prevalência das fraturas nasais no serviço de cirurgia e

Transcrição

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PREVALÊNCIA DAS FRATURAS NASAIS NO SERVIÇO DE CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA
BUCO MAXILO FACIAL DO HOSPITAL DE BASE DE BAURU – SP, NO PERÍODO DE 2010 A 2013
PREVALÊNCIA DAS FRATURAS NASAIS NO SERVIÇO DE
CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCO MAXILO FACIAL DO
HOSPITAL DE BASE DE BAURU-SP,
NO PERÍODO DE 2010 A 2013
PREVALENCE OF NOSE FRACTURE IN ORAL AND
MAXILLOFACIAL SURGERY SERVICE OF
BASE HOSPITAL BAURU-SP IN THE
PERIOD 2010 TO 2013
Ricardo David da SILVA *
Pedro Henrique Silva GOMES-FERREIRA *
Paulo Zupelari GONÇALVES **
Daniel Luis Gaertner ZORZETTO ***
Gustavo Lopes TOLEDO ***
João Lopes TOLEDO-FILHO ***
Marcos Mauricio CAPELARI ***
Claudio Maldonado PATORI ***
Clovis Marzola ***
___________________________________
* Especializando e Residente do Curso de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial, Hospital
Beneficência Portuguesa de Bauru. Rua Gustavo Maciel, 14044 - Centro. 17015-321,
Bauru, SP, Brasil.
** Professor do Curso de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial, Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia de Pederneiras. Avenida Paulista, 325, Centro. 17280-000, Pederneiras, SP,
Brasil.
*** Professor do Curso de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial, Hospital Beneficência
Portuguesa de Bauru. Rua Gustavo Maciel, 14044 - Centro. 17015-321, Bauru, SP, Brasil.
SILVA, R. D.; GOMES-FERREIRA, P. H. S.; GONÇALVES, P. Z.; MARZOLA, C. et al., Prevalência das fraturas nasais no
Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial do Hospital de Base de Bauru. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v.
15, n. 8, p. 546-562, ago., 2015.
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RESUMO
O nariz é uma estrutura mediana, projetando-se na face em uma
posição central. Relaciona-se com a região frontal, orbitária, maxilar e lábio
superior. Devido sua proeminência e fragilidade da pirâmide óssea nasal, apresenta
alta incidência de fratura, podendo envolver os ossos próprios do nariz ou
acompanhados de lesões cartilaginosas e septais. Podem ser classificadas como
abertas ou fechadas, dependendo diretamente da integridade da pele ou mucosa.
Representam até 49% das fraturas do complexo maxilo-facial. Cerca de 30% dos
tratamentos de fratura nasal pode ser conservadores, sendo média de 70% dos
tratamentos empregados o cirúrgico. Realizada sob anestesia geral, porém em
fraturas isoladas é discutido em muitos estudos a realização sob anestesia local.
Estes tratamentos consistem em uma redução dos ossos próprios do nariz fechada
ou aberta. Foi realizada a análise estatística descritiva geral e por ano de produção
do atendimento, utilizando o software TABWIN produzido pelo Departamento de
Informática do Ministério da Saúde usando os códigos de procedimento para
tratamento cirúrgico das fraturas nasais. O levantamento cobriu a produção da
totalidade de procedimentos hospitalares realizados na cidade de Bauru durante o
período de janeiro de 2010 a 2013, comparando o quantitativo dos procedimentos
em cada ano. Os resultados obtidos se deram por um total de procedimento
somado pelos três códigos pesquisado de acordo com o material e método no ano,
sendo 2010 com 106 tratamentos (35,2%), 2011 com 53 (17,6%), 2012 com 135
(44,8%) e, 2013 com 7 (2,3%). Sendo assim conclui-se que do ano de 2010 a 2013,
2012 apresentou o maior índice (n=135) de procedimentos cirúrgicos para as
reduções de fratura nasal e dentre os códigos, o mais utilizado no período do estudo
foi “0404020542 - REDUÇÃO CIRÚRGICA DE FRATURA DOS OSSOS PRÓPRIOS
DO NARIZ” (n=164).
ABSTRACT
The nose is a medium structure, projecting into the face in a central
position. It relates to the forehead, orbital region, maxillary region and upper lip. Due
to its prominence and fragility of nasal bone pyramid, the nose has a high incidence
of fracture and may involve the nasal bones or accompanied by cartilage and septal
lesions and can be classified as open or closed, depending directly on the integrity of
the skin or mucosa. May represent up to 49% of the maxillofacial complex fractures.
