Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Transcrição

Volume 6n. 1 – Jan/Abr 2014
ISSN 2175‐2338
www.fatesa.edu.br
Expediente
ISSN 2175-2338
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives - EURP
Publicação oficial FATESA - EURP
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Simone Helena Caixe
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Secretária Executiva
Adileuza Cordeiro Souza Almeida
EURP 2014
SUMÁRIO
EURP v. 6, n. 1, p 01-39
ISSN 2175-2338
Jan/Abr 2014
Síndrome dos ovários policísticos: ultrassonografia
Doppler
01
Polycystic ovary syndrome: Doppler ultrasound
Marcelo Barra de Castro
Uso do Doppler das artérias uterinas no primeiro
trimestre da gestação como teste de rastreamento da
pré-eclâmpsia
08
Use of uterine artery Doppler in the first trimester of pregnancy as screening test for
preeclampsia
Talita Andrea Junta Campos
Contribuição do Doppler para o diagnóstico de
patologias endometriais e de cavidade uterina
12
The contribution of Doppler in the diagnosis of endometrial and uterine cavity pathologies
Victor Paranaiba Campos
Aneurisma de artéria esplênica, uma revisão da
literatura e critérios ecográficos
17
Splenic artery aneurysm, a literature review and ultrasound criteria
Eduardo Átila Soares , Francisco Roberto Oliveira Cavalcante
EURP 2014
21
Uso do ultrassom para aumento da qualidade e
segurança no acesso venoso central
Use of ultrasound for increased quality and safety in central venous access
Francisco Juarez Filho
Diagnóstico ultrassonográfico de urolitíase: a
importância do uso do Doppler
25
Urolithiasis sonographic diagnosis: the importance of using Doppler
Ariádny Rodrigues Nunes
Avaliação por imagem do colangiocarcinoma
29
Imaging of cholangiocarcinoma
Fábio de Sousa Lessa, Francisco Roberto Oliveira Cavalcante
Ultrassonografia na estenose aórtica
36
Ultrasonography in aortic stenosis
Sérgio Vinícius Perez
EURP 2014
Artigo de Revisão
Síndrome dos ovários policísticos: ultrassonografia Doppler
Polycystic ovary syndrome: Doppler ultrasound
Marcelo Barra de Castro 1
Resumo
A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma patologia endócrina complexa, que afeta mulheres em idade
fértil. O diagnóstico da SOP baseia-se na história clínica e em exames laboratoriais, sendo um diagnóstico de
exclusão. O estudo ecográfico possui critérios definidos, porém considerados inespecíficos, tornando o método
ainda controverso como ferramenta diagnóstica definitiva, embora amplamente utilizado. Com o advento do
Doppler colorido, novas fronteiras de possibilidade diagnósticas se abriram. Assim, diversos estudos vêm buscando
definir novos critérios diagnósticos na SOP, utilizando os parâmetros da dopplerfluxometria. Este trabalho tem como
objetivo fazer uma revisão da literatura, analisar os critérios ecográficos estabelecidos, bem como avaliar as novas
concepções e parâmetros encontrados nos mais recentes estudos sobre utilização da dopplerfluxometria na
avaliação diagnóstica da síndrome dos ovários policísticos.
Palavras-chave: Síndrome dos Ovários Policísticos; Ultrassonografia; Doppler.
Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de
Ribeirão Preto (EURP)
1
Recebido em 16/07/2013, aceito para publicação em
10/03/2014.
Correspondências: Marcelo Barra de Castro
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro
de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP
14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Email: [email protected]
Abstract
The polycystic ovary syndrome (PCOS) is a complex
endocrine disorder that affects many women of
reproductive age. The diagnosis of PCOS is based on clinical
history and laboratory tests, and it is a diagnosis of
exclusion. The echographic study has defined criteria,
considered nonspecific, making the method controversial
as adefinitive diagnostic tool, although widely used. With
the advent of color Doppler, new diagnostic possibilities
were opened. Thus, several studies have been searching to
define new diagnostic criteria of SOP, using the Doppler
parameters. This paper aims to review the literature,
analyzing the established ultrasound criteria, as well as
evaluating new concepts and parameters found in the most
recent studies on the use of Doppler ultrasound in the
diagnosis of polycystic ovary syndrome.
.
Keywords: Polycystic Ovary Syndrome; Ultrasound;
Doppler.
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2
Castro – Ultrassonografia Doppler na SOP
Introdução
A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é
um dos distúrbios endócrinos mais comuns que
atingem o sexo feminino. SOP é um distúrbio
complexo
e
heterogêneo
de
etiologia
desconhecida e que atinge aproximadamente 5%
a 10% das mulheres em idade fértil
(GOLDEBNBERG et al, 2008). É considerada uma
das principais causas de infertilidade feminina e o
problema endócrino mais frequente em mulheres
em idade fértil (BOOMSMA et al, 2008).
As características principais são anovulação,
resultando em amenorréia ou menstruação
irregular, anovulação relacionada com a
infertilidade, e ovários policísticos; quantidades
excessivas ou efeitos de hormônios androgênicos,
resultando em acne e hirsutismo e resistência à
insulina, muitas vezes associada com o tipo de
obesidade, diabetes tipo 2 e níveis elevados de
colesterol (AZZIZ et al, 2004). Os sintomas e
gravidade da síndrome variam muito entre as
mulheres afetadas (JUNQUEIRA et al, 2002).
Nos últimos anos a ecografia bidimensional foi
utilizada como um dos critérios diagnósticos da
SOP, o que veio a ser questionado,
principalmente pelo fato de que a presença de
ovários polimicrocísticos, sinal mais evidente da
síndrome ao exame ecográfico, é um dado
inespecífico, pois cerca de 25% das pacientes com
este achado não desenvolvem a SOP (RICHARD
et al, 2011).
Os estudos atuais vêm sendo feitos a fim de se
tentar demonstrar que a dopplerfluxometria pode
se tornar uma importante ferramenta no auxílio
diagnóstico da SOP, juntamente com os dados da
ecografia bidimensional, podendo ser utilizada
como ferramenta adicional ao diagnóstico da
síndrome dos ovários policísticos (ÁVILA et al,
2001).
Etiologia
A SOP é um distúrbio complexo e heterogêneo
cuja etiologia ainda é desconhecida. Suspeita-se
que tanto genes quanto o ambiente contribuam
para a SOP, sendo a obesidade um dos fatores de
risco mais importantes para o desenvolvimento
da síndrome (CROSIGNANI et al, 2001).
Existe uma forte evidência de que haja um
componente genético. Esta evidência inclui a
agregação familiar de casos, maior concordância
em gêmeos monozigóticos em comparação com
gêmeos dizigóticos e herança de características
endócrinas e metabólicas da SOP (AZZIZ et al,
2004).
O componente genético parece ser herdado de
forma autossômica dominante, com alta
penetrância genética, mas expressividade variável
em mulheres, o que significa que cada criança
tem uma chance de 50% de herdar a variante de
predisposição genética de um dos pais, e se uma
filha recebe a variante, então a filha terá a doença,
em certa medida. O alelo manifesta-se, pelo
menos parcialmente, através dos elevados níveis
de androgênio secretado pelas células da teca do
ovário de mulheres com o alelo. O gene exato
afetado ainda não foi identificado (CROSIGNANI
et al, 2001).
Fisiopatologia
A SOP ocorre quando os ovários são
estimulados a produzir quantidades excessivas
de
hormônios
masculinos
(andrógenos),
especialmente de testosterona, por qualquer uma
das seguintes combinações (quase certamente
combinado com susceptibilidade genética)
(BONILLA-MUSSOLES et al, 2004):
• liberação excessiva de hormônio luteinizante
(LH) pela glândula pituitária anterior;
• Através de níveis elevados de insulina no
sangue (hiperinsulinemia) em mulheres cujos
ovários são sensíveis a este estímulo.
O nome da síndrome se deve ao sinal mais
comum ao exame ecográfico, cuja imagem retrata
a presença de múltiplos (poli) cistos no ovário.
Estes “cistos" são, na verdade, folículos imaturos.
Os folículos foram desenvolvidos a partir de
folículos primordiais, mas o desenvolvimento foi
interrompido em uma fase precoce devido à
alteração da função ovariana. Os folículos podem
estar orientados ao longo da periferia do ovário,
aparecendo como um "colar de pérolas" ao
exame. Também há um aumento do volume do
ovário, especialmente devido ao aumento do
estroma (CARMINA et al, 2004).
A maioria das pacientes com SOP têm
resistência à insulina ou são obesas. Seus níveis
elevados de insulina contribuem para as
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3
anormalidades observadas no eixo hipotalâmicopituitário-ovariano, que levam a SOP.
A hiperinsulinemia aumenta a freqüência de
pulsos de GnRH, aumenta a produção de
androgênios ovarianos, diminui a maturação
folicular e a ligação da SHBG (hormônio sexual
globulina). Todos estes passos contribuem para o
desenvolvimento da SOP. Em muitos casos a SOP
é caracterizada por um ciclo de feedback positivo
complexo
de
resistência
à
insulina
e
hiperandrogenismo (NAFIYE et al, 2010).
Na maioria dos casos não é possível
determinar qual (se algum) dos dois deve ser
considerado como causa. As mulheres com SOP
têm maior produção de GnRH, que por sua vez
resulta em um aumento na proporção de LH /
FSH (POLSON et al, 1988).
O tecido adiposo possui aromatase, uma
enzima que converte androstenediona em estrona
e testosterona em estradiol. O excesso de tecido
adiposo em pacientes obesas cria o paradoxo de
que tem ambos os andrógenos em excesso – o
qual é responsável por hirsutismo e virilização – e
estrogênios – que inibe a via de feedback negativo
do FSH (PEDERSEN et al, 2007).
• Síndrome metabólica – Aparece como uma
tendência para a obesidade central e outros
sintomas associados à resistência à insulina.
Os principais sinais e sintomas e suas
respectivas freqüências de ocorrência na SOP
podem ser observados conforme a Tabela 1.
Tabela 1. Sinais e sintomas clínicos associados à SOP
(HUANG et al 2010):
Sinais
Frequência
Oligomenorréia
29-52%
Amenorréia
19-51%
Hirsurtismo
64-69%
Obesidade
35-41%
Acne
27-35%
Alopécia
3-6%
Acantose nigricans
1-3%
Infertilidade
20-74%
LH elevado
40-51%
Testosterona
29-50%
Quadro Clínico
A SOP inclui uma coleção heterogênea de
sinais e sintomas com vários graus de suavidade
e gravidade, podendo afetar os sistemas
endócrino, reprodutivo e funções metabólicas. A
tríade clássica da doença inclui hirsutismo,
disfunção menstrual e obesidade.
Alguns dos sintomas comuns da SOP são
(HART et al, 2004):
• Distúrbios menstruais – SOP produz
principalmente oligomenorréia ou amenorréia,
mas outros tipos de distúrbios menstruais
também podem ocorrer;
Diagnóstico
O diagnóstico da SOP é eminentemente clínico
e se baseia no diagnóstico de exclusão. Há
suspeita quando os seguintes critérios são
encontrados (The Rotterdam Sponsored PCOS
Consensus Workshop Group, 2004):
• Irregularidade menstrual/anovulação crônica;
• Algum sinal clínico
hiperandrogenismo;
ou
laboratorial
de
• Exclusão de outras causas de anovulação ou
hiperandrogenismo;
• Infertilidade – Geralmente resulta diretamente
de anovulação crônica;
• Critérios
abaixo.
ecográficos,
conforme
descrição
• Hiperandrogenismo – Os sinais mais
comunssão acne e hirsutismo, mas poderá
produzir hipermenorréia;
A resistência à insulina, a hiperinsulinemia, a
relação LH/FSH e a imagem ecográfica de
microcistos não são imprescindíveis para o
diagnóstico.
Os níveis de LH geralmente encontram-se
elevados e os níveis de FSH geralmente normais
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ou baixos, embora 20% a 40% destas pacientes
não apresentem estes achados. O diagnóstico
laboratorial da anovulação não está indicado,
devendo ser eminentemente clínico.
A maioria das mulheres com SOP apresentam
resistência à insulina e hiperinsulinemia
compensatória, a qual interfere no mecanismo da
ovulação. Não existe um método satisfatório para
o diagnóstico da resistência periférica à insulina
(DUNAIF et al, 1995).
Dosagens de prolactina e TSH são
fundamentais para exclusão do diagnóstico de
hiperprolactinemia ou hipotireoidismo, condições
que propiciam o desenvolvimento de um quadro
clínico semelhante ao da SOP. Entretanto, níveis
elevados de prolactina estão presentes em até
35% dos casos de SOP. Já as pacientes com
hipotireoidismo
também
apresentam
sangramento
menstrual
irregular,
mas
geralmente acompanhado de outros sintomas que
podem sugerir o diagnóstico.
Considera-se importante o diagnóstico da
hiperplasia supra-renal congênita de instalação
tardia, cujo quadro clínico pode ser indistinguível
ao da SOP.A exclusão de tumores produtores de
androgênios do ovário ou da supra-renal é
realizada através das dosagens de testosterona e
sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S)
(HUANG et al 2010).
Critérios Ecográficos
Para a suspeita diagnóstica por meio da ultrasonografia, os achados ecográficos devem ser
baseados no chamado “aspecto policístico” do
ovário, devendo estar presente pelo menos um
dos seguintes critérios:
•
12 ou mais folículos periféricos de 2-9 mm
•
Volume ovariano maior do que 10cm³
O exame ecográfico deve ser preferencialmente
realizado entre o 3⁰ e o 5⁰ dia do ciclo, uma vez
que neste período há menor chance de influência
do desenvolvimento folicular na medida e
avaliação do estroma e volume ovariano total.
Caso se constate a presença de um folículo
dominante (> 10 mm) ou de corpo lúteo, o ultrasom (US) deverá ser repetido no próximo ciclo.
Rotina do exame ecográfico
O equipamento deve ser de alta resolução, com
transdutor convexo setorial, com freqüência de
6,0 MHz ou superior, sendo conveniente a
utilização de transdutores acima de 8,0 MHz. A
paciente deve esvaziar a bexiga antes do exame e
deitar-se
confortavelmente
em
posição
ginecológica. O transdutor deverá ser envolto
com um protetor lubrificado para facilitar a
introdução e o contato com a cavidade vaginal,
sendo introduzido na vagina pelo médico
ultrassonografista.
O papel da ultrassonografia
A ultrassonografia, embora bastante solicitada
para avaliação da Síndrome dos Ovários
Policísticos, ainda possui algumas contradições
na sua utilização, devido, principalmente, ao fato
de que a presença de ovários polimicrocísticos ao
exame ecográfico sugere um dado inespecífico,
pois cerca de 25% das pacientes com este achado
são assintomáticas (PACHE et al, 1993).
Ainda assim, sua avaliação continua de grande
valia, particularmente ao considerar a associação
das imagens ecográficas com os dados e sintomas
clínicos, bem como para exclusão de diagnósticos
diferenciais. Alem disto, novas técnicas e
parâmetros de análise estão sendo desenvolvidos
constantemente, como a utilização da razão entre
a área do estroma e a área ovariana total e a
recentemente a utilização da análise Doppler.
Análise Doppler (Dopplerfluxometria)
A análise Doppler tem sido usada por vários
anos para estudar o padrão de fluxo sanguíneo
nos vasos fetais e maternos. Recentemente, o
Doppler colorido e o Doppler de potência 3D
foram utilizados para diagnosticar várias doenças
ginecológicas. A análise da vascularização dos
ovários, através da dopplerfluxometria não faz
parte dos critérios ecográficos. Há evidências de
que as características da análise Doppler podem
ser diferentes em pacientes com SOP comparado
a mulheres normais, no entanto, os relatórios
têm sido conflitantes.
A monitorização dos índices velocimétricos
nas artérias uterinas e ovarinas têm relação direta
com a fase do ciclo menstrual e a esteroidogênese.
Fisiologicamente, há uma demonstrada variação
velocimétrica uterina e ovariana, sensível, cíclica
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e hormônio dependente, diretamente relacionada
da sensibilidade dos vasos uterinos e ovarianos a
fatores de crescimentos como o do fator de
crescimento endotelial. Esse padrão cíclico
vascular
é
diretamente
dependente
da
integridade endotelial, estrogênio dependente
(CHIEN et al, 2002).
A
presença
da
síndrome
metabólica
desequilibra a função endotelial e facilita a
produção de vasoconstritores e pró-coagulantes.
Paralelamente, está associada uma redução na
produção de óxido nítrico e produção excessiva
de superóxido endotelial. Tal desequilíbrio
alcança os tecidos adjacentes e o superóxido
promove o desequilíbrio metabólico e aumento
da resistência periférica local. Essa cascata
fisiopatológica está presente na doença
coronariana e também na SOP, resistência à
insulina e no diabetes insulino-independente
(BONILLA-MUSOLES et al, 2000).
Dentre as causas conhecidas, a SOP é a causa
mais freqüente de falha vascular uterina. A SOP
cursa com disfunção endotelial, desequilíbrio no
sistema de óxido nítrico, presença de
vasoconstrictores, mas também cursa com ciclo
monofásico estrogênico no qual, provavelmente,
por um mecanismo de esgotamento de
receptores, não exerça seu potencial vasodilador.
Da mesma forma, a SOP promove alterações de
fluxo detectáveis através de velocimetria Doppler
no estroma ovariano.
