AbordAgem fisioterApêuticA nA síndrome do túnel do cArpo

Abordagem fisioterapêutica na síndrome
do túnel do carpo: Revisão de literatura
Physiotherapy Approach in Carpal Tunnel Syndrome: Rreview of literature
Deivid Silva de Araújo Esquivel1
Fádia Lima Nascimento2
Francine Bertani Alcântara3
Gabriela Coutinho4
Herman Henrique Silva Santana5
Milena Medrado 6
INTRODUÇÃO
A Síndrome do Túnel do Carpo (STC) é uma neuropatia
resultante da compressão do nervo mediano em sua passagem
pelo túnel do carpo, causando distúrbios sensoriais e motores
(DUTTON,2006). Sua prevalência é estimada em 3% da população
em geral, e está relacionada a movimentos manuais inadequados
ou repetitivos (ATROSHI, 1999). Atualmente, é aceita como a
neuropatia mais comum, mais incidente no sexo feminino na
faixa etária entre 30 a 60 anos, embora possa ser bilateral,
1
Fisioterapeuta graduado pelo Centro Universitário Jorge Amado - UNIJORGE.
E-mail: [email protected].
2
Fisioterapeuta graduado pelo Centro Universitário Jorge Amado - UNIJORGE.
E-mail: [email protected].
3
Fisioterapeuta graduado pelo Centro Universitário Jorge Amado - UNIJORGE.
E-mail: [email protected].
4
Fisioteapeuta, Graduada pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública em 1998,
Especialista em Medodologia do Ensino Superior.
5
Fisioterapeuta, graduado pelo Centro Universitário Jorge Amado - UNIJORGE; Especialista em
Orto traumatologia.
6
Fisioterapeuta, Docente do Centro Universitário Jorge Amado - UNIJORGE; Especialista
em Ergonomia e Saúde do trabalhador; Mestre em Engenharia e Gestão do Conhecimento.
E-mail: [email protected].
69
é mais observada no membro não-dominante3. Sobre sua
etiologia, sabe-se que qualquer condição que diminua a área
do túnel do carpo ou aumente o volume do seu conteúdo pode
comprimir o nervo mediano1, como proliferação tenossinovial,
anormalidade da articulação do punho, tumor ou anomalia
muscular (KOUYOUMDJIAN, 1999), porém a causa na maioria
dos pacientes é idiopática (MEALS, 2000). Outros fatores podem
predispor a ocorrência a STC como: obesidade, índice de massa
corpórea elevado, esforços repetitivos e algumas patologias
sistêmicas e a gravidez (SANTOS, 2008, BECKER, 2002).
O túnel do carpo é o espaço entre os ossos do carpo, pisiforme,
piramidal, semilunar, escafoide e trapézio, e o retináculo flexor
do punho pelo lado palmar do punho (HALL, 2005), onde o
nervo acompanhado dos nove tendões dos músculos flexores
extrínsecos dos dedos, que são envolvidos por duas bainhas
sinoviais separadas, a bainha sinovial ulnar, que envolve os oito
tendões dos flexores superficial e profundo dos dedos, e a bainha
sinovial radial que envolve o tendão do flexor longo do polegar,
reduzindo o atrito entre as estruturas (NEUMANN, 2005). Nesta
enfermidade, devido à compressão do nervo mediano, ocorre
um processo inflamatório gerando edema e diminuindo o espaço
dentro do túnel, aumentando a pressão interna, gerando atrito
entre os diferentes tecidos e compressão nervosa seguidos
de bloqueio da condução, ocasionando acúmulo de produtos
metabólicos, contribuindo para a fadiga muscular (KAROLCZAK
2005), causando dor, parestesia noturna e, dependendo do
grau da lesão, gera uma atrofia tenar interferindo na atividade
profissional e atividades de vida diária (AVD`S) do indivíduo
(KOUYOUMDJIAN, 1999).O diagnóstico preciso da STC é difícil
e deve ser baseado em uma combinação de sinais e sintomas
clínicos, acompanhados pelos testes de Tinel e Phalen positivos,
testes de sensibilidade através de monofilamentos de Semme Weinstein (SANTOS, 2008). Contudo, os testes de Tinel e Phalen
podem provocar os sintomas levando a resultados falsos–positivos
e falsos-negativos, não devendo ser considerados isoladamente.
