Avaliação do Perfil Socioeconômico e dos Fatores - PPGBAIP

Transcrição

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM BIOLOGIA DE AGENTES INFECCIOSOS E
PARASITÁRIOS
AVALIAÇÃO DO PERFIL SOCIOECONÔMICO E DOS FATORES DE RISCO ÀS
INFECÇÕES POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS E TREPONEMA PALLIDUM EM
CRIANÇAS E ADOLESCENTES RESIDENTES NA MESORREGIÃO DO MARAJÓ,
PARÁ, BRASIL.
EDILSON COELHO SAMPAIO
BELÉM-PARÁ
2015
PARÁ, BRASIL.
Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Biologia de Agentes Infecciosos e
Parasitários do Instituto de Ciências Biológicas
da Universidade Federal do Pará como requisito
parcial para a obtenção do grau de Mestre em
Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários.
Orientador: Prof. Dr. Antonio Carlos Rosário
Vallinoto.
BELÉM-PARÁ
2015
PARÁ, BRASIL.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Biologia de Agentes Infecciosos
e Parasitários do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal do Pará como
requisito parcial para a obtenção do grau de Mestre em Biologia de Agentes Infecciosos e
Parasitários.
Orientador:
Prof. Dr. Antonio Carlos Rosário Vallinoto.
Instituto de Ciências Biológicas, UFPA
Banca examinadora:
Prof. Dr. Adriano Penha Furtado
Prof. Dr. José Ricardo Santos Vieira
Profa. Dra. Rosimar Neris Martins Feitosa
Profa. Dra. Karla Tereza Silva Ribeiro (suplente)
Belém, 29 de Maio de 2015
Ao meu filho, Miguel, a melhor parte de mim.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente, agradeço a Deus, pelo dom da vida e por ter me concedido força e sabedoria
ao longo desse trajeto.
Agradeço aos meus pais, Edilson e Lene, por serem a minha base em todas as caminhadas
nessa vida e por terem possibilitado as melhores condições para que eu alcançasse essa
vitória.
Agradeço a minha esposa, Luane Mota, pelo companheirismo e pela paciência e ao meu filho,
Miguel, motivo maior para que eu busque sempre desafiar meus limites e ter condições de lhe
dar sempre o melhor.
Agradeço a todas as pessoas que estiveram ao meu lado para a realização deste trabalho, em
especial aos meus queridos amigos que fiz ainda na graduação na Universidade do Estado do
Pará, Laiana Soeiro, Anne Lima, Bruno Poltronieri e Manuela Rocha. Aos amigos que
conquistei nestes dois anos de mestrado, da área de concentração em epidemiologia e controle
de agentes infecciosos e parasitários do biênio 2013/2014, em especial, Samires França,
Cintia Aben-Athar e Renata Lopes, que dividiram comigo as felicidades, angústias e medos
da pós-graduação.
Ao meu orientador Prof. Dr. Antonio Carlos Rosário Vallinoto, por ter me proporcionado
ensinamentos valiosos, pela paciência e por todo o apoio. Além de agradecer também ao Prof.
Dr. Ricardo Ishak, por ter plantado a semente da epidemiologia na minha formação e
permitido fazer parte das vivências no Laboratório de Virologia.
A professora Rosimar Neris Feitosa, por todas as contribuições valiosas, desde a Qualificação
do projeto de Mestrado até a defesa da dissertação, possibilitando o melhor desenvolvimento
do trabalho.
Agradeço também à Profa. Sandra Lima, que também foi fundamental para a produção deste
trabalho, dando-me subsídios para elaboração do método, análise estatística e resultados, com
muita paciência, proporcionando ensinamentos essenciais para o estudo.
Aos colegas do Laboratório de Virologia, por estarem sempre dispostos em dividir um pouco
do seu tempo, ajudando-me nas rotinas do laboratório, em especial Barbara Brasil, Samara
Gomes e Mike Santos. Ao PPG-BAIP/ICB/UFPA e seus professores, técnicos
administrativos, e todos os demais funcionários que tornam a rotina mais agradável e ensinam
todo dia através do amor pelo que fazem.
Agradeço também ao Ministério da Saúde, ao Conselho Nacional de Desenvolvimento
Cientifico e Tecnológico – CNPQ, e a Fundação Amazônia Paraense de Amparo a Pesquisa –
FAPESPA pelo financiamento do Projeto “Marcadores Epidemiológicos em saúde no
Arquipélago do Marajó/2009”, do qual o presente estudo foi oriundo.
A todos que direta ou indiretamente ajudaram-me nesta caminhada, o meu muito obrigado!
SUMÁRIO
RESUMO..............................................................................................................................
ABSTRACT.........................................................................................................................
1 INTRODUÇÃO................................................................................................................
1.1 CHLAMYDIA TRACHOMATIS......................................................................................
1.1.1 Histórico......................................................................................................................
1.1.2 Classificação, Características Estruturais e Morfológicas.....................................
1.1.3 Ciclo de Desenvolvimento e Características Genômicas.........................................
1.1.4 Aspectos Clínicos das Infecções por Chlamydia trachomatis..................................
1.1.5 Epidemiologia das infecções por C. trachomatis......................................................
1.1.6 Diagnóstico Laboratorial de C. trachomatis.............................................................
1.1.7 Medidas de Prevenção e Controle para Infecção por C. trachomatis....................
1.2 TREPONEMA PALLIDUM SUBESPÉCIE PALLIDUM..............................................
1.2.1 Histórico......................................................................................................................
1.2.2 Classificação................................................................................................................
1.2.3 Características Estruturais e Morfológicas.............................................................
1.2.4 Ciclo de Desenvolvimento..........................................................................................
1.2.5 Características Genômicas........................................................................................
1.2.6 Aspectos Clínicos das Infecções por T. pallidum.....................................................
1.2.6.1 Sífilis Primária.........................................................................................................
1.2.6.2 Sífilis Secundária.....................................................................................................
1.2.6.3 Sífilis Latente...........................................................................................................
1.2.6.4 Sífilis Terciária........................................................................................................
1.2.6.5 Sífilis Congênita......................................................................................................
1.2.7 Epidemiologia das infecções por T. pallidum...........................................................
1.2.8 Diagnóstico Laboratorial de T. pallidum..................................................................
1.2.8.1 Testes Não Treponêmicos.......................................................................................
1.2.8.2 Testes Treponêmicos...............................................................................................
1.2.9 Medidas de Prevenção e Controle para infecção por T. pallidum.........................
1.3 OBJETIVOS....................................................................................................................
1.3.1 Objetivo Geral............................................................................................................
1.3.2 Objetivos Específicos..................................................................................................
2 MATERIAL E MÉTODOS.............................................................................................
2.1 TIPO DE ESTUDO.........................................................................................................
2.2 LOCAL DA PESQUISA................................................................................................
2.3 OBTENÇÃO DAS AMOSTRAS E INFORMAÇÕES EPIDEMIOLÓGICAS..........
2.4 ASPECTOS ÉTICOS......................................................................................................
2.5 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO...............................................................
2.6 OBTENÇÃO DE DADOS SOROLÓGICOS...............................................................
2.6.1 Ensaio Imunoenzimático (ELISA) para Chlamydia................................................
2.6.2 Imunofluorescência indireta (IFI) para Chlamydia................................................
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2.6.3 Ensaio Imunoenzimático para Sífilis........................................................................ 34
2.6.4 Reaginina Plasmática Rápida (RPR)....................................................................... 35
2.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA............................................................................................
3 RESULTADOS................................................................................................................
3.1 CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO ESTUDADA............................................
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36
3.2 SOROPREVALÊNCIA DE CHLAMYDIA TRACHOMATIS E TREPONEMA
PALLIDUM...........................................................................................................................
3.3 ASSOCIAÇÃO ENTRE SOROPREVALÊNCIA DE CHLAMYDIA TRACHOMATIS
E INDICADORES SOCIOECONÔMICOS......................................................................
3.4 ASSOCIAÇÃO ENTRE SOROPREVALÊNCIA DE CHLAMYDIA TRACHOMATIS
E VARIAVÉIS DE RISCO PARA INFECÇÃO................................................................
3.4.1 Soroprevalência de Chlamydia trachomatis, comportamento sexual e gravidez...
3.5 ASSOCIAÇÃO ENTRE SOROPREVALÊNCIA PARA TREPONEMA PALLIDUM
E OS INDICADORES SOCIOECONÔMICOS.................................................................
4 DISCUSSÃO.....................................................................................................................
5 CONCLUSÃO...................................................................................................................
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..............................................................................
APÊNDICE A......................................................................................................................
APÊNDICE B......................................................................................................................
APÊNDICE C......................................................................................................................
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RESUMO
As bactérias do gênero Chlamydia estão associadas à diversas doenças, como cegueira,
infecções genitais e pneumonia, bem como as bactérias do gênero Treponema,
especificamente a espécie Treponema pallidum, que são diretamente responsáveis pelos casos
de sífilis. Existem poucos dados sobre como a Chlamydia trachomatis e o T. pallidum afetam
as populações localizadas no Arquipélago do Marajó, Pará, Brasil. Este estudo objetivou
determinar a prevalência das infecções por C. trachomatis e T. pallidum em crianças e
adolescentes residentes nos municípios de Chaves, Anajás, São Sebastião da Boa Vista e
Portel, no Arquipelágo do Marajó, Pará, Brasil, buscando uma possível correlação entre o
nível socioeconômico e o risco da infecção pelos agentes investigados. O estudo incluiu 848
indivíduos na faixa etária de 0 a 18 anos, dos quais amostras de sangue e dados
epidemiológicos foram coletados no período de setembro 2012 a abril de 2013. A detecção de
anticorpos das classes IgG e IgM anti-Chlamydia foi realizada empregando-se o ensaio
imunoenzimático (ELISA) e através de Imunofluorescencia Indireta (IFI), respectivamente.
Para detecção de anticorpos anti-Treponema foi utilizado um teste treponêmico (ELISA) e as
amostras positivas foram submetidas a um teste não treponêmico (RPR). A prevalência geral
de anticorpos anti-Chlamydia foi de 10,1%. e a prevalência de anticorpos contra Treponema
pallidum foi de 1 %, considerada baixa. A única associação significativa com a
soroprevalência de Chlamydia trachomatis encontrou-se no município de Anajás e estava
relacionada a variável início da vida sexual (p=0,0276). A infecção por Treponema
apresentou maior frequência em indivíduos do gênero feminino (n=6), na faixa etária entre 13
a 18 anos (n=4) (p= 0,0279) e com renda familiar abaixo de três salários mínimos (n=4). A
Soroprevalência de Chlamydia trachomatis foi maior que a soroprevalência de Treponema
pallidum nas populações estudadas. A C. trachomatis esta em circulação nos municípios
estudados, com exceção do município de São Sebastião da Boa Vista. Os indivíduos do
gênero feminino, entre 13 a 18 anos, com renda familiar abaixo de três salários mínimos estão
mais suscetíveis a infecção por Chlamydia e Treponema.
Palavras-chave: Nível socioeconômico, Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum,
Epidemiologia.
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ABSTRACT
Bacteria of the genus Chlamydia are associated with several diseases, such as blindness,
genital infections, and pneumonia as well as bacteria of the genus Treponema, specifically
Treponema pallidum species which are directly responsible for syphilis cases. There are few
data about how Chlamydia trachomatis and T. pallidum affect the populations located in the
Archipelago of Marajó, Para, Brazil. This study aimed to determine the prevalence of
infections with C. trachomatis and T. pallidum among children and adolescents in the
municipalities of Chaves, Anajás, São Sebastião da Boa Vista and Portel, in the Archipelago
of Marajo, Para, Brazil, promoting the correlation between socioeconomic status and the risk
of infection by the investigated agents. The study included 848 individuals aged 0-18 years, of
which blood samples and epidemiological data were collected between 2012 and 2013. The
antibodies of the IgG and IgM anti-Chlamydia was carried out using the enzyme-linked
immunosorbant assay (ELISA) and through indirect immunofluorescence (IIF), respectively.
