Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ

Transcrição

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Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ
Centro de Ciências da Saúde - CCS
Instituto de Estudos em Saúde Coletiva – IESC
Mestrado em Saúde Coletiva
Linha de Pesquisa: Tendências e Determinantes de Doenças Não-Transmissíveis
PREVALÊNCIA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA EM
ADOLESCENTES BRASILEIROS: REVISÃO SISTEMÁTICA
Erika da Silva Magliano
Orientadores: Katia Vergetti Bloch
Evandro da Silva Freire Coutinho
2012
1
ERIKA DA SILVA MAGLIANO
Prevalência de Hipertensão Arterial Sistêmica em Adolescentes Brasileiros: Revisão
Sistemática.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação
em Saúde Coletiva do Instituto de Estudos em Saúde
Coletiva, da Universidade Federal do Rio de Janeiro,
como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em
Saúde Coletiva.
Banca Examinadora da Qualificação
Maria Cristina Caetano Kuschnir, DSc., UERJ/INCL
Mario Vianna Vettore, DSc., IESC/UFRJ
Mônica Maria Ferreira Magnanini, DSc., IESC/UFRJ
Rio de Janeiro - RJ
2012
0
M195
Magliano, Erika da Silva.
Prevalência de hipertensão arterial sistêmica em adolescentes
brasileiros: revisão sistemática/ Erika da Silva Magliano. – Rio de
Janeiro: UFRJ/ Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, 2012.
90 f.; 30cm.
Orientador: Kátia Vergetti Bloch, Evandro da Silva Freire
Coutinho.
Dissertação (Mestrado) - UFRJ/Instituto de Estudos em Saúde
Coletiva, 2012.
Referências: f. 53-61
1. Doenças cardiovasculares. 2. Hipertensão. 3. Adolescente. 4.
Metanálise como assunto. 5. Revisão. I. Bloch, Kátia Vergetti. II.
Coutinho, Evandro da Silva Freire. III. Universidade Federal do Rio
de Janeiro, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva. IV. Título.
CDD 614.591
2
FOLHA DE APROVAÇÃO
ERIKA DA SILVA MAGLIANO
"PREVALÊNCIA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA EM
ADOLESCENTES BRASILEIROS: Revisão Sistemática"
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva,
Instituto de Estudos em Saúde Coletiva,
Universidade Federal do Rio de Janeiro, como
requisito parcial à obtenção do título de Mestre
em Saúde Coletiva.
Aprovada em 13/04/2012
Profª Drª Katia Vergetti Bloch, IESC/UFRJ
Orientadora
Prof. Dr. Evandro da Silva Freire Coutinho, ENSP/FIOCRUZ
Co-Orientador
Profª Maria Cristina Caetano Kuschnir, UERJ/INCL
Prof. Dr. Mario Vianna Vettore, IESC/UFRJ
Profª Drª Mônica Maria Ferreira Magnanini, IESC/UFRJ
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Dedico esta conquista aos meus pais, que, com amor incondicional, ensinaram-me a amar, viver e reconhecer
os principais valores da vida. Sempre foram exemplo de confiança, garra, coragem e dedicação. Sei que tudo
que alcancei e tudo o que sou é reflexo de seus ensinamentos. Com eles aprendi o que é ser um ser humano de
verdade, com caráter, honestidade, sempre disposta a enfrentar a vida. A vocês, a quem muito amo e a quem
devo tudo o que sou, ofereço essa vitória.
4
Agradecimentos
Primeiramente, agradeço a Deus por ter me conduzido do início ao fim nessa jornada.
Aos meus pais, José Henrique e Regina, pelo amor incondicional, fé, incentivo, apoio, zelo e
pelo exemplo de ser humano que são.
Ao meu irmão Diego.
Ao meu marido, Robson, pela compreensão, paciência, dedicação e amor, pois sempre esteve
ao meu lado nos piores momentos de estresse.
Ao meu enteado Nathan e aos meus sogros Sebastião e Rudinalva, pelo carinho e apoio.
Aos meus orientadores Katia Vergetti Bloch e Evandro da Silva Freire Coutinho, aos quais
muito admiro pela forma como conduziram a orientação deste trabalho, pela paciência,
confiança, disponibilidade, gentileza e pela indiscutível competência.
Às minhas amigas especiais Adelina e Marina, que são insubstituíveis, pela amizade
incondicional. Mesmo estando longe, eu as tenho bem perto, em meu coração.
Aos meus amigos de longa data e que sempre estarão no meu coração: Fátima Adriana,
Fernanda Machado, Gisele Mendes, Iane, João Henrique, Luana Braga, Luana Mendes,
Lucas, Maria Carolina, Pricilla, Reinaldo, Thaís e Vívian.
Às amizades que fiz no mestrado, que farei questão de preservar: Anna Barreto, Carolina
Borges, Daianna, Edna, Erika Barreto, Gisela e Gabriela.
À linda amiga Laura, que me ajudou de forma única, além da amizade incondicional e
marcante na minha vida. Obrigada por tudo.
Aos amigos e colegas do INCA, que sempre me apoiaram e incentivaram na conclusão deste
projeto: André Rodrigues, Andrea Dias, Andrea Tofani, Daniele, Deise, Erika Stancher,
Lenzie, Luciana Camacho, Marcelle, Mário, Paulo Garcia, Rafael Cardoso, Rafael Sadoc,
Shirley, Vanessa, Viviane e Wendell. A vocês, muito obrigada.
Ao corpo docente do IESC/UFRJ, que com toda certeza, foi essencial para a minha formação.
5
Aos funcionários do IESC/UFRJ, Ivisson e Fátima, sempre prestativos e gentis.
À CAPES pela bolsa de mestrado.
6
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO .............................................................................................................14
1.1 HIPERTENSÃO ARTERIAL NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA............................20
1.2 REVISÃO SISTEMÁTICA E METANÁLISE...............................................................25
2
JUSTIFICATIVA...........................................................................................................27
3
OBJETIVOS...................................................................................................................28
3.1 OBJETIVO GERAL........................................................................................................28
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS...........................................................................................28
4
MÉTODOS.....................................................................................................................29
4.1 CRITÉRIOS PARA A SELEÇÃO DE ESTUDOS.........................................................29
4.1.1 Tipo de Estudo.................................................................................................................29
4.1.2 Tipo de Participantes........................................................................................................29
4.1.3 Tipos de Medidas de Resultados......................................................................................29
4.2 MÉTODOS DE BUSCA PARA IDENTIFICAÇÃO DOS ESTUDOS..........................30
4.3 INFORMAÇÕES EXTRAÍDAS.....................................................................................31
4.3.1 Seleção dos Estudos.........................................................................................................31
4.3.2 Extração das Informações................................................................................................31
4.3.3 Análise da Qualidade dos Estudos...................................................................................31
4.4 CODIFICAÇÃO DAS VARIÁVEIS DO ESTUDO.......................................................32
4.4.1 Características dos Estudos..............................................................................................32
4.4.2 Características da População............................................................................................32
7
4.4.3 Características do Método de Aferição da Pressão Arterial............................................32
4.5 METANÁLISE................................................................................................................33
5
RESULTADOS...............................................................................................................34
6
DISCUSSÃO...................................................................................................................48
7
CONCLUSÃO................................................................................................................52
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................................................53
APÊNDICE A...........................................................................................................................62
APÊNDICE B...........................................................................................................................82
APÊNDICE C...........................................................................................................................85
8
Resumo
MAGLIANO, Erika da Silva. Prevalência de Hipertensão Arterial Sistêmica em Adolescentes
Brasileiros: Revisão Sistemática. Rio de Janeiro, 2012. Dissertação (Mestrado em Saúde
Coletiva) - Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro,
2012.
As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte na população geral e
responsáveis por um elevado número de anos potenciais de vida perdidos ajustados para
incapacidade. A elevação da pressão arterial representa um fator de risco independente, linear
e contínuo para doença cardiovascular. Valores elevados de pressão arterial têm sido relatados
também na população jovem e diversas pesquisas têm sido realizadas sobre o tema. Os
trabalhos brasileiros que existem sobre hipertensão arterial na adolescência são locais, e,
portanto,
sem
representatividade
nacional.
Este
trabalho
apresenta
uma
revisão
sistemática/metanálise de estudos que mediram a prevalência de hipertensão arterial entre
adolescentes no Brasil. Buscou-se identificar artigos publicados até setembro de 2010, sendo
que a busca foi realizada em seis bases de dados eletrônicas. Não foram utilizados quaisquer
limites de busca. Gráficos do tipo Forest plot foram construídos com prevalências de
hipertensão arterial na população total e por sexo. A heterogeneidade foi avaliada através da
estatística I2 e modelos de meta-regressão foram ajustados com o intuito de identificar suas
possíveis fontes. De 3631 artigos inicialmente identificados, 17 foram considerados elegíveis
para a revisão sistemática. A medida de prevalência combinada através de modelos de efeitos
aleatórios foi de 8,12% (6,24 – 10,52) para a população total, 8,75% (5,81 – 12,96) para o
sexo masculino e 6,31% (4,41 – 8,96) para o sexo feminino. Observou-se grande variação nos
resultados de prevalência de hipertensão arterial e nos métodos para a sua avaliação entre os
estudos realizados com adolescentes brasileiros, o que demonstra a necessidade de que sejam
utilizados procedimentos padronizados e validados de mensuração da hipertensão arterial.
Palavras-chave: Doenças cardiovasculares; Hipertensão; Adolescente; Metanálise como
assunto; Revisão; Brasil.
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Abstract
MAGLIANO, Erika da Silva. Prevalence of arterial hypertension among brazilian
adolescents: Systematic Review. Rio de Janeiro, 2012. Dissertation (Master in Public Health)
- Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Federal University of Rio de Janeiro, 2012.
Cardiovascular diseases are the main cause of death in the general population and account
for a large number potential years of life lost adjusted to disability. Increased blood pressure
represents an independent, linear and continuous risk factor for cardiovascular disease.
Elevated blood pressures have also been reported in young population and many studies have
been conducted on this subject. Brazilian studies on hypertension in adolescence are local,
and therefore not nationally representative. This paper presents a systematic review / metaanalysis of studies that measured the prevalence of hypertension among adolescents in Brazil.
We tried to identify articles published up to September 2010, and the search was conducted in
six electronic databases. No search limits were used. Forest plot type charts were built with
prevalences of hypertension in the total population and by gender. Heterogeneity was assessed
using the I2 statistic, and meta-regression models were adjusted in order to identify their
possible sources. Of 3631 articles initially identified, 17 were eligible for the systematic
review. The measure of combined prevalence using random effects models was 8.12% (6.2410.52) for the total population, 8.75% (5.81-12.96) for males and 6.31% (from 4.41-8.96) for
females. There was great variation in the results of prevalence of hypertension and methods
for its assessment among the studies of Brazilian adolescents, which demonstrates the need to
use standardized and validated procedures for blood pressure measurement.
Keywords: Cardiovascular diseases; Hypertension; Adolescent; Meta-Analysis as topic;
Review; Brazil.
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Lista de Tabelas
Tabela 1 – Morbidade Hospitalar do SUS (Internações) por Doenças do Aparelho Circulatório
de 2008 a 2011 no Brasil.
Tabela 2 – Dimensões da bolsa de borracha para diferentes circunferências de braços em
crianças e adultos.
