Cirurgia da diabetes. Onde estamos?

20º Curso NEDO Pós Graduado de Endocrinologia
Alternativas no tratamento da obesidade
Cirurgia da diabetes.
Onde estamos?
Zulmira Jorge
Serviço Endocrinologia Diabetes e Metabolismo. H. Santa Maria
NEDO - Núcleo Endocrinologia Diabetes e Obesidade
Centro de Endocrinologia e Alimentação. H. Cuf Infante Santo
Assistente livre da FML
Diabesidade
Termo que conjuga as duas doenças epidémicas do
século XXI a nível mundial, especialmente entre as
sociedades ocidentais: Obesidade e Diabetes

Define a convergência entre ambas:
–
–
86 % dos indivíduos Diabéticos tipo 2 sofrem de excesso de peso ou
obesidade
A obesidade aumenta o risco de desenvolvimento de Diabetes tipo 2 em 3 a 7
vezes

Quanto maior o excesso de peso, maior o risco de DM tipo 2

Sugere que o tratamento da obesidade e da diabetes não podem
ser encarados em separado.
Epidemiologia da Diabesidade
Relação entre excesso de peso-diabetes tipo 2
Adaptado de Ciari, E. 2007
Epidemiologia da Diabesidade
Tipos de obesidade
Distribuição
ginóide ou
gluteofemoral
Obeso metabolicamente Saudável
Distribuição
andróide ou
abdominal
Gordura metabolicamente activa
DM2, HTA, dislipidemia, DCV
Etiopatogenia da Diabesidade
Relação entre a obesidade e a DM2
O tecido adiposo:
 não é um tecido inerte
 possui numerosos receptores
 segrega adipocitoquinas e
outras substâncias
metabolicamente activas
Propriedades das adipocinas chave
Adiponectina Anti-aterogénico/antidiabético:
 na AIA
IL-6
 na AIA
TNFa
 na AIA
PAI-1
 na AIA
 células espumosas
 remodulação vascular
 sensibilidade à insulina  débito hepático da glucose
Pró-aterogénico/pró-diabético:
 inflamação vascular
 sinalização da insulina
Pró-aterogénico/pró-diabético:
 da sensibilidade à insulina nos adipócitos
Pró-aterogénico:
 risco atero-trombótico
AIA: adiposidade intra-abdominal
Marette 2002
Etiopatogenia da Diabesidade
Relação entre a obesidade abdominal e a DM2
Receptor
da Insulina
TEC. ADIPOSO
VISCERAL
TNF-alfa
fosforilação
Resistência à
insulina
+
Lípase
hormonasensível
lipólise
Leptina
Adiponectina
Resistina
AGL
Lipotoxicidade
Insulina
Piruvato
carboxilase
+
FÍGADO
MÚSCULO
PÂNCREAS
gliconeogénese
Morte
células β
Resistência à insulina
Hiperglicemia
Glicemia basal
alterada
DM2
GLP-1 e GIP
As Duas Principais Incretinas
•
•
•
•
GLP-1
Secretado pelas células L no
intestino distal (ileon e colon)
Estimula a secreção de insulina
dependente da glicose
Reduz a produção hepática de
glicose inibindo a secreção de
glucagon dependente da glicose
Aumenta a proliferação das
células β e a sobrevida das
linhas celulares dos ilhéus (de
Langerhans)
•
•
•
GIP
Secretado pelas células K no
intestino proximal (duodeno)
Estimula a secreção de
insulina dependente da
glicose
Aumenta a proliferação e a
sobrevida das células β em
modelos animais e células
humanas in vitro
GLP-1=glucagon-like peptide 1; GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide
Adapted from Drucker DJ Diabetes Care 2003;26:2929–2940; Ahrén B Curr Diab Rep 2003;3:365–372; Drucker DJ Gastroenterology 2002;122:
531–544; Farilla L et al Endocrinology 2003;144:5149–5158; Trümper A et al Mol Endocrinol 2001;15:1559–1570; Trümper A et al J Endocrinol
2002;174:233–246.
