SEPSE NEONATAL: SINAIS, SINTOMAS
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SEPSE NEONATAL: SINAIS, SINTOMAS
SEPSE NEONATAL: SINAIS, SINTOMAS, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO Ana Alice Silva de Melo¹ Gisane Cavalcante Fernandes¹ Felizane Mendes e Silva¹ Jeanne Kelly Nascimento Souza¹ Maria Lindinalva Ninos Bastos¹ Maria Teresa Teixeira Xavier¹ Ramilo Neiva Alencar Teixeira¹ RESUMO Este artigo objetiva refletir sobre a classificação da sepse neonatal, os sinais, sintomas, diagnósticos e tratamento. Como também informa sobre os cuidados de enfermagem em relação a sepse neonatal. Palavras - chave: Sepse. Neonatal. Enfermagem. ABSTRACT This article reflects on the classification of neonatal sepsis, signs, symptoms, diagnosis and treatment. As well as reports on nursing care in relation to neonatal sepsis. Keywords : Sepsis. Neonatal. Nursing. Introdução Apesar do estabelecimento dos critérios para sepse e suas variações, as manifestações clínicas podem ser diversas e nem sempre apresentam os sinais clássicos e o que define o Forum Internacional sobre Sepse de 2001 A Sepse neonatal é umas das principais causas para o aumento do coeficiente de mortalidade e morbidade no período neonatal. Principalmente o recém- nascido prematuro que tem fatores predisponentes como o baixo peso e a imunidade deprimida. Sepse neonatal é uma doença grave que se não diagnosticada precocemente e tratada adequadamente evolui para o óbito. Metodologia Foram selecionados, artigos mais significativos publicados na literatura sobre sepse neonatal, fichados, analisados e discutidos para obter as informações necessárias sobre o assunto. A sepse Neonatal A suspeita de um quadro séptico pode ser feita na presença dos sinais e sintomas que se seguem: Sinais Clínicos Febre ou hipotermia; Taquicardia inexplicada; Taquipnéia inexplicada; Sinais de vasodilatação periférica; Choque inexplicado; Alteração no estado mental. Parâmetros Laboratoriais ou Hemodinâmicos Invasivos Diminuição da resistência vascular sistêmica e aumento do débito cardíaco Aumento do consumo de oxigênio Leucocitose e neutropenia Acidose láctica inexplicável Alterações inexplicáveis nos testes de função renal ou hepática Trombocitopenia, coagulação intravascular disseminada. Pinheiro et al. (2007) relata que a incidência de sepse neonatal é em torno de um a dez casos em cada mil nascidos vivos, e no mesmo artigo ele fala que outros autores constam apontam em média vinte e um casos para cada mil nascidos vivos, isso dependendo da idade gestacional e do peso ao nascimento. E entre 5% a 50% podem ir a óbito com sepse precoce, sendo na sepse tardia ficando em torno de 10 a 20%. Isso para analisar a importância do diagnóstico precoce e do tratamento correto. Goulart et al. (2006) descreve que em países em desenvolvimento a sepse neonatal gira em torno de 15,4 casos para cada mil nascidos vivos, e nos Estados Unidos esse numero varia de um a cinco para cada mil nascidos vivos. Para tanto, é importante a definição de sepse neonatal para alguns autores abaixo: Sepse tem origem do verbo grego sepsein, que quer dizer putrefazer ou apodrecer (AGUIAR, 2010). Segundo Friedman, Soriano e Rios (2008, p. 2), descrevem sepse como: Síndrome inflamatória sistêmica grave, caracterizada por vasodilatação, depressão miocardica, redução do volume intravascular e metabolismo aumentado. Sepse e choque séptico provocam uma liberação intensa de mediadores inflamatórios associados e um fluxo sanguíneo inadequado nos tecidos. SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica) são sinais e sintomas que são vistos na resposta do organismo frente a presença de uma infecção. Os critérios que definem a SIRS são dois ou mais: temperatura superior a 38o C ou inferior a 36o C,freqüência cardíaca acima de 90 bpm, freqüência respiratória acima de vinte por min, PaCO2 inferior a 32 mmHg, leucócitos acima de 12,000 ou inferior a 4,000 mm3, ou bastões superior a 10%. Nesse estudo publicado em 2008 o autor descreve a definição de sepse somente com sinais e sintomas descritos pela SIRS e secundária a infecção (FIGUEIREDO; SILVA; CORRÊA, 2008). Nader et al. (2004), definem a sepse neonatal como a causadora de uma resposta inflamatória sistêmica, devido a presença de toxinas ou microorganismos na corrente sanguínea ou em todo organismo mais conhecida como SIRS. Ainda na década de 1990, sepses neonatal se definia como uma síndrome clinica de doença sistêmica acompanhada de bacteremia (GOMELHA; CUNNINGHAM, 1990). Miura e Procianoy (1997) descrevem a sepse como sendo sinônimo de bacteremia, septicemia, sepse bacteriana em recém- nascidos, e relata que é uma patologia muito vista no período neonatal, devido a alta mortalidade e possibilidade de várias seqüelas. Segundo este autor, nos Estados Unidos os prematuros chegam a cerca de 50 % dos óbitos. A sepse no período neonatal ainda é causa de elevada morbidade e mortalidade. Segundo a Organização Mundial de Saúde — OMS — em estimativa do ano 2.000, dos 130 milhões de recém-nascidos que nascem, 4 milhões morrem anualmente, sendo que 99% destes óbitos ocorrem em países em desenvolvimento. Cerca de 25 a 45% nas primeiras 24 horas de vida e 75%, na primeira semana de vida (LAWN et al., 2005). Os processos infecciosos são os mais freqüentes como causa de óbito neonatal (36%). Outras causas são prematuridade (28%) e asfixia (23%) (LAWN et al., 2005). As taxas de incidência desta doença variam consideravelmente e dependem principalmente da forma da apresentação (precoce ou tardia), do conceito adotado (clínico ou bacteriológico), do local de estudo (berçários de recém-nascidos normais ou unidade de terapia intensiva neonatal), da idade gestacional e do peso de nascimento do recém-nascido (recém-nascido com muito baixo peso tem maior incidência). Palazzi et al. (2006) citam uma incidência de 1 a 8,1 casos por 1.000 nascidos vivos. No entanto, Stoll et al., em 2005, analisando recém-nascidos com sepse precoce e peso de nascimento variando de 401 a 1.500 gramas, que nasceram em centros do NICHD (National Institute of Child Health and Human Development) durante três períodos: 1.991 a 1.993; 1.998 a 2.000 e 2.002 a 2.003, observaram uma incidência de sepse neonatal precoce de 19,3; 15,4 e 17,0 casos por 1.000 nascidos vivos, respectivamente, ou seja, o dobro da encontrada na população geral. A letalidade na sepse neonatal precoce varia entre 3 a 50%, na sepse tardia entre 2 a 40% (PALAZZI et al., 2006). Classificação da Sepse Neonatal Abordaremos aqui, que, embora a presente pesquisa seja sobre a sepse precoce neonatal, falaremos um pouco de uma forma geral, conceitualmente como a sepse divide-se: a) Sepse neonatal precoce O principal fator de risco para o aparecimento precoce da doença é a colonização materna do trato gastrointestinal e geniturinário. A taxa de transmissão materno-fetal da bactéria é alta, chegando a 50%, mas calcula-se que apenas 1% a 2% do total de recém-nascidos desenvolvam a doença. A infecção precoce é mais comum entre os nascidos a termo, acima de 37 semanas de gestação. O risco de mortalidade é maior entre recém-nascidos pré-termo, antes de 37 semanas de gestação. Entre os fatores maternos que aumentam o risco de o bebê desenvolver a doença estão o parto prematuro, a RPMO por mais de 18 horas, a corioamnionite, a bacteriúria por Streptococcus do grupo B durante a gestação, a taquicardia fetal sustentada no intraparto e o histórico de infecção por Streptococcus do grupo B em outro fi lho. Há ainda outros fatores inerentes à bactéria ou ao estado imunológico da mãe e do recém-nascido que podem também aumentar o risco da doença. (PROCIANOY e LEONE, 2004). A apresentação clínica da infecção precoce pode ocorrer na forma de sepse (85% dos casos), pneumonia (10%) ou meningite (7%), em geral nas primeiras 24 horas de vida da criança. A doença se manifesta com sinais inespecíficos, como irritabilidade, letargia, alteração da temperatura corpórea e problemas respiratórios (aumento da frequência respiratória, hipóxia e roncos), ou choque séptico, caracterizado por má perfusão tecidual e hipotensão. Em exame laboratorial pode aparecer um aumento do número de leucócitos com predomínio de polimorfonucleares ou, ainda, neutropenia (contagem de polimorfonucleares inferior a 1.500 células por microlitro). O diagnóstico de pneumonia é feito quando há isolamento do Streptococcus agalactiae em hemocultura, achados anormais nos exames de radiografia de tórax e sinais clínicos como taquipneia, hipóxia, roncos e aumento do trabalho respiratório. A meningite raramente se apresenta com sintomas no sistema nervoso central: os sinais mais freqüentes são os respiratórios (taquipneia e apneia). (PROCIANOY e LEONE, 2004). Consideram-se como sendo Sepse neonatal precoce oriunda de fatores maternos, nos casos de transmissão transplacentária e no peri-parto via trato genital materno acontecendo até os primeiros seis dias de vida. (PROCIANOY e LEONE, 