roteiro do exame neurológico

ROTEIRO DO EXAME NEUROLÓGICO
Instrumentos e materiais necessários
Oftalmoscópio
Estetoscópio
Lanterna
Café/Tabaco
Trena
Martelo
Diapasão
Algodão
Agulha
Tubos de ensaio (quente-frio)
Doce/Sal/Amargo/Ácido
Exame Neurológico
Diagnóstico sindrômico
Diagnóstico topográfico
Diagnóstico etiológico
Exame Neurológico
Perguntas:
Em que nível está localizada a lesão?
Qual o tipo da lesão?
Apresenta efeito de massa?
Qual o caráter da lesão?
Qual a origem da lesão?
Qual sistema está comprometido?
Etapas do Exame Neurológico
Função cortical difusa
Função hemisférica específica
Nervos cranianos
Coordenação motora
Função motora
Função sensitiva
Reflexos
Equilíbrio e marcha
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COMPONENTS OF THE NEUROLOGIC EXAMINATION
For the beginner, even remembering all of the components of the neurologic exam
can be difficult. Memorizing the first letter of the seven main sections of the exam (M C M
C R S G) may be helpful for avoiding omissions when first learning the examination:
Mental status
Cranial nerves
Motor
Coordination
Reflexes
Sensory
Gait and station
FUNÇÃO CORTICAL DIFUSA
Nível de consciência
Normal
Deprimida
Hiperalerta
Alerta
Letargia (“abre os olhos após chamado, olha, responde e volta ao sono”).
Obnubilação (“abre os olhos após sacudido, olha, responde confusamente e
lentamente, e volta ao sono”).
Torpor (“acordado apenas por estímulos dolorosos e volta ao sono quando o
estímulo cessa”)
Coma (“permanece com os olhos fechados, não emite respostas evidentes a
estímulos”).
Conteúdo da consciência
Função cognitiva (mini mental state)
Orientação
Conhecimento
Memória
Percepção e julgamento
Concentração
Cálculo
Pensamento abstrato
Fluência verbal
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MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL
ORIENTAÇÃO
Pontos
• Dia da semana (1 ponto)
• Dia do mês (1 ponto)
• Mês (1 ponto)
• Ano (1 ponto)
• Hora aproximada (1 ponto)
• Local específico (andar ou setor) (1 ponto)
• Instituição (residência, hospital, clínica) (1 ponto)
• Bairro ou rua próxima (1 ponto)
• Cidade (1
ponto)
• Estado (1
ponto)
MEMÓRIA IMEDIATA
Pontos
• Fale 3 palavras não relacionadas. Posteriormente pergunte ao
paciente pelas 3 palavras. Dê 1 ponto para cada resposta correta
Depois repita as palavras e certifique-se de que o paciente as
aprendeu, pois mais adiante você irá perguntá-las novamente.
ATENÇÃO E CÁLCULO
Pontos
• (100 - 7) sucessivos, 5 vezes sucessivamente
(1 ponto para cada cálculo correto)
(alternativamente, soletrar MUNDO de trás para frente)
EVOCAÇÃO
Pontos
• Pergunte pelas 3 palavras ditas anteriormente
(1 ponto por palavra)
LINGUAGEM
Pontos
• Nomear um relógio e uma caneta (2 pontos)
• Repetir "nem aqui, nem ali, nem lá) (1 ponto)
• Comando: "peque este papel com a mão direita, dobre ao meio
e coloque no chão (3 pontos)
• Ler e obedecer: "feche os olhos" (1 ponto)
• Escrever uma frase (1 ponto)
• Copiar um desenho (1 ponto)
ESCORE: máximo 30
Pontuação
< 24
< 18
< 14
Escolaridade
Altamente escolarizado
Ginásio
Analfabeto
Diagnóstico
Possível demência
Possível demência
Possível demência
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FUNÇÃO HEMISFÉRICA ESPECÍFICA
Hemisfério dominante
Linguagem
Compreensão
Repetição
Nominação
Leitura
Escrita
Afasias
Fluência
Compreensão
Repetição
Escrita
Nominação
Hemisfério não-dominante
Orientação visio-espacial
Grafestesia
Estereognosia
Percepção espacial do corpo contra-lateral (hemiassomatognosia)
Orientação espacial
Duplo estímulo simultâneo
Extinção sensitiva
Exercício com relógio
Apraxia ideomotora
NERVOS CRANIANOS
Olfatório (I)
Utilização de substâncias aromáticas
Café/Tabaco
Erva-doce
Formas sintomáticas
Hiposmia/Anosmia/Parosmia
Óptico (II)
Acuidade visual
Campo visual
Teste de confrontação
Teste de ameaça
Fundo de olho
Visão de cores
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Reflexos pupilares (II e III)
Pupila: forma, tamanho, posição, reflexos
Constricção pupilar
Reflexo fotomotor direto
Reflexo consensual
Reflexo de acomodação
* Pupila de Argyll-Robertson
Reage à acomodação e não à luz – lesão no tectum do mesencéfalo
* Pupila de Marcus-Gunn
