Janeiro/Fevereiro 2010 #15 - Sociedade Portuguesa de Hipertensão

Transcrição

ISSN: 1646-8287
NÚMERO
• Editorial
• Hipertensão Arterial
REVISTA PORTUGUESA DE
HIPERTENSÃO
E RISCO CARDIOVASCULAR
e Factores de Risco Cardiovascular
em Doentes Hemodialisados
• Aliscireno:
O Primeiro Inibidor Directo
da Renina na Prática Clínica
• Principais Conclusões/
Recomendações do Grupo de Peri-
tos do “Portugal sem Fumo” 2009
• 4º Congresso
Português de Hipertensão
• Congressos Nacionais
e Internacionais 2010
Janeiro / Fevereiro 2010
Índice
06
ARTIGO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
introdução
É conhecida a existência do que se viria a nomear como renina desde que em 1898 Tigerstedt
provou em animais de experiência que um
macerado de rim, quando injectado noutros, induzia hipertensão. O sistema em que se integra,
renina-angiotensina-aldosterona, tem vindo a
assumir um papel fundamental - de importância progressivamente maior - na compreensão
fisiopatológica no espectro de doença que vai da
hipertensão arterial à insuficiência cardíaca. Tem
tido, como consequência, igual repercussão no
desenvolvimento de terapêuticas inovadoras nos
últimos trinta anos.
Desde a descoberta inicial, decorreu meio século
até que os principais actores do sistema em
que se integra fossem conhecidos e os efectores
principais – a angiotensina II e a aldosterona fossem articulados num modelo que tem servido
de base à compreensão fisiopatológica. [1]
O sistema renina-angiotensina-aldosterona
(SRAA) está envolvido na génese, manutenção
e agravamento da tensão arterial elevada até à
lesão vascular e falência cardíaca, no entanto, o
seu conhecimento mais aprofundado só tem tido
maior desenvolvimento nos últimos vinte a trinta
anos. O aparecimento de fármacos de comprovada eficácia que condicionam diferentes passos
da sua “cascata” de activação e de maneiras diferentes, tem levado a sucessivos aperfeiçoamentos
do modelo inicial.
Houve a tentativa do seu bloqueio no passo
inicial e limitante do sistema, ao nível da renina,
o que foi conseguido experimentalmente há
décadas mas sem possibilidades práticas de
22
MATERIAl E MÉTODOS
9%
Foi realizada a análise retrospectiva dos doentes
do Centro de Hemodiálise da CVP/SPD num
período de dois anos ( Janeiro de 2007 a Dezembro de 2008). Foram avaliados:
• dados demográficos (sexo, idade);
• a etiologia da Doença Renal Crónica (DRC);
• o perfil tensional : a média ponderada dos valores de TA - medida mensalmente no inicio da
sessão de HD, no dia de colheita das análises;
• as lesões de órgãos alvo:
Doentes com transplante renal prévio:
36 (34,6%)
E
> 55
xP
lA
nT
Ca
ME
ll
IT
ES
ET
TR
An
SP
uS
E
número de Doentes
HT
A
EM
IA
ID
AD
ID
ES
OB
A maioria dos doentes tem mais que um FR
cardiovascular, isto é:
110-139 mm Hg
140-179 mm Hg
• 81 doentes (77,8%) têm pelo menos dois FR
• 53 dos doentes (50,9%) têm 3 ou mais FR.
>180 mm Hg
2FR cardiovascular – 28 doentes
TA DIASTÓlICA
67,30%
18 %
(fig.1)
Hipertensão Arterial
Diabetes Mellitus Tipo 2
não Classificadas
Outras: Lupus Eritematoso Sistémico,
Mieloma Múltiplo, Doença Renal Poliquistica,
Uropatia obstrutiva, Tuberculose Renal, Nefropatia a IgA,
Pielonefrite Crónica, etc
• Estudaram-se as seguintes lesões de
órgãos- alvo: Acidente Vascular Cerebral
(AVC), Hipertrofia Ventricular Esquerda
(HVE), Doença Coronária (DC) e Doença
Arterial Periférica (DAP). Observou-se que
na população estudada 41 dos doentes (39%)
têm pelo menos dois órgãos-alvo afectados
e cerca de metade dos doentes -50,9% - têm
três ou mais, o que contribui para o aumento
significativo do risco cardiovascular (fig.4).
19,70%
12,10%
0,90%
<60 mm Hg
60-89 mm Hg
Perfil fArmAcocinético;
utilização na clínica. Foi contudo o aparecimento
dum “veneno” natural de uma cobra que permitiu
o primeiro grande desenvolvimento da terapêutica moderna neste campo. Desde os anos oitenta
do século passado, os inibidores da enzima de
conversão da Angiotensina I (em angiotensina
II) – IECAs - têm tido uma extraordinária utilização na prática clínica, não só no controlo da
hipertensão mas em toda a cadeia de doenças daí
decorrente: as cardio/cerebrovasculares.
A complexidade do sistema começou a revelarse: esta enzima interferia com a degradação das
bradicininas, que além de poderem justificar
parte dos efeitos foi apontada como razão para
um dos efeitos colaterais mais limitantes ao seu
uso prolongado: a tosse.
Outros aspectos foram sendo considerados: a
possibilidade de se gerar angiotensina II utilizando vias alternativas com outras enzimas fazendo
bypass da via classicamente conhecida. Mas estas
“fugas” revelam-se úteis quando bem dominadas:
o sistema pode ser modulado, mais ou menos
frenado, mas nunca totalmente bloqueado.
Permitiu também avaliar que este sistema tinha
quer uma acção sistémica, a predominante, quer
acções locais ao nível dos tecidos antevendo
diferentes comportamentos locais nos diferentes
órgãos (rim, endotélio, etc).
O passo seguinte, o aparecimento dos bloqueadores dos receptores da angiotensina II,
levou ao melhor conhecimento dos vários receptores envolvidos e seus efectores intracelulares.
Estas inibições do sistema abaixo da clivagem
inicial levam sempre, pela tendência natural do
organismo para a homeostasia, e consequentemente, ao aumento reactivo da actividade da
renina plasmática.
Perante as várias ramificações deste sistema, que
se foram ‘desdobrando’ aos nossos olhos quanto
maior tem sido o conhecimento, tem vindo
a afigurar-se muito mais complexo do que se
julgava no início.
Recentemente (2000) foi descrita a investigação
duma segunda enzima de conversão da angiotensina I (a ECA 2) que leva à produção duma
segunda cascata produtora de substâncias/péptidos vasoactivos, de predomínio vasodilatador.
A produção local aumentada destes péptidos
vasodilatadores pela acumulação angiotensina I
aquando do uso de IECAs será outra explicação
para a sua eficácia anti-hipertensora.
Outras investigações neste sistema e a sua importância como o papel duma aminopeptidase B
a nível cerebral ainda não está definida e aguarda
novas achegas.
Mais do que falar-se em inibição devemos falar
em modulação de vários aspectos do SRAA.
Contudo, desde sempre se levantou a dúvida se
a actividade da renina plasmática não seria em
si mesma nociva. A inibição da própria renina
foi sempre um objectivo terapêutico mas, até
recentemente, difícil de conseguir.
Chegamos então ao que de mais novo se descobriu sobre este sistema e já com aplicação clínica
terapêutica comprovada em ensaios: a possibilidade da inibição directa da renina plasmática,
com aliscireno.
Por mais apaixonante que todo este novo
conhecimento possa vir a ser, a realidade do
uso clínico do aliscireno é a sua eficácia antihipertensora com uma actividade prolongada
(permitindo “tolerar” a falha de uma toma
mais facilmente do que a maioria dos anti-hipertensores usados), a comodidade posológica
e os efeitos adjuvantes, como a provada acção
vasculo e reno-protectora que se tem revelado
importante.
Quer em uso isolado, comparado com as
referências até agora usadas, quer a associação
desta nova substância com outros fármacos
que interferem com o SRAA, foi testada com
sucesso em vários estudos que resumidamente
se apresentam neste artigo de revisão.
O conhecimento deste sistema, inadequadamente activado e desregulado na hipertensão
arterial, cuja cascata leva às repercussões clínicas
que constituem a maior causa de morbilidade e
mortalidade actual, entrou numa nova fase com
a inibição directa da renina, responsável pela sua
activação inicial.
Neste artigo pretende-se fazer uma revisão do
perfil de eficácia e segurança de aliscireno, passando pelo seu programa de investigação clínica,
o qual pretende avaliar os seus efeitos em
termos de protecção cardiovascular e renal.
90-109 mm Hg
>110 mm Hg
O aliscireno é um inibidor directo, activo por via
oral, não-péptido, potente e selectivo da renina
humana (a concentração de aliscireno que produz
uma inibição de 50% é 0,6 nmol/L) [2, 3].
O aliscireno tem uma biodisponibilidade absoluta
de 2,6% e é rapidamente absorvido após administração oral, atingindo a concentração plasmática
máxima após 1-3 horas [2, 4, 5, 6]. A sua ligação às
proteínas plasmáticas é moderada (47-51%) e
independente da concentração [2].
Uma vez absorvido, o aliscireno é eliminado
através da via hepatobiliar como composto inalterado (78%) e, em menor medida, através de metabolismo oxidativo pelo citocromo P450 (CYP)
3A4 (1,4%). Apenas 0,6% da dose é recuperada na
urina após administração oral [2, 7].
A semi-vida de eliminação do aliscireno é de
aproximadamente 40 horas (intervalo entre 34-41
horas) e o estado estacionário das concentrações
plasmáticas é atingido em 7-8 dias após administração única diária, sendo o factor de acumulação
aproximadamente 2 [2, 6, 8, 9].
eficáciA e seGurAnçA:
A eficácia e segurança do aliscireno foram
avaliadas em numerosos ensaios clínicos, em
monoterapia controlada com placebo [10-15], com
outros agentes anti-hipertensores [10,13,15,16-20] ou
em combinação [12,13,15,17,21,22]. As doses testadas
nos ensaios clínicos variaram entre 37,5 mg e 600
mg/dia, mas nesta revisão serão apenas analisadas
as doses de 150 e 300 mg/dia que estão aprovadas
para uso clínico na Europa e nos Estados Unidos.
1. eficáciA em monoterAPiA
a. estudos controlados por Placebo
Foram realizados seis ensaios clínicos aleatorizados com dupla ocultação com uma duração de
oito semanas de tratamento, após um período de
uma a duas semanas sem tratamento anti-hipertensor e de duas a quatro semanas de run-in com
placebo, que incluíram mais de três mil doentes
com hipertensão ligeira a moderada (tabela 1).
O aliscireno em monoterapia mostrou uma
elevada eficácia anti-hipertensora na redução
da pressão arterial (PA) diastólica (resultado
principal) e sistólica, observando-se um efeito
dose-dependente com o aumento da dose de 150
para 300 mg/dia. Todas as diferenças entre as duas
doses de aliscireno e o placebo foram estatisticamente significativas na análise intention-to-
treat, excepto no estudo de Pool et al. [13] para a
diferença na redução da PA com a dose de 150
mg. No entanto, a diferença foi estatisticamente
significativa na análise per protocol.
As taxas de respondedores (PA diastólica <90
mmHg e/ou redução ≥10 mmHg em relação ao
valor basal) e de controlo (PA <140/90 mmHg)
foram superiores nas duas doses de aliscireno,
sendo sempre estatisticamente significativas as
diferenças entre a dose de 300 mg e o placebo.
b. estudos controlados por composto
Activo
Estudos Controlados com Diurético. A eficácia
anti-hipertensora do aliscireno em monoterapia foi comparada com a da hidroclorotiazida
(HCTZ) num ensaio clínico aleatorizado e com
dupla-ocultação de Schmieder et al. [16] em doentes com hipertensão ligeira a moderada. Após um
período de duas a quatro semanas de run-in com
placebo, os doentes recebiam 150 mg de aliscireno,
12,5 mg de HCTZ ou placebo. Após três semanas
de tratamento as doses foram aumentadas para
300 e 25 mg respectivamente e os doentes
medicados com placebo foram aleatorizados para
aliscireno 300 mg ou HCTZ 25 mg. No final de
doze semanas foi adicionada amlodipina 5 mg
sendo aumentada para 10 mg às dezoito semanas
nos doentes com PA não controlada. No final das
doze semanas de tratamento em monoterapia a
redução da PA sistólica e diastólica e a taxa de
