TERAPÊUTICA DA DOR

Transcrição

TERAPÊUTICA DA DOR

TERAPÊUTICA DAS
INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
Infecções respiratórias
FACTOS:
• São a principal causa de morbilidade derivada de doença aguda
nos países desenvolvidos
• Uma das principais causas razões de queixa apresentada pelos
doentes
Prof. Doutor Bruno Miguel Sepodes
[email protected]
Infecções Respiratórias
Infeccções do tracto respiratório superior
Constipação comum
Constipação comum
Infecções do tracto
respiratório superior
Otite média
Diagnóstico diferencial
Faringite
Sinusite
Epiglotite
Laringite
• A constipação comum é na maior parte dos casos uma Infecção
Gripe
Bronquite (aguda, crónica)
respiratório inferior
Bronquiolite
Pneumonia
(Caso especial: fibrose quística)
viral, por Rinovirus (30-40%)
Outros: Coronavirus, vírus sincicial respiratório, Coxsackie, Echovirus,
Influenza A e B, Parainfluenza e Adenovirus
• O farmacêutico tem de distinguir entre infecções virais e outras
patologias que apresentam a mesma sintomatologia (e.g. gripe e
rinite aguda e crónica)
• Questões específicas e orientadas poderão ajudar a determinar
se o doente deve ou não ser referenciado para a consulta
médica
1
Constipação comum
Constipação comum
Questões específicas a observar perante o doente
Questões
Início dos sintomas
Relevância
- O pico da incidência da gripe é nos meses de inverno; a
constipação comum ocorre em qualquer altura do ano
- Os sintomas de gripe tendem a instalar-se de forma mais
abrupta que os da constipação – numa questão de horas
em vez de 1 a 2 dias
- As constipações de verão são comuns mas devem ser
diferenciadas da rinite alérgica sazonal (febre dos fenos)
- Mialgia, arrepios de frio e sensação de mal estar
Natureza dos sintomas generalizado são mais proeminentes na gripe do que na
constipação comum. Perda de apetite é comum na gripe.
Factores precipitantes
- Cefaleias/dor agravada pelo espirrar, tossir e curvar para
a frente, sugere complicações ao nível dos sinusóides. Se
dor do ouvido estiver presente, em especial nas crianças,
é provável o envolvimento do ouvido médio.
Gripe (influenza) vs Constipação comum
Gripe (influenza) vs
Constipação comum
Apresentação
Gripe
Constipação
Clínica
Sistémica
Local – nariz e gargante
Início dos sintomas
Súbito
Gradual
Febre
Em geral elevada
Usualmente ligeira
Sintomatologia
Arrepios, mialgia, mal-estar
geral, tosse, garganta inflamada
Sneezing, nasal
congestion, sinusitis
Gravidade
Prostração
Usualmente ligeira
Curso
Pode ser prolongado
Usualmente ligeira
Complicações
Pode ser graves, e.g.
pneumonia, exacerbação de
outras patologias latentes
Usualmente ligeiras
2
Diagnóstico diferencial
Tipos de vírus influenza e influenza-like
Tipos de vírus
Serotipos diferentes
Influenza virus
3
Parainfluenza virus
4
RSV
2
Adenovirus
33
Rhinovirus
> 90
Coronavirus
4–5
Enterovirus
> 70
Sumário do tratamento para a gripe sazonal 2010/2011
(incluindo pandemia H1N1, H3N2 e influenza B)
3
Sumário do tratamento para a gripe sazonal 2010/2011
Sumário do aconselhamento para a profilaxia após
exposição para a gripe sazonal 2010/2011
Pharmacological treatment and prophylaxis of influenza
January 2011
Figure 2 Choice of antiviral therapy for influenza-like illness
Propriedades dos principais activirais utilizados
13
4
Pharmacological treatment and prophylaxis of influenza
January 2011
Figure 3 Choice of antiviral prophylaxis following exposure
Respiratory tract infections
antibiotic prescribing
Implementing NICE guidance
14
Recomendações:
Disponibilizar uma avaliação
clínica
Em primeiro lugar, no contacto “cara-a-cara” os
doentes que nos cuidados primários se
apresentem com uma história clínica das
seguintes deverá sofrer uma avaliação clínica:
- Otite média aguda
- Dores agudas de garganta/Faringite aguda/Amigdalite
aguda
- Constipação comum
- Rinosinusite aguda
- Tosse aguda/Bronquite aguda
Recomendações:
Acertar com o doente qual a
estratégia para prescrição do
antibiótico
As preocupações e
expectativas do doente ou
pais do doente/prestadores de
cuidados de saúde devem ser
determinadas e avaliadas
quando se concorda quanto
ao uso das 3 estratégias de
prescrição de antibióticos:
- Não prescrição
- Prescrição posterior
- Prescrição para utilização imediata
5
Recomendações:
Dar aconselhamento
Para todas as estratégias de prescrição
de antibióticos deverá ser fornecido ao
doente:
– Aconselhamento quanto à história natural
da doença
– Aconselhamento quanto ao tratamento
sintomático, incluindo a febre
Recomendações:
Opções de prescrição de
antibióticos
Dependendo da avaliação clínica da gravidade,
os doentes dos subgrupos que se seguem
podem também ser considerados para
prescrição imediata de antibióticos :
- Crianças com idade menor que 2 anos com otite média
aguda bilateral
- Crianças com otorreia que têm otite média aguda
- Doentes com dores agudas de garganta/faringite
aguda/amigdalite aguda quando 3 ou mais critérios
Centor estão presentes: presença de exsudado,
linfoadenopatia ou linfadenite cervical anterior mole à
palpação, história de febre e ausência de tosse.