Tabela 3 – Características dos Estudos Incluídos.
Tabela 4 – Prevalência de Hipertensão Arterial Total e por Sexo.
Tabela 5 – Análise de Qualidade dos Artigos
Tabela 6 – Odds Ratio e IC 95% das variáveis estudadas na população total e por sexo.
Tabela 7 – Odds Ratio e IC 95% para a variável região na população total e por sexo.
11
Lista de Quadros
Quadro 1 – Preparo do paciente para a medida da pressão arterial.
Quadro 2 – Procedimentos de medida de pressão arterial.
12
Lista de Figuras
Figura 1 – Fluxograma da seleção dos artigos.
Figura 2 – Apresentação das Variáveis pelos Estudos.
Figura 3A – Forest Plot das prevalências de hipertensão arterial nos adolescentes na
população total por região.
Figura 3B – Forest Plot das prevalências de hipertensão arterial nos adolescentes no sexo
masculino por região.
Figura 3C – Forest Plot das prevalências de hipertensão arterial nos adolescentes no sexo
feminino por região.
13
Apresentação
A idealização dessa revisão sistemática surgiu a partir de um estudo maior denominado
“Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes” (ERICA). O ERICA é um estudo
multicêntrico, com uma amostra de cerca de 75 mil adolescentes de 12 a 17 anos que
frequentam escolas públicas e privadas de 134 cidades brasileiras com mais de 100 mil
habitantes, incluindo todas as capitais e o Distrito Federal. Tal pesquisa é financiada pelo
Ministério da Saúde (MS), Chamada Pública – MCT/FINEP/MS/SCTIE/DECIT – CT-Saúde
e FNS – Síndrome Metabólica – 01/2008.
O ERICA é um estudo de delineamento transversal de base escolar com o objetivo de
estimar a prevalência de diabetes mellitus, obesidade, fatores de risco cardiovascular e de
marcadores de resistência à insulina e inflamatórios.
Sendo o foco principal desta tese o de conhecer a prevalência de hipertensão arterial em
adolescentes no Brasil, objetiva-se futuramente verificar se os dados obtidos no ERICA serão
semelhantes aos relatados por esses estudos selecionados nessa revisão sistemática. Os
resultados dessa revisão encontram-se no artigo intitulado: Prevalência de Hipertensão arterial
entre adolescentes brasileiros: revisão sistemática (Apêndice A).
14
1 INTRODUÇÃO
Em todo o mundo, as doenças cardiovasculares são a principal causa de morte na
população geral e responsáveis por um elevado número de anos potenciais de vida perdidos
ajustados para incapacidade. Essas doenças possuem inúmeros fatores de risco, dentre os
quais se destaca a hipertensão arterial. A hipertensão arterial consiste na permanência de
valores elevados de pressão arterial em repouso, acima de limites considerados adequados, e
tem sido uma afecção crescente na população adulta, aumentando o risco de problemas
cardiovasculares nessa parcela da população (KANNEL, 1990).
A elevação da pressão arterial representa um fator de risco independente, linear e contínuo
para doença cardiovascular (LEWINGTON et al., 2002). Seus custos médicos e
socioeconômicos são elevados, decorrentes principalmente de suas complicações, tais como:
doença cerebrovascular, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, insuficiência
renal crônica e doença vascular de extremidades.
As doenças do aparelho circulatório são responsáveis por alta freqüência de internações.
No Brasil, no período de 2008 a 2011, segundo dados do Ministério da Saúde, foram
registradas 4.533.417 internações por essas doenças, dados da Tabela 1 (MINISTÉRIO DA
SAÚDE - SISTEMA DE INFORMAÇÕES HOSPITALARES DO SUS - SIH/SUS).
Tabela 1: Morbidade Hospitalar do SUS (Internações) por Doenças do Aparelho Circulatório
de 2008 a 2011 no Brasil.
Região
Número de Internações
Norte
224.790
Nordeste
993.721
Sudeste
2.020.632
Sul
953.491
Centro-Oeste
340.783
Total
4.533.417
Fonte: Ministério da Saúde – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)
15
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que 600 milhões de pessoas no mundo
tenham hipertensão arterial sistêmica, que é responsável por 7,1 milhões de mortes
anualmente,
o
que
corresponde
a
13%
da
mortalidade
global
(ISSUES
OF
COMMUNICATION AND RISK. WORLD HEALTH REPORT 2002: FROM NONCOMMUNICABLE DISEASES & MENTAL HEALTH (NMH) COMMUNICATIONS).
Vários são os fatores de risco para a hipertensão arterial: idade, sexo e etnia, fatores
socioeconômicos, consumo de sal, obesidade, consumo de álcool e sedentarismo, dentre
outros (V DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO, 2006).
Vasan et al., 2001, relataram que a pressão arterial aumenta linearmente com a idade,
especialmente em adultos mais velhos.
Revendo estudos de prevalência em várias partes do mundo, Kearney et al., 2005,
observaram que embora a prevalência de hipertensão entre os homens, 26,6% (IC 95% 26 –
27,2) seja semelhante à de mulheres, 26,1% (IC 95% 25,5 – 26,6) existe uma interação entre
sexo e idade: as prevalências de hipertensão são mais elevadas nos homens em idades mais
jovens, e nas mulheres mais velhas.
Em afro-americanos, a hipertensão arterial é mais comum, mais severa, desenvolve-se
mais cedo, e conduz a mais seqüelas clínicas do que em brancos não-hispânicos (COOPER;
ROTIMI, 1997).
Níveis sócio-econômicos mais baixos estão associados a prevalências maiores de
hipertensão arterial e de fatores de risco para elevação da pressão arterial, além de maior risco
de lesão em órgãos-alvo e de eventos cardiovasculares (DRUMOND; BARROS, 1999).
Hábitos dietéticos, incluindo consumo de sal e ingestão de álcool, índice de massa corpórea
aumentado, estresse psicossocial, menor acesso aos cuidados de saúde e menor nível
educacional são possíveis fatores associados ao aumento da pressão arterial.
De acordo com os resultados de um estudo de Prevenção de Hipertensão de 1992
(WHELTON et al., 1992), o excesso de consumo de sódio contribui para a ocorrência de
hipertensão arterial. Nesse estudo, foi relatado que intervenções no sentido de reduzir o
consumo de sódio, diminuiu a pressão arterial diastólica em 0,9 mmHg (p < 0,05) e a pressão
arterial sistólica em 1,7 mmHg (p < 0,01). Entre os índios Yanomami, que têm baixa ingesta
de sal, não foram observados casos de hipertensão arterial nem obesidade (MANCILHACARVALHO; SILVA, 2003).
16
Estudos observacionais (NISKANEN et al., 2004 e CARNEIRO et al., 2003) mostraram
que ganho de peso e aumento da circunferência da cintura são fatores de risco importantes
para hipertensão arterial, sendo a obesidade central um indicador de risco cardiovascular
aumentado. Carneiro et al., 2003, observaram em 499 pacientes com sobrepeso e obesidade,
que a prevalência de hipertensão arterial passou de 23% no grupo de indivíduos com
sobrepeso, para 67,1% em pacientes com obesidade grau III e que a obesidade central teve um
importante papel no desenvolvimento da hipertensão arterial. Achados semelhantes foram
observados por de Simone et al., 2006. Em metanálise realizada por Neter et al., 2003, foi
demonstrado claramente que a perda de peso é importante para prevenção e tratamento da
hipertensão arterial. O estudo relatou que uma redução de 5,1 kg de peso por restrição
calórica, atividade física ou ambos, reduz a pressão arterial sistólica em 4,44 mmHg (IC 95%
2,95 – 5,93) e a diastólica em 3,57 mmHg (IC 95% 2,25 – 4,88).
O consumo elevado de bebidas alcoólicas como cerveja, vinho e destilados aumenta a
pressão arterial. O efeito varia com o sexo, e a magnitude está associada à quantidade de
etanol e à freqüência de ingestão (STRANGES et al., 2004). O efeito do consumo leve a
moderado de etanol não está definitivamente estabelecido. Segundo estudo de Xin et al.,
2001, verifica-se redução média de 3,3 mmHg (IC 95% 2,5 a 4,1 mmHg) na pressão sistólica
e 2,0 mmHg (IC 95% 1,5 a 2,6 mmHg) na pressão diastólica com a redução do consumo de
etanol. O estudo observacional de Stranges et al., 2004, também indica que o consumo de
bebida alcoólica fora de refeições aumenta o risco de hipertensão, independentemente da
quantidade de álcool ingerida.
O sedentarismo aumenta a incidência de hipertensão arterial. Estudos demonstram que
indivíduos sedentários apresentam risco aproximado 30% maior de desenvolver hipertensão
que os ativos (PAFFENBARGER et al., 1991 e HAYASHI et al., 1999). Paffenbarger et al.,
1991, ressalvam ainda que esportes como atividade física vigorosa reduziram a incidência de
hipertensão arterial. Hayashi et al., 1999, em um estudo de seguimento, relataram que homens
que iniciaram a prática regular de exercícios físicos pelo menos uma vez por semana,
reduziam em até 30% o risco de desenvolvimento de hipertensão. O exercício aeróbio
apresenta efeito hipotensor tanto em indivíduos hipertensos quanto normotensos, demonstrado
por uma redução de 3,84 mmHg na pressão arterial sistólica e 2,58 mmHg na diastólica em
metanálise realizada por Whelton et al., 2002. O exercício resistido (realizado com pesos)
17
possui efeito hipotensor semelhante, mas menos consistente (CORNELISSEN; FAGARD,
2005).
A presença de fatores de risco cardiovascular ocorre mais comumente na forma
combinada (WILSON et al., 1999). Além da predisposição genética, fatores ambientais
podem contribuir para uma agregação de fatores de risco cardiovascular em famílias com
estilo de vida pouco saudável (KNUIMAN et al., 1996). De acordo com a IV Diretriz
Brasileira de Hipertensão, 2004, em amostras da nossa população, a combinação de fatores de
risco entre indivíduos hipertensos parece variar com a idade, predominando a inatividade
física, o sobrepeso, a hiperglicemia e a dislipidemia. A obesidade aumenta a prevalência da
associação de múltiplos fatores de risco (VANHALA et al., 1998).
Um artigo de revisão (PASSOS; ASSIS; BARRETO, 2006) foi realizado com estudos de
prevalência de hipertensão no Brasil a partir de 1990, em adultos. Dos 13 estudos
selecionados, as taxas de prevalência mostram que cerca de 20% dos adultos apresentam
hipertensão, considerando o critério de hipertensão arterial como pressão sistólica ≥ 140
mmHg e/ou pressão diastólica ≥ 90 mmHg. Apenas três estudos, realizados antes de 1995,
utilizaram valores distintos para hipertensão arterial (pressão Arterial ≥ 160/95 mmHg): Ilha
do Governador (RJ), Pelotas (RS) e Passo-Fundo (RS).