About 30% of nasal fracture treatments may be conservative, having an average of
70% of the employed surgical treatments and vastly performed under general
anesthesia and put in isolated fractures is discussed in many studies conducting
under local anesthesia. These treatments consist in a reduction of the own bones of
the nose closed or open. Was performed Descriptive statistical analysis (overall and
by year of production of the service) using the TABWIN software produced by the
Department of Health Ministry will using the procedure codes for surgical treatment of
nasal fractures. The survey covered the totality production procedures. The survey
covered the production the totality hospital procedures performed in Bauru during the
period from January 2010 to 2013, comparing the quantitative of procedures each
year. The results obtained are given for a total procedure codes added by the three
investigated in accordance with the materials and methods in the year: 2010 and
treatments with 106 (35,2%); 2011 with 53 (17,6); 2012 with 135 (44,8%); 2013 with
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7 (2,3%). Therefore it is concluded that the year 2010 to 2014, in 2012 had the
highest index (n = 135) of surgical procedures for the reduction of nasal fracture and
of those codes, the most used during the study period was "0404020542 SURGICAL REDUCTION BONES OF OWN NOSE FRACTURE"(n=164).
Unitermos: Osso nasal; Septo nasal; Traumatismos faciais.
Uniterms: Nasal bone; Nasal septum; Facial injuries.
INTRODUÇÃO
O nariz é uma estrutura mediana, projetando-se na face em uma
posição central e, relaciona-se com a região frontal, orbitária, maxilar e lábio superior
(DINGMAN; NATIVIG, 1983; MARZOLA 2005; MONDIN; RINALDO; FERLITO et
al., 2005; ROCHA; MANGANELLO-SOUZA, 2006 e MARZOLA, 2008).
É composto por uma porção óssea e cartilaginosa em sua porção
exterior, formando o arcabouço nasal. É revestido por pele, subcutâneo escasso,
musculatura, vasos e nervos (CHAN; MOST, 2008). Sua porção interior é dividida
sagitalmente pelo septo nasal em duas cavidades, as narinas revestidas por mucosa
(MANGANELLO-SOUZA, 2006 e MARZOLA, 2008).
Sua porção óssea é formada pelo processo nasal do osso frontal,
ossos próprios do nariz e, os processos frontais da maxila. Sua porção cartilagínea
é formada pelas cartilagens laterais, alares e sesamóides variáveis. Na linha
mediana o septo nasal apresenta uma parte óssea formada pelo vômer e lâmina
perpendicular do etmoide e uma parte cartilagínea formada pela cartilagem
quadrangular (MANGANELLO-SOUZA, 2006 e CHAN; MOST, 2008). Estes
componentes fornecem apoio para o nariz e auxiliam na manutenção das vias
aéreas, além de atuar na limpeza e umidificação do ar inspirado (CHAN; MOST,
2008) (Fig. 1).
Fig. 1 – Componentes estruturais A: externos e B: internos do nariz.
Fonte: CHAN, J.; MOST, S. P. Diagnosis and management of nasal fractures. Oper. Techniq.
Otolaryng., v. 19, p. 263-6, 2008.
Esta região apresenta sua vascularização derivada das artérias
esfenopalatina (ramo da maxila), etmoidal (ramo da oftálmica) e, subseptal (ramo
facial). A inervação da parte externa deriva-se do ramo infra troclear (inerva a pele
do nariz), do nasal (estende-se pela raiz, a asa e o vértice) e, o infraorbitário (parte
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lateral) e, seus músculos, são inervados por ramos do nervo facial (RAJAPAKSE;
COURTNEY; BIALOSTOCKI et al., 2003; CHAN; MOST, 2008 e MORRISON;
GREGOIRE, 2013) (Fig. 2).
Fig. 2 – Nervos sensitivos do nariz (nervo infra troclear, nasal e infraorbitário).
Fonte: CHAN, J.; MOST, S. P. Diagnosis and management of nasal fractures. Oper. Techniq.
Otolaryng., v. 19, p. 263-6, 2008.
Deve-se ressaltar que em cada narina, há três cornetos ou conchas
nasais sendo uma superior, uma média e, outra inferior. São laminas ósseas
alongadas, encurvadas para baixo e para dentro, terminando com uma margem
livre, revestida de tecido mucoso ricamente vascularizado. Os cornetos têm a
função de proteção dos meatos, orifícios de saída dos seios paranasais para o nariz,
em numero de três, sendo responsáveis pela preparação do ar inspirado que chega
aos pulmões (ROCHA; MANGANELLO-SOUZA, 2006 e MARZOLA, 2008).
Devido sua projeção na face em relação às outras estruturas e a sua
ser delgada, apresenta alta incidência de fratura pelos traumas faciais (ROCHA;
MANGANELLO-SOUZA, 2006 e MARZOLA, 2008). As fraturas da pirâmide nasal
representam aproximadamente 49% das fraturas maxilo-faciais, sendo o trauma
nasal o terceiro em incidência, atrás apenas do trauma de clavícula e de pulso
(REIS; MARZOLA; TOLEDO FILHO, 2001 e FORNAZIERI; YAMAGUTI; MOREIRA
et al., 2008). Os outros traumas faciais acometem mais o gênero masculino e, a
idade mais afetada está entre os 20 e 30 anos (VOEGELS; LESSA; BUTUGAN et
al., 2002; WULKAN; PARREIRA; BOTTER, 2005; FERREIRA; OLIVEIRA;
CAPELARI et al., 2011 e YAMAMOTO; MATSUSUE; HORITA et al., 2014).
Porém, estudos sugerem que a incidência pode estar diminuindo como resultado da
utilização do cinto de segurança e, a introdução de airbags (MORRISON;
GREGOIRE, 2013).
