Estudo da Hipertensão Arterial e de outros fatores de risc…

Transcrição

Estudo da Hipertensão Arterial e de outros fatores de risco
cardiovascular nas comunidades indígenas do Espírito Santo - BR
DIANA MEYERFREUND
Tese de Doutorado em Ciências Fisiológicas
(Fisiologia Cardiovascular)
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS FISIOLÓGICAS
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO
Vitória, Outubro de 2006
1
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS FISIOLÓGICAS
Diana Meyerfreund
ORIENTADOR
Prof. Dr. José Geraldo Mill
Dissertação
de
Doutorado
apresentada ao Programa de PósGraduação em Ciências Fisiológicas
do Centro de Ciências da Saúde da
Universidade Federal
do Espírito
Santo para a obtenção do grau de
Doutor em Ciências Fisiológicas.
Vitória,2006
2
DIANA MEYERFREUND
Tese submetida ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Fisiológicas do Centro de
Ciências da Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo como requisito parcial
para obtenção do título de Doutor em Ciências Fisiológicas - Fisiologia Cardiovascular.
Aprovada pela Comissão Examinadora formada pelos professores:
_________________________________________
Prof. Dr. José Geraldo Mill- Orientador,UFES
______________________________________
Prof. Dr. Fernando Luiz Herkenhof Vieira-UFES
_________________________________________
Prof. Dr. Roberto de Sá Cunha- UFES
_________________________________________
Prof. Dr. José Eduardo Krieger-USP
______________________________________
Prof. Dr. Renato Morelato-Emescam
Vitória, outubro de 2006
3
Meyerfreund, Diana
cardiovascular nas comunidades indígenas do Espírito
Santo- BR / Vitória, 2006. 125p.
Tese de Doutorado – Programa de Pós-Graduação em
Ciências da Saúde, Centro de Ciências da Saúde,
Universidade Federal do Espírito Santo.
Orientador: Prof. Dr. José Geraldo Mill
1. Hipertensão Arterial 2. Risco Cardiovascular 3. Grupos
étnicos 4.Índios Sul Americanos
4
Dedico esta tese às crianças da minha vida,
aos meus filhos, Rafael,
e a pequena Ellen, seja bem vinda.
5
AGRADECIMENTOS
Meus sinceros agradecimentos ao professor José Geraldo Mill, por sua natureza
empreendedora, pelo seu dinamismo e pela vida de dedicação ao ensino e a pesquisa.
Agradeço pela sua presença em todas etapas de execução deste trabalho e pela
oportunidade de partilhar idéias e avançar cada vez mais.
Agradeço as lideranças Indígenas, bem como a todos os participantes do estudo pela
receptividade com que nos receberam, pela participação efetiva e apoio sem o qual não
seria possível a realização deste trabalho.
Agradeço de modo especial ao Dr. Dioscórdes Marcelo Campos e a todos que atuam
nas Unidades de Saúde indígenas, principalmente aos agentes de saúde indígenas que
participaram de forma bastante efetiva na realização deste trabalho.
Agradeço a todos os professores do Programa de Pós-Graduação em Ciências
fisiológicas por compartilharem seus conhecimentos fazendo com que o meu interesse
pela pesquisa científica crescesse cada vez mais.
Minha gratidão especial ao laboratório de Genética Molecular do Incor- FMUSP em
particular a Marcilene Peixoto Floriano pela disponibilidade que sempre me auxiliou.
Agradeço a Yara Nascimento de Oliveira pela dedicação e importante desempenho na
coleta de dados neste trabalho.
Minha gratidão a Eliana da Silva Regina pelo apoio constante que foi fundamental na
realização deste trabalho.
A doutoranda Cristina Gonçalves, por toda ajuda a mim dispensada e pela amizade que
só fez crescer durante o convívio no laboratório de fisiopatologia cardiovascular.
6
Aos demais colegas pós-graduandos o meu agradecimento pela ajuda mútua prestada
e por poder compartilhar erros e acertos.
Agradeço ainda a contribuição de todos os funcionários do programa de pós-graduação
em particular ao que participou ativamente na elaboração do banco de dados deste
estudo.
Agradeço de modo especial a minha família pela compreensão do tempo perdido de
nosso convívio dedicado à conclusão desta tese de doutorado.
7
LISTA DE ABREVIATURAS
HA – Hipertensão arterial
ANOVA – Análise da Variância
DP – Desvio Padrão da Média
IAM – infarto agudo do miocárdio
HVE – hipertrofia ventricular esquerda
ECA – enzima conversora de angiotensina
iECA – inibidor de enzima conversora de angiotensina
At – Angiotensinogênio
DMNID – Diabetes Mellitus não Insulino Dependente
CT – Colesterol Total
HDL-c – Lipoproteína de Alta Densidade
LDL-c – Lipoproteína de Baixa Densidade
PA – Pressão Arterial
PAM – Pressão Arterial Média
PAD – Pressão Arterial Diastólica
PAS – Pressão Arterial Sistólica
PP – Pressão de Pulso
IMC – Índice de Massa Corporal
HUCAM – Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes
NECP – National Educational Cholesterol Program
NHANES – National Health and Nutrition Examination Survey
JNC VI – Comitê Nacional Americano para detecção, avaliação e tratamento e
prevenção da hipertensão arterial.
8
SUMÁRIO
PÁGINA
I. RESUMO ...................................................................................................................16
II. ABSTRACT................................................................................................................18
III. INTRODUCÃO...........................................................................................................20
1. FATORES
AMBIENTAIS
RELACIONADOS
AO
DESENVOLVIMENTO
DE
HIPERTENSÃO.........................................................................................................22
1.1 - MODIFICAÇÃO DE ESTILO DE VIDA..............................................................22
1.2 - OBESIDADE E DIABETES................................................................................23
1.3 - FATORES SÓCIOS ECONÔMICOS..................................................................24
1.4 - SAL E HIPERTENSÃO ARTERIAL....................................................................25
2. BASES GENÉTICAS DA HIPERTENSÃO ARTERIAL..............................................28
2.1- GENE DO ANGIOTENSINOGÊNIO....................................................................33
2.2- GENA DA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA.................................34
3. ESTUDO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL EM ÍNDIOS.............................................35
VI. OBJETIVOS.............................................................................................................35
1- OBJETIVOS GERAIS................................................................................................36
2- OBJETIVOS ESPECÍFICOS......................................................................................36
MATERIAIS E MÉTODOS.............................................................................................37
1- PLANEJAMENTO DO ESTUDO................................................................................39
9
1.5 CRITÉRIO DE INCLUSÃO...................................................................................39
2- PROTOCOLO............................................................................................................40
3- ANÁLISE DE DADOS................................................................................................47
3.1 – MEDIDA E CLASSIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL ..............................47
3.2 – DISLIPIDEMIAS...............................................................................................48
3.3 – DIABETES MELLITUS.....................................................................................49
3.4 – T ABAGISMO...................................................................................................49
3.5 – ANÁLISE DOS PARÂMETROS ANTOPOMÉTRICOS....................................49
3.6 – HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA.................................................50
3.7 – ANÁLISE DOS PARÂMETROS URINÁRIOS..................................................51
4- RISCO CORONARIANO……....................................................................................52
5- ANÁLISE DOS POLIMORFISMOS…........................................................................53
6- ANÁLISE ESTATÍSTICA...........................................................................................54
RESULTADOS................................................................................................................56
1- CARACTERÍSTICA DA AMOSTRA..........................................................................57
2- FATORES DE RISCO CARDIOVASCULARES....................................................... 63
3- CLASSIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL...........................................................68
4- ANÁLISE DOS PARÂMETROS HEMODINÂMICOS.................................................72
5- CORRELAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA E DIASTÓLICA COM
PARÂMETROS ESTUDADOS...................................................................................78
6- ANÁLISE DOS POLIMORFIMOS DA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA
E DO ANGIOTENSINOGÊNIO NOS TUPINIQUINS E GUARANIS..........................90
10
DISCUSSÃO..................................................................................................................94
1- PREVALÊNCIA DE FATORES DE RISCO................................................................95
2- PREVALÊNCIA DE FATORES DE RISCO................................................................96
3- LIMITAÇÕES DO ESTUDO............................................ ........................................105
CONCLUSÃO................................................................................................................109
IX.
REFERÊNCIAS ...................................................................................................112
ANEXO I
ANEXO II
11
LISTA DE TABELAS
PÁGINA
TABELA 1. Representatividade da amostra. População elegível e estudada,
estratificada
segundo
sexo,
faixa
etária
e
aldeia
de
residência.......................................................................................................................58
TABELA 2. Distribuição da amostra , estratificada segundo a faixa etária, etnia e
escolaridade...................................................................................................................58
TABELA 3. Características antropométricas, bioquímicas e clínicas da amostra,
estratificada segundo a etnia......................................................................................60
TABELA 4. Características antropométricas, bioquímicas e clínicas da amostra,
estratificada segundo sexo..........................................................................................61
TABELA
5.
Parâmetros
urinários,
estratificados
segundo
a
etnia................................................................................................................................62
TABELA
6.
Prevalência
de
fatores
de
risco
cardiovascular
na
amostra..........................................................................................................................64
TABELA 7. Presença de hipertrofia ventricular esquerda na amostra, segundo
critério de Sokolow Lyon e Homilt-Estes...................................................................65
TABELA 8. Cálculo do Risco Coronariano nos indígenas do Espírito Santo,
estratificado pela etnia.................................................................................................66
12
TABELA 9. Risco de ocorrência de eventos coronarianos, nas reservas indígenas
do Espírito Santo, estratificado pela etnia..................................................................66
TABELA 10. Classificação
da
pressão
arterial,
estratificado
segundo
a
etnia................................................................................................................................69
TABELA 11. Prevalência de hipertensão arterial nas comunidades indígenas do
Espírito Santo................................................................................................................69
TABELA
12.
Parâmetros
hemodinâmicos,
estratificado
segundo
a
etnia................................................................................................................................71
TABELA 13. Ajuste da pressão arterial média pela idade, nos diferentes grupos
étnicos............................................................................................................................72
TABELA 14. Ajuste da pressão arterial sistólica pela idade nos diferentes grupos
étnicos............................................................................................................................73
TABELA 15. Ajuste da pressão arterial diastólica pela idade nos diferentes grupos
étnicos............................................................................................................................73
TABELA 16. Medidas hemodinâmicas, dados bioquímicos e antropométricos ,
estratificado segundo etnia nos normotensos e hipertensos .................................75
TABELA 17. Medidas hemodinâmicas, dados bioquímicos e antropométricos ,
estratificado
segundopredisposição
familiar
de
Hipertensão
arterial..................................... .......................................................................................77
TABELA 18. Correlação de Pearson dos parâmetros hemodinâmicos nos
indígenas Tupiniquins, aldeados no Espírito Santo..................................................78
13
TABELA 19. Correlação de Pearson dos parâmetros hemodinâmicos nos
indígenas Guaranis aldeados no Espírito Santo.......................................................78
TABELA 20.Resultados da análise de regressão linear múltipla por etapas das
variáveis associadas à pressão arterial sistólica(PAS), na etnia Tupiniquim
.........................................................................................................................................87
TABELA 21. Resultados da análise de regressão linear mútipla por etapas das
variáveis associadas à pressão arterial sistólica (PAS), na etnia Guarani
.........................................................................................................................................88
TABELA 22. Resultados da análise de regressão linear múltipla por etapas das
variáveis
associadas
à
pressão
arterial
diastólica
(PAD),
na
etnia
Tupiniquim....................................................................................................................89
TABELA 23. Resultados da análise de regressão linear múltipla por etapas das
variáveis
associadas
à
pressão
arterial
diastólica
(PAD),
na
etnia
Guarani...........................................................................................................................89
TABELA 24. Distribuição da freqüência dos polimorfismos estudados nas
diferentes etnias............................................................................................................91
TABELA 25. Análise univariada para os fenótipos de pressão arterial sistólica nas
diferentes etnias............................................................................................................92
TABELA 26. Análise univariada para os fenótipos de pressão arterial diastólica,
nas diferentes etnias.....................................................................................................92
14
LISTA DE FIGURAS
PÁGINA
FIGURA 1. Probabilidade de ocorrência de eventos coronarianos em 10 anosnas
reservas
indígenas
do
Espírito
Santo,
estratificada
pela
etnia
.........................................................................................................................................67
FIGURA 2. Níveis de pressão arterial sistólica e diastólica nas aldeias indígenas
do Espírito Santo..........................................................................................................74
FIGURA 3. Gráficos de dispersão entre a pressão arterial sistólica com variáveis
antropométricas e a idade nos Tupiniquins...............................................................79
FIGURA 4. Gráficos de dispersão entre pressão arterial sistólica em função das
variáveis de consumo e bioquímicas nos Tupiniquins.............................................80
FIGURA 5. Gráficos de dispersão entre a pressão arterial diastólica com variáveis
antropométricas e idade nos Tupiniquins.................................................................81
FIGURA 6. Gráficos de dispersão entre a pressão arterial diastólica em função das
variáveis de consumo e bioquímicas nos Tupiniquins.............................................82
FIGURA 7. Gráficos de dispersão entre a pressão arterial sistólica com variáveis
antropométricas e idade na etnia Guarani.................................................................83
FIGURA 8. Gráficos de dispersão entre a pressão arterial sistólica em função das
variáveis de consumo e bioquímicas na etnia Guarani.............................................84
15
FIGURA 9. Gráficos de dispersão entre a pressão arterial diastólica com variáveis
antropométricas e idade na etnia Guarani.................................................................85
FIGURA 10. Gráficos de dispersão entre a pressão arterial sistólica em função das
variáveis de consumo e bioquímicas na etnia Guarani.............................................86
16
Resumo
Introdução: Fatores genéticos são importantes determinantes da pressão arterial (PA)
em populações ameríndias. O indígena brasileiro em seu modo primitivo de vida possui
baixos valores de PA, sendo incomum a ocorrência de hipertensão arterial (HA) e
outras doenças cardiovasculares (DCV). O aparecimento da HA nestas populações tem
sido associado à adoção de estilo moderno de vida. Entretanto as interações gene vs
ambiente levando à HA e DCV permanecem obscuras. Objetivos: Investigamos a
prevalência de fatores de risco cardiovascular e polimorfismos gênicos do sistema
renina-angiaotensina-aldosterona (SRAA) em duas tribos indígenas vivendo sob
influências ambientais semelhantes em Aracruz, ES (Guaranis, n=60, e Tupiniquins,
n=496) e um grupos de não índios (a maioria mestiços, n=114) que convivem na
reserva tupiniquim. Métodos: Estudo em corte transversal em todos os indivíduos com
idade ≥20 anos residentes das reserva indígena de Aracruz, ES. A taxa de
comparecimento ao estudo foi de 80% sendo incluídos 670 indivíduos (352 mulheres e
318 homens) no estudo. O exame clínico consistiu de entrevista, exame físico
(antropometria), ECG e aferição da PA em ambiente clínico. Amostras de sangue de
jejum foram obtidas para medidas de glicemia, lipídeos e creatinina. A urina foi coletada
durante 12 h (noite) para medida da excreção de Na e K. DNA foi extraído para
determinação dos polimorfismos gênicos do angiotensinogênio (235T) e enzima
conversora de angiotensia (D/I). Resultados: Os Tupiniquins e outros mestiços
apresentaram maior prevalência de HA (20 e 17,5%) do que os Guaranis (1,5%). A
prevalência de tabagismo foi maior no grupo Guarani (60%) do que nos Tupiniquins
(33%) e não índios (26,3%) (P<0,001). Não houve diferenças estatísticas nas
prevalências de obesidade (IMC≥30 kg/m2), diabete e colesterol elevado (>200 mg/dL)
entre os grupos, sendo, respectivamente, de 22,8, 1,5 e 50,9% nos Guaranis, 14,9, 4,2
e 40,7% nos Tupiniquins e 1,4, 6,1 e 44,7% nos não índios. A PA sistólica e diastólica
foi
menor
nos
guaranis
(107±14/70±10mmHg)
do
que
nos
Tupiniquins
(122±20/78±11mmHg), mesmo após ajuste para idade e IMC, (P<0,01). Observamos
aumento linear da PAS e PAD com a idade, os Guaranis apresentaram coeficientes
angulares mais baixos (PAS=93,7 + 0,405 x idade) r= 0,39 comparados aos Tupiniquins
17
(PAS=93,6+0,77 x idade) r= 0,5 e não índios (PAS= 91,33 + 0,74 x idade) r= 0,47,
P=0,012. A Distribuição do polimorfismo M235T do AT foi de : 74,4%(TT), 21,6(MT) e
3,9(MM) para os Guaranis, 43,0%(TT) 47,9(MT) e 9,1(MM) nos Tupiniquins e 49,1(TT)
39,3(MT)
11,6(MM)
nos
outros mestiços. Conclusôes:Fatores
genéticos são
importantes para explicar diferenças na pressão arterial de indígenas vivendo sob
influências ambientais semelhantes. O consumo de sódio estimado em 13g/ dia é
similar aos valores encontrados na população urbana de Vitória. Os baixos valores de
pressão arterial não se mantém com a idade. Os coeficientes angulares são mais
baixos nos Guaranis, mesmo com alto consumo de Na. Em Vitória o genótipo TT foi
associado com aumento de PA. Neste estudo os Guaranis que tem alta freqüência do
genótipo TT, possuem pressão mais baixa. O genótipo TT provavelmente não é
causalmente associado ao desenvolvimento de HAS.
18
Abstract
Introduction:Genetic factors are importants in the blood pressure phenotype. The
increase of blood pressure among Amerindians communities has been associated with
adoption of a modern lifestyle. Objectives: We investigated the prevalence of
cardiovascular risk factors in two different Indians tribes living under the same
environmental influences, Aracruz, Brazil. Methods: We study 670 individuals (352
females 318 males) with different levels of admixture: Guaranis with no admixture and
Tupiniquins with higher levels of admixture. Participation rate was 80%. The clinical
examination consisted of a personal interwied and physical examination. Fasting blood
samples are obtained for measures for glicemia, lipids, lipoproteins, plasma creatinine.
Overnight Urine collections were obtained for measures of Na, K and urinary
creatinine.Genomic DNA was extracted. Genotypes were detected by polymerase chain
reaction (PCR).
Results: The urinary sodium excretion was 100±54mEq /12h. The Tupiniquins and non
indians participants having higher prevalence Hypertension (20%) e (17,5%) compared
with Guaranis(1,5%).The prevalence of and smokers are higherin guaranis (60%) than
Tupiniquins (33%) and non Indians (26,3) %)χ2= 0,001.The blood pressure level were
lower
in
Guaranis
107±14/70±10mmHg
compared
with
Tupiniquins
122±20/78±11mmHg, even after age imperative adjustment. We observe a linear
increase of systolic and diastolic blood pressure with age, Guaranis having lower linear
and
angular
coefficients
(SBP=93,7+0.405
x
age)r=0,39
compared
with
tupiniquins(SBP= 93,6+0,77x age) r=0,5 and non Indians subjects (SBP= 91,33+0,74x
age) r= 0,47, P=0,012. In a multiple logistic regression model adjusted for age, sex and
WCI the higher admixture group was significantly higher risk for hypertension.
Conclusions: Genetic factors are important to explain differences of blood pressure in
Amerindians living under similar environmental exposures. The sodium consumption
estimated in13g/day is similar to those values in urban population of Vitória. The
increase of systolic and diastolic blood pressure with age (mmHg/year) are similar in
higher admixtures groups, the lower BP values were not sustain with aging. The angular
coefficients are lower in the non-admixture group(Guaranis), even with higher intake of
19
sodium. The study of Molecular markers in those population may contribute to
indetification of genetic determinants for hypertension in humans. TT polymorphism was
associated with higherblood pressure levels in the Vitória population. In this study,
Graranis with higher prevalences 74,4% TT polymorphism having lower levels of blood
pressure. The polymorphism TT is probably not causally associated with hypertension.
20
INTRODUÇÃO
21
1.
INTRODUÇÃO
As populações indígenas da América, em seu estado primitivo, eram
praticamente desprovidas de doenças cardiovasculares, em geral, e de hipertensão
arterial, em particular (Bloch et al, 1993). Estudo feito por pesquisadores americanos
em índios Yanomanis no início dos anos 70, período em que estas tribos ainda
mantinham hábitos primitivos de vida, mostrou ausência de casos de hipertensão
arterial (Oliver et al, 1975).
Nos Estados Unidos dados do Strong Heart Study, demonstram que as taxas de
mortalidade por doença arterial coronariana nos ameríndios ultrapassam as taxas da
população norte-americana em geral (Howard et al, 1999). As explicações para este
fato seriam devido a: 1) Alteração de hábitos dietéticos (introdução do uso do sal no
preparo de alimentos, o aumento do consumo de açúcares de rápida absorção
(sacarose) 2) Adoção de estilo de vida mais sedentário, 3) Maior prevalência de
obesidade 4) Aumento nas taxas de diabetes 5) Tabagismo habitual, ao invés do uso
ritualístico 6) Baixo padrão socioeconômico 7)Aspectos culturais. Estes fatores
isoladamente ou em conjunto determinariam o aparecimento da progressiva elevação
da pressão arterial com o avançar da idade, fazendo com que, após algumas gerações,
as doenças cardiovasculares se constituam em importantes causas de morbidade e
mortalidade (Roadhes et al, 1987).