Dentre os estudos da revisão, o de maior prevalência de hipertensão arterial foi o de
Martins et al., 1997, em Cotia (SP) com 44,4%, em 1.041 indivíduos de 20-88 anos,
considerando pressão arterial ≥ 140/90 ou estar sob tratamento. Levando em consideração
esse mesmo critério, Barreto et al., 2001 e Firmo; Uchoa e Lima-Costa, 2004, do Projeto
Bambuí (MG), relataram a menor prevalência, 24,8%, em 820 indivíduos de 18-59 anos, e em
1.494 indivíduos ≥ 60 anos. Considerando o critério de pressão arterial ≥ 160/95, a maior
prevalência foi na Ilha do Governador (RJ), 24,9% por Klein et al., 1995 e a menor, 19,2% em
Porto Alegre (RS) por Fuchs et al., 1995. A análise dessa revisão mostra que a maior parte
dos estudos é realizada no Sul e Sudeste do país.
A medida da pressão arterial é o elemento-chave para o estabelecimento do diagnóstico da
hipertensão arterial e a avaliação da eficácia do tratamento. Tal medida nem sempre é
realizada de forma adequada. No entanto, os erros podem ser evitados com preparo
apropriado do paciente, uso de técnica padronizada de medida de pressão arterial e
equipamento calibrado (PERLOFF et al., 1993 e PETRIE et al., 1986). Para que esses erros
sejam evitados, procedimentos padronizados devem ser utilizados para o preparo do indivíduo
18
e para técnica de aferição da pressão arterial, como os descritos nos quadros (No. 1 e No. 2)
abaixo.
Preparo do paciente para a medida da pressão arterial
1. Explicar o procedimento ao paciente.
2. Repouso de pelo menos 5 minutos em ambiente calmo.
3. Evitar bexiga cheia.
4. Não praticar exercícios 60 a 90 minutos antes.
5. Não ingerir bebidas alcoólicas, café ou alimentos e não fumar 30 minutos antes.
6. Manter pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado.
7. Remover roupas do braço no qual será colocado o manguito.
8. Posicionar o braço na altura do coração (nível do ponto médio do esterno ou 4º espaço intercostal),
apoiado, com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido.
9. Solicitar para que não fale durante a medida.
Quadro No. 1. Preparo do Paciente para a medida da pressão arterial. Fonte: V Diretrizes
Brasileiras de Hipertensão, 2006.
Procedimento de Medida da Pressão Arterial
1. Medir a circunferência do braço do paciente.
2. Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço.
3. Colocar o manguito sem deixar folgas acima da fossa cubital, cerca de 2 a 3 cm.
4. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial.
5. Estimar o nível da pressão sistólica (palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu
desaparecimento, desinflar rapidamente e aguardar 1 minuto antes da medida.
6. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula do estetoscópio sem compressão
excessiva.
7. Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica.
8. Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 a 4 mmHg por segundo).
9. Determinar a pressão sistólica na ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff), que é um som
fraco seguido de batidas regulares, e, após, aumentar ligeiramente a velocidade de deflação.
10. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff).
11. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e
depois proceder à deflação rápida e completa.
12. Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos
sons, (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistólica/diastólica/zero.
13. Esperar de 1 a 2 minutos antes de novas medidas.
14. Informar os valores de pressão arterial obtidos para o paciente.
15. Anotar os valores e o membro.
Quadro No. 2. Procedimento de medida da pressão arterial. Fonte: V Diretrizes Brasileiras de
Hipertensão, 2006.
O método mais utilizado para medida de pressão arterial na prática clínica é o indireto,
com técnica auscultatória e esfigmomanômetro de coluna de mercúrio ou aneróide, ambos
19
calibrados. Apesar da tendência em substituir os aparelhos de coluna de mercúrio por
equipamentos automáticos em razão do risco de toxicidade e contaminação ambiental pelo
mercúrio, eles continuam sendo os mais indicados para a medida da pressão arterial porque se
descalibram menos freqüentemente do que os aparelhos aneróides (MION Jr; PIERIN, 1998).
Os aparelhos eletrônicos evitam erros relacionados ao observador e podem ser empregados
quando validados de acordo com recomendações específicas, inclusive em estudos
epidemiológicos (O´BRIEN et al., 1990 e 2001, e WHITE et al., 1993). É recomendado que
todos os aparelhos sejam testados e devidamente calibrados a cada seis meses. (V
DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO ARTERIAL, 2006).
A medida da pressão arterial na posição sentada deve ser realizada com manguitos de
tamanho adequado à circunferência do braço, respeitando a proporção largura/comprimento
de 1:2. Embora a maioria dos fabricantes não siga essas orientações, a largura da bolsa de
borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferência do braço, e seu
comprimento, à pelo menos 80%. Na tabela 2 estão descritos os tamanhos adequados de
acordo com a circunferência do braço.
Tabela 2: Dimensões da bolsa de borracha para diferentes circunferências de braços em crianças e
adultos. Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006.
Denominação do
Circunferência do
Bolsa de Borracha (cm)
Manguito
Braço (cm)
Largura
Comprimento
Recém – Nascido
≤10
4
8
Criança
11 – 15
6
12
Infantil
16 – 22
9
18
Adulto Pequeno
20 – 26
10
17
Adulto
27 – 34
12
23
Adulto Grande
35 - 45
16
32
As principais diretrizes internacionais e nacionais diferem entre si em relação à
metodologia de aferição da pressão arterial. Poucas são as que se referem especificamente à
crianças, sendo estas: I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e na Adolescência,
2005; Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children, 1987; The
20
Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and treatment of High Blood Pressure in
Children and Adolescentes, 2004 e Task Force on Blood Pressure Control in Children, 1996.
O III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial, 1999; The Seventh Report of the Joint
National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood
Pressure, 2004 e as V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006 citam uma parte
relacionada a crianças e adolescentes, como situações especiais.
Apesar de existirem divergências, a maioria concorda em alguns aspectos: determinação
das fases I e V dos sons de Korotkoff como pressão arterial sistólica e pressão arterial
diastólica, respectivamente; repouso de pelo menos cinco minutos para aferição da pressão
arterial; posição sentada; método auscultatório preferencialmente com aparelhos de coluna de
mercúrio, sendo necessário que outros instrumentos sejam devidamente validados
(oscilométricos) e calibrados (aneróides); manguito de tamanho variado, de acordo com a
circunferência do braço; utilização da tabela de percentis como classificação da hipertensão
arterial e que a largura da bolsa de borracha deve cobrir 40% da circunferência do braço e em
comprimento, pelo menos 80%.
As divergências principais são: número de medidas realizadas, intervalo entre as medidas
e necessidade de repetição de medidas em caso de discrepância. Porém, são consensuais
quanto à necessidade de medidas realizadas em pelo menos três ocasiões diferentes para
diagnóstico de hipertensão arterial.
Em algumas diretrizes específicas para crianças e adolescentes não fica claro como deve
ser calculada a medida a ser classificada em cada ocasião, se utiliza apenas a segunda medida,
a média entre primeira e segunda ou entre segunda e terceira medidas. (I DIRETRIZ DE
PREVENÇÃO DA ATEROSCLEROSE NA INFÂNCIA E NA ADOLESCÊNCIA, 2005;
THE FOURTH REPORT ON THE DIAGNOSIS, EVALUATION, AND TREATMENT OF
HIGH BLOOD PRESSURE IN CHILDREN AND ADOLESCENTS, 2004).
1.1 Hipertensão Arterial na Infância e Adolescência
Embora a maior parte dos diagnósticos de hipertensão arterial sistêmica seja firmada em
adultos, a hipertensão pode ter seu início na infância, ser secundária a várias afecções ou
indicar a existência de um fator de risco para outras doenças (SALGADO; CARVALHÃES,
2003). Valores elevados de pressão arterial têm sido relatados também na população jovem e
21
diversas pesquisas têm sido realizadas sobre o tema. Quase 20% dos 6.790 adolescentes norteamericanos de 11 a 17 anos participantes do estudo de McNiece et al. encontravam-se sob
risco para doenças cardiovasculares futuras. O estudo de Oliveira et al. com 701 crianças de 5
a 9 anos em Feira de Santana (Bahia) destaca o papel importante de fatores biológicos e
ambientais na gênese da hipertensão arterial em crianças. (McNIECE et al., 2007, MOURA et
al., 2004 e OLIVEIRA et al., 2004)
Epidemiologicamente, a forma secundária predomina na infância, embora não esteja
associada a esta fase da vida, enquanto que as formas primárias são mais freqüentes entre
adolescentes e adultos; fato que tem sido atribuído à adoção, por crianças e adolescentes, de
hábitos ou estilos de vida que representam fatores de risco para a hipertensão arterial
sistêmica (ALVES et al., 2004). Conforme preconiza as V Diretrizes Brasileiras de
Hipertensão (2006), é importante o rastreamento de crianças e adolescentes com risco
aumentado de se tornarem adultos hipertensos, para que sejam adotadas medidas preventivas
em idade precoce, reduzindo os riscos de doenças cardiovasculares e acidente vascular
encefálico.
Em crianças e adolescentes, o interesse pela avaliação da pressão arterial (PA) surge a
partir da década de 1960. Entretanto, somente a partir de 1970 é que aparecem as primeiras
recomendações sobre a medida rotineira de pressão arterial nessa faixa etária. Anteriormente,
apenas alterações muito graves da PA eram identificadas em crianças ou adolescentes, e as
causas secundárias, principalmente renais, eram as mais prevalentes. A partir da década de
1970, vários estudos surgiram, buscando conhecer o melhor comportamento da PA em
crianças e adolescentes, seus fatores determinantes e a sua relação com futura hipertensão
arterial ou doença cardiovascular, obviamente com vistas a medidas de prevenção primária
(REPORT OF THE SECOND TASK FORCE ON BLOOD PRESSURE CONTROL IN
CHILDREN, 1987. TASK FORCE ON BLOOD PRESSURE CONTROL IN CHILDREN,
1996 e SINAIKO, 1996).
A partir desses estudos, verificou-se que alterações discretas de pressão arterial podiam
ser observadas nessa faixa etária, sendo comuns particularmente em adolescentes e sem
nenhuma causa secundária identificada (BARTOSH; ARONSON, 1999).
O determinante mais importante de mudança na pressão arterial normal é a maturação, e
não a idade cronológica. Apesar de o peso ser considerado o indicador mais potente, ele não é
o índice mais apropriado porque é determinado não somente pela maturação fisiológica, mas
22
também pela adiposidade, que tem determinantes tanto externos quanto genéticos. A estatura,
em contrapartida, é também uma medida facilmente obtida, indicadora da maturidade
fisiológica e é melhor correlacionada com a idade do esqueleto do que com a idade
cronológica. Ela é relacionada à pressão arterial, independentemente da idade (GILLUM;
PRINEAS; HORIBE, 1982).
Em crianças e adolescentes, a hipertensão é definida como elevação da pressão arterial
que persiste em medidas repetidas iguais ou maiores ao percentil 95 para idade, estatura, e
sexo. A hipertensão crônica está se tornando muito comum na adolescência e está geralmente
associada à obesidade, estilo de vida sedentário e um histórico familiar positivo de
hipertensão e outras doenças cardiovasculares (THE SEVENTH REPORT OF THE JOINT
NATIONAL COMMITTEE ON PREVENTION, DETECTION, EVALUATION, AND
TREATMENT OF HIGH BLOOD PRESSURE, 2004).
A medida de pressão arterial em crianças é recomendada em toda avaliação clínica após
os três anos de idade ou em circunstâncias especiais de risco antes desta idade, identificandose a pressão diastólica na fase V de Korotkoff e empregando-se manguito com bolsa de
borracha de tamanho adequado à circunferência do braço (THE FOURTH REPORT ON THE
DIAGNOSIS, EVALUATION, AND TREATMENT OF HIGH BLOOD PRESSURE IN
CHILDREN AND ADOLESCENTS, 2004).