2004). Segundo o autor define como sendo a sepse precoce a que ocorre nos quatro primeiros dias de vida e a tardia depois do quarto dia, podem constituir de complicações graves e causa importante de mortalidade. Na sepse precoce do recém-nascido os fatores de risco são maternos e os agentes bacterianos mais encontrados são os do canal de parto (CECCON, 2008). Como o Streptococcus do grupo B que é a bactéria mais encontrada na sepse neonatal precoce (GOULART, 2006). b) Sepse neonatal tardia Os autores Nader et al. (2004), descrevem a sepse tardia como sendo de origem hospitalar, que ocorre a partir do sexto dia de vida, podendo ter relação com meningite e enterocolite necrosante (fatores relacionados). Na enterocolite necrosante o quadro clínico do paciente envolve distensão das alças, edema, aumento de líquido peritoneal, podendo ocorrer necrose em alguns segmentos do intestino e o mais acometido é o íleo, onde pode evoluir para uma sepse ou choque séptico (SILVA et al., 2008). Silva (2002), a sepse de inicio tardio ocorre mais na primeira semana de vida, podendo aparecer no terceiro ou quarto dia de vida. Durães, Aquino e Costa (2009), caracterizam a sepse tardia pelos sintomas que apresentam depois do quarto dia de vida, geralmente causado por bactérias intra- hospitalares ou aquelas levados pelos profissionais de saúde que circulam na unidade neonatal. Os riscos aumentam com a idade gestacional baixa e baixo peso do nascimento, na síndrome da angustia respiratória, hemorragias, ventilação mecânica prolongada e hospitalização. Já Miura e Procianoy (1997), falam que a sepse tardia inicia entre o terceiro e quinto dia de vida, mas sendo mais comum depois da primeira semana após o nascimento, e pode estar relacionado a fatores de riscos obstétricos, sendo os germes mais encontrados de origem materna. Ainda, pode estar associada a meningite cerca de 30 a 75% dos casos. A sepse tardia é menos freqüente,geralmente ocorre em prematuros de muito baixo peso, e os mais debilitados por outras patologias. A prematuridade (menor ou igual e trinta e quatro semanas), e o baixo peso (inferior a 1500g) é o fator mais significativo relacionado com a sepse, o risco aumenta quando também há a diminuição do peso ao nascer (COUTO et al., 2009). c) Sepse Neonatal Bacteriana A infecção bacteriana é responsável por 40% de, aproximadamente, 5 milhões de óbitos de recém-nascidos por ano nos países desenvolvidos. Isso significa que 2 milhões de crianças poderiam ser salvas se houvesse mais investimento na identificação e no tratamento adequado da sepse no período neonatal. Os recém-nascidos que desenvolvem as infecções de início precoce freqüentemente demonstram história de um ou mais fatores de risco significativos para infecção, associados com o período intraparto. As principais fontes de infecção do recém-nascido são a mãe e o ambiente do berçário. As infecções que se manifestam na primeira semana de vida são usualmente o resultado da exposição a microorganismos de origem materna, porém as que se apresentam de forma tardia podem ter origem tanto materna como ambiental (STOLL, 1997). A infecção intra-uterina do feto resulta da disseminação ascendente de bactérias a partir da vagina colonizada; nessa condição, pode haver aspiração fetal do fluido amniótico, o que pode causar pneumonia e sepse. A incidência de sepse neonatal na população em geral é de um a dez casos em cada 1.000 nascidos vivos; porém, alguns autores relatam incidência de até 21 casos por 1.000 nascidos vivos, dependendo da idade gestacional e do peso ao nascer (REGAN et al. 1991). Fatores de Risco para a Sepse Neonatal Precoce Através de um estudo longitudinal realizado em quatro maternidades durante no período de 2001 a 2002 na Faculdade de Ciências Medicas, UFRJ, relata que os fatores de risco maternos mais freqüentes são: Idade materna, em alguns estudos realizados alguns autores referenciam que a idade materna muito baixa ou elevada são fatores de risco para óbito neonatal, número de partos, as visitas ao pré- natal, morbidades durante a gestação, o uso de fumo na gestação, gemelaridade e corioamnionite (DUARTE; MENDONÇA, 2005). A escolaridade materna foi um fator que não se associou com a mortalidade em recém- nascidos de muito baixo peso. No Reino Unido e Suécia a escolaridade baixa e o fator sócio econômico corriam junto a prematuridade, baixo peso ao nascer e ao risco de mortalidade. Nesse trabalho não foi verificado relação entre idade materna e