Barlavento Médico - Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio, EPE

Transcrição

Nº1 | Janeiro 2008
Barlavento Médico
Revista Clínica Centro Hospitalar do Barlavento - Algarve
NESTE NÚMERO
Para uma Medicina
Humana e Culta
Appropriateness
Evaluation Protocol
1997-2007
Experiência em dois
países
Imagens em Medicina
Tributo a Casal
Meningite
Pneumocócica
Pneumonia por
Legionella
Barlavento Médico
Revista Clínica Centro Hospitalar do Barlavento - Algarve
Editor | Editor-in-Chief
Editores associados | Associate Editors
Daniel Cartucho
Conceição Braz
Javier Vera
Luís Batalau
Pedro Quaresma
Mário César Moraes
Comissão Científica Nacional | Editorial Board
João Munhá
Edmeia Monteiro
Álvaro Botelho
Amândio Boneca
José Parra
Célia Magno
Jorge Correia
José Matias
José Estevens
Carlos Santos
Pimenta Castro
João Paias
Francisco Aleixo
Luís Pereira
Teresa Vaz
David Estevens
Roger Oliveira
Carlos Glória
António Teixeira
Domitilia Faria
Jean Pierre
Horácio Paulino
Luísa Arez
Madalena Salles
Mahomed Americano
José Leite
Helena Drago
Carlos Boavida
Comissão Científica Internacional | International Editorial Board
Francesc Formiga, Barcelona, Spain.
José Ponte, London, UK.
Laurent J. Sailler, Tolouse, France
Nimrod Maimon, Toronto, Canada.
Raymond Farah, Nahariya, Israel.
Salim Mohanna, Lima, Peru.
Semra Paydas, Adna, Turkey.
Emilio Buchaca , Havana, Cuba.
Isabel Chaparro, Durham, UK.
Ignacio Marin, Sevilla, Spain.
Edição Língua Inglesa | English Edition
Gabriela Valadas
Ricardo França
Assessoria Editorial | Editorial Advisory
Joana Rita Sequeira
Carina Ramos
[email protected]
Hospital Barlavento Algarve | Tel.: 00351/282 450 300 - Fax: 00351/282 450 390
Responsável Gráfico | Graphics
Website
João Nobre - NC&G
Ricardo Cravo
Publicação Quadrimestral
ISSN 1646-4338
Fundação: 2008
Linguagem: Português e Inglês
2008: Volume 1 (3 números)
Tamanho: 21 mm x 270 mm
O que é o Barlavento Médico
BARLAVENTO MÉDICO é uma revista em papel e
suporte informático online, destinada à divulgação do
conhecimento em áreas de Investigação, Patologia clínica
e Educação, aplicadas à Medicina com o intuito de contribuir para o desenvolvimento da prática médica. Esta
Revista dá prioridade à reflexão sobre questões emergentes
da prática médica que marcam a nossa contemporaneidade.
Missão
BARLAVENTO MÉDICO promove a excelência dos
Cuidados Primários e Medicina Hospitalar através da
disseminação de conhecimentos e investigações, cuidados
clínicos devidamente fundamentados para os pacientes.
Objectivos
Promover a investigação em Medicina com a publicação
de artigos, revistos interpares, actualizados e fundamentados em áreas relevantes.
Promover mudanças na Educação aplicada à Medicina
que conduzam a uma crescente qualidade e eficiência no
tratamento dos doentes.
Afirmar a importância da reflexão contemporânea
sobre matérias decorrentes da prática e da
busca antecipada de temas e tendências vindas tanto do
meio hospitalar como dos cuidados primários.
Produzir uma publicação fidedigna, correcta e intelectualmente estimulante, assegurando Educação Médica
contínua.
Quarterly
ISSN 1646-4338
Founded: 2008
Language: Portuguese and English
2008: Volume 1 (3 issues)
Size: 21 mm x 270 mm
Aims and Scope
BARLAVENTO MÉDICO is a Paper and Open Access,
peer-reviewed online journal for dissemination of information derived from Clinical Pathology, Research and
Education in Medicine to promote further development
in medical practice. The Journal recognizes the importance
of contemporary reflection on questions emerging
from medical practice.
Mission
BARLAVENTO MÉDICO promotes excellence in
Primary and Hospital Care through the advancement of
research, evidence-based clinical care, supporting, safe,
effective care for patients.
Goals
To further research in medicine
To promote changes in Medical Education that contributes to the efficiency and quality of patient care.
To raise the importance of contemporary reflection
on emerging issues and trends resulting from medical
practice in hospital and primary care.
To produce a trustworthy, judicious and intellectually
stimulating publication that assures continued education
in medicine
To provide continued education in medicine.
Website: www.chbalgarvio.min-saude.pt/barlavento_medico
Editor: Daniel JF Cartucho
Director do Internato Médico do Centro Hospitalar Barlavento - Algarve
Director of the Medical Postgraduate Education Committee of the Centro Hospitalar Barlavento-Algarve
Revista médica com revisão interpares, tem origem no Centro Hospitalar do Barlavento Algarve e publica originais
de médicos de qualquer ponto do mundo.
This peer-reviewed medical journal is backed by the Barlavento (Western) Algarve Hospital, publishing original articles written by
physicians from all over the world.
Barlavento Médico é uma revista em papel e online que permite o uso, distribuição e reprodução do seu conteúdo
desde o autor e publicação sejam referenciados.
Barlavento Médico is a paper and open-access online Journal, which permits use, distribution and reproduction, provided the original
author and source are credited.
A Revista Barlavento Médico é a publicação oficial da Direcção do Internato Médico do Centro Hospitalar do
Barlavento Algarve que detém a sua propriedade e responsabilidade.
Barlavento Médico is the official publication of the Medical Postgraduate Education Committee, owned and published by the Barlavento
Algarve Hospital Center.
nº 1, Volume 1, Jan. 2008
5-7
EDITORIAL
Para uma Medicina Humana e Culta | For a Human and Cultured Medicine
Daniel Cartucho
8-18
ARTIGO DE REVISÃO | REVIEW ARTICLE
Appropriateness Evaluation Protocol 1997-2007 Experiência em dois países
Appropriateness Evaluation Protocol 1997-2007 Experiences in two countries
Javier Rodriguez-Vera
Edição Electrónica / Online Edition
Appropriateness Evaluation Protocol 1997-2007: experiencias en dos países (e1-e6)
19
IMAGENS EM MEDICINA | IMAGES IN MEDICINE
Cardiopatia isquémica por torção arterial | Isquemic cardiopaty for arterial twist
Javier Quintana Figueroa
20-21
José Bernabeu-Wittel, Máximo Bernabeu-Wittel
CASO CLÍNICO | CASE REPORT
Meningite Pneumocócica – Que Futuro?
Pneumococcal Meningitis What does the future hold?
M. Eusébio, M. Antunes, N. Guerreiro, H. Paulino
Pneumonia por Legionella - Algumas diferenças | Legionella pneumonia - Some differences
Alfonso Arroyo, Javier Rodriguez-Vera, Carlos Glória
26-33
34-39
40-41
HISTÓRIA DA MEDICINA | HISTORY OF MEDICINE
Bridas e Aderências Intestinais – Visão Histórica de um problema que se mantém actual.
Intestinal Adhesions - historical vision of a current problem Daniel Cartucho
PERSPECTIVAS | PERSPECTIVES
Há algum médico a bordo? | Is there a doctor onboard?
Teresa Taveira
42-43
REUNIÃO CIENTÍFICA | MEETING REPORT
Imagiologia na era digital | Imagiology in the digital era
Carlos Gama, Carla Bahia, Ana Pazos
Edição Electrónica / Online Edition
Imagiologia na era digital - Notícias do Congresso Europeu de Radiologia (e7-e12)
Imagiology in digital era - News from the European Congress of Radiology (e7-e12)
Carlos Gama,Carla Bahia, Ana Pazos
44-45
46
2
47-48
INTERNATO E PÓS-GRADUAÇÃO | POSTGRADUATE EDUCATION
Acabou o Internato Geral em Portugal | The end of Medical General Residenty in Portugal
NOTÍCIAS | NEWS
Hospital Barlavento premiado na investigação e desempenho médico
Barlavento Hospital awarded in research and medical performance
O que é o Barlavento Médico | Barlavento Médico Statement of porpose
Informação aos autores | Guidelines for authors
3
Barlavento Médico
Sumário | Contents
22-25
Colar e luva, um tributo a Casal | Collar and gauntlet, a tribute to Casal
Barlavento Médico
4
Barvalento Médico 2008; 1 (vol.1): 5-7
Editorial
Médico, Quadro de Amadeu de
Sousa Cardoso (Portugal, 18921918 falecido na pandemia de
gripe H5 N1 de 1918-1919).
“ The physician”, painting by
Amadeu de Sousa Cardoso (Portugal,
1892-1918 died of flu virus H5 N1
pandenemic 1918-1919).
For a Cultured and
Humane Medicine
5
Daniel Cartucho
1 João Lobo Antunes. Sobre a Mão e
Outros Ensaios. Gradiva. Lisboa, 2005.
Correspondência | Correspondence
[email protected]
O Professor Lobo Antunes, neurocirurgião, no seu
livro Sobre a Mão e Outros Ensaios, referindo-se aqueles momentos que se seguem a uma cirurgia elaborada,
tem esta frase:”Aquela beatitude ou exaustão doce,
um pouco triste, que inevitavelmente sucede ao acto
1
cirúrgico bem feito” . Estas palavras são tão certeiras e
ao mesmo tempo tão carregadas de uma ternura que os
amantes/executantes deste mesmo magister, um acto
cirúrgico – seja qual for a Especialidade – não deixam
imediatamente de se rever nelas, dando uma total
concordância para a formulação deste sentimento que
afinal, surpresa nossa, encontramos como característica, como elemento comum a esta prática que é nossa
profissão. Este exemplo no desempenho da prática
medica onde quer que estejamos, seja qual for a nossa
Especialidade, é paradigma da espantoso coerência de
atitudes e sintonias que, mesmo num mundo em acelerada mudança para alguma forma de civilização que
ainda não antevemos, a Medicina mantém e que, em
última análise, já identificáramos naquele texto, várias
vezes milenar, que é o Juramento de Hipócrates. Há
um fio, por vezes não explícito, mas sempre pressentido pelos praticantes desta, em simultâneo, ciência e
arte.
A esta marca de intemporalidade na nossa prática pode
associar-se uma outra, a da globalidade. A anatomo-
In his book, “On the Hand and Other Essays”, the
Neurosurgeon, Professor Lobo Antunes refers to those
moments that follow a complex surgery with these
words: “That sense of peace or the sweet but slightly
sad feeling of exhaustion that inevitably follows a suc1
cessful surgery” . These words are so accurate and at
the same time so laden with tenderness that the lovers/
performers of this magister, the surgery - whatever the
Specialty – cannot help but immediately identify with
them. Though it may come as a surprise, we are bound
to agree with this sentiment which is such a characteristic and common ingredient of our profession.
No matter where we practice Medicine or what our
specialty may be, this example illustrates the amazing
consistency and harmony of attitudes that there are in
the world of medicine. In this rapidly changing world,
on its way to a still unknown form of civilization,
this can still be seen in the age old Hippocratic oath.
Though not explicit, the practitioners of medicine are
always aware of the bond between science and art.
The timeless nature of the practice of medicine can
also be linked to its global nature. The anatophysiological makeup of human beings is the same, no matter
where they may reside on the planet. We know that science is local and global. We know that no matter where
we are, the careful application of a set of rules that
Barlavento Médico
Para uma Medicina
Humana e Culta
Barlavento Médico
6
fisiologia do Homem, onde quer que estejamos no
planeta, é a mesma. Sabemos que a ciência é local e
global. Sabemos que, onde quer que estejamos, a aplicação criteriosa de um conjunto de regras que regem a
ciência, deve levar a resultados que serão reprodutíveis,
já que se reportam à “natureza das coisas” que é, no
fundo, aquele tudo que sistematicamente procuramos
apreender. Os resultados que obtemos entre nós, se de
acordo com as metodologias certas, devem ser os que
se obtém na América ou na China.
Outro destes elementos caracterizadores da Medicina
é o da mudança. Quantos de nós se licenciaram com
o ensinamento de que no estômago não existiam
bactérias? Só assim não é, como essa nova descoberta
já premiou um Nobel. Este é meramente um exemplo
de alterações, de uma revolução silenciosa de paradigmas, a que assistimos. Não se trata só da crescente
evolução nos meios que dispomos para diagnóstico e
terapêutica, mas também do ensino e da maneira de
praticar a medicina. Assistimos à tentação de substituir
a compreensão da linguagem habitual à medicina milenar que passa pela relação médico-doente, pela história
clínica, pela linguagem dos sinais e dos sintomas, por
uma ultrapassagem - marca do tempo que atravessamos
- expressa na mudança para uma outra linguagem feita
de um mero somatório de exames complementares.
Ser médico aqui ou em qualquer parte do mundo, seja
num Hospital central ou periférico, tem muito em
comum para além deste elemento. Estamos hoje num
tempo diferente daquele onde os nossos mestres se
formaram. Já lá vai o tempo onde as competências
ficavam só nos grandes centros. Hoje a procura da qualidade de vida – seja o que for na nossa profissão sem
horários para mais nada, mas aqui no Algarve o mar ao
lado ninguém nos tira – o equipar de Hospitais periféricos, a justeza do reclamado pelas populações de não ter
de caminhar 300 km para um tratamento quotidiano,
o regresso após formação competente àquela que é a
nossa terra ou algum outro motivo, foram elementos
que nos fizeram optar pela Medicina no Algarve.
Assim a existência de uma publicação com estas
características surge com naturalidade. A palavra “barlavento” traduz um conceito: de onde sopra o vento.
Esta publicação BARLAVENTO MÉDICO emerge
em Portugal nesta região do Algarve e no Hospital que
lhe adoptou o nome, o Hospital do Barlavento. Não
temos a presunção de ser a energia motriz para novas
caravelas do conhecimento, nesta época marcadamente
identificada com a aceleração da globalização, já que a
razão maior que leva ao aparecimento desta revista é
igualmente intemporal na nossa natureza: dar primazia
à formação continua de maneira que esta se reflicta na
assistência que damos aos nossos doentes.
Nesta revista assumimos esta evidência que é ver o Inglês como o idioma fundamental na Medicina à dimensão mundial e adoptamo-lo também como idioma base
desta publicação. Esta dupla utilização do suporte em
govern science should lead to results that can be reproduced, since they come from the “nature of things”
- which in essence is all that we are systematically seeking to learn. The results that are obtained according to
tried and true procedures should be the same as those
obtained in the U.S.A. or in China.
Another element which characterises medicine is
change. How many of us graduated from medical
school having learned that there are no bacteria in the
stomach? Not only is this not so, but this new discovery produced a Nobel Prize. This is simply an example
of change, a silent revolution of the rules that we are
witnessing. It isn’t just the result of ongoing improvements in the diagnostic and therapeutic means available
to us, but also in the teaching and way of practising
medicine.
We are confronted with the temptation to substitute
the time-tested traditional language used between a
doctor and his patient, the clinical history, the language
of signs and symptoms, with another type of language
(a true sign of the times) made up only of complementary exams.
Doctors in this Hospital or any part of the world,
whether in a big city or a remote place, have a lot in
common in addition to this. Being a doctor with access
to information on good practices, no matter where
we practice medicine, is also something we share. We,
doctors today, are in a different point in time than
when our mentors graduated. Gone is the time when
advances were made only in important medical centres.
Today, the search for quality of life (be that as it may
in a profession where free time is scarce, though here
in the Algarve no one can take the sea away from us),
the equipping of peripheral Hospitals, the right that
populations have not to have to travel 300 km for a
commonplace treatment, the return to the place we call
home after expert training, were the factors that made
us opt to practice Medicine in the Algarve.
Therefore, the appearance of a publication with these
characteristics comes about naturally. The word barlavento (windward) expresses a concept: from where
the wind blows. This publication Barlavento Médico
appears in Portugal in this region of the Algarve from
which the Hospital got its name, Hospital do Barlavento.
We do not presume to be the driving force behind
new caravels of knowledge, in this era of ever-increasing globalization. Indeed, the main reason behind this
magazine is to prioritise continuous training, so as to
improve the assistance that we give our patients.
In this magazine we acknowledge English as the
world-wide lingua franca of Medicine and adopt it as a
basic language of this publication. It will be published
both as a paper journal, with a limited number of
copies available, and online. We want BARLAVENTO
MÉDICO to be read here, in the Algarve, but also in
New York, Brasilia, Madrid or in Timbuktu.
* It reminds me of what Prof. Abel
Salazar (1889-1946) once said:
“The doctor who only knows of Medicine not even of Medicine knows”.
papel, com uma distribuição sempre limitada e de uma
disponibilidade online vem da óbvia leitura da nossa
contemporaneidade. Queremos que BARLAVENTO
MÉDICO seja lido entre nós mas também em Nova
Iorque, Brasília, Madrid ou na Conchichina.
Queremos igualmente honrar uma tradição – quem não
aprecia as espantosas ilustrações no tratado De humani
corporis fabrica, de Andreas Vesálio que adoptamos
para página de rosto? - que ao longo da história, nos
dotou com obras ilustrados de notável sentido estético
numa preocupação que percorre esta publicação. E
sendo uma revista com peer reviewing, como não associar a credibilidade que esta comporta, com o tornar os
trabalhos acessíveis a todos pelo website? Somos pois
uma publicação aberta na internet, estando os Editores
profundamente empenhados nas questões e metodologias para a indexação da revista. Procuramos também
como identidade nesta revista a inclusão da reflexão
sobre a adequação do ensino/formação pós graduada
que prestamos. Queremos um conteúdo amplo no
contexto diversificado das matérias de cada uma das
múltiplas Especialidades em Medicina, que faça a revista assentar num certo sincretismo (existirá tal figura? ou
perguntando de outra maneira, será a medicina possível
de outra forma? *). Da ciência em si nas suas múltiplas
vertentes, ângulos e perspectivas, das ciências Básicas,
às Especialidades bem como ao tomar em si campo
para a reflexão de questões relativas à Pós-graduação
ou meramente de uma vivência/reflexão propiciada
pela prática médica, visamos – na expressão de Lobo
2
Antunes a propósito de Celestino da Costa – uma medicina Humana e Culta.
Queremos usar estas qualidades que nos são comuns,
façamos a prática da Medicina aqui no Algarve ou noutra parte do mundo, para dar sentido àquela motivação
que nos fez entrar para esta profissão, sentir, perceber e
melhorar a natureza Humana.
Assim esperando que se sinta estimulado por BARLAVENTO MÉDICO convido-o a tomar parte nesta
revista – na diversidade de talentos com que a natureza
nos criou – seja como leitor ou como autor e submeta
para apreciação manuscritos que se inscrevam nestes
objectivos.
We want to honour a tradition that, throughout history,
has endowed us with illustrated works of an extraordinary aesthetic level. Who doesn’t appreciate the
remarkable illustrations in the Andreas Vesálio’s treatise
De humani corporis fabrica that we have used for our
front page illustration? And since there is peer reviewing in this publication, why not enhance the credibility
that this entails, by making the studies accessible to all
on our website? We are therefore a publication on the
Internet that is open and free. The Editorial Board is
fully aware of the hurdles and problems it this faces in
establishing and indexing this Journal. We are aware of
this and are working towards this end.
As part of this periodical’s identity, we also seek to
reflect on the suitability of the post-graduate teaching/training that we provide. We would like the content
to cover a vast number of fields and subjects of the
numerous Specialties of medicine, thereby tying the
identity of this magazine to a certain measure of
syncretism (Does such a thing exist, or is medicine possible in any other form?). And in approaching science
from multiple angles and perspectives, ranging from
the Basic sciences to the Specialties, and on reflecting
on issues related merely to the experience or reflections that are the result of practising medicine, this
2
publication aims at - in the words of Lobo Antunes
- a humane and cultured medicine.
We want to use the qualities that we have in common,
whether we practise Medicine here, in the Algarve,
or in any other part of the world, to give meaning to
the reasons that made us enter this profession: to feel,
understand and improve Human nature.
In conclusion, no matter where we are in the world, I
hope that BARLAVENTO MÉDICO stimulates and
encourages you to take part in this magazine - either
as readers or as authors and that you will submit your
manuscripts that fit into its scope.
Referências | References
1 . João Lobo Antunes. Sobre a Mão e Outros Ensaios. Gradiva. Lisboa, 2005.
2 . Jaime Celestino da Costa. Um certo conceito da medicina. Gradiva. Lisboa 2ª Ed. 2001
7
Barlavento Médico
* Ocorre-nos a frase do Prof.
Abel Salazar (1889-1946): “O
médico que só sabe de Medicina
nem de Medicina sabe”.
Artigo de Revisão
Review Article
Appropriateness Evaluation
Protocol 1997-2007
Experiência em dois paises
Appropriateness Evaluation
Protocol 1997-2007
Experiences in Two Countries
Serviço de Medicina Interna Centro Hospitalar Barlavento Algarve
Barlavento Médico
8
[email protected]
SUMÁRIO: O Appropriateness Evaluation Protocol
(AEP) é um instrumento amplamente utilizado por
todo o mundo para determinar causas e magnitude do
uso inadequado das camas hospitalares. Com vantagem
relativamente a outros sistemas, o AEP baseia-se em
critérios objectivos, sendo possível estabelecer comparações entre diferentes hospitais ou num mesmo Serviço para determinar o impacto de medidas destinadas
a melhorar a adequação do uso das camas hospitalares.
Permite ainda identificar as causas de adequação ou
inadequação do internamento e estadia hospitalar, pelo
que também é útil para estabelecer estratégias de optimização da eficiência da hospitalização. Neste artigo
os autores revêem os resultados da aplicação prática
do AEP em dois países do sul de Europa durante um
período de 10 anos.
ABSTRACT: Appropriateness Evaluation Protocol
(AEP) is an instrument widely used anywhere in the
world to determine the causes and magnitude of the
inadequacies of the use of the hospitable beds. Like
advantages as opposed to other systems, the AEP is
based on objective criteria, reason why it is possible to
establish comparisons between different hospitals or in
a same Service to determine the impact of the measures destined to improve the adjustment of the use of
the hospitable beds. In addition, it allows to identify the
causes of adjustment and inadequacies of the income
and stays, reason why also it turns out from utility to
establish strategies of optimization of the efficiency
of the hospitalization. In this article we reviewed the
results of the practical application of the AEP in two
countries of the south of Europe throughout 10 years.
PALAVRAS-CHAVE: Appropriateness Evaluation Protocol, Efficiency of Hospital Use, hospital admissions.
KEY WORDS: Appropriateness Evaluation Protocol,
Efficiency of Hospital Use, hospital admissions.
