Incidentalomas renais - Departamento de Diagnóstico por Imagem

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
Escola Paulista de Medicina
Departamento de Diagnóstico por Imagem
MANEJO DOS
INCIDENTALOMAS RENAIS
Pedro Vencel Neto – R3
INCIDENTALOMAS
Podem ser definidos como achados não
relacionados a queixa atual ou a história
clínica prévia do paciente.
Radiology: Volume 249: Number 1—October 2008
INCIDENTALOMAS
Introdução
• Crescente aumento com a disponibilidade de
metódos de imagens
• Estima-se que mais da metade dos indivíduos
acima de 50 anos possuem pelo menos uma
massa renal (Clinical Radiology (1983) 34: 437-439)
• Grande maioria serão cistos simples
– Prevalência de 41% em um estudo com 617 pctes
(Clinical Radiology (2003) 58: 626–629)
INCIDENTALOMAS
Introdução
•
•
•
•
Detecção precoce do câncer renal
1973: 13% descobertos incidentalmente
1998: 61% descobertos incidentalmente
Apresentam menores dimensões, menor grau
histológico e melhor sobrevida quando
comparados aos tumores sintomáticos
UROLOGY 56: 190 –196, 2000
COMO CONDUZIR DAQUI PRA
FRENTE?
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
Escola Paulista de Medicina
Departamento de Diagnóstico por Imagem
Pedro Vencel Neto – R3
INCIDENTALOMAS RENAIS
Função do Radiologista
1. Descrever a lesão e determinar o
diagnóstico mais provável
2. Sugerir uma conduta
Excluir Pseudotumores
Persistência de lobulação fetal
•
•
•
•
Alterações congênitas
Vasculares
Inflamatórias/Infecciosas
Trauma
MAV no rim direito
Abcesso renal ao US
Hematoma subcapsular
É UM TUMOR!
CÍSTICO
• Massa compostas
predominantemente
por espaços
preenchidos com
líquido
• ESPAÇOS CÍSTICOS NÃO
REALÇAM
SÓLIDO
• Pouco ou nenhum
componente líquido
• Constituídos
predominantemente
por tecidos QUE
REALÇAM
MASSAS CÍSTICAS
Classificação de Bosniak 1986/1993
• Bosniak I
• Massa cística composta por fluido de baixa
atenuação (0 – 20 UH), de paredes finas e
sem realce
• Realce de 10 – 20 UH: indeterminado
• Realce > 20 UH: confirmado
MASSAS CÍSTICAS
Classificação de Bosniak 1986/1993
• Bosniak I
MASSAS CÍSTICAS
Classificação de Bosniak 1986/1993
• Bosniak II
– Podem conter poucos septos finos com realce
perceptível mas não mensurável, finas
calcificações ou pequena calcificação
discretamente espessada na parede do cisto
– Cistos hiperatenuantes (> 20 UH) e homogêneos
menores que 3,0 cm
MASSAS CÍSTICAS
Classificação de Bosniak 1986/1993
• Bosniak II
MASSAS CÍSTICAS
Classificação de Bosniak 1986/1993
• Bosniak IIF (follow(follow-up)
– Mais septos finos que podem demonstrar realce
perceptível, mas não mensurável
– Podem apresentar discreto espessamento regular da
parede ou septo
– Calcificações grosseiras, irregulares ou nodulares, sem
realce associado
– Cistos hiperatenuantes e homogêneos, maiores que 3,0
cm
MASSAS CÍSTICAS
Classificação de Bosniak 1986/1993
• Bosniak IIF (follow(follow-up)
MASSAS CÍSTICAS
Classificação de Bosniak 1986/1993
• Bosniak III
– Lesões indeterminadas que apresentam
paredes ou septos irregulares e espessados
com realce mensurável
MASSAS CÍSTICAS
Classificação de Bosniak 1986/1993
• Bosniak III
MASSAS CÍSTICAS
Classificação de Bosniak 1986/1993
• Bosniak IV
– Apresentam componente de partes moles
com realce, adjacente ou não a parede ou
septo
– São considerados malignos até prova em
contrário
MASSAS CÍSTICAS
Classificação de Bosniak 1986/1993
• Bosniak IV