Reage ao reflexo consensual e não à luz direta – lesão da retina, nervo
óptico, quiasmo óptico ou trato óptico
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Controle dos movimentos extra-oculares (III, IV e VI)
Exame da motilidade ocular (paralisias, nistagmo)
Exame da pupila: forma, tamanho, posição, reflexos
III (reto medial, reto superior, reto inferior e oblíquo inferior)
IV (oblíquo superior)
VI (reto lateral)
Diplopia
Conjugação
Reflexo óculo-cefálico (olhos de boneca)
Nistagmo
Nervo trigêmeo (V)
Sensibilidade facial (parte sensitiva)
V1, V2 e V3
Reflexo corneano
Testa V e VII
Reflexo nasopalpebral e superciliar
Testa II e VII
Função motora (inspeção/palpação)
Músculos mastigatórios (execução de movimentos de mastigação)
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Movimentos faciais (VII)
Inspeção: assimetria da face, desvio da comissura labial, abertura ocular, sulcos
naso-labiais e marcas fisionômicas
Execução de movimentos com a musculatura facial (enrugar a testa, abrir a boca
amplamente, mostrar os dentes, assobiar, etc.)
Reflexos: corneano, nasopalpebral, superciliar
Parte sensitiva: 2/3 anteriores da língua
Paralisia facial central
Paralisia facial periférica
Paralisia facial bilateral
Simetria facial
Fraqueza facial bilateral
Reflexo nasopalpebral
Testa VII e II
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Audição (VIII) (vestíbulo-coclear)
Ramo coclear
Percepção área do som – estímulos sonoros junto ao ouvido externo com oclusão
do lado não examinado
Percepção óssea do som – provas de Rinne, Weber, Schwabach
Ramo vestibular
Nistagmo espontâneo
Provas do nistagmo provocado (calórica e rotatória)
Prova do desvio do índice de Barany
Prova de Rombert
Acuidade auditiva
Teste de Rinne
Surdez sensório-neural
Surdez de condução
Teste de Weber
Função vestibular
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Glossofaríngeo (IX)
Sensibilidade do 1/3 posterior da língua
Inspeção da cavidade oral
Postura da úvula
Parede posterior da faringe (sinal da cortina de Vernet)
Avaliação com pronúncia da letra A (deslocamento da parede faríngea –
simétrica/assimétrica)
Reflexos: faríngeo, velopalatino
Vago (X)
Exame do véu do paladar (assimetria/simetria)
Exame da laringe (voz)
Reflexo: velopalatino
Glossofaríngeo (IX) & Vago (X)
Elevação do palato
Diga “ah”
Reflexo do vômito
Aferente IX e Eferente X
Função sensorial
Tocar palato mole
Qualidade da voz
Rouquidão
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Acessório (XI)
Inspeção muscular (esternocleidomastóideo, trapézio)
Motilidade dos músculos mencionados acima
Esternocleidomastóideo
Trapézio
Hipoglosso (XII)
Inspeção, palpação e exploração da motilidade da língua
Paralisia da hemi-língua
Atrofia ou fasciculações da língua
COORDENAÇÃO MOTORA
Hemisférios cerebelares
Coordenação de movimentos finos, fala, direção e intensidade de forças
Controle ipsilateral
Teste dedo-nariz  dismetria
Teste tornozelo-joelho-tíbia
Estalar de dedos
Movimentos alternados rápidos  disdiadococinesia
Desenhar espiral
Coordenação da fala  Fala escondida
Vermis cerebelar
Estabilidade postural
Manobra de retropulsão
Manobra de inclinar o corpo para frente, para trás e para os lados, levantandose da cama sem o auxílio das mãos
Ortostase e marcha
Base alargada
Ataxia
Tremor cefálico
Em pé, com os pés juntos, postura, oscilações e dança dos tendões
Dar leves empurrões para frente e para trás e para os lados
Avaliar com os olhos fechados e olhos abertos
Teste de Romberg
Manter os braços estendidos com olhos abertos e fechados
Caminhar em linha reta, mudar de direção, com os olhos fechados e
abertos
Caminhar encostando o calcanhar nos artelhos (tandem)
Caminhar na ponta dos pés
Caminhar apoiado no calcâneo
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Gânglios da base
Sistema extra-piramidal
Bradicinesia/Hipercinesia
Dissociação de movimentos
Postura desarmônica
Controle de movimentos (tremor e coréia)
Testes de coordenação motora
Girar ao seu redor
Desenhar espiral
Retropulsão
FUNÇÃO MOTORA
Tônus muscular
Inspeção: semiflexão, hipotonia
Palpação: trofismo muscular
Movimentação passiva: sentir a resistência muscular ao estiramento passivo:
Sinal da Roda Dentada, Sinal do Canivete.
