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Tese CONHECIMENTO SOBRE HÁBITOS SAUDÁVEIS E FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARES EM UM GRUPO DE ESCOLARES: ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO Fatima Helena Cecchetto INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA Programa de Pós-Graduação em Medicina: Área de concentração: Cardiologia e Ciências da Saúde CONHECIMENTO SOBRE OS HÁBITOS SAUDÁVEIS E FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARES EM UM GRUPO DE ESCOLARES: ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO Autora: Fátima Helena Cecchetto Orientadora: Profª. Drª. Lúcia Campos Pellanda Tese submetida como requisito para obtenção Programa do de grau de Doutor Pós-Graduação ao em Ciências da Saúde: Cardiologia, da Fundação Universitária de Cardiologia/Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. Porto Alegre 2013 i Dados Internacionais de Catalogação na Publicação C387c Cecchetto, Fátima Helena Conhecimento sobre hábitos saudáveis e fatores de risco para doenças cardiovasculares em um grupo de escolares: ensaio clínico randomizado / Fátima Helena Cecchetto; orientadora Lucia Campos Pellanda. – Porto Alegre: 2013. 119 f.; il. Tese (Doutorado) – Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul / Fundação Universitária de Cardiologia – Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia, 2013. 1. Obesidade infantil. 2. Doenças cardiovasculares. 3. Fatores de risco. 4. Intervenção educativa. I. Pellanda, Lucia Campos. II. Título. CDU: 616.39-053.2 Bibliotecária responsável: Marina Miranda Fagundes CRB 10/2173 ii Dedico esta tese a todas as crianças que fizeram parte deste estudo. Aos dois homens da minha vida Daniel e Bernardo. E a minha família mãe, irmãs, cunhado Que estiveram sempre ao meu lado nos momentos difíceis. iii AGRADECIMENTOS A minha orientadora Prof. Dra. Lucia Campos Pellanda pelo carinho e paciência em ensinar. Aos todos os colegas do ambulatório de Cardiologia Preventiva, educadores físicos, médicas, nutricionistas, psicólogas, doutorandos, acadêmicos o meu muito obrigado. Aos colegas do grupo previna pelos ensinamentos. Aos professores do Programa de Pós Graduação pela dedicação. Aos meus colegas de aula pelos momentos difíceis e alegres que vivemos juntos. A bolsista Daniela Penã que me auxiliou na coleta dos dados sempre presente. A psicopedagoga Renate Priebe pela colaboração na elaboração do questionário sobre o conhecimento, o meu muito obrigado. A todos os funcionários do Programa Pós Graduação e Pesquisa pelo carinho. A Deus que me deu força o tempo todo nos momentos difíceis. iv SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO .............................................................................................2 2 FUNDAMENTAÇÃO ....................................................................................5 2.1 OBESIDADE INFANTIL ............................................................................5 2.2 FATORES DE RISCO ...............................................................................7 2.2.1 Aterosclerose .......................................................................................7 2.2.2 Hipertensão ..........................................................................................8 2.2.3 Dislipidemias ........................................................................................9 2.2.4 Diabettes Mellitus na infância e adolescência.................................10 2.2.5 Sedentarismo .....................................................................................12 2.2.6 Obesidade Infantil e a Imagem corporal ..........................................13 2.2.7 Intervenções dirigidas à construção do conhecimento .................15 2.3 EDUCAÇÃO E SAÚDE ...........................................................................18 2.4 ENFERMAGEM INSERIDA NA EDUCAÇÃO E SAÚDE.........................21 3 HIPÓTESE .................................................................................................24 4 OBJETIVOS ..............................................................................................25 4.1 OBJETIVO PRIMÁRIO............................................................................25 4.2 OBJETIVOS SECUNDÁRIOS .................................................................25 REFERÊNCIAS ............................................................................................26 ARTIGO ORIGINAL 1 – Jornal de Pediatria...............................................36 ARTIGO ORIGINAL 2– Preventive Medicine .............................................57 ARTIGO ORIGINAL 3 – Jornal de Pediatria...............................................81 APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ............. 101 v APÊNDICE B – Questionário sobre conhecimento de hábitos saudáveis e doenças cardiovasculares .................................................................... 103 ANEXO A – Questionário DAFA ............................................................... 110 ANEXO B - Escala de silhuetas de Tiggemann & Wilson-Barret........... 112 vi 1 BASE TEÓRICA 2 1 INTRODUÇÃO O aumento da incidência de Doenças Cardiovasculares (DCV) tem se tornado um grave problema de saúde pública, preocupando a comunidade científica e sociedade. As DCVs são consideradas a principal causa de morte no mundo atual, e a hipertensão e o colesterol possuem papel decisivo nos gastos com a saúde e também influenciam a qualidade de vida do doente e de seus familiares.1,2 A obesidade é um distúrbio crônico em acelerada expansão em todas as faixas etárias, tanto em países desenvolvidos quanto naqueles em desenvolvimento. O número de crianças com sobrepeso constitui-se num importante problema de saúde pública, pois pode influenciar a expectativa de vida do adulto no futuro. 3,4 Essas modificações se deram com o passar dos tempos pela mudança do estilo de vida familiar, sendo resultados de fatores como: inserção da mulher no mercado de trabalho, violência nas grandes cidades, aumento da carga horária escolar, refeições fora do domicílio e ausência dos pais no horário das refeições, sedentarismo. Todos estes fatores podem contribuir para a instalação da obesidade com repercussão na infância e na vida adulta.5 Diante desse contexto, o foco na prevenção precoce da obesidade infantil é uma necessidade urgente. Embora fatores genéticos possam influenciar a suscetibilidade para o ganho de peso, existe um consenso de que a inatividade física, práticas alimentares inadequadas e mudanças nas estruturas familiares são fatores que contribuem para essa epidemia.6 3 Estratégias direcionadas à promoção da saúde precocemente no curso da vida podem gerar bons resultados em relação à prevenção dessa epidemia.7 Estudos baseados em intervenções destinadas a aumentar o conhecimento em pacientes portadores de doenças crônicas demonstraram um aumento do conhecimento e melhora no autocuidado destes indivíduos.7,8 No entanto, especificamente em relação ao controle do peso, os estudos com intervenções baseadas em educação e saúde com escolares têm demonstrado resultados controversos.9-13 Diante desse contexto, novas formas de intervenção devem ser buscadas e aperfeiçoadas. Nesse cenário, a escola exerce um papel importante na prevenção da obesidade infantil, pois nesse ambiente as crianças fazem pelo menos uma refeição balanceada e praticam atividades físicas, o que favorece formar hábitos saudáveis. Pois a escola, dentro da sociedade, tem o objetivo de formar indivíduos críticos e reflexivos, é o espaço destinado à educação, onde o professor atua como facilitador para divulgação de informações.14 Nesse sentido, o ambiente escolar é um local propício para desempenhar papéis e „apreender‟ competências necessárias para um viver em comunidades. A escola constitui-se em um espaço para adquirir informações sobre si, sobre o mundo, onde ocorrem as relações sociais, culturais e históricas, destacando-se a saúde como direito de todos construído ao longo da vida dos escolares e com os escolares. 14,15 Assim, o profissional de saúde tem um papel importante de orientação nas escolas, pois são locais onde pode ser realizada uma educação nutricional com maior qualidade. 4 Face ao exposto, surgiu o interesse em avaliar o conhecimento das crianças em relação a fatores de risco para DCV e hábitos saudáveis e, desse modo, foram levantados os seguintes questionamentos: a) Qual é o conhecimento que os escolares têm sobre os fatores de risco para DCV e hábitos saudáveis? b) Qual o impacto de intervenções lúdicas no conhecimento destes escolares? c) Quais os hábitos diários das crianças em relação à atividade física? d) Qual a satisfação com sua imagem Com esta investigação, pretende-se verificar o conhecimento dos escolares em relação aos fatores de risco para DCVs. Desse modo, acreditase que o conhecimento dessa população seja aprimorado por meio de palestras e oficinas, que possam contribuir para uma melhor qualidade de vida, orientando e educando esses indivíduos, trabalhando com a promoção e prevenção da saúde nas escolas. 5 2 FUNDAMENTAÇÃO 2.1 OBESIDADE INFANTIL A obesidade é atualmente definida como uma quantidade excessivamente alta de gordura corporal ou tecido adiposo entre a massa corporal magra, tendo como consequências a predisposição a doenças crônicas degenerativas na fase adulta. 16 Para o estabelecimento do diagnóstico de obesidade, são utilizados como pontos de corte os valores de índice de massa corporal (IMC) de sobrepeso (percentil > 85) e obesidade (percentil > 95), de acordo com a proposta de Must et al,utilizando dados dos National Health and Nutrition Examination Survey.16 Crianças obesas estão sujeitas a doenças, como: hipertensão arterial, dislipidemias; diabetes mellitus tipo II; depressão; doenças pulmonares, renais, coronarianas, respiratórias; e levando ainda ao surgimento de problemas ortopédicos, alguns tipos de cânceres e distúrbios psicológicos. 4,17-19 Essas doenças estão fortemente relacionadas a fatores ambientais, socioculturais e nutricionais; e a distúrbios comportamentais e genéticos, sendo caracterizada por uma mudança de padrões ou de hábitos de vida.6,2023 Tais fatores predispõem a criança a uma dificuldade de interação social, contribuindo com que ela passe a maior parte de seu tempo em frente à televisão, ao computador ou videogame, ingerindo guloseimas, carboidratos e gorduras e deixando assim de praticar exercícios físicos, e dificultando a sua participação na sociedade por problemas relacionados à sua imagem.23,24 6 A industrialização e urbanização trouxeram um acréscimo na ingestão calórica e diminuição da atividade física, evidenciando assim um aumento no sobrepeso da população.8-10 Dados recentes demonstram que em torno de 43 milhões de crianças (35 milhões nos países em desenvolvimento) estejam em sobrepeso e obesas, e 92 milhões estejam em risco de sobrepeso. 25 O ganho de peso acima do normal é estimulado nos primeiros anos de vida, principalmente pelos familiares, que possuem a ideia de que um bebê acima do peso é saudável. A educação alimentar deve ser estimulada desde os primeiros anos de vida, tanto para a criança quanto para a família, pois o ganho de peso aumenta o número de células gordurosas, favorecendo a obesidade no futuro. 26 Para uma boa reeducação alimentar é necessário que a dieta seja flexível, e atenda às necessidades nutricionais de crianças e/ou adolescentes, pois dietas muito rígidas e restritas mostram resultados inadequados, levando a prejuízos no desenvolvimento e crescimento. 25 A dieta instituída deve ser adequada à idade e à fase de crescimento das crianças e/ou adolescentes, considerando os seus padrões socioeconômicos e culturais e os da família. Para que isso aconteça, é necessário que se conheça o histórico alimentar da criança ou do adolescente obeso e de sua família.4,26 Dessa forma, melhorando a qualidade de vida das crianças e adolescentes, espera-se estar prevenindo e orientando para os fatores que são considerados riscos para DCVs. E isso exige estudos direcionados à 7 dieta, exercício físico e aspectos psicológicos relacionados com a obesidade na infância. 2.2 FATORES DE RISCO 2.2.1 Aterosclerose As DCVs possuem alta incidência no mundo, comprometendo o coração da maioria das pessoas, em graus variáveis. No Brasil, em todos os estados, as DCVs são responsáveis pelo maior número de óbitos decorrentes de doenças cerebrovasculares e insuficiência cardíaca. 25 Sendo a aterosclerose o fator predominante para o desenvolvimento de doenças relacionadas ao coração e vasculares. A aterosclerose consiste no acúmulo anormal de substâncias lipídicas ou gordurosas na parede vascular. Com a obesidade, a criança acumula gorduras na parede vascular, impedindo assim o fluxo normal de sangue, aumentando as suas chances de desenvolver o processo patológico.27,28 Esse acúmulo de gordura na parede dos vasos forma estrias de gordura, podendo progredir para infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral (derrame, isquemia), gangrena das extremidades (pés) e aneurisma, dependendo da localização da artéria comprometida. 28,29 Há evidências de que o processo aterosclerótico inicia-se na infância, progride com a idade, aumentando sua gravidade pelo número de fatores de risco apresentados pelo indivíduo, razão pela qual se acredita que a prevenção primária das doenças deve iniciar na infância, principalmente pelo 8 processo de promoção de saúde cardiovascular, com ênfase na dieta e prática de esportes regulares.30 Um estudo realizado em Bogalusa, feito a partir de necropsia de aortas coronárias de indivíduos com idade entre 6 e 30 anos, identificou lesões ateroscleróticas e que conforme o avanço da idade aumentava a lesão,31 demonstrando que o acúmulo de gordura nas artérias, após instalado, tende a aumentar com o passar do tempo, contribuindo para instalação de um processo patológico. 2.2.2 Hipertensão A hipertensão arterial é considerada um grande problema de saúde pública, pois é um fator de risco independente para ocorrência de DCVs, tendo uma prevalência elevada e acometendo cerca de 20% da população. 32 É caracterizada pela presença de níveis pressórios elevados associados a alterações metabólicas, hormonais e a fenômenos tróficos (hipertrofia cardíaca e vascular).33-35 As referências freqüentemente adotadas na prática clínica para definição de hipertensão para crianças e adolescentes constituem-se em tabelas, que definem os limites segundo sexo, a idade e percentil de estatura. São considerados hipertensos os indivíduos que apresentarem pressão arterial sistólica e diastólica que forem maiores ou iguais ao percentil 95.36 Um estudo recente apontou que 6% dos adolescentes apresentavam hipertensão primária, e os obesos apresentaram um risco maior que os eutróficos que participaram do estudo. 19 Outro estudo transversal foi 9 realizado sobre hipertensão e sua relação com o sobrepeso/obesidade, em 2009, em escolares de 6-16 anos, em Aden. Demonstrou uma taxa de pressão arterial elevada de 8,2% para a pré-hipertensão e 2,4% de hipertensão e foi significativamente relacionado com a presença de excesso de peso ou obesidade.37 Estudos epidemiológicos de hipertensão arterial na infância têm demonstrado fortes indícios de que a hipertensão arterial do adulto pode começar na infância.33 Diante desses dados de que a obesidade está relacionada com hipertensão arterial, cada vez mais existe a necessidade de medidas para o controle da obesidade infantil, sendo a hipertensão apenas um dos fatores de risco para DCVs. 2.2.3 Dislipidemias As dislipidemias são consideradas como principais fatores de risco para o desenvolvimento das DCVs na fase adulta. 27,38 A detecção de níveis séricos elevados de colesterol na infância é importante para a identificação das crianças que correm maior risco de desenvolver DAC na vida adulta. Há necessidade de dosar o colesterol total em crianças, com fatores de risco para DAC precoce ou hipercolesterolemia, mas o rastreamento populacional ainda é controverso.36 Em estudo realizado em Florianópolis com 1.053 indivíduos com idade entre 7 e 18 anos, a concentração sérica do colesterol (média±DP) foi 162±28 10 mg/dL; dos triglicerídeos 93±47 mg/dL; do HDL-colesterol 53±10 mg/dL; do LDL-colesterol 92±24 mg/dL, e do colesterol não HDL 109± 26 mg/dL.39 Outro estudo realizado em Pernambuco com 414 crianças e adolescentes apontou que 30% das crianças apresentaram um perfil lipídico aterogênico, caracterizado por altos níveis de triglicerídeo, colesterol total e colesterol LDL.40 Esses dados apontam para a gravidade do problema, reforçando a necessidade de assistência de multiprofissionais, pois todas essas alterações estão relacionadas a diversos fatores, entre eles a má alimentação das crianças. A maioria das crianças come quantidades excessivas e de forma inadequada, fazendo suas refeições com pouco consumo de fibras, excesso de açúcar, gordura saturada e sal, favorecendo assim o surgimento de obesidade e possíveis DVCs.41 Nesse contexto, a orientação nutricional é essencial no tratamento de crianças e adolescentes dislipidemias, pois visa à melhor reformulação dos hábitos alimentares, com o propósito de evitar maiores consequências na fase adulta.42 Assim, os níveis de colesterol aumentados, o hábito de fumar, a presença de sedentarismo, hipertensão arterial e diabetes mellitus são fatores de risco independentes para as doenças cardiovasculares. 