oncologia clínica

Transcrição

oncologia clínica

ONCOLOGIA CLÍNICA
ANO 7 • NÚMERO 21 • JUL - SET de 2010
REVISTA DA SOCIEDADE BRASILEIRA
DE ONCOLOGIA CLÍNICA
ISSN 1806-6054
Editor Chefe
Daniel L. Gimenes
Comissão executiva
Daniel Luiz Gimenes, MD
José Augusto Rinck Junior, MD
Conselho Editorial
Adriana Scheliga, MD
Auro Del Giglio, MD. PhD.
Ademar Lopes, MD
Abrão Rapoport,MD, PhD, LD
Célia Regina Soares, MD
Fernando Augusto Soares, MD
Ismael Dale Cotrim Guerreiro da Silva, MD. PhD.
José Claudio Casali da Rocha, MD. PhD.
Carlos Gil Ferreira, MD. PhD.
Luis Paulo Kovalski, MD.
Silvia Rogatto, PhD.
Sidnei Epelman, MD.
Iúri Drumond Louro, MD, PhD
Marileila Varella-Garcia, PhD
Gestão Editorial
Sandra Galeotti
VGS Produção Editorial Ltda.
Jornalista Responsável
Daniele Merola
MTB 30494
Tiragem
2.000 exemplares
Distribuição
Território nacional
Periodicidade
Trimestral
Público Alvo
Médicos oncologistas, bibliotecas de hospitais de câncer,
escolas de medicina, institutos de pesquisa de cãncer, centros
de estudos de hospitais públicos e privados.
Projeto Gráfico e Diagramação
Rachel Gomes Magalhães
Communicatio Design
Conteúdo/ Content
EDITORIAL
Daniel L. Gimenes
..............................................................................
05
ARTIGOS ORIGINAIS / Original Reports
and reactions
07
of the Polymorphic Genes GSTM1, GSTT1 and GSTP1
in a Sample of Colorectal Cancer Patients from the
South of Brazil
12
Nefrectomia Radical para Câncer de Células
Renais: experiência de um centro secundário
do nordeste brasileiro / Radical Nephrectomy
for Cancer of Renal Cells; experience of a câncer
center of North-East of Brazil
Djalma Ribeiro Costa
Jeany Borges e Silva
José Marconi Tavares
Jerônimo de Paula Rebouças Chagas
..............................................................................
José de Felippe Junior
..............................................................................
24
Bruno Koplewski de Castro
Fernanda Lima Kröger
Wanderson Tassi de Paula
..............................................................................
31
Neoplasia Maligna Gigante de Ovário: Relato
de caso / Giant ovarian malignancy: Case report
Análise dos Polimorfismos dos Genes GSTM1,
GSTT1 e GSTP1 em Amostra de Pacientes com
Carcinoma Colorretal do sul do Brasil / Analysis
Poliana L. Ansolin
Daniel C. Damin
Cláudio O. P. Alexandre
..............................................................................
Carcinoma Neuroendócrino Metastático do
Pâncreas – Relato de Caso e Revisão da
Literatura para uma Nova Abordagem
Terapêutica / Metastatic Neuroendocrine
Carcinoma of the Pancreas – Case Report and
Literature Review for a New Therapeutic Approach
Amputação Peniana: sentimentos e reações
do homem / Penis Amputation: man’s feelings
Aleksandra Pereira Costa
Roberta Liliane Fernandes
Leila Alcina Correia Vaz Bustorff
Verbena Santos Araújo
Cláudia Maria Medeiros Ramos Souto
Maria Djair
..............................................................................
RELATOS DE CASO / Case Reports
18
Síndrome de Claude Bernard-Horner como
Apresentação de Carcinoma de Esôfago /
Claude Bernard-Horner Syndrome as Esophagus
Carcinoma Presentation
Bruno Carvalho Oliveira
Viviani Bastos Lima
Anderson Arantes Silvestrini
..............................................................................
FICHA DE AFILIAÇÃO / Application Form
..............................................................................
NORMAS PARA PUBLICAÇÃO / Publishing
Instructions
..............................................................................
34
35
36
EDITOR IAL
Prezados Leitores,
O tratamento do câncer de mama sempre foi basicamente fundamentado em características do tumor primário,
tamanho da neoplasia, presença de metástases em linfonodos axilares, expressão de receptores hormonais,
grau histológico e nuclear, embolização vascular e linfática e, mais recentemente, se inicia a sofisticação das
assinaturas genéticas. Entretanto, nos últimos anos,
vem crescendo um novo conceito terapêutico e prognóstico que considera características do “hospedeiro” da
neoplasia. Dentro deste contexto, destacam-se duas linhas
de pesquisa: o índice de massa corpórea do paciente e o
status de metabolizador do tamoxifeno.
O citocromo P450 2D6 (CYP2D6) é responsável pelo
metabolismo do tamoxifeno onde há evidências na
literatura de que existem polimorfismos genéticos que
caracterizam perfis metabólicos diferenciados entre os
pacientes para o tamoxifeno, a saber, metabolizadores
ultra-rápidos, metabolizadores extensivos (ou normais)
e metabolizadores lentos ou pobres. Aqueles com perfil
de metabolismo extensivo ou normal apresentam uma
redução no risco de recorrência e melhores taxas de
sobrevida quando utilizam o tamoxifeno para o
tratamento adjuvante do câncer de mama. No último
consenso de St. Gallen, que ocorreu no ano de 2009, o
painel de especialistas considerou ainda que a pesquisa
do polimorfismo do CYP2D6, embora disponível no
mercado, ainda não deve ser considerada na decisão
terapêutica, quanto a favorecer o uso de inibidores da
aromatase em pacientes metabolizadores pobres do
tamoxifeno. Sem dúvida, estudos prospectivos devem
ser elaborados para validar este novo fator preditivo de
atividade do tamoxifeno, bem como o seu valor
prognóstico no câncer de mama.1,2
Outra informação muito interessante é o índice de
massa corpórea (IMC), outra característica do hospedeiro
associada à outra hormonioterapia utilizada no tratamento
adjuvante do câncer de mama: os inibidores da aromatase. No congresso americano de oncologia clínica
deste ano, Pfeiler et al. apresentaram os dados do estudo
ABCSG-12 que avaliou a eficácia do uso de goserelina em
combinação com anastrozol ou tamoxifeno associado ou
não ao ácido zoledrônico, em pacientes pré-menopausa
com câncer de mama hormônio-responsivo3. Em uma
análise não planejada, observou-se que o IMC influenciou
no resultado da hormonioterapia adjuvante. Os pacientes
que utilizaram tamoxifeno não apresentaram nenhuma
diferença estatística em termos de taxas de sobrevida livre
de doença quando analisados sob a ótica do IMC. Entretanto, no grupo dos pacientes que receberam anastrozol/
goserelina com um IMC > 25 Kg/m2 apresentaram um
impacto negativo com um risco aumentado de recorrência
metastática como também uma menor sobrevida global.
Desta forma sugerindo que a obesidade pode configurar
uma possível resistência aos inibidores da aromatase
periférica. Novamente, este dado merece validação com
análises prospectivas. De qualquer forma, me arrisco a
postular que, em um futuro próximo, os estudos prospectivos de hormonioterapia adjuvante não somente
considerem como critérios de inclusão o perfil de expressão dos receptores hormonais, como também, além
das características prognósticas tradicionais, deva levar
em consideração a importância de que todos os grupos
a serem analisados tenham proporções muito semelhantes de pacientes com o mesmo perfil de metabolização
do tamoxifeno e IMC. Caso contrário, os resultados poderão
ser influenciados por eventuais desproporções entre grupos
de pacientes com diferentes características incluídos.
Daniel Luiz Gimenes
Editor – Chefe
Referências bibliográficas:
1. Abraham JE, Maranian MJ, Driver KE, et al. CYP2D6
gene variants: association with breast cancer
specific survival in a cohort of breast cancer patients
from the United Kingdom treated with adjuvant
tamoxifen. Breast Cancer Res. 2010 Aug
23;12(4):R64. [Epub ahead of print]
2. Higgins MJ, Stearns V. CYP2D6 polymorphisms and
tamoxifen metabolism: clinical relevance. Curr Oncol
Rep. 2010 Jan;12(1):7-15. Review.
3. G. Pfeiler, R. Königsberg, C. F. Singer, Impact of body
mass index (BMI) on endocrine therapy in premenopausal
breast cancer patients: An analysis of the ABCSG-12
trial. J Clin Oncol 28:15s, 2010 (suppl; abstr 512)
EDITORIAL | 5
6 |
Amputação Peniana: sentimentos
e reações do homem
ARTIGO / Article
Penis Amputation: man’s feelings
and reactions
Costa AP1, Fernandes RS2, Bustorff LACV3, Araújo VS4, Souto CMMR5, Djair M6.
Grupo de Estudo Saúde, Mulher e Gênero – GEPSAM, Universidade Federal da Paraíba (UFPB).
Resumo
Objetivos: apreender os sentimentos vivenciados por pacientes submetidos à amputacao peniana, em um hospital filantropico da
cidade de Campina Grande, Paraiba - Brasil. Metodologia: A pesquisa e qualitativa de inspiracao fenomenologica, realizada no
periodo de fevereiro a maio de 2009. Resultados: Os resultados foram trabalhados atraves da analise das descricoes, proposta por
Martins. Observa-se atraves dos resultados que o significado psicologico da retirada do penis pode estar ligado as manifestações
psicossexuais onde o orgao genital masculino e rotulado como procriacao, atracao, que reflete masculinidade e objeto sexual. Sua
ausência acarreta baixa estima. Conclusão: Neste contexto, percebe-se que é necessário auxiliar os pacientes no que se refere ao
auto-cuidado, e uma atenção direcionada e sensata que envolva as necessidades dos homens penectomizados, influenciando na
qualidade do tratamento e no acompanhamento.
Unitermos
Saúde do homem, neoplasias penianas, amputação.
Abstract
Objective: To understand feelings of the patients undergoing penile amputation who were treated at a philanthropic hospital in the
city of Campina Grande, Paraiba , Brazil. Methodology: Qualitative and phenomenological study, carried out from February to May
2009. Results: The results were processed through analysis of the descriptions as proposed by Martins. The psychological meaning
of penis amputation may be associated to psycho-sexual manifestations wherein the male genital organ is perceived as a symbol of
procreation, attraction, reflecting manhood and sexual appeal whereas its absence leads to low self-esteem. Conclusion: In such
context, it becomes clear that these patients require guidance regarding self-care and attention directed to the needs of patients
undergoing penile amputation, which can influence the quality of treatment and the follow up.
Key Words
Men’s health, penile neoplasms, amputation, emotions.
INTRODUÇÃO
No Brasil, mais de 7 milhões de pessoas morrem devido
ao câncer anualmente, o que corresponde a mais de 12%
Aleksandra Pereira Costa - Enfermeira, especialista em obstetrícia, membro do grupo de estudos Saúde, Mulher e Gênero – GEPSAM – UFPB
(Univ. Federal da Paraíba). E-mail:[email protected].
2
Roberta Liliane Fernandes - Graduada em enfermagem pelas Faculdade
de Ciências Médicas. Enfermeira do Hospital João XXIII.
3
Leila Alcina Correia Vaz Bustorff – Fisioterapeuta, mestranda em Enfermagem – UFPB. Integrante do Grupo de Estudo Saúde, Mulher e
Gênero – GEPSAM – UFPB, bolsista REUNI.
4
Verbena Santos Araújo – Enfermeira, mestranda pelo programa de pósgraduação em Enfermagem da UFPB(Universidade Federal da Paraíba),
João Pessoa - PB. Integrante do Grupo de Estudo Saúde, Mulher e
Gênero. E-mail: verbena.bio.enf @hotmail.com;
5
Cláudia Maria Medeiros Ramos Souto – Enfermeira, Doutora em enfermagem. Docente do programa d epos-graduação em enfermagem.
Vice-líder do Grupo de Estudo e Pesquisa em Saúde, Mulher e Gênero –
GEPSAM – UFPB. E-mail:[email protected]
6
Maria Djair – Enfermeira. Doutora em enfermagem. Docente do programa
de pós-graduação em Enfermagem, líder do Grupo de Estudo e Pesq. em
Saúde, Mulher e Gênero – GEPSAM – UFPB. E-mail: [email protected].
CORRESPONDÊNCIA: Aleksandra Pereira Costa. R. Antônio Bezerra Paz, 20
– Alto Branco – Campina Grande – PB. CEP 58401-654. Tel: 083-91480909.
e-mail: [email protected] ou [email protected]
1
de todas as causas de óbito no mundo. Como a esperança de vida tem melhorado gradativamente, a incidência de câncer, estimada em 2002 em 11 milhões de
casos novos, alcançará quase 20 milhões em 2020.
Segundo a União Internacional Contra o Câncer (UICC),
logo o câncer constitui problema de saúde pública para
o mundo e nas nações em desenvolvimento1.
A soma de casos novos diagnosticados a cada ano atinge
mais de 50% do total observado nos cinco continentes.
No Brasil, a distribuição de diferentes tipos de câncer sugere uma transição epidemiológica em andamento1. Com
o recente e exponencial envelhecimento da população, é
possível identificar um aumento expressivo na prevalência do câncer, que demanda dos gestores do Sistema
Único de Saúde (SUS) a atenção adequada aos doentes.
Destaca-se entre os casos de câncer as neoplasias penianas que atingem cerca de 3 mil homens ao ano no país,
Rev. Bras. Oncologia Clínica 2010 . Vol. 7 . N.º 21 (Jul/Set) 7-11
| 7
8 |
principalmente indivíduos de baixa renda e pouca escolaridade. Esse tipo de câncer é raro, com maior incidência
em indivíduos a partir dos 50 anos de idade, porém,
pequenos tumores malignos, se não tratados, evoluem
de forma acelerada, destruindo o órgão genital e provocando metástase. Está diretamente relacionado às
baixas condições sócio-econômicas e de instrução, à má
higiene íntima e a indivíduos não circuncidados.2
A escassez de publicações reflete a baixa incidência da
doença em países ricos e, consequentemente, a maioria
dos trabalhos é proveniente de instituições isoladas e
com pequena casuística.3 Considerada por muitos
estudiosos como neoplasia rara, mas séria e pouco
combatida, o Câncer de Pênis é descoberto na maioria
das vezes em estágio avançado, quando o único
tratamento possível é a amputação.
Tudo isso é agravado pelo preconceito e a falta de
informação sobre a doença, contribuindo fortemente
para que os homens posterguem a visita ao urologista,
tornando, com isso, os diagnósticos tardios e os tumores
mais agressivos. Cerca de 50% dos pacientes diagnosticados convivem um ano com a lesão até decidirem
fazer a primeira visita ao médico.4
Sendo assim, quando detectado inicialmente, o câncer de
pênis tem tratamento e é facilmente curado. É importante,
ao fazer a higiene íntima, realizar o auto-exame do pênis.
A nova política de atenção à saúde do homem, que foi
implantada recentemente pelo Sistema Único de Saúde
tem por objetivo facilitar e ampliar o acesso da população masculina aos serviços de saúde, aumentando o
acesso e a adesão dos 40 milhões de homens com idade
entre 25 e 59 anos na rede de saúde envolvendo todos
os níveis de atenção, visando em especial, promover a
saúde e prevenir os agravos, visto que, pacientes do
sexo masculino em geral, só procuram os profissionais
de saúde quando já apresentam sintomas de uma doença.
Enquanto as mulheres somaram 16 milhões de consultas
ao ginecologista em 2007, os homens fizeram apenas 2
milhões de visitas ao urologista.5
No processo de amputação o paciente sofre com a
limitação em suas atividades diárias, com a alteração
da sua imagem corporal em virtude da mutilação de parte
de seu corpo e, com isso, manifesta reações psicológicas
como forma de enfrentar questões e lidar melhor com a
situação. 6
A amputação peniana, reveste-se de inigualável e indescritível peso, em função dos desdobramentos que tal
ocorrência acarreta para a vida do usuário no tocante à
sua masculinidade e posicionamento na sociedade. Em
uma sociedade em que o homem é considerado o “chefe”,
o falo é o símbolo maior desta masculinidade e a perda
C O S TA E T A L
do pênis é a absoluta negação desta característica, do
poder viril, em que sua auto-afirmação máscula se esvai
e certamente é assimilada como uma castração. 7
A amputação pode acontecer em qualquer fase do desenvolvimento do sujeito e resultar em conseqüências
específicas de perda, dependendo da fase em que ele se
encontra. Nesse momento é comum o aparecimento do
luto, da não aceitação, do medo frente à nova realidade
que se instituiu, da depressão, da dor e da revolta, refletindo num auto-conceito e numa auto-estima negativa.6
Com base nas reflexões acerca dos significados atribuídos ao pênis enquanto órgão masculino representativo
de masculinidade, questiona-se: Que sentimentos masculinos emergem mediante o enfrentamento da amputação
peniana? Buscando os significados dessas vivências este
estudo tem como objetivo apreender os sentimentos vivenciados por pacientes que vivenciam a amputação peniana.
MATERIAIS E MÉTODOS
Devido à subjetividade do tema optou-se pela metodologia de abordagem qualitativa com inspiração fenomenológica, pois esta possui a capacidade de lidar com o
significado atribuído pelos sujeitos aos fatos, relações,
práticas e fenômenos sociais, bem como permite maior
inter-relação entre pesquisador e o que é estudado. 8
A investigação fenomenológica fundamenta-se em três
princípios: o olhar atento ao fenômeno quando e como
ele se mostra; o descrever, sem explicar o fenômeno; o
não se iludir pela crença sobre a realidade, mas colocar
os fenômenos no mesmo horizonte.9
a) Local do estudo e sujeitos da pesquisa
A pesquisa teve como cenário um Hospital Filantrópico
e de Referência ao tratamento oncológico no município de
Campina Grande no estado da Paraíba. Como colaboradores
do estudo tivemos 04 usuários portadores de câncer
peniano que foram submetidos à amputação e estavam
em tratamento na instituição, durante a coleta dos dados,
estando na faixa etária compreendida entre 39 a 79 anos.
b) Coleta de dados
Como instrumento de coleta de dados, foi elaborado um
formulário de entrevista, onde utilizou-se a técnica da
entrevista aberta e informal, onde os pesquisadores
realizaram as entrevistas diretamente. A mesma foi
dividida em duas etapas, onde a primeira parte do formulário continha perguntas para caracterização dos
participantes do estudo, com variáveis do tipo: idade,
estado civil, escolaridade, renda familiar e categoria
pro-fissional e a segunda parte do questionário perguntas
direcionadas ao objetivo do mesmo, cujas variáveis
estavam relacionadas aos sentimentos e reações do
AMPUTAÇÃO PENIANA: SENTIMENTOS E REAÇÕES DO HOMEM
homem após informação da amputação peniana e já
amputado. O formulário de entrevista consistiu em
levantar os dados. Para realizar o procedimento para
coleta dos dados utilizou-se como referência Martins,
esta técnica consiste na descrição da experiência vivida
(fenômeno) do sujeito, através de entrevistas, relatando
seu real pensamento e sentimento sobre o assunto,
objetivando assim uma melhor forma de apresentação;
redução fenomenológica e compreensão.10
c) Procedimentos éticos
Para o desenvolvimento do estudo seguiram-se as
normas da Declaração de Helsinki, de 1975, na versão de
2000,11 e as diretrizes emanadas da Resolução 196/96
do Conselho Nacional de Saúde 12 - que regulamenta as
normas aplicadas a pesquisas que envolvem Seres Humanos. O projeto foi submetido à apreciação do Comitê
de Ética em Pesquisa do CESED, só sendo operacionalizado
após anuência desse órgão (CAAE 0353.0.000.405-09).
Durante todo o processo de execução da pesquisa, os
participantes foram deixados livres para decidirem
sobre sua participação no estudo, estando cientes do
objetivo proposto e do direito de interromper sua participação no momento que lhes conviesse.
RESULTADOS