Examinar os MMSS e MMII separadamente
Comparar os hemicorpos
Volume muscular
Atrofia
Fasciculações
Hipertrofia
Força muscular
Contração muscular contra força ou gravidade
Execução de movimentos de extensão e flexão, contra a gravidade e contra a
resistência nos miótonos comparando bilateralmente
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Manobra de Mingazzini, Barret (MMII)
Manobra de Mingazzini, Hachinski, Babinski (MMSS) e manobra dos braços
estendidos.
Força muscular – Pontuação
5 – Força completa
4 – Movimento contra gravidade e
resistência
3 – Movimento contra gravidade
2 – Movimento sem gravidade
1 – Contração palpável mas com pouco
movimento visível
0 – Sem contração
Funções motoras integradas (Apraxias)
Apraxia construtiva (perda dos gestos normalmente organizados, tais como
desenhar, modelar ou copiar modelos).
Apraxia ideomotora (dificuldade ou incapacidade de realizar gestos simples,
como pegar na orelha ou bater três vezes sobre a mesa).
Apraxia ideatória (capacidade de realizar gestos simples isoladamente, mas ao
serem reunidos em um ato complexo, perdem ou reduzem a capacidade de
realizá-los em uma seqüência lógica e harmoniosa. Como pegar o copo em uma
bandeja, despejar a água, levar o copo à boca e beber a água).
Apraxia do vestir (dificuldade ou incapacidade para executar os atos habituais de
despir-se ou vestir-se).
Apraxia da marcha (dificuldade da marcha, em especial o seu início.).
Apraxia bucolinguofacial (alteração dos gestos da mímica facial, da boca e da
língua. O paciente não consegue realizar atos simples, como mostrar a língua ou
os dentes, sorrir ou beijar).
FUNÇÃO SENSITIVA
Grandes fibras e funções da coluna dorsal
Sensibilidade vibratória
Sensibilidade de posição
Teste de Romberg
Teste dedo-dedo
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Pequenas fibras e funções espinotalâmicas
Sensibilidade térmica
Sensibilidade dolorosa
Sensibilidade tátil-leve
Testar bilateral e comparativamente o maior número de dermátomos possíveis,
procurando avaliar o nível sensitivo, quando houver indicação, descobrir o nível mais
próximo possível.
Sensibilidade superficial:
Táctil
Dolorosa
Térmica
Sensibilidade profunda:
Pressão (barestesia e barognosia)
Vibratória (palestesia)
Sentido das atitudes segmentares (batiestesia)
Cinetoestesia
Estatoestesia
Sensibilidade dolorosa profunda (sensibilidade dos músculos e tendões a
compressão profunda)
Sensibilidade superficial e profunda combinadas
Estereognosia
Grafestesia
Funções sensitivas integrativas
Astereognosia (não reconhecer objetos pelo toque)
Agrafestesia (não reconhecer número ou letra escrito na mão)
Ausência de discriminação de dois pontos(astereognosia em que o paciente
percebe a estimulação de dois pontos como se fosse um ponto único)
Alestesia (estimulação tátil de um membro que é percebido pelo membro do
lado oposto nas símdromes de negligência)
Negligência unilateral (notório prejuízo na percepção de uma das metades do
espaço egocêntrico em decorrência de lesão contralateral)
Anosognosia (desconhecimento completo da própria deficiência, é a falta de
registro do paciente da hemiplegia, cegueira ou amnésia, após um insulto de AVC)
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REFLEXOS
Reflexo tendinoso profundo
Escala
4 – Muito vivo (clonus)
3 – Vivo
2 – Normal
1 – Mínimo
0 – Ausente
Reflexo tendinoso profundo
Reflexo biciptal (C5-C6)