Ações GLP-1
Ações Fisiológicas da Grelina
•
•
•
•
•
•
•
•
Hormona secretada pelas células do estômago
Estimula a fome
Induz obesidade em roedores
Aumenta a secreção no jejum, antes das refeições e diminui
depois
Diminui a secreção de insulina
Aumenta a secreção de GH, cortisol e epinefrina
Antagoniza os efeitos da insulina a nível intracelular
Os obesos têm níveis aumentados de grelina
Adiponectina
•
Peptídeo produzido pelo adipócito e o seu nível sérico é inverso
ao peso
•
Propriedades anti-aterogénicas-proteção do endotélio
•
Reverte a insulino-resistência-sensibilizador da insulina
•
Efeito anti-lipemiante
•
•
Inibição da gliconeogenese
Efeito anti-inflamatório
Polipeptídeo Y
•
Peptídeo secretado pelas células L do intestino
•
Secreção pós-prandial proporcional a ingesta calórica
•
Importante ação anorética
•
Diminuido nos obesos e aumentado nos operados (resseção do
delgado e bypass jejuno-ileal)
Neuropeptideos e Obesidade
Cirurgia da diabetes
Cirurgia bariátrica
Perda ponderal
61% do excesso de peso
Mortalidade aos 30 dias
0,1% - cirurgia de tipo restritivo
0,5% - bypass gástrico
1,1% - derivação bilio-pancreático / switch duodenal
Diabetes Mellitus tipo 2
77% - cura
86% - melhoria
Dislipidémia
70% melhoria
Hipertensão arterial
62% - cura
79% - melhoria
Síndroma de Apneia Obstrutiva do Sono
86% - cura
Buchwald H et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004; 292:1724
Endocrine and Nutricional Management of the Pos-Bariatric Surgery
Patients and Endocrine Clinical Practice Guideline
David Herber, Frank L., Lee M. Kaflan, Edward Livingston, Javier Salvador and Christopher
Still. J. Clin Endocrinol. Metab. 2010 95:4823-4843, doi 10.1210/jc 2009-2128
Opções Cirurgicas na Obesidade
Diagram of surgical options. [Adapted with permission from W. J. Pories: J Clin
Endocrinol Metab 93:S89–S96, 2008 (248). © The Endocrine Society
Cirurgia da diabetes
Cirurgia bariátrica
Procedimento que evidenciou ser o mais eficaz no tratamento
da obesidade mórbida
National Conference of State Legislatures. Vol 13, nº 32, www.ncsl.org
Perda de peso e manutenção a longo prazo
Diminuição de mortalidade
Cirurgia da diabetes
Cirurgia bariátrica
Indicações
IMC > 40 kg/m2
IMC > 35 kg/m2 com doenças associadas
Recomendada em doentes
com obesidade grave
falência de terapêutica prévia
com idade 18-60 anos, com exceções
Cirurgia da diabetes
Cirurgia bariátrica
Contra-indicações
Patologia psiquiátrica não controlada
Défice cognitivo importante
Doenças gastrointestinais não tratadas
Doenças que reduzam esperança de vida significativamente
Abuso de substâncias (álcool, drogas)
Doentes sem condições anestésica
Cirurgia da diabetes
Doente informado, motivado, cumpridor
Consentimento informado
Avaliação nutricional
Avaliação médica
Avaliação psicológica
Gastrenterologia
Cirurgia
Equipa Multidisciplinar
Cirurgia Bariátrica - Mecanismos de Perda de Peso
Weight Loss as a Cure for Type 2 Diabetes
Fact or Fantasy?
Sangeeta R Kashyap; Emily S Louis; John P Kirwan
Expert Rev Endocrinol Metab. 2011;6(4):557-561.
Sidebar
Key Issues
•Obesity is an insulin-resistant state that increases the risk for Type 2 diabetes. Pancreatic β-cell
failure is the core defect that leads to the manifestation of diabetes and occurs well before the
onset of hyperglycemia.
•Weight loss through lifestyle modification and bariatric surgery is known to improve insulin
resistance and glycemic control related to diabetes.
