Circulation - Human Health Campus

CURSO REGIONAL DE TÉCNICAS AVANZADAS DE IMÁGENES DIAGNÓSTICAS EN
CARDIOPATÍA DILATADA Y EL PAPEL DE LA MEDICINA NUCLEAR EN LA
EVALUACIÓN DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
Noviembre 2012
Viabilidade Miocárdica

Identificar miocárdio disfuncional mas viável


Viabilidade Celular vs. Contrátil


Fundamental
Presença de Miócitos Vivos vs. Melhora da contração
após revascularização
RTM

Injúria reversível vs. irreversível

Independente da perfusão, contração, reperfusão, idade
Viabilidade Miocárdica






Integridade de Membrana – Tálio-201
Função Mitocondrial – Tc99m-tetrofosmin
Metabolismo - 18FDG – PET
Reserva Contrátil – Eco ou RM dobutamina
Integridade Microvascular - Perfusão
Espaço extracelular - Realce Tardio RMC

Infarto/Fibrose e Viabilidade
Viabilidade Miocárdica
Realce
Tardio
Edema (T2)
Perfusão ou
Realce Tardio
Robert O. Bonow: The excellent spatial resolution of CMR compared with
SPECT (and positron emission tomography [PET]) makes CMR the clear winner
in assessing the transmurality of ischemia and infarction and in detecting those patients
with minor degrees of ischemia/infarction limited to the subendocardium
West AM and Kramer CM Curr Probl Cardiol 2010;35:176-220.
VIABILIDADE MIOCÁRDICA
3 Passos Para o Sucesso
Realce Tardio Miocárdico
Contrast Enhanced MRI
Late or Delayed Enhanced MRI
1. Entender
gadolínio
2. Entender
tempo
3. Entender
a injúria miocárdica e a cinética do
no miocárdio normal e lesado
o relaxamento T1 dos tecidos no
a sequências de pulso e sua aplicação
Realce Tardio por RMC
Protocolo
 Simples
 Rápido
(15 min)
 Reprodutível
Punção Venosa
Injetar Gadolínio
Esperar 5-10 minutos
Obter imagens pesadas em
T1
Mecanismo do Realce Tardio
Marholdt H et al European Heart Journal (2005) 26, 1461–1474
Judd,RM Circulation
1995 92: 1902-1910
Kim, R
Circulation
1996;94:33183326
Rochitte, CE Circulation
1998; 98:1006-1014
Realce Tardio Miocárdico
Validação Patológica
Circulation 1995;92:1902-1910.
Circulation 1996; 94:3318-3326.
Circulation 1999;100:1992-2002.
Circulation Res 2000;87:648-655.
J Am Coll Cardiol 2000;36:1985-1991.
Circulation 2002;105:224-229.
TTC
DE CMR
AE
“BRIGHT
IS DEAD”
INFARTO
VE
MIOC NL
Realce Tardio – 3D VAST
Foo TKF, Rochitte CE et al. Radiology 2004; 230:845-851
2D-MDE
9x time-factor
3D-MDE
9 breath-holds
1 breath-hold
3D-MDE
2D-MDE
Realce Tardio – 3D VAST
3D Set
2 breath-holds
Foo TKF, Rochitte CE et al. Radiology 2004; 230:845-851
3D volume
VE
Infarct
VE
Foo TKF, Rochitte CE et al. Radiology 2004; 230:845-851
3D MDE BH e NAV
BH
NAV
Saranathan M, Rochitte CE, Foo TKF MRM 2004; 230:845-851
Realce Tardio – TI Scout / SS
Look DC, Locker DR. Rev Sci Instrum 1970;41:250–251
Gupta A et al. Radiology 2004; 233:921–926
LI W et al.J Magn Reson Imaging. 2004 Aug;20(2):327-30
Realce Tardio – PSIR
Kellman P et al. Magn Reson Med. 2002 February ; 47(2): 372–383
PSIR
175
200
225
250
Kellman P et al. Magn Reson Med. 2002 February ; 47(2): 372–383
275
300
Myocardial Delayed Enhancement
Pathology
Kim et al N Engl J Med 2000;343: 1445-53
Circulation 1995;92:1902-1910.
Circulation 1996; 94:3318-3326.
Circulation 1999;100:1992-2002.
Circulation Res 2000;87:648-655.
J Am Coll Cardiol 2000;36:1985-1991.
Circulation 2002;105:224-229.
TTC
DE CMR
“BRIGHT IS DEAD”
Kim et al. Circulation. 2008;117:629-637
Kim RJ et al
MELHORA
end-diastole
PRÉ
end-systole
PÓS
ceMRI
SEM MELHORA PRÉ
end-diastole
end-systole
end-diastole
end-systole
PÓS
ceMRI
end-diastole
end-systole
Interpretação
Kim RJ et al. JCMR 2003;5: 505-514
Interpretação do RTM
RSCESP 2012; 22, (1) – Jan/Fev/Mar 2012
Predição da Recuperação Contrátil do VE
100
80
Salvamento
Miocárdico
60
Circulation 2001;104:1101-110
40
and [Rapid Track] r1-r7.
20
0
0%
1-25%
26-50%
51-75% 76-100%
100
80
Miocárdio
Hibernado
60
N Engl J Med 2000;343:14451453.
40
20
0
0%
1-25%
26-50%
51-75%
76-100%
80
Terapia com
Betabloq. em
ICC
60
40
Circulation 2003;108:1945-1953.
20
0
0%
1-25%
26-50%
51-75%
76-100%
Figura 2
Figura 3
1 dia após PCI