No primeiro momento, identificaram-se os sujeitos da
pesquisa, preservando seu anonimato e ilustrando os
depoimentos, atribuindo a eles a simples designação de
“entrevistado” seguida de uma numeração. Na caracterização dos entrevistados abordamos sua idade, estado
civil, escolaridade, renda salarial e profissão. Portanto
ficaram assim designados:
- Entrevistado 1(E1): 39 anos, solteiro, sem instrução
de escolaridade, renda salarial de 1 a 2 salários mínimos,
aposentado.
- Entrevistado 2 (E2): 50 anos, casado (6 filhos), ensino médio completo, renda salarial 1 salário mínimo,
agricultor.
- Entrevistado 3 (E3): 79 anos, casado (2 filhos), sem
instrução de escolaridade, renda salarial de 1 a 2 salários mínimos, aposentado.
- Entrevistado 4 (E4): 60 anos, casado (5 filhos), sem
instrução de escolaridade, renda salarial de 1 a 2 salários mínimos, agricultor.
No segundo momento foram ouvidos os relatos dos
pacientes que se submeteram à amputação peniana (penectomia ou falectomia) por entender que os mesmos
são capazes de manifestar a realidade, pois vivenciam o
fenômeno. A falta de informação sobre uso de preser-
| 9
vativo, higienização adequada, a falta de procura aos
serviços de saúde, coloca o próprio indivíduo como ser
passivo diante do controle de qualquer patologia. O que
pode ser observado nas seguintes falas:
E1 - (...) percebi uma ferida pequena no local, que com
o tempo foi se aumentando, com muita dor, coceira e
bastante catinga (...)
E2 - (...) lembro que naquele tempo atrás eu tinha
naquele local uma pele grande que o povo chama de
fimose, que não incomodava.
E3 - (...) o local não doía, mas coçava muito e apareceu
um ferimento que foi crescendo até chegar nisso...eu
nunca tive nenhuma doença e também nunca tinha ido
pro doutor (...)
E4 - (...) foi um ferida que surgiu e eu deixe pra lá, com
muita coceira e dor (...)
A compreensão do fenômeno: “Sentimentos e reações
do homem após a informação da amputação peniana”.
Ao entrevistar os homens que iam submeter-se à amputação peniana, estes demonstraram em vários momentos, certo desconforto em falar sobre o assunto, dentre
eles: tristeza, baixa auto-estima, receio do avanço da
doença em outro local, vergonha em viver em sociedade,
impotência tanto na vida conjugal como familiar para
manter a casa e criar os filhos, incertezas sobre a vida
sexual, revolta e por outros muita fé. Envolvidos nos
sentimentos vividos pelos entrevistados, observou-se
que cada entrevistado tem uma característica marcante.
E1 - (...) fiquei muito triste, mas agora não me importo
com a amputação...
E2 - (...) fiquei desesperado, triste, sem chão, não sabia
o que fazer, pedi a Deus muita proteção e ajuda para
enfrentar a situação.
E4 - (...) Durante o momento fiquei com raiva e inconformado, não queria acreditar que era verdade...
A compreensão do fenômeno: “Sentimentos e
reações do homem já amputado (penectomizado)
O indivíduo que venha a perder qualquer parte do corpo
se sente inválido, incapaz, angustiado, sendo que todos
esses sentimentos convergem para uma característica
comum, ou seja, a de um indivíduo que na relação
social com os demais, pode afastar uma atenção positiva para si. Nas falas dos discursos abaixo, esses fatos
podem ser observados.
E1 – (...) No início senti muita revolta
10 |
E2 – (...) Senti revolta, medo, frustração, desespero sem
saber como iria alimentar a minha família. (..) fiquei
totalmente paralisado, pois preconizo o homem como
dono da casa.
E3 – (...) muitas alterações foram surgindo, perdi o
melhor da vida, sentia-se muito humilhado diante da
sociedade e pego trabalhos pequenos para ganha um
dinheirinho para manter a casa.
C O S TA E T A L
quando a vontade bate rezo e peço para esquecer.
Apesar da minha sexualidade comprometida, sinto
prazer e ejaculo normalmente só não satisfaço minha
mulher como deveria, porém não deixo de usar o mundo
da imaginação. (...) infelizmente não satisfaço como
deveria, sinto muito pela minha mulher.
E3 – (...) Não mudou muita coisa, pois, fiz a cirurgia
quando idoso e aposentado.
E4 – (...) Ainda sou muito revoltado e frustrado, fiquei
mal humorado.
E4 – (...) deixei de trabalhar e não vivo bem com a
mulher na cama (...)
A compreensão do fenômeno: “Enfatizando a
participação da família após a amputação peniana”
A ausência do conhecimento, o descuido e a despreocupação com a prevenção de Doenças Sexualmente
Transmissíveis (DST) e falta de higienização dos entrevistados, aliado à falta de procura dos usuários do gênero masculino por Serviços de Saúde, são fatores que
determinam à abrangência da incidência desta tão complexa enfermidade, amputação peniana câncer de pênis
A amputação peniana pode impedir o homem a viver
situações comuns, com seus familiares e a sociedade.
Os significados sociais, familiares e culturais do paciente amputado possibilitam aos profissionais maior
aproximação com a realidade do sujeito, a fim de informar as práticas em saúde no levantamento das reais
necessidades de saúde superando as limitações do tratamento bio-psico-social. O apoio oferecido pela companheira foi fundamental na recuperação após cirurgia e
na vida sexual, como se observa nos discursos abaixo:
E1 – (...) e minha família ajuda quando pode, pois
apresentam alguns problemas como: minha mãe idosa
com surdez, meu pai idoso apresentando muitas
doenças e um irmão bêbado. E tenho problema na
cabeça, bebo e fumo, e vivia com muitas mulheres...
E2 – (...) tenho muito apoio da família incluindo esposa
e filhos. (...) Minha filha mais velha deixou de estudar
para trabalhar e a esposa ajuda em casa de famílias
para colaborar nas despesas de casa.
E3 – (...) Evito pegar em peso e a família colabora muito
no tratamento...
E4 - (...) mas, a família compreende o problema e ajuda
sempre que necessário. Evito falar sobre isso...
As mudanças provocadas pela doença indicam que a
pessoa precisará se adaptar e descobrir novos caminhos
para dar e receber prazer sexual, ao menos temporariamente. No entanto, não há como vivenciar uma experiência traumática como o câncer sem afetar o relacionamento pessoal dos pacientes.7 Na falas dos discursos
abaixo esse fato pode ser observado:
E1 – (...) Surgiram algumas mudanças na minha vida,
mas o principal foi usar essa mangueirinha para o resto
da vida. (...) minha vida sexual está bastante abalada.
E2 - (...) peço muito a Deus para resolver esse problema,
DISCUSSÃO
O câncer de pênis é um tumor raro, com maior incidência em indivíduos a partir dos 50 anos de idade,
muito embora tumores malignos do pênis possam ser
encontrados em indivíduos jovens. Este tipo de câncer
está relacionado às baixas condições sócio-econômicas
e de instrução, à má higiene íntima, a DSTs não tratadas e
a indivíduos não circuncidados.13 O relato do E4 ratifica
o comentário acima, afirmando que o câncer de pênis
está muito ligado às condições de higiene íntima do
indivíduo.
Ao falar sobre a doença e o tratamento submetido, o
homem mantém uma postura de vergonha, insegurança, mas também de certeza diante da patologia e do
tratamento, além de estar ciente das possíveis causalidades tardias que o câncer pode predispor e de toda
trajetória traumatizante e severa que viveu.
Indivíduos jovens também podem ser afetados, uma vez
que aproximadamente 22% dos casos são registrados
em pacientes com idades inferiores a 40 anos. Os principais sintomas da doença segundo a Sociedade Brasileira
de Urologia, são ferimentos que não cicatrizam mesmo
após tratamento médico, nódulos que não desaparecem
e que apresentam secreções e mau cheiro, vermelhidão
ou prurido duradouros na glande de portadores de fimose,
manchas esbranquiçadas ou perda de pigmentação e
surgimento de tumores no pênis ou na virilha. Esses e
muitos outros fatores contribuem para o diagnóstico de
câncer de pênis.
O câncer hoje ainda é considerado como uma enfermidade silenciosa e cheia de tabús. Muitos, diante dessa
AMPUTAÇÃO PENIANA: SENTIMENTOS E REAÇÕES DO HOMEM
problemática tendem a apresentar inúmeras reações
físicas e psicológicas, sendo estas particularmente mais
intensas neste grupo de pacientes.
A demora na procura de atendimento médico, também
decorrente do baixo nível cultural dos pacientes, é uma
variável que prejudica o resultado do tratamento. Uma
grande parcela dos casos de câncer peniano em estágio
avançado necessita de tratamento cirúrgico mutilante
que resulta em repercussões psicológicas e funcionais
desfavoráveis, situação que dificulta a reabilitação e a
reintegração social.3
Os usuários submetidos à penectomia por câncer apresentam funcionamento sexual moderado ou precário,
onde o interesse e a satisfação sexual ficaram reduzidos
após a cirurgia, e a freqüência das relações sexuais diminuiu ou foi drasticamente afetada.16
CONCLUSÕES
Ao término desse estudo, evidenciou-se que os sentimentos, de medo, revolta, raiva e frustração, afloraram
em todos os homens penectomizados abordados.
Destarte, os profissionais de saúde de forma multidisciplinar devem proporcionar possibilidades de uma ação
não só educativa, mas também, compreender a perspectiva
do homem penectomizado, no que diz respeito a suas
emoções e sentimentos.
Destacou-se também o comportamento de individualidade
e isolamento masculino vivenciado no período de tormento e aceitação da mutilação. Baseado nessas circunstâncias, urge-se a necessidade de desenvolver
estratégias que resgatem a autoestima, visando melhoria na qualidade de vida desse grupo de pacientes, bem
como propiciar um ambiente favorável e acolhedor.
Além de instigar os profisionais a desenvolverem atividades educativas de sensibilização e busca precoce de
possíveis casos de câncer peniano.
Essa pesquisa nos fez perceber que são necessários
estudos que enfatizem a temática abordada, implementando ações que favoreçam atividades voltadas à saúde
masculina, tendo em vista a criação da política nacional
de saúde do homem, oferecendo desta forma uma adequada promoção, prevenção, detecção, intervenção e
manutenção da saúde masculina, objetivando práticas
efetivas, incluindo controle e prevenção do câncer peniano.
Conflito de interesses: Nada a declarar.
REFERÊNCIAS
| 11
1. Ministério da Saúde. Departamento de Ciência e Tecnologia,
Secretaria de Ciência e Tecnologia e Insumos Estratégicos.
Integração de informações dos registros de câncer
brasileiros. Rev. Saúde Pública 2007;41(5):865-68.
2. Vinhal M. Câncer de pênis: problema é raro, sério e pouco
discutido
no
Brasil,
2007.
Disponível
em:
<http://www.revistavigor.com.br/2007/05/18/cancer-depenisproblema-e-raro -serio -e-pouco -discutido -no brasil/>.Acessado em 20 de novembro de 2008.
3. Peclat De Paula AA, et al. Carcinoma epidermóide do pênis:
considerações
epidemiológicas,
histopatológicas,
influência viral e tratamento cirúrgico. Revista Brasileira
de Cancerologia. 2005; 51(3): 243-252
4. Instituto Nacional do Câncer; Ministério da Saúde,
Secretaria de Atenção à Saúde. Câncer de pênis. Rio de
Janeiro (Brasil): INCA 2009. Disponível em :
http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=338
Acessado em 10 maio de 2009.
5. GOMES R. Os homens cuidam pouco da saúde. Revista
Radis, 2008; 74, Rio de Janeiro.
6. Bittencourd RS. Amputação e estratégias defensivas.
Trabalho de conclusão do curso de Psicologia; Palhoça:
Universidade do Sul de Santa Catarina, 2006. Disponível
em: <http://www.inf.unisul.br/~psicologia/wp.content/
uploads/2008/07/ RenataSouzaBittencourt.pdf.> Acessado
em 10 de março de 2009.
7. Teles ATT. Câncer de Pênis: Sentimentos e Percepções de
Pacientes Diagnosticados para Amputação, 2009.
Disponível em: <http://www.webciencia. com/cancer-depenis-diagnostico-amputacao.htm>.Acessado em 10 de
março de 2009
8. Minayo MCS. O Desafio do Conhecimento - Pesquisa
Qualitativa em Saúde. São Paulo: Hucitec/Rio de Janeiro:
2006.
9. Salomé GM et al. Sentimentos vivenciados pelos pacientes
diabéticos com lesão no pé e com o risco de amputação.
Rev. Nursing.2008; 10(116).
10. Martins J. Como fazer fenomenologia. In: Centro de Estudo
fenomenológico. Temas fundamentais de fenomenologia.
São Paulo: Morais, 1992.
11. World Medical Association. 52ª General assembly of the
World Medical Association. Declaration of Helsinki:
Recommendation guiding physicians in biomedical
research involving humans subjects, 1964. Edinburgo:
World Medical Association; 2000.
12. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde.
Comissão Nacional de Ética em Pesquisa – CONEP.
Resolução 196/96, dispõe sobre pesquisa envolvendo seres
humanos. Brasília; 1996.
13. Campo S. Câncer de Pênis, 2007. Disponível em:
<http://www.drashirleydecampos.com.br/imprimirphp.>A
cessado em 23 de maio de 2009.
14. Reis AAS. et al. Aspectos clínico-epidemiológicos
associados ao câncer de pênis, 2007. Artigo Saúde
Coletiva. Disponível em:<http://www.abrasco.org.br/
cienciaesaudecoletiva/ artigos/artigo_int.php?id_artigo=1585>
Acessado em 20 de novembro de 2009.
15. Fonseca CEC.Câncer de pênis .Sociedade Brasileira de
Urologia-SBU, 2007. Disponível em :< http://www.sbu.org.br>.
Acessado em 05 de novembro de 2009.
16. Botega NJ et al. Sexualidade em pacientes submetidos a
penectomia por câncer de pênis. Rev. Bras. Cancerologia, v
42. Jan/Mar, 1996.
Submetido em 10/04/2010.
Aprovado para publicação em 25/06/2010.
Análise dos Polimorfismos dos Genes
GSTM1, GSTT1 e GSTP1 em Amostra
de Pacientes com Carcinoma Colorretal
do sul do Brasil
ARTIGO / Article
Analysis of the Polymorphic Genes GSTM1,
GSTT1 and GSTP1 in a Sample of Colorectal
Cancer Patients from the South of Brazil
Ansolin PA1, Alexandre COP1,2, Damin DC3.
Laboratório de Biologia Molecular da Pós-graduação, Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).
Resumo
As glutationas S-Transferases GSTM1, GSTT1 e GSTP1 são enzimas da segunda fase de biotransformação que atuam na destoxificação de uma ampla variedade de agentes exógenos incluindo os carcinógenos. Os genes GSTM1, GSTT1 e GSTP1 são polimórficos
em humanos e suas variantes têm sido associadas, em algumas populações, ao aumento dos riscos de neoplasia, entre elas o
carcinoma colorretal. Neste estudo caso-controle, analisamos os polimorfismos nos genes GSTM1, GSTT1 e GSTP1 por PCR multiplex
e RFLP, em biópsias de carcinoma colorretal (CCR) obtidas de pacientes do Rio Grande do Sul. Não houve associação entre a presença do
polimorfismo nos genes GSTM1, (0/0), GSTT1 (0/0) e GSTP1 (Ile/Val; Val/Val) e o aumento no desenvolvimento de Câncer colorretal
(OR=1,94 IC: 0,86-4,3), (OR=1,0 IC=0,40-2,4) e (OR=0,69 IC: 0,3-1,6; OR=0,58 IC: 0,16-2,0) respectivamente. Nossos resultados
não confirmam a ocorrência de associação específica entre os polimorfismos GSTM1, GSTT1 e GSTP1 analisados de modo independente como em conjunto, com o desenvolvimento do carcinoma colorretal numa amostra da população do Rio Grande do Sul.
Unitermos
GSTs, câncer colorretal, polimorfismo, susceptibilidade genética.
Abstract
The glutathione S-Transferases GSTM1, GSTT1 and GSTP1 are enzymes of the second phase II of cell-metabolism which work in the
detoxification pathways of a wide range of exogenous agents including carcinogens. The GSTM1, GSTT1 and GSTP1 genes are
polymorphic in humans and their variants have been related in some populations with an increased risk for neoplasia, including
colorectal cancer. In this case-control study, we analysed the polymorphisms present in GSTM1, GSTT1 and GSTP1 by multiplex PCR
and RFLP, in biopsies of colorectal cancer obtained from patients in South of Brazil. There was no association between the GSTM1,
(0/0), GSTT1 (0/0) and GSTP1 (Ile/Val; Val/Val) polymorphisms and an increase in the colorectal cancer development (OR=1,94 IC:
0,86-4,3), (OR=1,0 IC=0,40-2,4) and (OR=0,69 IC: 0,3-1,6; OR=0,58 IC:0,16-2,0) respectively. Our results did not support an
involvement of these specific GSTM1, GSTT1 and GSTP1 genes polymorphisms, either independently or in combination, in
susceptibility to CCR in the tested South Brazilian population.
Key Words
GSTs, colorectal cancer, polymorphism, genetic susceptibility.
Poliana L. Ansolin - Laboratório de Biologia Molecular da Pós-graduação, Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
(UFCSPA). Apoio Financeiro: CAPES.
1
Cláudio O. P. Alexandre - Laboratório de Biologia Molecular da Pós-graduação, Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
(UFCSPA). Apoio Financeiro: CAPES. Departamento de Ciências Básicas
da Saúde, Univ. Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre UFCSPA.
Porto Alegre, 90050-170, RS, Brasil. Email: [email protected].
3
Daniel C. Damin - Divisão de Coloproctologia, Departamento de Cirurgia,
Hospital de Clínicas, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto
Alegre, RS, Brasil.
1
12 |
INTRODUÇÃO
As neoplasias no cólon e no reto são responsáveis por
uma grande mortalidade em todo o mundo, constituindo a terceira causa de morte por câncer e a segunda
em países desenvolvidos21. Estudos epidemiológicos sugerem que até 80% dos cânceres humanos surgem como
consequência da exposição ambiental12. A variabilidade
ANÁLISE DOS POLIMORFISMOS DOS GENES GSTM1, GSTT1 E GSTP1 EM
AMOSTRA DE PACIENTES COM CARCINOMA COLORRETAL DO SUL DO BRASIL
dos comportamentos clínicos e biológicos do carcinoma
colorretal (CCR) tem suscitado grande interesse, visando
o estudo de fatores que possam estar associados à
progressão da neoplasia. A evolução das células epiteliais
normais para adenoma benigno e carcinoma envolve
múltiplas etapas com alterações histológicas e mudanças
genéticas13.
Segundo estimativas do Instituto Nacional do Câncer
(INCA). A incidência deste carcinoma estimada para o
Brasil em 2008 foi de 12.490 casos em homens e de
14.500 em mulheres. Estes valores correspondem a um
risco estimado de 13 novos casos a cada 100 mil homens
e 15 para cada 100 mil mulheres. Em relação à mortalidade, no Brasil, este tipo de neoplasia situa-se na
quinta posição entre as causas de óbitos mais frequentes
para ambos os sexos. De acordo com o Ministério da Saúde
(2003), este tumor é responsável por 13,4% da mortalidade para todas as idades e 21% para a faixa entre 60
e 64 anos. É importante salientar que todas as regiões
do Brasil apresentaram tendência de aumento das taxas
de mortalidade durante o período de 1979 a 2005 (DATASUS
– Ministério da Saúde, 2003).
A estimativa de risco nas populações para CCR podem
ser classificadas em: (1) população de baixo risco: pacientes
com idade superior a 50 anos e sem outros fatores de
risco para CCR; (2) população de risco moderado: pacientes
com história familiar de CCR em um ou mais parentes de
primeiro grau, história pessoal de pólipo maior do que 1
cm ou múltiplos pólipos de qualquer tamanho e os
indivíduos com antecedente pessoal de CCR tratado com
intenção curativa; e (3) população de alto risco: indivíduos com história familiar de CCR hereditário na forma
de PAF (polipose adenomatosa familiar) ou HNPCC (câncer
colorretal hereditário sem polipose), ou com diagnóstico
de doença inflamatória intestinal na forma de pancolite