1. FATORES AMBIENTAIS
1.1. Modificação de estilo de vida
A prevalência de Hipertensão arterial varia bastante com o grau de
ocidentalização do estilo de vida. Em populações autóctones e não autóctones tem
sido demonstrado que a PA apresenta comportamento variado em função do grau de
ocidentalização do estilo de vida (Flemming Mooran et al, 1991, Santos & Coimbra,
1994; Cardoso et al, 2001).
22
Quando populações primitivas com ausência de hipertensão adotam um estilo de
vida moderna, incluindo aumento da ingesta de sal, elas aumentaram seus níveis
pressóricos e se tornaram hipertensas. Quando agricultores khenianos mudaram-se
para Naerobi, aumentaram a excreção de sódio de 60 para 110 mmol/dia e a PA
aumentou significativamente num período de poucos meses (Poulter et al, 1990).
Entretanto mesmo aqueles que estão convencidos da importância do sal
salientam que fatores adicionais também desempenham papel importante nestes
estudos. A
dieta vegetariana,
por
exemplo,
tem apresentado consistentes
associações com baixos níveis pressóricos (Sacks et al, 1988) e nas comunidades
indígenas nas quais a HÁ é rara, a dieta se assemelha a uma dieta vegetariana
(Hollenberg et al, 1997). As dietas vegetarianas são geralmente ricas em potássio e
magnésio e existem várias evidências epidemiológicas de uma relação inversa entre a
ingesta destes íons e PA (Whelton et al, 1998). Entretanto a contribuição destes ainda
permanece controversa na literatura. Por outro lado, as dietas mesmo que
vegetarianas com deficiência de micro-nutrientes já foram associadas à hipertensão
(Chinplonkar et al, 2004). A vitamina C, Ácido fólico e Zinco são apontados como
biomarcadores de HA, devido ao potencial antioxidante destes micro-nutrientes.
Outros candidatos na contribuição ambiental da HA são o elevado consumo de álcool,
obesidade, inatividade física, sedentarismo, estresse psico-social.
1.2. Obesidade e Diabetes
Desde a metade da década de 60 vários estudos tem demonstrado aumento da
incidência do Diabetes mellitus não Insulino Dependente entre nativos americanos
(Sievers & Fisher et al, 1985), Polinésios (Zimmet et al, 1990), aborígines australianos
(O´Dea, 1991) e habitantes da Papua Nova Guiné (Martin et al, 1980).Em várias
localidades as prevalências de taxas são maiores nos habitantes indígenas do que em
outros indivíduos. O Diabetes se agrega em famílias de indígenas norte americanos, e
o risco de ocorrência nas gerações futuras é maior quando a doença se manifesta
numa fase precoce do que quando ocorre nas fases mais tardias da vida (Knowler et al
1990). Nos Índios Pima, (um grande grupo de Nativos Americanos que habitam
23
sudoeste do Arizona e noroeste do México a mais de 2000 anos) a taxa de incidência
de diabetes está entre as mais altas do mundo (Knowler et al, 1990). Considerações
sobre uma susceptibilidade inata ou resistência ao diabetes entre alguns grupos de
ameríndios tem sido postuladas por uma série de teorias etiológicas e evolucionárias
(Hales & Backer, 1992, Weiss et al, 1984, Zimmet et al, 1990). Há 30 anos o geneticista
James V. Nell formulou um modelo evolucionário para explicar as bases biológicas do
diabetes nas populações humanas: A hipótese do ‘Thrifty gene’. Ele postulou que genes
que promovem uma rápida liberação de insulina em resposta ao aumento de glicemia
previnem perda de energia pela conversão do excesso de glicose para armazenamento
de gordura. Para os ancestrais caçadores o excesso de glicose era uma situação que
ocorria periodicamente, entretanto nos tempos atuais com a disponibilidade continua de
alimentos, a rápida resposta à insulina tornou-se mal adaptativa, levando a
hiperinsulinemia e a obesidade, este excesso de glicose promove antagonismo a
insulina e acaba por levar a exaustão das células β pancreáticas (Nell,1982).
Avanços da biologia molecular tem permitido examinar genes possivelmente
envolvidos no DMNID. A seqüência de DNA no final do gene da insulina “5’ flanking
region” é implicada na susceptibilidade em Brancos, negros e índios Pima,
influenciando a expressão do gene. Posteriormente este polimorfismo não foi envolvido
no aparecimento da doença nos Pima, mas esteve relacionado à gravidade do diabetes
(Rotwein et al, 1981). Diabetes entre os Pima está associado com o Phenotype HLA-A2
(Willians et al, 1981), e marcadores genéticos no cromossoma 4q e 7q tem sido
relacionados à resistência a insulina nesta população (Prochazka et al, 1995). Fatores
de risco modificáveis em potencial como obesidade, composição da dieta e inatividade
física parecem contribuir para susceptibilidade genética ao Diabetes mellitus não
Insulino Dependente.
O aumento de prevalência de DCV em índios norte-americanos, muito mais à
elevada prevalência de diabetes do que a prevalência e severidade da hipertensão
nesta população (Sievers et al, 2002). Populações indígenas com elevada prevalência
de diabetes e obesidade apresentam níveis pressóricos menores quando comparados a
indivíduos brancos expostos a estes fatores. Este fato sugere que nesta etnia a
hiperinsulinemia não está associada ao aumento da atividade simpática e dos níveis da
24
pressão arterial o que poderia explicar uma prevalência mais baixa de hipertensão
nestas populações (Weyer et al, 2000).
1.3. Fatores sócios econômicos
A distribuição desigual de doenças crônico-degenerativas tem sido atribuídas aos
diferentes graus de transformação social em diversas populações (Cardoso et al, 2001).
O perfil saúde doença dos povos indígenas no Brasil é pouco conhecido, o que decorre
da exigüidade de investigações e da precariedade dos sistemas de registro e
informações de morbimortalidade (Coimbra Jr & Santos, 2001). Dados relativos à
situação nutricional são particularmente escassos, este é influenciado em larga medida,
por dinâmicas de transformação econômicas, sociais e culturais, assim como alterações
em estratégias de subsistência, consumo de alimentos e padrão de atividade física
pelas quais estas populações vem sendo submetidas.
Apesar da melhoria do diagnóstico, tratamento e controle da hipertensão em
indígenas norte-americano sua prevalência continua aumentando, bem a de outros
fatores de risco cardiovascular, particularmente diabetes mellitus e obesidade. Com
estas altas taxas de fatores de risco, subseqüente aumento de acidente vascular
cerebral e doença coronariana vem sendo relatados. As taxa de algumas tribos chegam
a exceder a média da população norte-americana em geral (Hayslett et al, 2001). Este
aumento aponta para um sério problema de saúde pública, superando em certos
contextos as doenças infecciosas e parasitárias em termos de morbimortalidade. Ainda
que esta não seja a situação dos povos indígenas do Brasil, maior atenção deve ser
dada as doenças crônico degenerativas uma vez que podem vir a se tornar-se
importante problema de saúde pública a médio e longo prazo (Coimbra Jr & Santos,
1994).
25
1.4. Consumo de Sal
No INTERSALT Study foi comprovada uma forte correlação entre a ingesta de
sal e a pressão arterial nos índios Yanomami, que excretavam 1mmolNa/d, tendo
valores médios de PA= 96/61mmHg e seus níveis pressóricos não se elevavam com a
idade( Mancilha Carvalho& Souza e Silva, 2003). Neste estudo participaram 10,079
homens e mulheres de 20a 59 anos de idade representando 52 diferentes povos em 32
cidades da África, Américas do Sul e do Norte, Ásia e Europa.
O papel do excesso de sal na gênese da hipertensão arterial ainda não está bem
estabelecido. A dieta em sociedades não primitivas contém muitas vezes a
quantidade diária necessária para adultos. Existiria um nível limiar necessário de
ingesta para se induzir a hipertensão?(Kaplan, 2000). Além disso, apenas uma parte
da população seria susceptível a esta alta ingesta salina, provavelmente devido ao
fato que estes indivíduos tenham uma inabilidade do rim em excretar o excesso de
sódio. O organismo teria um prejuízo da capacidade fisiológica de se livrar da
sobrecarga de sal, isto a longo praza envolveria a participação de vários sistemas
reguladores de PA resultando na manutenção de um nível tensional mais elevado.
Esta inabilidade do rim em excretar o excesso de sal pode ser genética ou
adquirida. A fronteira entre o que corresponde a contribuição genética da HA ainda é
encoberta pelo retardo do crescimento intra-uterino. Baixo peso ao nascer como
conseqüência de desnutrição fetal leva ao aumento da incidência de hipertensão. A
explicação de Brenner para este fato seria uma diminuição do número de néfrons, o
que diminuiria a superfície de absorção levando à retenção de sódio (Brenner&
Chertow, 1994).
Apesar de fortes evidências do fato que consumo de níveis excessivos de sal
esteja envolvido no aumento progressivo da pressão arterial ainda não se pode
recomendar uma redução na ingesta deste eletrólito para a população geral (Graudal
et al, 1998) não esta comprovada até que ponto sua redução também poderia
ocasionar malefícios. Existem meta-análises com dados conflitantes na literatura.
Alderman et al em 1998 demonstrou um aumento de 4 vezes de infarto agudo do
26
miocárdio no período de 3.8 anos de segmento em pacientes hipertensos cuja a
excreção de sódio urinário num período de 24 hs estava no quartil
mais baixo,
aproximadamente 65 mmol/dia. Uma crítica a este trabalho é que uma única dosagem
de sódio na urina de 24hs, pode não refletir o verdadeiro consumo de sal. Além disso,
o número de eventos estudados foi pequeno, apenas 46 infartos ocorreram nesses
1900 homens, 22 ocorreram nos 483 que estavam no mais baixo quartil de excreção
de sódio urinário. Entretanto, dados mais recentes baseados no NHANES-I, o qual
envolveu uma amostra representativa de 20.725 adultos norte-americanos durante
1971-1975 documentou uma relação independente e positiva de ingestão salina e
risco cardiovascular em obesos (Jiang He et al, 1999).
Já está bastante estabelecido na literatura que os pacientes hipertensos se
beneficiam com a redução do sal e a restrição salina deve ser recomendada nestes
casos tanto como tratamento adjuntivo, (Weinberger et al 1988) como no tratamento
não farmacológico juntamente com redução de peso (Whelton et al, 1998).
Apesar
das evidências da eficácia da restrição salina, tanto na redução da pressão arterial
sistólica quanto diastólica existem muito mais estudos de grandes restrições em curto
prazo do que modestas restrições em longo prazo, onde os efeitos ficam difíceis de se
estabelecer. O problema dos ‘trials’ está na dificuldade em se restringir a ingesta
salina menos que 100 mmol/dia em indivíduos estudados vivendo em seu próprio
ambiente. Nestas situações a adesão que se consegue é quando a restrição salina é
de apenas 30-40mmol/dia, existe uma dificuldade em se remover o sal escondido nos
alimentos processados (Migdgley et al 1996). Entretanto os Ynomamis constituem
uma evidencia de que é possível uma vida ativa e o baixo consumo de sal. Oliver et al
relatou baixos níveis de excreção de Sódio com níveis plasmáticos elevados de
renina e aldosterona em Ynomamis da Venezuela. Estas adaptações hormonais a
ingesta muito baixa têm importante papel em manter e reabsorver o Sódio filtrado
pelos rins (Oliver et al, 1975).
Quase todos que vivem nas sociedades modernas ingerem altas quantidades de
sal. Apesar da maioria ter valores normais de PA, aproximadamente a metade irá
desenvolver um quadro hipertensivo, o que sugere um grau variável de sensibilidade
da PA ao sódio. Vários mecanismos têm sido propostos para explicarem o aumento
27
da sensibilidade ao sal, talvez o mais óbvio seja uma baixa resposta ao maior
mecanismo responsável pela retenção de sal e vasoconstrição, do Sistema Renina
Angiotensina Aldosterona.
2. GENES CANDIDATOS À HIPERTENSÃO ARTERIAL
O uso de novas ferramentas da biologia molecular possibilita desvendar
mecanismos causadores e vias fisiológicas desta doença. Vários tipos de estudo,
identificaram mais de 50 genes envolvidos na gênese da hipertensão. As dificuldades
de se estabelecerem às causas genéticas da HA são atribuídas a diversos fatores:
critério arbitrário de definição baseado em níveis tencionais, manifestação relativamente
tarde na vida, mecanismo de herança poli gênica, parâmetros como a etnia e obesidade
aumentam a heterogeneidade genética
dificultando a concordância dos estudos
(Corvol et al,1999). Dados gerados de modelos animais de hipertensão, estudo com
famílias de hipertensos e irmãos gêmeos, fornecem uma estimativa de que fatores
genéticos contribuam com 30-60% da variação da PA. (Harrap, 1993).
Das várias estratégias que vem sendo utilizadas para descobrir os determinantes
genéticos da HA, as mais bem sucedidas foram os estudos que identificam raras
síndromes mendelianas, nas quais uma única mutação causa aumento da PA. O
esforço em se identificar múltiplos genes cada um com pequena parcela de contribuição
tem sido menos bem sucedido. Vários laboratórios focaram suas pesquisas em
modelos de ratos geneticamente hipertensos, considerados um paradigma simplificado
da doença humana (Dominiczak et al, 2000). Em paralelo na área experimental, outros
laboratórios, têm desenvolvido estratégias de terapia gênica com vetores virais, usados,
por exemplo, para expressar ou superexpressar genes de ação protetora vascular como
a óxido nítrico sintetase ou atenuar a expressão de genes deletérios (Kimura et al,
2002). Novas descobertas na clonagem posicional contribuíram com a aplicação destas
descobertas na hipertensão essencial humana produzindo novos alvos para terapia
gênica nas doenças cardiovasculares.
28
Alelos em vários diferentes ‘loci’, parecem contribuir para doença e combinações
específicas entre alelos causadores podem ser diferentes em indivíduos diferentes,
mostrando que o fenótipo final de PA não se deve a uma única variante gênica (Nebert,
1997). Os estudos populacionais as estratégias de análise, tais como análise de pares
em irmãos ou parentes e painel de polimorfismos, melhora a identificação destas
variantes e do seu possível papel na gênese da HA. Várias associações têm sido
relatadas e Marteau recentemente incluiu como possíveis genes candidatos : Genes
dentro do sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA), genes reguladores de
sódio(α-adducina, subunidades α e β do canal epitelial de sódio, peptídeo natriurético
atrial) genes que atuam nos sinais de transdução ( subunidades α e β 3 da proteína G,
no sistema noradrenérgico receptores α2 e β1, β2 eβ3), e no Sistema endotelial(
Endotelina 1 e 2, receptor de endotelina A, óxido nítrico sintase endotelial) (Marteau et
al 2005).
Os genes mais amplamente estudados estão sem, dúvida estão dentro do
sistema Renina Angiotensina Aldosterona (SRAA). Nos últimos anos, vários estudos
chamaram atenção para associações dos polimorfimos do Angiotênsinogênio, enzima
conversora de angiotensina, receptor tipo 1 da angiotensina II, aldosterona sintase e
vários aspectos da hipertensão. Recentes investigações têm demonstrado que a
resposta do organismo ao sal é geneticamente determinada, a genética da hipertensão
sal sensível tem se tornado foco de vários laboratórios. A α Adducina é uma proteína
heterodímera do citoesqueleto com 3 subunidades sendo cada uma decodificada por
genes ADD1, ADD2, ADD3 situados em 3 diferentes cromossomas. Uma formação
alterada da Adducina pode provocar hipertensão através do aumento da reabsorção
tubular de sódio (Bianchi et al, 2005).
Os receptores acoplados a proteina G constituem uma família de proteínas transmembrana que recebem sinais envolvidos em vários processos fisiológicos incluindo a
homeostasia da glicose e regulação da pressão arterial. O polimorfismo na posição 825
(C/T) da subunidade β3(GNB3) da proteína G foi associada a alto risco de hipertensão
em brancos (Siffert et al,1998).
29
Receptores β adrenérgicos são receptores acoplados a proteínas G, espalhados
através do organismo e envolvidos em diversas funções fisiológicas incluindo pressão
arterial. O receptor β1 (ADBR1) tem papel na regulação da freqüência e contractilidade
cardíaca.Dois polimorfismos Ser49Gly e Gly389Arg estão em desequilíbrio de ligação e
recente estudo mostrou uma significante associação destes com a freqüência cardíaca
de pacientes com hipertensão essencial. Além disso, foi relatada uma interação do
polimorfismo Arg389Gly e a deleção 322-325 do receptor α
2
adrenérgico na
insuficiência cardíaca (Small et al 2002). O receptor β2 adrenérgico também tem sido
implicado na patogênese da hipertensão, vasodilatação e resposta cardíaca aos β
agonistas.A mutação Gln27Glu foi significativamente associada a pressão arterial
sistólica e HA(Bray et al,2000).O receptor β3 (ADBR3) é espresso predominantemente
no tecido adiposoe tem importante papel na regulação da lipólise e termogênese.
Alguns estudos têm descrito uma associação da variante Trp 64 Arg e hipertensão
(Tonolo et al,1999).
O sistema das endotelinas constitui uma série de peptídeos vasoconstritores e
seus receptores potencialmente importantes no controle pressórico. Estas contituem
uma família de peptídeos de 21-aminoácidos, endotelina 1 (EDN1), endotelina 2(EDN2)
e endotelina 3. EDN-1 é produzida pelas células vasculares e é um potente
vasoconstritor, com propriedades mitogênica e hipertróficas. O polimorfismo G5665T
também chamado Lys198Asn do gene da pré-pro-endotelina mostrou-se associado a
pressão alta em Caucasianos sobrepeso (Tiret et al,1999) e em Japoneses(Asai et
al,2001). A EDN-2 é expressa principalmente em tecido atrial direito. Uma única
alteração A985G na 3’ UTR do gene mostrou associação com hipertensão essencial
humana. A enzima óxido nítrico sintase sintetiza óxodo nítrico a partie da L-Arginina. O
ON é um importante fator de relaxamento produzido pelo endotélio, também é capaz de
impedir a adesão, ativação e agregação de plaquetas. Além disso, participa da
patogênese de várias doenças inflamatórias, hipertensão e aterosclerose. A alteração
Glu298Asp no exon 7 do gene do ON foi identificada. Em Caucasianos o alelo Glu
esteve associado à hipertensão (Lacolley et al, 1998), enquanto que em Japoneses foi
o alelo Asp (Miyamoto et al, 1998)
30
Os genes do SRAA são bons candidatos, uma vez que o sistema é sabidamente
envolvido no controle da PA, controle da contração vascular, balanço de água e de
sódio, desenvolvimento do cardiomiócito e na patogênese de várias formas de
hipertensão experimental e humana. Dentro deste sistema duas variantes alélicas têm
sido correlacionadas, de forma inquestionável com fenótipos que podem explicar a
relação do sistema na homeostasia cardiovascular.
2.1 - Gene do Angiotensinogênio
O Angiotênsinogenio (AGT) circulante, sintetizado pelo fígado, é o único
substrato da renina. O papel do AGT na HA essencial pode ser avaliado pelas fortes
correlações encontradas entre suas concentrações plasmáticas e PA (Walker et al,
1979). Duas variantes do AGT, 2 polimorfismos ( o polimorfismo T174M, substituição
do aminoácido metionina→Treonina, e o polimorfismo M235T do aminoácido
Treonina→ metionina na posição 235 foram associadas com hipertensão em diversos
estudos. Um significativo aumento das concentrações plasmáticas de AGT foi
observado em pacientes com o alelo M235T em heterozigotos e homozigotos TT,
quando comparados com pacientes homozigotos MM (Jeunemaitre et al, 1992). Em
vários estudos o AGT está envolvido em determinar hipertensão familiar, algumas
formas de pré-eclâmpsia (Ward et al, 1993) e em outras doenças degenerativas. O
alelo T235 do ATG foi significativamente associado a HÁ em caucasianos,
e
populações Japonesas(Hata et al, 1994), mas não foi encontrado correlações em
negros caribenhos(Caufield et al, 1995). Outros estudos clínicos devem ser feitos em
outras populações, de etnias diferentes para melhor definir seu papel na hipertensão.
Nenhuma associação foi encontrada entre a variante T174M e PA nos estudos caso
controle. O polimorfismo na região promotora com substituição de adenina por
guanina no nucleotídeo –6, G(-6), tem mostrado influenciar a taxa de basal de
transcrição do gene do ATG in vitro e aumentar a sua expressão (Inoue et al, 1997).