INTRODUÇÃO
INTRODUCTION
As restrições orçamentais ocorridas nos Estados
Unidos como consequência das crises económicas
dos anos 70, afectaram duas áreas que, anteriormente,
gozaram de recursos praticamente ilimitados: a Defesa
1
e a Saúde . Nestas áreas habitualmente, procuravam-se
resultados, independentemente dos custos que
a sua execução pudesse implicar. Para a nova mentalidade que apareceu com a diminuição das compensações económicas, importava o termo eficiência que
vinha sendo aplicada poucos anos antes com o intuito
de se obterem os mesmos resultados com menos recur2
sos . Como consequência na área da saúde, fizeram-se
vários estudos e intervenções a nível dos procedi3,4
mentos médicos que modificaram radicalmente a
mentalidade da época.
A optimização da utilização das camas hospitalares foi
The budget cutbacks in the US, which resulted from
the economic crisis of the 1970’s, affected two fields
which had previously benefited from unlimited resour1
ces: defence and health . In these two areas, achieving
results had traditionally been the aim regardless of the
expenditure. The new strategy, which resulted from the
decrease in funding, emphasised the term efficiency.
Its use had been implemented some years earlier with a
view to obtaining the same results with fewer resources
2
. As a result, various studies and evolving medical pro3,4
cedures radically changed the strategy in the health
care sector. Hospital bed occupation was further optimised and various protocols and procedures evolved to
assess the need for hospital admission and inappropria5,6,7
te admissions and their causes . In the beginning of
the 1980’s, Avedis and Donabedian created the
1 Therborn G, Roebroek J. The irreversible
welfare state: its recent maturation, its
encounter with the economic crisis, and
its future prospects. Int J Health Serv.
1986;16(3):319-38.
2 American Medical Association. Criteria
Development Project- Sample criteria
for short stay hospital review. American
Medical Association, Chicago, 1976
3 Bernstein SJ, Hilborne LH, Leape LL,
Fiske ME, Park RE, Kamberg CJ, Brook
RH. The appropriateness of use of
coronary angiography in New York State.
JAMA. 1993 Feb 10;269(6):766-9.
4 Brook RH, Park RE, Chassin MR,
Solomon DH, Keesey J, Kosecoff J.
Predicting the appropriate use of carotid
endarterectomy, upper gastrointestinal
endoscopy, and coronary angiography. N
Engl J Med. 1990 Oct 25;323(17):1173-7
5 Gertman OM and Restucia JD. The
appropriateness evaluation protocol:
a tecqnique for assessing unnecessary
days of hospital care. Med Care 19:7.
1981
6 Lamprey J. Interqual ISD Review System.
Interqual Chicago. 1982
7 Utilization Management Associates. The
Managed Care Appropriateness Protocol
Reviewers Manual. Wellesley, MA 1989.
8 D´alche-Gautier MJ, Maiza D, Chastang
F. Assessing the appropriateness
of hospitalization days in a French
university hospital. Int J Health Care
Asssur Inc Leadersh Health Serv 2004;
17 (2-3): 87-91.
um destes casos, fazendo surgir vários protocolos e
procedimentos para avaliar a necessidade de internamento hospitalar e a estadia prolongada não justificada,
5,6,7
bem como as suas causas . No início da década de
80, Avedis e Donabedian criaram o “Appropriateness
5
Evaluation Protocol” (AEP) que foi o instrumento
mais utilizado na Europa desta avaliação da
8,9,10
sobreutilizacão das camas hospitalares
.
APPROPRIATENESS EVALUATION PROTOCOL
O AEP é constituído por uma série de critérios objectivos e explícitos que classificam como adequado o internamento e estadia numa unidade hospitalar, quando
o doente cumpre pelo menos um deles. Os critérios
dividem-se em duas secções. A primeira é constituída
por duas partes: estado do doente e serviços clínicos. A
segunda secção é composta por três partes: cuidados
médicos, de enfermagem e cuidados do doente. Todos
eles têm implícito que a história clínica foi devidamente
executada tanto pelo médico como pela enfermagem,
uma vez que o revisor, deverá fazer sempre a sua apreciação com base em dados escritos e não “lendo nas
entrelinhas”. A tendência de “decifrar/interpretar”
5
Appropriateness Evaluation Protocol (AEP) , which is
the tool most widely used throughout Europe to assess
8,9,10
overuse of hospital beds
.
APPROPRIATENESS EVALUATION PROTOCOL
The AEP consists of a series of objective and explicit
criteria that classify as appropriate an admission or
hospital stay if at least one of the criteria is met by the
patient. The criteria are divided into two categories.
The first consists of two factors: the patient’s condition
and medical services. The second category consists of
three factors: medical care, nursing care and patient
care. It goes without saying that the patient’s medical
record should be appropriately written up not only by
the medical staff but also by the nursing staff since
its reviewer must always make his or her assessment
based on written data and not from ‘reading between
the lines’. The tendency to ‘interpret’ the contents of a
medical record and it’s illegibility are some of the main
obstacles in correctly evaluating the appropriateness of
11,12
admission or hospital days of care .
The idea that a doctor’s referral determines an admission does not necessarily mean that this is the best way
Hospital Barlavento Algarve,
Portimão (Portugal)
Barlavento Médico
9
9 Panis LJ, Verheggen FW, Pop P. To stay
or not to stay. The assessment of appropriate hospital stay: a Dutch report. Int J
Qual Health Care. 2002;14:55-67.
10 Fellin G et al. Appropriateness Of Hospital Use: an overview of Italian studies. Int
J Qual H Care 1995 (7), 3: 219-225.
11 Ramos Cuadra et al. The effect of
completeness of medical records on
the determination of appropriateness
of hospital days. Int J Qual Health Care.
1995 Sep;7(3):267-75.
12 Rodriguez-Vera FJ, Marin Y, Sanchez
A, Borrachero C, Pujol E. Illegible
handwriting in medical records. J R Soc
Med. 2002 Nov;95(11):545-6
13 Dal-Re R. Good clinical practices in
clinical trials: the responsibility of the
researcher. A survey of 827 hospital
physicians (I). Availability. Monitoring.
Safety. Contract] Med Clin (Barc). 1993
Mar 6;100(9):346-50.
14 Cohen JA. Coefficient of agreement for
nominal scales. Educ Psychol Measur
20:37, 1960
15 Restuccia J. Manual de Utilización del
Appropriateness Evaluation Protocol.
Fundación Avedis Donabedian. Barcelona, 1995.
16 Matorras Galan P et al. Adecuación de
los ingresos en un servicio de medicina
interna de un hospital de tercer nivel.
Med Clin (Barc) 1990; 94:290-293.
17 Gomez Llorente et al. Utilidad del Pediatric Appropriateness Evaluation Protocol
para detectar deficiencias de circuitos
asistenciales sanitarios. An Pediatr (Barc).
2004 Mar;60(3):228-35.
Barlavento Médico
10
o conteúdo dos processos clínicos e a sua difícil legibilidade são alguns dos principais obstáculos
para uma correcta avaliação da pertinência de um inter11,12
namento ou dos dias de estadia hospitalar .
O facto de ser uma indicação médica a justificar o
internamento não implica que esta esteja correcta. Isto
é, o AEP não determina se as indicações médicas são
adequadas, mas apenas se com base na terapêutica
prescrita, o doente reúne todas as condições necessárias para a admissão e internamento num Hospital de
cuidados agudos.
Assim a variedade da prática clínica será um
dos “factores de confusão” que causam variação nos
13
níveis de adequação entre diferentes hospitais . Por
norma, admite-se que a prática clínica considerada globalmente é uniforme e que este parâmetro não deverá
afectar de forma significativa os resultados dos estudos
de adequação de admissão e internamento hospitalar.
A revisão e categorização dos internamentos em
adequados e inadequados deve fazer-se, idealmente, em
equipa: dois revisores independentes, nenhum deles
com conhecimento prévio do doente, receberão uma
formação acerca da utilização do AEP e da aplicação
dos critérios em casos clínicos concretos. Posteriormente, avaliarão separadamente as historias clínicas e
darão o seu parecer acerca da adequação do internamento ou permanência no hospital. Normalmente em
caso de divergências de opinião, um terceiro revisor
com mais experiência na área, dará o seu parecer. Na
prática, o grau de concordância entre os revisores deve
14
ser igual ou superior a 85% . Um nível inferior indicará a necessidade de realizar uma nova reunião para
esclarecer as diferentes aplicações e interpretações que
possam ser dadas aos critérios de adequação.
Os critérios que avaliam a adequação são diferentes
consoante se trate de um internamente ou de um dia de
15
estadia no Hospital . Um maior número de critérios
cumpridos não supõe um aumento da adequação,
visto que esta é uma variável dicotómica, pressupõe de
alguma forma que a probabilidade de ter sido julgado
correctamente como adequado o internamento ou a estadia será maior. De igual modo, as causas da inadequação também são diferentes para julgar uma admissão
ou um dia de permanência no hospital.
Dependendo do tipo de doentes que aborde, o AEP
tem diferentes versões: médico-cirúrgica, pediátrica e
de cirurgia electiva. Com ele (AEP) pretende-se adaptar, de uma forma eficiente, a realidade assistencial e
16, 17,
detectar eficazmente as causas de inadequação
18
. Assim, por exemplo, num protocolo cirúrgico
acentua-se a necessidade do internamento do doente
antes da cirurgia. Já no protocolo médico é valorizada
de forma especial a possibilidade de realização de um
estudo/tratamento a outro nível assistencial que não no
Hospital de cuidados agudos.
Além disso, em diversos países já foram efectuadas
adaptações do AEP às características do sistema de
to proceed. That is to say, the AEP does not determine whether the diagnosis is appropriate. More exactly, it
suggests that, based on the prescribed therapy, the patient fulfils the appropriate requirements for admission
or a stay in an acute care hospital. Differences among
medical practitioners therefore, are, one of the ‘confusing factors’ that causes a discrepancy in the levels of
13
appropriateness amongst the different hospitals . As
a rule, we accept that medical practice, as a whole, is
consistent and this parameter should not significantly
affect the results of the appropriateness studies for
admittance and hospital stays.
Ideally, there should be a team of two independent
reviewers responsible for revising and categorizing
admittances and stays as appropriate and inappropriate.
Neither of them should have previous knowledge of
the patient and they should be trained to use the AEP
and apply the criteria to specific clinical cases. Next,
they should evaluate each medical history separately
and decide if admittance or hospital stay is appropriate.
Normally, in the event of a difference of opinion, a
more experienced third reviewer gives his or her position. In practical terms, the agreement rates amongst
14
the reviewers should be equal to or higher than 85% .
A lower rate indicates the need for another meeting to
clarify the different uses and interpretations that can be
given to the criteria of appropriateness.
The criterion to assess appropriateness differs for
15
admittances and hospital days of care . Meeting more
of the criteria does not imply an increase in appropriateness as this is a dichotomic variable. It does, however,
imply a greater probability of having correctly judged,
as appropriate, an admittance or hospital days of care.
By the same token, the causes of inappropriateness are
also different when judging an admission or hospital
days of care.
There are different versions of the AEP: surgery,
paediatrics and elective surgery - which depend on the
type of patient. Thus, it can be used more effectively
in health care today and successfully identify the causes
16,17,18
of inappropriateness
. For example, the surgical
protocol makes special note of the need of patient
admittance prior to surgery and the ability of the clinician to study/treat the patient at a non-acute facility.
Moreover, the AEP has been modified in various countries to reflect differences in the provision of health
care and to optimise the effectiveness of this tool. We
have the I-AEP, G-AEP, and the F-AEP which refer to
the Italian, German and French versions respectively,
19,20,21
among others
. Portugal also has its own version,
the PRU Protocol of Review and Utilisation), which
22,23,24
has been used for local and nation-wide studies
.
As regards the temporal sequence of studies, the AEP
may be used in concurrent, prospective, and retrospective studies. Most published studies are based on
25,26,27
retrospective reviews
. This provides valuable
information based on the review of a number of
saúde para optimizar o rendimento desta ferramenta.
Assim, podemos falar entre outras de I-AEP, G-AEP,
ou F-AEP que correspondem às adaptações em Itália,
19, 20, 21
Alemanha e França, respectivamente,
. Em
Portugal também existe uma versão própria, o PRU
(Protocolo de Revisão da Utilização), com o qual se
têm realizado estudos tanto a nível local como nacional
22, 23, 24
.
Quanto à sequência temporal do estudo, o AEP
poderá realizar-se, de forma transversal, retrospectiva
e prospectiva. O maior número de estudos publicados
25, 26, 27
baseia-se em revisões retrospectivas
. Estes
proporcionam uma informação importante baseada na
revisão de um número de historias clínicas previamente
calculados e que relativamente ao total de doentes
estudados, proporcionará dados com significado
estatístico. Como inconvenientes assinalemos o facto
de haver necessidade de um importante investimento
em termos de recursos humanos (dedicação de tempo
por parte de um grupo de revisores) e o facto de só
se dispor da informação da extensão e das causas da
inadequação depois de ser concluído o tempo de
estudo.
Em caso de detecção de problemas pontuais, por
exemplo durante uma determinada estação do ano, prefere-se a variante transversal também conhecida como
concorrente. Nesta leva-se a cabo o estudo da
adequação do internamento e estadia hospitalar dos
doentes internados no hospital um determinado
dia. Deste modo, obtemos dados “instantâneos” da
adequação de uma forma rápida e eficiente. Como
inconveniente, temos o facto de o número de doentes
observados poder resultar em dados sem significado
estatístico. Não obstante, mostrará tendências estatísticas que em caso de aumento de afluência aos hospitais,
como no caso de epidemias, poderá ajudar a encontrar
alternativas adequadas ao internamento em hospitais de
cuidados agudos.
Finalmente, a versão prospectiva, proporciona uma
visão objectiva, diária da adequação da utilização das
camas hospitalares. De forma ideal, deverá ser realizada
individualmente por cada médico por motivos de eficiência (não é possível dedicar um revisor durante todo
o ano para avaliar a adequação). Além de proporcionar
dados acerca do sobreuso, esta versão terá um valor
acrescido que é a consciencialização dos profissionais
de saúde dos critérios de adequação e a valorização
28
diária da necessidade do internamento hospitalar .
Quando os critérios ordinários não têm a precisão
necessária para determinar a adequação devido a
variantes da prática clínica, é possível recorrer a uma
série de critérios considerados como extraordinários
(override), para contextualizar a avaliação da adequação
com os meios hospitalares. Estes critérios são
utilizados habitualmente para considerar adequado um
internamento que não reúne nenhum critério do Protocolo, mas que no entender dos revisores estaria
previously calculated medical records and provides
significant statistical data concerning the total number
of patients studied. Its drawbacks include of the need
for a large investment in terms of human resources
(dedication of time by a group of reviewers) and the
fact that information regarding the degree and causes
of inappropriateness is only available after the study
is concluded. The transversal version, also known as
concurrent version, is usually preferred to detect specific problems, - for instance, problems during certain
seasons. In this case, a study of the appropriateness of
admission and hospital stays is carried out on admitted
patients on a specific day. ‘Instant’ data is obtained in
this manner to assess appropriateness in a rapid and
efficient manner – the downside being that the number
of patients observed may provide data of little statistical significance. Not withstanding, these studies enable
the identification of trends, for statistical purposes, and
should there be an increase in the number of people
needing a hospital, as in the event of an epidemic, they
may assist in finding adequate alternatives to admittance to acute care hospitals. Finally, the prospective
version provides us with an objective view, on a day to
day basis, of the appropriateness of the use of hospital
beds. Ideally, it should be carried out by each doctor
for efficiency purposes (a reviewer can not be made
available all year long solely to assess appropriateness).
In addition to providing data regarding over usage, this
version has an added advantage which is the health care
professional’s need to know the criteria for assessing
appropriateness and the daily evaluation of the necessi28
ty for hospital admittances .
When ordinary criteria are not precise enough to
determine appropriateness due to variations of medical
practice, there are a series of extraordinary criteria or
‘override’ options to contextualise the assessment of
appropriateness in relation to the relevant hospitals.
An override can occur when, by clinical opinion of the
reviewers, an individual case requires hospitalisation
despite the fact that no protocol criteria have been
met. Various studies have been carried out regarding
15
this tool with contradictory results . At present, these
subjective criteria should only be applied by advanced users with certified AEP training. Another less
common possibility is the modification of criteria
that according to the Protocol would normally justify
admittance, but which in the opinion of the reviewers
added a factor of confusion to the situation that was
assessed. An example of this would be the case of an
ordinary intra-venous prescription at a higher volume
than necessary to maintain the venous system permeable. Under normal conditions, more than 500cc per day
could be considered fluid therapy and be an appropriateness criteria, however if we accept as an override that
fluid therapy can only be considered if over 1000cc,
only those patients that receive a volume higher than
this would meet the appropriateness criteria.
11
Barlavento Médico
18 Anton P et al. Uso inadecuado de la
hospitalización en cirugía general. Magnitud, factores asociados y causas. Cir Esp.
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Barlavento Médico
12
clinicamente justificado. Foram levados a cabo vários
estudos sobre a utilidade desta ferramenta com resulta15
dos controversos .
Actualmente só se recomenda a aplicação
destes critérios subjectivos nos utilizadores avançados e
com formação certificada na utilização do AEP. Outra
possibilidade menos utilizada, consiste na modificação
de critérios que habitualmente justificam um internamento hospitalar segundo o Protocolo, mas que no
entender dos revisores, no meio avaliado foi um factor
de confusão. Este poderia ser por exemplo, o caso da
prescrição por rotina de soros em volume superior ao
necessário para a manutenção da via venosa permeável:
em condições normais, um volume superior a 500 cc
por dia poderia ser considerado soroterapia e ser um
critério de adequação. Mas se aceitamos como critério
que a soroterapia só se considera a partir de 1000 cc
por dia, unicamente os doentes que recebam um volume superior a este, terão este critério de adequação.
Decidir qual é a percentagem conveniente de inadequação das admissões num Serviço de Medicina é um
problema complexo. Os diferentes estudos levados
a cabo indicam percentagens que oscilam entre 9 - 24%
29,30
, dependendo das características do Hospital,
do sistema de saúde e da patologia própria dos
doentes. Por isso não podemos decidir que existam
valores categóricos de “boa” ou “má” adequação. Em
vez disso, a principal utilidade desta percentagem será
a comparação da adequação entre hospitais com características semelhantes e como marcador de adequação
dentro de um mesmo hospital, podendo ser utilizado
como elemento de valorização do efeito de estratégias
28, 31
para optimizar a utilização das camas hospitalares .
AEP NA PENÍNSULA IBÉRICA
Na Península Ibérica, a introdução deste instrumento
só se verificou na década de 90, quando começaram
a aparecer os primeiros estudos com AEP em doentes
16,
médicos, pediátricos e com patologias específicas
32, 33, 34
. Os primeiros estudos foram levados a
cabo em doentes internados em serviços de Medicina
Interna, sendo revistas de forma retrospectiva as histórias clínicas de uma amostra dos doentes internados
durante um ano. A taxa de adequação era de 17% 16.
Desde então, têm sido levados a cabo vários estudos,
com uma taxa de adequação de admissões hospitalares
31, 35
entre 9 e 15%
. Em Portugal, em meados dos
anos 90, um projecto governamental estudou as taxas
de inadequação dos internamentos e estadias em vários
hospitais públicos, quantificando as taxas de inadequação dos internamentos não obstétricos em 25%
22
. Posteriormente, foram levados a cabo estudos em
doentes internados em Serviços de Medicina Interna,
com uma taxa de inadequação de internamento ron23, 24
dando os 20%
. Desde os primeiros dias da sua
aplicação, têm sido divulgadas opiniões díspares quanto
Determining the convenient percentage of inappropriateness of admissions in a Health Service is a complex problem. Different studies carried out indicate
29,30
percentages that vary between 9 and 24% percent ,
depending on the characteristics of the Hospital, its
health care system and the pathology of the patients.
Therefore, we cannot say that there are absolute ‘good’
or ‘bad’ figures regarding inappropriateness. Rather,
the main purpose of the determined percentage is to
compare inappropriateness amongst hospitals with the
same characteristics and to use it as a marker of appropriateness inside the same hospital. It can be used to
determine the effect of strategies in order to optimise
28,31
the usage of hospital beds .
AEP IN THE IBERIAN PENINSULA
The introduction of this tool only took place in the
1990’s in the Iberian Peninsula when the first studies
on the AEP started to appear on medical, paediatrics
16,32,33,34
and specific pathologies patients
. The first studies were carried out on patients admitted to Internal
Medicine Departments. For a period of a year a retrospective review of the medical records of a sample
of these patients was carried out. The rate of inappro16
priateness was 17% . Since then, various studies have
been carried out with a rate of inappropriateness of
31,35
hospital admissions varying between 9 and 15% .
QUADRO I - ELEMENTOS AVALIAÇÃO AEP
Table I – ELEMENTS OF AEP EVALUATION
PORTUGAL (meados anos 90) | (middle 90s)
1.Vários Hospitais, internamentos não Obst.
Several Hospital, Admicions non Obst.
Taxa inadequação internamentos
Rate of inappropriateness
25%
2. Serviços de Medicina Interna
Internal Medicine Services
20%
Andaluzia
Hosp. Juan Jimenez 1997
13%
Hosp. Juan Jimenez 1998 (Med. Interna)
Rate of inappropriateness 15%
Algarve
Hospital Barlavento 2003 (Med. Interna)
17,7%
Andaluzia
Hosp. Juan Jimenez 1999 (Med. Interna)
Após instituição de medidas para melhorar adequação de internamento
After application of measures to improve inappropriateness rate
Taxa inadequação desceu para
Rate of inappropriateness dropped to
9%
à utilidade do AEP para diminuir as admissões e os
36, 37
internamentos inadequados
, embora tenham
sido poucos os estudos que valorizam a efectividade
do AEP como ferramenta real de trabalho na prática
clínica.
AEP NA ANDALUZIA
Na Andaluzia, região do sul de Espanha, o primeiro
estudo relevante publicado data de finais dos anos 90
39
. Este estudo realizou-se no Hospital Juan Ramón
Jimenez de Huelva, um Centro de segundo nível que
tem como área de influência a capital da província,
cidades costeiras e um hospital de primeiro nível que
serve uma região periférica montanhosa num
total der cerca de 250 000 pessoas. Foi estudada de
forma retrospectiva a adequação dos internamentos de
201 pessoas escolhidas aleatoriamente entre as 518 internadas entre os meses de Janeiro e Março de 1997. A
taxa de inadequação dos internamentos oscilou nos
13%.
Como causa principal de internamento inadequado
encontrou-se a necessidade do estudo de uma forma
rápida e que pela demora que implica realiza-lo de forma ambulatória não permitiu a sua realização desde a
consulta, correspondendo este facto a mais de metade
dos internamentos inadequados.