Entre as causas mais frequentes desta afecção se encontram a
agressão física, acidentes desportivos, quedas, acidentes de carro e de motocicleta,
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impacto não relacionado à queda, acidente de trabalho e de etiologia inespecífica
(DINGMAN; NATIVIG, 1983; WULKAN; PARREIRA; BOTTER, 2005;
MONTOVANNI; CAMPOS; GOMES et al., 2006; ROCHA; MANGANELLO-SOUZA,
2006; CHAN; MOST, 2008; MARZOLA, 2008; FORNAZIERI; YAMAGUTI;
MOREIRA et al., 2008; MONNAZI; OLIVEIRA; PASSERI et al., 2010 e
MORRISON; GREGOIRE, 2013). O principal fator etiológico é agressão física,
seguido da queda de própria altura e aqueles acidentes automobilísticos
(FERREIRA; OLIVEIRA; CAPELARI et al., 2011).
Muitas fraturas dos ossos do nariz e do septo nasal passam
despercebidas no primeiro atendimento ao paciente traumatizado, necessitando de
procedimento cirúrgico posteriormente, a septoplastia, para correção da obstrução
nasal ou da estética nasal (MARZOLA, 2008).
A fisiopatologia do trauma nasal é responsável pelo alto índice de falha
no seu tratamento. Os tipos de fraturas nasais e suas sequelas dependem de
alguns fatores como a idade do paciente (flexibilidade das estruturas), a intensidade
e direção da força aplicada e, a natureza do instrumento causador do trauma
(MONTOVANI; CAMPOS; GOMES et al., 2006).
O diagnóstico da maioria das fraturas nasais é eminentemente clínico,
com base no histórico do acidente, inspeção e palpação. Quando o exame clínico é
dificultado pela dor ou grande edema, principalmente nas crianças, o exame
radiológico passa a ter papel importante no diagnóstico (DINGMAN; NATIVIG, 1983;
MONDIN; RINALDO; FERLITO et al., 2005; MONTOVANNI; CAMPOS; GOMES et
al., 2006; ROCHA; MANGANELLO-SOUZA, 2006; CHAN; MOST, 2008;
MARZOLA, 2008 e MONNAZI; OLIVEIRA; PASSERI et al., 2010).
Deve-se levar em consideração também o histórico, avaliando assim
direção, intensidade e agente do trauma, passa assim levar a considerar o tipo de
fratura acometida ao paciente. Além disso, devem-se levantar dados da existência
de doença nasal antecedente ao trauma, função respiratória, desvios e cirurgias
anteriores (DINGMAN; NATIVIG, 1983, CHAN; MOST, 2008; MARZOLA, 2008 e
MONNAZI; OLIVEIRA; PASSERI et al., 2010).
Os sinais mais comuns de ser encontrado nos quadros de fraturas
nasais são a escoriação ou ferimento na pele, edema ou hematoma, desvio ou
afundamento da pirâmide nasal, epistaxe, obstrução nasal por coágulo ou pelas
estruturas que desabaram na cavidade nasal, hematoma ou edema de mucosa,
equimose periorbital bilateral, além do telecanto traumático (DINGMAN; NATIVIG,
1983; ROCHA; MANGANELLO-SOUZA, 2006; MARZOLA, 2008 e MONNAZI;
OLIVEIRA; PASSERI et al., 2010).
Durante o exame de palpação pode-se observar a irregularidade
óssea, movimentação dos fragmentos ósseos, crepitação e, o enfisema subcutâneo
(WULKAN; PARREIRA; BOTTER, 2005; ROCHA; MANGANELLO-SOUZA, 2006 e
MARZOLA, 2008). Ao término do exame externo do nariz, deve-se realizar a
rinoscopia podendo detectar lesões septais ou simples lacerações de mucosa, que
tratadas adequadamente, evitarão sequelas como hemorragia septal com posterior
necrose do septo cartilaginoso ou ainda desvio do septo pós-trauma (DINGMAN;
NATIVIG, 1983 e MARZOLA, 2008).
Para o diagnóstico das fraturas nasais as radiografias que apresentam
maior valor são aquelas de perfil nasal com técnica para tecidos moles e, a
radiografia na posição de Waters, a naso-mento-placa (DINGMAN; NATIVIG, 1983;
MONTOVANI; CAMPOS; GOMES et al., 2006; ROCHA; MANGANELLO-SOUZA,
15, n. 8, p. 546-562, ago., 2015.
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2006; CHAN; MOST, 2008; MARZOLA, 2008; FORNAZIERI; YAMAGUTI;
MOREIRA et al., 2008 e MONNAZI; OLIVEIRA; PASSERI et al., 2010).
As tomografias computadorizadas passaram a ser quase rotina nos
traumatizados, não sendo imprescindíveis nas fraturas nasais simples, porém
ajudam no diagnóstico. Já nas fraturas complexas, com afundamentos nasais, são
obrigatórias para estudar a região naso-etmoide-orbital e, no caso de fraturas assim
deve estudar através de tomada em cortes axiais e coronais, tendo melhor
visualização do local podendo assim classificar melhor estas fraturas
(MONTOVANNI; CAMPOS; GOMES et al., 2006; ROCHA; MANGANELLOSOUZA, 2006; MONNAZI; OLIVEIRA; PASSERI et al., 2010 e MORRISON;
GREGOIRE, 2013).