Na década de 1960, vários estudos epidemiológicos foram empreendidos com o objetivo
de se obter, por meio de métodos adequados, curvas de normalidade de pressão arterial em
crianças e adolescentes. A metodologia empregada para a medida da pressão arterial em
crianças e adolescentes é muito importante e deve ser cuidadosamente observada e executada.
Ambiente calmo e familiaridade com o procedimento, tamanho do manguito de acordo com o
braço da criança e a velocidade de desinsuflação são alguns pontos de grande importância.
Estabeleceu-se a fase V de Korotkoff para a medida de PA diastólica e fase I para a
medida de PA sistólica (BARTOSH; ARONSON, 1999, SINAIKO, 1996 e TASK FORCE
ON BLOOD PRESSURE CONTROL IN CHILDREN, 1996).
A aferição dos níveis de pressão arterial é influenciada por muitos fatores, incluindo os
seguintes: tamanho do manguito (PRINEAS, 1991 e SPRAFKA et al., 1991), momento do dia
(HELLER et al., 1978; MILLAR-CRAIG; BISHOP; RAFTERY, 1978 e PRINEAS et al.,
1980), estação do ano (ROSE, 1961), posição do indivíduo (GAUER; THRON, 1965), tipo de
esfigmomanômetro utilizado (De GAUDEMARIS et al., 1985), local de aferição da pressão
23
arterial (GILLUM et al., 1982b), tipo e número de observadores (CANNER et al., 1991 e
KRAUS et al., 1982), tipo de campana do estetoscópio (PRINEAS; JACOBS, 1983), posição
no braço (MITCHELL; PARLIN; BLACKBURN, 1964), número de aferições da pressão
(CANNER et al., 1991), aferição em jejum ou não (GILLUM et al., 1982b), se a fase IV ou a
fase V de Korotkoff é utilizada para caracterizar pressão diastólica (FOLSOM et al., 1984 e
SINAIKO; GOMES-MARIN; PRINEAS, 1990).
A classificação de hipertensão para crianças e adolescentes segue um padrão diferente.
Deve ser interpretada de acordo com as curvas de distribuição da pressão arterial sistólica e
pressão arterial diastólica por sexo, faixa etária e estatura, observando-se os valores
correspondentes aos diversos percentis. Consideram-se os valores abaixo do percentil 90
como normotensão, desde que inferiores a 120/80 mmHg; entre os percentis 90 e 95, como
limítrofe (“pré-hipertensão”, de acordo com o The Fourth Report on The Diagnosis,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents, 2004), e
igual ou superior ao percentil 95, como hipertensão arterial, salientando-se que qualquer valor
igual ou superior a 120/80 em adolescentes, mesmo que inferior ao percentil 95 deve ser
considerado limítrofe (V DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO ARTERIAL,
2006).
As IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2004, já recomendavam a realização
rotineira da medida da pressão arterial em ambiente escolar, mas não há ainda, evidências de
que essas recomendações tenham sido incorporadas.
O fato de a hipertensão arterial sistêmica ter baixa prevalência na infância e adolescência
e de ocorrer em indivíduos assintomáticos certamente contribui para a não-incorporação da
aferição de rotina da medida de pressão arterial no atendimento pediátrico até o momento.
Além disso, nessas faixas etárias, a medida de pressão envolve a escolha de manguitos
adequados ao braço da criança/adolescente, a utilização de curvas de crescimento para
identificação do percentil de altura segundo idade e o sexo e a identificação do percentil de
pressão arterial em tabelas específicas, o que demanda mais equipamentos e maior
disponibilidade de tempo do que a realização da medida em adultos (EUROPEAN SOCIETY
OF HYPERTENSION-EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY: GUIDELINES FOR
THE MANAGEMENT OF ARTERIAL HYPERTENSION, 2003; I DIRETRIZ DE
PREVENÇÃO DA ATEROSCLEROSE NA INFÂNCIA E NA ADOLESCÊNCIA, 2005, IV
DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO ARTERIAL, 2004 e THE FOURTH
24
REPORT ON THE DIAGNOSIS, EVALUATION, AND TREATMENT OF HIGH BLOOD
PRESSURE IN CHILDREN AND ADOLESCENTS, 2004).
Outros fatores de risco cardiovasculares na infância e adolescência, identificados como
síndrome metabólica, representada pela hipertensão arterial, sobrepeso/obesidade, aumento
dos triglicerídeos, diminuição do HDL colesterol e intolerância à glicose/diabetes tipo 2, vêm
sendo observados também na população jovem (BRANDÃO et al., 2005).
Dentre todos os fatores de risco que fazem parte da síndrome metabólica, contudo, a
presença de sobrepeso/obesidade aparece como o mais importante (WEISS et al., 2004). Esse
fenômeno também tem sido observado no Brasil. Um estudo realizado pelo IBGE (Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística) confirmou efetivamente uma modificação no perfil
antropométrico-nutricional de toda a população brasileira. A pesquisa confirmou a tendência
de declínio da desnutrição infantil e ratificou a aceleração recente desse declínio na década de
2000. Por outro lado, em todas as idades, a partir dos cinco anos, houve um aumento
acelerado do excesso de peso e obesidade. Em crianças de 5 e 9 anos de idade e entre
adolescentes, a freqüência do excesso de peso, que vinha aumentando modestamente até o
final da década de 1980, praticamente triplicou nos últimos 20 anos, alcançando entre um
quinto e um terço dos jovens (PESQUISA DE ORÇAMENTOS FAMILIARES, 2008 - 2009).
O padrão de consumo alimentar também foi avaliado nesse mesmo estudo, e mostrou que
o brasileiro pratica um padrão alimentar incorreto, com teor excessivo de açúcar, consumo
insuficiente de frutas e hortaliças e consumo excessivo de gorduras em geral.
A obesidade e os outros fatores de risco cardiovasculares resultam em maior chance do
indivíduo de desenvolver a doença aterosclerótica. Além disso, existe uma associação direta
da obesidade com a atividade simpática e com a inflamação, também envolvida no processo
aterosclerótico (RADER, 2007 e ROSS, 1999). A doença cardiovascular é uma consequência
da instalação do processo aterosclerótico no organismo. A obesidade hoje tem sido vista como
um estado inflamatório de baixa intensidade, pois o tecido adiposo branco produz uma série
de citocinas ou adipocitocinas que estão envolvidas nesse processo inflamatório (LOPES,
2007).
Nesse contexto, soma-se a grande tendência para o sedentarismo, contribuindo para o
aparecimento de alterações relacionadas com o metabolismo glicídico e lipídico e para o
aumento da pressão arterial, reconhecidos como fatores importantes para as doenças
cardiovasculares.
25
A adoção de medidas de prevenção primária em jovens tem sido reconhecida como de
enorme importância no cenário da abordagem das doenças cardiovasculares. A demonstração
da presença da aterosclerose na infância, na adolescência, e na fase adulta jovem, aliada ao
maior conhecimento dos fatores de risco nessa idade, aponta para propostas de programas
racionais e efetivos que tenham como objetivo intervir sobre esses fatores o mais
precocemente possível (KAVEY et al., 2003). A principal finalidade da cardiologia
preventiva em populações jovens é prevenir os fatores de risco cardiovascular, mais
especificamente, a hipertensão arterial, a dislipidemia, a obesidade, o diabetes e o tabagismo,
com medidas amplas de promoção de saúde. As medidas de prevenção concentram-se em
adoção de hábito alimentar saudável com redução da ingestão de calorias, sal, gordura
saturada e de colesterol, na atividade física regular e na abstenção do fumo.
1.2 Revisão Sistemática e Metanálise
Profissionais de saúde, consumidores, pesquisadores e formuladores de políticas públicas
costumam deparar com uma grande quantidade de informações não-manuseáveis, incluindo
evidências de pesquisas em saúde. Esses profissionais, em geral, não dispõem de tempo,
habilidade e recursos para encontrar, selecionar e interpretar essas evidências, incorporandoas nas decisões sobre cuidados com a saúde. (MULROW, 1994).
De modo particular, as revisões sistemáticas e as metanálises tornaram-se a melhor fonte
de evidência na elaboração de estratégias de saúde pública, bem como na tomada de decisão
clínica individual (ATALLAH, 1997).
A revisão sistemática identifica, avalia criticamente e consolida as evidências empíricas
para responder uma questão específica. Utiliza métodos sistemáticos e explícitos com a
finalidade de minimizar vieses, propiciando achados mais confiáveis dos quais podem ser
retiradas conclusões e decisões a serem tomadas. (ANTMAN et al., 1992, OXMAN;
GUYATT, 1993).
As características centrais de uma revisão sistemática são:
- Definição clara dos objetivos e critérios de elegibilidade pré-definidos para a seleção dos
estudos;
- Metodologia explícita e reprodutível;
26
- Pesquisa sistemática que tenta identificar todos os estudos que poderiam ir ao encontro
dos critérios de elegibilidade;
- Avaliação crítica da validade dos achados dos estudos incluídos, através da avaliação do
risco de vieses;
- Apresentação sistemática das características e achados dos estudos incluídos.
Muitas revisões sistemáticas incluem metanálise. Metanálise é um procedimento
estatístico para combinar os resultados de estudos individuais, ou ainda, para explicar
possíveis fontes de heterogeneidade entre seus resultados (GREENLAND; ROTHMAN;
LASH, 2008). Através da combinação quantitativa dos achados, a metanálise pode
proporcionar estimativas mais precisas dos efeitos dos cuidados com a saúde do que aqueles
obtidos de estudos individuais incluídos numa revisão de estudos de intervenção. Stroup et al.,
2000, relatam a importância da metanálise de estudos observacionais na epidemiologia,
através da elaboração de um “check-list” para que os estudos desenvolvam-se criteriosamente,
podendo revelar áreas que mais necessitam de pesquisas. Por estar calcada em um conjunto de
estudos, ela também permite a investigação da consistência da evidência.
27
2 JUSTIFICATIVA
Os trabalhos brasileiros que existem sobre Hipertensão Arterial na Adolescência são
locais, e, portanto, sem representatividade nacional. Os estudos diferem na metodologia
empregada e seus resultados são heterogêneos, o que dificulta a construção do perfil
pressórico desse segmento populacional.
É de fundamental importância que se conheça as prevalências de hipertensão arterial em
adolescentes no Brasil, pois há fortes evidências de que níveis pressóricos elevados em
crianças e adolescentes estejam correlacionados com hipertensão ou outras doenças
cardiovasculares na idade adulta.
Identificando-se indivíduos com níveis pressóricos elevados, medidas preventivas podem
ser tomadas pela comunidade e pelo Estado para minimizar o risco de crianças e adolescentes
desenvolverem, no futuro, doenças associadas com a hipertensão arterial.
28
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Avaliar a magnitude da Hipertensão Arterial Sistêmica em adolescentes no Brasil através
de revisão sistemática de estudos de prevalência de hipertensão arterial dos últimos 20 anos.
3.2 Objetivos Específicos
Avaliar a heterogeneidade dos estudos segundo:
- Os diferentes métodos de aferição de pressão arterial utilizados (tipo do aparelho,
número de medidas realizadas, intervalo entre as medidas, cálculo final da medida de pressão
arterial).
