1 universidade federal do espírito santo centro de ciências da saúde

UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUACAO EM DOENÇAS INFECCIOSAS
VALDIR MONTEIRO PINTO
Prevalência e fatores de risco para Chlamydia trachomatis em
parturientes, de 15 a 24 anos, no Brasil
VITÓRIA
2012
1
VALDIR MONTEIRO PINTO
Prevalência e fatores de risco para Chlamydia trachomatis em
parturientes, de 15 a 24 anos, no Brasil
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação
em Doenças Infecciosas do Centro de Ciências da
Saúde, da Universidade Federal do Espírito Santo,
como pré-requisito para obtenção do título de doutor
em Doenças Infecciosas.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Angélica Espinosa Miranda.
VITÓRIA
2012
2
FICHA CATALOGRÁFICA
Dados Internacionais de Catalogação-na-publicação (CIP)
(Biblioteca Central da Universidade Federal do Espírito Santo, ES, Brasil)
P659p
Pinto, Valdir Monteiro, 1957Prevalência e fatores de risco para Chlamydia trachomatis
em parturientes, de 15 a 24 anos, no Brasil / Valdir Monteiro
Pinto. – 2012.
100 f. : il.
Orientador: Angélica Espinosa Miranda.
Tese (Doutorado em Doenças Infecciosas) – Universidade
Federal do Espírito Santo, Centro de Ciências da Saúde.
1. Chlamydia trachomatis. 2. Gonorréia. 3. Doenças
sexualmente transmissíveis. 4. Gravidez. I. Miranda, Angélica
Espinosa Barbosa. II. Universidade Federal do Espírito Santo.
Centro de Ciências da Saúde. III. Título.
CDU: 61
3
4
Aos meus pais Waldir e Yvette, pela amizade,
carinho,
dignidade
e
capacidade
de
amar,
representados pelo incentivo na minha educação e
formação.
Aos meus irmãos Tereza Cristina, Luiz Carlos
(in memorian) e Carlos Augusto, deles recebi amor,
paciência, carinho e amizade incondicional, na vida e
além dela, dos quais jamais esquecerei.
5
AGRADECIMENTOS
Neste momento tenho um sentimento de gratidão a todas as pessoas
que me ofereceram sua companhia e apoio neste percurso.
A Profa. Dra. Angélica Espinosa Miranda, minha orientadora, pela
confiança em mim depositada e segurança transmitida com explicações
minuciosas, além do carinho, paciência, apoio e incentivo, que foram
fundamentais para o meu aprendizado durante o doutorado.
Ao Ministério da Ciência e Tecnologia (CNPq) pelo apoio financeiro
ao projeto que viabilizou a realização da pesquisa.
A diretora do Departamento de DST, AIDS e Hepatites virais, do
Ministério da Saúde, Dra. Mariângela Batista Simão Galvão, pelas
discussões que encaminharam a definição do tema e pelo apoio para que o
estudo pudesse ser realizado.
A Dra. Cássia Maria Buchalla, Dra. Ethel Leonor N. Maciel, Dra.
Mariângela Freitas da Silveira e Dr. Reynaldo Dietze pelas revisões deste
estudo, pelas sugestões construtivas nas análises dos dados, pela
dedicação com que transmitiram importantes sugestões que foram
incorporadas ao estudo.
A Dra. Mariza Vono Tancredi, pelo seu jeito especial de ser e pela
disponibilidade,
sugestões,
revisão
e
proveitosas
discussões
que
enriqueceram o trabalho.
Aos amigos Denis, Marcelo, Victor, Eveline, Martha e Marielle da
UDST do Departamento de DST, AIDS e Hepatites virais e, à Lilian e
Andressa da ULAB, pela boa vontade em me ouvirem muito em relação a
este trabalho e disposição em me auxiliarem independente de horário.
6
A equipe do Laboratório do NDI da UFES que sempre, com ajuda
competente e interessada, estiveram dispostos a atender ao estudo com a
realização dos exames necessários.
Ao mais que amigo, Adalberto Antunes, por acreditar em mim e pelo
estímulo oferecido durante todo esse período de estudo, para que pudesse
trilhar no destino profissional.
Ao amigo Dr. Rubens Rassi, pelas palavras de estímulo constantes e
considerações construtivas.
Aos coordenadores locais do estudo e todos os participantes das 24
maternidades que disponibilizaram seus tempos em prol do conhecimento.
A todas as jovens parturientes que voluntariamente participaram
desta pesquisa viabilizando a conclusão deste estudo.
7
Resumo
Objetivo: Estimar a prevalência e fatores de risco para a infecção por
Chlamydia trachomatis (CT) em parturientes jovens no Brasil.
Material e Método: Estudo transversal, nacional, em parturientes de 15
a 24 anos de idade, que buscaram atendimento nas maternidades públicas do
país em 2009. Participantes responderam um questionário contendo dados
sóciodemográficos, comportamentais e clínicos. Foi coletada uma amostra de
urina para testagem de CT e Neisseria gonorrhoeae (NG) usando a reação em
cadeia da polimerase COBAS Amplicor CT/NG (Roche Molecular Systems,
Branchburg, NJ, USA).
Resultados: De um total de 2400 mulheres selecionadas, 2071 (86,3%) foram
incluídas no estudo. A média de idade foi de 20,2 anos (desvio padrão = 2,7).
As taxas de prevalência de CT e NG foram 9,8% (IC95% 8,5–11,1) e 1,0%
(IC95% 0,6%–1,4%), respectivamente. Quatro por cento das mulheres com
infecção por CT também tinham infecção por NG. Os fatores associados à
infecção por CT foram: idade entre 15 e 19 anos [OR=1,6 (95% IC: 1,15–2,17)];
início de atividade sexual antes de 15 anos de idade [OR= 1,4 (95% IC: 1,04–
6,24)]; ter tido mais de uma parceria sexual na vida [OR= 1,6 (95% IC: 1,13–
2,26)]; ter realizado citologia oncótica cervical há mais de um ano [OR= 1,5
(95% IC: 1,08–2,05)]; e ter infecção por NG [OR= 7,6 (95% IC: 3,05–19,08)].
Conclusão: Este estudo mostrou uma alta prevalência de infecção por CT
entre parturientes jovens no Brasil. Nós sugerimos que o rastreamento para a
infecção por CT deva ser incluído na rotina de acompanhamento pré-natal para
este grupo populacional no Brasil.
Palavras chaves: Chlamydia trachomatis, gonorréia, DST, gravidez, fatores de risco,
co-infecção.
8
Summary
Objective: To estimate the prevalence of and risk factors for Chlamydia
trachomatis (CT) infection in young parturient women in Brazil.
Methods: A national cross-sectional study of parturient women, aged 15 to 24
years, attending Brazilian public hospitals was performed in 2009. Participants
answered a questionnaire including demographic, behavioral, and clinical data.
A sample of urine was collected and screened for CT and Neisseria
gonorrhoeae (NG), using polymerase chain reaction, Amplicor CT/NG (Roche
Molecular Systems, Branchburg, NJ, USA).
Results: A total of 2400 women were selected and 2071 (86.3%) participated in
the study. Mean age was 20.2 years (standard deviation = 2.7). Prevalence
rates of CT and NG were 9.8% (95% CI: 8.5–11.1) and 1.0% (95% CI: 0.6%–
1.4%), respectively. Four percent of women infected with CT also had NG
infection. CT associated factors were: being younger (15–19 years old) OR= 1.6
(95% CI: 1.15–2.17); first sexual intercourse before 15 years of age OR= 1.4
(95% CI: 1.04–6.24); having more than 1 sexual partner in lifetime OR= 1.6
(95% CI: 1.13–2.26); Pap smear screening more than 1 year OR= 1.5 (95% CI:
1.08–2.05); and NG infection OR= 7.6 (95% CI: 3.05–19.08).
Conclusions: This study shows a high prevalence of CT infection among
young pregnant women in Brazil. We suggest that CT screening should be
included as part of antenatal care routine in this group in Brazil.
Key word: Chlamydia trachomatis, gonorrhea, STD, pregnancy, risk factors, coinfection.
9
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AIDS
Acquired immunodeficiency syndrome
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
ATP
Adenosine triphosphate
Trifosfato de adenosina
CA
Carcinoma/Câncer
CDC
Centers for Disease Control and Prevention
Centro de Controle e Prevenção de Doenças
CE
Corpos elementares
CEP
Comitê de Ética em Pesquisa
CR
Corpos reticulares
CT
Chlamydia trachomatis
DIP
Doença Inflamatória Pélvica
DNA
Desoxiribonucleic acid
Ácido Desoxirribonucleico
DP
Desvio padrão
DST
Doenças Sexualmente Transmissíveis
DUM
Data da última menstruação
EIA
Enzyme Immuno Assay
Enzima imunoensaio
ELISA
Enzyme Linked Imunosorbent Assay y
Ensaio Imunoenzimático Indireto
EUA
Estados Unidos da América
FC
Fixação de complemento
HIV
Human Immunodeficiency vírus
Vírus da Imunodeficiência Humana
HPV
Human Papilloma Virus
Papilomavírus humano
10
HSP60
Heat shock proteins 60
Proteína de choque térmico 60
HSV
Herpes simples vírus
IC
Intervalo de confiança
IFD
Imunofluorescência direta
IgG
Imunoglobulina G
IgM
Imunoglobulina M
LCR
Ligase Chain Reaction
Reação em Cadeia da Ligase
LGV
Linfogranuloma venéreo
LPS
Lipopolissacarídeos
ML
Mililitros
MIF
Microimunofluorescência
MOMP
Major Outer Membrane Protein
Proteína principal da membrana externa
MS
Ministério da Saúde do Brasil
NAAT
Nucleic Acid Amplification Tests
Testes de amplificação de ácidos nucléicos
NG
Neisseria gonorrhoeae
OMS
Organização Mundial da Saúde
PCR
Polimerase Chain Reaction
Reação em Cadeia da Polimerase
RNA
Ribonucleic acid
Ácido Ribonucléico
SDA
Strand Displacement Amplification
SIH/SUS
Sistema de Informações Hospitalares do SUS
SM
Salário mínimo
SPSS
Statistical Package for the Social Sciences
11
SUS
Sistema Único de Saúde
UBS
Unidade Básica de Saúde
UDI
Usuários de drogas injetáveis
TCLE
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TMA
Transcription-Mediated Amplification Assay
Ensaio de amplificação mediada por transcrição
VDRL
Veneral Disease Research Laboratories
Teste não treponêmico, quantitativo, para sífilis
WHO
World Health Organization
Organização Mundial da Saúde
12
LISTA DE FIGURAS, QUADROS E TABELAS
Figura 1: ................................................................................................24
Ciclo celular da Clamídia em cultura de células
Quadro 1: ..............................................................................................22
Aspectos comparativos das espécies de clamídias que causam
infecções em humanos.
Quadro 2: ..............................................................................................28
Estudos sobre a prevalência de clamídia, em mulheres, realizados no
Brasil de 1993 a 2010.
Quadro 3: ..............................................................................................40
Testes diagnósticos para detecção de Chlamydia trachomatis.
Tabela 1:.................................................................................................54
Prevalência de infecção por Chlamydia trachomatis em parturientes no
Brasil, segundo região geográfica.
Tabela 2:.................................................................................................56
Dados sociodemográficos das parturientes atendidas em maternidades
públicas do Brasil e sua associação com Chlamydia trachomatis.
Tabela 3:.................................................................................................59
Dados comportamentais das parturientes atendidas em maternidades
públicas do Brasil e sua associação com Chlamydia trachomatis.
13
Tabela 4:.................................................................................................61
Dados clínicos das parturientes atendidas em maternidades públicas do
Brasil e sua associação com Chlamydia trachomatis.
Tabela 5:................................................................................................63
Análise multivariada dos fatores associados com infecção por Chlamydia
trachomatis em parturientes atendidas em maternidades públicas do
Brasil, 2009.
14
ÍNDICE
RESUMO
SUMMARY
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
LISTA DE FIGURAS, QUADROS E TABELAS
1.
INTRODUÇÃO........................................................................................17
2.
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA...................................................................20
2.1 Agente etiológico...............................................................................20
2.2 Patogenia..........................................................................................22
2.3 Epidemiologia da Chlamydia trachomatis.........................................25
2.4 Aspectos clínicos..............................................................................29
2.5 Diagnóstico.......................................................................................33
2.5.1 Citologia.............................................................................33
2.5.2
Cultura celular...................................................................34
2.5.3 Pesquisa de anticorpos específicos...................................35
2.5.4 Detecção direta de antígeno..............................................36
2.5.5 Testes biomoleculares.......................................................37
2.6 Tratamento........................................................................................41
3.
JUSTIFICATIVA......................................................................................43
4.
OBJETIVOS............................................................................................44
5.
METODOLOGIA.....................................................................................45
5.1 Delineamento do estudo...................................................................45
5.2 População de estudo........................................................................45
5.3 Critérios de inclusão.........................................................................45
5.4 Critérios de exclusão........................................................................45
15
5.5 Instrumentos de coleta de dados......................................................46
5.6 Variáveis de estudo..........................................................................46
5.7 Testes laboratoriais..........................................................................49
5.8 Cálculo e tamanho da amostra........................................................50
5.9 Aspectos éticos................................................................................52
6.
RESULTADOS.......................................................................................53
7.
DISCUSSÃO..........................................................................................64
8.
CONCLUSÃO........................................................................................73
9.
PERSPECTIVAS...................................................................................74
10.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.....................................................75
ANEXO 1 - Número e custos de internações por DIP no Brasil
ANEXO 2 - Questionário
ANEXO 3 - Registro e aprovação pelo CEP
ANEXO 4 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
ANEXO 5 - Publicação de artigo
16
1. INTRODUÇÃO
As Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) continuam atingindo,
silenciosamente, milhões de pessoas em todo o mundo, com um importante
componente sobre as mulheres. Embora não se conheça a real magnitude do
problema, estima-se que hoje, nos países em desenvolvimento, as DST estão
entre as 10 causas mais freqüentes de procura por serviços de saúde, com
conseqüências de natureza sanitária, social e econômica (WHO, 2007).