Recomendações:
Opções de prescrição de
antibióticos
Uma estratégia de não prescrição do
antibiótico ou uma estratégia de
prescrição posterior do antibiótico deverá
ser utilizada para a maioria dos doentes
com as seguintes patologias:
- Otite média aguda
- Dores agudas de garganta/Faringite
aguda/Amigdalite aguda
- Constipação comum
- Rinosinusite aguda
- Tosse aguda/Bronquite aguda
Recomendações:
Quando não é prescrito
antibiótico
Oferecer aos doentes:
- A segurança que os
antibióticos não são
necessários de imediato
- Uma nova avaliação clínica
se existir agravamento da
patologia ou se esta se
torna prolongada
6
Recomendações:
Quando se concorda com a prescrição
posterior
Oferecer aos doentes:
- A segurança que os antibióticos não são necessários
de imediato
- Aconselhamento sobre a prescrição posterior se os
sintomas não se iniciam de acordo com o curso
natural esperado
- Aconselhamento sobre o regresso à consulta se
existir um agravamento significativo dos sintomas
apesar da medicação previamente prescrita
Recomendações:
Considerar a prescrição imediata de
antibióticos nos doentes em risco de
desenvolver complicações
- Se o doente tem mais de 65 anos com tosse aguda e
dois ou mais dos sintomas seguintes (ou 80 anos de
idade com tosse aguda e 1 ou mais dos seguintes
sintomas):
• Hospitalização no ano prévio
• Diabetes tipo 1 ou tipo 2
• História de insuficiência cardíaca congestiva
• Utilização actual de corticosteróides
Recomendações:
Considerar a prescrição imediata de
antibióticos nos doentes em risco de
desenvolver complicações
Prescrição imediata de antibiótico e/ou mais
pesquisas ou outras abordagens apenas nos
adultos e crianças nas seguintes situações:
- Se o doente está persistentemente mal do ponto de
vista sistémico
- Se o doente tem sintomas e sinais de doença grave
e/ou complicações
- Se o doente está em elevado risco de complicações
sérias devido à existência de comorbilidades préexistentes.
Infecções bacterianas vs. virais
Porque não funcionam os antibióticos nas infecções virais?
MicrobeLibrary.org; © Jean-Yves Sgro, University of Wisconsin
Polio Virus
http://www.microbelibrary.org/microbelibrary/files/ccImages/A rticleimages/simonson/Images/Streptococcus%20sobrinus%20fig1.jpg
Streptococcus
Life Sciences-HHMI Outreach. Copyright 2008 President and Fellows of
Harvard College.
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Consegue identificar patologias causadas por bactérias e vírus?
Infecções Bacterianas
Infecções virais
• Amigdalite bacteriana
• Gripe
• Gastroenterite
• Constipação
• Cólera
• SIDA
• Tuberculose
• Hepatite
• Envenenamento alimentar
• Varicela
• Botulismo
• Gastroenterite
• Gangrena
• Sarampo
• Fasceíte necrosante (Síndroma de
Fournier)
• Papeira
Ciclo de vida do vírus
• virus liga-se à célula hospedeira
• virus entra na célula via endocitose
Nucleo
Ribosoma
• degradação da cápsula
• hospedeiro transcreve DNA viral
• ribosomas fazem tradução do RNA
viral
Golgi
• montagem dos novos virus
Célula
Hospedeira
• Pneumonia
• Pneumonia
• Meningite
Virião
• Ebola
• Granulomas, abcessos
• Acne
Propriedades dos vírus
• Febre do Nilo
Adapted from: http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Virus_Replication.svg#file
• Cancro do cérvix
• úlceras
Life Sciences-HHMI Outreach. Copyright 2008 President and Fellows of Harvard College.
Tratamento das Infecções Bacterianas com Antibióticos
• São bactericidas ou bacteriostáticos
• São produzidos naturalmente por fungos e bactérias
• Produzidos em escala maior através de culturas de microrganismos
protectores
Porque motivo produzem os microrganismos antibióticos na
natureza?
Para impedir o crescimento de microrganismos competidores
Staphyloccocus
aureus
Mecanismo de Acção dos Antibióticos
Inibição da síntese proteica bacteriana
Alguns antibióticos ligam-se à subunidade maior e menor dos
ribosomas bacterianos
Exemplos: neomicina,
estreptomicina,
azitromicina,
eritromicina,
tetraciclina
antibiotico
http://en.wikipe dia.org/wiki/Image:Staphylococcus_aure us_%28AB_Test%29.jpg
8
Mecanismo de Acção dos Antibióticos
Inibição da síntese da parede celular
Alguns antibióticos inibem a síntese do peptidoglicano
Exemplos: vancomicina,
amoxicilina, ampicillina,
penicillina
Constipação comum
Constipação comum
Entrada do vírus
Replicação
Lise celular
Activação dos mecanismos
inflamatórios de defesa
Mediadores pró-inflamatórios:
Cininas (bradicinina)
Interleucinas (IL-1, IL-6, IL-8)
Hiperémia
↑ permeabilidade vascular
↑ secreção glandular
Estimulação das vias
nervosas sensoriais
EDEMA
Congestão
Rinorreia
Irritação
Infiltração leucocitária
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Constipação comum
Constipação comum
PONTOS DE ALERTA para referência à
consulta médica: constipação comum
• Envolvimento agudo dos sinusóides
• Dor do ouvido com origem no ouvido médio
• Doentes com sintomas que indiquem gripe
• Grupos mais vulneráveis (idosos e crianças)
Terapêutica farmacológica
• Analgésicos e anti-inflamatórios sistémicos
• Descongestionantes sistémicos
• Descongestionantes tópicos
• Anti-histamínicos
• Antibióticos, antissépticos e anti-inflamatórios tópicos
• Essências e mentol
• Vitamina C
Constipação comum
CASCATA DO
ÁCIDO ARAQUIDÓNICO
MEMBRANAS CELULARES
(fosfolípidos)
FOSFOLIPASE A2
Anti-inflamatórios, Analgésicos e Anti-piréticos
ÁCIDO ARAQUIDÓNICO
CICLOOXIGENASE
Indicação: febre, mal estar generalizado, cefaleias
DOR
VASOCONSTRIÇÃO
Paracetamol*
SINTETASE DO
TROMBOXANO
A.I.N.E.