ou colite esquerda. Desta forma, a alta incidência do
CCR e a diferença nos resultados do tratamento, de
acordo com o estádio da doença, justificam os esforços
para detecção precoce e de seu rastreamento em
populações consideradas de risco para a doença28.
Os biomarcadores moleculares precoces da carcinogênese fornecem informações diagnósticas associada
com o desenvolvimento do câncer antes mesmo do aparecimento do tumor e até mesmo dos pólipos. A expressão
de um biomarcador para ser utilizado no diagnóstico
precoce de câncer deve ser diferentemente expressa em
condições normais, pré-malignas e malignas, entretanto,
atualmente poucos são os biomarcadores que mostram
um diferencial padrão de expressão. Vários biomarcadores
têm sido proposto na carcinogênese do CCR entre eles
destacam-se a família GSTs por atuarem no início da
etapa de carcinogênese, impedindo a acumulação de danos
no DNA através da detoxificação dos compostos carcinogênicos citados anteriormente, evitando desta maneira
| 13
a indução de mutações em protooncogenes, genes supressores tumorais e possivelmente genes que regulam
a apoptose. Existem ainda outros biomarcadores, um
muito utilizado é a mutação do gene APC, mas, ao
contrário da GSTs, quando detectado indica que a célula
colorretal está em progressão maligna. Assim, cada vez
mais vem se dando importância para estudos que visem
genes que possam servir como biomarcadores nas
etapas precoces da carcinogênese15.
Vários genes polimórficos que codificam enzimas envolvidas na biotransformação de carcinógenos têm sido
associados ao desenvolvimento do câncer24. Três genes
em particular, GSTM1, GSTT1 e GSTP1 que codificam
enzimas da fase II pertencentes à família da glutationa
S-transferase (GSTs), parecem relevantes para a suscetibilidade ao câncer27, 29, 31 e 36, pois atuam na detoxificação de metabólitos reativos de substâncias carcinogênicas presentes no ambiente. Além dos polimorfismos
herdados nas GSTs, os indivíduos podem diferir na
atividade da enzima por causa da exposição diferencial
aos compostos bioativos.10 A carcinogênese química é a
transformação neoplásica produzida por substâncias
químicas e pode ser dividido em dois estágios: A
iniciação refere-se á indução de determinada alteração
irreversível (mutações) no genoma das células. As
células iniciadas não são células transformadas; não
possuem autonomia para seu crescimento. Todavia , ao
contrário das células normais, dão origem a tumores
quando apropriadamente estimuladas com agentes promotores. A segunda etapa é a promoção e refere-se ao
processo de indução de um tumor em células previamente iniciadas por substâncias químicas denominadas
promotores. Os promotores não afetam o DNA e não são
tumorogênicos32.
Os genes, GSTM1, GSTT1 e GSTP1 são polimórficos na
população humana6. Indivíduos portadores da deleção
do alelo GSTM1 e/ou do GSTT1 em homozigose podem
apresentar suscetibilidade para desenvolver alguns
tipos de neoplasias, principalmente os tumores etiologicamente relacionados aos modos e hábitos de vida devido
à redução nos processos de detoxificação14. O polimorfismo
de um único nucleotídeo (SNP) do gene GSTP1 é caracterizado pela transição de adenina (A) para guanina (G),
resultando a substituição na substituição Isoleucina →
Valina (códon 105). Essa substituição não-sinônima resulta
em uma alteração da atividade catalítica do produto do gene
GSTP1. Devido ao fato da mudança do aminoácido1 ocorrer
perto do sítio de ligação hidrofóbico de eletrófilos tanto
o genótipo homozigoto (GSTP1 Ile/Ile) e heterozigoto (GSTP1
Ile/Val) podem resultar em uma diminuição específica
da atividade e afinidade por compostos eletrofílicos, podendo ser um fator de risco para o desenvolvimento de
neoplasias20,35. O presente estudo teve como objetivo
investigar a relação entre a presença dos polimorfismos
dos genes GSTM1, GSTT1 e GSTP1 e o desenvolvimento
14 |
de carcinoma colorretal em uma amostra de pacientes
do Rio Grande do Sul.
MÉTODOS
Este é um estudo caso-controle, realizado na Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
(UFCSPA). A amostra foi constituída por 50 biópsias de
pacientes com carcinoma colorretal, obtidas no período
de 2003 a 2005 junto ao Serviço de Coloproctologia do
Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), sendo que
dessas, 43,3% eram pertencentes do sexo masculino
com média de idade entre (65,2 ±13,2 anos). Foram
incluídas somente as biópsias com diagnóstico confirmado
de carcinoma colorretal por meio da análise anatomopatológica. Após a coleta, as amostras foram armazenadas
em formalina 10% e, logo após, congeladas à - 20ºC. O
grupo controle foi constituído por amostras de sangue
periférico de indivíduos sem história prévia ou atual de
neoplasia, sendo 56,7% eram pertencentes do sexo
masculino com média de idade entre (51,0±6,8 anos).
Esse projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da UFCSPA (CEP-UFCSPA) e todos os pacientes
envolvidos assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE).
O DNA genômico foi extraído dos tecidos utilizando o
kit de extração “PureLink™ Genomic DNA Mini Kit”
(Invitrogen®) de acordo com o procedimento descrito pelo
fabricante (Manual Kit Invitrogen). O DNA genômico
das amostras foi amplificado utilizando-se primers
específicos para os genes GSTM1 (5’ GAA CTC CCT GAA
AAG CTA AAG C 3’ e 5’ GTT GGG CTC AAA TAT ACG GTG
G3’)5 GSTT1 (5’TTC CTT ACT GGT CCT CAC ATC TC 3’ e
5’TCA CCG GAT CAT GGC CAG CA 3’)30 e GSTP1 (5’ ACC
CCA GGG CTC TAT GGG AA 3’ e 5’TGA GGG CAC AAG AAG
CCC CT 3’)19. A análise dos genes GSTM1 e GSTT1 foram
realizadas simultaneamente pela reação multiplex em
cadeia da polimerase (PCR)16 com algumas modificações.
Cada reação consistiu em uma mistura contendo 100ng
de DNA, 5uL de 10 x Tampão de PCR (10 x 500mM KCl,
100 mM Tris-HCl, pH 9.0), 15pmol de cada um dos
primers específicos, 0,3mM dNTPs e 1U de Platinum Taq
DNA Polymerase High Fidelity (Invitrogen®) em um volume total de 50µL. A análise do polimorfismo do gene
GSTP1 foi feita pela técnica PCR-RFLP19. Os produtos de
amplificação foram analisados em gel de agarose 3%
corado com brometo de etídeo (10mg/ml) e visualizados
sob luz ultravioleta. A presença ou a ausência dos genes
GSTM1 e GSTT1 foi detectada pela presença ou ausência
de uma banda de 215 pb e uma banda 480 pb respectivamente. O gene GSTP1 serviu como controle interno
de amplificação, apresentando uma banda de 176pb,
visto que o tipo de polimorfismo em ambos os genes
analisados (GSTM1 e GSTT1) é do tipo deleção.
ANSOLIN ET AL
Para a análise estatística das frequências dos genótipos
obtidos, utilizou-se o teste Qui-quadrado de Pearson,
com nível de significância de 5%. Foram calculados
também Odds ratios (OR) e o intervalo de confiança foi
de IC=95%. Os dados foram analisados com auxílio dos
programas SPSS (Statistical Package for the Social Sciences
Program for Windows-versão 13).
RESULTADOS
Nossos resultados não mostraram associação entre os
genótipos GSTM1 (0/0) nulo (OR=1,94 IC: 0,86-4,3);
GSTP1 (Ile/Val e Val/Val ) (OR=0,69 IC:0,3-1,6 e OR=0,58
IC:0,16-2,0) e GSTT1(0/0) nulo (OR=1,0 IC=0,40-2,4) e
o desenvolvimento de carcinoma colorretal (Tabela 1).
Foram observadas frequências similares para esses genótipos (34% e 50% para GSTM1 (0/0), (26% e 26% para
GSTT1 (0/0), (36% e 42% para GSTP1 Ile/Val) e (10% e
14% para GSTP1 Val/Val) entre casos e controles respectivamente. Quando foi realizada a combinação genotípica
para GSTM1, GSTT1 e GSTP1 verificamos que o risco de
CCR não aumentou significativamente na presença da
combinação dos genótipos GSTM1 (0/0), GSTT1 (0/0) e
GSTP1 Ile/Val ou GSTP1 Val/Val (p=0,57) (Tabela 2).
DISCUSSÃO
O papel do polimorfismo das principais isoenzimas da
GSTs no carcinoma colorretal foi investigado em um
delineamento longitudinal do tipo caso-controle. Estudos
caso-controles anteriores realizados no carcinoma
colorretal na investigação dos polimorfismos GSTM1,
GSTP1 e GSTT1 apresentaram resultados contraditórios.
Vários autores demonstraram uma associação com o
genótipo nulo GSTM1(0/0)23, 34 e 37, e o aumento do risco
de desenvolvimento do carcinoma colorretal enquanto
outros não 7, 11 e 18. Para o genótipo nulo GSTT1 (0/0)
também foi demonstrada uma relação em alguns estudos 7 e 11 e ausência da mesma em outros 9, 18, 23 e 25. A
combinação destes genótipos nulos GSTM1 (0/0) /GSTT1
(0/0) também foi investigada quanto ao aumento da predisposição do CCR. Foi observado ser mais comum em
indivíduos saudáveis quando comparado aos com câncer
colorretal9. Entretanto, o risco aumentado para este tipo
de carcinoma também já foi observado em indivíduos
portadores da combinação genótipo nulo desses genes 3 e 26.
Com relação ao gene GSTP18, Chen K et al (2005)8 não
encontraram nenhuma associação significativa com o
polimorfismo Ile105→Val e o risco do desenvolvimento
deste tumor. Por outro lado, Ates AN et al (2005)3
demonstram que o risco de CCR aumenta significativamente na presença da combinação dos genótipos
GSTM1 (0/0), GSTT1 (0/0) e GSTP1 Ile/Val ou GSTP1
Val/Val (OR =2,69 95% CI: 1,02-7,11).
Neste estudo não foi possível estabelecer uma associação entre os genótipos nulos GSTT1, GSTM1 e GSTP1
(Ile/Val e Val/Val), separados ou combinados e o
desenvolvimento do câncer colorretal. Esses resultados
podem ter sido influenciados pelo número reduzido de
biópsias analisadas e/ou pelo fato de não haver pareamento entre casos e controles com relação à idade.
Entre os indivíduos com carcinoma colorretal a média
etária foi de 65,2 ±13,2 anos, quando entre os indivíduos
controles foi de 51,0±6,8 anos (p=0, 001). Esse fato
deve ser considerado importante, visto que, a idade de
início de rastreamento para CCR na população de baixo
risco é iniciada acima dos 50 anos, portanto, poderia
existir nesse estudo indivíduos que compõem os casos
que ainda não foram diagnosticados para CCR. Além disso,
é importante ressaltar que os casos e controles não
foram agrupados no que se referem ao grupo étnico, alguns
trabalhos mostraram diferenças significativas na frequência do polimorfismo do gene GSTM1(0/0) entre AfroBrasileiros e brasileiros com decendência européia 2, 33, 17 e 22.
Ainda Rossini et al., (2002) constataram que o genótipo
GSTP1 (Val/Val) é mais freqüente em indivíduos etnicamente brancos do que em indivíduos não brancos.
Entretanto, a freqüência dos genótipos nulos GSTM1 e
GSTT1 para amostras afro-brasileiras de Porto Alegre
foi semelhante à aquelas descritas para outras po-
| 15
Figura 1 . PCR Multiplex analisado em gel de agarose 3%.
Canaleta1, marcador de peso molecular de 100pb; canaleta 2, 3 e
8, indivíduo sem deleção GSTM1 (+) /GSTT1 (+); canaleta 4,
indivíduo com deleção do GSTM1(0/0); canaleta 5 e 7, indivíduo
com deleção GSTT1 (0/0); canaleta 6, indivíduo com deleção
GSTM1 (0/0) /GSTT1 (0/0).
pulações afro-brasileiras2 e 17, as quais são semelhantes
às frequência descritas para outras populações afrodescendentes não brasileiras.4 e 19.
CONCLUSÃO
Em nosso estudo não foi possível estabelecer a influência
dos polimorfismos dos genes GSTM1, GSTT1 e GSTP1
Tabela 1
Estimativa de odds ratio (OR) para os polimorfismos investigados nos genes GSTM1, GSTT1 e GSTP1 e o desenvolvimento
de Carcinoma Colorretal
Genótipo
(n=50)
GSTM1(+)
GSTM1(-)
GSTT1(+)
GSTT1(-)
GSTP1 Ile/Ile
GSTP1 Ile/Val
GSTP1 Val/Val
Casos(Tumor)
(n=50)
33
17
37
13
*Genótipos nulo(-) e não nulo(+)
Controle
25
25
37
13
22
21
7
27
18
5
OR
IC(95%)
1,94
0,86-4,3
1,00
0,40-2,4
1,00
0,69
0,58
0,3-1,6
0,16-2,0
Tabela 2
Distribuição da combinação genotípica para os genes GSTM1 , GSTT1 e GSTP1 em indivíduos com carcinoma colorretal e
controles utilizando o teste Qui-quadrado
Genótipo
GSTM1
GSTT1
GSTP1
GSTM1 (+) GSTT1 (+) GSTP1 Ile/Ile
GSTM1 (+) GSTT1 (-) GSTP1 Ile/Ile
GSTM1 (-) GSTT1 (+) GSTP1 Ile/Ile
GSTM1 (-) GSTT1 (-) GSTP1 Ile/Ile
GSTM1 (+) GSTT1 (+) GSTP1 Ile/Val
GSTM1 (+) GSTT1 (-) GSTP1 Ile/Val
GSTM1 (-) GSTT1 (+) GSTP1 Ile/Val
GSTM1 (-) GSTT1 (-) GSTP1 Ile/Val
GSTM1 (+) GSTT1 (+) GSTP1 Val/Val
GSTM1 (+) GSTT1 (-) GSTP1Val/Val
GSTM1 (-) GSTT1 (+) GSTP1Val/Val
GSTM1 (-) GSTT1 (-) GSTP1Val/Val
*Genótipos nulo(-) e não nulo(+)
Casos(Tumor)
(n=50)
16(32%)
3(6%)
5(10%)
3(6%)
9(18%)
2(4%)
5(10%)
2(4%)
2(4%)
1(2%)
0(0%)
2(4%)
Controle
(n=50)
11(22%)
1(2%)
6(12%)
4(8%)
4(8%)
5(10%)
10(20%)
2(4%)
3(6%)
1(2%)
2(4%)
1(2%)
P
0,57
16 |
na carcinogênese colorretal. Desta forma, o papel do polimorfismo destas isoenzimas ainda é controverso no que
se refere à sua importância como fator de risco para o
desenvolvimento do carcinoma colorretal, reforçando a
necessidade de estudos adicionais para o possível uso
destes genes como biomarcador para o prognóstico do
câncer colorretal.
REFERÊNCIAS
1. Ali-Osman, F., Akande, O., Antoun, G., Mao, J. X., and
Buolamwini, J. Molecular cloning, characterization, and
expression in Escherichia coli of full-length cDNAs of three
human glutathione S-transferase Pi gene variants.
Evidence for differential catalytic activity of the encoded
proteins. J. Biol. Chem,1997; 272:10004–100012.
2. Amorim LMFA, Rossini A, Mendonça GAS, Lotsch PF, Simão
TA, Gallo CVM and Pinto LFR CYP1A1, GSTM1, and GSTT1
polymorphisms and breast cancer risk in Brazilian women.
Cancer Lett , 2002; 181:179-186.
3. Ates AN, Tamer L, Ates C, Ercan Bahadir, et al. Glutathione
s-transferase M1, T1, P1 genotypesand risk for
development of colorectal cancer. Biochemical Genetics,
April 2005; 43: (3/4).
4. Bailey LR, Roodi N, Verrier CS, Yee CJ, DupontWDand Parl
FF. Breast cancer and CYPIA1, GSTM1, and GSTT1
polymorphisms: evidence of a lack of association in
Caucasians and African Americans. Cancer Res , 1998;
58:65-70.
5. Bell DA, Taylor JA, Paulson DF, Robertson CN, et al. Genetic
risk and carcinogenexposure: a common inherited defect
of carcinogenmetabolism gene glutathione S-transferase
Ml (GSTMl) that increases susceptibility to bladder cancer,
J. Natl. Cancer Inst., 1993; 85:1159-l 164.
6. Board P., Coggan M., Johnston P., Ross V., et al. Genetic
heterogeneity of the human glutathione transferases a
complex of gene families. Pharmacology and Therapeutics,
1990; 48: 357–369.
7. Butler,W. J., Ryan, P., and Roberts-Thomson, I. C. .Metabolic
genotypes and risk for colorectal cancer increased risk in
individuals with glutathione transferase theta 1 (GSTT1)
gene defect.Gastroenterology, 1997; 112:542.
8. Chen K, Jiang QT, He HQ. Relationship between metabolic
enzyme polymorphism and colorectal cancer, World
JGastroenterol, 2005;11:331–5.
9. Chenevix-Trench, G., Young, J., Coggan, M. and Board, P.
Glutathione S-transferase Ml and Tl polymorphisms:
susceptibility to colon cancer and age of onset,
Carcinogenesis, 1995; 16:1655-1657.
10. Cotton SC, Sharp L, Little J, Brockton N. Human Genome
Epidemiology (HuGE) Reviews – Glutathione S-transferase
Polymorphisms and colorectal cancer: A HuGE Review.
American Journal of Epidemiology, 2000; 51(1):7-32.
11. Deakin M, Elder J, Hendrickse C. Glutathione S-transferase
GSTT1 genotypes and susceptibility to cancer: studies of
interactions with GSTM1 in lung, oral, gastric and
colorectal cancers.Carcinogenesis, 1996; 17:881-4.
12. Doll R. The causes of cancers: Quantitative estimates of
avoidable risks of cancers in the United States today, J.
Natl. Cancer Inst, 1981; 66: 1191-1308.
13. Fearon E.R., Vogelstein B. A genetic model for colorectal
tumorigenesis. Cell, 1990; 61: 759–767.
14. Garcia-Closas M, Malats N, Silverman D, Dosemeci M, et
al. NAT2 slow acetylation, GSTM1 null genotype, and risk
of bladder cancer: results from the Spanish Bladder Cancer
Study and meta-analyses. Lancet, 2005; 366:649–59.
ANSOLIN ET AL
15. G. Garcea, R.A. Sharma, A. Dennison, W.P. Steward, A.
Gescher, D.P. Berry. Molecular biomarkers of colorectal
carcinogenesis and their role in surveillance and early
intervention. European Journal of Cancer, 2003;
39:1041–1052.
16. Gaspar PA, Moreira J, Kvitko K, Torres MR, et al. CYP1A1,
CYP2E1,
GSTM1,
GSTT1,
GSTP1,
and
TP53
polymorphisms: Do they indicate susceptibility to chronic
obstructive pulmonary disease and non-small-cell lung
cancer? Genet Mol Biol, 2004; 27:133-138.
17. Gattás GJF, Kato M, Soares-Vieira JA, Siraque MS, Kohler P,
Gomes L, Rego MAV and Bydlowski SP Ethnicity and
glutathione S-transferase (GSTM1/GSTT1) polymorphisms
in a Brazilian population. Braz J Med Biol Res, 2004;
37:451-458.
18. Gerting D.M., Stampfer M., Haiman C., Hennakens C.H., et
al. Glutathione S-transferase GSTM1 and GSTT1
polymorphisms and colorectal cancer risk. A prospective
study, Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 1998; 7:
1001±1005.
19. Harries LW, Stubbins MJ, Forman D, Howard G.C, et al.
Identification of genetic polymorphisms at the glutathione
S-transferase Pi locus and association with susceptibility
to bladder, testicular and prostate cancer. Carcinogenesis,
1997; 18:641–644.
20. H a y e s J D , F l a n a g a n J U , J o w s e y I R . G l u t a t h i o n e
transferases. Annu Rev Pharmacol Toxicol, 2005; 45:
51–88.
21. INCA Instituto Nacional do Câncer Ministério da Saúde.
(Brasil) http://www.inca.gov.br/ Estimativa/2008/ Acesso
setembro de 2008.
22. Kátia Kvitko, Pedro de Abreu Gaspar, Martiela Ribeiro
Torres and Mara H. Hutz.CYP1A1, GSTM1, GSTT1 and
GSTP1 polymorphisms in an Afro-Brazilian group.Genetics
and Molecular Biology,2006; 29, 4, 613-616.
23. Katoh T, Nagata N, Kuroda Y et al Glutathione 5transferase Ml (GSTMI) and Tl(GSTT1) genetic
polymorphism and susceptibility to gastric and colorectal
adenocarcinoma.Carcinogenesis, 1996; 17: 1855-9.
24. Lear J.Y., Heagerty A.H.M., Smith A., Bowers B., Payne C.,
Smith C.A.D., Jones P.W., Gilford J., Yengi L., Alldersea J.,
Fryer A., Strange R.C. Multiple cutaneous basal cell
carcinomas: glutathione-S-tranferase (GSTM1, GSTT1)
and cytochrome P450 (CYP2D6, CYP1A1) polymorphisms
influence tumour numbers and accrual. Carcinogenesis,
1996; 12: 1891-1896.
25. Lee E, Huang Y, Zhao B et al. Genetic polymorphism of
conjugating enzymes and cancer risk: GSTM1, GSTT1,
NAT1 and NAT2.J Toxicol Sci, 1998; 23:140-2.
26. Martinez JC, Zilberstein B, Sallum RAA, Eshkenazy R.
Neoplasia da cárdia.In:Gama-Rodrigues JJ, Del Grande JC
editors. Tratado de Clínica Cirúrgica do Sistema Digestório.
São Paulo: Atheneu: 2006.
27. Miller PD, Liu G, De Vivo I, Lynch TJ, Wain JC, Su L and
Christiani DC Combinationof the variant genotype of
GSTP1, GSTM1 and, p53 are associated with an increased
lung cancer risk. Cancer Res, 2002; 62:2819-2823.
28. Neves FJ, Mattos IE, Koifman RJ. Mortalidade por câncer de
cólon e reto nas capitais brasileiras no período 1980-1977.
Arq Gastroenterol 2005; 42: 63-70.
29. Norppa H.Genetic susceptibility, biomarkers response, and
cancer. Mutat Res, 2003; 544:339-348.
30. Pemble S.E., Schroeder K., Spencer S., Meyer D., Hallier.
Human glutathione S-Transferase Theta (GSTT1): cDNA
cloning and the characterization of a genetic
polymorphism. Biochem. J. 1994; 300, 271-276.
31. Perera FP and Weinstein IB. Molecular epidemiology:
Recent advances and future directions. Carcinogenesis,
