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Tratamento do Aneurisma de Artéria Esplênica Autores: Eugênio Carlos de Almeida Tinoco - Titular do Colégio Brasileiro de Cirugiões, Fellow American College of Surgeons, Membro da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular. Renam Catharina Tinoco - Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, Fellow American College of Surgeons, Docente em Cirugia da UERJ. Augusto Cláudio de Almeida Tinoco - Mestre em Cirurgia pela UFMG, Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Luciana Abreu Horta - Residente em Cirurgia Geral - Hospital São José do Avaí. Lorena Fregona - Residente em Cirurgia Geral - Hospital São José do Avaí. Marcelo Nascimento - Res. em Angiologia e Cirurgia Vascular - Hosp. São José do Avaí. Rafael Campanha - Res. em Angiologia e Cirurgia Vascular - Hosp. São José do Avaí. Felipe Montes Pena - Graduando em 6º ano de Medicina - Universidade Iguaçu Campus V. Daniela Mendonça Sueth - Graduando em 6º ano de Medicina - Univers. Iguaçu Campus V. Instituição: Hospital São José do Avaí, Itaperuna, RJ. Introdução Os aneurismas de artéria esplênica (AAE) são relativamente incomuns, representando cerca de 0,1% em uma grande série de necrópsias.1 É o mais frequente aneurisma visceral, correspondendo a 60% destes 2, tendo como etiologia principal a aterosclerose, sendo responsável por 60 a 77% dos casos.3 Estes ocorrem frequentemente em mulheres e durante a gestação.1,4-5 Por permanecerem assintomáticos, na maioria dos casos, muitos não são diagnosticados até apresentarem complicações por vezes fatais. Com o desenvol- vimento dos métodos de investigação, tem crescido o número de aneurismas em achados incidentais. Existem várias abordagens cirúrgicas para o tratamento do AAE sejam estas ressectivas, com ou sem reparação vascular , ligadura simples efetuada por via aberta ou laparoscópica e procedimentos endovasculares como embolização.6-8 O objetivo do trabalho é realizar revisão retrospectiva dos pacientes que se apresentaram ao nosso serviço com aneurisma de artéria esplênica nos últimos 16 anos, determinando a prevalência e dissertar acerca do modo de apresentação, curso clínico e opções terapêuticas. RESUMO OBJETIVOS: Descrever a casuística do Serviço de Cirurgia Vascular e Videolaparoscopia do Hospital São José do Avaí (HSJA), no diagnóstico e abordagens de tratamento dos aneurismas de artéria esplênica. MÉTODOS: Foram analisados retrospectivamente cinco pacientes portadores de aneurisma de artéria esplênica submetidos a tratamento no período entre outubro 1990 a junho 2006. Os pacientes foram analisados quanto ao diagnóstico , tratamento e evolução. A idade média foi de 59 anos, variando entre 41 e 75 anos. Cerca de 80 % eram do sexo feminino. RESULTADOS : O diagnóstico desses pacientes foi feito por ultrassonografia (USG) abdominal, tomografia computadorizada abdominal e angiografia, com exceção de um caso, que foi feito pela laparotomia exploradora. Os pacientes foram divididos entre tratamento cirúrgico e endovascular através de embolização da artéria esplênica. O tempo cirúrgico foi de quarenta minutos e alta hospitalar em três dias. CONCLUSÃO: O tratamento videolaparoscópico e endovascular, mostraram ser técnicas seguras e eficazes no tratamento dos aneurismas de artéria esplênica. Unitermos Unitermos: aneurisma, esplênica, baço. SETEMBRO/OUTUBRO - Nº 5 - 2006 - Revista de Angiologia e Cirurgia Vascular 9 CIENTÍFICO TRATAMENTO DO ANEURISMA DA ARTÉRIA ESPLÊNICA Casuística e Métodos Foram revisados todos os pacientes com diagnóstico de aneurisma de artéria esplênica que se apresentaram ao Serviço de Cirurgia Vascular e Cirurgia Geral do HSJA entre outubro de 1990 a junho de 2006. A idade e o sexo dos pacientes foram recordados, os protocolos de investigação foram estudados, assim como detalhes operatórios e o manejo subsequente com o respectivo modo de apresentação, segundo a tabela 1. Resultados A idade variou de 41 e 75 anos, com a média de 59 anos. A relação homem:mulher foi de 1:4. Entre os paciente revisados, um se apresentou com desconforto epigástrico, um com ruptura e choque hipovolêmico e três como achado incidental a USG abdominal. O diagnóstico foi feito com tomografia computadorizada abdominal, USG, angiografia em quatro pacientes e um caso como achado intraoperatório na laparotomia. A maioria foi tratada eletivamente e apenas um em caráter de urgência. Os pacientes estudados foram divididos basicamente em dois grupos: tratamento cirúrgico e tratamento endovascular. Foi realizado tratamento por abordagem videolaparoscópica com ligadura proximal e distal do aneurisma em quatro pacientes. Nenhum destes recebeu hemotransfusão, sendo o tempo cirúgico de 40 minutos e alta hospitalar em 03 dias. O acompanhamento ambulatorial foi em média de 76 meses. Um paciente foi submetido a embolização através da técnica de 10 Seldinger, sendo cateterizada a artéria esplênica com cateter visceral e embolizado o aneurisma utilizando malha de teflon retirada de fio guia 0,035mm.O procedimento foi realizado com sucesso, obtendo completa exclusão do aneurisma e mantendo irrigação satisfatória do baço. O tempo do procedimento foi de 30 minutos e o paciente recebeu alta hospitalar no primeiro dia de pósoperatório e está em acompanhamento ambulatorial (figura 1 e 2). Discussão A patologia vascular abdominal