ENDOPERÓXIDOS CICLICOS
PGG2
PGH2
SINTETASE DAS
PROSTAGLANDINAS
SINTETASE DA
PROSTACICLINA
Ibuprofeno
TROMBOXANO A2
Naproxeno
Ac. Acetilsalicílico
PGE2
AGREG.
PLAQUETÁRIA
VASOCONSTRIÇÃO
INFLAMAÇÃO
PGF2
CONTRACÇÃO
UTERINA
VASODILATAÇÃO
PROSTACICLINA
PGI2
INIB. AGREG.
PLAQUET.
VASODILATAÇÃO
*Nota: anti-pirético e analgésico
10
Febre
Febre
Regulação térmica
Mecanismo de produção da febre
Temperatura corporal média
36,6ºC – 37,5ºC
Hipertermia
elevação da temperatura corporal independentemente da causa
Ciclo circadiano
Temperatura máxima (entre as 17h e 19h)
Temperatura mínima (entre as 3h e as 5h)
Considera-se febre:
- temperatura rectal superior a 37,6ºC
- temperatura oral superior a 37,1ºC
- temperatura axilar superior a 37,2ºC
Estímulo
Febre
elevação da temperatura corporal derivada da alteração no
mecanismo de regulação (“termostato”) hipotalâmico.
Na febre ocorre:
- aumento da temperatura corporal acima de 37ºC
- aumento da sudação
- vasodilatação cutânea
FEBRE
Objectivos terapêuticos
Febre
Hipotálamo regula a temperatura corporal. Mecanismos de controlo impedem que esta
suba acima dos 41,1ºC
Em determinadas condições (ex.: infecções bacterianas ou virais) há formação de
citocinas (IL-1, TNF, etc.) que induzem a formação de PGE2 em vasos situados na região
pré-óptica do hipotálamo
Injecção de PGs, especialmente PGE2, directamente no hipotálamo  febre
Febre é efeito secundário frequente quando se administram PGs para a indução do
aborto
Febre induzida pela administração directa de PGs no hipotálamo não é afectada pelos
AINE, ao contrário da febre induzida pela administração de IL-1 ou outras citocinas.
Melhorar o estado
do doente
Evitar
complicações
A maioria dos estados febris são autolimitados e de
baixo risco
A utilização de MNSRM no controlo da febre só deve
perdurar até 3 dias
 se a situação se mantiver há indicação clínica
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Febre
Febre
Grupos de fármacos e fármacos capazes de induzir febre
Complicações da febre
Desidratação
Delírios
Convulsões (+ frequentes em crianças até 5 anos)
Lesões neurológicas
Lesões musculares
+ raras
Coma
Febre
Referência ao médico (1)
crianças até 2 anos de idade
gravidez
temperatura superior a 39ºC
febre há mais de 3 dias
febre contínua, ondulante ou recorrente
doentes imunodeprimidos
Febre
Referência ao médico (2)
febre associada a sinais/queixas sugestivas de doença que
requer avaliação clínica (ex. vómitos, diarreia, dificuldade
respiratória, exantema, petéquias, disuria, confusão mental,
rigidez da nuca, desidratação e convulsão)
ineficácia a todos os antipiréticos de dispensa sem receita
médica quando utilizados na posologia indicada
com manifestação de reacções adversas aos antipiréticos de
dispensa sem receita médica
com contra-indicação para a toma de antipiréticos de dispensa
sem receita
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Febre
Medidas não farmacológicas (MNF)
banho com água tépida
Febre
Indicação Farmacêutica de MNSRM para a Febre
Decisão de acordo com os critérios de terapêutica
(25/30ºC – indicado ao fim de 30 minutos da toma do
sem prescrição médica:
antipirético)
• Medicamentos aprovados para automedicação
(segurança e eficácia)
utilização de roupa ligeira
ingestão de água ou outros liquídos não
alcoólicos em abundância, por forma a repor as
perdas por transpiração e prevenir uma eventual
desidratação
• Medicamentos monofármacos (preferencialmente)
• Avaliação individual das contra-indicações
• Avaliação individual das precauções
• Avaliação das interacções
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Constipação comum
Constipação comum
Anti-inflamatórios, Analgésicos e Anti-piréticos
Descongestionantes nasais sistémicos
Adjuvantes (associações):
Cafeína
Codeína
Grupos especiais e efeitos laterais:
Grávida – paracetamol (fármaco de escolha)
Pediatria – ibuprofeno e naproxeno (AAS contra-indicado)
Aminas
simpáticomiméticas
Pseudoefedrina
(+ triprolidina  ACTIFED®, DINAXIL®)
• agonista dos receptores adrenérgicos alfa
• efeitos vasocontritores
• alivia a congestão nasal
• Surgem principalmente sob a forma de combinações
(com paracetamol, clorofenamina, dextrametorfano, etc...)
