asPectOs PeriOdOntais em Pacientes cOm fissuras labiOPalatinas

Periodontia
Revisão da literatura
Aspectos periodontais em pacientes
com fissuras labiopalatinas
Periodontal aspects in patients with cleft lip/palate
Eduardo Augusto Galbiatti Muncinelli*
Guilherme Henrique Costa Oliveira*
Luis Augusto Esper**
Ana Lúcia Pompéia Fraga de Almeida***
RESUMO
A fissura labiopalatina é considerada a malformação congênita da face mais
comum. É desenvolvida durante o período embrionário e tem como fatores etiológicos uma interação entre aspectos genéticos e ambientais. Esta
revisão teve por objetivo fornecer ao periodontista uma visão geral acerca
das características periodontais dos indivíduos fissurados, de maneira que
conheça as distinções e as peculiaridades destes pacientes. Estudos relevantes foram identificados por meio de buscas às bases de dados PubMED
(via Medline), Lilacs e Scielo. A literatura revisada apontou que indivíduos
fissurados apresentam condição periodontal pouco diferente dos não fissurados, com maior índice de recessão gengival em alguns dentes, vestíbulo raso e com pouca faixa de gengiva inserida em função da diversidade
de procedimentos cirúrgicos que estes pacientes são submetidos ao longo
do tratamento reabilitador. Conhecendo as particularidades periodontais
destes indivíduos, acredita-se que o especialista possa oferecer tratamento
adequado, especialmente o de manutenção e suporte, a estes pacientes.
Unitermos – Fenda labial; Fissura palatina; Periodontia.
ABSTRACT
Cleft lip/palate is considered the most common congenital malformation of
the face. It is developed during the embryonic period and has as etiological
factors an interaction between genetic and environmental aspects. This
review aims to provide an overview to the periodontist about periodontal
characteristics of cleft lip/palate patients so as to know the distinctions
and peculiarities of these patients. Relevant studies were identified by
searching the PubMED (via Medline), LILACS and SciELO databases. The
reviewed literature shows that cleft lip/palate individuals have slightly
different periodontal status than non cleft individuals, with gingival
recessions in some teeth, shallow vestibule and low strip of keratinized
tissue due to the several surgical procedures that these patients undergo
along the rehabilitation treatment. Knowing the specific periodontal
characteristics of these individuals, it is believed that the specialist is able
to provide an appropriate treatment, especially those of maintenance and
support, to these patients.
Key Words – Cleft lip; Cleft palate; Periodontics.
*Alunos do Curso de Especialização em Periodontia – Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo.
**Professor do Curso de Especialização de Periodontia – Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo.
***Professora doutora do Departamento de Prótese – Faculdade de Odontologia de Bauru da USP; Professora doutora do Programa de Pós-graduação – Hospital de Reabilitação
de Anomalias Craniofaciais da USP.
Recebido em jan/2012 – Aprovado em jan/2012
PerioNews 2012;6(4):359-63
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Muncinelli EAG • Oliveira GHC • Esper LA • de Almeida ALPF
Introdução
No que concerne à Odontologia, características como atresia
maxilar, com severas discrepâncias maxilomandibulares, mal posi-
Com prevalência em torno de 1:650 nascimentos no Brasil ,
cionamento dentário, dentes supranumerários, hipodontia, anor-
as fissuras labiopalatinas representam um grupo de anomalias que
malidades no formato dos dentes e alterações mucogengivais são
acometem uma parcela considerável da população. Originam-se na
comuns de serem encontradas4-5. Além disso, destacam-se o pro-
vida intrauterina e se estabelecem até a 12a semana de gestação,
longado tratamento ortodôntico até a completa reabilitação e o
sendo possível diagnosticá-las precocemente durante os exames
enxerto ósseo alveolar secundário (EOAS) realizado nos casos com
pré-natais. Referem-se a uma condição congênita multifatorial em
acometimento do rebordo alveolar, para o adequado irrompimen-
que a predisposição genética representa o fator etiológico mais
to do canino permanente6.