A inadequada interação dos receptores do
fator de crescimento similar à insulina (IGF) e do
estrógeno cursam com o aumento da
vascularização do estroma ovariano. Tal situação
pode ser detectada pelo aumento do mapa
vascular do estroma e a presença de fluxo
estromal de baixa impedância vascular durante
todo o ciclo. Esse aumento de fluxo estromal não
cíclico pode ser o responsável pela resposta
exacerbada ovariana em ciclos estimulados em
pacientes com SOP (ZAIDI, 2000).
A ultrassonografia tridimensional Doppler se
apresenta como uma ferramenta importante do
estudo volumétrico do estroma ovariano ou no
estudo da relação do mesmo com o volume total
do ovário e no estudo morfológico e
velocimétrico dos vasos do estroma ovariano e
uterino (JOKUBKIENE et al, 2006).
Alguns estudos realizados descobriram um
aumento da velocidade do pico sistólico, redução
do índice de pulsatilidade (IP) e no índice re
resistência (IR) nas artérias ovarianas, comparado
ao valores observados em mulheres que não
desenvolveram a síndrome, porém estes mesmos
achados não foram observados nas artérias do
estroma ovariano, que mantiveram os índices de
resistência e pulsatilidade, bem como a
velocidade sistólica semelhantes aos comparados
aos controles (SEBINA et al, 2007).
Em alguns outros estudos, nos quais o Doppler
colorido foi feito na fase folicular precoce do ciclo
menstrual, o índice de pulsatilidade e o índice de
resistência, IP e IR, foram significativamente
maior no com SOP comparado ao grupo controle
(BATTAGLIA et al, 2003).
Estes estudos também demonstraram uma
correlação positiva da relação LH/FSH, mas
nenhuma correlação significativa foi encontrada
entre o IP da artéria uterina e morfologia ovariana
(ADALI et al, 2009) (OZKAN et al, 2007).
O índice de resistência (IR) foi correlacionado a
níveis elevados de androstenediona nas artérias
uterinas. Alguns autores também observaram o
IP significativamente elevado na artéria uterina
associado à diminuição do IR no ovário em
pacientes com SOP (ADALI et al, 2009) (MALA et
al, 2009).
Com
isso,
o
IP
foi
positivamente
correlacionado com a relação LH/FSH, eo IR foi
negativamente correlacionado. O alto IP e IR nas
artérias uterinas podem ser devido a baixos níveis
séricos níveis de estrogênio (MALA et al, 2009).
Foi demonstrado que há diminuição da
perfusão uterina e aumento da vascularização do
ovário em pacientes com SOP. Além de fornecer
dados que podem contribuir para uma melhor
compreensão da fisiopatologia de complexo desta
doença, o exame ecográfico com Doppler pode
ser útil para a avaliação de pacientes com SOP,
além de determinar novos parâmetros hormonais
e bioquímicos em conjuntura com as alterações
vasculares
Considerações finais
A SOP é uma doença metabólica complexa,
sendo uma das patologias endócrinas que mais
afetam mulheres em idade fértil. Seu diagnóstico
clínico dá-se por exclusão, o que torna sua
avaliação bastante complicada. Nestes casos os
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6
estudos por imagem podem ser úteis. A
ultrassonografia é um exame de baixo custo e
fácil acesso, porém a sua utilização para o
diagnóstico ainda é controversa, necessitando de
parâmetros mais confiáveis para sua validação.
Neste sentido, a possibilidade da utilização do
Doppler colorido poderá fornecer melhores
parâmetros para a definição diagnóstica da
síndrome, bem como prover subsídios para o
melhor entendimento da fisiopatologia desta
síndrome. No entanto, estudos em larga escala
são necessários para definir melhor os parâmetros
e os valores normais de corte. Assim, a
dopplerfluxometria poderá também auxiliar na
definição da gravidade, da progressão, ou na
avaliação da regressão da doença.
BONILLA-MUSSOLES et al. The Rotterdan ESHRE/ASRMSponsored PCOS Consensus Workshop Group: Revised, 2004
Dessa forma, a ecografia tornar-se-á o método
de imagem de primeira escolha nos casos
suspeitos de síndrome dos ovários policísticos e o
ultrassonografista deverá estar preparado para a
compreensão e interpretação do exame utilizando
os dados da ecografia bidimensional bem como
avaliação dos parâmetros da dopplerfluxometria.
DUNAIF A. “Hyperandrogenic anovulation (PCOS): a
unique disorder of insulin action associated with increase risk of
non-insulindependent diabetes mellitus”. Am J Med 1995;
98:33S-39S.
Referências
ADALI E, KOLUSARI A, ADALI F, YILDIZHAN R,
KURDOGLU M, SAHIN HG. “Doppler analysis of uterine
perfusion and ovarian stromal blood flow in polycystic ovary
syndrome.”Int J Gynaecol Obstet. 2009 May;105(2):154-7. doi:
10.1016/j.ijgo.2008.12.023. Epub 2009 Feb 20.
ALEEM FA, PREDANIC M. “Transvaginal color Doppler
determination of the ovarian and uterine blood flowcharacteristics
in polycystic ovary disease”. FertilSteril1996;65(3): 510–6.
ÁVILA MAP; MURTA CGV. “Ovários policísticos: critérios
hemodinâmicos”. Radiologia Brasileira Vol. 34 nº 2 - Mar. /
Abr. de 2001
AZZIZ R, WOODS KS, REYNA R, KEY TJ,
KNOCHENHAUER ES, YILDIZ BO "The Prevalence and
Features of the Polycystic Ovary Syndrome in an Unselected
Population". Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism
89 (6): 2745–9. June 2004.
BATTAGLIA C, ARTINI PG, D'AMBROGIO G,
GENAZZZANI AD, GENAZZANI AR. ”The role of color
Doppler imaging in the diagnosis of polycystic ovary syndrome”.
Am J ObstetGynecol 1995;172(1):108–13.
BATTAGLIA C. “The role of ultrasound and Doppler
analysis in the diagnosis of polycystic ovary syndrome”.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2003;22: 225Y232.
BONILLA-MUSOLES F, RAGA F, BLANES J. “Estudo
comparativo entre angiografia digital Doppler e Doppler colorido
em Ginecologia e Obstetrícia”. GinecolObstetAtual 2000; 8: 3442.
BOOMSMA CM, FAUSER BC, MACKLON NS.
"Pregnancy complications in women with polycystic ovary
syndrome".Semin.Reprod. Med. 26 (1): 72–84. 2008.
BROWN M A, CHANG R J. “Polycystic ovary syndrome:
clinical and imaging features.”
CARMINA E "Diagnosis of polycystic ovary syndrome: from
NIH criteria to ESHRE-ASRM guidelines". Minerva
ginecologica56 (1): 1–6 (February 2004).
CHIEN LW, AU HK, CHEN PL; et al. “Assessment of
uterinereceptivity by the endometrial-subendometrial blood flow
distribution pattern in women undergoing in vitro
fertilizationembryo transfer”. FertilSteril 2002; 78: 245-51.
CROSIGNANI PG, NICOLOSI AE "Polycystic ovarian
disease: heritability and heterogeneity". Hum. Reprod. Update 7
(1): 3–7. 2001.
GOLDEBNBERG N, GLUECK C. "Medical therapy in
women with polycystic ovary syndrome before and during
pregnancy and lactation". Minerva Ginecol 60 (1): 63–75. 2008.
HART R, HICKEY M, FRANCKS S
"Definitions,
prevalence and symptoms of polycystic ovaries and polycystic
ovary syndrome". Best Practice & Research Clinical Obstetrics
&Gynaecology 18 (5): 671–83. October 2004.
HUANG A, BRENNAN K, AAZZIZ R "Prevalence of
hyperandrogenemia in the polycystic ovary syndrome diagnosed by
the National Institutes of Health 1990 criteria". Fertil.Steril. 93
(6): 1938–41. April 2010.
J Clin Ultrasound. 2007 Jul-Aug;35(6):305-13.
JOKUBKIENE L, SLADKEVICIUS P, ROVAS V.
“Assessment of changes in volume and vascularity of the ovaries
during the normal menstrual cycle using three-dimensional power
Doppler ultrasound”. Hum Reprod 2006; 21(10): 2661-68.
JUNQUEIRA
PAA;
FONSECA
AJ;ALDRIGHI
JM“Síndrome dos ovários policísticos”.Rev. Assoc. Med.
Bras. vol.49 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2002
MALA YM, GHOSH SB, TRIPATHI R. ”Three-dimensional
power Doppler imaging in the diagnosis of polycystic ovary
syndrome.” Int J Gynaecol Obstet. 2009 Apr;105(1):36-8.
MORAES LAM, MACIEL GAR, SSILVA MF,
MACHADO LV, MARINHO RM, BARACAT EC. “Síndrome
dos Ovários Policísticos”. Projetos Diretrizes - Federação
Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia - AMB
/ CFM - setembro de 2002.
NAFIYE Y, SEVTAP K, MUAMMER D, EMER O, SENOL
K, LEYLA M "The effect of serum and intrafollicular insulin
resistance parameters and homocysteine levels of nonobese,
nonhyperandrogenemic polycystic ovary syndrome patients on in
vitro fertilization outcome". Fertil.Steril. 93 (6): 1864–9. April
2010.
OZKAN S, VURAL B, CALISKAN E, BODUR H, TÜKÖZ
E, VURAL F. “Color Doppler sonographic analysis of uterine and
EURP 2014; 6(1): 01-07
7
ovarian artery blood flow in women with polycystic ovary
syndrome.”
PACHE TD; DE JONG FH; HOP WC; FAUSER
BC.“Association between ovarian changes assessed by transvaginal
sonography and clinical and endocrine signs of the polycysticovary
syndrome”.FertilSteril 1993; 59:544-9.
PEDERSEN SD, BRAR S, FARIS P, CORENBLUM B
"Polycystic ovary syndrome: validated questionnaire for use in
diagnosis". Canadian Family Physician 53 (6): 1042–7, 1041.
PMC 1949220. 2007.
POLSON DW; ADAMS J; WADSWORTH J; FRANKS S.
“Polycystic ovaries - a common finding in normal women”.
Lancet 1988;1:870-2.
"Polycystic
Ovarian
RICHARD
Scott
Lucidi.
Syndrome".eMedicine. Retrieved 19 November 2011.25
October 2011.
SEBINA O ZKAN et al. “Color Doppler Sonographic
Analysis of Uterine and Ovarian Artery Blood Flow in Women
with Polycystic Ovary Syndrome”. Wiley Periodicals, Inc. Vol.
35, 2007
SWANSON M; SAUERBREI EE; COOPERBERG PL.
“Medical implications of ultrasonically detected polycystic
ovaries” .J Clin Ultrasound 1981; 9:219-22.
The
Rotterdam
ESHRE/ASRM-Sponsored
PCOS
Consensus Workshop Group: Revised 2003 Consensus on
Diagnostic Criteria and Long-term Health Risk Related to
Polycystic Ovary Syndrome. FertilSteril 2004;
Ultrasound Quarterly 01/2008; 23(4):233-8.
ZAIDI J. “Blood flow changes in the ovarian and uterine
arteries in women with normal and polycystic ovaries”. Hum
Fertil (Camb) 2000; 3: 194-8.
EURP 2014; 6(1): 01-07
Artigo de Revisão
Uso do Doppler das artérias uterinas no primeiro trimestre
da gestação como teste de rastreamento da pré-eclâmpsia
Use of uterine artery Doppler in the first trimester of pregnancy as screening test for
preeclampsia
Talita Andrea Junta Campos 1
Resumo
Objetivo: Avaliar o uso do Doppler das artérias uterinas (DAU) no primeiro trimestre de gestação como método
de rastreamento de pacientes com risco de desenvolver pré-eclâmpsia. Métodos: Revisão de textos da literatura que
avaliaram o uso do Doppler das artérias uterinas no primeiro trimestre de gestação, isoladamente ou associado a
outros marcadores. Resultados: O uso do DAU apresenta resultados favoráveis como método de rastreamento da
pré-eclâmpsia, com elevado índice de especificidade, mas baixa sensibilidade. Associado a outros métodos como
marcadores séricos, história clínica, e medida da pressão arterial média, os resultados tornam-se mais
encorajadores, principalmente para a pré-eclâmpsia precoce. Conclusão: Os resultados favoráveis ao DAU,
isoladamente ou associado a marcadores, para predizer principalmente a pré-eclâmpsia precoce, traz a possibilidade
do uso de medidas preventivas durante o pré-natal e um melhor acompanhamento da gestação.
Palavras-chave: Primeiro trimestre; pré-eclâmpsia, gravidez; rastreamento; Doppler das artérias uterinas;
pressão arterial; marcadores séricos bioquímicos.
1
15/05/2014.
Correspondências: Talita Andrea Junta Campos
14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Objective: Evaluate the use of uterine artery Doppler
(UAD) in the first trimester of pregnancy as a method of
screnning patients at risk of developing preeclampsia.
Methods: Review of the literature texts that evaluated the
use of uterine artery Doppler in the first trimester of
pregnancy, alone or in combination with other markers.
Results: The use of the UAD has favorable results as a
screnning method for preeclampsia. It features high degree
of specificity but low sensitivity. Associated with other
methods such as serum markers, clinical history, and mean
blood pressure, the results become more encouraging,
particularly for early preeclampsia. Conclusion: The
favorable results to the UAD, alone or associated with
markers, mostly to predict early preeclampsia, brings the
possibility of the use of preventive measures during the
prenatal and better monitoring of pregnancy.
Keywords: First trimester; preeclampsia; pregnancy;
screnning; uterine artery Doppler; blood pressure;
biochemical serum markers.
EURP 2014; 6(1): 08-11
9
Campos – Rastreamento da pré-eclâmpsia
Introdução
A pré-eclâmpsia atinge cerca de 2-3% das
gestações, sendo uma das patologias mais
frequentes (World Health Organization, 2005). É
considerada a maior causa de mortalidade e
morbidade perinatal e está associada a diversas
complicações (Steegers EA et al. 2010). Dentre as
complicações maternas estão coagulopatia, edema
agudo pulmonar, eclâmpsia, complicações renais
e hepáticas. Dentre as complicações fetais estão a
restrição do crescimento intra-uterino e o parto
pré-termo (Sibai B et al. 2005).
A etiologia da pré-eclâmpsia está associada a
invasão inadequada do trofoblasto endovascular
das artérias espiraladas. Consequentemente há
uma diminuição do fluxo utero-placentário, e
aumento da resistência dos vasos (Crispi F et al.
2006). Outros fatores são associados como
predisposição materna, história familiar, idade,
paridade (Poon LC et al. 2010).
O Doppler das artérias uterinas tem sido muito
estudado como teste de rastreamento para préeclâmpsia (Bujold E et al. 2009). É um método não
invasivo, capaz de identificar anormalidades na
resistência dos vasos. Seu uso no primeiro
trimestre
da
gestação
é
investigado,
principalmente para predizer as gestantes que
podem desenvolver pré-eclâmpsia (Khalil A et al.
2013). A identificação dessas pacientes,
principalmente as que podem apresentar a forma
mais precoce da doença e consequentemente
cursar com mais complicações, tornam possíveis
medidas preventivas e um acompanhamento
melhor da gestação. Esse trabalho tem como
objetivo avaliar o uso do Doppler das artérias
uterinas no primeiro trimestre de gestação como
método de rastramento de pacientes com risco de
desenvolver pré-eclâmpsia, principalmente a
forma mais severa da doença.
Métodos
Trata-se de um estudo no qual foi realizada
revisão de textos publicados na literatura,
pertinentes ao uso do Doppler das artérias
uterinas no primeiro trimeste de gestação como
método de rastreamento da pré-eclâmpsia
(Cnossen JS et al. 2008). Além deste, uma análise
de outros métodos complementares juntamente
com o Doppler também foi realizada, como a
utilização de marcadores séricos ( PAPP-A, AFP,
hCG, inibina-A), a alteração da pressão arterial
média (MAP) e história materna ( Giguère Y et al.
2010).
Os estudos selecionados usaram critérios bem
definidos de hipertensão arterial e pré-eclâmpsia.
Além da descrição adequada da medição do
Doppler.
Resultados
Uma revisão da literatura de recentes metaanálises sobre o uso apenas do Doppler das
artérias uterinas no primeiro trimestre de
gestação, como rastramento de pré-eclâmpsia,
mostrou como resultado 26,4% de sensibilidade e
93,4% de especificidade em qualquer gestação.
Outra avaliação foi o uso do Doppler para
identicar gestações que cursam com préeclâmpsia mais precoce sendo o resultado da
sensibilidade 47,8% e especificidade de 92,1%.
Outros dados encontrados foram o ratreamento
da restrição de crescimento intra-uterino (RCIU)
através do Doppler, sendo o resultado da
sensibilidade 39,2% e a especificidade de 93,1%
em gestações com pré-eclâmpsia e 15,4% e 93,3%
respectivamente em qualquer gestação ( Dugoff L
et al. 2005, Fratelli et al. 2008).
