palestra sobre terapia de ondas de choque nas

TERAPIA DE ONDAS DE CHOQUE
NAS ENTESOPATIAS CRÔNICAS
CARLOS HENRIQUE MANDELIK
FISIATRIA/ORTOPEDIA
REVITALLE ASSISTENCIA MÉDICA
Ondas de Choque no Cotidiano
 Tempestade com
trovões
 Explosão de uma bomba
 Aplausos na multidão
 Avião supersônico
 Terremotos
Resumo Histórico
 II
ª Grande Guerra: explosão de bombas na água
provocou lesões pulmonares sem lesão cutânea
Krause H: Physik and Technic Medizinischer Sto wellem systeme. In Rompe
JD. Weinheinm, Germany, Chapman& Hall, Gmbh 15-34, 1997
 1966: efeito
de Onda acidentalmente quando um
projétil atingiu uma placa metálica segurada por
um engenheiro
 1971: 1ª desintegração in vitro de um cálculo
renal com Ondas de Choque ( Hauesler e Kiefer)
Publicação no Meeting of The Physical Society of Germany in Ulm
 1980: 1º
pac. com urolitíase tratado com TOC
Chaussy Ch.,Brendel W., Schmiedt E. Extracorporally Induced Destruction of
Kidney Stones by Shockwaves. Lancet 1980; Dec 13: 1265-1268
 1985: 1ª
experiência TOC em ossos confirmam
histologicamente a ativação de osteoblastos
 1988: 1º tto. Pseudoartrose no homem
Valchanow V, Michailow P. High energy Shockwaves in The Treatment of
Delayed and Non-union of Fractures. International Orthopaedics 1991; 15:181
1992: 1º tto. Tendinite Calcária ( Dahmen/Loew)
1996: 40.000 pacientes tratados TOC na Alemanha
 1997: fundação ESMST ( Soc. Européia TOC)
 1999: fundação ISMST ( Soc. Internacional TOC)
 2000: aprovação FDA TOC para Esporão de
Calcâneo
 2001: fundação SBTOC, 08 de março de 2001.
 2002: aprovação FDA TOC para Epicondilite
Lateral ( Taiwan, Korea e China)
Nomenclaturas
Tipos de Ondas de Choque
 Terapia de
Ondas de Choque Extracorpórea
Focalizada
ESWT- Extracorporeal Shock Wave Therapy
 Terapia de
Ondas de Choque Radiais
RSWT- Radial Shockwave Therapy
Ondas de Choque Focalizadas
(ESWT)
São pulsos sônicos de pressão, com características
físicas bem definidas, que se propagam através do
meio até atingir um alvo focalizado (F2) a distância
de sua origem (F1).
Princípios Físicos da Onda de
Choque Focalizada
•
Cume-pressão alta (500 Bar)
• Tempo de vida curto ( 01µs)
• Elevação rápida da pressão
(10 ns)
• Espectro de frequência largo
(16 Hz – 20MHz)
Ondas de Choque Radiais
(RSWT)
São ondas de pressão criadas balisticamente, sem a
presença de um foco acústico, tendo propagação
radial a partir de um ponto geométrico na pele.
RSWT = ondas radiais
“maior
energia”
PELE
Princípios Físicos da Onda de
Choque Radial
•
Cume-pressão ( 01 a 10 Bar)
• Tempo de vida ( ±1000 µs)
• Elevação lenta de pressão
(500 ns)
• Frequência 01 a 15 Hz
Tipos de Geradores
Efeitos Biológicos das Ondas
de Choque
 Lesão
Endotelial (hematoma)
 Alteração da permeabilidade Membrana Celular
 Alterações Mitocondriais
 Liberação de Radicais Livres e Fatores de
Crescimento (eNOS,VEGF, PCNA, BMP)
Publicação
•
•
•
ESWT 0,08 mJ/mm² = sem alterações histológicas.
ESWT 0,28 mj/mm² = edema temporário do tendão com
mínima reação inflamatória.
ESWT 0,60 mj/mm² = aumento coloração pela eosina,
necrose fibrinóide, fibrose no paratendão e infiltração de
células inflamatórias.
Rompe JD et al: J Bone J Surg( Br), 1998
Publicações