1-2
importante, determinado por um padrão de herança mono ou
Sob o ponto de vista periodontal, devido à extensa manipula-
poligenético. Fatores ambientais e teratogênicos também contri-
ção de tecidos moles na região da fissura, pode ser observado um
buem para o aparecimento dessas malformações, as quais podem
vestíbulo bastante raso, presença de bridas cicatriciais, quantidade
se apresentar de maneira isolada ou em associação com algum
inadequada de mucosa queratinizada e recessões gengivais nos
quadro sindrômico, como Síndrome de Piérre-Robin, Treacher-
dentes adjacentes a fissura4,7. Além disso, alguns estudos sugerem
Collins e Patau. Devido à ausência da fusão intrauterina do palato
maior acúmulo de biofilme dental, inserção conjuntiva mais longa,
primário com os processos palatinos secundários, compromete-se
mobilidade dentária e fatores predisponentes à recessão gengival
a formação das estruturas centrais do terço médio da face e do
e à doença periodontal8-9. Entretanto, apesar da prevalência e da
palato, que podem ser acometidas tanto unicamente como em
importância significativa das fissuras labiopalatinas, a literatura ainda
combinação com outras e compreendem: lábio, columela nasal,
carece de evidências que visem correlacioná-las com a Periodontia.
osso alveolar, palato duro e palato mole . As Figuras 1 elucidam a
Dessa forma, o objetivo deste estudo foi revisar a literatu-
classificação e a morfologia de alguns tipos de fissura, tomando-se
ra relacionada às características periodontais dos indivíduos com
como ponto de referência o forâmen incisivo3.
fissuras labiopalatinas e possibilitar que clínicos não inseridos em
2
Indivíduos com este tipo de anomalia necessitam de terapia extensa e complexa, que vai desde o nascimento até a idade
centros especializados conheçam as distinções e as particularidades deste grupo de indivíduos.
adulta. Assim, a presença de uma equipe multidisciplinar envolvendo médicos, cirurgiões-dentistas, fonoaudiólogos, psicólogos
Revisão da Literatura
e enfermeiros representa uma condição sine qua non para que a
devida reabilitação física, mental e social destes pacientes possa
Para a realização desta revisão da literatura foram consulta-
ser alcançada. Dessa forma, é necessário salientar a importância
das as bases de dados eletrônicas PubMED (via Medline), Lilacs e
de centros especializados capazes de atender às necessidades dos
Scielo, para identificação de artigos publicados entre 1980 e 2011,
indivíduos e familiares acometidos, como é o caso do Hospital de
além de outros veículos de publicação pertinentes na área das fis-
Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São
suras de lábio e palato. Todos os estudos foram discutidos entre os
Paulo (HRAC-USP), considerado um centro de excelência pela Or-
autores e os principais tópicos foram estabelecidos.
ganização Mundial de Saúde. Entretanto, os profissionais da saúde
não vinculados a estes centros devem conhecer as peculiaridades
do tratamento destes indivíduos, para que possam oferecer atendimento especializado e qualificado quando necessário.
Susceptibilidade à doença periodontal
Um conceito bem estabelecido na literatura refere-se ao papel
do biofilme dental no desenvolvimento da doença periodontal (DP).
Figuras 1 – A. Fissura pré-forâmen
incisivo. B. Fissura pós-forâmen. C.
Fissura transforâmen incisivo.
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Periodontia
­Sabe-se que a presença de uma placa dentobacteriana específica
prolongado tratamento ortodôntico necessário para a completa
associada à resposta do hospedeiro e aos fatores locais e sistêmicos
reabilitação10,15-16. Entretanto, ainda relata-se que estes índices são
contribui significativamente para que a DP se estabeleça. Dessa for-
mais elevados antes e durante a terapia ortodôntica, tendendo a
ma, determinados indivíduos tornam-se mais susceptíveis que outros
se normalizar após a fase reabilitadora14. De modo semelhante, ou-
e se encaixam em um grupo de maior risco para o desenvolvimento da
tro estudo17 sugeriu que o periodonto de indivíduos com fissuras
­doença, a qual pode manifestar-se de forma localizada ou generalizada.
labiopalatinas está apto a receber uma terapia ortodôntica de lon-
Alguns estudos sugerem que indivíduos com fissuras labio-
go prazo e que o resultado promissor justifica todo o tratamento.
palatinas apresentam maior susceptibilidade em desenvolver DP,
A literatura aponta para uma alta incidência de satisfação ao final
. Isto parece
do tratamento, onde aproximadamente 85% dos pacientes consi-
especialmente nos dentes adjacentes a fissura
8,10-12
ser relacionado a diversos fatores como suporte ósseo reduzido,
condições anatômicas que dificultam a higiene bucal adequada,
deraram seus sorrisos esteticamente agradáveis18.