MASSAS SÓLIDAS
• História clínica (excluir pseudotumores)
• Angiomiolipoma
• Em adultos, a maioria dos tumores sólidos que
não contem gordura são CCR
MASSAS SÓLIDAS
Angiomiolipoma – Aspectos de Imagem
• TC sem contraste: massa renal não calcificada
com focos de gordura
• RM Chemical Shift: artefato de tinta da Índia
• Cerca de 5% dos AML possuem pouca ou
nenhuma gordura, sendo caracterizados:
– Na TC como pequena massa hiperatenuante com
realce homogêneo
– Na RM com hipointensidade de sinal em T2 (CCR
normalmente é hiper)
MASSAS SÓLIDAS
Angiomiolipoma – Aspectos de Imagem
RM fora de fase mostrando artefato de
tinta da Índia de AML no rim direito
AML com áreas de
atenuação de – 90 UH
AML com pouca gordura apresentando-se hiperatenuante na TC, com realce homogêneo na
RM T1 pós-contraste e com hipossinal em T2
MASSAS SÓLIDAS
Outras lesões
• Oncocitoma
– Cicatriz central estrelada
– Encapsulado, limites bem definidos
– 2º tumor renal benigno mais comum (1º AML)
(Federle M. P; Diagnostic Imaging. Abdomen; 2004)
•
•
•
•
Adenoma
Leiomioma
Linfoma
Metástases
Oncocitoma: RM T1 pós-contraste e peça cirúrgica
evidenciando cicatriz central e pseudocapsula
MASSAS SÓLIDAS
Fator tamanho da lesão
44%
< 1,0 cm
30%
< 2,0 cm
25%
< 3,0 cm
J Urol 2003;170:2217–2220
Valor dos Médotos de Imagem
• US: cistos Bosniak I
• TC: cortes finos (3 – 5 mm) e diferentes fases
de realce
– Caracteriza a maioria das lesões císticas e sólida
• RM:
– Caracterização de lesões pequenas (1,0 a 2,0 cm)
– T2 na identificação de finos septos
– Subtração para avaliar realce (lesões muito
calcificadas)
MANEJO DOS INCIDENTALOMAS
Opções disponíveis
• Ignorar
• Acompanhar (TC ou RM em 6 e 12 meses e
anualmente por pelo menos 5 anos)
• Avaliação adicional por imagem
• Biópsia percutânea
• Ablação percutânea
• Cirurgia
MANEJO DOS INCIDENTALOMAS
LESÕES CÍSTICAS
* Pacientes com comorbidades / expectativa de vida limitada
MANEJO DOS INCIDENTALOMAS
LESÕES SÓLIDAS – População Geral
TAMANHO
GRANDE
(> 3,0 cm)
PROVÁVEL DX
CCR
PEQUENA
( 1,0 - 3,0 cm)
CCR
MUITO PEQUENA
(< 1,0 cm)
CCR, AML,
ONCOCITOMA
RECOMENDAÇÃO
CIRURGIA
CIRURGIA
OBSERVAR ATÉ ≥
1,0 cm
COMENTÁRIO
AML c/ pouca
gordura,
oncocitoma outros
tu benignos
Se hiperatenuante
com realce
homogêneo,
considerar RM/bx
TC cortes finos (≤
3,0 mm) para
avaliar realce
MANEJO DOS INCIDENTALOMAS
LESÕES SÓLIDAS – Comorbidades/Sobrevida ltda
TAMANHO
GRANDE
(> 3,0 cm)
PROVÁVEL DX
CCR
PEQUENA
( 1,0 - 3,0 cm)
CCR
MUITO PEQUENA
(< 1,0 cm)
CCR, AML,
ONCOCITOMA
RECOMENDAÇÃO
CIRURGIA ou
OBSERVAR
CIRURGIA ou
OBSERVAR
OBSERVAR ATÉ ≥
1,5 cm
COMENTÁRIO
AML c/ pouca
gordura,
oncocitoma outros
tu benignos. Bx préoperatória
Se hiperatenuante
com realce
homogêneo,
considerar RM/bx
TC cortes finos (≤
3,0 mm) para
avaliar realce
PONTOS CHAVES
• Imaginologia na definição das lesões renais
• Pequenos cistos homogêneos (< 1,0 cm)
podem ser considerados benignos
• Em pacientes selecionados, considerar
seguimento de lesões sólidas ou císticas
suspeitas
• Métodos diagnósticos e terapêuticos menos
invasivos
Avaliação do artigo
• Tipo de artigo: revisão
• Adequação do título
• Recomendação clara e objetiva sobre o
manejo dos incidentalomas renais
• Revisão ampla da literatura sobre o tema:
– 16 páginas de extensão
– 102 referências
• Imagens de qualidade porém poucas
Literatura complementar
Literatura complementar
Literatura complementar