Evento Sentinela

EVENTO SENTINELA
Trata-se de um evento grave indesejável que ocorre em Hospital Selado e resulta em
comprometimento do atendimento ao paciente internado ou ambulatorial ou aos seus
acompanhantes com ou sem sequelas. Ainda que de definição imprecisa, são eventos
que por sua natureza possam comprometer a imagem do hospital ou a credibilidade do
Programa CQH e por esta razão é mandatório que o Hospital faça comunicação por
escrito imediatamente após o ocorrido com descrição em detalhes do fato e providencias
adotadas para evitar sua repetição; caso o Hospital não faça a comunicação e o evento
venha a ser divulgado pela imprensa o selo será automaticamente retirado. Na dúvida, o
Hospital é aconselhado a fazer a comunicação. Estas comunicações são de natureza
sigilosa estando a sua manipulação sujeita aos ditames do código de conduta ao qual
estão submetidos todos os participantes do Programa CQH. São exemplos1 de possíveis
eventos sentinela:
1. Criança retirada do hospital sem autorização dos pais (por exemplo roubo de
criança em maternidade ou na pediatria).
2. Parto em banheiro com parturiente atendida pelo hospital.
3. Óbito evitável ocorrido dentro do hospital no transcurso de atendimento
ambulatorial ou em regime de internação.
4. Cirurgia realizada em membro ou parte do corpo indevida.
5. Queda de leito ou de mesa cirúrgica com comprometimento grave para o
paciente.
6. Quebra na segurança do hospital que permita ataques à integridade física de
paciente internado.
7. Surtos incontrolados de infecção hospitalar com comprometimento grave aos
pacientes internados.
8. Encaminhamento indevido com repercussão para a segurança do paciente.
9. Objetos esquecidos em cavidades após cirurgia.
10. Outros de igual gravidade ou natureza similar.
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Os exemplos apresentados não esgotam a lista de possíveis eventos sentinela. A característica
primordial destes eventos é que possam comprometer a imagem do hospital ou a credibilidade do
Programa CQH.