Quanto à composição da microbiota em áreas adjacentes
às fissuras, um estudo14 da literatura não observou diferenças
prolongado tratamento ortodôntico e reabilitações protéticas.
Um clássico estudo se destaca por ser um dos pioneiros em re-
na microbiota de dentes distantes e adjacentes à fissura e res-
lacionar as fissuras labiopalatinas com índices clínicos periodontais .
saltou que espécies comensais como P. intermedia, P. micros e
8
Os autores avaliaram longitudinalmente 80 indivíduos com diversos
C. rectus foram frequentemente detectadas. Resultados seme-
tipos de fissuras. Os dentes adjacentes à fissura foram considera-
lhantes também foram encontrados em outro trabalho19, o qual
dos como grupo teste e os dentes contralaterais ou distantes como
constatou que nos sítios adjacentes às fissuras, microrganismos
grupo controle. Os resultados sugeriram que não houve diferenças
gram-positivos facultativos representaram a categoria dominante
significativas entre os tipos de fissura e entre os sítios teste e con-
e que Aggregatibacter actinomycetemcomitans e Porphyromonas
trole quanto à profundidade de sondagem (PS) e ao nível clínico de
gingivalis não foram encontrados.
inserção (NCI). Radiograficamente, a altura do osso alveolar se mos-
Outro aspecto de extrema importância refere-se ao impacto
trou reduzida nos dentes adjacentes à fissura, porém, sem diferenças
que o EOAS desempenha na reabilitação desses indivíduos e no ga-
na PS e no NCI, o que sugeriu uma inserção conjuntiva mais longa.
nho de suporte periodontal. Em linhas gerais, seus principais obje-
Após oito, 14 e 25 anos de acompanhamento, parte destes pacientes
tivos são: permitir o irrompimento do canino permanente na área
concluíram que as regiões
da fissura, estabilizar os segmentos maxilares especialmente em
acometidas pela fissura mostraram tendência maior a apresentar
fissuras bilaterais, dar suporte ao osso da base alar do nariz e sim-
destruição periodontal. O prolongado tratamento ortodôntico e a
plificar e eliminar futuras próteses dentais6. As condições perio-
reabilitação protética parecem ter contribuído para tais resultados.
dontais na região da fissura foram monitoradas, em um estudo20,
Conclusões semelhantes também foram reportadas por outros auto-
previamente ao EOAS até o completo irrompimento do canino.
. A literatura ainda relata que apesar de indivíduos fissurados
Foi observado aumento do osso marginal dos dentes adjacentes
apresentarem, em alguns casos, PS maior na região da fissura, os va-
à fissura, leve ganho de gengiva inserida e mucosa queratinizada,
lores encontraram-se dentro dos padrões de normalidade.
e reversibilidade da recessão gengival na maioria dos casos. Estes
foi novamente avaliada e os autores
9,11-12
res
10,13
14
Outro estudo relevante objetivou determinar se os dentes
dados estão de acordo com outro relevante trabalho6 que, após
adjacentes à fissura apresentavam maior severidade de DP com-
um controle radiográfico de cinco anos, observou que, em 88%
parando o sextante da fissura com os demais sextantes da cavida-
dos casos, os caninos irrompidos possuíam níveis ósseos normais.