Reflexo triciptal (C7-C8)
Reflexo patelar (L3-L4)
Reflexo aquileu (S1-S2)
Flexores dos dedos
Estilorradial
Adutores da coxa
Masseteriano
Mentoniano
Reflexos superficiais
Cutâneoplantar
Cutâneo-abdominal
Reflexos
Sinal de Babinski
Lesão do trato piramidal
Disfunção cerebral difusa
Sinais de liberação frontal
Graspping
Sinal de sugar
Sinal glabelar
Reflexos patológicos
Lesão neurônio motor superior
Perda da inibição
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
EQUILÍBRIO E MARCHA
Caminhar
Caminhar sobre a ponta dos pés
Caminhar sobre os calcanhares
Caminhar em tandem
Tipos de marcha
Marcha com pé caído (steppage)
Marcha cerebelar
Marcha sensório-atáxica
Marcha hemiplégica
Marcha paraplégica
Marcha distrófica
Marcha parkinsoniana
Marcha apráxica
Marcha antálgica
Marcha coréica
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Inspiração/Expiração
Elevação do Omoplata
Depressão do Omoplata
Abdução + Rotação Superior da
Escápula
Abdução + Rotação Inferior da Escápula
Flexão do Ombro
Extensão do Ombro
Abdução do Ombro
Adução do Ombro
Abdução Horizontal do Ombro
Adução Horizontal do Ombro
Adução do Ombro a 30º
Rotação Externa do Ombro
Rotação Interna do Ombro
Flexão Antebraço
Extensão Antebraço
Supinação Antebraço
Pronação Antebraço
Flexão Punho
Extensão Punho
Flexão Metacarpo Falange
Flexão Interfalangiana Proximais e
Distais
Extensão e Articulação
Metacarpofalangiana
Abdução Dedos
Adução Dedos
Flexão Polegar
Abdução Polegar
Adução Polegar
Oponência
Elevação Pélvis
Flexão Coxa
Extensão Coxa
Abdução Coxa
Adução Coxa
Rotação Externa Coxa
Rotação Interna Coxa
Flexão Perna
Extensor Perna
Flexão Plantar Pé
Dorsiflexão Pé
Rotação Interna Pé em Flexão
Diafragma C3C4
Trapésio C3C4
Trapésio C3C4
Grande denteado C5C6C7
Rombóide C5 + Trapésio C3C4
Deltóide C5C6 + Coracobraquial C7
Deltóide C5C6 + Grande dorsal C7C8 +
Grande redondo C5C6C7C8
Deltóide + Supraespatular C5C6
Grande peitoral + Grande dorsal
C5C6C7C8D1
Deltóide C5C6
Grande peitoral porção clavicular C5C6C7
Grande peitoral porção externa C7C8D1
Infraespinhoso + Pequeno redondo C5C6
Subescapular C5C6 + Grande peitoral +
Grande dorsal C5C6C7C8
Bíceps + Branquial anterior C5C6
Tríceps C7C8
Bíceps + Curto Supirador C5C6
Pronador redondo C6 + Pronador quadrado
C8D1
Grande palmar C6 + Cubital anterior C8D1
1º e 2º radiais externos C6C7 + Cubital
posterior C7
Lumbricóides C6C7C8 + Interósseos dorsais
Flexor superior + profundo C7C8D1
Extensor comum + Extensor indicador C7
Interósseos dorsais + Adutor mínimo C8
Interósseos palmares C8
Flexor curto C7C8 + Flexor longo C8D1
Abdutor longo e curto polegar C6C7
Adução polegar C8
Oponente polegar e mínimo C6C7C8
Quadrado lombar D12L1L2
Psoas L2L3
Grande glúteo L5S1S2 Semitendinoso
L4L5S1S2S3
Glúteo médio L4L5S1
Grande adutor L3L4 + Médio adutor L3L4
Obturador interno externo S1S2S3-L3L4
quadrado L5S1 + Piramidal da pélvis S1S2
Pequeno glúteo + Tensor fascia lata L4L5S1
Bíceps crural L4L5S1S2 + Semitendinoso +
Semimembranoso L4L5S1S2S3
Vasto interno externo + Retoanterior + Crural
L2L3L4
Gêmeos + Sóleo S1S2
Tibial anterior L4L5S1
Tibial posterior L5S1
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Rotação Externa Pé em Flexão
Flexão Artelhos
Abdução Artelhos Pé
Adução Artelhos
Peroneiro lateral grande e pequeno L4L5S1
Flexores dos artelhos L5S1
Interósseos dorsais + Abdutor artelho grande
e adutor pequeno
Interósseos plantares