CONSENSO HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMAIS

SOCIEDADE PORTUGUESA DE GINECOLOGIA
CONSENSO
SOBRE
HEMORRAGIAS
UTERINAS
ANORMAIS
REUNIÃO
CONSENSO SOBRE
HEMORRAGIAS UTERINAS
ANORMAIS
Estoril, 9 e 10, Fevereiro, 2001
Participantes:
Amaral, Isabel; Araujo Xavier; Brito Marcela; Botica, M. João; Caleijo, Lucinda; Delgado, Maria; Fraga, Teresa;
Geraldes, Fernanda; Gonçalves, João; Gonçalves, Elisabete; Inês, Leitão; Lopes, Carlos; Maia, Ana Paula;
Moutinho, Margarida; Mártires, Francisco; Marques, Carlos; Pinho, Ana Maria; Petiz, Almerinda; Pereira, Silva;
Ramalho, Graça; Rocha, Maria José; Solheiro, Helena; Sousa, Filomena; Silvestre, Margarida;
Santos, Paulo Aldinhas; Tavares, Fernanda.
Coordenadores:
Boaventura Alves; Conceição Telhado; Francisco Nogueira Martins; Isabel Torgal; Maria Gil; Martinez de Oliveira
Coordenação Geral:
Daniel Pereira da Silva; João Luis Silva Carvalho; Maria Teresa Osório; Ondina Campos
Organização:
Secção Portuguesa de Ginecologia Oncológica, Sociedade Portuguesa de Ginecologia
INTRODUÇÃO
Estabelecem-se linhas gerais de actuação consensuais para ginecologistas, sobre
hemorragias uterinas anormais de origem corporal.
CONCEITOS
Pode assumir três formas:
MENORRAGIA / HIPERMENORREIA perda sanguínea no período menstrual, excessiva em quantidade e/ou
número de dias (definidos como habituais naquela mulher);
METRORRAGIA perda sanguínea, de origem corporal, fora do período menstrual;
MENOMETRORRAGIA perda sanguínea irregular e prolongada que não é possível classificar como uma das anteriores.
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Consenso sobre Hemorragias Uterinas Anormais (Fevereiro de 2001)
A. HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMAIS DA PUBERDADE
DEFINIÇÃO
Hemorragia uterina que sai do padrão normal em quantidade e em duração (2 a10 / 21 a 45 dias - padrão normal)
e tem lugar dos 10 ± 1 aos 19 ± 1 anos.
A. 1. ESTRATÉGIA DIAGNÓSTICA
São elementos a considerar:
A. 1.1. HISTÓRIA CLÍNICA
•
início do desenvolvimento pubertário (telarca e pubarca)
•
menarca: espontânea ou induzida
•
calendário menstrual
•
características do fluxo menstrual (abundância, presença de coágulos, cor e cheiro)
•
dismenorreia primária ou secundária
•
corrimento (características e sintomas associados)
•
algias pélvicas
•
actividade sexual
•
contracepção
Antecedentes obstétricos
História Pessoal
•
Hábitos (alimentares, actividade física, higiénicos, tabágicos, alcoólicos, drogas)
•
Antecedentes médicos e cirúrgicos
•
Predisposição hemorrágica
•
Medicação actual
História Familiar
•
Endocrinopatias, discrasias sanguíneas, tuberculose, doenças auto-imunes, patologia maligna, hipertensão.
A. 1.2. EXAME FÍSICO
•
Exame geral (fenótipo, peso, altura, IMC, classificação de Tanner, impregnação androgénica, coloração de
pele e mucosas, presença de petéquias e sufusões hemorrágicas)
•
Sinais vitais
•
Palpação da tiróide
•
Exame mamário
•
Exame ginecológico
A. 2. MEIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO
Os exames devem ser requisitados em função da especificidade de cada caso. Podem ser necessários:
A. 2.1. NA HEMORRAGIA DE URGÊNCIA
•
Hemograma e contagem de plaquetas
•
Estudo da coagulação
•
Teste de gravidez
•
Ecografia pélvica (se possível)
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Consenso sobre Hemorragias Uterinas Anormais (Fevereiro de 2001)
A. 2.2. NO DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
•
Hemograma e contagem de plaquetas
•
Estudo da coagulação
•
Teste de gravidez
•
Bioquímica
•
Ecografia pélvica
•
Doseamentos hormonais (PRL, FSH, LH, Estradiol, Progesterona T3 L, T4 L, TSH, Testosterona L, Testosterona total, A4 Androstenediona, SDHEA, Cortisol, 17-OHP)
•
Se PR L > 100 ng/ml - RMN crâneo-encefálica
•
Culturas cervicais para N.Gonorreia e Clamydia
A. 3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
•
Disfuncional - trata-se de um diagnóstico de exclusão, que representa mais 85% dos casos.