Um ano depois repetiu-se o estudo numa amostra
aleatória de doentes internados num determinado dia
no Serviço de Medicina Interna (estudo concorrente) e
a inadequação tinha aumentado aproximadamente
15%, sendo o mesmo motivo a maior causa da inade35
quação .
Depois destes resultados, foi tomada a decisão de
abrir uma Consulta de Orientação Diagnostica (CAD)
efectuada por um Internista com contacto telefónico
directo que poderia ser consultado pelos Médicos de
Família da zona de saúde e que (num período razoávelem todos os casos inferior a uma semana),
atenderia pessoalmente estes pacientes caso se achasse
necessário, de forma a que existisse uma diminuição de
afluência de doentes ao hospital por este motivo. Ao
mesmo tempo, foi criada a Consulta Rápida de Medicina Interna (CRMI), que atendia doentes referenciados
das Urgências num período de uma semana. A
maior parte dos doentes com síncopes, anemias para
estudo e síndromes constituicionais, precisavam previamente de internamento hospitalar para se levar a cabo
um estudo de forma eficiente. Na CRMI além de uma
resposta em tempo útil pelo Internista, conseguiu-se
através de um Protocolo de colaboração com outros
Serviços - principalmente Radiologia e Cardiologia
- que os exames complementares solicitados
por esta consulta tivessem uma prioridade semelhante
aos dos doentes hospitalizados. No caso de os resultados obtidos na CRMI aconselharem ou de a evolução
clínica do paciente o justificar, procedia-se ao interna-
In Portugal, in the mid 1990’s, a government project
studied the rates of inappropriateness of admittances
and hospital stays in various state hospitals and quantified the rates of inappropriateness of the admittan22
ces in obstetrics at 25% . After that, studies were
carried out in patients admitted to Internal Medicine
Departments with a rate of inappropriateness of
23,24
approximately 20% . As far back as the first days of
its implementation, there have been differing opinions regarding the usefulness of the AEP to reduce
36,37
admittances and inappropriate stays , although there
are few studies that emphasise the effectiveness of the
21,28,38
AEP as a real working tool in medical practice
.
EAP IN ANDALUSIA
In Andalusia, a southern region of Spain, the first
relevant study published dates back to the end of the
39
1990’s . This study took place at the Juan Ramón
Jiménez Hospital of Huelva. It is a level two centre in
an area that includes the capital of the province, coastal
cities and a level one hospital serving a mountainous
surrounding region, for a total of about 300,000
people. A retrospective study was carried out on the
appropriateness of the admittance of 201 people who
were randomly chosen from 518 admittances during
the months of January and March of 1997. The
rate of inappropriateness of the admittances varied
at around 13%. The main reason for the inappropriateness of admittances was due to the need for a
rapid study not possible on an out-patient basis since
hospital consultations imply lengthy waits. This factor
accounts for the inappropriateness of over half of the
admittances. One year later, the study was repeated
on a randomly chosen sample of patients admitted to
the Internal Medicine Department (concurrent study)
and the inappropriateness had increased to over 15%.
35
The cause of inappropriateness had not changed .
After considering these results, a decision was made
to open a Diagnostic Orientated Consultation (DOC)
which would be handled by an Internist who would
be readily available by a direct telephone line to the
Family Doctors of the health region. These physicians
would, in a reasonable period of time, (in all cases less
than one week) personally see the patients, if it proved
necessary. This would reduce the number of patients
coming to the hospital for this reason. Concurrently,
an Urgent Internal Medicine Consultation (UIMC)
was created to see patients referred to them from the
Emergency Department (ED) within the same period
of time. Most of the patients, with syncope, anaemia
not known to the study and constitutional syndromes
required hospital admittance so that a study could
efficiently be carried out. UIMC Internists managed to
respond to patients in a timely fashion and a Protocol
with other Services, namely Radiology and Cardiology
was established allowing for all additional testing,
13
Barlavento Médico
36 Callejas Rubio JL, Fernandez-Moyano A,
Palmero C, Navarro MD. Son realmente
objetivos los criterios del Appropriateness Evaluation Protocol (AEP)? Med Clin
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Health Care. 2002 Aug;14(4):305-12.
mento hospitalar com a vantagem de se internar
uma pessoa completamente orientada desde o ponto
de vista diagnóstico e com as provas complementares
realizadas, pelo que a estadia hospitalar seria reduzida
consideravelmente. Um ano depois da aplicação destas
medidas, a percentagem de inadequação dos interna31, 38
mentos desceu 9,1%
, pelo que se conclui que
as medidas empregadas tiveram um impacto positivo
na diminuição da inadequação dos internamentos
hospitalares. Com esta experiência espanhola chegamos
à conclusão que o AEP é um instrumento útil para
determinar, não só a adequação dos ingressos e dos
dias de presença hospitalar, mas ao mesmo tempo
tem um papel importante na valorização das medidas
destinadas a diminuir a inadequação, podendo ser
aplicado noutras unidades assistenciais para optimizar a
utilização das camas hospitalares.
AEP NO HOSPITAL DO BARLAVENTO ALGARVIO
Barlavento Médico
14
O Hospital do Barlavento Algarvio, hoje Centro Hospitalar, é uma unidade assistencial de segundo nível que
tem como área de influência a região Oeste do Algarve
o que em termos populacionais representa cerca
200,000 pessoas.
Em 2002 tinha uma capacidade de 262 camas, das quais
44 pertencias ao Serviço de Medicina Interna. Tendo
em conta as semelhanças com o Hospital Juan Ramón
Jiménez de Huelva, tentou-se extrapolar a aplicação
do AEP a esta Unidade Hospitalar começando com o
Serviço de Medicina Interna.
Um primeiro estudo piloto transversal foi realizado em
23 doentes, levado a cabo em Março do 2003, indicava
que todas as admissões hospitalares eram adequadas
devido à prescrição de soros ou medicação parentética
28
. Estes resultados foram discutidos numa Reunião
de Serviço e os médicos responsáveis pelos internamentos em Medicina Interna alertados para valorizar a
necessidade de utilização desta via. Num novo estudo
transversal realizado um mês depois verificou-se que
4,3% das 23 admissões avaliadas foram inadequadas, e
só 56% dos internamentos adequados eram devido à
28
prescrição de medicação parentérica . Simultaneamente, durante este mesmo ano levou-se a cabo um
estudo prospectivo com a revisão sistemática das histórias clínicas dos doentes internados num dos quartos
do Serviço de Medicina I. Foram avaliados 175 internamentos, encontrando-se uma taxa de inadequação de
internamento de 17,7%, fundamentalmente devido à
necessidade de um estudo rápido que não seria compatível com o ritmo de funcionamento das Consultas
existentes, ou por ser necessário internamento num
nível assistencial diferente de um Hospital de cuidados
24
agudos . A diferença entre as taxas de inadequação
entre os dois estudos, transversal e prospectivo
atribui-se, apesar do pequeno tamanho da amostra dos
estudos transversais, ao efeito da consciencialização da
requested at consultations, to have the same priority
rating as that of hospitalised patients. A patient would
only be admitted to hospital if the conclusions reached
by the UIMC Internist made it advisable or if the
evolution of the person’s medical condition made it
necessary. The advantages were that the patient would
already have a diagnosis and would have completed all
diagnostic testing which would significantly reduce the
hospital stay. After one year of implementing these
measures, the percentage of inappropriate admittances
38,31
dropped to 9.1% . It can be concluded that these
measures had a positive impact on the reduction of
inappropriate admissions to hospital. The Spanish
experience allows us to conclude that the AEP is a
helpful instrument to determine not only the inappropriateness of admissions and hospital stays but also the
impact of measures used to reduce inappropriateness.
Furthermore, it can be applied to other health services
to optimise the usage of hospital beds.
EAP IN ALGARVE
The West Algarve Hospital is a level two health care
service. It covers the western region of the Algarve,
Portugal, and serves a population of approximately
200,000 people. In 2002 it had a 262 bed capacity, 44
of which belonged to the Internal Medicine Department. Given the similarities to the Juan Ramón
Jiménez Hospital of Huelva, this hospital’s AEP was
first used with the Internal Medicine Department. In
March of 2003 the first Pilot cross-study was done on
23 patients and indicated that all hospital admissions
were appropriate given the prescription of fluids or
intra-venous medication. These results were pointed
out in a departmental meeting and the physicians who
were responsible for admissions were encouraged to
use this method.
A new cross-study, concluded one month later, found
that 4.3% of the 23 admissions that were assessed
were inappropriate, and only 56% of the appropriate
admissions were considered appropriate due to the
prescription of intra-venous medication. At the same
time, a prospective study was done on patients admitted to two wards of the Internal Medicine Department.
A systematic study was done of their medical records.
The admissions of 175 patients were evaluated and the
rate of inappropriate admissions was 17.7%.
This was attributed to the need for a quick study which
was incompatible with the pace of existing consultations or because a patient needed to be admitted to a
24
non-acute care health facility . In spite of the reduced
sample of the cross-study, the difference between
the rates of inappropriateness found in the cross and
prospective studies can be explained by the increased
awareness of physicians of our Centre as regards the
over usage of the intra-venous route when administering medication.
sobreutilização da via parentética para a administração
de medicação nos médicos do nosso Centro. Depois de
avaliar cuidadosamente o peso específico de cada uma
das causas da inadequação do internamento e a disponibilidade dos meios humanos e infra-estruturas do
nosso Centro, conclui-se que o melhor sistema de diminuir a inadequação das admissões hospitalares seria dispor de uma unidade de continuidade assistencial. Nesta
o doente que não necessitasse especificamente de
internamento em Medicina Interna mas que precisasse
de um nível de cuidados superior ao que se pode
prestar com apoio domiciliário, pudesse permanecer
desde que avaliados por Medicina Interna, com seguimento por médicos de Medicina Geral e com apoio
pontual da nossa especialidade em caso de necessidade.
Em Janeiro de 2004 abriu-se um protocolo de colaboração com o Hospital de Santa Casa da Misericórdia,
Portimão, existindo 15 camas destinadas a este fim.
Para esta Unidade, independente, institucional e funcionalmente do nosso Hospital, poderiam ser transferidos
os doentes avaliados por Medicina Interna que se
encontrassem clinicamente estáveis e cuja única justificação do internamento fosse a necessidade de algum
tratamento com internamento hospitalar. Os doentes
eram avaliados diariamente por um clínico geral e, em
caso de necessidade, um internista da nossa instituição
deslocar-se-ia a esta Unidade. Em caso de agravamento
da situação clínica, o doente voltaria para o Hospital
através do Serviço de Urgência. O estudo levado a
cabo em 2005 com os doentes internados durante o
ano anterior foi repetido com uma metodologia
After carefully weighing each of the causes of inappropriateness of admission and the availability of human
resources and infrastructure of our Centre, we concluded that the best way to reduce inappropriate hospital
admissions would be to have a Continuing Health Care
Unit. Here, care could be provided to patients who
do not necessarily need to be admitted to an Internal
Medicine Department but need more care than home
assistance can offer.
Patients could stay in this alternative health care setting
once evaluated by Internal Medicine and be followed
up by General Practitioners. When necessary, the
Internal Medicine Department could assist on a case
by case basis. In January of 2004 a joint protocol was
established with Hospital da Santa Casa de Misericordia (Mercy Hospital) and 15 beds were set aside for this
purpose.
Patients could be transferred to this institutionally and
functionally independent hospital after having been
found by the Department of Internal Medicine to
be clinically stable and in need of hospital treatment.
Patients were assessed daily by a General Practitioner
and if necessary an Internist of our hospital would go
to this Hospital to give further therapeutic guidance.
If the patient’s condition deteriorated, he/she would
return to the Hospital through the Emergency Department.
A 2005 study with patients admitted to hospital the
previous year was repeated with the same methodology. In this study, 20.8% of the admissions did not meet
any criteria for admission to an acute-care hospital
15
Barlavento Médico
Hospital Juan Ramón Jiménez,
Huelva (Espanha)
Barlavento Médico
16
idêntica, verificando-se que 20,8% das admissões não
cumpriu critério nenhum de entrada num Hospital
de cuidados agudos após a abertura da Unidade de
24
Cuidados Continuados . O aumento das taxas de
inadequação foi um achado desfavorável cujas causas
trataremos de destrinçar. A principal delas foi que os
doentes, na maior parte dos casos, foram transferidos
de uma unidade de internamento e não da Urgência.
Portanto, concluímos que a aparição de um novo recurso de hospitalização fez com que alguns doentes, que
em condições normais, não teriam acedido ao nosso
serviço, fizeram-no com o objectivo de estabilizar o paciente previamente a sua transferência para a Unidade
de Cuidados Continuados. Contudo, este novo recurso
teve um efeito positivo, diminuindo a estadia média dos
nossos doentes de 8,44 dias para 7,22 dias 24. Quando
se analisaram as causas de internamento inadequado no
Serviço de Medicina no estudo de 2004, verificou-se
que a necessidade de internamentos num centro assistencial diferente de um hospital de cuidados agudos
assumiu um papel secundário, sendo a necessidade de
um estudo de forma rápida a principal justificante do
internamento inadequado. Isto reflecte de uma forma
indirecta que a medida adoptada tinha contribuído para
diminuir a inadequação associada à indisponibilidade de
instalações alternativas. O facto de existirem internamentos inadequados devido à necessidade de agilizar
o estudo ambulatório fez pensar que o problema
principal naquele momento era a demora na obtenção
dos estudos complementares e a observação por um
internista nas consultas. No mesmo ano, o Hospital
Distrital de Lagos passou a integrar o nosso Centro
Hospitalar como uma unidade de Internamento.
Aproveitando os dados obtidos por aquele estudo, foi
reorientado como um serviço de Medicina Interna com
uma capacidade de 22 camas, que posteriormente passou a 30. Foram destinados a este Centro precisamente
aqueles doentes que se encontravam numa situação
de estabilidade, mas que precisavam de uma orientação
diagnostica/terapêutica por parte de um especialista em
Medicina Interna. A repetição do estudo prospectivo
em 2005 mostrou que só 12,3% dos internamentos
foram inadequados segundo os critérios da AEP,
sendo neste caso a principal causa de inadequação o
internamento para levar a cabo o estudo de uma forma
rápida40.
A nossa meta para os próximos anos será, portanto,
estabelecer uma infra-estrutura ambulatória bem coordenada com os serviços de Atendimento Primários que
permita realizar o estudo de um doente em Tempo útil
sem necessidade de internamento no Hospital.
Como no exemplo do Hospital Juan Ramón Jiménez
de Huelva que nos permitirá, além de optimizar a
utilização das camas hospitalares, diminuir a frequência
no Serviço de Urgência e estabelecer novos canais de
comunicação entre o Médico de Família e o Internista.
Para um futuro mais distante fica a ideia de evitar o
following the opening of the Continuing Health Care
24
Unit . The increase in the rates of inappropriateness
was rather discouraging and we will try to unravel the
reasons for this: The main one was that patients were
being transferred from a hospital ward and not from
the Emergency Ward.
We concluded that some patients who wouldn’t
normally be admitted to our department were being
sent there because they needed to be stabilised prior
to being transferred to a Continuing Health Care Unit.
Indeed, this re-hospitalisation had a positive effect. It
reduced the average stay of our patients from 8.44 days
24
to 7.22 days .
When we analysed the causes of inappropriate admissions in our department in the 2004 study, we found
that admission to a non acute health care facility took
on a secondary role. The need for a prompt study became the main reason of inappropriate admission. The
adopted measure had indirectly contributed to reduce
the inappropriateness associated with the unavailability
of alternative facilities. The fact that inappropriate
admissions existed due to the need to expedite out
patient studies made us think that the main problem at
that time was the delay in obtaining additional testing
and the Internist’s attention at the Consultations.
That same year, the District Hospital of Lagos joined
our Hospital Centre with one facility. Making use of
the data obtained from that study, it was restructured
as a 22 bed Internal Medicine Department which has
since grown to 30 beds. Stabilised patients who needed
diagnostic and therapeutic guidance by an Internal
Medicine specialist were transferred to this centre.
The repetition of the prospective study in 2005 showed that only 12.3% of the admissions were inappropriate according to the AEP criteria. In this case the
main cause of inappropriate admission was the need to
admit patients as quickly as possible for study and not
40
possible on an out patient basis .
Our goal for the coming years will be, therefore, to
create a coordinated out patient infrastructure with
the Primary Health Care Services to expedite studies
without having to admit patients to Hospital. We can
use the Juan Ramón Jiménez Hospital of Huelva as an
example to optimise the use of hospital beds and thus
reduce the number of people coming to the ED and
establish new channels of communication between
Family doctor and Internist.
In the more distant future we should think about
avoiding hospital admission solely for the purpose of
intra-venous fluid treatments and create an Internal
Medicine Day Hospital which could medicate and
reassess patients regularly.
CONCLUSION
The Appropriate Evaluation Protocol, applied periodically throughout a decade in patients admitted to acute
internamento hospitalar para a realização de tratamento
parentéticos como única justificação através da criação
de um Hospital de Dia de Medicina Interna que permita administrar medicações e fazer reavaliações médicas
com regularidade.
CONCLUSÃO
O Appropriateness Evaluation Protocol, aplicado de
forma periódica ao longo de uma década em doentes
internados em Hospitais de agudos na Europa,
tem demonstrado ser um instrumento eficaz e
eficiente para a detecção das deficiências estruturais
do sistema de saúde na sua dimensão de sobre utilização das camas de agudos em unidades hospitalares. É
igualmente útil para a detecção de causas de inadequação dos doentes admitidos e demoras de internamento
hospitalar e para elaborar estratégias destinadas a diminuir a inadequação bem como medir o impacto das
medidas adoptadas para aumentar a adequação do uso
do recurso ao internamento.
unit Hospitals in Sanitary Health regions in Europe,
has demonstrated to be an efficient tool for detecting
structural deficiencies and over use of acute care hospital beds in the health system. It has resulted useful
in the detection of causes of inappropriate admissions
and hospital stays, for elaborating strategies designed
to reduce inappropriateness and for measuring the impact of adopted measures to improve appropriateness
of hospital admissions.
Barlavento Médico
17
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Imagens em Medicina
Images in Medicine
Barvalento Médico 2008; 1(vol.1): 19
Cardiopatia isquémica por
torção arterial
Isquemic cardiopaty for
arterial twist
Javier Quintana Figueroa
Hospital Infanta Luisa . Sevilha (Espanha)
[email protected]
Doente com 57 anos, operado com duplo bypass
aortocoronário com mamaria esquerda à descendente
anterior e veia safena à circunflexa, começou a referir
dor torácica de perfil anginoso cerca de três depois da
cirurgia. Para verificar a permeabilidade dos bypass, foi
efectuado uma coronariografia não invasiva por TC
de múltiplos detectores a três dimensões. Neste exame
encontrou-se uma torção da veia circunflexa, complicação muito pouco frequente, mas a ter em conta no
diagnóstico de possível recidiva de angina, em doentes
intervencionados a bypass aortocoronário com pontagem
de safena. A comprovação da permeabilidade dos bypass
tanto arteriais como venosos, é uma das indicações mais
evidentes existente actualmente para estudo coronário
não invasivo por TC de detectores múltiplos.
A 57 years old patient surgically operated of a double
with left mamarian to anterior descendent and saphein
vein to marginal obtuse referred chest pain suggestive of ischemia starting few months after surgery. A
multiplanar reformat coronariography in 3D to exclude
a complication of surgery was asked. In the test, a circumflex artery torsion was found. This is an uncommon
complication of the aortocoronary bypass with saphein
vein which was to be accounted in a case of relapsing
angina in a patient who have undergone this procedure.
The study of the permeability of arterial and venous
coronary bypasses is one of the clearer indications presently to perform a non invasive coronariography with
multiplanar reformat coronariography.
Barlavento Médico
19
Fig. 2
Fig. 1
Imagens em Medicina
Images in Medicine
Barlavento Médico
20
Colar e luva, um tributo
a Casal
1
Collar and gauntlet, a tribute
to Casal
2
José Bernabeu-Wittel , and Máximo Bernabeu-Wittel
Services of 1 Dermatology and 2Internal Medicine. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío, Sevilla, Spain.
[email protected]
Uma mulher de 37 anos, com história de alcoolismo
crónico e infecção por HIV-1, apresentou-se por lesões
cutâneas simétricas com hiper pigmentação de aparecimento progressivo nos últimos três meses, acompanhada por letargia nas últimas duas semanas. Estas
lesões apresentavam-se principalmente nos antebraços
e pescoço e foram previamente tratadas com corticoides, sem melhoria. Ao exame físico apresentava-se com
placas cutâneas eritematosas, hiperpigmentadas e
A 37-year-old woman with a history of chronic alcohol
abuse and HIV-1 infection was evaluated because of
the development of symmetric hyperpigmented skin
lesions appearing over the previous three months, and
progressive lethargy in the two previous weeks. The
lesions mainly affected the forearms and neck and had
been treated with steroids without showing improvement. Physical examination revealed symmetric welldemarcated erythematous, hyperpigmented
hiperqueratosicas que se assemelhavam a queimaduras
solares na região frontal, pescoço e antebraço (colar
e luvas de Casal, Figura 1). Contagem de CD4 era de
4/µL, viral load 300.000 HIV-RNA copias/µL, com
cortisol plasmático e ACTH dentro de valores normais;
sem doenças oportunistas. Iniciou terapêutica com
nicotinamide (200 mg/dia), tiamina, piridoxine, antiretrovirals, com abstinência alcoólica e apoio nutricional.
As lesões cutâneas e os sintomas mentais regrediram
no mês seguinte (Figura 2). Gaspar Casal, Gerona
1679 - Madrid 1759, humanista e médico, iluminou a
atmosfera cultural espanhola com ideias inovadoras e
promoveu acentuadamente neste pais a introdução da
Ilustração. Um dos seus maiores legados científicos foi
precisamente a primeira descrição precisa e elegante da
pelagra, que designou por “mal da rosa”.
and hyperkeratotic plaques of the skin resembling a
sunburn on the front of the neck and on the forearms (Casal’s collar and gauntlet’s hands, Panel A).
CD4 count was 4/µL, viral load 300.000 HIV-RNA
copies/µL, and plasma cortisol and ACTH were
within normal ranges; no opportunistic diseases were
detected. Treatment with nicotinamide (200 mg/day),
thiamine, pyridoxine, antiretrovirals, along with alcohol
abstinence and nutritional support, were initiated. Skin
lesions and mental symptoms resolved in the following
month (Panel B). Gaspar Casal (Gerona 1679-Madrid
1759), humanist and physician, enlightened the Spanish
cultural atmosphere with his innovative ideas, and he
significantly promoted the introduction of Illustration
in this country. One of the most important scientific
legacies he left us in inheritance was the accurate and
elegant first description of pellagra (what he called
“mal de la rosa”).
Caso clínico
Clinical report
Meningite Pneumocócica
Que Futuro?