Efeitos laterais – perturbações gástricas e renais
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Constipação comum
Constipação comum
Reacções adversas:
- Elevação da pressão arterial
- Hiperglicémia
- Estimulação SNC (nervosismo, tremores, alucinações, cefaleias, insónias)
 reduz-se com anti-histamínicos
- Estimulação cardíaca (taquicardia, palpitações)
Aminas
Fenilpropanolamina
Efeitos adversos
Interacções
• taquicardia, palpitações
• IMAOs
• ↑ pressão arterial
• bloqueadores adrenérgicos 
• nervosismo, insónia, ansiedade
• antidepressivos tricíclicos
• podem ↑ glicémia na diaetes Tipo I
• quinidina
Contra-indicações:
HTA, hipertiroidismo, diaetes, doença isquémica cardíaca,
hipertrofia prostática, glaucoma, insuficiência renal
Pseudoefedrina
• ergotamina
Nota: desaconselhados a idosos e
doentes com perturbações do sono!
• digitálicos
Constipação comum
Constipação comum
Descongestionantes nasais tópicos
Aminas simpáticomiméticas
(agonistas dos receptores alfa)
- Aplicação local na mucosa nasal
- Actuação rápida (≈ 5 min)
- Duração do efeito: variável com o fármaco
- Taquifilaxia (por aplicação repetida e prolongada)
- Algum efeito antagonista dos anti-hipertensores
- Irritação local
Aminas
aplicadas directamente na
mucosa
• Lactentes
• Grávidas
Actuação mais rápida
Sem efeitos sistémicos
Interacções:
IMAO
Anti-HTA
• Doença mental grave
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Constipação comum
Constipação comum
Má técnica de
aplicação
Reacções
adversas
sistémicas
Possibilidade
de deglutição
No aconselhamento a prestar ao doente:
- Gotas recomendadas para crianças (2-6 anos de idade)
- Spray recomendado a partir dos 6 anos (aplicação + fácil; ↑ contaminação)
- O frasco de gotas ou o spray não deverão ser partilhados
- O medicamento não deverá ser utilizado mais de 3 a 5 dias
- Informar sobre técnica de aplicação, e assoar antes de aplicar:
 Gotas – inclinar a cabeça para trás, rodar a cabeça para um lado e
para o outro para espalhar a solução pela mucosa
 Spray – manter a cabeça direita, deixar o ar encher cá fora, lavar aplicador,
deitar fora frasco após a constipação
Duração de acção
Fármacos
curta
4 horas
(+ codeína  SEDOTUSSE®;
+ dextrametorfano  IPESANDRINE®)
efedrina
fenilefrina (só uso oftálmico)
nafazolina
média
6 horas
(+ clorofenamina + gramicidina e outras associações
 GRAMIXINA®, Naso-PRIEULINA®)
longa
8 a 12 horas
(NASAROX®, NASEX®, RINERGE®,
NASORHINATIOL®, BISOLSPRAY®)
oximetazolina
xilometazolina
(OTRIVINA®)
Constipação comum
Constipação comum
Anti-histamínicos
Anti-histamínicos
• Pela sintomatologia da constipação ser análoga à rinite
• Associam-se aos descongestionantes sistémicos e
analgésicos
• Reduzem a rinorreia e os espirros
Anti-histamínicos de 1ª geração
Etanolaminas
difenidramina (BENYLIN®)
Etilenodiaminas
Alquilaminas
tonzilamina (+ lisozima + isobenzidrina  NARIZIMA®)
bromofeniramina
(+ ác. ascórbico + cafeína + paracetamol  ILVICO®)
dexbromofeniramina
(CONSTIPAL®)
- anticolinérgicos
- sedação
- sonolência
- redução dos reflexos
- glaucoma
- hipertrofia prostática
- obstipação
- gravidez e aleitamento
No aconselhamento a prestar ao doente:
- Cuidado com a condução ou atenção
- Tomar preferencialmente à noite
- Teste a sua reacção ao medicamento
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Constipação comum
Constipação comum
Anti-histamínicos
Antibacterianos tópicos
Anti-histamínicos de 2ªgeração
- Loratadina
• Usados principalmente no alívio das laringites
• Não são usados sistemicamente
• Sem eficácia porque a infecção é usualmente viral
(CLARITINE ®, ALERTRIN®)
• Tirotricina
- Desloratadina
(AERIUS®, AZOMYR ®)
Desaconselhados!