For detection of anti-T. pallidum we used a treponemal test (ELISA) and positive samples
were submitted to a non-treponemal test (RPR). The overall prevalence of anti-Chlamydia
antibodies was 10.1%. and the prevalence of antibodies to Treponema pallidum (1%) was
considered low. The only significant association with the prevalence of Chlamydia
trachomatis is in Anajás municipality and is related to variable onset of sexual activity (p =
0.0276). The women (n = 6), aged between 13-18 years (n = 4) (p = 0, 0279) and with family
income below three minimum wages (n = 4) showed a higher frequency of infection with
Treponema. The seroprevalence of Chlamydia trachomatis was higher than the prevalence of
Treponema pallidum in the studied populations. C. trachomatis is in circulation in the cities
studied, with the exception of São Sebastião da Boa Vista. The female subjects, between 1318 years with family income below three minimum wages are more susceptible to infection
by Chlamydia and Treponema.
Keywords: Socioeconomic
Epidemiology.
status,
Chlamydia
trachomatis,
Treponema
pallidum,
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1 INTRODUÇÃO
1.1 CHLAMYDIA TRACHOMATIS
1.1.1 Histórico
Existem relatos de infecções oculares causadas por Chlamydia trachomatis desde o
antigo Egito. Papiros datados de 1500 a.C descreviam uma doença nos olhos com
características exudativas e cicatrizantes (Wilfert & Gutman, 1986). Esta infecção ocular,
denominada tracoma, é reconhecida por milênios como causa de cegueira, sendo a mais antiga
referência associada com a infecção por C. trachomatis (Schachter, 1990; Solomon et al.,
2004).
Há também registros vagos de uma oftalmia egípcia, com casos associados ao
tracoma, que acometeram soldados franceses, turcos e britânicos durante as campanhas ao
Egito, no período de 1798 a 1802 e, posteriormente, no ano de 1807 (Meyerhof, 1932).
Com as guerras e as grandes migrações, o tracoma foi levado para o restante da
Europa, onde se tornou endêmico, sendo então disseminado para o continente americano
devido o processo de colonização. Na segunda metade do século XIX e início do século XX,
o tracoma estava amplamente espalhado em todo o mundo (Wilfert & Gutman, 1986).
A epidemiologia da C. trachomatis foi descrita décadas antes do isolamento dessa
bactéria. Halberstaedter e Prowasek em 1907 visualizaram, pela primeira vez, as inclusões
intracitoplasmáticas e, entre os anos de 1909 a 1911, descreveram o mesmo padrão citológico
em infecções oculares não gonocócicas e em secreções do trato genital de mães que geraram
crianças infectadas (Vaz et al., 1999).
Até o final da década de 1960, a Chlamydia trachomatis e a Chlamydia psittaci já
tinham sido identificadas. Outra espécie do gênero Chlamydia, a Chlamydia pneumoniae, foi
isolada pela primeira vez em 1965 a partir de secreções da conjuntiva e amostras de tecidos de
uma criança de Taiwan que participava de uma triagem para vacina contra o tracoma (Kuo et
al., 1986). Em 1971, o micro-organismo foi observado e, quando analisada a morfologia das
inclusões, percebeu-se maior semelhança com a C. psittaci do que com a C. trachomatis. O
papel deste novo agente infeccioso como um patógeno humano ainda não havia sido definido
até 1983, quando o primeiro isolado respiratório foi obtido em Seattle, Washington, de um
estudante universitário que apresentava um quadro de faringite (Grayston et al., 1986).
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Esta cepa de C. psittaci, até então denominada TWAR, recebeu esta designação no
laboratório de onde foram obtidos os primeiros isolados de conjuntiva e respiratórios. Em
1989, a cepa TWAR foi então estabelecida como uma terceira espécie, a C. pneumoniae
(Grayston et al., 1989).
A doença foi introduzida no Brasil a partir do século XVIII, no Nordeste, onde se
estabeleceram os primeiros focos de tracoma no país, sendo o mais famoso o foco do Cariri,
no sul do Ceará. Os focos de São Paulo e Rio Grande do Sul, que surgiram com o aumento da
imigração europeia para esses dois estados a partir da segunda metade do século XIX,
também contribuíram para a disseminação da doença no país. A expansão da fronteira
agrícola em direção ao oeste foi fator determinante para que o tracoma se espalhasse em
praticamente todo o Brasil (Brasil, 2005).
1.1.2 Classificação, Características Estruturais e Morfológicas
As Chlamydias são um grupo de bactérias intracelulares obrigatórias separadas em sua
própria ordem, Chlamydiales, com uma família, Chlamydiaceae, com base no seu ciclo de
crescimento original que as distinguem de todos os outros micro-organismos (Schachter,
1990).
Estas bactérias pertencem ao gênero, denominado Chlamydia com quatro espécies:
Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci e Chlamydia pecorum
(Fukushi & Hirai, 1993). A C. trachomatis e a C. pneumoniae são patógenos
predominantemente humanos, embora possam infectar outros mamíferos (Miyairi et al.,
2010). Já a C. psittaci, além de causar doenças em humanos, é capaz de infectar vários
hospedeiros vertebrados e a espécie C. pecorum infecta, principalmente, aves e mamíferos
(Thomas et al., 1997; Miyairi et al., 2010).
As bactérias do gênero Chlamydia são células procariotas, Gram-negativas e imóveis
(Dimitrakov, 2002). Devido ao seu tamanho pequeno e, também, por serem classificados
como parasitas intracelulares obrigatórios (Moulder, 1966), foram consideradas como agentes
virais por Prowazek et al. em 1907, denominando-as como “vírus grandes” (apud Schachter
& Caldwell, 1980). No entanto, as clamídias diferem dos vírus por possuírem DNA e RNA,
sintetizarem suas próprias proteínas e serem sensíveis a antibióticos (Wyrick et al., 2000).
Apesar das clamídias produzirem proteínas, estas possuem capacidade anabolizante limitada,
sendo dependentes da célula hospedeira para a produção de compostos energéticos, como o
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trifosfato de guanosina (GTP) e trifosfato de adenosina (ATP) (Hatch et al.,1986;
Barnes,1989).
A espécie C. trachomatis está dividida em 15 sorotipos, agrupados em três biótipos
com base em diferenças biológicas. Os sorotipos da Chlamydia podem ser classificados de
acordo com as diferentes apresentações clínicas, a saber: os sorotipos A, B, Ba e C estão
associados ao tracoma endêmico; L1, L2, L3 ao Linfogranuloma Venéreo (LGV) e os
sorotipos D, E, F, G, H, I, J, K estão ligados as infecções genitais e em neonatos (Barnes,
1989; Black, 1997).
Alguns sorotipos de C. trachomatis envolvidos na manifestação do tracoma foram
identificados como portadores de uma mutação do tipo “frameshift” (mudança de matriz de
leitura) no lócus codificador das enzimas envolvidas na síntese do triptofano. Estas cepas
mutantes são incapazes de sintetizar o triptofano a partir do indol exógeno. Este achado deu
início a uma sequência de diferenças nas habilidades de biossíntese entre os sorotipos de C.
trachomatis (Caldwell et al., 2003).
Quanto às características estruturais e morfológicas, as Chlamydias possuem duas
membranas, sendo uma externa com dupla camada e outra membrana citoplasmática (Friis,
1972). A parede celular é semelhante a das bactérias Gram-negativas, mas não possuem
peptideoglicano (Caldwell et al., 1981). A interação entre as ligações dissulfídicas e a
proteína principal de membrana externa (MOMP) é responsável em parte pela manutenção da
integridade da membrana externa (Hatch et al., 1986).
As bactérias do gênero Chlamydia possuem ribossomos procarióticos e sintetizam suas
próprias proteínas, ácidos nucléicos e lipídios, sendo susceptíveis a certos antibióticos, além
de apresentarem um ciclo celular característico que as diferenciam de todos os outros microorganismos (Moulder, 1966).
A MOMP corresponde a 60% do peso total da membrana. Embora, a MOMP
desempenhe uma importante função estrutural, também faz parte da estrutura antigênica da
Chlamydia, já que é o principal antígeno de superfície exposto, sendo espécie e sorotipoespecífico, ou seja, é a proteína responsável pela diferença entre os sorotipos de clamídia, por
isso, são utilizadas na sorotipagem (Caldwell, et al., 1981; Hatch et al., 1986; Stephens et al.,
1987). O lipopolissacarídeo (LPS) é outro antígeno importante presente neste complexo,
sendo gênero-específico (Caldwell et al., 1981; Solomon et al., 2004)
11
1.1.3 Ciclo de Desenvolvimento e Características Genômicas
A Chlamydia possui ciclo de desenvolvimento bifásico e replicação dentro de
vacúolos na célula hospedeira, formando inclusões citoplasmáticas características (Barnes,
1989). A replicação apresenta um ciclo multimórfico e sem sincronismo de desenvolvimento.
Dentro deste ciclo ocorrem duas formas distintas, são elas: os corpos elementares (CE) e os
corpos reticulares (CR) (Hall, 1997). O CE é maior em tamanho e mais rico em RNA e é
considerado a forma metabólica e infecciosa da clamídia (Seadi et al., 2002).
A entrada em células hospedeiras é dividida em adesão e internalização (Moulder,
1991). A adesão do CE à célula do hospedeiro inicia a infecção pela Chlamydia, através da
interação com componentes proteináceos da célula (Hybiske & Stephens, 2007a) (Figura 1).
Kleba et al. (2002) demonstraram que a fibronectina é o mediador desse processo de adesão.
Hybiske & Stephens (2007a) demostraram que no mecanismo de internalização dos
CE a participação de vias específicas, como o envolvimento de clatrina, podem também
envolver outros componentes celulares. Na internalização, não há fusão lisossomal, ocorrendo
um mecanismo semelhante à endocitose, permitindo que o corpúsculo elementar se estabeleça
na inclusão.
Figura 1- Ciclo de Desenvolvimento da C. trachomatis. 1- Adesão do CE na célula do
hospedeiro; 2- CE interagindo com componentes proteináceos da célula do hospedeiro; 3Formação do CR; 4- Inicio da formação do CE; 5 – Lise da célula do hospedeiro e liberação
de CE no meio extracelular; 6- Forma infecciosa no meio extracelular. (Adaptado de Seadi et
al., 2002).
A reorganização do espaço CE e diferenciação para CR, que se inicia com a perda da
infectividade e síntese de proteínas, é seguida pela redução das ligações dissulfídicas e
captação de ATP da célula do hospedeiro (Moulder, 1991). O CR aumenta de volume, o
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nucleóide que antes era denso, apresenta alterações tornando-se difuso e fibrilar. O CR no
interior da inclusão sofre divisão binária, por volta de 12 horas após a entrada da bactéria, e
durante esse processo são observadas formas intermediárias, até a completa transformação em
CE, dentro de 24 a 72 horas (Friis, 1972; Hybiske & Stephens, 2007b). O término do ciclo de
desenvolvimento varia de acordo com a espécie e sorotipo de clamídia (Moulder, 1991).
Quanto as características genômicas, o genoma da C. trachomatis é formado por um
cromossomo circular com 1.042.519 de pares de base - bp (58,7% de A-T) e um plasmídeo
com 7493 pb. O genoma das Chlamydias codifica para aproximadamente 875 proteínas, das
quais setenta são exclusivas da espécie C. trachomatis (Stephens et al., 1998).
O primeiro gene a ser analisado foi o gene codificador da Proteína de Membrana
Externa Principal – MOMP que foi designado omp1. Em 1986, Stephens et al. sequenciaram
o gene a partir de uma cepa de Chlamydia trachomatis sorotipo L2, e em seguida clonaram e
inseriram o gene em um bacteriófago λ de Escherichia coli (Stephens, et al., 1986).
1.1.4 Aspectos Clínicos das infecções por Chlamydia trachomatis
A espécie C. trachomatis é o agente causador de doenças do trato urogenital, do
linfogranuloma venéreo, do tracoma, da conjuntivite de inclusão e de pneumonia no recémnascido. O maior impacto da infecção por Chlamydia ocorre no sistema reprodutivo das
mulheres (Seadi et al., 2002).
O tracoma é considerado uma doença ligada diretamente à pobreza. Ele se dissemina
em populações remotas, marginalizadas ou que vivem em áreas periféricas. A distribuição da
doença em zonas endêmicas é heterogênea, ou seja, algumas comunidades são muito afetadas,
enquanto outras, com fatores de risco aparentemente semelhantes, a exemplo da falta de
acesso à água e saneamento, não o são (Solomon et al., 2004).