2.2.4 Diabettes Mellitus na infância e adolescência O diabetes mellitus, está associado a diversas anormalidades hemostáticas e metabólicas, que aceleram o desenvolvimento e a gravidade da aterosclerose e de suas complicações, principalmente a cardiopatia 11 isquêmica, a insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral, a obstrução arterial de membros inferiores e a hipertensão arterial. 29 A epidemia da obesidade tem sido acompanhada pelo aumento da diabetes tipo 2, se transformando rapidamente em uma doença de crianças e adolescentes.42 Estudos demonstram que a obesidade na infância e adolescência é um importante fator de risco para o desenvolvimento da síndrome metabólica, predispondo à DCVs da fase adulta.44,45 Em estudo com 167 crianças, 73 com sobrepeso [índice de massa corporal (IMC)> percentil 95], e 53 com peso normal (IMC <percentil 85), houve uma prevalência da síndrome metabólica em ambos os sexos de 11,3.29 Em um estudo transversal realizado com crianças de 9 a 12 anos de idade, em Hong Kong, 38% das meninas e 57% dos meninos estavam com sobrepeso, e produção de insulina menor do que o valor considerado adequado para idade.46 Outro estudo publicado fez uma análise do número de indivíduos com síndrome metabólica do ano de 1988 até 1994, nos Estados Unidos, com idade entre 12 a 19 anos, com n = 2430. Apontou que a prevalência da síndrome metabólica entre adolescentes de 12 a 19 anos foi de 4,2%; 6,1% dos homens e 2,1% das mulheres foram afetadas (P = 0,01). A síndrome estava presente em 28,7% dos adolescentes com excesso de peso com IMC de percentil ≥ 95, em comparação com 6,8% dos adolescentes em situação de risco, IMC ≥ 85.47 Diante desses dados, existe uma preocupação em relação ao número de indivíduos na infância e adolescência que estejam com sobrepeso e obesos em todo o mundo, pela relação que existe da obesidade com a síndrome metabólica. 12 2.2.5 Sedentarismo A ausência de prática de atividade física e o sedentarismo também se encontram como fatores de risco e podem interferir na qualidade de vida desses indivíduos, sendo primordial o estímulo em brincadeiras e orientações sobre sua importância. Estudos indicam que a atividade física em combinação com a dieta é mais efetiva do que a dieta isolada para a redução e manutenção do peso. Os exercícios físicos auxiliam na preservação da massa magra durante a dieta e podem minimizar a redução da taxa metabólica associada à redução de peso.21,48 A prática de exercícios físicos diminui o risco de obesidade; regula o balanço energético; distribui melhor o peso corporal; preserva a massa magra e promove a perda de peso corporal. 49 O exercício físico é considerado uma categoria de atividade planejada, estruturada e repetitiva. A criança e o adolescente tendem a ficar obesos e sedentários, mesmo tendo conhecimento de que a atividade física é importante na composição corporal, no aumento da massa corpórea e na prevenção da osteoporose e obesidade. Nas escolas, o estímulo às atividades físicas poderia ser melhorado se houvesse preferência por atividades não competitivas, visto que, nestas, as crianças obesas são excluídas até mesmo pelos colegas. Programas especiais, respeitando os limites e reconhecendo habilidades desse grupo de alunos, poderiam ser desenvolvidos, a fim de promover ou aumentar a participação das crianças nessa prática escolar. A atividade física é 13 considerada um fator predisponente no combate ao sedentarismo, e os benefícios podem ser alcançados sem nenhum custo. Não se pode ignorar que a falta de segurança e a pouca disponibilidade de tempo dos pais contribuem para que ocorra uma redução nas brincadeiras em praças, ruas e parques. Sendo assim, o lazer restringese às atividades sedentárias, como assistir à televisão, jogar videogame, acessar a Internet e serviços de entrega no domicílio.50,51 Crianças que permanecem muito tempo assistindo à televisão possuem um consumo mais elevado de alimentos com alto valor calórico. Além desse fato, nos intervalos de programas infantis, são exibidas propagandas de alimentos hipercalóricos e de baixa densidade nutricional. A explicação para essas relações é o fato de que eventos externos ao ato de comer desviam a atenção e diminuem a consistência dos reflexos de saciedade.52,53 2.2.6 Obesidade Infantil e a Imagem corporal A imagem corporal inclui aspectos físicos, neurais, emocionais e sociais, refletindo em vários fatores que levam o indivíduo a vivenciar e conceituar seu corpo refletindo sua história de vida e trajetória de sua identidade.54 A partir da adolescência, os jovens tornam-se mais críticos em relação à sua aparência e corpo. As meninas sentem-se insatisfeitas com sua aparência sempre, e os meninos buscam um corpo ideal, ambos na busca do que no momento a mídia ou sociedade intitulam como corpo perfeito e bonito. 14 As consequências da vida sedentária provocam o desuso dos sistemas funcionais. O aparelho locomotor e os demais órgãos e sistemas entram em processo de regressão funcional, caracterizando um estado de atrofia das fibras musculares, perda da flexibilidade articular, além do comprometimento funcional de vários órgãos e alterando sua imagem corporal. Quando se trata de crianças e adolescentes obesos, origina-se uma gama de sentimentos como angústia, vergonha e rejeição ao próprio corpo. A maioria das crianças obesas refere-se ao peso corporal e à valorização do corpo.2 A alteração da imagem corporal na procura do corpo ideal se baseia em personagens que a mídia expõe, geralmente extremamente magras. Sendo a discriminação social a consequência mais imediata nas crianças da obesidade, associando-se com a baixa autoestima.55 A alteração da imagem corporal não pode ser menosprezada, pois, além de problemas psicológicos que a criança apresentará, a abordagem terapêutica será prejudicada. Um estudo realizado na Austrália, Croácia, Inglaterra, México, Suíça e Estados Unidos observaram observou uma alta prevalência de insatisfação com a imagem corporal entre meninos e meninas. 56 Outro estudo realizado com 153 alunas de uma escola pública na faixa etária de 11 a 14 anos demonstrou que 79,1% dos indivíduos com níveis moderados de insatisfação corporal apresentaram IMC significativamente na condição de sobrepeso.57 15 Baseados nesses dados, alguns estudos relatam também que existe uma insatisfação com a imagem corporal entre crianças com peso acima dos parâmetros normais, levando a estes a levando-as à busca incessante pelo corpo ideal, desencadeando às vezes processos patológicos no comportamento desses indivíduos. Outro estudo, realizado em Santa Maria (RS) Maria/RS, com 258 adolescentes do sexo feminino e masculino na faixa etária de 11 a 13 anos, identificou que as prevalências de insatisfação com a imagem corporal e de sintomas de anorexia e bulimia foram de 25,3 e 27,6%, respectivamente.57 Outro estudo realizado no Rio grande do Sul, com crianças com idade de 8 a 10 anos, demonstrou que 63,9% estavam insatisfeitas com sua imagem corporal, sendo que e 16, 9% estavam com sobrepeso.59 Diante desse cenário, é importante os profissionais de saúde estarem atentos à elaboração de estratégias também direcionadas à imagem corporal, pois através da educação em saúde podem-se realizar intervenções para melhorar a autoestima de crianças e adolescentes, orientando que um corpo saudável é o essencial para saúde dos indivíduos e que a imagem apresentada pela mídia como um corpo ideal nem sempre é a melhor opção. 2.2.7 Intervenções dirigidas à construção do conhecimento O ser humano constrói as suas teorias para explicar experiências vividas e discutir conceitos a partir de observações e análise crítica, sistematizando, assim, o seu conhecimento. Suas abordagens teóricas são constituídas de valores culturais e sociais, que também podem ser chamadas 16 de filosofia de vida ou visão de mundo. As teorias que são organizadas para sistematização do conhecimento são pautadas em conceitos e princípios usados para explicar algo que foi experimentado e analisado.60 Conforme Limoeiro (1970, p. 28): “O conhecimento se faz a custo de muitas tentativas e da incidência de muitos feixes de luz, multiplicando os pontos de vista diferentes. A incidência de um único feixe de luz não é suficiente para iluminar um objeto”.61 Partindo dessa análise, pode-se concluir que a construção do conhecimento necessita de vários fatores para a elaboração de conceitos e teorias na vida dos indivíduos. O conhecimento da criança é construído na primeira infância baseado na observação de atitudes e gestos dos adultos. Alguns estudiosos da área da educação explicam a construção do conhecimento de diversas formas. O suíço Jean Piaget descreve sobre o desenvolvimento da inteligência na criança e suas teorias de formação baseiam-se numa abordagem que considera o conhecimento como resultado da interação sujeito-objeto. O sujeito aprende por suas ações e ele mesmo constrói o seu conhecimento a partir das interações com o ambiente. O processo do desenvolvimento é permanente e está sempre em desenvolvimento.62 Já o russo neuropsicológo Lev Vygotsky acreditava que a educação e construção do conhecimento se dão com a elaboração da teoria histórico-cultural. Para ele a construção do conhecimento se dá pelas experiências vividas, hábitos, atitudes, valores daqueles que interagem com a criança em seus grupos familiar e de sua convivência. Portanto, é nas relações intra e interpessoais que o sujeito vai internalizando o conhecimento de papéis e funções sociais, contribuindo para a construção espaço-temporal.63 17 Na visão de Paulo Freire, a maturação de novas possibilidades e novos desafios ocorre através da exploração do ambiente; o sujeito vai construindo novas respostas e a construção do conhecimento é a partir da interação com o mundo. Com relação à atitude de transmissão de conhecimento, destaca o fato de nela estar implícito o entendimento de que o educando não tem conhecimentos anteriores e que, portanto, nele devem ser depositados os conhecimentos do educador. Refere-se a este tipo de educação como “educação bancária”, em que o saber é entendido como “uma doação dos que se julgam sábios aos que julgam nada saber”.64 Diante desse contexto, estratégias educativas devem ser preparadas conforme o meio ambiente e cultura em que os indivíduos estão inseridos, sendo fatores importantes a serem destacados. Intervenções educativas de saúde através de oficinas baseadas no lúdico são cada vez mais aplicadas na saúde infantil. As oficinas pedagógicas podem servir como meios de construção criativa e coletiva ou individual de conhecimentos. Toda oficina necessita promover a investigação, a ação, a reflexão; combinar o trabalho individual e coletivo; garantir a unidade entre a teoria e a prática. O pensar, o sentir e o agir são elementos permanentes numa oficina de ensino, sendo este um local de participação, aprendizagem, e da sistematização dos conhecimentos.65 É importante destacar que existem várias diretrizes que devem ser levadas em consideração na hora de ensinar/aprender por meio de oficinas, deixando flexível a escolha em função dos objetivos a serem alcançados, e que não basta o domínio do conteúdo, é importante saber como ensinar, o que está relacionado com o mínimo de formação pedagógica.66 18 A saúde é essencial para o desenvolvimento humano, estando relacionada a mudanças de estilo de vida, incluindo ambientes favoráveis, elaboração e implementação de políticas públicas saudáveis; reforço de ações comunitárias, desenvolvimento de habilidades pessoais; reorientação do sistema de saúde.67 Diante desse contexto, sabe-se que a educação em saúde depende de vários fatores para atingir os objetivos propostos, sendo o conhecimento apenas um desses fatores, pois o aumento deste não garante mudança de hábitos e atitudes em relação à saúde. Um dos maiores obstáculos ao desenvolvimento do conhecimento é a imprecisão dos termos utilizados na constituição dos saberes. Essa dificuldade gera confusões e inadequações de graves consequências.68 Por isso, há necessidade de adequação de políticas públicas, investimentos direcionados à população e condições ambientais e sociais que propiciem a promoção e prevenção da saúde, em uma comunidade. A educação em saúde deve ser baseada no diálogo, em que o educador e educando assumem papel ativo no processo de aprendizagem, através de uma avaliação crítico-reflexiva do cenário que estão inseridos. Educar na saúde é uma tarefa que depende de fatores internos e externos da sociedade, não é apenas fornecer informações, exige vínculo, dedicação, motivação e estratégias direcionadas conforme o perfil da população-alvo. 2.3 EDUCAÇÃO E SAÚDE O conceito de educação em saúde tem sido motivo de grandes debates entre a comunidade cientifica. A educação em saúde deve ser 19 compreendida como uma intervenção que tem como finalidade desenvolver no indivíduo e/ou no grupo a capacidade de analisar de forma crítica a sua realidade em relação à sua saúde, de decidir ações conjuntas para resolver problemas e modificar situações, de modo a organizar e realizar ações em prol de sua saúde.69 Com a globalização e a mudança de estilo de vida das pessoas, o foco da saúde pública tem se voltado para a área da prevenção e promoção da saúde. Existindo uma diferença entre prevenção e promoção da saúde, que necessita antes de tudo de um entendimento, para a elaboração de ações educativas. O termo “prevenir” caracteriza-se por um ato que evite um dano ou mal, que impeça que se realize, exigindo uma ação antecipada, uma intervenção que evite o surgimento das doenças.70 A promoção da saúde define-se, conforme a Carta de Otawa 1986, no aumento de bem-estar e saúde dos indivíduos, enfatizando a transformação das condições de vida. A função tradicional da educação para promover a saúde é influenciar as opções individuais de saúde; seu papel é influenciar na adoção de políticas públicas saudáveis, aumentando a consciência pública dos problemas em questão.54,67,70 Com o passar dos anos, a saúde deixou de ser conceituada como ausência de doença, e discussões têm aumentado em torno da questão de como educar indivíduos e os grupos para que estes atinjam um nível de saúde desejável, o que tem gerado propostas de mudanças nos diferentes cenários existentes de se educar em saúde.71 20 Dessa forma, estratégias direcionadas à mudança de estilos de vida e comportamentos direcionados à saúde têm sido discutidas em âmbito mundial. A literatura descreve que hábitos e comportamentos não saudáveis são responsáveis por essa mudança e que entre eles estão: o uso do tabaco, sedentarismo, mudança em hábitos alimentares como preferência por alimentos gordurosos e doces, abuso de sal, uso de álcool e drogas.17 O planejamento de acordo com a idade e perfil da população, com estratégias lúdicas, e utilização de vínculo, motivação e atendimento multidisciplinar têm apresentado bons resultados em relação a mudanças de estilo de vida das crianças e familiares. Outro fator importante observado é que as atividades devem ser direcionadas a familiares, pois a mudança exige o comprometimento de todos, ou seja, a família como um todo deve se empenhar. Entre as ações desenvolvidas com objetivo de difundir informações, acredita-se que outra estratégia seria o envolvimento da comunidade escolar em parceria com instituições de saúde, o que também favoreceria a prevenção destas doenças e a promoção da saúde, pois a escola é um lugar voltado a educar e possui uma concentração maior de crianças e adolescentes, facilitando o processo.14 A educação em saúde é um processo que compreende a transmissão de conhecimentos relativos à conquista da saúde, visando à mudança de comportamentos e do estilo de vida que anteriormente eram vulneráveis ou nocivos à saúde, para promotores de saúde. Nesse processo de mudança, o indivíduo passa a ser o principal responsável por seu estado de saúde. A 21 Enfermagem é uma precursora em relação à educação e saúde, atuando na sua prevenção e promoção da saúde.72 2.4 ENFERMAGEM INSERIDA NA EDUCAÇÃO E SAÚDE Com o propósito de entender a realidade na qual está inserida, a Enfermagem vem buscando desenvolver um arcabouço teórico-filosófico, por meio de pesquisas que apresentam um caráter interdisciplinar articulado às demais profissões envolvidas com a saúde, tendo a finalidade de ampliar a produção de conhecimento e visando, cada vez mais, ao poder da educação e a sua influência no processo saúde/doença.73 Em relação às estratégias de cuidado, a enfermagem, como arte, possibilita ao enfermeiro exercer suas funções com criatividade e múltiplas alternativas.74 O profissional enfermeiro tem como atividades a serem desenvolvidas na área materno-infantil acompanhar o crescimento e o desenvolvimento, desde o nascimento até a fase adulta, avaliando peso, estatura, capacidade física e alimentação, estando sempre atento a possíveis alterações relacionadas ao peso e ao desenvolvimento. Enfatizando os riscos de instalação de processos patológicos relacionados à obesidade. Nesse contexto, o enfermeiro atua como mediador do diálogo com indivíduos e comunidade, esclarecendo dúvidas a respeito de assuntos de relevância nacional em nível individual e coletivo. Ao educar em saúde, devese levar em consideração os problemas inerentes de cada grupo, próprios da cada contexto, como um recurso metodológico viável de aplicabilidade. 