sociedade educação e caridade

Sociedade Educação e Caridade
Nome do Estabelecimento: Colégio Dom Feliciano
Local: Gravataí / RS
FICHA SOCIOECONÔMICA - CONCESSÃO DE BOLSA DE ESTUDOS 2016
I. IDENTIFICAÇÃO DO CANDIDATO
Nome do estudante: ___________________________________________________________________________
Curso: ( ) Ensino Médio (noturno); ( ) Normal (diurno); ( ) Normal Pós-médio; ( ) T.Enfermagem;
( ) T.Química; ( ) T.Contabilidade; ( ) T.Informática. Série/Mód.: _________ Sexo: ( )Masc.( )Fem.
Data de nascimento: _____/_____/_______ Cidade de Nascimento: ______________________ UF: ______
Certidão Nascimento: _____________________ RG: ______________________ CPF: ______________________
Endereço: ________________________________________________________ Bairro: _______________________
CEP: _____________ Cidade: _____________________________ UF: ________ Fone: ______________________
Estado civil: ________________________ CTPS: ________________________ Profissão: ___________________
Local de Trabalho: ______________________________________________ Fone comercial: ________________
Remuneração Bruta: __________________ Mês: __________________ Outra Renda: ____________________
Benefício Programas Sociais Governamental / Nª NIS: ___________________________________________
II. IDENTIFICAÇÃO DOS RESPONSÁVEIS
Nome: _________________________________________________________ Grau de parentesco: ____________
Endereço: _______________________________________________Fone: _____________Celular: ____________
CEP:______________Bairro: ____________________ Cidade:___________________ E-mail_________________
Estado civil: ____________________________ RG: ____________________ CTPS: ________________________
CPF: ____________________________ Data de Nasc: ____/____/______ Profissão: ______________________
Local de Trabalho: ______________________________________________ Fone comercial: ________________
Remuneração Bruta: __________________ Mês: __________________ Outra Renda: ____________________
Benefício Programas Sociais Governamental / Nª NIS: ___________________________________________
Nome (cônjuge): ________________________________________________ Grau de parentesco: ____________
Endereço: _______________________________________________Fone:______________Celular: ____________
CEP: ______________Bairro: ____________________ Cidade: ___________________E-mail________________
Estado civil: ____________________________ RG: ____________________ CTPS: ________________________
CPF: ____________________________ Data de Nasc: ____/____/______ Profissão: ______________________
Local de Trabalho: ______________________________________________ Fone comercial: ________________
Remuneração Bruta: __________________ Mês: __________________ Outra Renda: ____________________
Benefício Programas Sociais Governamental / Nª NIS: ___________________________________________
III. OUTROS CONTRIBUINTES DA RENDA FAMILIAR
Nome: _________________________________________________________ Grau de parentesco: ____________
Endereço: ______________________________________________________________ Fone: __________________
CEP: ____________________ Bairro: __________________________ Cidade: __________________________
Estado civil: ____________________________ RG: ____________________ CTPS: ________________________
CPF: ____________________________ Data de Nasc: ____/____/______ Profissão: ______________________
Local de Trabalho: ______________________________________________ Fone comercial: ________________
Remuneração Bruta: __________________ Mês: __________________ Outra Renda: ____________________
Benefício Programas Sociais Governamental / Nª NIS: ___________________________________________
Nome: _________________________________________________________ Grau de parentesco: ____________
Endereço: ______________________________________________________________ Fone: __________________
CEP: ____________________ Bairro: __________________________ Cidade: __________________________
Estado civil: ____________________________ RG: ____________________ CTPS: ________________________
CPF: ____________________________ Data de Nasc: ____/____/______ Profissão: ______________________
Local de Trabalho: ______________________________________________ Fone comercial: ________________
Remuneração Bruta: __________________ Mês: __________________ Outra Renda: ____________________
Benefício Programas Sociais Governamental / Nª NIS: ___________________________________________
Nome: _________________________________________________________ Grau de parentesco: ____________
Endereço: ______________________________________________________________ Fone: __________________
CEP: ____________________ Bairro: __________________________ Cidade: __________________________
Estado civil: ____________________________ RG: ____________________ CTPS: ________________________
CPF: ____________________________ Data de Nasc: ____/____/______ Profissão: ______________________
Local de Trabalho: ______________________________________________ Fone comercial: ________________
Remuneração Bruta: __________________ Mês: __________________ Outra Renda: ____________________
Benefício Programas Sociais Governamental / Nª NIS: ___________________________________________
IV. OUTROS DEPENDENTES DA RENDA FAMILIAR
Data de
Nome
Nascimento
Reside em casa
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
Instituição em
que estuda
Não
Não
Não
Não
Não
V. CASOS ESPECIAIS
No grupo familiar, há caso de pessoa portadora de necessidades especiais? ( ) sim ou ( ) não.
Qual a necessidade?_____________________________________________________________________________
Necessita de medicação de uso contínuo? ( ) sim ou ( ) não. Qual? ______________________________
____________________________. Valor médio mensal gasto com medicação contínua: R$ _____________
Com relação ao idoso é aposentado? ( ) sim ou ( ) não.
Necessita de casa lar, enfermeira ou atendente? ( ) sim ou ( ) não.
VI. DADOS ECONÔMICOS
Residência: ( ) Própria ( ) Alugada ( ) Outros (qual?)_________________________________________
Valor do Aluguel / Prestação: R$ ___________ Quanto tempo mora no local: ________________________
Quantas pessoas residem no local: ______________________________________________________________
Possui veículo? ( ) sim ou ( ) não, (marca/ano/modelo): _________________________________________
RENDA BRUTA FAMILIAR: R$______________________
NÚMERO DE DEPENDENTES DA RENDA FAMILIAR: ______________________________
RENDA PER CAPITA (renda bruta dividida pelo número de pessoas do grupo familiar): R$_________________
POSSUI BOLSA DE ESTUDO?
(
) SIM
(
) NÃO
VII. OUTRAS INFORMAÇÕES QUE JULGAM NECESSÁRIAS:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Declaro sob as penas da Lei (Art. 299 do Código Penal Brasileiro) que todas as informações acima prestadas são verdadeiras.
Declaro conhecer o Regimento da Entidade e me comprometo a dar cumprimento ao mesmo. Autorizo a apresentação da
documentação fornecida aos órgãos públicos de fiscalização dispondo-me a receber a visita domiciliar da Assistente Social da
Instituição para averiguação das informações prestadas.
Gravataí, ______ /______ /______ Assinatura do requerente: ________________________________________
VIII. PARECER DA ESCOLA:
SITUAÇÃO:
( ) DEFERIDO
( ) INDEFERIDO
Valor percentual de gratuidade concedida: _________________%
PARECER FINAL DA COMISSÃO:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________, ____/____/____
_____________________________
PRESIDENTE COMISSÃO
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DIREÇÃO DA ESCOLA
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ASSISTENTE SOCIAL
Nº CRESS 6586