Dentre as classificações das fraturas nasais são referidos dois tipos de
fraturas, as latero-obliquas e as frontais, sendo relacionadas com base na direção da
força exercida. As fraturas latero-obliquas podem mostrar fratura do osso nasal
unilateral com depressão, unilateral óssea e sobre redução do osso nasal,
contralateral ou fratura nasal bilateral com envolvimento ósseo do processo frontal
da maxila, As fraturas frontais são subdividas em 3 tipos, o Tipo 1, não se estende
posterior a uma linha traçada a partir do ossos nasais e a maxila, o Tipo 2, o
achatamento das estruturas cartilaginosas e ósseas, fraturas septais e, lesões da
mucosa intranasal, o Tipo 3, colapso grave dos ossos nasais e cartilagem lateral
superior com telescópica do septo, associadas a lesões intracranianas e orbitais
(STRANC; ROBERTSON, 1979).
As fraturas nasais são classificadas em fraturas com deslocamento
ínfero lateral, separação dos ossos nasais na linha mediana e, na apófise frontal da
maxila; fraturas do tipo livro aberto e, deslocamento póstero-inferior. Ainda, fratura
do septo nasal com separação dos ossos da apófise frontal da maxila e, com
elevação do dorso nasal com esmagamento do nariz. As fraturas do septo podem
ocorrer no plano vertical, podendo apresentar engavetamento ou justaposição
(DINGMAN; NATIVIG, 1983) (Fig. 3).
Fig. 3 – Classificação das fraturas: 1 - Fraturas com deslocamento ínferolateral; 2 - Separação dos
ossos nasais na linha mediana e na apófise frontal da maxila; 3 - Fratura do tipo livro aberto;
4 - Fratura com deslocamento póstero-inferior; 5 - Fratura cominutiva; 6 - Fratura do septo
com separação dos ossos da apófise frontal da maxila e com elevação do dorso nasal com
esmagamento do nariz; 7 - Vista axial da imagem 6; 8a, b, c - Fratura nasal podendo
apresentar engavetamento ou justaposição.
Fonte: DINGMAN, R. O.; NATVIG, P. Cirurgia das fraturas faciais. São Paulo: Ed. Santos, 1983.
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Outros autores ainda classificam as fraturas nasais em fratura dos
ossos nasais simples (entre a porção superior mais espessa e a inferior mais
delgada); fratura cominutiva dos ossos próprios do nariz, com fratura de septo;
fratura e afundamento nasal com comprometimento do septo e, fraturas em livro
aberto (mais frequente em criança). Quanto às fraturas do septo podem ser
divididas em: luxação da cartilagem septal; fratura perpendicular e, longitudinal.
Estes tipos de fraturas estão diretamente relacionados ao agente causal, força e
direção de impacto (ROCHA; MANGANELLO-SOUZA, 2006) (Fig. 4 e 5).
Fig. 4 – Classificação das fraturas: A - Fratura dos ossos nasais simples; B - Fratura e afundamento
nasal com comprometimento do septo; C - Fratura em livro aberto; D - Fratura do septo, 1)
Luxação da cartilagem septal, 2) Fratura perpendicular, 3) Fraturam longitudinal.
Fonte: ROCHA, D. L.; MANGANELLO-SOUZA, L. C. Fraturas nasais. In: MANGANELLO-SOUZA, L.
C.; LUZ, J. G. C. Tratamento Cirúrgico do Trauma Bucomaxilofacial. 3ª ed, São Paulo: Ed.
Roca Ltda, 2006.
Fig. 5 – Fratura cominutiva dos ossos próprios do nariz, com fratura de septo.
Fonte: ROCHA, D. L.; MANGANELLO-SOUZA, L. C. Fraturas nasais. In: MANGANELLO-SOUZA, L.
C.; LUZ, J. G. C. Tratamento Cirúrgico do Trauma Bucomaxilofacial. 3ª ed, São Paulo: Ed.
Roca Ltda, 2006.
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Após análise de 1492 pacientes em período de cinco anos, com total
de 1598 fraturas faciais, foram notadas 775 fraturas nasais (48,49%) seguidas de
483 (30,22%) fraturas do complexo zigomático-maxilar. A faixa etária de pacientes
atendidos variou de 1 a 99 anos, sendo os mais acometidos aqueles indivíduos entre
a segunda e terceira década de vida. A principal etiologia das fraturas faciais
observada foi a agressão física representada por 482 fraturas (30,16%) seguida das
quedas acidentais, com 357 casos (22.34%) (REIS; MARZOLA; TOLEDO FILHO,
2001 e MARZOLA, 2008). Estas maiores prevalências de fraturas nasais, também,
são atribuídas aos pacientes pediátricos (YILMAZ; GUVEN; KAYABASOGLU et al.,
2013).