Além disso, o alelo –6A, foi associado a maiores níveis de PAS em Caucasianos e
negros americanos.
31
2.2 - Gene da enzima Conversora de Angiotensina (ECA)
A ECA é uma metaloproteinase cuja principal função é a conversão de
Angiotensina I em Angiotensina II e inativação da bradicinina. O papel do gene da ECA
no controle dos níveis de ECA plasmáticos é avaliado utilizando o polimorfismo da ECA.
Este consiste na deleção (D) ou insersão (I) de fragmento de DNA. A expressão dos
níveis de ECA está sob controle genético em células que sintetizam esta enzima como
células vasculares e perivasculares presentes no rim, cérebro e coração.
O polimorfismo da ECA não foi correlacionado com hipertensão arterial em
populações caucasianas (Jeunemaitre et al, 1993). Entretanto, está relacionado a risco
aumentado para DAC, especialmente em pacientes tidos como de baixo risco pelos
critérios comuns. O genótipo DD aumenta 2,7 vezes o risco relativo de IAM
(Lindpaintner al, 1997). Em estudo posterior o mesmo autor relaciona um excesso de
risco com genótipo DD e ID em pacientes com história familiar de IAM. O polimorfismo
DD da ECA tem sido relacionado a maior risco de desenvolver HVE (Schukert et al,
1994), cardiomiopatia dilatada isquêmica (Raynolds et al, 1993) e familiar (Marian,
1993) sugerindo a hipótese que esta variante possa contribuir na patogênese destas
doenças. Recentemente foi correlacionando com o ganho de peso (Kramer et al, 2005)
Estes trabalhos sugerem que a variante molecular 235T do AGT ou da ECA
(genótipo DD) então associadas com aumento dos níveis plasmáticos (talvez tecidual)
de AGT e ECA respectivamente. Isto poderia resultar em um pequeno aumento da taxa
de formação de Angiotensina II. Este estímulo adicional crônico do sistema poderia
favorecer a reabsorção renal de sódio, hipertrofia vascular e tônus simpático
aumentado,
predispondo
estes
indivíduos
ao
desenvolvimento
de
doenças
cardiovasculares. Este efeito pode ser maior na presença de outros genes deletérios ou
de fatores ambientais.
32
3. HIPERTENSÃO ARTERIAL EM ÍNDIOS
Na grande maioria dos estudos de prevalência de hipertensão arterial no
Brasil predominam indivíduos de etnia branca, negra e mestiça (Fuchs et al 1987,
Barreto et al 2001, Molina et al 2002). Os índios contribuem com pool genético na
formação do povo brasileiro. Uma análise feita para avaliar as origens no pool genético
dos brasileiros feita com amostras de diferentes regiões concluiu que os Ameríndios e
Africanos contribuem com mais de 60% da linhagem matrilinear (análise de sítios
específicos de DNA mitocondrial) (Alves-Silva et al,2000). Contrastando com apenas
2,5% de contribuição atribuída a africanos do Sub-Sahara e nenhuma de ameríndios,
quando avaliado a linhagem patrilinear (cromossoma Y) em amostras de DNA de
homens brancos também de diferentes regiões (Pena et al, 2001).
Os brasileiros formam uma das populações mais heterogêneas do mundo, que
resulta de 500 anos de cruzamentos genéticos entre pessoas provenientes de três
continentes: colonizadores europeus (representados principalmente por portugueses),
africanos e ameríndios autóctones. Estima-se que os portugueses aqui chegaram, há
500 anos atrás, havia 2,5 milhões de indígenas vivendo no que hoje é o Brasil (Salzano
e Freire-Maia, 1970, Bethell, 1997). Hoje existem aproximadamente 326.000
ameríndios, vivendo em terras demarcadas pelo governo federal (IBGE, 2000). Estas
populações são pouco estudadas quanto à presença de DCV e outras doenças em
geral.
Até este momento, ainda não foi conduzido um estudo sistematizado que
demonstrasse
e
quantificasse
o
impacto
do
aparecimento
das
doenças
cardiovasculares, notadamente da hipertensão arterial, em populações indígenas
brasileiras. Além disso, a homogeneidade de grupos indígenas confere uma ótima
oportunidade para avaliação de variantes gênicas relacionadas na gênese de DCV.
A prevalência de hipertensão arterial e doença Cardiovascular tem aumentado
em todas as populações pelo mundo afora. Fatores de risco cardiovasculares tem sido
amplamente pesquisados nas mais diversas populações. Foram criados cálculos
estimativo de quantificação de risco para desenvolvimento de Doença Arterial
Coronariana e para doença cérebro vascular. Sabe-se que fatores ambientais
33
interagem de forma importante com os fatores genéticos levando ao aparecimento da
doença. Entretanto a base genética para desenvolvimento de hipertensão e doença
cardiovascular e a forma como ambiente pode participar aumentando ou diminuindo a
expressão de certos genes ainda é obscura.
Em nossa opinião, avaliar hipertensão arterial e outros fatores de risco para DCV
em índios, poderá contribuir para esclarecer nos mecanismos fisiopatológicos
envolvidos no desenvolvimento desta patologia na etnia indígena, e, por conseguinte,
na nossa população. Numa proporção ainda pouco conhecida, principalmente em
relação às populações indígenas brasileiras, começam a aparecer nestas populações a
hipertensão arterial além de outras condições associadas, como a elevação dos níveis
de colesterol, obesidade e diabetes (Cardoso et al. 2001). Casos de acidente vascular
cerebral (AVC), que eram praticamente desconhecidos dos indígenas há cerca de 40
anos, começaram a aparecer mesmo em indivíduos com menos de 55 anos de idade,
segundo informação colhida diretamente com as pessoas mais idosas da comunidade
indígena de Caieiras Velhas, Aracruz, Espírito Santo.
34
OBJETIVOS
35
1.
OBJETIVO GERAL
Estimar a prevalência de hipertensão arterial e de outros fatores de risco
cardiovasculares em tribos indígenas com diferentes níveis de miscigenação, Guaranis
(sem miscigenação) e Tupiniquins (miscigenação racial presente) vivendo sob
influências ambientais semelhante nas áreas de reserva indígena de Aracruz - Espírito
Santo.
2 . OBJETIVOS ESPECÍFICOS
2.1-
Determinar a prevalência de hipertensão arterial nas comunidades indígenas do
ES e classificar os indivíduos de acordo com o estágio pressórico.
2.2-
Determinar de forma qualitativa e quantitativa os principais fatores de risco
cardiovasculares (idade, tabagismo, obesidade, pressão arterial, diabetes,
colesterol total e frações e hipertrofia ventricular esquerda)
2.3-
Analisar o consumo de sódio, potássio entre as diferentes etnias utilizando como
indicador a excreção urinária desses eletrólitos no período de 12h.
2.4-
Identificar
associações
entre
as
variáveis
estudadas
e
parâmetros
hemodinâmicos.
2.5-
Caracterizar genotipicamente estes indivíduos, quanto ao polimorfismo da
enzima conversora de angiotensina e do angiotensinogênio
36
METODOLOGIA
37
V. METODOLOGIA
Cerca de 1818 Índios Tupiniquim e Guarani habitam três reservas
indígenas na região Norte do Espírito Santo, mais especificamente no município de
Aracruz: Caieras Velhas (2.804ha), Páu Brasil (1.498há) e Comboios (2.759ha)
(FUNASA, 2000). A reserva indígena de Caieras Velhas, a mais populosa, é formada
por um conglomerado de 4(quatro) vilas: Irajá, Boa Esperança, Três Palmeiras e
Caieras Velha. Cerca de 300 índios Guaranis estão concentrados principalmente nas
vilas de Boa Esperança e três Palmeiras, Estes últimos emigraram para o Espírito
Santo, vindos do oeste do Paraná, no princípio da década de 70. Uma visita às aldeias
demonstra facilmente que os Guaranis ainda mantêm usos e costumes ancestrais, bem
como grau elevado de pureza étnica tendo em vista ser menos freqüente o casamento
com pessoas de fora da comunidade.
Hoje, os tupiniquins estão bastante aculturados e adotaram muitos dos hábitos
de vida das populações de baixo poder aquisitivo do meio rural brasileiro. Vivem da
agricultura familiar e, mais raramente, atuam como trabalhadores esporádicos em
pequenas empresas da região. Alguns dos indivíduos têm melhor nível de escolaridade
e são servidores públicos do Município de Aracruz. Em 1998, após acordos selados
com a Aracruz Celulose S.A. e mediados pela FUNAI, os índios passaram a se
organizar em Associações Indígenas que têm como objetivos básicos a gestão de
recursos técnicos e financeiros acordados e o desenvolvimento de projetos de auto
suficiência nas áreas de educação, saúde e agricultura(ARACRUZ,1998).
A estrutura etária destas duas comunidades indígenas, segundo dados da
Fundação Nacional de Saúde (dados de 2001), mostra que existem cerca de 834
indivíduos com idade superior a 20 anos, dos quais 760 compreendidos na faixa etária
de 20 a 64 anos. Esta faixa etária é prioritária para a implantação de medidas
preventivas e curativas de agravos ao sistema cardiovascular visto ser período de
atividade produtiva. Desta forma, os agravos fatais e não fatais que ocorrem nesta faixa
etária (infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, etc) determinam importantes
impactos econômicos e sociais.
38
1. Planejamento do Estudo
Esta primeira fase do estudo decorreu nos meses de março de 2002 a janeiro de
2003 e foi realizada através de contatos com técnicos da Funasa e Funai. Os contatos
foram feitos com os funcionários da Funai nas aldeias de Caieiras Velhas e Comboios.
Os contatos na Funasa foram feitas com médico e odontólogo que supervisionam os
serviços de atendimento médico às populações indígenas do Espírito Santo.Foram
feitas também visitas a todas a aldeias e contatos com todos os caciques. Juntamente
com outras lideranças indígenas de cada aldeia foram informados sobre a importância
deste estudo, a forma de condução do mesmo, bem como suas
possíveis
repercussões nas Comunidades Indígenas. Terminada esta etapa, foi feita avaliação
das instalações das Unidades de Saúde das aldeias (onde seriam feitos os exames vide adiante) além de uma palestra aberta onde as explicações sobre o projeto foram
estendidas para segmentos mais amplos de cada aldeia. De acordo com as sugestões
dos caciques essas palestras ocorreram nas manhas de sábado.Em cada palestra
compareceram cerca de 45 a 50 pessoas. Na comunidade Guarani a palestra não
ocorreu, pois não foi marcada pelos caciques.
1.1 – Critérios de Inclusão
Foram incluídos no estudo os indivíduos que habitam as áreas da reserva
indígena Tupiniquim das aldeias de Caieiras Velhas, Irajá e Pau-Brasil, bem como as
aldeias Guaranis de Boa Esperança e Três Palmeiras. O critério de inclusão neste
estudo era ter idade ≥ 20 anos no momento da administração do questionário.
Os indivíduos foram considerados Tupiniquins ou Guaranis atendendo aos
critérios de auto-identificação, ser reconhecido como indígena nativo da região, pela
comunidade, os que possuíam herança indígena materna ou paterna. Aliado a esses
critérios a característica fenotípica indígena foi avaliada sempre pelos mesmos
pesquisadores que conduziram o preenchimento do questionário, levando-se em conta
características como textura do cabelo, tonalidade da pele.O aspecto dos olhos tido
como elemento fundamental na distinção do fenótipo índigena, foi utilizado como um
dos dados de confirmação na ascendência caso tivesse forma oblíqua, amendoado ou
39
rasgado (Salzano & Frei Maia, 1997). Desta forma dos 670 indivíduos, 496 foram
considerados Tupiniquins, 60 guaranis e 114 não indígenas.
2. Protocolo
Este foi um estudo populacional de corte transversal, realizado no período de
fevereiro de 2003 á fevereiro de 2004. Foi elaborado um questionário para
levantamento de dados relativos à identificação, a escolaridade e aos hábitos higienodietéticos, semelhante o protocolo do Projeto MONICA-OMS/Vitória. Ainda foram
investigados quanto a presença de doenças, uso regular de medicações, história
familiar de hipertensão arterial, neste caso foram classificados como predispostos
aqueles indivíduos com relato de 2 familiares com história de hipertensão e não
predispostos os que não tinham história familiar de hipertensão. O termo de
consentimento livre esclarecido foi obtido de cada participante. O protocolo foi aprovado
pelo comitê de ética em pesquisa do Centro Biomédico da UFES e pelo CONEP.
2.1. Visitas Domiciliares
Os agentes de Saúde indígena junto à coordenação do projeto programavam as
visitas domiciliares e agendavam os participantes para receberem a visita no período da
tarde. As visitas domiciliares eram feitas uma semana antes dos exames. Os
participantes recebiam as instruções sobre o jejum e sobre a coleta de urina no período
das 12 horas noturna (19:00 as 7:00), além disso, foi deixado o material para coleta,
cabe ressaltar que as informações sobre a coleta que foram passadas aos agentes de
saúde indígenas foram repassadas em cada domicílio. Ainda procederam-se duas
medidas de PA em aparelho automático. Os participantes foram devidamente
informados sobre todos os procedimentos a serem realizados na Unidade de Saúde,
bem como da desobrigatoriedade de fazê-lo caso não houvesse interesse.
40
2.2. Consultas nas Unidades de Saúde Locais
Os exames foram sempre realizados no período da manhã na Unidade de saúde
(US) da localidade de 08:00 ás 12:00 horas. Os pacientes eram atendidos nas quartas
e sextas-feiras (dia escolhido, por sugestão da Comunidade), mantendo-se um
atendimento máximo de 15 pacientes por cada manhã de trabalho, de forma a não
prejudicar a execução dos exames. Nos Tupiniquins os exames foram realizados nas
US de Caieiras Velha e de Páu Brasil e nos Guaranis na US situada na aldeia de Boa
Esperança.
Esquema de atendimento na Unidade de Saúde
Uma equipe de trabalho composta por 2 médicos, 1 auxiliar de enfermagem e 1
técnico de laboratório, deslocou-se para a aldeia onde havia ocorrido o agendamento,
os trabalhos na unidade eram iniciados por volta das 07:30 horas. O atendimento
seguia a seguinte ordem:
1. No primeiro momento, após a apresentação do indivíduo na Unidade de saúde, foi
feita coleta de sangue, por punção venosa periférica. Coletou-se material em 3 tubos a
vácuo com EDTA (2 tubos) ou fluoreto (1 tubo). No próprio local foi feita a centrifugação
do material para separação de plasma, para o seguinte conjunto de exames:
Hemograma completo, Perfil bioquímico,Perfil lipídico, extração de DNA para
mapeamento de poliformismos dos genes da enzima conversora de angiotensina (ECA)
e angiotensinogênio (AGT).Imediatamente após a coleta era feita a tipagem sanguínea
dos sistemas ABO e Rh usando-se antígenos específicos (Merck).
2. Entrega da urina e medida do volume urinário de 12 h (coleta noturna). Alíquotas de
urina foram encaminhadas para exames de rotina (Elementos Anormais e Sedimento) e
dosagens de Na, Cl e K.
3.Medidas antropométricas:
Peso, Estatura, circunferência da cintura e do quadril
(medidos com fita métrica inextensível).
4. Medidas da pressão arterial
41
De cada indivíduo foram feitas 2 medidas de pressão em aparelho automático e
uma em coluna de mercúrio por 2 observadores diferentes. Essas medidas eram feitas
pelo técnico em enfermagem treinado antes da antropometria e depois pelo médico
durante a consulta. Os procedimentos de medida são os adotados pela British Heart
Association.
5. Registro do Eletrocardiograma
Foi obtido o ECG convencional de repouso com registro das 12 derivações
clássicas em eletrocardiógrafo convencional portátil. O índice de hipertrofia do
ventrículo esquerdo, a ser utilizado no cálculo do risco cardiovascular, será feito
aplicando-se os critérios do Rohmilte-Estes e Sokolow-Lyon.
5. Registro da velocidade da onda de pulso (VOP)
Através de sensores colocados na carótida e na artéria femoral será obtida a
medida VOP (Complior)R (Artech,França)
com o paciente deitado e em repouso,
visando obter um indicador de rigidez dos vasos arteriais(Asmar et al, 1995).
6. Preenchimento do questionário
9. Consulta médica
As amostras de sangue, soro, plasma e urina foram mantidas sob refrigeração
(40 C - 80 C) previamente processadas e encaminhadas no mesmo dia para o
Laboratório de Análises Clínicas do Hospital Universitário (HUCAM) para realização das
medidas hematológicas e bioquímicas.Uma amostra de plasma foi encaminhada para o
Laboratório Central do SESI para realização das dosagens lipídicas. Uma amostra de
sangue foi enviada para o Instituto do Coração da USP, São Paulo (Laboratório de
Cardiologia Molecular) para extração de DNA e posterior mapeamento de polimorfismos
gênicos.
Análise da Urina – O técnico indagava sobre início e término da coleta. Foram
aceitas coletas com tempo variado entre 10-14h. As coletas foram medidas e
fracionadas em alíquota e acondicionadas em recipientes térmico contendo gelo e
sendo analisado sempre no mesmo dia por fotometria de chama.
42
Dados Antropométricos
Peso - Todos os pacientes foram pesados em balança mecânica (Filizola
Modelo) com capacidade para 150 Kg e precisão de 0,1 Kg. Antes do estudo a
calibração da balança foi aferida pelo Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e
Qualidade Industrial (Inmetro). A estatura de cada indivíduo foi feita com o indivíduo
descalço em estadiômetro com precisão de 0,5 cm afixado em parede lisa e sem
rodapé. A obesidade foi definida pelo índice de massa corporal (IMC) ou índice de
Quetelet obtido através da fórmula
IMC= peso/estatura2 [Kg/m2].
O diagnóstico de obesidade foi feito nos pacientes com IMC≥30 Kg/m2. Para as
determinações de peso e estatura os pacientes usavam roupas leves e permaneciam
descalços.
Circunferências - Foi utilizada uma fita métrica inextensível de 1cm de largura,
em dupla medição para todas as circunferências. Para a tomada das circuferências, o
examinando permanecia de pé, ereto, sem camisa e calça, com os braços estendidos
ao longo do corpo e os pés juntos. A Circunferência do Braço (CB) foi medida no ponto
médio do braço que compreende a metade da distância entre a borda súpero-lateral do
acrômio até o olécrano. Para a medida da Circunferência da Cintura (CC), a fita era
posicionada na cintura natural ou na menor curvatura localizada entre o último arco
costal e a crista ilíaca. A Circunferência do Quadril (CQ) foi medida na área de maior
protuberância posterior dos glúteos.
Registro do eletrocardiograma
Todos os pacientes foram submetidos ao registro do eletrocardiograma
convencional em repouso. Os eletrocardiogramas foram analisados segundo roteiro
padronizado (análise de ritmo, freqüência, eixos de P e de QRS, duração de P e de
43
QRS, alterações de onda T e segmento ST, amplitude de onda R e S em derivações
pré cordiais e morfologia de bloqueio AV ou de ramo).
Entrega dos Exames
Os participantes recebiam resultados de todos os exames clínicos e laboratoriais
cerca de 30 dias após a realização dos mesmos. Caso fosse detectada presença de
alterações nos exames, estas eram comunicadas no momento da entrega dos
resultados.Com relação à presença de hipertensão arterial, as reconsultas eram
agendadas para retomada de medidas pressóricas e o tratamento instituído. As
decisões terapêuticas foram baseadas nas orientações do III Consenso Brasileiro de
Hipertensão Arterial.Uma cópia com os resultados de todos os exames era anexada
aos prontuários dos indivíduos existentes na US. Os medicamentos utilizados eram
aqueles disponíveis na US. Os medicamentos eram fornecidos aos pacientes pela
farmácia da unidade que dispunha com drogas representativas de 5 classes de
antihipertensivos: diuréticos, simpatolítico de ação central (α-metildopa), β-bloqueador,
antagonistas de canais de cálcio e inibidor da enzima conversora de angiotensina.
3. Análise dos Dados
3.1. Medida e Classificação da Pressão Arterial
A determinações de PAS e PAD foram feitas no braço esquerdo com aparelho de
esfingomanômetro de coluna de mercúrio, tendo como base as fases I e V dos sons de
Korotkoff. Para isso contou-se com 2 observadores diferentes treinados em descer a
coluna de mercúrio a uma velocidade de 2 mmHg por segundo. Um manguito próprio
para obesos foi usado quando necessário. A PA foi aferida três vezes em cada
indivíduo com intervalo mínimo de 10 minutos entre as medidas, estando o indivíduo
sentado por 5 a 10 minutos.
Para análise dos dados, considerou-se a média das três medidas. A
estratificação dos pacientes de acordo com os níveis pressóricos foi feita baseada nas
44
recomendações do Comitê Nacional Americano para a Detecção, Tratamento e
Prevenção da Hipertensão (JNC VI, 1997) e do sub-comitê da Organização Mundial de
Saúde e da Sociedade Internacional da Hipertensão (WHO-ISH,1999). (Tabela1)
Tabela I – Classificação da pressão arterial sistêmica de acordo com o Comitê
Nacional Americano para a detecção, Tratamento e Prevenção da Hipertensão
(JNC VI, 1997).