A Organização Mundial da Saúde (OMS), em 1999, fez uma projeção de
340 milhões de casos novos de DST curáveis por ano no mundo, entre homens
e mulheres de 15 e 49 anos de idade. Destes casos, aproximadamente 80%
ocorreriam nos países em desenvolvimento e as infecções por Chlamydia
trachomatis e Neisseria gonorrhoeae seriam 92 e 62 milhões casos,
respectivamente (WHO, 2001). Para a América latina e Caribe foi estimado um
total de 38 milhões de casos de DST curáveis sendo, destes, 9 milhões de
casos de infecção por clamídia e 7,5 milhões por gonorréia (WHO, 2001).
A infecção do trato genital por clamídia é considerada como uma das
DST mais freqüentes em todo mundo (WHO, 2007; LOW et al., 2008; CDC,
2009), causando grande impacto sobre a saúde sexual e reprodutiva, sendo
prevalente tanto em países desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento
(FENTON & LOWNDES, 2004; LAMONTAGNE et al., 2004). Nos países
desenvolvidos, como os Estados Unidos e Reino Unido, a infecção por C.
trachomatis traduz-se na infecção de transmissão sexual, bacteriana, mais
notificada, principalmente em adolescentes e adultos jovens, e está associada
com altos custos que excedem 2 bilhões de dólares e 100 milhões de libras
17
anuais, respectivamente (CDC, 1997; ADAMS et al., 2004; HU et al., 2004;
NORMAN et al., 2004; ANTHONISZ, 2009). A infecção gonocócica é a
segunda infecção bacteriana, de transmissão sexual, mais comumente
notificada nos Estados Unidos (CDC, 2008).
Particularmente em mulheres, o diagnóstico, para ambas infecções,
pode
ser
dificultado
pela
falta
de
sintomas
específicos,
pela
não
conscientização que as pacientes sejam sexualmente ativas, estão em situação
de risco para DST e, por falta de conhecimento que a triagem para infecção por
clamídia pode ser realizada sem o exame pélvico (CDC, 2009). Em mulheres,
as infecções pela C. trachomatis e N. gonorrhoeae podem ser assintomáticas
em aproximadamente 70% a 80% dos casos, o que é uma das grandes
dificuldades para o seu controle (SCHACHTER, 1978; SCHACHTER et al.,
1995; MILLER et al., 2004; LAND et al., 2009; ROURS et al., 2011a).
Dados de estudo multicêntrico com gestantes, realizado no Brasil,
conduzido em seis capitais, das cinco macrorregiões do país, mostrou
prevalências de infecção por gonorréia e clamídia de 1,5% e 9,4%,
respectivamente. A idade inferior a 25 anos foi composta por 60% da amostra.
Mostrou ainda, que as taxas de prevalência mais altas e os maiores riscos,
foram associados com idade menor que 20 anos, com 2,4% e 15,1% de
prevalência para infecção por gonorréia e clamídia, respectivamente e, em
relação
a
essa
idade,
apresentou
mais
que
o
dobro
de
risco
para a infecção por clamídia comparadas com as de idades maiores que 20
anos (BRASIL, 2008).
No Brasil, não há cálculo oficial da prevalência desses agravos e
tampouco de custos gerados ao Sistema Único de Saúde (SUS) por estas
18
infecções e suas complicações. Entretanto, dados e custos de internações de
mulheres com doença inflamatória pélvica (DIP), evento claro marcador da
infecção por gonorréia e/ou clamídia não tratadas, no ano de 2010, somaram
34.670 internações com custo de R$ 13.340.236,71 para o SUS (BRASIL,
2010).
Diante do exposto, conhecer a prevalência da infecção por C.
trachomatis no Brasil, é importante para definição de estratégias de
rastreamento. A ausência de diagnóstico e tratamento de rotina, para essa
infecção, resulta não somente em problemas de saúde para o indivíduo com
severas conseqüências, como também em problemas epidemiológicos, de
saúde pública e sócio-econômicos.
19
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Os primeiros reconhecimentos da clamídia como agente causal de DST
foram na primeira década do século passado, com a descrição da associação
de conjuntivite de inclusão em recém-nascidos, à uretrite não-gonocócica e
cervicite. Nos anos 30, a bactéria foi relacionada com o linfogranuloma venéreo
(LGV), doença de regiões tropicais. As clamídias, devido ao seu pequeno
tamanho e por ser parasita intracelular obrigatório, foram consideradas como
vírus até a década de 1960 (MARTIN, 1990; SCHACHTER & BARNES, 1997).
O primeiro isolamento de Chlamydia (com exceção dos agentes causais do
LGV) no trato genital foi feito em 1959 por Jones, Collier e Smith, onde a C.
trachomatis foi isolada do colo do útero da mãe de uma criança com oftalmia
neonatal. Na década seguinte, em 1964, a C. trachomatis foi isolada, pela
primeira vez, da uretra de homens e associada epidemiologicamente com
casos de conjuntivites (JONES, 1964). No início da década de 1970 a C.
trachomatis, outras que não o LGV, foi reconhecida como um patógeno genital,
de transmissão sexual, com sintomas clínicos que se assemelham à infecção
gonocócica tanto em homens quanto em mulheres.
2.1. AGENTE ETIOLÓGICO
As
clamídias
são
bactérias
Gram-negativas,
imóveis,
parasitas
intracelulares obrigatórias, medindo de 300 a 1.000nm. O gênero Chlamydia
pertence à família Chlamidiaceae e compreende três espécies: trachomatis,
psittaci e pneumoniae. Produzem infecção no homem e aves (psitacose e
20
ornitose) tendo predileção por linfonodos, aparelhos: ocular, pulmonar,
gastrointestinal, genitourinário e articulações.
A C. trachomatis é uma bactéria que parasita exclusivamente a espécie
humana, se replica somente dentro de células epiteliais, com tropismo por
células epiteliais colunares, da conjuntiva, uretra, endocérvice, endométrio,
trompa, etc (CARVALHO, 1996; DAUTRY-VARSAT et al., 2005) e, é o agente
causal de diversas infecções que estão associadas a vários sorotipos.
Os sorotipos da clamídia são assim classificados:
a. sorotipos A, B, B1 e C são agentes responsáveis pelo tracoma,
caracterizado por conjuntivite e cicatrização da córnea e conjuntiva, sendo
grande causa de cegueira com disseminação por olhos-mãos-olhos, apesar
do sorotipo B, ocasionalmente, também ser isolado de infecções do trato
genital.
b. sorotipos D a K são associados às infecções óculo genitais (uretrite,
oftalmia, cervicite, bartholinite, endometrite, salpingite, epididimite) bem
como com a síndrome de Reiter (gastroenterite, conjuntivite, uretrite e
poliartrite) e de Fitz-Hugh-Curtis (perihepatite).
c. sorotipos L1, L2 e L3 relacionam-se ao Linfogranuloma venéreo (LGV) que,
por transmissão sexual, acomete os linfonodos inguinais podendo
acompanhar sintomas sistêmicos levando a sérias complicações (MARTIN,
1990; SCHACHTER, 1999; LUPI, 2005; SPAARGAREN et al., 2005;
STAMM & BATTEIGER, 2010). Os aspectos comparativos das espécies de
clamídia que infectam humanos podem ser vistos no Quadro 1.
21
Quadro 1. Aspectos comparativos das espécies de clamídias que causam
infecções em humanos.
Espécie
Sorotipo
Hospedeiro
natural
Modos de
Transmissão
Tropismo
Complicações
C. trachomatis
A-C
Humanos
Mãos-olhos,
fômites
Conjuntiva
Cegueira
C. trachomatis
D-K
Humanos
Sexual,
perinatal
Mucosa
anogenital
(uretra,
cérvice, reto)
DIP, infertilidade,
câncer, gravidez
ectópica, artrite
C. trachomatis
L1,L2,L3
Humanos
Sexual
Mucosa
genital,
linfócitos
LGV, dano retal,
fístulas
C. pneumonie
Um
Humanos
Contato direto
respiratório
Epitélio
respiratório
Doença
aterosclerótica
cardiovasular?
C. psittaci
Vários
Aves
e
mamíferos
Respiratório,
aerosol
Sistêmico
Hepatite
DIP – doença inflamatória pélvica, LGV – linfogranuloma venéreo.
Fonte: adaptado de Stamm & Batteiger, 2010.
2.2. PATOGENIA
A Chlamydia trachomatis é uma bactéria com capacidade metabólica
limitada, com crescimento restrito ao meio intracelular do hospedeiro.
O ciclo de desenvolvimento da C. trachomatis divide-se em dois
diferentes estágios, com uma forma infecciosa extracelular, ou corpo elementar
(CE), e uma forma replicativa intracelular, ou corpo reticular (CR).
Primeiramente ocorre a ligação inicial com a célula epitelial susceptível e a
entrada da partícula infecciosa (CE) na célula. O CE é um esferóide
condensado, semelhante a esporo, com diâmetro de aproximadamente 350nm,
sendo metabolicamente inativo e, devido a sua parede celular protetora, é
relativamente resistente ao meio extracelular. Possui membrana externa
trilaminar que contêm lipopolissacarídeos (LPS) e a proteína principal da
22
membrana externa (MOMP) é responsável pela integridade do corpo elementar
infeccioso extracelular, também pela conversão em corpo reticulado.
A C. trachomatis parece induzir a sua própria entrada no citoplasma da
célula por um processo de endocitose e provavelmente utiliza diferentes
receptores e mecanismos para invadir a célula hospedeira. Entretanto, o
mecanismo preciso e as vias envolvidas na absorção da clamídia não são
totalmente conhecidos (DAUTRY-VARSAT et al, 2005).
Após a penetração, o CE se aloja em um fagossoma, limitado por
membrana chamado inclusão clamidial e, é capaz de evitar a fusão e sua
destruição por lisossomas primários da célula parasitada, devido a capacidade
da bactéria modificar as características da membrana de inclusão tornando-a
uma vesícula não lisossomal e pela síntese de proteínas que impedem a fusão,
criando um ambiente favorável à replicação da clamídia (SCIDMORE et al,
1996).
Após 6 a 8 horas da invasão da célula hospedeira, o CE apresenta uma
reorganização, com crescimento intracelular, convertendo-se em uma forma
maior e replicativa, tornando-se metabolicamente ativo (CR), que possui,
aproximadamente, um diâmetro de 800 a 1000nm.
Durante esse estágio de crescimento e replicação, a clamídia sintetiza
suas próprias macromoléculas (RNA, DNA e proteínas) e compete com a célula
hospedeira pelos precursores metabólicos, sendo considerada parasita
energético, pois não tem capacidade de produzir sua própria energia e tem a
necessidade de utilizar o ATP produzido pela célula hospedeira (BLACK, 1997;
MAHONY et al., 2003).
23
Aproximadamente de 8 a 24 horas após a invasão da célula hospedeira,
os CR se replicam por divisão binária (reprodução do organismo unicelular com
replicação do DNA e manutenção do genoma da célula mãe), sendo este o
estágio de maior atividade metabólica. Os CR se organizam e se transformam
em pequenos CE infecciosos que passam a predominar na inclusão. Entre 48 e
72 horas há a ruptura da célula com liberação das inclusões intactas (figura 1).
A liberação dos CE infecciosos permite a infecção de novas células, com
potencial transmissão para novos hospedeiros, recomeçando o ciclo (MARTIN,
1990; SCHACHTER & BARNES, 1997; STAMM, 1999; GEISLER et al., 2007;
STAMM & BATTEIGER, 2010).
Figura 1. Ciclo celular da Clamídia em cultura de células. (1) Ligação e endocitose dos corpos
elementares (CE) para inclusão. (2) Inclusão e diferenciação dos CE em corpo reticular (CR).
(3) Replicação dos CR por divisão binária. (4) Rediferenciação dos CR em CE. (5) Exocitose
dos CE, que podem infectar outras células. (6) Curso alternativo, sob condições de stress do
meio ambiente (ex: privação de nutrientes, mediadores imunológicos (INF-γ), etc), levando a
grandes formas aberrantes, metabolicamente inativas e persistentes. (7) Após a remoção do
stress, há retorno da replicação e estado infectante (CE).
Fonte: Adaptado de Stamm & Batteiger, 2010.
http://coursewareobjects.elsevier.com/objects/elr/ExpertConsult/Mandell/infectiousdiseases7e/IC/images/
0180002.jpg
24
2.3. EPIDEMIOLOGIA DA CHLAMYDIA TRACHOMATIS
A C. trachomatis desde seu reconhecimento como patógeno de
transmissão sexual é responsável por uma variedade de sintomas clínicos
muito semelhantes aos causados pela Neisseria gonorrhoeae e atinge, mais
frequentemente (10-15%), pessoas com menos de 20 ou 25 anos, sendo
responsável por infecções genito-urinárias e suas complicações (ORTIZ et al.,
1996; ADAMS et al., 2004; HU et al., 2004; NORMAN et al., 2004; WHO, 2007;
CDC, 2009
Nos EUA, em 2005, foram relatados ao Centers for Disease Control and
Prevention (CDC, 2005), 976.445 casos de infecção genital por C. trachomatis.
A prevalência em mulheres variou entre 3,1% a 14,5% nos diferentes estados
(mediana de 9,2%), sendo maior ainda em adolescentes, com mediana de
positividade para a infecção de 14,2% (variando de 3,7% a 33,7%).
A análise das tendências na epidemiologia das DST, na União Européia,
mostrou um aumento, dependendo do país, de 11% a 28% de casos de
infecção por clamídia notificados. Apesar da heterogeneidade dos sistemas de
vigilância, os dados sugerem que a infecção por clamídia representa uma
carga de doença desproporcional em mulheres com idades menores que 20
anos (FENTON & LOWNDES, 2004).
Na Austrália, foi observado por Currie & Bowden, 2007, em uma revisão
de literatura, um aumento de quatro vezes o número de notificações de
infecções por clamídia em mulheres, na última década e de 25% na Nova
Zelândia em cinco anos. A infecção apresentou média de prevalência de 4,6%
variando de 1,4% a 8,7% com a maioria das infecções ocorrendo em mulheres
com menos de 25 anos de idade.