- O uso de diferentes critérios de hipertensão arterial em estudos de prevalência.
Obter uma medida combinada das prevalências descritas pelos diferentes estudos.
Avaliar a prevalência de hipertensão arterial por sexo.
29
4 MÉTODOS
4.1 Critérios para a seleção de estudos
4.1.1 Tipo de Estudo
Foram considerados elegíveis os desenhos de estudo do tipo seccional realizados no
Brasil e publicados entre os anos de 1990 a 2010. Não houve colocação de limite de data no
processo de busca, artigos anteriores a 1990, foram excluídos no processo de leitura dos
títulos.
Optou-se por limitar inferiormente o tempo na inclusão dos artigos, pois as técnicas para
aferição da pressão arterial e os critérios de classificação para hipertensão mudaram desde
então. Além disso, o contexto sócio-demográfico era muito diferente há 20 anos, as
prevalências naquela época não refletiriam o contexto atual.
4.1.2 Tipo de Participantes
Adolescentes de ambos os sexos, habitantes de cidades brasileiras, de 10-20 anos. Estudos
que incluíssem também outras faixas etárias foram analisados e incluídos, desde que
apresentassem valores separados para os adolescentes. Foram excluídos estudos realizados
somente em crianças (<10 anos) e os realizados exclusivamente com adolescentes em
condições específicas de saúde (indivíduos hipertensos, filhos de pais hipertensos, obesos,
diabéticos, e outros).
4.1.3 Tipos de Medidas de Resultados
Prevalência de Hipertensão Arterial Sistêmica por faixa etária e sexo.
Foram incluídos na revisão apenas estudos que informaram como prevalência de
hipertensão arterial valores de pressão arterial acima do percentil 95. Aqueles que
apresentaram como prevalência valores acima do percentil 90 (pressão arterial elevada) ou
entre os percentis 90 e 95 (limítrofe ou pré-hipertensão) não foram incluídos.
Seis estudos não disponibilizaram diretamente o valor da prevalência na população geral,
que foi calculado utilizando as prevalências e o número de participantes, por sexo. Alguns
valores de prevalência de hipertensão arterial também precisaram ser calculados para o sexo,
utilizando o número de adolescentes por sexo, e a prevalência total ou do sexo oposto, ou por
dados encontrados em tabelas nos próprios artigos.
30
4.2 Métodos de busca para identificação dos estudos
As buscas eletrônicas foram realizadas em seis bases de dados, sem restrição de idioma,
data, desenho de estudo ou tamanho da amostra. As bases e o idioma das palavras utilizadas
foram: Pubmed via Medline em inglês, Scopus em inglês, Isi Web of Science em inglês,
Adolec em português, Lilacs em português e inglês e Scielo em português e inglês.
As buscas foram realizadas no dia 13 de setembro de 2010 para todas as bases, exceto
para a base Scielo que foi realizada no dia 22 de setembro de 2010. Para aquelas bases em que
havia a opção de colocar limite de data (Pubmed, Scopus e Isi Web of Science), a busca foi
filtrada entre os anos de 1990 a 2010. As referências bibliográficas dos estudos encontrados
também foram pesquisadas, a fim de localizar estudos que não foram identificados pela busca.
Apesar de ter sido realizada uma busca no Banco de Teses da CAPES, optou-se por não
incluir teses, dissertações e monografias em um primeiro momento.
A seleção dos descritores utilizados no processo de revisão foi efetuada mediante consulta
ao DeCs (Descritores em Ciências da Saúde da BIREME) e ao MeSH (Medical Subject
Headings, do Pubmed).
Foram feitos três blocos de conceitos. O primeiro continha termos relacionados à idade
através das palavras: “child” OR “adolescent”, o segundo com termos relacionados à
hipertensão arterial: “blood pressure” OR “hypertension” e o terceiro bloco com termos
relacionados ao Brasil: “brazil” OR “brasil” OR "minas gerais" OR "são paulo" OR "espírito
santo" OR "rio de janeiro" OR bahia OR pará OR "mato grosso" OR "mato grosso do sul" OR
goiás OR "rio grande do sul" OR ceará OR pernambuco OR "santa catarina" OR amazonas
OR maranhão OR tocantins OR piauí OR rondônia OR roraima OR paraná OR acre OR
amapá OR paraíba OR "rio grande do norte" OR alagoas OR Sergipe OR "distrito federal”.
Recorreu-se ao operador lógico “OR” para combinar os descritores dentro da cada bloco e ao
operador lógico “AND” para combinar os blocos entre si. Utilizou-se também o recurso de
“truncagem” dos termos quando necessário.
As diferenças entre as bases nas buscas em relação a palavras livres, uso de descritores
(MeSH, DeCS), “truncagem”, local de busca (título e abstract, todos os campos) e idioma das
palavras podem ser verificados no Apêndice B.
Obtidos os resultados das buscas nas seis bases, as duplicatas foram removidas através da
utilização do software gerenciador de referências EndNoteWeb® 3.3 (Thomson Reuters). Os
31
artigos foram analisados em grupos de 50 a 50 verificando-se duplicidade por título, autor,
ano e revista. Além disso, foi feita uma procura manual por duplicatas através do título.
4.3 Informações Extraídas
4.3.1 Seleção dos Estudos
Após os resultados obtidos nas buscas nas bases, foi feita a seleção dos artigos,
inicialmente pelos títulos. Esta leitura foi realizada por duas pessoas, a investigadora principal
(ESM) e uma colaboradora especialista em cuidados com adolescentes (LGG), e as
discordâncias foram resolvidas por consulta a uma terceira pesquisadora (KVB). Depois,
procedeu-se a leitura dos resumos, o que também foi feito pelas mesmas pesquisadoras. Após
essa etapa, seguiu-se a leitura do artigo completo, selecionando-se, entre os elegíveis, aqueles
que preenchiam os requisitos necessários para a revisão sistemática. Nos casos em que havia
mais de uma publicação com os dados do mesmo estudo, o artigo mais completo foi
selecionado.
4.3.2 Extração das informações
Foi elaborado um formulário para extração dos dados do texto completo do artigo
(Apêndice C). O formulário contém as seguintes informações: ano e local do estudo,
características da população, amostra, tipo de instrumento utilizado, características do método
utilizado para aferição da pressão arterial e critérios para classificação da hipertensão.
4.3.3 Análise da Qualidade dos Estudos
Como não existem critérios específicos para avaliação da qualidade de estudos de
prevalência, a qualidade dos estudos incluídos foi avaliada considerando-se as seguintes
etapas do estudo:
1 – Amostra
a. Tipo de Amostra: Aleatória (+) ou Conveniência (-)
b. Tamanho da Amostra: < 250 (-); 250-499 (+); 500-999 (+ +); ≥1000 (+ + +).
2 – Método de aferição da PA
a. Número de Medidas: (-) uma medida; (+) duas medidas; (+ +) três medidas, (+ + +)
acima de três medidas.
32
b. Cálculo da Medida Final: (-) uma única medida; (+) terceira medida; (+ +) média de
duas medidas; (+ + +) média de duas últimas medidas; (+ + + +) média de mais de três
medidas.
c. Tratamento de Medidas Discrepantes: sim (+)
3 - Disponibilização das estimativas de prevalências geral e por grupos
estimativa calculada (+); estimativa fornecida (+ +).
4.4 Codificação das Variáveis do Estudo
Para análise estatística, agrupamos e analisamos as seguintes variáveis:
4.4.1 Características dos Estudos
- Local: foi codificado segundo a região do Brasil onde foi realizado o estudo.
- Tipo de Amostra: aleatória simples, conglomerado/domicílio, sistemática e por
conveniência.
- Tamanho da Amostra: (1) < 250, (2) 250 - 499, (3) 500 - 999 e (4) ≥ 1000 indivíduos.
4.4.2 Características da População
- Faixa Etária: utilizou-se o limite inferior do espectro das idades de cada estudo.
- Percentual de adolescentes do sexo masculino na população estudada.
4.4.3 Características do Método de Aferição da Pressão Arterial
- Tipo de Instrumento utilizado para a aferição: (1) auscultatório ou (2) oscilométrico.
- Número de Medidas realizadas da pressão arterial.
- Número de medidas utilizadas para cálculo da pressão arterial final: (1) média de duas
medidas, (2) menor valor, (3) apenas a segunda medida, (4) média de três medidas, (5) média
de seis medidas, (6) terceira medida somente e (7) descarte da primeira medida.
- Diretriz utilizada para os procedimentos de aferição da pressão arterial e para
classificação da pressão arterial.
- Uso ou não de manguito adequado para a circunferência do braço.
- Intervalo de repouso entre as medidas em minutos.
33
4.5 Metanálise
Foram analisadas as freqüências das características dos estudos incluídos. Gráficos do tipo
Forest plot foram construídos com as prevalências de hipertensão arterial na população total e
por sexo, quando disponíveis. Para obtenção das medidas-sumário, foram utilizados modelos
de efeitos aleatórios em decorrência da grande heterogeneidade dos resultados. Esses modelos
levam em conta as variâncias intra e inter estudos.
Para combinar as medidas de prevalência, inicialmente foram feitas transformações logit
para lidar com a assimetria da distribuição. Essas prevalências foram ponderadas pelo inverso
da variância do logit, através das fórmulas (UTHMAN, 2008):
𝐸𝑆𝑙 = log 𝑒
1
𝑆𝐸𝑙 =
𝑤𝑙 =
𝑛𝑝
1
𝑆𝐸𝑙2
𝑝
(1)
1−𝑝
+
1
𝑛(1−𝑝)
(2)
= 𝑛𝑝 1 − 𝑝 (3)
𝑝=
𝑒 𝑙𝑜𝑔𝑖𝑡
𝑒 𝑙𝑜𝑔𝑖𝑡 + 1
(4)
Onde: 𝐸𝑆𝑙 = logit da prevalência observada de cada estudo; 𝑝 = prevalência de hipertensão
arterial; 𝑤 = peso do estudo no cálculo da medida-sumário.
Modelos de meta-regressão foram ajustados com o intuito de identificar possíveis fontes
de heterogeneidade das prevalências. A heterogeneidade não pôde ser avaliada para
determinadas características da população do estudo, tais como: estado nutricional e presença
de doenças crônicas, pois a maioria dos estudos não fornecia tais dados. No entanto, foram
analisadas as características da população e do estudo, além das metodológicas de aferição da
pressão arterial, conforme mencionadas na seção 4.1.
As análises univariadas e multivariadas com as medidas em logit foram realizadas com os
programas STATA versão 9.0 (StataCorp, 2004-2007). Os gráficos (Forest plot) e os logits
convertidos em prevalência foram obtidos com o programa StatsDirect 2.7.8b (StatsDirect
Ltda, 2011).