mortalidade, outros autores relatam que idade materna baixa ou elevada é um fator para risco de óbito neonatal (DUARTE; MENDONÇA, 2005). Uma assistência de qualidade durante o pré- natal é essencial para garantir a saúde da mãe e do bebê (AMORIM; MELO, 2009). As consultas de pré-natal foram verificadas e o número de consultas não vão avaliar a qualidade do pré-natal e nem tem a capacidade de detectar esses problemas na gestação, e nesse caso a mesma não pode ser o mais importante para a diminuição do risco de morte em recém-nascidos de muito baixo peso (DUARTE; MENDONÇA, 2005). Preconiza-se que todas as gestantes realizem pelo menos seis consultas de pré natal durante toda a gestação, isto para a melhoria dos índices mortalidade infantil (GOULART et al., 2006). O Ministério da Saúde preconiza para gestantes de baixo risco a consulta de pré-natal com intervalo de quatro semanas e após a trigésima sexta semana de gestação a gestante deve ser acompanhada a cada quinze dias, sendo avaliada no geral como: pressão arterial, edemas, altura uterina, batimentos fetais. E nessas gestantes de baixo risco as consultas podem ser realizadas pelo profissional enfermeiro (BRASIL, 2000). O fato de a mãe ser primigesta não está associado ao risco de mortalidade. O uso de corticóide peri-natal como sendo um fator de diminuição de mortalidade neonatal por quadro respiratório, apresentou melhores resultados do que o uso do surfactante e de oxigênio artificial. A corioamnionite foi a causa de maior morte neonatal tardia e precoce, o fumo e a bolsa amniótica rota por mais de vinte e quatro horas não se incluíram no risco de morte neonatal. O maior fator associado a morte neonatal nesse estudo foi o uso de ventilação mecânica que estaria incluso na sepse neonatal tardia (DUARTE; MENDONÇA, 2005). Enquanto está intra-útero o recém-nascido está protegido de microorganismos exceto via transplacentária. A colonização do bebê inicia depois da passagem do canal de parto (COUTO et al., 2009). O parto cesariano não mostrou diminuição do risco de óbito, pois em outras literaturas constam que é um fator que protege o recém-nascido, principalmente frente a doenças ginecológicas transmissíveis (DUARTE; MENDONÇA, 2005). Goulart et al. (2006),descreve num artigo publicado na revista brasileira de terapia intensiva sobre os fatores de risco para desenvolvimento da sepse,onde analisou-se a via de parto qual poderia ser mais segura, mas não houve muita diferença de cesariana e parto natural, porem diz ele que a associação da febre materna durante o trabalho de parto e a ocorrência da sepse não apresentou uma estatística confirmada. Para Duarte e Mendonça (2005), os fatores de risco do neonato são: Baixo peso ao nascer (peso inferior a 1.250Kg) comparado com a idade gestacional, nascimento de parto normal, apgar baixo no primeiro e quinto minuto de vida, crescimento intra- uterino retardado. A mortalidade prevalece mais no sexo masculino do que no feminino, pois o motivo que traz esse estudo foi de que o amadurecimento diminuído dos pulmões e a doença da membrana hialina que acomete mais o sexo masculino (DUARTE; MENDONÇA, 2005). Ainda Goulart (2006), também em sua amostra evidenciou que 60% dos pacientes analisados eram do sexo masculino. Procianoy e Leone (2004), relatam os mesmos fatores de risco acima e ainda: febre materna e taquicardia fetal relacionada a sofrimento fetal, batimentos cardíacos superiores a 180 bpm. Infecção do trato urinário menos os casos tratados no inicio da gestação, antecedente de infecção materna por estreptococo do grupo B. Ruptura prematura de membranas amnióticas num tempo superior a dezoito horas. Gestação múltipla, onde o primeiro gemelar tem a maior probabilidade de adquirir a sepse neonatal precoce. Silveira et al. (2008) realizou um estudo referente os fatores de risco para leucomalácia periventricular onde a sepse neonatal é o mais importante fator devido a infecção e com grande morbidade, e o mais encontrado foi a corioamnionite que é um fator definido para o desenvolvimento da leucomalácia periventricular. Uma das infecções mais comumente encontradas durante a gestação que está associada a infecções do trato genital é a corioamnionite, que é uma inflamação aguda da membrana placentária que pode causar tanto sepse materna como fetal, e a prevalência ocorre cerca de 2% dos nascimentos e quando ha ruptura das membranas no pré - termo chega cerca a 10% e se a ruptura da membrana se estender a mais de vinte e quatro