25
Os fatores associados ao aumento de risco para a infecção por clamídia,
em vários estudos incluem: início de vida sexual precoce, baixa idade, ser
solteira, uso de contraceptivos orais, uso inconsistente do preservativo e
referência de novo parceiro ou múltiplas parcerias sexuais. A baixa idade é o
principal fator de risco para a maioria dos autores (MARTIN, 1990;
WORKOWSKI, 1992; SCHACHTER & BARNES, 1997; CURRIE & BOWDEN,
2007). A transmissão da infecção do homem para a mulher e da mulher para o
homem podem ser igualmente eficientes, e estudo comparativo de mulheres e
homens parceiros de indivíduos com infecção por C. trachomatis, mostrou
prevalência aproximadamente igual de infecção para ambas parcerias sexuais
(QUINN et al., 1996; SCHACHTER & BARNES, 1997; TOLAN & GRELLA,
2010).
Alguns estudos têm demonstrado que, em populações sexualmente
ativas, em locais com pouca disponibilidade de exames laboratoriais para
diagnóstico da infecção por C. trachomatis e/ou pouca disponibilidade de
tratamentos específicos, a prevalência pode alcançar altas taxas. Isto reflete o
caráter assintomático, que só permite ser diagnosticada pelo rastreamento, e a
habilidade de persistência da infecção, por meses ou anos, quando não
tratada. Por esse caráter de não produzir sintomas específicos, a infecção é
pouco diagnosticada laboratorialmente, portanto, pouco notificada e sua
incidência em mulheres é menos definida do que em homens, por ser mais
assintomática dentre o sexo feminino. As taxas de prevalência da infecção, por
C. trachomatis em mulheres, têm sido estudadas em gestantes, em pacientes
atendidas em clínicas ginecológicas, de planejamento familiar, de DST, em
estudantes e em serviços de medicina da família. Nos Estados Unidos e
26
Inglaterra, o aumento do número de casos notificados, nos últimos anos, reflete
o aumento no diagnóstico laboratorial pelo rastreamento freqüente de
populações sob maior risco, mesmo com a cobertura desse rastreamento ainda
sendo baixa (SCHACHTER & BARNES, 1997; CDC, 2009; JOHNSON et al.,
2010).
Estudos de coorte, com adolescentes do sexo feminino, mostraram que
um ano após o primeiro intercurso sexual 25% delas apresentaram infecção
por clamídia e que as reinfecções foram comuns em 3,6 e 6 meses para
clamídia e gonorréia, respectivamente (WHITTINGTON et al., 2001; TU et al.,
2009; HOSENFELD et al., 2009; BATTEIGER et al., 2010). Outros estudos,
conduzidos na Noruega, Suécia e Inglaterra, também mostraram maiores taxas
de
reinfecções
em
mulheres
com
idades
menores
que
24
anos
(LAMONTAGNE et al., 2007; SKJELDESTAD et al., 2009; EDGARDH et al.,
2009; EVANS et al., 2009; CAMERON et al., 2009).
Os dados brasileiros publicados na literatura científica, sobre a
prevalência da infecção pela C. trachomatis, são estudos isolados, em
populações específicas, em serviços determinados, mas que demonstram a
importância dessa infecção silenciosa em nosso meio e a baixa idade como um
dos fatores de risco mais frequentemente relatados.
A variação na prevalência da infecção por clamídia em mulheres, no
Brasil, foi demonstrada por, pelo menos, 35 estudos publicados na literatura
indexada, com idade variando entre 10 e 63 anos, que estão listados no
Quadro 2. Dentre os estudos localizados, 21 utilizaram testes de biologia
molecular, sendo quatro destes realizados em adolescentes e seis em
gestantes.
27
Quadro 2. Estudos sobre a prevalência de clamídia, em mulheres, realizados
no Brasil de 1993 a 2010.
Autor
Ano
Gonçalves
Raddi et al
1993
Passos et al
Local
População
Araraquara
/SP
Ambulatório
ginecologia
1995
Porto
Alegre/RS
Amaral et al
1995
Simões et al
Idad
e
Método
diagnóstico
N
Preval
ência
Cultura
endocérvice
142
18,0%
-
Planejamento
familiar
-
IFD
186
4,0%
São
Paulo/SP
Pré-natal
-
ELISA
122
9,0%
1998
Campinas/SP
Pré-natal
-
IFD
328
2,1%
Faúndes et al
1998
Campinas/SP
Planejamento
familiar
-
IFD
407
6,6%
Moherdai et al
1998
Multicêntrico
Clínicas DST
>12
IFD
348
8,4%
Miranda et al
2000
Vitória/ES
Penitenciária
18 a
49
ELISA
119
13,0%
Melles et al
2000
São
Paulo/SP
Ambulatório
ginecologia
22 a
57
Cultura
endocérvice
189
8,4%
13 a
49
ELISA
108
18,5%
PCR
217
10,2%
Varella et al
2000
Piraí/RJ
Ambulatório
ginecologia
Leite RCS
2001
B. Horizonte
/MG
Pré-natal
Frias et al
2001
Teresópolis
/RJ
Clínica
privada
13 a
49
ELISA
100
5,0%
Bastos et al
2002
R. de Janeiro
/RJ
Clínica
privada
-
ELISA
123
3,2%
Smith et al
2002
São Paulo
/SP
Ambulatório
Ca cervical
-
MIF (IgG)
424
20,2%
Ramos et al
2002
Porto
Alegre/RS
Ambulatório
ginecologia
Gestantes
15 a
25
PCR
72
4,2%
PCR
68
14,7%
-
Codes et al
2002
Salvador/BA
Planejamento
familiar
18 a
30
LCR
202
11,4%
Soares et al
2003
União dos
Palmares/AL
PSF
15 a
63
Captura
híbrida
341
6,4%
Santos et al
2003
Manaus/AM
Clínicas DST
14 a
63
PCR
121
20,7%
Miranda et al
2004
Vitória/ES
Adolescentes
15 a
19
LCR
464
12,2%
Silva et al
2004
Uberaba/MG
Gestantes
15 a
35
Captura
híbrida
52
19,2%
Menezes et al
2004
Recife/PE
Gestantes
17 a
45
LCR
398
7,3%
Pinto et al
2005
São
Paulo/SP
MSM
18 a
60
IFD
134
1,5%
Araujo et al
2006
Goiânia/GO
Adolescentes
12 a
24
PCR
296
19,6%
28
Codes et al
2006
Salvador/BA
Plan. familiar
Adolescentes
Mulher favela
18 a
30
LCR
LCR
LCR
202
129
155
11,4%
17,1%
12,9%
Eleutério et al
2007
Fortaleza/CE
Clinica
privada
17 a
59
Captura
híbrida
214
6,1%
Oliveira et al
2007
Pacoti/CE
PSF
12 a
49
LCR
579
4,5%
Machado et al
2007
Goiânia/GO
Clínica
reprodução
humana
18 a
38
IgG
55
54,5%
PCR
55
3,6%
Marques et al
2007
Recife/PE
Ambulatório
esterelidade
18 a
46
PCR
100
10%
Lima et al
2007
B. Horizonte
/MG
Clínicas DST
15 a
54
PCR
100
19%
Jalil et al
2008
Multicêntrico
Gestantes
10 a
49
Captura
híbrida
3303
9,4%
Marcolino et al
2008
Botucatu/SP
Co-infecção
HPV
15 a
42
PCR
30
33,3%
Barcelos et al
2008
Vitória/ES
PSF
15 a
49
PCR
299
7,4%
Fernandes
AL
et
2009
Campinas/SP
Planejamento
familiar
<24
PCR
230
13,5%
Guimarães et
AL
2009
Goiânia/GO
Adolescentes
15 a
19
PCR
427
14,5%
Machado Filho
et AL
2010
Manaus/AM
Gestantes
13 a
43
Imunocroma
tografia
521
2,7%
Brandão et al
2010
Recife/PE
Gestantes
HIV (+)
HIV (-)
14 a
41
Captura
híbrida
51
45
17,6%
4,4%
PSF - programa de saúde da família, IFD - imunofluorescência direta, MIF - Microimuno
fluorescência, PCR - reação em cadeia da polimerase, LCR - reação em cadeia da ligase, IgG
- imunoglobulina G, MSM - mulheres que fazem sexo com mulheres.
2.4. ASPECTOS CLÍNICOS
A maioria dos casos de infecção por clamídia, em mulheres, é
assintomática e pode ser detectada no colo uterino, uretra, ductos e glândulas
de Bartholin, cavidade uterina e mucosa retal, porém uma vez que o
microorganismo invade o epitélio colunar cervical, pode manter-se em estado
latente e, se não diagnosticado e tratado, permanecer por meses dessa forma
e também, podendo ascender ao trato genital feminino superior sem causar
sintomas (CARVALHO et al., 2004).
29
Mulheres com infecção por clamídia, sintomáticas, podem apresentar
queixa de corrimentos discretos, disúria, polaciúria, dispareunia, dor pélvica
crônica, sangramento intermenstruais ou pós coito e ao exame ginecológico
pode ser observado a cérvice uterina, com presença de secreção
mucopurulenta, edema, friabilidade com fácil sangramento à manipulação e
área de ectopia (BULHAK-KOZIOL et al., 2007), porém não sendo estes,
patognomônicos de infecção por C. trachomatis.
A ectopia cervical é um processo fisiológico comum na adolescência,
durante a gravidez e como resposta ao uso de contraceptivos orais, o que pode
aumentar a suscetibilidade à infecção pela C. trachomatis através da exposição
do epitélio colunar ao agente infeccioso (LEE et al., 2006).
A infecção pela clamídia acarreta danos progressivos na trompa de
Falópio com degeneração da mucosa, diminuição das células ciliadas, infiltrado
inflamatório nas células submucosas, edema e endosalpingite, causando
escarificações e cicatrizes no lumen tubal que resulta em disfunção parcial ou
obstrução total da trompa e, apresenta como desfecho infertilidade ou gravidez
ectópica (PATTON, 1985).
A alta freqüência de assintomatologia ou oligossintomatologia resulta
que dentre as mulheres, com infecções do trato genital baixo, não tratadas por
gonorréia e/ou clamídia, 10 a 40% desenvolvem doença inflamatória pélvica
(STAMM et al., 1984; ROBERTS et al, 2007; BAKKEN et al., 2009; LAND et al.,
2010) e as seqüelas de DIP incluem a gestação ectópica (2%), infertilidade por
fator tubário com risco estimado de 10 a 20% após DIP e de 3 a 4,6% após
infecção por C. trachomatis do trato genital inferior e dor pélvica crônica (4%),
entre outras (PAAVONEN & EGGERT-KRUSE, 1999; MARDH, 2004; LAND et
30
al., 2010). O risco de desenvolvimento de seqüelas é dependente do número
de episódios de DIP (WESTRÖM, 1994; GROSECLOSE et al., 1996; HOOK III
et al., 1999; LOOMIS & STARNBACH, 2002; E HONEY et al., 2002; NESS et
al., 2006; SVENSTRUP et al., 2008; HOSENFELD et al., 2009).
Dados de países desenvolvidos indicam que mulheres que tiveram DIP
têm probabilidade 6 a 10 vezes maior de desenvolver gravidez ectópica e,
salienta-se que nos países em desenvolvimento, a gravidez ectópica contribui
com mais de 15% das mortes maternas (WHO, 2004; BAKKEN et al., 2007).
No Brasil, é possível obter-se registros de dados e custos de
internações, através do Sistema de Informações Hospitalares do SUS
(SIH/SUS), como os dados de 498.773 internações de mulheres com DIP,
evento claro marcador da infecção por gonorréia e/ou clamídia não tratadas, no
período de 2000 a 2010, com custo total de R$ 143.731.785,93 para o sistema
de saúde; apresentando médias de 45.343 internações/ano e despesa de R$
13.066.525,99 por ano (Anexo 1). No período de janeiro de 2005 a agosto de
2006, ocorreram ainda 10.835 internações por prenhez ectópica, evento
também relacionado a complicações pelo não tratamento dessas infecções,
com uma média de três dias de internação, e um custo para o país de R$
5.086.446,25.
Abortos espontâneos, prematuridade, baixo peso ao nascer, infecção
congênita e perinatal, estão associados às DST não tratadas em gestantes
(GUTMAN, 1999). Infecção cervical por clamídia é um fator de risco para
infecções pós aborto e pós parto, porém associações da infecção por C.
trachomatis com aborto, retardo de crescimento intrauterino, ruptura prematura
de membranas ou prematuridade não estão bem estabelecidos (ANDREWS et
31
al., 2000; ANDREWS et al., 2006; ODENDAAL et al., 2006; BLAS et al., 2007;
WILKOWSKA-TROJNIEL et al., 2009; SILVEIRA et al., 2009; ROURS et al.,
2011b). Os neonatos também podem ser infectados através do canal de parto
da mãe infectada e apresentar conjuntivite e pneumonia (PEIPERT, 2003).
Em relação à neoplasia cervical, é conhecido que a persistência da
infecção pelo HPV é pré-requisito para o desenvolvimento de câncer cervical,
porém, a C. trachomatis causa inflamação da cérvice uterina associada com
atipia metaplásica na zona de transformação do colo uterino (MITAO et al.,
1984; KIVIAT et al., 1985). A infecção persistente por C. trachomatis tem papel
facilitador na carcinogênese cervical, por meio de proteínas sintetizadas pela
clamídia, chamadas de HSP60 (heat shock proteins 60), que têm ação antiapoptótica durante a infecção persistente, facilitando a atuação das
oncoproteínas em células simultaneamente infectadas por HPV de alto risco
(HPV tipo 16, 18) (DI FELICE et al., 2005). Alguns estudos relatam a
associação entre a presença de infecção por C. trachomatis e carcinoma
cervical (KOSKELA et al., 2000; ANTILLA et al., 2001; WALLIN et al., 2002;
SMITH et al., 2002; SMITH et al., 2004; MADALEINE et al., 2007). Entretanto, a
magnitude da associação entre C. trachomatis e lesões intra-epiteliais cervicais
persiste por ser esclarecida.
A manifestação clínica de corrimento uretral pela clamídia em homens é
semelhante à da gonorréia, porém existem algumas diferenças, como o
período de incubação ser mais longo, podendo variar de 7 a 21 dias
(HANDSFIELD et al., 1976; MARTIN, 1990) e também pela possibilidade de
desenvolver prostatite, epididimite, orquite (PEIPERT, 2003; STAMM et al.,
32
2010), e infertilidade que pode ser uma consequência da inflamação e
obstrução dos canais deferentes (CUNNINGHAM et al., 2008).