4
de bucal. Para tanto, avaliaram 9.676 elementos dentários de 400
indivíduos, os quais nunca haviam sido submetidos à terapia pe-
Alterações mucogengivais
riodontal prévia. Os autores sugeriram que os indivíduos que pos­
As alterações mucogengivais de indivíduos com fissura labiopa-
suíam perda de inserção na região da fissura também possuíam
latina são semelhantes às encontradas em indivíduos não fissurados,
em outros locais e concluíram que a DP não possui maior prevalên-
como por exemplo, ausência de mucosa queratinizada, presença de
cia e severidade na região da fissura comparada a outras regiões.
freios, bridas e recessão gengival; entretanto, apresentam algumas
Um achado muito comum na literatura diz respeito ao ele-
peculiaridades decorrentes do próprio processo reabilitador.
vado índice de placa e índice gengival nos indivíduos com fissura.
O indivíduo fissurado é submetido a diferentes procedimen-
A maioria dos trabalhos também atribui estas características ao
tos cirúrgicos ao longo do tratamento reabilitador (cirurgias plásti-
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cas, EOAS). Como consequência, pode ser observada a presença de
e possibilitar que clínicos não inseridos em centros especializados
cicatrizes e tecido fibroso na região anterior, desencadeando um
conheçam as particularidades deste grupo de pacientes.
vestíbulo raso com pouca faixa de gengiva inserida e mobilidade
Foi possível observar que os trabalhos são quase unânimes em
da margem gengival (Figuras 2). Estas características em associa-
relatar um elevado índice de placa, principalmente devido à extensa
ção com a tensão do lábio podem interferir na expressão facial,
terapia ortodôntica10,15-16. Além disso, problemas mucogengivais as-
na fonética, no tratamento ortodôntico, na reabilitação protéti-
sociados podem dificultar a higienização, agravando, dessa forma,
ca e no cuidado com a higiene oral. A técnica da vestibuloplastia
a condição clínica. Quase a totalidade dos estudos ressalta a impor-
associada ao enxerto gengival livre tem sido muito utilizada para
tância de controles periodontais periódicos e constante motivação
4,7
solucionar essa alteração
.
dos pacientes para que o tratamento seja concluído em um tempo
21-22
Outro aspecto de extrema relevância refere-se à frequên-
hábil e reduza o risco de destruição periodontal24.
cia de recessões em dentes adjacentes à fissura (Figura 3). Estes
Nos indivíduos com fissuras labiopalatinas, o mecanismo de for-
dentes chegam a apresentar dez vezes mais recessões que nos
mação da DP em nada se diferencia do indivíduo sem esta anomalia4. O
mesmos dentes de indivíduos não fissurados e merecem atenção
início da colonização bacteriana até a destruição dos tecidos periodon-
especial durante o tratamento odontológico . A maior prevalência
tais acontece pelos mesmos mecanismos já conhecidos, entretanto,
em uma população brasileira foi encontrada nos caninos superio-
ainda não é clara a epidemiologia desta doença nesta população. Gran-
res direitos4. Tem sido observada alta incidência de recessões em
de parte dos autores comparou a região da fissura com outra região
primeiros molares superiores, o que pode ser explicado pela pre-
não acometida e deixou de avaliar os demais sítios ou sextantes. Além
sença de bandas ortodônticas desde a infância até a vida adulta .
disso, muitos estudos utilizaram uma amostra pequena com ampla
23
5
diferença de idade, o que difere dos estudos epidemiológicos da DP,
Discussão
consagrados na literatura25-26, em indivíduos não fissurados. Deve-se
considerar que uma das principais características da DP é ser sítio de-
A reabilitação de indivíduos com fissuras labiopalatinas repre-
pendente; o que sugere que em muitos estudos, ela pode ter sido
senta um desafio para os clínicos, tanto do ponto de vista funcio-
subestimada ou superestimada. Ao que tudo indica, a fissura não pre-
nal como estético, e necessita da participação de equipes inter e
dispõe o desenvolvimento da DP dos dentes adjacentes.
multidisciplinares para obter os resultados esperados. Esta revisão
A realização de cirurgias mucogengivais em pacientes com
da literatura objetivou apontar as principais características perio-
fissura labiopalatinas como vestibuloplastia, enxerto gengival livre
dontais relacionadas aos indivíduos com fissura de lábio e palato
para aumento e/ou ganho de faixa de gengiva queratinizada e
Figuras 2 – A. Brida cicatricial decorrente da cirurgia de
EOAS ocasionando dificuldade de higienização por parte
do paciente. B. Brida cicatricial decorrente de cirurgia de
EOAS, ausência de mucosa queratinizada, inflamação de
tecido marginal. C. Ausência de mucosa queratinizada,
profundidade de vestíbulo diminuída, mobilidade da
margem gengival decorrentes de cirurgias anteriores.