controlo foram significativamente superiores com
o aliscireno (tabela 2).
Estudos Controlados com Inibidor da Enzima
de Conversão da Angiotensina. O aliscireno e
o ramipril, em monoterapia, foram comparados
em três ensaios clínicos aleatorizados e em dupla
ocultação (tabela 2).
O estudo de Uresin et al. [17] realizado em 837
doentes diabéticos com hipertensão ligeira a moderada durante oito semanas incluiu três braços de
tratamento com aliscireno 150 mg titulado para
300 mg às quatro semanas, ramipril 5 mg titulado
para 10 mg às quatro semanas e a combinação de
ambos. O estudo de Andersen et al. [18] incluiu
842 doentes com hipertensão ligeira a moderada
tratados de forma aleatória com aliscireno 150
mg ou ramipril 5 mg que foram titulados para
300 mg e 10 mg, respectivamente às seis semanas.
Às 12 semanas foi adicionada HCTZ 12,5 mg e
posteriormente titulada para 25 mg às 18 semanas
nos doentes com PA não controlada. O estudo
eficáciA Anti-HiPertensorA do Aliscireno
nos estudos controlAdos Por PlAcebo
estudo
duração
Gradman et al. [10]
8 semanas
Kushiro et al. [11]
8 semanas
Villamil et al. [12]
8 semanas
Pool et al.
[13]
8 semanas
oh et al. [14]
8 semanas
oparil et al. [15]
8 semanas
tratamento
n
Alisc 150
Alisc 300
Placebo
127
130
131
11,4†
15,8§
5,3
9,3†
11,8§
6,3
Alisc 150
Alisc 300
Placebo
183
180
192
12,2†
15,7§
7,5
8,9*
10,3§
6,9
167
166
163
13,0§
14,7§
3,8
(mg/dia)
Alisc 150
Alisc 300
Placebo
Alisc 150
Alisc 300
Placebo
Alisc 150
Alisc 300
Placebo
Alisc 150-300
Placebo
112
113
115
177
175
176
430
455
redução
PAs
(mmHg)
8,7†
14,1§
2,9
7,8§
10,7§
3,3
12,1
15,0§
10,0
13,0§
4,6
PAd
taxa de
taxa de
respondedores (%) controlo (%)
10,3
12,3§
8,8
59†
67§
39
48†
64§
28
52
64†
46
59*
68†
48
38*
50*
21
29†
42†
13
38
47§
28
31
42
28
10,3§
11,1§
4,9
59§
63§
36
36†
42†
20
9,0§
4,1
53§
30
37§
16
Alisc= Aliscireno; PAs = Pressão arterial sistólica; PAd = Pressão arterial diastólica
* p<0,05; † p<0,01; § p<0,0001 todos versus placebo
JAneiro / feVereiro
(tabela 1)
JAneiro / feVereiro
11
Programas NacioNais de saúde
NatioNal HealtH Programs
prinCipais ConClusões
reCoMendações do Grupo de peritos
do “portuGal seM FuMo” 2009
Main ConClusions and reCoMMendations oF the expert
Group FroM “portuGal Without sMoke” 2009
Programas Nacionais de Saúde
O tabaco representa, por si só, a maior causa de
morte prematura e doença na União Europeia.
Segundo as estimativas mais moderadas, em
2002 morreram na EU-25 79.000 adultos, incluindo 19.000 não fumadores, devido à exposição
ao fumo do tabaco em casa (72.000) e no local
de trabalho (7.300).
A Resolução do Concelho da Comunidade
Europeia de 1989 e a Recomendação sobre a
Prevenção do Tabagismo de 2002 convidaram
os Estados Membros (EM) a proporcionar
protecção contra a exposição ao fumo de tabaco
directo e indirecto em locais de trabalho fechados, recintos públicos fechados e transportes
públicos.
Para além da acção legislativa, duas campanhas
para controlo do tabagismo nos meios de comunicação social – “Não hesites em dizer não” e
“HELP: por uma vida sem tabaco” – procuraram,
entre outros aspectos, chamar a atenção para os
riscos do fumo de tabaco directo e indirecto.
Em 2007, a Comissão Europeia lançou um debate público sobre a melhor forma de promover
zonas sem fumo na União Europeia através do
Livro Verde intitulado “Por uma Europa sem
Fumo: Opções estratégicas a nível comunitário”.
Actualmente, já vigoram políticas para controlo
do Tabagismo em 10 países da EU, sendo que o
Reino Unido e a Irlanda correspondem àqueles
em que as disposições legais são mais restritivas.
O último Inquérito Eurobarómetro sobre
Tabaco, de Março de 2009, mostrou que as
políticas “de prevenção e controlo do tabagismo”
têm cada vez mais apoiantes na Europa:
• 84% são favoráveis à interdição do tabaco em
escritórios e noutros locais de trabalho fechados;
• 77% defendem esta interdição em restaurantes e
• 61% em cafés e bares.
• Principais Conclusões/Recomendações do Grupo de Peritos
do “Portugal sem Fumo” 2009
• Main Conclusions and Recommendations of the
Expert Group from “Portugal Without Smoke” 2009
22
29
Sumariamente, desde 2007, Portugal tem vindo
a desenvolver uma política tendente a uma maior
protecção dos cidadãos à exposição involuntária ao fumo do tabaco (Lei nº 37 /2007).
No entanto, a legislação contém significativas
ambiguidades verificando-se profundas lacunas,
nomeadamente de monitorização e fiscalização
do cumprimento dos normativos em vigor e
uma resposta incipiente de cuidados de saúde, de
dinâmicas para a promoção da saúde e prevenção
do tabagismo, bem como, do reforço de apoio
económico-financeiro aos grupos mais desfavorecidos e/ou vulneráveis.
Um estudo de impacte da Lei de prevenção do
tabagismo na população de Portugal Continental, realizado em 2008 pela DGS com a colaboração do INSA, concluiu que 55% dos cidadãos
inquiridos considera que a Lei não é penalizadora para os fumadores. A grande maioria dos
inquiridos (94%) considerou que a Lei é protectora da sua saúde, embora só 35% afirmasse que
a Lei é totalmente respeitada. Mais de metade
dos fumadores portugueses inquiridos (53%)
confirmou fumar em casa (sempre ou ocasionalmente). Quanto ao impacte da Lei nas atitudes
e comportamentos dos fumadores verificaram-se
apenas pequenas alterações relativamente ao
hábito de fumar em casa na presença de crianças,
grávidas e não fumadores. No que se refere aos
efeitos da mesma ao nível da cessação tabágica
na população total verificou-se que só 0,8% dos
fumadores deixou de fumar e 3,7% afirmaram ter
reduzido o consumo de tabaco.
Em 2007, a DGS publicou e divulgou amplamente o Programa-Tipo de actuação em
Cessação Tabágica. Em 2009, a pedido desta
entidade, foi nomeado um grupo de trabalho
multidisciplinar de peritos reconhecidos na
área do tabagismo e com responsabilidades no
domínio do sector público da saúde, para desenvolverem uma análise crítica e apresentarem uma
“Proposta de Apoio Financeiro na Aquisição
de Medicamentos para a Cessação Tabágica”
(www.dgs.pt). Este grupo elaborou 5 propostas
alternativas para a comparticipação do Estado
no Preço de Venda ao Público de Medicamentos
de apoio à Cessação Tabágica. Não obstante, o
referido grupo foi unânime quanto à necessidade
do financiamento. Sabendo-se que a medicação
poderá duplicar a triplicar o sucesso da intervenção, facilitar o acesso a custo acessível ao tratamento farmacológico aumenta a proporção de
fumadores que utiliza medicação, que tenta parar
de fumar e que pára com sucesso. Este grupo,
baseado nos resultados do trabalho de Gouveia et
al, de 2007 e 2008 sobre a carga e os custos das
doenças relacionadas com o tabagismo, estimou
que se os fumadores, que desejam parar de fumar
e procuram ajuda de um profissional de saúde
para o fazer, quer através de tratamento farmacológico quer comportamental, fossem apoiados
neste sentido, os custos redutíveis (dinheiro que
o Estado deixaria de gastar pelo tratamento das
doenças relacionadas com o consumo de tabaco)
correspondentes a cerca de 5% dos fumadores,
seriam da ordem dos 7,7 Milhões de Euros, caso
a taxa de sucesso fosse de 100%.
A CE adoptou este ano, após uma ampla con-
“para aléM da aCção
leGislativa, duas
CaMpanhas para Controlo do tabaGisMo
nos Meios de CoMuniCação soCial – “não
hesites eM dizer não”
e “help: por uMa vida
seM tabaCo” – proCuraraM, entre outros
aspeCtos, ChaMar
a atenção para os
risCos do FuMo de
tabaCo direCto e indireCto.”
sulta aos Estados Membros (EM), uma proposta
de Recomendação do Conselho que insta todos
aqueles a apresentarem até 2012 legislação para
protecção dos seus cidadãos contra a exposição
ao fumo do tabaco. Importa por isso, perspectivar
como pode Portugal responder a este desafio e
procurar responder com medidas efectivas às 3
principais Recomendações:
• Recomendação 1: Adopção e aplicação de leis
que garantam a plena protecção dos cidadãos
contra a exposição ao fumo do tabaco em locais
públicos fechados, locais de trabalho e transportes públicos, em conformidade com o artigo 8º da
Convenção - Quadro de Controlo do Tabagismo,
no prazo de 3 anos após a data de adopção da
Recomendação;
• Recomendação 2: Reforço da legislação de
controlo do tabagismo recorrendo a medidas de
apoio, como a protecção das crianças, incentivos
à cessação tabágica e a aposição de advertências
ilustradas nos maços de tabaco;
• Recomendação 3: Reforço da cooperação a
nível da UE, instituindo para o efeito uma rede
de pontos focais nacionais no domínio do controlo do tabagismo.
O painel de peritos do Portugal sem Fumo, no
debate aprofundado sobre o tema (2 de Novembro 2009, ENSP), elencou um vasto conjunto de
Recomendações / Propostas a implementar ao
longo dos próximos 3 anos visando a concretização das Recomendações acima citadas.
No que se refere à primeira Recomendação do
CE, o painel reflectiu sobre como agir a nível
nacional para garantir uma maior efectividade
da actual lei (ou a sua alteração/reformulação,
uma vez que em 2010 será efectuado o primeiro
relatório a ser entregue na Assembleia da
República de acordo com o artigo 24º, da Lei nº
37 / 2007) de forma a garantir um Portugal sem
Fumo em 2012. O primado da informação sobre
as consequências do tabagismo assim como a formação e a responsabilização dos profissionais de
saúde sobre a abordagem aos doentes devem ser
implementados de forma concertada e continuada, envolvendo a sociedade civil, dando ênfase
aos benefícios resultantes da adopção de estilos
de vida saudáveis.
Por outro lado, considera-se fundamental desenvolver legislação que se traduza por “Espaços
100% Livres de Fumo”, nomeadamente através
da remoção de ambiguidades da actual Lei,
incentivos ao seu efectivo cumprimento, melhor
definição e maior responsabilização na fiscalização e publicitação dos casos de não cumprimento
e cumprimento exemplar da mesma, entre outros,
nos “sites” da DGS e Portal da Saúde. Seria útil,
que à semelhança do que acontece com a monitorização do consumo de tabaco, fosse criado um
dispositivo informativo (tipo “Observatório”) que
pudesse proceder à monitorização do cumprimento da Lei.
Importa também criar uma “plataforma” de
cooperação que congregue e envolva todos os
actores, incluindo o poder local, com capacidade
de intervenção quer no processo de informação, educação, prevenção ou tratamento do
tabagismo, quer no planeamento estratégico de
uma abordagem eficaz e integrada para a redução
Janeiro / Fevereiro
Janeiro / Fevereiro
23
Janeiro / Fevereiro
29
ARTIGO CONGRESSO
CONGRESS ARTICLE
4º Congresso
português de hipertensão
international meeting on hypertension
ARTIGO DO CONGRESSO
• 4º Congresso Português de Hipertensão
• International Meeting on Hypertension
!"
#
$ %%%&'($ %)
*+,
28
37
Caros Colegas,
Volvidos cinco anos e assente numa síntese
vacilante, o Congresso de Hipertensão não
só provou a sua maturidade e sedimentação,
como alargou o seu número de programadores
e apoios, já para não falar na criação de novos
públicos.
Eles vêm-nos acompanhando desde o início,
garantem o permanente rejuvenescimento e
asseguram a continuidade da SPH-Sociedade
Portuguesa de Hipertensão. No seguimento
desta constatação, gostaria de cumprimentar
todos os Congressistas e agradecer pessoalmente a sua colaboração. Um destaque especial é de estender aos oradores e moderadores
que irão desenvolver os assuntos da respectiva
área de interesse; idêntica consideração é
tida para com todos os autores dos trabalhos