Clinicamente, o tracoma pode ser classificado em período ativo ou crônico. A forma
ativa da doença é caracterizada pela presença de conjuntivite folicular, hipertrofia papilar e
infiltrado inflamatório difuso. Os sintomas associados ao quadro clínico são lacrimejamento,
sensação de corpo estranho, hiperemia conjuntival, secreção purulenta e fotofobia (Wright &
Taylor, 2005).
Nos casos de infecção leve, o processo inflamatório pode regredir espontaneamente. Já
nos casos de infecções intensas, ocorre a formação de pequenos pontos cicatriciais na
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conjuntiva, que aumentam em quantidade e extensão na ocorrência de infecções repetitivas
(Brasil, 2005; Burton, 2007). Na doença crônica observa-se a inflamação conjuntival
recorrente com cicatrizações que levam a formação de várias cicatrizes lineares ou estreladas
com áreas de fibrose espessas e distorcidas (Burton, 2007).
Outra doença fortemente associada à espécie C. trachomatis são as infecções
neonatais, segundo Schachter et al. (1986) e O’Hara (1993), uma das infecções mais comuns
em recém-nascidos é a oftalmia neonatal. Aproximadamente dois terços das crianças nascidas
por parto normal de mulheres com infecção genital por C. trachomatis desenvolvem a doença,
sendo que as manifestações clínicas começam a surgir, após 5 a 12 dias de incubação, as
secreções da conjuntiva tornam-se progressivamente purulentas, surgem cicatrizes,
vascularizações da córnea e conjuntivite de inclusão crônica.
Já o linfogranuloma venéreo (LGV) é uma doença sexualmente transmissível (DST)
causada pelos sorotipos L1, L2 ou L3 da bactéria C. trachomatis (Mabey & Peeling, 2002;
Collins et al., 2006).
O LGV pode se tornar crônico, quando não tratado, e provocar obstrução linfática por
fibrose causando elefantíase genital em ambos os sexos (Mabey & Peeling, 2002; Gupta et
al., 2006).
1.1.5 Epidemiologia das infecções por C. trachomatis
A C. trachomatis é uma bactéria que possui formas bem definidas de transmissão e a
via sexual é provavelmente a mais comum delas, o que a torna uma das mais importantes
infecções sexualmente transmissíveis - IST (Ishak & Ishak, 2001).
Conforme Benzaken et al., (2008), a infecção por Chlamydia trachomatis (CT) é a
IST bacteriana de maior prevalência no mundo desenvolvido e, possivelmente, também o seja
em países em desenvolvimento.
Em 1999, foi estimada em 92 milhões a incidência global anual de novas infecções por
C. trachomatis em adultos, das quais 9,5 milhões correspondiam a América Latina e ao
Caribe (WHO, 2001).
Nos Estados Unidos da América, a infecção por C. trachomatis é a doença de
notificação obrigatória mais comumente notificada e a IST de maior prevalência desde o ano
de 1994 (Benzaken et al., 2008).
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Apesar das infecções causadas por C. trachomatis serem bem definidas nos países
industrializados, a frequência dessas infecções na maioria dos países em desenvolvimento é
desconhecida (Ishak et al., 1988), por isso, habitualmente, os programas nacionais trabalham
com estimativas obtidas de outros países e regiões do mundo, providas, fundamentalmente,
pela Organização Mundial da Saúde (Benzaken et al., 2008).
No Brasil, a triagem para C. trachomatis não é oferecida rotineiramente, e o registro
da infecção não é de notificação compulsória (Lima et al., 2007).
Dessa forma, apenas através de estudos isolados como o de Ishak et al. (1988) é
possível visualizar a frequência de infecção por C. trachomatis em algumas regiões do Brasil
e do mundo. Nesta pesquisa foi demonstrado que, entre as populações brasileiras, a
prevalência de anticorpos para Chlamydia foi maior em Serra Norte (76,2%) do que nas
populações de Belém (53,6%) e nos Índios Xicrins (51,3%). Além disso, anticorpos antiChlamydia foram detectados em 54% e 66% na Inglaterra e em 56% e 68% em Portugal, em
pacientes do sexo feminino que frequentavam clínicas de pré-natal e de infertilidade,
respectivamente. A partir desses resultados foi possível mostrar uma alta exposição das
populações testadas à C. trachomatis, principalmente do grupo de baixo nível
socioeconômico de Serra Norte (Brasil), sendo a evidência de infecção da mesma ordem no
países pesquisados.
Um grupo de pesquisadores realizou um estudo de base populacional em mulheres
residentes em uma vila popular da cidade de Porto Alegre (RS), que revelou uma baixa
prevalência de infecção por C. trachomatis, da ordem de 0,59%. O mesmo grupo, no entanto,
pesquisando 79 pacientes masculinos de uma clínica de DST, obteve positividade para C.
trachomatis em 41,9% dos casos (Ramos et al., 2002; 2003).
No estudo de Benzaken et al. (2008), foi realizada uma pesquisa de corte seccional
com 1.762 indivíduos (1.007 mulheres e 755 homens) divididos em grupos de baixo risco
(598 gestantes e 600 homens trabalhadores de indústrias) e de alta vulnerabilidade (409
mulheres e 155 homens em clínica de DST), na cidade de Manaus, estado do Amazonas, no
qual constatou-se que a taxa de prevalência em mulheres (11,1%; p = 0,000001) foi
significativamente maior do que nos homens (2,8%) e as maiores prevalências correspondia
aos adolescentes (14,8%), sendo os principais fatores associados à infecção o incremento no
número de parceiros e ter parceiro com corrimento uretral.
O grupo demográfico mais frequentemente acometido pela infecção por clamídia é o
de mulheres sexualmente ativas com menos de 20 anos. A prevalência nestes grupos excede
15
os 10%, podendo chegar a 40% em clínicas de DST que atendem adolescentes. Acredita-se
que a base biológica para esta associação seja diferenças anatômicas na cérvice uterina de
mulheres jovens, o que favorece a exposição ao agente. Outros fatores demográficos incluem,
status de solteiro, etnia negra e baixa condição socioeconômica. O grande número de
parceiros sexuais, um novo parceiro sexual, o não uso de preservativo e a infecção gonocócica
concomitante também são fatores consistentes na associação com a infecção por clamídia
(Black, 1997).
A prevalência de casos diagnosticados de infertilidade tubária por C. trachomatis pode
estar associada à tendência ocidental feminina de postergar a gravidez. Assim há um espaço
de tempo considerável entre a doença inflamatória aguda primária e a busca por serviços
médicos por dificuldades em engravidar (Mardh, 2004).
A prevalência da infecção por C. trachomatis varia de 4 a 10% em homens
assintomáticos e de 15% a 20% em pacientes masculinos de clínicas de DST. A infecção em
neonatos ocorre como resultado da exposição perinatal, acometendo 65% dos recém-nascidos
durante o parto vaginal (Black, 1997).
O maior desafio no controle da infecção por clamídia está no fato de que 70% a 80%
das mulheres e até 50% dos homens que estão infectados, não apresentam nenhum sintoma.
Isto resulta em grandes reservatórios de indivíduos infectados, passíveis de transmitir a
infecção para os seus parceiros sexuais. Contribui para isso o fato de a imunidade
desenvolvida com a infecção ser apenas parcialmente protetora, sendo a recorrência muito
comum (Black, 1997).
Na região Norte, constatou-se através de estudos soroepidemiológicos que a infecção
por clamídia é comum em diferentes grupos populacionais urbanos e não-urbanos. Na
população de Serra Norte a prevalência de anticorpos IgG foi de 76, 2%, na cidade de Belém
foi de 53,6% e 48,6% em populações indígenas da Amazônia brasileira (Ishak et al.,1988;
Ishak & Ishak, 2001).
1.1.6 Diagnóstico Laboratorial de C. trachomatis
Entre os testes laboratoriais disponíveis para a detecção direta da clamídia estão a
cultura, a imunofluorescência direta (DFA), o ensaio imunoenzimático (EIA), a sonda de
DNA e as técnicas de amplificação de ácidos nucléicos que apresentam maior sensibilidade.
Há ainda testes de diagnóstico indireto através da pesquisa de anticorpos (Seadi et al., 2002).
16
Morré et al., (2002) compararam o uso de ensaios de EIA com o uso de peptídeos para
a detecção de anticorpos com ensaios de microimunofluorescência (MIF) e encontraram
resultados similares à técnica de MIF, indicando que o EIA pode ser uma boa alternativa para
detecção de anticorpos para C. trachomatis, com a vantagem de serem menos laboriosos e
com menor custo.
Para a detecção de anticorpos contra C. trachomatis através de EIA, os seguintes
parâmetros podem ser verificados: a presença de anticorpos da classe IgA e/ou IgM ou então
altos títulos de IgG são indicativos de infecção recente (Michelon et al., 2005); entretanto,
anticorpos IgM são frequentemente indetectáveis quando a infecção é recorrente, como
relatado por Seadi et al. (2002).
Alguns estudos demonstram o uso de detecções de anticorpos contra hsp60 e hsp10
(heat shock proteins), já que estes anticorpos são relatados em pacientes com doença
inflamatória pélvica e gestações ectópicas causadas por clamídia. Também demonstram que a
presença de anticorpos contra hsp60 é um fator preditivo para oclusão tubárea independente
da presença de outros anticorpos anti-Chlamydia (Persson et al., 1999).
Outro método que pode ser utilizado é o uso da reação em cadeia da polimerase,
detectando o DNA da bactéria. Este método é comparado com a cultura celular, método
padrão-ouro e extremamente específico. As técnicas de detecção de ácidos nucléicos por
biologia molecular têm boa sensibilidade e boa especificidade (Vazques et al., 2008).
1.1.7 Medidas de Prevenção e Controle para infecção por C. trachomatis
A eficácia da prevenção e o tratamento das doenças sexualmente transmissíveis podem
ser atingidos através da utilização de uma combinação de respostas. Serviços de prevenção e
tratamento de pessoas com doenças sexualmente transmissíveis devem ser expandidos e
abranger um conjunto de ações de saúde pública, que inclui os seguintes elementos:
Promoção de comportamentos sexuais mais seguros e o estímulo ao rastreamento periódico de
possíveis problemas a saúde, o que inclui idas frequentes às consultas médicas (WHO, 2007).
Além disso, faz-se necessária a introdução de atividades de prevenção e assistência em
todos os programas de cuidados primários a saúde, incluindo a saúde sexual e reprodutiva e
programas de controle HIV/AIDS, bem como o desenvolvimento de programas eficazes
integrados e de baixo custo para o combate das IST, HIV/AIDS e controle da tuberculose,
como tem sido documentado em vários países (WHO, 2007).
17
Em relação às infecções por C. trachomatis, os pacientes devem ser orientados para o
uso de preservativos até completarem o seu tratamento. Também se deve lembrar que o
tratamento do parceiro sexual é essencial para diminuir o risco de reinfecção do paciente
(Paavonen & Krause, 1999). Já o tratamento medicamentoso recomendado com antibiótico é
a tetraciclina ocular tópica, além de azitromicina oral em dose única (WHO, 2006).
No geral, as estratégias para prevenção e controle das IST causadas por C. trachomatis
incluem a promoção de comportamentos sexuais saudáveis, uso correto de preservativos,
notificação de parceiros e serviços de saúde eficazes e acessíveis para tratar estas infecções
(WHO, 2007).
1.2 TREPONEMA PALLIDUM SUBESPÉCIE PALLIDUM
1.2.1 Histórico
A sífilis é uma doença infecciosa crônica que afeta há séculos a humanidade
(Avelleira & Bottino, 2006). Em séculos passados, descrições bíblicas sugeriram ser uma
doença associada a outras já existentes tanto na África quanto na China, sendo que na Europa
as suas manifestações não foram reconhecidas até ao final do século XV (Baughn & Musher,
2005). Ainda no final do século XV, sua rápida disseminação por todo o continente europeu
transformou-a em uma das principais pragas mundiais. Devido a riqueza do acometimento da
pele e das mucosas associou essa doença fortemente à dermatologia (Avelleira & Bottino,
2006).
Duas teorias foram elaboradas na tentativa de explicar a origem da sífilis. Na primeira,
chamada de colombiana, a sífilis seria endêmica no Novo Mundo e teria sido introduzida na
Europa pelos marinheiros espanhóis que haviam participado da descoberta da América
(Rothschild, 2005). Uma segunda hipótese de origem, denominada pré-colombiana, descreve
a sífilis como proveniente de mutações e de adaptações sofridas por espécies de treponemas
endêmicos, similar a bouba, que já existia na África (Baughn & Musher, 2005).