2.5. DIAGNÓSTICO
O diagnostico laboratorial da C. trachomatis depende da coleta
adequada de secreção com swab estéril alginatado ou polietileno e/ou amostra
de urina. Os procedimentos laboratoriais incluem o exame citológico para
observar inclusões citoplasmáticas, o isolamento da C. trachomatis em cultura
de
células,
detecção
do
antígeno
da
clamídia
por
metodologias
imunoenzimáticas ou pela imunofluorescência e demonstração de ácido
nucléico por técnicas de hibridização ou amplificação. Para algumas técnicas o
material coletado necessita ser semeado rapidamente em meios apropriados,
outras como os testes de amplificação de ácidos nucléicos (NAAT) não
requerem CE intactos, uma vez que apenas poucas cópias de genes podem
ser detectadas (BLACK, 1997; WATSON et al., 2002).
2.5.1 Citologia
Esse exame pode ser utilizado para visualização de inclusões
citoplasmáticas, da clamídia, na avaliação de raspado endocervical, pela
técnica de Papanicolaou, entretanto por ser difícil sua interpretação, apresenta
sensibilidade e especificidade baixas e devido a isto, tem sido largamente
substituído por testes específicos de amplificação de ácidos nucléicos que
apresentam sensibilidade bem mais elevada (DORMAN et al., 1983; QUINN et
al., 1987; CHERNESKY, 2005).
33
2.5.2 Cultura celular
Durante muitos anos, a cultura foi considerada o exame padrão ouro
para o diagnóstico da C. trachomatis, para comparação com outros métodos,
devido o isolamento da clamídia através de cultura ser realizado em tecido vivo
e pela grande especificidade deste método (BLACK, 1997). Com o advento das
técnicas moleculares, mais sensíveis, a cultura vem sendo substituída por
estas (GAYDOS, 2005).
A cultura é realizada pela inoculação de células de McCoy ou HeLa, com
amostras
coletadas
transportadas.
com
swab
uretral
O procedimento envolve
ou
a
cervical,
visualização
adequadamente
das inclusões
intracitoplasmáticas, por imunofluorescência, após 48 a 72 horas de incubação.
O
uso
de
anticorpos
fluorescentes
grupo-específicos
permite
uma
caracterização morfológica e imunológica, constituindo-se no método de
escolha para identificação de isolados de C. trachomatis.
A visualização direta das inclusões garante especificidade próxima de
100% para a cultura. Apresenta como vantagem a preservação do
microrganismo
para
testes
de
genotipagem
e
de
sensibilidade
aos
antimicrobianos. Entre as desvantagens estão a necessidade de infra-estrutura
laboratorial onerosa, por ser um procedimento dispendioso, demorado (3 a 7
dias) e, por ser de realização tecnicamente difícil, requer pessoal técnico
especializado, exigindo conhecimentos em técnicas de cultura de tecidos,
sendo atualmente restrito a laboratórios de referência. Por isso, embora a
especificidade seja de 100%, a sensibilidade, mesmo em laboratórios de
excelência, é estimada em torno de 70 a 85%, podendo ser de 40 a 50% em
34
outros locais, comparada às técnicas moleculares (BLACK, 1997; NEWHALL et
al., 1999; RAGER & BIRO, 2001; STAMM, 2001; CHERNESKY, 2005).
Devido sua alta especificidade, a cultura, ainda têm sido o método
recomendado para estabelecer a presença ou ausência de infecções em
situações com implicações médico-legais como em casos de abusos sexuais,
em razão dos problemas associados a resultados falsos positivos apresentados
pelos métodos não cultiváveis (RAGER & BIRO, 2001; CDC, 2002;
CHERNESKY, 2005; TOLAN & GRELLA, 2010).
2.5.3 Pesquisa de anticorpos específicos
Os métodos sorológicos utilizados para diagnóstico de infecção por C.
trachomatis são: fixação do complemento (FC), micro-imunofluorescência (MIF)
e enzima imunoensaio (ElA), que utiliza antígenos recombinantes e detectam
anticorpos contra o antígeno lipopolissacarídeo (LPS) presente nas paredes
celulares dos corpos elementares ou reticulares.
O teste de MIF descrito por Wang e Grayston (1974) ainda é o método
de escolha para o sorodiagnóstico da infecção clamidial; utiliza antígenos
espécie-específicos da proteína principal da membrana externa (MOMP) para
detectar anticorpos IgG e IgM (CHERNESKY, 2005).
A natureza crônica e persistente de algumas infecções clamidiais
torna difícil a detecção do aumento nos títulos de anticorpos. Grupos de
indivíduos sexualmente ativos usuários de serviços de clínicas de DST são
particularmente susceptíveis a infecções crônicas e repetidas, tornando a soro
conversão difícil de ser identificada (MAHONY et aI., 2003).
35
Pode decorrer um período de tempo de até quatro semanas para
ocorrer a soro conversão e devido a isto, podem ser obtidos resultados falsonegativos durante este período.
Pelas
razões
expostas,
os
métodos
sorológicos,
embora
extensamente utilizados, não são recomendados para o diagnóstico de
infecção genital por C. trachomatis. Estes ensaios, no entanto, encontram
aplicabilidade no diagnóstico de infecção clamidial em neonatos (detecção de
IgM) (NUMAZAKI, 1998) e na investigação de infecções sistêmicas como
pneumonia, linfogranuloma venéreo, infertilidade e gravidez ectópica, quando
seus títulos apresentam-se elevados (MAHONY et aI., 2003; CHERNESKY,
2005).
2.5.4 Detecção direta de antígenos
2.5.4.1 Os testes de detecção de antígenos apresentam sensibilidade de
aproximadamente 70% para a imunofluorescência direta (IFD) e entre 65% a
75% para ensaio imunoenzimático (ElA) quando comparados com os testes de
amplificação de ácidos nucléicos. Utilizam anticorpos monoclonais específicos,
marcados com substâncias fluorescentes como a fluoresceína, contra a
proteína principal da membrana externa (MOMP) ou lipopolissacarídeos (LPS),
que identificam os corpos elementares, nos esfregaços de secreções genitais,
que se apresentam em verde. A técnica de IFD requer microscopista treinado
capaz de distinguir entre partículas clamidiais e material fluorescente não
específico. Essa técnica apresenta ainda como vantagem o custo acessível,
bem como transporte e armazenamento na temperatura ambiente por até sete
dias, porém materiais com pouca quantidade de células epiteliais e presença
36
de sangue propiciam resultados falso-negativos (SCHACHTER & STAMM,
1999; CHERNESKY, 2005).
2.5.4.2 Além dos testes de detecção direta de antígenos usuais de C.
trachomatis existem ainda, os testes rápidos, que são de baixo custo,
adaptados para execução fora do laboratório e para liberação imediata do
resultado a fim de instituir tratamento ao paciente ainda no momento da
consulta. Não requerem equipamentos sofisticados, empregam tecnologia EIA
(Enzyme Immuno Assay), utilizam anticorpos LPS e estão sujeitos a resultados
falso-positivos por reações cruzadas com LPS de outros microrganismos.
Apresentam sensibilidade e especificidade bem menores que EIA e IFD em
laboratório e de 50-70% quando comparados com testes de amplificação de
DNA (PATE et al., 1998; WIDJAJA et al., 1999; VICKERMAN et al., 2003;
CHERNESKY, 2005; GAYDOS, 2005; MICHEL et al., 2006).
2.5.5 Testes Biomoleculares
A partir da década de 80, a tecnologia de detecção de ácidos nucléicos
encontrou ampla aplicação no diagnóstico de infecção por clamídia, por
apresentar alta sensibilidade e especificidade. Na década de 1990, foi
reconhecida a utilidade dos testes de amplificação dos ácidos nucléicos
(NAAT) por sua facilidade em detectar microrganismos de difícil crescimento
em culturas e tendo-se tornado disponível para uso em programas de
prevenção em saúde pública (STAMM, 2001; WATSON et al., 2002; GAYDOS,
2005).
Estes testes utilizam metodologias que se baseiam, de maneira geral, na
amplificação e na detecção do DNA dessas bactérias e oferecem a
37
possibilidade de se obter amostras por coletas não-invasivas, como urina e
auto coleta por swab vaginal.
Os métodos de detecção de ácidos nucléicos têm por alvo seqüências
gênicas da MOMP, do plasmídio críptico ou do rRNA de C. trachomatis, que
estão presentes em múltiplas cópias em cada CE (BLACK, 1997).
2.5.5.1 Hibridização com Sondas de Ácidos Nucléicos
Os testes de hibridização não amplificam os ácidos nucléicos, mas
amplificam o sinal de detecção após hibridização. Utilizam sonda de DNA
marcado com éster acridina complementar à sequência de RNA ribossomal
16S do genoma da clamídia e, ao hibridizar com o DNA da clamídia são
absorvidas por magnetismo, sendo a reação quantificada com o uso de
luminômetro (leitura do resultado por quimioluminescência).
A sensibilidade do teste de captura híbrida para C. trachomatis varia de
95,4 a 97,2% frente à cultura e à reação em cadeia da polimerase (PCR) e, a
especificidade é superior a 99,0% em amostras endocervicais (GIRDNER et
al.,1999; VAN DER POL et aI., 2002).
2.5.5.2 Técnicas de Amplificação de Ácidos Nucléicos (NAAT)
O desenvolvimento de testes baseados na tecnologia de amplificação de
ácidos nucléicos foi o avanço mais importante no campo do diagnóstico
clamidial desde o isolamento do organismo em cultura de células in vitro
(BLACK, 1997).
A amplificação de ácidos nucléicos é extremamente sensível e
altamente específica. Os NAAT detectam cerca de 20 a 30% mais infecções
por C. trachomatis do que os métodos anteriormente descritos (QUINN et al.,
38
1996; BLACK, 1997; STAMM, 2001; WATSON et al., 2002; JESPERSEN et al.,
2005; JALAL et al., 2006).
Os NAAT consistem na amplificação de sequências de ácidos nucléicos
específicos do microrganismo pesquisado, pela obtenção de milhares de
cópias, de um segmento de DNA, a partir de primers (iniciadores) de uma
sequência de DNA-alvo. Os primers definem as regiões de DNA a serem
amplificadas e a especificidade da técnica. É capaz de detectar pequenas
quantidades de ácidos nucléicos nas amostras utilizadas.
As técnicas de amplificação empregadas podem diferir, sendo
classificadas de acordo com a metodologia usada para detecção. As principais
incluem a PCR (Polimerase Chain Reaction), LCR (Ligase Chain Reaction),
SDA (Strand Displacement Amplification) e TMA (Transcription-Mediated
Amplification) que oferecem alta sensibilidade de detecção mantendo alta
especificidade.
As duas primeiras, citadas acima, amplificam uma sequência de
nucleotídeos do plasmídio e a última a porção 23S do RNA robossomal da
clamídia. O TMA originalmente produzido como GenProbe Amplified CT assay
não é mais produzido e tem sido substituído pelo Aptima Combo2 assay que
adicionou a tecnologia de captura híbrida e detecta simultaneamente a
Neisseria gonorrhoeae (GAYDOS et al., 2004; GAYDOS, 2005).
Devido aos NAAT apresentar alta sensibilidade e especificidade, outros
sítios de coleta, além da uretra e da cérvice, podem ser utilizados como
amostras de urina ou por swab vulvar e vaginal, com grande acurácia
(CROTCHFELT et al., 1997; VAN DER POL et al., 2000; VAN DER POL et al.,
39
2001; VERKOOYEN et al., 2003; GAYDOS et al, 2004; GAYDOS, 2005; COOK
et al., 2005; RENTON et al., 2006; MICHEL et al., 2007).
2.5.6 Definição de padrão-ouro
Os métodos moleculares para o diagnóstico de C. trachomatis trouxeram
um incremento de 20-30% de eficiência na identificação de pacientes
infectados com relação às outras metodologias (WATSON et al., 2002). O
padrão ouro atual para diagnóstico de infecção por C. trachomatis inclui um
teste de amplificação de ácidos nucléicos (NAAT) juntamente com o cultivo
celular a fim de detectar amostras que são negativas por NAAT devido à
presença de inibidores (BLACK, 1997; MAHONY et aI., 2003; MARTIN et al.,
2004).
Concluindo, os métodos biomoleculares são os mais sensíveis e
específicos (Quadro 3), devendo ser considerados como de eleição para o
diagnostico de certeza infecção por C. trachomatis.
Quadro 3. Testes diagnósticos para detecção de Chlamydia trachomatis.
Método
Cultura
Imunofluorescência direta
Imuno enzimático
Hibridização de ácidos
nucléicos
PCR (reação em cadeia da
polimerase - COBAS)
SDA (strand displacement
amplification)
TMA (transcriptional mediated
amplification)
Sensibilidade (%)
70-85
80-85
53-76
65-83
Cervical
Urina (F)
Urina (M)
Cervical
Urina (F)
Urina (M)
Uretra (M)
Cervical
Urina (F)
Urina (M)
Uretra (M)
89,7
89,2
90,3
92,8
80,5
94,5
94,6
94,2
94,7
97,0
95,2
Especificidade (%)
100,0
>99,0
95,0
99,0
99,4
99,0
98,4
98,1
98,4
91,4
94,2
97,6
98,9
99,1
98,2
Fonte: Adaptado de Gaydos, 2005.
40
Uma revisão sistemática da literatura em relação aos testes, invasivos e
não invasivos, para C. trachomatis, mostrou que, a sensibilidade e
especificidade dos testes não invasivos (amostras de urina ou auto coleta com
swab vaginal) foram quase idênticos aos testes invasivos, tanto para homens
quanto para mulheres, independente da presença ou ausência de sintomas
clínicos. Estes são preferidos pelos pacientes, para rastreamento, pois não
requerem pessoal especializado, equipamentos e não necessitam ser colhidos
em consultórios, além da facilidade de poderem ser enviados pelo correio
(CROTCHFELT et al., 1997; VAN DER POL et al., 2000; VAN DER POL et al.,
2001; WATSON et al., 2002; GAYDOS et al., 2004; GAYDOS, 2005;
CHERNESKY et al., 2005; COOK et al., 2005; MICHEL et al., 2007).
2.6. TRATAMENTO
Devido ao fato de pacientes com infecções por N. gonorrhoeae,
frequentemente, ser co-infectados com C. trachomatis, há a recomendação
para que pacientes tratados para infecção gonocócica sejam tratados
rotineiramente com um regime que seja efetivo para infecção genital por
clamídia (CDC, 2006). Esta recomendação é a estratégia da abordagem
sindrômica das DST, sendo este o protocolo recomendado pelo Ministério da
Saúde do Brasil (BRASIL, 2006).