•Exercise training independent of weight loss improves glucose intolerance and insulin sensitivity.
Weight loss achieved through caloric restriction may favorably influence incretin biology to enhance
β-cell function, particularly in diabetic individuals.
•Intake of a low glycemic index diet may improve β-cell function, whereas consumption of a high
glycemic diet may further exacerbate β-cell dysfunction in prediabetic individuals.
•Key features of gastric bypass surgery that lead to restoration of glycemic control in
diabetes include marked weight loss, improved insulin sensitivity and incretin-related
effects that enhance pancreatic β-cell function.
Weight Loss as a Cure for Type 2 Diabetes
Fact or Fantasy?
Sangeeta R Kashyap; Emily S Louis; John P Kirwan
Expert Rev Endocrinol Metab. 2011;6(4):557-561.
Pathophysiology of Type 2 diabetes in the setting of obesity. Chronic caloric surplus and physical inactivity lead to obesity and
insulin resistance. β-cell failure is required in this setting to drive the transition from obesity/insulin resistance to Type 2 diabetes.
Both Roux-en-Y gastric bypass surgery and diet/exercise contribute to β-cell recovery through weight loss, restoration of incretin
function and improvement of insulin sensitivity. Evidently, the magnitude of these effects (represented by the '+' symbol) is far greater
following bariatric surgery than diet/exercise interventions.
From Medscape Education Clinical Briefs
Bariatric Surgery Recommended for Obese Patients With Type 2 Diabetes CME
News Author: Robert Lowes
CME Author: Désirée Lie, MD, MSEd
April 4, 2011 — Bariatric surgery is an appropriate treatment for people with type 2 diabetes who
are obese, the International Diabetes Federation (IDF) announced today.
Clinical Implications
•The risk for type 2 diabetes is increased in individuals who are severely
obese: 93 times in women and 42 times in men.
•Bariatric surgery is associated with improved morbidity and mortality
outcomes in obese patients with type 2 diabetes and should be an
accepted option in those with type 2 diabetes and a BMI of 35 kg/m2 or
higher.
From Medscape Education Clinical Briefs
Bariatric Surgery Recommended for Obese Patients With Type 2 Diabetes CME
News Author: Robert Lowes
CME Author: Désirée Lie, MD, MSEd
April 4, 2011 — Bariatric surgery is an appropriate treatment for people with type 2 diabetes who
are obese, the International Diabetes Federation (IDF) announced today.
Study Highlights
•Surgery should be considered an alternative treatment option in patients with a BMI of
between 30 and 35 kg/m2 when type 2 diabetes cannot be adequately controlled by an
optimal medical regimen, especially in the presence of other cardiovascular risk factors.
.
•The morbidity and mortality risks associated with bariatric surgery are low and are
similar to well-accepted procedures such as elective gallbladder or gallstone surgery.
•Bariatric surgery in severely obese patients is associated with a reduced mortality risk.
Standards of Medical Care in Diabetes—2012
Diabetes Care January 2012 vol. 35 no. Supplement 1 S4-S10
Bariatric surgery
•Bariatric surgery may be considered for adults with BMI >35 kg/m2 and type 2
diabetes, especially if the diabetes or associated comorbidities are difficult to
control with lifestyle and pharmacologic therapy. (B)
•Patients with type 2 diabetes who have undergone bariatric surgery need lifelong lifestyle support and medical monitoring. (B)
Standards of Medical Care in Diabetes—2012
Diabetes Care January 2012 vol. 35 no. Supplement 1 S4-S10
Bariatric surgery
•Although small trials have shown glycemic benefit of bariatric surgery in patients
with type 2 diabetes and BMI of 30–35 kg/m2, there is currently insufficient
evidence to generally recommend surgery in patients with BMI <35 kg/m2 outside
of a research protocol. (E)
•The long-term benefits, cost-effectiveness, and risks of bariatric surgery in
individuals with type 2 diabetes should be studied in well-designed controlled
trials with optimal medical and lifestyle therapy as the comparator. (E)