O diagnóstico diferencial e o teste padrão ouro são realizados
através do teste eletroneuromiográfico (ENMG), que demonstra
70
a redução ou bloqueio de condução nervosa (BARBOSA, 2006,
CAMPOS, 2003, PARRA, 2009, OLIVEIRA, 2000). Também se
utilizam exames de radiografia e ultrassonografia para observar
se há anormalidades dentro do túnel do carpo (DUTTON, 2006,
COOK, 2007, TURRINI, 2005).
O tratamento consiste em clínico ou médico através de antiinflamatórios não esteroides (AINES), em alguns casos corticoides
e injeção de esteroides, vitamina B6, imobilização no punho e
tratamento fisioterapêutico. Nos casos mais graves ou em que
o tratamento clínico foi ineficaz é indicado o procedimento
cirúrgico (SANTOS, 2008, KAROLCZAK, 2005, PEREIRA, 2005,
O’CONNOR, 2002, AKALIN, 2002). A atuação da fisioterapia na
STC deve ser direcionada tanto para a prevenção quanto para
a intervenção na doença, através de recursos e técnicas (laser,
ultrasson, alongamentos, cinesioterapia, acupuntura, órteses)
de acordo com os meios físicos utilizados, dispondo também da
aplicação da ergonomia e ginástica laboral quando são aplicados
exercícios físicos associados a correções ergonômicas nos postos
de trabalho como métodos preventivos (DAVID, 2009).
Os objetivos do tratamento fisioterapêutico consistem,
principalmente, em aliviar a dor e restabelecer a mobilidade
e, assim, a capacidade funcional. Portanto, o objetivo deste
trabalho é realizar um estudo a partir de um levantamento
bibliográfico para apresentar recursos fisioterapêuticos utilizados
no tratamento da STC.
METODOLOGIA
O presente estudo trata de uma revisão de literatura do tipo
síntese, realizado mediante busca de artigos de caráter científico
a partir da consulta nas revistas indexadas nas bases de dados
eletrônicas: Medline, Lilacs, Cochrane, Pubmed e Scielo. Para
essa pesquisa, realizada entre setembro e novembro de 2010,
foram utilizadas as palavras-chave síndrome do túnel do carpo,
fisioterapia, tratamento e seus correspondentes em língua
inglesa e espanhola. Durante a pesquisa, estas palavras-chave
ora foram usadas isoladamente ora em combinação. Também,
71
foram incluídos trabalhos que tinham como tema terapia manual,
eletroterapia, uso de órtese e acupuntura, publicados entre os
anos de 2000 a 2010 e referências históricas pertinentes ao tema.
Por fim, exclui-se do levantamento, a partir do título e do
resumo, os trabalhos que enfocavam tratamento exclusivamente
medicamentoso e cirúrgico, como também estudos com
patologias associadas ou com animais.
RESULTADOS
Após uma busca criteriosa, foram encontrados seiscentos e
trinta e cinco artigos nas bases de dados, destes, trinta foram
considerados pertinentes ao estudo de acordo com os critérios de
inclusão e exclusão. Sendo catorze artigos em língua inglesa, doze
em língua portuguesa, três em língua espanhola e um em língua
francesa. Os demais artigos foram excluídos, pois abordavam
estudos com animais, tratamento exclusivamente medicamentoso
e/ou cirúrgico e estudos com patologias associadas.