A revisão da aplicação do Doppler das arterias
uterinas associado a outros marcadores como
hCG, AFP, PAPP-A, história materna, MAP entre
outros, mostrou ótimos resultados como teste de
ratreamento para pré-eclâmpsia. Dentre esses
marcadores os que apresentaram resultados
melhores foram PAPP-A, história materna, PIGF
e MAP. No segundo trimestre, o rastreamento da
pré-eclâmpsia requer poucos marcadores. O
Doppler apenas tem maior acurácia neste
trimestre. Os trabalhos que utilizaram a
associação do Doppler com marcadores
apresentaram melhores resultados para o
rastreamento da pré-eclâmpsia precoce (Khalil A
et al. 2010, Spencer K et al. 2008)
Dentre os trabalhos revisados muitos
demonstraram que MAP e IP-Ut podem predizer
mulheres que irão desenvolver pré-eclâmpsia
durante a gestação (Poon LC et al. 2008,
Pleasencia W et al. 2007). Um desses trabalhos
apresentou um estudo prospectivo longitudinal
com 245 mulheres, com gestação única, onde
foram feitas aferições da pressão arterial média
(MAP) e o índice de pulsatilidade das artérias
EURP 2014; 6(1): 08-11
10
uterinas (IP-Ut) durante toda a gestação, sendo o
rastreamento inicial entre 11º-13+6. Essas
medidas posteriormente foram comparadas entre
as gestações que apresentaram pré-eclâmpsia e
hipertensão gestacional com as gestações
normotensivas. O grupo com pré-eclâmpsia foi
dividido em
parto pré-termo, antes de 37
semanas de gestação, e a termo.
Os resultados posteriormente apresentados
mostraram que o IP-Ut em gestantes sem
alterações da pressão diminui com o avançar da
gestação e a MAP diminui entre 12 e 24 semanas
para então aumentar novamente (Poon LC et al.
2009). Nas gestantes hipertensas sem préeclâmpsia não há uma diferença significativa no
IP-Ut em comparação as normotensivas, já a MAP
é mais alta a partir de 12 semanas. Outro dado
deste trabalho mostra que em gestantes com préeclâmpsia e parto pré-termo o IP-Ut e a MAP são
mais elevados no início da gestação e aumentam
mais com o avançar da gestação, em comparação
as normotensivas. E finalmente nas gestantes com
pré-eclâmpsia mas parto a termo o IP-Ut é mais
elevado a partir de 33 semanas, mas o MAP é
maior desde 12 semanas de gestação.
Cocnlusões
Finalmente, o Doppler das artérias uterinas é
um método que não eleva muito o custo final do
exame e o tempo de realização deste, em média
cinco minutos (Meads CA et al. 2008, Roberts T et
al. 2002).
A pré-eclâmpsia é uma patologia heterogênea
e mais estudos são necessários para sua melhor
elucidação, mas no momento já existem bons
testes de rastreamento, principalmente para a
forma mais grave da doença..
Referências
Bujold E, Morency AM, Roberge S, Lacasse Y, Forest JC,
Gigue`re Y. Acetylsalicylic acid for the prevention of
preeclampsia and intra-uterine growth restriction in women
with abnormal uterine artery Doppler: a systematic review
and meta-analysis. J Obstet Gynaecol Can. 2009;31:818–26.
Can Med Assoc J. 2008;178:701–11.
Cnossen JS, Morris RK, ter Riet G, Mol BW, van der Post
JA, Coomarasamy A, et al. Use of uterine artery Doppler
ultrasonography to predict pre-eclampsia and intrauterine
growth restriction: a systematic review and bivariable
metaanalysis.
Crispi F, Domıńguez C, Llurba E, Martıń-Gallań P,
Cabero L, Grataco´s E.Placental angiogenic growth factors
and uterine artery Doppler findings for characterization of
different subsets in preeclampsia and in isolated intrauterine
growth restriction. Am J Obstet Gynecol. 2006; 195:201–7.
A revisão de trabalhos tem mostrado
resultados importantes do uso do Doppler das
artérias uterinas no primeiro trimestre da
gestação. É um método que apresenta uma
sensibilidade baixa, mas uma alta especificidade
para pré-eclâmpsia, comprovada principalmente
no ratreamento da pré-eclâmpsia precoce. A
associação de outros marcadores tornam esses
resultados melhores. Dentre os marcadores a
história materna e a aferição da MAP são
métodos fáceis e sem custo adicional que
auxiliam no rastreamento.
Dugoff L, Lynch AM, Cioffi-Ragan D, Hobbins JC,
Schultz LK, Malone FD, D'Alton ME, FASTER Trial Research
Consortium. First trimester uterine artery Doppler
abnormalities predict subsequent intrauterine growth
restriction. Am J Obstet Gynecol 2005; 193 : 1208-1212
A pré-eclâmpsia precoce é a condição que mais
traz complicações maternas e fetais, como RCIU,
parto pré-termo, internações prolongadas dentre
outras. O rastreamento desta condição torna-se
fundamental. Clinicamente, a identificação dessas
pacientes torna possível o uso de medidas
preventivas, como o uso da aspirina, e
monitoração mais detalhada da gestação. A
recomendação atual da utilização de aspirina é
para pacientes com um fator clínico de alto risco
para a doença ou dois fatores de risco moderado (
Napolitano R et al. 2011).
Khalil A, Cowans NJ, Spencer K, Goichman S, Meiri H,
Harrington K. First- trimester markers for the prediction of
preeclampsia in women with a-priori high risk. Ultrasound
Obstet Gynecol. 2010;35: 671–9.
Fratelli N, Rampello S, Guala M, Platto C, Frusca T.
Transabdominal uterine artery Doppler between 11 and 14
weeks of gestation for the prediction of outcome in high risk
pregnancies. J Matern Fetal Neonatal Med 2008; 21 : 403-406.
Giguère Y, Charland M, Bujold E, Bernard N, Grenier S,
Rousseau F, et al. Combining biochemical and
ultrasonographic markers in predicting preeclampsia: a
systematic review. Clin Chem. 2010; 56:361–75.
Meads CA, Cnossen JS, Meher S, Juarez-Garcia A, ter Riet
G, Duley L, Roberts TE, Mol BW, van der Post JA, Leeflang
MM, Barton PM, Hyde CJ, Gupta JK, Khan KS. Methods of
prediction and prevention of pre-eclampsia: systematic
reviews of accuracy and effectiveness literature with
economic modelling. Health Technol Assess 2008; 12 : iii-iv,
1-270.
Napolitano R, Rajakulasingam R, Memmo A, Bhide A,
Thilaganathan B. Uterine artery Doppler screening for preeclampsia: comparison of the lower, mean and higher first-
EURP 2014; 6(1): 08-11
11
trimester pulsatility indices. Ultrasound Obstet Gynecol
2011; 37 : 534-537.
Plasencia W, Maiz N, Bonino S, Kaihura C, Nicolaides
KH. Uterine artery Doppler at 11 + 0 to 13 + 6 weeks in the
prediction of pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol
2007; 30:742–749.
Poon LC, Kametas NA, Chelemen T, Leal A, Nicolaides
KH. Maternal risk factors for hypertensive disorders in
pregnancy: a multivariate approach. J Hum Hypertens.
2010;24: 104–10.
Poon LC, Staboulidou I, Maiz N, Plasencia W, Nicolaides
KH. Hypertensive disorders pregnancy: screening by uterine
artery Doppler at 11-13 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol
2009; 34:142-148.
Roberts T, Henderson J, Mugford M, Bricker L, Neilson J,
Garcia J. Antenatal ultrasound screening for fetal
abnormalities: a systematic review of studies of cost and cost
effectiveness. BJOG 2002; 109 : 44-56.
Sibai B, Dekker G, Kupferminc M. Pre-eclampsia. Lancet.
2005;365: 785–99.
Poon LC, Kametas NA, Chelemen T, Leal A, Nicolaides
KH. Maternal risk factors for hypertensive disorders in
pregnancy: a multivariate approach. J Hum Hypertens. 2010;
24: 104–10.
Spencer K, Cowans NJ, Nicolaides KH. Maternal serum
inhibin-A and activin-A levels in the first trimester of
pregnancies developing pre-eclampsia. Ultrasound Obstet
Gynecol. 2008; 32: 622–6.
Poon LC, Kametas NA, Pandeva I, Valencia C, Nicolaides
KH. Mean arterial pressure at 11(+0) to 13(+6) weeks in the
prediction of preeclampsia. Hypertension 2008; 51:1027-1033.
Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R.
Pre-eclampsia. Lancet 2010; 376 : 631-644.
Poon LC, Karagiannis G, Leal A, Romero XC, Nicolaides
KH. Hypertensive disorders in pregnancy: screening by
uterine artery Doppler imaging and blood pressure at 11-13
weeks. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 34:497-502.
World Health Organization. Make Every Mother and
Child Count. World Health Report, 2005. Geneva,
Switzerland: World Health Organization; 2005.
EURP 2014; 6(1): 08-11
Artigo de Revisão
Contribuição do Doppler para o diagnóstico de patologias
endometriais e de cavidade uterina
The contribution of Doppler in the diagnosis of endometrial and uterine cavity pathologies
Victor Paranaiba Campos 1
Resumo
Objetivo: Avaliar a contribuição do Doppler no diagnóstico das patologias endometriais e de cavidade uterina.
Métodos: Revisão de artigos da literatura médica que versam sobre a utilização do Doppler como ferramenta no
diagnóstico de alterações endometriais. Resultados: A utilização do Doppler no endométrio e cavidade uterina
apresenta boa performance ao diferenciar lesões benignas de malignas. As alterações apresentam vascularização
diferente entre si, o que valoriza o uso do Doppler durante a ultrassonografia convencional. Houve melhor
reprodutibilidade quando se descreveu o padrão vascular das lesões, se comparado à aplicação do score de cores.
Conclusão: A contribuição do Doppler na análise do endométrio pode melhorar sobremaneira a precisão diagnóstica
da ultrassonografia. É uma ferramenta não invasiva, com boa reprodutibilidade, embora ainda haja necessidade de
padronizar a descrição de seus achados.
Palavras-chave: Doppler; endométrio; sangramento uterino; pólipo; hiperplasia; cavidade uterina.
1
10/06/2014.
Correspondências: Victor Paranaiba Campos
14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Objective: Evaluate the contribution of Doppler in the
diagnosis of endometrial and uterine cavity pathologies.
Methods: Review of literature, which deal with the use of
Doppler as a tool in the diagnosis of endometrial
pathologies. Results: The use of Doppler in the
endometrium and uterine cavity shows good performance
in differentiating benign from malignant lesions. The
pathologies are different in its vascularization, what
emphasizes the use of Doppler during a conventional
ultrasound examination. The results were better when the
vascular pattern of the lesions were described, compared
to the application of color score. Conclusion: The
contribution of Doppler analysis of the endometrium can
greatly improve the diagnostic accuracy of ultrasound. It is
a non-invasive tool, with good reproducibility, although
there is still a need to standardize the description of their
findings.
Keywords: Doppler; endometrium; uterine bleeding;
polyp; hyperplasia; uterine cavity.
EURP 2014; 6(1): 12-16
13
Campos – Doppler do corpo do útero
Introdução
O sangramento uterino anormal é uma das
queixas mais prevalentes em atendimentos
ginecológicos, sendo de fundamental importância
o acesso a métodos eficazes de diagnóstico
(Kucur et al. 2013). Mesmo mulheres
assintomáticas podem ser portadoras de lesões no
trato genital, benignas ou malignas, cuja
identificação pode trazer benefícios no alívio de
sintomas indesejados ou melhorar a sobrevida de
um grande grupo de pacientes. Embora haja
notório avanço em termos de recursos
disponíveis para rastreamento e tratamento
destas lesões, diferenciá-las ainda é um desafio na
prática clínica, sobretudo precocemente e com
boa reprodutibilidade.
Dentre as patologias que mais frequentemente
acometem a cavidade endometrial estão o pólipo
e o mioma submucoso. Responsáveis pelo
surgimento de irregularidade menstrual, ambas
as condições são identificáveis à ultrassonografia
(Timmerman et al. 2003). Outra alteração cujo
diagnóstico é de extrema importância é o
carcinoma de endométrio e suas diferentes
variantes, incluindo as hiperplasias, em especial
as atípicas. A incidência deste tipo de neoplasia
ocupa preocupante papel de destaque, e acomete
mulheres desde o menacme até a menopausa,
com prevalência entre a quinta e a sexta décadas
de vida (Opolskiene et al. 2011). O principal
sintoma da maioria de mulheres com câncer de
endométrio é o sangramento uterino anormal,
entretanto as causas mais frequentes deste tipo de
sangramento são atrofia endometrial e lesões
benignas do endométrio (De Kroon et al. 2010).
A ultrassonografia transvaginal é ferramenta
essencial na identificação de todas estas
patologias, sendo utilizada desde a década de
1980 (Van Den Bosh et al. 2003). A constante
melhora na qualidade dos aparelhos e resolução
das imagens obtidas tem recebido especial
incremento de imagens tridimensionais, infusão
de solução fisiológica (histerossonografia) e uso
do Doppler, colorido e de amplitude.
A
espessura endometrial, como dado isolado, é
amplamente utilizada para definir a necessidade
de investigação, embora as características
ecográficas do endométrio na escala de cinzas
também já tenha papel relevante no tratamento
de diversas condições. O Doppler pode ser usado
para melhorar a acurácia do método, e oferece a
vantagem de não ser invasivo. É uma técnica que
torna mais evidente a vascularização na área
estudada, permitindo diferenciar as alterações
encontradas (Timmerman et al. 2003). O objetivo
da presente revisão é analisar o impacto da
utilização deste recurso e sua contribuição para a
interpretação morfológica das variadas lesões que
acometem a cavidade uterina, em especial o
endométrio.
Métodos
Foi feita seleção na literatura médica de artigos
que versam sobre a utilização do Doppler como
ferramenta no diagnóstico de alterações
endometriais. A revisão contemplou trabalhos
publicados em revistas indexadas, com relevante
fator de impacto. O consenso publicado pelo
grupo International Endometrial Tumor Analysis
(IETA), composto por profissionais com especiais
interesse e experiência em ultrassonografia do
endométrio, também foi analisado durante o
presente estudo. As informações encontradas ao
estudo Doppler e o resultado de biópsias de
endométrio foram comparadas em determinado
trabalho, bem como traçou-se um paralelo entre
estes achados e o método de classificação
proposto pelo grupo IETA. Uma análise do
Doppler antes e após infusão de gel
(histerossonografia) para o diagnóstico de pólipos
endometriais também foi feita. Os trabalhos
mencionam a utilização de cálculos de valor
estatístico durante interprtação dos dados
obtidos.
Resultados
O estudo anátomo-patológico da cavidade
uterina pode ser feito através de curetagem ou
histeroscopia, não sem antes uma análise
ultrassonográfica (Kucur et al. 2013). Com a
utilização de diferentes terminologias e formas de
realizar o estudo ecográfico do endométrio,
patologias distintas são descritas da mesma
forma, bem como a mesma alteração pode ter
descrições diferentes de acordo com cada
examinador. O advento do Doppler tem se
mostrado eficaz na tentativa de individualizar
estas lesões, uma vez que tem a habilidade de
expor a vascularização da topografia estudada,
realçando sua morfologia (Van Den Bosh et al.
2003).
EURP 2014; 6(1): 12-16
14
Um estudo selecionou 97 pacientes com
sangramento uterino anormal, que seriam
submetidas a biópsia de endométrio, e aplicou o
Doppler às imagens obtidas, no dia anterior ao
procedimento. Os critérios para a diferenciação
das lesões foram os mesmos utilizados pelo
grupo IETA, que leva em consideração o padrão
vascular, citados a seguir: vaso único dominante
com ou sem ramificação, múltiplos vasos com
origem na junção miométrio-endométrio, focal ou
multifocal, vasos desordenados e fluxo circular
(Van Den Bosh et al. 2003).
A comparação entre estas características e os
resultados obtidos com o estudo anátomopatológico mostrou relação estatisticamente
sigificativa para o diagnóstico através do
Doppler, sobretudo para o mioma submucoso,
única condição em que foi observado fluxo
circular, não se associando este achado a
nenhuma outra patologia endometrial (Espstein
et al. 2006). Os pólipos endometriais foram mais
frequentemente associados ao achado de vaso
único dominante, com ou sem ramificação, cuja
especificidade foi de 98,3% e valor preditivo
positivo de 96,3%. Ambas as condições parecem
produzir imagens características ao Doppler,
reforçando o valor do método para o diagnóstico
(Timmerman et al. 2003).
A maioria dos pólipos endometriais é benigna,
embora cerca de 1% tenha potencial de
malignidade (Van Den Bosh et al. 2003). Diversos
fatores estão relacionados ao surgimento de
neoplasia de endométrio, tais como idade,
sobrepeso, diabetes e hipertensão arterial. A
presença de vaso único dominante ao estudo
Doppler diminui o risco de lesão maligna, em
sintonia com os dados da literatura, que mostram
a forte relação entre este achado e o diagnóstico
de pólipo (Timmerman et al. 2003).
A
neoangiogênese, típica de tumores, produz
imagens coloridas ao Doppler que muito se
diferenciam das encontradas em lesões benignas,
quer seja o fluxo circular em miomas, ou a já
citada dominância de pedículo vascular dos
pólipos (Epstein et al. 2006).
A hiperplasia endometrial surgiu como
diagnóstico relacionado à descrição de vasos
desordenados, enquanto que a presença de
múltiplos vasos com origem focal foi associada ao
câncer de endométrio. A progressão de
hiperplasia atípica para o câncer endometrial
pode ser observada em até 28% dos casos, o que
faz crescer a importância de sua detecção precoce
(Lacey et al. 2010). A vascularização multifocal na
junção
endométrio-miométrio
encontrou-se
relacionada aos achados não específicos, que
incluem
endométrio
atrófico,
secretor,
proliferativo e a endometrite.