enviados para Comunicações.
Pela variedade e profundidade dos assuntos
em análise, pelos tempos de exposição e intervenção, pelas sessões práticas e de interacção
e, obviamente, pela qualidade científica dos
palestrantes, esta reunião é um evento acreditado pelas organizações oficiais, como tendo
interesse formativo. As sociedades internacionais de afiliação, como são a ESH-European
Society of Hypertension e a WHL-World
Hypertension League, conferem os respectivos patrocínios científicos, colaborando
a primeira na realização de uma Sessão
Plenária, mediante a participação científica de destacadas figuras do seu “Board”.
Organismos governamentais interessados na
promoção da Saúde participam activamente
na definição de prioridades; as Sociedades
Científicas afins dispuseram-se, prontamente,
a colaborar no desenvolvimento de temas de
interface e/ou de entrosamento; e, finalmente,
outras instituições e associações profissionais
conferem o seu apoio institucional.
As reuniões organizadas no âmbito da Hipertensão Arterial (HTA) estableceram, desde
longa data, um padrão de excelência científica.
Além de proporcionar um palco onde são
apresentados os resultados da investigação
clínica, epidemiológica e básica, realizada nos
respectivos centros, assiste-se a uma cuidada
revisão de temas feita por oradores experientes e convidados internacionais; promovem-se
ateliers de trabalho, relevantes para a prática
clínica; estimulam-se os “pontos de vista” e,
onde há abordagens controvertidas, produzem-se debates, ao estilo “prós e contras”.
Todas estas facetas são analisadas por uma
assistência atenta e são sujeitas ao respectivo
escrutínio académico.
Todavia, pelo interesse formativo óbvio
que tem o período dedicado às perguntas e
respostas, programaram-se apenas 3 apresentações por Mesa Redonda, permitindo um
amplo debate, com a duração de meia-hora,
entre todos os intervenientes e a assistência.
Aqui deixo um convite especial aos colegas,
que tiveram o privilégio de conviver com os
antigos sócios fundadores e/ou honorários,
para se “arrimarem” às primeiras filas, com o
objectivo de melhor comentar e apresentar,
à vista de todos, os seus POEMs “Patient-
“... Cumprimentar
todos os Congressistas e agradeCer
pessoalmente a sua
Colaboração. um
destaque espeCial
é de estender aos
oradores e moderadores que irão desenvolver os assuntos
da respeCtiva área de
interesse; idêntiCa
Consideração é tida
para Com todos os autores dos trabalhos
enviados para ComuniCações.”
Oriented Evidence that Matters”, isto é
“Evidência que interessa, Orientada para o
Paciente”. Este convite é também extensivo a
todos os congressistas que detêm responsabilidades, na formação pós-graduada, ao nível
dos Internatos.
Passando às principais linhas de trabalho,
mereceram a nossa atenção e vão ser debatidos, durante o Congresso, alguns dos mais
relevantes vectores de intervenção no combate
e prevenção da HTA, que foram abordados
e/ou consensuados no ano que recentemente
terminou (2009), a destacar: 1) Actualiza-
Janeiro / Fevereiro
AGENDA 2010
CONgRESSOS NACIONAIS E INtERNACIONAIS 2010
AGENDA 2010
NACIONAIS:
INtERNACIONAIS:
XI Congresso Português
de Endocrinologia e 61ª
Reunião Anual da SPEDM
28 a 31 de Janeiro de 2010
Hotel Solverde - Espinho
ACC - American College
of Cardiology
14 a 16 de Março de 2010
Atlanta - EUA
ASH - American Society
of Hypertension
1 a 4 de Maio de 2010
Nova Iorque - EUA
4º Congresso Português
do AVC
4 a 6 de Fevereiro de 2010
Centro de Congressos Porto
Palácio Hotel - Porto
ESPINHO
ATLANTA
de Hipertensão
Tivoli Marinotel - Vilamoura
• Congressos Nacionais e Internacionais 2010
• 2010 National and International Congresses
VILAMOURA
LISBOA
XXXI Congresso
Português de Cardiologia
9 a 12 de Abril de 2010
Centro de Congressos
de Lisboa - Lisboa
ESH - European Society
of Hypertension - 18 a 21 de
Junho de 2010
Oslo - Noruega
ESC - European Society
of Cardiology
28 Agosto a 1 de Setembro
de 2010
Estocolmo - Suécia
16º Congresso Nacional
de Medicina Interna
26 a 29 de Maio de 2010
38
Av. Bombeiros Voluntários, n.º 52
Loja 8 Sala G
CaxP > 55: 37 doentes (35,5%)
8.
11,40%
Aliscireno:
10
ISSN 1646-8287
46,60%
37,40%
4,60%
Avaliação dos factores de risco cardiovascular
clássicos e específicos para os doentes em HD.
dA reninA nA PráticA clínicA
da Renina na Prática Clínica
Aliskiren: First Direct Renin Inhibitor
Reaching Clinical Practice
Grande Mensagem, Edições e Publicidade, Lda.
Diabetes Mellitus: (HbA1c >7,5%)
18 doentes (17,3%)
6.
7. Hiperparatiroidismo: 58 doentes
(55,7%)
<110 mm Hg
OBJECTIvOS
o Primeiro inibidor directo
* Interno de Cardiologia, Serviço de Cardiologia, Hospital Santa Cruz, Centro Hospitalar de
Lisboa Ocidental
** Cardiologista, Chefe de Serviço Medicina
Interna do Hospital Santa Maria. Assistente
convidado da Faculdade de Medicina de Lisboa
• Aliscireno: O Primeiro Inibidor Directo
1495-022 Algés
Tel: 91 439 81 85
Fax: 21 357 90
E-mail: [email protected]
Design Gráfico:
Miguel Moniz Tlm: 91 740 44 50
Dislipidemia: (TG>150 mg/dl; LDL
colesterol >150 mg/dl) – 46 doentes
(44,2%)
5.
ARTIGO DE REVISÃO
REVIEW ARTICLE
ARTIGO DE REVISÃO
N.ºs avulsos: 10€
Assinatura anual: 35€
Tiragem: 5.000 exemplares
Depósito legal: 265384/07
Propriedade:
(fig.2)
JAnEIRO / FEvEREIRO
AlisKiren: first direct renin
inHibitor reAcHinG clinicAl
PrActice.
Revista Médica Bimestral,
excluída de registo no ICS
de acordo com a alínea
a) do art. 12 do D.R. nº 8/99 de Junho
de 1999.
Tabagismo: 17 doentes (16,3%)
4.
JAnEIRO / FEvEREIRO
Pedro carmo*, md; Vítor ramalhinho**, md;
FICHA TÉCNICA
17
(fig.3a; 3b) - TA sistólica e TA diastólica
10
•
ETIOlOGIA DRC
O controlo dos factores de risco cardiovascular
modificáveis é o primeiro alvo para a diminuição
da prevalência da doença e da mortalidade.
Obesidade: 28.3% dos doentes têm IMC
de 25-29 kg /m2 e 13.3% maior ou igual
a 30 kg /m2 . Identificaram-se 57.2 %
dos doentes com IMC de 18.5 – 24.9 e
1.2% com IMC < 18.5 kg /m2;
3.
36
TA SISTÓlICA
%
38
•
de Risco Cardiovascular em Doentes Hemodialisados
Arterial Hypertension and Cardiovascular Risk Factors
in Hemodialysis Patients
ABSTRACT
Cardiovascular disease is the main cause of death
in Portugal. Nearly 20% of the renal failure patients
undergoing haemodialysis die each year and at least
half of these deaths are for cardiovascular causes.
The mortality rate due to cardiovascular causes is on
average thirty (30) times superior in haemodialysis
patients when compared to the general population .
The most effective intervention for the reduction
of the cardiovascular mortality is the change in
modifiable risk factors.
The authors present a two years retrospective
analysis of tensional profile, end-organ damage
and cardiovascular - classical and dialysis specific
- related risk factors in a 104 patients hemodialysis
unit. To distinguish the high prevalence of arterial
hypertension and hyperparathyroidism.
The mortality in this series was 15,7%, with 80% of
cases for cardiovascular causes.
37
18
RESulTADOS
• Dos 104 doentes, 58 eram mulheres (55.9%) e 46
homens (44.1%).
• A idade média foi de 58.5 anos. 20% com idades
de 20 aos 44 anos ; 30.4% dos 45 aos 59 anos
; 34.1% dos 60 aos 74 anos e 15.5% dos doentes
com idades superiores aos 75 anos.
• Constatou-se o Ganho de Peso interdialítico
de menos de 4 kg em 58.8% dos doentes; entre
4.1- 5.9 kg em 36% dos doentes e superior a 6 kg
- 5.1 % .
• Etiologia da DRC (fig.1): 56% dos doentes têm
como etiologia da DRC a HTA e/ou a DM tipo 2.
HTA: 56 dos doentes (53,2%) têm
HTA não controlada, sendo destes 4,6%
com TA sistólica >180mmHg e TA dias
tólica > 90 mmHg) (fig.3a ; 3b).
2.
43
TA
BA
GI
SM
HI
O
PE
RP
AR
AT
IRO
ID
ISM
O
• Hipertensão Arterial e Factores
Nos doentes em diálise além dos FR modificáveis clássicos como a HTA, a diabetes, a
dislipidemia, ou tabagismo, foram identificados
alguns FR específicos desta população, sendo de
destacar as alterações do metabolismo mineral,
nomeadamente a hiperfosfatemia e o hiperparatiroidismo [7].
46
Sl
IP
A doença cardiovascular é a principal causa de
morte em Portugal. Os doentes em hemodiálise
têm mortalidade cardiovascular trinta vezes
superior à população geral. Dado que a mais
eficaz intervenção de controlo da mortalidade é
a modificação dos factores de risco passíveis de
redução, analisaram-se neste estudo retrospectivo
de 104 doentes em hemodiálise a evolução da
HTA e dos outros factores de risco, ao longo de 2
anos. Verificou-se uma alta prevalência de factores
de risco múltiplos, com grande relevo de HTA e
hiperparatiroidismo. A mortalidade desta série foi
de 15,7% sendo de causa cardiovascular em 80%
dos doentes falecidos.
1.
58
DI
RESuMO
Percentagem de Doentes
*** Director do Centro de Hemodiálise CvP
• FACTORES DE RISCO (fig. 2)
FACTORES DE RISCO CARDIOvASCulAR
nOS DOEnTES EM HEMODIÁlISE
104
46
%
* Médico Residente Centro de Hemodiálise CvP
** nefrologista do Centro de Hemodiálise CvP
De acordo com dados do Gabinete de Registo
da Sociedade Portuguesa de Nefrologia (SPN),
morrem por ano em Portugal cerca de 20% dos
doentes insuficientes renais em hemodiálise. Pelo
menos metade destas mortes são atribuíveis a
causas cardiovasculares [3].
A ocorrência dos eventos cardiovasculares
depende da presença concomitante dos factores
de risco (FR), de afeção sintomática ou não dos
orgãos-alvo e das complicações clínicas associadas [4,5]. O efeito dos diferentes factores de risco
é sinérgico e multiplicativo, amplificando o risco
cardiovascular [6].
1. Acidente vascular cerebral (AVC)- evidenciado pela TAC CE.
2. Hipertrofia ventricular (HV)- definida pelo
Ecocardiograma TT (2)
3. Doença coronária (DC)- observada na Cintigrafia ou Cateterismo cardíaco
4. Doença arterial periférica (DAP)- evidenciada
pela EcoDoppler
• os factores de risco cardiovascular clássicosHTA, obesidade, tabagismo, dislipidemia, diabetes mellitus e específicos – metabolismo mineral
(definido pelo produto CálcioxFósforo -CaxP e
hiperparatiroidismo), existência de transplante
renal prévio. Os doseamentos bioquímicos
foram realizados mensalmente e considerada
uma média ponderada do período avaliado.
• a terapêutica dos doentes.
35
ARTIGO ORIGINAL
InTRODuÇÃO:
A doença cardiovascular é a principal causa
de morte em Portugal. A taxa de mortalidade
por causa cardiovascular é em média 30 vezes
superior nos doentes em hemodiálise, quando
comparada com a população geral [1,2].
DI
AB
EM DOEnTES HEMODIAlISADOS
HIPERTEnSÃO ARTERIAl
E FACTORES DE RISCO CARDIOvASCulAR
ARTERIAl HyPERTEnSIOn
AnD CARDIOvASCulAR RISk
FACTORS In HEMODIAlySIS
PATIEnTS
Monica nechita Ferreira*, Isménia Oliveira*,
MJ Sampaio**, MT Mendes**, A. Gomes da
Costa***
AHA - American Heart
Association
13 a 17 de Novembro de 2010
Chicago - EUA
OSLO
ESTOCOLMO
JANEIRO / FEVEREIRO
Impressão:
Impriluz, Gráfica, Lda
R. Faustino da Fonseca, nº1 Alfragide
2610-070 Amadora
Tel: 21 470 25 60
Fax: 21 471 36 51
EDITORIAL
Editor Chefe / Editor-in-Chief
Prof. J. Braz Nogueira
Editor Adjunto / Deputy Editor
Dr. Vitor Ramalhinho
Conselho Científico Nacional e Internacional
National and International Scientific Board
Prof. Manuel Carrageta
Prof. Ricardo Seabra Gomes
Prof. Luís Martins
Prof. Fernando Pádua
Prof. Gorjão Clara
Prof. Pereira Miguel
Prof. Martins Prata
Prof. José Barbas
Prof. Rocha Gonçalves
Prof. Victor Gil
Prof. Luciano Ravara
Prof. Salgado Borges
Prof. Rui Carrapato
Prof. Jose Juanatey
Prof Josep Redon