Destes, dezesseis foram considerados estudos de campo, onze
revisões de literatura e três estudos de caso, dos quais vinte
abordavam tratamento clínico e fisioterapêutico associados; nove
artigos abordavam terapia manual associada ao uso de órtese;
seis artigos abordavam utilização de eletrotermofototerapia
associado ao uso de órtese; dois artigos abordavam a técnica de
acupuntura; três abordavam prevenção e aspectos ergonômicos;e
dez artigos descreviam sobre anatomia, fisiologia, epidemiologia
e diagnóstico referentes à STC.
Foi visto que a classificação da STC quanto à sintomatologia
além de ser uma variável que irá determinar a escolha da
terapêutica a ser utilizada, também é um fator determinante
para o resultado do tratamento. Somente três artigos relatam
sobre este aspecto, descrevendo como sintoma leve intermitente,
moderado persistente e grave. De acordo com a terapêutica
utilizada nos artigos do estudo em questão, dezoito citam o
tratamento medicamentoso combinado com a fisioterapia.
72
DISCUSSÃO
Síndrome do Túnel do Carpo é uma neuropatia de compressão
do nervo mediano que resulta em deficiências sensoriais e
motoras da mão provocando dor noturna, parestesia, fraqueza e,
em casos graves, atrofia da musculatura tênar, podendo causar
danos permanentes ao nervo mediano, resultando em perda
funcional da mão (CONESA, 2004).
As habilidades que promovem os movimentos de flexão e
extensão do punho por tempo prolongado podem aumentar a dor,
levando o paciente a ter dificuldade de realizar atividades simples
do cotidiano como amarrar os sapatos, segurar objetos com força,
segurar o volante do carro, descascar frutas e legumes. Isto ocorre
devido à diminuição da mobilidade intra-articular e amplitude de
movimento (ADM) em geral, limitando os movimentos de flexão e
extensão do punho acompanhado de fraqueza muscular diminuindo
o desempenho no trabalho e qualidade de vida (KOUYOUMDJIAN,
1999, ALVAYAY, 2008, TAL-AKABI, 2000).
Teresa et al. (2007) relatam que a imobilização do punho
é a mais comum das intervenções utilizadas no tratamento
conservador da STC, pois o punho colocado em posição neutra
restringe os movimentos de flexão e extensão, diminuindo
a pressão dentro do túnel. Afirma, ainda, que os dedos,
quando flexionados, fazem com que os músculos lumbricais
causem uma compressão nas estruturas do túnel do carpo,
aumentando a pressão nesta região. A mesma autora realizou
um estudo randomizado com sessenta e um indivíduos, onde se
compararam os efeitos de splint de posição neutra com talas
metacarpofalangianas (MCF), personalizadas e splint cock-up
com e sem deslizamento dos tendões e nervos para sintoma leve
a moderado. Este estudo evidenciou eficácia na imobilização
para a redução dos sintomas e melhora do estado funcional dos
pacientes em todos os grupos. Porém os grupos que receberam
talas de punho neutro com MCF personalizadas com 0º a 10º de
flexão com e sem deslizamento, tiveram diferença significativa
em relação aos grupos de tala splint cock-up por causa da posição
dos músculos lumbricais (MAJ, 2007).
73
Porém, Szabo et al. (1994) apud Akalin (2002) sugeriram que os
movimentos ativos dos dedos dariam movimento suficiente para o
nervo mediano e tendões flexores na região do punho, para evitar
a formação de aderências mesmo o punho estando imobilizado.
Akalin et al. (2002), em seu estudo, demonstraram que o uso
de splint para imobilização do punho, associado à técnica de
deslizamento de tendão e nervo mediano, durante quatro
semanas, obteve melhor resultado em 21% a mais em relação
ao grupo que utilizou somente splint no punho (AKALIN,2002).