Pastilhas
Spray
(HYDROTRICINE®)
• Gramicidina
(DROPCINA® + combinações)
- Baixa incidência de sedação
- Baixa incidência de efeitos antimuscarínicos
Origem viral
• Fusafungina
[ ]’s irrisórias
de AB
(LOCABIOSOL®)
Constipação comum
Constipação comum
Antissépticos tópicos
Anestésicos tópicos
Alguns são virucídas; actuam em Gram + e Gram -
Hexetidina
Clorohexidina
Álcool diclorobenzílico
Compostos de amónio quaternário
Benzocaína
Pastilhas
Spray
(cetilpiridínio, dequalínio, domifeno)
- alterações do paladar
- reacções de
hipersensibilidade retardada
(DENTISPRAY® + combinações)
Tetracaína (DRILL®)
Oxibuprocaína
Pastilhas
(MEBOCAÍNA® em combinação)
- hipersensibilidade
- reacções de
hipersensibilidade retardada
- hipersensibilidade a
anestésicos locais
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Constipação comum
Constipação comum
Outros componentes das pastilhas
Outros componentes das pastilhas
Benzidamida:
- alívio da dor e inflamação da boca e faringe (AINE)
- Pode provocar dormência transitória da boca
Vitamina C
- Pode reduzir a sintomatologia
- Grande variabilidade interindividual
- Doses superiores a 5g podem ser prejudiciais
- DDR: 30-60mg; DDR (fumador): 100mg
Mentol, eucaliptol, cânfora e essências:
Interacções:
- Mentol: acção anestésica passageira e descongestionante
- Eucaliptol e cânfora: acção balsâmica e expectorante
- alívio da faringite
- emoliente
- ADRs: hipersensibilidade, apneia, colapso
- Aumento da absorção de ferro
- Interferência com glicosúria (interfere com
testes laboratoriais)
- Oxalúria
- Deficiência em G6PD
- Perturbações TGI
Constipação comum
Otite média
Terapêutica não farmacológica
- Aumento do consumo de líquidos
- Chupar rebuçados com mel, essências
- Soro fisiológico nasal
- Descanso
- Lavar as mãos frequentemente
- Usar lenços descartáveis
- Inflamação do ouvido médio
- Diagnóstico mais comum em crianças (≠ anatomicas)
- Manifestações clínicas:
otalgia, perda de audição (otite média com efusão),
febre, irritabilidade
18
Otite média
Otite média
Microbiologia
Streptococcus
pneumoniae
(20-35%)
Haemophilus
influenzae
(20-30%)
Moraxella
catarrhalis
(20%)
Outros: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Escherichia
coli, Pseudomonas aeruginosa, streptococci grupo B
Otite média
Otite média
1980s
Problema de resistência aos AB -lactâmicos
(e.g. amoxicilina)
As estirpes de H. Influenzae e M. catarrhalis produtoras de lactamases triplicaram na última década:
- Resistência passou de 15 a 55% para H. influenzae
- Resistência passou para praticamente 100% para M. catarrhalis
Objectivos gerais da terapêutica
• Controlo da dor
• Erradicação da infecção
• Prevenção de complicações
• Evitar antibioterapia desnecessária
• Minimizar os efeitos adversos do tratamento
% significativa de crianças curada apenas com
tratamento sintomático, no entanto a antibioterapia
permanece uma abordagem comum
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Otite média
Otite média
Terapêutica não-farmacológica
Alívio sintomático
• Na criança a aplicação de calor local alivia e conforta
• No tratamento cirúrgico de episódios recorrentes:
- miringotomia
- inserção de tubos de timpanostomia
paracetamol
ibuprofeno (ou AINEs)
descongestionantes
anti-histamínicos
corticosteróides tópicos
expectorantes
Alívio da
dor, inflamação e mal-estar
NÃO são eficazes na otite
média aguda
Otite média
Otite média
Antibioterapia
Antibioterapia
• Fármaco de escolha: amoxicilina (40 a 45 mg/kg/dia)
2,8g/dia
• Se houver suspeita de infecção por S. pneumoniae resistente,
ou doente de alto risco para infecções resistentes:
- amoxicilina em doses elevadas (80 a 90mg/kg/dia)
5,6g/dia
• Se falhar amoxicilina, escolhem-se fármacos contra:
H. Influenzae
M. catarrhalis
produtores de -lactamase
S. pneumoniae resistentes
AmoxicilinaÁc.Clavulânico
Cefuroxima
Ceftriaxona i.m.
Em doentes alérgicos à penicilina:
• cefalosporinas
(se hipersensibilidade não é do tipo imediato)
• macrólidos:
- azitromicina,
- claritromicina,
- eritromicina,
- sulfisoxazol,
- sulfametoxazol-trimetoprim
• se identificado S. pneumoniae resistente: clindamicina
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Otite média
Otite média
Antibioterapia para profilaxia de infecções recorrentes
Efeitos adversos
Otite média recorrente:
3 episódios em 6 meses, ou 4 episódios ou mais em 12 meses
Terapêutica a iniciar no inverno ou primavera e continuada por 3
meses ou até ao aparecimento de novo episódio:
• amoxicilina (20-30mg/kg/dia) 1x dia (deitar) ou 2x (12/12h)
• sulfisoxazol (80-100mg/kg/dia) 1x dia
• TMP/SMX (equivalente a 4mg/kg/dia de TMP) 1x dia
• vacinas anti-pneumococci
• vacinas anti-H.influenzae
• Gastrintestinais
amoxicilina  maior incidência de diarreira
amoxicilina-ácido clavulânico  aumento diarreira, náuseas, vómitos
• Cutâneos
cefalosporinas
• Hematológicos
Faringite
Faringite
- Inflamação da garganta de início súbito, em geral autolimitada
- Febres e sintomas constitucionais que melhoram em 3 a 5 dias
- Manifestações clínicas:
Inflamação da garganta
Dor à deglutição
Febre
Cefaleias, náuseas, vómitos e dor abdominal (crianças)
Eritema e inflamação das amígdalas e da faringe
Gânglios linfáticos aumentados e doridos
Úvula vermelha e edemaciada, petéquias no palato mole
* Tosse, conjuntivite, diarreia, rinorreia
( infecção não é causada por estreptococos do grupo A)
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Faringite
Faringite
Microbiologia
Questões específicas a observar perante o doente
Streptococcus
pyogenes
(-hemolítico Grupo A)
15 – 30%
Questões
Vírus
Causam maioria das
faringites agudas!
rinovirus (20%)
coronavirus (5%)
adenovirus (5%)
influenza (2%)
parainfluenza (2%)
Epstein-Barr (<1%)
Outros: Pneumococci patogénicos (Grupos A, C, G), Corynebacterium
diphtheriae, Clamydia pneumoniae, H. influenzae, Neisseria gonorrhea
Idade
Gânglios cervicais
Presença de exsudado
nas amigdalas
Ulceração
Relevância
- A causa da inflamação da garganta é influenciada pela
idade. Embora na maior parte dos casos esta infecção
seja de origem viral (incluindo nos adultos), a infecção por
Streptococcus é mais prevalente nas crianças em idade
escolar
- A febre glandular é mais prevalente nos adolescentes
Os gânglios estão marcadamente aumentados nos
doentes com infecção por estreptococos e febre glandular.