2000; 21:517-524.
32. Robbins SL, Contran RS, Kumar V. Patologia Estrutural e
Funcional. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.
33. Rossini A, Rapozo DCM, Amorim LMF, Macedo JMB,
Medina R, Neto JFN, GalloCVMand Pinto LRF. Frequencies
of GSTM1, GSTT1, and GSTP1 polymorphisms in a
Brazilian population. Genet Mol Res, 2002; 1:233-240.
34. Strange R.C, Matharoo B., Faulder G. C., Jones P., et al. The
human glutathione S-transferases: A case-control study of
the incidence of the GST1 0phenotype in patients with
adenocarcinoma. Carcinogenesis, 1991; 12:25–28.
35. Watson MA, Stewart RK, Smith GB, Massey TE, et al.
Human glutathione S-transferase P1 polymorphisms:
relationship to lung tissue enzyme activity and population
frequency distribution. Carcinogenesis, 1998; 19: 275-80.
36. Wilkinson J., Clapper M. L. Detoxification enzymes and
chemoprevention. Proceeding Society Experimental
Biological Medicine, 1997; 216: 192-200.
37. Zhong S et al. Relationship between the GSTM1 genetic
polymorphism and susceptibility to bladder, breast and
colon cancer. Carcinogenesis, 1993a; 14: 1821- 1824.
| 17
Nefrectomia Radical para Câncer de
Células Renais: experiência de um centro
secundário do nordeste brasileiro
ARTIGO / Article
Radical Nephrectomy for Cancer of Renal
Cells; experience of a câncer center of
North-East of Brazil
Costa DR1, Silva JB2, Tavares JM3, Chagas JPR4.
Hospital Geral Waldemar de Alcântara, Fortaleza, Ceará.
Resumo
Objetivo: analisar morbi-mortalidade e sobrevida em pacientes com carcinoma de células renais submetidos à nefrectomia radical.
Métodos: estudo de uma série de 09 casos de nefrectomia radical. Realizaram-se estatística descritiva, curva de sobrevida de
Kaplan-Meier e regressão linear para avaliar fatores prognósticos. Resultados: histiótipo células claras, grau 2 e pT1/pT2 foram os
mais freqüentes. Cinco pacientes apresentaram complicações, sendo as infecções as mais freqüentes. A sobrevida global foi 75% em
seguimento mínimo de 07 meses. A análise de regressão linear não revelou fatores prognósticos significativos. Conclusões: a taxa
de sobrevida foi 75%. Não houve fator prognóstico associado.
Unitermos
Carcinoma de células renais, complicações e sobrevida.
Abstract
Purpose: to analyze morbidity, mortality and survival rates of patients with renal cells carcinoma, which have undergone radical
nephrectomy. Methods: a series of 09 cases of radical nephrectomy. Methods: Descriptive statistics, survival curve through KaplanMeier's method, and regression analysis to evaluate prognosis were performed. Results: Clear-cells renal carcinoma, grade 2 and
pT1/pT2 were the most frequent conditions. Five patients presented complications, the most frequent being infection. Global survival
rate was 75 percent, within at least seven months of follow-up. Regression analysis didn’t detect any significant prognosis factor.
Conclusions: the survival rate was 75 percent. No associated prognostic factor has been found.
Key Words
Renal cells carcinoma, complications, survival.
INTRODUÇÃO
O câncer renal parenquimatoso em adultos corresponde
de 2% a 3% de todas as neoplasias malignas. No Brasil,
a incidência desta neoplasia varia de 7 a 10 casos por
100.000 habitantes/ano, sendo duas vezes mais freqüente
em homens, sendo mais prevalente dos 50 aos 70 anos1.
O termo carcinoma de células renais (CCR) designa cinco
tipos histológicos de neoplasias renais de origem epiteDjalma Ribeiro Costa - Médico residente de Cirurgia Geral do Hospital
Geral Waldemar de Alcântara (HGWA).
2
Jeany Borges e Silva - Médica residente de Cirurgia Geral do Hospital
Geral Waldemar de Alcântara (HGWA).
3
José Marconi Tavares - Médico urologista e chefe do programa de Residência Médica em Cirurgia Geral no HGWA.
4
Jerônimo de Paula Rebouças Chagas - Médico urologista do HGWA.
CORRESPONDÊNCIA: Djalma Ribeiro Costa. Rua Homem de Melo, 933.
Bloco I 02 - Karnak Condominium - Cambeba - Fortaleza - Ceará
- CEP 60822-345.Telefone: (85) 9616-1914 . E-mail: [email protected]
1
18 |
lial com potencial maligno com frequências diversas, a
saber: o histiótipo clássico (Células Claras), com freqüência de 70% a 80%; o Papilífero (Cromófilo) e o
Cromófobo, com 10% a 15% e 4% a 5%, respectivamente,
e os histiótipos Ducto Coletor (Bellini) e Medular (Traço
Falciforme), ambos com < 1% de freqüência2.
Os sinais e sintomas mais comuns são hematúria, dor
lombar ou no flanco e massa palpável, associados ou
não a outros menos específicos, como emagrecimento,
febre, sudorese noturna, hipertensão e varicocele 1,3.
A maior disponibilidade e aperfeiçoamento dos métodos
de imagem, aliados à tardia e inespecífica instalação de
sintomas levaram a um grande aumento na porcentagem de tumores renais incidentais. Atualmente, até 50%
dos CCR são achados incidentais1.
A ultrassonografia (US) é o método de imagem mais co-
NEFRECTOMIA RADICAL PARA CÂNCER DE CÉLULAS RENAIS:
EXPERIÊNCIA DE UM CENTRO SECUNDÁRIO DO NORDESTE BRASILEIRO
mumente empregado para rastreamento de doenças renais,
e a tomografia computadorizada (TC), em virtude de sua
capacidade de acessar a densidade tecidual e vascularização de massas renais, possibilita a diferenciação
entre cistos e nódulos sólidos, assumindo papel no
estadiamento clínico (Tabela 1) e programação cirúrgica.
Na presença de contra-indicações à realização da TC, a
Ressonância Magnética (RM) é o método de escolha1.
A cintilografia óssea é indicada nos casos de tumores
localmente avançados (estádio clínico/tomográfico > T3b),
escala de desempenho do The Eastern Collaborative
Oncology Group (ECOG) > 1, presença de dor óssea, hipercalcemia ou elevação de fosfatase alcalina1.
Além do estadiamento tumoral, que denota o grau de
extensão anatômica e o envolvimento de órgãos pela
doença, outros fatores prognósticos, como estado clínico,
anormalidades laboratoriais, grau e padrão histológicos,
são utilizados como variáveis independentes, podendo
atribuir significado prognóstico ao paciente com CCR4-7.
OBJETIVO PRIMÁRIO
Analisar complicações, morbidade, mortalidade e sobrevida num grupo de pacientes com câncer de células
renais submetidos à nefrectomia radical aberta em um
serviço de cirurgia geral de um hospital secundário.
MÉTODOS
Estudo retrospectivo de uma série de 09 casos de nefrectomia radical em um serviço de cirurgia geral de um
hospital geral de nível secundário para tratamento de
carcinoma de células renais no período de 2003 a 2009.
Os dados foram obtidos dos prontuários dos pacientes
submetidos àquele procedimento nesta instituição.
Os fatores prognósticos considerados foram anemia (hemoglobina menor de 12 mg/dL para homem e menor de
| 19
10 mg/dL para mulher) e hipercalcemia (cálcio iônico
maior de 1,30 mEq/dL) pré-operatórias, sintomas (perda
de peso, anorexia, hematúria com ou sem dor lombar e
fadiga), tamanho tumoral, estadiamento TNM, histologia,
grau de Fuhrman e performance status segundo o ECOG.
A condição motivadora (diagnóstico incidental ou sindrômico), a técnica operatória, a duração da cirurgia, as
complicações trans- e pós-operatórias, o cirurgião, a
realização de hemotransfusão, a reabordagem cirúrgica,
o tempo de internação, tromboprofilaxias pós-operatórias, o seguimento ambulatorial, o tempo de sobrevida
e o desfecho óbito também foram observados e analisados.
Todos os pacientes foram avaliados pré-operatoriamente com exame clínico, tomografia de abdome, telerradiografia de tórax, hemograma e bioquímica. A ressecabiladade do tumor foi avaliada pela tomografia de abdome.
A abordagem cirúrgica foi transperitoneal, com manobra
de Cattel-Braasch e ligadura precoce de artéria e veia
renais. Adrenalectomia foi realizada em cinco casos,
sendo que em quatro deles o critério de realização do
procedimento foi a localização em polo superior da tumoração. Noutro, o tumor era em polo inferior, não
havendo explicação para sua realização. Linfadenectomia
hilar padrão foi descrita para todos os casos, sendo estendida a retroperitôneo para quatro pacientes devido a
alterações macroscópicas de linfonodos retroperitoneais.
Todos os pacientes foram operados sob anestesia geral.
Tromboprofilaxia pós-operatória foi realizada em oito
casos (8/9) (5000U de heparina não fracionada SC duas
vezes ao dia em cinco e três vezes ao dia em dois casos
e enoxaparina 40mg ao dia em um só caso).
Foram realizadas estatística descritiva e inferencial
através do teste exato de Fisher, curva de sobrevida pelo
método de Kaplan-Meyer e análise de regressão linear
com os fatores prognósticos e demais variáveis acima
mencionados.
Tabela 1
Características clínico-laboratoriais dos pacientes submetidos a nefrectomia radical
Característica
Sexo
Idade
Sintomas
Diagnóstico
Hemoglobina
Cálcio iônico
Performance status ECOG
Homem (H)
Mulher (M)
Sim
Não
Incidental
Sindrômico
M <10mg/dL, H <12mg/dL
Normal
>1,30 mEq/dL
1,10 – 1,30 mEq/dL
0
1
2
3
4
Média±DP
Intervalo
63,66±12,62
-
41-75 anos
-
-
-
-
DP: desvio padrão. N: número de indivíduos. ECOG: The Eastern Collaborative Oncology Group. (Costa DR, 2010)
-
N
08
01
09
06
03
03
06
05
04
02
07
03
03
02
01
-
%
88,8
11,1
100
66,6
33,3
33,3
66,6
55,5
44,4
22,2
77,7
33,3
33,3
22,2
11,1
-
20 |
C O S TA E T A L
Os dados foram agrupados no programa Microsoft
Office Excel 2007TM e todas as análises foram realizadas
pelo Medcalc v8.0. O nível de significância considerado
foi p<0,05.
RESULTADOS
No período de estudo, 2003 a 2009, realizaram-se 39 nefrectomias totais para diferentes doenças, elegendo-se
para este trabalho apenas nove, oito homens e uma mulher,
de 41 a 75 anos, média de 63,66 anos (Tabela 1).
Todos relataram perda subjetiva de peso, porém sem
estimativa de perda registrada. Anorexia e fadiga foram
somente registradas aos pacientes com hipercalcemia.
Hematúria foi a queixa mais freqüente (cinco pacientes).
Dor lombar e hematúria, com ou sem massa palpável,
foram registrados para três pacientes.
Predominou o bom estado geral representado por 66,6%
dos pacientes terem performance status (PS) 0 ou 1
(Tabela 1). Não houve relação estatisticamente significativa entre PS e grau de Fuhrman, ou presença de
sintomas, ou ocorrência de complicações trans- e pósoperatórias.
Cinco tinham anemia ao diagnóstico de carcinoma de
células renais, e somente dois tinham hipercalcemia
pré-operatória, sendo francamente sintomáticos com
constipação intestinal, astenia e anorexia. Um desses
dois teve confirmação de metástase óssea (Tabela 1).
O diagnóstico incidental se deu em três dos nove casos
(33,3%) (Tabela 1). Nestes três casos os maiores diâmetros tumorais foram 6,5, 8,0 e 9,0 cm.
Abordagem transperitoneal foi a única técnica empregada
tendo uma duração mediana de 180 min (65 a 270 min)
e uma média de 171,66±71,10 min (Tabela 2).
Nenhum paciente teve linfonodo comprometido. Três
pacientes tiveram descrição cirúrgica de extensão
retroperitoneal da dissecção linfonodal. Houve predomínio de doença confinada ao rim (T1 e T2) e apenas
um apresentava metástase e quatro pacientes (44,4%)
apresentaram acometimento de gordura perirrenal
(T3a). Nenhum teve acometimento de adrenal ou
vascular (Tabela 3).
O histiótipo clássico ou de células claras foi o mais frequente (sete casos – 77,7%), seguido pelo histiótipo
papilífero (dois casos – 22,2%), enquanto que o grau de
diferenciação de Fuhrman mais frequente foi o 2 (cinco
casos – 55,5%), seguido pelo grau 3 (quatro casos –
44,4%) (Tabela 3).
Cinco pacientes (55,5%) tiveram alguma complicação
trans- ou pós-operatória. Infecção foi a complicação mais
frequente, e a esplenectomia por iatrogenia também
ganha destaque (Tabela 4). Não se encontrou nenhum
fator prognóstico associado a essas complicações. Não
houve registro de fenômenos tromboembólicos.
Nenhum paciente submeteu-se à imunoterapia segundo
registro de prontuário. Um paciente se submeteu à
Tabela 2
Parâmetros cirúrgicos dos 09 pacientes submetidos à nefrectomia radical
Parâmetros
Duração da cirurgia
Hemotransfusão
Linfonodos dissecados
Número de linfonodos comprometidos
Permanência hospitalar
N: número de indivíduos. (Costa DR, 2010).
Mediana
180 min
0 mL
01
31
N
09
02
06
09
Intervalo
65-270 min
0-600 mL
0-20
4-88 dias
%
100
22,2
66,6
100
Tabela 3
Características histopatológicas após análise das peças pós-nefrectomia dos 09 pacientes
Características
Tipo histológico
Grau de Fuhrman
T – Tumor
N – Linfonodo
M – Metástase
Maior diâmetro tumoral
N: número de indivíduos. (Costa DR, 2010).
Células claras
Papilífero
II
III
T1b
T2
T3a
Nx
N0
N1
Mx
M0
M1
≥7 cm
<7 cm
N
07
02
05
04
02
03
04
03
06
08
01
07
02
%
77,7
22,2
55,5
44,4
22,2
33,3
44,4
33,3
66,6
88,8
11,1
77,7
22,2
radioterapia antiálgica para controle de dor óssea.
Reoperação foi indicada a apenas um paciente devido à
evisceração. Este paciente tinha como comorbidade a
doença pulmonar obstrutiva crônica e piora da tosse foi
queixa prévia à evisceração registrada em prontuário.
A permanência hospitalar na internação correspondente
ao tratamento cirúrgico variou de quatro a 88 dias, com
mediana de 31 dias. Não houve significância estatística
na associação entre idade, ou dosagem de hemoglobina,
ou duração de cirurgia e permanência hospitalar (p:
0,386; 0,526; 0,325, respectivamente).
O único óbito registrado ocorreu em homem de 46 anos
com CCR histiótipo clássico grau 2 de Fuhrman com
metástase óssea que deu entrada no serviço com
anemia, hipercalcemia, sintomático (lombalgia crônica
e limitação do movimento) e com PS 2. Evoluiu com
hemorragia transoperatória com repercussão hemodinâmica, sendo transfundidas 02 unidades de concentrado
de hemácias no período transoperatório e mais 02 no
pós-operatório. Ocorreram sepse e insuficiência renal
aguda no pós-operatório. Evoluiu com melhora de
infecção, realizou radioterapia antiálgica e foi a óbito
quatro meses após alta hospitalar por infecção (foco
não registrado). Sua permanência hospitalar (88 dias)
foi a maior desta casuística.
O seguimento variou de 01 a 29 meses, com mediana de
05 meses. Sendo padrão do serviço um retorno ambulatorial precoce (um a dois meses após alta hospitalar)
e depois a cada seis meses com realização anual de US
de abdome e telerradiografia de tórax segundo registro
em prontuário. Não houve registro de metástase à
distância ao longo desses seguimentos.
A sobrevida global dos pacientes em sete meses de seguimento, à curva de sobrevida de Kaplan-Meier, foi de
75%, de modo que nenhum fator prognóstico foi estatisticamente significativo relacionado à sobrevida dos
pacientes.
DISCUSSÃO
Nesta série de casos, predominou o carcinoma de células
renais histiótipo células claras, grau 2 de Fuhrman e
doença confinada ao rim (T1 ou T2).
Em grande estudo retrospectivo sobre a sobrevida global
de pacientes tratados cirurgicamente de CCR, apesar de
não ter sido estatisticamente significativo, o CCR células
claras foi o mais freqüente (72% de 697 casos) seguido
do papilífero (16%)8.
Igualmente, porém com casuística muito superior, o
trabalho de Patard demonstrou que os CCR células
claras, papilífero e cromófobo contavam com 3.564
(87.7%), 396 (9,7%) e 103 (2,5%) casos, e concluíram
que a estratificação em três subtipos principais de CCR
segundo o consenso de 1997 da UICC-American Joint
Committee on Cancer não deveria ser considerado uma
variável prognóstica principal comparável ao estádio
TNM, ao grau de Fuhrman e ao PS ECOG9.
O sistema de classificação histológica mais utilizado é o
de Fuhrman et al. que, conjuntamente com o estádio da
doença, tem valor prognóstico e pode influenciar a
sobrevida dos pacientes10.
Em uma série de 388 casos de CCR com seguimento
médio de 73 meses, trinta e um tumores puderam ser
classificados, segundo Fuhrman, como grau 01 (8%),
167 como grau 02 (43%), 152 como grau 03 (39,2%) e 38
como grau 04 (9,8%), sendo os graus 02 e 03 mais
freqüentes, perfazendo juntos 82,2%11.
Apesar de alguns estudos demonstrarem que o maior
determinante da sobrevida dos pacientes com CCR é a
extensão anatômica do tumor, 77,7% dos pacientes
apresentaram tumor maior ou igual a 07 cm (T2 ou superior) e uma sobrevida de 75% com um seguimento de
pelo menos sete meses à curva de sobrevida de KaplanMeyer. Ao compararem tumores restritos ao rim (T1/T2)
e invasão da gordura perirrenal, este se associou à
diminuição de sobrevida câncer-específico, em cinco
anos, em 15 a 20 pontos percentuais 2,12.
Adrenalectomia devido à infiltração neoplásica está associada a uma sobrevida de 20% após seguimento
mediano de 26 meses2.
Pacientes com linfonodos envolvidos, quase sempre,
apresentam prognóstico sombrio e menos de 1/3 deles
sobrevivem cinco anos2.
O valor prognóstico da linfadenectomia é controverso,
de modo que a linfadenectomia regional ou ampliada é
Tabela 4
Desfechos associados à nefrectomia em 09 pacientes com carcinoma de células renais
Desfechos
Infecção urinária
Hemorragia no perioperatório
Deiscência da ferida
Atelectasia pulmonar
Sepse
Choque com necessidade de droga vasoativa
Esplenectomia
Síndrome de derrame pleural
Óbito
| 21
N
02
02
01
01
01
01
01
01
01
%
22,2
22,2
11,1
11,1
11,1
11,1
11,1
11,1
11,1
22 |
normalmente realizada em pacientes com comprometimento linfonodal macroscópico e, nos demais casos, a
linfadenectomia hilar é suficiente 2.
As evidências clínicas demonstram que pacientes com
trombo tumoral na veia cava e que não apresentam
linfonodos comprometidos, cujo trombo é cirurgicamente
extraído, apresentam sobrevida semelhante àquela encontrada nos pacientes com tumores que somente comprometem a gordura perirrenal2.
Os locais mais freqüentes de metástases à distância são
pulmão, osso, fígado e cérebro. A sobrevida em cinco anos
para pacientes portadores de CCR com lesões metastáticas não ressecadas está entre 2,7% e 9% 2,13.
Na presença de doença metastática, o prognóstico dos
pacientes tratados por nefrectomia seguida de imunoterapia mostrou-se superior à imunoterapia isolada 2.
A metastasectomia, em contrapartida, tem indicações
limitadas a lesões solitárias ou únicas sintomáticas2.
No trabalho de Ghaffar, o tempo médio cirúrgico foi de
129,44 min, levando cerca de 73 min para controlar o
pedículo renal. Duração semelhante ocorre em trabalhos
que comparam a abordagem aberta com a videolaparoscópica. Em nossa série a duração média foi de 171,66
±71,10 min. Possível explicação está no fato de aquelas
séries serem em serviços especializados de urologia diferentemente do nosso que é de cirurgia geral14,15.
O CCR é o único entre os cânceres geniturinários em que
cerca de um terço dos pacientes afetados mostram
sinais e sintomas de síndrome paraneoplásica. As
síndromes paraneoplásicas associadas ao CCR podem
ser desde síndrome constitucional (i.e., febre, caquexia
e perda de peso) até aqueles que resultam em anormalidades metabólicas e bioquímicas específicas (i.e.,
hipercalcemia, disfunção hepática não-metastática,
amiloidose, etc)16.
A perda de peso, anemia, anorexia, fadiga e PS ECOG >
1, estão relacionados à pior sobrevida, independentemente do estádio tumoral. Zisman et. al. demonstraram