Técnicas de deslizamento de tendões e nervos diminuem
aderências teciduais, aumentam a distância entre o nervo
mediano e o ligamento transverso, diminui o edema e a
compressão dentro do túnel do carpo19. Rozmaryn (1998) apud
Bardak (2009) constatou que, em pacientes que não realizaram
exercícios de deslizamento, a taxa de intervenção cirúrgica foi
de 71%, em pacientes que realizaram os exercícios, o índice caiu
para 43% (BARDAK, 2009).
Veloso (2009) demonstrou, em uma revisão de literatura,
que a mobilização neural através de manobra deslizante
restaura a mobilidade fisiológica e propriedade viscoelástica
do tecido neural sem que seja utilizada tensão exagerada no
nervo, contribuindo para diminuição do quadro álgico, suporte
nutricional e retorno venoso intraneural (VELOSO, 2009).
Um estudo piloto de Burke et al. (2007) comparando duas
técnicas de terapia manual, em que participaram vinte e dois
pacientes divididos em dois grupos. Onde um grupo recebeu
tratamento através de mobilização de tecidos moles (STM) e o
outro, mobilização de tecidos moles assistidos por instrumento
(GISTM) que permite quebra de tecido cicatricial e restrições
faciais das áreas do antebraço, mão e punho que podem ser
realizados por quiropraxistas. Além de cada técnica utilizada
em cada grupo, os pacientes realizaram alongamentos e
exercícios de fortalecimento de cadeia cinética fechada em
casa. Todos os pacientes foram orientados a abster-se de talas
e medicações durante o tratamento de três meses proposto.
O autor observou que ambas as técnicas tiveram melhoras
significativas dos sintomas durante o tratamento, principalmente
74
melhora da condução nervosa, força e movimento do punho.
Porém o grupo que foi tratado com a técnica GISTM manteve
alívio dos sintomas após três meses, enquanto o grupo que foi
tratado com STM teve aumento da severidade dos sintomas. O
autor sugere complementar a técnica GISTM com a técnica STM
para fornecer um método preciso de manipulação miofascial
do antebraço, punho e mão no tratamento da STC de leve a
moderada(BURKE,2007).
Dincer et al. (2009) realizaram um trabalho com cinquenta
pacientes nos quais se utilizou somente imobilização no
grupo I; US terapêutico com frequência de 3 MHZ associado à
imobilização do punho em grupo II; e laser de diodo infravermelho
GaAs com imobilização no grupo III, por duas semanas.
Verificou-se que as combinações de imobilizações associadas
à eletrotermofototerapia foram mais eficazes que o grupo que
utilizou somente imobilização para os resultados do estado
funcional, diminuição dos sintomas e parâmetros no ENMG e a
satisfação do paciente, devido aos efeitos biofísicos sobre os
tecidos, resultando no aumento do fluxo sanguíneo, aumento do
metabolismo local, regeneração tecidual, redução da inflamação,
edema e dor, auxiliando na recuperação da compressão do nervo
mediano (UMIT DINCER, 2009).
Um estudo experimental realizado por Naeser et al (2002),
em que participaram onze pacientes, divididos em grupo
tratamento e grupo placebo, os quais receberam 12 sessões de
tens nos pontos de acupuntura associado a laser Hélio-Neon e
infravermelho, onde se observou redução da inflamação e do
quadro álgico. O autor refere-se a um efeito anti-inflamatório e
estímulo analgésico devido à elevação dos níveis de serotonina
circulantes, resultantes da associação do laser com o tens (
NAESER,2002).
O tratamento com acupuntura é uma modalidade alternativa
para os pacientes que são portadores da STC, nos quais houve
uma diminuição dos sintomas clínicos. Em um estudo randomizado
realizado por Yang (2009), que ele compara os efeitos da acupuntura
em relação aos efeitos de uso de medicamentos esteroides, em que
participaram setenta e sete pacientes divididos em dois grupos,
75
aleatoriamente, sendo um grupo submetido à acupuntura e o
outro a uso de esteroides. O autor pode observar que em ambos os
grupos houve melhoras significativas dos sintomas clínicos, porém
os pacientes que se submeteram ao tratamento com acupuntura
tiveram uma diminuição relevante na condução nervosa e na
diminuição dos despertares noturnos, comparado com o grupo
que fez uso de esteroides e que a acupuntura, mesmo sendo um
procedimento invasivo, causou menos efeitos colaterais, comparado
com o grupo que se submeteu ao uso dos esteroides, os quais estes
apresentaram reações como náuseas e epigastralgia (YANG, 2009).