Este aspecto é menos evidente quando a infecção é de
origem viral
A presença de pús nas amigdalas sugere infecção
bacteriana
Ter em atenção que as infecções a herpes simplex podem
originar ulcerações herpéticas na zona posterior da boca
podendo originar manifestações clínicas semelhantes
Faringite
Faringite
PONTOS DE ALERTA para referência à consulta
médica: faringite
• Alguma reacção adversa a um medicamento
• Rash cutâneo associado
• Duração superior a 2 semanas
• Disfagia
• Marcada presença de exsudado nas amigdalas
com febre elevada e edema gânglionar
Fármacos susceptíveis de induzir agranulocitose
(que se pode manifestar por dores de garganta)
• captopril
• carbimazole
• Citotóxicos
• Neurolépticos (e.g. clozapina)
• penicilamina
• sulfasalazina
• Antibióticos contendo grupos com enxofre
22
Faringite
Faringite
• Melhorar os sinais e sintomas clínicos
• Circunscrever e erradicar a infecção
• Prevenção de complicações (e.g. febre reumática)
• Minimizar a transmissão a pessoas próximas
Dever-se-á utilizar antibioterapia apenas em doentes
com características clínicas e epidemiológicas de
faringite por estreptococos do grupo A e exame
laboratorial positivo
Faringite
Faringite
paracetamol
ibuprofeno (ou AINEs)
Alívio da
dor, inflamação e mal-estar
Antibioterapia
• Penicilina é o fármaco de escolha no tratamento da faringite
por estreptococos do grupo A
• Em doentes alérgicos à penicilina usam-se:
- macrólidos (como a eritromicina, azitromicina, claritromicina)
- cefalosporina de 1ª geração (como a cefalexina)
• Se via oral não é viável  benzilpenicilina benzatínica i.m.
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Faringite
Faringite
Antibioterapia
Antibioterapia
Faringite
Sinusite
• Inflamação ou infecção da mucosa dos seios perinasais
• Repouso e dieta mole
• Rinossinusite (quando também envolve mucosa nasal)
• Pastilhas para alívio sintomático
• Maioria das infecções são de origem viral
• Gargarejos com água e sal
• A sinusite bacteriana pode ser aguda ou crónica
• Hidratação para reposição de líquidos
• Lavar as mãos várias vezes
Aguda < 30 dias
Crónica > 3 meses + sintomas respiratórios persistentes
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Sinusite
Sinusite
Sinais e sintomas
Agudos
Adulto
- Corrimento e congestão nasal
- Dor nos dentes, maxilares, na face ou nos seios da face com possível
irradiação (em especial unilateral), e que piora após uma melhoria inicial
- Sinais e sintomas graves e persistentes (por mais de 7 dias) têm maior
hipótese de ser de origem bacteriana  antibioterapia
Criança
- Corrimento nasal e tosse por mais de 10 a 14 dias
- temperatura acima de 39ºC
- edema facial
- dor
indicação para
antibioterapia
Sinusite
Sinusite aguda bacteriana
Microbiologia
Sinais e sintomas:
Crónicos
Adulto
Streptococcus
pneumoniae
(30-40%)
Haemophilus
influenzae
(20-30%)
Moraxella
catarrhalis
(12-20%)
- Sintomas semelhantes aos da sinusite aguda, porém menos específicos
- Rinorreia associada a exacerbações agudas
- Tosse crónica não produtiva, laringite, cefaleias
- As infecções crónicas recorrentes ocorrem 3 a 4 vezes ao ano e não
respondem ao vapor de água ou a descongestionantes
Outros: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes (15-20% nas
crianças), bactérias anaeróbias, vírus (15%) – rinovirus, influenza,
parainfluenza, adenovirus
25
Sinusite
Sinusite
• Alívio sintomático
• Restaurar e melhorar a função dos sinusóides
• Prevenção de complicações intracranianas
(e.g. celulite periorbital, meningite, osteomielite facial)
• Prevenir a progressão da sinusite crónica
• Erradicar os patogénios causadores
Descongestionantes inalatórios
(vasoconstritores)
fenilefrina
* Podem também ser utilizados
descongestionantes sistémicos (via oral)
oximetazolina
• Irrigação cavidade nasal com soro fisiológico e inalação de vapor
 restaurar função mucociliar e aumentar humidade da mucosa
• Mucolíticos  ajudam a diminuir a viscosidade das secreções nasais
Muitos dos sintomas de sinusite aguda desaparecem
por si em 48 horas sem necessidade de terapêutica!
• Anti-histamínicos  NÃO devem ser utilizados na sinusite bacteriana
aguda porque podem secar a mucosa e dificultar a drenagem de
secreções a partir da mucosa
Sinusite bacteriana aguda
Antibioterapia
Cerca de 40% dos doentes com sinusite recuperam de forma
espontânea!
Amoxicilina
TMP/SMX
Tratamento de 1ª linha
* Se houver elevada resistência ao S. pneumoniae a
dosagem de amoxicilina deverá duplicar!