Classificação
PAS/PAD
Normal
< 130/85
Normal-alta
130-139/85-90
Hipertensão leve
140-159/90-99
Hipertensão moderada
160-179/100-110
Hipertensão grave ≥ 180/110
≥ 180/110
3.2. Dislipidemias
O diagnóstico de dislipidemia foi baseado nas informações do lipidograma.
Foram considerados dislipidêmicos os pacientes que apresentassem no exame pelo
menos um dos valores alterados, isto é, colesterol total ≥ 200 mg/dL, lipoproteína de
alta densidade, HDL-c < 40 mg/dL (Segundo Consenso Brasileiro sobre Dislipidemias,
1996). O colesterol total e o triglicerídeo foram determinados por métodos enzimáticos.
Para valores de triglicerídeos inferiores a 400 mg/dL, foi possível estabelecer o
conteúdo de colesterol em VLDL-c através da fórmula:
VLDL-c = Triglicerídeos/5
Dispondo-se dos valores de colesterol total (CT), triglicerídios (TG) e HDL-c, a fração
LDL-c foi calculada pela fórmula de Friedwald, onde:
LDL-c = CT- ( HDL-c + VLDL-c)
45
3.3. Diabetes mellitus
Foi considerado portador de diabetes mellitus o paciente com glicemia de jejum
superior a 125 mg/dL, ou paciente com diagnóstico prévio de diabetes (informação da
US indígena) ou relato de uso regular de insulina ou antidiabéticos orais. Os níveis
plasmáticos de glicose foram definidos por colorimetria após precipitação em tubos de
ensaio contendo NAF como anticoagulante. O diagnóstico de intolerância à glicose foi
firmado se o paciente apresentasse valores de glicemia de jejum entre 115 mg/dL e 125
mg/dL.
3.4. Tabagismo
As informações sobre tabagismo foram coletadas através de questionário
respondido pelo paciente no primeiro contato com a equipe do projeto na US. Foram
feitas perguntas sobre o uso atual de cigarro ou não e, de acordo com esta resposta, os
indivíduos foram classificados em fumantes ou não fumantes. Os que declararam ter
abandonado
o
hábito
de
fumar
foram
classificados
como
não-fumantes,
independentemente do tempo de abstinência.
3.5. Análise de dados antropométricos
A partir dos dados antropométricos, foram construídos os seguintes indicadores
para avaliação do estado nutricional:
3.5.1. Índice de Massa Corporal
Recomendado pela Organização Mundial de Saúde (WHO, 1985), para avaliar
estado nutricional de adultos, por apresentar alta correlação com percentual de gordura
46
corporal (Anjos, 1992).Foram utilizados os seguintes pontos de corte para a
classificação dos indivíduos quanto ao IMC (WHO, 1995):
Baixo peso
Normal
IMC < 18,5
18,5 ≥ IMC < 25
Sobrepeso 1
25 ≥ IMC < 30
Sobrepeso 2
30 ≥ IMC <40
Sobrepeso 3
IMC ≥40
3.5.2. Razão cintura/quadril (RCQ)
Para avaliar distribuição de gordura corporal foi considerada a seguinte
classificação proposta por Pereira e Colaboradores (1999):
RCQ Desejável:
homens < 0,95
mulheres< 0,80
3.6.
Critérios considerados para Hipertrofia Ventricular esquerda
A quantificação de hipertrofia ventricular esquerda (HVE) foi feita conforme o
critério de pontuação de Romhilte-Estes (Romhilte e Estes 1968) e Sokolow Lyon. Seis
índices eletrocardiográficos são avaliados, sendo atribuída cotação de 3 pontos a 3
deles: amplitude do QRS, alterações de ST-T (“padrão de strain”) e crescimento do átrio
esquerdo estabelecido pelo critério de Morris (Morris et al.,1965). De acordo com o
sistema de pontos, HVE foi considerada presente quando o escore atingido fosse de,
pelo menos, cinco pontos. Se o total atingido fosse de 4 pontos, a HVE era considerada
provável.
Os critérios de amplitude definitivamente aceitos foram: maior onda R ou S de
derivações periféricas de amplitude igual ou superior a 20 mm; somatório de onda S em
47
V1 ou V2 e; onda R em V5 ou V6 maior ou igual a 30 mm. Qualquer um destes critérios
obteve valor de 3 pontos.
Tabela de Romhilte-Estes
Critérios de amplitude do QRS
3 pontos
Alterações de ST-T
3 pontos
Crescimento de do átrio esquerdo
3 pontos
O desvio do eixo elétrico para esquerda (além de –30o)
2 pontos
Aumento do tempo de ativação ventricular(≥0,05s)
1 ponto
Aumento da duração do complexo QRS(≥0,09s)
1 ponto
As alterações de ST-T, quando do tipo de infra-desnível com T negativa (padrão
de Strain), se presentes, obtiveram 3 pontos. Se existisse uso concomitante de digital,
dava-se apenas 1 ponto.
3.7.
Análise dos Parâmetros Urinários
3.7.1 – Excreção urinária de sódio de 12 horas (Na+ 12H) e estimativa do consumo
de NaCl
A excreção urinária de sódio de 12 horas foi utilizada neste estudo como
indicador de consumo de sódio, levando-se em consideração que a excreção urinária
de sódio de 12 horas apresenta uma correlação forte com a excreção urinária de 24
horas em amostra de indivíduos normotensos (Molina et al, 2000).
3.8.
Análise excreção urinária de potássio (K)
Foram utilizadas as quantidades mensuradas a partir da excreção urinária de
potássio de 12 horas. Foi calculado a partir da fórmula: K 12h= V(L). KU.39/1000.
Sendo assim a relação de sódio e potássio foi obtida através de: Na 12h/K 12h.
48
5. Avaliação do Risco Coronariano
Para o cálculo do risco de desenvolvimento de doença arterial coronária foi
utilizada a tabela de Framinghan (Wilson et al,1997). O cálculo de risco leva em
consideração os seguintes fatores: sexo, idade, pressão arterial sistólica, níveis de
colesterol total, HDL colesterol, presença de tabagismo, diabetes e HVE. Os pontos
atribuídos às variáveis contínuas podem ser negativos ou positivos. Às variáveis
dicotômicas, quando presentes, confere-se pontuação positiva. A pontuação total é
obtida pelo somatório de pontos atribuído a cada fator, com base na seguinte fórmula:
PT = Idade+ HDL-c + colesterol total+ PAS+ Tabagismo+ Diabetes + HVE
Os pontos atribuídos a cada variável que não são mostrados na tabela foram
calculados por extrapolação da função de regressão (Oliveira, 2002).
Com base na pontuação total é que se obtém a probabilidade de ocorrência de
eventos coronarianos. A tabela fornece a estimativa do risco absoluto, calculado com
base a população de Framingham, e que corresponde à probabilidade de ocorrência de
evento coronariano ao longo de um intervalo de tempo específico (5 e 10 anos). De
acordo com o com o risco absoluto para o desenvolvimento de DAC em 10 anos foram
considerados pacientes de alto risco aqueles com probabilidade ≥ 20 % em 10 anos, de
médio risco os com probabilidade entre 10 e 20 % em 10 anos e de baixo risco os
pacientes com a probabilidade inferior a 10% em 10 anos.
49
6. Análise dos Polimorfismos
O DNA genômico foi isolado do tubo contendo EDTA pelo método conhecido por
‘salting out’ de acordo com Miller et al. O polimorfismo I/D do gene da Enzima
conversora de angiotensina foi detectado por PCR. Os primers foram selecionados de
acordo com Rigat et al. As reações de amplificação foram realizadas para um volume
final de 50µL contendo 67mmol/L TRIS – Hcl (pH 8,8), 16 µmol/L(NH4SO4), 1,5 mmol/L
MgCl2, 0,01% Tween 20, 50 pmol/L de ambos os primers, 200mmol/L de dNTP 325
mg de DNA genômico e 0,5u Taq DNA polimerase (HY test). O DNA foi amplificado no
ciclador térmico com de desnaturação a 94oC, 1min de anelamento a 65 oC e 2 minutos
de extensão a 720C por 30 ciclos. No último ciclo, a extensão foi feita por 10 minutos.
Os produtos de PCR foram, separados em gel de agarose à 2% contendo brometo de
etídeo e visualizados em luz ultra violeta. Os fragmentos separados foram de 478 e
191PB correspondendo aos alelos I e D da ECA, respectivamente. De acordo com
estudos anteriores que tem sugerido que o alelo D é preferencialmente amplificado,as
reações de PCR foram reavaliadas com uso de primers internos confirmando as
reações originais de PCR.
A detecção da variante M235T do gene do Angiotensinogênio foi feita pelo
método de PCR. Os primers foram selecionados de acordo com Russ et al. As reações
de amplificação foram feitas para um volume final de25 µL, como descrito acima exceto
pela desnaturação que foi por 3min à 90 oC, 10 ciclos de 94 oC por 1 min, 68 oC por
1min e 72 oCpor 30 segundos e uma ectensão final de 10 minutos a 72 oC. 3 µLde
produtos não purificados de PCR foram diluídos para10µL no tampãp recomendado
contendo 5 U da enzima Tth111 I (Pharmacia) e digerida a 65 oC de 12-16 h em forno
de hibridização, dentro de câmara úmida. Os produtos de PCR digeridos foram
separados em gel de agarose a 3% contendo brometo de etídio e visualizados com luz
ultravioleta. Os fragmentos separados foram de 165pb correspondendo ao alelo M235
(M) e 141pb correspondendo ao alelo T 235(T).
O controle de qualidade destas amostras foi realizado através da regenotipagem
de 40 amostras randomicamente selecionadas(ANEXO II).
50
7. Análise estatística
Para testar as diferenças nas características antropométricas, clínicas e
biológicas foram comparadas entre os grupos, de acordo com sua estratificação étnico
racial e os níveis de pressão arterial foram utilizadas ANOVA de uma via para variáveis
continuas e o teste qui-quadrado para variáveis categóricas. Em todos os casos a
ANOVA foi seguida do teste de TUKEY. Na comparação do grupo de hipertensos e
normotensos foi utilizado o teste T de Student. A comparação da freqüência de fatores
de risco principais de doença cardiovascular foram feitos através do teste do quiquadrado(χ2). Na comparação do cálculo do risco coronariano foi feita através de
ANOVA uma via.
Associação entre as medidas hemodinâmicas e a idade, peso, altura, IMC, C
cintura, C Quadril, RCQ, Na
+
12h, K
+
12h, Na/K sal diário, colesterol total, LDL-C,
Glicemia e triglicerideos, foi determinada pelo coeficente de Pearson.
Foi realizada análise de regressão linear múltipla (Stepwise) para quantificar a
proporção da pressão arterial sistólica e diastólica explicada pelo modelo proposto.
Foram incluídos no modelo de regressão a idade e todos os parâmetros
significativamente associados à pressão arterial, com exceção dos parâmetros que
apresentam colinearidade com as medidas consideradas maiores preditoras do
aumento da pressão arterial no modelo proposto. Os valores da PAS e PAD ajustados
através do modelo em ambas etnias e os resíduos não são correlacionados. O teste de
Kolgmorov-Smirnof foi usado para avaliar a hipótese de normalidade dos resíduos que
apresentaram distribuição normal. As freqüências genotípicas entre os participantes do
estudo foram avaliadas através do teste do qui-quadrado, as diferenças de PAS e PAD
entre os alelos foram analisadas pelo teste t não pareado.
O equilíbrio de Hardy-Weinberg para distribuição dos genótipos foi avaliado pelo
teste do qui-quadrado. O odds ratio (OR) para os diferentes modelos de associação
foram calculados com intervalo de confiança de 95%. Os modelos genéticos das
variantes estudadas foram feitos por combinação genotípica (dominante = heterozigoto
+ homozigoto) para polimorfismos associados ao aumento dos níveis do produto
51
gênico; recessivo = homozigoto para o polimorfismo associado com o aumentodos
níveis do produto gênico.
Os valores foram expressos como médias±desvio-padrão (DP) ou percentuais,
conforme indicação nas respectivas tabelas ou gráficos. O nível de significância para
todos os testes foi estabelecido em ∝=0,05. As análises estatísticas foram realizadas
através da utilização do programa SPSS for Windows, versão 11.5 (2000).
52
RESULTADOS
53
1. CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA
Foram estudados 670 indivíduos, sendo 318 homens e 352 mulheres, com idade
compreendida entre 19 e 90 anos (37 anos ± 12,1), residentes nas áreas de reserva
indígena do município de Aracruz-ES. Dados fornecidos pelas equipes de saúde
mostram que havia 834 indivíduos elegíveis para o estudo (maiores que 20 anos).
Desta forma, percentual total de comparecimento foi de 80% (80,9% de mulheres e
78,9% de homens). A distribuição da população elegível e estudada, estratificada
segundo sexo, faixa etária e aldeia de residência são apresentadas na Tabela 1.
Houve um maior predomínio de indivíduos nas faixas etárias mais jovens,
pirâmide etária típica de populações com altas taxas de natalidade. Na faixa etária
acima de 70 anos, observamos o menor percentual de comparecimento 51,1%. Nas
aldeias Tupiniquins observamos um percentual de comparecimento maior (Caieras
Velhas 81,4%, Irajá 77,1% e Páu Brasil 83,9%) do que nas aldeias Guaranis onde ao
todo compareceram 69,7% nas aldeias de Boa Esperança e Três Palmeiras. Esta
última, recentemente desmembrada deu origem à vila de Piraqueaçu. As aldeias
Guaranis serão tratadas como conjunto único, devido ao seu menor número de
habitantes. Um total de 114 indivíduos não reconhecidos como indígenas Tupiniquins
residem nas áreas da reserva, cabe ressaltar que muitos destes caboclos e mestiços
descendem de indígenas que habitavam o leste mineiro, sul da Bahia e norte do ES.
Nos tupiniquins o grau de comparecimento foi semelhante em ambos os sexos.
Tabela 2. Nos Guaranis observou-se predomínio de mulheres 58,7% em relação aos
homens 41,2%. A Tabela 2 apresenta o grau de escolaridade da amostra nas diferentes
etnias. A escolaridade média é baixa, com 12,3% dos indivíduos declarados analfabeto
e 56,4% apresentam escolaridade até 4a Serie. Nas comunidades Guaranis 88% dos
indivíduos têm escolaridade até 4a série. Neste mesmo nível tivemos 67% dos
indivíduos de Caieras Velha, 74% em Irajá e 61% em Páu Brasil. Os dados mostram
ainda uma menor escolarização nas mulheres.
54
Tabela 1. Representatividade da amostra, estratificado segundo etnia.
Variável
População
Estudado
Comparecimento
Sexo
435
352
80,9
Feminino
Masculino
399
315
78,9
Faixa Etária
20 a 29
339
273
80,5
30 a 39
181
146
80,7
40 a 49
143
126
88,1
50 a 59
70
55
78,6
60 a 69
54
43
79,6
70 e mais
47
24
51,1
Aldeia
Caieiras Velha
415
338
81,4
Irajá
153
118
77,1
Pau Brasil
180
151
83,9
Guaranis
86
63
69,8
Total
834
670
80,0
Comparecimento= estudada/ agendada x 100
Tabela 2. Características da amostra, estratificado segundo etnia.
Tupiniquim
Guarani
Variável
Nº
%
Nº
%
Sexo
Feminino
250
50,4
36
58,7
Masculino
246
49,6
24
41,2
Faixa Etária
20 a 29
210
42,5
28
47,6
30 a 39
99
20,0
16
26,9
40 a 49
90
18,0
5
8,0
50 a 59
41
8,1
5
8,0
60 e mais
56
11,3
6
9,5
Escolaridade
Analfabeto
60
12,1
17
26,9
Primário
93
18,8
15
23,8
incompleto
Primário completo
178
36,0
22
36,5
1º grau completo
76
15,4
3
7,9
2º grau
80
16,2
2
3,1
Superior
7
1,4
0
0,0
Não índio
Nº
%
67
47
58,8
42,2
32
30
32
13
7
28,1
26,3
28,1
11,4
6,1
14
12,3
21
18,4
42
17
17
3
36,8
14,9
14,9
2,6
55
Na Tabela 3, são apresentadas as médias e desvios-padrão das variáveis
clínicas, antropométricas e bioquímicas da amostra de acordo com a etnia. A idade
média da amostra foi de 37,5(14,9) anos de idade. Os indivíduos da etnia Guarani
apresentaram menores valores para idade, glicemia, colesterol total e LDL-colesterol
(P<0,05), altura, triglicerídeos e HDL-colesterol (P<0,01) quando comparados aos
Tupiniquins e não índios.
Não
foram
encontradas
diferenças
no
peso
(P=0,15),
IMC
(P=0,13),
circunferência da cintura (P=0,51), c. quadril (P=0,86), relação cintura quadril (P=
0,06),), VLDL-colesterol (P=0,29), uréia (P= 0,11), creatinina (P= 0,16 ), ácido úrico
(P=0,28 ) nas diferentes etnias.
Os parâmetros do hemograma também não apresentaram diferenças estatísticas
entre grupos, sendo a média para o total de participantes (hemáceas:4,6±0,5 ,
hemoglobina:13,8±1,6 e hematócrito: 41,8±4,4).
Na Tabela 4, são apresentadas as médias e os desvios-padrão das variáveis
clínicas e antropométricas de acordo com o sexo. A idade média da mostra foi de
37,5(14,9) anos de idade e não foi estatisticamente diferente entre homens e mulheres
(38,2 e 37,2; P= 0,43).
Os indivíduos do sexo masculino apresentaram maiores valores para peso,
estatura, razão cintura-quadril(RCQ), uréia, creatinina e ácido úrico (P<0,01), quando
comparados com os indivíduos do sexo feminino.
Por sua vez as mulheres
apresentaram maiores valores para o colesterol total (P<0,05), índice de massa
corporal,
circunferência
do
quadril
(C.
quadril),
triglicerídeos
e
frequência
cardíaca(P<0,01) que os homens.
Não foram encontradas diferenças na glicemia de jejum (P=0,06), HDL-colesterol
(P=0,11), LDL-colesterol (P= 0,15), VLDL-colesterol (P= 0,69) e LDL/HDL (P= 0,75)
entre os sexos.
Apesar das médias de glicemia de jejum serem semelhantes entre homens e
mulheres, 3,2% (n=10) dos indivíduos do sexo masculino apresentaram níveis de
glicemia de jejum compatíveis com Diabetes mellitus e 4,9%(n=15) com estado de
intolerância a glicose . No caso das mulheres os percentuais foram de 5,4 (n=19) e
3,2% (n=11) respectivamente para diabetes e intolerância a glicose.
56
Variável
Tupiniquim
Guarani
Não índio
Todos
Idade, anos
37,6±15,4
36,4±14,6*
39,0±13,1
37,5±14,9
Peso, Kg
65,9±11,7
63,1±14,1
64,2±13,6
65,4±12,3
Altura, m
1,60±0,17
1,52±0,22**
1,61±0,09
1,59±0,17
IMC. Kg/m2
25,4±4,2
26,3±5,0
24,9±5,0
25,4±4,4
C. Cintura, cm
84,2±10,3
84,4±11,3
83,0±11,7
84,0±10,6
C. Quadril, cm
88,9±10,0
91,0±11,3
87,7±11,4
88,9±10,4
R. Cintura-Quadril
0,89±0,07
0,87±0,06
0,86±0,07‡
0,88±0,07
Glicemia, mg/dL
92,2±16,4
78,7±12,0*
91,3±21,6
90,9±17,0
Colesterol, mg/dL
166,2±43,4†
147,3±43,4*
180,3±51,1‡
167,1±45,5
Triglicerídeos, mg/dL
107,5±79,7
119,3±79,2**
91,3±52,2
105,7±75,0
HDL-C, mg/dL
49,6±15,2
41,3±10,4**
50,3±12,7
49,0±14,6
LDL-C, mg/dL
95,4±36,7††
82,6±34,9
111,8±45,7‡‡
97,2±38,9
VLDL-C, mg/dL
22,8±33,6
23,9±15,8
18,3±10,4
22,1±29,7
LDL/HDL
2,05±0,92
2,11±1,02
2,40±1,38
2,11±1,03
Uréia, mg/dL
24,5±8,7
22,1±6,9
25,2±7,8
24,4±8,4
Creatinina, mg/dL
0,81±0,26
0,77±0,21
0,78±0,21
0,80±0,25
Clearence creatininaml/min
115,3±65,6
94,0±54,8
113,8±58,2
113,8±63,8
4,4±1,6
4,0±1,0
4,2±1,2
4,3±1,5
Hemácias
4,63±0,53
4,47±0,48
4,59±0,44
4,61±0,51
Hemoglobina
13,9±1,6
13,4±1,7
13,5±1,5
13,8±1,6
Hematócrito
42,1±4,5
41,1±1,7
41,2±4,1
41,8±4,4
PAS, mmHg
122,9±20,1
108,6±14,4**
120,4±21,1
121,2±20,3
PAD, mmHg
76,9±10,6
69,6±9,9**
78,1±12,7
76,4±11,2
FC, bpm
68,7±11,0
70,7±9,3
71,3±11,4
69,3±11,0
Ácido Úrico, mg/dL
† p < 0,05
* p < 0,05
‡ p < 0,05
†† p < 0,01
** p < 0,01
‡‡ p < 0,01
comparação Tupiniquim vs Guarani/não índio
comparação Guarani vs Tupiniquim/não índio
57
Tabela 4. Características da amostra, estratificado segundo sexo.