Observou-se a utilização do score de cores ao
Doppler, também proposto pelo grupo IETA, que
utiliza valores numéricos de 1 a 4 para distinguir
os achados de acordo com escassez ou
abundância de vasos presentes na imagem
analisada. Ausência de cor ao Doppler recebe a
classificação 1, o score 2 é dado à amostra com
mínima quantidade de cores, 3 para um nivel
moderado e 4 para a abundância de cores,
denotando a presença de vasta vascularização na
imagem adquirida. A conclusão foi que a
padronização pelo score de cores não obteve
significância estatística, enquanto que a descrição
do padrão vascular dos achados apresentou
relevância estatística e estava alinhada aos dados
da literatura até então (Alcazar et al. 2003).
A necessidade de padronizar a descrição dos
achados ao estudo Doppler é importante para
definir novos caminhos no campo diagnóstico. A
presença de vaso único dominante é altamente
sugestiva de pólipo endometrial, por exemplo,
assim como a presença de fluxo circular em
mioma submucoso, chegando a 100% de
especificidade (Cil et al. 2010). Outra técnica que
pode auxiliar a detecção destas lesões é a infusão
de gel ou solução fisiológica (histerossonografia),
com resultados bastante similares à histeroscopia
(De Kroon et al. 2010).
Para o diagnóstico de pólipo endometrial, a
histerossonografia foi comparada à hiteroscopia,
e apresentou excelente performance, embora
alguns trabalhos tenham estabelecido relação
entre a técnica de infusão líquida e uma
supressão do Doppler (Epstein et al. 2006). Uma
das explicações seria o rápido aumento do
volume da cavidade uterina, e consequente
contração miometrial, obliterando os vasos a
serem estudados no Doppler, sobretudo vasos de
menor calibre (Van Den Bosh et al. 2003). Na
tentativa de associar este importante método ao
Doppler, foi realizada uma criteriosa análise no
Hospital Universitário de Leuven, na Bélgica.
Seis experientes ecografistas foram escolhidos
para realizar o estudo Doppler do endométrio
antes e após infusão de gel, bem como o avaliar
EURP 2014; 6(1): 12-16
15
volume da cavidade uterina na imagem
tridimensional de 111 mulheres que seriam
submetidas à histeroscopia, 25 das quais foram
selecionadas para o estudo, após a confirmação
histológica de pólipo endometrial. O achado de
vaso único dominante, intimemente relacionado
ao pólipo endometrial, teve concordância
estatística entre os observadores e, sobretudo, não
houve diferença estatística do achado antes ou
após a infusão de gel. O grupo utilizou gel a 37ºC
por necessitar de menor volume infundido
quando comparado à solução salina, que é menos
viscosa, portando reflui com mais facilidade pelo
canal cervical.
Demais
trabalhos
que
analisaram
o
comportamento do Doppler concluíram que, para
o diagnóstico de malignidade, pacientes
portadoras de sangramento uterino após a
menopausa muito se beneficiarão do método,
pois ele aumenta a performance diagnóstica
(Opolskiene et al. 2011). O cálculo da
porcentagem de área vascularizada foi utilizada
por alguns autores, mostrando confirmação com
dados da literatura para o diagnóstico de câncer
(De Kroon et al, 2010). A análise do Doppler
através desta porcentagem muito se assemelha ao
score de cores, proposto pelo grupo IETA, que se
mostrou inferior ao padrão vascular em
determinados estudos (Van Den Bosh et al. 2003).
Uma possível interpretação desta diferença é o
viés populacional, uma vez que alguns estudos
contemplaram apenas pacientes que já haviam
atingido a menopausa, portanto mais expostas ao
câncer de endométrio (Breijer et al. 2012). Alguns
autores estudam inclusive aumentar o valor da
espessura endometial considerada normal para o
grupo populacional sem fatores de risco para o
câncer, que hoje é de 5 mm, quando não é
utilizado o Doppler para auxiliar na interpretação
das imagens (Smith-Bindman et al. 2004)
Conclusões
A revisão da literatura mostra que a avaliação
ultrassonográfica do endométrio e da cavidade
uterina vai muito além de calcular a espessura
endometrial na escala de cinzas. A utilização de
métodos como o Doppler pode contribuir para a
diferenciação entre patologias benignas e
malignas, e fomenta a discussão sobre sua
padronização na prática clínica. Uma vez que é
evidente a melhora na qualidade dos aparelhos
utilizados para o exame de ultrassonografia, a
análise do Doppler de endométrio irá beneficiar
uma parcela significativa da população.
A marcante diferença entre patologias
benignas e malignas ao Doppler é um fato que
chama atenção. A contribuição desta análise, que
melhor demonstra a morfologia, ao mesmo tempo
em que mostra a vascularização da topografia
estudada, pode proporcionar mais agilidade nos
diagnósticos de hiperplasia endometrial e câncer
de endométrio. O sangramento uterino anormal
causado por lesões benignas é mais precisamente
diagnosticado quanto mais ampla for a utilização
do Doppler nos estudos ecográficos na prática.
O consenso publicado pelo International
Endometrial Tumor Analysis (IETA) é a referência
para a descrição dos achados ao Doppler, muito
embora ainda haja dúvida sobre a melhor forma
de transportar os dados para o relatório. A análise
do padrão vascular se mostrou superior ao score
de cores na presente revisão, porém ainda são
necessários mais estudos para melhor atribuir o
valor clínico de cada uma delas.
Referências
Alcazar JL, Castillo G, Minguez JA, Galan MJ (2003)
Endometrial blood flow mapping using transvaginal power
Doppler sonography in women with postmenopausal
bleeding and thickened endometrium. Ultrasound Obstet
Gynecol 21(6):583–588
Breijer MC, Peeters JAH, Opmeer BC, Clark TJ, Verheijen
RHM, Mol BWJ, Timmermans A. Capacity of endometrial
carcinoma in asymptomatic postmenopausal women: a
systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet
Gynecol 2012; 40: 621-629.
Cil AP, Tulunay G, Kose MF, Haberal A (2010) Power
Doppler properties of endometrial polyps and submucosal
fibroids: a preliminary observational study in women with
known intracavitary lesions. Ultrasound Obstet Gynecol
35(2):233–237
Epstein E, Valentin L. Gray-scale ultrasound morphology
in the presence or absence of intrauterine fluid and
vascularity as assessed by color Doppler for discrimination
between benign and malignant endometrium in women with
postmenopausal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28:
89–95.
Kroon CD, Hiemstra E, Trimbos JB, Jansen FW (2010)
Power Doppler area in the diagnosis of endometrial cancer.
Int J Gynecol Cancer. 20(7):1160–1165
Kucur SK, Temizcan O, Atis A, Gozucara I, Uludag EU,
Agar S, Davas I. Role of endometrial power Doppler
ultrasound using the international tumor analysis group
EURP 2014; 6(1): 12-16
16
classification in predicting intrauterine
Gynecology Oncology 2013; 288: 649-654.
pathology.
Lacey JV, Jr, Sherman ME, Rush BB, Ronnett BM, Ioffe
OB, Duggan MA, Glass AG, Richesson DA, Chatterjee N,
Langholz B. Absolute risk of endometrial carcinoma during
20-year follow up among women with endometrial
hyperplasia. J Clin Oncol 2010; 28: 788–792.
Opolskiene G, Sladkevicius P, Valentin L. Ultrasound
assessment of endometrial morphology and vascularity to
predict endometrial malignancy in women with
postmenopausal bleeding and sonographic endometrial
thickness > or = 4.5 mm. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:
332–340.
Smith-Bindman R, Weiss E, FeldsteinV. How thick is too
Thick? Whem endometrial thickness Should prompt biopsy
in postmenopausal women without vaginal bleeding.
Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 558-565.
Timmerman D, Verguts J, Konstatinovic ML,Moerman P,
Van Schoubroeck D, Deprest J, Van Huffel S. The pedicle
artery sign based on sonography with color Doppler imaging
can replace second-stage tests in women with abnormal
vaginal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22: 166–171.
Van den Bosch T, Van Schoubroeck D, Ameye L, De
Brabanter J, Van Huffel S, Timmerman D. Ultrasound
assessment of endometrial thickness and endometrial polyps
in women on hormonal replacement therapy. Am J Obstet
Gynecol 2003; 188: 1249–1253.
Van Den Bosh T, Van Shoubroeck D, Luts J, Bignardi T,
Condous G, Epstein E, Leone FP, Testa AC, Valentini L, Van
Huffel S, Bourne T, Timmerman D. Effect of gel-instillation
sonography on Doppler ultrasound findings in endometrial
polyps. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38: 355-359.
EURP 2014; 6(1): 12-16
Artigo de Revisão
Aneurisma de artéria esplênica, uma revisão da literatura e
critérios ecográficos
Splenic artery aneurysm, a literature review and ultrasound criteria
Eduardo Átila Soares 1, Francisco Roberto Oliveira Cavalcante2
Resumo
Os aneurismas são dilatações segmentares causados por dilatações anormais da parede dos vasos, podendo
assumir formatos variáveis e se apresentar com distribuição variável ao longo do corpo. Os aneurismas arteriais
localizados nos ramos viscerais da aorta abdominal assumem significativa importância por se apresentarem como
potencial ameaça a vida. O diagnóstico dos aneurismas de artérias periféricas é um desafio para os clínicos, pois na
maioria dos casos os pacientes são assintomáticos e com nenhuma ou sutis alterações ao exame físico. São na
maioria das vezes diagnosticados durante exames de rotina, em investigação de outras patologias abdominais ou em
necropsias. A angiografia digital é considerada o padrão ouro. A ultrassonografia de alta resolução, no entanto, por
ser um método amplamente difundido e de baixo custo assume importante papel no rastreamento desses casos.
Este trabalho tem como objetivo fazer uma revisão da literatura e ressaltar a importância do método
ultrassonográfico no diagnóstico dos aneurismas de artéria esplênica.
Palavras-chave: Aneurisma; ultrassonografia; artéria esplênica.
1
CLINIMAGEM - Clínica de Imagem da Região
Central
2
10/06/2014.
Correspondências: Eduardo Átila Soares
14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Aneurysms are segmental dilatations caused by
abnormal dilatation of the vessel wall. They can assume
many forms and present with variable distribution
throughout the body. Arterial aneurysms located in the
visceral branches of the abdominal aorta have significant
importance by presenting themselves as potential threat to
life. The diagnosis of aneurysms of peripheral arteries is a
challenge for clinicians because in most cases patients are
asymptomatic with no or subtle changes on physical
examination. They are most often diagnosed during routine
examinations in the investigation of other abdominal
pathology or necropsy. Angiography is considered the gold
standard. The high-resolution ultrasonography, however, is
a widespread and low-cost method plays an important role
in tracking these cases. This paper aims to review the
literature and highlight the importance of the ultrasound
method in the diagnosis of splenic artery aneurysms.
Keywords: Aneurysm; ultrasonography; splenic artery.
EURP 2014; 6(1): 17-20
18
Soares & Cavalcante - Aneurisma de artéria esplênica
Introdução
O aneurisma de artéria esplênica teve seu
primeiro relato em um estudo de necropsia por
Beaussier em 1770 (M 1770) e a primeira descrição
em paciente vivo por Winkler em 1905, durante
uma laparotomia exploradora (Winkler 1905). Os
aneurismas de artéria esplênica são os mais
prevalentes aneurismas de artérias viscerais,
respondendo por 60% dos casos. São seguidos
pelos aneurismas de artéria hepática 20% (Stanley
et al. 1970; Busuttil and Brin 1980). Apresentam
predomínio em mulheres 2:1 entre 20 a 30 anos.
(Owens and Coffey 1953). A incidência
encontrada varia de 0,01% a 0,2% em séries de
autópsia, podendo chegar próximo a 10% se
avaliados somente pacientes com hipertensão
portal ou com idade igual ou superior a 60
anos.(Kreel 1972; Pomerantz et al. 1986) e há
fortes indícios de correlação com a gravidez e
gestações múltiplas (Selo-Ojeme and Welch 2003;
Reardon et al. 2005; Richardson et al. 2006). Sua
prevalência geral acaba sendo subestimada em
decorrência da ausência de sinais ou sintomas na
maioria dos casos. Quando presentes, os sintomas
geralmente são vagos e inespecíficos. (Greene et
al. 1988) A ultrassonografia vem se mostrando ao
longo das décadas como principal meio
diagnóstico, onde a doença aneurismática é
geralmente um achado adicional a investigação
de
outras
patologias
abdominais.
A
angioressonância e a angiotomografia multislice
corroboram o diagnóstico e delimitam melhor
anatomicamente as lesões, servindo de base para
a intervenção cirúrgica aberta ou endovascular.
(Short et al. 1985; Nishida et al. 1986). A presente
revisão tem por objetivo destacar a importância
da ultrassonografia como método de rastreio no
diagnóstico da doença aneurismática, em
particular da artéria esplênica.
Anatomia
Aneurisma arterial é definido como uma
dilatação permanente e localizada de pelo menos
50% do diâmetro normal esperado para a artéria
em questão. Há, no entanto, diversas variáveis a
se considerar para estabelecermos os parâmetros
de normalidade como idade do paciente, sexo,
pressão sanguínea, método de aferição. Por
convenção, podemos ao considerar o diâmetro
pré-aneurismático como normal e definir
aneurisma como um incremento de 50% do vaso
em relação a esse valor. (Johnston et al. 1991;
Mattar and Lumsden 1995)
Etiologia
No trabalho publicado por Owens e Coffey
referente a um estudo de 204 pacientes com
aneurismas de artéria esplênica foi evidenciado
que 60% dos pacientes apresentavam alterações
ateroscleróticas na referida artéria, sendo que em
23% o aneurisma foi associado a endocardite
bacteriana com tromboembolização da artéria
esplênica. Em 10% dos casos foi atribuído à
alterações congênitas como ausência da
membrana elástica interna desenvolvida na
íntima ou áreas fibróticas na camada média.
Também houve associação com trauma
abdominal fechado em 3% dos casos e a
hipertensão portal foi relacionada com 45% da
série analisada (Owens and Coffey 1953). Outras
amostras menores também foram analisadas e
percebe-se a aterosclerose como fator principal,
variando apenas as incidências encontradas
(Trastek et al. 1982). A relação entre gravidez e os
aneurismas de artéria esplênica também vem
sendo estudada. A relação entre gestação e
desenvolvimento ou a ruptura de um aneurisma
pre-existente não está muito clara. A ruptura
geralmente ocorre por volta do terceiro trimestre
da gestação e a despeito da gravidez não ter sido
implicada claramente com fator causal ou de
desenvolvimento do aneurisma da artéria
esplênica, há indícios de que possa desempenhar
algum papel na ruptura de um aneurisma prévio.
(Trastek et al. 1982; Kobori et al. 1997; Reardon et
al. 2005)
Fisiopatologia
Os aneurismas de artéria esplênica formam-se
a partir de dilatações das três camadas da parede
arterial e estão localizados em 75% dos casos no
terço distal e em 20% no terço médio da artéria
esplênica. São predominantemente saculares
(Trastek et al. 1982), ocorrendo geralmente em
zonas tortuosas, bifurcações e zonas pós
estenóticas, regiões que são submetidas a
pressões mais elevadas. (Mattar and Lumsden
1995; Wagner et al. 1997; de Perrot et al. 1998)
EURP 2014; 6(1): 17-20
19
Quadro Clínico
A maioria dos pacientes é assintomática e,
quando presentes, os sintomas geralmente são
inespecíficos. Dor abdominal difusa, mais intensa
em região epigástrica ou em quadrante superior
esquerdo, podendo irradiar-se para o dorso e
estar associada a náuseas, vômitos ou sintomas
dispépticos. Exercícios podem agravar a dor.
Sinais que podem estar presentes são frêmitos,
sopros arteriais e raramente massa pulsátil a
palpação. (Shanley et al. 1996)
A
ultrassonografia
assume
extrema
importância devido ao fato de ser um meio
amplamente difundido, de fácil acesso e com boa
relação custo-benefício. À ecografia, a lesão
apresenta-se como uma imagem no hipocôndrio
esquerdo cística, pulsátil, com fluxo ao doppler
colorido e muitas vezes dotadas de calcificações
em suas paredes. Apresenta boa sensibilidade
para lesões acima de 0.3cm. (Simpson et al. 2013).
Pode ser de difícil obtenção quando houver
interposição de alças, conteúdo estomacal, em
pacientes obesos ou com doença ateromatosa
acentuada. (Saba et al. 2011)
Diagnóstico
O diagnóstico é geralmente incidental e
realizado por exames de imagem, quando em
investigação de outras patologias abdominais ou
através de exames de rotina (Greene et al. 1988;
Kahle et al. 1992).
A radiografia simples de abdome raramente é
capaz de evidenciar calcificações pré-vertebrais
ou imagens de calcificação em anel no hilo
esplênico, não devendo, portanto, ser utilizada
para tal finalidade. (Saba et al. 2011)
A angiografia digital por inserção direta de
cateter arterial é considerada padrão ouro.
Apresenta alta resolução espacial permitindo
avaliação de pequenos vasos e tratamento
concomitante. Tem um custo elevado e está
sujeita a complicações inerentes a punção e
cateterização arterial. (Agrawal et al. 2007).
A
angiografia
por
tomografia
computadorizada (CTA) e a angiografia por
tomografia
computadorizada
com
multidetectores (MDCTA) tem sido método de
escolha diagnóstica. Apresentam excelente
resolução espacial, podendo ser utilizada para
planejamento terapêutico e seguimento da
maioria das doenças arteriais. Tem seu uso
limitado por conta da radiação ionizante, uso de
contraste e alto custo. (Saba et al. 2011)
Para os casos contraindicados a CTA e a
MDCTA temos disponível a angiografia por
ressonância magnética também com ótima
resolução, porém contraindicadas para pacientes
portadores de marcapassos, clipes cirúrgicos,
claustrofóbicos e aqueles incapazes de prender a
respiração durante a realização do procedimento.