Figura 3 – Recessão
gengival em canino superior
adjacente a fissura.
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Periodontia
procedimentos para recobrimento radicular são muito frequen-
não fissurados. Terapias periodontais de suporte devem ser for-
tes. Este protocolo terapêutico tem sido rotineiramente aplicado
temente instituídas para assegurar o sucesso do tratamento.
no setor de Periodontia do HRAC-USP, apresentando altas taxas de
• Em acréscimo, é importante destacar que um planejamento te-
sucesso, proporcionando ao paciente melhores condições de ma-
rapêutico multidisciplinar e multiprofissional é fundamental e
nutenção da higienização e favorecendo a saúde gengival/bucal
determinante para o sucesso em longo prazo do tratamento e
que impacta em sua qualidade de vida.
a satisfação do paciente.
Dessa forma, acreditamos que cirurgiões-dentistas não inseridos em centros especializados devem fornecer tratamento a pacientes fissurados quando necessário, especialmente de manutenção
periodontal, que em nada se diferencia de um indivíduo sem fissura.
Conclusão
• Dentro das limitações desta revisão acredita-se que o conhecimento dos aspectos periodontais encontrados nos pacientes
com fissura de lábio e palato é trivial para o periodontista proporcionar um plano de tratamento adequado e bem indicado.
• Os trabalhos sugerem que populações com fissuras labiopalatinas possuem condições periodontais semelhantes a pacientes
Referências
1. Nagem Filho HMN, Rocha RGF. Contribuição para o
estudo da prevalência das malformações congênitas
labiopalatinas na população escolar de Bauru. Rev Fac
Odontol 1968;6(2);111-28.
2. Silva-Filho OG, Freitas JAS. Caracterização morfológica
e origem embriológica. In: Trindade IEK, Silva-Filho
OG. Fissuras Labiopalatinas - Uma abordagem
interdisciplinar. São Paulo: Santos, 2007. p.17-46.
3. Spina VPJM, Lapa FS, Ferreira MC. Classificação das
fissuras lábiopalatinas. Sugestão de modificação. Rev
Hosp Clin Fac Med São Paulo 1972;27:5-6.
4. de Almeida AL, Gonzalez MK, Greghi SL, Conti PC,
Pegoraro LF. Are teeth close to the cleft more
susceptible to periodontal disease? Cleft Palate
Craniofac J 2009;46(2):161.
5. de Almeida AL, Sbrana MC, Esper LA, Greghi SL, Conti
PC. Gingival recession in maxillary canines and central
incisors of individuals with clefts. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;109(1):37-45.
6. Tan AE, Brogan WF, McComb HK, Henry PJ. Secondary
alveolar bone grafting--five-year periodontal and
radiographic evaluation in 100 consecutive cases.
Cleft Palate Craniofac J 1996;33(6):513-8.
7. Tan AE, Henry PJ. Periodontal implications of
the adolescent cleft palate patient. Aust Dent J
1985;30(1):8-14.
8. Bragger U, Schurch Jr. E, Gusberti FA, Lang NP.
Periodontal conditions in adolescents with cleft
lip, alveolus and palate following treatment in a
co-ordinated team approach. J Clin Periodontol
1985;12(6):494-502.
9. Bragger U, Schurch Jr. E, Salvi G, von Wyttenbach T,
Lang NP. Periodontal conditions in adult patients with
cleft lip, alveolus, and palate. Cleft Palate Craniofac J
1992;29(2):179-85.
Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado
por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho.
Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou
fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a
publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que
também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos
honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam
ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela
entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou
royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades
para uma entidade com interesse financeiro nesta área.
Endereço para correspondência:
Ana Lúcia Pompéia Fraga de Almeida (Hospital de Reabilitação de Anomalias
Craniofaciais - Periodontia)
Rua Silvio Marchione, 3-20 – Vila Universitária
17012-230 – Bauru – SP
[email protected]
10. Teja Z, Persson R, Omnell ML. Periodontal status of
teeth adjacent to nongrafted unilateralalveolar clefts.