Prof. Fernando Nobre
Prof. Pinto Carmona
Prof. Agostinho Monteiro
Prof. Massano Cardoso
Prof. Luz Rodrigues
Prof. Jorge Polónia
Prof. Manuel Bicho
Prof. José Luís Medina
Prof. Davide Carvalho
Prof. Luís Sobrinho
Dr. Alcindo Maciel Barbosa
Dr. João Saavedra
Dr. Oliveira Soares
Dr. Soares Franco
Dr. Vital Morgado
Dr. Mariano Pego
Dr. Rasiklal Ranchhod
Dr. Lacerda Nobre
Dr. Pastor Santos Silva
Dr. António Jara
Conselho Redactorial / Editorial Board
Prof. Pinto Carmona
Prof. Agostinho Monteiro
Prof. Massano Cardoso
Prof. Jorge Polónia
Prof. Manuel Bicho
Prof. José Luís Medina
Prof. Davide Carvalho
Dr. Luís Calçada Correia
Dr. José Nazaré
Dr. Jorge Cotter
Dra. Teresa Fonseca
Dr. João Maldonado
Dr. Carlos Moreira
Dr. Mesquita Bastos
Dr. José Alberto Silva
Dra. Paula Amado
Dra. Paula Alcântara
Dra. Teresa Rodrigues
Dr. Pedro Marques da Silva
Dr. Fernando Pinto
Dr. Pedro Guimarães Cunha
4º Congresso
Português
de Hipertensão
O número de Janeiro/Fevereiro da Revista
Portuguesa de Hipertensão e Risco Cardiovascular sairá durante o decurso do nosso 4º.
Congresso Português de Hipertensão. Por
isso chama-se em particular a atenção para o
texto do Presidente da Comissão Organizadora desta reunião Dr. Rasiklal Ranchhod.
No artigo da Dra. Mónica Ferreira e colabs.
faz-se, de uma forma simples mas sistematizada, uma análise retrospectiva de 104
doentes em hemodiálise (unidade do Hospital da Cruz Vermelha) durante um período de
2 anos relativamente à evolução (e terapêutica) da hipertensão e de vários factores
de risco e repercussões cardiovasculares,
confirmando-se o elevado número de factores
de risco presentes nesta população, bem como
a importante repercussão sistémica (cerca de
40% dos doentes tinham grave envolvimento
e pelo menos 2 órgãos - alvo). São publicadas
as principais conclusões/recomendações do
Grupo de Peritos do “Portugal sem Fumo”
2009 que merecem reflexão adequada dado
a percentagem ainda elevada de fumadores
em Portugal, não esquecendo que o tabaco
continua a ser a principal causa de morte
prematura e doença na U.E. Por fim o artigo
dos Drs. Pedro Carmo e Vítor Ramalhinho
faz uma revisão aprofundada de um novo
anti-hipertensor recentemente introduzido no
nosso armamentarium terapêutico, aliscireno,
que é o 1º inibidor da renina activo por via
oral, das suas potencialidades terapêuticas e
eventual mais valia na prática clínica.
Resta-me fazer votos para que o 4º Congresso de Hipertensão tenha, pelo menos, o êxito
dos anteriores o que se me afigura certo pela
análise do programa bem estruturado com
temas aliciantes, e pela empenhada participação de todos que convictamente espero. Faço
também, desde já, o habitual pedido para que
surjam publicações a partir das várias comunicações apresentadas que possam constituir
um válido contributo para o êxito da nossa
Revista.
J. Braz Nogueira
ARTIGO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
EM DOENTES HEMODIALISADOS
Arterial hypertension
and cardiovascular risk
factors in hemodialysis
patients
Monica Nechita Ferreira*, Isménia Oliveira*,
MJ Sampaio**, MT Mendes**, A. Gomes da
Costa***
* Médico Residente Centro de Hemodiálise CVP
** Nefrologista do Centro de Hemodiálise CVP
*** Director do Centro de Hemodiálise CVP
RESUMO
A doença cardiovascular é a principal causa de
morte em Portugal. Os doentes em hemodiálise
têm mortalidade cardiovascular trinta vezes
superior à população geral. Dado que a mais
eficaz intervenção de controlo da mortalidade é
a modificação dos factores de risco passíveis de
redução, analisaram-se neste estudo retrospectivo
de 104 doentes em hemodiálise a evolução da
HTA e dos outros factores de risco, ao longo de 2
anos. Verificou-se uma alta prevalência de factores
de risco múltiplos, com grande relevo de HTA e
hiperparatiroidismo. A mortalidade desta série foi
de 15,7% sendo de causa cardiovascular em 80%
dos doentes falecidos.
ABSTRACT
De acordo com dados do Gabinete de Registo
da Sociedade Portuguesa de Nefrologia (SPN),
morrem por ano em Portugal cerca de 20% dos
doentes insuficientes renais em hemodiálise. Pelo
menos metade destas mortes são atribuíveis a
causas cardiovasculares [3].
A ocorrência dos eventos cardiovasculares
depende da presença concomitante dos factores
de risco (FR), de afeção sintomática ou não dos
orgãos-alvo e das complicações clínicas associadas [4,5]. O efeito dos diferentes factores de risco
é sinérgico e multiplicativo, amplificando o risco
cardiovascular [6].
Nos doentes em diálise além dos FR modificáveis clássicos como a HTA, a diabetes, a
dislipidemia, ou tabagismo, foram identificados
alguns FR específicos desta população, sendo de
destacar as alterações do metabolismo mineral,
nomeadamente a hiperfosfatemia e o hiperparatiroidismo [7].
O controlo dos factores de risco cardiovascular
modificáveis é o primeiro alvo para a diminuição
da prevalência da doença e da mortalidade.
OBJECTIVOS
Avaliação dos factores de risco cardiovascular
clássicos e específicos para os doentes em HD.
MATERIAL E MÉTODOS
Foi realizada a análise retrospectiva dos doentes
do Centro de Hemodiálise da CVP/SPD num
período de dois anos ( Janeiro de 2007 a Dezembro de 2008). Foram avaliados:
• dados demográficos (sexo, idade);
• a etiologia da Doença Renal Crónica (DRC);
• o perfil tensional: a média ponderada dos valores de TA - medida mensalmente no início da
sessão de HD, no dia de colheita das análises;
• as lesões de órgãos alvo:
RESULTADOS
• Dos 104 doentes, 58 eram mulheres (55.9%) e 46
homens (44.1%).
• A idade média foi de 58.5 anos. 20% com idades
de 20 aos 44 anos ; 30.4% dos 45 aos 59 anos;
34.1% dos 60 aos 74 anos e 15.5% dos doentes
com idades superiores aos 75 anos.
• Constatou-se o Ganho de Peso interdialítico
de menos de 4 kg em 58.8% dos doentes; entre
4.1- 5.9 kg em 36% dos doentes e superior a 6 kg
- 5.1 % .
• Etiologia da DRC (fig.1): 56% dos doentes têm
como etiologia da DRC a HTA e/ou a DM tipo 2.
ETIOLOGIA DRC
%
38
Cardiovascular disease is the main cause of death
in Portugal. Nearly 20% of the renal failure patients
undergoing haemodialysis die each year and at least
half of these deaths are for cardiovascular causes.
The mortality rate due to cardiovascular causes is on
average thirty (30) times superior in haemodialysis
patients when compared to the general population .
The most effective intervention for the reduction
of the cardiovascular mortality is the change in
modifiable risk factors.
The authors present a two years retrospective
analysis of tensional profile, end-organ damage
and cardiovascular - classical and dialysis specific
- related risk factors in a 104 patients hemodialysis
unit. To distinguish the high prevalence of arterial
hypertension and hyperparathyroidism.
The mortality in this series was 15,7%, with 80% of
cases for cardiovascular causes.
INTRODUÇÃO:
A doença cardiovascular é a principal causa
de morte em Portugal. A taxa de mortalidade
por causa cardiovascular é em média 30 vezes
superior nos doentes em hemodiálise, quando
comparada com a população geral [1,2].
1. Acidente vascular cerebral (AVC)- evidenciado pela TAC CE.
2. Hipertrofia ventricular (HV)- definida pelo
Ecocardiograma TT (2)
3. Doença coronária (DC)- observada na Cintigrafia ou Cateterismo cardíaco
4. Doença arterial periférica (DAP)- evidenciada
pela EcoDoppler
• os factores de risco cardiovascular clássicosHTA, obesidade, tabagismo, dislipidemia, diabetes mellitus e específicos – metabolismo mineral
(definido pelo produto CálcioxFósforo -CaxP e
hiperparatiroidismo), existência de transplante
renal prévio. Os doseamentos bioquímicos
foram realizados mensalmente e considerada
uma média ponderada do período avaliado.
• a terapêutica dos doentes.
%
E FACTORES DE RISCO CARDIOVASCULAR
35
HIPERTENSÃO ARTERIAL
9%
18 %
(fig.1)
Hipertensão Arterial
Diabetes Mellitus Tipo 2
Não Classificadas
Outras: Lupus Eritematoso Sistémico,
Mieloma Múltiplo, Doença Renal Poliquistica,
Uropatia obstrutiva, Tuberculose Renal, Nefropatia a IgA,
Pielonefrite Crónica, etc
58
56
46
43
37
HTA: 56 dos doentes (53,2%) têm HTA não controlada, sendo destes 4,6% com TA sistólica >180mmHg e TA dias
tólica > 90 mmHg) (fig.3a ; 3b).
2.
Obesidade: 28.3% dos doentes têm IMC de 25-29 kg /m2 e 13.3% maior ou igual a 30 kg /m2 . Identificaram-se 57.2 % dos doentes com IMC de 18.5 – 24.9 e 1.2% com IMC < 18.5 kg /m2;
TR
ANSPL
4. Dislipidemia: (TG>150 mg/dl; LDL colesterol >150 mg/dl) – 46 doentes (44,2%)
ANTE
5
>5
xP
Ca
ISMO
AG
1.
3. Tabagismo: 17 doentes (16,3%)
AR
ATIROIDISMO
ETES
AB
DI
36
17
TA
B
MELLITUS
ADE
O
BESID
A
DISLIPIDEMI
HT
A
18
HIPERP
Número de Doentes
104
• FACTORES DE RISCO (fig. 2)
FACTORES DE RISCO CARDIOVASCULAR
NOS DOENTES EM HEMODIÁLISE
(fig.2)
TA SISTÓLICA
5. Diabetes Mellitus: (HbA1c >7,5%)
18 doentes (17,3%)
6. CaxP > 55: 37 doentes (35,5%)
7. Hiperparatiroidismo: 58 doentes
(55,7%)
46,60%
8. Doentes com transplante renal prévio: 36 (34,6%)
37,40%
A maioria dos doentes tem mais que um FR
cardiovascular, isto é:
11,40%
4,60%
<110 mm Hg
110-139 mm Hg
140-179 mm Hg
>180 mm Hg
TA DIASTÓLICA
• 81 doentes (77,8%) têm pelo menos dois FR
• 53 dos doentes (50,9%) têm 3 ou mais FR.
67,30%
19,70%
12,10%
0,90%
<60 mm Hg
60-89 mm Hg
90-109 mm Hg
>110 mm Hg
• Estudaram-se as seguintes lesões de
órgãos-alvo: Acidente Vascular Cerebral
(AVC), Hipertrofia Ventricular Esquerda
(HVE), Doença Coronária (DC) e Doença
Arterial Periférica (DAP). Observou-se que
na população estudada 41 dos doentes (39%)
têm pelo menos dois órgãos-alvo afectados
e cerca de metade dos doentes -50,9% - têm
três ou mais, o que contribui para o aumento
significativo do risco cardiovascular (fig.4).
(fig.3a; 3b) - TA sistólica e TA diastólica
ARTIGO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
ÓRGÃOS-ALVO AFECTADOS
15.7% sendo em 80% dos casos de causa
cardiovascular (EAM e AVC).
• Independentemente de factores de
risco cardiovascular associados à DRC
e/ou hemodiálise é evidente nesta série
o elevado número de factores de risco
“clássicos” que a população de doentes
em hemodiálise apresenta, justificando
a necessidade de motivar os doentes no
cumprimento das medidas modificadoras do estilo de vida e farmacológicas,
para um melhor prognóstico a longo
prazo.
Número de Doentes
57
37
HVE
32
DC
30
DAP
AVC
(fig.4)
TERAPÊUTICA DOS DOENTES EM HEMODIÁLISE
Agradecimentos ao Dr. António Oliveira Soares,
pela disponibilidade, investimento e entusiasmo
na concretização deste artigo.
Número de Doentes
Bibliografia
44
40
38
24
BB
BCC
IECA
• A terapêutica realizada pelos doentes
em hemodiálise inclui principalmente
anti-hipertensores (beta-bloqueantes BB;
bloqueantes de canais de cálcio BCC; inibidores de enzima conversora de angiotensina IECA; antagonistas de receptores
de angiotensina II- ARA; diuréticos-D),
quelantes de fósforo (carbonato de cálcio,
hidróxido de alumínio, sevelamar);
inibidores de receptores da paratiroide.
Analisa-se neste contexto só a terapêutica anti-hipertensora (fig. 5). Constatouse que 62,5% dos doentes hipertensos
fazem pelo menos dois fármacos antihipertensores.
ARA
Classe de Anti-Hipertensores
22
22
D
OUTROS
(fig.5)
CONCLUSÕES
• A HTA associada aos efeitos hemodinâmicos provocados pela diálise, a
inflamação [8], as alterações do metabolismo mineral nomeadamente a hiperfosfatémia, a hipercalcémia, o hiperparatiroidismo torna a população dos doentes em
hemodiálise um grupo de elevado risco
cardiovascular.