Em 1905, Schaudinn e Hoffmann identificaram o agente etiológico da sífilis,
demostrando a presença de espiroquetas no fluído de lesões de sífilis secundárias, coradas
pelo Giemsa (Schaudinn e Hoffman apud Singh & Romanowski, 1999).
Em 1906, os primeiros testes sorológicos para sífilis foram desenvolvidos. E em 1943,
após o emprego de diversas terapias, foi realizado com sucesso o primeiro tratamento para
18
sífilis administrando a penicilina em pacientes infectados, sendo desde então este o
medicamento usado como droga de escolha no tratamento da doença (Singh & Romanowski,
1999).
1.2.2 Classificação
O agente etiológico da sífilis, Treponema pallidum subspespécie pallidum, é uma
bactéria da ordem Spirochaetales, família Spirochaetaceae, pertencente a um grupo de
bactérias filogeneticamente antigo (Noordhoek et al., 1989), inclui três gêneros que
transmitem doença ao homem: Treponema, Leptospira e Borrelia (Blanco et al., 1997; Liu et
al., 2001; Jun et al., 2008).
O gênero Treponema possui duas espécies, que são: Treponema carateum, agente
causador da pinta, e o Treponema pallidum, constituído de três subespécies: Treponema
pallidum subsp. pallidum, causador da sífilis venérea; Treponema pallidum subsp. pertenue,
causador da bouba e Treponema pallidum subsp. endemicum, causador da sífilis endêmica ou
Bejel (Noordhoek et al., 1989).
Quanto aos aspectos morfológicos e genéticos, as espécies do gênero Treponema são
semelhantes, muito embora as manifestações clínicas das infecções causadas sejam diferentes
(Miao & Fieldsteel, 1980).
1.2.3 Características Estruturais e Morfológicas
O T. pallidum é uma bactéria espiralada, com cerca de 6 a 12 voltas regularmente
espaçadas, delgada (0,1 a 0,2 μm de espessura) e com aproximadamente 6 a 20 μm de
comprimento. Este micro-organismo exibe motilidade ativa proporcionada pelos flagelos
periplasmáticos, que iniciam na extremidade distal, enrolam-se ao longo de seu eixo
longitudinal e facilitam a invasão tecidual em virtude dos movimentos de rotação e flexão por
eles produzidos (Figura 2) (Avelar & Pereira, 2008).
19
Figura 2- Estrutura da bactéria Treponema pallidum. Na fotografia de T. pallidum, pode-se
observar a sua forma espiral, bem como as membranas internas e externas (Adaptado de
Science Photo Library).
O estudo ultramicroscópico de T. pallidum subsp. pallidum permite definir na
constituição deste micro-organismo uma membrana interna ou citoplasmática que rodeia o
corpo celular e uma membrana externa protetora. Entre uma membrana e outra, encontra-se
um espaço periplasmático com uma pequena camada de peptidoglicano e os órgãos de
locomoção ou flagelos. A forma espiralada deve-se a presença, no espaço periplasmático, dos
flagelos que se enrolam em volta do corpo celular. Estas estruturas são responsáveis por
originar movimento helicoidal típico desse microrganismo, promovendo, também, a sua
progressão em meio com viscosidade aumentada (Radolf et al. 1995; Rodrigo & Silva, 2003;
Lafond & Lukehart, 2006).
A membrana externa de T. pallidum reveste a superfície da célula deste microorganismo e serve de barreira protetora relativamente ao meio que o envolve (Jun et al.,
2008). É uma estrutura que difere das bactérias de coloração Gram-negativa (Hazlett et al.,
2005) pela carência de lipossacarídeos (LPS) (Becker et al., 1994; Deka et al., 2002;
Brinkman et al., 2008; Salazar et al., 2007).
Por outro lado, a membrana citoplasmática é a estrutura que envolve o citoplasma,
sendo composta por numerosas lipoproteínas (Blanco et al., 1997; Cha et al., 2004) e por
proteínas de ligação à penicilina (PBP). Possui também glicolípidos, cardiolipina, principal
antígeno que resulta na produção dos anticorpos pesquisados pelos testes sorológicos não
treponêmicos. Apesar da presença desses elementos, a antigenicidade é pobre devido à
arquitetura estrutural, observando-se pouca reatividade dos anticorpos contra as diversas
proteínas (Deka et al., 2002).
A bactéria que causa a sífilis não é cultivável continuamente in vitro, devido a grandes
limitações na sua capacidade metabólica e tem baixa resistência ao meio ambiente, podendo
ser destruída com facilidade pela ação do calor, falta de umidade, desinfetantes, água clorada,
sabão ou, simplesmente, por ficar exposto ao ambiente (fora do seu habitat) por mais de 26
horas (Norris, 1982). Portanto, a maioria das informações obtidas a respeito deste patógeno é
20
derivada de modelos animais, principalmente através da infecção em coelhos (Fitzgerald,
1981).
1.2.4 Ciclo de Desenvolvimento
O treponema penetra no organismo do hospedeiro através de pequenas abrasões
decorrentes da relação sexual (Fitzgerald, 1981; Lukehart et al., 1992). A invasão dessa
bactéria no organismo é facilitada por sua estrutura em forma de espiral e também pela sua
vigorosa motilidade (Thomas et al., 1988). Em seguida, o treponema fica depositado na
camada subendotelial, no qual permanece em um período de incubação que varia de 10 a 90
dias. Após isso ele se prolifera no local, dando origem ao cancro duro, uma ulceração
proveniente de uma pápula eritematosa. Na circulação, o T. pallidum se multiplica, o que
favorece a disseminação do agente por todo o organismo do hospedeiro, tornando a doença
sistêmica (Fitzgerald, 1981; Lukehart et al., 1992).
A invasão resulta em uma infecção bacteriana disseminada com vários estágios, desde
a lesão eritematosa endurecida, até o estabelecimento da infecção crônica (Fieldsteel et al.,
1981; Cameron et al., 2004).
Nas células endoteliais, o T. pallidum induz a expressão das moléculas de adesão, que
promovem aderência e saída de leucócitos dos vasos sanguíneos para os tecidos infectados e
estão presentes nas lesões da sífilis primária, embora a infiltração seja curta (Riley et al.,
1994).
A produção de imunoglobulinas circulantes ocorre durante as fases recentes de
infecção. Entretanto, a imunidade humoral não confere proteção contra a doença e a
imunidade celular é mais tardia, permitindo a proliferação do T. pallidum e sua sobrevivência
por longos períodos (Fitzgerald, 1981; Avelleira & Bottino, 2006).
1.2.5 Características Genômicas
O T. pallidum tem um genoma pequeno (1,3 Mb) com limitada capacidade metabólica.
A sequência completa do seu genoma foi publicada em 1998, sendo então verificado que o
DNA genômico é composto por um único cromossoma circular com 1.138.006 pares de base
21
(bp) que contém 1.041 sequências de codificação " Open Reading Frames " (ORFs) (Peeling
& Hook, 2006).
O T. pallidum subespécie pallidum, tal como outros micro-organismos, possui no seu
genoma genes que realizam funções essenciais à sua sobrevivência, tais como a replicação do
DNA, a transcrição, a tradução do ácido ribonucléico (RNA), a eliminação do efeito tóxico do
oxigênio através da enzima oxidase nicotinamida adesine dinucleotide (NADH) (Ul et al.,
2006). A produção de energia sob a forma de adenosina trifosfato (ATP) depende da única via
de glicólise (Deka et al., 2004; Lafond & Lukehart, 2006).
Os mecanismos biosintéticos necessários para a síntese da maioria dos nutrientes estão
ausentes no T. pallidum, retirando-os do hospedeiro por meio de proteínas de transporte
(Norris & Weinstock, 2000).
1.2.6 Aspectos Clínicos das Infecções por T. pallidum
A sífilis é uma doença infecciosa sistêmica crônica, causada pela espiroqueta
Treponema pallidum, subespécie pallidum, caracterizada por períodos sintomáticos alternados
por longos períodos de latência (Larsen et al., 1995).
A sífilis pode ser classificada, de acordo com a forma de transmissão, em adquirida,
quando a transmissão é feita através de contato de soluções de continuidade entre o sangue do
indivíduo doente e o indivíduo sadio, principalmente pelo contato sexual, e em congênita,
quando a transmissão ocorre da mãe infectada para o filho via placentária (Avelleira &
Bottino, 2006).
A sífilis quando não tratada torna-se uma doença crônica, que progride através de
múltiplos estágios, com variação nas manifestações clínicas (Stamm & Parrish, 1994; Hazlett
et al., 2005; Handtrack et al., 2008; Castro et al., 2009), classificadas como: sífilis primária,
secundária, latente e terciária (Stamm & Parrish, 1994).
1.2.6.1 Sífilis Primária
O período de incubação varia entre 10 a 90 dias, antes do desenvolvimento do cancro
da sífilis primária, que se manifesta como uma úlcera, geralmente acompanhada de
linfoadenopatia regional. A úlcera, na maioria das vezes, é única, não dolorosa e possui a base
22
endurecida recoberta por um exsudato seroso claro (Rompalo et al., 2001; French et al.,
2009).
A úlcera libera ao toque um líquido claro altamente infeccioso. O cancro, com mais ou
menos 0,5 a 1,0 cm de diâmetro (Rodrigo & Silva, 2003), afeta geralmente os órgãos genitais
externos, mas também pode aparecer em outros locais, tais como: ânus, reto, lábios, língua,
garganta, colo uterino, dedos ou, raramente, em outras partes do corpo (Becker et al., 1994).
A este estágio, segue-se um período de incubação que dura em média de 3 a 4 semanas
pós-infecção, no qual não há nenhuma ocorrência de manifestação clínica ou apenas a
presença de uma hipertermia ligeira (Rodrigo & Silva, 2003; Lewis & Young, 2006).
1.2.6.2 Sífilis Secundária
Os indivíduos com lesões primárias não tratadas podem, após algumas semanas ou
meses, desenvolver doença sistêmica, evoluindo para a fase secundária. Esta se caracteriza
por uma erupção na pele, altamente variável, podendo ser confundida com qualquer outra
doença dermatológica como psoríase, pitiríase rósea e exantema viral (Handtrack et al., 2008;
Bissessor & Chen, 2009). As lesões secundárias são em forma de pápulas, de cor rosada, e
surgem no tronco, membros, palmas das mãos e plantas dos pés (Brar et al., 2007).
A sífilis secundária se desenvolve entre 3 a 6 semanas depois do aparecimento do
cancro (French et al., 2009). Contudo, verificou-se que em 25% dos casos de sífilis
secundária, a lesão primária ainda estava presente. A linfoadenopatia generalizada,
usualmente não dolorosa, envolve toda a estrutura linfática, como resultado da passagem do
treponema (Hourihan et al., 2004; Baughn & Musher, 2005).
Embora o espectro de manifestações clínicas não tenha mudado substancialmente, o
clínico deve manter um índice elevado de suspeita e efetuar a confirmação pelos testes
sorológicos (Aggarwal et al., 2005; Ul et al., 2006; Brar et al., 2007; Bissessor & Chen, 2009;
Heymans et al., 2010).
23
1.2.6.3 Sífilis Latente
Mesmo sem tratamento, o doente infectado pode se recuperar dos sintomas dos
estágios primário e secundário, e a infecção entra numa fase assintomática, sendo apenas
evidenciada pela reatividade dos testes sorológicos (Goh, 2005).
A fase de latência da espiroqueta, compreendida entre a treponemia e a proliferação no
interior dos órgãos, não é bem compreendida. Este período é caracterizado pela ausência total
de sinais ou sintomas que pode durar de um a trinta anos e, após este período, os patógenos se
reativam e se multiplicam em órgãos específicos, provocando uma hipersensibilidade mediada
por célula, a qual lesa os tecidos (Singh & Romanowski, 1999).
O período de latência pode ser subdividido em sífilis latente precoce e sífilis latente
tardia. Quando a evolução da doença é inferior a um ano, este período classifica-se como
latente precoce, enquanto que após um ano de evolução a sífilis latente é classificada como
tardia (Singh & Romanowski, 1999).