•
Patologia Gravídica
•
Patologia Orgânica
•
•
Ginecológica
•
Infecções
•
Pólipos / hiperplasia
•
Neoplasias
Não Ginecológicas
•
Discrasias sanguíneas (D. Von Willebrand, PTI, Leucemia...)
•
Doenças sistémicas (doenças hepáticas, renal, diabetes, doenças auto-imunes, doenças da tiróide...)
•
Iatrogénicas (hormonas, anti-coagulantes, salicilatos, citostáticos, anti-convulsivantes, espironolactona...)
•
Patologia psico-social (stress, distúrbios alimentares, exercício físico...)
A. 4. TRATAMENTO
OBJECTIVOS:
•
Controlar a hemorragia
•
Restabelecer a volémia
•
Identificar e tratar o factor causal
•
Prevenir a recorrência
•
Prevenir sequelas
4.1. TRATAMENTO DE URGÊNCIA
•
Em geral o Internamento está recomendado se a doente apresenta hemorragia activa abundante e ou
repercussões hemodinâmicas, e ou hemoglobina <7 gr/dl.
•
Transfusão se hemoglobina <7 gr/dl
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A. 4.1.a. Hemorragia Disfuncional
Estrogénios (estradiol 17 ß)
4 mg de 6-6 horas (no máximo 24 horas)*
2 mg de 6-6 horas (2 dias)
2 mg de 8-8 horas (2 dias)
2 mg de 12-12 horas (2 dias)
2 mg /dia +
Progestativo (didrogesterona)
10 mg/dia - 10 dias
* redução em função da resposta terapêutica
A. 4.1.b. Outras Causas
Tratamento etiológico
A. 4.2. TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO
•
Ferro + Ácido fólico
•
Estradiol 17 ß-2 mg/dia - 21 dias + Didrogesterona 10 mg/dia - nos últimos 10 dias (3 meses)
ou
•
Estradiol 17 ß - 2 mg -14 dias, Estradiol 17 ß - 2 mg + Didrogesterona 10 mg -14 dias (3 meses)
ou
•
Contraceptivos orais (se e enquanto desejar contracepção)
Após 3 meses de terapêutica de manutenção:
•
Didrogesterona 10 mg/dia durante 10 dias a partir do 14°-17° dia (6 meses - Reavaliação - manutenção da
terapêutica se necessário)
•
Contraceptivos orais (se e enquanto desejar contracepção)
A. 4.2.a. Hemorragia Disfuncional Moderada
(Hemoglobina > 10 gr/dl < 12 gr/dl)
•
Ferro + Ácido fólico
•
Didrogesterona 10 mg/ dia durante 10 dias (a partir do 17° dia)
ou
•
Contracepção oral (se e enquanto desejar contracepção)
A. 4.2.b. Hemorragia Disfuncional Ligeira
(Hemograma normal)
•
Esclarecimento da doente e familiares
•
Calendário menstrual
•
Atitude expectante e reavaliação da situação
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Consenso sobre Hemorragias Uterinas Anormais (Fevereiro de 2001)
A. 4.2.c. Situações Particulares
Avaliação individual necessária a realizar em centros de referência.
Em geral sugere-se:
•
Doentes em quimioterapia
Análogos da GnRH (estradiol pertcutâneo 25 microgramas em terapêuticas superiores a 6 meses) ou contraceptivos orais em contínuo
•
Doentes com insuficiência renal crónica
Análogos da GnRH (estradiol percutâneo 25 microgramas em terapêuticas superiores a 6 meses) ou progestativos em contínuo
•
Doentes com atraso mental
Tratamento individualizado
B. HEMORRAGIA UTERINA ANÓMALA DA IDADE REPRODUTORA
DEFINIÇÃO
Qualquer perda sanguínea uterina anormal ocorrida durante o período fértil. Delimita¬
se, por razões meramente didácticas, entre a adolescência (±19 anos) e a pré
menopausa (± 45 anos).
B. 1. ESTRATÉGIA DIAGNÓSTICA
São elementos a considerar:
B. 1.1. HISTÓRIA CLÍNICA
•
Identificar a duração, quantidade, tipo de perda e enquadramento no caso clínico (sintomas associados,
gravidez em curso / contracepção utilizada, patologias prévias, alterações do estado geral ...)