Variável
Masculino
Feminino
Todos
Idade, anos
37,8±15,2
37,1±14,6
37,5±14,9
68,6±11,6**
62,5±12,2
65,4±12,3
1,65±0,18**
1,54±0,13
1,59±0,17
24,6±3,6
26,1±4,9**
25,4±4,4
C. Cintura, cm
83,6±9,5
84,3±11,5
84,0±10,6
C. Quadril, cm
85,6±9,2
91,8±10,5**
88,9±10,4
0,89±0,06**
0,87±0,08
0,88±0,07
Glicemia, mg/dL
92,3±16,9
89,7±17,9
90,9±17,5
Colesterol, mg/dL
163,2±46,7
170,5±44,1*
167,1±45,5
102,5±78,3,4
108,5±73,6**
105,7±75,9
HDL-C, mg/dL
48,1±15,8
49,9±13,5
49,0±14,6
LDL-C, mg/dL
94,9±39,4
99,3±38,4
97,2±38,9
VLDL-C, mg/dL
22,6±40,5
21,7±14,7
22,1±29,7
2,1±1,1
2,1±0,9
2,1±1,0
Uréia, mg/dL
26,8±8,6**
22,3±7,7
24,4±8,4
Creatinina, mg/dL
0,93±0,24**
0,70±0,20
0,80±0,25
5,0±1,6**
3,7±1,0
4,3±1,5
Hemácias
4,9±0,5**
4,4±0,4
4,6±0,5
Hemoglobina
14,8±1,2**
12,9±1,3
13,8±1,6
Hematócritos
44,7±3,5**
39,3±3,5
41,8±4,4
PAS, mmHg
124,9±17,9**
117,9±21,6
121,2±20,3
PAD, mmHg
77,9±10,8**
75,2±11,3
76,4±11,2
65,8±10,3
72,4±10,7**
69,3±11,0
Peso, Kg
Altura, m
IMC. Kg/m
2
R. Cintura-Quadril
Tri glicerídeos, mg/dL
LDL/HDL
FC, bpm
* p < 0,05
** p < 0,01 comparação masculino vs feminino
58
A Tabela 5 mostra os parâmetros urinários, de acordo com a etnia. A média
estimada do consumo de sal de todos indivíduos estudados, utilizando-se o método de
estimativa a partir da excreção urinária de sódio de 12hs foi de 13,7(7,1)g/ dia .
A excreção de potássio de 12hs foi significativamente menor no grupo dos
Guaranis 13,4(7,9) mEq/L quando comparada aos Tupiniquins 17,6(8,9) mEq/L e outros
17,1(8,0)(P<0,05).
Não foram encontradas diferenças no volume urinário (P=0,08), densidade
urinária (P=0,264), sódio de 12hs(P=0,173), consumo de NaCl(P=0,17) e creatinina
urinária (P=0,07 )entre os grupos. Uréia (P=0,142), clearence de creatinina (P=0,14) e
cálcio plasmático (P=0,052) entre os grupos.
Variável
Tupiniquim
Guarani
Não índio
Todos
Urina
Volume, ml
0,72±0,34
0,62±0,36
0,77±0,39
0,73±0,35
Fluxo, ml/min
1,03±0,49
0,88±0,52
1,09±0,55
1,03±0,50
1019±5
1020±5
1019±5
1019±5
105,4±55,7
90,2±40,6
109,7±55,2
105,3±55,0
Potássio/12hs, mEq/L
17,6±8,9
13,4±7,9*
17,1±8,0
17,2±8,7
Consumo NaCl /24h
13,7±7,2
11,7±5,3
14,2±7,2
13,7±7,1
103,3±66,6
82,2±37,7
93,8±59,4
100,4±64,2
Plasma
Uréia, mg/dL
24,5±8,7
22,3±7,0
25,2±7,8
24,4±8,5
Creatinina, mg/dL
0,81±0,26
0,76±0,21
0,78±0,21
0,80±0,25
Sódio, mg/dL
142,7±5,1
143,6±4,8
142,5±5,2
142,7±5,1
Potássio, mg/dL
4,6±0,4
4,3±0,4**
4,6±0,5
4,5±0,4
Cálcio, mg/dL
8,0±2,1
8,8±0,7
8,0±2,0
8,1±2,0
Densidade
Sódio/12hs, mEq/L
Creatinina, mEq/L
* p < 0,05
** p < 0,01
59
2. FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR
Com base nas medidas antropométricas, clínicas e bioquímicas foram analisadas
as prevalências de fatores de risco principais de doença cardiovascular dos
participantes, estratificado pela etnia, conforme é observado na Tabela 6.
A proporção de indivíduos com hipertensão arterial foi significativamente menor
no grupo Guarani em comparação com o Tupiniquim e não índio( Guaranis:1,5%;
Tupiniquins:20,8% e não índios:17,5%). A prevalência de história familiar de
hipertensão arterial foi significativamente mais baixa na etnia Guarani(9,2%), quando
comparada aos Tupiniquins(55%) e não índios(66%)(χ2<0,001).
A proporção de indivíduos com Diabettes mellitus, dislipidemia foi semelhante
entre os diferentes grupos étnicos raciais (χ2 =0,20 e 0,12, NS). Os participantes com
diabetes (n=29) constituíram 4,3% do total de indivíduos estudados. Sendo as
prevalências de 4,2% nos Tupiniquins, 1,5% nos Guaranis e 6,1% nos não índios. Os
indivíduos dislipidêmicos (n=382) constituíram 42,3% do total, sendo as prevalências de
40, 7, 44,6 e de 44,7% para os Tupiniquins, Guaranis e não índios, respectivamente. Os
participantes com sobrepeso IMC≥30 Kg/m2(n=390), constituíram cerca de 46,4% do
total de participantes, não havendo diferenças entre grupos(χ2 =0,49), entretanto a
proporção de indivíduos com sobrepeso 3 foi maior nos Guaranis 7% quando
comparada a Tupiniquins 0% e não 0,9 índios.
A proporção de indivíduos tabagistas foi significativamente maior nos
Guaranis(n=39, 60%) em comparação com o grupo Tupiniquim(n=106, 21,4%) e não
índios(n=30, 26,3%)(χ2 < 0,001).
A prevalência de hipertrofia ventricular esquerda (HVE) nos participantes é
analisada na Tabela 7. Nesta, é evidenciada a presença de HVE segundo os critérios
de Sokolov-Lyon e o critério de Homhilt-Estes, onde a HVE se faz presente
respectivamente em 21,3% (n= 193) e 3,3% (n= 21) do total de participantes, segundo
cada um dos critérios. Para o cálculo do risco de desenvolvimento de Doença
Coronariana foi escolhido o critério de Homhilte-Estes para pontuação de HVE.
Segundo este critério, a prevalência de HVE entre os Tupiniquins foi de n=14(2,9%) e
não índios n=7(6,1%) entre os Guaranis não foi observado nenhum caso de HVE.
60
Tabela 6. Prevalência de fatores de risco Cardiovascular .
Tupiniquim
Guarani
Não índio
Todos
(n=496)
(n=57)
(n=114)
(n=667)
Variável
Nº
Prev.
Nº
Prev.
Nº
Prev.
Nº
Prev.
Hipertensão
103
20,8
1
1,5**
20
17,5
124
18,6
Estágio 1
70
14,1
0
0,0
14
12,3
84
12,6
Estágio 2 e 3
33
6,7
0
0,0
6
5,3
39
5,8
21
4,2
1
1,5
7
6,1
29
4,3
23
4,6
0
0,0
3
2,6
26
3,9
273
55,0
6
10,5**
70
61,4
349
52,3
Forte
100
20,2
0
0,0
15
13,2
115
17,2
Fraca
173
34,9
6
10,5
55
48,2
234
35,1
Dislipidemia
202
40,7
29
50,9
51
44,7
282
42,3
Obesidade
74
14,9
13
22,8
13
11,4
97
14,5
Sobrepeso 1
158
31,9
19
33,3
33
28,9
210
31,5
Sobrepeso 2
74
14,9
9
15,8
12
10,5
95
14,2
Sobrepeso 3
0
0,0
4
7,0
1
0,9
5
0,7
106
21,4
35
61,4**
30
26,3
171
25,6
108
21,8
11
19,3
30
26,3
149
22,3
Diabetes mellitus
Intolerância à
glicose
História familiar de
HA
Tabagismo
Ex-tabagista
* p < 0,05
** p < 0,01
61
Tabela 7. Prevalência de hipertrofia ventricular esquerda pelo critério de Sokolow-Lyon
e Homhilt-Estes.
Hipertrofia Ventricular
Tupiniquim
Guarani
Não índio
Esquerda
n
%
n
%
n
%
n
%
Sokolow Lyon
155
31,6
7
13,0
31
27,2
193
21,3
Homhilt-Estes
14
2,9
0
0,0
7
6,1
21
3,2
Na Tabela 8 os
indivíduos
Todos
foram classificados quanto ao risco de
desenvolvimento de eventos coronarianos, estratificados por etnia. A Pontuação Global,
a probabilidade de eventos em 5 e 10 anos é menor nas etmia Guarani (Pt: 5,7±4,5;
Prob 5: 1,6±1,1 e Prob 10: 3,8±2,3) em comparação com os Tupiniquins ((Pt: 12,1±9,1;
Prob 5: 5,3±6,4 e Prob 10: 10,6±11) e não índios (Pt: 12±8,9; Prob 5: 5,2±6,2 e Prob 10:
10±2,3 )P<0,001.
Da totalidade dos indivíduos 65,3% (n= 428) foram classificados como de baixo
risco para desenvolvimento de DAC em 10 anos, sendo que a proporção de indivíduos
considerados de baixo risco foi significativamente maior na etnia Guarani 96,1% (n=49)
em comparação com Tupiniquins 64,8% (n=318)e não índios54% (n=61) χ2<0,001.
Figura 1.
62
Tabela 8. Cálculo do risco Coronariano, nas Reservas indígenas do Espírito Santo,
estratificado pela etnia.
Raça
Probabilidade 5
Pontuação global
anos
Probabilidade 10 anos
Tupiniquim
12,1±9,1
5,3±6,4
10,6±11,0
Guarani
5,7±4,5
1,6±1,1
3,8±2,3
Não índios
14,1±8,3
6,1±6,2
12,1±10,6
Total
12,0±8,9
5,2±6,2
10,3±10,7
Risco de eventos coronarianos,segundo escore de Framingham.
Tabela 9. Risco de ocorrência de eventos Coronarianos, na área de reservas indígenas
do Espírito Santo, estratificado pela etnia.
Risco
Tupiniquim
Guarani
Não índios
Total
Alto (> 20%)
80 (16,3%)
0 (0,0%)
24 (21,2%)
104 (15,9%)
Médio (10 – 20%)
93 (18,9%)
2 (3,9%)
28 (24,8%)
123 (18,8%)
Baixo (< 10%)
318 (64,8%)
49 (96,1%)
61 (54,0%)
428 (65,3%)
Total
491 (100,0%)
51 (100,0%)
113 (100,0%)
655 (100,0%)
Coronariano
Qui-quadrado = 27,99 p < 0,001
63
16
Probabilidade 10 anos
14
12
10
8
6
4
2
N=
**
491
51
113
Tupiniquim
Guarani
Não índios
Raça
Figura 2. Probabilidade de ocorrência de eventos coronarianos em 10 anos, nas
reservas indígenas do Espírito Santo, de acordo com a etnia.
64
3. CLASSIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL
Todos os dados apresentados neste estudo referem-se a média clínica da
presão arterial. A Tabela 9 apresenta a classificação da pressão arterial de acordo com
o comitê americano para detecção, avaliação e tratamento da hipertensão arterial (JNT
VI, 1997). Observa-se que 70% (n=464) dos participantes são classificados como
normotensos e 11,2%(n= 74) apresentam níveis de pressão arterial normal-alta. A
prevalência de hipertensão entre os 670 participantes foi de 18,6%(n=124). Do total dos
indivíduos hipertensos a grande maioria 68,5%(n=85) foram classificados como
hipertensos leves(estágio 1). Menos de 6% da amostra (n=39) foram classificados nos
estágios moderado (11) e grave (14) desta doença.
Do total dos participantes 84% já haviam aferido a PA alguma vez. Sendo que
dos 124 classificados como hipertensos tinham conhecimento deste diagnóstico.
68(46,5%) referiam estar fazendo uso de medicação anti-hipertensiva nas 2 semanas
anteriores a visita domiciliar e deste total apenas 28% atingiam as metas de controle
pressórico (140/90mmHg).
Entre os Tupiniquins foram 103 hipertensos em 493(20%), destes 84(81,4%)
classificados no estágio 1 e 33(18,5%) nos estágios 2e3 de hipertensão arterial. No
grupo étnico não índio a prevalência foi de 17,5%(n=20) dos quais 14(70%)
classificados no estágio 1 e apenas 6 indivíduos(30%) classificados nos estágios 2 e 3 .
Nos Guaranis observamos a menor prevalência de HA, apenas 1 indivíduo em 60(1,5%)
e este não manteve níveis tencionais acima de 140/90 mmHg quando reavaliado
posteriormente(1-3 meses). A Tabela 12 evidencia uma prevalência mais baixa de
hipertensão na etnia Guarani mesmo após ajuste para idade.
Não houve diferenças significativas quanto ao percentual de prevalência de
hipertensão entre os sexos. Sendo a prevalência total de 17,6% (n=56) no sexo
masculino e 19,3%(n=68 ) no sexo feminino.
A figura evidencia a prevalência de HA, segundo aldeia de residência. Nas
aldeias Guaranis, analisadas em conjunto a prevalência foi de apenas 1 caso(1,5%),
enquanto que nas aldeias Tupiniquins foram de 17,4%(n=59) em Caieras Velha, 19,4%
(n=23 )em Irajá e 27,1 % (n=41 ) em Pau Brasil.
65
Tabela 10. Classificação da pressão arterial segundo etnia.
Estágios
Tupiniquim
Guarani
Não índio
Todos
pressóricos
Nº
Prev.
Nº
Prev.
Nº
Prev.
Nº
Prev.
Normal
333
67,4
49
89,1
82
72,6
464
70,1
Normal-alta
58
11,7
5
9,1
11
9,7
74
11,2
Estágio I
70
14,2
1
1,8
14
12,4
85
12,8
Estágio II
18
3,6
0
0,0
2
1,8
20
3,0
Estágio III
15
3,0
0
0,0
4
3,5
19
2,9
A classificação da pressão arterial de acordo com o comitê americano para detecção,
avaliação e tratamento da hipertensão arterial (JNT VI, 1997)
Tabela 11. Prevalência de hipertensão arterial em 670 indivíduos residentes nas
comunidades indígenas no Espírito Santo.
Etnia
Normotensos
Hipertensos
Prevalência
Total
Tupiniquim
393
103
20,85
496
Guarani
60
1
1,58
60
Não índios
94
20
17,69
114
Total
546
124
18,50
670
66
Na Tabela 12 são evidenciados os parâmetros hemodinâmicos nos diferentes
grupos étnicos raciais. Os valores médios de PAS, PAD, PAM, PP (P< 0,01)e VOP
(P<0,05) foram significativamente menores na etnia Guarani comparados os grupo
Tupiniquin e não índio.
Mesmo após o ajuste para a idade e IMC, observa-se uma diferença significativa
da PAM na etnia Guarani (95,3±1,8; IC 95% 1,7-98,9) comparada aos Tupiniquins(107
±0,6 ; IC 95% 106,3-108,7)e não índios(105,7± 1,2; IC 95%103,2-108,1)P<0,01.Tabela
14
67
Tabela 12. Características da amostra, estratificado segundo sexo.
Variável
Tupiniquim
Guarani
Não índio
Todos
123 ± 20
107 ± 14**
120 ± 21
121 ± 20
Mín-Máx
89 – 202
83 – 140
87 – 191
83 – 202
IC 95%
121 – 125
105 – 112
116 – 124
120 – 123
77 ± 11
70 ± 10**
78 ± 13
76 ± 9
Mín-Máx
53 – 119
48 – 88
58 – 127
48 – 127
IC 95%
76 – 78
66 – 71
76 – 80
76 – 77
92 ± 13
81 ± 10**
92 ± 15
91 ± 13
Mín-Máx
67 – 142
61 – 105
70 – 147
61 – 147
IC 95%
91 – 93
78 – 84
89 – 95
90 – 92
46 ± 14
38 ± 8**
42 ± 12
45 ± 13
Mín-Máx
22 – 115
24 – 59
20 – 80
20 – 115
IC 95%
45 – 47
36 – 40
40 – 45
44 – 46
69 ± 11
70 ± 9
71 ± 11
69 ± 11
Mín-Máx
40 – 135
55 – 98
48 – 113
40 – 135
IC 95%
68 – 70
68 – 73
69 – 73
68 – 70
8,8 ± 2,2
7,5 ± 1,4**
8,4 ± 2,0
8,6 ± 2,2
Mín-Máx
4,8 – 18,2
5,3 – 12,0
5,1 – 13,2
4,8 – 18,2
IC 95%
8,6 – 9,0
7,2 – 7,9
8,0 – 8,8
8,5 – 8,8
PAS
Média ± DP
PAD
Média ± DP
PAM
Média ± DP
PP
Média ± DP
FC
Média ± DP
VOP
Média ± DP
* p < 0,05
** p < 0,01
comparação Guarani vs tupiniquin e não índio
68
Tabela 13. Pressão arterial média ajustada pela idade , segundo estratificação étnicoracial nas aldeias Indígenas do Espírito Santo.
PAM
Desvio
Intervalo de Confiança 95%
Média
Padrão
inferior
Tupiniquim
92,251(a)
,517
91,235
93,266
Guarani
82,821(a)
1,555
79,768
85,873
Não índios
91,560(a)
1,082
89,435
93,685
Raça
superior
ª As covariáveis que aparecem no modelo são avaliadas nos seguintes
valores: Idade = 37,42;.
A variação da PAS e PAD com a idade nas diferentes etnias é demonstrada nas
Tabelas 15 e 16. Houve um aumento significativo da PAS com a idade nos grupos
Tupiniquins e não índios (P<0,01). Na etnia Guarani a PAS se eleva até a quinta
década de vida(P<0,01), entretanto esta diferença não se mantém nos indivíduos acima
de 60 anos de idade. A PAD se eleva até a quinta década de vida e se mantém após os
60 anos nos Tupiniquins e não índios. Na etnia Guarani não houve diferenças
significativas dos níveis de PAD nas diferentes faixas etárias.
Em relação a PA com a idade pode-se verificar a ocorrência de níveis
pressóricos mais baixos em todas as faixas etárias na etnia Guarani em comparação
com Tupiniquins e não índios. Cabe ressaltar que os Tupiniquins e não índios
apresentaram níveis médios de PAS cerca de 4-30 mmHg maiores e de PAD cerca de
6-9 mmHg maiores que o grupo étnico Guarani em todas faixas etárias.
A análise da PA, segundo as aldeias é demonstrada na figura 2. Nas aldeias
Guaranis observam-se níveis tensionais mais baixos( 109/70 mmHg) em comparação
com as aldeias Tupiniquins de Caieras Velhas( 121/77 mmHg) e de
Irajá( 122/77
mmHg) e de Páu-Brasil onde os níveis tensionais sistólico e diastólico foram
significativamente maiores ( 127/79 mmHg)(P< 0,001).
69
Tabela 14. Pressão arterial sistólica em 670 indivíduos residentes nas Comunidades
indígenas no Espírito Santo, estratificada por faixas etárias.
Faixa etária
Tupiniquim
Guarani
Não índio
20 | 30
112±13
103±11
111±13
30 | 40
112±14
108±15
118±15
40 | 50
129±19
116±16
127±20
50 | 60
139±21
123±13
136±23
≥ 60
147±22
117±13
143±23
Total
123±20
109±14
121±20
Tabela 15. Pressão arterial diastólica em 670 indivíduos residentes nas Comunidades
indígenas no Espírito Santo, estratificada por faixas etárias.