Cleft Palate Craniofac J 1992;29(4):357-62.
11. Salvi GE, Bragger U, Lang NP. Periodontal attachment
loss over 14 years in cleft lip, alveolus and palate
(CLAP, CL, CP) subjects not enrolled in a supportive
periodontal therapy program. J Clin Periodontol
2003;30(9):840-5.
12. Huynh-Ba G, Bragger U, Zwahlen M, Lang NP, Salvi
GE. Periodontal disease progression in subjects with
orofacial clefts over a 25-year follow-up period. J Clin
Periodontol 2009;36(10):836-42.
13. Ramstad T. Periodontal condition in adult patients
with unilateral complete cleft lip and palate. Cleft
Palate Craniofac J 1989;26(1):14-20.
14. Quirynen M, Dewinter G, Avontroodt P, Heidbuchel
K, Verdonck A, Carels C. A split-mouth study on
periodontal and microbial parameters in children
with complete unilateral cleft lip and palate. J Clin
Periodontol 2003;30(1):49-56.
15. Schultes G, Gaggl A, Karcher H. Comparison of
periodontal disease in patients with clefts of palate
and patients with unilateral clefts of lip, palate and
alveolus. Cleft Palate Craniofac J;34(4):322-7.
16. Gaggl A, Schultes G, Karcher H, Mossbock R.
Periodontal disease in patients with cleft palate and
patients with unilateral and bilateral clefts of lip,
palate, and alveolus. J Periodontol 1999;70(2):171-8.
17. Dewinter G, Quirynen M, Heidbuchel K, Verdonck
A, Willems G, Carels C. Dental abnormalities, bone
graft quality, and periodontal conditions in patients
with unilateral cleft lip and palate at different phases
of orthodontic treatment. Cleft Palate Craniofac J
2003;40(4):343-50.
18. Esper LA, Sbrana MC, Ribeiro IW, de Siqueira EN, de
Almeida AL. Esthetic analysis of gingival components
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
of smile and degree of satisfaction in individuals
with cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J
2009;46(4):381-7.
Mombelli A, Bragger U, Lang NP. Microbiota associated
with residual clefts and neighboring teeth in patients
with cleft lip, alveolus, and palate. Cleft Palate
Craniofac J 1992;29(5):463-9.
Andlin-Sobocki A, Eliasson LA, Paulin G. Periodontal
evaluation of teeth in bone grafted regions in
patients with unilateral cleft lip and cleft palate. Am
J Orthod Dentofacial Orthop 1995;107(2):144-52.
de Almeida AL, Pedro PF, Kogawa EM, Pereira T,
Carrilho GPB, Aiello CA et al. Comparative evaluation
of two different vestibuloplasty surgical procedures
in cleft patients: a pilot study. Cleft Palate Craniofac
J 2005;42(4):439-41.
Bertier CE, Machado Neto JS, Montagnolli LC.
Tratamento cirúrgico da fissura labial unilateral. In:
Carreirao S, Lessa S, Zanini SA. Tratamento das Fissuras
Labiopalatinas. Rio de Janeiro: Revinter, 1996. p.67-75.
Almeida AL, Madeira LC, Freitas KC, Greghi SL,
Pegoraro LF. Cross-sectional evaluation of the
presence of gingival recession in individuals with
cleft lip and palate. J Periodontol 2007;78(1):29-36.
Lages EM, Marcos B, Pordeus IA. Oral health of
individuals with cleft lip, cleft palate, or both. Cleft
Palate Craniofac J 2004;41(1):59-63.
Abdellatif HM, Burt BA. An epidemiological
investigation into the relative importance of age and
oral hygiene status as determinants of periodontitis.
J Dent Res 1987;66(1):13-8.
Albandar JM, Brunelle JA, Kingman A. Destructive
periodontal disease in adults 30 years of age and
older in the United States, 1988-1994. J Periodontol
1999;70(1):13-29.
PerioNews 2012;6(4):359-63
363