A reabilitação respiratória em doentes com bronquiectasias

03-05-2013
Reabilitação Respiratória
Intervenção multidisciplinar, abrangente, baseada na evidência, dirigida aos
doentes com patologia respiratória crónica sintomáticos e com limitação nas AVD
ATS/ERS, AJRCCM 2006
… A Reabilitação é baseada numa avaliação cuidada do doente, inclui
A Reabilitação Respiratória no
doente com Bronquiectasias
programas de treino de exercício e de educação e é desenhada para melhorar
a condição física e emocional dos portadores de doenças respiratórias
crónicas e para promover a aderência a longo prazo de
comportamentos promotores de saúde.
Fátima Rodrigues
Revised ATS/ERS, 2012
Bronquiectasias
 Doença pulmonar supurativa crónica caracterizada por destruição
anatómica e alargamento das vias aéreas
Reabilitação Respiratória e BQ
Objetivos
• Controlo da dispneia, pieira, fadiga muscular;
• Melhoria da clearance das vias aéreas;
 Tosse crónica
• Melhoria e/ou manutenção da mobilidade e da função;
 Broncorreia
 Dispneia / Fadiga
 Infeções respiratórias recorrentes
 Diminuição da tolerância ao exercício
• Melhoria do conhecimento, autogestão e autoeficácia;
• Promoção da mudança de comportamentos / estilo de vida
 Má qualidade de vida
Nici L. ATS-ERS 2006
Lee A. BMC Pulm Med 2010
Ozalp O. Resp Med 2012
Ex: Défice de alfa1-AT e Bronquiectasias
Reabilitação Pulmonar
Otimização da terapêutica
Controlo da
dispneia
Educação do doente
O controlo ventilatório é recomendado para
aliviar dispneia em utentes com DPOC (Grau D).
Consiste na respiração normal em
volume corrente utilizando a porção
inferior do tórax e relaxando a
porção superior do tórax e ombros
Fisioterapia Respiratória
Controlo ventilatório
Drenagem das secreções brônquicas
Colapso precoce das Vias
Aéreas
Treino dos músculos inspiratórios
Treino de exercício
•Reduzir o trabalho respiratório;
•Melhorar a ventilação alveolar;
•Melhorar coordenação e eficácia dos músculos
respiratórios;
•Aperfeiçoar o controlo da dispneia.
Suporte nutricional e psicossocial
ACCP / AACVPR, Chest 2007
Frownfelter D, Dean E (2004)
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Técnicas de
Desobstrução das Vias Aéreas
Controlo da
dispneia
Objetivo
Promover o descolamento, progressão e eliminação
das secreções das vias aéreas com vista à:
Exercícios
Respiratórios
• Respiração diafragmática
• Respiração lábios semicerrados
• Expiração ativa
• Respiração calma e profunda
• “Blow as you go”
• Respiração compassada
Em repouso
No esforço
Nas AVD
Com a tosse
Com infeções
–
–
–
–
–
–
–
resistência ao fluxo aéreo
trabalho respiratório
dispneia
insuflação
trocas gasosas
assincronismo ventilatório
infeções respiratórias de repetição
Gosselink R. Breathing techniques in patients
with COPD . Chron Respir Dis 2004
Fundamentos das Técnicas de Drenagem
de secreções
Exercícios a Débito Inspiratório
Controlado - EDIC
1ª Fase – Facilitar a progressão das secreções desde as vias aéreas
mais distais até às proximais e traqueia:
• Manipulação de volumes de reserva inspiratórios e expiratórios
• Manipulação do débito inspiratório e expiratório
• Recurso ao posicionamento
– Efeito da força da gravidade
– Mecanismos de compressão e expansão pulmonar (decúbito lateral)
• Manobras de compressão, vibração e percussão durante a fase
expiratória
• Recurso à pressão positiva expiratória
Pryor JA. Cuidados Respiratorios 1993
Expiração Lenta Total com Glote Aberta em Infra
lateral - ELTGOL
Inspiração lenta e profunda ( volume)  apneia (“descola” SB profundas)
Drenagem Postural
“solta” SB nas vias aéreas médias distais
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Fundamentos das Técnicas de Drenagem de
secreções
Ciclo Activo de Técnicas
Respiratórias - ACBT
Drenagem Autogénica
2ª Fase – Expulsão das secreções para o exterior
Controlo
respiratório
• Glote fechada
– Tosse espontânea
Técnicas de
expansão
pulmonar
– Tosse assistida (+ compressão torácica)
• Glote aberta
– Aceleração do fluxo expiratório (huffing)
Expiração
forçada
Sec. Brônq.
proximais
Lewis LK. Respiratory Medicine 2012
Pressão Positiva Expiratória - PEP
Pryor JA. Cuidados Respiratorios 1993
Pressão Positiva Expiratória Oscilatória - Flutter 
Bubble - PEP
10-15 cm H20
“solta” SB aderentes
Pressão Positiva Expiratória Oscilatória
Assistência na tosse – Cough assist  ou In-exsuflattor 
Acapella
Shaker 
RC-Cornet 
Doentes debilitados, sem autonomia na drenagem ou com DNM
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Ventilador de percussão intrapulmonar - Percussionaire
Compressor torácico de alta frequência - Vest
Compressor torácico de alta frequência - Vest
Considerações para a prática
TCAR - identificar os segmentos broncopulmonares mais afetados
Utilizar uma técnica de drenagem das vias aéreas que permita a autonomia no tratamento
Ensinar uma técnica de drenagem mesmo aos indivíduos com tosse não produtiva
A frequência e duração da aplicação da técnica de limpeza das vias aéreas devem ser adaptadas
às necessidades do doente e podem alterar-se nos períodos de exacerbação
A sessão de tratamento deve prolongar-se até que a maioria das secreções seja eliminada, mas
não deve ser tão longa que induza fadiga
Bott J. BTS/ACPRC Guideline. Thorax 2009
Treino dos músculos inspiratórios
TREINO MUSCULAR DO PAVIMENTO PÉLVICO
Recomendações (Grau D)
Candidatos: Fraqueza dos músculos inspiratórios
(PIMAX < 60 cm H2O) e dispneia, sob terapêutica
Os doentes devem ser questionados sobre o seu estado de continência.
Todos os doentes com tosse crónica, independentemente do estado de
continência, devem ser ensinados a contrair os músculos do pavimento
pélvico antes de expiração forçada e da tosse.
médica otimizada
Se for identificada incontinência, os doentes devem ser encaminhados
para um fisioterapeuta especializado em incontinência urinária.
TRANSVERSAL A TODOS OS DOENTES COM BRONCOSECREÇÃO // TOSSE CRÓNICA
Newall C. Thorax 2005
ACCP/AACVPR 2007
Bott J. BTS/ACPRC Guideline. Thorax 2009
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Treino de Exercício
Exercício Físico / MOVIMENTO
Objetivos
Eficácia da ventilação
Recondicionamento cardiovascular
Força e resistência muscular
Flexibilidade
Coordenação motora e equilíbrio
Dispneia
Sentimentos de autoeficácia, autoestima
Composição corporal
Técnica coadjuvante da drenagem de secreções
Ong HK. Chronic Respiratory Disease 2011
Tipos de treino
Aeróbio ou de Endurance
Recomendações
Força
Exercício Aeróbio
DPOC