Outro estudo realizado por CAI De-Feng (2010) com noventa e oito
pacientes divididos em grupo de tratamento e grupo de controle,
os quais se submeteram a um protocolo de tratamento através de
acupuntura com agulhamento quente associado a relaxamento
Tuina. O pesquisador constatou o desaparecimento dos sintomas
clínicos, nos movimentos de punho e dedos. O autor sustenta que os
efeitos do aquecimento melhoram a circulação sanguínea trazendo
alívio da inflamação e o relaxamento Tuina aplicados nos flexores
do carpo, flexores profundos e superficiais dos dedos aumentam o
diâmetro do canal carpal (CAI DE FENG, 2010).
Em uma análise comparativa entre o tratamento conservador
utilizando a combinação de AINES, fisioterapia (ultrassom,
deslizamentos de tendões e exercícios), imobilizações e o
tratamento cirúrgico, a melhora dos resultados dos sintomas
e atividade funcional eram relativamente pequenas no caso
do tratamento conservador, sendo este mais eficaz quando
diagnosticado inicialmente.
A orientação quanto às atividades da vida diária (AVD) devem
privilegiar a biomecânica funcional do membro. Exercícios de
alongamento dos flexores dos dedos e do punho sob orientação do
profissional são benéficos para melhorar a função e aumentar a
formação de líquido sinovial, auxiliando, com isso, a lubrificação
dos tendões, bainhas e fáscias adjacentes, ou seja, tendões
lubrificados diminuem o atrito entre as bainhas evitando a
inflamação (OLIVEIRA, 2002).
76
CONCLUSÃO
Observamos que quanto mais precoce o diagnóstico da doença
e a atuação fisioterapêutica na fase inicial, constatamos uma
melhora no que se refere ao quadro álgico e a diminuição do
processo inflamatório, evitando assim a utilização de fármacos,
todavia, não dispensando uma orientação ergonômica.
Apesar da prevalência de abordagens de tratamento cirúrgico
na STC, 80% dos artigos destacaram a eficácia dos recursos
conservadores no tratamento dessa afecção, principalmente
quando diagnosticada precocemente, evitando-se uma provável
intervenção cirúrgica invasiva e desgastante.
A fisioterapia e ajustes ergonômicos no local de trabalho
desempenham um papel importante no tratamento eficaz da
STC34. De acordo com Barbosa (2002), a implantação de ginástica
laboral tem-se mostrado como um fator indispensável quanto à
prevenção de danos causados pela inatividade ou repetitividade
de atividades laborais35.
Por ser uma patologia que suscita muita controvérsia em
relação ao seu diagnóstico, assim como a melhor forma de
tratamento, este estudo se deparou com algumas limitações
como a carência de estudos recentes que envolvam um
protocolo específico de tratamento utilizando novas abordagens
fisioterapêuticas. Diante disso, torna-se necessário a realização
de ensaios clínicos randomizados, controlados e com maior
número de amostra, para que seja melhor demonstrada a eficácia
das intervenções fisioterapêuticas.
REFERÊNCIAS
ALVAYAY, C. S., ARCE, A. Revisión sistemática de tratamientos
fisioterapéuticos com mejor evidencia para el síndrome del túnel
carpiano. Revista Soc. Esp. del Dolor. V.15, n7, 2008.
AKALIN E, EL O, PEKER O, SENOCAK O, TAMCI S, GÜLBAHAR S,
ÇAKMUR R, ET AL. Treatment of carpal tunnel syndrome with
nerve and tendon gliding exercises. Am J Phys Med Rehabil
77
2002; 81: 108-13.