Rompe,1998:effects ESWT tendo Achilles rabbits
Gebhart and Widhalm,1999:biological effects ESWT
Dellius, 2000: bioeffects of ESWT
Wang,2000: neovascularization junction tendon-bone dogs
Schmitz, 2001: cellular and molecular basis... ESWT pseudoarthrosis
reabits
Takahashi, 2001: gene expression for extracellular matrix
proteins...bone of rats
Hsu, 2001: mechanical strength and the bone mineral density rabbits
Leal, 2002: bone grnwyh stimulation with ESWT rabbits
Zheng, 2002: atrophic non-union in rabbit tibia
Efeitos Físicos das Ondas de Choque

Térmicos: sem importância, pequena duração
 Mecânicos: cavitação
Mecanismos de Ação das
Ondas de Choque
 Analgesia:
•
Estímulo de mecanoreceptores inibindo neurônios
espinhais ( Gate Control-Theory ), incluindo a
Dissensibilização Espinhal
• Liberação de endorfinas
Takahashi N, et al. 2003. Application of shock waves to rat skin
decreases calcitonin gene-related peptide immunoreactivity in
dorsal root ganglion neurons

Estímulo a formação de tecido ósseo

Fragmentação de microcalcificações

Estímulo à neovascularização
•
Produção de Radicais Livres e Fatores de Crescimento
( VEFG, PCNA, eNOS,BMP )
 Wang C-J et al. 2003. Shock waves enhanced neovascularization at
the tendon-bone junction. An experiment in dog model
• new capillary and muscularized vessel observed in all specimens in 4-6 and
8-10 weeks x none in control group
• significant variation in the number of new vessels at different locations
• increased myofibroblasts with thicker and heavier collagen fibers (less well
oriented at 4-6 weeks which gradually matured in 10 weeks x no myofibroblasts
in the control group
 Ching-Jen Wang Md et al. The Mechanism of Shock Wave Therapy.
Tissue Regenation from Clinical to Basis Science Study. 6º World
Meeting – Orlando, EUA. Fev 2003
Indicações Clássicas
 Pseudoartrose de
 Fasciíte
Fraturas
Plantar com ou sem
Esporão de Calcâneo
 Epicondilite Lateral
 Tendinite Calcária
ou Tenis Elbow
de Ombro
Outras Indicações
 Outras
Tendinopatias (Aquiles, Patelar,
Supraespinhoso)
 Bursite Trocantérica
 Jumper`s Knee
 Síndrome da Borda da Tíbia
 Síndrome de Dor Miofascial (Ondas Radias)
 Analgesia imediata em lesões esportivas
(atletas profissionais)
 Úlceras Crônicas
Outras Indicações
 Pseudoartrose em
ossos superficiais (Radiais)
 Necrose Avascular Cabeça do Fêmur (Focais)
 Fratura de Stress
 Osteocondrite Dissecante, Osteoartrose
 Afrouxamento de Implantes Cimentados (Focais)
 Doença de Peyronie (Radiais)
 Neuroma de Morton
 Síndrome de Dor Pós Descompreesão do Túnel
do Carpo
Publicações