• A mortalidade anual média dos
doentes em hemodiálise é de 20%, mas
na população estudada verificou-se no
período estudado uma mortalidade de
1 - Foley RN et al. Clinical epidemiology
of cardiovascular disease in chronic renal
disease, Am J Kidney Dis 1998;32(5 suppl
3):S112–9
2 - Zoccali C et al. Novel Cardiovascular
Risk Factors in End-Stage Renal Disease,
Kidney Int 2004;65:1492–98
3 – vide site SPN - www.spn.pt
4- Sierra C, de la Sierra A. Early detection
and management of the high-risk patient
with elevated blood pressure. Vasc Health Risk
Manag. 2008:4; 289-296.
5- Basile J. Management of global risk across
the continuum of hypertensive heart disease. J
Clin Hypertens (Greenwich). 2006; 8:21-30.
6 - Stegmayr BG, Stegmayr BG. A study of
patients with diabetes mellitus (type 1) and
end-stage renal failure: tobacco usage may increase risk of nephropathy and death, J Intern
Med. 1990 Aug; 228(2):121-4.
7 - Zimmermann J et al. Inflammation
enhances cardiovascular risk and mortality in hemodialysis patients, Kidney Int,
1999;55:648–58.
8 - Blayney MJ, Tentori F, Trends and
consequences of mineral bone disorder in haemodialysis patients: Lessons from the dialysis
outcomes and practice patterns study - J Ren
Care. 2009 Mar; 35 Suppl 1:7-13.
Estudo
Duração
Tratamento
N
Gradman et al. [10]
Alisc 150
Alisc 300
Placebo
127
130
131
8 semanas
Kushiro et al. [11]
8 semanas
8 semanas
Pool et al.
[13]
8 semanas
Oh et al. [14]
8 semanas
Oparil et al. [15]
8 semanas
(mg/dia)
Alisc 150
Alisc 300
Placebo
112
113
115
Redução
PAS
(mmHg)
8,7†
14,1§
2,9
7,8§
10,7§
3,3
48†
64§
28
10,3
12,3§
8,8
59*
68†
48
11,4†
15,8§
5,3
PAD
9,3†
11,8§
6,3
Alisc 150
Alisc 300
Placebo
183
180
192
12,2†
15,7§
7,5
8,9*
10,3§
6,9
Alisc 150
Alisc 300
Placebo
167
166
163
13,0§
14,7§
3,8
10,3§
11,1§
4,9
Alisc 150
Alisc 300
Placebo
Alisc 150-300
Placebo
177
175
176
430
455
12,1
15,0§
10,0
13,0§
4,6
9,0§
4,1
Taxa de
Taxa de
Respondedores (%) Controlo (%)
59†
67§
39
38*
50*
21
29†
42†
13
52
64†
46
38
47§
28
59§
63§
36
36†
42†
20
53§
30
31
42
28
37§
16
Estudo
Duração
Tratamento
(mg/dia)
Schmieder et al. [16] Alisc 150-300
12 semanas
HCTZ 12,5-25
Uresin et al. [17]
Alisc 300
Ram 10
8 semanas
Andersen et al. [18]
12 semanas
Duprez et al. [19]
12 semanas
Stanton et al. [20]
4 semanas
Gradman et al.
Alisc 150-300
Ram 5-10
Alisc 150-300
Ram 5-10
Alisc 150
Alisc 300
Losartan 100
[10]
8 semanas
8 semanas
14,7*
12,0
11,3
10,7
73*
66
5,1*
3,6
-
46*
39
PAD
17,4†
14,7
12,2‡
10,3
420
422
14,0†
11,3
11,3†
9,7
41
40
36
10,0
11,8
11,4
2,2
5,7
5,5
282
278
457
444
14,0*
11,6
Taxa de
Taxa de
-
60†
51
-
48
43
-
-
11,4
15,8†
12,5
9,3
11,8
8,9
59
67
56
38
50*
34
Alisc 150
Alisc 300
177
175
58
58
60
12,1
15,0
11,2
15,5
16,5
10,3
12,3
10,5
11,0
11,3
59
68
55
66
63
31
42
38
47
42
430
453
13,0
12,8
9,0
9,7
53
55
37
34
Valsartan 80
Valsartan 320
8 semanas
(mmHg)
127
130
133
Valsartan 160
Oparil et al. [15]
560
547
Redução
PAS
Alisc 150
Alisc 300
Irbesartan 150
Pool et al. [13]
N
Alisc 150-300
Valsartan160-320
Estudo
Duração
Tratamento
N
Alisc 150
Alisc 300
183
180
188
173
184
(mg/dia)
8 semanas
HCTZ 12,5
HCTZ 25
Alisc 150 +
HCTZ 12,5
8 semanas
8 semanas
Oparil et al. [15]
8 semanas
Pool et al. [13]
8 semanas
Drummond et al.
[22]
6 semanas
Duprez et al. [19]
22-36 semanas
38
47
38
37
50*
71*
54*
180
19,8*
13,9*
81*
59*
Alisc 300 +
HCTZ 25
173
21,2*
14,3*
77*
60*
Alisc 150-300 +
113
15,8§
11,9§
74*
57‡
Irbe 150-300 +
117
15,4
11,3
71
55
Amlo 5-10 +
122
13,6
10,3
68
45
HCTZ 25
117
HCTZ 25
457
19,6*r
8,6
7,9
59
-
69*r
Ram 10 + HCTZ
444
17,3
7,3
-
58
Alisc 150-300
Ram 5-10
Alisc 150-300 +
Ram 5-10
282
278
277
14,7
12,0
16,6§r
11,3
10,7
12,8*
73
66
74*r
8
8
13
430
453
43
13,0
12,8
17,2§
9,0
9,7
12,2§
53
55
66†
37
34
49†
Alisc 150
Alisc 300
Val 160
Val 320
Alisc 150
+Val 160
Alisc 300
+Val 320
177
175
58
60
60
12,1 ±
15,0 ±
15,5
16,5
16,6
10,3 ±
12,3 ±
11,0
11,3
12,1
59
68
66
63
67
31
42
47
42
37
58
18
12,9
76
50†
Alisc 150 +
Amlo 5
Amlo 5
Amlo 10
187
11†a
8,5†a
64†a
43†a
177
177
5,0
9,6†a
4,8
8,0†a
45
60†a
23
38†a
Alisc±HCTZ + Amlo
5-10
Alisc±HCTZ + Amlo
5-10
457
20,0
8,2* r
-
66* r
444
18,1
7,0
-
58
Alisc 300 +
12,5-25
Uresin et al. [17]
52
64
61
59
70†
12,7*
HCTZ 12,5-25
12-22 semanas
Taxa de
Taxa de
19,5*
HCTZ 25
Duprez et al.
8,9
10,3
10,1
9,4
11,9*
12,2
15,7
13,9
14,3
17,6*
PAD
187
HCTZ 25
[19]
(mmHg)
Alisc 150 +
HCTZ 25
Alisc 300 +
HCTZ 12,5
Jordan et al. [21]
Redução
PAS
Alisc 150-300
Val 160-320
Alisc 150-300
+Val 160-320
8,2
34
Estudo
Duração
Oh et al.
[14]
8 semanas
Oparil et al. [15]
8 semanas
Redução
PAS (mmHg)
Tratamento
(mg/dia)
Alisc 150
Alisc 300
Placebo
Alisc 150-300
Val 160-320
Alisc 150-300
+Val 160-320
24 h
9,6§
8,8§
-1,8
9,8§
10,1§
14,4
Dia
9,9§
9,6§
-1,5
Redução
PAD (mmHg)
Noite
9,2§
6,7§
-2,6
24h
6,6§
6,0§
-1,6
7,1§
7,1§
10,3
Dia
6,6§
6,2§
-1,3
Noite
6,9§
4,8§
-2,2
Placebo
781
Alisc 150 mg
774
Alisc 300 mg
768
Alisc total
2316
314 (40,2)
290 (37,5)
309 (40,2)
922 (39,8)
Cefaleias
68 (8,7)
42 (5,4)*
44 (5,7)*
132 (5,7)†
Nasofaringite
45 (5,8)
33 (4,3)
29 (3,8)
101 (4,4)
Tonturas
17 (2,2)
9 (1,2)
19 (2,5)
42 (1,8)
Infecção
12 (1,5)
N
Qualquer EA
Grave n (%)
Qualquer EA n (%)
Interrupção
por EA n (%)
5 (0,6)
27 (3,5)
3 (0,4)
12 (1,6)
4 (0,5)
20 (2,6)
11 (0,5)
45 (1,9)
EA reportados em >2%
dos doentes n (%)
Diarreia
Cansaço
respiratória superior
9 (1,2)
12 (1,5)
9 (1,2)
5 (0,6)
7 (0,9)
18 (2,3)
13 (1,7)
13 (1,7)
61 (2,6)*
36 (1,6)
31 (1,3)
Edema periférico
5 (0,6)
6 (0,8)
7 (0,9)
24 (1,0)
Obstipação
5 (0,6)
1 (0,1)
5 (0,7)
17 (0,7)
~8600 doentes com diabetes mellitus
tipo 2 e risco elevado para eventos CV
e renais
Estudo aleatorizado,
em dupla-ocultação,
controlado por placebo
~4 anos
Duração
Determinar se o aliscireno, quando adicionado ao tratamento convencional atrasa a
ocorrência de um endpoint primário composto por complicações CV e renais (morte
CV, morte súbita com reanimação, EM não fatal, AVC não fatal, hospitalização não
planeada por IC, início de doença renal terminal, duplicação da concentração basal
de creatinina sérica ou falência renal)
Objectivo Principal
~7000 doentes com IC crónica, FEVE
≤35% e níveis de BNP elevados
Estudo aleatorizado, em
dupla-ocultação, com
comparador activo
~2-4 anos
Duração
~1800 doentes hospitalizados e
estabilizados após um episódio de IC
aguda
15 meses
Duração
Determinar se o aliscireno, quando adicionado à terapêutica padrão, atrasa a
ocorrência de morte CV ou re-hospitalização por IC, nos 6 meses seguintes após
hospitalização por um episódio de IC aguda
Objectivo Principal
Determinar se o aliscireno é superior/não-inferior ao enalapril e/ou se a associação
aliscireno/enalapril é superior ao enalapril na redução da mortalidade cardiovascular
ou hospitalização por IC, em doentes com IC crónica
Objectivo Principal
8 semanas
~1100 doentes hospitalizados e
estabilizados após-SCA, péptidos
natriuréticos elevados e FSVE
preservada
~800 doentes com enfarte agudo do
miocárdio associado DSVE (FEVE
≤45%)
36 semanas
Duração
Doentes
~600 doentes com DAC estável, que
necessitem de angiografia coronária
Desenho
2 anos
Duração
AQUARIUS[36] (Aliskiren Study in Post-MI patients to Reduce rEmodelling)
Doentes
Desenho
ASPIRE[35] (Aliskiren Study in Post-MI patients to Reduce rEmodelling)
Duração
Doentes
Desenho
Avaliar o efeito de aliscireno na progressão da aterosclerose coronária em
comparação com placebo, medida como a variação percentual no volume de
ateroma
Objectivo Principal
Avaliar a remodelagem ventricular, medida por ecocardiografia
Objectivo Principal
Determinar o efeito de aliscireno e valsartan (em monoterapia ou em associação)
na variação dos níveis de NT-proBNP, comparativamente ao placebo e às
monoterapias
Objectivo Principal
AVANT-GARDE[34] (Aliskiren and VAlsartan to reduce NT-proBNP via renin-anGiotensin-AldosteRone system blockade)
Doentes
Desenho
ASTRONAUT[33] (AliSkiren TRial ON Acute heart failure oUTcomes)
Doentes
Desenho
ATMOSPHERE[32] (Aliskiren Trial to Minimize OutcomeS in Patients with HEart failuRE)
Doentes
Desenho
ALTITUDE[31] (ALiskiren Trial In Type 2 diabetes Using cardio-renal Disease Endpoints)
ARTIGO DE REVISÃO
REVIEW ARTICLE
Referências
1 – Ingelfinger JR. Aliskiren and Dual
Therapy in Type 2 Diabetes Mellitus. N
Engl J Med 2008; 23 (358): 2503-2505
2 – Vaidyanathan et al. Clinical Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Aliskiren.
Clin Pharmacokinet 2008; 47 (8): 515-531
3 – Wood JM, Maibaum J, Rahuel J, et al.
Structure-based design of aliskiren, a novel
orally effective renin inhibitor. Biochem Biophys Res Commun 2003; 308 (4):698-705
4 – Vaidyanathan S, Reynolds C, Yeh C-M,
et al. The pharmacokinetics of the oral direct
renin inhibitor aliskiren alone and in combination with the P-glycoprotein modulators
ketoconazole, digoxin and atorvastatin in
healthy subjects [abstract no. PIII-175]. Clin
Pharmacol Ther 2007; 81 Suppl. 1: S109
5 – Vaidyanathan S, Reynolds C, Yeh C-M,
et al. Pharmacokinetics, safety, and tolerability of the novel oral direct renin inhibitor
aliskiren in elderly healthy subjects. J Clin
Pharmacol 2007; 47 (4): 453-60
6 – Vaidyanathan S, Jermany J, Yeh C-M,
et al. Aliskiren, a novel orally effective renin
inhibitor, exhibits similar pharmacokinetics and pharmacodynamics in Japanese and
Caucasian subjects. Br J Clin Pharmacol
2006; 62 (6): 690-8
7 – Waldmeier FJ, Glaenzel U, Wirz B,
et al. Absorption, distribution, metabolism
and elimination of the direct renin inhibitor
aliskiren in healthy volunteers. Drug Metab
Dispos 2007; 35 (8): 1418-28
8 – Vaidyanathan S, Bigler H, Yeh C-M, et
al. Pharmacokinetics of the oral direct renin
inhibitor aliskiren alone and in combination
with irbesartan in renal impairment. Clin
Pharmacokinet 2007; 46 (8): 661-75
9 – Vaidyanathan S, Limoges D, Yeh C-M,
et al. Aliskiren, an orally effective renin
inhibitor, shows dose linear pharmacokinetics
20
in healthy volunteers [abstract no. PIII-23].
Clin Pharmacol Ther 2006; 79 (2 Suppl.
S): P64
10 – Gradman AH, Schmieder RE, Lins
RL, et al. Aliskiren, a novel orally effective
renin inhibitor, provides dose-dependent
antihypertensive efficacy and placebo-like
tolerability in hypertensive patients. Circulation 2005;111:1012-8.
11 – Kushiro T, Itakura H, Abo Y, et al.
Aliskiren, a novel oral renin inhibitor, provides dose-dependent efficacy and placebolike tolerability in Japanese patients with
hypertension. Hypertens Res 2006;29:9971005.
12 – Villamil A, Chrysant SG, Calhoun
D, et al. Renin inhibition with aliskiren
provides additive antihypertensive efficacy
when used in combination with hydrochlorothiazide. J Hypertens 2007;25:217-26.
13 – Pool JL, Schmieder RE, Azizi M, et al.
Aliskiren, an orally effective renin inhibitor,
provides antihypertensive efficacy alone
and in combination with valsartan. Am J
Hypertens 2007;20:11-20.
14 – Oh BH, Mitchell J, Herron JR, et al.
Aliskiren, an oral renin inhibitor, provides
dose-dependent efficacy and sustained
24-hour blood pressure control in patients
with hypertension. J Am Coll Cardiol
2007;49:1157-63.
15 – Oparil S, Yarows SA, Patel S, et al. Efficacy and safety of combined use of aliskiren
and valsartan in patients with hypertension:
a randomised, double-blind trial. Lancet
2007;370:221-9.
16 – Schmieder RE, Philipp T, Guerediaga
J, et al. Long-term antihypertensive efficacy
and safety of the oral direct renin inhibitor
aliskiren: a 12-month randomized, doubleblind comparator trial with hydrochlorothiazide. Circulation 2009;119:417-25.