1.2.6.4 Sífilis Terciária
A Sífilis Terciária é a última e mais severa fase da sífilis. Esta é caracterizada por uma
reativação dos treponemas e invasão de órgãos e tecidos específicos, podendo provocar
alterações tegumentares (goma sifilítica) e atingir o sistema cardiovascular e o sistema
nervoso central (SNC) (Aarestrup & Vieira, 1999).
Os sintomas desse estágio surgem, tardiamente, cerca de 20 a 40 anos após a infecção
inicial (Lafond & Lukehart, 2006), com exceção dos doentes infectados com o Vírus da
Imunodeficiência Humana (HIV), nos quais a evolução natural da sífilis pode ser mais rápida,
resultando no aparecimento mais precoce da neurossífilis (Zetola et al., 2007). Os treponemas
podem invadir qualquer órgão, incluindo o sistema cardiovascular, neurológico e ósseo;
originando, nas estruturas de suporte, o aparecimento de infiltrado ou destruição, com
formação de lesões granulomatosas ou úlceras (Baughn & Musher, 2005; Goh, 2005).
Kassutto & Doweiko (2004) descreveram um caso de neurossífilis em um indivíduo
portador do HIV, com 35 anos de idade, no qual ocorreu a rápida progressão da sífilis
primária para a neurossífilis, com a presença de títulos elevados de anticorpos não
treponêmico, confirmando que a sífilis pode ter seu curso alterado em indivíduos portadores
24
do HIV, apresentando uma história natural da doença diferente daquela observada em
indivíduos HIV-negativo.
Os efeitos mais graves de sífilis não tratada são os que envolvem o sistema nervoso
central e periférico (Lafond & Lukehart, 2006) e a sífilis cardiovascular. Este é caracterizado
pelo desenvolvimento de insuficiência da válvula aórtica, com aneurisma da aorta, originando
dor torácica, insuficiência cardíaca, dispnéia e possível morte (Brown & Frank, 2003; Goh,
2005; Lafond & Lukehart, 2006).
1.2.6.5 Sífilis Congênita
A sífilis congênita resulta da transmissão de T. pallidum da mulher grávida para o feto,
através da placenta, ou por contato com as lesões infecciosas durante o parto. A transmissão
vertical ocorre mais frequentemente durante a sífilis primária ou secundária, o que implica
dizer que quanto mais precoce for a infecção da mãe, maior probabilidade há da transmissão
para o filho. O risco de transmissão transplacentária diminui após 4 anos de infecção, mesmo
quando não tratada (Lafond & Lukehart, 2006).
Tal como a doença sifilítica adquirida do adulto, a sífilis congênita é geralmente
subdividida em fases: a precoce, na qual as manifestações aparecem nos primeiros dois anos
de vida, e a tardia, após este período. As manifestações precoces podem estar presentes
próximo ao nascimento, ou se tornarem evidentes nesse período, ou ainda, da segunda à
décima semana pós-parto, sendo a lesão da mucosa nasal o sintoma mais comumente
observado, com rinorréia purulenta por vezes com sangue, resultante de elevada
espiroquetemia (Lafond & Lukehart, 2006).
A sífilis congênita é mais severa quanto mais recente for a infecção materna. A taxa de
transmissão vertical em mulheres não tratadas é de 70% a 100% na sífilis primária, 40% na
sífilis latente recente e de 10% na sífilis latente tardia (Singh & Romanowski, 1999).
Harter & Kurt (1975) demonstraram a presença de T. pallidum tanto em placentas
quanto em fetos de 9 a 10 semanas de gestação, contradizendo a teoria anteriormente proposta
de que as células de Langhans atuam até o quinto mês de gestação como barreira protetora
contra a infecção fetal por T.pallidum.
Ainda, segundo Harter & Kurt (1975), o fato de não existir nas biópsias dos fetos de 9
a 10 semanas, sinais de resposta infamatória ou lesão tecidual no local onde foram
encontrados os treponemas, justifica o fato de que as manifestações clínicas só apareçam no
25
terceiro trimestre na forma de abortamento, nascimentos prematuros ou nascimentos seguidos
de morte.
Quando não se manifesta com essas características, a infecção congênita pode
permanecer latente, vindo a se expressar durante a infância ou mesmo na vida adulta. As
manifestações perinatais ocorrem principalmente na forma de lesões bolhosas, ricas em
treponemas, na palma das mãos, planta dos pés, ao redor da boca e do ânus. Os sintomas da
sífilis congênita tardia incluem tíbia em sabre, ceratite intersticial, dentes de Hutchinson,
surdez e comprometimento de fígado e pulmão (Baughn, 1989; Larsen & Zenker, 1990;
Bromberg et al.,1993; Genest et al., 1996).
1.2.7 Epidemiologia das infecções por T. pallidum
A sífilis é uma infecção com distribuição mundial, atingindo, sobretudo, a população
sexualmente ativa. Apesar da existência de antibioticoterapia acessível com alta eficácia para
o tratamento desta infecção, continua a ser um grande problema para as autoridades sanitárias
(Cruz et al., 2010).
Dados de prevalência nos trópicos têm mostrado que a sífilis é a segunda ou terceira
causa de úlcera genital, atrás somente do cancro mole e/ou herpes genital, sendo possível este
dado subestimar os casos desta doença, pois o cancro sifilítico é indolor, não causando
incômodo e, consequentemente, não é detectado (Avelleira & Bottino, 2006).
São registrados, aproximadamente, 12 milhões de novos casos de sífilis por ano, sendo
que a maioria deles está distribuída nas seguintes regiões: 4 milhões na África Subsaariana e
no Sul e Sudeste da Ásia, 3 milhões na América do Sul e Caribe, 370 mil no Oriente Médio e
Norte da África, 240 mil na Ásia Oriental e Pacífico, 100 mil na América do Norte, 140 mil
na Europa Ocidental, 100 mil na Europa Oriental e Ásia Central e 10 mil na Austrália e Nova
Zelândia (WHO, 2001; OMS, 2008).
A infecção pode ser adquirida através de relações sexuais (vaginal, oral ou anal) e/ou
por transmissão vertical (da mulher grávida para o feto) (Goh, 2005; Lafond & Lukehart,
2006; Lee & Kinghorn, 2008; Lewis & Young, 2006) e, ocasionalmente, por transfusão com
sangue contaminado, embora com menor probabilidade por este ser testado antes de ser
transfundido (Goh, 2005).
26
Na França, a sífilis ressurgiu a partir do ano de 2000, sendo que em 2004 foram
identificados 06 casos de sífilis congênita em crianças menores de um ano, todos recém
nascidos (RN) de mães diagnosticadas com sífilis (Nicolay et al., 2008).
Em 2007, nos Estados Unidos, o número de casos notificados de sífilis primária e
secundária foi de 11. 466, no qual foi verificado aumento de 17,5% em relação a 2006 (CDC,
2008).
Hernández-Girón et al., (1998) verificaram, através de um estudo realizado no
México, que a prevalência de infecção em um grupo de mulheres profissionais do sexo
correspondia a 6,4 %.
No Brasil, no período compreendido entre 1995 e 1997, foram notificados em todo o
país 2.344 casos, sendo estes dados epidemiológicos disponíveis relativos a casos notificados
de sífilis congênita. Desses casos, cerca de 61% correspondiam à região Sudeste, 17% à
região Nordeste, 3% à região Norte, 17% à região Centro-Oeste e 2% à região Sul (MS,
1997). Os dados de 1997 mostraram aumento no número de notificações nas regiões Norte e
Nordeste em relação a 1995 e 1996, respectivamente 8% e 37% do total de casos (MS, 1997).
Já em 2003, foram notificados 843.300 casos de sífilis (Brasil, 2005).
No estado do Pará, um estudo realizado na população de Belém revelou a prevalência
de 4,39% para o teste VDRL (teste não-treponêmico clássico) e 15,79% para o teste ELISA.
Além disso, após análise dos dados epidemiológicos, verificou-se associação da infecção com
a relação sexual sem preservativo e com múltiplos parceiros (Vallinoto et al., 2003).
1.2.8 Diagnóstico Laboratorial de T. pallidum
Os testes para diagnóstico da sífilis são classificados em testes treponêmicos e nãotreponêmicos (Ratnam, 2005).
1.2.8.1 Testes Não Treponêmicos
Todos os testes não treponêmicos pesquisam anticorpos de tipo imunoglobulinas G e
M (IgG/IgM), formados pelo hospedeiro em resposta ao material fosfolipídico liberado pelas
células destruídas, sobretudo nas fases precoces da infecção, assim como contra a cardiolipina
e substâncias semelhantes a proteínas, componentes estruturais liberados pelas treponemas.
27
Os testes não treponêmicos mais usados são: o Venereal Disease Research Laboratory
(VDRL) e o Rapid Plasma Reagin (RPR), que utilizam como antígeno uma solução alcoólica
de colesterol, cardiolipina e lecitina (Radolf et al., 1999; Castro et al., 2003, Goh, 2005).
O VDRL é um teste de microfloculação que necessita de microscópio óptico para a
leitura do teste. Uma solução alcoólica, contendo uma mistura de cardiolipina, lecitina e
colesterol, é usada como antígeno, que deve ser preparada antes do inicio do teste para
pesquisa de anticorpos anti-cardiolipina, que ocorrem como uma consequência da sífilis ou de
outras doenças em que ocorram danos aos tecidos. É necessário que se realize a inativação do
soro através do aquecimento das amostras (Larsen et al., 1995; Ratnam, 2005).
Para realizar o VDRL, inicialmente, um teste qualitativo é realizado, colocando o soro
não diluído e uma gota do antígeno; a leitura é feita imediatamente após a rotação. O teste
quantitativo é realizado de maneira comparável ao teste qualitativo, exceto que as diluições
seriadas da amostra devem ser preparadas em solução salina (Larsen et al., 1995). Este teste é
usado para o diagnóstico e para o acompanhamento do curso da doença durante e após o
tratamento da sífilis (Gutierrez-Galhardo et al., 2005).
Já o RPR é considerado uma variação do VDRL, realizada em um cartão de látex que
contém círculos de aproximadamente 18 mm, onde é feito o teste com a adição da suspensão
colesterol/cardiolipina/lecitina e não sendo necessária a utilização de microscópio e inativação
do soro (Wicher et al., 1999).
1.2.8.2 Testes Treponêmicos
Os testes treponêmicos são utilizados como testes confirmatórios para sífilis (Larsen et
al., 1995).
A detecção direta do agente pode ser feita por três métodos. No primeiro, conhecido
como inoculação animal ou teste de infecciosidade em coelhos (RIT – Rabbit Infectivity
Tests), há a inoculação intradérmica ou intracelular de material supostamente infectado com
T. pallidum no animal. Entre 7 a 14 dias após a inoculação espera-se que o animal desenvolva
uma orquite; caso isso não aconteça, coleta-se sangue periodicamente para execução de testes
sorológicos (Larsen & Zenker, 1990; Singh, 1999).
A segunda técnica de detecção direta desta bactéria é denominada pesquisa de
treponema em campo escuro. Constitui-se na pesquisa do agente por microscopia óptica com
um condensador de campo escuro, que permite visualizar treponemas móveis no exsudato
28
obtido do cancro duro ou de lesões do período secundário (Larsen & Zenker, 1990; Belda,
1993; Flichman, 1995). Esta é a técnica de escolha para o diagnóstico da sífilis, quando existe
lesão, por ser de baixo custo, que permite a identificação da doença na sua fase precoce, e por
apresentar a possibilidade de se diferenciar treponemas saprofíticos de T. pallidum (Benenson,
1997).
Alternativamente, pode-se pesquisar o agente da sífilis em exudato de cancro duro ou
mesmo em outras lesões exudativas infectadas, com o auxílio da técnica de
imunofluorescência direta. Essa metodologia utiliza anticorpos monoclonais anti-Treponema
pallidum marcados com substância fluorescente, permitindo a visualização da bactéria em
microscópio de fluorescência. Apesar de muito sensível, essa pesquisa tem sua especificidade
dependente da qualidade do anticorpo monoclonal e seu uso é limitado pelo alto custo
operacional (Larsen, 1990, 1998).