horas pode chegar a 40%. E os sinais clínicos mais encontrados são febre, taquicardia materna e fetal, a leucocitose materna, corrimento vaginal com odor fétido (UCHIMURA et al., 2007). Procianoy e Leone (2004) citam a Infecção estreptocócica materna, vinculada ao prematuro em função da diminuição da imunidade ele tem uma tendência entre oito a doze vezes maiores a adquirir a sepse precoce, do que um recém-nascido a termo. Apgar inferior a sete no quinto minuto está relacionado com asfixia perinatal, que causa redução das reservas medulares. Em um estudo realizado em um hospital da Amazônia brasileira,consta que as bactérias mais encontradas na sepse neonatal precoce são: Streptococcus do grupo B conhecidos como (GBS), Escherichia coli ( E. coli ), Listeria monocytogenes. Estes correspondem cerca de 65 a 70 % das doenças bacterianas neonatais, que são provenientes da mãe. Nos últimos trinta anos nos países desenvolvidos o agente mais encontrado é o Streptococcus do grupo B e o índice de mortalidade e morbidade é bem elevado (PINHEIRO et al., 2007). Sinais e Sintomas Clínicos da Sepse precoce Neonatal Sinais e sintomas de sepse neonatal precoce são muitas vezes pouco visíveis e também mal interpretados sendo confundidos com outras patologias. As mais encontradas são Taquipnéia transitória, alteração da temperatura corporal, cardiopatias congênitas e apnéia (CIANCIARULLO et al., 2008). Sinais e sintomas de sepse tardia são os mesmos citados acima na sepse precoce, porém esse autor acrescenta ter encontrado na disfunção respiratória a gemência, tiragens, letargia, intolerância alimentar, variáveis laboratoriais (leucocitose e leucopenia) trombocitopenia, elevação da proteína C reativa (HERRMANN; AMARAL; ALMEIDA, 2008). Marba e Mezzacappa Filho (1998) Além dos sinais e sintomas citados acima, se referem à sepse neonatal no geral, ainda acrescentam cianose, icterícia, hepatomegalia, irritabilidade, anorexia, vômitos distensão abdominal e diarréia. Diagnóstico da Sepse precoce Neonatal O diagnóstico deve ser o mais precoce possível devido a mortalidade da sepse. Deve estar baseado em três caracteres que são: Fatores de risco maternos e neonatais, manifestação clinica do RN e exames laboratoriais (PROCIANOY; LEONE, 2004). O exame laboratorial mais específico é a hemocultura. Ainda podemos realizar o exame de líquor nas suspeitas de meningite na sepse tardia. Para a realização de contagem de células do líquor antes de iniciar o antibiótico (NADER et al., 2004). Nader et al. (2004), diz que a urocultura ainda é usada para diagnóstico de sepse tardia, realizando a coleta de urina via sonda de forma totalmente asséptica. Exames para diagnósticos pouco específicos: Leucograma, leucocitose: > 25,000 ou leucopenia < 5,0000 ou neutropenia < 1,000 são indicadores de infecção o mais fidedigno é a neutropenia. Proteína C Reativa: A elevação da proteína C reativa é um fator para diagnóstico da sepse pouco usado (NADER et al., 2004). Os macrófagos aumentam a proteína C reativa na fase aguda. Glóbulos brancos, macrófagos e células epiteliais são reguladores do processo inflamatório (PIVA; GARCIA, 2005). A proteína C reativa é um importante marcador de infecção, esta proteína é um aglutinador do pneumococo, ela é sintetizada no fígado cerca de oito horas depois do inicio do processo inflamatório (CECCON, 2008). Nader et al., (2004), descrevem mais outros marcadores para diagnosticar a sepse como a Velocidade de Hemossedimentação, outros reagentes de fase aguda como proteínas séricas amilóides , ácido glicoproteína são pouco utilizados para diagnosticar a sepse. As Citocinas são proteínas secretadas por monócitos macrófagos, células endoteliais e fibroblastos em caso de algum estímulo inflamatório. A interleucina-6 é um marcador precoce estimulado em uma infecção bacteriana na sepse neonatal, eleva-se antes da proteína C reativa. Fator de necrose tumoral: é o principal mediador de choque séptico. Interleucina Beta: atua na resposta febril do recém- nascido. Um artigo publicado por Cianciarullo et al. (2008 ), falam dos marcadores no diagnóstico de sepse neonatal. Além daqueles citados acima inclui os Procalcitonina: que é um marcador usado para diagnosticar infecções sistêmicas em adultos e foi usado em crianças onde mostrou resultados positivos. Toll-like: é um marcador que identifica o modelo molecular associado ao patógeno, este ainda foi muito pouco estudado mas houve sucesso em recém-nascidos. Este mesmo autor cita que: Os modelos moleculares associados aos patógenos são as estruturas da membrana da parede celular de agentes etiológicos, tais como lipopolissacárideos, ácidos lipoteicos, polímero de acido manurônico, entre outros com papel essencial para a sua sobrevivência a patogenicidade. O toll-like identifica a molécula de ligação do agente etiológico, e por sua estrutura distinta das moléculas do hospedeiro, quando reconhecidos desencadeiam a resposta imune (CIANCIARULLO et,al., 2008, p. 113). Tratamento da Sepse precoce Neonatal Nader et al. (2004), colocam que quanto mais precoce for o diagnóstico maior a chance de sobreviver . O tratamento inicia geralmente com medidas gerais como suporte nutricional, infusão de soluções eletrolíticas, controle térmico, glicemia, monitoramento de freqüência cardíaca, controle clínico laboratorial, respiratória e oximetria e Antibioticoterapia. Conforme Silva (2002), quando a situação do paciente permitir aceitar o alimento via oral oferece-se o leite materno. Em situações mais graves onde o recém-nascido não tolera a alimentação enteral deve se manter com dieta parenteral. Conforme Rocha e Delgado (2007), descrevem que a dieta parenteral é indicada em recém-nascidos de muito baixo peso, com ventilação mecânica, patologias que influenciam no sistema gástrico e pós-operatório. Em casos de prematuros que tem déficit de maturidade, esse déficit apresenta dificuldade de sucção, respiração, deglutição o que dificulta a aceitação via oral sendo utilizado o uso de sonda nasogástrica ou orogástrica. Silva (2002) relata que quando há a necessidade de se ofertar o oxigênio este deve ser avaliado quanto a maneira de o fazer. Isto irá depender do quadro clínico do recém- nascido (CPAP, ventilação mecânica,) desde que mantenha a saturação acima de 90%. Miura e Procianoy (1997) relatam que a situação respiratória mais grave é a hipertensão pulmonar na sepse. O tratamento responde com hiperventilação e bicarbonato de sódio para manter o pH entre 7,5 e 7,6. O PO2 deve se manter em 60 a 80 mmHg, PCO2 35 a 45 mmHg e o pH acima de 7,25. Ainda Miura e Procianoy (1997) falam sobre o sistema Cardiovascular . A pressão arterial deve ser mantida para evitar choque sistólica 70 e diastólica 40 mmHg. Em caso de diminuição da pressão arterial usa-se solução salina e plasma albumina ou sangue para o aumento do volume. Usado também vasopressores, cardiotônicos como a dobutamina e dopamina. Segundo Figueiredo (2008), o objetivo de infundir volume é aumentar as pressões de enchimento cardíaco e o debito cardíaco e também o retorno venoso. Sobre Temperatura corporal Silva (2002) diz que o recém- nascido com sepse apresenta disfunção da temperatura corporal. Figueiredo, Silva e Corrêa (2008) hipotermia que é inferior a 36º C ou hipertemia que é temperatura superior a 38º C Quanto aos distúrbios glicêmicos pode ocorrer muita variação dos níveis de glicemia. A tendência maior é a hipoglicemia, esta variação ocorre devido a acidose e alterações vasculares, o valor deve se manter entre 50 a 80mg (MIURA; PROCIANOY, 1997). Os controles laboratoriais na fase de maior gravidade são: volume urinário de vinte e quatro horas, o volume deve ser 2 ml/kg/hr , densidade urinária duas vezes ao dia ,verificação de pressão arterial não invasiva, freqüência cardíaca e respiratória e temperatura corporal de quatro em quatro horas , medir secreções drenadas , saturação, glicemia , sódio, potássio, cálcio, magnésio e bilirrubinas (SILVA, 2002). Goulart (2006) fala em seu trabalho publicado sobre a antibioticoprofilaxia intra-parto onde o resultado foi pouco significativo e o risco de desenvolver a sepse é maior podendo aumentar com a presença de corioamnionite, bolsa rota e infecção urinária. Silva (2002) nos traz os antibióticos mais utilizados nos quadros de sepse. Sendo que sepse precoce utiliza-se ampicilina, penicilina. Sepse de inicio tardio – cefotaxime, gentamicina. Sepse de origem hospitalar, vancomicina, sepse de origem comunitária, oxacilina. Prevenção da Sepse precoce Neonatal Silva (2002) descreve os itens de prevenção como sendo: Realização de pré-natal, boa assistência no trabalho de parto, ambiente asséptico proporcionado ao recém- nascido pela equipe de profissionais, diminuir o tempo de permanência do recém- nascido no berçário. Allen (1980) Recomenda a limpeza da pele do recém - nascido com sabão neutro e água de torneira. E relata que a maior transmissão de uma criança para a outra seria pelos examinadores para