Os regimes recomendados para o tratamento da infecção por clamídia
são:
- Azitromicina 1g, via oral em dose única, ou
- Doxiciclina 100mg, via oral de 12/12 horas, durante sete dias, ou
- Eritromicina (estearato) 500mg, via oral de 6/6 horas, durante sete dias,
41
- Ofloxacina 400mg, via oral de 12/12 horas, durante sete dias.
Os regimes recomendados para o tratamento da infecção gonocócica são:
- Ciprofloxacina 500mg, via oral em dose única, ou
- Ceftriaxona 250mg, via intramuscular em dose única, ou
- Ofloxacina 400mg, via oral em dose única.
42
3. JUSTIFICATIVA
Em muitos países, os estudos clínicos são os melhores indicadores
disponíveis da magnitude das DST. O verdadeiro alcance destas infecções na
população em geral permanece desconhecido devido ao grande número de
pessoas assintomáticas, à automedicação, e às deficiências de programas nos
serviços de saúde (CDC, 2002). Estudos epidemiológicos publicados sobre a
infecção por C. trachomatis têm documentado uma prevalência relevante do
organismo em adultos jovens e sexualmente ativos (WILSON et al., 2002; HU
et al., 2004; CDC, 2009; FERNANDES et al., 2009; GUIMARÃES et al., 2009;
SIMMS et al., 2009; VOELKER, 2010; ROURS et al., 2011b).
A infecção por C. trachomatis no ciclo gravídico-puerperal pode
desencadear trabalho de parto prematuro, amniorrexe prematura, baixo peso
ao nascer e óbito fetal, podendo também repercutir sobre o concepto levando a
infecções pulmonares e oftálmicas.
As mulheres, sabidamente assintomáticas, em sua maioria, raramente
são investigadas para possíveis comportamentos de risco para as infecções de
transmissão sexual. Isto mostra que as diretrizes para diagnóstico e tratamento
precoces das DST, incluindo parcerias sexuais, visando a quebra de cadeia de
transmissão, desses agravos, são pouco conhecidos ou assumidos pelos
profissionais de saúde.
No Brasil, até o momento, não existe um estudo de base populacional,
representativo da população de mulheres jovens, em relação à epidemiologia
da infecção pela C. trachomatis, que no presente estudo são representadas por
gestantes jovens.
43
4. OBJETIVOS
1. Estimar a prevalência nacional de Chlamydia trachomatis e sua associação
com a Neisseria gonorrhoeae em parturientes de 15 a 24 anos atendidas nas
maternidades públicas do Brasil.
2.
Caracterizar
os
comportamentos,
dessas
jovens,
relacionados
à
sexualidade, DST, prostituição, uso de drogas.
3. Identificar os determinantes da infecção pela C. trachomatis nessa
população.
44
5. METODOLOGIA
5.1 Delineamento do estudo
Estudo descritivo em corte transversal, visando determinar a prevalência
da infecção por Chlamydia trachomatis em parturientes jovens e medir os
fatores de risco associados.
5.2 População de estudo
Parturientes que buscaram atendimento nas maternidades públicas do
país, no período de Março a Dezembro de 2009. Todas as parturientes
atendidas nas maternidades selecionadas das cinco macrorregiões geográficas
brasileiras, que procuraram os serviços de assistência ao parto no período do
estudo foram convidadas a participar do projeto.
5.3 Critérios de inclusão
Foram incluídas no estudo as mulheres, com idades de 15 a 24 anos,
que buscaram os serviços de assistência ao parto nas maternidades
selecionadas das cinco macrorregiões geográficas brasileiras, no período do
estudo.
5.4 Critérios de exclusão
Foram excluídas do estudo as mulheres que não eram gestantes, as que
buscaram assistência por outro motivo que não o parto, as que apresentaram
sangramento durante a coleta de amostra, as que a utilização da amostra
coletada tornou-se inviável por qualquer motivo e as que relataram uso de
antibióticos nos 15 dias anteriores à pesquisa.
45
5.5 Instrumento de coleta de dados
Foi utilizado um questionário com questões abertas e fechadas, aplicado
pelos entrevistadores previamente treinados, logo após as parturientes
concordarem em participar do estudo. Este questionário foi testado em préteste e estudo piloto e validado em estudo anterior conduzido em parturientes
(MIRANDA et al, 2010).
Assim a coleta de dados observou as seguintes etapas:
- Aplicação do questionário
- Observação de dados na carteira de acompanhamento pré-natal
- Coleta de amostra de urina para realização de teste de biologia molecular
para diagnóstico de Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae.
Por ser um estudo multicêntrico foi realizada, em Brasília (DF), uma
reunião prévia ao início da pesquisa com todos os responsáveis pelas coletas
com o objetivo de detalhar o projeto, esclarecer dúvidas e, uniformizar os
procedimentos para a coleta de material e de dados.
Os investigadores principais disponibilizaram seus contatos pessoais,
tendo ficado à disposição para esclarecer dúvidas dos responsáveis pelas
coletas durante todo o período do estudo e mantiveram contato periodicamente
com os sítios de coleta para monitorar a evolução do estudo.
5.6 Variáveis do estudo
Foram levantadas no estudo as seguintes características:
a- informações sociodemográficas: idade em anos, raça/cor autorreferida,
escolaridade, estado civil/marital e renda familiar.
b- informações sobre dados clínicos: queixas ginecológicas, idade gestacional
com base na data da última menstruação (DUM) e resultados de exames de
46
ultrassonografia observados na carteira de pré-natal, número de gestações,
número de partos, número de abortos, realização de exames pré-natal,
realização de exame de Papanicolaou, resultados de exames sorológicos para
sífilis e HIV.
c- informações sobre a vida sexual: idade de iniciação sexual, história de
antecedentes de DST, número de parcerias sexuais durante o último ano e na
vida.
d- Informações sobre comportamentos de risco para DST/Aids: transfusão
sanguínea, uso de drogas referido, troca de sexo por dinheiro/bens e a respeito
de seus parceiros sexuais: sobre história de transfusão sanguínea, uso de
drogas injetáveis, práticas bissexuais e história de prisão (anexo 2).
O tratamento dado a cada variável é apresentado nos itens a seguir
5.6.1 Variáveis sociodemográficas
Idade. Em anos para se obter a média e mediana e, posteriormente foi
agrupada em duas classes com intervalo de cinco anos, categorizadas
em 15 a 19 anos e 20 a 24 anos.
Raça/cor. Autorreferida com classificação em 5 grupos: branca, parda,
negra, indígena e amarela.
Escolaridade. Averiguada em anos completos estudados e depois
categorizados em até oito anos e nove anos ou mais de estudo.
Estado civil/marital. Categorizada em solteira, casada/vive junto,
separada/divorciada e viúva.
Renda familiar mensal. Categorizada em até 1,9 salário mínimo (SM), 2
a 3,9 SM, 4 a 10 SM e mais de 10 SM.
5.6.2 Variáveis sobre dados clínicos
47
Queixas ginecológicas. Variável dicotômica caracterizada em sim e
não.
Idade gestacional. Observada com base na DUM e resultados de
exames de ultrassonografia observados na carteira de pré-natal.
Número de gestações. Variável para se obter o total de gestações
durante a vida e destas qual o total de partos, de abortos espontâneos e
provocados.
Realização de exame pré-natal. Variável dicotômica caracterizada em
sim e não. Se sim, se obtém o número de consultas realizadas.
Realização de exame Papanicolaou. Variável dicotômica caracterizada
em sim e não. Se sim, quando foi realizado.
5.6.3 Variáveis relacionadas à vida sexual
Idade de iniciação sexual. Em anos para se obter a média e mediana.
História de antecedentes de DST. Variável dicotômica categorizada em
sim e não. Em caso de resposta positiva, é investigada qual foi a DST.
Número de parcerias sexuais durante o último ano e na vida.
5.6.4 Variáveis relacionadas a comportamentos de risco para DST/Aids
Transfusão sanguínea. Variável dicotômica categorizada em sim e não.
Uso de drogas referido. Variável dicotômica categorizada em sim e
não.
Troca de sexo por dinheiro/bens. Variável dicotômica categorizada em
sim e não.
48
Em relação aos seus parceiros sexuais. Sobre história de transfusão
sanguínea, uso de drogas injetáveis, práticas bissexuais e história de
prisão. Todas variáveis categorizadas em sim, não e não sei.
Observado na carteira de pré-natal a realização ou não de sorologia
para sífilis e HIV, durante o pré-natal e parto, bem como os resultados dos
mesmos.
5.7 Testes laboratoriais
Uma amostra de 20ml de primeiro jato urinário foi coletada em um frasco
plástico estéril e sem conservantes. Foi recomendado que não houvesse
higienização genital prévia e que um período mínimo de duas horas sem micção
fosse respeitado. Os frascos foram fechados imediatamente, etiquetados,
colocados em um pequeno saco plástico e refrigerados (2º a 8º C) em menos de
duas horas. As amostras que não foram processadas no prazo máximo de uma
semana foram congeladas a 18º C negativos, para processamento posterior, em
período sempre inferior a 60 dias. As amostras foram analisadas em sistema
semi-automatizado denominado COBAS Amplicor CT/NG (Roche Molecular
Systems, Branchburg, NJ, USA) para detecção qualitativa in vitro de C.
trachomatis e Neisseria gonorrhoeae, conforme as instruções do fabricante. A
cada reação foram incluídos controles externos com DNA sintético não
infectante dos agentes infecciosos em estudo. Em cada amostra, foi realizada,
ainda, uma reação de co-amplificação, servindo de controle interno da reação
de PCR, Durante o processamento do material, houve adesão às normas
padronizadas de biossegurança e foram observados os cuidados para evitar a
contaminação cruzada das amostras. A análise das amostras foi realizada no
49
Laboratório de Biologia Molecular do Núcleo de Doenças Infecciosas da
Universidade Federal do Espírito Santo.
5.8 Cálculo de tamanho da amostra
O tamanho da amostra foi calculado para estimar a taxa de prevalência
de infecção pela C. trachomatis em parturientes na faixa de 15 a 24 anos de
idade com um intervalo de confiança de 95%, de tamanho bilateral de 1,5%.
Tomou-se como base para cálculo uma taxa de prevalência de 10% (Brasil,
2008).
N=(1,96)2 .(0,1).(0,9) / (0,015)2 = 1536.
Supondo-se uma perda de 20% e um efeito de desenho da amostragem de 1,3,
obteve-se: N’=1536.1,2.1,3
2400.
5.8.1 Amostragem
A amostra foi obtida em dois estágios. No primeiro, foram escolhidas 24
maternidades
do
SUS,
com
probabilidade
proporcional
estabelecido pelo número de partos no ano anterior à pesquisa.
ao
tamanho,
As unidades
primárias de seleção foram estratificadas por Grande Região (Norte, Nordeste,
Centro-oeste, Sudeste e Sul) de localização da maternidade, com alocação
proporcional.
Os municípios selecionados, por região, foram:
Norte: Belém (PA), Macapá (AP), Manaus (AM);
Nordeste: Aracaju (SE), Fortaleza (CE), Imperatriz (MA), Jaboatão dos
Guararapes (PE), Natal (RN), Teresina (PI);
Centro-oeste: Brasília (DF), Campo Grande (MS);
Sul: Curitiba (PR), Joinvile (SC), Porto Alegre (RS);
50
Sudeste: Belo Horizonte (MG), Campinas (SP), Contagem (MG),
Guarulhos (SP), Montes Claros (MG), Ribeirão Preto (SP), Rio de Janeiro (RJ),
São João de Meriti (RJ), São Paulo (SP), Vitória (ES).
Em cada estabelecimento de saúde, foram selecionadas 100 mulheres
na ocasião de internação para o parto, de forma sistemática, para responder à
entrevista e coletar uma amostra de urina.
5.8.2 Codificação e armazenamento de dados
Todas as informações foram codificadas e armazenadas anonimamente
em um banco de dados criado para este fim. As amostras laboratoriais também
foram codificadas numericamente, de acordo com a numeração do questionário
respectivo. Foi utilizado o programa estatístico SPSS – data entry (Statistical
Package for the Social Sciences) versão 17.0, para armazenamento e análise
dos dados.
5.8.3 Análise estatística
Foi realizada ponderação dos dados coletados utilizando-se o número
de nascidos vivos em cada região geográfica no ano de 2008. Foi feita uma
análise preliminar, através do emprego de técnicas exploratórias dos dados,
para verificação dos padrões de distribuição e tendências das principais
variáveis. Em seguida procedemos as análises bivariadas para verificar
presença de associações entre as mesmas. Foram empregados testes Quiquadrado ( 2) para diferenças de proporção, testes t de Student e análise de
variância para diferenças entre médias.
Para estimar associações com a presença de infecção pela C.
trachomatis foi utilizado o odds ratio como medida de associação, estimado
com intervalo de confiança de 95%. A análise multivariada, para estimar efeitos
51
conjuntos das variáveis independentes, foi realizada mediante a utilização de
modelos de regressão logística. Entraram no modelo de regressão multivariada
as variáveis significativas a um valor de p≤0,15 e permaneceram no modelo
final aquelas significativas a um valor de p≤0,05.
5.9 Aspectos éticos
Este projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
do Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Espírito Santo (CEP
no.112/07), (Anexo 3) e pelo comitê de cada maternidade participante do
estudo. Todas as gestantes selecionadas foram convidadas a participar do
estudo em caráter voluntário. Aquelas que aceitaram participar assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), após ter recebido as
informações sobre o projeto (Anexo 4). Elas receberam tratamento, de acordo
com as normas do Manual de Controle das Doenças Sexualmente
Transmissíveis do Ministério da Saúde, para as infecções diagnosticadas
(BRASIL, 2006).
De acordo com a orientação do Comitê de Ética em Pesquisa, este
trabalho se classificou como: “Pesquisa com risco mínimo”, isto é, "estudos
prospectivos que empreguem o registro de dados através de procedimentos
comuns em exames físicos ou psicológicos e de diagnósticos ou tratamentos
rotineiros”.
