Relatório para Central de Regulação

ASS-RRLM-SMO-044 – Rev. 02
Relatório para Central de Regulação
SERVIÇO MÉDICO
1. Dados do paciente
Nome: ________________________________________________________________________________________
Endereço:
____________________________________________________________________________________
Bairro: _________________________ CEP: _____________________ Cidade: ____________________________
Estado: _______________________ Tel. Res.: ( ) ____________________ Tel. Cel. ( ) ____________________
Cor: _________________ Est. Civil: ___________________________ Natural: ___________________________
Data Nascimento: ____/____/______ RG: __________________________ CPF: __________________________
Cartão SUS: _________________________________ e-mail: ___________________________________________
Nome da mãe: _________________________________________________________________________________
2. Resumo clínico
Diagnóstico da incapacidade:
[ ] Lesão Encefálica. Descrição: _______________________________________________ CID:
[ ] Lesão Medular. Nível neurológico: __________________________________________ CID:
[ ] Amputação. Localização/Nível/Lateralidade: __________________________________ CID:
[ ] Paralisia Cerebral. Tipo: ___________________________________________________ CID:
[ ] Mielomeningocele. Nível: _________________________________________________ CID:
[ ] Síndrome de Down. Nível: _________________________________________________ CID:
[ ] Doença Neuromusculares. Tipo/Nível: _______________________________________ CID:
[ ] Má formação apendicular. Tipo/Nível: _______________________________________ CID:
[ ] Paralisia Obstétrica. Tipo/Nível: ____________________________________________ CID:
[ ] Doença Neurodegenerativa. Tipo/Nível: ______________________________________ CID:
[ ] Afecções Musculoesqueléticas de nível 1i. Qual? _______________________________ CID:
[ ] Afecções Musculoesqueléticas de nível 2ii. Qual? _______________________________ CID:
[ ] Outros. Qual? ___________________________________________________________ CID:
________
________
________
________
________
________
________
________
________
________
________
________
________
i.
Afecções Musculoesqueléticas de nível 1: Paralisia facial; Lesão de plexo braquial; Lesão de plexo lombossacral; Lesão de raiz nervosa; Hérnia de disco com
compressão de nervo; Artrose de coluna com compressão de nervo; Dor na coluna por compressão de nervo; Síndrome do túnel do carpo; Distrofia SimpáticoReflexa; Lesão de nervo de membro superior; Lesão de nervo de membro inferior; Lesão de nervo; Artrose de quadril; Artrose de joelho; Artrose; Luxação
repetitiva da patela; Subluxação da patela; Transtornos fêmuro-patelares; Lesão de menisco de joelho; Instabilidade do joelho; Lesão articular; Estenose de
coluna vertebral; Hérnia de disco cervical; Hérnia de disco lombar; Dor cervical; Dor ciática; Dor lombar com ciática; Dor lombar; Dor na coluna torácica; Sinovite
e tenossinovite; Bursites; Lesão do ombro; Tendinopatias de membros inferiores; Epicondilite, esporão do calcâneo, metatarsalgia; Distrofia simpático-reflexa;
Alteração da marcha e da mobilidade; Sequela de fratura em braço; Sequela de fratura em punho e mão; Sequela de trauma de membro superior; Sequela de
fratura de fêmur; Sequela de fratura de membro inferior; Sequela de trauma de membro inferior.
ii.
Afecções Musculoesqueléticas de nível 2: Fibromialgia; Artrite causada pela psoríase; Artrite reumatoide; Artrite reumatoide juvenil; Gota; Espondilite
anquilosante; Imobilismo.
Diagnóstico de Etiologia: ____________________________________________________________ CID: ________
Data da incapacidade: ____/____/______ (Preenchimento obrigatório)
Doenças Associadas
[ ] HAS
[ ] DM
[ ] DPOC [ ] Asma [ ] ICC
[ ] Dislipidemia [ ] Insuficiência coronariana
[ ] IAM prévio
[ ] Hipotireoidismo
[ ] IRC dialítica [ ] IRC não dialítica [ ] Obesidade Peso: ________
[ ] Câncer: Local:______________________Em Quimioterapia? [ ] Sim [ ] Não em Radioterapia? [ ]Sim [ ] Não
[ ] Outras. Quais? ______________________________________________________________________________
Página 1 de 2
Realizou algum tratamento cirúrgico relacionado ao motivo de encaminhamento?
[ ] Não
[ ] Sim
Qual? ___________________________________________________________________ Data: ____/____/______
Medicamentos em uso: _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Realizou algum programa de reabilitação?
[ ] Não
[ ] Sim
Local: _____________________________________ Tempo de tratamento: ________________________________
Página 2 de 2
Está compensado das doenças de base?
Possui acompanhamento clínico regular?
Está em uso de ventilação mecânica ou ventilação não invasiva?
Está em uso de oxigênio contínuo?
Está em diálise?
É traqueostomizado?
Recebe alimentação por SNE ou gastrostomia?
Tem déficit visual associado?
Tem déficit auditivo associado?
Tem déficit cognitivo associado?
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
] Não
] Não
] Não
] Não
] Não
] Não
] Não
] Não
] Não
] Não
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
] Sim
] Sim
] Sim
] Sim
] Sim
] Sim
] Sim
] Sim
] Sim
] Sim:
[ ] Leve
[ ] Moderado
[ ]Grave
Tem quadro psiquiátrico associado não tratado?
[ ] Não
[ ] Sim
Tem alteração comportamental que possa interferir no tratamento
de reabilitação?
[ ] Não
[ ] Sim
Deterioração mental em função de processos degenerativos do SNC [ ] Não
[ ] Sim
Tem DVP?
[ ] Não
[ ] Sim
Data de último retorno com neurocirurgião: ____/____/______
Tem crises convulsivas?
[ ] Não
[ ] Sim:
Estão controladas?
[ ] Não
[ ] Sim
Tem Úceras por Pressão?
[ ] Não
[ ] Sim:
Locais: _______________________________________ Grau: [ ] I
[ ] II
[ ] III
Está em uso de anticoagulação?
[ ]Não
[ ] Sim:
Último TP(INR): _____________________________________ Data: ____/____/______
Contato com meio:
[ ] Sem contato
[ ] Resposta simples a estímulos
[ ] IV
[ ] Resposta pobre a estímulos
[ ] Resposta normal
[ ] Resposta inespecífica a estímulos
Possui suporte familiar para frequentar programa de reabilitação?
[ ] Não
Possui retaguarda de transporte para frequentar programa de reabilitação? [ ] Não
Tem toxicomania ativa?
[ ] Não
[ ] Sim:
[ ] Sim:
[ ] Sim:
3. Motivo do encaminhamento
Descreva:
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
4. Médico solicitante
Nome da instituição: ____________________________________________________________________________
Endereço: _________________________________________________________ Telefone: ( ) ______________
Nome legível: ______________________________________________________ CRM: _____________________
_____________________________________
Data: ____/____/______
Médico solicitante
Assinatura e carimbo