Outro estudo mostra valores compatíveis a este em que de 373 fraturas
faciais, 195 eram fraturas nasais (52,27%). O gênero masculino foi o mais
acometido (66,66 %), com a faixa etária mais incidente entre os 21 e 30 anos de
idade, seguido pela segunda década de vida. O principal fator etiológico foi a
agressão física (59,74%), seguido da queda de própria altura (41,53%) e, acidentes
automobilísticos (25,38%). As etiologias menos frequentes foram o acidente
ciclístico e atropelamento com apenas quatro casos (2,05%) cada (FERREIRA;
OLIVEIRA; CAPELARI et al., 2011). Grande índice de agressão física, também, foi
constatado em mulheres britânicas da cultura “ladette” (mulheres brutas que bebem
muito) não domésticas (TRINIDADE; BUCHANAN; FARBOUD et al., 2013).
Quando avaliada a relação das fraturas nasais em acidentes
desportivos envolvendo o futebol, observou-se que de 45 pacientes 44 eram
homens, com idade média de 28 anos e, apenas uma mulher. O percentual de
fraturas nasais foi igual ao de fratura do complexo zigomático com 35% sendo
superiores as fraturas de mandíbula, orbitais, de frontal e naso-orbito-etmoidal
(GOLDENBERG; DINI; PEREIRA et al., 2014)
Após classificada a fratura deve-se mostrar ao paciente um tratamento,
sendo ele cirúrgico aberto ou fechado, ou conservado, levando em consideração os
princípios gerais de tratamento das fraturas com sua redução com reposicionamento
dos fragmentos fraturados na posição anatômica, além de imobilização durante o
período de consolidação (RAJAPAKSE; COURTNEY; BIALOSTOCKI et al., 2003;
MONDIN; RINALDO; FERLITO et al., 2005; ROCHA; MANGANELLO-SOUZA,
2006 e CHAN; MOST, 2008).
Cerca de 30% dos tratamentos de fratura nasal podem ser
conservadores, tendo média de 70% dos tratamentos empregados cirúrgicos,
vastamente realizados sob anestesia geral (ROHRICH; ADAMS, 2000; ASHOOR;
ALKHARS, 2000 e FERREIRA; OLIVEIRA; CAPELARI et al., 2011). No entanto,
outros estudos demonstram que a redução de fraturas nasais com anestesia local é
factível com bons índices de satisfação por parte dos pacientes (MONDIN;
RINALDO; FERLITO et al., 2005 e ATIGHECHI; BARADARANFAR; AKBARI,
2009). Para os dois tipos de fraturas, materiais alternativos podem ser utilizados
como o poliuretano sintético sendo considerado confiável para tamponamento nasal
e pós-operatório, na sequência da redução das fraturas nasais (JEONG; LEE; KIM
et al., 2014).
As fraturas nasais tratadas pela técnica fechada têm mostrado
resultado de fato vantajoso tanto em função da estética para o paciente no pósoperatório, sendo confirmada por um estudo com 41 pacientes, em que 35 foram
submetidos a redução de fratura nasal fechada. Dentre estes, 31 pacientes
apresentaram resultado satisfatório e, 4 desenvolveram deformidade nasal passiveis
15, n. 8, p. 546-562, ago., 2015.
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de correção posterior por septo-rinoplastia (FATTAHI; STEINBERG; FERNANDES
et al., 2006).
Tratamento das fraturas nasais podem ser realizadas sob anestesia
local, com a infiltração no nervo infraorbitário, anestésica intranasal, com tampões
de cocaína e epinefrina e, suplementada com injeção de anestésica nas estruturas
nasais externas, infiltração nos tecidos da região de espinha nasal anterior e,
margens piriformes da maxila e, na região da glabela. O tampão com substância de
cocaína associada à epinefrina é colocado intranasal com auxilio de um espéculo
um tampão no corneto médio e outro no dorso do nariz. Deve ficar no nariz de 5 a
10 minutos antes do inicio da operação. Após remoção, uma pinça de Asch é
inserida com uma lamina em cada lado do septo forçando-a para frente e para cima,
manipulando com os dedos a parte externa do nariz. A fratura do septo deve ser
reduzida somente após a redução das fraturas dos ossos próprios do nariz. Nas
fraturas unilaterais pode-se usar uma lamina da pinça Asch dentro do nariz e outra
externa em pele para aplicação da força e redução da fratura. Após a redução da
fratura deve-se inspecionar a região intranasal, para avaliação do septo nasal e
remoção de coagulo. Pequenos tubos de borracha macia são colocados no
assoalho nasal bilateralmente após isto se utiliza tampões para o tamponamento
nasal e realiza-se o curativo. Este tubo deve ser limpo por sucção de uma a duas
vezes por dia, devendo-se efetuar a limpeza dos tubos por duas a três vezes ao dia.
O tampão deverá ser removido após 7 a 14 dias (DINGMAN; NATIVIG, 1983).