que o PS ECOG predizia a sobrevida global, enquanto o
estádio e a gradação de Fuhrman não o faziam em
pacientes tratados com nefrectomia radical ou parcial
de CCR não-metastatizado 2,17.
As síndromes paraneoplásicas podem ser divididas em
endócrinas (hipercalcemia, hipertensão, policitemia, etc)
e não-endócrinas (anemia, amiloidose, neuromiopatias,
etc). Entretanto, a presença de síndrome paraneoplásica
em um paciente com CCR nem é um marcador de doença
metastática nem necessariamente um indicador de mal
prognóstico16.
Hipercalcemia, a mais comum daquelas paraneoplasias,
pode ser identificada em pelo menos 20% dos pacientes
com câncer, afetando de 13 a 20% dos pacientes. Destes,
aproximadamente 75% têm lesões em estádio avançado.
Nem a presença nem o grau da hipercalcemia demonstraram correlação significativa com o grau do tumor ou
com a sobrevida. A hipercalcemia na CCR pode ser
C O S TA E T A L
separada em duas categorias: metastática e nãometastática secundária à doença metastática óssea16.
O tratamento clínico na forma de hidratação intravenosa,
diuréticos de alça e bisfosfonados pode ser benéfico no
manejo dos distúrbios sistêmicos associados com a
hipercalcemia. A pesar de todas as formas de tratamento clínico, a nefrectomia é o meio mais efetivo de
tratar a hipercalcemia não-metastática na CCR. Além do
mais, radioterapia local às lesões ósseas é frequentemente muito efetiva em aliviar a dor16.
Além disso, o diagnóstico incidental pode ser realizado
em 82,4%, 78,9% e 56,7% das massas renais de 1-4 cm,
4–6 cm e maior que 06 cm, respectivamente. Apesar de
menos freqüente, em nossa casuística, o diagnóstico
incidental se deu neste terceiro grupo18.
Não muito diferente de nossas complicações, num grande
estudo retrospectivo que avaliou as nefrectomias realizadas entre 1970 e 2005 no serviço de urologia da
Universidade de Genoa, observou-se que nenhum óbito
pós-operatório ocorreu devido a complicações técnicas,
porém 15 de 825 pacientes (1,8%) morreram em trinta
dias de seguimento pós-operatório devido a infarto miocárdico, embolia pulmonar ou sepse. Oitenta e um pacientes (9,8%) requereram transfusão de sangue devida
a sangramento intra-operatório ou pós-operatório com
nível de hemoglobina <8g/dL. A esplenectomia foi realizada em 33 pacientes (13.2%) antes do uso de um
polirretrator abdominal e somente em dois (1,8%) entre
1994 e 2005. Quatro pacientes (0,5%) necessitaram reexploração devido à obstrução de intestino delgado, 12
pacientes (1,4%) requereram drenagem percutânea de
pneumotórax no pós-operatório e 17 pacientes (2%)
tiveram doença tromboembólica19.
Atualmente, discute-se sobre o seguimento pós-operatório dos pacientes nefrectomizados devido a CCR, pois
se entendia que todos os pacientes com CCR deveriam
ser submetidos ao mesmo padrão de seguimento. Recentemente, esquemas diferenciados têm sido propostos
em função dos diversos fatores prognósticos, da opção
cirúrgica utilizada (nefrectomia com preservação de
nefrons – NPN - ou nefrectomia radical) e eventual
influência genética2.
Rotineiramente, a primeira avaliação é indicada em 4 a
6 semanas após a cirurgia e sugerem-se os seguintes
exames: exame físico; creatinina sérica e hemoglobina.
Se a dosagem da fosfatase alcalina estiver elevada no
pré-operatório, recomenda-se sua reavaliação, podendo
ser necessária em algum momento a realização de
cintilografia óssea2.
Radiografias de tórax são úteis para definir possíveis
metástases pulmonares, as quais ocorrem mais freqüentemente dentro de três anos após a cirurgia2.
CONCLUSÃO
Entre os pacientes com CCR submetidos à nefrectomia
radical nesse serviço a sobrevida global foi de 75% sete
meses de seguimento e, apesar de complicações e óbito,
não foi possível demonstrar relevância prognóstica dos
fatores estudados, provavelmente, por tratar-se de
amostra muito pequena.
REFERÊNCIAS
1. Pompeo ACL, Martins ACP, Souza Jr AEP, Abrantes AS et al.
Câncer Renal: Diagnóstico e Estadiamento. Projeto
Diretrizes. Sociedade Brasileira de Urologia 2006: 1-16.
2. Pompeo ACL, Martins ACP, Souza Jr AEP, Abrantes AS et al.
Câncer Renal: Prognóstico. Projeto Diretrizes. Sociedade
Brasileira de Urologia 2006: 1-14.
3. Pascual D, Borque A. Epidemiology of kidney cancer. Adv
Urol. 2008:782381. Epub 2008 Nov 4.
4. Gonçalves PD, Srougi M, Dall’lio MF, Leite KR et al. Low
clinical stage renal cell carcinoma: relevance of
microvascular tumor invasion as a prognostic parameter. J
Urol 2004;172:470-4.
5. Ficarra V, Prayer-Galetti T, Novara G, Bratti E et al. Tumorsize breakpoint for prognostic stratification of localized
renal cell carcinoma. Urology 2004;63:235-40.
6. Delahunt B, Kittelson JM, McCredie MR, Reeve AE et al.
Prognostic importance of tumor size for localized
conventional (clear cell) renal cell carcinoma: assessment
of TNM T1 and T2 tumor categories and comparison with
other prognostic parameters. Cancer 2002 94:658-64.
7. Kontak JA, Campbell SC. Prognostic factors in renal cell
carcinoma. Urol Clin North Am 2003;30:467-80.
8. Berger DA, Megwalu II, Vlahiotis A, Radwan MH et al.
Impact of comorbidity on overall survival in patients
surgically treated for renal cell carcinoma. Urology. 2008
Aug;72(2):359-63.
9. Patard JJ, Leray E, Rioux-Leclercq N, Cindolo L et al.
Prognostic value of histologic subtypes in renal cell
carcinoma: a multicenter experience. J Clin Oncol. 2005
Apr 20;23(12):2763-71.
10. Fuhrman SA, Lasky LC, Limas C. Prognostic significance of
morphologic parameters in renal cell carcinoma. Am J Surg
Pathol 1982;6:655-63.
11. Patard JJ, Bensalah K, Vincendeau S, Rioux-Leclerq N et al.
Correlation between the mode of presentation of renal tumors
and patient survival. Prog Urol. 2003 Feb;13(1):23-8.
12. Wood CG. The role of cytoreductive nephrectomy in the
management of metastatic renal cell carcinoma. Urol Clin
North Am 2003;30:581-8.
13. Marshall FF, Stewart AK, Menck HR. The National Cancer
Data Base: report on kidney cancers. The American College
of Surgeons Commission on Cancer and the American
Cancer Society. Cancer 1997;80:2167-74.
14. Ghaffar F, Sajid MA, Anwar K. Transperitoneal approach
for radical nephrectomy: five years experience at Pakistan
institute of medical sciences, Islamabad, Pakistan. J Ayub
Med Coll Abbottabad 2007; 19(3)
15. Kumar A, Kumar R. Is lap nephrectomy superior to open?
A randomized trial. Indian Journal of Urology. OctoberDecember 2008. 591-592.
16. Palapattu GS, Kristo B, Rajfer J. Paraneoplastic Syndromes
in Urologic Malignancy: The Many Faces of Renal Cell
Carcinoma. Rev Urol. 2002;4(4):163–170.
17. Zisman A, Pantuck AJ, Dorey F, et al. Im p ro v e d
prognostication of renal cell carcinoma using an integrated
staging system. J Clin Oncol. 2001;19:1649–1657.
| 23
18. Sánchez-Martín FM, Millán-Rodríguez F, UrdanetaPignalosa G, Rubio-Briones J et al. Small renal masses:
incidental diagnosis, clinical symptoms and prognostic
factors. Adv Urol. 2008:310694. Epub 2009 Jan 21.
19. Carmignani G. Open Radical Nephrectomy: 35 Years of
Experience at the ‘‘Luciano Giuliani’’ Urological
Department of the University of Genoa. European Urology
supplements 5 (2006) 593 – 599.
Carcinoma Neuroendócrino Metastático
do Pâncreas – Relato de Caso e Revisão
da Literatura
RELATO DE CASO / Case Report
Metastatic Neuroendocrine Carcinoma of the
Pancreas – Case Report and Literature Review
Junior JF1.
Associação Brasileira de Medicina Complementar, S. Paulo - SP.
Resumo
O objetivo deste trabalho é relatar um caso clínico de paciente com carcinoma neuroendócrino hemorrágico de pâncreas e múltiplas
metástases – o qual demonstrou uma notável resposta clínica quando submetido a uma nova estratégia terapêutica – e demonstrar, com
base em farta literatura, que no citoplasma das células normais predomina a água de baixa densidade com pH tendendo a ácido e
interstício com o mesmo pH do sangue. Nas células neoplásicas predomina a água de alta densidade com pH alcalino e interstício ácido.
A compreensão dos mecanismos bioquímicos subjacentes a essas alterações físico-químicas intra e peri-celulares pode indicar uma nova
e promissora estratégia adjuvante no tratamento do câncer. O principal fator responsável por este contraste é o antiporter NHE1. O pH
intracelular alcalino ativa um conjunto de enzimas do ciclo de Embeden-Meyerof, acelera o ciclo celular, diminui a apoptose e facilita a
proliferação mitótica. O pH intersticial ácido ativa as matrix-metaloproteinases que facilitam a invasividade e as metástases ao lado de
promover a neoangiogênese e a inibição dos linfócitos T citotóxicos e das células “natural killer”. A estratégia de acidificação intracelular
e alcalinização intersticial pode ser útil no tratamento de pacientes que não estão respon-dendo à quimioterapia, além de outras possibilidades.
Unitermos
biologia celular, glicolise aeróbica, água estruturada, intra-celular pH, acidificação intracelular, proliferação celular, pH ácido,
microambiente tumoral, regulação intracelular do pH, osmólitos citoplasmaticos.
Abstract
This paper reports a case of a patient with hemorrhagic neuroendocrine carcinoma in the pancreas and multiple metastases, who
presented a remarkable clinical response to a new therapeutic strategy. It is our aim as well to demonstrate, through extensive review
of the literature, that in the cytoplasm of normal cells predominates low-density water with pH tending to acid and interstitium with
the same pH found in the blood. In contrast, in neoplastic cells predominates high-density water with alkaline pH and interstitial
acidity.The understanding of the biochemical mechanisms underlying these intra and peri-cellular changes may point to a promising
new adjuvant strategy for cancer treatment and advanced disease control. The main factor responsible for this contrast is the
antiport NHE1. Metabolic alkalosis with alkaline pH activates a set of enzymes that triggers cell cycle, inhibits apoptosis and
facilitates mitotic proliferation. The acidic pH activates matrix-metalloproteinases, which facilitate invasiveness and metastasis and
promote fast neo-angiogenesis, the inhibition of cytotoxic T lymphocytes and of natural killers (NKs). The strategy of intracellular
acidification and intertitial alkalinization may be useful in patients who are not responding to chemotherapy, among other possibilities.
Key Words
cell biology, aerobic glycolysis, structured water, intracellular pH, intracellular acidification, cell proliferation, acid pH, tumor
microenvironment, pH intracellular regulation, cytoplasm osmolites.
RELATO DE CASO
Em março de 2008, paciente do sexo masculino, 50 anos
de idade, foi admitido no Pronto Socorro de Hospital
1
José de Felippe Junior - Médico, Livre-Docente em Medicina Intensiva
pela UERJ, Doutor em Ciências pela Universidade de São Paulo, Clínica
Médica, Nutrologia, Coordenador do Curso de Pós-Graduação de
Bioquímica Aplicada à Medicina da Universidade Fernando Pessoa,
Coimbra, Portugal. Diretor da Associação Brasileira de Medicina
Biomolecular e Nutrigenômica.
CORRESPONDÊNCIA: Rua Conde de Porto Alegre, 1985 – C. Belo – S.
Paulo – SP – CEP 04608-003. Tels: (11) 5543-8833 / 5536-0433.
24 |
Público com abdome agudo hemorrágico traumático. Na
laparotomia encontrou-se neoplasia hemorrágica de corpo
e cauda de pâncreas, invadindo o colo transverso e hilo
esplênico. Foi realizada a pancreatectomia parcial, esplenectomia e ressecção de intestino com colostomia. A biópsia mostrou carcinoma neuroendócrino do pâncreas e o ultrasom de fígado revelou múltiplas metástases, sendo a maior
com 52 x 44 mm. No final de 2008, já havia feito quimioterapia, radioterapia e 3 sessões de somatostatina, quando registrou-se pequena diminuição dos nódulos hepáticos.
ORNELAS ET AL
C A R C I N O M A N E U R O E N D Ó C R I N O M E TA S T Á T I C O D O P Â N C R E A S – R E L AT O D E C A S O
E R E V I S Ã O D A L I T E R AT U R A PA R A U M A N O VA A B O R D A G E M T E R A P Ê U T I C A
Em março de 2009, procurou o autor no consultório com
os resultados de exames laboratoriais e de imagem de
2008 e foram solicitados novos exames. O Ultrasom de
abdome mostrou nódulo sólido hepático medindo
43,4x32,5 mm no lobo direito, CA-19-9: 9,7 U/ml, GamaGT: 24U/ml, TGP:29U/ml, TGO:33U/ml, creatinina:0,90 mg%,
sódio:139mEq/l; potássio:4,5mEq/l, hemoglobina:13,3g%,
leucócitos: 3800/ml, linfócitos:1395/ml, monócitos:270/ml,
CD4:477/ml, CD8:377/ml, IGF-1: 129 nanog/ml, 1,25dihidroxi-VitaminaD3,32,2picog/ml, glicemia;102mg%,
insulinemia:2,0 microUI/ml, ferritina:83 nanog/ml. O
oncologista já havia encerrado o uso da quimioterapia
habitual e aguardava tratamento experimental. O paciente assinou consentimento informado e foi iniciado o
tratamento descrito a seguir. Começou tratamento em
10/01/09 com infusões de sódio hipertônico 5,8% e
estratégias por via oral para acidificar o intracelular e
alcalinizar o interstício, realizadas como descrito a seguir.
A acidificação intracelular com alcalinização extracelular
foi obtida empregando: (amiloride-150mg, acetazolamida200mg, 1x ao dia); 200ml 3x ao dia de água com osmólitos cosmotropos inorgânicos (mEq por litro de solução:
Magnésio 2,71; Cálcio 1,55; Sódio 0,32; Potássio 2,0;
Silício1,0; Bicarbonato 2,23; Sulfato 1,42; Cloreto 0,87;
Fosfato 0,625; Hipossulfito 0,32; Carbonato 0,31); 2
cápsulas 3x ao dia de osmólitos cosmotropos orgânicos
(Trimetilglicina 300mg , L-taurina 300mg, Myo-inositol
100mg), acrescido de 20 aplicações intravenosas de solução de cloreto de sódio hipertônico (5,8%) alcalinizado
com bicarbonato de sódio (3%).
Após 4 meses desse tratamento, foi realizado novo ultrasom do fígado e do pâncreas, o qual não mais revelou
a metástase hepática e registrou redução do tumor
pancreático. O paciente continua em seguimento sob
tratamento por via oral e se encontra em excelente
estado geral, bom apetite, ganhou 3 kg de peso e não
sente fadiga após 24 meses do diagnóstico.
REVISÃO DA LITERATURA
Nas células normais no estado quiescente (G0) predomina
a água de baixa densidade, osmoticamente inativa e
viscosa ou água estruturada ou água tipo B (Wiggins1972). Os íons H+ ou mais precisamente H3O+ são de
importância fundamental na fisiologia e bioquímica da
célula. Eles possuem a propriedade de construir pontes de
hidrogênio entre as moléculas de água produzindo o que
chamamos de água tipo B. Pelo fato de funcionar como
agente que estrutura a água os íons H+ são chamados
de kosmotropos sendo considerado kosmotropo forte.
Nas células neoplásicas predomina a água de alta densidade, ativa osmoticamente e fluída, com escassas pontes
de hidrogênio e que chamamos de água desestruturada
| 25
ou água tipo A e o pH da célula transformada ou maligna
é alcalino (Wiggins-1972). De fato, os íons hidroxila
OH- são agentes que destroem as pontes de hidrogênio
e são chamados de íons caotropos sendo considerados
caotropos forte.
O citoplasma de todas as células contém dois tipos de
água: tipo A e tipo B. Nas células normais predomina a
água tipo B e nas células neoplásicas a água tipo A. No
citoplasma das células normais o pH é ácido e a é água
estruturada e nas células neoplásicas o pH é alcalino e
a água é desestruturada (Felippe-2008).
O presente trabalho é uma revisão dos fatores químicos
que interferem na concentração de H+ no citoplasma das
células neoplásicas, assim como as vias e mecanismos
que foram descobertos recentemente. Este conhecimento
nos permitirá entender melhor a estratégia que podemos
utilizar em clínica nos pacientes com a doença chamada
câncer.
A fisiologia nos ensina que o pH do sangue normal está
entre 7.38 e 7.42. No intracelular das células normais
em estado quiescente, isto é sem proliferação o pH é
levemente ácido, estando o extracelular ao redor de 7,38
e 7,42. Entretanto nas células em proliferação neoplásica ou não neoplásica, o extracelular é muito ácido,
em geral com pH de 6.9 a 7.0, encontrando-se até
valores de 6.0. O pH intracelular de células normais gira
em torno de 7.2 e das células em proliferação o pH é
francamente alcalino, acima de 7,5.
A maior fonte de ácidos é a respiração celular, onde a
glicólise anaeróbia gera ácido lático e a fosforilação oxidativa gera CO2 que no meio aquoso forma ácido
carbônico. Na célula normal o acido lático segue a via
da fosforilação oxidativa mitocondrial com a formação
de CO2 que acidifica levemente o citoplasma. A leve
acidificação estrutura a água intracelular e as pontes de
hidrogênio construídas permitem a perfeita função das
enzimas e das macromoléculas; mantém a estrutura terciária e quaternária das proteínas e mantém em posição
as hélices do RNA e do DNA. Entretanto, quando acontece
excesso de acidificação a função celular é impedida.
Neste momento com a finalidade de sobreviver as células
aumentam a expressão das bombas de extrusão de H+,
a principal delas o antiporter NHE1.
Quando as células vão iniciar o processo de proliferação
celular seja de uma forma fisiológica para repor células,
seja na proliferação celular neoplásica, caracteristicamente o pH citoplasmático torna-se alcalino.
O primeiro trabalho da literatura que implicou o pH
citoplasmático na mitose foi escrito por Johnson e Epel
em 1976: “O pH intracelular do embrião do ouriço do
mar aumenta 0.3 unidades de pH entre 1 e 4 minutos
26 |
FELIPPE JUNIOR
Figura 1 . Laudos das Ultrassonografias, realizadas antes e após o tratamento.
após a fertilização. O aumento do pH é requerido para o
desenvolvimento inicial. O aumento resulta da troca de
Na+ extracelular por H+ intracelular”. O aumento de
0.3 u de pH intracelular significa 30 nanomoles a mais
de íons alcalinos OH- no citoplasma.
O início da proliferação celular por indução da mitose
quase sempre é precedido pela alcalinização do citoplasma usualmente desencadeada pela estimulação dos
canais de Na+ / H+ (Tannock -1989) e vários autores
já verificaram que o pH na zona alcalina ou melhor a
alcalose metabólica intracelular com pH alcalino é elemento chave na indução e na manutenção do processo
neoplásico (Harguindey-1995, Reshkin-2000). Nestas
condições geralmente o pH extracelular dos tumores é
cerca de 0.5 unidade de pH mais ácido que o tecido não
neoplásico correspondente; o que significa aumento de 50
nanomoles de H+ no interstício peri-tumoral
(Yamagata-1996).
Demonstrou-se que o pH no citoplasma é alcalino tanto
nas células leucêmicas como nos tumores sólidos do
endoderma, mesoderma e endoderma. Em nenhuma outra
moléstia humana encontra-se este tipo de anomalia.
Hoje sabemos que as células neoplásicas em proliferação tipicamente apresentam no intracelular alcalose
metabólica com pH alcalino e no meio intersticial que a
circunda, acidose metabólica com pH ácido. O pH
alcalino intracelular promove as condições ideais de
proliferação mitótica com ativação da fosfofrutoquinase
e da G6PD e o pH ácido intersticial as condições ideais
de invasividade tumoral e de migração (metástase) por
inibir as MMPs ou matrix metaloproteinases do