isto deve se fazer a lavagem das mãos ao entrar no berçário e antes e após atendimento de cada paciente. Sempre realizar boa limpeza de materiais utilizados pelo recémnascido após a alta hospitalar, para que outra criança possa ser admitida. Prigenzi et al. (2008), em seu trabalho realizado e publicado na revista brasileira de saúde materno infantil, sobre os fatores de risco relacionados a mortalidade de recém-nascidos descreve em um parágrafo que para prevenção de mortalidade em prematuros de muito baixo peso, fazer mais o uso de corticosteróide ante-natal e o surfactante exógeno em prematuros com diagnóstico de síndrome de desconforto respiratório. Rugollo (2000) além das prevenções citadas acima ainda acrescenta cuidados como tratamento de uma eventual infecção durante a gestação e acompanhamento com especialista das gestantes de alto risco, estimulando o aleitamento materno, boa assistência ao recém-nascido de alto risco com profissionais qualificados e número correto de funcionários para determinado número de pacientes, equipamentos e estrutura necessária. Herrmann, Amaral e Almeida (2008) descrevem para prevenção de sepse tardia a redução máxima do uso de ventilação mecânica e CPAP. O uso da dieta via parenteral deve ser usado em menos tempo possível e quanto antes iniciar a dieta enteral menor risco para infecção. Esse autor fala também que o risco de sepse por via parenteral é de 60,7%. E o uso de leite materno seria uma forma de proteção contra a sepse tardia e que 75,3% dos recémnascidos que recebem o leite materno não desenvolvem infecções tardias, ou melhor, uma estratégia eficaz de prevenção deste tipo de sepse. Referente aos acessos venosos que o quanto antes eles forem removidos reduz as chances de infecção devido a manipulação freqüente. Mortalidade na Sepse precoce Neonatal Herrmann, Amaral e Almeida (2008) citam que mais de 40% das mortes causadas nos países em desenvolvimento são por sepse neonatal, nos três primeiros dias de vida é cerca de 4,2%, e 14,6% ocorrem entre quatro e sete dias , e entre oito e quatorze dias 36,2% e até os vinte e oito dias 51,%. E cerca de 21% da mortalidade está associada ao baixo peso. Outro estudo realizado em um hospital terciário da Amazônia brasileira onde consta que, cerca de cinco milhões de óbitos neonatais ocorrem em países desenvolvidos ao ano. A infecção bacteriana é a responsável por aproximadamente 40%, isso quer dizer que poderiam ser salvas cerca de dois milhões de crianças se o tratamento fosse o mais correto possível durante o período neonatal (PINHEIRO et al., 2007). Em um estudo publicado na Revista Brasileira de Terapia Intensiva de dezembro de 2006, estima que 1,6 milhões de recém - nascidos morrem durante um ano no mundo devido a infecção e decorrência da imunidade e maturidade deficiente. Mesmo sendo em países desenvolvidos a incidência de infecções permanece alta, cerca de 2,2 a 8,6 casos a cada mil nascidos vivos (GEORGETTI; EUGÊNIO, 2006). Prigenzi et al. (2008), realizou um trabalho relacionado aos fatores de risco associados a recém-nascidos de muito baixo peso, e consta que em 2002, 30 a 40% das mortes estavam associados a infecção segundo Organização Mundial da Saúde, e que a infecção seria responsável por aproximadamente 1,4 a 1,9 milhões de mortes por ano ou então três mim e novecentas a cinco mil e duzentas mortes por dia no mundo, e a maior causa de morte seria a prematuridade e muito baixo peso ao nascer. A mortalidade da sepse precoce fica em torno de 15% a 70% e a sepse tardia é cerca de 5% a 20% (MIURA; PROCIANOY, 1997). Rugollo (2000) referencia as dificuldades para se diagnosticar e tratar aumentando as taxas de mortalidade da sepse. Na precoce a mortalidade gera em torno de 50% e a tardia fica em torno de 10% a 20%, portanto num estudo realizado pelo Neonatal Research Network em 1996 demonstrou uma diminuição da sepse neonatal precoce que seria 4% e a tardia até 60%, o que preocupa essa variação seriam as instituições, a características da população, o agente etiológico, a evolução da sepse e a presença de meningite. Cuidados de Enfermagem na Sepse precoce Neonatal Ferreira (2004) aborda alguns cuidados de enfermagem como: Deve se manter a criança em NPO conforme prescrição medica. Caso seja necessário fazer isolamento entérico para determinados micro-organismos. Manter acesso venoso com boa perfusão, mesmo não estando recebendo nada endovenoso, monitoramento dos sinais vitais e oximetria ou conforme prescrição