Foram descritas, também, duas técnicas cirúrgicas para redução das
fraturas dos ossos próprios do nariz, sendo uma para as fraturas simples e outra
para cominutivas. As fraturas simples, em adultos podem ser realizadas com
anestesia local e tópica intranasal. Para uma anestesia satisfatória a infiltração
próxima aos nervos deve ser realizada próxima ao nervo infraorbitário, na região
glabelar para o nervo intratroclear e, na base da columela. A redução deve ser
realizada bilateralmente, com introdução de um instrumento (Pinça Kelly curva,
espéculo nasal, pinça Asch e pinça de Walsham) na cavidade nasal, que irá exercer
força contrária ao impacto, modelando os fragmentos através de palpação bidigital.
A imobilização é realizada por tamponamento intranasal com gazes associada a
vaselina ou pomada antibiótica e, exteriormente por curativo associado a um
dispositivo gessado ou plástico. Já nas fraturas cominutivas, haverá a necessidade
de utilizar outra técnica e, se possível sob anestesia geral. Após redução por
manobras intranasais, pode-se obter estabilidade com duas placas de metal, acrílico
ou silicone, modeladas e, colocadas externamente as paredes laterais do nariz,
fixadas por dois fios de aço fino que os transfixam. O septo deve sempre ser tratado
no mesmo ato cirúrgico e os hematomas septais devem ser drenados afim de evitar
necrose e absorção da cartilagem septal (a redução do septo é importante para o
reestabelecimento da forma e função do nariz). Faz-se necessário a utilização de
membranas nasais plásticas maleáveis para manutenção do septo em sua posição,
sendo instaladas bilateralmente e justaposta ao septo uma em cada narina.
(ROCHA; MANGANELLO-SOUZA, 2006).
MATERIAL E MÉTODO
Para análise do quantitativo das Reduções das Fraturas Nasais nos
últimos 4 anos na cidade de Bauru – SP, foi utilizada a fonte de dados secundários
dos procedimentos cirúrgicos do Sistema Único de Saúde (SUS), DATASUS, com
15, n. 8, p. 546-562, ago., 2015.
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base na fonte de dados do Ministério da Saúde – acessando o item “Informações de
Saúde - Procedimentos Hospitalares” (DATASUS, 2013).
Os procedimentos selecionados para análise consistem dos seguintes
procedimentos inseridos na “Tabela do SUS” (Quadro 1):
0404020240 - RECONSTRUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DE NARIZ
0404020542 - REDUÇÃO CIRÚRGICA DE FRATURA DOS OSSOS
PRÓPRIOS DO NARIZ
0414010140 – REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA DOS OSSOS
PROPRIOS DO NARIZ
Tabela 1 - Códigos e Procedimentos na Tabela SUS.
Fonte: DATASUS (fonte de dados do Ministério da Saúde).
O levantamento cobriu a produção da totalidade de procedimentos
hospitalares realizados na cidade de Bauru, São Paulo, Brasil, durante o período de
janeiro de 2010 a dezembro de 2013, comparando o quantitativo dos procedimentos
em cada ano.
Foi realizada a análise estatística descritiva (geral e por ano de
produção do atendimento), utilizando o software TABWIN produzido pelo
Departamento de Informática do Ministério da Saúde.
RESULTADOS
De todos os códigos avaliados e contabilizados entre o ano de 2010 e
2013, foram observados 301 procedimentos realizados como tratamento de fratura
nasal, sendo 32 para o primeiro código avaliado 0404020240 (10,6%), 164 para o
segundo código 0404020542 (54.5%) e, 105 para o terceiro código 0414010140
(34,9%)
Estes resultados foram obtidos por um total de procedimento somado
pelos três códigos no ano, sendo 2010 com 106 tratamentos (35,2%), 2011 com 53
(17,6%), 2012 com 135 (44,8%) e, 2013 com 7 (2,3%). Dos 106 procedimentos
realizados no ano de 2010, 13 são referentes ao primeiro código (12%), não foi
encontrado registo do segundo e, 93 refentes ao terceiro (88%) (Gráfico 1).
15, n. 8, p. 546-562, ago., 2015.
556
Gráfico 1 – Reduções de fraturas nasais realizadas em Bauru em 2010.
Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial de Bauru - SP.
No ano de 2011 houve uma diminuição no numero de procedimentos
realidos, tendo total de 53 procedimentos, sendo 3 referente ao primeiro código
(6%), 38 ao segundo (72%) e 12 refente ao terceiro (23%) (Gráfico 2). Já 2012
apresentou o maior indice de fraturas nasais no tempo avaliado, com 135
procedimento, sendo 13 referente ao primeiro código (10%), 122 ao segundo (90%)
não sendo observado nenhum procedimento com o terceiro código (Gráfico 3). No
ano de 2013 foram registrados apenas 7 procedimentos sendo 3 (43%) referente ao
primeiro código e, 4 ao segundo (57%) (Gráfico 4). Esta variação entre os anos de
procedimentos realizados pode, também, ser bem avaliada nos Gráficos 5 e 6.
15, n. 8, p. 546-562, ago., 2015.
557
15, n. 8, p. 546-562, ago., 2015.
558
Gráfico 5 – Reduções de fraturas nasais realizadas em Bauru nos anos de 2010 a 2013.