Faixa etária
Tupiniquim
Guarani
20 | 30
72±8
66±9
70±7
30 | 40
78±10
70±10
77±8
40 | 50
83±11
77±8
82±15
50 | 60
84±10
75±8
89±14
≥ 60
80±9
73±12
84±9
Total
77±11
70±10
78±13
Não índio
A Tabela 16 apresenta as médias e o desvio-padrão das medidas
hemodinâmicas, antropométricas e bioquímicas, segundo classificação dos indivíduos
normotensos e hipertensos. Apenas o peso, parâmetros do hemograma: hemáceas,
hemoglobina, hematócrito e a FC não apresentaram diferenças significativas entre os
grupos. Todas as outras medidas são diferentes entre o grupo de normotensos e
hipertensos,
P<0,001).
inclusive
a
idade
(hipertensos:51,9±16,1;
normotensos:33,3±12,8,
70
130
Pressão Arterial sistólica nas
Comunidades Indígenas do Espírito
Santo
125
120
115
110
105
100
95
Guaranis
Caieras
PAS
Irajá
Páu Brasil
Pressão Arterial diastólica nas Comunidades
Indígenas do Espírito Santo
80
75
70
65
60
Guaranis
Caieras
PAD
Irajá
Páu Brasil
Figura 3. Valores médios de pressão arterial nas Aldeias indígenas do Espírito Santo.
71
Tabela 16. Características dos indígenas, estratificado segundo pressão arterial.
Variável
Normotenso
Hipertenso
Geral
Idade, anos
33,8±12,8
51,9±16,1**
37,2±15,2
Peso, Kg
65,4±11,5
66,7±14,1
65,6±12,0
Altura, m
161,2±8,8
156,9±9,9**
160,4±9,1
IMC. Kg/m2
25,2±4,2
27,0±4,5**
25,5±4,3
C. Cintura, cm
82,8±9,8
90,1±10,7**
84,2±10,4
C. Quadril, cm
88,1±9,9
93,7±10,1**
89,2±10,2
R. Cintura-Quadril
0,87±0,07
0,94±0,07**
0,88±0,07
Glicemia, mg/dL
88,5±13,2
100,7±23,8**
90,9±16,5
Colesterol, mg/dL
159,2±41,6
186,8±46,0**
164,5±43,8
Tri glicerídeos, mg/dL
102,6±74,7
134,2±95,2**
108,5±79,8
HDL-C, mg/dL
48,7±15,4
49,3±13,4
48,8±15,0
**
LDL-C, mg/dL
90,3±35,2
111,2±38,0
94,3±36,7
VLDL-C, mg/dL
20,5±14,9
33,1±66,8
22,9±32,4
LDL/HDL
1,98±0,90
Uréia, mg/dL
23,5±7,9
Creatinina, mg/dL
Depuração creatinina
0,8±0,2
**
2,05±0,93
**
24,3±8,6
2,36±0,98
27,8±10,3
**
0,9±0,3
0,8±0,3
**
106,6±11,6
92,7±14,4
103,9±13,4
4,2±1,3
4,7±1,5**
4,3±1,3
Hemácias
4,6±0,5
4,6±0,5
4,6±0,5
Hemoglobina
13,8±1,5
13,9±1,7
13,8±1,6
Hematócrito
41,8±4,5
42,3±4,6
41,9±4,5
PAS, mmHg
114±12
153±17**
121±20
PAD, mmHg
73±8
90±10**
76±11
PP, mmHg
41±8
63±17**
45±13
PAM, mmHg
86±9
111±10**
91±13
VOP, m/s
8,2±1,7
11,2±2,4**
8,7±2,2
FC, bpm
69±10
68±13
69±11
* p < 0,05
** p < 0,01
comparação normotenso vs hipertenso
72
A Tabela 17 apresenta as médias e o desvio padrão das variáveis
hemodinâmicas, antropométricas e bioquímicas, segundo a presença (predispostos) ou
ausência (não-predispostos) de história familiar de hipertensão arterial.
Os indivíduos com história familiar positiva apresentaram maiores níveis de PAD,
RCQ, volume urinário, sódio urinário de 12hs e consumo de NaCl em 24hs P<0,001 em
relação aos não predispostos.
Na Tabela 18 são apresentados os resultados da análise da correlação linear
simples entre os parâmetros hemodinâmicos e as possíveis variàveis explicativas
(associadas) a estes parâmetros na etnia Tupiniquim. Entre os Tupiniquins a variável
mais correlacionada com a PAS e foi a idade (r=0,59) em seguida vem as variáveis:
relação cintura-quadril(r=0,53), circunferência da cintura(r=0,34), glicemia(r=0,30),
colesterol total(r=0,26), LDL colesterol(r=0,24) e o IMC(r=0,20). As variàveis que não
apresentaram associação significativa com a PAS nesta etnia foram: HDL-colesterol
(r=-0,004), peso (r=0,087), Na–U/12h (r=0,048) e o consumo de NaCl/24h (r=0,043).
O NaU/12h e o consumo de NaCl apresentaram correlação significativa apenas
com a PAD(P<0,05). As retas de regressão das variáveis da Tabela 19 são
apresentadas nas figuras de 3 a 5.
A Tabela 19 apresenta os resultados da análise da correlação linear simples
entre parâmetros hemodinâmicos e as possíveis variáveis relacionadas na etnia
Guarani. Neste grupo a variável mais correlacionada a PAS, PP e PAM foi a relação
cintura quadril, seguida pela idade, IMC, circunferência da cintura e o peso.
A PAD apresentou maior correlação com o IMC (r=0,51), seguida pela
circunferência da cintura(r=0,48), peso (r=0,48) relação cintura quadril(r=0,47) e idade
(r=0,30).As retas de regressão das variáveis da Tabela 19 são apresentadas nas
figuras de 6 a 10.
73
Tabela 17. Características dos indígenas, estratificado segundo pressão arterial.
Variável
Predispostos
Não predispostos
Geral
Idade, anos
37,8±15,8
38,3±15,9
37,0±14,3
PAS, mmHg
124±20
122±22
122±20
PAD, mmHg
79±11
76±11**
77±11
PP, mmHg
45±12
46±15
45±13
PAM, mmHg
94±14
91±14
92±13
VOP, m/s
8,7±1,9
8,7±2,4
8,7±2,1
FC, bpm
69±11
68±11
69±11
Glicemia, mg/dL
96,8±25,4
90,8±16,1**
91,4±17,2
Colesterol Total, mg/dL
168,4±42,3
162,1±45,0
165,0±43,4
HDL-C, mg/dL
49,1±13,7
49,0±18,3
48,8±15,3
LDL-C, mg/dL
97,4±36,9
89,9±35,6
94,5±36,5
Uréia, mg/dL
24,7±9,1
23,7±8,3
24,1±8,5
Creat-Plasmática, mg/dL
0,8±0,3
0,8±0,2
0,8±0,3
Àcido Úrico,mg/dL
4,5±1,9
4,3±1,2
4,3±1,4
Peso, kg
67,3±12,6
64,8±11,8
65,9±12,0
IMC, kg/m2
26,1±4,3
25,6±4,5
25,7±4,3
C. Cintura, cm
85,9±10,6
84,6±10,9
84,6±10,4
0,9±0,1
0,9±0,1
0,9±0,1
R. Cintura-Quadril
Vol. Urinarário, L
0,8±0,4
**
0,7±0,3
0,7±0,4
**
Na-U/12h, mg/dL
116,4±63,3
97,9±52,3
106,5±56,4
K-U /12H, mg/dL
18,4±9,2
17,0±9,4
17,5±9,1
**
Consumo NaCl /24h
15,1±8,2
12,8±6,8
13,8±7,3
Na-U/K-U 12h
6,7±2,7
6,4±3,0
6,6±2,9
103,8±13,4
103,3±13,3
104,1±12,5
Depuração creatinina
Predispostos- história familiar positiva de HÁ, não pré-dispostos- sem
história familiar de HÁ
* p < 0,05
** p < 0,01 comparação
predispostos vs não pré-dispostos
74
Tabela 18. Correlação de Pearson dos parâmetros hemodinâmicos nos Tupiniquins.
Variável
PAS
PAD
PP
PAM
Idade
0,597**
0,372**
0,584**
0,512**
Peso
0,087
0,249**
-0,066
0,181**
IMC
0,209**
0,312**
0,063
0,279**
C. Cintura
0,348**
0,395**
0,203**
0,396**
Relação Cintura-Quadril
0,537**
0,460**
0,450**
0,528**
Glicemia
0,305**
0,258**
0,248**
0,298**
Colesterol Total
0,262**
0,287**
0,160**
0,293**
HDL-C
-0,004
-0,057
0,037
-0,033
LDL-C
0,241**
0,278**
0,139**
0,277**
Na-U/12h
0,048
0,100*
-0,007
0,079
0,043
*
-0,012
0,075
Cons.NaCl /24h
* p < 0,05
0,097
** p < 0,01
Tabela 19. Correlação de Pearson dos parâmetros hemodinâmicos nos Guaranis
Variável
PAS
PAD
PP
0,423
0,301
0,302
0,407**
Peso
0,340*
0,483**
-0,004
0,445**
IMC
0,386**
0,514**
0,035
0,484**
C. Cintura
0,372**
0,485**
0,047
0,461**
0,447**
0,473**
0,186
0,485**
Glicemia
0,055
0,169
-0,107
0,127
Colesterol Total
0,083
0,262
-0,169
0,196
HDL-C
0,015
0,038
-0,019
0,029
LDL-C
0,016
0,231
-0,249
0,147
Na-U/12h
0,035
0,192
-0,169
0,134
Cons.NaCl /24h
0,035
0,192
-0,169
0,134
** p < 0,01
*
PAM
Idade
* p < 0,05
**
*
75
y = 0,7785x + 93,654
R2 = 0,3575
250
200
200
PAS, mmHg
PAS, mmHg
y = 0,1467x + 113,31
R2 = 0,0073
250
150
100
50
150
100
50
0
0
0
20
40
60
80
100
30
60
Idade, anos
y = 0,6818x + 65,561
R2 = 0,121
250
200
PAS, mmHg
200
PAS, mmHg
120
Peso, Kg
y = 0,9998x + 97,488
R2 = 0,0435
250
90
150
100
150
100
50
50
0
0
10
15
20
25
30
35
40
45
60
70
80
90
100
110
120
Circunferência Cintura
IMC, Kg/m 2
y = 0,482x + 80,076
R2 = 0,0579
250
PAS, mmHg
200
150
100
50
0
60
70
80
90
100
110
120
130
Figura 4. Gráficos de dispersão entre Pressão arterial sistólica com variáveis
antropométricas e idade nos Tupiniquins.
76
y = 0,1321x + 110,19
R2 = 0,0577
250
200
200
PAS, mmHg
PAS, mmHg
y = 0,0176x + 121,2
R2 = 0,0023
250
150
100
50
150
100
50
0
0
0
50
100
150
200
250
300
0
100
200
LDL-C
y = 0,1218x + 121,41
R2 = 0,0019
250
200
PAS, mmHg
PAS, mmHg
400
y = 0,3768x + 88,273
R2 = 0,093
250
200
150
100
150
100
50
50
0
0
0
10
20
30
40
50
60
50
100
150
NaCl
200
250
300
Glicem ia
y = 0,1217x + 102,73
R2 = 0,0687
250
y = -0,0065x + 123,25
R2 = 0,00002
250
200
200
PAS, mmHg
PAS, mmHg
300
Na-U
150
100
50
150
100
50
0
0
0
100
200
300
400
Colesterol Total
0
50
100
150
200
250
HDL-C
Figura 5. Gráficos de dispersão entre Pressão arterial sistólica em função das variáveis
de consumo e bioquímicas nos Tupiniquins.
77
y = 0,2547x + 67,384
R2 = 0,1366
120
120
100
100
80
60
40
y = 0,2233x + 62,239
R2 = 0,0604
140
PAD, mmHg
PAD, mmHg
140
80
60
40
20
20
0
0
0
20
40
60
80
20
100
40
60
y = 0,7871x + 56,918
R2 = 0,0959
120
120
120
100
100
80
60
40
20
y = 0,407x + 42,698
R2 = 0,1536
140
PAD, mmHg
PAD, mmHg
100
Peso, Kg
Idade, anos
140
80
80
60
40
20
0
0
10
15
20
25
30
35
40
45
IMC, Kg/m 2
60
70
80
90
100
110
120
y = 0,3391x + 46,792
R2 = 0,102
140
120
PAD, mmHg
100
80
60
40
20
0
60
70
80
90
100
110
120
130
Figura 6. Gráficos de dispersão entre Pressão arterial diastólica com variáveis
antropométricas e idade nos Tupiniquins.
78
y = 0,0794x + 69,233
R2 = 0,0759
120
120
100
100
80
60
y = 0,0186x + 75,14
R2 = 0,0094
140
PAD, mmHg
PAD, mmHg
140
80
60
40
40
20
20
0
0
0
50
100
150
200
250
0
300
100
y = 0,1392x + 75,189
R2 = 0,0088
140
400
120
120
100
100
80
60
40
y = 0,1667x + 61,588
R2 = 0,0651
140
PAD, mmHg
PAD, mmHg
300
Na-U
LDL-C
80
60
40
20
20
0
0
0
10
20
30
40
50
50
60
100
150
200
250
300
Glicemia
NaCl
y = 0,07x + 65,33
R2 = 0,0811
140
120
120
100
100
80
60
40
y = -0,0403x + 78,929
R2 = 0,0033
140
PAD, mmHg
PAD, mmHg
200
80
60
40
20
20
0
0
0
100
200
300
400
0
Colesterol Total
50
100
150
200
250
HDL-C
Figura 7. Gráficos de dispersão entre Pressão arterial diaistólica em função das
variáveis de consumo e bioquímicas nos Tupiniquins.
160
160
140
140
120
120
PAS, mmHg
PAS, mmHg
79
100
80
60
40
80
60
40
y = 0,4056x + 93,793
R2 = 0,1747
20
100
y = 0,3118x + 86,705
R2 = 0,1097
20
0
0
0
20
40
60
80
100
20
40
60
100
120
Peso, Kg
160
160
140
140
120
120
PAS, mmHg
PAS, mmHg
Idade, anos
80
100
80
60
40
y = 1,0218x + 79,389
R2 = 0,1514
20
0
100
80
60
40
y = 0,4231x + 70,631
R2 = 0,1338
20
0
10
15
20
25
30
35
40
45
IMC, Kg/m 2
50
60
70
80
90
100
110
120
160
140
PAS, mmHg
120
100
80
60
40
y = 0,3597x + 73,412
R2 = 0,0923
20
0
70
80
90
100
110
120
130
Figura 8. Gráficos de dispersão entre Pressão arterial sistólica com variáveis
antropométricas e idade na etnia Guarani.
160
160
140
140
120
120
PAS, mmHg
PAS, mmHg
80
100
80
60
40
100
80
60
40
y = 0,0058x + 105,73
R2 = 0,0002
20
y = 0,0084x + 106,31
R2 = 0,0006
20
0
0
0
50
100
150
200
0
50
100
160
160
140
140
120
120
100
80
60
200
250
100
80
60
40
40
y = 0,0646x + 106,31
R2 = 0,0006
20
y = 0,054x + 101,94
R2 = 0,0024
20
0
0
0
5
10
15
20
25
50
30
80
110
140
170
Glicem ia
NaCl
160
160
140
140
120
120
100
PAS, mmHg
PAS, mmHg
150
Na-U
PAS, mmHg
PAS, mmHg
LDL-C
80
60
40
100
80
60
40
y = 0,0257x + 102,43
R2 = 0,0071
20
0
y = 0,0164x + 105,52
R2 = 0,0002
20
0
50
100
150
200
250
300
Colesterol Total
20
30
40
50
60
70
80
HDL-C
Figura 9. Gráficos de dispersão entre Pressão arterial sistólica em função das variáveis
de consumo e bioquímicas na etnia Guarani.
120
120
100
100
80
80
PAD, mmHg
PAD, mmHg
81
60
40
y = 0,2002x + 62,27
R2 = 0,0908
20
60
40
y = 0,3156x + 48,405
R2 = 0,2242
20
0
0
0
20
40
60
80
100
20
40
60
100
120
Peso, Kg
120
120
100
100
80
80
PAD, mmHg
PAD, mmHg
Idade, anos
80
60
40
y = 0,9477x + 43,29
R2 = 0,2597
20
0
60
40
y = 0,3881x + 35,532
R2 = 0,2246
20
0
10
15
20
25
30
35
40
45
IMC, Kg/m2
60
70
80
90
100
110
120
120
PAD, mmHg
100
80
60
40
y = 0,3162x + 39,764
R2 = 0,1485
20
0
70
80
90
100
110
120
130
Figura 10. Gráficos de dispersão entre Pressão arterial diastólica com variáveis
antropométricas e idade na etnia Guarani.
120
120
100
100
80
80
PAD, mmHg
PAD, mmHg
82
60
40
60
40
y = 0,0618x + 63,435
R2 = 0,0538
20
y = 0,048x + 64,823
R2 = 0,0368
20
0
0
0
50
100
150
0
200
50
100
120
120
100
100
80
80
PAD, mmHg
PAD, mmHg
200
250
Na-U
LDL-C
60
40
y = 0,3687x + 64,841
R2 = 0,0368
20
60
40
y = 0,1295x + 58,383
R2 = 0,0288
20
0
0
0
5
10
15
20
25
50
30
70
90
110
130
150
Glicem ia
NaCl
120
120
100
100
80
80
PAD, mmHg
PAD, mmHg
150
60
40
y = 0,0554x + 60,476
R2 = 0,0689
20
0
60
40
y = 0,031x + 67,305
R2 = 0,0012
20
0
50
100
150
200
250
300
20
Colesterol Total
30
40
50
60
70
80
HDL-C
Figura 11. Gráficos de dispersão entre Pressão arterial sistólica em função das
variáveis de consumo e bioquímicas na etnia Guarani.
83
A Tabela 20 mostra os resultados da análise de regressão linear múltipla por
etapas das variáveis associadas à pressão arterial sistólica na etnia Tupiniquim. Foram
excluídas do modelo as variáveis colineares. (circunferência da cintura, peso, IMC,
glicemia e colesterol total). Permaneceu no modelo apenas a Idade e relação cintura
quadril, que juntos foram responsáveis por 44% da variabilidade observada na PAS dos
participantes. PAS=36,62 + 0,70. idade + 68,63,63. RCQ (r2 = 0,44, P<0,001). Este
modelo parece ser bem razoável para explicar a variabilidade de PAS entre os
Tupiniquins, uma vez que o teste de Kolgmorov-Smirnov mostra que os resíduos têm
distribuição normal (P<0,05).
Tabela 20. Resultados da análise de regressão linear múltipla por etapas das variáveis
associadas a Pressão arterial sistólica (PAS), na etnia Tupiniquim .
Modelo
1
2
coeficiente
Erro
Padrão
valor de t
valor de P
constante
89,778
2,521
35,611
<0,001
idade
0,901
0,62
14,454
<0,001
constante
36,26
12,193
3,004
<0,001
idade
0,700
0,75
9,281
<0,001
RCQ
68,633
15,423
4,450
<0,001
ª Variável dependente :PAS RCQ, Razão cintura quadril.
R2 = 0,44 P< 0,001
PAS (mmHg) =
36,62 + 0,700 .idade + 68,633
. RCQ
84
A Tabela 21 mostra os resultados da análise de regressão linear múltipla
(Stepwise) das variáveis associadas à PAD na etnia Guarani. Permaneceu no modelo
apenas a Relação cintura quadril que explica20%da variabilidade de PAS nesta etnia.
PAS= 22,14 +95,87 .RCQ (r2= 0,20, P=0,001).
associadas a Pressão arterial sistólica (PAS), na etnia Guarani .
Modelo
1
coeficiente
Erro
Padrão
valor de t
valor de P
constante
22,140
23,613
9,38
0,353
RCQ
95,871
26,846
0,447
0,001
ª Variável dependente :PAS; RCQ, Razão cintura quadril.
R2= 0, 22, P = 0,001
PAS (mmHg) =
22,14 + 95,871. RCQ
Da mesma forma, os resultados da análise de regressão linear múltipla por
etapas das variáveis associadas a PAD, a proporção da variabilidade de PAD explicada
por este modelo foi de 28% e as variáveis preditoras foram RCQ, idade e peso(r2 =
0,282, P = 0,001). Sendo o RCQ o maior preditor (Tabela 22).
A Tabela 23 mostra os resultados da análise de regressão linear múltipla das
variáveis associadas a PAD na etnia Guarani. Apenas o Índice de massa Corporal
permaneceu neste modelo, sendo responsável por 27,2% da variabilidade de PAD
nesta etnia (r2 = 0,27, P<0,001).
85
associadas a Pressão arterial diastólica (PAD), na etnia Tupiniquim .