75 22 Dessa forma, a educação em saúde é vista como um processo criativo, dialógico e de construção. Habilidades que são desenvolvidas no processo da construção do conhecimento do enfermeiro ao longo de sua formação. Na atuação da enfermagem preventiva na saúde materno-infantil, destaca-se que a prevenção para as DCVs seja iniciada na infância com a adoção de programas preventivos de saúde, incluindo hábitos alimentares adequados e estilo de vida saudável, pois a obesidade infantil é um fator de risco comprovado para DCV, incluindo a aterosclerose.38 A importância do início dessas estratégias na infância está baseada no fato de que as crianças aceitam melhor as modificações nos padrões alimentares e de atividades física. Salientando que a escola facilita o acesso a essa população, ressaltando que alunos estão passando pelo processo de ensino-aprendizagem, onde se tornam fundamentais os ensinamentos relacionados à saúde. Cabe ressaltar ainda que a detecção de alterações no peso, nessa faixa etária, traz a possibilidade de intervenção e prevenção de complicações da obesidade. Quando o processo patológico já estiver instalado, o profissional enfermeiro deve orientar essas crianças e famílias, enfatizando os benefícios do tratamento, evitando consequências desfavoráveis, além de orientar sobre um tratamento adequado, juntamente com a equipe multidisciplinar. A educação em saúde é uma ação fundamental na promoção da saúde materno-infantil, frente à ascensão cada vez maior da obesidade entre crianças e adolescentes. O trabalho educativo utilizando o lúdico e oficinas vem ganhando espaço, principalmente dentro de escolas. O uso de oficinas tem algumas vantagens em relação às outras formas de trabalhar educação e 23 saúde. A oficina mantém os indivíduos próximos e utiliza meios que facilitam o ensino e o aprendizado. O enfermeiro é um dos profissionais que tem um grande potencial na área de educação e saúde, por ter habilidades para o acompanhamento do desenvolvimento e crescimento infantil; controle e prevenção de doenças infecciosas; capacitação profissional, e vigilância nutricional. Este último vem sendo fundamental na detecção precoce da obesidade infantil, que atualmente no Brasil alcança patamares de epidemia. Sendo assim, cabe ao profissional enfermeiro realizar educação em saúde nas creches e escolas, visando uma melhor qualidade de vida e redução de DCV ao adulto futuro. Diante da magnitude do problema da obesidade em crianças, é importante realizar intervenções nutricionais e de atividade física utilizando oficinas e se avaliar o impacto dessa ação sobre hábitos e acréscimo de conhecimento sobre o tema. 24 3 HIPÓTESE Oficinas lúdicas e interativas que trabalham conhecimentos de alimentação, atividade física e imagem corporal modificam favoravelmente o padrão e hábitos de vida, e o conhecimento de crianças sobre alimentação, atividade física e percepção da imagem corporal. 25 4 OBJETIVOS 4.1 OBJETIVO PRIMÁRIO Comparar o efeito de uma intervenção educativa com um grupo de escolares de 7 a 11 anos sobre o conhecimento de práticas de saúde e fatores de risco para DCVs, alimentação e atividade física, com um grupo controle com ausência de intervenção. 4.2 OBJETIVOS SECUNDÁRIOS a) Verificar o nível de conhecimento sobre práticas de saúde, nutrição, na linha de base em ambos os grupos; b) Verificar o conhecimento sobre DCVs e práticas de saúde antes e após as oficinas; c) Descrever os fatores de risco na linha de base em relação a IMC; d) Verificar o nível de atividade física antes e após as oficinas; e) Avaliar a percepção da imagem corporal dessas crianças e seu nível de satisfação com sua imagem. 26 REFERÊNCIAS 1. World Health Organization. Cardiovascular diseases [Online]. Geneva: WHO, 2010. [Cited: abril 14, 2013]. Available at: http/www.who.int/topics/cardiovascular_diseases/en/. 2. Rech RR, Halpern R, Mattos AP, Bergmann MLA, Costanzi CB, Alli LR. Obesidade Infantil: complicações e fatores associados. Rev Bras Ci e Mov 2007; 15(4):47-56. 3. de Onis M, Blössner M, Borghi E. Global prevalence and trends of overweight and obesity among preschool children. Am J Clin Nutr 2010; 92(5):1257-64. 4. Gama SR, Carvalho MS, Cardoso LEO, Chaves CR, Engstrom EM. Cohort study for monitoring cardiovascular risk factors in children using a primary health care service: methods and initial results. Cad Saude Publica 2011; 27(3):510-20. 5. Coelho LG, Cândido AP, Machado-Coelho GL, Freitas SN. Association between nutritional status, food habits and physical activity level in schoolchildren. J Pediatr (Rio J) 2012; 88(5):406-12. 6. Vázquez-Nava F, Treviño-Garcia-Manzo N, Vázquez-Rodríguez CF, Vázquez-Rodríguez EM. Association between family structure, maternal education level, and maternal employment with sedentary lifestyle in primary school-age children. J Pediatr (Rio J) 2013; 89(2):145-50. 7. Domingues FB, Clausell N, Aliti GB, Dominguez DR, Rabelo ER. Education and telephone monitoring by nurses of patients with heart failure: randomized clinical trial. Arq Bras Cardiol 2011; 96(3):233-9. 27 8. Mufunda E, Wikby K, Björn A, Hjelm K. Level and determinants of diabetes knowledge in patients with diabetes in Zimbabwe: a crosssectional study. Pan Afr Med J 2012; 13:78. 9. Sbruzzi G, Eibel B, Barbiero SM, et al. Educational interventions in childhood obesity: A systematic review with meta-analysis of randomized clinical trials. Prev Med 2013; 56(5):254-64. 10. Rosenkranz RR, Behrens TK, Dzewaltowski DA. A group-randomized controlled trial for health promotion in Girl Scouts: healthier troops in a SNAP (Scouting Nutrition & Activity Program). BMC Public Health 2010; 10:81. 11. Giralt M, Albaladejo R, Tarro L, Moriña D, Arija V, Solà R. A primaryschool-based study to reduce prevalence of childhood obesity in Catalunya (Spain)--EDAL-Educació en alimentació: study protocol for a randomised controlled trial. Trials 2011; 12:54. 12. Jansen W, Borsboom G, Meima A, et al. Effectiveness of a primary school-based intervention to reduce overweight. Int J Pediatr Obes 2011; 6(2-2):e70-7. 13. Redsell SA, Atkinson PJ, Nathan D, Siriwardena AN, Swift JA, Glazebrook C. Preventing childhood obesity during infancy in UK primary care: a mixed-methods study of HCPs' knowledge, beliefs and practice. BMC Fam Pract 2011; 12:54. 14. Nobre M, Zanetta R. Multiplicadores de estilo de vida saudável: prevenção da doença cardiovascular na adolescência. Porto Alegre: Artmed; 2011. 28 15. Mosquera JJM, Stobäus CD. Educação saúde drogodependência: uma relação crítica. Educação 2001; 24(45): 33-48. 16. Must A, Dallel GE,Dietz WH. Reference data for obesity : 85 and 95 percentiles of Body Mass Index(w/h2) and Triceps Skin fold Thickness.Am J Clin Nutr 1991;53:839-46. 17. Gama SR, Carvalho MS, Chaves CR. [Childhood prevalence of cardiovascular risk factors]. Cad Saude Publica 2007; 23(9):2239-45. 18. Savitha MR, Krishnamurthy B, Fatthepur SS, Yashwanth Kumar AM, Khan MA. Essential hypertension in early and mid-adolescence. Indian J Pediatr 2007; 74(11):1007-11. 19. Stovitz SD, Pardee PE, Vazquez G, Duval S, Schwimmer JB. Musculoskeletal pain in obese children and adolescents. Acta Paediatr 2008; 97(4):489-93. 20. Schuch I, de Castro TG, de Vasconcelos FeA, Dutra CL, Goldani MZ. Excess weight in preschoolers: prevalence and associated factors. J Pediatr (Rio J) 2013; 89(2):179-88. 21. Enes CC, Slater B. [Obesity in adolescence and its main determinants]. Rev Bras Epidemiol 2010; 13(1):163-71. 22. Bumaschny VF, Yamashita M, Casas-Cordero R, et al. Obesityprogrammed mice are rescued by early genetic intervention. J Clin Invest 2012; 122(11):4203-12. 23. Melo VLC, Serra P, Cunha C. Obesidade infantil-impactos psicossociais. Rev Med Minas Gerais 2010; 20:367-70. 29 24. Rinaldi AEM PA, Macedo CS, Mota JF, Burini RC. Contribuições das práticas alimentares e inatividade física para o excesso de peso infantil. Rev Paul Pediatr 2008; 26(3):271-7. 25. Brasil. Ministério da Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil.2011-2022. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2011. Available from: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/cartilha_dcnt_pequena_portu gues_espanhol.pdf. 26. Sociedade Brasileira de Pediatria. Manual de orientação para alimentação do lactente, do pré-escolar,do escolar, do adolescente na escola. Rio de Janeiro: SBP; 2008. 27. Lee CD, Jacobs DR, Schreiner PJ, Iribarren C, Hankinson A. Abdominal obesity and coronary artery calcification in young adults: the Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) Study. Am J Clin Nutr 2007; 86(1):48-54. 28. Reis JP, Loria CM, Lewis CE, et al. Association between duration of overall and abdominal obesity beginning in young adulthood and coronary artery calcification in middle age. JAMA 2013; 310(3):280-8. 29. Hirschler V, Calcagno ML, Aranda C, Maccallini G, Jadzinsky M. Can the metabolic syndrome identify children with insulin resistance? Pediatr Diabetes 2007; 8(5):272-7. 30. Van Duyn MA, McCrae T, Wingrove BK, et al. Adapting evidence-based strategies to increase physical activity among African Americans, Hispanics, Hmong, and Native Hawaiians: a social marketing approach. Prev Chronic Dis 2007; 4(4):A102. 30 31. Berenson GS, Wattigney WA, Tracy RE, et al. Atherosclerosis of the aorta and coronary arteries and cardiovascular risk factors in persons aged 6 to 60 years and studied at necropsy (The Bogalusa Heart Study). Am J Cardiol 1992:70:851-8. 32. Urbina EM, Williams RV, Alpert BS, et al. Noninvasive assessment of subclinical atherosclerosis in children and adolescents: recommendations for standard assessment for clinical research: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension 2009; 54(5):919-50. 33. Salgado CM, Carvalhaes JT. [Arterial hypertension in childhood]. J Pediatr (Rio J) 2003; 79(Suppl 1):S115-24. 34. Salgado CM, Jardim PC, Viana JK, Jardim TeS, Velasquez PP. Home blood pressure in children and adolescents: a comparison with office and ambulatory blood pressure measurements. Acta Paediatr 2011; 100(10):e163-8. 35. Salgado CM, Jardim PC, Teles FB, Nunes MC. Low birth weight as a marker of changes in ambulatory blood pressure monitoring. Arq Bras Cardiol 2009; 92(2):107-21. 36. Sociedade Brasileira de Cardiologia, Departamento de Aterosclerose, et al. I diretriz de prevenção da aterosclerose na infância e na adolescência. Arq Bras Cardiol 2005; 85(Suppl. 6):33-6. 37. Badi MA, Garcia-Triana BE, Suarez-Martinez R. Overweight/obesity and hypertension in schoolchildren aged 6-16 years, Aden Governorate, Yemen, 2009. East Mediterr Health J 2012; 18(7):718-22. 31 38. Gunnell DJ, Frankel SJ, Nanchahal K, Peters TJ, Davey Smith G. Childhood obesity and adult cardiovascular mortality: a 57-y follow-up study based on the Boyd Orr cohort. Am J Clin Nutr 1998; 67(6):1111-8. 39. Giuliano ICB, Coutinho MSS, Freitas SFT, Pires MMS, Zunino JN, Ribeiro RQC. Lípideos séricos em Crianças e adolescentes da rede escolar de Florianópolis- Estudo Floripa Saudável 2040. Arq Bras Cardiol 2005; 85 (2):85-91. 40. de Franca E, Alves JG. Dyslipidemia among adolescents and children from Pernambuco. Arq Bras Cardiol 2006; 87(6):722-7. 41. Maggio AB, Aggoun Y, Marchand LM, et al. Associations among obesity, blood pressure, and left ventricular mass. J Pediatr 2008; 152(4):489-93. 42. Barros MVG, Assis MAA, Pires MC, et al. Validity of physical and food consumption questionnaire for children aged seven to tem years. Rev Bras Saúde Matern Infant 2007; 7(4):437-48. 43. Fagot-Campagna A, Pettitt DJ, Engelgau MM, et al. Type 2 diabetes among North American children and adolescents: an epidemiologic review and a public health perspective. J Pediatr 2000; 136(5):664-72. 44. Hirschler V, Maccallini G, Aranda C, Molinari C; San Antonio de los Cobres Study Group. Dyslipidemia without obesity in indigenous Argentinean children living at high altitude. J Pediatr 2012; 161(4):64651.e1. 45. Katzmarzyk PT, Shen W, Baxter-Jones A, et al. Adiposity in children and adolescents: correlates and clinical consequences of fat stored in specific body depots. Pediatr Obes 2012; 7(5):e42-61. 32 46. Sung RYT, Tong PCY, Yu CW, et al. High prevalence of insulin resistance and metabolic syndrome in overweight/obese preadolescent Hong Kong Chinese children aged 9–12 years. Diabetes Care 2003; 26(1):250-1. 47. Cook S, Weitzman M, Auinger P, Nguyen M, Dietz WH. Prevalence of a metabolic syndrome phenotype in adolescents: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157(8):821-7. 48. Ferreira MS, Castiel LD, Cardoso MH. [Physical activity based on the new health promotion perspective: contradictions of an institutional program]. Cien Saude Colet 2011; 16 (Suppl 1):865-72. 49. Campbell A, Hausenblas HA. Effects of exercise interventions on body image: a meta-analysis. J Health Psychol 2009; 14(6):780-93. 50. Maddison R, Mhurchu CN, Jull A, Prapavessis H, Foley LS, Jiang Y. Active video games: the mediating effect of aerobic fitness on body composition. Int J Behav Nutr Phys Act 2012;9:54. 51. Taylor LM, Maddison R, Pfaeffli LA, Rawstorn JC, Gant N, Kerse NM. Activity and Energy Expenditure in Older People Playing Active Video Games. Arch Phys Med Rehabil 2012; 93(12):2281-6. 52. Mondini L, Levy RB, Saldiva SR, Venâncio SI, de Azevedo Aguiar J, Stefanini ML. [Overweight, obesity and associated factors in first grade schoolchildren in a city of the metropolitan region of São Paulo, Brazil]. Cad Saude Publica 2007; 23(8):1825-34. 33 53. Lopes MSV, Saraiva KRO, Fernandes AFC, Ximenes LB. Análise do conceito de promoção a saúde. Texto Contexto Enferm 2010; 19(3):4618. 54. Barros D. Imagem corporal a descoberta de si mesmo. Hist Cienc Saude 2005; 12(2):547-54. 55. Abrantes MM, Lamounier JA, Colosimo EA. [Overweight and obesity prevalence among children and adolescents from Northeast and Southeast regions of Brazil]. J Pediatr (Rio J) 2002; 78(4):335-40. 56. McCabe MP, Ricciardelli LA. Parent, peer, and media influences on body image and strategies to both increase and decrease body size among adolescent boys and girls. Adolescence 2001; 36(142):225-40. 57. Oliveira TP, Oliveira AGP, Bicalho RB, Antunes SE, Lima JRP, Ferreira MEC. Influencia do estado nutricional no nível de satisfação corporal de escolares do sexo feminino. HU Revista 2011; 37(2):169-73. 58. Fernandes RA, Conterato I, Messias KP, Christofaro DG, de Oliveira AR, Freitas IF Jr. [Risk factors associated with overweight among adolescents from western Sao Paulo state]. Rev Esc Enferm USP 2009; 43(4):768-73. 59. Triches RM, Giugliani ER. [Obesity, eating habits and nutritional knowledge among school children]. Rev Saude Publica 2005; 39(4):5417. 60. Almeida F, Marinês A. Possibilidades para construção do conhecimento humano. Revista Encontros de Vista 2009; 3:68-74. 61. Limoeiro C. Ideologia de desenvolvimento Brasil: K-JQ. Rio de Janeiro: Paz e Terra; 1978. 34 62. Piaget J. A formação do símbolo da criança: imitação, jogo, sonho, imagem, representação. Rio de Janeiro: Jorge Zahar; 1978. 63. Vygotsky LS. A formação social da mente. São Paulo: Martins Fontes; 1998. 64. Freire P. Pedagogia do oprimido. Rio de Janeiro: Paz e Terra; 1970. 65. Vieira E, Volquind L. Oficinas de ensino: o quê? Por quê? Como? 4. ed. Porto Alegre: EDIPUCRS; 2002. 66. Kassick C, Menegotti I. A oficina como modalidade educativa: Resgatando o currículo por atividades nas séries iniciais do ensino fundamental. Livros Livres Revista do Núcleo de Alfabetização Técnica 2003; 4:13. 67. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde Projeto Promoção da Saúde. Projeto promoção da saúde. As cartas de promoção da saúde. Brasília, DF: MS; 2002. 68. Werneck V. Sobre o processo da construção do conhecimento: o papel do ensino da pesquisa. Ensaio: Aval Pol Públ Educ 2006; 14(51):173-96. 69. Santos A. Educação em Saúde: reflexão e aplicabilidade em atenção primária. Online Braz J Nurs (Online) 2006; 5(2). 