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IV Congresso Internacional de Educação
VII Semana Acadêmica do Curso de Pedagogia da Uniamérica
TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE EM CRIANÇAS:
O TRATAMENTO COM METILFENIDATO
Marcela Rodrigues Lima¹
Aline Preve da Silva²
Gustavo Roberto Villas Boas³
RESUMO
O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) é o mais comum
transtorno neuropsiquiátrico diagnosticado na infância, caracterizado por excessivo
níveis de desatenção, impulsividade e hiperatividade. Uma vez feito o diagnóstico,
as medicações estimulantes, como o metilfenidato e anfetaminas, que são utilizadas
com o objetivo de aumentar a atenção no transtorno do déficit de atenção, mas
muito se teme com relação a certos efeitos colaterais, particularmente a alterações
Cardiovasculares, dependência física e psíquica, perda estatural e a susceptibilidade
dos portadores de TDAH à adesão ao abuso de substâncias ilícitas, principalmente
na idade adulta. Revisou-se uma série de publicações a respeito e pôde-se verificar
que não há consenso sobre tais efeitos colaterais, mas que, mesmo quando
ocorrem, não são suficientemente intensos para impedir o tratamento,
principalmente com o Metilfenidato.
PALAVRAS- CHAVES: Transtorno de Deficit de Atenção, crianças e metilfenidato
Objetivo
Analisar os registros bibliográficos que apontam os usos, indicações, efeitos e
consequências do tratamento em longo prazo com metilfenidato em crianças
portadoras do Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH).
Metodologia
O presente estudo é uma compilação de diversos trabalhos científicos e
bibliográficos, feito com o levantamento de informações encontradas na literatura:
artigos de revisão e originais disponíveis em bases de dados (Scielo e
ScienceDirect) e livros da biblioteca da Faculdade União das Américas.
Introdução
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O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) é uma das
principais causas de procura de ambulatórios de saúde mental por crianças e
adolescentes.De acordo com a literatura atual, os sintomas TDAH são originados por
disfunções no funcionamento cerebral. De acordo com o Manual de Psiquiatria, os
sintomas
mais
importantes
do
TDAH
são:
desatenção,
hiperatividade
e
impulsividade. O transtorno fica caracterizado se esses sintomas ocorreram com
uma intensidade acima da usual para a fase de desenvolvimento da criança, em
diferentes ambientes (como, por exemplo, em casa e na escola) e com prejuízo para
a produção escolar e/ou relacionamento interpessoal.
Como não existe um marcador biológico para todos os casos de TDAH, o
diagnóstico deve ser feito baseado no quadro clínico – comportamental, por meio de
Questionários e diagnóstico por Imagem. O TDAH é uma condição crônica com
experimentação dos sintomas por toda vida. Estes sintomas afetam de modo
adverso o desempenho acadêmico, os relacionamentos familiar e social e o
ajustamento psicossocial; portanto, deve ser alvo de intervenção. Os sintomas
podem persistir na adolescência e na vida adulta, e nesse período etário o
diagnóstico torna-se mais difícil. Um fator complicador no diagnóstico para o TDAH
na adolescência e na vida adulta é que as co-morbidades do TDAH são mais
facilmente identificadas como o problema principal ou mais grave. Meninos são
muitas vezes mais afetados que meninas.
Apesar do grande número de estudos já realizados, as causas precisas do
TDAH ainda são desconhecidas. Entretanto, a influência de fatores genéticos e
ambientais, bases neurobiológicas no seu desenvolvimento estão bem consolidados
na literatura corrente.
O tratamento farmacológico de primeira escolha é o metilfenidato, única
aprovada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária no Brasil (comercialmente
registrada como Ritalina), e sais de anfetaminas, em demais países.
Um julgamento da relação custo-benefício da medicação é sempre
apropriado, mas os benefícios obtidos com a medicação e com a melhora do
rendimento escolar e das relações sociais da criança não devem ser esquecidos.
A abordagem do TDAH envolve uma abordagem múltipla, englobando
intervenções psicossociais e psicofarmacológicas.
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O transtorno do défict de atenção e hiperatividade
Descrito pioneiramente por Henrich Hoffman (GUITMANN et. al, 2001), tratase de uma síndrome psiquiátrica de alta prevalência em crianças em idade escolar
(SOUZA, 2007) e o distúrbio neurocomportamental mais comum da infância
(FONTANA, 2007; WHO, 2010). A nomenclatura desse transtorno vem sofrendo
alterações contínuas ao longo dos anos, passando por Distúrbio de Déficit de
Atenção (DDA) e Disfunção Cerebral Mínima (DCM). (ROHDE; HALPERN, 2004;
WANDROVELZTI, 2009).