52
6. RESULTADOS
Entre as 2400 parturientes selecionadas, 2071 (86,3%) foram incluídas
no estudo. A não inclusão de 329 mulheres (13,7%) se deu devido à presença
de sangramento durante a coleta de amostra (3,7%), a algumas mulheres que
se recusaram a participar por dor (2,0%), e outras aceitaram participar, mas
houve acidente com as amostras durante o transporte como descongelamento
e/ou vazamento, inviabilizando o seu uso (8,0%). Não houve diferenças
regionais nos percentuais das perdas descritas acima.
A amostra total recrutada de 2071 gestantes nas cinco macrorregiões foi
composta por: 269 mulheres na região Norte (13,0%), 696 na Nordeste
(33,6%), 714 na Sudeste (34,5%), 233 na Sul (11,3%) e 159 na região CentroOeste (7,7%).
6.1 Prevalência da infecção por Chlamydia trachomatis
A prevalência de infecção por C. trachomatis foi 9,8% (IC95% 8,5%11,1%) e a de N. gonorrhoeae foi 1,0% (IC95% 0,6%-1,4%). Um total de 4%
das mulheres com infecção por clamídia também apresentou exame positivo
para gonorréia. A tabela 1 mostra as taxas de prevalência de clamídia
distribuídas por macrorregião do país, tendo apresentado taxa mais elevada na
região Norte (14,1%) e a menor na região Sul (6,9%).
53
Tabela 1: Prevalência de infecção por Chlamydia trachomatis em parturientes no
Brasil, segundo região geográfica. (N=2.071)
Região
N total
CT positivo
%
IC 95%
Norte
269
38
14,1
9,9-18,3
Centro-oeste
159
18
11,3
6,3-16,3
Sudeste
714
70
9,8
7,6-12,0
Nordeste
696
60
8,6
6,5-10,7
Sul
233
16
6,9
3,6-10,2
Total
2071
202
9,8
8,5-11,1
54
6.2 Dados sociodemográficos
A idade das participantes variou entre 15 e 24 anos, com média de
idade de 20,2 anos (DP=2,69 anos). Houve predominância de baixa
escolaridade com média de oito anos de estudo (DP=2,4) e somente 2,4%
tinham alcançado o ensino superior.
A maioria das mulheres (72,2%) se identificou como casada ou estava
vivendo junto com companheiro e em relação à raça/cor, mais da metade das
adolescentes e jovens (53,0%) se declararam como pardas, 31,4% como
brancas, 13,8% como pretas, 1,5% como amarelas e 0,3% como indígenas.
Na Tabela 2 são mostradas as características sociodemográficas das
parturientes. As pacientes com o teste de clamídia positivo eram mais jovens
(15-19 anos) (54,0% vs. 38,1%, p=0,046); relataram não viver maritalmente
com parceiro (38,6 vs. 26,6, p=0,000) e renda menor que quatro salários
mínimos (97,0% vs. 92,9%, p=0,025) quando comparadas às que tiveram
resultado negativo para clamídia.
55
Tabela 2: Dados sociodemográficos das parturientes atendidas em maternidades
públicas do Brasil e sua associação com Chlamydia trachomatis (N=2.071).
Variáveis
Total
CT positivo
CT negativo
N (%)
N (%)
N (%)
OR (IC95%)
Idade em anos
15-19
822 (39,7)
109 (54,0)
713 (38,1)
1,9 (1,42-2,46)
20-24
1.249 (60,3)
93 (46,0)
1156 (61,9)
1
1224 (59,1)
124 (61,4)
1100 (58,9)
1,1 (0,83-1,50)
847 (40,9)
78 (38,6)
769 (41,1)
1
575 (27,8)
78 (38,6)
497 (26,6)
1,7 (1,29-2,35)
1.496 (72,2)
124 (61,4)
1372 (73,4)
1
Ate 4 SM
1.933 (93,3)
196 (97,0)
1737 (92,9)
2,5 (1,08-5,70)
Mais 4 SM
138 (6,7)
6 (3,0)
132 (7,1)
1
Norte
269 (13,0)
38 (18,8)
231 (12,4)
2,2 (1,21-4,13)
Centro-oeste
159 (7,7)
18 (8,9)
141 (7,5)
1,8 (0,88-3,61)
Sudeste
714 (34,5)
70 (34,7)
644 (34,5)
1,5 (0,85-2,64)
Nordeste
696 (33,6)
60 (29,7)
636 (34,0)
1,3 (0,73-2,31)
Sul
233 (11,3)
16 (7,9)
217 (11,6)
1
Escolaridade em anos
Ate oito
Nove ou mais
Estado marital
Não vive com parceiro
Casada ou amasiada
Renda
Região geográfica
56
6.3 Dados comportamentais
A idade relatada do primeiro intercurso sexual variou de 9 a 24 anos com
média de idade de 15,6 anos (DP=2,69) para o início de vida sexual. Ao se
considerar apenas o último ano, em relação ao número de parceiros sexuais,
94,9% das mulheres relataram ter tido um único parceiro sexual.
Um número significativo de mulheres, 52,7% (1091/2071), referiu ser esta a
sua primeira gestação e 17,0% (351/2071) referem antecedentes de abortos
sendo, 15,2% (314/2071) de abortos espontâneos e, 1,8% (37/2071) de
abortos provocados (dados não mostrados na tabela).
Aproximadamente dez por cento delas referiram ter um parceiro com
história prévia de prisão e o parceiro fazer uso de drogas injetáveis foi alegado
por 7,4% das entrevistadas (dados não mostrados na tabela). Em relação às
práticas sexuais do parceiro, 14 mulheres (0,7%) alegaram como sendo
práticas bissexuais e 12,7% não souberam dizer se seus parceiros tinham tais
práticas (dados não mostrados na tabela).
Quando comparadas com mulheres que apresentaram resultado
negativo para o teste de clamídia, as participantes com diagnóstico positivo
relataram início da atividade sexual mais precocemente (41,6% vs. 31,9%,
p=0,007), tiveram mais de um parceiro sexual no último ano (8,9% vs. 4,7%,
p=0,016)
e
na
vida
(72,8%
vs.
63,1%,
p=0,007),
alegaram,
mais
frequentemente, uso de drogas ilícitas (10,4% vs. 5,6%, p=0,012), incluindo
drogas injetáveis (2,0% vs. 0,5%, p=0,040) (Tabela 3).
Cinco por cento das jovens relataram antecedentes de DST e dentre
estas, 15,2% e 10,9% citaram diagnóstico de sífilis e herpes, respectivamente,
sendo que 5,4% referiram infecção por dois ou mais agentes. Praticamente
57
1,0% (16 mulheres) alegaram ter mantido relações sexuais em troca de
dinheiro ou drogas ou ser profissionais do sexo (Tabela 3). Entretanto não
apresentou diferença em relação à positividade para clamídia o relato de
história prévia de DST (p=0,393) e de prostituição (p=0,665).
58
Tabela 3: Dados comportamentais das parturientes atendidas em maternidades
públicas do Brasil e sua associação com Chlamydia trachomatis (N=2.071).
Variáveis
Total
CT+
CT -
OR (IC95%)
N (%)
N (%)
N (%)
Menos 15 anos
680 (32,8)
84 (41,6)
596 (31,9)
1,5 (1,13-2,05)
15 anos ou mais
1391 (67,2)
118 (58,4)
1273 (68,1)
1
744 (35,9)
55 (27,2)
689 (36,9)
1
1327 (64,1)
147 (72,8)
1180 (63,1)
1,6 (1,13-2,16)
1966 (94,9)
184 (91,1)
1782 (95,3)
1
105 (5,1)
18 (8,9)
87 (4,7)
2,0 (1,18-3,40)
Sim
103 (5,0)
7 (3,5)
96 (5,1)
0,7 (0,30-1,45)
Não
1968 (95,0)
195 (96,5)
1773 (94,9)
1
Sim
16 (0,8)
2 (1,0)
14 (0,7)
1,3 (0,30-5,88)
Não
2055 (99,2)
200 (99,0)
1855 (99,3)
1
Sim
125 (6,0)
21 (10,4)
104 (5,6)
2,0 (1,20-3,22)
Não
1946 (94,0)
181 (89,6)
1765 (94,4)
1
Sim
14 (0,7)
4 (2,0)
10 (0,5)
3,8 (1,17-12,05)
Não
2057 (99,3)
198 (98,0)
1859 (99,5)
1
Idade primeiro coito
# parceiros/vida
Um
Mais um parceiro
# parceiros/ano
Um
Mais um parceiro
DST prévia
Profissional sexo
Uso drogas ilícitas
Uso drogas injetáveis
59
6.4 Cuidados com a saúde
Dentre as 2071 mulheres que compõem a amostra, praticamente um
quarto (24,7%) apresentava queixas ginecológicas no momento da entrevista.
Em relação à gestação atual, quase a totalidade de mulheres
entrevistadas (95,3%) afirmou ter realizado acompanhamento pré-natal e
praticamente dois terços delas alegaram ter se submetido a seis ou mais
consultas durante a gestação. Menos de dez por cento das parturientes
entrevistadas, afirmaram não ter realizado os exames para diagnóstico da
infecção pelo vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) (8,2%) e para sífilis
(7,6%) durante essa gestação. Quase um quinto, (16,1%) das parturientes
internadas não completavam 36 semanas de gestação.
Na Tabela 4 estão descritos os dados clínicos. As parturientes com
resultado positivo do teste para clamídia tiveram parto prematuro mais
frequentemente (21,8 vs. 16,1, p=0,046) e maior positividade do teste para
infecção por gonorréia (4,0% vs. 0,6%, p=0,000) quando comparadas com as
sem infecção por clamídia. Também dentre as pacientes com resultado positivo
foi menos freqüente o cumprimento do protocolo do Ministério da Saúde para
realização de seis consultas no acompanhamento pré-natal (54,6% vs. 3,7%,
p=0,016), bem como menos realização de citologia oncótica cervical durante o
último ano (37,1% vs. 47,8%, p=0,004).
60
Tabela 4: Dados clínicos das parturientes atendidas em maternidades públicas do
Brasil e sua associação com Chlamydia trachomatis (N=2.071).
Variáveis
Total
CT+
CT-
OR (IC95%)
N (%)
N (%)
N (%)
≤ 36 semanas
344 (16,6)
44 (21,8)
300 (16,1)
1,5 (1,02-2,08)
> 36 semanas
1727 (83,4)
158 (78,2)
1569 (83,9)
1
Sim
1974 (95,3)
185 (91,6)
1789 (95,7)
1
Não
97 (4,7)
17 (8,4)
80 (4,3)
2,1 (1,19-3,54)
733 (37,1)
84 (45,4)
649 (36,3)
1,5 (1,08-1,98)
1241 (62,9)
101 (54,6)
1140 (63,7)
1
Sim
511 (24,7)
58 (28,7)
453 (24,2)
1,3 (0,91-1,74)
Não
1560 (75,3)
144 (71,3)
1416 (75,8)
1
969 (46,8)
75 (37,1)
894 (47,8)
1
1102 (53,2)
127 (62,9)
975 (52,2)
1,6 (1,15-2,10)
Positivo
20 (1,0)
8 (4,0)
12 (0,6)
6,4 (2,58-15,80)
Negativo
2051 (99,0)
194 (96,0)
1857 (90,4)
1
Idade gestacional
Pré-natal
Consultas pré-natal*
Até cinco
Seis ou mais
Queixa ginecológica
Última citologia
Último ano
Mais de um ano
Teste gonorréia
* No total de mulheres que participaram de consultas pré-natal (1974 casos)
61
6.5 Fatores associados à infecção por Chlamydia trachomatis
No modelo final de regressão logística foram incluídas as variáveis que
apresentaram p≤0,15 nas análises bivariadas. Entraram no modelo as
seguintes variáveis: idade, estado civil, renda, região geográfica, idade do
primeiro coito, número de parceiros sexuais no último ano, número de parceiros
sexuais na vida, uso de drogas, idade gestacional, consultas pré-natal, ultima
citologia, gonorréia.
Os fatores associados com a infecção por C. trachomatis na análise
multivariada de regressão logística foram idade entre 15 e 19 anos [OR=1,6
(IC95%1,15-2,17)], início de atividade sexual antes de 15 anos de idade
[OR=1,4 (IC95%1,04-6,24)], ter tido mais de uma parceria sexual na vida
[OR=1,6 (IC95%1,13-2,26)], ter realizado citologia oncótica há mais de um ano
[OR=1,5 (IC95%1,08-2,05)], e ter infecção gonocócica [OR=7,6 (IC95%3,0519,08)], (Tabela 5).
62
Tabela 5: Análise multivariada dos fatores associados com infecção por Chlamydia
trachomatis em parturientes atendidas em maternidades públicas do Brasil, 2009.
Variáveis
OR
IC95%
Valor p
1,6
1,15-2,17
0,005
1,4
1,04-6,24
0,029
1,6
1,13-2,26
0,008
1,5
1,08-2,05
0,015
7,6
3,05-19,08
0,000
Idade
(15-19 vs. 20-24 anos)
o
Idade 1 coito
(<15 anos vs. 15 anos ou mais)
Número parceiros na vida
(mais de um vs. um)
Última citologia
(mais de 1 ano vs. até 1 ano)
Teste gonorréia
(positivo vs. negativo)
63
7. DISCUSSÃO
Este é o primeiro estudo de amostra representativa nacional, realizado
para determinar a prevalência de C. trachomatis, em adolescentes e mulheres
jovens. Este estudo identificou uma taxa de prevalência de infecção por C.
trachomatis de 9,8%.
Estes dados estão em concordância com os estudos prévios brasileiros,
que utilizaram técnica de biologia molecular para diagnóstico, e com taxas de
prevalência, que variam de 7,3% a 19,6%, em adolescentes do sexo feminino e
gestantes (LEITE, 2001; RAMOS et al., 2002; MIRANDA et al., 2004; SILVA et
al., 2004; MENEZES et al., 2004; ARAÚJO et al., 2006; CODES et al., 2006;
JALIL et al., 2008; GUIMARÃES et al., 2009; BRANDÃO et al., 2010).
Os resultados de nosso estudo, também estão de acordo com resultados
encontrados em outros países, em mulheres assintomáticas, onde as taxas
variam de 1,7% a 17% em diferentes países da Europa conforme revisões
sistemáticas realizadas por Wilson et al., 2002; Adams et al., 2004 e Van de
Laar & Morré, 2007, porém nem todos os trabalhos revistos utilizaram
diagnóstico com técnica de biologia molecular o que talvez pudesse mostrar
aumento nas taxas devido a melhor sensibilidade.