70. Czeresnia D, Freitas CM. Promoção da saúde: conceitos, reflexões, tendências. 2. ed. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2009. 71. de Souza AC, Colomé IC, Costa LE, de Oliveira DL. [Health education with community groups: a strategy that facilitates health promotion]. Rev Gaucha Enferm 2005; 26(2):147-53. 35 72. Araújo M, Beserra E, Chaves E. O papel da amamentação ineficaz na gênese da obesidade infantil: um aspecto para investigação de enfermagem. Acta Paul Enferm 2006; 19(4): 450-5. 73. Cecagno D, de Siqueira HC, Cezar VM. [Talking about research, education and health in nursing]. Rev Gaucha Enferm 2005; 26(2):154-60. 74. de Souza LM, Wegner W, Coelho Gorini MI. Health education: a strategy of care for the lay caregiver. Rev Latinoam Enferm 2007; 15(2):337-43. 75. Souza FGM, Terra MG, Reibnitz KS, Backes VMS. Educação em saúde, enfermeiro e criatividade: interconexão necessária para o processo educativo. Online Braz J Nurs (Online) 2007; 6(2). 36 ARTIGO ORIGINAL 1 – Jornal de Pediatria 37 CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO DE UM QUESTIONÁRIO SOBRE CONHECIMENTO DE HÁBITOS SAUDÁVEIS DE FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARES EM ESCOLARES RESUMO Objetivos: desenvolver e analisar a fidedignidade e validade de um questionário sobre conhecimento de hábitos saudáveis e fatores de risco para doenças cardiovasculares (QCHRDC). Métodos: participaram do estudo 145 crianças de 7 a 11 anos de idade. Os fatores mensurados foram o conhecimento sobre hábitos saudáveis e fatores de risco para doenças cardiovasculares. Para avaliação da consistência interna e validade do instrumento foram utilizados o alpha de cronbach (α) e correlação intraclasse (CCI) e a análise fatorial exploratória. Resultados: os resultados apontaram a existência de duas dimensões. A primeira dimensão (hábitos saudáveis) apresentou (ICC = 0,87 com α= 0,93), a segunda (fatores de risco para doenças cardiovasculares) apresentou (ICC=0,83 α= 0,91). Conclusão: o questionário demonstrou validade e fidedignidade (consistência interna e reprodutibilidade) satisfatórias, recomendando a sua utilização em crianças. Palavras-chave: criança; hábito; fatores de risco; cardiovascular. 38 ABSTRACT Objectives: to develop and analyze the reliability and validity of a questionnaire about knowledge of healthy habits and risk factors for cardiovascular disease (QKHRCD). Methods: participated in the study 145 children 7-11 years old. The factors measured were knowledge about healthy habits and risk factors for cardiovascular disease. To evaluate the internal consistency and validity of the instrument were used Cronbach's alpha (α) and intraclass correlation (ICC) and exploratory factor analysis. Results: the results showed the existence of two dimensions. The first dimension (healthy habits) presented (ICC = 0.87 with α = 0.93), the second (risk factors for cardiovascular disease) showed (ICC = 0.83 α = .91). Conclusion: the questionnaire showed satisfactory validity and reliability (internal consistency and reproducibility), recommending its use in children. Keywords: Child; Habits; Risk Factors; Cardiovascular. 39 INTRODUÇÃO O aumento da obesidade infantil tornou-se, hoje, foco de uma grande preocupação mundial, pois é considerado um importante fator de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares na vida adulta 1. Estima-se que 43 milhões de crianças (35 milhões nos países em desenvolvimento) estejam em sobrepeso e obesos, e 92 milhões estejam em risco de sobrepeso.2 No Brasil, dados demonstram que, no ano de 2008, 20% de meninos e meninas entre 5 e 9 anos estavam em sobrepeso2. Este fato contribui diretamente para o surgimento de doenças crônicas na fase adulta 3-5. Um estudo de coorte realizado com 276.835 estudantes dinamarqueses com idade entre 7 a 13 anos, publicado no ano de 2007, apontou que 5.063.622 receberam diagnóstico de doença coronariana ou morreram com doença coronariana5. Neste mesmo estudo, os autores descreveram que crianças com IMC acima de 85 têm um risco aumentado na idade adulta para desenvolverem qualquer evento cardiovascular. Neste mesmo cenário, é importante destacar que existem outros fatores de risco que são independentes do peso na fase adulta. Entre eles estão o tabagismo, o sedentarismo, a hipertensão e a qualidade de vida dos indivíduos 6, fatores fortemente correlacionados com o aparecimento de doenças cardiovasculares. Com o crescimento das doenças crônicas e com o surgimento de uma proposta baseada na promoção à saúde, nos últimos 25 anos o conceito de promoção da saúde tem sido discutido em todos os seus aspectos, tornandose um grande desafio para a comunidade científica 7. Dados publicados recentemente revelam que, no Brasil, 72,4% da população tem algum tipo de 40 doença crônica, sendo 31,3% de doenças cardiovasculares. Estudos recentemente realizados no Brasil e no mundo com pacientes portadores de doenças crônicas revelaram que o aumento do conhecimento através de intervenções educacionais levou estes indivíduos a um melhor autocuidado, diminuindo o número de internações hospitalares 8-11. Entretanto, em uma metanálise publicada recentemente sobre educação e saúde, baseada em intervenções nutricionais e com atividades físicas com crianças obesas, os resultados apontaram que as intervenções apresentam bons resultados em relação a controle de pressão arterial e diminuição de medidas de cintura, mas alguns não apresentam resposta positiva em relação à prevenção da obesidade infantil12. Na busca de soluções para prevenção da obesidade tanto na infância como na adolescência, destaca-se o estímulo do autocuidado; para isto, faz-se necessária a elaboração de instrumentos de fácil aplicabilidade para crianças as quais serão direcionadas a verificar qual o conhecimento que dispõem sobre hábitos saudáveis e quais são os alimentos saudáveis da população infantil. Hoje existem vários instrumentos que oferecem medidas válidas de alimentos e de nutrientes. Porém, existem crianças que apresentam dificuldades no preenchimento de alguns instrumentos por problemas cognitivos. Desta forma, instrumentos breves e de fácil aplicabilidade podem contribuir para a elaboração de estratégias preventivas e para a avaliação de efetividade de programas de intervenção. 41 Face ao exposto, o objetivo do presente estudo foi desenvolver um questionário sobre conhecimento de hábitos saudáveis e fatores de risco para doenças cardiovasculares e verificar sua validade e reprodutibilidade. MÉTODOS Elaboração do Instrumento O instrumento foi elaborado em 5 etapas: revisão da literatura, seleção das variáveis, avaliação por especialistas, estudo piloto, avaliação das propriedades psicométricas. A revisão da literatura ajudou na elaboração do instrumento que foi baseado em estudos de conhecimento sobre hábitos saudáveis e fatores de risco para doença cardiovascular 8,9,13. O instrumento foi construído com colaboração de profissionais da área da medicina 1 cardiologista pediátrica, 1 psicopedagoga, 1 enfermeira, 1 nutricionista e 1 educador físico. A primeira versão do instrumento foi enviada a três pesquisadores nas áreas de educação e enfermagem com ampla experiência em saúde materno-infantil, para que os mesmos avaliassem a relevância dos itens, a linguagem, as escalas de mensuração adotadas e fornecessem sugestões para adição de outros itens. Posteriormente, foi realizado o estudo piloto com 38 escolares que não participaram do estudo final. Todos estes alunos eram cursantes do ensino fundamental de escolas públicas de Porto Alegre. O questionário foi aplicado de formas diferentes para verificar a melhor maneira de realizar a coleta de dados. Durante a aplicação do questionário, os estudantes foram orientados a solicitar ajuda do pesquisador quando tivessem dificuldade no entendimento das questões. Em caso de dúvida, o pesquisador se dirigia até 42 o estudante, orientava–o e anotava o número da questão no próprio instrumento, assim como a dúvida do aluno para possíveis reformulações. Na versão final, antes da análise fatorial, o instrumento ficou com 14 questões sobre conhecimento de hábitos saudáveis e fatores de risco para doenças cardiovasculares distribuídas em 6 páginas, com perguntas ilustradas com figuras e respostas ilustradas com faces. A primeira questão possui as seguintes opções de resposta: “sim”, “não”, e “não sei”; as próximas 11, “bom para o coração”, “ruim para o coração”, e “não sei”. Na questão de número 14, foi utilizada uma figura de um estudo já validado que foi adaptada aos objetivos deste estudo, solicitando-se autorização prévia dos pesquisadores. Na etapa final, foi realizado um estudo transversal aplicado em sala de aula. Primeiramente,foi realizada a leitura das perguntas, solicitando-se que marcassem a resposta em uma das faces e, na última questão, marcassem o desenho correspondente à resposta certa. Cada questão respondida corretamente equivalia a um ponto, o escore variando de zero a 14 acertos. Para avaliar medidas de teste e re-teste o instrumento foi aplicado em dois momentos, com espaço de tempo de sete dias entre uma aplicação e outra. O cálculo amostral foi baseado na literatura, sendo que, para cada pergunta, precisa-se de 10 instrumentos aplicados, sendo necessário, para o presente estudo, 140 instrumentos para aplicação14. Os dados foram coletados em agosto de 2012, com autorização do Comitê de ética de protocolo nº 46.35/11.15 43 O estudo foi realizado apenas em escolas que aceitaram participar da pesquisa. Só participaram do estudo crianças que tiveram a autorização prévia dos pais e assinatura do termo de consentimento livre esclarecido. Análise estatística do Estudo As variáveis contínuas foram expressas como média e desvio- padrão. Para análise da consistência interna do instrumento, utilizou-se o coeficiente alpha crombach (α), sendo aceitos como válidos valores acima de α >0,7. Para comparação entre os resultados do teste e re-teste, utilizou-se o Teste T. Para análise de reprodutibilidade do teste e re-teste, utilizou-se o coeficiente de correlação intraclasse (CCI), sendo aceitáveis valores próximos de 1. O coeficiente de correlação item total foi utilizado e considerou-se aceitáveis valores maiores que 0,2.14 Para validação do instrumento, foram utilizados os seguintes testes, a análise por meio de carga fatorial estabelecendo o número de fatores que devem ser extraídos, utilizando como parâmetro valores de carga que ficassem entre ≥ 0,3. A adequação de itens e variáveis para análise de fatores foi através de KaiserMeyer-Olkin (KMO). Para o cálculo de índice de esfericidade, foi utilizado o Barlett (BST) e para Medida de Adequação da Amostra (MSA). Os valores de MSA foram considerados satisfatórios se fossem ≥0,60, e BST com nível de significância p< 0,05. Após, foi realizada análise de scree plot para verificação de números de fatores que poderiam ser extraídos 14,16. 44 RESULTADOS A amostra foi composta de 145 crianças com idade de 7 a 11 anos, todas pertencentes a um projeto educacional de uma instituição filantrópica, algumas de escolas públicas e a minoria de escolas privadas, sendo 60% meninas e 40% meninos. Durante a aplicação do questionário, observou-se que os alunos tiveram dificuldade no entendimento de algumas questões que foram as questões 2 e 14. Avaliando o questionário, observou-se que as questões que os alunos mais deixaram em branco foi a questão 2 e a 14. O tempo de preenchimento do questionário variou entre 30 a 45 minutos. Os resultados do teste de KMO = 0,81 sendo considerado um bom resultado e o teste de esfericidade de Bartlett X 2=(66)=458,64; p<0,001) demonstraram adequação para análise fatorial. A análise fatorial com rotação varimax mostrou que os fatores encontrados são constituídos de 5itens cada um, na primeira dimensão, e 7 itens na segunda dimensão. De acordo com a análise de scree plot, verificou-se a existência de dois fatores. Em relação aos valores das cargas demonstrados na tabela 01, os itens1 e 2 apresentaram cargas menores, mas mantiveram-se acima de 0,3. As questões 2 (Você acha que a comida influencia na saúde do coração ?) e 14 (Como deveria ser a forma mais saudável de você ir para a escola?) foram retiradas do instrumento por apresentarem cargas menores que 0,3 e o instrumento final permaneceu com 12 questões. Na análise de cada fator, o valor encontrado do α de crombach manteve-se entre 0,93 e 0,91. A variância total manteve-se em 46,87. 45 Tabela 1. Figura 1. Tabela 2. Em relação à fidedignidade do instrumento no teste e re-teste no fator 1, encontrou-se o ICC = 0,87 com α= 0,93, fator 2 ICC=0,83 α 0,91; na análise total do teste e re-teste encontrou-se p<0,005. As médias de acertos em cada dimensão variaram de 4 a 5, mantendo-se a mesma média no re-teste. DISCUSSÃO Este estudo foi realizado para testar a reprodutibilidade, utilizando-se o teste e re-teste de um questionário sobre conhecimento de hábitos saudáveis e fatores de risco para doenças cardiovasculares em estudantes de 7 a 11 anos. No Brasil, existem muitos estudos relacionados aos hábitos alimentares e ao recordatório de 24 horas para crianças e adolescentes, mas nenhum relacionado ao conhecimento sobre fatores de risco para doenças cardiovasculares englobando conhecimentos alimentares e conhecimentos sobre atividades saudáveis no dia a dia. Todavia, é importante destacar que existem estudos de validação e reprodutibilidade de instrumentos em outros países relacionados à verificação de conhecimentos, atitudes e comportamentos em relação à prevenção de doenças cardiovasculares, a maioria realizada nos Estados Unidos (EUA), pelo programa escolar CATH Food Cheklist (CFC) que é ligado ao Center Control Disease (CDC)8,17-19, sendo a estratégia principal dos estudos a aplicação de intervenções escolares e elaboração de atividades a fim de 46 aumentar o conhecimento dos participantes. Desde 1990, este programa vem pesquisando quais os conhecimentos dos escolares sobre nutrição e hábitos saudáveis, tendo apresentado bons resultados relacionados à mudança de hábitos e atitudes e, posteriormente, ao controle do peso das crianças participantes do estudo. Triches em seu estudo no Brasil verificou que existe uma associação entre práticas alimentares, pouco conhecimento e obesidade infantil9. Vale ressaltar que a obesidade infantil é um dos fatores de risco para DCV na vida adulta, por isso o levantamento do conhecimento em escolares é fundamental para a elaboração de estratégias educativas. Em relação à análise fatorial, todos os itens manteram cargas acima de 0,3, valor que foi definido conforme aliteratura16. Conforme as referências, a validade de um instrumento é determinada pelo valor das cargas que cada item apresenta, significando qual a correlação que as variáveis apresentam entre si para dar origem a fatores comuns 16,20. Em relação à consistência interna, o estudo apresentou α < 0,6 no teste e re-teste sendo no teste α=0,93 e re-teste α=0,91. A medida de alfa de crombach varia de 0 a 1, sendo que o valor mínimo recomendado para considerar um teste como sendo de boa consistência interna é um valor superior a 0,6 14. A análise de reprodutividade mostrou resultados satisfatórios, os valores de coeficiente de correlação intraclasse foram superiores a 0,60 (CCI); os valores encontrados neste estudo foram de CCI=0,893 e α=0,943. Os coeficientes obtidos foram superiores ao estudo realizado na avaliação do KAB8. Pesquisadores indicam que um estudo, reprodutível, deve apresentar valores no CCI >0,5 para ser altamente 14 . O teste de KMO neste estudo foi de (KMO = 0,81), sendo considerado um bom resultado e o teste 47 de esfericidade de Bartlett X 2=(66)=458,64 ;p<0,001) demonstrou que a amostra pode ser considerada adequada para a metodologia aplicada. Em relação aos valores do KMO, quanto mais o valor for próximo de 1, mais adequada é a amostra21. Em ambos os casos neste estudo, os testes sugerem que os dados são adequados à análise fatorial. A variância total manteve-se em 46,87. Alguns autores sugerem que a extração de itens deve continuar até o pesquisador captar, pelo menos, 60% da variância22. Entretanto, outros sugerem que por adotar-se uma perspectiva confirmatória, o critério da variância acumulada não deve ser utilizado com rigidez, já que definimos a priori o número de fatores que seriam extraídos14,22,23. Em relação à média de acertos entre as duas aplicações entre o teste e re-teste, o estudo demonstrou que não houve uma diferença estatística importante, ou seja, a média total de acertos manteve-se no teste de 4 e 5, mantendo-se a mesma no re-teste. Estes resultados foram corroborados pelos resultados do teste t, que não indicou diferenças significativas entre o teste e o re-teste com p<0,05. Conforme a literatura, um dos fatores para estabelecer a fidedignidade de construto é a estabilidade dos resultados de