Pneumococcal Meningitis
What does the future hold?
M. Eusébio, M. Antunes, N. Guerreiro, H. Paulino
Serviço de Pediatria Hospital do Barlavento Algarvio
RESUMO
A administração da vacina antipneumocócica, apesar de
eficaz, não elimina por completo o risco de desenvolver doença pneumocócica invasiva grave.
Por outro lado, a sua introdução na comunidade condiciona alterações epidemiológicas que afectarão todos os
membros dessa população, vacinados e não-vacinados.
Apresenta-se, a título de exemplo das questões levantadas, um caso de meningite pneumocócica em criança
vacinada, ocorrido no Hospital do Barlavento Algarvio
no ano de 2005.
PALAVRAS-CHAVE:
Streptococcus pneumoniae, vacina heptavalente, serótipos, meningite, criança
KEY WORDS:
Streptococcus pneumoniae, heptavalent vaccine, serotypes, meningitis, child.
Barlavento Médico
22
ABSTRACT
Despite the efficacy demonstrated by the antipneumococcal vaccine, it still can not completely eliminate the
possibility of developing serious invasive pneumococcal disease. On the other hand, the use of the vaccine
brings on epidemiological changes which will affect
all members of the community, whether vaccinated or
not.
As an illustrative example of the above, the authors
present a case of pneumococcal meningitis in a vaccinated child, occurring in 2005 in the Hospital do
Barlavento Algarvio.
INTRODUÇÃO
INTRODUCTION
A doença invasiva por Streptococcus pneumoniae
constitui, ainda hoje, uma importante causa de morbimortalidade na população infantil, sendo anualmente
responsável por pelo menos 1 milhão de mortes infantis,
1
maioritariamente nos países em desenvolvimento.
Apesar da eficácia demonstrada pela vacina antipneumocócica heptavalente na redução da incidência de doença
grave pelos serótipos mais virulentos (serótipos 4, 6B,
9V, 14, 18C, 19F, 23F) em crianças abaixo de 2 anos de
2
idade , continuam a existir casos de doença invasiva por
exemplo, meningite em crianças vacinadas.
Por outro lado, a introdução da vacina antipneumocócica
heptavalente em grupos populacionais seleccionados,
isto é, crianças menores de 2 anos e crianças com patologia cardíaca, pulmonar ou imunodeficiência predisponente, tem demonstrado consequências epidemiológicas
que abrangem não só as crianças vacinadas, como toda a
3, 4
comunidade.
Invasive Streptococcus pneumoniae infection currently still remains an important cause of morbidity and
mortality in the paediatric population worldwide, being
responsible for an estimated 1 million childhood deaths
1
annually, most predominantly in developing countries.
2
Despite the efficacy demonstrated by the heptavalent
antipneumococcal vaccine in reducing the incidence of
serious invasive infection by the most virulent serotypes
in children below 2 years of age (ie: serotypes 4, 6B, 9V,
14, 18C, 19F, 23F), there continue to be cases of invasive
disease (ex; meningitis) in vaccinated children.
On the other hand, the introduction of the heptavalent
vaccine in selected population groups (ie; children below
2 years of age, and children with predisposing immunodeficiency or cardiac or pulmonary disease), has demonstrated epidemiological consequences which affect not
3, 4
only the vaccinees, but also the entire community.
CASE REPORT
CASO CLÍNICO
[email protected]
Criança de 10 meses de idade, sem antecedentes pessoais
A 10 month old fully vaccinated (including 3 doses of
Prevenar®) child, with no relevant personal or fam-
Da observação da criança, salientava-se uma prostração
acentuada com gemido contínuo, fontanela anterior
hipertensa, frequência respiratória de 27 ciclos/min.,
frequência cardíaca de 130 batimentos/min., tensão
arterial de 107/70 mm Hg e temperatura axilar de 40ºC,
sem aparente foco infeccioso à inspecção.
Os exames sanguíneos iniciais revelaram parâmetros sugestivos de infecção bacteriana, havendo uma neutrofilia
de 83,7%, associada a PCR muito elevada (576 mg/L).
Pela conjugação do quadro clínico com os resultados
analíticos foi colocada a hipótese de meningite, e efectuada uma punção lombar. Os resultados demonstraram
uma proteinorráquia de 170mg/dl, uma glicorráquia de 0
mg/dl, e pleocitose ligeira com predomínio de polimorfonucleares, tendo Diplococos Gram + em exame directo em conjunto com a presença de antigénios capsulares
da espécie Streptococcus, colocando assim o diagnóstico
de meningite bacteriana a Streptococcus.
Sob internamento criança iniciou-se terapêutica empírica
com Ceftriaxona e Vancomicina, segundo o protocolo
actual (Ceftriaxona ev - 100mg/kg/dose de 12/12h no
primeiro dia, seguido de 100mg/kg/dia de 24/24h, e
Vancomicina ev - 60mg/kg/dia, 8/8h).
ily histories, fell ill with moderate fever (38-38,5ºC)
and vomiting, two days before hospital admittance.
Twenty-four hours after the symptoms began, there was
an escalation of the fever, accompanied by expiratory
grunting and prostration, for which she was observed in
the paediatric emergency room.
From the examination of the child, the following stood
out: marked prostration with continuous expiratory
grunting, a tense fontanel, heart rate=130 beats/min,
respiratory rate= 27cycles/min, blood pressure= 107/70
mmHg, and a high (40ºC) fever with no obvious infection site.
The initial blood tests demonstrated an apparent
bacterial infection, with a neutrophil count of 83,7%
associated with an elevated C-reactive protein (576
mg/L). A working diagnosis of bacterial meningitis was
formulated, based on the clinical and laboratorial findings, and a lumbar puncture was performed. The results
demonstrated a protein measurement of 170 mg/dl,
glucose measurement of 0 mg/dl, slight pleocytosis with
polymorphonuclear cell predominance, and Gram +
Diplococci on direct examination with the presence of
Streptococcus species capsular antigens, thereby establishing the diagnosis of streptococcal meningitis.
Empirical antibiotic therapy was initiated with Ceftriaxone and Vancomycin, according to current guidelines
(Ceftriaxone 100mg/kg/dose, ev, 12/12h on the first
day, followed by 100mg/kg/day, ev, 24/24h, and Vancomycin 60mg/kg/day, ev, 8/8h).
1 Giebink, G. S. Prevention of pneumococcal disease in children. New England
Journal of Medicine. 2001; 345 (16):
1177-1183
2 Black, S. et al. Post-licensure surveillance
for pneumococcal invasive disease after
the use of heptavalent pneumococcal
conjugate vaccine in Northern California
Kaiser Permanente. Pediatric Infectious
Disease Journal June 2004
3 Watson, M. et al. Laboratory surveillance
of invasive pneumococcal disease in
Australia in 2001 to 2002- implications
for vaccine serotype coverage. Communicable Diseases Intelligence. 2003.
vol 27. no. 4
4 Reinier, H. Nasopharyngeal Pneumococcal Carriage after Combined Pneumococcal Conjugate and Polysaccaride
Vaccination in Children with a History
of Recurrent Acute Otitis Media. Clinical
Infectious Diseases. 2004. vol. 39. p. 91.
Fig. 1 - Lesões hipodensas frontais esquerdas, e efusão subdural direita
sem efeito de massa.
Hypodense left frontal lesions, and a right subdural effusion with no mass effect.
Fig. 2 - Um aumento da colecção subdural, com franco efeito de
massa.
An increased subdural effusion with a frank mass effect.
23
Barlavento Médico
ou familiares relevantes, e com o calendário vacinal
obrigatório (e suplementar, com 3 doses de Prevenar®)
actualizado, que iniciou quarenta e oito horas antes
do internamento um quadro de febre moderada (38
- 38,5ºC), acompanhada de vómitos alimentares. Dado o
agravamento, com evolução desfavorável com persistência de febre alta em associação com gemido e prostração,
recorreu ao serviço de urgência pediátrica do Hospital
Barlavento Algarvio.
Barlavento Médico
24
FOLLOW-UP
FOLLOW-UP
Na evolução do caso registámos ao 3º dia de internamento o isolamento de Streptococcus pneumoniae,
serótipo 33F, sensível à Ceftriaxona, pelo que foi suspensa a Vancomicina. Ao 4º dia ocorreu um episódio
convulsivo tónico-clónico generalizado, com parésia do
membro superior direito. Em TAC crânio-encefálica
(TAC-CE) feita nesse dia Figura I verificamos a existência de lesões hipodensas frontais esquerdas, e efusão
subdural direita sem efeito de massa.
Ao 8º dia ocorreu novo episódio convulsivo, com
posterior hipertonia, tremores e nistagmo para a direita.
Em TAC-CE observava-se o derrame subdural ligeiramente aumentado e lesão talâmica à direita. Ao 12º dia
ao exame objectivo a criança tinha diminuição dos movimentos espontâneos dos membros, e desvio ocular
para a direita. Em TAC-CE (Figura II) verificávamos
um aumento da colecção subdural, com franco efeito
de massa. Foi transferida para o Hospital Santa Maria, e
efectuada a drenagem de um empiema subdural, estéril.
Do 13º dia ao 21º dia, data da alta, registou-se uma
melhoria clínica, laboratorial e imagiológica gradual e
progressiva.
On the third day of admittance Streptococcus pneumoniae serotype 33F, susceptible to Ceftriaxone, was
isolated, by which Vancomycin was discontinued.
On the fourth day the child suffered a generalized tonicclonic convulsion, with resulting right arm paresis. The
CAT-scan performed (Figure I) showed hypodense left
frontal lesions, and a right subdural effusion with no
mass effect.
On the eighth day there was a new convulsive episode,
with posterior hypertonicity, tremors and right-sided
nystagmus. The corresponding CAT-scan demonstrated
a slight increase in the subdural effusion, and the appearance of right thalamic lesion.
By the twelfth day there was noted a decrease in spontaneous motion with right ocular slant. The CAT-scan
performed (Figure II) showed an increased subdural
effusion with a frank mass effect. The child was transferred to the Hospital de Santa Maria, a central Hospital,
and submitted to the drainage of a subdural empyema,
later known to be sterile.
Finally, from the thirteenth to the twenty-first day, there
was a gradually progressive clinical, laboratorial and
radiological improvement.
DISCUSSÃO
A vacina heptavalente, criada para incluir os serótipos
predominantemente responsáveis por doença invasiva
grave em crianças abaixo dos 2 anos de idade, apresenta, como demonstrado pelo estudo prospectivo Kaiser
3
Permanente em 2000 , uma eficácia de cerca de 87% na
redução de doença pelos referidos serótipos. Existem, no
5
entanto, mais de 90 serótipos conhecidos , sendo difícil,
senão mesmo impossível, aumentar esta eficácia através
da inclusão de todos numa vacina “omnivalente”.
A “erradicação” na comunidade vacinada dos serótipos incluídos na vacina, conduz, em relativamente pouco tempo, à
emergência de novos serótipos predominantes responsáveis
por doença invasiva grave. O caso apresentado é exemplo,
onde uma criança vacinada desenvolveu meningite por um
33F
3
serótipo não incluído na vacina. Watson et al , no ano
seguinte à introdução da vacina heptavalente em crianças de
risco na Austrália, observaram um aumento estatisticamente
significativo no número de casos de doença pneumocócica
por serótipos não incluídos na vacina. Alterações semelhantes na colonização nasofaríngea de crianças vacinadas foram
4
6
observadas por Reinier et al e Frazão et al , na Holanda e
em Portugal respectivamente.
Pela existência de este elevado número de serótipos,
torna-se pouco provável, ao contrário do caso do Haemofilus influenzae, a erradicação definitiva de doença
pneumocócica invasiva grave através da vacinação. Contudo, a vacinação infantil induz imunidade de grupo,
DISCUSSION
The heptavalent antipneumococcal vaccine, especially
created to include the serotypes predominantly responsible for serious invasive disease in children under 2 years
of age, has, as demonstrated by the Kaiser Permanente
3
Trial in 2000 , an efficacy of 87% in reducing disease
caused by those specific serotypes. There are, however,
5
about 90 known serotypes , thereby making it difficult,
if not impossible, the inclusion of all in an “omnivalent”
vaccine.
The “eradication” of the vaccine serotypes in the
vaccinated population leads to the emergence, in a
relatively short period of time, of new predominant
serotypes responsible for serious invasive disease, as
demonstrated by our case of serotype 33F meningitis
3
in a vaccinated child. Watson et al , in the year following the introduction of the heptavalent vaccine in
high-risk children in Australia, noticed a statistically
significant increase in the number of non-vaccine type
case reports. Similar findings in the nasopharyngeal
colonization of vaccinated children were observed by
4
6
Reinier et al and Frazão et al in Holland and Portugal
respectively.
Although the existence of an elevated number of
serotypes makes the definitive eradication of invasive
pneumococcal disease (unlike the Haemofilus influenzae counterpart), highly improbable, childhood
com diminuição da circulação na comunidade dos seró3
tipos incluídos na vacina . Dados incluídos no estudo de
3
Watson et al sugerem que este facto poderá influenciar
não só a população infantil, como também influenciar
favoravelmente o padrão de doença pneumocócica no
adulto, dado que cerca de 70% dos casos de doença
invasiva em adultos são devidos a serótipos incluídos na
vacina heptavalente.
Assim diríamos em conclusão que a redução da circulação dos serótipos mais virulentos de Streptococcus
pneumoniae, através da utilização da vacina heptavalente, influencia favoravelmente toda a população, embora
a eliminação completa de doença pneumocócica invasiva
grave permaneça uma realidade pouco provável.
vaccination does lead to herd immunity against the
3
vaccine serotypes . Data from the Watson et al study
3
suggest that this will not only influence the infantile
population, but may also favourably influence the
adult population, as 70% of invasive adult pneumococcal disease cases are due to heptavalent vaccine
serotypes.
In conclusion, the authors would like to suggest that
the reduction in circulation of the most virulent
pneumococcal serotypes brought about by the use of
the heptavalent vaccine will favourably affect the entire
community, although the complete eradication of
serious invasive pneumococcal disease remains highly
improbable.
Barlavento Médico
25
1 Giebink, G. S. Prevention of pneumococcal disease in children. New England
Journal of Medicine. 2001; 345 (16): 1177-1183
2 Black, S. et al. Post-licensure surveillance for pneumococcal invasive disease after the use of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in Northern California
Kaiser Permanente. Pediatric Infectious Disease Journal June 2004
3 Watson, M. et al. Laboratory surveillance of invasive pneumococcal disease in
Australia in 2001 to 2002- implications for vaccine serotype coverage. Communicable Diseases Intelligence. 2003. vol 27. no. 4
4 Reinier, H. Nasopharyngeal Pneumococcal Carriage after Combined Pneumococcal Conjugate and Polysaccaride Vaccination in Children with a History of
Recurrent Acute Otitis Media. Clinical Infectious Diseases. 2004. vol. 39. p. 91.
5- Malley, R. et al. Antibody-independent, interleukin-17A-mediated, cross-serotype immunity to pneumococci in mice immunized intranasally with the cell wall
polysaccharide. Infect. Immune April 2006
6 Frazão, N. et al. Effect of the Seven-Valent Conjugate Pneumococcal Vaccine
on Carriage and Drug Resistance of Streptococcus Pneumoniae in Healthy Children Attending Day-Care Centers in Lisbon. Pediatric Infectious Disease Journal
2005; 24(3):243- 252
Caso clínico
Clinical report
Pneumonia por Legionella
Algumas Diferenças
Legionella pneumonia
some differences
Alfonso Arroyo1, Javier Rodriguez-Vera1, Carlos Glória2
1- Serviço de Medicina Interna CHBA
2- Unidade de Cuidados Intensivos CHBA
Barlavento Médico
26
[email protected]
SUMÁRIO: A pneumonia por Legionella é uma causadora relativamente frequente de internamento hospitalar em pessoas sem comorbilidade. Os seus sintomas,
manifestações clínicas e analíticas característicos, assim
como a existência de testes específicos para o microrganismo, facilitam o diagnóstico desta doença. Isto permite começar o tratamento antibiótico específico com
macrólidos, a terapêutica de escolha na actualidade.
Outras vezes, no entanto, esta infecção pode-se manifestar como uma pneumonia adquirida na comunidade,
causada por germens habituais, com uma evolução
inadequada apesar do tratamento médico estandar.
Neste artigo apresentamos dois casos de pneumonia
por legionella com apresentação como pneumonia
adquirida na comunidade em pessoas sem comorbilidade, com má evolução ao tratamento médico instituído.
Salientamos a importância da identificação precoce das
alterações sugestivas desta infecção, com o objectivo de
começar o tratamento médico adequado após confirmar a etiologia com os testes serológicos.
ABSTRACT: Pneumonia caused by Legionella is a
relatively frequent cause of hospitalisation in people
without associated commorbility. Its symptoms, clinical
manifestations and analytical characteristics, as well as
the existence of specific tests for the causative microorganism, facilitate the diagnose of this illness, being
able, for in such a way to start the specific antibiotic
treatment with macrolides, which is at this time the
treatment of choice. Sometimes however, this infection
can be revealed as community-acquired pneumonia
caused by usual germens, with an inadequate evolution
despite the standard medical treatment. In this article
we present two cases of pneumonia caused by legionella with typical presentation as community-acquired
pneumonia in people without associated commorbility
with bad evolution to the instituted medical treatment.
We point out the importance of the precocious identification of the suggestive alterations of this infection
so that we can start adequate medical treatment after
confirming the aetiology with the serologic tests.
PALAVRAS-CHAVE: Pneumonia por Legionella; apresentação atípica; antibioterapía
KEY WORDS: Pneumonia Legionella; antibiotherapy;
atípical presentation
INTRODUÇÃO
INTRODUCTION
A pneumonia por Legionella é responsável por 2-15%
de todas as pneumonias adquiridas na comunidade com
necessidade de hospitalização, sendo mais frequente
no grupo de pessoas com Doença Pulmonar Crónica,
1, 2, 3
fumadores, idade avançada e imunodeprimidos .
Geralmente, as manifestações clínicas iniciais incluem
sintomas inespecíficos como fadiga, anorexia, cefaleias,
vómitos e diarreia, associados a febre, tosse seca e
4
dor torácica tipo pleurítica . Em outros casos, a forma
de apresentação é similar da pneumonia bacteriana
comunitária por agentes típicos, com quadro de tosse
produtiva, febre elevada, dispneia e hipoxémia, com
5
pouca resposta aos ß-lactâmicos .
Os autores relatam dois casos clínicos de Pneumonia
por Legionella, com uma apresentação inicial característica de uma Pneumonia bacteriana da comunidade
provocada por agentes típicos.
Pneumonia by Legionella is responsible for 2-15% of
all the community-acquired pneumonias with required hospitalisation and they are indeed more frequent
in patients with chronic pulmonary illness, smokers,
advanced age and immunosupressed patients.
Generally, the initial clinical manifestations include
unspecific symptoms such as fatigue, anorexia, headaches, vomits and diarrhea, associated with fever, dry
cough and pleuritic chest pain. In some other cases,
the presentation form is similar to the community-acquired bacterial pneumonia for typical agents, which
include productive cough, dyspnea, fever and hypoxemia, with less or none response to B-lactamics.
The authors present two clinical cases of Pneumonia
caused by Legionella, with the same characteristics on
initial presentation as a community-acquired bacterial
pneumonia provoked by typical agents.
acquired Legionnaires´ disease.
Semin respire infect 1989; 4: 32-39.
2 Carratala J, Gudiol F, Pallares R, et al.
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epidemic of pneumonia. N Engl J Med
1977; 297:1189.
CLINICAL CASE 1:
Doente do sexo masculino, de 37 anos de idade, fumador de 60 U.M.A é admitido no Serviço de Urgência
por um quadro de tosse com expectoração purulenta,
dispneia, febre elevada e dor torácica tipo pleurítica
com 48 horas de evolução. Na história clínica pregressa
há a referir mialgias generalizadas com melhoria significativa três dias antes do início da febre. Sem antecedentes pessoais ou familiares relevantes.
Ao exame objectivo apresentava-se vigil, colaborante,
com temperatura axilar de 38,5ºC, frequência respiratória de 24 ciclos por minuto, frequência cardíaca
de 115 batimentos por minuto e Tensão Arterial de
140/60 mmHg. À auscultação pulmonar (AP) fervores
crepitantes na base do hemitórax esquerdo com sibilos
dispersos. Restante exame objectivo irrelevante.
Analiticamente apresentava leucocitose com neutrofilia;
Hiponatrémia marcada e P.C.R elevada, (Quadro 1). A
radiografia de tórax à entrada revelou uma condensação alveolar no segmento posterior do lobo pulmonar
superior esquerdo e um infiltrado alveolar no lobo
inferior esquerdo, (Figura1).
A gasometria arterial evidenciou uma alcalose
A 37-year-old male, smoker (60 pack year smoking
units) was admitted in the emergency department
presenting purulent cough, dyspnea, high fever and
pleuritic chest pain with 48 hours of evolution. In
former clinical history to refer only generalized mialgyas with significant improvement 3 days before the
beginning of the fever, without no further relevant
past nor family history in the clinical context. Objective examination: space and time orientation, axillary
temperature was 38,5ºC, respiratory frequency: 24
cycles for minute, heart rate: 115 beatings per minute
and blood pressure: 140/60mmHg. Lung auscultation: crackles on the base of left hemi-thorax and
dispersed hissings. The remaining examination was
irrelevant. Analytically: leukocytosis with neutrophilia,
marked hiponatremia and raised c-reactive protein
(CRP).
The admission x-ray of the thorax revealed (table1)
an alveolar condensation on the posterior segment of
the superior pulmonary lobe and an alveolar infiltrate
on the left inferior lobe.