Todos os pac. Com leve elevação de CK-MB (média 2.3x Nl) tiveram
novas regiões com RTM, a despeito de contratilidade regional
normal e sem alteração de ECG.

Massa infartada média = 2.0 g (1.5% da massa do VE).
3 meses após PCI
Pre-PCI
Pos-PCI
Deteccção do Infarto
Senbilidade
Infarto Agudo – 99%
Infarto Crônico – 94%
Kim et al. Circulation. 2008;117:629-637
REST Tl
No infarct
ce MRI
infarct
REST Tl
No infarct
ce MRI
infarct
Lancet 2003;361:374-79.
PET vs. RMC-RT : RMC um “gold-standard”
Sens
– 96%
Espec – 84%
Klein C. Circulation 2002;105:162.
Kühl, HP. J Am Coll Cardiol 2003;41:1341– 8
Ressonância Magnética – Isquemia Miocárdica
Miocárdio Atordoado
Isquemia Perinfarto
BASAL
Miocárdio Atordoado
Disfunção
em área sem infarto
Recuperação
6 MESES
Funcional
Gowdak LHW, Rochitte CE et al. Ann Thorac Surg 2005;80(2):712
Ressonância Magnética – Isquemia Miocárdica
6 MESES
BASAL
Miocárdio Atordoado
Gowdak LHW, Rochitte CE et al. Ann Thorac Surg 2005;80(2):712
Ressonância Magnética – Isquemia Miocárdica
6 MESES
BASAL
Miocárdio Atordoado
Gowdak LHW, Rochitte CE et al. Ann Thorac Surg 2005;80(2):712
Exemplos
Antes
Após
Pac. A
Pac. B
Cine
RTM
Cine
Definição de Viabilidade
Infarto
a
c
b
Remoto
MNuc:
a
b
a
IRM:
a+c
Definição de Viabilidade
A. Extensão de viabilidade (% do
remoto)
3.5/9.0 = 39 %
NÃO VIÁVEL
3.5 mm
1.5 mm
B. Extensão Transmural da
viabilidade
(% da mesma região)
9.0 mm
3.5/5.0 = 70 %
VIÁVEL
Obstrução Microvascular (No-Reflow)
Progressão e Remodelamento Ventricular
A
B
C
Rochitte, CE Circulation 1998; 98:1006
Gerber B, Rochitte CE Circulation 2000, 101 :2734
Obstrução Microvascular (No-Reflow)
Prognóstico
No-reflow (Regiões Escuras)
Realce Tardio (Tamanho do Infarto)
Wu, K Circulation 1998;97:765
Obstrução Microvascular (No-Reflow)
RMC melhor que Doppler
Intracoronário
Hirsch A et al J Am Coll Cardiol 2008;51:2230–8
Rochitte CE J Am Coll Cardiol.
2008 Jun 10;51(23):2239-40.
Prognosis in CAD
Steel K et al Circulation. 2009;120:1390-1400
Schmidt et al Circulation.2007;115:2006-14
Yan et al Circulation. 2006;114:32-39
Valor Prognóstico na DAC
Dor Torácica e Infarto Miocárdico
Kim AH et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:1–16
Kim AH et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:1–16
Importância da Viabilidade Miocárdica
Allman KC et al. J Am Coll Cardiol 2002;39:1151– 8
STICH trial
Surgical Treatment in Ischemic Heart Failure