ATROSHI I,; GUMMESSON C,; JOHNSSON R,; ORNSTEIN E,;
RANSTAM J, ROSEN I. Prevalence of carpal tunnel syndrome in
a general population. Jamma,1999, 282 (2):153-8.
BARBOSA, L. H. et al. Abordagem de fisioterapia na avaliação de
melhorias ergonômicas de um setor industrial. Revista Brasileira
de Fisioterapia, São Paulo, v.4, n. 2, p. 83-92, jan., 2002.
BARBOSA, V.R.N. DANTAS, F.G. CARDOSO, M.A.A. et al. Dor e
parestesias nos membros superiores e diagnóstico da síndrome
do túnel do carpo. Arquivos de Neuropsiquiatria. v.64, n.4,
p.997-1000,2006.
BARDAK, A.N., et al. Evaluation of the Clinical Efficacy of
Conservative Treatment in the Management of Carpal Tunnel
Syndrome. Adv Ther (2009) 26(1):107-116.
BECKER J, NORA DB, GOMES I, STRINGARI F, SEITENSUS R, PANOSSO
JS, et al. An evaluation of gender, obesity, age and diabetes mellitus
as risk factors for carpal tunnel syndrome. ClinNeurophysiol 2002;
113: 1429-34.
BURKE J., DALE J. PHD,^’; BUCHBERGER, DALE DC, PT,
CAREY-LOGHMANI,ET AL, A pilot study comparing two manual
therapy interventions for carpal tunnel syndrome. Journal
of Manipulative and Physiological Therapeutics. Volume 30,
Number 1,2007.
CAI DE-FENG. Warm-needling plus Tuina Relaxing for the
Treatment of Carpal Tunnel Syndrome. Journal of Traditional
Chinese Medicine, March 2010, Vol. 30, No. 1
CAMPOS, C.C.; MANZANO, G.M.; CASTELO FILHO, A.; NÓBREGA,
J.A.M. Parestesia e/ou dor nas mãos e/ou punhos como motivo de
encaminhamento para estudo eletroneuromiográfico. Arquivos
de Neuropsiquiatria, v. 61, n. 1, p. 56-60, 2003.
CONESA, A. G.; GISBERT, M. F. S. Síndrome Del túnel Del carpo.
Fisioterapia, 2004; 26(3): 170-85.
COOK,C., et al. Differential diagnosis of atypical focal peripheral
neuropathy: Case report. Physiotherapy Theory and Practice 23
(2007) 231_241.
DAVID, D. R.; OLIVEIRA, D. A. A. P.; OLIVEIRA, R. F.. Atuação da
fisioterapia na síndrome do túnel do carpo - estudo de caso.
78
Conscientiae saúde, 2009; 8(2): 295-299.
DUTTON, M.; Fisioterapia ortopédica. Ed. Artmed, p. 622-623,
2006.
HALL, S. J.; Biomecânica básica. 4ºed., Ed. Guanabara Koogan,
p. 210, 2005.
KAROLCZAK, A.P.B.; VAZ, M. A.; FREITAS, C.R.; MERLO, A. R. C.
Síndrome do Túnel do Carpo. Revista Brasileira de Fisioterapia.
V. 9, n. 2, p. 117-12, 2005.
KOUYOUMDJIAN, J. A. Síndrome do Túnel do Carpo:Aspectos
C l í n i c o- Ep i d e m i ol óg i c os e m 6 6 8 C a s os . A r q u i v o s de
Neuropsiquiatria. v. 57, n. (2-A), 1999, p. 202-207.
KOUYOUMDJIAN, J. A. Síndrome do túnel do carpo: aspectos atuais.
Arquivos de neuropsiquiatria. São Paulo, v. 57, n. 02B, p. 504-512,
jun. 1999.
