DIA 27 - SALA 2

II CONGRESSO PARANAENSE DE MEDICINA DO
TRABALHO
XXIX JORNADA PARANAENSE DE SAÚDE
OCUPACIONAL
I ENCONTRO IBEROAMERICANO
Ferramentas de avaliação de nexo
causal para doenças osteomusculares
(CID M)
27 a 29 de novembro de 2014
Dr Eduardo T. Garschagen
Operários – Tarsila do Amaral
Perícia Médica / qualquer outro ramo da
medicina – “Clínica é soberana!”
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•
•
Existe Doença / Dano?
Gera incapacidade / redução da capacidade?
Parcial / Total? - Temporária / Permanente?
Há nexo?
MÉDICO DO TRABALHO / PERITO:
- Ser capaz de diferenciar / estabelecer
relações:
Tríade
História Clínica
Exames complementares
Exame físico
• Patologias Musculoesqueléticas:
– etiologias complexas, condições
físicas e
psicológicas envolvidas, importante papel na
gênese
Bugajska et al, Rheumatol Int 2013
Diagnóstico sindrômico x etiológico
– Dor articular x Síndrome do manguito rotador
– Lombalgia x Transtorno do disco cervical com
radiculopatia
• Importâncias das descrições no prontuário
Erros de Diagnóstico
• Atestado: conveniência
• Exames complementares: excessos, falsopositivo
– Cuidado com o que (e como) procura, pode se
espantar com o que acha.
• Exame clínico: diferenças entre medicina
assistencial x legal, qualidade técnica
Atestados: Código de Ética Médica
• Impedimento do médico em ser perito de seu
paciente (Art 93)
• Médico assistente: não deve determinar
incapacidade, não sugerir conclusões
previdenciárias
Exames complementares:
• ≠ entre exames
– Rx / US / TC / RNM
• ≠ clínicas
• ≠ radiologista
Exames de Imagem:
• Jensen et al (2004):
– 64% alterações discais em RNM de adultos
assintomáticos (média de 42 anos)
• Abaulamentos
• Protrusões
– 19% Nódulos Schmorl
– 14% lesões anulares
– 8% artropatia facetária
– 7%: listese / lise / estenose de canal / estenose
foraminal
Exames de Imagem:
• Girish et al (2011):
– 51 homens assintomáticos, média de 56 anos
– alterações US em 96% dos indivíduos
•
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•
39% tendinose do supraespinal
22% ruptura parcial do tendão supraespinal
10% ruptura total
79% espessamento da bursa subacromial/subdeltoidea
65% sinais de artrose da articulação acrômio-clavicular
Exames de Imagem:
• Weiss, Zerbini (2013)
– US compatível com tendinopatia / bursopatia: não
determinantes para conclusão de incapacidade laboral =
14,28% apenas de incapacidade
– Ausência de sinais clínicos de impacto em mais da metade
dos casos, concluindo pela capacidade
• Pyun et al (2005):
– ENMG – aumento do tempo de latência do N mediano no
túnel do carpo – frequente em homens assintomáticos =
Falso - positivo
20 CIDs com maiores ocorrências entre 2000 e 2011 - Auxílio Doença
50,17% de todos os afastamentos
CID
Descrição
B91
B31
Total
Peso
M54
Dorsalgia
178.356
752.415
930.771
7,03%
S62
Fratura punho /
mão
275.248
368.513
643.761
4,86%
Z54
Convalescença
22.723
513.389
536.112
4,05%
S82
Fratura perna /
tornozelo
134.528
351.109
485.637
3,67%
F32
Epis. depressivo
20.982
448.609
469.591
3,55%
CID
Descrição
B91
B31
Total
Peso
M65
Sinovite e
tenossinovite
127.195
280.139
407.334
3,08%
S92
Fratura do pé
121.532
232.078
353.610
2,67%
M51
Outros transtornos
de discos
intervertebrais
30.885
299.408
330.293
2,49%
S52
Fratura do
antebraço
98.251
214.982
313.233
2,37%
M75
Lesões do ombro
96.281
177.960
274.241
2,07%
CID
Descrição
B91
B31
Total
Peso
S42
Fratura do ombro e
do braço
64.288
173.802
238.090
1,80%
K40
Hérnia inguinal
11.668
220.346
232.014
1,75%
S83
Luxação, entorse e
distensão das artic.