Conclusões
17 – Uresin Y, Taylor AA, Kilo C, et al. Ef-
• Os
ficacy
vários
and estudos
safety of the
apresentados
direct renin inhibitor
demonstram
aliskiren
que oand
aliscireno
ramipril proporciona
alone or in combinauma
importante
tion in patients
eficácia
withanti-hipertensora
diabetes and hypertenaliada
a um
sion.
perfil
J Renin
de tolerabilidade
Angiotensin Aldosterone
semelhante
Syst
a placebo,
2007;8:190-8.
podendo ser administrado em
monoterapia ou em combinação com as
principais
18 – Andersen
classesK,deWeinberger
anti-hipertensores.
MH, Egan
B, et al. Comparative efficacy and safety
• Os
of aliskiren,
estudos an
com
oralMAPA
direct renin
mostraram
inhibitor, que
o efeito
and ramipril
anti-hipertensor
in hypertension:
doa aliscireno
6-month, é
mantido
randomized,
e consistente
double-blindaotrial.
longo
J Hypertens
das 24
horas
2008;26:589-99.
do intervalo terapêutico, preservando o seu efeito mesmo após a falha de
uma
19toma.
– Duprez
A sua
D, Davis
eficácia
P, Botha
anti-hipertenJ. The
soraAGELESS
demonstrou
Study:ser
Theindependente
effect of aliskiren vs
da
idade
ramipril
e doalone
género,
or incom
combination
reduções
withsemelhyhantes
drochlorothiazide
nos homens
andeamlodipine
nas mulheres.
in patients
≥ 65 years of age with systolic hypertension.
• Os
Circulation
resultados
2008;118(Suppl.18):S886dos três estudos já publicados
S887do programa ASPIRE HIGHER,
sugerem que o aliscireno poderá ter um
papel
20 –importante
Stanton A, Jensen
em termos
C, Nussberger
de proJ,
tecção
et al. cardiovascular,
Blood pressure lowering
nomeadamente,
in essential em
doentes
hypertension
com nefropatia
with an oral renin
diabética,
inhibitor,
insuficiência
aliskiren.
cardíaca
Hypertension
e hipertrofia
2003;42:1137-43.
ventricular
esquerda.
21 – Jordan J, Engeli S, Boye SW, et al.
• Apresentámos
Direct Renin inhibition
uma visão
with
actualizada
aliskiren in do
mais
obese
recente
patients
elemento
with arterial
de modulação
hypertension.do
sistema
Hypertension
SRAA,2007;49:1047-55.
que inibe a renina no inicio
da cascata de agressão vascular quando
inadequadamente
22 – Drummond W,
activada,
Mungercomo
MA, Rafique
acontece
na hipertensão
Essop M, et al.eAntihypertensive
em todas as consequentes
efficacy of
agressões
the oral vasculares.
direct renin inhibitor
Esta é aaliskiren
reacçãoaslimitante
add-on
neste
therapy
sistema.
in patients not responding to
amlodipine monotherapy. J Clin Hypertens
• A2007;9:742-50.
sua importância clínica já está demonstrada nos vários ensaios clínicos publicados23que
– Palatini
se resumiram
P, Jung W,
e apresenta-se
Shlyakhto E, etum
al.
sumário
Maintenance
de todoof oblood-pressure-lowering
programa de investigação
clínica
effectem
following
curso.a missed dose of aliskiren,
irbesartan or ramipril: results of a randomized, double-blind study. J Hum Hypertens
2009 May 21.[Epub ahead of print]
24 – Schmieder RE, Philipp T, Guerediaga J, et al. Aliskiren-based therapy
lowers blood pressure more effectively than
HCTZ-based therapy in obese patients with
hypertension: sub-analysis of a 52-week,
randomized, double-blind trial. J Hypertens
2009;27:1493-501.
33 – Data on file, Novartis Pharma AG
2009; Study SPP100A2368 protocol (ASTRONAUT).
25 – Weir MR, Bush C, Anderson DR,
et al. Antihypertensive efficacy, safety and
tolerability of the oral direct renin inhibitor
aliskiren in patients with hypertension:
a pooled analysis. J Am Soc Hypertens
2007;1:264-77.
34 – Clinicaltrials.gov. AVANT-GARDE
study design. Efficacy and safety of aliskiren
and valsartan versus placebo in lowering NTerminal proB-Type Natriuretic Peptide in
patients stabilized following an acute coronary syndrome. ClinicalTrials.gov identifier:
NCT00409578. Acedido em: http://clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00409578?order=1
26 – Sica D, Gradmann A, Lederballe O,
et al. Aliskiren, a novel renin inhibitor is
well tolerated and has sustained BP-lowering effects alone or in combination with
HCTZ during long-term (52 weeks) treatment of hypertension [P797]. Eur Heart J
2006;27(Abstr Suppl):121.
27 – Sever P, et al. Managing cardiovascular
and renal risk: the potential of direct renin
inhibition. J Renin Angiotensin Aldosterone
Syst 2009; 10; 65
28 – Hans-Henrik Parving, et al. Aliskiren
Combined with Losartan in Type 2 Diabetes
and Nephropathy. N Engl J Med 2008;
358:2433-46
29 – John J.V. McMurray, et al. Effects of
the Oral Direct Renin Inhibitor Aliskiren in
Patients With Symptomatic Heart Failure.
Circ Heart Fail. 2008;1:17-24
35 –Clinicaltrials.gov. Safety and Efficacy
of Aliskiren in Post Myocardial Infarction Patients (ASPIRE). ClinicalTrials.
gov Identifier: NCT00414609 Acedido
em: http://www.clinicaltrials.gov/ct/show/
NCT00414609?order=1
36 – Clinicaltrials. gov. Safety and Efficacy
of Aliskiren on the Progression of Atherosclerosis in Coronary Artery Disease Patients
(AQUARIUS) ClinicalTrials.gov Identifier:
NCT00853827 Acedido em: http://www.
clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00853827
Analisa-se neste contexto só a terapêutica
anti-hipertensora (fig. 5). Constatou-se que
62,5% dos doentes hipertensos fazem pelo
menos dois fármacos anti-hipertensores.
30 – Scott D. Solomon, et al. Effect of the
Direct Renin Inhibitor Aliskiren, the Angiotensin Receptor Blocker Losartan, or Both
on Left Ventricular Mass in Patients With
Hypertension and Left Ventricular Hypertrophy. Circulation. 2009;119:530-537
31 – Hans-Henrik Parving, et al. Aliskiren
Trial in Type 2 Diabetes Using CardioRenal Endpoints (ALTITUDE): rationale
and study design. Nephrol Dial Transplant.
2009 May;24(5):1663-71
32 – Data on file, Novartis Pharma AG
2009; Study CSPP100F2301 protocol
(ATMOSPHERE).
21
National Health Programs
Principais Conclusões
/Recomendações do Grupo de Peritos
do “Portugal sem Fumo” 2009
Main Conclusions and Recommendations of the Expert
Group from “Portugal Without Smoke” 2009
O tabaco representa, por si só, a maior causa de
morte prematura e doença na União Europeia.
Segundo as estimativas mais moderadas, em
2002 morreram na EU-25 79.000 adultos, incluindo 19.000 não fumadores, devido à exposição
ao fumo do tabaco em casa (72.000) e no local
de trabalho (7.300).
A Resolução do Concelho da Comunidade
Europeia de 1989 e a Recomendação sobre a
Prevenção do Tabagismo de 2002 convidaram
os Estados Membros (EM) a proporcionar
protecção contra a exposição ao fumo de tabaco
directo e indirecto em locais de trabalho fechados, recintos públicos fechados e transportes
públicos.
Para além da acção legislativa, duas campanhas
para controlo do tabagismo nos meios de comunicação social – “Não hesites em dizer não” e
“HELP: por uma vida sem tabaco” – procuraram,
entre outros aspectos, chamar a atenção para os
riscos do fumo de tabaco directo e indirecto.
Em 2007, a Comissão Europeia lançou um debate público sobre a melhor forma de promover
zonas sem fumo na União Europeia através do
Livro Verde intitulado “Por uma Europa sem
Fumo: Opções estratégicas a nível comunitário”.
Actualmente, já vigoram políticas para controlo
do Tabagismo em 10 países da EU, sendo que o
Reino Unido e a Irlanda correspondem àqueles
em que as disposições legais são mais restritivas.
O último Inquérito Eurobarómetro sobre
Tabaco, de Março de 2009, mostrou que as
políticas “de prevenção e controlo do tabagismo”
têm cada vez mais apoiantes na Europa:
• 84% são favoráveis à interdição do tabaco em
escritórios e noutros locais de trabalho fechados;
• 77% defendem esta interdição em restaurantes e
• 61% em cafés e bares.
22
Sumariamente, desde 2007, Portugal tem vindo
a desenvolver uma política tendente a uma maior
protecção dos cidadãos à exposição involuntária ao fumo do tabaco (Lei nº 37 /2007).
No entanto, a legislação contém significativas
ambiguidades verificando-se profundas lacunas,
nomeadamente de monitorização e fiscalização
do cumprimento dos normativos em vigor e
uma resposta incipiente de cuidados de saúde, de
dinâmicas para a promoção da saúde e prevenção
do tabagismo, bem como, do reforço de apoio
económico-financeiro aos grupos mais desfavorecidos e/ou vulneráveis.
Um estudo de impacte da Lei de prevenção do
tabagismo na população de Portugal Continental, realizado em 2008 pela DGS com a colaboração do INSA, concluiu que 55% dos cidadãos
inquiridos considera que a Lei não é penalizadora para os fumadores. A grande maioria dos
inquiridos (94%) considerou que a Lei é protectora da sua saúde, embora só 35% afirmasse que
a Lei é totalmente respeitada. Mais de metade
dos fumadores portugueses inquiridos (53%)
confirmou fumar em casa (sempre ou ocasionalmente). Quanto ao impacte da Lei nas atitudes
e comportamentos dos fumadores verificaram-se
apenas pequenas alterações relativamente ao
hábito de fumar em casa na presença de crianças,
grávidas e não fumadores. No que se refere aos
efeitos da mesma ao nível da cessação tabágica
na população total verificou-se que só 0,8% dos
fumadores deixou de fumar e 3,7% afirmaram ter
reduzido o consumo de tabaco.
Em 2007, a DGS publicou e divulgou amplamente o Programa-Tipo de actuação em
Cessação Tabágica. Em 2009, a pedido desta
entidade, foi nomeado um grupo de trabalho
multidisciplinar de peritos reconhecidos na
área do tabagismo e com responsabilidades no
domínio do sector público da saúde, para desenvolverem uma análise crítica e apresentarem uma
“Proposta de Apoio Financeiro na Aquisição
de Medicamentos para a Cessação Tabágica”
(www.dgs.pt). Este grupo elaborou 5 propostas
alternativas para a comparticipação do Estado
no Preço de Venda ao Público de Medicamentos
de apoio à Cessação Tabágica. Não obstante, o
referido grupo foi unânime quanto à necessidade
do financiamento. Sabendo-se que a medicação
poderá duplicar a triplicar o sucesso da intervenção, facilitar o acesso a custo acessível ao tratamento farmacológico aumenta a proporção de
fumadores que utiliza medicação, que tenta parar
de fumar e que pára com sucesso. Este grupo,
baseado nos resultados do trabalho de Gouveia et
al, de 2007 e 2008 sobre a carga e os custos das
doenças relacionadas com o tabagismo, estimou
que se os fumadores, que desejam parar de fumar
e procuram ajuda de um profissional de saúde
para o fazer, quer através de tratamento farmacológico quer comportamental, fossem apoiados
neste sentido, os custos redutíveis (dinheiro que
o Estado deixaria de gastar pelo tratamento das
doenças relacionadas com o consumo de tabaco)
correspondentes a cerca de 5% dos fumadores,
seriam da ordem dos 7,7 Milhões de Euros, caso
a taxa de sucesso fosse de 100%.
A CE adoptou este ano, após uma ampla con-
“Para além da acção
legislativa, duas
campanhas para controlo do tabagismo
nos meios de comunicação social – “Não
hesites em dizer não”
e “HELP: por uma vida
sem tabaco” – procuraram, entre outros
aspectos, chamar
a atenção para os
riscos do fumo de
tabaco directo e indirecto.”
sulta aos Estados Membros (EM), uma proposta
de Recomendação do Conselho que insta todos
aqueles a apresentarem até 2012 legislação para
protecção dos seus cidadãos contra a exposição
ao fumo do tabaco. Importa por isso, perspectivar
como pode Portugal responder a este desafio e
procurar responder com medidas efectivas às 3
principais Recomendações:
• Recomendação 1: Adopção e aplicação de leis
que garantam a plena protecção dos cidadãos
contra a exposição ao fumo do tabaco em locais