34
5 RESULTADOS
Scielo Português: 110
Scielo Inglês: 243
Lilacs Português: 1903
Lilacs Inglês: 1158
Duplicatas
removidas: 1125
Duplicatas
removidas: 97
Web of Science: 202
Scielo: 256
Adolec: 1368
Scopus: 821
Lilacs: 1936
Medline: 476
Total das bases antes de
retiradas duplicatas:
5059
Duplicatas: 1428
Total de referências
para avaliação: 3631
Exclusão por título:
2553
Exclusão por resumo:
964
Entrada por Referências: 1
Exclusão pelo artigo:
98
Artigos completos
incluídos: 17
Figura 1 – Fluxograma da seleção dos artigos
Na Figura 1 é apresentado o fluxograma do processo de seleção dos artigos. Foi obtido
um total de 5.059 referências na busca pelas seis bases. Destas, 1.428 eram duplicadas. Entre
os 3.631 artigos restantes, 2.553 foram excluídos pela leitura dos títulos, 964 pela leitura dos
resumos e 98 pela leitura do artigo completo. Um artigo foi obtido pela leitura das referências.
No total, 17 estudos foram considerados elegíveis para a revisão sistemática.
As características dos estudos encontram-se na Tabela 3. A maior parte dos estudos foi
realizada na região Sudeste (oito estudos), seguida pelas regiões: Nordeste (seis estudos) e Sul
(dois estudos). Apenas um estudo foi realizado na região Centro-Oeste. Não foi incluído
nenhum estudo realizado em municípios da região Norte.
35
A maior parte dos estudos teve seus dados coletados a partir do ano 2000, e apenas dois
estudos fizeram a coleta entre 1990 e 2000.
A maioria dos estudos foi de base escolar, sendo apenas um deles de base domiciliar.
O tamanho da amostra variou de 71 até 3.906 adolescentes, sendo que quatro dos 17
estudos foram realizados com amostras de até 249 indivíduos (CHAVES et al., 2006;
CHRISTOFARO et al., 2010; PAIXÃO et al., 2009 e PETERS et al., 2009), cinco com
amostras de 250 até 499 adolescentes (CANDIDO et al., 2009; de CAMPOS et al., 2010;
RODRIGUES et al., 2006; ROSA et al., 2007 e SOUZA et al., 2006), quatro com amostras de
500 até 999 adolescentes (COSTA et al., 1998; da SILVA et al., 2007; MOURA et al., 2004 e
SILVA et al., 2008) e quatro com amostras de mais de mil indivíduos (BRANDÃO et al.,
1996; GOMES et al., 2009; MONEGO et al., 2006 e ROELOFS et al., 2010).
A faixa etária variou bastante entre os estudos, tendo a idade mínima oscilado de 10 a 16
anos. No entanto, na maioria dos estudos, ela foi de 10 a 12 anos.
No geral, a proporção de adolescentes do sexo masculino na amostra foi semelhante à do
sexo feminino, variando de 31,4% no estudo de Souza et al (2006) em São Luís, a 52,3% no
estudo de De Campos et al (2010), em Curitiba. Em um estudo, não foi possível obter essa
informação.
Houve grande diversidade com relação aos procedimentos adotados na mensuração da
pressão arterial. Os estudos utilizaram dois tipos de instrumentos para aferir a pressão arterial:
12 inquéritos fizeram uso do método auscultatório (cinco com esfigmomanômetro aneróide,
quatro com esfigmomanômetro de coluna de mercúrio e três sem discriminar qual método
auscultatório foi utilizado) e cinco estudos utilizaram o oscilométrico.
36
Tabela 3: Características dos Estudos Incluídos
Faixa
Ano coleta
N
de dados
Total
1987
3906
Rio de
Janeiro
SE
10-15
2006
487
Ouro Preto
SE
10-14
2001-2002
179
Fortaleza
NE
2008
233
Londrina
S
1995-1996
646
Rio de
Janeiro
SE
12-19
51.4
2005
674
João
Pessoa
NE
14-17
2008
497
Curitiba
S
Gomes et al, 2009
2006
1878
Recife
Monego et al, 2006
2001-2002
2118
Moura et al, 2004
2000-2002
898
Referência
Brandão et al,
1996
Candido et al,
Numero Medidas/
Tratamento medidas
Medida utilizada
discrepantes
Auscultatório
3/ Terceira medida
somente.
SI
Task Force 1987
48.5
Oscilométrico
3
≥ p90, repetia por
ausculta
V DBHA 2006
12-18
50.3
Auscultatório
SI
SI
IV DBHA 2004
10-15
51.5
Oscilométrico
2/ Média de 2
SI
The Fourth Report
2004
V DBHA 2006
Oscilométrico
2/ Média de 2
≥5 mmHg/realizava a
terceira medida e
descartava a
primeira.
V JNC 1983
44.9
Auscultatório
2/ Média de 2
SI
The Fourth Report
2004
10-18
52.3
Auscultatório
2/ Média de 2
terceira medida.
The Fourth Report
2004
NE
14-20
39.3
Auscultatório
1
SI
Goiânia
CO
10-14
49.7
Auscultatório
2/ Segunda medida
SI
V DBHA 2006
Task Force 1996
Task Force 1996
Maceió
NE
11-17
42.3
Auscultatório
2/ Avalia as duas
medidas
separadamente.
SI
Cidade
Região
Etária
(anos)
%
Masculino
Instrumento
2009
Chaves et al, 2006
Christofaro et al,
2010
Costa et al, 1998
Da Silva et al,
2007
De Campos et al,
2010
Diretriz
Task Force 1996
III Consenso
Brasileiro de
Hipertensão
Arterial 1999
37
Paixão et al, 2009
2006
71
Itabira
SE
11-16
46.5
Auscultatório
3/média das duas
últimas (V DBHA)
SI
Peters et al, 2009
2006
205
Indaiatuba
SE
16-20
51.7
Auscultatório
3/ Média das duas
últimas medidas
SI
2003-2005
380
Vitória
SE
10-14
46.6
Auscultatório
3/ Média de 3
SI
Roelofs et al, 2010
2008
1002
Aracaju
NE
12-17
44.1
Oscilométrico
3/ Média das duas
últimas medidas.
SI
Rosa et al, 2007
2003-2004
456
Niterói
SE
12-17
44.5
Oscilométrico
6/ Média de 6
SI
Silva et al, 2008
2007
704
Cubatão
SE
10-15
47.3
Auscultatório
3/média das duas
últimas (V DBHA)
SI
V DBHA 2006
Souza et al, 2006
2004
302
São Luís
NE
12-18
31.4
Auscultatório
3
SI
IV DBHA 2004
Rodrigues et al,
2006
CO – Centro-Oeste, NE – Nordeste, S – Sul, SE – Sudeste, SI – Sem Informação.
V DBHA 2006
V DBHA 2006
The Fourth Report
2004
IV DBHA 2004
Task Force 1996
The Fourth Report
2004
The Fourth Report
2004
IV DBHA 2004
38
A maioria dos estudos seguiu o procedimento recomendado de utilizar tamanhos
diferentes de manguito; no entanto, estes não foram descritos pelos autores.
Em relação ao número de medidas realizadas, o intervalo entre essas medidas e aquela
utilizada para análise, observou-se uma grande heterogeneidade nos procedimentos. Quatro
estudos foram semelhantes nesse sentido, realizando duas medidas de pressão arterial e a
média das duas como medida final, enquanto outros quatro realizavam três medidas,
descartando a primeira e obtendo a média das duas últimas. Entre os restantes, seis estudos
descartaram a primeira medida, e cinco não informaram o procedimento usado. Apenas três
estudos tinham informação sobre o tratamento de medidas discrepantes. A maioria dos
estudos não informou em qual dos braços foi realizada a aferição.
Muitos artigos não mencionaram todos os procedimentos do processo de determinação da
pressão arterial. Quando o método de aferição não era descrito detalhadamente, mas os
autores citavam uma referência para a metodologia, geralmente uma diretriz, considerou-se
que o estudo utilizou a técnica descrita na referência.
Dentre as diretrizes utilizadas, as IV e V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial
2004 e 2006, respectivamente, The Fourth Report 2004 e o Task Force 1996 foram os mais
utilizados para procedimentos de aferição da pressão arterial e classificação da hipertensão
arterial.
As prevalências gerais e por sexo (com Intervalo de Confiança 95%) de hipertensão
arterial encontram-se na Tabela 4. Foram excluídos estudos que só apresentaram valores de
pressão arterial limítrofes (p90-p95) ou que agruparam valores limítrofes com hipertensão
arterial, apresentando o resultado como a prevalência de pressão arterial > p90 ou pressão
arterial elevada.
Observou-se uma grande variação entre as estimativas da prevalência de hipertensão
arterial para a população geral nos 17 estudos, sendo a menor, 2,7%, em São Luís, e a maior,
20,1%, em Fortaleza.
No sexo masculino (13 estudos) o menor valor encontrado foi de 2,8% em Goiânia e o
maior, 24%, em Recife, enquanto no sexo feminino (13 estudos) a prevalência foi 0% em
Itabira (MG) e 14,2% em Londrina (PR). Oculto
39
Tabela 4: Prevalência de Hipertensão Arterial Total e por Sexo
Referência
N Total
N Masculino/N
feminino
Brandão et al,
1996
Candido et al,
2009
3906
487
236/251
179
Chaves et al, 2006
90/89
Christofaro et al,
233
2010
120/113
646
Costa et al, 1998
332/314
Da Silva et al,
674
2007
303/371
De Campos et al,
497
2010
260/237
1878
Gomes et al, 2009
738/1140
2118
Monego et al, 2006
1052/1066
898
Moura et al, 2004
380/518
71
Paixão et al, 2009
33/38
205
Peters et al, 2009
106/99
Rodrigues et al,
380
2006
177/203
1002
Roelofs et al, 2010
442/560
456
Rosa et al, 2007
203/253
704
Silva et al, 2008
333/371
302
Souza et al, 2006
95/207
SI – Sem Informação
Prevalência
Total (%)
Prevalência
Masculina (%)
Prevalência
Feminina (%)
(IC95%)
(IC95%)
(IC95%)
8,7
SI
SI
(7,89-9,66)
3,3*
3,8*
2,8*
(2,03-5,31)
(1,99-7,15)
(1,34-5,74)
20,1
SI
SI
(14,86-26,61)
12,4
10,6
14,2
(8,75-17,28)
(6,22-17,49)
(8,90-21,91)
8,9*
10,9
7
(6,94-11,35)
(7,97-14,73)
(4,65-10,40)
7,4
10,2
5,1
(5,65-9,64)
(7,26-14,14)
(3,27-7,86)
12,6*
13,8
11,5
(9,96-15,81)
(10,11-18,55)
(8,02-16,22)
17,3
24
13*
(15,65-19,07)
(21,05-27,21)
(11,17-15,08)
2,9*
2,8*
3,1*
(2,26-3,71)
(1,95-3,98)
(4,41-8,96)
10,6*
11,8*
9,6*
(8,75-12,79)
(8,92-15,44)
(7,34-12,45)
4,2
9
0
(1,36-12,26)
(3,00-24,57)
(0,005-31,30)
12,2
SI
SI
(8,37-17,42)
3,4
3,4
3,4
(1,98-5,78)
(1,54-7,35)
(1,62-7,00)
14,7*
17
12,9
(12,64-17,03)
(13,77-20,80)
(10,36-15,94)
4,6
5,9
3,6
(3,02-6,95)
(3,38-10,10)
(1,90-6,74)
9,5
SI
SI
(7,56-11,92)
2,7
6,1
1,1*
(1,36-5,27)
(2,73-13,09)
(0,30-3,94)
* Valores estimados calculados
Não foi possível a obtenção das prevalências por sexo em quatro estudos.