- Pode ser ineficaz nas infecções por estreptococos do
Grupo A
- De 1ª linha nos doentes alérgicos à penicilina
10 a 14 dias de antibioterapia, pelo menos 7 dias, após os sinais
e sintomas estarem sob controlo
Antibioterapia
Amoxicilina - Ác.Clavulânico
Azitromicina
Claritromicina
Cefuroxima axetil
Cefixima
Cefaclor
Eritromicina - Sulfisoxazole
efeitos comparáveis
Antibióticos -lactâmicos são tratamento de 2ª linha
1ª Geração – efeito reduzido sobre H. Influenzae
2ª Geração
excelente actividade (exceptuando S. pneumoniae)
3ª Geração
Flouroquinolonas – levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina
activas sobre os principais m.o. patogénicos (resistentes ou não), para além de uma
excelente penetração tecidular ao nível dos sinusóides
26
Antibioterapia
Sinusite Aguda Bacteriana
Infeccções do tracto respiratório inferior
Epiglotite
Epiglotite
• Epiglote  uma das principais cartilagens da laringe que
bloqueia a entrada para a glote durante a deglutição
• Emergência ventilatória  obstrução aguda das vias aéreas
• Maioria das infecções causadas por Haemophilus influnzae
tipo b (HIB)
• Mais prevalente nas crianças com idades entre 2 a 6 anos
(incidência decresceu com a vacina HIB)
• Manifestações clínicas: alterações respiratórias, hipersecreção
salivar, disfagia e disfonia
epiglote normal
epiglotite
27
Epiglotite
Epiglotite
• Restaurar a ventilação (desobstruir vias aéreas)
• Evitar manipulação do doente, mantendo-o sentado
• Não tentar o exame à garganta
• Se a criança se apresentar com insuficiência
respiratória  oxigénio em atmosfera húmida
Após restabelecimento das vias aéreas:
cefuroxima (150mg/kg/dia, 8/8h)
cefotaxima (150-225mg/kg/dia, 6/6h)
ceftriaxone (80-100mg/kg/dia, 12/12h)
Antibioterapia empírica
dirigida a HIB
*Uma vez observadas melhoras, o doente é desentubado, e inicia-se a
terapêutica antibiótica por via oral (pelo menos 10 dias)
Corticosteróides (dexametazona)
– para redução do edema da laringe
Laringite
Laringite
- Ligeira, moderada, grave
-Tratamento depende do tipo
de laringite
Adrenalina racémica (na laringite moderada a grave)
Agonista adrenérgico  e 
- causa vasoconstrição e diminui o edema subglótico (efeitos )
- causa broncodilatação e alivia a obstrução das vias aéreas (efeitos )
Corticosteróides (na laringite moderada a grave)
Dexametasona, budesonido (via inalatória)
• Oxigénio húmido (se SAO2 < 90%)
• Atmosfera húmida (sem evidência científica)
Antibióticos
Apenas utilizados quando foi feito o diagnóstico de laringo-traqueite bacteriana
S. aureus
Estreptococos
HIB
*Enterobatérias
cefuroxima (1ª linha)
cloxacilina + cefotaxima
vancomicina + aminoglicosido
Combinação é preferida
quando laringite é
contraida no hospital
28
Infecções Respiratórias
Bronquite (aguda, crónica)
respiratório inferior
Bronquiolite
Bronquite aguda
• Doença inflamatória dos componentes maiores da
árvore traqueobrônquica
• O processo inflamatório não se estende até aos
alvéolos
Bronquite aguda é mais comum nos meses de inverno
Pneumonia
(Caso especial: fibrose quística)
Climas frios e húmidos
Poluição do ar
Fumo de cigarro
Precipitam
crises da
doença
Bronquite aguda
Bronquite aguda
Microbiologia
Mais comuns: vírus respiratórios – rinovirus, coronavirus, influenza,
adenovirus, virus sincicial respiratório
Mycoplasma
pneumoniae
Chlamydia
pneumoniae
Bordetella
pertussis
• Repouso e conforto
• Prevenir a desidratação associada
• Prevenir o comprometimento respiratório
29
Bronquite aguda
Bronquite aguda
Alívio sintomático e de suporte
• analgésicos e antipiréticos
Paracetamol
Adultos – Máximo 4g/dia; Crianças – 10 a 15mg/kg/dose, máximo 60mg/kg
Ibuprofeno
Adultos – Máximo 3,2g/dia; Crianças – 10 mg/kg/dose, máximo 40mg/kg
• ingestão de líquidos e uso de nebulizador/vaporizador
 ajudam a diminuir a viscosidade das secreções nasais
• antitússicos na tosse leve e persistente – dextrometorfano; na
tosse mais acentuada – codeína intermitente
• Anti-histamínicos  NÃO devem ser utilizados na bronquite aguda
porque podem secar a mucosa e dificultar a drenagem de secreções a
partir da mucosa
Antibioterapia
Descontinuar o uso rotineiro de antibióticos na bronquite aguda.
Só utilizar se estiver associada etiologia bacteriana: doentes com febre e sintomas
respiratórios por mais de 4 a 6 dias.
• Antibioterapia dirigida aos agentes patogénicos mais prováveis no tracto
respiratório: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, ou
contra os que cresceram em cultura da orofaringe
• Se suspeita de M. pneumoniae: eritromicina (ou análogos). Em adultos
pode utilizar-se uma fluoroquinolona (gatifloxacina, levofloxacina)
• Em epidemias de virus influenza A: amantadina e rimantadina, minimização
da sintomatologia se administradas em fases precoces da doença
• Em epidemias de virus influenza A e B: zanamivir e oseltamivir, minimização
da sintomatologia se administrados em fases precoces da doença
Bronquite crónica
Bronquite crónica
Microbiologia
• Doença inflamatória dos componentes maiores da
árvore traqueobrônquica
• O processo inflamatório não se estende até aos
alvéolos
Bronquite crónica é mais comum nos adultos
Climas frios e húmidos
Poluição do ar
Poeiras
Infecções bacterianas
Infecções virais
Fumo de cigarro
Bactérias mais frequentemente isoladas em culturas de secreções de
doentes vítimas de uma exacerbação aguda de bronquite crónica são:
Haemophilus influenzae
Haemophilus parainfluenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Klebsiella pneumoniae
Serratia marcescens
Neisseria meningitidis
Pseudomonas aeruginosa
24 a 26% (com frequência -lactamase +)
20%
15%
15%
(com frequência -lactamase+)
4%
2%
2%
(com frequência -lactamase +)
2%
Factores
precipitantes
30
Bronquite crónica
Bronquite crónica
• Conforto
• Melhorar as exacerbações agudas
• Obter longos intervalos livres de infecção
Abordagem geral do tratamento
• Reduzir a exposição do doente aos agentes irritantes
• Promover hábitos de higiene das vias respiratórias
• No caso de exacerbações agudas determinar os
microrganismos envolvidos  antibioterapia dirigida
• História ocupacional e
ambiental completa
• Humidificar o ar inspirado
(utilização de mucolíticos em aerossol é de
valor terapêutico duvidoso!)