Sua principal manifestação se dá pelo prejuízo no desenvolvimento
psicopedagógico e distúrbios emocionais e/ou sociais (WANDROVELTZI, 2009),
resultantes de características como ausência de autocontrole, distração e
impulsividade. A hiperatividade se combina aos sinais supracitados através da baixa
tolerância à espera, um padrão persistente de falta de atenção e foco no
desenvolver de atividades que exijam concentração mental, movimentações
excessivas (seja na vigília, seja durante o sono), dificuldade de organizar idéias, fala
rápida em seus discursos, com alternância frequente de assuntos por vezes
desconexos, dificuldade em controlar seus próprios atos e terminar atividades
iniciadas, desobediência a regras e condutas, atitudes provocativas, desafiadoras e
inconsequentes e ansiedade (ADLER, 1995; SANTOS et. al, 2010; DIAS, 2009).
Embora o TDAH diminua com a idade, os sintomas podem persistir na adolescência
e na idade adulta (GOODMAN & GILMAN, 2003; ROHDE; HALPERN, 2004).
Apesar do grande número de estudos já realizados, as causas precisas do TDAH
ainda não são conhecidas. Entretanto a imaturidade cerebral, desregulação nas
concentrações de dopamina e noradrenalina e padrões anatômicos similares aos
resultados de lesões causais nos lobos frontais, são evidências amplamente aceitas
na literatura (GABBARD, 2009; ROMAM et al, 2003),
Tuleski e Eidt sugeriram em 2010 uma abordagem diferente ao estado do TDAH,
questionando o seguimento de análise fisiológica e considerando unicamente
questões psicológicas contemporâneas na manifestação do transtorno:
Se compreendermos que o desenvolvimento do capitalismo e, mais
recentemente, que a reorganização desse modo de produção vem gerando
uma sociedade impaciente e imediatista, o que implica numa reestruturação
de ações, comportamentos, afetos e sentimentos, e se concebermos que
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nos indivíduos estão consubstanciados s características humanas comuns a
cada época histórica, como mostra a psicologia histórico-cultural, entendese que os transtornos mentais e de comportamento, entre eles o TDAH,
precisam ser analisados em suas múltiplas determinações, uma vez que
expressam as contradições da sociedade atual. (TULESKI, S. C.; EIDT, N.
M., 2010)
Etiologia
Apesar de ter sido extensamente estudado, este transtorno ainda mantém
suas causas desconhecidas, contudo, algumas situações parecem propiciar o
surgimento do transtorno.
A contribuição genética é substancial; assim como ocorre na maioria dos
transtornos psiquiátricos, acredita-se que vários genes de pequeno efeito sejam
responsáveis por uma vulnerabilidade (ou suscetibilidade) genética ao transtorno, à
qual somam-se diferentes agentes ambientais (THAPAR et al, 1999). Essas
questões hereditárias são demonstradas por meio de estudos entre gêmeos e filhos
adotivos, que sugerem a existência de uma propensão à manifestação do TDAH
ditada geneticamente (GABBARD, 2009).
Acredita-se também que alguns eventos pré ou perinatais possam interferir no
amadurecimento neurológico normal, levando em consideração as crianças nascidas
abaixo do peso e expostas ao álcool e cigarro durante a gestação parecem ter cerca
de quatro a duas vezes mais chances de desenvolver o transtorno, respectivamente.
Outros fatores relacionados à manifestação do TDAH aparecem em estudos
pontuais, como exposição da mãe a toxinas, eclampsia, idade avançada e saúde
materna comprometida, duração do trabalho de parto e hemorragias anteparto
(SPENCER et al, 2004; MICK et al, 2002).
Havendo
independente
alguma
de
sua
propensão do
natureza,
indivíduo
fatores
desenvolver o
ambientais,
transtorno,
psicossociais
como
desentendimentos familiares, acadêmicos, entre outros, surgem como potentes
desencadeantes (ROHDE; HALPERN, 2004).