De uma forma geral, as prevalências foram maiores no sexo masculino em relação ao
sexo feminino, com exceção de dois estudos, um em Londrina e outro em Goiânia. Rodrigues
et al., 2006 relatou uma prevalência igual entre o sexo masculino e feminino de 3,4%, em
Vitória.
40
Para avaliar a qualidade dos artigos, foi criada uma tabela com a análise das
características metodológicas dos estudos (Tabela 5) e também uma figura (Figura 2)
apresentando o grau de adequabilidade dos métodos utilizados.
Disponibilização
das Estimativas
para a População
Total
Disponibilização
das Estimativas por
Sexo
Número de
Medidas Realizadas
Cálculo para a
Medida Final
Tratamento para
Medidas
Discrepantes
1996
1998
2004
2006
2006
2006
2006
2007
2007
2008
2009
2009
2009
2009
2010
2010
2010
Tamanho da
Amostra
Brandão et al.,
Costa et al.,
Moura et al.,
Chaves et al.,
Monego et al.,
Rodrigues et al.,
Souza et al.,
Da Silva et al.,
Rosa et al.,
Silva et al.,
Candido et al.,
Gomes et al.,
Paixão et al.,
Peters et al.,
Christofaro et al.,
De Campos et al.,
Roelofs et al.,
Tipo de Amostra
(Aleatória/
Conveniência)
Artigo
Ano de publicação
Tabela 5: Análise de Qualidade dos Artigos
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+++
++
++
+++
+
+
++
+
++
+
+++
+
+++
++
+
+
++
+
++
++
++
++
++
+
++
++
++
++
+
+
?
++
+
?
+
++
++
++
++
?
+
++
++
?
++
++
++
++
+
+
?
+
++
++
+
+++
++
++
++
++
+
+
++
+
++
+
?
+
++
?
++
++++
+++
?
+++
+++
++
++
+++
?
+
?
?
?
?
?
?
?
?
+
?
?
?
?
+
?
Grau de Adequabilidade
+a++++
Não Adequado
-
Sem informação
?
Legenda: Tipo de Amostra: Aleatória (+) ou Conveniência (-).
Tamanho da Amostra: < 250 (-); 250-499 (+); 500-999 (+ +); ≥1000 (+ + +).
Disponibilização das estimativas de prevalências geral e por grupos: estimativa calculada (+); estimativa
fornecida (+ +).
Número de Medidas: (-) uma medida; (+) duas medidas; (+ +) três medidas, (+ + +) acima de três medidas.
Cálculo da Medida Final: (-) uma única medida; (+) terceira medida; (+ +) média de duas medidas; (+ + +)
média de duas últimas medidas; (+ + + +) média de mais de três medidas.
Tratamento de Medidas Discrepantes: sim (+).
41
Tipo de Amostra Aleatória/Conveniência
Tamanho da Amostra
Número de Medidas Realizadas
Cálculo para a Medida Final
Tratamento para Medidas Discrepantes
Disponibilização das Estimativas para a População
Total
Disponibilização das Estimativas por Sexo
Número de Estudos
1
2
3
Grau de Adequabilidade
4
5
6
7
8
9
10
Não Adequado
11
12
13
14
15
16
17
Sem informação
Figura 2 – Apresentação das Variáveis pelos Estudos
Em relação ao tipo de amostra, em pouco mais da metade dos estudos, foi realizada
amostra aleatória de conglomerados, predominantemente de escolas, apenas um em domicílio.
O tamanho das amostras foi bem diversificado, apenas quatro estudos com número de
participantes abaixo de 250.
Quanto ao método de aferição da pressão arterial, muitos estudos não informaram os
procedimentos, principalmente no que se refere ao tratamento de medidas discrepantes, ou
seja, se medidas com uma diferença elevada entre as pressões sistólicas ou diastólicas foram
descartadas e substituídas por medidas mais homogêneas. A maioria dos estudos realizou pelo
menos duas medidas de pressão arterial e o cálculo para a medida final a ser classificada
considerou a média de pelo menos duas medidas em 10 dos 17 estudos analisados.
A apresentação das prevalências na população total foi extraída de todos os estudos,
sendo que em seis, elas tiveram que ser calculadas para serem computadas na presente revisão
sistemática/metanálise. Para quatro estudos não foi possível extrair ou calcular as prevalências
por sexo e em cinco estudos elas foram calculadas.
42
A Figura 3 (A, B e C) mostra a medida sumária de prevalência encontrada na população
geral, por sexo e região, respectivamente.
Metanálise da Prevalência de Hipertensão Arterial na População Total
Prevalência (IC 95%)
CANDIDO, A. P. C., et al.
3,30 (2,03, 5,31)
COSTA, R. S. D. et al.
8,90 (6,94, 11,35)
PAIXÃO, M. P. C. P. et al.
4,20 (1,36, 12,26)
PETERS, B. S. E. et al.
12,19 (8,37, 17,42)
RODRIGUES, A. N. et al.
3,40 (1,98, 5,78)
ROSA, M. L. G. et al.
4,60 (3,02, 6,95)
SILVA, M. C. P. D. et al.
9,52 (7,56, 11,92)
BRANDÃO, A. P. et al.
8,73 (7,89, 9,66)
Região Sudeste
6,73 (5,14, 8,79)
CHAVES, E. S. et al.
20,10 (14,86, 26,61)
DA SILVA, K. S. et al.
7,40 (5,65, 9,64)
GOMES, B. D. M. R. et al.
17,30 (15,65, 19,07)
MOURA, A. A. et al.
10,60 (8,75, 12,79)
SOUZA, F. G. M. D. et al.
2,70 (1,36, 5,27)
ROELOFS, R. et al.
14,70 (12,64, 17,03)
Região Nordeste
11,19 (7,97, 15,50)
CHRISTOFARO, D. G. D. et al.
12,40 (8,75, 17,28)
DE CAMPOS, W. et al.
12,60 (9,96, 15,81)
Região Sul
12,53 (10,32, 15,13)
MONEGO, E. T. et al.
2,90 (2,26, 3,71)
Região Centro-Oeste
2,90 (2,26, 3,70)
Medida Sumário
8,12 (6,24, 10,52)
1
2
5
10
100
Prevalência (%)
Figura 3A – Forest Plot das Prevalências de Hipertensão Arterial nos Adolescentes na população total por
região.
43
Metanálise da Prevalência de Hipertensão Arterial no Sexo Masculino
3,80 (1,99, 7,15)
10,91 (7,97, 14,73)
9,00 (3,00, 24,57)
3,40 (1,54, 7,35)
5,90 (3,38, 10,10)
Região Sudeste
6,09 (3,58, 10,16)
10,20 (7,26, 14,14)
24,00 (21,05, 27,21)
MOURA, A. A. et al.
11,80 (8,92, 15,44)
6,10 (2,73, 13,09)
ROELOFS, R. et al.
17,00 (13,77, 20,80)
Região Nordeste
13,56 (8,93, 20,07)
10,60 (6,22, 17,49)
13,80 (10,11, 18,55)
Região Sul
12,86 (9,85, 16,64)
2,80 (1,95, 3,98)
2,80 (1,96, 3,99)
Medida Sumário
8,75 (5,81, 12,96)
1
2
5
10
100
Prevalência (%)
Figura 3B – Forest Plot das Prevalências de Hipertensão Arterial nos Adolescentes no sexo masculino por
região.
44
Metanálise da Prevalência de Hipertensão Arterial no Sexo Feminino
2,800 (1,340, 5,740)
7,000 (4,650, 10,400)
0,005 (0,005, 31,300)
3,400 (1,620, 7,000)
3,600 (1,900, 6,740)
Região Sudeste
4,100 (2,570, 6,490)
5,100 (3,270, 7,860)
13,010 (11,170, 15,080)
MOURA, A. A. et al.
9,600 (7,340, 12,450)
1,100 (0,300, 3,940)
ROELOFS, R. et al.
12,900 (10,360, 15,940)
Região Nordeste
8,490 (5,750, 12,350)
14,200 (8,900, 21,910)
11,500 (8,020, 16,220)
Região Sul
12,420 (9,350, 16,320)
3,100 (2,210, 4,320)
3,100 (2,210, 4,330)
Medida Sumário
6,310 (4,410, 8,960)
0,001
0,01
0,1 0,2
0,5 1
2
5
10
100
Prevalência (%)
Figura 3C – Forest Plot das Prevalências de Hipertensão Arterial nos Adolescentes no sexo feminino por
região.
Para a análise na população total (Figura 3A), foram incluídos os 17 estudos, e a medida
combinada da prevalência foi de 8,12% (6,24-10,52). A maior prevalência por região foi
encontrada no Sul, de 12,53% (10,32-15,13), em seguida a região Nordeste, de 11,19% (7,9715,50). A prevalência estimada para a região Sudeste foi de 6,73% (5,14-8,79), enquanto na
Centro-Oeste foi de 2,9% (2,26-3,70); no entanto, essa última teve apenas um estudo. A
medida de heterogeneidade I2 estimada foi de 95,3%.
Para o sexo masculino (Figura 3B), foram incluídos 13 estudos e a medida combinada da
prevalência foi de 8,75% (5,81-12,96). A maior prevalência foi encontrada na região
45
Nordeste, 13,56% (8,93-20,07), seguida pela região Sul, 12,86% (9,85-16,64) e Sudeste,
6,09% (3,58-10,16). O único estudo da região Centro-Oeste encontrou uma prevalência de
2,80% (1,96-3,99). A medida de heterogeneidade I2 estimada foi de 94,1%.
Para o sexo feminino (Figura 3C), foram incluídos 13 estudos e a medida combinada foi
de 6,31% (4,41-8,96). A maior prevalência foi encontrada na região Sul, 12,42% (9,35-16,32),
seguida pela região Nordeste, 8,49% (5,75-12,35) e Sudeste, 4,10% (2,57-6,49) e a menor na
região Centro-Oeste, 3,1% (2,21-4,33). A medida de heterogeneidade I2 estimada foi de
90,4%. O estudo de Paixão et al., 2009 apresentou valor quase nulo para a prevalência, o que
o destaca como apenas um “ponto” no Forest plot.
A medida de heterogeneidade I2 foi menor quando analisadas apenas o sexo feminino,
embora tenha apresentado um valor alto.
Foram investigadas as variáveis: região, tipo e tamanho da amostra, faixa etária inferior,
percentual de adolescentes do sexo masculino, tipo de instrumento, número de medidas,
cálculo da medida final, diretriz, manguito e intervalo entre as medidas na análise da
heterogeneidade
(Tabela 6).
Os coeficientes obtidos pela
meta-regressão
foram
transformados em odds ratio através da expressão:
𝑂𝑅 = 𝑒 𝛽
Onde β = coeficiente da meta-regressão.
Nenhuma dessas variáveis analisadas, tanto para a população total como separadamente
por sexo, mostrou-se associada com a variação das prevalências de hipertensão arterial.