• Drenagem postural (promove
eliminação secreções)
Bronquite crónica
Bronquite crónica
Antibioterapia
Broncodilatadores (orais ou em aerossol, p.ex. salbutamol)
Podem ser benéficos durante as exacerbações pulmonares agudas
Se existirem limitações constantes do fluxo de ar  re-avaliar broncodilatadores
Antibioterapia
O uso de antibióticos nesta situação é controverso!
A antibioterapia deve:
- ser eficaz contra os patogénios mais prováveis ou concretamente isolados
- apresentar o menor risco possível de interacções medicamentosas
- apresentar uma posologia que facilite a adesão ao tratamento
A ampicilina é muitas vezes o fármaco de escolha nas exacerbações agudas:
- administração várias doses ao dia (4x/dia)
- aumento das estirpes resistentes à penicilina
- aumento das estirpes produtoras de -lactamase
Limitam o uso deste
antibiótico
A azitromicina é o fármaco de escolha se for detectado Mycoplasma pneumoniae
(grupo dos macrólidos)
A gatifloxacina é o fármaco de escolha em doentes em que há envolvimento de
bactérias negativas ao Gram ou em doentes mais graves. Muitas estirpes de S.
Pneumoniae são resistentes às quinolonas mais antigas, como a ciprofloxacina
(grupo das fluoroquinolonas)
31
Bronquite crónica
Bronquite crónica
Bronquiolite
Bronquiolite
• Infecção viral aguda afectando principalmente crianças (2-10 meses de idade)
• Sazonalidade bem definida
(pico meses de inverno e persistência até início da primavera)
• Virus sincicial respiratório causa mais frequente (45-60%)
• Virus parainfluenza é a 2ª causa mais comum
• Bactérias: patogénios secundários em apenas alguns casos
Doença em geral autolimitada, cujo tratamento consiste em reconfortar o doente
e administrar antipiréticos (excepto em crianças com hipóxia ou desidratação)
Na criança gravemente doente:
- oxigenoterapia
- fluidos intravenosos
Broncodilatadores (em aerossol, p.ex. salbutamol)
Úteis em crianças com predisposição para o broncospasmo
Antibióticos não devem ser administrados por rotina!
As bactérias não são os agentes etiológicos primários
Ribavirina, na bronquiolite por vírus sincicial respiratório
Em doentes portadores de doenças pulmonares ou cardíacas subjacentes, ou com infecções
agudas e graves. Administração especial (aerossol gerador de pequenas particulas).
32
Pneumonia
Atinge pessoas de todas as idades
Manifestações clínicas mais graves em doentes muito jovens, idoses e doentes crónicos
Pneumonia
Microbiologia
Pneumonia bacteriana por Gram + e Gram Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila
Pneumonia por anaeróbios
Peptostreptococcus spp., Fusobacteria, Bacteroides melaninogenicus,
Bacteroides fragilis e Peptococcus spp.
Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Pneumonia viral
Virus respiratórios
Pneumonia nosocomial
Pseudomonas aeruginosa, S. Aureus, E. Coli, Klebsiella pneumoniae
33
Pneumonia
Circunstâncias particulares
• Pneumonia em doentes infectados pelo HIV
• Pneumonia do hospedeiro neutropénico
• Pneumonia nosocomial
34
Pneumonia
Pneumonia
• Erradicação do microrganismo responsável
• Promover a cura completa
Abordagem geral do tratamento
• Restaurar a hidratação (via i.v. se necessário)
• Suporte nutricional
• Controlo da febre
• Drenagem adicional se houver retenção de secreções
• Avaliar função respiratória, doença sistémica, desidratação
ou colapso cardiovascular
• Análises para determinação dos microrganismos
causadores (excepção: pneumonia adquirida na
comunidade)
• Escolha adequada do antibiótico
Pneumonia
Pneumonia
- oxigénio em atmosfera húmida
- broncodilatadores (e.g. albuterol)
- drenagem postural
- antipiréticos para controlo da febre
Antibioterapia
Utilização empírica de um antibiótico (ou antibióticos) de
espectro mais amplo, eficaz contra os microrganismos
prováveis.
Uma vez obtidos os resultados das culturas, dever-se-á
reduzir o espectro do tratamento para cobrir patogénios
específicos
35
- O sucesso do tratamento depende de concentrações de antibiótico
superiores à concentração inibitória mínima (MIC) do agente patogénico
nas secreções respiratórias
- Não se observou um benefício consistente com o uso de antibióticos
em aerossol ou por instilação endotraqueal directa
Pneumonia
- Vacinas contra S. pneumoniae e H. Influenzae tipo b podem prevenir a
pneumonia. A amantadina pode prevenir a infecção por influenza A.
Iniciar logo que possível após exposição e mantê-la por pelo menos 10
dias.
Pneumonia
Antibioterapia
Pneumonia
Pneumonia
Antibioterapia
36
Pneumonia
Antibioterapia
37

TERAPÊUTICA DA DOR

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