Resultados Válidos?






1212 incluídos
127 centros em 26 países
5 anos de inclusão
2 pacientes por centro por ano
Desenho inicial – 2000 pacientes em 3 anos
2 questões


Tratamento Clínico + Revasc vs. Trat Clínico
Reconstrução ventricular melhor que Revasc
Isolada
STICH trial
Surgical Treatment in Ischemic Heart Failure

Reconstrução ventricular


NEJM 2011



Braços de tratamento e o subestudo de viabilidade
2 desenhos complexos em 1 único trial
TCE e Angina grave excluídos


Publicado antes  sem efeito.
Prejudicando a Revascularização
Avaliação da Viabilidade



Não obrigatória
Não randomizada
Variou de centro a centro
STICH trial
Surgical Treatment in Ischemic Heart Failure

Cross over




Para os puristas em medicina baseada em
evidência


Clínico  Revasc – 17%
Intention to treat
Diminuiu efeito da Revasc
STICH trial é negativo
Para autores e os mais práticos

Evidência de que Cirurgia é melhor
STICH Trial - Viabilidade







Trial de doença isquemica
e não IC
IC não necessária para
inclusão
>60% CF I ou II
Investigação de Viabilidade
não mandatória – decidido
pelo investigador – grande
bias
601 pacientes
Grupos testados e não
testados eram diferentes
Questões sobre o método
de isquemia

Cintilografia e Eco com
Dobuta foram usados
Bonow, R NEJM 2011; 64(17):1671–1673
Pós STICH
Todos DAC + Disf VE  Trat. Med otimizado
TCE ou DA prox crítica  Med + Revasc
Angina (viável) Revasc
Sem Angina + Viabilidade + DAC proximal grave
 Revasc
Disf VE grave (<35%), sem angina e sem
viabilidade (especialmente se doença distal
grave) Med (ou transplante).

Muda algo para a viabilidade miocárdica?


Precisamos de estudo RANDOMIZADO
Muda algo para a viabilidade pela RMC?

Nada!! Continua como método robusto e
acurado para para a avaliação da viabilidade
miocárdica
Mapa T1 Miocárdico
Messroghli DR et al. Magn Reson Med. 2004 Jul;52(1):141-6
Pre contrast
5 minutes post Gd
11 minutes post Gd
T1 myo=1115ms
T1myo=198ms
T1 myo =420ms
T1 blood=1191ms
T1blood= 217ms
T1 blood= 440ms
Extracellular Volume Evaluation


Extracellular extravascular volume fraction (Ve) as described
by Jerosch-Herold et al.
Ve = [λ · ρ · (1-hematocrit)] – Vp,

where ρ= specific density of myocardium (1.05), Vp is the myocardial plasma
volume fraction(assumed to be a constant 4.5%), and λ=[ΔR1myocardium] /
[ΔR1bloodpool] pre and post gadolinium contrast (where R1=1/T1).

Fibrosis index

Fibrosis index = ECV = λ · (1-hematocrit)