Modalidade que envolva membros inferiores (marcha/bicicleta)

Duração ≥ 30 minutos

Intensidade + elevada > benefício

Frequência > 3x/semana

Regime contínuo versus intervalado

Duração do Programa 6-12 semanas
ACCP / AACVPR 2007
Outras patologias
Exacerbação
Treino Atividades de Vida Diária





Controlo respiratório com diminuição dos tempos
de apneia durante as atividades
Otimização da mecânica corporal
Planeamento prévio das atividades
Ajudas técnicas
Estratégias de conservação de energia
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Técnicas de Relaxamento
Objetivos
Educação

Ensino e sensibilização sobre:
Frequência respiratória

Patologia
Volume corrente

Medicação e técnica inalatória
Trocas gasosas

Oxigenoterapia / ventilação não invasiva
Trabalho respiratório

Estratégias de conservação de energia
Dispneia
Ansiedade/medo/pânico

Auto monitorização

Preparação para alta
Auto conhecimento/auto controlo

Efeito do treino de exercício em
doentes com bronquiectasias
Autonomia/Manutenção dos Ganhos
MATERIAL E MÉTODOS
 Estudo retrospetivo de doentes com BQ integrados em
programa de TE na Unidade de Reabilitação Respiratória do
HPV durante o período de 3 anos (Jan/2006 a Dez/2008).
OBJETIVO