apresenta nos aneurismas viscerais como apenas uma pequena fração, e os AAE representam 60% do total.9 A etiologia permanece indefinida, entretanto alguns autores acreditam em um possível conjunto de fatores etiológicos, que variam entre grupos diferentes.10-12 Uma das causas seria a multiparidade, em que o fluxo sanguíneo aumenta na artéria esplênica e, esta associado a alterações da parede arterial de maneira cumulativa predispondo a dilatação aneurismática. Outras causas seriam defeitos congênitos Revista de Angiologia e Cirurgia Vascular - SETEMBRO/OUTUBRO - Nº 5 - 2006 como a ausência das fibras elásticas da artéria, assim como aneurismas micóticos que se localizam na bifurcação da artéria esplênica e o trauma. A hipertensão portal e outras condições que cursam com esplenomegalia congestiva podem produzir hipertensão na artéria esplênica e predispor ao AAE. A incidência é mais freqüente no sexo feminino na proporção de 4:1.3,13-15 A diferença, acredita-se que estar associada a fatores hormonais e alterações hemodinâmicas associadas com a gravidez. A revisão da literatura revela que a aneurismectomia associada a esplenectomia é comum, todavia enfatizase a importância da conservação do baço. Em nosso estudo não houve nenhum relato de esplenectomia. Muitos pacientes são assintomáticos, assim como outros apresentam sintomas inespecíficos, sendo a dor abdominal ou epigástrica discreta sintomas comuns. A dor ocorre no quadrante superior esquerdo e pode associar-se a pancreatite crônica secundária a obstrução ductal do aneurisma. Outras manifestações podem ser agudas como hemorragia originada pela rotura, podendo ocorrer em alguma víscera, como no conduto pancreático, Endereço para correspondência: Dr. Felipe Montes Pena Rua Alberto Torres, 506- Bairro Aeroporto Itaperuna – RJ - CEP 28300-000 E-mail: [email protected] Fig.1 – Embolização do aneurisma de artéria esplênica Fig. 2 – Arteriografia da artéria esplênica gerando quadro conhecido como hemossucus pancreaticus. Outros achados são esplenomegalia 3,9,16-18,23,29, doença de Gaucher e Síndrome de Bantis, que podem estar associados.19-20 Nenhum sinal físico indica fidedignamente a presença do AAE. Sopros às vezes podem ser atribuídos ao fluxo turbilhonar na aorta. Massa palpável no quadrante superior esquerdo pode corresponder a um aneurisma, mas não é comum como esplenomegalia.21 O diagnóstico diferencial inclui calculose renal, calcinose pancreática, linfonodos mesentéricos calcificados, cisto equinocócico calcificado em lobo hepático, esplênico ou mesentérico. O raio X simples de abdômem tem o achado mais comum a calcificação da parede do aneurisma.3 Embora o duplex scan seja um exame não invasivo, ainda permanece estritamente examinador dependente , além do que a angiografia é sempre necessária para confirmar o diagnóstico.22 A tomografia computadorizada pode indicar o diagnóstico, sobretudo com o uso de contraste iodado venoso; entretanto, a angiografia é o método mais usual de diagnóstico e avaliação do aneurisma. Os recentes avanços da angioressonância magnética e tomografia computadorizada helicoidal auxiliarão no diagnóstico clínico mais acurado.7 O tratamento conservador pode ser opção nos pacientes acima de 60 anos, assintomáticos e com aneurismas de até 2.0mm de diâmetro, acompanhando com tomografia computadorizada a cada seis a doze meses. O tratamento é indicado para aneurismas que causem sintomas, com 3.0mm ou mais de diâmetro e aqueles detectados em mulheres grávidas ou em período fértil. Não existe consenso no manejo de aneurismas entre 2.0 e 3.0mm.29 A embolização do aneurisma de artéria esplênica pode ser feita por meio de colocação de stent ou embolização com malha de teflon, molas de Gianturco e Gelfoan. Uma recente série de Guillón, sobre doze pacientes, relatou êxito em mais de 90% dos casos, sendo definitivo em 75%. Esta forma de tratamento tem a vantagem de evitar cirurgia permitindo breve internação hospitalar. 25-26 A cirurgia laparoscópica vem ganhando crescente interesse devido a rápida recuperação pós operatória e mínimo trauma cirúrgico, assim como vantagens estéticas e econômicas. 23 Quando a embolização é difícil ou contraindicada devido a proximidade do aneurisma ao baço, com risco de infarto esplênico, as opções são laparotomia ou laparoscopia com ligação da artéria esplênica, com ou sem excisão do aneurisma, realizando anastomose da artéria ou esplenectomia com remoção do aneurisma. A ligadura laparoscópica é exequível quando a artéria esplênica é bem tortuosa e se projeta além do pâncreas. O farto aporte sanguíneo promovido pelos vasos gástricos curtos previne o infarto esplênico. Grande parte das rupturas ocorre em grávidas e a mortalidade após ruptura é de 70 a 90%.24-29 O infarto e o abscesso esplênico são complicações possíveis da ligadura laparoscópica e embolização dos aneurismas de artéria esplênica.27-28 Conclusão As abordagens videolaparoscópica e endovascular mostraram ser opções seguras e efetivas no tratamento dos aneurismas de artéria esplênica. Referências 1 - Greene DR, Gorey TF, Tanner WA, Lane BE, Collins PG. The diagnosis and management of splenic artery aneurysms. J R Soc Med. 1988 Jul; 81(7): 387-388. 2 - Mandel SR, Jaques PF, Sanofsky S, Mauro MA: Nonoperative management of pancreatic arterial aneurysms: A 10-year experience. 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