Gráfico 6 – Linha relacionada ao numero de procedimentos realizado e o ano (2010 a 2013).
15, n. 8, p. 546-562, ago., 2015.
559
DISCUSSÃO
Devido as principais causas de fraturas nasais estarem relacionadas à
agressão física, acidentes automobilísticos e quedas, pode-se notar em sua grande
maioria a incidência deste tipo de fratura em pacientes do gênero masculino
(FORNAZIERI; YAMAGUTI; MOREIRA et al., 2008; MARZOLA, 2008; FERREIRA;
OLIVEIRA; CAPELARI et al., 2011 e YAMAMOTO; MATSUSUE; HORITA et al.,
2014). Porém estes fatores e incidência dependem diretamente do local. Lugares
como o Reino Unido, contribuíndo com o potencial da cultura “ladette” das mulheres
(mulheres brutas que bebem muito) há um alto índice de fraturas nasais em
mulheres. Estudo foi mostrado no período de 2002 a 2009, com um aumento de
825% na incidência de fraturas nasais em mulheres com idade entre 13-20 anos.
Quase um quarto de todas as fraturas nasais em um centro foi atribuído à violência
não doméstica. A maior incidência de fraturas nasais (67%) foi entre as mulheres
britânicas brancas (TRINIDADE; BUCHANAN; FARBOUD et al., 2013).
O maior índice relacionado à idade dos pacientes vitima de fraturas
nasais encontrada neste estudo sobre fratura nasal em mulheres britânicas
(TRINIDADE; BUCHANAN; FARBOUD et al., 2013), corrobora com vários estudos
que dizem o mesmo, a idade média mais acometida entre os pacientes para este
tipo de injúria é entre segunda e, quarta década da vida (REIS; MARZOLA;
TOLEDO FILHO, 2001; FORNAZIERI; YAMAGUTI; MOREIRA et al., 2008;
FERREIRA; OLIVEIRA; CAPELARI et al., 2011; GOLDENBERG; DINI; PEREIRA
et al., 2014 e MOTAMEDI; DADGAR; EBRAHIMI et al., 2014).
Mostrando em um ponto de vista não muito discutido um trabalho relata
a incidência de fraturas nasais em crianças sendo 24 pacientes, com faixa etária 416 anos, com fraturas nasais isoladas (YILMAZ; GUVEN; KAYABASOGLU et al.,
2013). Muito comum em crianças aquelas fraturas em livro aberto (ROCHA;
MANGANELLO-SOUZA, 2006 e MARZOLA, 2008).
Em um estudo realizado no mesmo serviço desta pesquisa (Serviço de
Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital de Base de Bauru-SP), no
período de novembro de 2009 a novembro de 2010, as etiologias mais comuns nas
fraturas nasais foram as agressões físicas (59,74%), seguidas da queda de própria
altura (41,53 %) e, acidentes automobilísticos (25,38 %). As etiologias menos
frequentes foram o acidente ciclístico e o atropelamento, com apenas quatro casos
(2,05 %) cada (FERREIRA; OLIVEIRA; CAPELARI et al., 2011). Isso tudo vai de
encontro a outros autores que referem as causas mais frequentes sendo agressão
física e a queda da própria altura (FORNAZIERI; YAMAGUTI; MOREIRA et al.,
2008 e MARZOLA, 2008).
Em outro estudo realizado, também, no Serviço desta pesquisa
(Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital de Base de
Bauru-SP), no período de janeiro de 1991 a dezembro de 1995 em que foram
analisados 1492 pacientes, somando 1598 fraturas faciais, sendo 775 nasais (48,49
%), 483 representando o complexo zigomático-maxilar (30,22 %) 133 mandibulares
(8,32 %), 131 do côndilo mandibular (8,19 por cento), além de 42 alvéolo-dentais
(2,62 %) e, 34 do complexo naso-órbito-etmoidal (2,12 %), mostrando assim o alto
índice de fraturas nasais relacionadas às demais fraturas faciais (REIS; MARZOLA;
TOLEDO FILHO, 2001).
Este índice manteve-se elevado com o passar dos anos, pois outro
estudo no mesmo Serviço entre o período de novembro de 2009 a novembro de
15, n. 8, p. 546-562, ago., 2015.
560
2010 foram avaliados todos os prontuários e, observadas 373 fraturas faciais, sendo
195 pacientes com fraturas nasais (52,27%) (FERREIRA; OLIVEIRA; CAPELARI et
al., 2011), com um altíssimo índice relacionado a outras pesquisas principalmente
em outros países como Iran que mostram um percentual de 9,6% nos quadros de
fraturas nasais (MOTAMEDI; DADGAR; EBRAHIMI et al., 2014).
Dos 195 pacientes com quadro de fratura nasal 151 (70,76%) foram
submetidos a algum tipo de tratamento cirúrgico (FERREIRA; OLIVEIRA;
CAPELARI et al., 2011). O presente estudo mostra o numero de procedimentos
realizados para os quadros de fratura nasal que em 2011 houve uma diminuição no
numero de procedimentos realidos, tendo total de 53 procedimentos. Mostram que
entre o ano 2010 e 2013 o periodo que mais houve procedimentos cirúrgicos para
redução das fraturas nasais foi em 2012 com 135 intercenções (44,8%), forçando
ainda mais a alta estatistica deste tipo de injuria.