Modelo
1
2
3
coeficiente
Erro
Padrão
valor de t
valor de P
constante
18,006
6,535
2,755
0,006
RCQ
66,831
7,362
9,077
<0,001
constante
30,404
7,049
4,313
<0,001
RCQ
45,175
8,908
5,071
<0,001
Idade
,180
,044
4,101
<0,001
Constante
31,837
6,952
4,579
<0,001
RCQ
27,142
10,381
2,615
<0,001
idade
,262
,050
5,236
<0,001
Peso
,175
,054
3,244
0,001
ª Variável dependente :PAS RCQ, Razão cintura quadril.
r2 = 0,282, P = 0,001
PAD (mmHg) =
31,837 +. 27,142. RCQ +
, 262 . idade + 0,175. peso
associadas a Pressão arterial diaistólica (PAD), na etnia Guarani .
Modelo
1
coeficiente
constante
RCQ
Erro
Padrão
valor de t
valor de P
42,414
6,046
7,015
,000
,977
,224
4,361
,000
ª Variável dependente :PAS; RCQ, Razão cintura quadril.
r2= 0,22, P<0,001
PAS (mmHg) =
42,414 + 0,977. RCQ
86
4. ANÁLISE
DOS
POLIMORFISMOS
DA
ENZIMA
CONVERSORA
DE
ANGIOTENSINA E DO ANGIOTENSINOGÊNIO NOS TUPINIQUINS E GUARANIS
As freqüências dos polimorfismo M235T do angiotensinogênio e I/D da ECA e
nas duas etnias indígenas e nos não indígenas da comunidade tupiniquim são
apresentados na tabela 24.Os alelos M235T do angiotensinogênio estavam em
equilíbrio de Hardy-Weinberg nos indígenas e não indígenas em um nível de
significância de 0,05.Os alelos D/I da ECA também apresentam equilíbrio de HardyWeinberg em ambas as populações estudadas.Os dados mostram um nítido
gradienteda forma polifórmica DD do gene da ECA dos guaranis, onde a freqüência foi
a mais baixa (apenas 3,9%), em direção aos tupiniquins (freqüência de 10,5%) e nos
não indígenas (23,7%).Apesar deste gradiente a forma DD foi a menos freqüente nos
três grupos. Em relação ao polimorfismo M235T do angiotensinogênio, a forma MM foi a
menos freqüente nos três grupos, sendo que a freqüência nos graranis (3,9%) foi
significativamente menor (P<0.01) do que nos tupiniquins e não indígenas.
Os resultados das associações genotípicas e fenótipos pressóriocos estratificado
pela etnia são avaliados nas tabelas 25 e 26. Uma associação estatisticamente
significativa foi encontrada nas análises para o polimorfismo D/I da enzima conversora
de angiotensina e do polimorfismo M235T com fenótipo de pressão arterial diastólica
somente na etnia Tupiniquim.
87
Tabela 24. Distribuição da frequência dos polimorfismos estudados nas diferentes
etnias.
Guarani
Tupiniquim
Outros
Alelo D
27,34
33,45
48,24
Alelo I
72,66
66,55
51,76
DD
3,9
10,5
23,7
DI
43,4
44
48,2
II
52,8
43,8
26,3
Alelo M
13,69
34,43
29,93
Alelo T
86,31
65,57
70,07
MM
3,9
8,7
11,4
MT
21,5
47
37,7
TT
74,5
42,1
48,2
Genótipos
Freqüência de alelos
Polimorfismo I/DECA
Frequência de alelos
Polimorfismo M235T
ANGO
88
Tabela 25. Análise univariada para os fenótipos de pressão arterial.
Tupiniquim
Guarani
Não índio
Genotype
PAS
PAS
PAS
P
P
P
Polimorfismo ECA D/I
II
121,84
1,0
106,45
1,0
122,97
1,0
DI
123,72
0,33
105,73
0,85
116,05
0,12
DD
123,44
0,62
110,33
0,71
126,51
0,58
DD+DI
123,85
0,27
110,11
0,32
119,51
0,44
DD vs DI+II
123,44
0,85
108,61
0,86
118,52
0,08
MM
118,89
1,0
123,33
1,0
114,26
1,0
MT
124,46
0,09
103,43
0,23
121,69
0,25
TT
121,88
0,37
106,59
0,23
120,96
0,28
TT + MT
123,37
0,15
108,42
0,30
121,23
0,26
TT vs MT +MM
123,75
0,30
111,81
0,16
119,95
0,80
Polimorfismo ANG M/T
Valores de P analisados por teste t não pareado .
Tabela 26. Análise univariada para os fenótipos de pressão arterial.
Tupiniquim
Guarani
Não índio
Genótipos
PAD
PAD
P
P
P
PAD
Polimorfismo ECA D/I
II
75,55
1,0
69,87
1,0
78,40
1,0
DI
77,71
0,02
66,97
0,30
75,98
0,37
DD
79,26
0,03
72,67
0,71
81,59
0,41
DD+DI
78,07
0,009
69,49
0,88
77,97
0,87
DD vs DI+II
76,69
0,10
69,54
0,66
76,98
0,09
MM
73,19
1,0
75,33
1,0
74,21
1,0
MT
78,31
0,004
75,33
0,48
78,47
0,28
TT
76,06
0,088
69,06
0,51
78,53
0,25
TT +MT
77,33
0,014
69,55
0,56
78,59
0,09
TT vs MT + MM
77,62
0,10
70,52
0,57
77,67
0,72
Polimorfismo ANG M/T
Valores de P analisados por teste t não pareado .
89
DISCUSSÃO
90
1. PRINCIPAIS ACHADOS
O estudo da hipertensão arterial em habitantes das Comunidades
indígenas do Espírito Santo oferece a oportunidade de avaliar atributos essenciais ou
aspectos causais de conhecidos fatores de risco cardiovascular, em um grupo étnico
com baixa prevalência de Hipertensão.
Houve boa representatividade da amostra estudada com comparecimento de
80% da população adulta acima de 20 anos. Segundo o último levantamento nas
unidades de Saúde a população era de 834 indivíduos dos quais 670 compareceram a
Unidade de Saúde local para realização dos exames clínicos. Este trabalho retrata pela
primeira vez dados populacionais referentes à prevalência de HA em indígenas adultos
habitantes de Comunidades indígenas tradicionais Tupiniquins e Guaranis no município
de Aracruz – Espírito Santo.
Existem poucos relatos sobre a prevalência de HA e sua associação com fatores
de risco cardiovasculares em grupos étnicos minoritários de comunidades tradicionais
(Hollenberg et al, 1997, Young et al 1993, Annand et al, 2002). O estudo do padrão
epidemiológico de fatores de risco em habitantes de comunidades tradicionais difere
daqueles de habitantes de sociedades urbanas por se tratar de uma população atrativa
para se estudar a história natural da Hipertensão arterial. É um grupo bastante
homogêneo quanto a distribuição de fatores de risco sócio econômicos, padrão
alimentar, onde predominam as faixas etárias mais jovem e atividades laborais mais
tradicionais.Na sua grande maioria lavradores e pescadores. No aspecto étnico-racial,
observa-se que mesmo nas Comunidades Tupiniquins, onde há miscigenação
predominante com indivíduos de origem afro-brasileira, a ancestralidade indígena
predomina na maioria das famílias. Foi encontrada predomínio do grupo sangúineo O
em 70% dos indivíduos e 98% da totalidade dos indivíduos pertenciam ao fatro Rh
positivo, este grupo e fator é relacionado a homogeneidade destas populações
indígenas(Hollenbreg et al 1997). Estudos fenótipos do grupo sanguíneo ABO
demonstram que a maioria das populações ameríndias apresenta exclusivamente a
presença de grupo sanguíneo O (Franco et al,1994). Uma vez, que o grupo O é
resultante da ausência da atividade de glicosil-transferase suas bases genéticas devem
91
ser heterogêneas. Franco analisou dois segmentos do gene da glicosiltransferase em
dois grupos indígenas do Amazonas (Yanomamis e Araras) e comparou seus achados
com outras populações de Caucasianos e negros. Em todos, a base genética do grupo
O foi a deleção de um único nucleotídeo na posição 258 da glicosiltransferase A. Ou
seja, apesar do componente de miscigenação étnico racial estar presente, no que diz
respeito a etnia Tupiniquim, os dados referentes ao grupo sanguíneo de fator Rh
reforçam a ancestralidade indígena nesta população.
2. CONSUMO DE SAL
Neste estudo a aferição do consumo de sal foi realizada através da coleta da
urina no período das 19:00 h as 7:00 h do dia seguinte. A coleta de urina no período
noturno fornece estimativa da ingesta de sódio e se demonstra bastante eficaz
documentar a aderência a dietas com redução de sal (Luft et al 1983).
Dados referentes aos parâmetros urinários estudados estão demonstrados na
tabela 5, observamos que nos Guaranis a excreção de Na urinário foi de 90,2±40,6
mEq no período de 12hs noturnas enquanto que no grupo Tupiniquim 105,4±55,7 e não
nativos 109,7±55,2 11,7±5,3 mEq/L , não apresentando diferenças estatisticamente
significativas entre os grupos. O consumo estimado de NaCl /24hs foi semelhante entre
os grupos étnicos estudados, sendo que entre Guaranis foi de 11,7±5,3 g, Tupiniquins
13,7±7,2g e não nativos 14,2±7,2 g. Estes valores demonstram que estes grupos
apresentam níveis de consumo de sal semelhante as taxas observadas na população
urbana de Vitória, onde a média de ingestão de sal, calculada a partir da excreção
urinária de Na+ de 12h foi de 12,6 g/dia(Molina et al, 2003). Estas taxas podem ser
comparadas às encontradas em diversos estudos, denotando uma alteração de estilo
de vida, com incorporação de alimentos industrializados na dieta e maior consumo de
sal. Observamos ainda, que na etnia Guarani o Potássio urinário/12hs ficou entre os
mais baixos 13,4±7,9 mEq/L, P< 0,05 , os Tupiniquins e não nativos apresentaram
respectivamente uma excreção de 17,6±8,9 e 17,1±8,0. Estes baixos valores deste íon
são compatíveis com uma dieta com baixo consumo de frutas e vegetais, bem como
92
alimentos frescos. Cabe ressaltar que diferentemente do sódio, cuja oscilação da
excreção urinária é pequena no período diurno para noturno, a excreção urinária de
potássio é bem maior durante o dia e pequena no período diurno, dificultando
estabelecer uma estimativa de consumo para este eletrólito. O maior consumo de
potássio parece ser uma fator protetor no desenvolvimento de hipertensão arterial,
assim o suplemento de potássio poderia prevenir o desenvolvimento de hipertensão(
Morris et al, 1999).
Vários dados sustentam a idéia de que a Há é determinada em parte pela
interação de fatores genéticos e fatores ambientais no qual a ingestão de Na é o mais
importante (Mc Gregor , 1883; Carvalho et al, 1989)
Uma recente meta-análise verificou em 20 populações que reduziram a excreção
de sódio na ordem de 40-100mmol/dia a renina plasmática sofreu um aumento em 1.8 e
aldosterona de 2.3 vezes (P<0,001). Neste mesmo trabalho ainda foi observado um
aumento significativo de renina, noradrenalina, colesterol e de LDL-c nos grupos de
restrição de Na+(Graudal et al, 1998). Teria a restrição salina efeitos adversos no perfil
lipídico?. Foi cogitado que estes achados poderiam ser devido aos desvios do balanço
hídrico como a hemoconcentração, esta premissa é sustentada devido à redução de
peso que ocorre no grupo de restrição salina, refletindo diminuição da água corporal
total. A hemoconcentração “per se” torna-se um fator de risco não esclarecido. Oliver et
al 1975, também encontraram níveis de renina 3 vezes maiores e a excreção e
aldosterona 10 x maior que controles normais nos Yanomamis. A ativação
compensatória do SRAA é proporcional ao grau de restrição salina.
3. PREVALÊNCIA DE FATORES DE RISCO
3.1. Obesidade
No grupo étnico Guarani a altura foi significativamente mais baixa 1,52 m ±0,22
do que nos grupos Tupiniquin (1,60± 0,17) e não indígenas (1,61±0,09). Não houve
diferenças significativas do peso, índice de massa corporal e da circunferência da
cintura entre os grupos, sendo seus valores médios globais, respectivamente de
93
(65,4±12,3 kg; 25,4±4,4kg/m e 84±10,6cm). Os valores de altura nos Guaranis são
compatíveis aos encontrados por Cardoso em um grupo de 193 Guaranis no Rio de
Janeiro. Bem como valores de peso e de IMC. (Cardoso et al, 2000).
A prevalência de obesidade vem aumentando nas populações indígenas,
principalmente devido à alteração da composição dietética. A dieta que antes era
baseada no consumo de frutas e vegetais e alimentos frescos, baixo consumo de sal e
gorduras e alto de teor de fibras muitas vezes até vegetariana vem sendo substituída
por alimentos ricos em gorduras saturada, açucares de rápida absorção, além do
elevado consumos do sal levando a maior retenção hídrica e expansão do volume
extracelular( Feng J He et al, 2001). Durante o trabalho de campo ainda que não tenha
sido possível realizar inquérito detalhado acerca do consumo alimentar, observou-se
que a dieta era predominantemente composta de produtos amiláceos, industrializados,
tais como arroz polido, macarrão e farinha de mandioca, pães e biscoitos.
Nos Estados Unidos com os programas de saúde pública implementados nas
comunidades indígenas na década de 70, visando a diminuição da mortalidade infantil,
obteve-se melhoria no controle da desnutrição, entretanto a partir de 1994 passou-se a
observar aumento da obesidade em tanto em adultos e posteriormente em
adolescentes e crianças(Story et al, 2003). No Brasil ainda enfrentamos problemas
relacionados à desnutrição e altos índices de mortalidade infantil nestas comunidades,
bem como são escassas as informações sobre prevalências de agravos nos serviço de
saúde indígenas.
No Strong Herat Study a obesidade teve uma correlação negativa com DCV
tanto no sexo masculino quanto no feminino. É muito difícil entender esta relação
negativa, mas é possível que este fato seja devido que nos indivíduos com diabetes de
longa duração, particularmente aqueles com doença renal já instalada e perda de
peso(portanto de alto risco de DCV), isto não tenha sido levado em conta na análise
multivariada (Howard et al 1999).
94
Pacientes hipertensos tem mais obesidade e intolerância a glicose que
normotensos, vários relatos correlacionaram resistêrncia a insulina e hipertensão
arterial, entretanto as relações entre as concentrações de insulina pressão arteial
explicam muito pouco da diferenças étnica na prevalência de HA (Haffner ewt al 2002).
3.2. DIABETES MELLITUS
No nosso estudo observamos apenas 1 caso de diabetes nos 60 indivíduos
estudados. Não houve diferenças quanto à prevalência de diabetes entre os grupos.
Entre os 496 Tupiniquins 4,2% apresentavam diabetes, enquanto que outros 4,6% já
estavam com valores anormais de glicose. Considerando-se que estas Comunidades
apresentam hábitos de vida semelhantes as comunidades vizinhas locais no que diz
respeito a introdução de açúcar refinado e de carboidratos na dieta, estes valores
podem ser considerados baixos levando-se em conta a presença de um número
crescente de indivíduos considerados como obesos(IMC≥30). Quando analisamos os
valores médios de glicemia, os Guaranis (78,7±12,0 mg/dL) foi significativamente
menor do que a dos Tupiniquins (92,2±16,4mg/dL) e não índios 91,3±21,6mg/dL).
Assim, apesar da tendência a obesidade, os valores de glicemia ainda são
comparáveis ao de pequenos grupos indígenas isolados onde certamente não houve
a introdução de açúcar , álcool e com altos gastos energéticos diários.
O aparecimento de diabetes tem sido motivo de intensa preocupação na
condução de políticas de saúde relacionadas ás populações indígenas da América
do Norte. Isso se deve ao fato de um aparecimento exageradamente elevado desta
doença nestas populações após o advento de um estado de abundância alimentar,
hoje traço comum de comunidades ocidentais de alto poder aquisitivo. Assim a
prevalência de diabetes é de 22,3 por 1000 na faixa etária de 10-14 anos e de 50,9
por 1000 no grupo de 15 a 19 anos na população dos índios PIMA que habitam o sul
dos Estados Unidos. Essa é considerada a mais alta prevalência de diabetes mellito
não insulino dependente no mundo (American Diabetes Association).
95
A incidência de DCV e eventos coronarianos em estão aumentando,
principalmente nas Comunidades indígenas do Arizona. O Diabetes é o determinante
mais forte nessas Comunidades. A hiperglicemia pode contribuir para aterosclerose
provocando disfunção endotelial e produtos finais de glicação que podem gerar
disfunção miocárdica. O diabetes independente de estar associado ao aumento de
índice de massa corporal e aumento dos níveis de pressão arterial, esta implicado no
aumento da massa ventricular esquerda e diminuição da função cardíaca. Trabalho
feito em indígenas norte americanos mostrou diferenças no espessamento de parede
de ventrículo esquerdo, na fração de ejeção (Chinali et al, 2004).
O agrupamento de diabetes, elevados níveis de triglicerídeos, baixo HDL-c
colesterol, obesidade abdominal é conhecido como síndrome metabólica e indivíduos
portadores desta síndrome tem maiores taxas de doença cardiovascular. Uma
explicação para este fato aceleração dos processos de aterosclerose e de propensão
a eventos trombóticos. Nestes indivíduos a aterosclerose é maior e a função
fibrinolítica é anormal, especificamente o ativador do plasminogênio tecidual e o fator
inibidor do plasminogênio estão aumentados em pacientes com diabete tipo 2
(Anand et al , 2003). Em Indígenas participantes do Strong Heart Study que
possuíam níveis mais elevados de fibrinogênio tinham menor contractilidade
miocárdica, avaliada através de ecocardiograma (Palmieri et al, 2001).
3.3. TABAGISMO E ALCOOLISMO
A prevalência de Tabagismo foi significativamente maior na etnia Guaranis(60%)
do que nos Tupiniquins(33%) e não índios(26,3%). Entre os Guaranis o hábito de
fumar, principalmente cachimbo é bastante comum inclusive entre as mulheres. Na
Etnia Tupiniquim e nos indivíduos não indígenas 41,5% faziam uso regular de bebidas
alcoólicas. Entre os Guaranis 45% consomem regularmente algum tipo de bebida
alcoólica. O tipo de bebida de maior consumo nestas reservas foi à cerveja nas duas
etnias. Os padrões no consumo de bebidas alcoólicas variam bastante baseado em
diferenças culturais do consumo de álcool entre as populações, considerações sobre
estas variações podem melhorar a eficiência dos programas de prevenção de
96
alcoolismo em populações indígenas. Em indígenas Norte- americanos, por exemplo
são descritos altos índices de consumo de bebidas alcoólicas, morbidade e mortalidade
relacionados ao álcool( O’Connel et al, 2005).
3.4. Hipertrofia Ventricular Esquerda
Existe uma controvérsia a respeito dos padrões eletrocardiográficos em
diferentes etnias devido ao potencial de fatores de confusão como: socioeconômicos,
nutricionais ambientais e ocupacionais. Neste estudo observamos que principalmente
nos indivíduos Tupiniquins, significativamente mais altos do que os Guaranis houve
qrande proporção de diagnóstico de HVE, quando se adotava o critério de SokolowLyon. Cabe notar também esses indivíduos com diagnóstico falso positivo de HVE,
eram em sua maior parte motosserristas, que trabalhavam para Aracruz-Celulose. Um
trabalho recente realizado com 597 indivíduos de etnias distintas, concluiu que as
amplitudes de ECG diferem entre grupos étnicos mesmo quando outros fatores são
semelhante e que o critério de Sokolow-Lyon de 3,5mV pode superestimar a incidência
de HVE em alguns grupos étnicos. Ondas R altas em V1 são comuns em adultos
saudáveis em certos grupos étnicos (Mansi & Nash,2004).
3.5. Hipertensão
Na figura 3 observamos que os níveis de pressão arterial sistólica e diastólica
são menores nas aldeias Guaranis (Três Palmeiras, Boa Esperança) demonstradas em
conjunto e aumentam nas aldeias Tupiniquins da aldeia com menor grau de
miscigenação étnico racial (Caieras Velhas) encontrando-se os maiores níveis
tensionais, bem como uma maior prevalência de hipertensão arterial na aldeia de Páu
Brasil . Existe um componente importante de miscigenação tanto em populações que
imigram quanto populações que permaneciam isoladas há 20-50 anos atrás. Em nosso
estudo a comunidade tupiniquim apresenta nitidamente maior miscigenação e níveis
tensionais mais elevados em relação as comunidades guaranis onde por tradição não
se permite casamento dos aldeãos com ou indivíduos não pertencentes a mesma etnia.
97
Vários estudos relatam aumento de pressão arterial nos indivíduos que se deslocam de
uma determinada região de origem, atribuem aos fatores ambientais a responsabilidade
por este aumento. Entretanto, estes estudos muitas vezes reportam dados após 50
anos de imigração e torna-se difícil mensurar o grau de miscigenação ocorrido nestas
populações tanto nos indivíduos que imigraram, quanto naqueles que permaneceram
nas Comunidades de origem, onde provavelmente com o tempo já ocorreu o contato
com a civilização.