e dos ligam. do
joelho
54.743
170.171
224.914
1,70%
I83
Varizes dos
membros inferiores
5.877
187.526
193.403
1,46%
O20
Hemorragia do
início da gravidez
225
188.523
188.748
1,43%
CID
Descrição
M23
B91
B31
Total
Peso
Transtornos
19.059
internos dos joelhos
165.808
184.867
1,40%
I10
Hipertensão
essencial (primária)
3.876
159.049
162.925
1,23%
F41
Outros transtornos
ansiosos
8.751
151.980
160.731
1,21%
S61
Ferimento do
punho e da mão
111.018
47.586
158.604
1,20%
S93
Luxação, entorse e
distensão das artic.
e dos ligam.
tornozelo e do pé
58.321
96.688
155.009
1,17%
Diretrizes de apoio à decisão médico-pericial. Brasília;
2008 – Ministério da Previdência Social
http://www.previdencia.gov.br/arquivos/office/3_081014104033-571.pdf
Conduta Médico pericial na lombalgia / ciatalgia:
– Avaliação inicial: T1 (contrário) na grande maioria
– DCB: 30 a 60 dias – lombociatalgias. PO – 180 dias
– Reabilitação: casos incompatíveis com a profissão
– R2: situações de complicação
– LI: casos inelegíveis para reabilitação
Diretrizes de apoio à decisão médico-pericial. Brasília;
2008 – Ministério da Previdência Social
http://www.previdencia.gov.br/arquivos/office/3_081014104033-571.pdf
Conduta Médico pericial na Discite:
– Avaliação inicial: T1 não se aplica
– DCB: prolongado ou R2
– Reabilitação: casos incompatíveis com a profissão e com
potencial laborativo residual
– LI: incapacidade permanente, não passíveis de reabilitação
– BPC / LOAS: sequelas importantes, casos graves
Dorsal
•Lombalgia / Ciatalgia
–2ª Consultas no mundo
–1ª Afastamento do Trabalho
Custos elevados: tratamento /
previdenciários
. Aguda ( até 6 semanas ) – 90%
. Sub-Aguda ( até 12 semanas )
. Crônica ( > 12 semanas )
Etiologia:
80-90% Mecânica
4-5% Hérnia de Disco
4-5% Estenose de Canal
4% Fraturas
 1% TU 1º, 2º ou
Processo Infeccioso
<1% Doença Visceral,
Aneurisma, Doença Renal
ou Ginecológica
Músculos e Fáscias
Facetas Articulares
Ligamentos Longitudinais
Ligamentos Supra e Interespinhosos
Dura Máter e Raiz Neural
Disco Intervertebral *** - Estrutura mais sensível e com
alterações mais precoces
Cervical: predomínio processo
unciforme
- uncoartrose
• Importante componente genético na gênese e
gravidade da degeneração discal
Adams, M. A.; Dolan, P. Journal of Biomechanics, 2005
Nachemson, A. L. Spine, 1976
Fatores ocupacionais / postura
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•
•
•
•
Flexão anterior
Flexão com rotação do tronco
Trabalhos físicos pesados e com repetição
Vibração
Posturas estáticas
Monotonia / ambiente de trabalho
Waters e cols. Ergonomics 1993
• Exame físico:
– Inspeção, palpação e mobilidade
– Manobras específicas
• Temerário estabelecer um diagnóstico apenas pela
referência de dor
• Contraprovas
• Manobras apenas na certeza da positividade
• Sinais não orgânicos / simulação
• Exame físico:
– Trofismo e tônus muscular / sinais de desuso /
calosidades – análise comparativa entre os
dimídios
– Fatores tensionais / Sd dolorosas miofasciais /
espasmos
• Exame físico:
• Exame físico:
– Lasegue sentado
– Sinal das pontas
– Hoover
– Minor
– Jendrassik
L4: Tibial anterior / Reflexo Patelar (+L2/L3)
L5: Ext longo do hálux
S1: Fibulares / Reflexo Aquileu
C5: Deltóide / Reflexo
bicipital (+C6)
C6: extensor do
punho(+C7) / Reflexo
Braquio radial
C7: Triceps / Reflexo
tricipital
C8: Flexores dos dedos
T1: abdutores dos
dedos
Spurling
Distração
Waddel
• Sinais:
– Região extensa de alterações sensitivas – diferente
da neuroanatomia
– Dor cutânea ao simples toque
– Lombalgia após pressão sobre a cabeça
– Limitação incoerente do Lasegue em posições
variadas
– Verbalização, sudorese, expressão facial, tensão
muscular exagerada
Waddel
– Dor no cóccix?
– Amortece a perna inteira?
– Dor na perna inteira?
– Sua perna falha as vezes?
– Piora da dor mesmo com o tratamento?
– Período com pouca dor nas costas?
– Frequentes das idas ao OS?