The cut-off for “elevated” Ve was conservatively estimated to be
>26%, and the cut-off for “elevated” myocardial volume of
distribution/fibrosis index/ECV was defined as >29%. >99th
percentile in 9 healthy volunteers with an age range of 21-50 years.
VIABILIDADE MIOCÁRDICA
TCC
Distribuição do Contraste Iodado
Contraste Iodado
Distribuição Extracelular
~ ao do Gd
George RT, et al Invest Radiol 2007
Contraste Iodado – Primeira Passagem
Infarto – Escuro vs. Branco
Gerber BL et al, Circulation 2006
Hoffmann et al, Radiology 2004
Comparação RMC e Patologia
Schuleri KH et al JACC 2009
Baks T et al JACC 2006
MDCT Acute Viability Imaging
Validation with Myocardial Staining
Reconstructed Short Axis
Infarct / LV
Thioflavin S and TTC
TTC
= 0.25 No re-flow / LV
= 0.03 Infarct / LV = 0.20
No re-flow / LV = 0.05 No re-flow / infarct = 0.17
Lardo et al. Circulation (suppl): 2004
No re-flow/ infarct = 0.16
Myocardial Viability
30 s
5 min
15 min
20 min
10 min
25 min
Lardo AC, Cordeiro MAS, et al. Circulation, 2006;113:394-404
No-Reflow – Obstrução Microvascular
Lardo AC et al Circulation 2006
Chang HJ et al JACC CVImaging 2009
Técnica do Realce Tardio por TC


Aquisição Prospectiva >> Retrospectiva
Dose de Contraste






2ml/Kg – máximo de 150 ml (~120-150ml)
Conc. de Iodo > 350mg/ml
Fase arterial – aval. das coronárias
Contraste restante para RT
Fase Tardia – 5 a 15 min após  7 min
Visualização – 1-3 mm (average) W200/ L100
Gweon HM et al Yonsei Med J 51(5):683-691, 2010
Infusão do Contraste
Mendoza D et al Journal of Cardiovascular Computed Tomography (2010) 4, 83–91
Qual kV?





Mahnken AH et al Invest Radiol, 2007
Baixo kV – Alto mA
Reconstrução em cortes
finos
Nossa experiência e de
outros 100 e 120Kv
melhor
mA – necessário para
bom SNR – 2/3 a ½ da
fase coronária
Colimação – 1mm ou +
Infarto Miocárdico Crônico
Infiltração Gordurosa pós infarto
Calcificação e trombo pós infarto
Infarto Agudo vs. Crônico
Nieman et al AJC 2006 & Radiology 2008
Recuperação Funcional
Koyama et al Radiology 2005
Remodelamento Ventricular
Sato et al EHJ 2008
Limitações

Função Regional
Contraste e Radiação

Defeito de perfusão




Subestima o tamanho do infarto
Estenose severa
Realce tardio

Contraste-Ruído limitado
Conclusões

Realce Tardio pela RMC







Um dos Métodos considerados como padrão
Acurácia similar/superior ao PET
Prático e Rápido
Poucas limitações
Informação integrada (multimodalidade)
Valor prognóstico comprovado
Realce Tardio pela TCC


Ainda em evolução
Método Alternativo
Instituto do Coração - InCor - São Paulo
Dr. Alexandre Volney Villa
Dr. Clério Azevedo
Dr. Leonardo Sara
Dr. Pedro Lemos
Dr. Afonso A. Shiozaki
Dr. Tiago Senra dos Santos
Dra. Marly Silva
Dr. Jorge A Torreão
Dr. Guilherme Azevedo
Dr. Joalbo Andrade
Dr. Marcelo Nacif
Dr. Leonardo Zancaner
Dra. Roberta Iki Mochiduky
Dr. Ricardo Rocha
Dr. Roberto Nery
Dr. Mateus Fahel
Dr. Carlos Henrique Rassi
Dr. Fabio Petrucci
Dra. Simone Cristina Sena Costa
Dra. Thais Pinheiro Lima
Dra. Renata Ávila Cintra
Dr. Marcus Picoral
Dr. Ismar Marques
Dr . Raphael Scoppetta
Dr. Tiago Magalhães
Dra. Valéria Melo Moreira
Dr. Roberto C Cury
Dr Adriano Carneiro
Dr. Cesar Nomura
Dr. José R. Parga
Dr. Luiz F Ávila
Professores, colegas e estagiários
Colegas da SBC e CBR
Colegas do ProCardíaco
(Dr. Amarino Oliveira)
Colegas do HCOR
Dra. Juliana Bello
Dr. Carlos Prazeres
Dr. Bernardo Abreu
Dr. Fábio V. Fernandes
Dr. João AC Lima
Muchas Gracias