Barlavento Médico
1 Muder RR,Yu VL, Fang GD. Community-
CASO CLÍNICO 1
QUADRO 1- EVOLUÇÃO DOS PARÂMETROS HEMATOLÓGICOS E BIOQUÍMICOS | TABLE 1 - HAEMATOLOGICAL AND BIOCHEMICAL PARAMETERS
CASO CLÍNICO 1 | CLINICAL CASE 1
Hgb (g/dl)
30-12-02
4-01-03
8-01-06
13.1 13.8 12.9
Plaquetas (G/l) 107.000
183.000
198.000
Leucócitos (G/l)
16.5 103
14.6 103
93.4%
89%
Linfócitos(%)
4.4%
3.4%
6.8%
Monócitos(%)
2.4%
1.4%
3.7%
Neutrófilos segmentados(%)
Hgb (g/dl)
11-11-03
14-11-03
17-11-03
14.2
14.7
14.3
Plaquetas (G/l)
128.000
176000
184000
10.103
Leucócitos (G/l)
15.1 103
12.5 103
7.1 103
78.3%
Neutrófilossegmentados(%)
91%
79.7%
53%
Linfócitos(%)
4%
3.2%
3.7%
Monócitos(%)
3%
2%
1.6%
Eosinófilos(%)
1.3%
0.9%
0.7%
Eosinófilos(%)
2.3%
1.3%
0.2%
Basófilos(%)
0.5%
0.2%
0.4%
Basófilos(%)
0.7%
0.9%
0.3%
Ureia (mg/dl)
31
20
30
Creatinina(mg/dl)
1.10
0.65
0.55
TGP (U/l)
Ureia (mg/dl)
36
25
15
Creatinina(mg/dl)
0.9
0.63
0.61
86
76
29
79
65
35
123
98
89
56
46
39
150
35
22
TGP (U/l)
TGO (U/l)
53
40
26
TGO (U/l)
Fosfatase alcalina (U/l) 56
69
76
Fosfatase alcalina (U/l) Gama-GT (U/l) 30
19
15
Gama-GT (U/l) BRB total(mg/dl)
1.3
1.02
1.1
BRB total(mg/dl)
1.6
0.9
0.6
LDH (U/l) 743
546
344
LDH (U/l) 644
233
288
Na (mmol/L)
123
127
145
Na (mmol/L)
129
132
148
K (mmol/L)
3.67
4.3
4.8
K (mmol/L)
4.2
4.9
4.1
458.5
233
87.4
PCR (mg/dl) CRP
261
156
62.8
130
98
45
89
56
43
PCR (mg/dl) CRP
VS (mm) SD
VS (mm) SD
27
QUADRO 2- EVOLUÇÃO DOS PARÂMETROS GASOMÉTRICOS. | TABLE 2 - GASOMETRIC PARAMETERS
CASO CLÍNICO 1| CLINICAL CASE 1
Barlavento Médico
28
2-01-03
4-01-03
8-01-06
pH
7. 48
7.53 7.41
pH
11-11-03
13-11-03
18-11-03
7.40
7.36
7.38
PCO2 mmol/L
38.2
27.7
36.6
PO2 mmol/L
59.1
39.1
67.5
PCO2 41.4
49.4
36.5
PO2
62.2
58
68.3
HC0-3 mmol/L
13.5
21.5
23.7
HC0-3
14.8
12.6
20.7
EB mmol/L
+ 1.6
+ 2.6
+ 1.2
BE
+ 1.8
+ 0.5
+ 2.9
respiratória com hipoxémia, (Quadro 2).
Com o diagnóstico de pneumonia grave da comunidade iniciou tratamento com Ceftriaxone sob
internamento. A evolução inicial foi desfavorável com
diminuição do nível de consciência e agravamento da
dispneia, tendo evoluído para insuficiência respiratória aguda pelo que foi transferido para a Unidade de
Cuidados Intensivos (UCI), onde houve necessidade de
ventilação mecânica.
Na UCI o doente apresentou agravamento da insuficiência respiratória com aparecimento radiológico de
infiltrado reticulointersticial difuso, extenso e bilateral,
tendo sido diagnosticado de sindrome de distress
respiratório do adulto (ARDS), (Figura 2), para além de
sépsis grave com falência hemodinâmica.
Na urina identificou-se o antigénio para Legionella
pneumophila serogrupo 1, pelo que iniciou tratamento com eritromicina, apresentando melhoria clínica
e radiológica que tornou possível ao fim de 9 dias a
extubação, transferência para a enfermaria de Medicina
e posterior alta com seguimento em Consulta Externa
de Pneumologia.
The arterial gasometry (table2) showed respiratory
alkalosis with hypoxemia. It was diagnosed as a severe
community-acquired pneumonia. Ceftriaxone treatment was started under hospitalisation. The initial
reaction to the treatment was not as good as expected
and there was a decrease on the level of conscience
and worsening of the dyspnea leading to an acute
respiratory insufficiency and consequent transferring
of the patient to the intensive care unit (ICU), where
mechanical ventilation was performed.
On the ICU the respiratory patterns worsened and
the x-ray showed an extensive bilateral interstitial
reticulum infiltration, and the patient was diagnosed
as an adult respiratory distress syndrome (ARDS) besides severe sepsis with hemodynamic failure (fig.2). It
was identified the anti-gene for Legionella Pneumophila serogroup 1 by urinary culture, and treatment
was started with eritromycine. There was a significant
improvement on the patient status as well as on the
x-ray picture. The patient was extubated after 9 days
and transferred to the internal medicine ward where
soon afterwards was released home.
Fig. 1 - Radiografia de tórax. Perfil esquerdo. | Lung X-ray
Fig. 2 - Radiografia de tórax. Posteroanterior. | Lung X-ray
CLINICAL CASE 2
Doente de 34 anos de idade, sexo masculino, com
hábitos tabágicos de 50 U.M.A e alcoólicos de 60 g
etanol/dia é admitido no Serviço de Urgência por febre
alta, tosse com expectoração purulenta acompanhado
de dor torácica tipo pleurítica à direita e vómitos com
2 dias de evolução. O doente referiu um quadro auto
limitado de mialgias generalizadas e diarreia aquosa de
3 dias de evolução, uma semana antes do internamento,
interpretado como um quadro de gastroenterite aguda.
Sem antecedentes pessoais relevantes.
No exame objectivo evidenciou-se, desidratação e
hipertermia de 39ºC. A.P com fervores crepitantes
bilaterais. Analiticamente apresentava leucocitose com
neutrofilia; hiponatrémia e PC-R elevada, assim como
elevação discreta das transaminases (cerca de 2 vezes o
limite superior normal), gama-GT, fosfatase alcalina e
LDH, (Quadro 1). A gasometria arterial foi compatível
com hipoxémia moderada com um ph normal e sem
retenção de CO2 , (Quadro2).
Na radiografia de tórax constatou-se a existência de
pneumonia à direita com um foco de condensação
alveolar na base do pulmão direito apagando a silhueta
cardíaca, (Figura 3).
Colocou-se o diagnóstico de pneumonia adquirida na
comunidade e iniciou tratamento com Amoxicilina
e Ác.clavulânico. Quarenta e oito horas depois do
tratamento a evolução clínica apresentava-se desfavorável com aumento da postração, febre alta mantida e
hipoxémia grave. Radiologicamente com um agravamento significativo, com aparecimento de um infiltrado
reticulointersticial bilateral, mais marcado à direita,
(Figura 4).
Perante este agravamento clínico e radiológico, apesar
da terapêutica instituída, pensamos tratar-se de numa
pneumonia da comunidade por agentes atípicos e foi-
A 34-year-old male, smoker (50 pack year smoking
units), alcoholic habits (60g ethanol/day alcoholic
units). Admitted in the emergency department with
high fever, productive cough, pleuritic chest pain on
the right axis and vomits that started 2 days before.
The patient also referred generalized muscle pain and
watery diarrhea with 3 days of evolution, one week
prior to the hospitalisation interpreted as an acute
gastroenteritis.
Objective examination: The patient was dehydrated
and axillary temperature was 39ºC. Lung auscultation:
bilateral crackles and wheezes. Analytically: leukocytosis with neutrophilia, marked hiponatremia and
elevated CRP, as well as discrete rise of transaminases
(twice the normal value), alkaline phosfatase, LDH,
GGT (table1). The arterial gasometry was compatible with moderate hypoxemia with normal ph and
without CO2 retention (table2). Thorax x-ray revealed
pneumonia over the right axis with alveolar condensation on the base of the right lung in such way that
it was impossible to see the cardiac silhouette (fig.3).
The patient was diagnosed with community-acquired
pneumonia and treatment was started combining
Amoxicillin and clavulanic acid. 48 hours after the
treatment was started the clinical evolution was quite
bad with decreased consciousness level, high fever
and serious hypoxemia. The x-ray showed a significant aggravation with marked bilateral interstitial
reticulum infiltration picture over the right side (fig.4).
Due to clinical and radiological worsening despite
instituted treatment one thought about communityacquired pneumonia by atypical agents. An urine sample was requested to test the anti-gene for legionella
which revealed positive and so the therapeutic was
changed to claritromicine. Initially the patient
Fig. 3 - Radiografia de torax. Posteroanterior. | Lung X-ray
Fig. 4 - Radiografia de torax. Posteroanterior. | Lung X-ray
29
Barlavento Médico
CASO CLÍNICO 2
6 Kaufmann AF, McDade JE, Patton CM, et
7
8
9
10
11
12
13
Barlavento Médico
30
al. Pontiac fever: isolation of the etiologic
agent (Legionella pneumophilia) and demonstration of its mode of transmission.
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and emerging etiologies for communityacquired pneumonia with implications for
therapy: a prospective multicenter study
of 359 cases. Medicine 1990; 69:307.
lhe solicitado o antigénio da Legionella na urina. Este
foi positivo, alterando-se a terapêutica para claritromicina. O doente manteve inicialmente febre alta com
valores tensionais baixos, tendo sido transferido para a
UCI, onde teve posteriormente uma evolução favorável
sem necessidade de suporte com aminas vasoactivas,
nem ventilação asssitida, pelo que ao fim de 7 dias foi
transferido para a enfermaria do Serviço de Pneumologia e 2 dias depois teve alta clínica com seguimento em
Consulta Externa de Pneumologia.
DISCUSSÃO
O termo legionelose refere-se aos dois sindromes
clínicos diferentes causados pelas bacterias do género
Legionella: Febre de Pontiac, um processo agudo,
autolimitado, com uma duração aproximada de 48
horas, caracterizado por um quadro de febre associado
a mialgias, poliartrialgias, nauseas e vómitos que não
6
necessita de tratamento antibiótico . E a Pneumonia
por Legionella com uma forma de apresentação inicial
similar às outras pneumonias causadas por agentes atípicos com as quais é importante establecer o diagnóstico diferencial. Geralmente a pneumonia por legionella
manifesta-se inicialmente com um quadro de febre
elevada, anorexia, mialgias generalizadas, tosse seca,
dor torácica tipo pleurítica associado a manifestações
4
gastrointestinais como diarreia e vómitos . Em 20%
dos casos, a legionelose provoca manifestações extrapulmonares sendo as mais frequentes sinusite, celulite,
7, 8
pancreatite, miopericardite e pielonefrite .
Estas manifestações são secundárias à bacteriémia por
9
legionella e estão associadas a um pior prognóstico . O
diagnóstico de pneumonia por legionella está condicionado pela disponibilidade de provas analíticas específicas, sendo a cultura da expectoração em meios com
agar tamponado com extracto de levedura de carvão
e L-cisteína (BCYE), a prova de maior sensibilidade e
especificidade, embora requeiram 3 a 5 dias para serem
10
positivas .
A determinação do antigénio solúvel na urina de
Legionella é, depois da cultura da expectoração, a prova
mais sensível e específica. É um metodo rápido, barato
e fácil de executar, sendo util só para o serogrupo 1 da
Legionella pneumophila que é responsavél aproxima11,12
damente por 70% das infecções. . Analititicamente é
frequente a hiponatrémia, hipofosfatémia, alterações da
13
função hepática e trombocitopénia . Radiologicamente
não apresenta um padrão característico, na maioria dos
casos existe uma condensação broncoalveolar localizada, mas pode apresentar tambem um infiltrado difuso
14
ou instersticial .
Nos dois casos clínicos apresentados, constatou-se a
existência de febre elevada, tosse com expectoração
purulenta e dor torácica tipo pleurítica associado a um
padrão radiológico de condensação localizada e paramêtros de infecção aguda bacteriana com leucocitose
maintained high fever with low blood pressure values
by which he was transferred to the ICU, where he
improved quite rapidly. Within 7 days the patient was
transferred to the pneumology ward and 2 days later
was sent home.
DISCUSSION
The term legionellosis refers to two different clinical
syndromes caused by the Legionella bacteria: Fever
of Pontiac, an acute process, auto-limited, with an
approximate duration of 48 hours, characterized by
several symptoms and signs such as fever, mialgyas,
polyartrialgias, nauseas and vomits that do not require
antibiotic treatment and the Pneumonia caused by
Legionella with an initial presentation similar to
other pneumonias caused by atypical agents by which
it is important to establish the differential diagnosis. Usually the pneumonia caused by legionella
manifests itself initially with: high fever, anorexia,
mialgyas, dry cough, thoracic pain and gastrointestinal
manifestations such as diarrhea and vomits. In 20%
of the cases, legionellosis causes extra pulmonary
manifestations being sinusitis, cellulite, pancreatittis,
pericarditis and pyelonefritis. These manifestations
are secondary to bacteraemia from legionella and
are associated to a worse prognosis. The diagnosis
of pneumonia caused by legionella is conditioned
by the availability of specific analytical tests, being
the sputum culture on agar and L-cysteine the most
sensitive and specific test even tough it requires 3 to
5 days to reveal themselves positive. The determination of the anti-gene for legionella soluble on urine
is after the sputum culture one of the most specific
and sensitive test. This method is fast, cheap and easy
to perform, although useful only for serogroup 1 of
Legionella Pneumophila responsible for approximately 70% of infections. Analytically is rather common
to obtain hiponatremia, hypophosfatemia, changes in
liver function and thrombocitopenia. On the x-ray we
cannot observe a characteristic standard, but on the
majority of cases appears a localized bronchoalveolar
condensation, but it can also show a diffuse infiltrated
or an interstitial one.
On both clinical cases we could observe and measure
the presence of high fever, cough with purulent
sputum and pleuritic chest pain related to a standard
radiological condensation and acute bacterial parameters with leukocytosis, neutrophilia and elevated
CRP. On clinical case 1, the patient had besides the
clinical history, generalized mialgyas one week before
the beginning of the fever and analytically, besides
the related parameters of infection, also hiponatremia
without other associated pathology. In clinical case 2,
the patient equally related in former history generalized mialgyas associated with diarrhea 4 days previous
hospitalisation, tabagic and ethanolic habits and
15
16
17
18
19
20
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manifestations of Legionella pneumonia.
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marcada, neutrofilia e PC-R elevada. No caso clínico 1,
o doente apresentara para além desta clínica, mialgias
generalizadas uma semana antes do início da febre e
analiticamente, para além dos paramêtros de infecção
referidos, a existência de uma hiponatrémia marcada,
sem outra patologia associada. No caso clínico 2, o
doente referiu igualmente na história pregressa mialgias
generalizadas associado a um quadro diarreia 4 dias
antes do internamento, hábitos tabágicos e etanólicos
marcados e analiticamente documentou-se tambem
uma hiponatrémia com alterações discretas das transaminasas e LDH elevada.
As manifestações clínicas apresentadas nos dois casos,
associadas ao facto de se tratarem de doentes jovens
e sem antecedentes patológicos de interesse, foram
suficientes para pensar que se tratava de uma pneumonia comunitaria causada por agentes típicos. No
entanto nos dois casos houve dados que nos poderiam
alertar sobre a etiologia atípica do quadro infeccioso.
Nomeadamente o quadro de mialgias generalizadas
e diarreia vários dias antes da consulta ao Serviço de
Urgência, quadro que não foi valorizado pela resolução
autolimitada do mesmo. Do ponto de vista laboratorial, é sugestivo duma etiologia atípica a presença de
hiponatrémia marcada, alterações das transaminases e
LDH elevada.
Os dois casos, foram interpretados como pneumonias da comunidade por agentes típicos e iniciaram
tratamento com ß-lactâmicos, após colheita de culturas.
Perante o agravamento clínico nos dois doentes com
aumento da prostração, febre elevada persistente, insuficiência respiratória aguda e agravamento radiológico
com extensão pulmonar bilateral do infiltrado broncoalveolar e dada a negatividade das culturas solicitadas
após 48h da admissão hospitalar, pensou-se em uma
infecção respiratória da comunidade de etiologia atípica. Ao fim de 72 horas de internamento foi pesquisado
o antigénio da Legionella na urina que foi positivo em
ambos os casos, o que permitiu iniciar o tratamento
específico obtendo-se um resultado favorável nos dois
doentes.
Historicamente, o tratamento de eleição para a pneumonia por legionella foi a eritromicina, sendo ainda na
15
actualidade muito utilizada e com bons resultados .
Devido aos seus efeitos secundários como as alterações
gastrointestinais, flebite e ototoxicidade derivados das
altas doses necessárias para a sua eficácia e às recidivas
16, 17
documentadas em doentes imunodeprimidos
são cada vez mais utilizados os novos macrólidos e
quinolonas como a Claritromicina e a Levofloxacina,
respectivamente com melhor tolerância gastrointestinal,
poder de penetração tecidular e actividade intracelular
18, 19
que a eritromicina . No caso clínico 1, optou-se pela
eritromicina com boa tolerância e eficácia clínica ao fim
de 2 dias de tratamento. No caso clínico 2, o doente
apresentava inicialmente vómitos e náuseas motivo
para a opção de utilizar outro macrólido com menor
analytically was registered also hiponatremia with discrete elevation of transaminases and lactate dehydrogenase. We shall notice the fact that on both cases we
were dealing with young patients with irrelevant past
history and associated with the clinical symptoms and
signs it was enough to diagnose community-acquired
pneumonia caused by typical agents. However on the
same two cases some indications were given that were
able to alert us to an atypical infection, such as the
generalized mialgyas and diarrhea some days before
admission on the emergency department. On the
laboratorial point of view, the presence of hiponatremia, changes on transaminases and LDH suggested
an atypical aetiology.
Both cases had been interpreted as community-acquired pneumonias by typical agents and treatment was
started with B-lactamics after harvesting the cultures.
Due to clinical worsening status of both patients,
together with persistent fever, acute respiratory insufficiency and pulmonary radiological aggravation and
since the requested urinary cultures 48 hours after
admitting the patients were negative we thought about
an atypical community-acquired respiratory infection.
72 hours after patients admission the anti-gene of
Legionella was searched on urine culture and revealed
positive on both cases, which allowed us to start the
treatment with good results on both patients.
Before sometime the treatment of choice for
pneumonia caused by legionella was eritromycine,
and nowadays is still widely used with good results.
(Although due to several secondary effect such as
gastrointestinal changes and ototoxicity from the
high doses necessary for its effectiveness each time
macrolides and quinolones such as Claritromicine and
Levofloxacine, with better gastrointestinal tolerance,
and ability to penetrate intracellularly are chosen
instead eritromycine). In clinical case 1, eritromycine
was chosen with good tolerance and clinical effectiveness after 2 days of treatment. In clinical case 2,
patient presented initially vomits and nauseas and so
it was decided to use a macrolide instead, which had
better gastrointestinal tolerance. In this case was used
intravenous claritromicine where good response was
obtained within 48 hours after starting the treatment.
CONCLUSION
Community-acquired Pneumonia by Legionella has
a mortality rate of 20% without adequate treatment
and of 50% when the infection is nosocomial. An
early diagnosis allows the physician to initiate the
therapy earlier and in these cases mortality rate is less
than10%. Not always the disease presents as respiratory infection by atypical agents and not only older
people or immunosupressed are affected, so in some
cases it is not easy to achieve the correct diagnose and
31
Barlavento Médico
14 MuderRR,Yu VL, Parry MF.The radiologic
Barlavento Médico
32
afectação gastrointestinal, claritromicina endovenosa,
obtendo neste caso igualmente uma evolução clínica
favorável após 48 h de tratamento.
Assim e como conclusão diremos que a pneumonia
comunitária por Legionella tem uma mortalidade de
20
20% sem tratamento adequado e de 50% quando
21
a infecção é nosocomial ; o seu diagnóstico precoce
permite iniciar mais rapidamente o tratamento, sendo
22, 23
a mortalidade nestes casos inferior a 10%
. Nem
sempre se apresenta com uma clínica de infecção
respiratória por agentes atípicos e nem só as pessoas
idosas ou imunodeprimidas são susceptíveis, pelo que
em alguns casos não é fácil establecer o diagnóstico
correcto podendo inicialmente ser confundida com
uma infecção respiratória da comunidade por agentes
típicos e medicada com ß-lactâmicos.
Os nossos doentes, apesar do agravamento clínico
inicial, tiveram uma rápida melhoria clínica, radiológica
e laboratorial após o início do tratamento com macrólidos. Nestes dois casos a determinação do antigénio
para Legionella pneumophila foi decisiva na resolução
do quadro. Devemos suspeitar do seu diagnóstico
também em doentes jovens, sem comorbilidade e que
não respondan favoravelmente ao tratamento com ßlactâmicos associando empíricamente um macrólido ao
tratamento inicial. Na maioria dos casos uma historia
clínica completa e uma interpretação correcta das
provas complementares serão úteis na identificação e
tratamento precoce desta patologia.
on an early phase might be misdiagnosed as community-acquired pneumonia by typical agents and treated
with B-lactamics.
Patients, despite the initial clinical worsening, have
had a fast clinical, radiological and laboratorial improvement after macrolides were prescribed. On both
cases, determination of the anti-gene for Legionella
Pneumophila was crucial to solve these cases. We
must also suspect this diagnosis in younger patients
without associated commorbility and that do not respond properly to therapy with B-lactamics by adding
a macrolide to the initial treatment. In the majority
of the cases a complete clinical history and a correct
interpretation of the complementary tests will be
useful in an early identification and treatment of this
pathology.
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Historia da Medicina
History of Medicine
Bridas e aderências intestinais
Visão histórica de um problema que se
mantém actual
Intra-abdominal adhesions
Historical Vision of a current problem
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Peritonea1 Surgery 2000 Springer-Verlag.
pp:401-417
[email protected]
SUMÁRIO: Bridas e aderências intrabdominais são
lesões já referenciadas nos papiros do antigo Egipto. Bem conhecida nos primórdios da patologia no
contexto da tuberculosa ou outra doença inflamatória
peritoneal, torna-se comum depois do advento da
cirurgia abdominal na segunda metade do século XIX,
pela obstrução intestinal que estas aderências pós-operatórias criam. É uma patologia que ainda hoje mantém
importante morbilidade. O autor revê a evolução
histórica desta doença e apresenta uma imagem dos
primórdios do registo gráfico desta patologia.
ABSTRACT: Knowledge of the existence of intraabdominal adhesions extends back to the ancient
Egyptians. Well recognized by early pathologists following tuberculosis and other peritoneal inflammatory
diseases, intestinal occlusion created by postoperative
adhesions became a common complication after the
advent of abdominal bowel surgery in the late 19th
century. It still is considered to be the cause of important morbidity today. The author reviews the historical
progression of this pathosis and presents a very early
graphic image found.
PALAVRAS CHAVE: Bridas, aderências intestinais,
história
KEY WORDS: Intra-abdominal adhesions, history
INTRODUÇÃO
INTRODUCTION
Na segunda metade do século XX realizaram-se
grandes avanços em praticamente todos os campos da
Medicina. No entanto as consequências da patologia
originada pelas bridas e aderências intra-abdominais,
permaneceu praticamente inalterada. Sabemos hoje
que estas membranas ou autênticos cordões de tecido
fibroso que ligam vários órgãos intra-abdominais que
normalmente não têm pontos fixos entre si lideram as
causas de obstrução intestinal. São responsáveis por
mais de 40% de todos os casos de obstrução intestinal
1
e de 60 – 70% do intestino delgado . Para além da
oclusão intestinal que pode ocorrer no pós-operató2
rio imediato ou 34 anos após o acto cirúrgico , esta
patologia é responsável ainda por quadros de dor
abdominal, infertilidade – 15 a 20% desta é causada
3
4
5
pelas aderências – gravidez ectópica , dispareunia ou
6
isquémia intestinal .