um teste, ou seja, o grau de precisão dos escores. Quanto mais homogêneo o teste, mais fidedigno 24. Em relação ao conhecimento dos escolares e a média de acertos, manteve-se em 4 e 5 acertos de 12 questões, ou seja, possuem um conhecimento considerado razoável. Entretanto, outros estudos realizados com escolares relatam que o conhecimento é muito deficiente em relação ao aspecto nutricional 9,25. Mas vale ressaltar que este estudo possui questões 48 sobre nutrição e hábitos saudáveis e na literatura brasileira, até o momento, não se encontrou dados parecidos que pudessem ser comparados com este estudo. Durante a aplicação do questionário, observou-se que as crianças demonstravam interesse ao respondê-lo. A figura colorida do questionário facilitava a compreensão e as respostas das crianças. O instrumento mostrou-se com respostas consistentes em ambas as aplicações, em todas as escolas, sendo que os resultados deste estudo mostram que QCHRDC foi de consistência interna satisfatória, altamente reprodutível. Alguns autores estudaram a reprodutibilidade e a validade de um questionário destinado a estudantes americanos do segundo grau, que possuía perguntas sobre nutrição e atividade física. Os resultados das análises de produtividade demonstraram respostas mais consistentes entre o teste e o re-teste, quando as questões eram relativas ao dia anterior. Os valores de kappa variaram de 0,54 a 0,93 para os alimentos consumidos no dia anterior e de 0,41 e 0,79 para alimentos habitualmente consumidos 26. No entanto, cabe ressaltar que o QCHRDC é um instrumento que tem como objetivo verificar o conhecimento das crianças sobre hábitos saudáveis e fatores de risco para doenças cardiovasculares, o que minimiza os problemas relacionados à memória, mas torna-se uma tarefa cognitiva mais complexa, pois é relacionado ao conhecimento prévio das crianças. Em outro estudo relacionado à reprodutibilidade de um questionário sobre consumo alimentar ilustrado com figuras,os pesquisadores verificaram que as crianças das terceiras e quartas séries, ou seja, acima de sete anos, fornecem melhores medidas de reprodutibilidade do que as séries iniciais 27. No estudo conduzido 49 por Triches sobre conhecimento alimentar, também foi verificado que crianças acima dos oito anos apresentaram maior facilidade em responder ao questionário e em interpretar questões9. Este dado corrobora com o presente estudo, onde se observou que crianças acima de oito anos apresentaram um maior entendimento em relação às perguntas do questionário, sendo importante destacar que a idade é um fator importante na elaboração de instrumentos, podendo comprometer a qualidade de um estudo. Por isso, optou-se pela elaboração do QCHRDC composto de 12 questões que demonstrou ser um recurso válido e confiável para medida do conhecimento proposto. Entre as limitações do presente estudo, ressalta-se o uso de uma amostra de conveniência, composta por alunos frequentadores de escolas públicas e de instituições filantrópicas que frequentam o turno escolar inverso, todos situados em Porto Alegre. Portanto, a generalização desta pesquisa pode ser limitada, sendo conveniente aplicar novamente este questionário através dos testes e re-testes em outros contextos. Ressaltamos que não foi encontrado até o momento, na literatura, nenhum questionário sobre avaliação de conhecimentos de hábitos saudáveis e fatores de risco para doenças cardiovasculares para crianças, validado para crianças brasileiras. Portanto, acredita-se, que o presente estudo é pioneiro na obtenção de evidências de reprodutibilidade para escolares na faixa etária de 7 até 11 anos . 50 CONCLUSÕES Um questionário sobre conhecimento para fatores de risco cardiovasculares pode ser uma ferramenta útil para a elaboração de estratégias educativas de prevenção, pois hoje a literatura aponta que existe a necessidade de elaboração de estratégias educativas no controle da obesidade infantil. Diante do exposto, sugere-se que estudos relacionados ao controle da obesidade infantil e à formulação de questionários para estes estudos sejam realizados para auxiliar na elaboração de estratégias educativas para o alcance do objetivo proposto. 51 REFERÊNCIAS 1. Molina MEC, Faria CP, Montero MP, Cade NV, Mill JG. [Cardiovascular riskfactors in 7-to-10-year-old children in Vitória, Espírito Santo State, Brazil]. Cad Saude Publica. 2010;26:909-17. 2. Brasil. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil: 2011-2022. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2011. 3. Baker JL, Olsen LW, Sørensen TI. Childhoodbody-mass index and the risk of coronary heart disease in adulthood. N Engl J Med. 2007;357:2329-37. 4. Baker JL, Olsen LW, Sørensen TI. [Childhood body mass index and the risk of coronary heart disease in adulthood]. Ugeskr Laeger. 2008;170:2434-7. 5. Gunnell DJ, Frankel SJ, Nanchahal K, Peters TJ, Davey Smith G. Childhood obesity and adult cardiovascular mortality: a 57-y follow-up study based on the Boyd Orrcohort. Am J ClinNutr. 1998;67:1111-8. 6. Mackay J, Mensah GA. The atlas of heart disease and stroke. Geneva: World Health Organization; 2004. 7. Czeresnia D, Freitas CM. Promoção da Saúde: conceitos, reflexões, tendências. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2009. 8. Stevens J, Cornell C, Story M, A French S, Levin S, Becenti A, et al. Development of a questionnaire to assess knowledge, attitudes, and behaviors in American Indian children. Am J Clin Nutr. 1999;69:773S-81S. 52 9. Triches RM, Giugliani ER. [Obesity, eating habits and nutritional knowledge among school children]. Rev Saude Publica. 2005;39:541-7. 10. Domingues FB, Clausell N, Aliti GB, Dominguez DR, Rabelo ER. Education and telephone monitoring by nurses of patients with heart failure: randomized clinical trial. Arq Bras Cardiol. 2011;96:233-9. 11. De Vault N, Kennedy T, Hermann J, Mwavita M, Rask P, Jaworsky A. It's all about kids: preventing overweight in elementary school children in Tulsa, OK. J Am Diet Assoc. 2009;109:680-7. 12. Sbruzzi G, Eibel B, Barbiero SM, Petkowicz RO, Ribeiro RA, Cesa CC, et al. Educational interventions in childhood obesity: asystematic reviewwith meta-analysis of randomized clinical trials. Prev Med. 2013;56:254-64. 13. Sociedade Brasileira de Cardiologia, Departamento de Aterosclerose et al. I diretriz de prevenção da aterosclerose na infância e na adolescência. Arq Bras Cardiol. 2005;85:33-36. 14. Hair J, Tatham RL, Anderson R, Black W. Análise Multivariada de dados. São Paulo: Bookman; 2007. 15. Brasil. Conselho regulamentadoras Nacional de pesquisa de em Saúde.Diretrizes seres humanos e normas (Resolução 196/96).Diário Oficial da União, 10 out. 1996. 16. Pasquali L, Laros JA, Figueiredo VLM. Análise fatorial para pesquisadores. Brasília, DF: LabPAM, UnB; 2008. 17. Smith KW, Hoelscher DM, Lytle LA, Dwyer JT, Nicklas TA, Zive MM, et al. Reliability and validity of the Child and Adolescent Trial for Cardiovascular Health (CATCH) food checklist: a self-report instrument to measure fat 53 and sodium intake by middle school students. J Am Diet Assoc. 2001;101:635-47. 18. Koehler K, Sabo L, Lorio C, Mccalmann K, Skipper B, Davis S. Assessing food selection in a health promotion program: validation of brief instrument for American Indian Children in the Southwest United States. J Am Diet Assoc. 2000;100:205-11. 19. Medeiros LC, Hillers VN, Chen G, Bergmann V, Kendall P, Schroeder M. Design and development of food safety knowledge and attitude scales for consumer food safety education. J Am Diet Assoc. 2004;104:1671-7. 20. Dancy CP, Reidy J. Estatística sem matemática para psicologia. Porto Alegre: Artmed; 2006. 21. Gouveia VV, Santos WS, Milfont T. O uso da estatística na avaliação psicológica: comentários considerações e práticas. uso da estatística na avaliação psicológica: comentários e considerações práticas. In: Hutz CS (Org.). Avanços e polêmicas em avaliação psicológica: em homenagem a Jurema Alcides Cunha. São Paulo: Casa do Psicólogo; 2009. 22. Hair J, Tatham RL, Anderson R, Black W. Análise multivariada de dados. São Paulo: Bookman; 2006. p. 593. 23. Figueiredo Filho DB, Silva Júnior JA. Visão além do alcance: uma introdução à análise fatorial. Opin Publica. 2010;16:160-85. 24. Raymundo VP. Construção e validação de instrumentos: desafio para psicolinguísticas. Porto Alegre: Letras Hoje; 2009. 25. Detregiachi CRP, Braga T. Projeto Criança Saudável, Educação Dez:resultados com e sem intervenção do nutricionista. Rev Nutr. 2011;24:51-9. 54 26. Hoelscher DM, Day RS, Kelder SH, Ward JL. Reproducibility and validity of the secondary level School-Based Nutrition Monitoring student questionnaire. J Am Diet Assoc. 2003;103:186-94. 27. Lobo A, Assis M, Barros M, Calvo M, Freitas S. Reprodutibilidade de um questionário de consumo alimentar para crianças em idade escolar. Ver Bras Saude Mater Infant. 2008;8:55-63. 55 Tabela 1. Características psicométricas dos fatores Fatores Hábitos saudáveis α = 0,9 Fatores de Risco DCV α = 0,9 Item Carga 1 0,4 4 0,7 3 0,4 9 0,6 8 0,5 13 0,7 7 0,7 10 0,5 12 0,6 5 0,6 6 0,6 11 0,6 56 Tabela 2. Resultados do teste e re-teste por dimensões Teste Hábitos Saudáveis Re-teste Média DP Média DP 4,2 1,8 4,3 1,8 5,2 1,2 5,2 1,2 Fatores de Risco DCV 57 ARTIGO ORIGINAL 2 – Preventive Medicine 58 KNOWLEDGE OF HEALTHY HABITS AND RISK FACTORS FOR CARDIOVASCULAR DISEASE IN A GROUP OF STUDENTS: A RANDOMIZED CLINICAL STUDY ABSTRACT Objectives: To ascertain the impact of ludic workshops on children‟s knowledge self-care and body weight. Methodology: This was a randomized, clinical study with 79 students aged 7-11 years. Anthropometric measurements were collected and two questionnaires were applied at baseline at the end of intervention, and again after three months, just after eight knowledge workshops involving play were implemented. The two questionnaires were: the typical day of physical activity (TDPA) and a questionnaire about knowledge, healthy habits and risk factors for cardiovascular disease (QKHHRFCD). The study was carried out from March 2012 to November 2012. Results: The intervention group included 40 students, and the control group 39. Mean age (10.0 ± 1.1) was similar in both groups. The scores concerning knowledge and practice of physical activity were similar at baseline. After two months, the intervention group showed significant improvement (p<0.05) in the scores for knowledge and increased physical activity. There was a percentile reduction intervention group, but there was no significant statistical difference between the two groups. Conclusions: Ludic interventions may improve knowledge and physical activy in children. This may be beneficit to prevent child obesity and improve selfcare when performed in conjunction with other strategies. Keywords: Child, Obesity, Knowledge, Intervention. 59 INTRODUCTION Childhood obesity is consistently increasing. In recent decades, childhood obesity has been considered as a global epidemic, present among all socioeconomic classes and ethnic groups (Kriemler et al., 2010) (VázquezNava et al., 2013). Studies show an association between childhood obesity and risk factors for the development of chronic illnesses such as diabetes mellitus, hypertension, dyslipidemia and other cardiovascular diseases (Badi et al., 2012; Baker et al., 2007; Colley et al., 2012; Hayman et al., 2007). In this context, there is an urgent need to focus on early prevention. Although genetic factors can influence susceptibility to weight gain, the consensus is that a sedentary lifestyle, changes in dietary practices and changes in family structures are factors that contribute to this epidemic (Vázquez-Nava et al., 2013). It is believed that good results can be achieved with the adoption of early strategies directed towards the promotion of health through nutritional guidance and increased physical activity, in conjunction with healthy lifestyle habits (Kriemler et al., 2010). Studies based on interventions aiming to increase knowledge among patients who are living with chronic pathologies have shown increases in knowledge and improved self-care among these individuals (Domingues et al., 2011; Mufunda et al., 2012). However, various studies of interventions based on education and health performed with students have yielded controversial results regarding weight control (Giralt et al., 2011; Jansen et al., 2011; Redsell et al., 2011; Rosenkranz et al., 2010; Sbruzzi et al., 2013). In this context, new forms of interventions should be developed and improved. This study had the objective to ascertain the impact of playful workshops on children‟s‟ knowledge and self-care in regards to weight. 60 METHODS This was a randomized, clinical study carried out from March to November of 2012. Seventy-nine students participated in the study and were randomly divided into two groups, with 40 participants in the intervention group and 39 students compring the control group. The study was registered in the Clinical Trials Registry of Brazil under number RBR-8f6wr7 (http://www.ensaiosclinicos.gov.br/rg/RBR-8f6wr7/). Participants Inclusion criteria were literate children from seven to eleven years of age, with no cognitive deficits that could impede them from filling out the questionnaires, and who attended a philanthropic program for children with low socio economic conditions in the city of Porto Alegre in the southern Brazilian state of Rio Grande do Sul. Available to the children during nonschool hours, this program‟s activities include workshops, sports, singing and musical instrument lessons. The program serves 350 children and adolescents aged seven to sixteen. Interventions Eight weekly ludic workshops lasting between 30 and 60 minutes were held over a two-month period. The first two interventions entailed the creation of collages with images of food and activities considered to be either good or bad for heart health. The third workshop entailed painting healthy foods, and the fourth entailed painting unhealthy foods. The fifth and sixth workshops involved the creation of a memory game with images of healthy and unhealthy foods; the children also engaged in physical activity. The seventh workshop emplayed music to encourage the practice of dance and exercise. In the eighth workshop, a table was set up with healthy and unhealthy foods, and each child was given two hearts: one smiling and one unhappy. They were then requested to show either the happy or unhappy heart, depending on whether the food presented was healthy or unhealthy. Following each workshop, guidance was provided regarding the importance of healthy practices for heart health. 