Aspectos epidemiológicos
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A frequência dos diagnósticos de TDAH muda de acordo com o método
utilizado e a visão de cada profissional, variando de 0,9 a 26,8% no Brasil, e 8 a 12%
no mundo (SNGPC, 2012), sendo que a incidência na população escolar é de 3,6%
a 5%. O transtorno é mais prevalente em meninos do que em meninas, na proporção
de 3:1 a 4:1 na população geral e 10:1 na população que busca ajuda, embora tais
dados tenham influência do critério diagnóstico, que foi criado sob mecanismos
comportamentais de meninos (ANDRADE; SHEUER, 2004).
Das crianças portadoras de TDAH, até 70% mantém-se apresentando os
sintomas na fase adulta, embora estes sintomas apresentam-se mais amenos
(ROHDE; HALPERN, 2004).
Diagnóstico
O diagnóstico é primeiramente clínico, com a exclusão de diagnóstico de
retardamento mental, e uma análise da criança sob critérios funcionais, que avaliam
o desenvolvimento cognitivo e comportamental, combinados com critérios temporais,
que devem apontar a presença do transtorno por pelo menos dois anos (com a
tríade
hiperatividade/desatenção/impulsividade
se
manifestando
de
forma
persistente e intensa por seis meses), antes dos sete anos de idade. (SANTOS et al,
2010; DIAS, 2009).
O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais-IV propõe a
necessidade de pelo menos seis sintomas de desatenção e/ou seis sintomas de
hiperatividade/impulsividade para o diagnóstico do TDAH. Os pais e professores
são, além das crianças, os principais informantes para detecção dos critérios
diagnósticos
do
transtorno,
que
devem
responder
ao
questionário
WechslerIntelligenceScale for Children (WISC) ou a escala de Conners. (ROHDE et
al, 2000)
Investigação através de exames em neuroimagem também pode ser uma ferramenta
importante na precisão do diagnóstico e entendimento do transtorno (BARKLEY et
al, 2002).
O metilfenidato
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O uso de estimulantes atuantes no TDAH surgiu em 1937, com o médico
psiquiatra Charles Bradley, durante a observação de efeitos comportamentais
inesperados em crianças tratadas com benzeprina, uma anfetamina, usada
inicialmente
para
tratar
dores
de
cabeça
decorrentes
da
técnica
do
pneumoencefalograma (BROWN, 1998). Embora não se tenha notado eficácia
analgésica, melhoras cognitivas, comportamentais, emocionais e sociais foram
relatadas (STROHL, 2011), foi a partir desse experimento que motivou a síntese de
demais estimulantes mentais, como o metilfenidato (cloridrato de metilfenidato) em
1944, destacando-se como um dos principais medicamentos utilizados em diversos
tratamentos psiquiátricos na década de 50 na Europa (ORTEGA, 2010).
O metilfenidato é um medicamento que, independente da presença do
transtorno, vai gerar uma melhora cognitiva momentânea, com aumento de
concentração, manutenção do humor e demais estabilizações mentais (na dose
recomendada) (GABBARB, 2009). Observa-se raramente a ocorrência de psicose,
embora o medicamento aumente os surtos em esquizofrênicos (Cherland e
Fitzpatrick, 1999). Esse fármaco está no mercado brasileiro sob três formulações
Ritalina®, Ritalina LA® e Concerta® (Tabela 1), sendo estes últimos de liberação
prolongada. A apresentação se faz na forma de comprimidos, com dosagens
variantes (ANVISA).
Tabela 1 – Formulações de Metilfenidato disponíveis no Brasil
Fonte: Questões atuais no tratamento farmacológico do TDAH em adultos com
metilfenidato. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 56(1), 2007.
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Mecanismos farmacológicos
Os estimulantes psicomotores, como o metilfenidato e anfetaminas,
aumentam a concentração de dopamina e noradrenalina nas fendas sinápticas, pelo
bloqueio (antagonismo) da receptação desses neurotransmissores pelo neurônio
pré-sináptico (KESTER et al, 2008) e, principalmente, pelo estímulo da liberação dos
mesmos (HANG & DALE, 2013). O aumento da concentração dessas substâncias na
fenda sináptica reduz efetivamente sintomas de desatenção, hiperatividade e
impulsividade nos portadores do TDAH (SANTOS et al, 2010).