medica, e conforme rotina de cada instituição e evitar o manuseio da criança desnecessariamente. Cuidados rigorosos com assepsia e lavagem das mãos. Pois conforme a maioria das bibliografias é o fator de maior transmissão de microorganismos. Ferreira (2007) descreve ainda, outros cuidados gerais a serem tomados nas unidades de terapia intensiva com os neonatos como: O cuidado com o manuseio do recém-nascido pois são muito vulneráveis a vários estímulos como o frio, calor, dor, barulho, estímulos táteis,luminosidade. As incubadoras devem ser de parede dupla e umidificadas, com a finalidade de manter a temperatura neutra, diminuindo qualquer complicação na pele do recémnascido. O ambiente deve ser climatizado, adequado para realização dos procedimentos. As bombas de infusão devem ser de boa qualidade devido ao volume pequeno e correto a ser administrado, pois qualquer quantidade a mais administrado incorretamente no recém-nascido já pode fazer uma grande diferença ou até levar a óbito. O enfermeiro neonatologista deve ser capaz de desenvolver trabalhos para prevenção, promoção, proteção e reabilitação da saúde. É importante o bom diálogo com os familiares para terem um bom entendimento dos acontecimentos, para que estes ofereçam o apoio e carinho necessário aos recém-nascidos para que possam se recuperar e se desenvolver mais rapidamente. A proteção da pele do recém-nascido deve ser feita antes de qualquer fixação, indiferente do procedimento realizado: sondas, óculos, tubo traqueal entre outros. Couto et al. (2009), falam de alguns cuidados como lavagem das mãos com clorehexidina e outros degermantes. Prender os cabelos, retirar anéis, pulseiras, relógios, antes de iniciar o trabalho. A paramentação correta seria o uso de gorro, avental, e as vezes máscara e pro pés. Mas geralmente não é usado tudo isso devido a custos elevados para a instituição, mas é recomendado pelo menos um avental de manga longa, e que deve ser usado para uso exclusivo e ser trocado a cada oito a doze horas. O leite materno retirado da mãe em casos onde o recém-nascido não pode sugar, deve ser retirado de forma asséptica e ser armazenado em geladeira no máximo de vinte e quatro a quarenta e oito horas e em freezer até 6 meses com -20º C (COUTO et al., 2009). Ainda o mesmo autor recomenda que as visitas devem ser restritas principalmente a entrada de irmãos menores para evitar a doença de infecções próprias das crianças como varicela e coqueluche entre outras (COUTO et al.,2009). CONSIDERAÇÕES FINAIS Foi possível descrever através dessa pesquisa quanto aos conceitos e índices de Sepse Neonatal em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, bem como descrever sobre Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, Relatar os fatores de riscos de Infecção neonatal, além disso, caracterizaram-se os tipos de Sepse Neonatal. Conclui-se que sepse neonatal é uma infecção bacteriana generalizada que ocorre nas primeiras 72 horas de vida do recém-nascido podendo acometer todos os órgãos, apresentando como principais sintomas a taquicardia, bradicardia, febre ou hipotermia entre outros, sendo a infecção do trato gastrointestinal e geniturinário a principal fator de risco para o surgimento de sepse neonatal. Se faz necessário o aprimoramento dos profissionais de saúde atuantes nas unidades intensivistas neonatais, no sentindo de promover a prevenção e o controle de infecção hospitalar durante as realizações de suas práticas. Materiais necessários à assistência disponíveis, bem como uma boa estrutura física da unidade, ressaltando a relevante importância das medidas individuais como a lavagem correta das mãos antes e após manusear o recém-nascido. Tornando-se um desafio o cuidado desses recém-nascidos, visto que qualquer tipo de acometimento é analisado um risco potencial para o seu sistema imunológico. Estudos nesse sentido devem ser incentivados, uma vez que são poucos com este tipo de abordagem e geralmente os que são publicados, fazem parte de uma estimativa dos dados adquiridos em pesquisas com adultos e que seus dados acabam sendo transformados em parâmetros neonatais. REFERENCIAS ANDRADE, D E Angerami ELS. Reflexões acerca das infecções hospitalares às portas do terceiro milênio – Medicina, Ribeirão Preto, 32:492-497, Out/Dez. 1999. ANVISA- Agência de Vigilância Sanitária. Neonatologia: Critérios nacionais de infecção relacionada à assistência à saúde. 2008. BALTIMORE RS. 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