•
Atenção ao exercício físico, stress, obesidade, alteração brusca de peso, hipertensão, doenças renais, hepatopatias, endocrinopatias e doenças hematológicas
•
Iatrogenia
•
Perda sanguínea não proveniente do útero: aparelho urinário e aparelho digestivo
B. 1.2. EXAME FÍSICO
•
Geral
•
Ginecológico
B. 2. EXAMES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO
Os exames são requisitados em função da especificidade de cada caso. Pode ser necessário:
B. 2.1. PARA AVALIAÇÃO DAS PERDAS HEMÁTICAS
•
Hemograma com contagem de plaquetas
B. 2.2. PARA EXCLUSÃO / DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ E SUAS COMPLICAÇÕES
•
Determinação da HCG urinário
•
Doseamento da ß HCG (eventual)
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Consenso sobre Hemorragias Uterinas Anormais (Fevereiro de 2001)
B. 2.3. ESTUDO DA COAGULAÇÃO
B. 2.4. OUTROS ESTUDOS
•
Doseamentos hormonais, estudo da função hepática e função renal, etc
B. 2.5. AVALIAÇÃO ÚTERO-ANEXIAL
Ecografia pélvica (transvaginal
e/ou suprapúbica)
Se dúvidas quanto à normalidade
da cavidade uterina ou manutenção
da sintomatologia
Histeroscopia Diagnóstica - se disponível
Biópsia do Endométrio - se justificada
Nota: Histerossonografia e Histerossalpingografia (não há consenso quanto à sua utilização)
B.3. TRATAMENTO
B. 3.1. TRATAMENTO DE URGÊNCIA:
B. 3.1.a. Internamento Recomendado
•
Hemorragia abundante com repercussão hemodinâmica
•
Hemorragia prolongada ou recorrente com Hb < 7g /dl
•
Situação etiológica impondo tratamento urgente
•
Estratégia terapêutica
•
Estabilização hemodinâmica (expansores do plasma, sangue...)
•
Estabelecer o diagnóstico etiológico (se possível)
•
Equacionar necessidade de tratamento "cirúrgico" de urgência:
•
Curetagem uterina hemostática
•
Sonda de Folley intra-uterina*
•
Histerectomia*
•
Laqueação das hipogástricas*
•
Embolização das artérias uterinas*
* a considerar em casos de emergência
•
Tratamento médico (tratamento de segunda linha após reposição das condições hemodinâmicas, passando, logo que possível, ao tratamento etiológico)
•
Estroprogestativos
•
Progestativos
•
Estrogênios
•
"Hemostáticos"
•
Ácido mefenamico 500 mg de 8/8 horas per os
•
Ácido aminocapróico 3 a 6 gr per os 6/6 horas (não houve consenso sobre a sua utilização em
virtude de não haver estudos que comprovem a sua eficácia)
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Consenso sobre Hemorragias Uterinas Anormais (Fevereiro de 2001)
B. 3.1.b. Sem Internamento
•
Estratégia terapêutica
•
Estabelecer um diagnóstico etiológico
•
Tratamento médico
•
Equacionar necessidade de tratamento cirúrgico
B. 4. TRATAMENTO ETIOLÓGICO
Em função das características de cada caso e da vontade da doente, podem ser considerados:
B. 4.1. PATOLOGIA ENDOCAVITÁRIA
Pólipo
•
Polipectomia endoscópica
•
Exérese e Curetagem
•
Histerectomia
Mioma submucoso
•
Miomectomia endoscópica
•
Histerectomia
Hiperplasia endometrial sem atípia
•
Progestativo cíclico 6 meses - controlo histológico
•
Contraceptivo oral estroprogestativo - se desejar
•
Dispositivo intra-uterino libertador de progestagénio
•
Ressecção do endométrio ou Ablação endometrial
•
Histerectomia para casos resistentes aos tratamentos
Hiperplasia endometrial com atípia
•
Histerectomia
•
Excepções:
•
Desejo de preservar a fertilidade: Curetagem uterina e tratamento progestativo 6 meses, seguido de
avaliação histológica e gravidez logo que possível, após consentimento informado. Risco cirúrgico elevado: avaliação caso a caso
Neoplasia maligna do endométrio
(VIDE consenso para esta patologia)
Endometrite - Tratamento específico
Corpos estranhos e Metaplasia óssea - Remoção histeroscópica
B. 4.2. PATOLOGIA MIOMETRIAL
Miomas intersticiais
•
Histerectomia
•
Miomectomia em casos seleccionados
Adenomiose
•
Estroprogestativos
•
Dispositivo intra-uterino libertador de progestativo
•
Histerectomia
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Consenso sobre Hemorragias Uterinas Anormais (Fevereiro de 2001)
B. 4.3. PATOLOGIA DISFUNCIONAL
Hemorragia disfuncional (anovulatória/ disovulatória)
•
Estroprogestativos
•
Progestativos cíclicos
•
Dispositivo intra-uterino libertador de progestativo
Se resistentes à terapêutica ponderar tratamento cirúrgico após reavaliação diagnóstica.
C. HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMAIS DA PERI E PÓS MENOPAUSA
Não é considerada nesta avaliação á mulher a efectuar terapêutica hormonal de substituição, nem as lesões do
colo uterino, devendo estas situações obedecer a normas de conduta específicas.
DEFINIÇÃO
Perimenopausa- período da vida da mulher, que decorre após os 45 anos, até 1 ano após a data da última menstruação, no qual se perde a regularidade dos ciclos a que se associam frequentemente os sintomas vasomotores.
Menopausa- Última menstruação definida após 1 ano de amenorreia em idade climatérica (clinicamente considera-se menopaúsica a mulher em idade climatérica que evidencia sinais de carência estrogénica de causa ovárica).
C. 1. ESTRATÉGIA DIAGNÓSTICA
C. 1.1. HISTÓRIA CLÍNICA
Anamenese com exame objectivo e exame ginecológico. Devem ser investigadas causas extra genitais e iatrogénicas e excluir a possibilidade de gravidez.
Perante achados anormais ao exame ginecológico a estratégia diagnóstica deve ser orientada de acordo com os
mesmos.
C. 2. MEIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO.
•
Avaliação analítica - hemograma com plaquetas (se necessário)
•
Ecografia transvaginal
•
Histeroscopia.
•
Avaliação histológica do endométrio:
•
Biópsia selectiva (dirigida ou orientada) por histeroscopia devendo ser esta a forma de avaliação preferencial - sonda de Novak / microcureta
•
Aspiração vabra
•
Dilatação e curetagem é hoje considerada um modelo indicado apenas em situações pontuais, como
nas de urgência em que poderá actuar como método simultaneamente terapêutico
C. 3. ESTRATÉGIA DIAGNÓSTICA / TERAPÊUTICA EM SITUAÇÕES DE URGÊNCIA
Na situação aguda, reposição do estado geral e, se acessível de imediato, dilatação e curetagem uterina/aspiração uterina.
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Consenso sobre Hemorragias Uterinas Anormais (Fevereiro de 2001)
C. 4. ESTRATÉGIA DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA DA HEMORRAGIA ANORMAL DA PERI-MENOPAUSA
Estratégia Diagnóstica e Terapêutica
da Hemorragia Anormal da Peri-Menopausa
Ecografia transvaginal
Fase proliferativa precoce (ideal - 4° a 6° dia)
Endométrio de aspecto normal
Endométrio espessado (1)
ou heterogénio
Hemorragia Uterina
Disfuncional
HC e/ou BE (2)
Achados específicos - tratar
de acordo
Normal
Necessária contracepção (3)
- Contraceptivos orais (4)
- DIU c/ progestativo
Melhoria
Mantém terapia
S/ necessidade de contracepção (3) (6)
- estro-progestativo (4)
- AINE (5)
Progestativo cíclico/contínuo
- DIU c/ progestativo
Sem melhoria
HC e/ou BE
Normal - reavaliar, com particular
atenção a causas extragenitais
C/ anemia - tratar
(7) Ablação/histerectomia
S/ anemia
abordagem individual
(1) Sem consenso em relação ao valor limite da espessura, podendo este oscilar entre 8 a 12mm
(2) Deve ser preferida a histeroscopia como forma de avaliação inicial, desde que disponível.
Em situações pontuais pode optar-se pela biópsia do endométrio, de início
(3) Hierarquização conforme a avaliação individual (4) Na ausência de contra-indicações
(5) Preferencialmente o ácido mefenâmico pelo seu perfil farmacológico na dose de 500 mg / 8 horas
(6) Antifibrinoliticos. Considerada na literatura como a terapêutica mais eficaz. Não existindo entre nós (sugere-se
um trabalho de investigação nesta área) (7) A ablação deve ser efectuada apenas em centros especializados
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Consenso sobre Hemorragias Uterinas Anormais (Fevereiro de 2001)
C. 5. ESTRATÉGIA DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA DAS METRORRAGIAS DA PÓS MENOPAUSA
Estratégia Diagnóstica
e Terapêutica das Metrorragias
da Pós Menopausa
Ecografia transvaginal
(1) Endométrio de aspecto normal
Endométrio heterógeneo
Ou espessura >5mm
Espessura =< 5mm
Vigilância
Sintomática
Se assintomática
Reavaliação com US após 6 meses
•
HC histeroscopia
•
BE biópsia do endométrio
HC e/ou BE
Tratar de acordo
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