interstício ao lado de diminuir a inibição por contato.
A acidose intersticial interfere também no sistema imunológico de um modo facilitador da proliferação celular.
De um lado promove a neoangiogênese tumoral ativando
os macrófagos e de outro impede a ação das células
“natural killer” e dos linfócitos T citotóxicos (Crowther2001, Vermeeulen-2004). A acidose intersticial inibe a
quimiotaxia, a capacidade bactericida e a atividade respiratória dos neutrófilos ao lado de diminuir a citotoxicidade e a proliferação dos linfócitos T (Lardner-2001).
Quando o pH intracelular se desloca para a zona alcalina
invariavelmente acontecem os seguintes eventos: ativação
da fosfofrutoquinase e outras enzimas que promovem o
aumento da glicólise anaeróbia, que é o motor da proliferação mitótica, pois fornece ATP para o núcleo; ativação
da G6PD enzima inicial do ciclo das pentoses que aumenta a síntese de DNA e RNA; inibição da fosforilação
oxidativa e do ciclo de Krebs; ativação das fases S e G2/M
do ciclo celular; diminuição da apoptose; facilitação da
transformação maligna; aumento da proliferação celular
neoplásica; aumento da expressão de oncogenes; aumento
da atividade de fatores de crescimento e aumento da
resistência à quimioterapia e à radioterapia.
Quando o pH intersticial se desloca para a zona ácida
invariavelmente acontecem os seguintes eventos: ativação
C A R C I N O M A N E U R O E N D Ó C R I N O M E TA S T Á T I C O D O P Â N C R E A S – R E L AT O D E C A S O
E R E V I S Ã O D A L I T E R AT U R A PA R A U M A N O VA A B O R D A G E M T E R A P Ê U T I C A
das matrix-metaloproteinases (MMPs) com aumento da
invasividade e aumento da migração celular – metástases;
diminui a inibição por contato; aumenta a ativação dos
macrófagos com aumento da neoangiogênese e acontece
inibição das células “natural killer” e dos linfócitos T
citotóxicos.
Se um fator externo provocar contínua alcalinização
citoplasmática em um grupo de células este aumento de
íons OH- no citoplasma aumenta a água tipo A, desestruturada, a qual diminui o grau de ordem-informação do
sistema termodinâmico aberto (que é a célula), provocando
um estado de aumento de entropia que em seu ponto
máximo suportável atinge o “estado de quase morte”.
Neste instante as células ativam fatores muito antigos de
sobrevivência e, para não morrer, começam a proliferar.
No cerne da alcalinização citoplasmática das células
neoplásicas está a bomba Na+ / H+ uma estrutura de
membrana que troca H+ intracelular por Na+ extracelular, alcalinizando o citoplasma e acidificando o
interstício: bomba NHE1. Nos mamíferos as NHE (existem
9 isoformas) se localizam na membrana celular e na
membrana interna da mitocôndria. Além de interferir na
concentração de H+ no intracelular elas regulam o
volume celular e a reabsorção de NaCl nos rins, intestinos e outros epitélios.
PH INTRACELULAR (PHI) E PH EXTRACELULAR
(PHE) DOS TUMORES SÓLIDOS
Uma das razões da resistência dos tumores à quimioterapia é a falha destas drogas em provocar acidificação
do citoplasma da célula neoplásica (Torigoe-2002). De
fato, drogas usadas na quimioterapia como a adriamicina, cisplatina, paclitaxel e camptotecina são
incapazes de funcionar quando o citoplasma não está
acidificado (Murakami-2001).
Este gradiente de pH da célula cancerosa – alcalino
dentro e ácido fora – parece ser uma característica
fundamental de todas as células neoplásicas. Alguns
autores acreditam que se encontrarmos métodos que
acidifiquem o intracelular e alcalinizem o extracelular
possivelmente estaremos resolvendo o problema câncer.
Existem vários sistemas de transporte que provocam a
alcalinização citoplasmática por extrusão do H+, ao
lado do antiporter NHE1: anidrases carbônicas, vacuolar
H+-ATPases, simporter H+/Cl-, simporter lactato/H+ e
bomba Na+/K+ ATPase (estimula a NHE1).
Sparks mostrou pela primeira vez na literatura que nas
células transformadas a ativação da bomba Na+/K+
ATPase induz um ciclo vicioso de ativação da NHE1
(Sparks-1983).
| 27
Como mecanismo de sobrevida as células malignas
aumentam a expressão das anidrases carbônicas de
membrana CAIX e CAXII, as quais transportam para o
meio extracelular o excesso de íons H+ acidificando o
interstício e alcalinizando o intracelular. A acetazolamida forte inibidor das anidrases carbônicas IX e XII
possui efeitos anti tumorais (Felippe-2007).
Para Zavadova a expressão da anidrase carbônica CAIX
se restringe à mucosa do trato alimentar, porém, ela está
presente em alta porcentagem de cânceres humanos,
tecidos que normalmente não é encontrada (Zavadova2005). Nestes tecidos ela é induzida pela acidose
intracelular e a hipoxia.
É interessante assinalar que vários agentes carcinogênicos são capazes de ativar a bomba NHE1, provocando
alcalose intracelular, acidose intersticial e despolarização
da membrana celular: forbol ester, diacil-glicerol, pglicoproteína, tirosina-kinase, proteína kinase C, TGFalfa, IGF-II, vários fatores de crescimento com o EGF, PDGF,
etc., oncogenes, vanadato, flúor, cloreto de alumínio
(AlCl3) e várias drogas e agentes químicos considerados
carcinogênicos.
Os seguintes fatores são capazes de ativar o antiporter
NHE1 provocando neoangiogênese: IL-1, IL-8, EGF,
PDGF, G-CSF, GM-CSF, TNF-alfa, HGF/SF, TGF-alfa, IGF-I,
angiotensina II, insulina e PGE2.
Tanto o EGF como o PDGF, fatores de crescimento no
câncer, ativam a fosforilação da proteína tirosino-kinase
(PTK), alcalinizam o intracelular e promovem aumento
passageiro do cálcio por liberação das reservas do intracelular o que ativa a glicose-6-fosfato-dehidrogenase
(G6PD) do ciclo das pentoses desencadeando a síntese
de DNA, RNA e o aumento da proliferação celular.
Por outro caminho a PTK promove a hidrólise do fosfatidilinositol-bifosfato produzindo diacil-glicerol e inositoltrifosfato (IP3). O diacil-glicerol estimula a proteínakinase C que estimula o antiporter NHE1, alcaliniza o
citoplasma e no final aumenta a síntese de DNA . O IP3
mobiliza cálcio das reservas do intracelular que ativa a
G6PD (Moolenaar-1986).
Algumas drogas ativam o NHE1 e alcalinizam o
citoplasma, porém não induzem a proliferação celular. O
motivo é que tais efeitos são de pouca intensidade e
principalmente de curta duração: catecolaminas, bradicinina, cafeína, teína, fatores quimiotáticos, ceruleina,
ferricianide e ácido retinóico.
Em resumo podemos escrever que as evidências experimentais mostram que: todos fatores de crescimento
potencialmente induzem a ativação do NHE1, na au-
28 |
sência de fatores de crescimento a proliferação celular
pode ser induzida pela alcalinização citoplasmática, a
resposta proliferativa é dependente de sódio extracelular,
inibidores específicos da NHE1 bloqueiam a resposta
proliferativa induzida pelos fatores de crescimento e células
que não possuem NHE1 apresentam divisão celular de
baixa velocidade.
MEDICAMENTOS E MOLÉCULAS
INIBIDORAS DE NHE1
Várias drogas e moléculas funcionam inibindo o NHE1.
Elas acidificam o intracelular e provocam diversos efeitos
anti-carcinogênicos como, diminuição da proliferação
celular, indução da apoptose, inibição da angiogênese e
diminuição da invasividade tumoral e das metástases:
• squalamina diminui a proliferação celular e a angiogênese (Moore-1993);
• sulindac induz a apoptose e diminui a angiogênese
tumoral,
• genisteína inibe a tirosina-kinase, a proteína tirosinokinase, a proliferação das células endoteliais, a migração celular, a transcetolase e a G6PD do ciclo das
pentoses e inibe a ativação da plasminogênio;
• urokinase, captopril diminui a angiogênese (Vogt-1997),
• amiloride diminui a atividade da plasminogênio-urokinase,
• edelfosine diminui a angiogênese,
• Somatostatina aumenta a Bax e a p53 provocando
apoptose (Thangaraju-1999); além da progesterona
nativa, mas não a sintética, 20 alfa-hidroxiprogesterona (Chien-2007), cimetidine, clonidine e harmaline.
A somatostatina inibe o NHE1 e a bomba H+-ATPase
provocando acidificação intracelular e induzindo a p53
e o Bax que são fatores apoptóticos. A somatostatina
também inibe a G6PD e a transcetolase e assim dificulta
a produção de DNA e RNA no ciclo das pentoses.
A progesterona natural, mas não a 20 alfa-hidroxiprogesterona provoca inibição não genômica da bomba
NHE1, acidifica o citoplasma e suprime a resposta celular
a mitógenos. A progesterona nativa é um imunomodulador
que suprime a ativação das células T durante a gestação.
Este é o primeiro trabalho da literatura mostrando que
a progesterona inibe o antiporter NHE1 (Chien-2007).
Outras drogas acidificam o intracelular por mecanismo
diferente da inibição da NHE1 e provocam o mesmo tipo
FELIPPE JUNIOR
de efeitos anti-carcinogênicos: warfarin diminui a síntese de prostaglandinas, acidifica o citoplasma e diminui
a angiogênese tumoral; suramin inibe a H+-ATPase e
diminui a angiogênese e a proliferação tumoral;
staurosporina induz acidificação intracelular por
mecanismo desconhecido e diminui a angiogênese;
lovastatina induz acidificação intracelular e provoca
apoptose (Pérez-Sala-1999); acetazolamida inibe a
anidrase carbônica e digitálicos inibe a bomba Na+K+-ATPase.
A lovastatina diminui a isoprenilação das proteínas,
acidifica o citoplasma, aumenta a degradação do DNA e
provoca finalmente a apoptose celular. O pH citoplasmático chega a decrescer 0.9 unidades (aumento de 90
nanomoles de H+) e o efeito é dose dependente, quanto
maior a dose de lovastatina maior a indução de
apoptose. Um perigo para as células normais.
A apoptose promovida pela lovastatina é inibida pela
suplementação com mevalonato, pela ativação da proteínakinase C e pela inibição da síntese protéica fatores que
promovem a alcalinização do meio intracelular (PérezSala-1999).
Já vimos que a acidificação do intracelular por ex.,
inibindo o antiporter NHE1, abole uma série de fatores
de crescimento, aumenta a apoptose e induz a parada
do ciclo celular mitótico. Do lado oposto a alcalinização
do intracelular por ex., por drogas que ativam o
antiporter NHE1 facilita a ação dos fatores de
crescimento, diminui a apoptose e acelera o ciclo celular
e assim induzem o insucesso do tratamento do câncer,
sendo portanto formalmente contra-indicadas nos
pacientes com câncer (Terradez-1993) : imidazol,
cloroquina, glutationa, mevalonato e fatores que ativam
a proteína-kinase C.
ACIDOSE INTRACELULAR POR INIBIÇÃO DA
EXTRUSÃO DO ÁCIDO LÁTICO PELOS
BIOFLAVONOIDES
Os bioflavonoides são potentes inibidores da extrusão
de ácido lático nas células do tumor de Ehrlich. Os mais
potentes são aqueles que possuem de 4 a 5 grupos
hidroxila como a quercetina que é capaz de inibir até
50% do efluxo de lactato na dose de 0,1 microgramas.
Nota-se também diminuição parcial da produção de
lactato que é secundário à acidificação das enzimas
glicolíticas, principalmente da fosfofrutoquinase que
necessita de um pH alcalino ideal para o seu integral
funcionamento. Alguns bioflavonoides inibem a glicólise
anaeróbia interferindo no ADP e no fosfato inorgânico
que são requeridos na glicólise. Os bioflavonoides e
principalmente a quercetina inibem também a bomba
Na+/K+-ATPase. A quercetina inibe a proliferação de
C A R C I N O M A N E U R O E N D Ó C R I N O M E TA S T Á T I C O D O P Â N C R E A S – R E L AT O D E
C A S O E R E V I S Ã O D A L I T E R AT U R A PA R A U M A N O VA A B O R D A G E M T E R A P Ê U T I C A
vários tipos de células tumorais em cultura em doses
muito pequenas, da ordem de 5 a 20 microgramas por
ml de meio de cultura (Soulinna-1975).
ACIDOSE METABÓLICA NO CÂNCER
Conhecemos muitos relatos na literatura de regressão
espontânea do câncer relacionadas com a acidificação do
organismo tanto em animais como em seres humanos.
O primeiro trabalho da literatura mostrando os efeitos
curativos da acidose no câncer talvez tenha sido escrito
por Ana Goldfeder em seu livro “ O tratamento acidótico
das neoplasias” (Goldfeder-1933).
Em 1931 Meyer associou a indução de acidose metabólica
local ou sistêmica com as regressões do câncer provocadas palas toxinas do soro de Coley e outros processos
que provocavam febre.
Anghlieri usando o cloreto de amônio, Selawry o ácido
lático, Harguindey o ácido clorídrico e Mori o ácido
acético, repetidamente observaram regressões completas
de vários tipos de tumores implantados em animais.
Entretanto, os estudos em animais são de curto prazo e
os autores não mostram as estatísticas de sobrevivência. A acidose metabólica prolongada e acentuada
aumenta o índice de caquexia e provoca arritmias
ventriculares incluindo parada cardíaca.
Existem muitos relatos de regressões tumorais em
pacientes submetidos a uretero-sigmoidostomia, procedimento que provoca acidose metabólica importante e
constante (Harguindey-1975). Gatenby em 2002 considerou
a azotemia com moderada acidose metabólica a responsável pelo aumento de sobrevida e redução das metástases nos pacientes com câncer que se submeteram a
nefrectomias.
A moderada acidose metabólica proporciona estruturação
da água citoplasmática e provoca a regressão do tumor
com aumento da sobrevida. Entretanto, se a acidose for
intensa e de longa duração ela facilita a invasividade
tumoral e as metástases por ativar as metaloproteinases da matrix extracelular, assim como impede a
ação do sistema de defesa do hospedeiro inibindo os
linfócitos T citotóxicos e as células “natural killer”.
Cruelmente a acidose intersticial peri-tumoral ativa os
macrófagos os quais aumentam a produção de fatores
que promovem a neoangiogênese tumoral (Vermeeulen2004). Quando o pH se reduz no interstício acontece
inibição da quimiotaxia, da capacidade bactericida e da
atividade respiratória dos polimorfonuclear leucócitos
ao lado da diminuição da citotoxicidade e da proliferação dos linfócitos T (Lardner-2001).
| 29
ALCALOSE METABÓLICA NO CÂNCER
Quando um típico fibroblasto humano diplóide cresce
em tampão bicarbonato com pH variando de 6.9 a 8.0 o
crescimento é limitado por um mecanismo chamado
inibição por contato. Este fato independe do tipo de tampão,
sendo crucial o nível do pH do meio que circunda a
célula. Quando o meio é ácido ocorre diminuição da
inibição por contato e a proliferação celular é maior.
Tudo indica que a inibição do crescimento por contato é
fortemente dependente do pH. As células neoplásicas
crescem muito bem em pH ácido e portanto são menos
susceptíveis à inibição por contato, e o bicarbonato quando
colocado no meio de cultura provoca um declínio no
crescimento destas células (Ceccarini-1971).
CONCLUSÃO
Não é difícil em clínica acidificar o intracelular e alcalinizar o extracelular com medicações seguras e
eficazes, sendo estratégias que podemos adotar no traamento de pacientes que não estão respondendo à
quimioterapia – ou utilizar essa abordagem em adjuvância ao tratamento quimioterápico.
Estudos clínicos podem ser de grande valor para o
estabelecimento de protocolos para a utilização dessas
estratégias de forma a otimizar a resposta clínica a
diversos regimes de quimioterapia.
Agradecimento: Estamos em débito com a Sra. Sandra
Galeotti pela revisão do texto, sugestões e modificações
que o tornaram mais claro e objetivo.
REFERÊNCIAS
1. Anghlieri L.J., Tumor growth inhibition by ammonium
chloride induced acidosis, Int. J. Pharmacol. Biopharm
1975; 12 320-326; 1975.
2. Ceccarini C; Eagle H. Induction and reversal of contact
inhibition of growth by pH modification. Nature New
Biology ; vol 233, 1971 .
3. Chien EJ, Liao CF, Chang CP, Pu HF, et al . The non-genomic
effects on Na+/H+ -exchange 1 by progesterone and 20
alphahydroxyprogesterone in human T cells. J. Cell Physiol
2007; 211(2): 544-50.
4. Crowther M, Brown NJ, Bishop ET, Lewis CE.
Microenvironmental influence on macrophage regulation
and angiogenesis in wounds and malignant tumors. J
Leukoc Biol 2001; 70: 478-490.
5. Felippe JJ. Água: vida-saúde-doença-envelhecimento-câncer:
Revista Eletrônica da Associação Brasileira de Medicina
Biomolecular e Nutrigenômica. www.medicinabiomolecular.
com.br.Fevereiro de 2008.
6. Felippe, JJ. Câncer e Acetazolamida: inibe a proliferação
celular maligna, aumenta a apoptose, inibe a
neoangiogênese e diminui a invasão tumoral e as
metástases. Revista Eletrônica da Associação Brasileira de
30 |
Medicina Biomolecular e Nutrigenômica. www.medicina
biomolecular.com.br Janeiro de 2007.
7. Gatenby R.A., Gawlinski E.T., Tangen C.M., Flanigan R.C.,
Crawford E.D., The possible role of postoperative azotemia
in enhanced survival of patients with metastatic renal
cancer after cytoreductive nephrectomy, Cancer Res 2002;
62: 5218-5222.
8. Goldfeder A, Theoretical basis for the acidotic treatment of
neoplasia, Am. J. Surg 1933; 19: 307-312.
9. Harguindey S., Kolbeck R.C., Bransome E.D. Jr.,
Ureterosigmoidos-tomy and cancer: new observations,
Ann. Int. Med 1975; 83: 833.
10. Harguindey S., Pedraz J.L., Cañero R.G., Diego J. P., Cragoe
E.J. Jr., Hydrogen íon-dependent oncogenesis and parallel
new avenues to câncer prevention and treatment using a
H+ -mediated unifying approach: pH-related and pHunrelated mechanisms, Crit. Rev. Oncog 1995; 6 (1) 1-33.
11. Johnson JD; Epel D; Intracellular pH and activation of sea
urchin eggs after fertilization. Nature 1976; 19:661-4.
12. Lardner A. The effect of extracellular pH on immune
function. J Leukoc Biol 2001; 69: 522-530.
13. Meyer W., Cancer-Its Origin, Its Development and Its SelfPerpetuation – The Therapy of Operable and Inoperable
Cancer in the Light of a Systemic Conception of
Malignancy, Paul B. Hoeber Inc, New York, 1931.
14. Moolenaar WH. Effects of growth factors on intracellular
pH regulation. Biochem Soc Symp 1985; 50: 205-20.
15. Mori K., Inhibition of experimental production of liver
cancer by addition of acetic acid to the diet, Gann 1953;
44: 429-434.
16. Murakami T., Shibuya I., Ise T., Chen Z.S., et al . Elevated
expression of vacuolar proton pump genes and cellular pH
in cisplatin resistance, Int. J. Cancer 2001; 93 (6) 869-874.
17. Perez-Sala I; Escobar DC; Mollinedo F. Intracellular
alkalinization suppresses lovastatin-induced apoptosis in
HL-60 cells through the inactivation of a pH-dependent
endonuclease. Br J Cancer Feb 1999; 79(5-6): 793-801.
18. Reshkin S.J., Bellizzi A., Caldeira S., et al . Na+/H+
exchanger-dependent intracellular alkalinization is an
early event in malignant transformation and plays an
essential role in the development of subsequent
tranformation-associated phenotypes, FASEB J 2000; 14:
2185-2197.
19. Selawry O.S., Swchartz M.R., Growth inhibition of sarcoma
180 by lactic acid, Proc. Am. Soc. Cancer Res 1963; 4: 61.
20. Soulinna E-M., Buchsbaum R.N., Racker E., the effect of
flavonoids on aerobic glycolysis and growth of tumor cells,
Cancer Res 1975; 35 1865-1872.
21. Sparks R.L., Pool T.B., Smith N.K.R., Cameron I.L., Effects
of amiloride on tumor growth and intracellular element
content of tumor cells in vivo, Cancer Res 1983; 43: 73-77.
22. Tannock IF; Rotin D. Acid pH in tumors and its potential
for therapeutic exploitation. Cancer Res 1989; 49(16):
4373-84.
23. Terradez P., Asensi M., M.C. Lasso de la Vega, Puertes I.R.,