(Agrawal et al. 2007; Saba et al. 2011)
Conclusão
Patologia pouco incidente na população, com
sintomas inespecíficos à anamnese, porém com
desfecho quase sempre fatal quando complicada
com a rutura aneurismática. Os poucos dados na
literatura não são suficientes para embasar um
rastreamento específico na população geral. No
entanto, em grupos específicos, como em
pacientes portadores de hipertensão porta,
gestantes, idosos, cabe sim a nossa atenção.
Dentre os meios diagnósticos disponíveis a
ultrassonografia merece atenção especial por ser
procedimento amplamente difundido, de fácil
acesso e utilizado rotineiramente na investigação
de inúmeras patologias abdominais. Atentar para
a anatomia das artérias viscerais durante a
realização da ultrassonografia pode aumentar
bastante o diagnóstico incidental da doença
aneurismática e possibilitar tratamento eletivo,
evitando a complicação maior que é a rutura do
aneurisma.
Referências
Agrawal, G. A., P. T. Johnson, et al. (2007). "Splenic artery
aneurysms and pseudoaneurysms: clinical distinctions and
CT appearances." AJR Am J Roentgenol 188(4): 992-999.
Busuttil, R. W. and B. J. Brin (1980). "The diagnosis and
management of visceral artery aneurysms." Surgery 88(5):
619-624.
de Perrot, M., L. Buhler, et al. (1998). "Management of
true aneurysms of the splenic artery." Am J Surg 175(6): 466468.
Greene, D. R., T. F. Gorey, et al. (1988). "The diagnosis
and management of splenic artery aneurysms." J R Soc Med
81(7): 387-388.
EURP 2014; 6(1): 17-20
20
Johnston, K. W., R. B. Rutherford, et al. (1991).
"Suggested standards for reporting on arterial aneurysms."
Journal of vascular surgery : official publication, the Society
for Vascular Surgery [and] International Society for
Cardiovascular Surgery, North American Chapter 13(3): 452458.
Kahle, M., G. Schober, et al. (1992). "[Complicated
aneurysm of the splenic artery]." Dtsch Med Wochenschr
117(47): 1789-1793.
Richardson, A. J., S. Bahlool, et al. (2006). "Ruptured
splenic artery aneurysm in pregnancy presenting in a
manner similar to pulmonary embolus." Anaesthesia 61(2):
187-189.
Saba, L., M. Anzidei, et al. (2011). "The multidetector
computed tomography angiography (MDCTA) in the
diagnosis of splenic artery aneurysm and pseudoaneurysm."
Acta Radiologica 52(5): 488-498.
Kobori, L., M. J. van der Kolk, et al. (1997). "Splenic artery
aneurysms in liver transplant patients. Liver Transplant
Group." J Hepatol 27(5): 890-893.
Selo-Ojeme, D. O. and C. C. Welch (2003). "Review:
spontaneous rupture of splenic artery aneurysm in
pregnancy." Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 109(2): 124127.
Kreel, L. (1972). "The recognition and incidence of splenic
artery aneurysms. A historical review." Australas Radiol
16(2): 126-136.
Shanley, C. J., N. L. Shah, et al. (1996). "Common
splanchnic artery aneurysms: splenic, hepatic, and celiac."
Ann Vasc Surg 10(3): 315-322.
M, B. (1770). "Sur un aneurisme de l'artère splenique dout
les parois se sont ossifiées." J Med Toulouse 32(157).
Short, D. H., M. K. Puyau, et al. (1985). "Use of digital
subtraction angiography in the diagnosis of splenic artery
aneurysms." Am Surg 51(10): 606-608.
Mattar, S. G. and A. B. Lumsden (1995). "The
management of splenic artery aneurysms: experience with 23
cases." Am J Surg 169(6): 580-584.
Nishida, O., F. Moriyasu, et al. (1986). "Hemodynamics of
splenic artery aneurysm." Gastroenterology 90(4): 1042-1046.
Owens, J. C. and R. J. Coffey (1953). "Aneurysm of the
splenic artery including a report of 6 additional cases." Int
Abstr Surg 97(4): 313-335.
Pomerantz, R. A., F. E. Eckhauser, et al. (1986). "Splenic
aneurysm rupture in cirrhotic patients." Arch Surg 121(9):
1095-1096.
Reardon, P. R., E. Otah, et al. (2005). "Laparoscopic
resection of splenic artery aneurysms." Surg Endosc 19(4):
488-493.
Simpson, E. L., J. A. Michaels, et al. (2013). "Systematic
review and meta-analysis of additional technologies to
enhance angioplasty for infrainguinal peripheral arterial
occlusive disease." Br J Surg 100(9): 1128-1137.
Stanley, J. C., N. W. Thompson, et al. (1970). "Splanchnic
artery aneurysms." Arch Surg 101(6): 689-697.
Trastek, V. F., P. C. Pairolero, et al. (1982). "Splenic artery
aneurysms." Surgery 91(6): 694-699.
Wagner, W. H., A. D. Allins, et al. (1997). "Ruptured
visceral artery aneurysms." Ann Vasc Surg 11(4): 342-347.
Winkler, V. (1905). "Splenic extirpation
aneurysm of the lienal artery." Zbl Chir: 32:257.
because
EURP 2014; 6(1): 17-20
Artigo de Revisão
Uso do ultrassom para aumento da qualidade e segurança no
acesso venoso central
Use of ultrasound for increased quality and safety in central venous access
Francisco Juarez Filho 1
Resumo
Mais de 5 milhões de cateteres venosos centrais são colocados a cada ano nos Estados Unidos, com uma taxa de
complicação associada de 15%. Estas complicações são mais comuns em obesos e pacientes pediátricos. A
ultrassonografia fornece a localização exata da veia e sua relação com as estruturas como artérias e nervos,
detectando variações anatômicas. Duas metanálises sugerem que o uso do ultrassom, na colocação de cateteres em
veia jugular interna, tem sido associado a uma redução na taxa de complicação e um maior sucesso de primeira
passagem. No entanto, a segurança de qualquer técnica depende da formação, experiência e habilidade do
operador. Apesar da divulgação destas recomendações, estudos recentes mostram que o uso do ultrassom para
acesso venoso central é ainda pouco frequente na prática diária.
Palavras-chave: Ultrassonografia; acesso venoso central; terapia intensiva.
1
10/06/2014.
Correspondências: Francisco Juarez Filho
14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
More than five million central venous catheters are
placed each year in the United States, with an associated
complication rate of 15%. These complications are more
common in obese and pediatric patients. Ultrasonography
provides the exact location of the target vein and its
relationship with artery and nerve structures, detecting
anatomic variations. Two meta-analyses suggest the use of
ultrasound has been associated with a reduction in
complication rate and an improved first-pass success when
placing catheters in internal jugular vein. However, the
safety of any practical technique depends upon the
training, experience, and skill of the operator. Despite the
dissemination of these recommendations, recent studies
show that the use of the ultrasound for central venous
access is still infrequent in daily practice.
Keywords: Ultrasonography; central venous catheter;
intensive care.
EURP 2014; 6(1): 21-24
22
Juarez Filho – Ultrassonografia no acesso venoso central
Introdução
A ultrassonografia (USG) deixou de ter seu
uso apenas como método diagnóstico e vem
ganhando
espaço
como
procedimento
terapêutico. É capaz de guiar em tempo real
procedimentos
intervencionistas,
incluindo
biópsias e injeções. A primeira descrição do uso
da ultrassonografia para auxílio na canulação da
veia jugular interna foi descrito por Ullman et al,
em 1978 (ULLMAN, STOELTING, 1978).
A punção venosa percutânea constitui uma
prática importante nos pacientes traumatizados,
em emergências cirúrgicas e doentes críticos, não
somente nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI)
(JONHSON, HIATT 1996), como também no
intra-operatório, permitindo monitorização da
pressão venosa central (PVC), rápida infusão de
drogas, líquidos e hemoderivados, nutrição
parenteral total, implante de marca-passo e via de
acesso para hemodiálise (TROIANOS,2012).
Em 2002, o National Institute for Clinical
Excellence (NICE) – órgão britânico voltado à
excelência na prática clínica - passou a
recomendar
a
utilização
do
auxílio
ultrassonográfico nas punções venosas centrais.
Essa
recomendação
baseou-se
em
uma
metanálise, incluindo 18 ensaios clínicos e um
total de 1646 pacientes (THOMAS et al, 2003).
Apesar da divulgação dessas recomendações,
estudos recentes demonstram que a utilização da
USG para a obtenção de acesso venoso central
ainda é pouco frequente na prática diária
(KOPMAN, 2007; PARIENTI et al, 2008). A
proposta desta revisão é mostrar as vantagens do
uso do ultrassom na técnica de punção venosa
central.
Revisão de literatura
O uso da USG para facilitar a canulação da
veia jugular interna foi primeiramente descrito
por Ullman e col. em 1978 (KOOPMAN, 2007).
Atualmente no cenário do tratamento do
paciente de médio e alto risco, em terapia
intensiva, centro-cirúrgico e pronto atendimento,
a inserção de cateter venoso central tornou-se um
procedimento imprescindível no cuidado destes
pacientes (FLATO, 2009).
São passados mais de 5 milhões de cateteres
venosos centrais anualmente nos USA, e que tem
uma taxa de complicação
15%(ELLIOTet al 1994).
de
mais
de
A técnica de passagem de cateter venoso
central não é isenta de riscos e pode até levar ao
óbito
por
pneumotórax.
Anormalidades
anatômicas podem levar a posicionar a agulha na
direção errada, ou tentativa de puncionar uma
veia trombosada (TROIANOS, 2012).
A complicação mecânica mais frequente é a
punção arterial, independentemente do local da
punção. Outras complicações comuns são:
hematomas, pneumotórax e hemotórax(FLATO,
2009). Uma parte dessas complicações pode ser
atribuída às características de maior risco
relacionadas ao perfil do paciente, como é o caso
dos
obesos
mórbidos,
pacientes
com
deformidades torácicas, pacientes hipovolêmicos,
com coagulopatias ou sob ventilação mecânica
(MERRER, 2001). Porém, boa parcela dos
insucessos ocorre devido à variação anatômica
entre as veias e as estruturas adjacentes, como
observado no anexo 1(PETISCO et al, 2013).
Segundo FLATO et al, 2009, a variação anatômica
mais encontrada entre a veia jugular interna (VJI)
e a artéria carótida (AC) foi o posicionamento
anterior da VJI em relação a AC (54%).
As técnicas clássicas para punção venosa
central são realizadas com base em referências
anatômicas de superfície e conhecimento da
anatomia vascular da região em que se realizará a
punção (DENNYS BG, 1993). O sucesso desta
técnica baseia-se no conhecimento anatômico,
inserção da agulha
em uma presumida
localização venosa, e sinais indiretos de acertos,
como retorno de sangue pela seringa, cor do
sangue e pressão do sangue pela agulha. O índice
de complicações para técnicas realizadas dessa
maneira podem chegar a 15%(KOOPMANN,
2007).
Além disso, a relação entre a artéria e a veia
possui caráter dinâmico, ou seja, quando o
pescoço é submetido à rotação, a sobreposição
dos vasos pode ocorrer, aumentando o risco de
punção arterial acidental (SELEK, 1996).
Um dado importante sobre a anatomia e
posicionamento da veia jugular interna em
relação à artéria carótida, demonstra que 50% das
vezes, ela está posicionada anteriormente à
artéria carótida. O problema existe quando a veia
jugular interna está em uma posição diferente a
habitual; nessa situação, somente com o uso do
EURP 2014; 6(1): 21-24
23
USG, poderemos ver a mudança anatômica.
(PETISCO et al, 2013)
Baseado em duas meta-análises, a Agência
Americana de Pesquisa e Qualidade em Saúde,
em 2001, e o Instituto Nacional de Excelência
Clínica da Inglaterra, em 2004, publicaram uma
recomendação de utilizar a punção guiada por
USG. Esta prática, juntamente com outras dez
principais práticas de segurança, melhora os
cuidados ao paciente(SIGATUS, 2009).
Com o uso do ultrassom pode-se avaliar a
localização de uma veia central, assim como seu
diâmetro e situações adversas, facilitando sua
inserção e/ou escolha do sítio de punção
DENNYS,1993).
A diferenciação entre a imagem de uma artéria
e veia central, pelo uso do ultrassom, é que as
veias colabam quando se faz pressão com o
transdutor, e as artérias não colabam. As artérias
pulsam e as veias não pulsam. O uso do efeito
Doppler ajuda a diferenciar as veias das artérias
(TROIANOS ET AL 2012).
A punção guiada por USG previne um
acidente de punção para cada sete acessos
centrais, e previne um caso de insucesso na
inserção para cada cinco tentativas(McGEE,2003)
O uso do ultrassom para acesso venoso central
é classificado como nível de recomendação
baseado em suporte da literatura (categoria A),
com nível 1 de evidência(TROIANOS,2012).
Inicialmente, a utilização da USG estava
limitada aos profissionais médicos radiologistas e
ecocardiografistas, porém, com a universalização
do método e padronização de treinamento por
algumas sociedades, por exemplo, a American
College of Emergency Physicians (ACEP, 2001),
European Federation of Societies for Ultrasound in
Medicine and Biology e World Interactive Network
Focused on Critical Ultrasound (WINFOCUS, 2008),
possibilitou-se sua real implantação em países
desenvolvidos e em países em desenvolvimento,
como o Brasil.
Técnica de varredura e inspeção anatômica
O transdutor para auxiliar a punção deve ser
preferencialmente o linear retilíneo de 5-10 MHz.
Quanto maior a frequência do transdutor, maior a
resolução, porém, menor a profundidade
(TROIANOS, 2012).
Existem duas técnicas de punção usando a
USG. A primeira é chamada punção em plano, na
qual a agulha segue o eixo longitudinal do
transdutor no momento da punção, e mostra a
imagem de todo o trajeto da agulha; e a segunda
técnica é a fora de plano, em que a agulha entra
transversalmente ao transdutor, e apresenta a
imagem ultrassonográfica apenas da ponta da
agulha (MANICKAM, 2008).
Deve-se posicionar a veia jugular no centro da
tela e realizar a inserção da agulha com 45° em
relação ao transdutor e equidistante deste com a
veia (GORDON, 1998).
A Ultrassonografia é uma tecnologia
disponível em nossa prática diária, associada a
algumas vantagens, como ausência de exposição
de radioatividade aos nossos pacientes,
reprodutibilidade, baixo custo, praticidade,
portabilidade, além de ser método não invasivo e
que possibilita a obtenção de informações
importantes à beira do leito.
Discussão
A ultrassonografia deixou de ter seu uso
apenas como método diagnóstico, e vem
ganhando espaço como método auxiliar em
procedimentos terapêuticos, sendo eleito um dos
11 procedimentos que elevam a segurança do
paciente, segundo a Agência Americana de
Pesquisa
e
Qualidade
em
Saúde
em
2001(SIGATUS, 2009).
A portabilidade e a diminuição do preço das
máquinas de ultrassom fazem a técnica de acesso
venoso central ter seu uso cada vez mais popular,
levando qualidade e segurança para o
procedimento. O acesso venoso central mesmo
em mãos experientes, há risco que, em alguns
casos, pode levar à morte (MERRER, 2001).
A visão em tempo real da punção venosa,
confirmação da localização da ponta da agulha e
facilidade do método, estimulam o uso do
método.
Dados na literatura comprovam que o acesso
venoso central com uso do ultrassom dá mais
segurança ao paciente, com nível de evidência A,
categoria 1 (TRIOANOS, 2012).
EURP 2014; 6(1): 21-24
24
Conclusões
O acesso venoso central é um procedimento
muito frequente na prática médica em pacientes
de média e alta complexidade.
O uso de
ultrassom veio para aumentar a segurança e
qualidade da técnica. Diminui a taxa de
complicações, melhora a taxa de sucesso de
inserção de cateter, principalmente em pacientes
com dificuldade de acesso vascular.
A Ultrassonografia é uma tecnologia
disponível em nossa prática diária, associada a
algumas vantagens, como ausência de exposição
de radioatividade aos nossos pacientes,
reprodutibilidade, baixo custo, praticidade,
portabilidade, além de ser método não invasivo e
que possibilita a obtenção de informações
importantes à beira do leito.
As desvantagens do custo do equipamento,
tempo de treinamento da equipe, representam
pequenos obstáculos a serem contornados, já que
temos grandes benefícios com o método.
Diante do que foi exposto acima, percebemos
que para a realização de punção venosa central, é
necessário ter conhecimento de referências
anatômicas de superfície e da anatomia vascular
da região a ser puncionada. O uso do ultrassom
permite a realização da punção sob visão direta
das estruturas vasculares, peri vasculares e da
agulha de punção. Assim, as diversas
complicações relacionadas ao acesso venoso
central são minimizadas e o procedimento é
realizado com maior acurácia.
Apesar das vantagens e comprovações da
melhora da segurança e qualidade da técnica,
estudos recentes demonstram que a utilização da
USG para a obtenção de acesso venoso central
ainda é pouco frequente na prática diária.
A divulgação da técnica e a capacitação dos
médicos, torna-se cada vez mais indispensável
para a aumentar a segurança qualidade do
atendimento.
Referências
Dennys BG, Uretsky BF, Reddy S: Ultrasound-assisted
cannulation of the internal jugular vein a prospective
comparison the external landmark guided technique.
Circulation,87: 1557-1562.1993.