MAJ T. L. BRININGER, SP, USA, J. C. ET al. Efficacy of a Fabricated
Customized Splint and Tendon and Nerve Gliding Exercises for the
Treatment of Carpal Tunnel Syndrome: A Randomized Controlled
Trial. Arch Phys Med Rehabil Vol 88, November 2007
MEALS, R. A. Punho e mão. In: WEINSTEIN, S. L.; BUCKWALTER,
J. A. Ortopedia de Turek – princípios e sua aplicação. 5 ed. São
Paulo: Manole, 2000, cap. 12, p. 434-437.
NAESER A, HAHN K-AK, LIEBERMAN BE, BRANCO KF. Carpal tunnel
syndrome pain treated with low-level laser and microamperes
transcutaneous electric nerve stimulation: a controlled study.
Arch Phys Med Rehabil 2002; 83:978-88.
NEUMANN, D. A.; Cinesiologia do aparelho musculoesquelético.
Ed. Guanabara Koogan, p.221, 2005.
Non-surgical treatments in carpal tunnel syndrome, Disponível
em: www.thelancet.com Vol 374 September 26, 2009.
O’CONNOR, D.; MARSHALL, S.; MASSY-WESTROP, N. Non-surgical
treatment (other than steroid injection) for carpal tunnel syndrome
protocol for a Cochrane review]. The cochrane library. Oxford, v.
03, 09 p. 2002.
OLIVEIRA, J. T. Síndrome do Túnel do Carpo controvérsias a
respeito de diagnóstico clínico e eletrofisiológico e a relação
com o trabalho. Arquivo de Neuropsiquiatria. v. 58, n. 4, p.
79
1142- 1148, 2000.
OLIVEIRA J. R. G. A prática da ginástica laboral. Rio de Janeiro:
Sprint, 2002.
PARRA, G. C. G.; ESLAVA, A. F. G.; ARTUNDUAGA, E. A. G.
Síndrome Del túnel Del carpo. Morfolia, ano 1, vol. 3, 2009.
PEREIRA C.U,;CARVALHO A.F,.Tratamento conservador da
síndrome do túnel do carpo. Arquivo de Neurociências, 24 (1):
26-30, 2005.
SANTOS, L.M.A. ARAÚJO R.C.T. Tipos de abordagens nas
publicações sobre a síndrome do túnel do carpo. Caderno de
Terapia Ocupacional da UFSCar. São Carlos, Jul-Dez, V.16, n.2,
p.101-112, 2008.
TAL-AKABI A., RUSHTON A. An investigation to comparethe
effectiveness of carpal bone mobilization and neurodynamic
mobilisation as methods of treatment for carpal tunnel syndrome.
Manual Therapy (2000) 5(4), 214-222.
TURRINI, E.; ROSENFELD, A.; JULIANO, Y.; FERNANDES, A.R.C.;
NATOUR.J. Diagnóstico por imagem do punho na síndrome do
túnel do carpo. Revista Brasileira de Reumatologia, v.45, n. 2,
p. 81-3, 2005.
UMIT DINCER, M.D.,et al. The Effectiveness of Conservative
Treatments of Carpal Tunnel Syndrome: Splinting, Ultrasound, and
Low-Level Laser Therapies. Photomedicine and Laser Surgery.
Pp. 119–125; Volume 27, Number 1, 2009.
VELOSO C.B. et al. Os efeitos da mobilização neural como
abordagem fisioterapêutica na sindrome do túnel do carpo.
Fisioterapia Brasil.Vol 10, n 4, 2009.
VERHAGEN A.P, et al. Ergonomic and physiotherapeutic
interventions for treating work-related complaints of the arm,
neck or shoulder in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2006
Jul 19; 3.
YANG, C.P. et al. Acupuncture in Patients With Carpal Tunnel
Syndrome A Randomized Controlled Trial. Clin J Pain _ Volume
25, Number 4, May 2009.
80