Viña J., Estrela J.M., Depletion of tumor glutathione in
vivo by buthionine sulphoximine: modulation by the rate
of cellular proliferation and inhibition of cancer growth,
Biochem. J 1993; 293: 477-483.
24. Thangaraju, M; Sharma, K; Liu, D; Shen, S.H; Srikant, C.B.
Interdependent regulation of intracellular acidification
and SHP-1 in apoptosis. Cancer Research 1999; 59: 16491654.
25. Torigoe T., Izumi H., Ise T., Murakami T., Uramoto H., et al.
Vacuolar H+ -ATPase: functional mechanisms and
potential as a target for cancer chemotherapy, anti-cancer
Drugs 2002; 13: 237-243.
26. Vermeulen, ME; Gamberale, R; Trevani, AS; Martínez, D.
Ceballos, A; Sabatte, J; Giordano, M; Geffner, JR. The
impact of extracellular acidosis on dendritic cell function.
Critical Reviews in Immunology 2004; 24(5): 363-383.
FELIPPE JUNIOR
27. Vogt B., Frey F.J., Inhibition of angiogenesis in Kaposi’s
sarcoma by captopril, Lancet 1997; 349: 1148;.
28. Wiggins, PM. Intracellular pH and the structure of cell
water. J. Theor. Biol 1972; 37: 363-371.
29. Yamagata M; Tannock IF. The chronic administration of
drugs that inhibit the regulation of intracellular pH: in
vitro and anti-tumours effects. Br J Cancer 1996; 73(11):
1328-34.
30. Zavadova Z; Zavada J. Carbonic anhydrase IX (CA IX)
mediates tumor cell interactions with microenvironment.
Oncol Rep 2005; 13(5): 977-82.
Neoplasia Maligna Gigante de Ovário:
Relato de caso
Giant ovarian malignancy: Case report
de Castro BK1, Castro FL2, de Paula WT3.
Instituto de pesquisa do Hospital Oncológico de Juiz de Fora – MG.
Resumo
O câncer de ovário tem baixa incidência mundial, entretanto, é o principal protagonista na mortalidade entre as neoplasias
ginecológicas. O diagnóstico tardio e a escassez de sintomas nas fases iniciais da doença justificam, em parte, a baixa sobrevida e
elevada mortalidade. Tumores gigantes são raros e apresentam um desafio cirúrgico. Patologia e tratamento são discutidos do caso
de uma paciente de 45 anos que procurou assistência médica queixando-se de sangramento vaginal disfuncional, aumento
progressivo do abdome e dor do tipo cólica. Ultrassom abdominal revelou grande massa cística e multilocular. Foi submetida à
laparotomia, onde foi retirado um cistoadenocarcinoma papilífero seroso de ovário bilateral com invasão de útero de 13 kg.
Unitermos
Câncer de ovário; Cistadenocarcinoma seroso; Laparotomia.
Abstract
Ovarian cancer has a low incidence worldwide, however, is the main protagonist in mortality among gynecological malignancies.
The late diagnosis and lack of symptoms in the early stages of the disease justified, in part, the low survival and high mortality.
Giant tumors are rare and present a surgical challenge. Pathology and treatment are discussed in the case of a patient of 45 years
who sought medical care complaining of vaginal bleeding dysfunctional, increase of abdominal pain and cramping. Abdominal
ultrasound revealed a large multilocular cystic mass. She underwent laparotomya, which was removed a serous cystadenocarcinoma
in both ovaries with invasion for the uterus with 13 kg.
Key Words
Ovarian neoplasms; Cystadenocarcinoma, Serous; Laparotomya.
INTRODUÇÃO
A incidência mundial do câncer de ovário é baixa, mas
destaca-se por ser a sétima causa de óbito em mulheres.
No Brasil a prevalência gira em torno de 2% e segue
tendências mundiais de alta mortalidade. A sobrevida
em cinco anos é 43%, inferior a outros cânceres ginecológicos como de colo de útero e endométrio, respectivamente, 72 e 83%. Em parte, explicados pelo diagnóstico
tardio, cerca de 3/4 das neoplasias ovarianas apresentamse em estágio avançado no diagnóstico inicial, 65 a 70%
escontram-se em estágio III e IV, tendo a sobrevida média
inferior a 18 meses1-4.
Os carcinomas epiteliais de ovário são tumores frequentes
que correspondem 85 a 90% das neoplasias ovarianas,
Bruno Koplewski de Castro - Acadêmico da Faculdade de Medicina de
Juiz de Fora da Univ. Presidente Antônio Carlos FAME-JF/UNIPAC - MG.
Fernanda Lima Kröger - Acadêmico da Faculdade de Medicina de
Juiz de Fora da Univ. Presidente Antônio Carlos FAME-JF/UNIPAC - MG.
3
Wanderson Tassi de Paula - Médico Cirurgião do Hospital Oncológico
de Juiz de Fora/MG, Docente da FAME-JF/UNIPAC, Coordenador da Liga
de Clínica Cirúrgica da FAME-JF/UNIPAC. .
CORRESPONDÊNCIA: Rua Odon de Cluny, 101 - CEP 05572-140 - Parque
Ipê – São Paulo - SP. E-mail: [email protected]
1
2
dentre os quais, o cistadenocarcinomas serosos representam cerca de 40% dos tumores ovarianos malignos mais
comuns. As neoplasias ovarianas possuem propagação
por extensão direta podendo alcançar as tubas, o útero e
a bexiga correspondendo de 10% a 15% dos casos5,6.
O relato de tumores malignos gigantes é incomum na literatura. Nas décadas de setenta e oitenta foram relatados
20 casos de tumores ovarianos com mais de 20 Kg7. Tendo
em vista a importância dos tumores ginecológicos será
descrito o caso e o tratamento realizado.
DESCRIÇÃO DO CASO
Paciente do sexo feminino com 45 anos, parda, foi
admitida no Instituto Oncológico/9 de Julho de Juiz de
Fora – MG, queixando-se de sangramento vaginal disfuncional de grande volume há menos de 24 horas associado a dor abdominal do tipo cólica, difusa, deambulação
prejudicada e constipação intestinal. Relatou aumento
insidioso e progressivo do abdome nos últimos 6 meses,
tratamento para Diabete Mellitus e hipertensão arterial
| 31
32 |
sistêmica. Ao exame físico estava hipocorada (+++/4+)
e desidratada(+++/4+), tinha o abdome globoso com
massa palpável de 30cm em hipogastro dolorosa, firme
e móvel (Figura1). Ultrassom abdominal revelou grande
tumoração mista, heterogênea, na qual se observou
parte sólida ecogênica e parte multisseptada com
pequenos cistos anecoicos de permeio, ocupando toda
pelve até cicatriz umbilical.
A paciente foi submetia a laparotomia mediana para
elucidação diagnóstica, que apresentou ovários volumosos
de cor pardo amarelado envolvendo útero de tamanho
aumentado (Figura 2). Notou-se também tumoração irregular em parede abdominal. Realizou-se histerectomia
total abdominal, salpingo-ooferectomia bilateral,
omentectomia parcial, linfadenectomia retroperitoneal,
retirada do tecido irregular em parede abdominal e lavado
peritoneal para estudo histopatológico como preconizado5.
A paciente teve evolução pós-operatória safisfatória,
alimentado-se com 48 horas e alta no quarto dia de
pós-operatório de boa evolução sem intercorrência.
O exame histopatológico das peças cirúrgicas evidenciou
na macroscopia: ovário esquerdo pesando 5475 gramas,
medindo 28,0 x 21,0 x 14,0 cm, tendo uma cavidade
cística com 9,0 cm no maior diâmetro, líquido seroso
amarelado e massa sólida aderida com 44,0 cm de
circunferência com invasão da tuba uterina. Ovário
direito medindo 26,0 x 25,0 x 15,0 cm e pesando 7200
gramas, cavidade cística medindo 26,0 cm com área
sólida medindo 11,5 e 16,5 cm de coloração avermelhada com consistência fibroelástica. O útero aumentado
de tamanho 11,0 x 10,0 x 6,5 cm, pesando 580 gramas.
Na microscopia foi encontrado infiltração no estroma
subjacente pelo crescimento sólido, atipia celular e corpos de psamoma. O omento, parede abdominal, linfonodos e lavado peritoneal não apresentaram presença
de células malignas nas amostras. A conclusão da histopatologia foi cistoadenocarcinoma papilífero seroso
de ovário bilateral com invasão de trompas e útero.
CASTRO ET AL
DISCUSSÃO
O câncer de ovário tem baixa incidência mundial,
entretanto, é o principal protagonista na mortalidade
entre as neoplasias ginecológicas. O diagnóstico tardio
e a escassez de sintomas nas fases iniciais da doença
são os principais responsáveis pela baixa sobrevida e
elevada mortalidade1,8.
Sabe-se que 70% dos tumores epiteliais são diagnosticados quando a doença já está avançada. Nesta fase,
a sobrevida em cinco anos gira em torno de 25%. A
paciente descrita teve estadiamento IIb, apesar do
grande volume do tumor. Nestas fases, estadiamentos I
e II, a taxa de sobrevida pode chegar a 95%4,9.
A cirurgia tem sido utilizada como uma modalidade
terapêutica mesmo em estágios mais avançados. O procedimento deve incluir a histerectomia total, salpingoooferectomia bilateral com omentectomia e redução do
tumor se ultrapassar limites pélvicos. A cirurgia de
citoredução primária deve-se retirar o máximo de tecido
tumoral. Alguns trabalhos comparam mulheres que
tiveram citoreduções ótimas (tecido residual ≤ 1cm) e
aquelas que tinham citoreduções subótimas (tecido
residual >1 cm), sendo extensão da doença resídual
após a cirurgia inicial um fator determinante do
resultado na maioria destas series. Para estadiamentos
III e IV, alguns autores aconselham vários ciclos de
quimioterapia antes da cirurgia. A partir disso, estão
sendo realizados estudos randomizados para determinar
se a quimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia é tão
eficaz quanto a citoredução primária em alguns ou todos
os pacientes com estágios avançados da doença 10,11.
A paciente teve evolução satisfatória, alimentando-se
com 48 horas, não havendo intercorrências foi liberada
no quarto dia de pós-operatório.
Atualmente, a paciente realiza controle com CA 125 e
ultrassom semestralmente. Não há método de triagem
aplicável em toda população, entretanto, existem trabalhos que tentam demonstrar a eficácia na população
com fatores de risco. Há uma tendência para a recomendação da dosagem do marcador de forma seriada,
como primeira linha de abordagem, seguido de ultrassom
se houver resultados anormais. Esse modelo reduz
custos e exames de ultrassom, mas persistem dúvidas
Figura 1 . Paciente com abdome globoso pelo grande volume tumoral.
Figura 1 . Exérese de ovário esquerdo.
N E O P L A S I A M A L I G N A G I G A N T E D E O V Á R I O : R E L AT O D E C A S O
quanto à sensibilidade do CA 125. Neste aspecto, um
estudo inglês (UKC-TOCS), visa solucionar em meados
de 2012 12-15.
REFERÊNCIAS
1. Nossov V, Amneus M, Su F, et al.The early detection of
ovarian câncer: from traditional methods to proteomics.
Can we really do better than serum CA-125? Am J Obstet
Gynecol 2008; 199 (3): 215-223.
2. Huang L, Cronin KA, Johnson KA, Mariotto AB, Feuer EJ.
Improved survival time: what can survival cure models tell
us about population-based survival improvements in latestage colorectal, ovarian, and testicular cancer? Cancer.
2008;112(10):2289-300.
3. Piver MS., DiCioccio RA. The etiology of ovarian cancer. In:
Altchek A & De-ligdisch L. (eds.) Diagnosis and
Management of Ovarian Disorders. 1996; 77-91. IgakuShoin, New York, US.1. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani
P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005;
55:74-108.
4. Ozols RF, Rubin SC, Thomas GM, Robboy SJ. Epithelial
ovarian cancer.In: Hoskins et al. Principles and Practice of
Gynecologic Oncology.New York: Ed Williams and Wilkins;
2001, 165-182.
5. Simões PM, Carauta R, Machado JA. Câncer epitelial de
ovário. In: Oliveira HC, Lengruber I. Tratado de ginecologia
Febrasgo. Reimpressão 2001. Revin-ter; 2001; 1326-5.
6. World Health Organization of Tumours. Pathology &
Genetics. Tumours of the breast and female genital
organs. 2003. IARC Press, Lyon, FR.
7. Ottesen M, Rose M. Giant ovarian cyst masked by obesity.
Acta Obstet Gy-necol Scand 1994; 73:349-51.
8. Derchain SFM, Duarte-Franco E, Sarian LO. Panorama atual
e perspectivas em relaçãoao diagnóstico precoce do câncer
de ovário. Rev Bras Ginecol Ob-stet. 2009;31(4):159-63.
9. Clark TG, Stewart ME, Altman DG, Gabra H, Smyth JF. A
prognostic model for ovarian cancer. British J Cancer 2001;
85(7):944-52.
10. Hoskins WJ, McGuire WP, Brady MF, et al.: The effect of
diameter of largest residual disease on survival after
primary cytoreductive surgery in patients with suboptimal
residual epithelial ovarian carcinoma. Am J Obstet Gynecol
1994; 170(4): 974-9.
11. Bristow RE, Tomacruz RS, Armstrong DK, et al. Survival
effect of maximal cytoreductive surgery for advanced
ovarian carcinoma during the platinum era: a metaanalysis. J Clin Oncol 2002; 20(5): 1248-59.
12. Russel H, Friedlander M. Biology of epithelial ovarian
cancer: implications for secreening women at high genetic
risk. J of Clin Oncol 2004; 22:1315-27.
13. Fishman DA, Cohen L, Blank SV, et al. The role of
ultrasound evaluation in the detection of early-stage
epithelial ovarian cancer. Am J Obstet Gynecol 2005;
192:1214.
14. Rosenthal A N, Menon U, Jacobs I J. Screening for ovarian
cancer. Clinical Obst and Gynecol 2006; 49(3): 433-47.
15. Menon U, Gentry-Maharaj A, Hallett R, et al. Sensitivity
and specificity of multimodal and ultrasound screening for
ovarian cancer, and stage distribution of detected cancers:
results of the prevalence screen of the UK Collaborative
Trial of Ovarian cancer Screening (UKCTOCS). Lancet
Oncol 2009; 10: 327-40.
| 33
Síndrome de Claude Bernard-Horner como
Apresentação de Carcinoma de Esôfago
Claude Bernard-Horner Syndrome with
Esophageous Carcinoma Presentation
Oliveira BC1, Lima VB2, Silvestrini AA3.
Hospital Anchieta e Clínica Ceon (Centro Oncológico Ltda) - Taguatinga/Distrito Federal.
INTRODUÇÃO
A síndrome de Claude Bernard-Horner (SCBH) é conseqüente a um bloqueio da inervação simpática do olho e
da face em qualquer ponto do seu trajeto. Cursa clinicamente com uma ptose discreta a moderada da pálpebra
superior, devida a uma paresia do músculo elevador
palpebral superior ou de Müller. A pupila apresenta uma
miose variável, que depende da localização, grau e cronicidade do déficit. A síndrome é considerada completa
quando esses sintomas estão associados à anidrose da
hemiface ipisilateral. Os fatores etiológicos da SCBH são
múltiplos e podem ser iatrogênicos (cirurgias, procedimentos anestésicos, punções venosas), traumáticos ou
associados a doenças sistêmicas (neoplasias, esclerose
múltipla, tumores benignos, infecções como empiema
pleural). O objetivo deste relato é apresentar um caso com
associação desta síndrome e um tumor maligno de esôfago.
RELATO DO CASO
Paciente, PAM, 74 anos, fumante inveterado, com quadro
de disfagia. dor ao longo da face medial do braço direito
até a axila direita, regiões clavicular e escapular. Ao
exame fisico apresentava ptose palpebral à direita, miose
discreta e diminuição de sudorese em hemiface direita e
massa cervical direita de 4,5x3,2cm. A endoscopia digestiva alta revelou lesão ulcerada a 25 cm da arcada
dentária, cuja biopsia mostrou carcinoma espinocelular.
O estadiamento apresentou metástases pulmonares e
mediastinais. Iniciado quimioterapia paliativa com irinotecano e cisplatina e radioterapia anti-álgica em fossa
supra clavicular direita.
DISCUSSÃO
Este caso ilustra o acometimento por invasão tumoral
do gânglio estrelado levando a clássica síndrome de
1
2
3
Bruno Carvalho Oliveira - Oncologista Clínico Ceon. Responsável
técnico e Coordenador da Unidade Ceon Anchieta.
Viviani Bastos Lima - Farmacêutica Hemocentro de Brasília.
Anderson Arantes Silvestrini - Oncologista Clínico do Ceon.
34 |
Rev. Bras. Oncologia Clínica 2010 . Vol. 7 . N.º 21 (Jul/Set)
Figura 1 . Exérese de ovário esquerdo.
Claude Bernard-Horner e seus sinais e sintomas.
Também a síndrome de Déjerine-Klümpke (invasão de
ramos inferiores do plexo braquial (nível de C8, T1 e T2)
com dor característica (ao longo da face medial do braço
que se estende ao oco axilar, região clavicular ou região
escapular e interescápulo-vertebral) encontra-se presente.
A síndrome Claude Bernard-Horner é mais freqüente em
casos de câncer de pulmão e outras enfermidades e
associada ao câncer de esôfago é mais rara ainda. (5-7)
REFERÊNCIAS
1. Salvesen R. Innervation of sweat glands in the forehead. A
study in patients with Horner's syndrome. J Neurol Sci.
2001;183(1):39-42.
2. Pomeranz H. Isolated Horner syndrome and syrinx of the
cervical spinal cord. Am J Ophthalmol. 2002;133(5): 702-4.
3. Okamoto T, Kase M, Yokoi M, Suzuki Y. Reversible Horner's
syndrome and dysthyroid ocular myopathy associated
with Hashimoto's disease. Jpn J Ophthalmol. 2003;
47(6):587-90.
4. Frigerio S, Bühler R, Hess CW, Sturzenegger M. Symptomatic
cluster headache in internal carotid artery dissectionconsider anhidrosis. Headache. 2003;43(8):896-900;
5. Giles CL, Henderson JW. Horner’s syndrome: an analysis of
216 cases. Am J Ophthalmol 1958;46(3):289-96;
6. Schulz TF, Boshoff CH, Weiss RA. HIV infection and
neoplasia. Lancet 1996;348:587-591;
7. Spiro SG, Gould MK, Colice GL. Initial Evaluation of the
Patient With Lung Cancer: Symptoms, Signs, Laboratory
Tests, and Paraneoplastic Syndrome. Chest 2007;
132:149S-160S.
Ficha de Afiliação à Sociedade
Brasileira de Oncologia Clínica
Application Form
Nome:___________________________________________________________________________ Data de Nasc.:_____ / ______ / ______
End. Resid.: ________________________________________________________________________________________________________
Cidade: __________________________________________________ Estado: _______________________ CEP: ____________________
End. P/ Corresp.: ____________________________________________________________________________________________________
Cidade: __________________________________________________ Estado: _______________________ CEP: ____________________
Telefone: (_______) _________________________ FAX: (_______) _________________________ E-MAIL: _______________________
CRM : ____________ Federação: _______ Ano de Graduação : ____________ Escola de Medicina : _______________________________
Residência Clínica Médica: _______________________ Ano: ______ Residência Oncologia Clínica: _____________________Ano: ______
Especialização: ________________________________ Ano: _______ Mestrado: _____________________________________ Ano: ______
Doutorado: ____________________________________ Ano: ______ Livre Docência: _________________________________ Ano: ______
Instituições onde atua :
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
Favor enviar em anexo Curriculum Vitae e carta de
apresentação de dois membros titulares da SBOC.
Endereço p/ correspondência
Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica
Av. dos Andradas, 2287 - sala 709 - Floresta
30120-010 - Belo Horizonte - MG
Telefax: (31) 3241-2920
www.sboc.org.br
[email protected]
Rev. Bras. Oncologia Clínica 2010 . Vol. 7 . N.º 21 (Jul/Set)
| 35
Normas para Publicação
Publishing Instructions
A Revista Brasileira de Oncologia Clínica, órgão
oficial da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica,
publica artigos espontaneamente enviados ou por
solicitação dos editores, os quais são submetidos à
revisão por pares para avaliação, aprovação ou rejeição.
Revista Brasileira de Oncologia Clínica
At. Dr. Daniel Gimenes - Editor Chefe
e-mail: [email protected] cc. [email protected]
Av. Dos Andradas 2287 - Floresta - Belo Horizonte Minas Gerais - CEP 30120-010
DADOS DA PUBLICAÇÃO
NORMAS PARA ENVIO E REVISÃO
Periodicidade: Quadrimestral até 2009 (inclusive) e Trimestral a partir de 2010