Flato U.A.P, Petisco G.M, Santos F.B. Punção Venosa
Guiada Por Ultra-som em Unidade de Terapia Intensiva. Rev
Bras Ter Intensiva, 21 (2): 190-196. 2009.
Gordon AC, Saliken JC, Johns D, Owen R, Gray RR, USguided puncture of the internal jugular vein: complication
and anatomic considerations. J Vasc Interv Radiol,9(2):333338. 1998.
Johnson CL, Hiatt JR. Vascular Acess for Trauma,
Emergency Surgery and Critical Care. In: Wilson SE.
Vascular acess – Principles and Pratice. Tird edition.
Chicago: Year Book, Inc., 1996
Koopmann – Ultrasound-guided central venous catheter
placement: the new standard of care? Crit Care Med, 33: 18751877. 2005.
Manickam B, Perlas A, Chan V, Brull R. The role of a
preprocedure systematic sonographic survey in ultrasoundguided regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2008; 33:
566-570.
McGee DC, Gould MK. Preventing complication of
central venous catheterization. N Engl J Med 348;12-20. 2003.
Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, et al. Complications of
femoral and subclavian venous catheterization in critically ill
patients: randomized controlled trial. JAMA , 286: 700-707.
2001.
National Institute for health and Clinical Excellence.
NICE Technology Appaisal No 49: guidance on the use of
ultrasound locating devices for placing central venous
catheters.
Available
at:
http:/www.nice.org.uk/nicemedia/live/11474/32461/3246
1.pdf. Acessed October 17, 2011.
Petisco GM, Petisco ACGP, Fiapo UAP, Santos FB.
Cateterização venosa guiada por ultrassom: relato de caso e
revisão da literatura. Rev Bras ecocard imagem
cardiovasc.26(3):228-235. 2013.
Rothschild JM. Ultrasound guidance of central vein
catheterization. In: Making healthcare safer: a critical
analysis of patient safety practices. AHRQ publication No
01-E058. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and
Quality.pp.245-253. 2001
Sulek CA, Gravenstein N, Blackshear RH, Weiss L. Head
Rotation during internal jugular vein cannulation and risk of
arteria carotid puncture. Anesth Analg.82(1):125-128.1996.
Troianos CA, Hartman GS, Glas KE and cols. Guidelines
for performing Ultrasoun Guided vascular cannulation:
Recommendations
of
the
American
Society
of
Echocardiography
and
Society
of
Cardiovascular
Anesthesiologists. Anesth Analg.114(1) :46-72. 2012
Troianos CA, Kuwik RJ, Pasqual JR, Lim AJ, Odassa DP.
Internal jugular vein and carotid artery anatomic relations as
determined by ultrasonography – Anesthesiology 85:43-8.
1996.
Ullman JI, Stoelting RK. Internal Jugular vein location
with the ultrasound Doppler blood flow detector. Anesth
Analg.;57 (1):118. 1978.
EURP 2014; 6(1): 21-24
Artigo de Revisão
Diagnóstico ultrassonográfico de urolitíase: a importância do
uso do Doppler
Urolithiasis sonographic diagnosis: the importance of using Doppler
Ariádny Rodrigues Nunes 1
Resumo
A urolitíase é uma doença que atinge uma parcela significativa da população e possui caráter recorrente, o que
exige múltiplos estudos de imagem ao longo da vida, tornando-se essencial o aprimoramento de métodos
diagnósticos que não emitam radiação e apresentem alta sensibilidade e especificidade. O presente estudo visa
demonstrar que, com o auxílio do Doppler, o ultrassom pode ser considerado um excelente método na identificação
de cálculos renais, assim como no diagnóstico diferencial de anormalidades vasculares.
Palavras-chave: Urolitíase, ultrassom, Doppler, twinkling.
1
11/06/2014.
Correspondências: Ariádny Rodrigues Nunes
14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Urolithiasis is a disease that affects a significant portion
of the population and has recurrent feature, what requires
multiple imaging studies lifelong, becoming essential to
improve the diagnostic methods that do not emit radiation
and exhibit high sensitivity and specificity. This study aims
to demonstrate that, with the assistance of Doppler,
ultrasound can be considered an excellent method for
identifying kidney stones, as well as in the differential
diagnosis of vascular abnormalities.
Keywords: Urolithiasis, ultrassound, Doppler, twinkling.
EURP 2014; 6(1): 25-28
26
Nunes – Doppler na urolitíase
Introdução
Urolitíase é uma das doenças mais recorrentes
e prevalentes no dia-a-dia dos urologistas. Seu
diagnóstico é feito através de estudo de imagem
que determine o número, a localização, o
tamanho e a repercussão dos cálculos. Apesar do
método de imagem padrão-ouro ser a tomografia
computadorizada não contrastada (TCNC), por
apresentar sensibilidade e especificidade mais
altas na identificação de cálculo renal ou ureteral,
como a urolitíase é uma afecção recorrente, o
paciente acaba sendo exposto a grande
quantidade de radiação durante sua vida. Por isso
torna-se imperativo o uso de tecnologias que
visem aumentar a sensibilidade do ultrassom
(US) na detecção dos cálculos urinários, por ser
este um método inócuo e mais barato. (FOWLER
et al., 2002).
A detecção de cálculos urinários ao US pode
ser problemática quando estes são obscurecidos
pela atenuação sonográfica causada pelos tecidos,
como a gordura do seio renal, a gordura
mesentérica ou o intestino, ou quando a sombra
acústica posterior é fraca.
O
sinal
twinkling
é
um
artefato
ultrassonográfico de fluxo em cores que surge
mediante calcificações e se apresenta como uma
codificação de cores aleatórias onde se esperaria
uma sombra acústica na escala de cinzas
(MITTERBERGER et al., 2009). O índice de
resistência da artéria renal também incrementa a
chance do diagnóstico correto. O presente estudo
visa mostrar como o uso do Doppler na avaliação
renal pode ser relevante para aumentar a
sensibilidade de detecção de urolitíase pelo
método.
Incidência
Urolitíase se desenvolve em mais de 12% da
população ao longo da vida (SIERAKOWSKI et
al., 1978). Um paciente com um único episódio de
litíase tem 10 a 23% de chance de reincidência por
ano que acumula para 50% em cinco anos
(CHURCHIL, 1987; LJUNGHALL, 1987), o que
resulta em múltiplos repetidos estudos na
avaliação dos sintomas agudos.
A Comissão Internacional em Protocolo de
Radiação recomenda que a exposição não exceda
20 mSv por ano durante 5 anos ou 50 mSv em um
único ano. A média de dose de radiação com uma
TCNC de abdome e pelve é 15 mSv
(VIPRAKASIT et al., 2012). Os riscos da radiação
ionizante são particularmente importantes nos
pacientes jovens, que têm alto risco de recorrência
e deverão ser submetidos a repetidos exames de
imagem (MAGRILL et al., 2013).
Daí a
importância do aprimoramento do estudo
ultrassonográfico da urolitíase.
O uso do Doppler
Muitos urologistas estão considerando o
estudo ultrassonográfico como um importante e
valioso estudo de imagem no cálculo renal. A
detecção de cálculos ao US frequentemente
necessita de sombra acústica e a falta dela pode
ocorrer por intervenção de tecido com valor de
impedância acústica diferente, preenchimento da
sombra por reverberação ou seleção incorreta de
configuração do transdutor. (KING et al., 1985).
Identificação de cálculos menores que 4mm é
muito limitada ao US. Apesar da significância
clínica desse tamanho de cálculos ser
questionada, a inabilidade em identificar cálculos
pequenos prejudica a determinação da atividade
metabólica em paciente formadores de cálculos
recorrentes. (MILLER e KANE, 1999; MONGA,
2004)
Embora a sensibilidade do US convencional
seja relativamente baixa, ela pode ser aumentada
significantemente através do uso do Doppler
colorido, e o aparecimento do artefato twinkle é
uma ferramenta importante no diagnóstico de
urolitíase (WINKEL et al., 2012).
No US convencional, achados relacionados a
urolitíase podem não serem vistos em 50% dos
pacientes com obstrução urinária aguda, e às
vezes, mediante achados de dilatação de pelve
renal, determinar se esta alteração foi causada por
patologia obstrutiva nem sempre é uma tarefa
fácil. O US com auxílio do Dopller pode aumentar
a utilidade do método usando o índice de
resistência (IR) para quantificar as mudanças nas
ondas das artérias intrarrenais. O US Doppler
pode ainda confirmar informações funcionais
como fluxo sanguíneo alterado ou fluxo urinário
em pacientes com obstrução urinária (KAVAKLI
et al., 2011).
Em estudo realizado por Kavakli et al em 2011,
com 70 pacientes agrupados em 3 grupos (grupo
1: pacientes apresentando dor e urolitíase; grupo
EURP 2014; 6(1): 25-28
27
2: pacientes apresentando dor sem urolítiase e
grupo 3: pacientes sem dor e sem urolitíase), foi
demonstrado IR maior em pacientes com dor
aguda em flanco associada a urolitíase. As taxas
de IR aumentaram significativamente em
pacientes
com
hematúria.
Não
houve
significância estatística no IR renal de acordo com
o sexo e a idade.
Um pequeno foco hiperecogênico (<5 mm) é
comumente visto na imagem em escala de cinza.
O diagnóstico diferencial inclui calcificação da
artéria renal e pequenos cálculos renais, que
possuem imagens ecográficas muito semelhantes.
Para isso o US com Doppler colorido ajuda a
distinguir uma artéria estenótica de um cálculo
renal através do conhecido artefato “twinkling”
(GAO et al., 2010). O sinal de twinkling é uma
rápida mistura de cores vista posteriormente a
uma estrutura calcificada, como um cálculo. É um
importante
artifício
no
diagnóstico
de
anormalidades vasculares intrarrenais, mas é
principalmente benéfico na identificação de
cálculos sem sombra acústica posterior na escala
de cinzas (GAO et al., 2010).
O aparecimento do efeito twinkling é mais
sensível do que a sombra acústica vista na escala
de cinzas. (SHABANA et al., 2009). Porém fluxos
sanguíneos turbulentos associados a fístulas
arteriovenosas
intrarrenais
tem
imagem
ecográfica semelhante, o que pode falsear o
diagnóstico de nefrolitíase. Entretanto, a
associação com o Doppler espectral desempenha
papel
importante
na
identificação
de
anormalidades vasculares intrarrenais (GAO et
al., 2010). De acordo com Mitterberger et al.,
sempre que o sinal twinkling estiver presente, um
estudo com Doppler espectral deverá ser obtido
para excluir fluxo arterial ou venoso.
Ajuste do aparelho
Detecção de anormalidades renais utilizando o
estudo
Doppler
é
altamente dependente da configuração de cor
Doppler. Um baixo PRF pode causar aliasing que
sobrepõe um pequeno cálculo. Um PRF alto pode
suprimir
uma
anormalidade
das
veias
intrarrenais com fluxo de volume baixo
(KAMAYA et al., 2003; SHABANA et al., 2009).
No artefato twinkling do Doppler colorido, quanto
maior o PRF, melhor
(RAHMOUNI et al., 1996)
a
sua
produção.
Conclusões
O estudo urológico pelo US, por ser não
invasivo, de fácil acesso e por não emitir radiação,
é cada vez mais usado no diagnóstico da
urolitíase, e considerado padrão-ouro em
determinado grupo de pacientes (gestantes,
pacientes alérgicos a contrastes ou com disfunção
renal) (BUDE e RUBIN, 1999). Um foco
hiperecogênico no rim estudado pela escala de
cinza pode representar uma artéria calcificada ou
um cálculo renal. Entender e usar o artefato
twinkling pode resultar não apenas no seu melhor
uso na detecção de pequenos cálculos renais
como na diferenciação do diagnóstico das
anormalidades vasculares (KAMAYA et al., 2003),
desde que as configurações do aparelho estejam
bem ajustadas. O uso do Doppler espectral
aumenta ainda mais a especificidade do método,
desempenhando
importante
papel
na
diferenciação
entre
artefato
twinkling
e
anormalidades vasculares. Portanto, o US deve
ser sempre considerado no diagnóstico da
urolitíase..
Referências
Bude, R. O., Rubin, J. M. Relationship between the
resistive
index
and
vascular
compliance
and
resistance. Radiology, v.211, p. 411-17. 1999.
Churchill, D. N. Medical treatment to prevent recurrent
calcium urolithiasis. A guide to critical appraisal. Miner
Electrolyte Metab, v. 13, p. 294-304. 1987.
Fowler, K.A., Locken, J.A., et al. US for detecting renal
calculi
with
nonenhanced
CT
as
a
standard
reference. Radiology, v. 222, p.109-13. 2002.
Gao, J., Amelia, N. G., et al. Flow turbulence or twinkling
artifact? A primary observation on the intrarenal color
Doppler sonography. Clinical Imaging, v. 34, p. 355-60. 2010.
Kamaya, A., Tuthil, T., Rubin, J. M. Twinkling artifact on
color Doppler sonography: dependence on machine
parameters and underlyind cause. AJR Am Roentgenol,
v.180, p.215-22. 2003.
Kavakli, H. S., Koktener, A., Yilmaz, A. Diagnostic value
of renal resistive index for the assessment of renal
colic. Singapore Med J, v.52, n.4, p. 271-3. 2011.
King, W., Kimme-Smith, C., Winter, J. Renal stone
shadowing:
an
investigation
of
contributing
factors. Radiology, v. 154, p. 191-6. 1985.
EURP 2014; 6(1): 25-28
28
Ljunghall S. Incidence of upper urinary
stones. Miner Electrolyte Metab, v. 13, p. 220-7. 1987.
tract
Magrill, D., Patel, U., Anson, K. Impact of imaging in
urolhitiasis treatment planning. Curr Opin Urol, v.23, p.15863. 2013.
Miller, O. F., Jane, C. J. Time to stone passage for
observed ureteral calculi: a guide for patient education. J
Urol, v.162, p. 688-91. 1999.
Mitterberger, M., Aigner, F., et al. Sonographic Detection
of Renal and Ureteral Stones. Value of the Twinkling
Sign. International Braz J Urol, v. 35, n.5, Sep-Oct, p. 532-41.
2009.
Monga, M. Progression of neprolhitiasis: long-term
outcomes with observation of asymptomatic calculi. J
Endourol, v. 18, p. 534-39. 2004.
Rahmouni, A., Bargoin, R., et al. Dopller twinkling
artifact in hyperechoic regions. Radiology, v. 199, p. 269-71.
1996.
Shabana, W., Bude, R. O., Rubin, J. M. Comparison
between color Dopller twinkling artifact and acoustic
shadowing for renal calculus detection: an in vitro
study. Ultrasound Med Biol, v.35, p. 339-50. 2009.
Sierakowski, R., Finlayson B., et al. The frequency of
urolithiasis in hospital discharge diagnoses in the United
States. Invest Urol, v. 14, p. 438-41. 1978.
Viprakasit, D. P., Mark, D. S., et al. Limitations of
ultrasonography in the evaluation of urolithiasis: a
correlation with computed tomography. J Endourol, v.26,
n.3, Mar, p. 209-13. 2012.
Winkel, R.R., Kalhauge, A., Fredflet, K. E. The usefulness
of ultrasound colour-Doppler twinkling artifact for detecting
urolithiasis compared with low dose nonenhanced
computerized tomography. Ultrasound Med Biol, v.38, p.
1180-7. 2012.
EURP 2014; 6(1): 25-28
Artigo de Revisão
Avaliação por imagem do colangiocarcinoma
Imaging of cholangiocarcinoma
Fábio de Sousa Lessa 1, Francisco Roberto Oliveira Cavalcante 2
Resumo
Colangiocarcinomas são tumores que surgem do epitélio biliar e correspondem à segunda lesão maligna primária
mais comum do fígado. A incidência global desta rara doença está em ascensão. Há vários fatores de risco e a
fisiopatologia desses tumores geralmente converge para a estase crônica e a inflamação biliar de diferentes origens.
A apresentação clinica inespecífica associada a achados de diagnóstico por imagem que podem ser detectados em
diferentes etapas evolutivas da doença, torna a avaliação bastante variada e o diagnóstico desafiador. Por isso os
métodos de diagnóstico por imagem destinados à avaliação desses tumores são diversos, sendo os principais a
ultrassonografia, a tomografia computadorizada, a colangiografia endoscópica retrógrada e a ressonância
magnética. Em virtude do desenvolvimento tecnológico, o papel desses exames tem crescido na rotina de
investigação diagnóstica dessas lesões. Nessa revisão abordaremos a importância relativa de cada método,
ressaltando a relevância da ultrassonografia como exame de primeira escolha em pacientes com quadro de dor
abdominal inespecífica, perda de peso e icterícia.
Palavras-chave: Colangiocarcinoma, métodos de diagnóstico por imagem, ultrassonografia.
1
CLINIMAGEM - Clínica de Imagem da Região
Central
2
11/06/2014.
Correspondências: Fábio de Sousa Lessa
14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Cholangiocarcinomas are tumors that arise from the
biliary epithelium and are the second most common
primary malignancy of the liver. The overall incidence of
this rare disease is on the rise. There are several risk factors
and pathophysiology of these tumors usually converges to
chronic biliary stasis and inflammation of different origins.
The nonspecific clinical presentation associated with
imaging findings that can be detected at different
developmental stages of the disease, makes quite varied
and challenging diagnostic assessment. Therefore methods
of diagnostic imaging for the assessment of these tumors
are diverse, with major ultrasound, computed tomography,
endoscopic retrograde cholangiography and magnetic
resonance imaging. Because of technological development,
the role of these tests has grown in routine diagnostic
investigation of these lesions. In this review we discuss the
relative importance of each method, emphasizing the
importance of ultrasound examination as first choice in
patients with nonspecific box abdominal pain, weight loss
and jaundice.