Estruturalmente o metilfenidato é semelhante às anfetaminas, porém
apresenta-se com ação mais leve no SNC, tendo efeitos mais notáveis na atividade
mental que na motora (GOODMAN, 2003; KATZUNG, 1998). Quando administrado
oralmente, sua ação máxima ocorre após duas horas, começa a ser metabolizado
pelo fígado num intervalo de uma a três horas, e é eliminado pela urina (FUCHS;
WANNMACHER, 1998). Os horários mais adequados para administrar o
metilfenidato para crianças e adolescentes são os que antecedem a ida para as
atividades acadêmicas, ou seja, após o café da manhã e após o almoço.
Os sintomas do TDAH reaparecem após o término do efeito do metilfenidato,
que dura cerca de quatro horas (WANDROVELTZI, 2009), fazendo-se necessárias
administrações duas ou três vezes ao dia. Por essa razão existem as formas de
liberação prolongada, que diminuem a tomada do medicamento para uma vez ao dia
– característica positiva quando se contextualiza o tratamento infantil e a resistência
das crianças a medicamentos.
Indicações terapêuticas
No momento de sua descoberta o metilfenidato não apresentava sequer um
foco terapêutico. Foi descoberto no contexto patológico do TDAH (ainda não
reconhecido sob essa nomenclatura), mas era indicado para outras patologias, e
médicos o prescrevia para outras tantas diferentes, sendo uma das primeiras a
narcolepsia (SINGH, 2007). O metilfenidato é atualmente o psicoestimulante mais
prescrito para o tratamento do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade
(TDAH) e Narcolepsia, segundo dados do ano passado no Sistema Nacional de
Gerenciamento de Produtos Controlados (SNGPC), sendo o único registrado no
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âmbito
nacional
(DIAS;
HOEFLER,
2009).
Das
crianças
medicadas
com
metilfenidato, 25% não respondem ao tratamento (ANDRADE; SHEUER, 2004).
Efeitos adversos do metilfenidato
Observa-se que redução de apetite e insônia são os principais efeitos
colaterais do metilfenidato. Destacam- se também dor abdominal e cefaléia.
Sintomas comumente descritos como sendo causados pelo fármaco podem na
verdade ser atribuídos à doença, tais como ansiedade, tristeza, desinteresse e “olhar
parado”, uma vez que suas freqüências caíram com o uso de metilfenidato em
relação ao grupo-controle (Efronet al.,1997).
Os efeitos adversos que mais geram preocupações entre os usuários e
pesquisadores
do
Metilfenidato
destacando-se
a
dependência,
efeitos
cardiovasculares e possível redução da estatura. A Dependência medicamentosa do
uso do metilfenidato é um risco mais teórico do que prático. Geralmente, o paciente
com TDAH consegue um bem-estar muito grande ao utilizar a medicação, o que, na
verdade, é um estímulo para manter seu tratamento de forma adequada. A
farmacocinética do medicamento, com início relativamente lento de ação e pico
sérico em uma hora, torna menos provável o abuso para fins recreativos. O risco de
abuso pelo paciente é considerado raro, porém há relato anedótico de uso indevido
por parte de familiares e amigos (LLANA e CRISMON, 1999; KLEIN-SCHWARTZ,
2002).
Os efeitos cardiovasculares do metilfenidato são pontuais e transitórios. Logo
após o uso da medicação, pode-se observar pequena elevação da pressão arterial,
freqüência cardíaca e respiratória, porém tais alterações não se sustentam ao longo
do tempo (ZEINER, 1995; BENNETT et al., 1999; FINDLING et al., 2001).
Quanto ao efeito de redução da estatura final de crianças com TDAH que
fizeram uso de metilfenidato, encontramos dados conflituosos nos artigos
disponíveis na literatura. Gittelman-Klein e colaboradores (1998) em um estudo
observaram que pacientes que fizeram uso de metilfenidato por dois anos
consecutivos ininterruptos do medicamento tiveram redução de 1,5 cm em
comparação com os controles que tiveram não administraram a medicação. Em
contrapartida, a equipe de Kramer (2000) demonstrou que pacientes que fizeram
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uso de metilfenidato não tinham sua estatura alterada se comparados ao alvo
genético, à população em geral ou aos controles.
Considerando a alta incidência do TDAH em crianças, há uma grande
preocupação dos profissionais da área da saúde em relação às conseqüências do
uso crônico do metilfenidato em períodos cruciais do desenvolvimento cerebral pode
trazer a longo prazo. Estudos têm demonstrado uma taxa elevada de comorbidade
entre o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade e abuso de substâncias,
principalmente na idade adulta (9 a 40%) (ROHDE et al, 2000). Ainda há uma
discussão se o TDAH, por si só, é um fator de risco para o abuso ou dependência de
drogas na idade adulta. É sabido da existência freqüente de comorbidades de TDAH
com transtorno de conduta, e que o transtorno de conduta associa-se claramente a
abuso/dependência a drogas (ROHDE et al., 1998).