61 Outcomes Primary outcome increased knowledge about healthy habits and risk factors for cardiovascular disease. Secondary outcome change in lifestyle habits in relation physical activity. Instruments Two instruments were used in this study. The typical day of physical activity (TDPA) is an illustrated and structured questionnaire developed by a group of researchers with the objective to obtain information about weekly habits of physical activity. The instrument was developed for children aged seven to ten years, attending the first to the fourth grade of elementary school (Barros and al., 2007). Evaluation of the questionnaire is through the sum of the scores, where a value less than 36 is classified as “less active,” 37 to 58 is classified as “intermediate,” and 59 to 141 is classified as “more active.” The questionnaire regarding knowledge of healthy habits and risk factors for cardiovascular disease (QKHHRFCD) was created based on the directives established and evaluated by three specialists in the area of maternal-child health, resulting in twelve illustrated and colored questions with response options being three faces that represent “happy” (good for the heart), “unhappy” (bad for the heart), and “neutral” (do not know). The questionnaire was evaluated as follows: if the child scored eleven to twelve correct answers they were considered to have “excellent knowledge,” eight to ten correct answers was considered “good knowledge,” and below seven correct answers was considered “insufficient knowledge” (Barros and al., 2007). Randomization A table with random numbers representing each participant was created by an investigator who was not related to the study. These numbers were placed and sealed in brown envelopes and after inclusion were opened by an investigator who was not related to the study, thus defining which 62 participants would be the control group and which would be the intervention group. Data collection Data collection took place at three moments between March and November of 2012, beginning soon after collection of the informed consent forms. Data collection was performed by a nurse graduate student. Initial data collection entailed gathering the anthropometric measurements (weight and height) of the students. The two questionnaires (TDPA and QKHHRFCD) were applied before the interventions took place, each taking about ten to 15 minutes to complete. Following completion of the workshops, data on anthropometric measurements (weight and height) were once again collected, and the TDPA and QKHHRFCD questionnaires were once again applied over six weeks. Three months after completion of the workshops, the QKHHRFCD was applied a third time. Anthropometric measurements were obtained according to the recommendations of the World Health Organization (WHO). The measurements of weight were gathered using a Plenna Wind digital scale with a maximum capacity of 150 kg, with grading of 100 g, along with a stadiometer capable of measuring height up to 192 cm. Weight and height were always measured twice by one of the researchers. For weight measurement, the participants were asked to remove their shoes and heavy coats. Body mass index (BMI) was calculated and classified using the WHO‟s Anthro and Anthro Plus software programs. In accordance with the WHO (2006/2007), BMI cutoff points were used to classify overweight (percentile ≥ 85) and obesity (percentile ≥ 95). Statistical Analysis The sample size was based on previous results from a pilot study performed with 38 individuals, which rendered an average of eight correct answers on the QKHHRFCD, with standard deviation of 2.0, estimating a 30% increase of knowledge in the intervention group with a power of 95% and 0.05 level of significance, yielding a minimum sample of 44 participants (22 in each 63 group) as a result. Considering possible losses during the study, a total sample of 40 participants for the intervention group and 39 for the control group was estimated. Data analysis and processing was performed using the IBM SPSS Statistics software, version 14.0. The continuous variables were expressed as average and standard deviation. The categorical variables were expressed in absolute and relative frequency. The study compared the results between the groups using the student t test for continuous variables and the chi-squared test for categorical variables. For comparisons within and between groups simultaneously, Analysis of Variance (ANOVA) for repeated measures with a Bonferroni adjustment was used. In all comparisons, an alfa p>0,05 was considered of significance. RESULTS Figure 1 presentes the fluxograme consort. Table 1 presents the sociodemographic and physical exercise level data of the intervention and control groups at baseline. Seventy-nine students participated in the study, 40 of whom were in the intervention group and 39 in the control group. Height also presented a statistically significant difference: the students in the control group were taller, with the value of p=0.004. According to the total score of the TDPA, the majority of children were classified as sedentary. Table 2 presents the results for levels of knowledge before and after the educational interventions. The results demonstrate that both groups had good knowledge before the interventions, according to both dimensions of the questionnaire. However, there was a significant difference between the groups, indicating that there was an increase of knowledge in the intervention group. In the evaluation performed after three months, the results showed that the intervention group‟s knowledge dropped, but a significant value was maintained in relation to the control group. The graph in Figure 2 shows how the knowledge of the intervention group (A) and control group (B) was maintained during the study period, with a confidence interval of 95%. 64 Table 3 exhibits data for weight, BMI, height percentile and physical activity pre- and post-intervention. Regarding weight-related changes, there were changes in the time between the measurements, therefore no [statistically] significant differences between the groups. When we evaluated percentiles in the intervention group there was a loss of 1 kg, and an increase of 1.88 kg in the control group; however, these changes were not statistically significant. In regard to height, there was a significant difference between the groups, independent of time, as the control group showed greater height compared to the intervention group. The results from the TDPA score demonstrated that both groups were less active in regards to physical activity, as evidenced by total average values less than 36. After the intervention, both groups showed a significant increase in physical activity (Figure 3). DISCUSSION The results from this study showed that there was a significant difference in the scores reflecting knowledge of healthy habits and risk factors for cardiovascular disease between the students from “group A” who received the educational interventions during the two-month period, and the scores of the control group (group B), which did not receive the interventions This study investigated the effectiveness of the workshops and their impact on knowledge, weight and increased physical activity. Analysis of the students‟ data before the interventions showed that the two groups were homogenous in regards to sex, age, ethnicity, weight, physical activity and knowledge, showing statistically significant differences only in height and level of schooling. Similar to other studies, approximately 38% of the study population was overweight. Recent data demonstrates that about 43 million children (35 million in developing countries) are overweight and obese, and 92 million children are at risk of becoming overweight. In Brazil, data demonstrates that in 2008, 20% of boys and girls aged five to nine years were overweight (Brazil, 2011), confirming the data from this study. 65 The school environment is considered to be a good place for the promotion of health and prevention of illness because it has a large concentration of children and adolescents, and also provides access to family members if needed. Despite great interest in this theme by researchers, studies in Brazil are scarce. Given the lack of strategies promoting healthy habits and disease prevention, this study was initiated with the primary objective to ascertain the knowledge of a group of students regarding risk factors for cardiovascular illnesses and quality of life, before and after play workshops. Despite the existence of a significant difference of level of schooling of the groups, this study demonstrated that both groups had previous knowledge before the educational interventions, with no significant difference. One possible explanation for these results is the fact that schools and the media have recently been more concerned about providing guidance about nutrition and the importance of physical activity for improved quality of life and prevention of cardiovascular diseases and obesity. However, these data suggest that play workshops may be a good educational strategy for students, and that knowledge about healthy habits and risk factors for cardiovascular diseases in this study is present among students in the stated age group. One recently-published study carried out in the Brazilian capital city of Brasília, in which teachers and students aged five to ten participated, showed that following nutritional interventions, there was an increase of knowledge of the students from 61.1% to 73.6%; the teachers had a similar increase in knowledge (Yokota, 2010). Despite controversial results of studies performed comparing knowledge with self-care, it is important to highlight that one study carried out in 2005 in the southern region of Brazil, with students having higher BMIs, showed that these students have less knowledge and less healthy dietary practices than those observed in the present study (Triches and Giugliani, 2005). Another recently-published study performed with 464 students in northern Portugal, from November 2008 to March 2009, using interventions based on the Model of Health Promotion and Cognitive Theory program, showed satisfactory results in relation to changes in dietary habits of the children in the intervention group (Rosário et al., 2013). Thus, it is believed 66 that knowledge can assist self-care related to weight control and dietary habit changes. Evaluation of weight did not show a statistically significant difference in BMIs between the groups, but a slight reduction in weight and percentile was observed in the intervention group, along with an increase in weight in the control group. Although some interventions performed in schools have shown positive results in combatting obesity, the majority of interventions implemented with large groups have not had the same effect, and it is believed that this is due to the heterogeneity of the groups (Reilly and Kelly, 2011; Sbruzzi et al., 2013). In regard to physical and other activities performed by the students, the results here are similar to various other studies, in which the majority of this population is considered to have low levels of physical activity. Others studies carried out in 2004 in others regions Brazil, showed that 66.9% of girls and 62% of boys were sedentary in Aracaju (Silva et al., 2009). And that 39.6% of the children and 60.64% of the adolescents were sedentary in Ouro Preto (Coelho et al., 2012). These data are indicative of the lifestyle changes of families and students, where television, videogames and the computer have become the greatest source of entertainment among children and youth. This population dedicates most of their days to this type of leisure and have ceased to play sports and other out door activities outside in the fresh air (Foley et al., 2011). Despite of all of these changes, after the play workshops organized in this study there was an increase in physical activity in both groups. One randomized clinical study performed in 2005-2006 in Switzerland with 502 children, with interventions directed toward increased physical activity via two physical education classes per week and orientation regarding physical activity at home, obtained a positive result (p=0.003) among the groups, (Kriemler et al., 2010). Programs implemented with students to increase their physical activity and provide dietary guidance have shown good results in some aspects (Halfon et al., 2013; Slusser et al., 2011), but controversies exist in regards to the best intervention to be applied. This may be due to the fact that these 67 programs are applied to various groups with many cultural and environmental differences and interventions need to be customized according to the factors. Limitations of the study Some limitations of the study deserve mention. First of all, the study was carried out in an institution with low socioeconomic diversity, making it difficult to apply these data to other student populations. The second limitation is in regard to the statistical difference related to level of schooling between the two groups, which may have influenced the increase in knowledge observed. The third limitation is related to the non-participation of students‟ parents in the study, as recent studies report success with strategies that include family members (Fornari et al, 2013). Finally, the intervention period of two months may be too short to observe a significant change in habits resulting in weight loss. FINAL CONSIDERATIONS Our results show that playful educational activity performed in the school environment brought about an improvement in knowledge of healthy habits and risk factors for cardiovascular disease, as well as an increase in physical activity between both groups, yet there was no significant improvement in regard to weight loss. It is believed that these data suggest that knowledge is fundamental to initiating change, but is not sufficient if used isolately. Education and health strategies using play can benefit childhood weight control and improve self-care, but must be done in conjunction with other strategies. Considering that these strategies were tested in this study for the first time, we suggest that future studies should be conducted to evaluate and test different play strategies among students. 68 REFERENCES Badi MA, Garcia-Triana BE, Suarez-Martinez R, 2012. Overweight/obesity and hypertension in schoolchildren aged 6-16 years, Aden Governorate, Yemen, 2009. East Mediterr Health J 18):718-722. Baker JL, Olsen LW, Sørensen TI, 2007. Childhood body-mass index and the risk of coronary heart disease in adulthood. N Engl J Med 357:23292337. Barros MVG, Assis MAA, Pires MC, Grossemann S, Vasconcelos FAG, Luna MEP, Barros SSH, 2007. Validity of physical and food consumption questionnaire for children aged seven to ten years. Rev Bras Saúde Matern Infant 7:437-348. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação de Saúde, 2011. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil: 2011-2022. Ministério da Saúde, Brasília, DF. Coelho LG, Cândido AP, Machado-Coelho GL, Freitas SN, 2012. Association between nutritional status, food habits and physical activity level in schoolchildren. J Pediatr (Rio J) 88:406-412. Colley RC, Wong SL, Garriguet D, Janssen I, Connor Gorber S, Tremblay MS, 2012. Physical activity, sedentary behaviour and sleep in Canadian children: parent-report versus direct measures and relative associations with health risk. Health Rep 23:45-52. Domingues FB, Clausell N, Aliti GB, Dominguez DR, Rabelo ER, 2011. Education and telephone monitoring by nurses of patients with heart failure: randomized clinical trial. Arq Bras Cardiol 96:233-239. Foley LS, Maddison R, Jiang Y, Olds T, Ridley K, 2011. It's not just the television: survey analysis of sedentary behaviour in New Zealand young people. Int J Behav Nutr Phys Act 8:132. 69 Fornari LS; Giuliano I, Azevedo F, Pastana A, Vieira C, Caramelli B, 2013. Children First Study: how an educational program in cardiovascular prevention at school can improve parents' cardiovascular risk. Eur J Prev Cardiol 20:301-309 Giralt M, Albaladejo R, Tarro L, Moriña D, Arija V, Solà R, 2011. A primaryschool-based study to reduce prevalence of childhood obesity in Catalunya (Spain)--EDAL-Educació en alimentació: study protocol for a randomised controlled trial. Trials 12:54. Halfon N, Larson K, Slusser W, 2013. Associations between obesity and comorbid mental health, developmental, and physical health conditions in a nationally representative sample of US children aged 10 to 17. Acad Pediatr 13:6-13. Hayman LL, Meininger JC, Daniels SR, McCrindle BW, Helden L, Ross J, Dennison BA, Steinberger J, Williams CL, et al., 2007. Primary prevention of cardiovascular disease in nursing practice: focus on children and youth: a scientific statement from the American Heart Association Committee on Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in Youth of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Epidemiology and Prevention, and Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation 116:344-357. Jansen W, Borsboom G, Meima A, Zwanenburg EJ, Mackenbach JP, Raat H, Brug J, 2011.Effectiveness of a primary school-based intervention to reduce overweight. Int J Pediatr Obes 6:e70-e77. Kriemler S, Zahner L, Schindler C, Meyer U, Hartmann T, Hebestreit H, Brunner-La Rocca HP, van Mechelen W, Puder JJ, 2010. Effect of school based physical activity programme (KISS) on fitness and adiposity in primary schoolchildren: cluster randomised controlled trial. BMJ 340:c785. Mufunda E, Wikby K, Björn A, Hjelm K, 2012. Level and determinants of diabetes knowledge in patients with diabetes in Zimbabwe: a crosssectional study. Pan Afr Med J 13:78. 70 Redsell SA, Atkinson PJ, Nathan D, Siriwardena AN, Swift JA, Glazebrook C, 2011. Preventing childhood obesity during infancy in UK primary care: a mixed-methods study of HCPs' knowledge, beliefs and practice. BMC Fam Pract 12:54. Reilly JJ, Kelly J, 2011. Long-term impact of overweight and obesity in childhood and adolescence on morbidity and premature mortality in adulthood: systematic review. Int J Obes (Lond) 35:891-898. Rosário R, Araújo A, Oliveira B, Padrão P, Lopes O, Teixeira V, Moreira A, Barros R, Pereira B, Moreira P, 2013. Impact of an intervention through teachers to prevent consumption of low nutrition, energy-dense foods and beverages: A randomized trial. Prev Med 57:20-25. Rosenkranz RR, Behrens TK, Dzewaltowski DA, 2010. A group-randomized controlled trial for health promotion in Girl Scouts: healthier troops in a SNAP (Scouting Nutrition & Activity Program). BMC Public Health 10:81. Sbruzzi G, Eibel B, Barbiero SM, Petkowicz RO, Ribeiro RA, Cesa CC, Martins CC, Marobin R, Schaan CW, et al., 2013. Educational interventions in childhood obesity: A systematic review with metaanalysis of randomized clinical trials. Prev Med 56:254-264. Silva DAS, Lima JO, Silva, RJS, Prado RL, 2009. Physical activity level and sedentary behavior among students. Rev Bras Cineantropom Desempenho Hum 11:299-306. Slusser W, Staten K, Stephens K, Liu L, Yeh C, Armstrong S, DeUgarte DA, Haemer M, 2011. Payment for obesity services: examples and recommendations intervention for programs stage for 3 comprehensive multidisciplinary children and adolescents. Pediatrics 128:S78-S85. Triches RM, Giugliani ER, 2005. [Obesity, eating habits and nutritional knowledge among school children]. Rev Saude Publica 39:541-547. Vázquez-Nava F, Treviño-Garcia-Manzo N, Vázquez-Rodríguez CF, Vázquez-Rodríguez EM, 2013. Association between family structure, maternal education level, and maternal employment with sedentary lifestyle in primary school-age children. J Pediatr (Rio J) 89:145-150. 