Nos EUA a taxa de prevalência de infecção por C. trachomatis, em
gestantes de 15 a 24 anos, foi de 7,7%, variando de 3,6% a 20,4%
dependendo da região (CDC, 2010) e, em mulheres de 18 a 26 anos, foi de
4,7%, em análise representativa de adultos jovens, utilizando diagnóstico por
biologia molecular em urina, com variações dependendo da raça e região do
país (MILLER et al., 2004).
64
Estudo realizado na China detectou infecção por clamídia, pela técnica de
PCR em swab cervical, em 10,1% das gestantes pesquisadas (CHEN et al., 2006).
Em Botswana foi identificada prevalência de infecção em gestantes de 8%,
utilizando técnica de LCR em swab cervical (ROMOREN et al., 2007), na África
do Sul a prevalência encontrada em gestantes foi 11,7% pela técnica de PCR
em swab cervical (ODENDAAL et al., 2006). Já em estudo na Venezuela, onde
foi utilizado diagnóstico por PCR em swab cervical, a prevalência foi de 7.7%
entre gestantes de 16 a 46 anos, e 13,7% entre as com idade inferior a 28 anos
(ARRAIZ et al., 2008).
Apesar das diferentes idades nos estudos citados, todos foram
realizados com testes de biologia molecular e identificaram uma maior
associação da infecção por clamídia nas idades mais baixas, o que confirma a
importância deste agravo, assintomático, em mulheres mais jovens.
Em concordância com outros autores, nossos resultados também
mostraram associação entre infecção por C. trachomatis e idade das mulheres
estudadas, sendo maior a freqüência no grupo mais jovem (QUINN et al., 1996;
ADAMS et al., 2004; MILLER et al., 2004; MARRAZZO et al., 2005; ARAÚJO et
al., 2006; ROMOREN et al., 2007; JALIL et al., 2008; SKJELDESTAD et al.,
2009; SILVEIRA et al., 2010; WETMORE et al., 2010; ROURS et al., 2011b),
nas mulheres com início de vida sexual precoce, (CHOW et al., 1990;
PEIPERT, 2003; NESS et al., 2006; TU et al., 2009);
em mulheres que
relataram ter mais de um parceiro sexual na vida (QUINN et al., 1996; ARAÚJO
et al., 2006; JALIL et al., 2008; SKJELDESTAD et al., 2009; ROURS et al.,
2011b) e naquelas que tinham infecção gonocócica (MILLER et al., 2004;
65
SILVEIRA et al., 2010), motivos pelos quais se faz necessário avaliar,
sistematicamente, os fatores de risco relacionados ao comportamento sexual.
Quanto ao comportamento sexual, pesquisa realizada pela American
Social Health Association (ASHA, 2004), investigou adultos, entre 18 e 35
anos, nos Estados Unidos, para avaliar conhecimentos e atitudes frente às
DST e mostrou que 45% das pessoas solteiras não fazem uso de preservativos
em suas relações sexuais, somente 30% dos pesquisados conversam com os
seus parceiros sexuais a respeito de DST e menos da metade deles
conversam com os seus médicos, sobre DST, durante a consulta.
No Brasil, um inquérito de abrangência nacional, da população brasileira
de 15 a 64 anos, também mostrou aspectos de vulnerabilidade dos jovens de
15 a 24 anos às DST e ao HIV, onde: 35,4% da população desse grupo etário
tiveram início de vida sexual antes dos 15 anos de idade; 65,8% tiveram mais
de uma e 21,9% mais de 10 parcerias sexuais na vida; 43,5% reportaram
relações sexuais com parcerias casuais, sendo que 14,6% reportaram mais de
cinco parcerias sexuais casuais, nos últimos 12 meses; 6,5% relataram
intercursos sexuais com pessoas que conheceram na internet; 60,9% alegaram
o uso de preservativos na primeira relação sexual e 55% o seu uso no último
intercurso sexual; sendo que somente menos da metade deles (49,6%)
alegaram o uso consistente de preservativo com parcerias eventuais, nos
últimos 12 meses (BRASIL, 2009).
Essa população jovem apresenta elevado índice de conhecimento sobre
as
formas
de
transmissão
das
DST,
especialmente
em
nível
de
reconhecimento do uso do preservativo como a melhor forma de evitar infecção
(97,0%) (BRASIL, 2009).
66
Ainda em relação ao estudo nacional, dentre as mulheres que
declararam antecedentes de DST (9,5%), as de menor idade (15 a 24 anos)
foram as que apresentaram maior percentual de não procura por tratamento
(21,2%), no último episódio. Dentre as que buscaram tratamento, no último
episódio, o estudo mostra falha na atenção profissional onde 46,1% delas não
receberam orientações importantes para usar preservativos e 29,1% não foram
orientadas para a importância de comunicar seus parceiros sexuais.
Essa falha na conexão entre os adultos jovens e os serviços de saúde
também pode contribuir para o não controle das infecções de transmissão
sexual e manutenção da clamídia como um agravo com alta disseminação e
grande morbidade para a saúde sexual da população.
Nosso estudo encontrou taxa de co-infecção com gonorréia de 4,0%.
Estudo multicêntrico, em seis capitais brasileiras, mostrou taxa de co-infecção
de gonorréia e clamídia em gestantes de 10% (BRASIL, 2008) e em homens
que procuraram atendimento em clínicas de DST de 4,4% (BARBOSA et al.,
2010). Outro estudo brasileiro descreveu a taxa de co-infecção de 5,5%
(FERNANDES et al., 2009). A taxa de co-infecção também tem sido descrita
em outros estudos internacionais como 6,2% (MILLER et al., 2004) e 8,0%
(KHAN et al., 2005).
Estudos clínicos, de intervenções comportamentais, serviços para
parcerias sexuais e de tratamento, têm mostrado resultados promissores com
relação à redução do risco para infecções bacterianas pela diminuição da
infectividade, da duração da infecção e da troca de parceiros. Também foi
mostrado que estudos comportamentais com promoção da saúde foram mais
67
eficazes do que os com apenas aconselhamento para redução de risco e/ou a
promoção de preservativos (WETMORE et al., 2010).
O fato da infecção por clamídia ter apresentado associação, neste
estudo, com a realização de citologia oncótica cervical há mais de um ano,
talvez possa ser explicado pelo fato de que mulheres, que cuidam mais da
própria saúde, tenham maior chance de ter infecções diagnosticadas e tratadas
previamente, como sugerem Wilson et al., 2002, que mulheres que ativamente
buscam cuidados de saúde são passíveis de rastreamento.
Em nosso estudo não foi encontrada associação entre a infecção por
clamídia e parto prematuro; resultado em concordância com outros estudos
realizados nos Estados Unidos (ANDREWS et al., 2006; SILVEIRA et al.,
2009).
Entretanto outros estudos relataram associação entre parto prematuro e
infecção por clamídia, tanto nos Estados Unidos da América (ANDREWS et al.,
2000; BLAS et al., 2007) quanto na África do Sul (ODENDAAL et al., 2006) e
em uma coorte de base populacional na Holanda mostrando mais que o dobro
de risco para partos pré termo, abaixo de 35 semanas (ROURS et al., 2011b).
Outro estudo também mostrou associação entre infecção por clamídia e
sinais histopatológicos de inflamação placentária em partos pré termo, com
idade gestacional inferior a 32 semanas (ROURS et al., 2011a). A freqüência
de parto pré-termo vem apresentando uma tendência de aumento no Brasil,
segundo Silveira et al., 2008.
A flora genital anormal na gestação apresenta risco aumentado de
abortamento tardio e parto pré-termo e, a C. trachomatis, por pertencer ao
grupo dos patógenos das infecções genitais e não fazer parte da rotina de
68
diagnóstico durante o pré-natal, pode ser um dos fatores adjuvantes e talvez
contribuir com o aumento de partos pré-termo.
Embora o estudo transversal não seja o ideal na determinação de
fatores de risco, sua aplicação se justifica porque conhecer a prevalência de C.
trachomatis e seus fatores de risco em mulheres jovens, na faixa de maior
fecundidade, é importante para demonstrar a susceptibilidade desse grupo
populacional às complicações dessa infecção no ciclo gravídico-puerperal.
Devido à baixa prevalência de alguns fatores de risco nesta amostra, o
número de mulheres estudadas não foi suficiente para que se encontrasse
associação estatística entre algumas variáveis independentes e a infecção pela
clamídia. A possibilidade de ter ocorrido viés de resposta não pode ser
descartada devido à tendência geral de se dar respostas socialmente
aceitáveis.
As DST bacterianas têm sido ofuscadas, nos últimos tempos, pelo
crescimento da epidemia de DST virais, em particular o HIV, o que pode levar a
sugestão errônea que esses agentes são doenças do passado, de menos
importância e de limitado interesse de atenção pelos profissionais.
Ao contrário, uma das razões para o aumento das DST em muitos
países em desenvolvimento está relacionada à falta de acesso a serviços de
saúde efetivos e confiáveis (DALLABETTA et al., 1998) e, como mostrado
recentemente, essas infecções constituem uma enorme carga para a saúde e
economia, onde podem representar até 17% de perdas econômicas,
principalmente em países em desenvolvimento, causada pelo binômio saúdedoença (MAYAUD & MABEY, 2004; BLANDFORD & GIFT, 2006).
69
Entretanto, grandes progressos foram alcançados na prevenção das
DST, tendo sido utilizado na maioria das vezes, uma abordagem múltipla como,
por exemplo, adicionar às estratégias descritas, um programa de rastreamento
para populações sob maior risco, já foi demonstrado ser custo-efetivo (HONEY
et al., 2002; HU et al., 2004; PAAVONEN et al., 2008). O diagnóstico precoce
com tratamento oportuno, consequentemente, pode permitir a diminuição da
morbidade causada por agravos que apresentam elevada assintomatologia,
como a clamídia.
Nos serviços públicos de saúde no Brasil, são raros os locais que
oferecem sistematicamente a pesquisa deste patógeno. Nos serviços privados,
normalmente somente é investigada a infecção por clamídia em casos
sintomáticos ou quando um dos parceiros sexuais relata a presença da
bactéria. Mesmo nessas situações, a pesquisa de C. trachomatis ainda não faz
parte da rotina na maioria dos serviços de saúde.
Estes dados apontam a necessidade do fortalecimento dos serviços
para o atendimento das DST, pois as evidências disponíveis sugerem que
quando
as
intervenções,
implementadas,
podem
nos
serviços
melhorar
a
de
saúde,
qualidade
são
efetivamente
da
atenção
e,
consequentemente, da saúde sexual e reprodutiva da população (NORMAN et
al., 2004; SANGANI et al., 2004) e os programas de saúde devem estar atentos
para a necessidade de rastreamento de uma infecção de transmissão sexual
facilmente curável, como a C. trachomatis, em populações sob maior
vulnerabilidade e risco.
Como já está bem estabelecida a associação da infecção clamidiana
com doença inflamatória pélvica, danos e cicatrizes tubárias, infertilidade e
70
gestação ectópica, os esforços para reduzir essa infecção em adolescentes e
adultos jovens podem apresentar um efeito importante na morbidade devido a
esse agravo, como já mostrado em estudo que programas de rastreamento
podem reduzir em 56% a incidência de DIP (SCHOLES et al., 1996).
Em publicação das medidas de prevenção para as infecções de
transmissão sexuais, pela Força Tarefa de Prevenção dos Estados Unidos (US
Preventive Services Task Force, 2007), foi reforçada a importância da
introdução da investigação da infecção pela clamídia para todas as gestantes
com idade igual e inferior a 24 anos.
Nossos resultados mostraram uma alta prevalência de infecção por
clamídia em parturientes jovens, no Brasil, o que sugere que testes
diagnósticos para esta infecção deveriam ser incluídos em programas de
rastreamento para gestantes jovens. Este programa, com uma seqüência de
disponibilidade de diagnóstico e tratamento oportuno, poderia ser usado para
tranqüilizar as mulheres preocupadas com o desfecho da atual gestação e o
futuro de sua saúde sexual e reprodutiva.
Ainda, seria de grande valia o estabelecimento de um sistema de
vigilância para monitorar a infecção por clamídia, principalmente na população
jovem.
A elevada taxa de prevalência da infecção por clamídia, mostrada em
nosso estudo, somado aos dados de vulnerabilidades da população brasileira
mostradas em pesquisa nacional (BRASIL, 2009), apontam que, para a
realidade do Brasil são necessárias medidas preventivas, como a implantação
de um programa de rastreamento para diagnóstico da infecção por Chlamydia
trachomatis em população jovem.
71
Também se faz necessário, implantação de estratégias de intervenção
sobre o comportamento sexual dos jovens brasileiros que, apesar dos
conhecimentos sobre prevenção, ainda negligenciam o uso do preservativo.
72
8. CONCLUSÃO
1. A prevalência de C. trachomatis em parturientes jovens foi elevada no Brasil
(9,8%), apresentando maiores taxas na região Norte e menores na região Sul.
2. A associação com a infecção por Neisseria gonorrhoeae foi de 4,0%, sendo
que a prevalência dessa bactéria na amostra estudada foi de 1,0%.
3. Foram demonstrados como determinantes da infecção por clamídia, nesta
população, a baixa idade, entre 15 e 19 anos; o inicio atividade sexual antes de
15 anos de idade; ter tido mais de um parceiro sexual na vida; ter realizado
citologia oncótica há mais de um ano e ter infecção gonocócica.
4. Como demonstrado por este estudo, seria de grande valia para a saúde
sexual e reprodutiva da população brasileira a incorporação, por formuladores
de políticas públicas de saúde, de um programa de rastreamento de clamídia
para as populações mais vulneráveis.
73
9. PERSPECTIVAS
Este estudo significa a oportunidade de suprir informações para a
construção de indicadores para o monitoramento de estratégias de prevenção
e controle da infecção pela clamídia, pelos formuladores de políticas públicas e
pelos gestores da saúde, além de possibilitar o estabelecimento de parâmetros
consistentes, para avaliar as desigualdades regionais e as situações de
vulnerabilidade relacionadas ao agravo.