JD Rompe, C Hopf, B Nafe, R Burger.Low-Energy extracorporeal
shock wave therapy for painful heel: a prospective controlled singleblind study.Arch Orthop Trauma Surg 1996;115: 75-79
M Maier, M Steinborn, C Schmitz et al. Extracorporeal Shock Wave
Apllication for Chronic Plantar fasciitis Associated with Heel Spurs:
Prediction of Outcome By Magnetic Resonance Imaing. J. Rheumatol
2000; 27(10): 2455-62
J Ogden, R Alvarez, R Levitt et al. Shock Wave Therapy for Chronic
Proximal Plantar Fasciits. Clin Orthop 2001; 1(387): 47-59
J Ogden, R Alvarez, M Marlow. Shockwave Therapy for Chronic
Proximal Plantar Fasciitis: A Meta- Analysis. Foot & Ankle Int 2002;
23(4):301-8
Vogt W, Dubs B. The value of shockwave therapy in treatment of
humero-radial epicondylitis. Swiss Surg.2001;7(3):110-5
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
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Decker T, Kuhne B, Gobel F. Extracorporeal shockwave therapy in
epicondylitis humeri radialis. Orthopade 2002 Jul; 31( 7): 633-6
Haake M,Hunerkont M, Gerdesmeyer L, Konig Ir.Extracorporeal
shockwave therapy in epicondylitis humeri radialis: A reviewof the
literature. Orthopade 2002 Jul; 31(7): 623-32
Daecke W, Kusnierczak D, Loew M. Long-term effects of
extracorporeal shockwave therapy in chronic calcific tendinitis of the
sholder. J Shoulder Elbow Surg 2002; sep-oct 11(5): 476-80
Gerdesmeyer L., Rompe JD et al. Extracorporeal Shockwave Therapy
for Treatment of Chronic Calcifying Tendonitis of the Rotador Cuff.
JAMA 2003; nov 19; vol290(19): 2573-80
Schoellner C, Rompe Jd, Decking J, Heine J.High energy
extracorporeal shockwave therapy in pseudarthosis. Orthopade 2002;
Jul 31(7): 658-62
Causas das
Entesopatias/Tendinopatias
 Multifatoriais
 Biomecânica
 Anatomia Estrutural
 Ergonomia no
trabalho
 Microtraumas repetitivos
 Trauma agudo
 Sobrecarga de peso
 Doença metabólica
Alterações Histológicas nas
Entesopatias/Tendinites
Crônicas
 Degeneração e
microrrupturas tendão/fáscia
 Diminuição microvasos
 Lipólise pequenos vasos sanguíneos
 Diminuição tecido granulação
 Necrose tecidual/colágeno
 Metaplasia condróide
 Calcificação
Causas de Pseudoartroses
 Falta
de contato entre os fragmentos
 Instabilidade no foco de fratura
 Falta de aporte sanguíneo
Critérios de Indicação
 Dor
por mais de 03 meses
 Insucesso no tratamento conservador:

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
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Medicamentoso/Infiltrações
Terapia Neural
Palmilhas, Splints
Ultra Som, Ondas Curtas
Termoterapia (Crioterapia, Calor Superficial)
Laser, Acupuntura
Fisioterapia
Contra Indicações
 Placa
de crescimento epifisário (?)
 Tumor Musculoesquelético
 Coagulopatias
 Gravidez
 Tecido Alveolar
 Corticoterapia com menos 03 sem./AINE
Efeitos Colaterais
 Incremento esperado
da dor no início do tto.
 Petéquias/Equimose local
 Eritema discreto local
Precauções
 Estruturas
nervosas, arteriais e venosas
Wang et al. 2003. Pathomechanics of shockwave induced injuries on
femoral artery, vein and nerve
•
•
•
•
disruption of the medium layer with separation from adventicia layer of the
femoral artery
outer adventicia and surrounding tissues invovement
mild nerve bundle swelling
capillary congestion and neutrophil margination and extravasation
Evidências Clínicas
Tecidos Moles
Ombro = 65 - 97 % sem dor ou melhor;
Cotovelo = 55 - 93 % sem dor ou melhor;
Calcâneo = 62 - 95 % sem dor ou melhor
Tecidos Ósseos
Pseudoartrose = 76 - 90 % consolidação
www.sbtoc.org
www.ismst.com
OBRIGADO!
www.revitallebrasil.com.br