Keywords: Cholangiocarcinoma, methods of diagnostic
imaging, ultrasonography.
EURP 2014; 6(1): 29-35
30
Lessa & Cavalcante - Colangiocarcinoma
Introdução
Os
colangiocarcinomas
(CCA)
são
adenocarcinomas originários do epitélio biliar
com graus variáveis de desdiferenciação.
Geralmente estão associados a um estroma
conjuntivo abundante e constituem-se em
variantes
histopatológicas
raras
os
adenocarcinomas papilares, em anel de sinete,
tumores escamosos ou linfoepiteliomas (Maetani
et al. 2001; Malhi and Gores 2006). Representam a
segunda neoplasia maligna primária mais comum
do fígado, correspondendo a cerca de 10 a 20%
dos tumores hepáticos, sendo o carcinoma
hepatocelular o mais frequente, podendo se
desenvolver em qualquer lugar ao longo da
árvore biliar e segundo a sua localização podem
ser classificados em periféricos, hilares (tumor de
Klatskin) e extra-hepáticos(Sainani et al. 2008).
Os tumores hilares se desenvolvem na
confluência dos ductos hepáticos direito e
esquerdo e são os mais comuns, correspondendo
cerca de 50 a 60% dos casos. Os tumores dos
ductos extra-hepáticos representam em torno de
20 a 30% dos casos e os 10% restantes
correspondem aos colangiocarcinomas com
origem no epitélio dos ductos biliares intrahepáticos(Welzel et al. 2006).
É um tumor relativamente raro e letal,
apresentando uma incidência anual de 1-2 casos
por 100 mil habitantes nos países ocidentais.
Entretanto, parece existir uma tendência de
aumento da incidência em todo o mundo ao
longo das últimas décadas, especialmente da
forma intra-hepática, associada a um declínio das
formas extra-hepáticas(Welzel et al. 2006). Ocorre
com maior frequência na sétima década, sendo
um pouco mais comum no sexo masculino e é
responsável por 1,3% a 2,6% das mortes causadas
anualmente por tumores letais ao redor do
mundo (Shaib and El-Serag 2004).
A apresentação clínica é na maioria das vezes
inespecífica e a icterícia pode inicialmente estar
ausente. Por outro lado a avaliação por imagem é
bastante variada, pois a lesão pode desenvolverse em qualquer ponto da árvore biliar, com o
tumor apresentando-se em etapas evolutivas
distintas, tornando desafiador o diagnóstico.
Diversos métodos de diagnóstico por imagem
podem ser destinados à investigação, sendo os
principais
a
ultrassonografia
(US),
a
colangiografia endoscópica retrógrada (CPRE), a
tomografia computadorizada (TC) e a ressonância
magnética (RM). No presente estudo iremos
ressaltar o papel da ultrassonografia e dos demais
métodos mencionados acima, fazendo uma
abordagem comparativa, avaliando a importância
relativa de cada um.
Metodologia
Foram pesquisados artigos nas bases de dados
da BIREME, PUBMED e SCIELO, além de livros
sobre o tema. Dos trabalhos encontrados na
pesquisa, foram destacados os que faziam
referência aos colangiocarcinomas relacionandoos com os métodos de diagnóstico por imagem
abordados nesse trabalho.
Classificação
Anatomicamente, o CCA é classificado em
intra-hepático, quando se desenvolve no fígado,
em hilar quando surge na confluência dos ductos
hepáticos direito e esquerdo, ocasião em que é
chamado de tumor de Klatskin, e o extra-hepático
distal. O tumor de Klatskin representa cerca de
50% a 60% de todos os colangiocarcinomas
(Jarnagin and Shoup 2004).
De acordo com o Liver Cancer Study Group of
Japan os colangiocarcinomas foram classificados
em três grupos distintos, levando-se em
consideração
o
tipo
de
crescimento,
comportamento biológico e prognóstico. Assim
sendo, três tipos foram estabelecidos por essa
classificação: a) formadores de massa; b)
periductais infiltrantes; c)intraductal crescente
(Yamamoto et al. 1998). Mais de 50% dos CCA
intra-hepáticos são classificados como formadores
de massa, e se apresentam com prognóstico
geralmente desfavorável, em virtude da escassez
de sintomas, ou quando presentes são
inespecíficos, o que retarda o diagnóstico. Nesses
pacientes, dor no hipocôndrio direito, sintomas
gerais, assim como achados de imagens em
pacientes assintomáticos ou rastreio em
portadores de testes de função hepática alterada,
são manifestações frequentes. Nos pacientes com
lesões hilares, extra-hepáticas e intraductais, os
sintomas
associados
à
obstrução
biliar
prevalecem(Malhi and Gores 2006). Já os tumores
papilíferos das vias biliares se caracterizam
clinicamente por sintomas relacionados à
obstrução biliar intermitente e estase. Pode haver
EURP 2014; 6(1): 29-35
31
concomitância com cálculos biliares, cuja
formação é favorecida pela estase. Estes tumores
podem complicar com colangite e geralmente
acomete com maior frequência o sexo masculino
na faixa etária compreendida entre 50 a 60
anos(Lee et al. 2000; Suh et al. 2000; Lim et al.
2003).
O sistema de estadiamento mais comumente
utilizado para os colangiocarcinomas infiltrativos
hilares é a classificação de Bismuth-Corlette, que
divide o tipo perihilar em quatro subtipos:
•
Tipo I: Tumor no ducto hepático comum.
•
Tipo II: Tumor na confluência dos ductos
hepáticos.
•
Tipo IIIa: Tumor na confluência com
extensão para o ducto hepático direito.
•
Tipo IIIb: Tumor na confluência com
extensão para o ducto hepático esquerdo.
•
Tipo IV: Tumor que acomete ambos os
ductos hepáticos.
Esse sistema, em alguns casos, não inclui
informações importantes como o envolvimento
vascular,
comprometimento
linfonodal
e
metástases à distância, mas é frequentemente
utilizado para guiar a abordagem cirúrgica. O
outro sistema de estadiamento utilizado para
tumores extra-hepáticos (hilar e distal) é a
classificação TNM da American Joint Committee
on Cancer (AJCC), que fornece uma informação
precisa sobre o câncer, assim como é considerado
um teste patológico. A ressecção cirúrgica
completa da lesão é a única forma de tratamento
curativo do CCA. Infelizmente a maioria dos
tumores são irresecáveis à apresentação,
confirmando um prognóstico reservado e a
completa ressecção cirúrgica com margens
histológicas livres de tumor é difícil de executar
(Bosma 1990). Os melhores preditores de
sobrevida são ausência de acometimento
linfonodal, margens cirúrgicas negativas e
ausência de invasão vascular(Khan et al. 2005;
Malhi and Gores 2006). É necessário, após a
realização da hepatectomia parcial, um volume
hepático remanescente capaz de manter a função
hepática(Malhi and Gores 2006). As fases iniciais
do
CCA
intra-hepático
são
geralmente
assintomáticas, não existindo nenhum exame
específico para o diagnóstico em fases precoces, o
que associado ao crescimento rápido do tumor, à
sua tendência a invadir órgãos adjacentes e a
metastatizar,
encerram
um
prognóstico
desfavorável da lesão. Até 70% dos pacientes
desenvolvem recorrência local ou à distância após
a cirurgia (Weber et al. 2001; Kamphues et al.
2010).
Etiologia
Os colangiocarcinomas correspondem a mais
de 80% dos tumores biliares e sua etiologia ainda
não está bem definida, contudo a fisiopatologia
desse tumor está associada à estase crônica e a
inflamação biliar de várias origens. Fatores de
risco relacionados ao desenvolvimento do
colangiocarcinoma são inúmeros, contudo
convergem para a inflamação crônica das vias
biliares, sendo que nos países do ocidente a
colangite esclerosante primária, cuja prevalência
em pacientes com CCA é de 5% a 15%, representa
o fator de risco mais comum, enquanto nos países
do sudoeste da Ásia as origens infecciosas e
litíase intra-hepática prevalecem(Chung et al.
2009). Pacientes com cálculos biliares intrahepáticos têm um risco de 10% para o
desenvolvimento de CCA, já que a inflamação
prolongada do epitélio biliar pelo cálculo, a estase
biliar e as infecções bacterianas, podem predispor
a doença maligna (Chen et al. 1999; Lesurtel et al.
2002). As malformações do trato biliar, como a
doença de Caroli e a doença fibropolicística
congênita apresentam de 10% a 15% de risco de
malignidade (Chapman 1999). As infecções
parasitárias hepáticas por Opisthorchis viverrini e
Clonorchis sinensis também são importantes
fatores de risco para o desenvolvimento de CCA,
particularmente no sudeste asiático (Kurathong et
al. 1985; Watanapa and Watanapa 2002). A
colelitíase é um fator de risco conhecido para
CCA intra e extra-hepático, podendo apresentar
um aumento duplo da incidência de CCA em
pacientes
que
não
realizaram
uma
colecistectomia. Outros fatores de risco para
CCA, como pancreatite crônica, cirrose hepática
não específica, exposição a toxinas ambientais,
principalmente a dioxinas, consumo de álcool,
diabetes, síndrome metabólica e aumento do
índice de massa corpórea (IMC) podem estar
associados ao aumento da prevalência de CCA
(Hardell et al. 1984; Welzel et al. 2007).
A hepatite B e hepatite C são fatores de risco
que têm sido propostos para o desenvolvimento
de CCA, pois estudos têm demonstrado um
EURP 2014; 6(1): 29-35
32
aumento significativo de anticorpos contra essas
hepatites. No caso específico da hepatite C, até
30% dos pacientes com CCA, apresentam
anticorpos contra hepatite C (Kobayashi et al.
2000; Shaib et al. 2005).
Avaliação por imagem
variada, sendo os principais a ultrassonografia,
tomografia computadorizada helicoidal ou com
múltiplos detectores, a ressonância magnética e a
PET-TC. A imagem participa das várias fases de
abordagem da lesão que passa pelo diagnóstico,
diagnósticos
diferenciais,
estadiamento,
intervenção, orientação para tratamento e
avaliação pós-procedimento.
A avaliação dos tumores biliares por meio de
métodos de diagnóstico por imagem é bastante
Figura 1. Dilatação de vias biliares intra-hepáticas ocasionadas por colangiocarcinoma.
Colangiocarcinoma periférico (intra-hepático)
Os tumores são do tipo formador de massa e
do ponto de vista macroscópico apresentam uma
porção central composta por variáveis graus de
fibrose e necrose de coagulação, com as células
malignas predominando na periferia(Maetani et
al. 2001). A TC apresenta-se como uma massa de
contornos
lobulados,
hipodensa
com
impregnação periférica e irregular pelo meio de
contraste nas fases iniciais e uma porção central
que se impregna somente nas fases mais tardias,
em
virtude
da
porção
central
do
colangiocarcinoma intra-hepático ser composta
principalmente por tecido fibroso, o que pode ser
melhor evidenciado pela RM(Chung et al. 2009).
Na ultrassonografia o colangiocarcinoma pode
ser hipoecóico, isoecóico ou hiperecóico. O
padrão mais frequente é hiperecóico e
homogêneo, contudo pode ser heterogêneo a
custa de calcificações que são decorrentes da
produção de mucina, assim como degenerações
císticas decorrentes da necrose tumoral. Dilatação
de vias biliares ou atrofia do parênquima
hepático
adjacente
à
lesão
podem
ocorrer(Wibulpolprasert and Dhiensiri 1992; Lee
et al. 1995). O diagnóstico diferencial com
EURP 2014; 6(1): 29-35
33
metástases de origem colorretal pode ser difícil e
a realização de estudos de imuno-histoquímica
para confirmação diagnóstica
necessária (Maetani et al. 2001).
geralmente
é
Figura 2. Imagem de colangiocarcinoma na confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo.
Colangiocarcinoma hilar (tumor de Klatskin)
e extra-hepático.
Esses
tipos
de
colangiocarcinomas
desenvolvem-se ao longo do trajeto dos ductos
biliares, originando espessamento irregular de
suas paredes com estreitamento súbito e dilatação
da árvore biliar a montante. Geralmente tendem a
ser do tipo ductal infiltrante e causas benignas de
estenose das vias biliares tais como colangite
esclerosante, colangiopatia por HIV, sídrome de
Mirizzi e status pós-cirúrgico, devem ser
consideradas como diagnóstico diferencial(Kloek
et al. 2008; Menias et al. 2008; Chung et al. 2009).
No sítio da obstrução, a lesão apresenta-se à TC
como pequena lesão isodensa ou ainda como
espessamento irregular das paredes das vias
biliares. Em ambas as formas de apresentações, a
lesão impregna-se menos do que o parênquima
hepático, tanto na fase arterial quanto portal, com
realce mais intenso na fase tardia(Sainani et al.
2008). A ressonância magnética, em virtude de
sua melhor capacidade de diferenciação tecidual,
permite
uma
melhor
avaliação
dos
colangiocarcinomas
do
tipo
periductais
infiltrantes, mormente se a colangiorressonância
está associada, sendo que o padrão de
impregnação da RM é semelhante ao da
TC(Sainani et al. 2008). As estenoses ocasionadas
pelos colangiocarcinomas são excêntricas,
irregulares e mais longas quando comparadas as
estenoses ocasionadas por lesões benignas,
portanto o achado de estenose abrupta não é
específico de malignidade e a acurácia da
colangiorressonância mostrou-se tal qual a
colangiografia endoscópica retrógada nessa
caracterização(Park et al. 2004). O aspecto
EURP 2014; 6(1): 29-35
34
ultrassonográfico mais indicativo deste tumor se
constitui na dilatação isolada das vias biliares,
com a lesão tumoral nem sempre sendo
visibilizada prontamente ao exame (figura 1).
Quando identificada, caracteriza-se por imagem
sólida mais frequentemente hipoecóica e quando
situada na confluência dos ductos hepáticos,
observa-se dilatação das vias biliares na junção
dos ductos hepáticos direito e esquerdo (figura 2).
A análise por Doppler colorido poderá ser útil na
identificação
da
invasão
vascular
(Wibulpolprasert and Dhiensiri 1992).
Colangiocarcinoma intraductal (papilífero)
Os tumores intraductais são tumores de
prognóstico excelente após a exérese cirúrgica,
pois são lesões de baixo grau, geralmente
limitados à mucosa, com invasão apenas
tardiamente da parede do ducto. Os tumores
papilíferos intraductais, via de regra, são lesões
fixas, contudo apresentam projeções frondosas
múltiplas e friáveis, que frequentemente se
desprendem promovendo obstrução intermitente
das vias biliares, simulando cálculos, tanto do
ponto de vista clínico, como nos métodos de
diagnóstico por imagem, sendo que alguns
adenocarcinomas papilares podem produzir
mucina favorecendo a estase e a dilatação das
vias biliares (Lee et al. 2000; Lim 2003; Lim et al.
2003). Na TC os adenocarcinomas papilíferos
aparecem como lesões intraductais que se
impregnam pelo contraste somente quando se
apresentam aderidas a parede ductal (Lee et al.
2000; Lim 2003; Lim et al. 2003). Já na RM os
tumores papilíferos mostram-se como massas
intraductais de superfície lobulada e com
hipossinal em T1 e leve hipersinal em T2. Na
colangioressonância apresentam-se como falhas
de enchimento(Kim et al. ; Lee et al. 2008). Os
tumores papilíferos à ultrassonografia mostramse como massas ecogênicas no interior dos
ductos, sem acarretar atenuação do feixe sonoro
(Lim 2003; Lim et al. 2003).
Conclusões
O CCA é uma neoplasia rara que apresenta um
prognóstico sombrio, cuja única forma de
tratamento curativo é a intervenção cirúrgica com
ressecção completa da lesão. O diagnóstico
continua a representar um desafio, pois a maioria
dos pacientes apresenta-se com quadro clínico
inespecífico e a avaliação por imagem mostra-se
bastante variada considerando que o tumor pode
manifestar-se em diferentes topografias na árvore
biliar assim como ser caracterizado em etapas
evolutivas distintas. Os métodos de diagnóstico
por imagem utilizados para avaliar os tumores da
árvore biliar também são diversos, destacando-se
a TC, RM, CPRE e US. Contudo como ficou
exposto nesse trabalho, os achados obtidos por
esses métodos são achados inespecíficos, sendo
uma das principais vantagens a de determinar o
nível de obstrução da árvore biliar, assim como
avaliar os preditores de sobrevida. Métodos como
a TC, CPRE e a RM, principalmente quando
acompanhada de colangioressonância, podem
fornecer maiores detalhes anatômicos da árvore
biliar, assim como avaliar o comportamento
tumoral relacionado à impregnação pelo
contraste. A ultrassonografia assume papel
relevante na abordagem dos CCA, pois pode
determinar a lesão propriamente dita, assim como
dilatações da árvore biliar associada. Trata-se de
um método inócuo, de fácil acesso e excelente
relação custo-benefício, constituindo-se no
primeiro exame a ser solicitado em pacientes com
queixas abdominais inespecíficas.
Referências
Bosma,
A.
(1990).
"Surgical
cholangiocarcinoma
of
the
liver
tumor)." Semin Liver Dis 10(2): 85-90.
pathology
of
hilus
(Klatskin
Chapman, R. W. (1999). "Risk factors for biliary tract
carcinogenesis." Ann Oncol 10 Suppl 4: 308-311.