O conhecimento das adesões remonta igualmente ao
antigo Egipto onde há registo de severas adesões pélvi7
cas num doente, embora não se sugira um tratamento .
A descrição mais antiga de adesões em relação com
lesão funcional de órgão, tanto quanto se conhece, é o
registo no Talmud babilónio neste caso para adesões
8
pleurais . Ao longo do tempo, em particular na Idade
Média, vai persistindo um debate acerca das adesões
pleurais como causa ou consequência de perfuração. A
partir de Hunter (1728-1793) temos estabelecida a rela-
In the second half of the twentieth century, enormous
advances were made in virtually all fields of medicine.
However, on entering the twenty-first century, the
graveness of the consequences of abdominal fibrosis,
with its adherences and fibrotic bands, has remained
practically unaltered. We know today that these membranes, or authentic fibrotic laces, bind the intra-abdominal viscera that normally do not have fixed points
between each other leading to intestinal occlusion.
These membranes are responsible for 60-70% of all
small bowel disease and more than 40% of all the cases
1
of intestinal occlusion . Intestinal occlusion can occur
in the immediate postoperative period or 34 years
2
after surgery . It is still responsible for abdominal pain,
3
infertility (15 to 20% are caused by adhesions) , ectopic
4
5
6
pregnancy , dispareunia and intestinal ischemia .
The knowledge of adhesions retraces equally to ancient
Egypt where a case of severe pelvic adhesions in a
sick person is registered on papyrus, although there is
7
no suggestion of a treatment . The oldest description
of adhesions in relation with functional organ injury,
as far back as is known, is a register in the Babylonian
8
Talmud of a case of pleural adhesions . Throughout
evolution, with particular reference to the Medieval
Age, the debate persisted concerning pleural adhesions
as a cause or a consequence of perforation. From
Hunter (1728-1793), we established the relationship
Fig. 1 - Um caso de gestação
peritoneal retida.
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Ursachen der peritonea¬len Adhãsionen
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745 citado por Treutner KH, Schumpelick
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wirklichleit (Adhesions prevention – wish
and reality) Chirurg (2000) 71: 510-517
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V. Adhäsionsprophylaxe – Wunsch und
wirklichleit (Adhesions prevention – wish
and reality) Chirurg (2000) 71: 510-517
1
ção entre as adesões, peritonite e infecção . Danbarski
em 1889, descreve causas de adesividade peritoneal
pós-operatórias, com ênfase das localizadas ao íleo e
concluiu, com base num trabalho experimental no cão,
que eram induzidas tanto pelos fios de compressas,
9
como pela escarificação do intestino .
Estas bridas que podem ser congénitas são normalmente secundárias a um processo intrabdominal como
uma cirurgia, uma inflamação ou um trauma. Estas
lesões referenciadas nos primórdios da patologia no
contexto da tuberculosa ou outra doença inflamatória
peritoneal, tornam-se comuns depois do advento da
cirurgia abdominal na segunda metade do século XIX,
pela obstrução intestinal que estas aderências pós-ope10
ratórias criam . Brant em 1897, descreve um caso de
adesividade no íleo depois de exerése de quisto do ová11
rio . Payr em 1911, descreve a relação entre as adesões
a fibrinólise e a importância das primeiras 48 h para a
12
formação destas aderências . Posteriormente, utilizou
a expressão “problemas de adesividade peritoneal”
chamando a atenção da maior relevância do problema
pelo maior número de laparotomias que cirurgiões e
ginecologistas praticavam. Valoriza a lesão da mucosa
pelo trauma na laparotomia asséptica e a lesão do
peritoneu pela falta de humidade, lesões químicas e
térmicas.
Ao longo dos anos vão sendo propostas uma série
de soluções para evitar a formação destas aderências.
Wiseman8 em 2000 dá-nos uma visão ampla do tema e
1
between the adhesions, peritonitis and infection . Danbarski, in 1889, described with basis on experimental
10
work on the dog , postoperative causes of peritoneal
adhesions, emphasizing on adhesions located on the
ileum, and concluded that adhesions could be induced
by the gauze fibres as well as by intestinal scarifica10
tion . Brant, in 1897, described a case of adhesions
11
of the ileum after excision of an ovarian cyst . Payr,
in 1911, described the relationship between adhesions,
fibrinolysis and the importance of the first 48 hours
12
for the formation of these adhesions . The expression
“problems of peritoneal adhesiveness” was later used
by him to call attention to the great relevance of the
problem through the large number of laparotomies
that surgeons and gynaecologists were practising. He
valued traumatic injury of the mucosa and peritoneal
injury due to lack of moisture, chemical and thermal
injuries in aseptic laparotomy.
Congenital bands have been found to exist, but the
great majority of all adhesions are secondary to some
intra abdominal process such as a surgery, inflammation or intra-abdominal trauma. Adhesions following
tuberculosis and other peritoneal inflammatory diseases were well recognized by early pathologists, but it
was not until the advent of abdominal surgery in the
19th century that postoperative adhesions, and thus
small bowel obstruction complications, became common. Through the years several proposals, for a series
of solutions, were made to prevent these formations.
Barlavento Médico
35
Fig. 2 - Thivet M. Maladies du
péritoine – Grossesse péritonéale,
morte au bout de dix-huit ans.
In Anatomie pathologique du
corps humain. Ed. J Cruveilhier,
Tome second, Livraison XXXVII,
Libraire de l’Academie Royale de
Medicine, 1843, Paris.
A case of peritoneal extrauterine
gestation presenting an image
of the embryo, restrained for 18
years, in the abdominal cavity.
Barlavento Médico
36
reporta uma primeira tentativa para a resolução destas
lesões motiva uma comunicação com a utilização de
óleo de massagem para impedir a sua formação em
1880s. Depois, respectivamente em 1886 e 1889, tanto
Muller como Malcolm, descreveram a utilização de soluções salinas para “float the intestines”. Conceito que
como iremos verificar mantém toda a actualidade. Um
agente chamado “fibrinolysin” (tiosinarnine e salicilato
de sódio) foi introduzida em 1892, mas não teve eficácia e caiu em desuso. A goma-arábica foi recomendada
como “lubricant between the viscera” em 1902, e
em 1905, a Johnson and Johnson lançou no mercado
uma preparação de peritoneu cecal bovino (disponível até 1993). Desde então, uma grande variedade de
substâncias, algumas bem exóticas, tem sido utilizada
numa tentativa de evitar a formação destas adesões
pós-operatórias: intestino grosso de touro, peritoneu
de tubarão, lanolina, bílis, membrana amniótica, bexiga
de peixe, retalhos de epiploon e múltiplas películas.
IMAGEM NOTÁVEL DE 1839
A Anatomia ciência morfológica do estudo da arquitectura do corpo baseado na dissecação, legou à História
da Medicina tratados com excepcionais ilustrações.
Disciplina muito tempo limitado aos dados de Galeno
(129-200), iria ter um novo impulso na Idade Média
a que se juntou com a dinâmica trazida pela impressa
de Gutenberg, cerca de 1450. Vários autores publicam
tratados de anatomia com ilustrações. De entre estes
André Vesálio publica em 1543 De humani corporir
fabrica, obra notável de anatomia tanto no plano
conceptual com estético e chegamos ao século XIX
com um corpo de excepcionais tratados de anatomia.
Nessa altura com a litografia era possível publicar
“sem demasiados encargos, obras iconográficas muito
volumosas (…) um favor aos médicos colocar ao
alcance de todos o conjunto dos trabalhos que tiveram
13
a anatomia como objecto” . Estamos nos inícios dos
anos 1880s, a anatomia encontrava-se no seu apogeu e
escrevia-se: “Sem a anatomia a fisiologia é apenas um
tecido de fábulas mais ou menos engenhosas, a cirurgia
encontra-se sem orientação e a medicina está reduzida
13
a um empirismo cego” . É patente o primado existente então da anatomia entre as disciplinas médicas e na
evolução dos conceitos científicos.
A anatomia patológica faz igualmente o seu percurso
e entre 1828 e 1842 Léon Jean Baptiste Cruveilhier
publica em Paris um memorável tratado Anatomie
pathologique du corps humain. A Cruveilhier (17911874) foi conferido o título de doctor de medicina em
Paris, em 1816, com uma dissertação com uma nova
classificação de órgãos de acordo com suas alterações
patalógicas. Em 1830 torna-se director do Hospice
de la Maternité, mais tarde Salpêtrière e Charité, e em
1836 tornou-se o primeiro catedrático da cadeira de
anatomia patalógica, que tinha sido estabelecida pelo
14
seu professor, Dupuytren . Dedicando sempre um
A first attempt for its resolution, in 1880s, motivated a
paper on the use of massage oil to hinder the formation of adhesions. In 1886, Muller spoke of the use
of a saline solution and in 1889; Malcolm described
the use of fluid to “float the intestines”. This concept,
we go on to verify, is pertinent today. In 1892, an
agent called “fibrinolysin” (sodium tiosinarnine and
salicylate) was introduced, but it was not effective and
fell into disuse. The gum-Arabic was recommended
as a “lubricant between the viscera” in 1902, and in
1905, Johnson and Johnson launched, on the market,
a preparation of bovine peritoneal cecum (available
up to 1993). Since then, a great variety of substances,
some quite exotic, have been used in an attempt to
prevent the formation of these postoperative adhesions: large intestine from bulls, shark peritoneum,
lanoline, bile, amniotic membrane, fish bladder, strips
of epiploon and multiple films.
A SINGULAR IMAGE FROM 1839
Anatomy, the morphologic science of the study of
the architecture of the body based on dissection,
bequeathed to the History of the Medicine compendiums with exceptional illustrations. Long limited to
Galen’s data (129-200), anatomy would go on to have
a new impulse in the Medieval age with the Gutenberg
prints cerca 1450. Various authors publish illustrated
compendiums of anatomy. Among them, Andres
Vesálio publishes, in 1543, De humani corporir fabrica, a highly notable work on anatomy in its conception as well as aesthetically. We arrive at XIX century
with a body of exceptional textbooks on anatomy. At
this point, with lithography, it was possible to publish
“without too much expense, voluminous iconographic
compendiums (…) as a favour to doctors to place,
within reach of all, the object of a set of works of
anatomy”. We are at the beginnings of the 1880s, anatomy was at its epitomy and thus was written: “Without
anatomy, physiology is just a weaving of more or less
ingenious tales, surgery finds itself without orientation
13
and medicine is reduced to blind empirism” . The existing primacy of anatomy then is evident amongst the
medical disciplines and in the evolution of scientific
concepts.
Pathological anatomy equally follows suit between
1828 and 1842. Léon Jean Baptiste Cruveilhier
publishes, in Paris, a memorable compendium on
Anatomie pathologique du corps humain. Cruveilhier
(1791-1874) was conferred with the title of Doctor
of Medicine, in Paris in 1816, for his dissertation on
a new classification of organs according to pathological alterations. In 1830 he became physician-in-chief
and director of the Hospice de La Maternité, later
Salpêtrière and the Charité, and in 1836, he became
the first Professor to hold the chair of pathological
anatomy, which had been established by his Professor,
14
Dupuytren . Always dedicating great interest to
DISCUSSÃO
12 Payr E (1924) Biologisches zur Ents-
13
14
15
16
tehung, Rtickbildung und Vorbeugung
von Bauchfel lverwachsungen. Zentralbl
Gyniikol 14: 718 citado por Treutner KH,
Schumpelick V. Adhäsionsprophylaxe
– Wunsch und wirklichleit (Adhesions
prevention – wish and reality) Chirurg
(2000) 71: 510-517
Bourgery JM, Jacob NH. Traité complet
de l’anatomie de l’homme. Na Edição
Taschen Gmbh 2006
http://www.whonamedit.com/doctor.
cfm/892.html
http://www.cosmovisions.com/Cruveilhier.htm
Thivet M. Maladies du péritoine
– Grossesse péritonéale, morte au bout
de dix-huit ans. in Anatomie pathologique
du corps humain. Ed. J Cruveilhier,
Tome second, Livraison XXXVII, Libraire
de l’Academie Royale de Medicine,
1843, Paris.
O peritoneu com uma superfície de 10,000 cm2 no
adulto, quase igual à superfície da pele, diminui a
fricção entre as vísceras abdominais permitindo o
seu movimento livre. Apresenta à superfície células
mesoteliais altamente diferenciadas e é a este nível que,
após um factor desencadeante, por exemplo um acto
cirúrgico, ocorre aquela cascata de eventos que pode
confluir para a formação de bridas e aderências. Estas
podem ser responsáveis por um cortejo de sintomatologia que pode ir da dor abdominal à oclusão intestinal.
O seu diagnóstico é em larga medida confirmado
intra-operatoriamente, já que não dispomos de exames
complementares de diagnóstico para a sua identificação. Pela sua natureza não visualizamos estas lesões, só
identificamos o seu rebate.
No século XX a maior parte de tipos de materiais
actualmente em utilização ou em desenvolvimento
foram propostos para prevenção das aderências: líquidos, geles, barreiras, drogas fibrinolíticos, polímeros
hidrossoluveis e polímeros orgânicos. No entanto após
um período inicial de algum entusiasmo a prática não
consagrou a sua utilização. E voltamos mesmo assumir
uma referência prévia com o conceito “flot the intesti-
Anatomy, his days were spent within the school pavilion laboratories, gathering material for the works on
Anatomie Pathologique du Corps Humain (1828-1842)
and the Traité D’Anatomie Pathologique Générale
(1849-1864). Cruveilhier’ s claims fame for his remarkable illustrations, even today, and establishes a first and
magnificent attempt to popularize anatomo-pathological science through its accessibility of loyal images of
15
the lesions .
This chapter shows a truly notable image 1. The
author describes a case of peritoneal extrauterine gestation presenting an image of the embryo, restrained
16
for 18 years, in the abdominal cavity . Shown are 3
adhesions, using the expressions adhesions and tacks.
It describes the neovascularization observed in the
membranes presents an image of the great severity of
these injuries. “on voit qu’il est encore recouvert de
ses envelopes primitives, qui, après s’ètre appliquées
etroitement sur lui, se porolongent sous forme de
brides, et vont se fixer aux colons ascendant et transverse, en se continuant insensiblement avec le péritoine
(…) La partie médiane et occipitale de la tête donne
insertion à un grand nombre de cês brides (…) et qui
vont s’insérer d’autre au cólon ascendent; elles m’ont
paru organisées, car j’ai pu y constater la presénce de
vaisseaux et de petits paquets graisseux de la grosseur
d’une noisette (…) Tous ces prolongemens que nous
retrouverons encore aux pieds AF, servaient de moyens
de suspension à l’enfant dans la cavité abdominale.”
DISCUSSION
The peritoneum with a surface area of 10,000 cm2
in the adult, almost equal to the surface of the skin,
reduces the friction between abdominal viscera permitting its free movement. On the surface are highly
differentiated mesothelial cells. It is on this level that,
a surgical act sets off a cascade of events that flows
toward the formation of membranes and adhesions.
These can be responsible for a parade of symptoms
which can go from abdominal pain to intestinal occlusion. Its diagnosis is, in wide measure, confirmed on
surgery since there are no diagnostic procedures available for its identification. Due to the nature of these
formations we cannot see them, unless directly due to
their effect.
In the XX century, most of the types materials in use
or under development currently considered for prevention of adhesions: liquids, gels, barriers, fibrinolytic
drugs, water soluble polymers and organic polymers.
However, after some initial enthusiasm, experience
did not consecrate its use. We go back to assume a
previous reference on the concept of “floating the
intestines”. In fact if we maintain the intestines and abdominal organs in a solution that keeps them in movement, the injured peritoneal surfaces cannot adhere to
form membranes and adhesions. For this purpose, a
solution used in dialysis is being proposed
37
Barlavento Médico
grande interesse à Anatomia passava os seus dias nos
pavilhões da Escola prática, recolhendo os materiais
para as obras Anatomie Pathologique du Corps Humain (1828-1842) e o Traité D’Anatomie Pathologique
Générale (1849-1864), Cruveilhier assenta a sua fama
nas suas illustrações, notáveis ainda hoje, bem como o
estabelecimento do que constituí a primeira e magnifica tentativa de vulgarização da ciência anatomo-patolo15
gica pela acessibilidade da imagem fiel das lesões .
De entre as “diversas alterações mórbidas susceptíveis
de ocorrer no corpo humano”, apresenta-nos em 1839,
no segundo tomo da obra, um capítulo por Thivet M.
com o título: Maladies du péritoine – Grossesse péri16
tonéale, morte au bout de dix-huit ans . Neste texto
o autor descrevendo um caso de gestação peritoneal,
apresenta uma imagem verdadeiramente notável do
feto retido, durante 18 anos, na cavidade abdominal
por gestação extra-uterina. Exibem-se várias aderências
nesta estampa de grande rigor destas lesões. “on voit
qu’il est encore recouvert de ses envelopes primitives,
qui, après s’ètre appliquées etroitement sur lui, se
porolongent sous forme de brides, et vont se fixer aux
colons ascendant et transverse, en se continuant insensiblement avec le péritoine (…) La partie médiane et
occipitale de la tête donne insertion à un grand nombre
de cês brides (…) et qui vont s’insérer d’autre au cólon
ascendent; elles m’ont paru organisées, car j’ai pu y
constater la presénce de vaisseaux et de petits paquets
graisseux de la grosseur d’une noisette (…) Tous ces
prolongemens que nous retrouverons encore aux pieds
AF, servaient de moyens de suspension à l’enfant dans
la cavité abdominale.”
Barlavento Médico
38
nes”. De facto se mantivermos os intestinos e órgãos
intra-abdominais com uma solução que os mantenha
com movimento não permitimos a junção de duas
superfícies peritoneais lesadas que possam levar à
formação de bridas. Para este fim vem sendo proposto
o uso de solução utilizada na diálise que se mantém no
abdómen por um período de cerca de 5 dias, antes da
sua reabsorção.
No texto que descrevia o caso da gestação intraperitoneal retida verificamos que há cerca de 180 anos atrás
se utilizava uma nomenclatura, bridas e aderências, que
se mantém actual. Por outro lado a noção de maturidade das bridas, já está igualmente presente nesse
texto. Sabemos hoje que a maturidade pode condicionar a sua classificação Histológica e Macroscópica. A
neovascularização que o autor tão bem assinala é factor
de verificação na classificação Histológica das bridas de
17
Zuhlke . De acordo com a sua classificação Macroscópica que se refere à facilidade com que se liberta
as aderências, desde uma película que se separa com
facilidade por dissecção romba (grau I) ou onde a sua
lise só é possível por dissecção com tesoura ou bisturi
e onde a libertação do órgão previsivelmente acarreta
a sua lesão (grau IV) a maturidade proporcionada
pelo tempo que já levam desde a sua formação, deixa
antever uma consistência que está de acordo com a sua
observação:”serviam de meios de suspensão da criança
na cavidade abdominal”.
São lesões que tal como então ainda hoje nos confrontamos quotidianamente. Na imagem 3 verificamos a
ansa do delgado atingida, depois da lise de brida unica,
numa operação de Janeiro de 2007.
Este é um campo que vem merecendo a atenção
de muitos investigadores. Utilizando duas citações
poderemos dizer, em conclusão, que nesta patologia
oscilamos hoje entre uma constatação e um desejo. Por
um lado “as aderências desde sempre fizeram parte da
vida de um doente cirúrgico bem como do cirurgião.
O cirurgião aceita a formação destas aderências como
uma lesão inevitável, assim como algo que pode ser
controlado tão facilmente como o tempo que fará
18
amanhã” . Por outro “as feridas convivem com a
humanidade desde o seu início. A evolução na cura não
pode ser deixada em paz com a moderna tecnologia.
O grau de inflamação e fibrose necessária em tempos
19
pré-históricos pode ser excessiva hoje” .
which remains in the cavity for a period of five days
before being absorbed.
In the text which described the case of the retained intra peritoneal gestation, 180 years ago, we verified the
use of the nomenclature, adhesions and membranes,
still used today. On the other hand, the notion of
the maturity of membranes is equally present in that
text. We understand today that maturity can condition its histological and macroscopic classification. In
the second half of the twentieth century enormous
advances were made in virtually all fields of medicine.
Nevertheless, we have entered the twenty-first century
and the situation concerning the gravity of the consequences of abdominal fibrosis, with its adherences
and fibrotic bands, has remained practically unaltered.
Neovascularization, which the author so well remarks,
is a factor which is verified in the Zuhlke histological
classification of membranes. In agreement with his
macroscopic classification which refers to the ease
with which the membranes are freed, from the membrane which is separated with ease through rhombus
dissection (grade I), or its lysis only possible through
dissection with scissors or scalpel blade where the
freeing of the organ will provoke its lesion (grade IV).
The maturity proportioned by time evolved from its
formation allows the foresee all of a consistency in accordance with its observation: “the use of the means
of suspension of the child in the abdominal cavity”
Lesions, which just as before, still confront us today.
In image 3, we verify that the small intestine segment
affected, after lysis of the only membrane, in an operation in January of 2007.
This is an area which has received the attention of
several investigators. Citing two quotes, we could say
that, in conclusion, in this pathology we swing today
between acknowledgement and desire. On the one
hand “adhesions have always been part of the life of
the surgical patient and of the surgeon. The surgeon
accepts the formation of these adhesions as inevitable, something so easily controlled as the weather
18
tomorrow” . On the other hand “wounds are familiar
to humanity since the beginning. The evolution of
healing has not kept up with modern technology. The
degree of inflammation and fibrosis necessary in pre
19
historic times can be excessive today” .
Fig. 3 - Imagem II. Ansa do intestino delgado atingida,
depois da lise de brida única.
Vídeo - wwww.chbalgarvio.min-saude.pt/barlavento_medico
39
Barlavento Médico
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12. Payr E (1924) Biologisches zur Entstehung, Rtickbildung und Vorbeugung von Bauchfel lverwachsungen. Zentralbl Gyniikol 14: 718 citado por Treutner KH, Schumpelick V. Adhäsionsprophylaxe – Wunsch und wirklichleit (Adhesions prevention – wish and reality) Chirurg (2000) 71: 510-517
13. Bourgery JM, Jacob NH. Traité complet de l’anatomie de l’homme. Na Edição Taschen Gmbh
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Perspectivas
Perspectives
“Há algum médico a bordo?”