públicos fechados, locais de trabalho e transportes públicos, em conformidade com o artigo 8º da
Convenção - Quadro de Controlo do Tabagismo,
no prazo de 3 anos após a data de adopção da
Recomendação;
• Recomendação 2: Reforço da legislação de
controlo do tabagismo recorrendo a medidas de
apoio, como a protecção das crianças, incentivos
à cessação tabágica e a aposição de advertências
ilustradas nos maços de tabaco;
• Recomendação 3: Reforço da cooperação a
nível da UE, instituindo para o efeito uma rede
de pontos focais nacionais no domínio do controlo do tabagismo.
O painel de peritos do Portugal sem Fumo, no
debate aprofundado sobre o tema (2 de Novembro 2009, ENSP), elencou um vasto conjunto de
Recomendações / Propostas a implementar ao
longo dos próximos 3 anos visando a concretização das Recomendações acima citadas.
No que se refere à primeira Recomendação do
CE, o painel reflectiu sobre como agir a nível
nacional para garantir uma maior efectividade
da actual lei (ou a sua alteração/reformulação,
uma vez que em 2010 será efectuado o primeiro
relatório a ser entregue na Assembleia da
República de acordo com o artigo 24º, da Lei nº
37 / 2007) de forma a garantir um Portugal sem
Fumo em 2012. O primado da informação sobre
as consequências do tabagismo assim como a formação e a responsabilização dos profissionais de
saúde sobre a abordagem aos doentes devem ser
implementados de forma concertada e continuada, envolvendo a sociedade civil, dando ênfase
aos benefícios resultantes da adopção de estilos
de vida saudáveis.
Por outro lado, considera-se fundamental desenvolver legislação que se traduza por “Espaços
100% Livres de Fumo”, nomeadamente através
da remoção de ambiguidades da actual Lei,
incentivos ao seu efectivo cumprimento, melhor
definição e maior responsabilização na fiscalização e publicitação dos casos de não cumprimento
e cumprimento exemplar da mesma, entre outros,
nos “sites” da DGS e Portal da Saúde. Seria útil,
que à semelhança do que acontece com a monitorização do consumo de tabaco, fosse criado um
dispositivo informativo (tipo “Observatório”) que
pudesse proceder à monitorização do cumprimento da Lei.
Importa também criar uma “plataforma” de
cooperação que congregue e envolva todos os
actores, incluindo o poder local, com capacidade
de intervenção quer no processo de informação, educação, prevenção ou tratamento do
tabagismo, quer no planeamento estratégico de
uma abordagem eficaz e integrada para a redução
25
da carga comunitária das doenças atribuíveis ao
tabagismo e dos custos a estas associados.
Há ainda outras áreas de investimento que
importa ressaltar tais como:
- Intervenções com carácter de continuidade,
segmentadas e diferenciadas, por grupos vulneráveis (crianças e jovens, grávidas e fumadores
socialmente desfavorecidos) e populações específicas (por exemplo: 1. doentes com patologias
específicas – asma, doença pulmonar crónica
obstrutiva (DPOC), doenças cardiovasculares,
certos tipos de cancro – ou com maior incidência
de fumadores – doentes psiquiátricos; 2. planeamento familiar e actividades associadas quer ao
nível dos Cuidados de Saúde Primários quer dos
médicos obstetras; 3. saúde oral; 4. Bombeiros e
Forças de Segurança (públicas e privadas);
- Afectação de uma proporção significativa dos
“...Fundamental melhorar o acesso do
fumador, que quer
parar de fumar, aos
profissionais de
saúde...”
impostos sobre o tabaco para acções de controlo
do tabagismo em geral e da cessação tabágica
em particular, acções de promoção da saúde e
prevenção da doença, verificação da efectividade
da Lei (fiscalização e monitorização) e que
suportem também a intervenção comunitária
(ONG, etc.) visando a mudança da actual norma
cultural. Seria importante também desenvolver
campanhas de Marketing Social, executada
por profissionais do ramo, e com o nível de
investimento necessário para que conseguissem
impor-se à “máquina” de Marketing da indústria
tabaqueira.
- Reforço das estratégias e aplicação no terreno
de medidas integradas no Plano Nacional de
Saúde (2011-2020), visando a prevenção efectiva
das doenças crónicas (cancro, doenças respiratórias crónicas e doenças cardiovasculares). Volta-se a salientar, por unanimidade, e no terceiro
ano consecutivo, que o impacto do tabagismo na
26
saúde e os custos daí inerentes justificariam um
Programa Nacional de Prevenção e Tratamento
do tabagismo.
Quanto à segunda Recomendação do CE, procedeu-se à análise da forma como se poderá reduzir
o impacto negativo do fumo de tabaco directo
e indirecto sobre a saúde e a qualidade de vida,
através da redução do número de fumadores.
Ressalta aqui como fundamental melhorar o
acesso do fumador, que quer parar de fumar, aos
profissionais de saúde através do incremento do
apoio intensivo em consulta (Artigo 21º, Lei
37/2007) mas também, de uma forma ainda
mais abrangente, através da universalização da
intervenção breve, a executar por todos os profissionais de saúde em todos os actos em saúde (ex:
quando se executa um RX ou um electrocardiograma, durante um internamento, etc.). Para
tal, torna-se necessária também uma abordagem
sistemática nos vários níveis de resposta do
Sistema de Saúde e em diferentes contextos
profissionais e/ou sociais (ex: nas empresas,
nas associações comunitárias, etc.), recorrendo
sempre que possível a equipas pluridisciplinares.
No entanto, tal só fará sentido se o acesso aos
serviços de saúde estiver facilitado de forma que
os momentos de motivação para deixar de fumar
sejam maximizados e os profissionais utilizem
todas as “janelas de oportunidade” que surjam.
Emerge com grande importância a necessidade
de um modelo de intervenção populacional
de base comportamental que vise a já referida
mudança da norma cultural, através da qual
seja atribuída ao tabaco a sua relevância como o
principal factor de risco prevenível, que é possível
deixar de fumar e contribuir para a não iniciação
dos mais jovens.
O reforço e publicitação de pontos de acesso
a recursos de apoio mais abrangentes, como
sites de informação específica e credível na
INTERNET (detentoras do selo de qualidade
internacional), linhas de atendimento telefónico
tipo SOS, programas educacionais interactivos
dirigidos aos jovens, acções de informação /
sensibilização que os farmacêuticos comunitários
possam exercer junto das comunidades que
servem a partir da rede de farmácias nacional,
divulgação de informação através dos sites de
Sociedades Científicas e Associações de Doentes,
entre outros.
Salientamos ainda outras medidas dirigidas particularmente aos mais jovens visando a aquisição
precoce e sustentada de estilos de vida saudável:
- A promoção da actividade física e de comportamentos alimentares saudáveis (por ex:
formação e promoção de escolhas saudáveis e
equilibradas nas escolas, incluindo a prevenção e
controlo da iniciação precoce e consumos excessivos de álcool);
- Articulação mais eficiente entre os Ministérios da Educação e da Saúde e outros parceiros
sociais visando a integração destas estratégias nas
matérias dos curricula escolares e participação
alargada da comunidade e dos docentes. De
facto, a área do tabagismo já integra o Curriculum Nacional do Ensino Básico, desde o 3º ano
do 1º Ciclo. Todavia interessaria avaliar até que
ponto é que este é devidamente implementado e
quais os seus resultados práticos.
A discussão centrou-se em seguida na necessidade de alterar os padrões de medição da
produção do Sistema Nacional de Saúde,
nomeadamente no que respeita às consultas
de cessação tabágica e sua referenciação. A
utilização de registos electrónicos uniformizados, de indicadores de resultados em saúde e de
linguagem classificada comum aos vários intervenientes são requisitos para tal. Assim, deve ficar
garantida que todos os tipos de intervenção são
devidamente registados e valorizados (ex: apoio
comportamental, apoio telefónico, tal como
contemplado no Programa Tipo de Actuação em
Cessação Tabágica).
O debate centrou-se em seguida na discussão
sobre que alternativas e soluções poderão ser
viáveis num quadro político favorável ao financiamento pelo Estado de terapêuticas para a cessação tabágica, mas garantindo a sustentabilidade
do Sistema de Saúde.
Neste sentido, foi considerado prioritária a
introdução de Terapêutica de Substituição
Nicotínica nos formulários hospitalares, disponibilizando assim apoio medicamentoso a
doentes internados em síndroma de privação.
Foi também considerado prioritário o financiamento dos medicamentos de 1ª linha para a
cessação tabágica para todos os fumadores em
programas de cessação que cumpram as Recomendações do Programa-Tipo, quer para a intervenção breve, quer para a intervenção intensiva.
O financiamento do tratamento farmacológico
melhora e aumenta a probabilidade da cessação e
tem um valor simbólico ao equiparar o tabagismo
a outras doenças e factores de risco relacionados
com comportamentos: obesidade, hipertensão
arterial, dislipidémia e infecção por VIH. Para
maximizar a qualidade da intervenção clínica deverá ser facilitada em tempo útil a referenciação
e o acesso ao nível de cuidados mais adequado e
efectivo para acompanhamento do percurso de
cessação tabágica dos doentes.
Torna-se fundamental prioritizar o registo de
“...estilos de vida
saudável: A promoção
da actividade física
e de comportamentos alimentares
saudáveis.”
hábitos tabágicos nos utentes do SNS, bem como
a implementação de ferramentas de suporte a
esse registo clínico por todos os profissionais de
saúde intervenientes no processo do cuidado ao
doente. Desta forma conseguem potenciar-se
todas as janelas de oportunidade (incluindo a
oportunidade de intervir através da metodologia ABC – ask, brief intervention, cessation)
oferecidas sempre pelos profissionais de saúde
quer estejam perante um fumador motivado para
deixar de fumar quer pretendam promover a sua
motivação.
Finalmente, para responder à terceira Recomendação da CE, discutiu-se como implementar
uma rede integrada de observação e análise da
qualidade clínica das intervenções na cessação
tabágica, a nível nacional, utilizando indicadores
adequados de monitorização das mesmas.
Estes indicadores de avaliação dos resultados da
intervenção ao nível da cessação tabágica estão
Janeiro
Janeiro
/ Fevereiro
/ Fevereiro
2010
27
disponíveis em Recomendações Internacionais
baseadas na evidência científica actual, devendo
ser aplicados de um modo sistemático e uniforme.
Para tal é indispensável sensibilizar e formar os
profissionais de saúde para a necessidade e prioridade do registo sistemático dos hábitos tabágicos
e sua evolução (preferencialmente num registo
único, electrónico e centralizado), dos diagnósticos associados ou agravados pelo tabagismo, das
intervenções terapêutica (medicamentosa e outras), e sua efectividade, assim como monitorização
e acompanhamento no período pós-cessação.
Esta rede seria constituída por todos os profissionais de saúde com intervenção na área do
tabaco, e a base de dados alimentada pelos
registo clínicos sistemáticos já referidos (hábitos
tabágicos, intervenções, fármacos e resultados) os
quais permitirão a monitorização, acompanhamento, análise e avaliação por grupo de peritos a
nomear para o efeito. Os pontos de observação
poderão ficar sediados nas Unidades de Saúde
Pública dos Agrupamentos de Centros de Saúde
(ACES), ou outras a definir após consulta dos