71 Yokota RTC, Vasconcelos TF, Pinheiro ARO, Schmitz BAS, Coitinho DC, Rodrigues MLC, 2010. Promotion of healthy eating habits by schools" study: comparison of two nutrition education strategies in the Federal District of Brazil. Rev Nutr 2010;23(1):37-47. 72 Table 1 – Sociodemographic characteristics of students (n=79) Participants (n=79) Intervention Control p (40) (39) 9.3±1.4 10.03±1.1 0.007 Female 20(50%) 22(56.4%) O.730 Male 20(50%) 17(43.6%) Age Sex Ethnicity 1.000 White 30(75%) 29(74.4%) Black 10(25%) 10(25.6%) Grade 2 8(20.0 %) 6(15.4%) Grade 3 11(27.5) 0 (0.0) Grade 4 4(10%) 4(10.3%) Grade 5 12(30%) 29(74.4%) Grade 6 5(12.5%) 0(0.0) Height 136.9±11.5 141.7±8.77 0.041 Weight 36.7 ± 12.5 38.1±10.6 0.571 BMI (km/m²) 19.1±3.8 19.2±4.5 0.875 Percentile 70.9±27.4 62.0±32.3 0.187 25(62.5%) 24(61.5%) Level of education 0.001 Nutritional status <85th percentile ≥85th percentile 6(15%) overweight >95th 9(22.5%) 7(18%) 8(20.5%) percentile obese Physical (score) activity 31.9±17.1 27.3±15.2 0.209 73 Table 02 – Knowledge before and after the interventions Pre-Intervention Post-Intervention Three months after intervention Intervention Control Intervention Control Intervention Control P* Knowledge 4.2(0.2) 4.1(0.2) 5.5(0.1) 4.2(0.2) 5.1(0.1) 4.2(0.2) 0.00 0.00 5.1(0.2) 5.3(0.1) 5.6(0.1) 5.4(0.1) 5.6(0.08) 5.3(0.1) factor 1 Knowledge P** factor 2 *between groups, past intervention **between periods, intragroup (pre and past intervention) 0.1 74 Table 03 – Results of the post-intervention studies. Significant association by the normality test adjusted to 95% statistical significance. Variables Intervention Control Median Median ± DP ± DP Weight P* P ** P *** <0.001 0.520 0.388 0.312 0.641 0.510 0.674 0.249 0.158 <0.001 0.045 0.886 (kg) Before 36.7±12.5 38.1±10.6 After 38.2±13.7 40.2±10.1 1.5 2.0 (0.9 to 2.2) (1.1 to 2.8) CI 95%* BMI (kg/m²) Before 19.1±3.8 19.2±4.5 After 19.2±4.0 19.9±5.1 0.1 0.6 (-0.2 to 0.5) (-0.9 to 2.2) CI 95%* Percentile Before 70.9±27.4 62.0±32.3 After 69.9±26.3 63.9±30.2 -1.0 (-3.8 to 1.7) 1.8 CI 95%* (-1.1 to 4.9) Height Before 136.9±11.5 141.7±8.8 After 139.2±12.1 143.9±8.7 2.2(1.8 to 2.6) 2.2 CI 95%* (1.6 to 2.7) Physical 0.001 Activity (Score) Before After 31.9±17.1 27.3±15.2 34±17.9 29.7 (15.6) * between periods **between groups, past intervention ***between periods, intragroup (pre and past intervention) 75 Figure 1 Fluxogram Students ages 7 to 11 (n=185) Did not meet inclusion criteria (n = 70) Parents did not authorize (n = 25) Randomized (n=90) Allocated Intervention (n = 46) Control (n = 44) Lost Lost by transfer to other schools (n = 2) Not complete the study (n = 4) for Lost by transfer to another city (n = 1) Not complete the study (n = 4) for absences absences Analized Analized (n=40) Analized (n=39) 76 Figure 2 – Knowledge before the interventions, soon after the interventions and three months after the interventions. Group A (intervention) and Group B (control). 77 Figure 3 – Graph showing level of physical activity in “Group A” (intervention) and “Group B” (control) before (TDPA 1) and after (TDPA 2) the interventions. 78 CONSORT 2010 checklist of information to include when reporting a randomised trial * Section/Topic Item No Checklist item Reported on page No Title and abstract Introduction 03 03 1a Identification as a randomised trial in the title 58 1b Structured summary of trial design, methods, results, and conclusions (for specific guidance see CONSORT for abstracts) 58 2a Scientific background and explanation of rationale 59 2b Specific objectives or hypotheses 59 Methods 04 05 3a Description of trial design (such as parallel, factorial) including allocation ratio 60 3b Important changes to methods after trial commencement (such as eligibility criteria), with reasons 60 05 04 4a Eligibility criteria for participants 60 4b Settings and locations where the data were collected 60 Interventions 5 The interventions for each group with sufficient details to allow replication, including how and when they were actually administered 62 Outcomes Sample size Randomisation: Sequence 6a Completely defined pre-specified primary and secondary outcome measures, including how and when they were assessed 6b Any changes to trial outcomes after the trial commenced, with reasons 7a How sample size was determined 7b When applicable, explanation of any interim analyses and stopping guidelines 8a Method used to generate the random allocation sequence 62-63 61 79 generation 8b Type of randomisation; details of any restriction (such as blocking and block size) Allocation concealment mechanism 9 Mechanism used to implement the random allocation sequence (such as sequentially numbered containers), describing any steps taken to conceal the sequence until interventions were assigned Implementation 10 Who generated the random allocation sequence, who enrolled participants, and who assigned participants to interventions 11a If done, who was blinded after assignment to interventions (for example, participants, care providers, those assessing outcomes) and how 11b If relevant, description of the similarity of interventions 60 12a Statistical methods used to compare groups for primary and secondary outcomes 62 12b Methods for additional analyses, such as subgroup analyses and adjusted analyses 63 13a For each group, the numbers of participants who were randomly assigned, received intended treatment, Blinding Statistical methods Results Participant flow (a diagram is strongly recommended) Recruitment 61 61 and were analysed for the primary outcome 63 13b For each group, losses and exclusions after randomisation, together with reasons 60 14a Dates defining the periods of recruitment and follow-up 14b Why the trial ended or was stopped 63 Baseline data 15 A table showing baseline demographic and clinical characteristics for each group 63-64 Numbers analysed 16 For each group, number of participants (denominator) included in each analysis and whether the analysis was by original assigned groups Outcomes and estimation 17a For each primary and secondary outcome, results for each group, and the estimated effect size and its precision (such as 95% confidence interval) Ancillary analyses Harms 17b For binary outcomes, presentation of both absolute and relative effect sizes is recommended 18 Results of any other analyses performed, including subgroup analyses and adjusted analyses, distinguishing pre-specified from exploratory 19 All important harms or unintended effects in each group (for specific guidance see CONSORT for harms) 63-64 65 80 Discussion Limitations 20 Trial limitations, addressing sources of potential bias, imprecision, and, if relevant, multiplicity of analyses Generalisability 21 Generalisability (external validity, applicability) of the trial findings Interpretation 22 Interpretation consistent with results, balancing benefits and harms, and considering other relevant 64-65 evidence Other information Registration 23 Registration number and name of trial registry 60 Protocol 24 Where the full trial protocol can be accessed, if available 60 Funding 25 Sources of funding and other support (such as supply of drugs), role of funders *We strongly recommend reading this statement in conjunction with the CONSORT 2010 Explanation and Elaboration for important clarifications on all the items. If relevant, we also recommend reading CONSORT extensions for cluster randomised trials, non-inferiority and equivalence trials, non-pharmacological treatments, herbal interventions, and pragmatic trials. Additional extensions are forthcoming: for those and for up to date references relevant to this checklist, see www.consortstatement.org. 81 ARTIGO ORIGINAL 3 – Jornal de Pediatria 82 INSATISFAÇÃO COM A IMAGEM CORPORAL EM ESCOLARES RESUMO Objetivo: Avaliar a frequência de insatisfação corporal em crianças e descrever diferenças conforme sexo, e índice, de massa corporal em crianças com baixos recursos financeiros. Métodos: Foram estudados 79 indivíduos de 7 a 11 anos da cidade de Porto Alegre, Brasil. A insatisfação corporal foi avaliada comparando a imagem desejada com a imagem percebida, de acordo com escala de silhuetas de Tiggemann e Wilson-Barret. O estado nutricional foi categorizado conforme proposto pela Organização Mundial da Saúde. Resultados: A média de idade foi de 9,3±1,4, a maioria de cor branca 75%,e 50,3% eram meninas. Verificou-se que 37,5% das crianças estavam acima do peso. A insatisfação corporal, avaliada pela escala de silhuetas, atingiu 75,6% dos meninos, e 76,2% das meninas. O índice de insatisfação foi maior nos que apresentavam excesso de peso seguido pelos eutróficos e de baixo peso. A distorção da imagem corporal foi de 66,7% nos de baixo peso, 69,2% nos com sobrepeso e 57,9% nos obesos, sendo que os dois últimos se vêem como normais (eutróficos). Conclusão: Estes dados demonstram uma grande insatisfação com a imagem corporal em crianças de 7 a 11 anos, principalmente naquelas com sobrepeso e obesidade. Chama a atenção o fato de que mesmo crianças de baixo peso desejam emagrecer, e uma grande proporção de crianças eutróficas desejam engordar ou emagrecer. É importante ressaltar também que existe uma distorção expressiva da imagem corporal nesta população. Palavras-chave: imagem corporal; índice de massa corporal; criança. 83 DISSATISFACTION WITH BODY IMAGE IN SCHOOL ABSTRACT Objectives: To analyze children’s body dissatisfaction and explore the differences according to gender and body mass index. Methods: The subjects were 79 individuals of ages between 7 and 11 years, living in Porto Alegre, Brazil. Body dissatisfaction was evaluated comparing the desired image with the perceived image, according to Tiggemann & Wilson-Barret’s children’s figure rating scale. The nutritional state was categorized according to that proposed by the World Health Organization. Results: The mean age was 9.3 ± 1.4, most white 75%, and 50.3% were girls. It was found that 37.5% of children were overweight. Body dissatisfaction assessed by silhouettes scale reached 75.6% of boys and 76.2% girls. The rate of dissatisfaction was higher in those who were overweight followed by normal and underweight. The body image distortion was 66.7% for underweight, 69.2% in overweight and 57.9% in the obese, and the last two are seen as normal (eutrophic). Conclusion: These data demonstrate a great dissatisfaction with body image in children 711 years, especially in those with overweight and obesity. Note the fact that even underweight children wished to lose weight, and a large proportion of normal children want fat or slim. It is also important to note that there is a significant distortion of body image in this population. Keywords: body image; body mass index; child. 84 INTRODUÇÃO O conceito de imagem corporal é multifacetado, abrangendo aspectos comportamentais, sensoriais, perceptivos, cognitivos e afetivos que caracterizam o próprio corpo como único e diferente de qualquer outro.1 Estudos demonstram que o comportamento alimentar e a imagem corporal são construídos na pré-adolescência e que, a insatisfação corporal em adolescentes e crianças está diretamente relacionada com a forma do corpo e peso.1-8 Neste período, as crianças já se preocupam com o seu corpo e buscam perder peso Diante desse cenário, a obesidade na infância torna-se um grande problema não só pelo aumento de risco de DCVs (Doenças Cardiovasculares), mas também pelo potencial de provocar e agravar problemas psicológicos e sociais, pois existe uma preocupação excessiva da sociedade contemporânea com a aparência e o corpo. A insatisfação com a imagem corporal pode ter um impacto sobre o comportamento alimentar destes indivíduos sendo considerada uma das principais alterações que auxiliam no desenvolvimento da bulemia e anorexia. 2,7 Poucos estudos foram realizados, em países em desenvolvimento, em contextos com baixos recursos financeiros, para avaliar se a auto-imagem e a satisfação com o próprio corpo. Apresentam as mesmas características quando comparadas a outras populações com diferentes recursos financeiros. Diante da magnitude do problema, este estudo tem o objetivo de verificar a prevalência da insatisfação corporal entre estudantes de uma instituição filantrópica e sua relação com o peso. 85 MÉTODOS O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Fundação Universitária do Instituto de Cardiologia com o número de protocolo 4635/11 e seguiu os padrões de normas éticas para estudos com seres humanos estabelecidos pelo Ministério da Saúde. Este estudo é um estudo transversal, realizado em Porto Alegre (RS) com crianças de 7 a 11 anos de uma instituição filantrópica. A população total de escolares foi de 79 abrangendo o sexo masculino e feminino. A amostra foi por conveniência, coletada no período de março de 2012 a maio de 2012. Obtiveram-se medidas antropométricas em conformidade com as recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS)9. As medições de peso e altura foram feitas com uma balança digital Plenna Wind com capacidade para 150kg, com graduação de 100g, e um estadiomêtro para alturas de até 192cm. Peso e altura foram medidos sempre em duplicata por um dos pesquisadores. Solicitou-se as crianças que tirassem os sapatos e casacos pesados durante a verificação do peso. Para avaliação do estado nutricional, foi realizado o cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC), calculado e classificado através do programa Anthro e Anthro Plus, de acordo com a referência da OMS. Para os valores de IMC utilizaram-se os pontos de corte eutrófico ≤ 85, sobrepeso percentil ≥ 85 e como obesidade percentil ≥ 95, de acordo com a proposta de Must et aL,utilizando dados dos National Health and Nutrition Examination Survey.10 Para análise da prevalência de insatisfação corporal, o questionário respondido pelas crianças continha uma escala de imagem corporal Children‟s Figure Rating Scale, a qual demonstrou 86 uma alta confiabilidade no teste-reteste em crianças de oito anos de idade, conforme a literatura.8, 9 Essa escala continha nove silhuetas numeradas, com extremos de magreza e gordura com altura estável, sendo apresentadas separadamente, segundo o sexo (Figura 1). A criança selecionava a figura compatível com o seu tamanho (“Com qual dos desenhos tu mais te pareces?”) e tamanho ideal (“Com qual dos desenhos tu mais gostarias de te parecer?”). O grau de insatisfação com o corpo é dado pela diferença entre as figuras real e ideal, e os valores poderiam variar de -8 a 8.9 Graus positivos indicariam que a criança desejava um corpo menor. A variável “insatisfação com o corpo” foi categorizada como “satisfeitos” e “insatisfeitos”. Consideraram-se satisfeitas todas as crianças que tiveram grau zero entre as figuras reais e ideais na escala de imagem corporal. Crianças com grau diferente de zero foram consideradas insatisfeitas com seu corpo. Para a avaliação da imagem corporal realizaram-se adaptações conforme literatura para serem categorizadas de acordo com o IMC. As Figuras de números 1, 2, 3 foram consideradas como de baixo peso; 4, 5, 6, como eutróficos; e 7, 8, 9 com excesso de peso. 11 O cálculo do tamanho da amostra baseou-se na previsão de uma prevalência de 75% de frequência, amparando-se em valores ao encontrados em um estudo anterior com a mesma população na cidade de Porto Alegre/ RS.11 Outros parâmetros para esse cálculo foram: o nível de confiança de 95% e margem de erro de 0,1, o que determinou um tamanho amostral de no mínino 69 crianças. A análise e o processamento de dados foram realizados utilizando-se o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 87 18.0. As variáveis contínuas foram expressas como média e desvio padrão. As variáveis categóricas foram expressas em frequência absoluta e relativa. O estudo comparou resultados entre os grupos usando o teste t student para variáveis contínuas e o teste de qui-quadrado para variáveis categóricas. Para as comparações intra e intergrupos simultaneamente, a Análise de Variância (ANOVA) para medidas repetidas com ajuste por Bonferroni foi utilizada. RESULTADOS Participaram do estudo 79 crianças de 7 a 11 anos do sexo feminino e masculino. A Tabela 1 apresenta as características gerais da população estudada. A média de idade foi de 9,3±1,4, a maioria de cor branca 75% e 