Nos índios Yanomamis onde não foi observado aumento da pressão com a idade
no estudo INTERSALT, além do baixíssimo consumo de sal (0,9 mmol/24h), a media
dos níveis de colesterol total era de 122 mg/L no sexo masculino e de 142 mg/L no
feminino, não eram obesos e não havia nenhum consumo de álcool (Mancilha-Carvalho
& Souza e Silva, 2003).
4. SUSCEPTIBILIDADE GENÉTICA A HIPERTENSÃO ARTERIAL
Um achado muito interessante neste estudo foi que os indivíduos que
apresentavam história familiar de hipertensão (pré-dispostos), apresentaram níveis de
volume urinário, sódio urinário e de pressão arterial diastólica significativamente mais
elevados do que aqueles sem história de familiares com HA (P<0,01)(Tabela 16). O
sódio aumentado nos familiares de hipertensos pode denotar um maior apetite pelo sal
geneticamente influenciado. Ou ainda que um fator ambiental (maior consumo de sal)
leva expansão do volume extravascular e ao aumento de pressão arterial diastólica
nestes familiares de hipertensos. Esta interação de fator ambiental e genético pode ser
avaliada de várias formas.Também pode denotar a sensibilidade ao sal presente nos
predispostos uma vez que tiveram uma resposta de aumento pressão diastólica frente
ao maior consumo de sal. Moraes demonstrou que indivíduos normotensos jovens com
forte predisposição familiar tinham pressão arterial mais elevada do que não
predispostos somente quando ingeriam quantidades aumentadas de sódio. Os não prédispostos não tinham pressão arterial mais elevada mesmo ante a alta ingestão de
cloreto de sódio (Moraes et al, 2000).
98
Do ponto de vista da prevalência de fatores de risco cardiovascular as
populações que habitam as reservas indígenas do Espírito Santo possuem baixas
prevalências de dislipidemias, diabetes e de hipertensão arterial quando comparadas a
estudos de prevalência de populações urbanas e rurais brasileiras e de outras
populações indígenas brasileiras. (Pavan et al, 1999). A concentração de colesterol
encontrada é pouco superior à encontrada em estudo de 62 indígenas Yanomamis
adultos com média de idade de 36,8 no sexo masculino e de 35 anos no feminino,
sendo que as médias de peso e IMC no nosso estudo foram maiores das encontradas
nos Yanomamis, cuja altura era de 1,51± 3,3 nos homens e de 142,nas mulheres.
Mancilha Carvalho & Crews,1990). Neste estudo observamos altas prevalências de
sobrepeso, obesidade, tabagismo. Além de uma estimativa de alto de consumo de sal,
compatíveis as das populações urbanas, entretanto principalmente no que diz respeito
à etnia Guarani os níveis de pressão arterial e a prevalência de HÁ se mantém baixos,
falando a favor da contribuição genética, uma vez que nestas Comunidades mesmos os
Guaranis não mantém estilo de vida tradicional, pelo menos no que diz respeito a já
haver um contato próximo com a civilização, a dieta conter alimentos industrializados e
estilo de vida mais sedentário.
A principal variável que foi relacionada a PA na etnia guarani foi a relação cintura
quadril. Enquanto que nos tupiniquins a idade é o principal determinante de pressão
arterial no modelo pela análise de regressão múltipla, nos guaranis a idade foi excluída
do modelo. Uma diminuição progressiva dos fatores de relaxamento derivados do
endotélio com aumento da idade têm sido observada nos estudos de seguimento.
Existem evidências de que com o aumento da idade haveria uma prepoderância de
fatores constrictores sobre os vasos dilatadores. O endotélio tem seu papel regulatório
primário em inibir agregação e adesão de plaquetas e outras células do sangue,
mantendo fluxo sanguíneo nos vasos. Além disso, ele participa ativamente produzindo
substâncias que modulam o tônus do músculo liso vascular, ativam e inativam
hormônios locais, fatores envolvidos na coagulação sanguínea e transporte capilar.
Modula o tônus gerando substâncias vaso dilatadoras (òxido Nítrico, Fator
hiperpolariazante derivado do endotélio, prostaciclinas) e substâncias vasoconstrictoras
(Angiotensina II, endotelina, prostaglandina e troboxano A). Sob condições basais a
99
produção de óxido nítrico (ON) está diminuída em pacientes com hipertensão (Forte,
1997) e o prejuízo na liberação de óxido nítrico está implicado no desenvolvimento de
HÁ que ocorre com a idade, hipercolesterolemia, diabetes, sedentarismo e tabagismo
(Anggard, 1994).
A PA é o fenótipo final resultante do impacto entre as influência ambientais e a
expressão de grande número de genes. A expressão do gene é continuamente
modificada por condições ambientais que influenciam as células, os tecidos, órgãos e
finalmente o corpo como um todo. Uma vez que a PA é uma herança poligênica, a
mesma população pode expressar diferentes heranças sob condições ambientais
diferentes. Também é esperado que membros de um mesmo grupo étnico
compartilhem mais genes que pessoas de diferentes origens. Entretanto, a PA de
negros norte-americanos é significativamente mais alta do que negros no sub Saara
africanos (Wilson, 1991). Estas diferenças entre negros norte-americanos e africanos
têm sido atribuídas, entre outros ao stress psico-social vivido por uma minoria oprimida,
concomitante com baixas condições socioeconômicas (James, 1996). Além disso,
grupos de qualquer raça vivendo em condições de vida mais primitiva tendem a ingerir
menos sal, permanecer menos obesos e a ser menos hipertensos. Quando eles migram
para áreas urbanas e se adaptam a estilos de vida mais modernos ingerem mais sal, se
tornam mais sedentários, ganham mais peso e desenvolvem mais HÁ (poulter, 1990).
Apesar da distribuição semelhante de fatores de risco cardiovascular a
prevalência de Hipertensão Arterial é significativamente menor na etnia guarani, mesmo
após o ajuste para idade. Grupos étnicos diferentes apresentam diferenças quanto à
prevalência e gravidade de HA. Isso não pode ser atribuído exclusivamente a
diferenças sócio-econômicas e culturais, mas também a fatores genéticos. Mesmo entre
indígenas norte americanos, apesar da grande prevalência de diabetes e obesidade as
taxas de hipertensão ainda são menores do que a população norte americana em geral.
Os negros não só tem maior prevalência de hipertensão arterial como quando
presente esta se manifesta de forma mais grave e apresentam maior dificuldade de
controle pressórico uma vez instituído tratamento (Ferdinand, 2006).
O sistema mais estudado relacionado a hipertensão e genes candidatos é sem
dúvida o sistema RAA. Nenhuma variante genética dentro do sistema parece se
100
destacar nos estudos de associação (Yagil & Yagil, 2005). Cada vez mais aumentam-se
a complexidade das análises. Quando Bouzekri et al em 2004, analisaram seus dados
utilizando os marcadores genéticos isoladamente não se encontrou nenhuma
associação significativa com a PA, entretanto quando fizeram a análise de haplótipos as
associações se tornaram evidentes. Os pesquisadores também perceberam que os
mecanismos envolvendo os vários componentes de pressão arterial podem não ser os
mesmos. Conseqüentemente o fenótipo pressórico pode ser subdivido em componente
sistólico, diastólico e pressão de pulso, sendo a idade e gênero fatores de confusão.
Neste estudo somente na etnia tupiniquim e especificamente no componente
diastólico foi encontrada uma associação positiva com o polimorfismo I/D da ECA. Esta
se tornou ainda mais consistentes quando o genótipo DD foi aliado ao DI para as
análises. O polimorfismo I/D da ECA foi capaz de predizer aumento na pressão de
pulso, somente nos homens com mais de 50 anos no estudo de Safar (Safar et al,
2004). O polimorfismo I/D da ECA foi associado à redução de PAD com a idade,
somente em homens e com mais de 50 anos (Rudnichi et al, 2004).
Indivíduos pertencentes as mesma famílias compartilham um número maior de
genes, bem como de fatores comuns em seu meio ambiente tais como posição
socioeconômica, hábitos dietéticos, atitudes familiares, hábitos de saúde, etc. Estas
condições podem condicionar a níveis comuns de pressão sistólica, expressado um
agrupamento dos níveis de PAS dentro de grupos familiares. A forma com que o nível
de PAS se eleva com a idade também é condicionada por fatores genéticos (turner &
Boerwinkle, 2003). O polimorfismo I/D da ECA aparece como candidato deste possível
agrupamento dos níveis de PAS dentro de famílias (Merlo et al, 2006). Os níveis de
ECA são altamente herdados e mostram grandes variações interindivíduo (Allec gellas
et al, 1991). Foi mostrado que o polimorfismo I/D da ECA colabora com cerca de 47%
da variação das concentrações plasmáticas da ECA, entretanto é possível que o
polimorfismo ‘per se’ possa não ser o responsável pelos níveis de ECA, mas algum
outro polimorfismo desconhecido que esteja em desequilíbrio de ligação próximo ao
lócus do gene I/D da ECA (Rigat et al, 1990).
O polimorfismo M235T do At foi associado a maiores níveis pressóricos em uma
série de estudos. O estudo randomizado da população de
urbana de Vitória que
101
envolveu 1507 participantes encontrou uma forte associação do alelo 235T do At e
fenótipos de pressãp arterial, independente do gênero (Pereira et al, 2003). Neste
estudo, a associação da variante polimórfica 235T do At foi encontrada somente com o
componente diastólico da PA. Uma limitação do estudo é que devido ao número restrito
de participantes a análise estatística perde sua força, se tornando difícil evidenciar as
associações.
Neste estudo os Guaranis que tem alta freqüência do genótipo TT, possuem
pressão mais baixa. O genótipo TT provavelmente não é causalmente associado ao
desenvolvimento de HAS. Em recente estudo, o polimorfismo I/D da ECA não contribuiu
para presença ou gravidade da HÁ, enquanto que o poilimorfismo TT do
Angiotensinogênio conferiu diminuição do risco em se desenvolver hipertensão,
contrariando dados de outros onde o alelo TT é associado ao maior risco de HÁ
(Mondey et al, 2005). Em um estudo recente em afro brasileiros o polimorfismo DD da
ECA foi relacionado à hipertensão em indivíduos do sexo masculino maiores de 40
anos (P<0,05). (Sakuma et al, 2004).
Estes dados fornecem indícios que provavelmente este genótipo não seria
causamente associado ao desenvolvimento de HÁ. A substituição de adenina por
guanina no nucleotídeo-6, Polimorfismo G(-6)A, tem mostrado influenciar as taxas de
transcrição basal do gene do angiotensinogênio in vitro , podendo ser causador da
elevada expressão de AGT (Inoe et al, 1997). Além disso, o alelo – 6A foi associado a
maiores níveis de PAS em caucasianos e negros americanos (entretanto não existem
evidências de que o polimorfismo afete a função do angiotensinogênio), O que pode
significar que outros genes podem ser responsáveis pela doença primária que pode ser
agravada ou acelerada em diferentes órgãos. A hipertensão é uma doença complexa
com componente genético bem documentado. A interação de múltiplos genes de efeito
fracos a moderados poderia justificar a falta de consistência dos diferentes estudos de
associação.
A associação de estudos fora do sistema RAA fornece dados adicionais que
cobrem múltiplas vias fisiopatológicas que podem estar envolvidas na HÁ. Como estes
genes interagem resultando na HÁ ainda está longe de ser compreendido.
102
4. LIMITAÇÕES DO ESTUDO
Uma das limitações deste estudo é a desproporção do número de indivíduos da
etnia Guarani (n=60), comparados com a etnia Tupiniquim (n= 496). Um outro fator
interessante é a presença de indivíduos (n=114) de outras etnias que habitam a área de
reserva, em sua grande maioria outros mestiços não nativos nas áreas de reserva e,
portanto não reconhecidos como de ancestralidade Tupiniquim pelos próprios índios.
Mesmo assim, devido à escassez deste tipo de estudo com populações indígenas,
podemos observar que o número de participantes é superior a todos trabalhos deste
tipo conduzidos em indígenas na América do Sul (Santos & Coimbra, 1996;
Tavares,2002, Pavan,1999, Santos et al, 1997), as análises de prevalência de Fatores
de Risco foram destinadas a população adulta >20 anos, um outro fator limitante do
número de participantes.
Apesar
destas
limitações
obtivemos
um
alto
índice
de
participação,
principalmente nas Comunidades Tupiniquins e o relato dos principais fatores de risco
de doença Cardiovascular nestas Comunidades, poderá servir de base para
implementação de medidas de saúde pública nestas populações, uma vez que as taxas
de obesidade e sobrepeso tendem a se igualar as da população geral. Como as
análises foram restringidas a indivíduos com idade igual ou maior do que 20 anos, não
há como dizer como as mudanças de hábitos destas comunidades estarian afetando o
contigente infanto-juvenil.
Apesar do pequeno número de guaranis estudado os dados de prevalência de
HÁ não são diferentes do encontrado por Cardoso nos Guaranis Mybá do Rio de
Janeiro e da prevalência de hipertensão em Xavantes de Pimentel Barbosa (Cardoso et
al, 2002, Coimbra Jr. Et al, 2001). Neste estudo, a prevalência de hipertensão nos
tupiniquins pode ser considerada elevada, nossos dados foram compatíveis com os do
serviço de saúde indígena local e cerca de 80% dos hipertensos tinham conhecimento
deste diagnóstico. Apesar de 84% relatar ter aferido a PA alguma vez, esta prática é
pouco freqüente entre os indivíduos saudáveis, em outros até causa estranheza. Entre
os mais idosos não são muitos os que recorrem a US. Uma explicação possível para a
elevada prevalência de hipertensão observada nos tupiniquins seria o efeito ‘white coat’
que já evidenciou diferenças importantes nas medidas pressóricas, sobretudo em
103
negros e brancos (Mayet et al, 1998). Apesar das visitas domiciliares agendadas com
consentimento dos chefes das famílias, em cerca da metade dos participantes apenas
foi aferida a pressão arterial na visita domiciliar. Os pacientes tendem a adaptar-se ao
procedimento de medida da pressão arterial apresentando valores progressivamente
menores em ocasiões subseqüentes decorrentes dentre outros fators do fenômeno de
regressão em torno da média. Este efeito foi observado por Fuchs num estudo
envolvendo 58 indivíduos submetidos a seis medidas consecutivas da pressão arterial
por seis dias consecutivos (Fuchs et al, 1997). Não se pode excluir a possibilidade da
existência de diferenças entre os grupos étnicos envolvidos.
Neste estudo, bem como nos estudos com indígenas norte-americanos fica
evidente a escassez de recursos econômicos destas populações. As diferenças sócioeconômicas estão implicadas na alteração de parâmetros antropométricos de vários
grupos indígenas, no estudo realizado nos índios Suruí foi evidenciada alterações da
morfologia corporal em diferentes grupos socioeconômicos (Santos & Coimbra, 1996).
Este processo parece ser explicado por múltiplos fatores, sobressaindo obesidade,
acúmulo
de
gordura
abdominal
resultante
das
mudanças
sócio-econômicas,
comportamento de padrão alimentar, imposta pela escassez de recursos naturais para
subsistência e por situações adversas, como conflitos e disputas territoriais vividas
pelos indígenas. Existe um consenso geral em como se avaliar a participação de
fatores sócios econômicos ao se comparar à prevalência e gravidade da HA entre
grupos raciais (Kaplan & Keil, 1993). Vários estudos têm indicado a existência de uma
relação inversa entre o nível sócio-econômico e a PA, inclusive estudos brasileiros
(Martin et al, 1997, Mill et al, 2004). A prevalência de hipertensão encontrada entre os
participantes do projeto MONICA/OMS/Vitória, sobretudo na raça negra pode ser um
reflexo do ineficiente controle epidemiológico que o Brasil tem sobre os fatores de risco
de doença Cardiovascular (Ferreira et al, 1999).
O fato desta população ser de etnia indígena se tornou um atrativo para o estudo
de possíveis marcadores genéticos de HÁ, entretanto a miscigenação presente nas
aldeias tupiniquins principalmente com negros, dificulta as análises. Ainda assim é
notável o predomínio da variante polimórfica 235T do angiotensinogênio 46%(n=288),
na grande maioria do total de participantes, contrastando com apenas 9,1%(n=59) de
104
indivíduos MM. A criação do grupo de não índios, os quais foram estudados da mesma
forma que os indígenas, foi feita para criar dois grupos indígenas (guaranis e
tupiniquins) que fossem o mais puro possível do ponto de vista genético. Apesar da
precariedade da classificação fenotípica, os resultados encontrados entre os
marcadores de tipagem sanguínea e dos polimorfismos gênicos sugerem que os dois
grupos indígenas são bem diferentes dos demais (não índios).
Ainda que a população estudada já tenha sofrido um processo de miscigenação,
ao longo dos anos estudos como este são necessários para avaliar a possível ligação
entre HA e genes candidatos.
105
CONCLUSÕES
106
VIII. CONCLUSÕES
Os tupiniquins e outros mestiços apresentaram maiores prevalências de
hipertensão arterial (20 e 17,5%) comparados aos Guaranis (1,5%). A prevalência de
tabagismo foi maior no grupo Guarani (60%) do que nos Tupiniquins (33%) e não índios
(26,3%) x2=0,001. Não houve diferenças estatísticas nas prevalências de obesidade,
diabetes e hipercolesterolemia entre os grupos, sendo de respectivamente (22,8, 1,5 e
50,9%) Guaranis (14,9, 4,2 e 40,7%) nos Tupiniquins e (11,4, 6,1 e 44,7%) outros
mestiços. Os níveis de pressão arterial foram menores nos Guaranis 107± 14/67±10
mmHg do que nos Tupiniquins 122±20/82±11 mmHg P<0,001, mesmo após ajuste para
Idade, P<0,01. A prevalência de fatores de risco pesquisados foi menor do que as
populações urbanas com idade similar. Entretanto a prevalência de obesidade,
tabagismo e mesmo dislipidemia e diabetes mostram tendência a aumento nestas
populações.
Os elevados níveis de excreção urinária de sódio e baixos níveis de excreção de
potássio são compatíveis com as alterações de hábitos alimentares pelos quais esta
população vem sendo submetida. O consumo de sódio estimado em 13g/dia é similar
aos valores encontrados na população urbana de Vitória.
Nos Tupiniquins as taxas de HA já são comparáveis aos da população geral.Nos
Guaranis dos 60 indivíduos analisados foi encontrado um caso de hipertensão.
Observamos um aumento linear da PAS e PAD com a idade, os Guaranis apresentaram
coeficientes angulares mais baixos (PAS=93,7 + 0,405 x idade) r=0,39 comparado aos
Tupiniquins (PAS= 93,6 + 0,77 x idade) r= 0,5 e não índios (PAS= 91,33 + 0,74 x idade)
r= 0,47, P = 0,012. No modelo ajustando idade, sexo e IMC a análise de regressão
logística evidenciou um risco aumento de HA nos Tupiniquins e outros mestiços. Os
baixos valores de pressão arteriais, não se mantêm com a idade. Os coeficientes
angulares são mais baixos nos Guaranis, mesmo com alto consumo de Na+.
A idade e o RCQ foram usados isoladamennte na análise de regressão múltipla,
este modelo ajusta 42% da variabilidade dos dados (P=0,000) nos Tupiniquins. Os
resíduos apresentam distribuição normal (P=0,006). Nos Guaranis apenas o RCQ se
mantém no modelo.
107
A distribuição do polimorfismo M235T do AT foi de: 74,4%(TT), 21,6%(MT) e
3,9%(MM) para os Guaranis, 43%(TT), 47,9%(MT) e 9,1%(MM) nos Tupiniquins e
49,1%(TT), 39,3%(MT) e 11,6%(MM) nos outros mestiços. Fatores genéticos são
importantes para explicar diferenças na pressão arterial de indígenas vivendo sob
influência ambientais semelhantes.
Em Vitória o genótipo TT foi associado com
aumento de PA. Neste estudo os Guaranis que tem alta freqüência do genótipo TT,
possuem pressão mais baixa. O genótipo TT provavelmente não é causalmente
associado ao desenvolvimento de HAS.
Os resultados sugerem a necessidade de uma abordagem mais intensa
direcionada para o controle dos fatores de risco e na prevenção de doenças
cardiovasculares nestas comunidades. Recomendações para controle do peso corporal,
abandono do hábito de fumar, evitar consumo excessivo de sal e gorduras saturadas e
a prática de atividades físicas com regularidade, são medidas essenciais na abordagem
das doenças cardiovasculares. Dados de estudos em diferentes etnias tem reafirmado
estas necessidades, uma vez que não está claro como variantes genéticas podem
interagir com fatores ambientais e propiciar o desenvolvimento de doenças como
diabetes e hipertensão. O que se sabe sim, é que há uma tendência mundo afora do
aumento das taxas de prevalência destes agravos.
108
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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