Em relação aos métodos de biologia molecular existentes, a técnica de reação em
cadeia da polimerase (PCR) é a que tem sido mais utilizada para o diagnóstico laboratorial da
doença infecciosa. Essa técnica consiste na síntese de um fragmento especifico de DNA
através de ciclos sucessivos de repetição, resultando na multiplicação exponencial a que ela se
refere até que haja quantidade suficiente de produto amplificado acumulado, podendo, dessa
forma, ser detectado. Neste sentido, uma única molécula de DNA pode originar cerca de um
bilhão de cópias após 30 ciclos de replicação exponencial, tornando assim este ensaio
altamente sensível (Castro et al., 2009; Heymans et al., 2010).
1.2.9 Medidas de Prevenção e Controle para infecção por T. pallidum
O contato com as lesões contagiantes (cancro duro e lesões secundárias) pelos órgãos
genitais é responsável por 95% dos casos de sífilis. O objetivo do controle da sífilis é a
interrupção da cadeia de transmissão e a prevenção de novos casos (Avelleira & Bottino,
2006).
Segundo Avelleira & Bottino, (2006), evitar a transmissão da doença consiste na
detecção e no tratamento precoce e adequado do paciente e do parceiro, ou parceiros. Na
detecção de casos, a introdução do teste rápido em parceiros de pacientes ou de gestantes
poderá ser muito importante. O tratamento adequado consiste no emprego da penicilina como
primeira escolha e nas doses adequadas. Em situações especiais, como aumento localizado do
número de casos, o tratamento profilático poderá ser avaliado.
29
A prevenção e controle da sífilis congênita incluem estratégias, como o aumento do
acesso e a melhoria da qualidade de serviços de saúde para mães e RN, detecção e tratamento
das mulheres grávidas e seus parceiros (OMS, 2008).
O medicamento de escolha para o tratamento da sífilis é a penicilina. Em casos de
hipersensibilidade à penicilina, as alternativas podem incluir a tetraciclina ou doxiciclina,
eritromicina ou azitromicina e ceftriaxona (Deka et al., 2002; Cha et al., 2004; Goh, 2005).
Vale ressaltar que, assim como outras IST, as estratégias para prevenção e controle da
sífilis incluem a promoção de comportamentos sexuais saudáveis, uso de preservativos,
notificação de parceiros, serviços de saúde acessíveis (WHO, 2007) e a triagem sorológica
contínua do sangue de hemocentros (Singh & Romanowski, 1999).
30
1.3 OBJETIVOS
1.3.1 Objetivo Geral
O presente estudo teve como objetivo determinar a prevalência das infecções por C.
trachomatis e T. pallidum em crianças e adolescentes residentes nos municípios de Chaves,
Anajás, São Sebastião da Boa Vista e Portel, na Mesorregião do Marajó, investigando a
correlação entre indicadores socioeconômicos e o risco da infecção pelos agentes.
1.3.2 Objetivos Específicos
- Descrever as características socioeconômicas das populações avaliadas;
- Descrever a soroprevalência das infecções por C. trachomatis e T. pallidum nas populações
estudadas;
- Investigar a ocorrência de associações entre os indicadores socioeconômicos e o risco de
infecção pelos agentes investigados.
31
2 MATERIAL E MÉTODOS
2.1 TIPO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo do tipo descritivo, transversal com abordagem quantitativa.
2.2 LOCAL DA PESQUISA
A pesquisa foi realizada no Arquipélago do Marajó, localizado no Estado do Pará,
Brasil, no período de Setembro de 2012 a Abril de 2013.
Dentre os 16 municípios que compõem o arquipélago, quatro Unidades Municipais,
Anajás, Chaves, Portel e São Sebastião da Boa Vista, foram selecionadas para pesquisa
devido à baixa disponibilidade de informações epidemiológicas sobre infecção por Chlamydia
trachomatis e Treponema pallidum. No Quadro 1 são apresentadas as características
geográficas dos municípios selecionados.
Quadro 1: Informações geográficas dos municípios de Anajás, Chaves, Portel e São
Sebastião da Boa Vista, Marajó-Pará.
Município
Área
Localização
População
Chaves
13.085,30 km²
Latitude:00o 10’00’’
20.506 hab.
Longitude:49º59’ 18’’
Anajás
6.990,90 km²
Latitude:00o 59’21’’
27.386 hab.
Longitude:49º56’ 24’’
São Sebastião da
Boa Vista
1.569,90 km²
Portel
25.385,10 km²
Latitude:01º 43’05’’
21.874 hab.
Longitude: 49º31’45’’
Latitude:01º 55’45’’
Longitude:50º 49’15’’
Fonte: BRASIL, 2010; PARÁ, 2008.
48.945 hab.
32
2.3 OBTENÇÃO DAS AMOSTRAS E INFORMAÇÕES EPIDEMIOLÓGICAS
A coleta de amostras de sangue (5mL) foi realizada por meio de sistema de coleta a
vácuo em tubos contendo como anti-coagulante Ácido Etilenodiamino tetra-acético (EDTA) e
as informações socioeconômicas e comportamentais foram coletadas por meio de análise do
questionário epidemiológico simplificado (APÊNDICE A).
A coleta de amostras, de acordo com o gênero e a idade, obedeceu ao perfil
populacional existente em cada área de estudo. Os padrões que foram utilizados para cada
localidade consideraram a população urbana e habitantes por domicílio.
O total das amostras coletadas obedeceu, em princípio, os cálculos de amostragem
usando o programa BioEstat 5.0, usando-se o cálculo do tamanho amostral para proporções,
com poder de teste 0,90 e nível alfa de 0,05.
Quando considerada a participação de cada município no total da população a ser
investigada, a distribuição ficou da seguinte forma: Chaves (n=180); Anajás (n=149); SSBV
(n=156) e Portel (n=363), somando um total de 848 indivíduos investigados.
2.4 ASPECTOS ÉTICOS
Todos os participantes do estudado foram devidamente esclarecidos quanto aos
objetivos da pesquisa e a importância de sua participação através da leitura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE (APÊNDICE B) acompanhados dos responsáveis
legais que responderam o questionário epidemiológico e assinaram o termo de consentimento.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Centro de
Hemoterapia e Hematologia do Pará sob o número de protocolo 0003.0.324.000-10, seguindo
os preceitos da Declaração de Helsinque e do Código de Nuremberg, respeitadas as normas de
pesquisa envolvendo seres humanos do Conselho Nacional de Saúde (Res. CNS 196/96)
(APÊNDICE C).
33
2.5 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
Foram adotados os seguintes critérios para inclusão dos indivíduos: a) Crianças de 0 a
12 anos; b) Adolescentes de 13 a 18 anos e c) Residentes nos municípios de Chaves, Anajás,
São Sebastião da Boa Vista e Portel. Foram excluídos os indivíduos que não obedecerem a
esses critérios, a saber: a) Pessoas com idade superior a 18 anos; e b) Indivíduos que não
residem nos municípios selecionados.
2.6 OBTENÇÃO DE DADOS SOROLÓGICOS
Os dados sorológicos foram obtidos a partir de um banco de dados sorológico do
Laboratório de Virologia do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal do Pará,
resultados do produto final do Projeto “Marcadores Epidemiológicos em saúde no
Arquipélago do Marajó/2009”, financiado pela Fundação Amazônia de Amparo e Estudos e
Pesquisas do Pará (FAPESPA) e o Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientifico e
Tecnológico (CNPQ).
A abordagem sorológica consistiu em testes de triagem dos indivíduos para a detecção
de anticorpos contra os agentes bacterianos do presente estudo. Para pesquisa de anticorpos
anti-Chlamydia trachomatis, foram utilizados as técnicas de Ensaio Imunoenzimático
(ELISA) e de Imunofluorescência Indireta (IFI). Para a detecção do Treponema pallidum, as
amostras foram submetidas à técnica Reaginina Plasmática Rápida (RPR) e ELISA.
2.6.1 Ensaio Imunoenzimático (ELISA) para Chlamydia
Para pesquisa de C. trachomatis, foi utilizado o teste imunoenzimático – C.
trachomatis IgG (NovaTec Immundiagnostica GmbH Technologie & Waldpark Dietzenbach, Alemanha), que detecta anticorpos contra o gênero Chlamydia. A microplaca foi
sensibilizada com antígenos constituídos por corpos elementares. As amostras de plasma
foram adicionadas à placa sensibilizada com os antígenos.
Os anticorpos IgG presentes nas amostras ligam-se aos antígenos de C. trachomatis
que estão no interior da microplaca, formando imunocomplexos antígeno-anticorpo
34
específico. Então, foi feita a lavagem, com a solução tampão, para retirar o excesso do
plasma.
2.6.2 Imunofluorescência indireta (IFI) para Chlamydia
A pesquisa de anticorpos IgG específicos para Chlamydia, foi realizada utilizando
lâminas comerciais (BioMerieux) sensibilizadas com antígeno de Chlamydia trachomatis,
cepa L2, que apresenta antígenos comuns aos demais sorotipos de C. trachomatis, assim como
C. pneumoniae e C. psittaci.
Alíquotas de 20 µL de soro ou plasma, previamente diluídas a 1:32 em solução salina
tamponada (PBS), foram depositadas sobre as lâminas contendo os antígenos. As lâminas,
então, foram incubadas a 37° C, em câmara úmida, durante 45 minutos e após esse período
foram lavadas, em PBS, por três vezes, e em seguida lavadas em água destilada, durante 1
minuto.
Após a lavagem, foi realizada a adição de um soro conjugado, com atividade
específica anti-IgG acrescido com isotiocianato de fluoresceína (FITC), que emitirá
fluorescência em caso de reação positiva. Em seguida, as lâminas foram incubadas novamente
à 37° C em câmara úmida, por 45 minutos e, sequencialmente, submetidas a um novo ciclo de
lavagens. Por fim, as lâminas foram acrescidas de glicerina tamponada – pH 9.0 - para leitura
do teste, em microscópico de imunofluorescência, utilizando objetiva de 100x (Zeiss, modelo
Axiophot). Todas as amostras positivas foram diluídas de forma seriada e testadas até a
diluição 1:512, com fator de diluição igual a 2.
2.6.3 Ensaio Imunoenzimático para Sífilis
Para pesquisa de anticorpos IgG anti-Treponema pallidum foi utilizado o teste
imunoenzimático ELISA - CaptiaTM Syphilis G (Trinity Biotech, Inc. Ireland) - para detecção
qualitativa de anticorpos IgG anti-Treponema pallidum em amostras de plasma. O teste foi
executado segundo a especificação dada pelo fabricante.
As amostras entraram em contato com placas sensibilizadas com antígenos de
Treponema pallidum, formando complexos antígeno-anticorpo específicos, e então, foi
adicionado um conjugado que corresponde a anticorpos monoclonais anti-IgG humana
35
biotinilados unidos com estreptavidina e horse radish peroxidase (HRP) para sinalizar a
soropositividade. O conjugado se ligou somente aos anticorpos específicos. A leitura do teste
foi realizada através de leitor de microplacas e medirá a absorbância de cada amostra.
2.6.4 Reaginina Plasmática Rápida (RPR)
As amostras de plasma que apresentaram reação positiva para o T. pallidum no teste
de ELISA foram testadas pelo RPR (RPR Brás, Laborclin, Paraná, Brasil), com realização do
teste qualitativo seguido do quantitativo. Para realizar a etapa qualitativa, inicialmente as
amostras foram testadas puras e em uma diluição a 1:10. Em uma escavação da placa de Kline
foi adicionada a amostra e uma gota (aproximadamente 50 mL) da solução antigênica
(cardiolipina-lecitina-colesterol) presente no Kit. A placa foi colocada em um agitador de
placas mecânico (Vórtex – Ts 2000a VDRL Shaker) e submetida à agitação de 180 ± 2 rpm,
durante 4 minutos, sendo em seguida levadas para análise em microscópio óptico
convencional (Microscópio Óptico, Olimpus BX41, Brasil), foram utilizados os controles
positivo e negativo. As amostras consideradas reagentes apresentaram a formação de grumos.
2.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os estudos de associação de indicadores socioeconômicos da população estudada e o
risco de infecção por Chlamydia trachomatis e Treponema pallidum foram obtidos por meio
da Analise Bivariada, utilizando Teste Exato de Fisher. Os cálculos foram efetuados usando o
programa BioEstat 5.0 (Ayres et al., 2008), sendo considerado nível de significância p≤0,05.