Embora os estudos nesta área tenham aumentado no que diz respeito aos
riscos de abuso de substâncias em pacientes tratados com medicações
estimulantes, pesquisas indicam que crianças com o transtorno do TDAH que são
adequadamente tratadas têm um risco menor de utilizar substâncias de abuso mais
tarde em sua vida em comparação com crianças com o mesmo transtorno que não
são tratadas (KATUSIC et al., 2003; LENT, 2001).
Alguns estudos clínicos e epidemiológicos mostram que indivíduos que
apresentam o transtorno têm um risco de desenvolver comorbidade e de usar
substâncias de abuso (BIRD et al., 1994; WILLCUTT et al., 1999; KADESJO et al.,
2001).
Levando em consideração que a incidência do TDAH é maior em crianças, não há
muitos estudos avaliando risco/benefício do metilfenidato quando utilizado em longo
prazo em pacientes que se encontram em fase desenvolvimento cerebral (ORTEGA
et al, 2010; SAFER e ALLEN, 1989).
Tratamentos não farmacológicos
No âmbito das intervenções psicossociais, é fundamental que o pediatra
possa educar a família sobre o transtorno, através de informações claras e precisas.
Muitas vezes, é necessário um programa de treinamento para os pais, com ênfase
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em intervenções comportamentais, a fim de que aprendam a manejar os sintomas
dos filhos. É importante que eles conheçam as melhores estratégias para o auxílio
de seus filhos na organização e no planejamento das atividades. Além disso, esses
programas devem oferecer treinamento em técnicas específicas para dar os
comandos, reforçando o comportamento adaptativo social e diminuindo ou
eliminando o comportamento desadaptado (por exemplo, através de técnicas de
reforço positivo) (KNAPP, 2003). Intervenções no âmbito escolar também são
importantes. Nesse sentido, idealmente, os professores deveriam ser orientados
para a necessidade de uma sala de aula bem estruturada, com poucos alunos.
Rotinas diárias e ambiente escolar previsível ajudam essas crianças a manter o
controle emocional. Estratégias de ensino ativo, que incorporem a atividade física
com o processo de aprendizagem, são fundamentais (ROHDE, 2000).As tarefas
propostas não devem ser demasiadamente longas e necessitam ser explicadas
passo a passo. É importante que o aluno com TDAH receba o máximo possível de
atendimento individualizado. Ele deve ser colocado na primeira fila da sala de aula,
próximo à professora e longe da janela, ou seja, em local onde ele tenha menor
probabilidade de distrair-se. Muitas vezes, crianças com TDAH precisam de reforço
de conteúdo em determinadas disciplinas. Isso acontece porque elas já apresentam
lacunas no aprendizado no momento do diagnóstico, em função do TDAH. Outras
vezes, é necessário um acompanhamento psicopedagógico centrado na forma do
aprendizado, como, por exemplo, nos aspectos ligados à organização e ao
planejamento do tempo e das atividades (BONOTO, 2008).
Há achados na literatura sugerindo que as terapias farmacológicas e
psicológicas obtêm melhores resultados no tratamento se realizadas isoladamente,
ou seja, a associação dessas terapias parecem não ser tão eficazes (ORTEGA et al,
2010).
Conclusão
A questão do Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade tem sido mais
bem compreendida pela população como um todo, mas ainda é um problema
diagnóstico, principalmente em crianças, que reflete na marcação da prevalência do
transtorno. As questões avaliativas são as responsáveis pela discrepância, tanto no
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que tange o avaliador quanto no que tange os testes de detecção, que se mostram
menos eficientes na detecção do TDAH em meninas do que em meninos.
O metilfenidato pode ser considerado medicação clinicamente segura no
tratamento do TDAH, apresentando um perfil bastante satisfatório de efeitos
colaterais. Aqueles ocorrendo em curto prazo são de pequena gravidade,
autolimitados, dose-dependentes e facilmente contornáveis pelo médico. Embora
menos estudados, os efeitos colaterais em longo prazo não são considerados como
clinicamente graves,à exceção da dependência, fenômeno apenas muito raramente
observado.
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