Teresa Taveira
Serviço de Medicina Interna
CHBA
Barlavento Médico
40
[email protected]
Não sei se acontece com
todos nós ou se é porque já
estou condicionada. O que
é certo é que cada vez que
tenho de viajar de avião e me
sento na poltrona me ocorre,
será que desta vez voltarei
a ouvir: “há alguma médico
a bordo?” E se assim for, o
que será desta vez? Voltarei a
sentir aquele misto de dever e
incomodidade, face ao actuar
não só no ar propriamente
dito, como no total desampara do que quer que seja
de meios do diagnóstico à
terapêutica que o hospital nos
providencia?
Sei que a situação não é
inédita mas o facto de se ter
passado em concreto comigo
e de haver sempre um ensinamento e extrair, levam-me
a contar este episódio onde
este “há algum médico a
bordo?” se fez ouvir.
Janeiro 1989, saída da Faculdade de Medicina dois anos
antes e ainda sem o traquejo
que só a experiência nós
providencia, ia gozar umas
merecidas férias. Esperavamme cerca de 16 horas de
voo… e, eu que sempre tive
medo de voar! Do percurso
faziam parte 3 paragens. A
primeira em Madrid, a segunda em Frankfurt e, finalmente
Banguecoque.
A primeira parte decorreu dentro de uma total
normalidade. Mas no trajecto
Madrid – Frankfurt ouviu-se
o aviso de «apertem os cintos
– há ventos fortes». O avião
movimenta-se com a correspondente trepidação, eu
agarro-me o mais que posso
à poltrona e o receio que eu
sentia providenciou-me com
a correspondente taquicardia.
No meio do meu estado de
pavor houve-se novamente a
voz do piloto que pergunta:
«Há algum médico a bordo?
Necessitamos de ajuda».
Meu Deus é comigo! Bem,
levantei-me e dirigi-me para a
hospedeira de bordo. Junto a
uma casa de banho estava um
indivíduo novo, com cerca
de 40-45 anos em dificuldade
respiratória e com dor torácica. Apresentava-se pálido e
olhou-me com um misto de
esperança e terror (ou seria
o meu terror que eu via?).
Pela tradução da hospedeira,
percebi que era fumador e
que previamente já tinha tido
dois episódios de pneumotórax espontâneo. Perguntei
se havia estojo de primeiros
socorros a bordo ou algo que
me pudessem providenciar
de apoio médico. Sim havia.
Mas depois mostraram-me
um conjunto com umas compressas, adesivo, desinfectante
e, pouco mais…
E agora que fazer? Aterrar,
transmitir o pânico? Não tive
dificuldade sob auscultação
directa com o pavilhão
auricular no tórax, sentir a
assimetria na propagação
torácica (como foi útil a
precursão com uma moeda
sob a outra, recursos da
velha semiologia!) do som e
vibrações, para estabelecer
um diagnóstico de novo
pneumotorax. E de grandes
dimensões. No entanto o
quadro mantinha-se e agravase. Era necessário fazer algo.
Tinha de arranjar algo com
que perfurar o tórax. Voltei
a olhar para a referida caixa
e no meio do material estava
uma tesoura, uma pinça e um
estilete que mais parecia
“Is there a Doctor onboard?”
I don’t know if this happens to others or perhaps
just to me. The truth is
that each time I travel and
sit in my seat, the thought
springs to my mind, will I
hear that phrase again: “Is
there a doctor onboard?”.
If it must be, what will it
be this time? Will I feel that
mixture of duty and fear of
having to perform not only
in the air but totally lacking
any means of diagnostic or
therapeutic tools which the
hospital provides us with?
I know that situations like
this are not infrequent, but
having lived through the experience and realising there
is always something to learn
from it, has inspired me to
describe these experiences.
The first situation happened
in January of 1989. Having
graduated from University
two years before, with little
experience that only time
gives us, I was about to
take some much deserved
holidays. Awaiting me was
a 16 hour flight…and I
was afraid of flying! The
trip entailed 3 stops. The
first stop was Madrid, the
second, Frankfurt and the
last, Bangkok.
The first leg of the trip was
perfectly normal. But on
the leg to Madrid-Frankfurt,
heavy winds imposed a
permanent fasten seat belt
warning. The plane vibrated
terribly as I held on tightly
to my seat. My heart rate
accompanied the fear that
possessed me. In the middle
of my state of panic, the
voice of the pilot was heard
asking “Is there a doctor
on board? We need help”.
Hoping someone else would
answer, I hesitated, but no
one else did. The Captain
insisted. I arose from my
seat and spoke to flight
attendant, identifying myself
as a doctor. Near the restroom was a German man,
around 40-45 who was evidently in respiratory distress
and complaining of thoracic
pain. He was pale, looking
at me with a mixture of
hope and terror (or was it
my terror I saw?). From the
flight attendant’s translation,
I understood he was a heavy
smoker and had previously
suffered two spontaneous
pneumothoraxes. I asked for
a first aid kit or something
I could improvise with. The
small kit I was given was
made up mainly of dressings, adhesives, disinfectant
and little more. Fortunately,
it had a stethoscope.
What to do now? Order a
landing and transmit panic?
Placing my ear directly to his
chest, it was not difficult to
hear the asymmetry of the
chest sounds and vibrations
(how resorting to percussion
with 2 coins one top of the
other, was so useful in establishing the diagnosis of a
new episode of pneumothorax). It was severe and was
worsening progressively. A
quick decision was in order.
I needed to find something
to perforate the thorax with.
I looked to the first aid kit
and among the material was
a pair of scissors, a pair of
tweezers and a stiletto that
looked more like a crochet
hook. I hesitated, but the
respiratory distress of the
man
no aeroporto esperando há
quatro horas, quando subitamente, que as condições
atmosféricas permitiam a
viagem. Dirigi-me para o
meu lugar no avião ainda
assustada e, após a descolagem, quando o comandante
anunciou que a viagem “ia
ser complicada” ainda piorei.
Restava-me fechar os olhos e
cruzar os dedos. Passado um
bocado voltamos a ouvir o
comandante e a tal frase foi
pronunciada:“há algum médico a bordo?” Levantei-me
automaticamente. Um francês, completamente bêbado,
tentava abrir uma porta de
emergência. Apresentei-me,
estabeleci diálogo e perguntei-lhe porque estava ele a
fazer aquilo? Respondeu-me
que a sua mãe morrera no
dia anterior e o funeral ia
decorrer em Bordéus, pelo
que ele tinha de sair imediatamente. Sem grandes recursos
disponíveis, ocorreu-me
começar a dar-lhe água com
sal, enquanto ia falando com
ele. Finalmente começou a
vomitar e assim continuou
por cerca de um quarto de
hora. Quando acabou foi
altura para o sentar no seu
lugar, onde se manteve, sem
incomodar quem quer que
fosse, até ao fim da viagem.
Nessa altura verifiquei que
me esquecera completamente
da tempestade e das oscilações do avião.
was worsening…My sense
of duty impelled me to take
the risk and after wiping the
stiletto with alcohol, I thrust
it into the thoracic cavity
and felt a corresponding
whistle of air leaving…and
the patient began to breathe
almost normally. Without
something to impede the
air from entering the cavity,
once having relieved the
pressure, I removed the
stiletto and exerted pressure
with a finger on the site of
the puncture. I improvised
with a vesicle catheter and
its respective bag. We landed
15 minutes later in Abu
Dhabi, the United Arab
Emirates. On arrival at the
airport, an ambulance was
ready and waiting for us.
Only after having gone “off
duty”, with the patient stabilized in the ambulance, did
I finally speak to my companions. I was then told that
during the ordeal, which
had lasted more than 30
minutes, the storm, which
had started this odyssey, got
even worse. I had not felt a
thing and had actually quite
forgotten about my fear…
We continued our trip and
those holidays were well
spent.
On our return from Bangkok, the pilot announced:
“We would like to thank
the Doctor who assisted a
passenger of ours 11 days
ago and would like her
to accept a token of our
appreciation”. Blushing happily, none of the passengers
besides my companions
realised how embarrassed
I was. To my surprise, I
received 6 bottles of Dom
Perrignon. The Captain concluded: “the patient is well
and has been discharged
from the hospital”.
The second situation occurred some years later. I
was in Paris, preparing for
my return home. When
I arrived at the airport,
weather conditions had
deteriorated and were getting worse by the moment.
We had been waiting at
the airport for four hours,
when suddenly there was
a break in the atmospheric
conditions, permitting us to
take off. Frightened, I took
my seat on the plane. Soon
after take off, the Captain
announced that the flight
would be “complicated”, my
fear worsened! I closed my
eyes and crossed my fingers.
Short moments later, I
could hear the voice of
the Captain again with that
phrase “Is there a Doctor
onboard?”. I once again
signalled my presence. A
Frenchman, who was completely drunk, was trying
to open an emergency exit
door. I introduced myself,
established a dialogue and
asked him why he was doing
that. He responded that his
mother had died the day before and that the funeral was
to be in Bordeaux, so he
needed to leave immediately.
Without any medication,
it occurred to me to start
him on an oral saline solution with water and salt as
I spoke to him. When he
finally began to vomit, he
did so for at least a quarter
of an hour… When he
finished, he went back to his
seat where he remained for
the rest of the flight without
anymore disturbance.
Back “off duty” and approaching our destination,
I realised that I had once
again missed the storm and
the heavy turbulence affecting the plane!
41
Barlavento Médico
uma agulha de crochet.
Arrisco, não arrisco? E o
doente a piorar. Arrisquei,
meti o estilete na cavidade
torácica, senti um silvar da
correspondente saída de ar
… e o doente começou a
respirar. Sem dispositivo que
impedisse a entrada do ar na
cavidade torácica, uma vez
saída a hiperpressão pleural,
retirei o estilete e exerci pressão com o dedo no local da
perfuração. Felizmente aterrámos cerca de 15m depois. No
aeroporto já tínhamos uma
ambulância e um Colega à
espera do doente.
Só então, após “passagem de
turno” e o doente seguir estabilizado na ambulância, falando com os companheiros de
viagem, soube que toda esta
situação tinha durado mais
de 30 minutos e ainda que a
tempestade onde iniciara esta
odisseia ainda tinha piorado.
E eu que não dera por nada e
inclusivamente, à posteriori,
acho mesmo que me esqueci
que ia com medo …
Continuámos viagem, foram
umas férias bem passadas.
No regresso de Banguecoque, 11 dias depois, anúncio
do piloto: “Queremos agradecer à médica que assistiu
um passageiro nosso há 11
dias atrás e gostaríamos que
aceitasse uma lembrança nossa”. Corei, felizmente tirando
os meus companheiros ninguém deve ter dado conta do
meu embaraço. Recebi seis
garrafas de champanhe Dom
Perrignon. O comandante
concluiu: “o doente está bem
e já teve alta hospitalar”.
Alguns anos depois, estava
em Paris e preparava-me para
regressar a casa. Quando
cheguei ao aeroporto as condições atmosféricas estavam
como nunca as viram anteriormente e a cada segundo
pioravam. Naturalmente que
estava assustada. Estavamos
Reunião científica
Meeting report
A imagiologia na era digital
A propósito dos Avanços e Perspectivas em foco
no Congresso Europeu de Radiologia
Carlos Gama, Carla
Bahia, Ana Pazos,
Angelo Fernandes
Serviço de Imagiologia do CHBA
Director: Dr. Francisco Aleixo
Os equipamentos de Diagnóstico Imagiológico estão sujeitos
actualmente a um ritmo de inovação e renovação no mercado
muito rápidos. Alguns casos comportam reais melhorias quer na
acuidade diagnostica quer na quantidade e rapidez da realização dos estudos. No que respeita às inovações tecnológicas nas
diferentes técnicas imagiológicas, respectivos equipamentos e
aportes ao exercício diagnóstico assistimos no Congresso Europeu
de Radiologia de 2006, à consolidação de perspectivas e algumas
promessas já avançadas em anos progressos.
IMAGIOLOGIA RADIOLÓGICA PLANAR
Barlavento Médico
42
(Radiologia Convencional)
Os sistemas convencionais de aquisição que obtêm a imagem radiológica planar mediante a exposição de conjuntos écran/ película
fotossensíveis (ou intensificadores de imagem acoplados a écrans
de televisão) a fotões de alta energia gerados pelas ampolas de RX,
após terem atravessado o corpo humano, estão progressivamente
a ser substituídos por Sistemas Digitais cuja base é constituída
por écrans de Detectores de Fósforo foto estimuláveis (BaFBr,
e BaFI). Nestes últimos distinguem-se Sistemas Directos cujos
detectores são directamente sensíveis aos fotões de alta energia
e Sistemas Indirectos cujos detectores são sensíveis à luz emitida
por finas camadas de material fluorescente acopladas aos detectores. Os Detectores produzem sinais eléctricos que são exibidos
em monitores de TV e arquivados em formato digital.
Os defensores da Radiologia Digital que se desenvolveu a par do
Sistema PACS (Sistema de Arquivo Digital de Imagens) advogam
que embora a implementação inicial seja onerosa, têm vantagens
estabelecidas nomeadamente:
a. Maior e mais rápido fluxo de trabalho
b. Melhor relação dose de radiação / eficácia, fornecendo imagens
de qualidade superior
c. Separação dos processos de aquisição, processamento (ajuste
de janela, reforço de contornos e redução de ruído) e exibição de
imagens, permitindo a optimização separada de cada uma deles.
d. Benefícios do arquivo digital das imagens com leitura, consulta
e transferência facilitada de imagens (inclusive à distância - Teleradiologia).
Na área da Senologia este tipo de Sistemas de Detecção Digital
aperfeiçoados permitirá a transição do registo das imagens de
Mamografia, em película, para a Mamografia Digital.
ECOGRAFIA (Ultrassonografia)
No campo da ecografia os progressos avançam em diferentes
aplicações:
a) A miniaturização das sondas e ecógrafos permite a construção
de aparelhos com funções cada vez mais versáteis, comparáveis a
um computador portátil ao qual se ligam as sondas – permitindo a
portabilidade do equipamento nas instituições e entre instituições.
b)Nas versões de consola os avanços baseiam-se na optimização
da utilização das componentes harmónicas dos ultrassons (US)
que viabilizam e potenciam a utilização dos contrastes em Ecografia. Estes são fluidos com componentes de microbolhas de gás
por vezes ligados a um elemento com alvo tecidular que ao serem
destruídos por um “pulso de US” revela a existência de estruturas
hipervascularizadas – aumentando a sensibilidade da técnica
na detecção de lesões, nomeadamente tu- morais primitivas ou
metastáticas.
Imagiology in digital era
News from the European Congress of
Radiology
Medical systems particularly those dedicated to diagnostic imaging
are subject to a fast process of renovation and innovation. In
some situations it brings true improvements in diagnostic accuracy
and workflow. With respect to technological innovatios in technical imaging the European Congress of Radiology 2006 confirmed
promises and expectations forseen earlier by researchers and
industry .
CONVENTIONAL RADIOLOGY
Emphasis should be put on digital acquisition and reading systems.
Conventional acquisition systems obtain images through the
exposure of a screen film (or image intensifier coupled with a TV
screen) to X rays after crossing a region of interest of the human
body.
These systems are progressively being substituted by digital ones
which are based on detectors of phosphorous (BaFBr and BaFi).
There are two kinds of digital detector systems: Direct systems
whose detectors are directly sensitive to high energy photons and
indirect systems whose detectors are sensitive to light generated
from fluorescent material coupled to the phosphorous plates.
These detectors produce electrical signals, which after amplification will be displayed on TV monitors and recorded on a digital
format. Defenders of Digital Radiology which developed along
with PACS system claim that although initial financial investment
is great the practical benefits are clearly established namely:
a. Bigger and faster workflow
b. Radiation dose/effectiveness ratio optimization, resulting in
better quality images
c. Separation of acquisition, processing (window borders and
noise reduction adjustments), and displaying procedures, allowing
optimization of each of them.
d. Benefits of digital archiving of images and reports, such as accessibility, reviewing possibilities, and transference inclusive to and
from far away places- Teleradiology.
Also in the field of breast pathology, new digital detectors with
better quality and resolution will allow the transition from
conventional to digital mammography to become reality.
ULTRASSONOGRAPHY
Progress within this modality is being done with different applications:
a) Miniaturization of probes and equipments has made possible
the construction of new, more versatile systems, comparable to
portable computers to which probes are attached through doors
allowing portability inside institutions and between institutions.
b) Console versions developments are being accomplished
through optimization of the use of the harmonic components
of ultrasound US, which in turn allows the progressive use of US,
contrasts in more complex applications. US contrasts are fluids
with gas bubble components, which lately were improved in their
capability to attach to specific target components of tissues. The
gas bubble components after being blown by an “ultrasound
pulse” will reveal hipervascular structures – bringing higher specificity and sensitivity in the detection of lesions, namely primary
or metastatic tumours.
c) The construction of probes with bidimensional array of
piezoelectrical crystals has made possible the display of tridimensional
c) A construção de sondas com arranjo bidimensional dos cristais
piezoeléctricos permite a obtenção de imagens verdadeiramente
tridimensionais, em tempo real com resolução de contraste,
espacial e temporal elevadas, num campo de visão largo, que têm
aplicações importantes na Imagiologia Obstétrica e na quantificação do volume de lesões nomeadamente neoplásicas.
A miniaturização das sondas possibilitou o seu posicionamento
na extremidade de cateteres de angiografia coronária e assim
permitiu a obtenção de imagens ecográficas da parede das artérias
coronárias. Outra linha investiga a utilização de sondas de muito
elevada frequência, 40 – 100 MHz (as sondas para aplicações
comuns usam frequências entre 2 e 15 MHz) que terão aplicações
nas áreas de imagiologia ocular, dermatologia e na imagiologia de
células vivas individualizadas em cultura.
images in real time, with high contrast, spacial and time course
resolution, and larger fields of view. These new probes have
important applications in obstetrics and foetal imaging and in
quantification of lesions namely tumoral volume.
More complex developments have already practical daily use.
Once again miniaturization of probes allows engineers to allocate
them to the tip of coronary angiographic catheter, making
possible imaging the coronary artery wall.
Newly developed probes of very high frequency, between 40 and
l00 Megahertz (commonly used probes are in the range of 2 to l5
MHz) will have application in eye imaging, and will also allow skin
and live single layer cultured cells to be imaged, which will bring
totally new insights in physiologic and pathologic pathways.
TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA (TC)
A grande inovação surgida nos últimos anos é a TC Multicortes
(TC MC). Este avanço foi conseguido mediante a alteração do
Sistema de Detecção dos Coeficientes de Atenuação dos componentes tecidulares do corpo humano, aumentando gradualmente
o número de filas de detectores, pelo que, numa só rotação da
Gantry o Sistema consegue adquirir maior número de “cortes do
corpo”.
Uma das aplicações que actualmente merece particular interesse
não só de Radiologistas, mas também de Cardiologistas é o
estudo Tomográfico Computorizado Angiográfico (AngioTC) das
Artérias Coronárias, exequível com Equipamentos a partir dos
16 cortes. À aquisição volumétrica segue-se a manipulação numa
Estação de Trabalho.
This field has made new and potent developments comparable to
MR with the multislice technology. This improvement is made
possible by changes introduced in the Detector System of
the Attenuation Coefficients of tissue components of the human
body. The multislice systems have a bigger number of detectors
which permit a single rotation of the gantry to acquire “more
slices of the body”.
One sub modality of multislice CT that is appealing for both
radiologists, and cardiologists, is Angiographic Computed
Tomography, AngioCT of coronary arteries, which is feasible
with multislice systems of l6 and more slices. After volumetric
acquisition there is a post processing phase done on a workstation.
The use of advanced reconstruction software, based on complex
algorithms allows cardiac blood vessels to be studied.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
MAGNETIC RESONANCE IMAGING
We will emphasize the following sub modalities of MRI:
AngioMR (a competitor of AngioCT) and Diffusion MR, which
gives information on the vascular supply and the flow direction,
information that is useful for modern studies of Vascular Pathology, namely for evaluating the “penumbra areas”, and orienting
the therapy of Isquemic Stroke with trombolytic pharmacologic
agents. Their contribution is also important for the study of
tumours blood supply.
Spectroscopic MR and Chemical Shift MR which give biochemical
information on cellular metabolism, through analysis of concentration and consumption of glucose in tiny compartments of
tissue. Combining this information with High Resolution MR,
sensitivity and specificity in the detection of tumours can be fairly
increased.
Functional MR uses fast radiofrequency pulses to determine the
flow of oxygen and consequently inferring areas of metabolic
cellular activity (e.g. neuronal) potentially pathologic. This method
is complementary to Spectroscopic MR and PET. These studies
allow determination of which visual patterns an individual is seeing (according to the pattern of localization of higher consumption of glucose in the brain).
COMENTÁRIOS FINAIS
FINAL COMMENTS
Texto completo na edição electrónica da revista.
Complete text in website of the journal
A Era Digital traz múltiplas vantagens mas também alguns
desafios. Das vantagens não podemos ainda deixar de relembrar
a possibilidade de transferência electrónica de informação, nomeadamente imagens, para consulta radiológica especializada a partir
de locais sem recursos humanos especializados (Radiologistas),
embora a presença física de um Radiologista experimentado seja
sempre preferível.
The Digital Era brought multiple advantages, but also some challenges.
Among the advantages we have to reemphasize the electronic
transference of information, namely images allowing radiologic
consultation in faraway places with a shortage or no specialized
human personnel ( Radiologists), although the presence of an
experienced Radiologist will bring always better diagnostic results
since when present they can orient the acquisition procedure and
interact with other specialists that are responsible for direct treatment options.
43
Barlavento Médico
Das diferentes aplicações ou modalidades da RM salientamos:
Angio RM (competidor da AngioTC) e a RM de Difusão, que
fornecem informação sobre a árvore vascular e sobre a direcção
da difusão sanguínea, tendo aplicações particulares na avaliação de
Acidentes Vasculares, nomeadamente “áreas de penumbra” com
possibilidade de recuperação mediante terapêutica trombolítica de
revascularização) e de Neoplasias.
RM Espectroscópica e RM de Desvio Químico, que fornecem
informação sobre o metabolismo e bioquímica celular, permitindo
estudar em pequenas quantidades de tecido a concentração e consumo de glucose. Em combinação com a RM de Alta Resolução
aumentam a sensibilidade e especificidade na detecção de tumores
e outras patologias.
RM Funcional usa pulsos de radiofrequência (RF) rápidos para
determinar o fluxo de oxigénio e por inferência zonas de maior
actividade celular (ex:neuronal), potencialmente patológicas. Este
método fornece informações complementares à RM Espectroscópica e à Tomografia de Emissão de Positrões (PET). Mediante
este tipo de estudos é possível determinar que tipo de padrões
visuais está um indivíduo a ver (de acordo com os padrões e localização das zonas de maior consumo de oxigénio no cérebro).