As informações foram armazenadas em um banco de dados para preenchimento de
todas as informações colhidas de qualquer natureza por meio do programa Epi info 7, no qual
foram feitos os procedimentos comuns e análise de epidemiologia descritiva.
36
3 RESULTADOS
3.1 CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO ESTUDADA
No presente estudo, algumas perguntas do questionário não foram respondidas por
alguns indivíduos, não sendo consideradas para o calculo estatístico. A análise dos
questionários mostrou que 42,8% (363/848) dos indivíduos pertenciam ao gênero masculino e
57,2% (485/848) ao gênero feminino. A Tabela 1 apresenta a distribuição das variáveis
socioeconômicas de acordo com cada um dos municípios de origem.
A faixa etária dos indivíduos do estudo estava compreendida entre 0 e 18 anos, com
média de idade de 10,5 anos. A maioria dos participantes (75,1%) pertencia à faixa etária de 0
a 12 anos.
A renda familiar variou de menos de um salário mínimo até seis salários. A renda foi
distribuída em menos de três salários e entre quatro e seis salários para fins de cálculo
estatístico. A maioria dos participantes (73,5%) possuia menos de três salários mínimos,
enquanto que 23,8% destes não informaram a renda e 1,5% não sabia responder (Tabela 1).
Em relação ao município de origem (Tabela 1), 17,6% dos participantes são
provenientes de Anajás (149/848), 21,2% moram no município de Chaves (180/848), 18,4%
eram oriundo de São Sebastião da Boa vista e a maioria dos participantes (42,8%) encontra-se
no município de Portel (363/848).
37
Tabela 1 - Dados Socioeconômicos da população do estudo de acordo com os municípios de
origem, no Arquipélago do Marajó, ano de 2013.
Variáveis
Anajás
Chaves
São S. da Boa Vista
Portel
Total
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
Masculino
63 (42,3)
63 (35,0)
66 (42,3)
171 (47,1)
363 (42,8)
Feminino
86 (57,7)
117 (75,0)
90 (57,7)
192 (52,9)
485 (57,2)
Total
149 (17,6)
180 (21,2)
156 (18,4)
363 (42,8)
848 (100,0)
0 a 12
110 (73,8)
130 (72,2)
129 (82,7)
268 (73,8)
637 (75,1)
13 a 18
39 (26,2)
50 (27,8)
27 (17,3)
95 (26,2)
211 (24,9)
<3
76 (51,0)
143 (79,5)
103 (66,0)
301 (83,0)
623 (73,5)
4a6
00 (00,0)
02 (1,1)
00 (00,0)
08 (02,2)
10 (1,2)
NS*
08 (5,4)
02 (1,1)
00 (00,0)
03 (0,8)
13 (1,5)
SI**
65 (43,6)
33 (18,3)
53 (34,0)
51 (14,0)
202 (23,8)
Gênero
Faixa Etária (anos)
Renda Familiar
*Não sabe
**Sem informação
3.2 SOROPREVALÊNCIA DA CHLAMYDIA TRACHOMATIS E TREPONEMA PALLIDUM
Foram examinadas 848 amostras de plasma, destas 81 foram positivas para anticorpos
anti-clamydia, correspondendo a 10,3% do total (Tabela 2). O município de Anajás
apresentou maior prevalência de chlamydia 12,4% com 17 soropositivos em 149 testados e
Chaves a menor (8,8%) com 12 soropositivos em 180 testados. Vale ressaltar que em relação
a soropositividade foram consideradas os casos de detecção de anticorpos IgG e IgM para
infecções por Chlamydia, sendo que os indivíduos que apresentaram anticorpos IgG positivos
foram selecionados para a detecção de IgM, através de teste de amostragem. Os municípios de
Anajás e Chaves apresentaram dois indivíduos com IgG e IgM positivos (n=2), o município
de Portel apresentou três indivíduos nesta condição (n=3) e não houve casos positivos no
município de São Sebastião da Boa Vista.
38
Em relação aos anticorpos para Treponema, apenas 7 amostras foram positivas
(1,0%), sendo que o município de Portel apresentou a maior prevalência 1,7% (5 casos),
enquanto que no município de Chaves não houve registro (Tabela 2).
Tabela 2 – Soroprevalência de Chlamydia trachomatis e Treponema pallidum de acordo como
município de origem, no Arquipélago do Marajó, ano 2013.
Infecção
Anajás
Chaves
São S. da Boa Vista Portel
Total (%)
Anti-Chlamydia
Positivo
17
12
18
34
81 (10,3)
Negativo
120
124
151
313
708 (89,7)
Prevalência (%)
12,4
8,8
10,6
9,8
10,3
Positivo
1
0
1
5
7 (1,0)
Negativo
110
115
150
293
668 (99,0)
Prevalência (%)
0,9
0,0
0,7
1,7
1,0
Anti-Treponema
3.3 ASSOCIAÇÃO ENTRE SOROPREVALÊNCIA DE CHLAMYDIA TRACHOMATIS E
INDICADORES SOCIOECONÔMICOS
No que se refere à prevalência de Chlamydia trachomatis associada aos indicadores
socioeconômicos, observa-se que houve resultados significativos para a variável faixa etária,
principalmente compreendida entre 13 a 18 anos (28,2%) no município de Anajás (p=0,0010)
(Tabela 3) e a variável gênero no município de Portel (p=0,0459), com número maior de
casos em indivíduos do gênero feminino (12,6%) (Tabela 3). As demais variáveis
socioeconômicas não apresentaram associação significativa com a infecção por Chlamydia.
39
Tabela 3 – Associação entre soroprevalência de Chlamydia trachomatis e indicadores socioeconômicos de acordo como município de origem, no
Arquipélago do Marajó, ano 2013.
Variáveis
Anajás
Chaves
Portel
Soropositividade* (%)
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Masculino
04 (7,1)
52 (92,8)
05 (8,6)
53 (91,4)
03 (5,3)
53 (94,6)
10 (6,2)
151 (93,8)
Feminino
13 (16,0)
68 (83,9)
15 (13,5)
96 (86,5)
07 (8,7)
73 (91,2)
23 (12,6)
159 (87,4)
Gênero
p-valor
0,1866
0,4552
0,5243
0,0459
0 a 12
06 (06,1)
92 (93,9)
13 (10,8)
107 (89,2)
06 (5,4)
105 (94,6)
21 (13,6)
133 (86,4)
13 a 18
11 (28,2)
28 (71,8)
05 (14,7)
29 (85,3)
04 (16,0)
21 (84,0)
13 (14,0)
80 (86,0)
p-valor
0,0010
0,3495
0,0862
1,0000
Renda Familiar
<3
09 (12,3)
64 (87,7)
15 (11,1)
120 (88,9)
10 (10,6)
84 (89,4)
30 (10,4)
259 (89,6)
4a6
00 (00,0)
00 (00,0)
00 (00,0)
02 (100,0)
00 (00,0)
00 (00,0)
00 (00,0)
08 (100,0)
SI**
08 (12,5)
56 (87,5)
03 (10,0)
27 (90,0)
00 (00,0)
42 (100,0)
03 (5,5)
51 (94,4)
p-valor
1,0000
1,0000
* Detecção de anticorpos IgG e/ou IgM para infecção por Chlamydia.
** Sem Informação.
1,0000
0,6104
40
3.4 ASSOCIAÇÃO ENTRE SOROPREVALÊNCIA DE CHLAMYDIA TRACHOMATIS E
VARIAVEIS DE RISCO PARA INFECÇÃO
3.4.1 Soroprevalência de Chlamydia trachomatis, comportamento sexual e gravidez
Na Tabela 4, incluiu-se apenas os indivíduos sexualmente ativos, observa-se que a
única associação significativa com a soroprevalência de Chlamydia trachomatis encontra-se
no município de Anajás e está relacionada à variável início da vida sexual (p=0,0276), no qual
nota-se que os indivíduos que iniciaram a vida sexual entre os 16 e 20 anos (80%)
apresentaram a maior frequência para infecção por Chlamydia.
41
Tabela 4 – Associação entre a soroprevalência de infecção por Chlamydia trachomatis, com o comportamento sexual e a gravidez no Arquipélago do
Marajó, ano 2013.
Variáveis
Vida sexual
ativa
Chaves
Portel
Soropositividade (%)
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Sim
06 (35,3)
11 (70,6)
04 (19,0)
17 (80,9)
03 (33,3)
Não
04 (22,2)
14 (77,8)
04 (7,5)
49 (92,4)
00 (00,0)
p-valor
Inicio da vida
sexual
Anajás
0,4705
06 (66,7)
05 (13,1)
33 (86,8)
06 (100,0)
09 (10,7)
75 (89,3)
0,2286
0,7615
10 (83,3)
04 (26,7)
11 (73,3)
03 (60,0)
02 (40,0)
04 (13,8)
25 (86,2)
16 a 20 anos
04 (80,0)
01 (20,0)
00 (00,0)
06 (100,0)
00 (00,0)
04 (100,0)
01 (11,1)
08 (88,8)
0,0276
0,2807
0,1667
1,0000
Sim
05 (40,0)
05 (60,0)
01 (08,3)
11 (91,7)
02 (40,0)
03 (60,0)
02 (11,1)
16 (88,9)
Não
01 (14,3)
06 (85,7)
03 (33,3)
06 (66,7)
01 (25,0)
03 (75,0)
03 (17,6)
14 (82,3)
0,3043
0,2722
1,0000
0,6581
Sim
04 (50,0)
04 (50,0)
04 (26,7)
11 (73,3)
01 (14,3)
06 (85,7)
04 (15,4)
22 (84,6)
Não
02 (18,2)
09 (81,8)
00 (00,0)
06 (100,0)
02 (100,0)
00 (00,0)
01 (11,1)
08 (88,9)
p-valor
Gravidez
Não
02 (16,7)
p-valor
Parceiro fixo
Sim
10 a 15 anos
p-valor
Uso de
preservativo
0,2121
Não
0,3189
0,2807
0,0833
1,0000
Sim
00 (00,0)
00 (00,0)
01 (50,0)
01 (50,0)
00 (00,0)
02 (100,0)
02 (28,6)
05 (71,4)
Não
00 (00,0)
01 (100.0)
00 (00,0)
03 (100,0)
00 (00,0)
00 (00,0)
00 (00,0)
10 (100,0)
p-valor
1,0000
0,4000
1,0000
0,1544
42
3.5 ASSOCIAÇÃO ENTRE SOROPREVALÊNCIA PARA TREPONEMA PALLIDUM E
OS INDICADORES SOCIOECONÔMICOS
No que diz respeito à associação entre soroprevalência de Treponema pallidum e os
indicadores socioeconômicos, levando em consideração os quatro municípios, observa-se que
foram registrados 7 casos soropositivos em relação a 848 testados, sendo verificado o maior
número de casos no município de Portel (n=5) e nenhum caso no município de São Sebastião
da Boa Vista (n=0) (Tabela 6).
Os indivíduos do gênero feminino (n=6), na faixa etária entre 13 a 18 anos (n=4) e
com renda familiar abaixo de três salários mínimos (n=4) apresentaram maior frequência de
infecção por Treponema (Tabela 6), sendo que a relação entre a faixa etária e a infecção por
Treponema foi significativa (p= 0,0279).
43
Tabela 6 – Associação entre a soroprevalência de infecção por Treponema pallidum e os indicadores socioeconômicos, de acordo com o
município de origem, no Arquipélago do Marajó, ano 2013.
Variáveis
Anajás
Chaves
Portel
Anticorpos totais (%)
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Masculino
00 (00,0)
46 (100,0)
00 (00,0)
49 (100,0)
00 (00,0)
44 (100,0)
01 (0,7)
136 (99,3)
Feminino
01 (1,5)
64 (98,5)
01 (1,0)
101 (99,0)
00 (00,0)
71 (100,0)
04 (2,5)
154 (97,5)
Gênero
p-valor
1,0000
1,0000
1,0000
0,3771
0 a 12
01 (1,4)
71 (98,6)
01 (1,0)
101 (99,0)
00 (00,0)
89 (100,0)
01 (0,4)
209 (99,5)
13 a 18
00 (00,0)
38 (100,0)
00 (00,0)
49 (100,0)
00 (00,0)
26 (100,0)
04 (4,5)
84 (95,4)
p-valor
1,0000
1,0000
1,0000
0,0279
Renda Familiar
<3
01 (00,0)
62 (100,0)
01 (00,0)
122 (100,0)
00 (00,0)
81 (100,0)
04 (1,6)
4a6
00 (00,0)
00 (00,0)
00 (00,0)
02 (100,0)
00 (00,0)
00 (00,0)
00 (0,0)
p-valor
1,0000
1,0000
1,0000
243 (98,4)
08 (100,0)
1,0000
44
4 DISCUSSÃO
No presente estudo a prevalência de anticorpos para Chlamydia trachomatis foi de
10,3%. Este achado de positividade para Chlamydia corrobora o estudo realizado na cidade de
Libreville (Gabão), no Continente Africano, onde verificou-se no ano de 2009 que as pessoas
com idade inferior a 18 anos, apresentavam prevalência de 9% para Chlamydia, com evidente
queda na prevalência a partir dos anos subsequentes de 2010 e 2011 (Siawaya, 2014).