Tiragem: 1.500 exemplares
Público Alvo: Médicos especializados em uma das áreas
da Oncologia Médica e Bibliotecas Universitárias e de
Hospitais de Clínicas, Santas Casas, Hospitais de Câncer,
Centros de Estudo de Hospitais Privados com importante
Serviço de Oncologia Médica, Institutos de Pesquisa
Básica e Clínica.
Área de Distribuição: Território Nacional
Os artigos publicados expressam prioritariamente a
produção científica na área médica e serão aceitos, preferencialmente, artigos originais, resumos de teses de
pós-graduação e pós-doutorado, estudos retrospectivos
e relatos de caso clínico. Revisões devem conter dados
novos de resultados de pesquisa recentemente publicados na literatura internacional ou possuírem relevância
quanto à discussão e esclarecimento de critérios clínicos, metodológicos ou epidemiológicos.
Não serão aceitos trabalhos já publicados em outra
revista ou por meio eletrônico. As afirmações contidas
nos trabalhos são da responsabilidade dos autores e
não constituem recomendação clínica endossada pela
Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica, devendo ser
submetidas ao critério profissional do médico leitor.
Os trabalhos poderão ser enviados por correio eletrônico
para o Editor Chefe ou impressos, após digitação no
Microsoft Word, em papel branco, tamanho A4, espaço
duplo, em apenas um lado da folha, mantendo-se uma
margem de 25mm em todos os lados e enviados para o
endereço acima – juntamente com cópia gravada em CD.
As colaborações poderão ser submetidas em Português,
Inglês ou Espanhol e deverão ser enviadas para:
3 6 | Rev. Bras. Oncologia Clínica 2010 . Vol. 7 . N.º 21 (Jul/Set) 36-39
Instruções Técnicas de Preparo do Artigo
As instruções técnicas de preparo do artigo são
baseadas nas recomendações do Comitê Internacional
de Editores de Periódicos Médicos. New Engl J Med
1997; 336(4); 309 - 315.
1. REVISÃO POR PARES
Os revisores permanecerão anônimos e também não
tomarão conhecimento do nome dos autores. Sugestões
e correções indicadas pela revisão por pares serão enviadas ao autor, bem como outros comentários dos revisores. No caso de rejeição do trabalho, as justificativas
para tal poderão ser enviadas aos autores, a critério dos
editores.
2. TRABALHOS ENVIADOS VIA CORREIOS
Deverão ser enviados o original e uma cópia em CD, em
um envelope grosso, sem dobras. Recomenda-se a
proteção de papelão, sobretudo para fotografias. As páginas deverão ser numeradas no canto superior direito
a começar pela página-título, organizadas na seguinte
ordem: página-título (título em Português e Inglês),
página da sinopse e do abstract (incluindo unitermos),
texto, página de agradecimentos, declaração de Conflito
de Interesse (ou da inexistência de conflito) e referências bibliográficas.
3. NORMAS PARA TRABALHOS ENVIADOS POR MEIO
ELETRÔNICO OU VIA CORREIOS
Revista Brasileira de Oncologia Clínica está apta a
receber artigos por meio eletrônico. Entretanto, devem
seguir as normas abaixo estipuladas e deverão ser enviados como anexo para o endereço: e-mail: [email protected].
Os Editores se resguardam o direito de requisitar uma
fotografia original, no caso do trabalho ser aceito para
publicação definitiva.
3.1 Carta aos Editores: Os manuscritos devem estar
acompanhados por uma carta de apresentação assinada
NORMAS EDITORIAIS
pelo autor principal. Esta carta deve incluir (a) declaração de tratar-se de trabalho inédito ou informação
sobre publicação anterior ou duplicata, ou submissão a
qualquer outro lugar de qualquer parte do trabalho; (b)
uma declaração de relações financeiras ou de outro tipo
que pudesse levar a conflito de interesse ou da inexistência de conflito de interesse; (c) o nome, endereço,
e-mail e número de telefone do autor responsável pela
correspondência, responsável por comunicar aos outros
autores sobre revisões e a aprovação final dos rascunhos. A carta deve conter qualquer informação
adicional que possa ser de ajuda ao editor, como o tipo
de artigo na revista que o manuscrito representa (i.e.,
Revisão, Relato de Caso, Estudo Retrospectivo, etc.) e se
o autor estaria disposto a cobrir o custo de reproduzir
ilustrações coloridas. O manuscrito deve estar acompanhado por cópias de todas as autorizações para
reproduzir material já publicado.
3.2 Tabelas, gráficos e figuras: devem ser enviadas
separadamente do corpo do texto, conforme instruções abaixo:
a. Tabelas – tabelas feitas em Word devem ser incluídas
com suas respectivas legendas, após as Referências
Bibliográficas, no próprio documento do Word e em
ordem seqüencial para inclusão no texto (Tabela 1,
Tabela 2, etc.), conforme nele indicado;
b. Figuras, micrografias, fotos - devem ser copiadas em
scanner e salvas em alta definição, em arquivo
apropriado para imagens, tal como JPG (300 dpi ) ou TIF
(700 Kb), incluir legendas e estarem devidamente
identificadas (Figura 1, Figura 2, Gráfico 1, etc.). No
caso de envio de fotos via Correios, para melhor nitidez,
tamanho mínimo de 14 x 8 cms) e legendas. Atrás de
cada foto deve constar a lápis ou em etiqueta adesiva o
nome do autor correspondente, o título reduzido do
original, indicação correta do lado superior da figura e
seu número no texto. Cada uma das seções deverá ser
iniciada em página separada. Os trabalhos que não se
ajustarem a estas diretrizes não serão aceitos.
c. Os autores devem manter cópias de todo o material
enviado.
4. ESTRUTURA DO TÍTULO
Deverá conter as seguintes informações: um título
conciso e informativo em Inglês e em Português; nome
e sobrenome, por extenso, dos autores; cargo/status
institucional, nome da instituição onde se realizou o
trabalho; principal titulação dos autores; nome de um
autor com endereço e telefone para correspondência e
para pedido de separatas.
5. RESUMO E ABSTRACT
Resumo (Português) e Abstract (Inglês) são exigidos para todos os tipos de trabalhos submetidos. Deve conter
| 37
não mais de 150 palavras para resumos não estruturados ou 250 palavras para resumos estruturados. A
sinopse deverá ser informativa, trazendo, nos artigos
originais, o objetivo, a metodologia, os resultados e as
conclusões, enfatizando aspectos novos e importantes
do estudo (resumo estruturado). O abstract deverá ser
uma versão correta da sinopse para a língua Inglesa,
devendo trazer também o título do trabalho e os
unitermos em Inglês.
6. UNITERMOS /KEY WORDS
Ao final do resumo e do abstract deverá ser fornecida
uma lista de 3 a 10 palavras ou frases curtas, que
identifiquem os temas, com vistas à indexação. Deverão
ser usados termos da lista de cabeçalhos de temas no M
e SH e expressões de uso conhecido.
7. ESTRUTURA DE ARTIGO ORIGINAL
A organização de artigos sobre resultados de pesquisa
clínica ou básica (artigos originais) deve incluir as
seções: introdução, materiais e métodos, resultados e
discussão. A introdução deve apresentar os motivos que
levaram os autores a realizar a pesquisa, dentro do
contexto da situação atual do tema na literatura. No
parágrafo final da introdução, o objetivo do trabalho
deve ser claramente apresentado. A seção de material e
métodos deve descrever precisamente a população ou a
amostra estudada, materiais e quantidades utilizadas e
métodos, de forma a que eles possam ser reproduzidos.
Se utilizados métodos já descritos na literatura, citar a
referência original e descrever sumariamente o procedimento realizado. Os métodos estatísticos adotados devem ser citados no último parágrafo da seção. Os resultados devem ser apresentados com a utilização de figuras ou gráficos e tabelas, sem repetição de informação
em formas diferentes de apresentação. A discussão é a
parte mais importante do texto, devendo apresentar a
comparação dos resultados com os de outros autores, as
limitações do estudo, os aspectos originais do trabalho
e suas implicações clínicas. No último parágrafo da
discussão, as conclusões podem ser apresentadas, procurando sempre responder ao objetivo definido na
introdução.
8. ESTRUTURA DE ARTIGO DE REVISÃO
A organização de artigo de revisão inclui uma Introdução retrospectiva, Discussão da literatura citada e
as Conclusões do autor da Revisão. A introdução deverá
conter a apresentação do tema e os objetivos do artigo.
O desenvolvimento do tema deverá tratar dos diversos
aspectos do assunto, buscando achados controvertidos
na literatura, evitando a descrição pura e simples de
resultados. É recomendável a análise crítica da metodologia dos trabalhos e a apresentação de opiniões,
quando apropriado. Deverão ser indicados subtítulos
que identifiquem as diversas áreas ou assuntos revisados. As conclusões deverão apresentar sinteticamente
3 8 | Rev. Bras. Oncologia Clínica 2010 . Vol. 7 . N.º 21 (Jul/Set) 36-39
os achados mais importantes da revisão, ressaltando os
aspectos de aplicação prática para o grupo de leitores
para o qual o trabalho foi escrito. Os achados mais
importantes da revisão devem ser apresentados.
9. ESTRUTURA DE RELATOS DE CASO
O texto de um Relato de Caso deverá ser sucinto, mas
estruturado, contendo Sumário em Português e Abstract
em Inglês, Unitermos (e Key Words), Introdução, Relato,
Discussão sobre sua relevância e Referências Bibliográficas.
10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Referências bibliográficas devem obedecer os seguintes
critérios de inclusão e normas de citação:
10.1 Critérios para Inclusão de Referências: Os
trabalhos consultados como referência deverão ser
referidos no texto por meio de números em sobrescrito e
sem parênteses (uma referência bibliográfica para cada
número) e numericamente ordenados conforme a ordem
de aparecimento no texto. Todas as referências citadas
na bibliografia deverão estar numeradas no texto. Citações
como "comunicação pessoal", "dados não publicados"
deverão ser evitadas ao máximo e não serão incluídas
na lista de referências. Também deverá ser evitada a
citação de resumos publicados, a menos que sejam
muito recentes e constituam a única fonte de referência
sobre o assunto. Palestras e trabalhos apresentados em
congressos, mas não publicados, não deverão ser
citados. Artigos aceitos para publicação em outros
periódicos, mas ainda não publicados, poderão ser
citados, colocando-se, entre parênteses, a expressão "no
prelo" ou “in printing”, conforme o caso. Informações de
artigos submetidos à publicação, mas ainda não
aceitos, deverão ser citadas no corpo do texto como
"observações não publicadas" (entre parênteses). Todas
as informações objetivas incluídas no artigo deverão ser
acompanhadas da referência original correspondente.
Os modelos de citação adotados são os que seguem.
10.2 O padrão adotado para citação de referências
bibliográficas ao final do artigo segue as seguintes
normas, para diferentes fontes de consulta:
a. Periódicos: Donnell RM, Rosen PP, Lieberman PH, et
al. Angiosarcoma and the other vascular tumors of the
breast. Am J Surg Pathol 1981; (56):29-42. (Sublinhado
apenas para ênfase nossa, não reproduzir na
bibliografia)
b. Livros e Manuais: (nomes dos autores como consta
na capa do livro, seguido do nome/título do capítulo, IN:
[título do Livro], edição, Nome da Editora, ano de publicação; páginas). Exs. Warren Levinson, Ernest
Jawetz. Immunity, IN; Medical Microbiology &
Immunology, 7th Ed. McGraw Hill, 2002; 353-362. OU
Buzaid AC: Manual de Oncologia Clínica. 3a. ed.,
NORMAS EDITORIAIS
Hospital Sírio Libanês, Reichmann & Autores Editores,
São Paulo; 2005; 455p.
c. Internet: Instituto Nacional de Câncer; Ministério da
Saúde. Estimativa 2008: incidência do câncer no Brasil.
Rio de Janeiro: INCA; 2007. Disponível em:
http://www.inca.gov.br/estimativa/2008 OU Xiang Gao,
Feiran Lu, Lijun Zhou, Shangyu Dang, Linfeng Sun,
Xiaochun Li, Jiawei Wang, Yigong Shi. Structure and
Mechanism of an Amino Acid Antiporter. Science 28
May
2009
Published
online
at
http://www.sciencemag.org/cgi/content/full/1173654/DC
1 DOI: 10.1126/ science.1173654.
11. TABELAS
Colocar cada tabela em espaço duplo em uma folha
separada, após a bibliografia. Não enviar as tabelas em
formato de fotografia ou como arquivo de imagem.
Numerar as tabelas em ordem consecutiva, de acordo
com a primeira citação no texto e dar um título curto a
cada uma. Definir para cada coluna um cabeçalho abreviado ou curto. Colocar as explicações em rodapés da
respectiva tabela, não no cabeçalho. Explicar em notas
de rodapé todas as abreviações não-padronizadas usadas em cada tabela. Identificar medidas estatísticas de
variações, tais como desvio padrão e erro padrão. Não
usar linhas internas, horizontais ou verticais. Constatar
que cada tabela esteja citada no texto. Se forem usados
dados de outra fonte, publicada ou não, obter autorização e agradecer por extenso.
12. ILUSTRAÇÕES
Enviar o número requerido de ilustrações ou "figuras",
de acordo com as seguintes especificações:
12.1 Ilustrações: devem ser desenhadas profissionalmente e salvas em alta definição em arquivo de imagem
(JPG 300 dpi ou TIF 700 Kb), devidamente identificadas
e em arquivos individuais. As legendas, se enviadas em
separado das imagens, devem estar devidamente
identificadas (Figutra 1, Figura 2, etc.) No caso em
submissão via Correios, enviar cópias fotográficas em
papel acetinado, em branco e preto, dimensão mínima
de 127 x 173 mm (5x7) pol.) e máxima de 203x254 mm
(8x 10 pol.).
12.2 Imagens: Fazer scanner de imagens tomográficas,
micrografias, fotos e radiografias e salvá-las em alta
definição em JPG 300 dpi ou TIF 700 Kb, identificar cada
uma (Figura 1, Figura 2, etc.) e acrescentar legendas ou
proceder como indicado no item 12.1.
12.3 Observações:
• NÃO enviar imagens, fotos ou figuras em Word ou
no texto do artigo.
• As letras, os números e símbolos devem ser claros e
de tamanho suficiente, de tal forma que quando reduzidos para a publicação, ainda sejam legíveis. Colocar
NORMAS EDITORIAIS
os títulos e explicações abaixo das legendas e não nas
próprias ilustrações.
• As micrografias devem ter marcadores de escala
internos. Os símbolos, setas ou letras usadas nestas
fotografias devem contrastar com o fundo.
• Se forem usadas fotografias de pessoas, os sujeitos
não devem ser identificáveis ou suas fotografias devem
estar acompanhadas por consentimento escrito para
publicação (Proteção dos Direitos de Privacidade dos
Pacientes).
• Recomenda-se usar meio eletrônico para enviar as
fotos.
• As figuras devem ser numeradas de acordo com a
ordem em que foram citadas no texto.
• Se uma figura já foi publicada, agradecer à fonte
original e enviar a autorização escrita do detentor dos
direitos autorais para reproduzir o material.
• A autorização é requerida, seja do autor ou da companhia editora, com exceção de documentos de domínio
público.
12.4 Legenda das ilustrações: Digitar as legendas para ilustrações em espaço duplo, começando numa página separada, com algarismos arábicos que correspondam às ilustrações. Quando símbolos, setas, números ou
letras forem usados para identificar as partes de uma
ilustração, identificar e explicar cada uma claramente
na legenda. Explicar a escala interna.
13. UNIDADES DE MEDIDA
Unidades de medida utilizadas no texto e/ou ilustrações
devem seguir as seguintes normas:
13.1 Medidas de comprimento, altura, peso e volume
devem ser escritas em unidades métricas (metro, quilograma, litro, etc.) ou seus múltiplos decimais.
13.2 As temperaturas devem ser fornecidas em graus
Celsius.
13.3 As Pressões Arteriais devem ser dadas em milímetros de mercúrio.
13.4 Todas as medidas hematológicas e de química
médica devem ser relatadas no sistema métrico, nos
termos do Sistema Internacional de Unidades (SI).
13.5 Os editores podem, antes da publicação, solicitar
ou incluir unidades distintas do SI.
14. ABREVIAÇÕES E SÍMBOLOS
Usar somente abreviaturas padrão. Evitar abreviaturas
no título e no resumo. O termo completo ao qual a abreviatura se refere deve preceder seu primeiro uso no
texto, a menos que seja uma unidade padrão de medida.
| 39
15. ENVIO DO MANUSCRITO À REVISTA VIA CORREIOS
(OPCIONAL)
Enviar 3 (três) cópias do manuscrito num envelope de
material resistente, com as cópias e ilustrações juntas a
uma cartolina, se for necessário, para prevenir que as
fotografias se dobrem. Colocar as fotografias num envelope resistente, em separado. Os manuscritos devem estar
acompanhados por uma carta de apresentação assinada
pelo autor principal. Esta carta deve incluir (a) informação
sobre publicação anterior ou duplicata, ou submissão a
qualquer outro lugar de qualquer parte do trabalho,
como já foi definido acima, neste documento; (b) uma
declaração de relações financeiras ou de outro tipo que
pudessem levar a conflito de interesse; (c) o nome, endereço, e número de telefone do autor responsável pela
correspondência, responsável por comunicar aos outros
autores sobre revisões e a aprovação final dos rascunhos. A carta deve conter qualquer informação adicional
que possa ser de ajuda ao editor, como o tipo de artigo
na revista que o manuscrito representa (i.e., revisão,
original, relato de caso ou residência médica, etc.). O
manuscrito deve estar acompanhado por cópias de
todas as autorizações para reprodução de ilustrações ou
outro material já publicado e/ou de autoria de terceiros.
16. DIREITOS AUTORAIS
Os autores cederão à Revista Brasileira de Oncologia
Clínica os direitos de publicação das colaborações aceitas. Os autores poderão utilizar os mesmos resultados
em outras publicações desde que indiquem claramente
esta Revista como o veículo da publicação original.
17. PROVAS
Os autores receberão as provas diagramadas e salvas
em PDF para revisão/aprovação antes da publicação.
Apenas modificações mínimas serão aceitas nesta fase,
para correção de erros de impressão (03 dias úteis para
revisar).
18. SEPARATAS
Os autores receberão 05 (cinco) exemplares do número
da Revista em que seu artigo for publicado. Se o autor
desejar receber um número maior de exemplares ou desejar receber separatas, o editor da Revista deverá ser notificado no momento da aceitação do artigo. As despesas
de impressão, neste caso, correrão por conta do autor.
19. CARTAS AO EDITOR
Será dada a oportunidade ao leitor se manifestar a
respeito de um artigo publicado, manifestando de forma
sucinta a sua opinião e eventualmente, expondo o contraditório, com um número máximo de 1.200 palavras
(aproximadamente uma página de texto) e com número
de referências bibliográficas não superior a 5 (cinco).
O(s) autor(es) terão o direito de réplica, seguindo as
mesmas normas.

oncologia clínica

Transcrição

Documentos relacionados

La vie en rose – Instituto do Câncer do Estado de São Paulo

Dr. Alma Rodriguez, the Vice President of Medical Affairs and

Câncer de Próstata e Dor Óssea Maligna

Novembro azul Mal terminou Outubro Rosa e já começou o

Mães que bebem durante a gravidez podem aumentar o risco de

Atividades Complementares

Leia a notícia na íntegra e todos os detalhes aqui

do Guia de Patrocínio

English Text Brazilian Portuguese Translation Psychosocial Impact

Há auxílio para as despesas com vacinas preventivas（予防接種