Chen, M. F., Y. Y. Jan, et al. (1999). "Intrahepatic
cholangiocarcinoma in Taiwan." J Hepatobiliary Pancreat
Surg 6(2): 136-141.
Chung, Y. E., M. J. Kim, et al. (2009). "Varying
appearances of cholangiocarcinoma: radiologic-pathologic
correlation." Radiographics 29(3): 683-700.
Hardell, L., N. O. Bengtsson, et al. (1984). "Aetiological
aspects on primary liver cancer with special regard to
alcohol, organic solvents and acute intermittent porphyria-an epidemiological investigation." Br J Cancer 50(3): 389-397.
Jarnagin, W. R. and M. Shoup (2004). "Surgical
management of cholangiocarcinoma." Semin Liver Dis 24(2):
189-199.
Kamphues, C., D. Seehofer, et al. (2010). "Recurrent
intrahepatic cholangiocarcinoma: single-center experience
EURP 2014; 6(1): 29-35
35
using repeated hepatectomy and radiofrequency ablation." J
Hepatobiliary Pancreat Sci 17(4): 509-515.
Khan, S. A., H. C. Thomas, et al.
"Cholangiocarcinoma." Lancet 366(9493): 1303-1314.
(2005).
Kim, J. E., J. M. Lee, et al. "Differentiation of intraductal
growing-type cholangiocarcinomas from nodular-type
cholangiocarcinomas at biliary MR imaging with MR
cholangiography." Radiology 257(2): 364-372.
Kloek, J. J., O. M. van Delden, et al. (2008).
"Differentiation of malignant and benign proximal bile duct
strictures: the diagnostic dilemma." World J Gastroenterol
14(32): 5032-5038.
Kobayashi, M., K. Ikeda, et al. (2000). "Incidence of
primary cholangiocellular carcinoma of the liver in japanese
patients with hepatitis C virus-related cirrhosis." Cancer
88(11): 2471-2477.
Kurathong, S., P. Lerdverasirikul, et al. (1985).
"Opisthorchis viverrini infection and cholangiocarcinoma. A
prospective, case-controlled study." Gastroenterology 89(1):
151-156.
Lee, D. H., J. M. Lee, et al. (2008). "MR imaging findings
of early bile duct cancer." J Magn Reson Imaging 28(6): 14661475.
Lee, J. W., J. K. Han, et al. (2000). "CT features of
intraductal intrahepatic cholangiocarcinoma." AJR Am J
Roentgenol 175(3): 721-725.
Lee, S. K., B. I. Choi, et al. (1995). "Cystic peripheral
cholangiocarcinoma: sonography and CT." Abdom Imaging
20(2): 131-132.
Lesurtel, M., J. M. Regimbeau, et al. (2002). "Intrahepatic
cholangiocarcinoma and hepatolithiasis: an unusual
association in Western countries." Eur J Gastroenterol
Hepatol 14(9): 1025-1027.
Lim, J. H. (2003). "Cholangiocarcinoma: morphologic
classification according to growth pattern and imaging
findings." AJR Am J Roentgenol 181(3): 819-827.
Lim, J. H., M. H. Kim, et al. (2003). "Papillary neoplasms
of
the
bile
duct
that
mimic
biliary
stone
disease." Radiographics 23(2): 447-455.
Maetani, Y., K. Itoh, et al. (2001). "MR imaging of
intrahepatic
cholangiocarcinoma
with
pathologic
correlation." AJR Am J Roentgenol 176(6): 1499-1507.
Malhi, H. and G. J. Gores (2006). "Cholangiocarcinoma:
modern advances in understanding a deadly old disease." J
Hepatol 45(6): 856-867.
Menias, C. O., V. R. Surabhi, et al. (2008). "Mimics of
cholangiocarcinoma: spectrum of disease." Radiographics
28(4): 1115-1129.
Park, M. S., T. K. Kim, et al. (2004). "Differentiation of
extrahepatic bile duct cholangiocarcinoma from benign
stricture: findings at MRCP versus ERCP." Radiology 233(1):
234-240.
Sainani, N. I., O. A. Catalano, et al. (2008).
"Cholangiocarcinoma:
current
and
novel
imaging
techniques." Radiographics 28(5): 1263-1287.
Shaib, Y. and H. B. El-Serag (2004). "The epidemiology of
cholangiocarcinoma." Semin Liver Dis 24(2): 115-125.
Shaib, Y. H., H. B. El-Serag, et al. (2005). "Risk factors of
intrahepatic cholangiocarcinoma in the United States: a casecontrol study." Gastroenterology 128(3): 620-626.
Suh, K. S., H. R. Roh, et al. (2000). "Clinicopathologic
features of the intraductal growth type of peripheral
cholangiocarcinoma." Hepatology 31(1): 12-17.
Watanapa, P. and W. B. Watanapa (2002). "Liver flukeassociated cholangiocarcinoma." Br J Surg 89(8): 962-970.
Weber, S. M., W. R. Jarnagin, et al. (2001). "Intrahepatic
cholangiocarcinoma: resectability, recurrence pattern, and
outcomes." J Am Coll Surg 193(4): 384-391.
Welzel, T. M., B. I. Graubard, et al. (2007). "Risk factors
for intrahepatic and extrahepatic cholangiocarcinoma in the
United States: a population-based case-control study." Clin
Gastroenterol Hepatol 5(10): 1221-1228.
Welzel, T. M., K. A. McGlynn, et al. (2006). "Impact of
classification of hilar cholangiocarcinomas (Klatskin tumors)
on
the
incidence
of
intraand
extrahepatic
cholangiocarcinoma in the United States." J Natl Cancer Inst
98(12): 873-875.
Wibulpolprasert, B. and T. Dhiensiri (1992). "Peripheral
cholangiocarcinoma: sonographic evaluation." J Clin
Ultrasound 20(5): 303-314.
Yamamoto, M., K. Takasaki, et al. (1998). "Does gross
appearance
indicate
prognosis
in
intrahepatic
cholangiocarcinoma?" J Surg Oncol 69(3): 162-167.
EURP 2014; 6(1): 29-35
Artigo de Revisão
Ultrassonografia na estenose aórtica
Ultrasonography in aortic stenosis
Sérgio Vinícius Perez 1
Resumo
A estenose da valva aórtica é uma patologia caracterizada pela obstrução da passagem do fluxo sanguíneo da via
de saída do ventrículo esquerdo para a aorta. O diagnostico da doença é baseado na historia clinica, exame físico e
estudos ecocardiográficos. Os sintomas clássicos são: dispneia, angina e sincope esforço induzida, sendo que o
surgimento dos sintomas é um marcador de gravidade da doença e sobrevida dos pacientes. A ecocardiografia é de
suma importância para a quantificação da gravidade da estenose valvar aórtica, sendo que os principais métodos
para isso são: determinação dos gradientes do fluxo sanguíneo através da valva aórtica (gradientes médio e
máximo); medida das velocidades dos jatos pré (V1) e pós-valvar (V2) e da relação entre essas duas velocidades;
aferição da área valvar aórtica. Este trabalho tem como objetivo fazer uma revisão da literatura e determinar
evidências ecocardiográficas importantes na avaliação da estenose da valva aórtica.
Palavras-chave: Estenose valvar aórtica; ecocardiografia; valva; ultrassonografia.
1
15/07/2014.
Correspondências: Sérgio Vinícius Perez
14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
The aortic valve stenosis is a condition characterized by
obstruction of the passage of blood flow through the outlet
of the left ventricle to the aorta. Diagnosis of the disease is
based on clinical history, physical examination and
echocardiographic studies. The classic symptoms are:
dyspnea, angina and syncope induced stress, and the onset
of symptoms is a marker of disease severity and survival of
patients. Echocardiography is of paramount importance for
quantifying the severity of aortic valve stenosis, and the
main methods for this are: determining the gradients of
blood flow through the aortic valve (mean and peak
gradients); measuring the velocities of pre (V1) and post-jet
valve (V2) and the relationship between these two speeds;
measurement of aortic valve area. This paper aims to
review the literature and determine important
echocardiographic evidence in the assessment of aortic
valve stenosis.
Keywords: Aortic valve stenosis; echocardiography;
valve; ultrasonography.
EURP 2014; 6(1): 36-39
37
Perez - Ultrassonografia na estenose aórtica
Introdução
A estenose da valva aórtica é uma patologia
caracterizada pela obstrução da passagem do
fluxo sanguíneo da via de saída do ventrículo
esquerdo para a aorta. As principais etiologias
são a doença reumática, degenerativa e a
congênita
(Carabello,
2002).
Em
países
desenvolvidos a estenose aórtica degenerativa e
congênita são mais prevalentes, enquanto em
paises em desenvolvimento, a etiologia mais
frequente é a reumática (Soler-Soler, 2000).
A gravidade da estenose aórtica está
intimamente relacionada ao envelhecimento
populacional. Estima-se que aproximadamente
3% da população acima de 75 anos de idade
possua estenose aórtica grave com etiologia
degenerativa (Lindroos, 1993).
A alta prevalência de estenose aórtica em
idosos, somada ao envelhecimento da população
mundial, faz com que tal patologia se torne uma
questão de saúde publica.
Anatomia da valva aórtica
A valva aórtica é a valva semilunar esquerda e
possui três válvulas, que estão em continuidade
com o septo membranoso e o folheto mitral
anterior. Os folhetos se juntam no centro ao longo
de uma linha de coaptação, onde os
espessamentos centrais são chamados de nódulos
de Arantus.
Os seios aórticos são três dilatações da raiz da
aorta de onde surgem os três folhetos. Dois dos
três seios aórticos dão origem ás artérias
coronárias, que são designados como direito e
esquerdo, o terceiro é chamado de seio não
coronariano.
A comissura entre os folhetos não coronariano
e coronariano esquerdo está posicionada ao longo
da área de continuidade com o folheto anterior da
valva mitral. A comissura entre os folhetos não
coronariano
e
coronariano
direito
está
diretamente acima da porção do septo atrial que
contém o nó atrioventricular, acima do feixe
atrioventricular penetrante e do septo ventricular
membranoso (Sutton, 1995).
Fisiopatologia da estenose valvar aórtica
Independente da etiologia, a calcificação dos
folhetos da valva e a redução de seu orifício serão
sempre a via final do processo evolutivo. A
hipertrofia do ventrículo esquerdo é o principal
mecanismo de adaptação do miocárdio frente à
sobrecarga hemodinâmica da estenose aórtica.
Essa hipertrofia do ventrículo esquerdo faz com
que o paciente seja assintomático por algum
período, impedindo que haja aumento da tensão
sistólica e diastólica na parede do ventrículo,
mesmo com a resistência imposta pela estenose
valvar aórtica.
Entretanto, com o tempo esses mecanismos de
adaptação atingem seu limite, causando o
desequilíbrio entre os compartimentos muscular,
intersticial e vascular, levando a isquemia e dano
do músculo cardíaco. Há progressiva disfunção
ventricular, inicialmente diastólica. Na fase final,
observa-se disfunção sistólica (Pellikka, 2005).
O inicio da sintomatologia na maioria das
vezes esta associado à mudança da fase adaptada
para a fase desadaptada da doença, não
necessariamente representada pela disfunção
ventricular sistólica. Na realidade, a maioria dos
pacientes com estenose aórtica que desenvolvem
sintomas apresentam função ventricular normal e
disfunção diastólica evidente (Pellikka, 2005).
Quadro clínico
O paciente com estenose aórtica normalmente
fica assintomático por um longo período, sendo
que os sintomas costumam aparecer na fase
avançada da doença.
Os sintomas clássicos: dispneia, angina e
sincope induzida pelo esforço, sendo que o
surgimento dos sintomas é um marcador de
gravidade da doença e sobrevida dos pacientes. A
sobrevida dos pacientes que desenvolvem angina
é de 50% em cinco anos; aqueles que
desenvolvem sincope têm sobrevida media de
50% em três anos, já os pacientes que apresentam
sintomas de insuficiência cardíaca apresentam
sobrevida ainda menor, sendo de 50% em dois
anos (Rossd, 1968).
O exame físico revela
rude, de intensidade dita
durante a fase de sístole.
do sopro para a região
sopro sistólico ejetivo,
crescendo-decrescendo
Pode haver irradiação
da fúrcula esternal e
EURP 2014; 6(1): 36-39
38
região carotídea. Quando a valva aórtica é muito
calcificada, pode ocorrer o fenômeno de
Gallavardin, que é um sopro sistólico de alta
frequência audível na região do ápice cardiaco, e
ainda pode existir a presença de frêmito, que
indica maior gravidade da lesão da valva aórtica
(Angelo, 2012).
O ecocardiograma na avaliação da estenose
valvar aórtica
Na avaliação complementar da estenose
aórtica, o ecocardiograma com Doppler tem papel
fundamental (Carabello, 2009). A quantificação
da gravidade da estenose valvar aórtica pode ser
realizada pela analise dos seguintes aspectos
ecocardiograficos: determinação dos gradientes
do fluxo sanguíneo através da valva aórtica
(gradientes médio e máximo), medida das
velocidades dos jatos pré (V1) e pós-valvar (V2) e
da relação entre essas duas velocidades; aferição
da área valvar aórtica (pelo método da equação
da continuidade ou pela planimetria direta).
Outros fatores devem ser avaliados, como a
função contrátil do ventrículo esquerdo, o grau de
hipertrofia ventricular, a função diastólica, a
associação de insuficiência aórtica, a presença de
hipertensão arterial e o diâmetro da aorta.
A ecocardiografia transesofágica deve ser
empregada na análise da valva aórtica quando a
imagem ecocardiográfica transtorácica for
subótima ou quando o alinhamento do fluxo
transvalvar for inadequado (Bonow, 2008).
Na presença de disfunção do ventrículo
esquerdo de grau significativo e gradientes baixos
através da valva aórtica, o ecocardiograma de
estresse farmacológico pode ser usado para
distinção de pacientes com estenose valvar aórtica
grave e estenose valvar aórtica leve (Bonow,
2008).
Critérios ecocardiográficos
A estenose aórtica é classificada como leve,
moderada ou grave, de acordo com a avaliação
dos critérios ecocardiográficos supracitados. A
estenose aórtica de acordo com a medida da área
valvar pode ser classificada como leve, quando a
área valvar é de 1,5 cm², moderada quando a
medida está entre 1,0-1,5 cm² e grave quando a
área valvar é menor que 1,0 cm². Um gradiente
médio menor que 25 mmHg classifica a estenose
aórtica como leve, entre 25-40 mmHg classifica
como moderada e um gradiente médio maior que
40 mmHg é considerado como estenose valvar
aórtica grave.
Já a velocidade de jato menor que 3 m/s
caracteriza uma estenose aórtica leve, velocidades
entre 3,0-4,0 m/s é considerada estenose
moderada e velocidades de jato acima de 4,0 m/s
é uma estenose aórtica grave. Vale lembrar que
apesar da medida da área valvar menor que 1,0
cm² ser o preconizado nas diretrizes do
ACC/AHA para definição de estenose grave,
existem evidências, de que um gradiente médio
maoir que 40 mmHg se associa a uma área valvar
menor que 0,8 cm² e, portanto, vários especialistas
acham que a definição de estenose aórtica grave
deva ser área valvar aórtica menor que 0,8 cm²
(Jander, 2011).
Conclusões
A estenose aórtica é uma doença frequente que
acomete todas as faixas etárias, sendo comum
após os 75 anos com quadro clínico variável e
muitas vezes progressivo, podendo causar
sintomas e influenciando severamente na
sobrevida dos pacientes portadores de tal
patologia. A ecocardiografia é a principal
ferramenta de diagnostico e acompanhamento
dos pacientes acometidos, os critérios e
evidências ecocardiograficas são de grande valia
no segmento, tomadas de decisões em casos de
tratamento clínicos ou cirúrgicos, proporcionando
assim melhor qualidade de vida e sobrevida aos
pacientes portadores da estenose valvar aórtica.
Referências
Angelo A. V. de Paola, Marcia M. Barbosa, Jorge Ilha
Guimarães. Livro-texto da Sociedade Brasileira de
Cardiologia. 2012; p 1264. Manole 2012.
Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon Jr, AC,
Faxon DP, Freed MD et al. 2008 focused update incorporated
into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the management of
Patients with valvular heart disease. A report of the
American
College
of Cardiology/American
Heart
Association task force on practice guidelines (writing
commit-tee to revise the 1998 guidelines for the management
of patientes with valvular heart disease). Circulation.
2008;118:e523-e661.
EURP 2014; 6(1): 36-39
39
Carabello BA, Paulus WJ. Aortic stenosis. Lancet.
2009;373(9667):956-66.
Carabello BA. Clinical practice. Aortic stenosis. N Engl J
Med.2002;346(9):677-82.
Jander N, Minners J, Holme I, Gerdts E, Boman K, Brudi
P, et al. Outcome of patients with low-gradient `severe´
aortic stenosisa and preserved ejection fraction. Circulation.
2011;123(8):887-95. Epub 2011 Feb 14.
Pellikka PA, Sarano ME, Nishimura RA, Malouf JF,
Bailey KR, Scott cally significant aortic stenosis during
prolonged follw-up. Circulation. 2005;111(24):3290-5.
Ross J Jr., Braunwald E. aortic stenosis. Ciculation.
1968;38 (1 suppl):61-7.
Soler-Soler J, Galve E. Worldwide perspective of valve
disease. Heart. 2000;83(6):721-5.
Sutton JP III, Ho SY, Anderson RH. The forgotten
interleaflet triangles: a review of the surgical anatomy of the
aortic valve. Ann thorac Surg. 1995;59:419-27.
EURP 2014; 6(1): 36-39

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