Abertura de Conta dos American Express® Membership Cards

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Abertura de Conta dos American Express®
Membership Cards
Soluções Empresariais
Produto
Identificar a qual produto o formulário se refere
Cartão American Express® Business
Dados Cadastrais da Empresa
Razão Social (Conforme cartão de inscrição no CNPJ)
CNPJ/MF
Nome da Empresa a ser Impresso no Cartão (Nome Fantasia) - (Máximo de 24 caracteres)
Bairro
Endereço da Matriz (Conforme Cartão de Inscrição no CNPJ)
Cidade
UF
DDD Telefone
CEP
DDD Fax
Caso seja estabelecimento afiliado à Rede de Estabelecimentos American Express®, indique seu número:
Dados de Composição da Empresa
Nº. de Funcionários Data da Constituicão Ramo de Atividade
Potencial de Gastos Anual
R$
Grupo Empresarial a que Pertence
Ano de Faturamento
Faturamento Anual
R$
Se já possui um Cartão Corporativo American Express® Membership Cards, Informe o Nº.
Referência Bancária
Nome do Banco
Agência
Código
Díg.
Conta
Nome do Banco
Díg. DDD
Código
Díg.
Agência
Nome do Gerente
Conta
Telefone Agência
Nome do Gerente
Díg. DDD
Telefone Agência
Referência Comercial
Nome da Empresa
DDD
Telefone
Tempo de Conta
Anos
Meses
Tempo de Conta
Anos
Meses
CNPJ/MF
Falar com
E-mail
Contato Empresarial
Nome
Autorizo emitir em meu nome o 1º cartão portador
Endereço para Correspondência
Cidade
Bairro
Área/Departamento
Cargo
Data de Nascimento E-mail
Mod.: 4025-194E
Versão: 05/2012
UF
Sexo
M
F
CEP
CPF/MF
RG
DDD Telefone
DDD Fax
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Membership Cards
Soluções Empresariais
Formas de Pagamento
Centralizado - Empresa
A empresa efetua o pagamento de todas as despesas dos cartões corporativos American Express Membership Cards por
meio de uma única Ficha Nacional de Compensação.
Fatura
Débito em Conta: Banco Bradesco/Agência nº _______- ____ e Conta-Corrente __________-_____.
Ao assinalar a opção de Débito em Conta a empresa autoriza o débito do valor total da fatura em sua conta pessoa jurídica.
Opção de Vencimento das Faturas
Dia 02
Dia 05
Dia 07
Dia 10
Dia 13
Dia 15
Dia 18
Autorizo que a empresa se inscreva no Programa Membership Rewards®1
Sim
Dia 21
Dia 25
Não
1 - O Programa Membership Rewards está disponível para os cartões American Express Business e é de
responsabilidade da empresa. Ao assinalar essa opção a empresa autoriza a cobrança de anuidade do programa
de recompensa para todos os portadores.
Assinaturas Autorizadas
As assinaturas autorizadas devem ser de sócios ou diretores com poderes para assinar pela empresa e idênticas
às do Contrato Social ou Procuração.
Nome Completo (Campo Obrigatório)
Data
Cargo
Assinatura
Nome Completo (Campo Obrigatório)
Data
Cargo
Assinatura
Verificação de Documentos
Assinale os documentos enviados em anexo a esta proposta.
Demonstrações financeiras mais recentes (Balanço e DRE)
Cartão de Inscrição no CNPJ
Procuração (quando aplicável)
Termo de responsabilidade solidária (quando aplicável)
Carta financeira (quando aplicável)
Documentos Exclusivos para Ltda.
Documentos Exclusivos para S/A
Estatuto Social
Contrato Social
Ata da Última Assembléia
Última Alteração Contratual
Espaço Reservado aos American Express® Membership Cards
Tipo de Solicitação
Novo Cliente
Cliente Existente e Aprovado há menos de um ano
Cliente Existente e Aprovado há mais de um ano
Mod.: 4025-194E
Versão: 05/2012
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Características da Solicitação/Cliente
Nº. Referência Proposta
Método de Entrega
01 - Correio
Responsabilidade pelo Pagamento
98 - Método Especial
Assinatura do Gerente
Código do Gerente:
Nome do Executivo de Conta
Bradesco
Nº. Interno da PEL ou CONE
Waiver 01
Código do Executivo de Conta
Código Funcional
Importante: para garantir uma análise completa desta proposta, forneça o maior número de informações disponíveis.
Declaração
Declaramos, para todos os fins de direito, que solicitamos a emissão do American Express Membership Cards indicado
nesta proposta, em nome dos indicados acima, por livre e espontânea vontade, sem a vinculação a qualquer outro
produto e/ou serviço, para ser utilizado em conformidade com as cláusulas e condições estabelecidas no Contrato
com o Associado registrado no 2º Cartório de Registro de Títulos e Documentos de Osasco, Estado de São Paulo sob
o nº 240809. O qual tivemos acesso no ato desta solicitação, e que lemos, entendemos e concordamos com todas as
suas cláusulas e condições, cuja cópia está disponível no site www.americanexpress.com.br, e que nos será entregue
junto com o(s) cartão(ões) ora solicitado(s).
Estamos cientes que a solicitação do cartão de crédito está sujeita a análise de crédito e que o Banco Bankpar S.A.
poderá cancelar o(s) cartão(ões) ora solicitado(s), a qualquer momento, mediante comunicação prévia, inclusive na
hipótese da perda do vínculo jurídico dos Associados Portadores com a Empresa.
Pelos serviços colocados à nossa disposição, poderemos pagar, por cartão, a tarifa de vigente, cujo valor consta no
site www.americanexpress.com.br .
As informações contidas nesta Proposta de Adesão são verdadeiras, ficando o Banco Bankpar S.A. autorizado a
verificá-las.
O preenchimento desta proposta não implicará a aceitação automática da Empresa ou da pessoa física indicada
pela Empresa como Associado aos American Express Membership Cards mas, apenas, autorização ao emissor dos
American Express Membership Cards para que proceda à análise e verificação das informações aqui contidas. Caso
seja aceita como Associado Portador, a Empresa receberá comunicação neste sentido.
Todas as informações aqui contidas são consideradas confidenciais. As informações coletadas de Associados pelo
emissor dos American Express Membership Cards poderão ser usadas para fins administrativos e de marketing. Por
favor, não esqueça de assinar e datar esta proposta no campo Assinaturas Autorizadas. Caso o Associado Portador
não queira receber malas diretas dos American Express Membership Cards, com ofertas e promoções, assinale com
um X.
Esta proposta não pode ser enviada por fax, nem por e-mail. Deve ser enviada com assinaturas e acompanhada
dos documentos necessários.
American Express Membership Cards saõ emitidos pelo Banco Bankpar S.A. CNPJ 60.419.645/0001-95, Nucleo
Cidade de Deus, s/nº - 4º andar - Prédio Prata - Vila Yara - CEP 06029-901 - Osasco/SP e administrados pela Tempo
Serviços Ltda. CNPJ 58.503.129/0010-93, Av. Floriano Peixoto, 6.500 - CEP 38405-184 - Uberlandia/MG.
SAC - American Express Membership Cards - 0800 721 1188
Ouvidoria - 0800 727 9933
Deficiência Auditiva ou de Fala - 0800 722 0099
Das 08h às 18h, de 2ª a 6ª feira, exceto feriados.
Cancelamento, reclamação, informação, sugestão e elogio.
Atendimento 24 horas, 7 dias por semana
Mod.: 4025-194E
Versão: 05/2012
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