principais intervenientes nesta área.
Em conclusão, pode afirmar-se que - uma
Nação mais saudável é inequivocamente uma
Nação que conhece e defende os mecanismos
de protecção e promoção da saúde de todos os
seus cidadãos. Sendo o controlo do tabagismo a
medida preventiva de máximo custo-benefício, a
ignorância desta realidade traduz-se, entre nós,
28
por fracassos significativos onde outros Países
têm demonstrado sucessos relevantes – Plano
Oncológico Nacional, Plano de Prevenção das
Doenças Cardiovasculares, Plano de Prevenção
das Doenças Respiratórias Crónicas.
O painel de peritos do Portugal sem Fumo considera que à prevenção e controlo do tabagismo
deveria ser dada a máxima prioridade e as estratégias recomendadas deveriam ser aplicadas, no
maior interesse público, sem qualquer tibieza ou
hesitação, baseada na estratégia MPOWER da
Organização Mundial de Saúde através da qual
se reforça a importância destas estratégias serem
multifacetadas e integradas.
Assim recomenda que a ênfase seja colocada
simultaneamente em seis pilares
Monitor
Monitorizar o uso do tabaco
e suas consequências
Protect
Proteger as pessoas do fumo do tabaco
Offer help
Oferecer apoio para o abandono
do uso do tabaco
Warn
Avisar sobre os riscos do tabaco
Enforce
Aplicar a legislação abolindo qualquer propaganda, promoção ou patrocínio
Raise
Aumentar os impostos sobre o tabaco
4º CONGRESSO
Português de hipertensão
International meeting on hypertension
29
4º CONGRESSO Português de hipertensão
International Meeting on Hypertension
Caros Colegas,
Volvidos cinco anos e assente numa síntese
vacilante, o Congresso de Hipertensão não
só provou a sua maturidade e sedimentação,
como alargou o seu número de programadores
e apoios, já para não falar na criação de novos
públicos.
Eles vêm-nos acompanhando desde o início,
garantem o permanente rejuvenescimento e
asseguram a continuidade da SPH-Sociedade
Portuguesa de Hipertensão. No seguimento
desta constatação, gostaria de cumprimentar
todos os Congressistas e agradecer pessoalmente a sua colaboração. Um destaque especial é de estender aos oradores e moderadores
que irão desenvolver os assuntos da respectiva
área de interesse; idêntica consideração é
tida para com todos os autores dos trabalhos
enviados para Comunicações.
Pela variedade e profundidade dos assuntos
em análise, pelos tempos de exposição e intervenção, pelas sessões práticas e de interacção
e, obviamente, pela qualidade científica dos
palestrantes, esta reunião é um evento acreditado pelas organizações oficiais, como tendo
interesse formativo. As sociedades internacionais de afiliação, como são a ESH-European
Society of Hypertension e a WHL-World
Hypertension League, conferem os respectivos patrocínios científicos, colaborando
a primeira na realização de uma Sessão
Plenária, mediante a participação científica de destacadas figuras do seu “Board”.
Organismos governamentais interessados na
promoção da Saúde participam activamente
na definição de prioridades; as Sociedades
Científicas afins dispuseram-se, prontamente,
a colaborar no desenvolvimento de temas de
interface e/ou de entrosamento; e, finalmente,
outras instituições e associações profissionais
conferem o seu apoio institucional.
As reuniões organizadas no âmbito da Hipertensão Arterial (HTA) estableceram, desde
longa data, um padrão de excelência científica.
Além de proporcionar um palco onde são
apresentados os resultados da investigação
clínica, epidemiológica e básica, realizada nos
respectivos centros, assiste-se a uma cuidada
revisão de temas feita por oradores experientes e convidados internacionais; promovem-se
ateliers de trabalho, relevantes para a prática
clínica; estimulam-se os “pontos de vista” e,
30
onde há abordagens controvertidas, produzem-se debates, ao estilo “prós e contras”.
Todas estas facetas são analisadas por uma
assistência atenta e são sujeitas ao respectivo
escrutínio académico.
Todavia, pelo interesse formativo óbvio
que tem o período dedicado às perguntas e
respostas, programaram-se apenas 3 apresentações por Mesa Redonda, permitindo um
amplo debate, com a duração de meia-hora,
entre todos os intervenientes e a assistência.
Aqui deixo um convite especial aos colegas,
que tiveram o privilégio de conviver com os
antigos sócios fundadores e/ou honorários,
para se “arrimarem” às primeiras filas, com o
objectivo de melhor comentar e apresentar,
à vista de todos, os seus POEMs “PatientOriented Evidence that Matters”, isto é
“Evidência que interessa, Orientada para o
Paciente”. Este convite é também extensivo a
todos os congressistas que detêm responsabilidades, na formação pós-graduada, ao nível
dos Internatos.
Passando às principais linhas de trabalho,
mereceram a nossa atenção e vão ser debatidos, durante o Congresso, alguns dos mais
relevantes vectores de intervenção no combate
e prevenção da HTA, que foram abordados
e/ou consensuados no ano que recentemente
terminou (2009), a destacar: 1) Actualização 2009, das Recomendações 2007 para o
tratamento da HTA da ESH e ESC; 2) Novos
alvos terapêuticos como a Rigidez Arterial; 3)
Monoterapia vs terapia combinada, associações
fixas: bases para uma escolha racional; 4) A Prédoença cardiovascular e/ou metabólica: aguardar,
tratar, como?; 5) Estudos epidemiológicos de
HTA e outros factores de risco; 6) Tabelas,
ajudas visuais e cálculo do risco global; 7) Directrizes vs Directivas, Recomendações sectoriais vs
Consensos alargados; 8) Técnicas não-invasivas
de avaliação do Hipertenso; 9) Questões práticas, questões em aberto, abordagem de grupos
especiais de hipertensos; 10) HTA e órgão
alvo: Coração, Rim, SNC, Vasos; 11) Genética,
genómica, diferenças étnicas: relevância clínica;
12) Exercício, Desporto, Nutrição e Ambiente
Psicosocial.
Além destes assuntos, tratados de uma maneira
mais formal, trazemos este ano dois figurinos
com novas roupagens, para uma participação
e intervenção, o mais alargada possível e em
regime de Sessão Plenária: 1) O primeiro, é um
Debate Inter-disciplinar, com a colaboração de
vários especialistas e profissionais de saúde, em
que se confrontará a visão clínica e individualizada do tratamento do hipertenso com uma
estratégia de abordagem populacional da HTA.
O nosso objectivo é estimular a formação de
equipas multiprofissionais, ao nível local, no
ponto de atendimento do serviço de prestação
de cuidados de saúde; em simultâneo, desejamos
estimular, através de associativismo, o desenvolvimento de actividades comunitárias, com o
apoio das Autarquias, profissionais de Comunicação social e representantes da Sociedade
civil. Este debate é realizado sob a moderação de
uma grande profissional de jornalismo, Fátima
Campos Ferreira, seguindo um modelo de
debate de que ela é uma exímia, elegante e justa
facilitadora; 2) O segundo, é a Sessão de Casos
Clínicos. Serão, em princípio, casos trazidos
por colegas de MGF e seguidos nos Centros de
Saúde e, outros casos, que foram acompanhados
nos Serviços Hospitalares. Tal como acontece
nas sessões clínicas dos Centros Hospitalares ou
Unidades Locais de Saúde/ACES/USF’s, será
uma discussão aberta ao plenário dos congressistas. Não haverá lugar para televotações ou outro
tipo de aferições. Seguir-se à o formato clássico
do NEJM-New England.
Pese embora os efeitos gerais da atmosfera
económica e financeira que temos vindo a
atravessar, mantivemos uma linha de rumo que
foi adoptada desde a institucionalização da
SPH e que foi sempre ratificada pelos corpos
sociais em funções. Tem sido seguida uma
gestão rigorosa e transparente, face a todos os
intervenientes na produção do Congresso, bem
como uma atitude contida e de bom gosto, no
que toca aos aspectos lúdicos. Ao mesmo tempo,
há um esforço contínuo de alargamento da base
de apoio, em termos de associados novos e de
notoriedade junto da população. É agradável
registar o dinamismo dos colegas mais novos,
através do NISPH-Núcleo de Internos da SPH,
e dos colegas mais antigos, através da Comissão
de Formação Continuada. A presença de muitos
congressistas jovens é disso o melhor testemunho.
Resta-nos, ainda, dar conta antecipada do
Programa Social alinhado. Inspirados nas
várias efemérides recentemente celebradas, com
origem em figuras universais incontornáveis
como foram Galileu, Vieira ou Darwin, vamos
desfrutar de duas manifestações que certamente
irão enriquecer a nossa bagagem cultural. O
espírito extremamente pragmático dos jesuítas
sempre soube utilizar as diferentes artes como
ferramentas fundamentais na acção de envangelizar, educando pela diversão através do Teatro,
Dança e Música. O Sarau Cultural de Abertura
exprime esta vertente híbrida, num processo de
assimilação e influência de outras culturas. O
encerramento vai ser com Chave de Ouro: uma
leitura das gravuras do Vale do Côa e da paisagem envolvente, conduzida pelo seu estudioso
Professor António Martinho Baptista. A Conferência será feita com recurso a audio-visuais
e poderá constituir uma primorosa introdução
e/ou complemento a qualquer visita “in situ”.
“... cumprimentar
todos os Congressistas e agradecer
pessoalmente a sua
colaboração. Um
destaque especial
é de estender aos
oradores e moderadores que irão desenvolver os assuntos
da respectiva área de
interesse; idêntica
consideração é tida
para com todos os autores dos trabalhos
enviados para Comunicações.”
Colegas, termino com este nosso entusiasmo
associado ao da Comissão Organizadora no
seu conjunto. Fazemos o apelo de virem logo à
primeira hora, Quinta-feira e só partirem à hora
do fecho do Congresso, no Domingo. Estaremos no zénite do Inverno e, por isso, estarão
disponíveis as reposições energéticas condizentes
à chegada e à partida.
Bem hajam, Bom convívio científico e social!
Rasiklal Ranchhod
Presidente da Comissão Organizadora
31
32
Novembro | Dezembro 2009 - Número 14
37
38
33
34
39
AGENDA 2010
Congressos Nacionais
e Internacionais 2010
2010 National and
International congresses
37
AGENDA 2010
Congressos Nacionais e Internacionais 2010
NACIONAIS:
INTERNACIONAIS:
XI Congresso Português
de Endocrinologia e 61ª
Reunião Anual da SPEDM
28 a 31 de Janeiro de 2010
Hotel Solverde - Espinho
ACC - American College
of Cardiology
14 a 16 de Março de 2010
Atlanta - EUA
ASH - American Society
of Hypertension
1 a 4 de Maio de 2010
Nova Iorque - EUA
do AVC
Centro de Congressos Porto
Palácio Hotel - Porto
ESPINHO
ATLANTA
de Hipertensão
ESC - European Society
of Cardiology
28 Agosto a 1 de Setembro
de 2010
Estocolmo - Suécia
16º Congresso Nacional
de Medicina Interna
26 a 29 de Maio de 2010
VILAMOURA
LISBOA
38
XXXI Congresso
Português de Cardiologia
9 a 12 de Abril de 2010
Centro de Congressos
de Lisboa - Lisboa
ESH - European Society
of Hypertension - 18 a 21 de
Junho de 2010
Oslo - Noruega
AHA - American Heart
Association
13 a 17 de Novembro de 2010
Chicago - EUA
OSLO
ESTOCOLMO

Janeiro/Fevereiro 2010 #15 - Sociedade Portuguesa de Hipertensão

Transcrição

Documentos relacionados

bom médico - Fenacerci

banda gástrica: e depois? follow-up de dois anos pós

Apoio efectuado pela GSK, em Portugal, a Associações de Doentes

Apresentação do PowerPoint

ejaculação prematura: “síndrome” da vida do século xxi

31 de maio - dia mundial de combate ao fumo - sinttel-pe

Ver PDF - Neurocirugía

Dieta rica em proteína e com restrição a carboidratos prejudica

COMUNICAÇÃO Título: Empathy and Patient-Physician

A reabilitação respiratória em doentes com bronquiectasias