Jorge R, Jorge B. Acta ortop bras, 2011
Ombros
• Mialgias (origem multifatorial)
• Neer (1972) Impacto subacromial: causa de 95% das
patologias de manguito (Sd dor subacromial)
– Os acromiale / formato do acrômio / artrose AC
Lesões do Manguito
• Patogênese:
– Fatores intrínsecos: vascularização, fenômenos
metabólicos (envelhecimento) = roturas degenerativas
– Extrínsecos: impacto subacromial
– Traumáticos: único ou microtraumas repetitivos
• Fortalecimento músculos do manguito rotador
– Subescapular / SE / IE / redondo menor
• Estabilizadores da escápula: melhoram a rotação da
escápula = não migração proximal do úmero – Mais
importantes: rombóides, elevador da escápula,
trapézio e serrátil anterior
• Diercks et al (2014):
– Nenhum teste isolado é suficiente para
diagnóstico
– Combinação do Hawkins – Kennedy, arco
doloroso, teste para infraespinal
Cotovelos
• Epicondilite:
– sem evidência de processo inflamatório
(degenerativa e falha na reparação)
– Lateral: supinador do antebraço, extensores do
punho (ERCC) e dos dedos
– 2ª patologia mais frequente
diagnosticada MMSS
Haarh, Andersen. Occup Environ Med, 2003
Cotovelos
• Epicondilite lateral:
– 7x mais comum
– Diferenciar compressão N. interósseo posterior
• Exame clínico é suficiente para diagnóstico
• Cozen / Mill / Maudsley / Cadeira / Xícara de chá
Cotovelos
• Epicondilite lateral
– Episódio típico: duração por volta de 6 a 24
meses, maioria com remissão dos sintomas dentro
de um ano Smidt et al, The Lancet. 2002
– Melhora dos sintomas após 52 semanas, mesmo
sem qualquer tratamento AMB/CFM, Projeto Diretrizes, 2013
– Tempo médio de afastamento: 29 dias nos últimos
12 meses Walker-Bone et al, Rheumatology, 2012
• Epicondilite medial:
– Pronador redondo
– Flexor radial do carpo
– Palmar longo
Punhos / Mãos:
• Síndrome do Túnel do Carpo:
– Compressão do N mediano no Tunel carpal
– Etiologia multifatorial
– Fatores de risco intrínsecos (85%) x extrínsecos
(15%) + fatores psicogênicos
Nathan et al. The Journal of Hand Surgery, 2002
• Síndrome do Túnel do Carpo:
– Forma mais comum de neuropatia periférica entre
trabalhadores
– You et al (2014): Metanálise – exposição
prolongada a posições não neutras – 2 x maior o
risco
– Não é possível associar o uso de computador com
a STC.
Mediouni et al. J Occup Environ Med 2014
– Vibração e flexo extensão
Ohnari et al. Brain Nerve, 2007
Sd túnel do carpo
• Fatores de risco não ocupacionais:
– Artrose
– IMC elevado**
– AR
– Diabetes
– Gravidez
– Tumores
– Uso de hormônios
femininos (progestogênios)
• Nexo Causal:
– Maior frequência do uso da mão / punho afetado
– Movimentos em posturas inadequadas ou forçadas
(hiperflexão / extensão)
– Repetição com frequência abaixo de 30 segundos ou
mais de 50% do tempo total
– Força despendida na garra manual ou pinça digital > 6
quilos
– Vibração (média 50 hertz)
Kao SY. Journal of American Board Family Practionners, 2003
• Exame complementares:
– US / RNM: resultados imprevisíveis
– ENMG: vieses de execução e confiabilidade /
dificuldade de interpretação
• Exame físico:
– Herbert et al (2000): manobras habituais são de
desconhecida sensibilidade e especificidade
– Ramonda et al (2002): Tinel, Phalen, Durkan: 84%
concordância com a ENMG
– Padua et al (2002): dissociação entre gravidade e
os déficits funcionais
• Critérios de diagnóstico:
– Rempel et al (1998):
• não há um padrão – ouro
• combinação entre ENMG e achados nos
sintomas característicos: melhor método
diagnóstico
Tenossinovite de De Quervain
– Bainha do T abdutor longo e extensor curto do
carpo
– Teste de Finkelstein
– Dor, edema, crepitação
Tenossinovite de De Quervain
• Stahl et al (2013): Metanálise
– sem evidência científica para confirmar relação
causal com fatores de risco ocupacionais
Conhecimento dos fatores intrínsecos do
indivíduo, atividade laboral, diagnóstico
correto, epidemiologia, relação temporal
Nexo Causal
Obrigado!!
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