50,3% eram meninas. Verificou-se que 37,5% das crianças estavam acima do peso. A Tabela 2 apresenta a associação da imagem corporal conforme sexo, idade, percentil, escolaridade e cor. A insatisfação corporal, avaliada pela escala de silhuetas, atingiu 75,6% dos meninos e 76,2% das meninas. Os resultados apontaram que 29,7% dos meninos e 23,8 % das meninas, desejavam ser mais gordos (maiores), enquanto que 45,9% dos meninos, e 52,4% das meninas desejavam ser mais magros (menores). Também foi observado que crianças com média de percentil de 82,6 desejavam ser mais magros (menores) (p <0, 001). A Figura 1 apresenta a associação da insatisfação da imagem corporal com o IMC. O percentual de crianças com baixo peso que gostariam de ser 88 mais magros (menores) foi de 33,3%. Nos eutróficos, o percentual foi de 24,4%, 69,2% nos com sobrepesos e 94,7% nos obesos. A Figura 2 apresenta associação do IMC com a percepção da imagem corporal atual. Observa-se uma distorção da imagem corporal nos de baixo peso ao percentual de 66,7%%, nos com sobrepeso a 69,2%,nos obesos a 57,9%, onde os dois últimos e vêem como normais (eutróficos). A Figura 3 apresenta a associação do IMC atual com a aparência física que gostaria de ter. Nos de baixo peso 17% e 7,3% nos eutróficos, gostariam de serem menores (magros). Nos obesos 10,5% e 2,4% nos eutróficos, gostariam de serem maiores (obesos). DISCUSSÃO Neste estudo transversal com crianças de baixo nível socioeconômico observou-se que existe um número expressivo de crianças insatisfeitas com sua imagem corporal. Conforme a literatura, o comportamento alimentar e a imagem corporal são construídos na pré-adolescência e, nesse período, as crianças já se preocupam com seus corpos e buscam perder peso.1,8 Um estudo recente realizado em São Paulo com meninas na mesma faixa etária deste estudo demonstrou que a preocupação com a imagem corporal vem ocorrendo cada vez mais cedo12, resultados que concordam com os deste estudo. Observou-se que a frequência de insatisfação com a imagem corporal era elevada entre meninos e meninas, resultados semelhantes de um estudo realizado em Florianópolis onde 69 % da população era a insatisfeito com a imagem corporal13, existindo uma evidente associação 89 entre o estado nutricional e a insatisfação corporal. Outro dado importante a ser destacado é que houve um discreto aumento de meninos que desejavam engordar, em relação às meninas que desejavam ser menores, dados que vêm ao encontro de outros estudos que apresentaram os mesmos resultados em relação às meninas.14,15 As crianças e os pré-adolescentes vivenciam um momento onde o magro e um corpo com musculatura definida são modelos que a sociedade impõe como os mais belos. Para os meninos ser forte pode representar ser belo e ter poder enquanto para as meninas ser magra é o modelo de beleza veiculado pela sociedade. É importante destacar que esta insatisfação com a imagem e o fato de querer ser menor, podem estar relacionados ao bullying que crianças obesas geralmente sofrem do grupo. Além disso, chama atenção o fato de que existe insatisfação com imagem corporal entre os eutróficos e os de baixo peso. Corroborando os achados do presente estudo, Dumith et al.observaram que mesmo adolescentes eutróficos apresentaram um percentual elevado deste desfecho. 13 Em relação à percepção de suas imagens, também está fortemente descrita neste estudo, nos grupos de excesso de peso e de baixo peso a grande maioria se vê como sendo eutróficos. Alguns estudos relatam que quando as crianças se identificam com figuras menores, elas relacionam essas figuras com o fato de que indivíduos menores são mais felizes e aceitos pelos grupos. 10 16,17 Por outro lado, essa valorização excessiva de baixos níveis de gordura para o alcance de corpos estereotipados difundidos pela sociedade pode levar as pessoas à distorção da aparência do corpo.17 Um estudo realizado com adolescentes no Estado de São Paulo, com 118 estudantes com média de idade de 16 anos, 90 demonstrou uma prevalência de distorção da imagem corporal em ambos os sexos.18 Os resultados apontados neste estudo sugerem que existe uma grande distorção da imagem corporal entre as crianças avaliadas, demonstrando em alguns casos talvez a existência de uma boa auto-estima entre eles, pois crianças com sobrepeso e obesidade demonstraram se considerar eutróficas, ou seja, com peso adequado. Outro dado importante foi que indivíduos com média de percentil de 82,6% estão insatisfeitos com sua imagem, demonstrando que querem ser menores. Vale ressaltar que o percentil abaixo de 85 é considerado eutrófico, ou seja, crianças com percentis normais também estão insatisfeitas com a sua imagem. Vale ressaltar que o nível de insatisfação corporal e o estado nutricional são variáveis de impacto para o aparecimento de transtornos alimentares. Outros estudos também têm demonstrado que o excesso de peso é o fator determinante.7,19,20 Um estudo realizado com dados de 27 escolas de províncias do IRÃ, com estudantes, apresentou resultados semelhantes.21 Em relação à opinião de como gostariam de ser, a maioria gostaria de ser eutrófica, demonstrando que apesar de existir uma distorção de suas imagens corporais eles têm noção do que é um corpo com o percentil dentro dos parâmetros normais e também reforça a grande insatisfação que existe no grupo estudado, estando em conformidade com estudos recentes onde a população estudada apresentou alto índice de insatisfação com imagem corporal.11,12,22 No presente estudo observou-se um número expressivo de crianças com sobrepeso e obesidade tanto em meninas como meninos. Em outro 91 estudo realizado em Pelotas (RS) os resultados apontaram uma população de obesos e sobrepesos em torno de 20%.14 Esses resultados estão de acordo com os do presente estudo, pois o número de crianças com sobrepeso é similar em ambos os estudos. Também em relação aos resultados observa-se uma discreta diferença entre este estudo e o realizado em Pelotas, diferença que pode estar relacionada com a cultura local e o estilo de vida, pois um estudo foi realizado na capital e o outro em uma cidade do interior do Rio Grande do Sul. Leva-se em conta que nas capitais existe uma tendência maior ao estresse do dia a dia, onde familiares trabalham e permanecem menos tempo com seus filhos, realizando menos refeições em casa, e as atividades das crianças são mais direcionadas ao computador e vídeo games, favorecendo as atividades dentro de casa, em razão da falta de segurança na rua. Mas mesmo assim com estas diferenças no que diz respeito aos hábitos e à cultura houve um número expressivo de crianças com sobrepeso em ambos os estudos, dados que justificam os resultados apresentados pela mídia de que a população brasileira em sua grande maioria está com peso acima dos valores publicados pela Organização Mundial de Saúde (OMS). É importante destacar as limitações neste estudo, como o uso de uma escala não validada em crianças brasileiras. No entanto, a escolha dessa escala justifica-se pela prévia aplicação em crianças e adolescentes brasileiros. Além disso, ela apresentou validade satisfatória em estudo fora do país. 8,9 Apesar de se encontrar resultados parecidos com outros estudos esta investigação, permitiu conhecer um pouco mais sobre os desejos da população infantil relacionados ao corpo, servindo para nortear estratégias 92 públicas para execução de diferentes ações em diferentes populações e sendo essencial o conhecimento da população para a elaboração de estratégias preventivas relacionadas à saúde psíquica e física das crianças. São necessários mais estudos nesta área para tentar entender e conscientizar esta população de que um corpo saudável nem sempre precisa ser o modelo empregado pela sociedade. 93 REFERÊNCIAS 1. Pinheiro AP, Giugliani ER. Body dissatisfaction in Brazilian schoolchildren: prevalence and associated factors. Rev Saude Publica. 2006;40:489-96. 2. Martins C, Pelegrini A, Matheus S, Petroski E. Rev Rsiquiatr Rio Grande Sul. 2010;32:19-23. 3. Arroyo M, Ansotegui L, Pereira E, Lacerda F, Valador N, Serrano L, et al. [Body composition assessment and body image perception in a group of University females of the Basque Country]. Nutr Hosp. 2008;23:366-72. 4. Abd-Elsayed AA, Delgado SV, Livingstone M. Self-image perception of 171 children and adolescents with cleft lip and palate from 22 countries. Ochsner J. 2013;13:204-7. 5. Alvarenga MoS, Lourenço BH, Philippi ST, Scagliusi FB. Disordered eating among Brazilian female college students. Cad Saude Publica. 2013;29:879-88. 6. Stice E, Maxfield J, Wells T. Adverse effects of social pressure to be thin on young women: an experimental investigation of the effects of "fat talk". Int J Eat Disord. 2003;34:108-17. 7. Stice E, Rohde P, Durant S, Shaw H, Wade E. Effectiveness of peer-led dissonance-based eating disorder prevention groups: results from two randomized pilot trials. Behav Res Ther. 2013;51:197-206. 8. Triches R, Giugliani E. Insatisfação corporal em escolares de dois municípios da Região Sul. Rev Nutri. 2007;20:119-28. 94 9. Tiggemann M, Wilson-Barrett E. Children's figure ratings: relationship to self-esteem and negative stereotyping. Int J Eat Disord. 1998;23:83-8. 10. Must A, Dallel GE,Dietz WH. Reference data for obesity : 85 and 95 percentiles of Body Mass Index(w/h 2) and Triceps Skin fold Thickness.Am J Clin Nutr 1991;53:839-46. 11. Kakeshita IS, Almeida SS. Relação entre índice de massa corporal e a percepção da auto-imagem em universitários. Rev Saúde Pública. 2006;40:497-504. 12. Sampei MA, Sigulem DM, Novo NF, Juliano Y, Colugnati FA. Eating attitudes and body image in ethnic Japanese and Caucasian adolescent girls in the city of São Paulo, Brazil. J Pediatr (Rio J). 2009;85:122-8. 13. Graup S, Pereira EF, Lopes ADS, Araújo VCD, Legnani RFS, Borgatto AF. Associação entre a percepção da imagem corporale indicadores antropométricos de escolares; Association between body image perception and anthropometric variables among schoolchildren. Rev Bras Educ Fis Esp. 2008;22:29-138. 14. Dumith SeC, Menezes AM, Bielemann RM, Petresco S, da Silva IC, Linhares RaS, et al. [Body dissatisfaction among adolescents: a population-based study]. Cien Saude Colet. 2012;17:2499-505. 15. Freitas A, Novello D, Gastaldan L, Justino P. Insatisfação com a imagem corporal, práticas alimentares e de emagrecimento em adolescentes do sexo feminino. Rev Bras Nutr Clín. 2009;24:16673. 95 16. Neziroglu F, Khemlani-Patel S, Veale D. Social learning theory and cognitive behavioral models of body dysmorphic disorder. Body Image. 2008;5:28-38. 17. Pereira ESP, Nobre GC, Neves LC, Brayner PRP, Sousa MSC. Relação entre IMC e percepção da imagem corporal de médicos da região do Cariri Cearense, Brasil. Coleção Pesquisa em Educação. 2007;6:479-86. 18. Laus MF, Braga Costa TM, Almeida SS. Comparação entre instrumentos de avaliação da imagem corporal. Medicina (Ribeirão Preto). 2009;42:358-65. 19. Neziroglu F, Cash TF. Body dysmorphic disorder: causes, characteristics, and clinical treatments. Body Image. 2008;5:1-2. 20. Cooley E, Toray T, Wang MC, Valdez NN. Maternal effects on daughters' eating pathology and body image. Eat Behav. 2008;9:5261. 21. Corseiul M, Pelegrine A, Beck C, Petroski E. Prevalencia com a imagem corporal, práticas alimentares e de emagrecimento do sexo feminino. Rev Educ Fís. 2009;20:25-31. 22. Conti MA, Frutuoso MFP, Gambardella AMD. Excesso de peso e insatisfação corporal em adolescentes. Rev Nutr. 2006;18:491-7. 96 Tabela 1. Características gerais da população Participantes (n=79) Idade 9,3±1,4 Sexo Feminino 42 (50,3%) Meninos 37 (49,7%) Cor Brancos 59 (75%)* Negros 20 (25%) Escolaridade 2ª série 14 (10%) 3ª série 11 (27,5) 4ª série 8 (10%) 5ª série 41(50%) 6ªsérie 5 (12,5%) Estado nutricional < percentil 85 49 (62,5%) ≥ percentil 85 sobrepeso 13 (15%)* ≥ percentil 95 obeso 17(22,5%)* 97 Tabela 2. Associação da imagem corporal conforme sexo, idade, percentil e escolaridade, cor. Deseja Deseja Satisfeito engordar P emagrecer Sexo –n (%) Masculino 11 (29,7) 9 (24,3) 17 (45,9) Feminino 10 (23,8) 10 (23,8) 22 (52,4) Cor(Branca) 16 (78.3) 8 (50,0) 25 (63,6) Outros 5 (21,7) 8 (50,0) 17 (36,4) Escolaridade 3,9±(1,2) 2,9±(1,5) 3,6±(1,3) 0,055 10±1,2 8,9±1,5 9,6±1,4 0,053 40,1±25,7 59,9±25,7 82,6±22,6 <0,001 * 16,3±1,7 16,9±2,1 20,9±3,9 <0,001* 0,880 0,183 (anos) Idade Percentil (IMC) IMC (kg m²) IMC Índice de massa corpórea 98 Figura 1. Relação da insatisfação da Imagem corporal com IMC 99 Figura 2. Apresenta associação entre do IMC com a percepção da imagem corporal atual 100 Figura 3. Apresenta a associação do IMC atual com aparência física que gostaria de ter. 101 APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido CONHECIMENTO SOBRE OS HÁBITOS SAUDÁVEIS E FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARES EM UM GRUPO DE ESCOLARES: ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO O(A) seu(sua) filho(a) está sendo convidado(a) como voluntário(a) a participar da pesquisa: “ A JUSTIFICATIVA, OS OBJETIVOS E OS PROCEDIMENTOS: DESCONFORTOS E RISCOS E BENEFÍCIOS: O(A) seu(sua) filho(a) não será exposto(a) a nenhum ato de constrangimento[,] respeitando o Estatuto da Criança e Adolescente 8069/1990, a não ser um possível desconforto por responder o questionário da pesquisa e de participar da atividade lúdica. GARANTIA DE ESCLARECIMENTO, LIBERDADE DE RECUSA E GARANTIA DE SIGILO: O(a) senhor(a) será esclarecido(a) sobre a pesquisa em qualquer aspecto que desejar, sendo livre para recusar a participação do(da) seu(sua) filho(a), retirar seu consentimento ou interromper a participação do(a) seu(sua) filho(a) a qualquer momento. A participação do(da) seu(sua) filho(a) é voluntária e a recusa em participar não irá acarretar ao(à) seu(sua) filho(a) qualquer penalidade ou perda de benefícios. As pesquisadoras irão tratar a identidade do(da) seu(sua) filho(a) com padrões profissionais de sigilo. Os resultados da pesquisa serão publicados de forma anônima. O nome do(da) seu(sua) filho(a) ou o material que indique a participação dele(dela) serão mantidos em sigilo. Uma cópia deste consentimento informado será mantida em poder das pesquisadoras e a outra de mesmo teor permanecerá com o(a) sr.(a). 102 CUSTOS DA PARTICIPAÇÃO, RESSARCIMENTO E INDENIZAÇÃO POR EVENTUAIS DANOS: A participação do(da) seu(sua) filho(a) no estudo não acarretará custos para o(a) sr.(a) e não será disponibilizada nenhuma compensação financeira adicional. DECLARAÇÃO DO PARTICIPANTE OU DO RESPONSÁVEL PELO PARTICIPANTE: Eu, ____________________________________________________ fui informado(a) dos objetivos da pesquisa acima de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas. Sei que em qualquer momento poderei solicitar novas informações e mudar a minha decisão de autorizar a participação do(a) meu(minha) filho(a), se assim o desejar. Também sei que, caso existam gastos adicionais, estes serão absorvido pelo orçamento da pesquisa. Se houver qualquer dúvida, a equipe estará à disposição para esclarecimentos, através do telefone 32303600, ramal 3949 (Dra. Lúcia Pellanda, Enfermeira Fátima Helena Cecchetto), acadêmicos do Ambulatório de Cardiologia Pediátrica Preventiva do IC-FUC). Declaro que concordo que meu (minha) filho (a) participe deste estudo. Recebi uma cópia deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e me foi dada a oportunidade de ler e esclarecer as minhas dúvidas. Porto Alegre, ________ de _______________________ de 2011___ Assinatura do Responsável 103 APÊNDICE B - Questionário sobre conhecimento de hábitos saudáveis e doenças cardiovasculares Para cada uma das 12 perguntas deste questionário de sua opinião, marcando um x em cima da carinha conforme a pergunta, sendo que cada carinha tem o seguinte significado: 1. Você acha que o coração pode ficar doente Sim Não Não sei Todas as próximas perguntas são para identificares os hábitos de vida que são saudáveis e fazem bem ao coração, identifique o que são hábitos saudáveis que fazem bem ao coração marcando uma das carinhas: 104 2. Fazer exercícios físicos: Bom Ruim Não sei 3. Comer verduras e legumes: Bom Ruim Não sei 105 4. Tomar refrigerante: Bom Ruim Não sei 5. Comer muito doce, sorvete e bolachas: Bom Ruim Não sei 106 6. Tomar água: Bom Ruim Não sei 7. Jogar videogames e não fazer exercícios: Bom Ruim Não sei 107 8. Comer enquanto jogo ou assisto à televisão: Bom Ruim Não sei 9. Fumar: Bom Ruim Não sei 108 10. Comer muito sal: Bom Ruim Não sei 11. Comer comida com muita gordura: Bom Ruim Não sei 109 12. Comer frutas: Bom Ruim Não sei Fonte das figuras: Colorir.com. Disponível em: http://colorir.com/ Dicas de Educação. Disponível em: http://sitededicas.ne10.uol.com.br/ 110 ANEXO A – Questionário DAFA 111 112 ANEXO B - Escala de silhuetas de Tiggemann & Wilson-Barret(1988) Nome: DN: Idade: Sexo: Cor: Escolaridade: Peso: Altura: • Children’s Figure Rating Scale (Tiggemann e Pennington, 1990)