Abordagens cirúrgicas para redução das fraturas nasais fechadas e
abertas têm sido descritas na literatura para o tratamento das fraturas nasais.
Redução fechada: é a abordagem mais simples com menor morbidade, com taxas
de sucesso de 60-90%. Redução inadequada ou sequelas ocorrem em até 50%. A
redução aberta deve ser reservada para casos graves que não podem ser
adequadamente resolvidos de forma fechada (CHAN; MOST, 2008 e MONDIN;
RINALDO; FERLITO et al., 2005). Nota-se então, que a redução fechada tem uma
grande aplicabilidade e alto índice de sucesso, sendo a técnica preconizada neste
estudo, que foi vastamente usada nos tratamentos cirúrgicos de redução de fratura
nasal. Este mesmo tratamento cirúrgico foi empregado em 70,76 % dos casos em
um estudo, em que os 29,24% restantes realizaram o tratamento conservador
Para a redução das fraturas dos ossos próprios do nariz, após a
aplicação da técnica cirúrgica e tamponamento nasal anterior é preconizado a
remoção do tampão somente de 7 a 14 dias (DINGMAN; NATIVIG, 1983 e
MARZOLA, 2008). Devido o período necessário para início da fibrose na região pós
redução da fratura, responsável pela manutenção da posição e regeneração óssea
ser de 2 dias, nos pacientes deste estudo, o tamponamento nasal anterior na
maioria dos casos foi mantido por apenas 48 horas pós-operatória, apresentando
resultado satisfatório com maior conforto ao paciente.
Quando avaliado o tempo para intervenção cirúrgica a maioria dos
estudos sugerem tratamento entre 3 e 30 dias. Os tratamentos imediatos devem ser
realizados no prazo de 2 a 3 horas, antes de formação de edema, ou após 3 a 5 dias
nos tratamentos mediatos, para permitir que a remissão do edema. Período acima
de 30 dias é considerado sequela, sendo necessários outros tipos de procedimentos
cirúrgicos mais invasivos (CHAN; MOST, 2008). Outro autor refere que nas fraturas
simples o melhor momento para intervenção é logo após o trauma, caso não seja
possível a intervenção deve-se esperar cerca de 4 a 5 dias, não devendo ultrapassar
7 dias (ROCHA; MANGANELLO-SOUZA, 2006 e MARZOLA, 2008). O tempo para
intervenção cirúrgica nos casos operados neste estudo corroboram com a literatura
no tempo mediato de tratamento, em que as reduções das fraturas se davam em
aproximadamente 7 dias pós trauma.
O tratamento das fraturas pode ser realizado com anestesia local e
tópica intranasal. Sendo defendida a anestesia geral para tratamento das fraturas
em crianças e mais extensas em adultos, como as cominutivas, com afundamento
que exijam redução aberta (ROCHA; MANGANELLO-SOUZA, 2006). Em todos os
15, n. 8, p. 546-562, ago., 2015.
561
casos onde o tratamento cirúrgico foi instituído (n=350), realizando-se o
procedimento sob anestesia geral, por gerar um maior conforto para o paciente,
possibilitando assim, o emprego de técnica cirúrgica mais adequada. Também foi
realizado no ano de 2009 a 2010 com todos os casos operados sob anestesia geral
Fraturas que correm em direção à lâmina cribiforme, fraturando-a e,
colocando em comunicação a cavidade nasal e craniana, deve-se observar se há
saída de liquor pelo nariz, indicando lesão de dura-máter (ROCHA; MANGANELLOSOUZA, 2006). Porém em nenhum dos pacientes com fratura nasal isolada foi
observada esta complicação, pois nos casos mais simples o trauma geralmente
apresenta menor intensidade. Já complicações como sinéquia, diminuição de
permeabilidade nasal, mau posicionamento ósseo por trauma secundário pósoperatório foram relatados e avaliados, todos passiveis de tratamento secundário
por rinoplastia, septoplastia, ou remoção de sinéquia cirurgicamente.
CONCLUSÕES
De acordo com os dados obtidos nesta pesquisa e, revista de literatura,
pode-se concluir que:
1. Do ano de 2010 a 2014, 2012 apresentou o maior índice (n=135) de
procedimentos cirúrgicos para as reduções de fratura nasal.
2. Dentre os códigos, o mais utilizado no período do estudo foi
“0404020542 - REDUÇÃO CIRÚRGICA DE FRATURA DOS OSSOS PRÓPRIOS
DO NARIZ” (n=164).
3. A redução fechada sob anestesia geral é o tratamento de escolha
para este tipo de alteração, apresentando resultados satisfatórios.
4. De fato, as incidências das fraturas nasais no município de Bauru
permanecem altas com o passar do tempo.
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_____________________________________
* De acordo com as normas da ABNT.
o0o
15, n. 8, p. 546-562, ago., 2015.

prevalência das fraturas nasais no serviço de cirurgia e

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