COMPUTED TOMOGRAPHY
Formação Médica Pós-Graduada
Postgraduate Education Section
Acabou o Internato Geral em
Portugal
Direcção Internato
Médico CHBA *
Barlavento Médico
44
* Direcção Internato Médico CHBA
Daniel Cartucho
Mário César Moraes
Juan Hidalgo
Acabou em Portugal, desde 2006, o Internato Geral
bem como o Internato Complementar. Isto é, mudou
entre nós a forma como se inicia, após o curso, a
prática da medicina e se faz o acesso à especialidade.
Mudou aquela que vinha sendo a forma com se preparam todos aqueles que hoje são Médicos Especialistas
no nosso país nas mais diversas áreas.
A questão começara a colocar-se em 1985 quando
Portugal aderiu à Comunidade Europeia. Informáramos então a Europa que para se ser médico com
autonomia em Portugal eram necessários, após o
curso numa Faculdade de Medicina, mais 2 anos – o
designado Internato Geral – onde o médico recém formado se preparava para uma prática progressivamente
autónoma e ao mesmo tempo fazia a sua preparação
estudando para o exame de acesso à Especialidade. Era
um exame escrito que não atribuía ou excluía qualquer
competência mas que na prática, permitia fazer um
ranking onde os alunos com melhor nota teriam as
primeiras escolhas para as vagas de Especialidade que
abriam nesse ano.
Logo então alguma perplexidade se gerou já que, por
exemplo, em Espanha este exercício autónomo para
a prática da Medicina existia logo à saída das Faculdades. Progressivamente assistimos à vinda em número
crescente de Colegas dos nossos países vizinhos para o
exame de acesso à vaga de Especialidade logo à saída
da Faculdade, enquanto os nossos médicos recém
formados tinham ainda de esperar mais dois anos para
poder candidatar-se a esse exame. Esta questão, bem
como outras de práticas diferentes na Europa que a
Comissão Europeia procurava harmonizar, criou a
noção clara da necessidade de reformular o Internato
Geral.
No entanto tínhamos todos nós, médicos, consciência
da importância deste Internato Geral na nossa formação, na qualificação do nosso desempenho. E, por
outro lado, face à turbulência mundial dos tempos em
que vivemos, onde o poder politico nem sempre tem
consciência de onde está a mexer, mas é sempre lesto a
legislar, poder-se-ia perder esta etapa verdadeiramente
importante na nossa progressão profissional.
Foi sem surpresa que líamos há cerca de três anos,
numa das revistas de grande informação ao fim-desemana, um dossier onde se fazia um estudo acerca do
que estava mal na saúde em Portugal. Nesse trabalho
o factor negativo mais relevante identificado, foi a desorganização dos Serviços e - para grande espanto do
economista autor do estudo - o factor mais positivo foi
a qualidade do desempenho médico. Para nós que
Medical General Residency in
Portugal
It finished in Portugal, from 2006, the General Residency in Medical formation as well as the Complementary Boarding school. I.e. it changed between us
the form as it begins after the course, the practice of
the medicine and the access is done to the specialty. It
changed that what was the form with which they prepare all arrange which healthy today Medical Specialists
in our country in more several areas.
The question had begun to be put in 1985 when Portugal stuck to the European Community. We had informed then Europe what to be doctor with autonomy
in Portugal there were necessary, after the course in
a Faculty of Medicine, more 2 years – the designated
General Boarding school – where doctor recently
formed if it was preparing for a progressively autonomous practice and at the same time it was doing his
preparation studying for the examination of access to
the Specialty. It was a written examination that was not
attributing or or excluding any competence but what
in the practice, was allowing to do a ranking where the
pupils with better note would have the first choices for
the waves of Specialty that were opening in this year.
Soon then some confusion was produced since, for
example, in Spain this autonomous exercise for the
practice of the Medicine was existing soon to the exit
of the Faculties. Progressively we assist to the arrival
in growing numbers of the Colleagues of our nearby
country for the examination of access to wave of
Specialty soon to the exit of the Faculty, while our doctors recently formed would have still to wait for more
two years to be able to apply for this examination. This
question, as well as others of different practices in
Europe that the European Commission was trying to
harmonize, it created the clear notion of the necessity
of re-formulating the General Boarding school.
However had all of us, doctors, conscience of the importance of this General Boarding school in our formation, in the qualification of our performance. And,
on the other side, face to the world-wide turbulence of
the times in which we live, where the power I politicize
not always is conscious of where it is moving, but it
is always light legislating, being able if it was going
to lose this stage really important in our professional
progression.
It was without surprise that we were reading there is
around three years, in that of the magazines of great
information to weekend, a dossier where there was
done a study about which it was badly in the health in
Portugal. In this work the most relevant negative identified factor, it went to disorganization of the
Services and - for great fright of the economist author
of the study - the most positive factor went to quality
of the medical performance. For us that we are in the
environment, this is not a novelty and we think equally
that for this quality of This boarding school that was
benefiting the candidate for the Specialty in a diversity
and quantity of medical acts practiced at a certain
moment of his clinical development. How many of
knots reached certain Hospitals, normally the most
peripheral, past any days were we like 1st helper in an
operating act and subsequently to read it matters that
then had nothing to do with what would be a cause of
evaluation in examination of access to the Specialty?
But was not there this a time of the progression that
was endowing the medical young person with a general
of important vision in the Medicine? In practice the
General Boarding school was registered in the womb,
in the identity, of the doctor in Portugal and it was giving him an added competence.
For everything this was with apprehension that we
were waiting for the development of this question, for
fear that in order that a problem was resolved other
was created. I.e. what one was finishing with the General Boarding school, contributing to a less performance in the global acts what we had got used and what
there was nothing where to put these elements back
Act that regulates the whole process of access to the
Specialties. And it comes the way turns more clear what
for where we address.
Now for the formation in a Specialty the candidate
passes initially by a Common Year and enters subsequently in the Formation It specifies. This boarding
school, be what it will go to chosen specialty, it has a
first Common Year to all
It is not because of, for example, going to opt for a
specialty like Cardiologist that this candidate should
not know which the own proceedings of an Operating
Block. Examples as these, in which there are a series
of proceedings and acts what and they have not to see
straightly with one or another specialty, they have to
do with Medicine of a general way and the familiarity
to the doctors for with these gestures, must be secured
by it. It is these appropriations “more “basic” than this
year, this Common Year, will allow to all the doctors
to fulfil, independently of his subsequent option for
Formation It Specifies.
There is still another advantage what we check. While
taking the exam of access when the specialty to coincide with the exit of the Faculty and being only the
known note, in the height of choice of the option for
the Formation Specifies, this time will pass with a tranquillity that allows to foresee a highly fruitful period
in this passage for diferent Services. This is without
conditionings of an already confirmed choice and
where some valency would be already on part or for an
examination to prepare in simultaneous to the harvests
of the experiences of a first year of clinical practice.
45
Barlavento Médico
estamos no meio, isto não é novidade e pensamos
igualmente que para esta qualidade do nosso desempenho, muito contribuía o Internato Geral. Internato esse
que beneficiava o candidato à Especialidade numa diversidade e quantidade de actos médicos praticados na
altura certa do seu desenvolvimento clínico. Quantos
de nós chegados a certos Hospitais, normalmente os
mais periféricos, passados alguns dias estávamos como
1º ajudante num acto operatório e posteriormente a ler
matérias que depois não tinham nada a ver com o que
seria motivo de avaliação em exame de acesso à Especialidade? Mas não foi este um tempo da progressão
que dotava o jovem médico com uma globalidade de
visão importante na Medicina? Na prática o Internato Geral estava inscrito na matriz, na identidade, do
médico em Portugal e conferia-lhe uma competência
acrescida.
Por tudo isto era com apreensão que aguardávamos o
desenvolvimento desta questão, com medo que para
se resolver um problema se criasse outro. Isto é, que
se acabasse com o Internato Geral, contribuindo para
um menor desempenho nos actos globais a que nos
habituáramos e que não houvesse nada onde repor
esses elementos.
Mas este internato acabou e temos agora o Ano
Comum. E vem tornar mais claro qual o caminho para
onde nos dirigimos.
Agora para a formação numa Especialidade o candidato passa inicialmente por um Ano Comum e entra
posteriormente na Formação Especifica. Não é pelo
facto de, por exemplo, se ir optar por uma especialidade como Cardiologista que este candidato não deva
saber quais os procedimentos próprios de um Bloco
Operatório. Procedimentos e actos que sem terem
que ver directamente com uma ou outra especialidade, têm a ver com Medicina de uma maneira geral e a
familiaridade aos médicos para com esses gestos, deve
estar assegurada. São estas apropriações mais “básicas”
que este ano, este Ano Comum, permitirá a todos os
médicos desempenharem, independentemente da sua
posterior opção para Formação Especifica.
Pensamos que houve Sabedoria na maneira como se
procedeu a esta alteração. Há que, em justiça, creditá-la
à Ordem dos Médicos e ao Ministério da Saúde.
Existe ainda outra vantagem que verificamos. Ao fazer
o exame de acesso à especialidade coincidir com a
saída da Faculdade e só sendo a nota e o número de
vagas conhecidas no final do Ano Comum, na altura
de escolha da opção pela Formação Especifica, este
tempo decorrerá com uma tranquilidade que permite
antever um período altamente frutuoso nesta passagem
por Serviços com Medicina Interna, Cirurgia, Pediatria,
Obstetrícia e Clínica Geral. Isto é, sem condicionamentos de uma escolha já confirmada e onde alguma valência estaria já de parte ou por um exame a preparar em
simultâneo à colheita das experiências de um primeiro
ano de prática clínica.
Notícias
News
Barvalento Médico 2008; 1 (vol.1): 46
Hospital Barlavento premiado
na investigação e desempenho médico
Barlavento Médico
46
O Prémio VIII Simposium Internacional de Técnicas
Experimentais que decorreu no Campus de Gambelas,
nos dias 2 e 3 de Novembro de 2007 foi atribuído ao
“Grupo da Mama” do CHBA pelo conjunto de trabalhos apresentados, no poster “Implementação de um
Banco de Tumores no Centro Hospitalar do Barlavento
Algarvio”, da autoria de José M. Vílchez Fraga, Joel
Guerreiro e José A. Parra Martín. Premeia os resultados apresentados no âmbito do tumor da mama e
projecta as boas práticas instaladas com a dinâmica de
investigação em medicina que um banco de tumores
fornece.
Este Simposium organizado pela Universidade do Algarve (Ualg) em parceria com a Associação Portuguesa
de Patologia Experimental (APPE) juntou um grupo
de profissionais médicos, veterinários, biólogos, entre
outros, que para além de actuarem na área das Ciências
da Saúde, desenvolvem trabalhos de investigação neste
campo e motivou cerca de 140 comunicações.
Na comunicação proferida pelo Bastonário da Ordem
dos Médicos Dr. Pedro Nunes foi reforçada a necessidade da actualização e difusão permanentes das boas
práticas e do reforço desta vertente que a Competência
em Patologia Experimental, recentemente criada na
Ordem dos Médicos, vai conferir.
Barlavento Hospital awarded
in research and medical performance
The VIII International Symposium of Experimental
Techniques Award was attributed to the “Barlavento
Hospital Breast Group” for their work, best exemplified by their poster “Implementation of a Tumor Bank
in the Barlavento Algarve Hospital” (authors Jose M.
Vílchez Fraga, Joel Guerreiro and Jose Parra Martín).
The Prize was awarded for results presented in the area
of breast tumours and establishes good practice in
dynamic investigation in medicine that a tumour bank
can supply. The award ceremony took place during the
Experimental Techniques Symposium on the 2nd and
3rd of November of 2007 on the Gambelas University
Campus in Faro
This Symposium was organized by the University of
the Algarve (Ualg) in partnership with the Portuguese
Association of Experimental Pathology (APPE)
bringing together a group of medical professionals,
veterinarians, biologists, among others. Besides acting
in the area of Sciences of the Health, they also develop
investigational work in this field having motivated approximately 140 communications in this meeting.
In the inaugural communication proffered by Bastonnier of the Portuguese Medical Order, Dr. Pedro Nunes,
the necessity for good permanent updating and the
divulging of good practice was emphasized, reinforcing the area of Experimental Pathology, a Competency
recently created by the Medical Order as capable of
conferring.
Submissão online de originais ao Barlavento Médico
Submit manuscripts to Barlavento Medico online
Barlavento Médico incentiva os autores a submeterem os seus manuscritos no formato electrónico. Para isso
devem aceder ao nosso website onde encontrarão as instruções necessárias e poderão igualmente aceder
ao formulário de peer review para verificação dos itens em análise. Toda a correspondência electrónica será
respondida por e-mail. Pedimos-lhe que tire as vantagens deste sistema, por exemplo para nos enviar notícias
relativas à prática médica que entenda que tem oportunidade para esta publicação que é quadrimestral.
Barlavento Medico strongly recommends the authors to use the online form to submit manuscripts. By accessing the website, the
authors will see the instructions and will be able to download the formularies for peer review with the items in analysis.
CONDIÇÕES GERAIS
BARLAVENTO MÉDICO segue as orientações do Comité
Internacional de Editores de Imprensa Médica (ICMJ), Uniform
Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals:
Writing and Editing for Biomedical Publication - Updated February
2006 Available at: http://www.icmje.org. No nosso sítio da Internet
temos uma versão simplificada, da qual se pode fazer o download.
De acordo com a ICMJE consideramos como autores todos os
que (1) contribuam para a concepção, design, aquisição de dados,
ou mesmo a sua análise e interpretação, (2) que estabelecem as
linhas orientadoras ou comentem o trabalho com um conteúdo
intelectual significativo, (3) que aprovam a revisão a ser publicada.
Os trabalhos deverão ser escritos em Língua Portuguesa e Inglesa
correcta do ponto de vista gramatical e de conteúdo. Outros idiomas serão aceites, desde que seja o do autor, e venha acompanhado
da tradução em língua portuguesa ou em língua inglesa. Manuscritos
que envolvam investigação humana devem seguir os princípios
expressos na da Declaração de Helsinki (http://www.wma. net/e/
policy/pdf/17c.pdf). Trabalhos com utilização de experimentação
animal devem incluir uma declaração nos Métodos onde se expresse
a aprovação por autoridade apropriada da Instituição onde este
decorreu, de acordo com normas locais de bem-estar dos animais
de laboratório (ex: http://stills.nap.edu/readingroom/books/
labrats/).
REVISÃO ENTRE PARES, PUBLICAÇÕES E DIREITOS DE
REPRODUÇÃO
Cada manuscrito é atribuído a um Editor que verifica a sua adequação para publicação no BARLAVENTO MÉDICO, e, em caso afirmativo, o envia para ser sujeito a apreciação entre pares, por peritos
da área onde o trabalho se inscreve. Todos os trabalhos submetidos
serão apreciados por dois ou mais referees. Neste processo de Peer
review os elementos que serão sujeitos a apreciação (The reviewers’
form) poderão ser verificados e descarregados do nosso sítio da
Internet. O autor, responsável pelo envio do trabalho, receberá uma
carta do Editor informando-o se o trabalho foi aceite, rejeitado ou
necessita de revisão. Este processo demora em média 6 semanas
desde a data da sua submissão. Na publicação, tabelas e ilustrações
estarão sob o direito de Copyright do “Barlavento Médico”, que
reserva para si o direito de publicação no seu sítio da Internet que é
de acesso livre e universal.
SUBMISSÃO DE TRABALHOS
Preferimos que submeta um trabalho utilizando o sistema online do
nosso site http://www.chbalgarvio.min-saude.pt/. Em alternativa,
via correio, para:
BARLAVENTO MÉDICO
Hospital do Barlavento – Algarve
8500-338 Portimão
PORTUGAL
Os autores que submetam o seu trabalho via e-mail, deverão
enviar uma carta com as assinaturas dos co-autores ou por e-mail
a imagem pós scaner do formulário (cover letter) devidamente
preenchido. É da responsabilidade do autor a obtenção de autorizações para reprodução de ilustrações, tabelas, etc. Questões relativas
a publicações em duplicado ou qualquer conflito de interesses
deverão ser-nos endereçadas. As afirmações proferidas nos artigos
e comunicações são dos autores e não vinculam necessariamente
os Editores.
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by the Barlavento Algarve Hospital Center. It publishes: Editorials,
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Selections, Book reviews and Correspondence, original papers that
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on medical practice. If in doubt, please submit and we will consider
your paper.
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Papers should be written in concise, logical and grammatically correct Portuguese and English. Manuscripts will be considered from
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Manuscripts that involve research conducted on human subjects
must follow the principles outlined in the Declaration of Helsinki
(http://www.wma.net/e/ policy/pdf/17c.pdf). Manuscripts that
report animal experiments must include a statement in the Methods
section that the study was approved by the Institutional Review
Board and that the animal care complied with a guide for care and
use of laboratory animals (ex: http://stills.nap.edu/readingroom/
books/labrats/).
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Each manuscript is assigned to an Associate Editor. After review by
the Associate Editor, if the manuscript is judged to be appropriate
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sent to experts in the appropriate area for peer review. Submissions
are reviewed by two or more referees. What Peer-reviewers are
asked to consider (The reviewers’ form) can be downloaded from
our website. The corresponding author will then receive a letter
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de Opinião, Casos Clínicos, Comunicações breves, Historia da
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de investigação tanto na Clínica como na Patologia Experimental ou
nas Ciências Básicas, ou de reflexão a partir da prática médica. Em
caso de dúvida submeta o trabalho para apreciação.
PREPARAÇÃO DO MANUSCRITO
MANUSCRIPT PREPARATION
As seguintes regras para formatação dos manuscritos aplicam-se
a todos os originais a submeter para publicação que serão sujeitos
posteriormente a tratamento editorial:
Carta (cover letter/Disclosure of Interest) que acompanha o artigo
e onde se pede a sua publicação deve fornecer (1) A rubrica onde o
manuscrito se inscreve (ie, comunicação original, caso clínico, etc.);
(2) uma declaração onde se expresse que o material não foi publicado
previamente ou submetido em simultâneo para publicação noutro
local e que não o será, até o autor receber a decisão do BARLAVENTO MÉDICO acerca da sua publicação; (3) informação acerca de
algum conflito de interesses que os autores possam ter; e (4) fontes de
financiamento do trabalho.
A página de título deve incluir o nome completo e maior grau de cada
autor, a instituição (ou instituições) onde o trabalho deve ser atribuído,
endereço, telefone, fax e endereço de e-mail do autor responsável pela
correspondência.
Sumário e Palavras-chave. Um resumo estruturado de cerca de 250
palavras deve acompanhar o manuscrito e consiste em quatro parágrafos: Introdução (declarando o propósito do estudo), Métodos, Resultados, e Conclusões. Sumários estruturados não são necessário para
Revisões Clínicas, Casos Clínicos onde se deve apresentar um sumário
que forneça o contexto para o trabalho e realce novos aspectos do
estudo ou observação, em cerca de 200 palavras. A seguir ao resumo
deve fornecer-se 3 a 10 palavras-chave.
As ilustrações podem ser submetidas electronicamente ou em cópia.
Quando submeter as ilustrações electronicamente, use formato de
TIF. Se não poder submeter as figuras electronicamente, envia 2
cópias ao Editor. As ilustrações só serão reenviadas se os autores especificamente assim o solicitarem. Uma legenda deve acompanhar qualquer figura ou ilustração. Quadros devem ser numeradas na ordem em
que são mencionados no texto e apresentar um título descritivo breve.
As referências devem ser citadas por ordem de aparecimento no texto,
usando-se números árabes. O uso de abreviações deve estar com as do
Index Medicus.
Video clips. Vídeos que acompanhem um manuscrito devem ser limitado, a não mais de um minuto e para não mais de 5 MB de arquivo.
Se aceites, serão publicados no site da revista. Os vídeos devem ser
submetidos em QuickTime ou formato de MPEG.
Os artigos aparecem em versão impressa e online da revista, devendo
os autores assegurar ambos os direitos para as imagens a reproduzir.
Caso Clínico inclui o estudo de até 4 casos onde se descreve uma nova
situação ou se avance uma informação relevante no diagnóstico ou
tratamento de uma patologia.
Os manuscritos para Imagens em Medicina e Comunicações breves,
devem ser limitados até quatro páginas a dois espaços (times new
roman 12 pts), até cinco referências.
Meeting Reports são sinopses de reuniões científicas de interesse
potencial para os leitores, submetidos até 12 semanas da reunião.
Noticias são comunicações breves de Congressos, Seminários, Cursos
ou outras acções onde se transmite só o essencial da informação e
onde se mantenha a actualidade.
Correspondência. Os Editores convidam os leitores a que expressem
diferentes opiniões relativamente ao editorais ou outros artigos
publicados na revista. Reservam-mo-nos o direito de aceitar, rejeitar
ou publicarem parcialmente essas cartas respeitando os pontos de
vista expressos. Selecções da internet são textos sintéticos de artigos
recentemente publicados noutras publicações com interesse potencial
para os nossos leitores. Contribuições não solicitadas podem ser
submetidas para apreciação. Book reviews. Rubrica dependente de
pedidos de apreciação pelos Editores.
BARLAVENTO MÉDICO reserva o direito para editar, rever ou
condensar as colaborações para adequação à identidade da publicação.
As provas de tipografia com o texto editado serão enviadas aos autores para verificação prévia à sua publicação. Todas as alterações devem
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todos os interessados podem fazer o download dos artigos do nosso
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will be subject to copy editing before publication:
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degree of each author, institution(s) to which the work should be
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300 words must accompany the manuscript and consist of four
paragraphs, each with an introductory label: Background (stating the
purpose of the study), Methods, Results, and Conclusions. Structured
abstracts are not necessary for Clinical Reviews, Brief Clinical Reports
or Case Reports, were it should provide the context for the subject
and emphasizes new aspects of the study or observation in no more
than 200 words.
Following the abstract should be provide 3 to 10 key words.
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submitting the illustrations electronically, please use TIF format.
If you are unable to submit the figures electronically, please send 2
copies to the Editor. Illustrations will only be returned if the authors
specifically request that they be returned. Subtitles must be provided
for all illustrations. Tables should be numbered in the order in which
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Use of abbreviations in conformity to those used in Index Medicus.
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5 MB in file size. If accepted, they will be published on the Journal
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format.
Articles appear in both printed and online versions of the journal.
Failure to get electronic permission rights may result in the images not
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Case Reports include case studies of 4 or fewer patients that describe
a novel situation or add important insights into mechanisms or diagnosis or treatment of a disease.
Manuscripts for the Brief Communications, and Images in Medicine
sections should be limited to no more than four double-spaced
manuscript pages (times new roman 12 pts) with no more than five
references.
Meeting Reports are synopses of scientific meetings of potential
interest to readers submitted within 12 weeks of the meeting.
Notices are brief announcements of meetings, seminars, and courses
with only essential information given.
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