Avaliar o impacto do TE em doentes com BQ
Capacidade funcional
Capacidade de endurance
Grau de dispneia
Atividades da vida diária
Qualidade de vida
AF Alves, H Liberato, C Costa, F Rodrigues
 Avaliação inicial dos doentes:






Estudo Funcional Respiratório e Gasometria arterial
Prova de marcha dos 6 minutos- PM6
Ergometria
Índice de Dispneia Basal (IDB) Modificado de Mahler
Escala AVD (London Chest Activity of Daily Living)
Questionário do Hospital de St. George na Doença Respiratória
(SGRQ)
Jornadas de Reabilitação Respiratória
Porto 2010
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MATERIAL E MÉTODOS
RESULTADOS
6; 25%
 Todos os doentes iniciaram o programa com:




Técnicas de controlo ventilatório
Técnicas de drenagem de secreções
Ensino da utilização de Flutter®
Otimização da terapêutica farmacológica

24 doentes

Idade média: 62 ± 14 A

Carga tabágica média:
52 ± 30 UMA
18; 75%
Feminino
 No final do programa os doentes repetiram PM6 e os
questionários
Masculino
2; 8%
8; 33%
Intensidade-alvo do TE aeróbico:
80% do nível máximo atingido na ergometria prévia
14; 59%
Fumadores
RESULTADOS

Ex-fumadores
Não fumadores
RESULTADOS
 Insuficiência Respiratória (IR)- 16 (67%) doentes
Etiologia das bronquiectasias
6; 38%
8; 33%
10; 62%
16; 67%
IR Global
Sequelas de TP

IR Parcial
Desconhecida
 Oxigenoterapia Longa Duração – 7 doentes
 VNI domiciliária – 2 doentes
DPOC associada- 14 (58%) doentes
RESULTADOS
Estudo Funcional Respiratório
Parâmetro
funcional
Média + DP
Mínimo- Máximo
FEV1
1,10 + 0,42L
42 + 13%
24-74%
Razão
FEV1/FVC%
47 + 12%
31-73%
Volume residual
3,30 + 1,37 L
155 + 56%
69-264%
Capacidade
pulmonar total
5,91 + 1,73L
102 + 26%
47-139%
RESULTADOS
FEV1 médio- 44%

5; 21%
Duração média do programa: 27 ± 11 semanas
Intensidade da potência atingida no final do
programa de TE: 76%

 Intensidade mínima: 60%
 Intensidade máxima: 91%
19; 79%
S. Obstrutiva
S. Mista

Abandonos: 5 doentes
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p = 0,011
RESULTADOS
Prova de Marcha
RESULTADOS
Prova de endurance
p = 0,011
PM pré-treino
Distância percorrida
(metros)
PM pós-treino
(média + dp)
(média + dp)
354,3 ± 100,5 m
408,3 ± 96,3 m
Pré-treino
Pós-treino
17,2 ± 13,5
Tempo
(minutos)
32,4 ± 16,1
(média + dp)
Aumento médio: 54 m (mín - 15 m, máx - 90 m)
RESULTADOS
RESULTADOS
Índice de Dispneia de Mahler
Escala AVD (LCADL)
p = 0,005
p = 0,002
Basal - 6,9 ± 1,9
AVD
AVD
pré-treino Pós-treino
Transicional - 10 ± 4,2
p = 0,003
RESULTADOS
SGRQ
(média + dp)
(média + dp)
(média + dp)
22,4 ± 9,5
17,8 ± 7,2
p = 0,006
SGRQ pré-treino SGRQ pós-treino
44,7 ± 15,2
29,2 ± 13,7
p = 0,003
80
70
60
p = 0,036
p = 0,011
50
40
30
20
10
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
SGRQ total pré-treino
SGRQ total pós-treino
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CONCLUSÕES
 Os resultados obtidos demonstram benefícios da
Reabilitação Respiratória nas várias áreas de
interesse do doente com BQ:
 Capacidade de exercício
 Redução da intensidade da dispneia
 Qualidade de vida
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