Existe disponível pelo SUS, desde 2007, o exame de captura híbrida
para diagnóstico da infecção por Chlamydia trachomatis (BRASIL, 2007),
porém, por ter sido classificado como exame de média e alta complexidade, os
municípios não conseguem executá-lo devido ao alto custo e por não fazer
parte de um programa de rastreamento.
Um programa de rastreamento terá benefícios não somente em nível
individual, reduzindo a morbidade e complicações através do diagnóstico e
tratamento precoces, mas também em nível de saúde pública, reduzindo a
transmissão na população.
Este tema deve ser levado em consideração pelos formuladores de
políticas públicas de saúde, gestores e Sociedades de Classe Médica, pois de
fato, pode-se definir que ainda não existe uma política pública para controle
efetivo da clamídia no Brasil.
74
10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Região/UF
Internaç.
Gasto
Internaç.
Gasto
Internaç.
Gasto
Internaç.
Gasto
Internaç.
Gasto
Internaç.
Gasto
Internaç.
Gasto
Internaç.
Gasto
Internaç.
Gasto
Internaç.
Gasto
Internaç.
Gasto
Região Norte
9977 2479462,11
7434 1648445,31
8615 2062395,26
8226 2212332,61
8513 2828674,73
7457 2437393,16
8514 2798936,77
8244 2743405,70
7577 2698090,63
7001 2832890,82
6932 2831701,60
.. Rondônia
876 205254,77
750 145967,42
947 222413,94
964 270234,64
950 312105,39
902 299972,75
1176 407420,69
1266 443929,24
874 338665,69
1115 482908,97
946 402188,05
.. Acre
247
48001,18
310
60080,49
521 118107,81
351 80933,20
258 70076,30
369 111546,50
253 72072,85
181 53148,96
133 41010,51
157 50452,29
195
67667,33
.. Amazonas
356
88906,89
334
67289,26
559 122337,60
487 121507,34
803 250761,07
1174 396299,42
1573 526926,66
1621 553445,08
1631 594231,25
1028 429374,93
1152 475709,10
.. Roraima
36
5719,58
55
6300,98
33
3700,88
39
5438,60
62 11873,15
68
12939,83
142 25539,10
94 13550,98
94 21164,92
104 26516,27
106
26442,49
.. Pará
7611 1905681,76
5622 1294105,66
5743 1399729,63
5934 1615693,54
5815 1980690,57
4471 1465869,35
4636 1529726,40
4637 1548886,74
4452 1585519,33
3764 1483069,30
3579 1383025,21
.. Amapá
337
89638,69
199
48855,31
414 101106,81
191 50563,76
332 106734,57
230
74068,91
492 161137,38
180 49193,41
180 51502,03
640 287545,30
669 313592,59
.. Tocantins
514 136259,24
164
25846,19
398
94998,59
260 67961,53
293 96433,68
243
76696,40
242 76113,69
265 81251,29
213 65996,90
193 73023,76
285 163076,83
Região Nordeste
25556 6455494,21
18825 4250596,58
14932 3210692,53
13124 3083121,17
14608 4320240,68
10913 3148368,34
12918 3797332,95
12906 3895683,25
11743 3884950,42
9822 3599339,82
11351 4284989,68
.. Maranhão
5229 1378437,29
4248 955863,62
4134 944749,00
3944 1018517,31
4674 1488896,50
2826 876918,86
4165 1336544,38
4287 1437941,12
3972 1479325,81
3204 1347747,23
4027 1728400,92
.. Piauí
1454 337455,91
1048 196097,76
613 124051,54
642 143505,00
738 215825,81
686 191961,55
801 233084,25
627 171914,72
657 191502,70
575 195823,95
597 206114,39
.. Ceará
1433 334959,09
1174 216606,30
1347 225024,47
1320 228760,33
1270 272478,61
1250 276392,31
1239 275072,62
1325 306344,81
1113 272682,97
1184 325226,93
1228 341704,80
.. R. Gde do Norte
737 165210,16
460
71658,95
372
51815,57
392 70393,19
612 170048,36
482 137162,54
462 128677,30
327 83761,52
377 119700,17
364 132671,87
472 165853,09
.. Paraíba
636 158193,97
402
83716,97
549 117723,10
485 117645,64
407 130612,60
332 105930,22
298 82777,31
566 157124,27
489 155628,67
342 111480,44
335 112325,33
.. Pernambuco
2116 454676,32
2031 448938,82
1617 323881,67
1133 231598,69
1506 404182,17
1263 358169,02
1416 388507,63
1313 364566,63
1141 347885,91
1036 342746,44
1046 354596,63
.. Alagoas
609 123616,99
468
58723,62
486
75480,60
508 114848,82
579 168761,20
486 137760,26
551 166364,69
761 255900,64
491 161753,89
379 136525,91
514 189193,43
.. Sergipe
624 163956,56
579 133894,32
399
78995,32
437 106231,36
352 94335,12
296
80094,25
237 60287,19
232 56250,70
203 53190,47
154 48948,87
173
55695,33
.. Bahia
12718 3338987,92
8415 2085096,22
5415 1268971,26
4263 1051620,83
4470 1375100,31
3292 983979,33
3749 1126017,58
3468 1061878,84
3300 1103279,83
2584 958168,18
2959 1131105,76
Região Sudeste
19672 5126278,60
17032 3974120,40
17632 4033230,58
15997 4053023,51
16047 4951723,12
14236 4447209,52
14693 4631816,72
13547 4240161,92
11075 3694892,61
10318 3874982,84
10690 4221764,36
.. Minas Gerais
8372 2336857,01
7600 2014043,12
8366 2129071,48
6331 1790080,85
6175 2092611,95
4883 1655417,79
4993 1664761,94
4294 1424898,00
3931 1453632,97
3189 1345070,45
3162 1375530,13
.. Espírito Santo
950 233253,93
791 174600,44
805 169068,27
783 173814,28
727 210462,67
760 221080,61
697 200679,34
610 183010,23
608 185649,57
554 183666,28
649 209409,60
.. Rio de Janeiro
3076 880761,40
2311 567790,86
2051 476952,89
2033 541526,08
2518 840618,22
1851 624182,21
2307 779584,83
1823 607547,42
1592 558707,43
1414 589286,27
1735 738506,98
.. São Paulo
7274 1675406,26
6330 1217685,98
6410 1258137,94
6850 1547602,30
6627 1808030,28
6742 1946528,91
6696 1986790,61
6820 2024706,27
4944 1496902,64
5161 1756959,84
5144 1898317,65
Região Sul
6350 1393029,29
5162 971441,70
4899 1004073,86
4672 1074604,70
5553 1653303,25
5157 1518542,27
5025 1477384,52
4904 1490375,71
3908 1261772,67
4023 1377655,46
3732 1302031,81
.. Paraná
2974 724222,82
2228 476068,84
1873 411282,08
1654 396810,08
1672 504053,66
1526 462459,93
1515 469721,81
1782 541311,84
1198 391100,82
1183 426470,23
1091 397611,84
.. Santa Catarina
1300 258462,98
1130 189912,92
1126 201324,69
1066 233362,34
1333 390996,35
1280 357475,01
1171 330488,50
1013 293066,05
816 261404,54
767 271417,29
738 255462,86
.. R. Gde do Sul
2076 410343,49
1804 305459,94
1900 391467,09
1952 444432,28
2548 758253,24
2351 698607,33
2339 677174,21
2109 655997,82
1894 609267,31
2073 679767,94
1903 648957,11
Região C. Oeste
5899 1455989,91
4828 1039824,46
4262 922631,13
4218 1016738,53
4160 1176974,07
3216 902925,97
3246 925489,99
2839 821835,34
2385 737067,61
2243 754601,91
1965 699749,26
.. Mato Gr. do Sul
951 202446,34
908 165270,82
827 142894,33
798 165847,30
696 176108,66
463 132587,11
504 134723,45
430 116551,52
377 117665,81
396 127098,81
327
99823,29
.. Mato Grosso
2710 702236,22
1935 433952,08
1610 394714,14
1629 450056,93
1489 486598,07
1052 336418,29
1182 381851,38
1061 352180,39
850 295378,33
761 295765,25
595 238030,86
.. Goiás
1792 449404,77
1664 380290,34
1460 315866,08
1224 281629,14
1398 401012,10
1243 337775,26
1078 298600,60
993 269182,12
817 238083,38
753 248143,09
709 253597,52
.. Distrito Federal
446 101902,58
321
60311,22
365
69156,58
567 119205,16
577 113255,24
458
96145,31
482 110314,56
355 83921,31
341 85940,09
333 83594,76
334 108297,59
Total
67454 16910254,12
53281 11884428,45
50340 11233023,36
46237 11439820,52
48881 14930915,85
40979 12454439,26
44396 13630960,95
42440 13191461,92
36688 12276773,94
33407 12439470,85
34670 13340236,71
Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)
Morbidade Hospitalar do SUS - por local de residência - Brasil
Internações por Região/UF e Ano processamento
Lista Morb CID-10: Doenças por clamídias transmitidas por via sexual, Salpingite e ooforite, Outras doenças inflamat órgãos pélvicos femininos
Faixa Etária: 15 a 19 anos, 20 a 29 anos, 30 a 39 anos, 40 a 49 anos
Período: 2000 à 2010
ANEXO 1 Número e custo de internações por DIP no Brasil – DATASUS – SIH/SUS
97
ANEXO 2
Questionário aplicado – Pesquisa de Chlamydia e gonorréia em gestantes
Número do questionário:________
Maternidade/Cidade/Estado:___________________________________
Nome:_____________________________________Prontuário: _________________
Idade:_____________Escolaridade em anos:_________________________________
Profissão:__________________
Raça/cor: Branca ( ) Parda ( ) Negra ( ) Indígena ( ) Amarela ( )
Estado civil: solteira ( ) casada/vive junto ( ) separada/divorciada ( ) Viúva ( )
Renda familiar salários mínimos: até 1,9 ( ) 2 a 3,9 ( )
4-10 ( )
mais de 10 ( )
Idade gestacional em semanas:_______________ DUM: ____/____/____
Nº de gestações (incluindo a atual): _______Nº de filhos (nascidos vivos):__________
Nº de abortos: espontâneos: ____________
Provocados: ____________
Fez pré-natal? ( ) Sim
( ) Não Se sim. Quantas consultas? ________________
Quando fez o último exame preventivo (Papanicolau)? _________________________
Alguma queixa ginecológica?: sim ( )
não ( ) Se sim, qual?_______________
História de DST? ( ) Sim
( ) Não Se sim. Qual? ___________________
Idade da primeira relação sexual: _____________________
Comportamentos de risco para DST/AIDS
História de transfusão sanguínea:
sim ( )
Uso de drogas injetáveis:
sim ( )
Uso drogas ilícitas não injetáveis:
sim ( )
Relação sexual em troca de dinheiro/drogas sim ( )
Profissional do sexo
sim ( )
não (
História de violência sexual (estupro)?
sim ( )
Nº de parceiros na vida: _________
Nº de parceiros no último ano: _________
Parceiro com teste HIV positivo:
sim ( )
Parceiro bissexual:
sim ( )
Parceiro com história de transfusão sanguínea: sim ( )
Parceiro usuário de drogas injetáveis:
sim ( )
Parceiro com história de prisão:
sim ( )
Resultados de exames
Resultado de Anti HIV nesta gestação:
Resultado de VDRL nesta gestação:
Resultado do VDRL no parto:
não (
não (
não (
não (
não (
não (
não (
não (
não (
)
)
)
)
)
não ( )
)
)
)
)
)
Positivo ( ) Negativo ( )
Positivo ( ) Negativo ( )
Positivo ( ) Negativo ( )
Se VDRL positivo: parceiro também fez o teste? sim ( ) não ( )
Parceiro foi tratado?
sim ( )
não ( )
não sei ( )
não sei (
não sei (
não sei (
não sei (
não sei (
)
)
)
)
)
Não fez (
Não fez (
Não fez (
não sei (
)
)
)
)
Obs.:___________________________________________________________
_______________________________________________________________
____________________
Resultado de Chlamydia Positivo ( )
Resultado de gonorréia Positivo ( )
Negativo ( ) Não realizado ( )
Negativo ( ) Não realizado ( )
Data: __/__/__
98
ANEXO 3
Registro e aprovação pelo CEP
99
100
ANEXO 4
PREVALÊNCIA E FATORES DE RISCO PARA CHLAMYDIA TRACHOMATIS EM
PARTURIENTES, DE 15 A 24 ANOS, NO BRASIL
Numero : |__|__|__|
TERMO DE CONSENTIMENTO
Você está sendo convidada a participar do projeto “Pesquisa de infecção pela
Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae em parturientes jovens atendidas em
maternidades públicas do Brasil”. Este projeto é confidencial e suas respostas serão
mantidas no anonimato.
Sua participação não é obrigatória e a qualquer momento você pode desistir de
participar e retirar seu consentimento. Sua participação será de grande importância,
pois permitirá uma avaliação de alguns problemas comuns entre as mulheres jovens,
como comportamentos de risco para DST/AIDS e a freqüência de infecções
ginecológicas, permitindo assim a elaboração de estratégias de prevenção e
assistência que possam melhorar a qualidade de vida.
Se você concordar em participar neste estudo, você irá responder a uma
entrevista e coletará uma amostra de urina para realização de teste diagnóstico para
infecções ginecológicas. Você receberá o resultado do exame, tratamento para a
infecção diagnosticada e aconselhamento sobre contracepção, prevenção de doenças
sexualmente transmissíveis e gravidez indesejada.
Não haverá nenhum risco envolvendo as participantes, assim como não haverá
custos ou pagamentos pela aceitação em participar.
As informações obtidas através dessa pesquisa serão confidenciais e
asseguramos o sigilo sobre sua participação. Os dados não serão divulgados de forma
a possibilitar sua identificação.
Você receberá uma cópia deste termo e pode tirar suas dúvidas sobre o projeto
e sua participação, agora ou a qualquer momento através dos contatos: Dr Valdir
Monteiro Pinto (61) 3448-8068; [email protected] ou Dra Angélica Espinosa
Miranda (27) 3335 7210; [email protected]
Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefícios de minha participação na
pesquisa e concordo em participar.
_____________________________
Assinatura da participante
__________________________________
Assinatura do entrevistador
Data: ___/___/___
101
ANEXO 5
Publicação de artigo
102