A prevalência de Chlamydia geralmente apresenta-se elevada, como mostra o estudo
realizado nas Ilhas do Pacífico em mulheres grávidas (26,1%), sendo que esta prevalência
variou de acordo com o país, com a menor taxa ocorrendo nas Ilhas Salomão (7,3%) e taxa
média na Samoa (40,7%) (Cliffe et al., 2008).
Os resultados do presente trabalho corroboram os estudos em populações jovens,
vulneráveis realizados no Brasil e no México, onde a prevalência de infecção por Chlamydia
foi de 8,0%, e 8,9%, respectivamente (Gutierrez et al., 2006; Miranda et al., 2004). No
entanto, foi menor que a encontrada em populações urbanas, do município de Belém (64,2%)
(Almeida, 2009).
Acredita-se que a proximidade do resultado de soroprevalência de Chlamydia do
presente estudo com o observado em outras populações vulneráveis em detrimento da
soroprevalência em populações urbanas esteja ligada aos casos subnotificados em municípios
que se encontram afastados de regiões metropolitanas, pois os serviços de saúde geralmente
apresentam-se pouco efetivos para a obtenção de diagnóstico e tratamento precoce. Isto,
também, é verificado nos casos de indivíduos com infecção por Treponema.
A associação entre a infecção de C. trachomatis e os indicadores socioeconômicos
feitas no presente estudo apontou para uma maior prevalência de Chlamydia em indivíduos do
gênero feminino no município de Portel e que se encontram entre 13 a 18 anos, como o
verificado no município de Anajás. Estes achados assemelham-se aos resultados descritos por
Dielissen et al. (2013), que realizaram um levantamento de base populacional de vinte e cinco
estudos sobre a prevalência de Chlamydia, sendo que em nove estudos, a prevalência foi mais
elevada em mulheres do que nos homens, variando de 0,1% a 12,1% nas mulheres e de 1,1%
45
a 10,6% nos homens. Além disso, a maior prevalência de clamídia ocorreu
predominantemente em grupos etários mais jovens (<25 anos).
Choroszy-Król (2012), afirma que entre os fatores de risco para a infecção por C.
trachomatis inclui-se: (i) a idade da mulher jovem (20 a 25 anos), (ii) ter relações sexuais com
múltiplos parceiros, (iii) um parceiro com sintomas de uretrite não gonocócica, (iv) testes de
diagnósticos invasivos dentro do trato reprodutivo, (v) testes diagnósticos invasivos, (vi)
contracepção intra-uterina, (vii) inseminação artificial e (viii) baixo nível socioeconômico.
Um estudo realizado por Marcone et al. (2013) em Roma (Itália) revelou que
indivíduos que se encontravam na faixa etária de 15 a 19 anos, do gênero feminino,
apresentavam prevalência de 10,8% para Chlamydia (p=0,0002).
O presente trabalho, também, corrobora um estudo realizado na cidade de Nova
Orleans nos Estados Unidos da América por Nsuami et al. (2013), com estudantes do ensino
médio no período de 1996 a 2005, que apresentou dados referentes às tendências de
positividade para clamídia entre estes adolescentes. Foi possível determinar que a positividade
média para clamídia é de 7,0% (IC 95% 6,6-7,4) em meninos e de 13,1% (IC95% 12,6-13,7)
em meninas (P <0,001). Vale ressaltar que nos Estados Unidos, as mulheres jovens têm as
maiores taxas de infecção por Chlamydia (Gibson et al., 2014).
A prevalência de C. trachomatis em associação com o comportamento sexual dos
indivíduos examinados, revelou que apenas os indivíduos que iniciaram a vida sexual na faixa
etária entre 16 e 20 anos apresentaram significância na associação com a prevalência da
infecção. Vale ressaltar que 75,1% dos indivíduos que fizeram parte do estudo não eram
sexualmente ativos, pois estavam concentradas na faixa etária de 0 a 12 anos.
A incidência de doenças sexualmente transmissíveis entre adolescentes vem
aumentando em todo o mundo, sendo que as mulheres jovens são as mais acometidas pela
infecção genital (Machado et al., 2012).
Um estudo realizado na cidade de Salvador, Brasil, com 100 adolescentes do gênero
feminino, sexualmente ativas, na faixa etária de 10 a 19, mostrou que não houve diferenças
estatisticamente significativas na idade da primeira relação sexual, no número de parceiros
sexuais, e na frequência do uso do preservativo entre adolescentes infectados e não infectados.
46
Porém a prevalência da infecção por Chlamydia trachomatis entre adolescentes de Salvador
foi a mais alta no Brasil, perfazendo 31% (Machado et al., 2012).
A divergência entre o resultado do presente estudo e o de Reilly et al. (2007), pode
decorrer da diferença dos métodos empregados em cada estudo. Levando em consideração
que no presente estudo não houve, por exemplo, coleta de vetores mecânicos como a mosca
sinantrópica e que, também, a informação da presença de animais domésticos não foi
suficiente para determinar a associação entre esta variável e a soroprevalência da infecção.
No presente estudo, também, foi descrita a ocorrência de T. pallidum na população dos
municípios selecionados, com exceção do município de São Sebastião da Boa Vista, sendo
detectada baixa prevalência de infecção. Este achado corrobora a pesquisa de Hoekstra et al.
(2006) que detectou um valor semelhante (1,5%) de prevalência de infecção por treponema
em mulheres grávidas na Nicarágua. Diferentemente do achado apresentado no estudo de
Conde-González et al. (2007) no México, onde a soroprevalência para o T. pallidum foi de
3,1% em adultos.
Acredita-se que a baixa prevalência deste agente deve-se a faixa etária da população
examinada estar compreendida, em sua maioria, entre 0 a 12 anos (75,1%). Porém, verificouse significância na relação entre indivíduos na faixa etária de 13 a 18 anos e a infecção por
Treponema no município de Portel.
Por outro lado, prevalências superiores foram detectadas em portadores de HIV-1 na
cidade de Belém, Pará, Brasil (34,9%), o que sinaliza para a ocorrência deste agente em
centros urbanos, principalmente, nos casos de coinfecção com outras IST’s (Almeida, 2009).
O presente estudo, também, mostra que a ocorrência de infeção por treponema foi
maior nos indivíduos do gênero feminino e este achado é preocupante por causa dos casos de
sífilis congênita. Já nos indivíduos do gênero masculino, mesmo a infecção afetando um
pequeno número, isto pode ter um grande impacto sobre a saúde de grande parte da
população, principalmente por conta de comportamentos sexuais de risco, como o não uso de
preservativos e possuir múltiplos parceiros.
As complicações de IST tem um profundo impacto sobre a vida sexual e reprodutiva e
afetam desproporcionalmente as mulheres, especialmente em locais com poucos recursos
(Gottlieb et al., 2013), como os municípios selecionados para o presente estudo.
47
Casos confirmados de sífilis durante a gravidez resultam em 305.000 mortes fetais e
neonatais por ano. Infecções por Chlamydia são causas importantes de doença inflamatória
pélvica, gravidez ectópica e infertilidade feminina (Gottlieb et al., 2013).
O presente estudo confirma a presença de C. trachomatis e T. pallidum nas populações
estudadas e estabelece as soroprevalências para ambos os agentes, de acordo com os
municípios, inferiores às encontradas em estudos anteriores, em outras populações no Brasil e
no mundo. Os resultados mostram que a C. trachomatis e o T. pallidum são mais frequentes
nas mulheres jovens. Acredita-se que a baixa prevalência deve-se pela faixa etária dos
indivíduos examinados no estudo, refletindo no tamanho da amostra.
Este estudo sinaliza para uma resposta urgente das autoridades de saúde pública, pois
estas bactérias podem causar doenças graves, porém, possuem tratamento específico, quando
diagnosticadas adequadamente e precocemente.
48
5 CONCLUSÃO
- A Soroprevalência de Chlamydia trachomatis foi maior que a soroprevalência de
Treponema pallidum nas populações estudadas;
- A C. trachomatis e o T. pallidum estão em circulação nos municípios estudados, com
exceção do município de São Sebastião da Boa Vista em relação a chlamydia;
- Os indivíduos do gênero feminino, entre 13 a 18 anos, com renda familiar abaixo de três
salários mínimos estão mais suscetíveis a infecção por Chlamydia e Treponema;
- As mulheres jovens, que iniciaram a vida sexual entre 16 e 20 anos, com baixa renda
familiar, estão mais suscetíveis a infecção por Chlamydia trachomatis.
49
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61
APÊNDICE A
62
63
64
65
APÊNDICE B
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
1. Estou sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa sobre “Marcadores
epidemiológicos em saúde no Arquipélago do Marajó”, que está sendo desenvolvida pela
Universidade Federal do Pará, pelo Instituto Evandro Chagas e HEMOPA.
2. Para que eu decida em participar ou não da pesquisa me foram prestadas as seguintes
informações:
3. O pesquisador responsável é o Prof. Dr. Ricardo Ishak, Biomédico, Professor Titular da
Universidade Federal do Pará.
4. O objetivo da pesquisa é o de aumentar o conhecimento vigente acerca das condições de
saúde nos municípios de Chaves, Anajás, São Sebastião da Boa Vista e Portel, referentes
a saúde da criança, doenças transmissíveis, alimentação e nutrição, saúde reprodutiva,
práticas tradicionais de costumes terapêuticos, a influência do meio ambiente na saúde,
doenças crônicas (câncer cervical e outras neoplasias e medidas de atenção à saúde.
5. Durante a pesquisa o paciente deverá responder a um questionário, fornecerá uma amosta
de sangue para exames diversos de laboratório e de uma amostra de fezes.
6. Essa pesquisa não oferece riscos; as práticas são de uso rotineiro e apenas uma pequena
quantidade de sangue (10mL) será coletada para a detecção de anticorpos, marcadores
genéticos e exames bioquímicos de rotina.
7. Na colheita de material biológico serão utilizados materiais esterilizados descartáveis,
como agulhas, seringas, que não oferecem risco para o sujeito da pesquisa.
8. Ninguém é obrigado a participar da pesquisa, assim como poderá deixar a pesquisa no
momento que quiser, pois não haverá prejuízo pessoal por esta causa.
9. Não haverá nenhum tipo de despesas para participação da pesquisa, assim como não
haverá nenhuma forma de pagamento para participação.
10. O grande benefício desta pesquisa para todos os que participam, ou não, é propiciar a
apresentação de resultados que poderão ser utilizados para a melhoria das condições de
vida humana, nos municípios alvo e expandidos para a larga extensão territorial do
Marajó.
11. A participação na pesquisa é sigilosa, isto significa que, somente os pesquisadores ficarão
sabendo de sua participação. Os dados utilizados na pesquisa terão uso exclusivo neste
trabalho, sem a identificação individual do participante.
_______________________________
Assinatura do Pesquisador Responsável
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informações acima sobre a pesquisa, que me sinto perfeitamente
esclarecido(a) acerca do conteúdo da mesma, assim como seus riscos e benefícios. Declaro
ainda que, por minha livre vontade, aceito participar da pesquisa cooperando com a coleta de
material para exame.
Belém, ____ / _____ / _____
Prontuário:______________
___________________________
Assinatura do participante
Protocolo:
Universidade Federal do Pará, Instituto de Ciências Biológicas, Laboratório de
Virologia,
Fone: (91) 3201-7587 e-mail: [email protected]
66
APÊNDICE C

Avaliação do Perfil Socioeconômico e dos Fatores - PPGBAIP

Transcrição

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