46
Tabela 6 – Odds Ratio e IC95% das Variáveis Estudadas na População Total e por Sexo
Variável
Faixa Etária Inferior
Percentual de Homens
Amostra por Conglomerado
(Referência: Amostra Aleatória)
Amostra por Conveniência
Amostra por Domicílio
Utilização de Instrumento Oscilométrico
(Referência: Instrumento Auscultatório)
Estudo realizado em Domicílio
Tamanho da Amostra: 250-499
(Referência: < 250)
Tamanho da Amostra: 500-999
Tamanho da Amostra: ≥1000
Ano de Coleta
Número de Medidas
Medida Utilizada – Descarte da Primeira Medida
(Referência: Utilização da Primeira Medida)
Intervalo entre as Medidas
IC – Intervalo de Confiança; OR – Odds Ratio
OR para População Total
(IC 95%)
1,1420
(0,9313-1,4000)
1,0325
(0,9567-1,1144)
2,8580
(0,5258-15,5350)
2,4326
(0,4242-13,9493)
2,8627
(0,3069-26,6997)
0,9588
(0,8648-2,1829)
1,1288
(0,2363-5,3910)
0,3572
(0,1346-0,9480)
0,7235
(0,2663-1,9656)
0,7392
(0,2736-1,9972)
1,0118
(0,9426-1,0861)
0,7860
(0,5676-1,0883)
0,9537
(0,4049-2,2462)
1,0162
(0,9177-1,1251)
OR para Sexo Masculino
(IC 95%)
1,3134
(0,9730-1,7297)
-
OR para Sexo Feminino
(IC 95%)
1,0801
(0,7547-1,5460)
-
2,8510
(0,4363-18,6314)
1,8143
(0,2246-14,6578)
3,0970
(0,2725-35,1994)
1,2989
(0,3860-2,6735)
1,2989
(0,2361-7,1457)
0,5827
(0,1195-2,8414)
1,1169
(0,2093-5,9595)
1,1415
(0,2152-6,0550)
1,0515
(0,9258-1,1942)
0,7828
(0,5369-1,1411)
0,8042
(0,2012-3,2148)
1,0220
(0,9017-1,1583)
3,0760
(0,5352-17,6789)
0,7560
(0,0947-6,0321)
2,6129
(0,2760-24,7333)
1,2845
(0,4430-3,7245)
1,1725
(0,17795-7,7260)
0,3315
(0,0489-2,2433)
0,6299
(0,0866-4,5775)
0,7482
(0,1041-5,3767)
1,0602
(0,9440-1,1908)
0,7501
(0,5016-1,1271)
0,7703
(0,1744-3,1031)
1,0198
(0,8752-1,1884)
47
A única variável capaz de explicar parcialmente a heterogeneidade foi região. Na Tabela
7 são apresentados os odds ratio obtidos através da meta-regressão. A região Sudeste foi
utilizada como categoria de referência no cálculo dos coeficientes, por apresentar o menor
valor de prevalência combinada (a da região Centro-Oeste foi menor mas com apenas um
estudo). Ainda que os coeficientes da meta-regressão apontem nessa mesma direção,
prevalências maiores nas regiões NE e S, essas estimativas não foram estatisticamente
significativas.
Tabela 7 – Odds Ratio e IC 95% para a Variável Região na População Total e por Sexo
Região
Sudeste
Nordeste
Sul
População Total
(n=17)
OR
P valor
(IC95%)
1
Homens
(n=13)
OR
(IC95%)
1
P valor
Mulheres
(n=13)
OR
(IC95%)
1
P valor
1,776
(0,861 – 3,66)
0,110
2,420
(1,106 – 5,285)
0,031
2,125
(0,772 – 5,847)
0,126
2,067
(0,724 – 5,90)
0,159
2,140
(0,769 – 5,950)
0,127
3,534
(0,981 – 12,728)
0,053
Centro0,4320
0,4410
0,212
Oeste
(0,110 – 1,717)
(0,123 – 1,578)
IC = Intervalo de Confiança, OR = Odds Ratio
0,180
0,7754
(0,158 – 3,801)
0,726
Essa mesma tendência de prevalência combinada mais baixa na região Sudeste foi
observada quando os modelos de meta-regressão foram separados por sexo. Nesse caso, as
diferenças foram estatisticamente significativas apenas para a comparação com a região
Nordeste (sexo masculino) e Sul (sexo feminino).
48
6 DISCUSSÃO
Essa revisão sistemática mostrou uma grande variação nos resultados de prevalência de
hipertensão arterial entre os estudos realizados com adolescentes brasileiros. Os métodos de
aferição variaram bastante e não explicaram a heterogeneidade entre as prevalências. É
possível que isso tenha ocorrido por não existirem subgrupos, com um número significativo
de estudos, utilizando métodos semelhantes para serem comparados. Observou-se ainda uma
predominância de estudos nas regiões Sudeste e Nordeste. Embora tenha sido identificado um
perfil de hipertensão arterial por regiões, o pequeno número de estudos das regiões CentroOeste e Sul incluídos nesta revisão não permite uma análise mais profunda desse resultado.
A medida sumária da prevalência de hipertensão arterial na população geral de
adolescentes é semelhante às referenciadas no III Consenso Brasileiro de Hipertensão
Arterial, 1999. McNiece et al., 2007, relataram uma prevalência de 9,4% em 6790
adolescentes nas escolas de Houston, em um estudo realizado entre 2003 e 2005. Os valores
obtidos das medidas sumárias refletem apenas estudos que relataram hipertensão como sendo
≥ percentil 95, por isso a impressão da estimativa ser baixa. Percentuais mais elevados
geralmente se referem a valores acima do percentil 90.
Sorof et al., 2004, realizaram um estudo com 5.102 escolares norte-americanos, com
idade entre 10-19 anos. Os autores encontraram prevalências bem mais elevadas do que as
encontradas nessa revisão, com valores mais elevados no sexo masculino, 23%, do que no
feminino, 16%, utilizando medidas realizadas em uma primeira ocasião.
Dentre as variáveis estudadas: região, tipo e tamanho da amostra, faixa etária, percentual
de adolescentes do sexo masculino, tipo de instrumento, número de medidas, cálculo da
medida final, diretriz, manguito e intervalo entre as medidas, a única variável que pareceu
explicar uma parte da heterogeneidade entre as prevalências foi a região do país onde o estudo
foi conduzido. Excluindo-se a região Centro-Oeste, que só tinha um estudo, a região Sudeste
foi a que apresentou a menor prevalência combinada, tanto na população geral quanto por
sexo.
É importante observar que quando a heterogeneidade por região foi avaliada na população
total, os coeficientes para as regiões Nordeste e Sul não foram estatisticamente significativos,
ainda que indicando prevalências maiores do que aquela obtida pelos estudos da região
Sudeste. A estratificação por sexo mostrou tendência semelhante.
49
Uma possível explicação para esses resultados pode ser a falta de precisão das
estimativas. Consistente com essa hipótese é o fato de, ao se agrupar as regiões Nordeste e
Sul, considerando-se a semelhança das suas prevalências, os coeficientes obtidos na metaregressão, confrontando esta nova categoria com a região Sudeste, foram estatisticamente
significativos, tanto para a população total quanto por sexo (análise não apresentada).
Ainda que sem suporte por parte das análises por meta-regressão, algumas características
dos estudos que poderiam explicar uma maior prevalência de hipertensão arterial no Nordeste,
são as que podemos enumerar: maior faixa etária; maior freqüência de inclusão da primeira
medida e de menor número de medidas. A inclusão ou não da primeira medida pode estar
relacionada com o fenômeno de regressão à média, ou seja, uma variável de valor extremo em
uma primeira medida tende a ter um valor mais próximo da média em medidas subseqüentes.
Além disso, os seis estudos desta região foram todos em capitais, enquanto que no Sudeste,
cinco de oito estudos foram realizados fora de capitais. Todas essas observações sugerem que
existam diferenças no rigor da metodologia de aferição da pressão arterial por região.
Por outro lado, nos estudos da região Sudeste havia um maior percentual de adolescentes
do sexo masculino (em média 48,1% vs 42,1%), e o aparelho oscilométrico, que tende a
superestimar os valores de pressão arterial (PARK; MENARD; YUAN, 2001), foi utilizado
com maior freqüência para aferição da pressão arterial (3/8 vs 1/6).
Sorof et al, 2004 relataram que a prevalência da pressão arterial elevada foi de 19,4% na
primeira avaliação, 9,5% na segunda e 4,5% na terceira. Adolescentes que apresentassem
medidas acima do percentil 95 na primeira vez, uma a duas semanas depois, faziam novas
medidas e assim também entre a segunda e a terceira avaliação.
A ausência de muitas informações sobre características dos métodos utilizados nos
estudos e a grande variabilidade da técnica de aferição detectada tornou difícil uma análise
melhor de como essas diferenças poderiam explicar a heterogeneidade encontrada.
A primeira medida tende a ser mais elevada, devido à ansiedade e ao fenômeno de
regressão à média, e a utilização dessa medida isoladamente tende a superestimar a
prevalência de hipertensão. A média entre a primeira e a segunda ou entre a segunda e terceira
medidas tendem a apresentar valores mais representativos e são mais adequados do que a
utilização de apenas uma medida, mesmo que essa seja a segunda ou a terceira medida. Esse
aspecto é discutido nas diretrizes específicas apenas em relação ao uso de medidas em
diferentes ocasiões, necessárias para o diagnóstico clínico de hipertensão arterial, mas não em
50
relação às medidas em cada ocasião, sendo essa a situação mais comumente encontrada em
estudos de prevalência de hipertensão arterial. No entanto os mesmos princípios que levam à
recomendação de medidas em diferentes ocasiões, devido à variabilidade da pressão arterial e
de efeitos da ansiedade da primeira medida e da regressão à média, servem para a definição da
medida
final
de
uma
única
ocasião.
(I
DIRETRIZ
DE
PREVENÇÃO
DA
ATEROSCLEROSE NA INFÂNCIA E NA ADOLESCÊNCIA, 2005; THE FOURTH
REPORT ON THE DIAGNOSIS, EVALUATION, AND TREATMENT OF HIGH BLOOD
PRESSURE IN CHILDREN AND ADOLESCENTS, 2004).
Poucos estudos tinham alguma informação sobre estado nutricional, maturação sexual,
presença de doenças crônicas ou outros dados sobre as populações dos estudos que pudessem
explicar a heterogeneidade entre as prevalências (caso essa não seja devida basicamente às
diferenças metodológicas). A ausência de informações desse tipo impossibilitou uma análise
mais detalhada das diferenças entre as prevalências de hipertensão arterial.
Além disso, a falta de representatividade das amostras dos estudos, a maioria utilizou
amostras por conveniência, também pode ter contribuído para a grande heterogeneidade
encontrada, uma vez que grupos específicos de escolares podem ter características diferentes
da população de escolares como um todo.
Não foi realizada análise de viés de publicação, através dos gráficos em funil, devido à
grande heterogeneidade observada, que por si só, já provocaria assimetria neste tipo de
gráfico. Pode ter ocorrido viés de publicação na região Sul, pois estudos de prevalência de
hipertensão que não foram incluídos sugerem que os estudos são menores.
Uma última consideração a ser feita é quanto à escassez de estudos encontrados. É
possível que muitos estudos realizados em grupos populacionais pequenos (bairros, cidades
de menor porte) não tenham sido encontrados por não estarem publicados em periódicos
indexados nas bases investigadas, e consequentemente, acabam não sendo citados por outros
autores. A busca em periódicos locais, de sociedades de especialidades e ainda em anais de
eventos e dissertações/teses poderia ter identificado um número maior de estudos mas seria de
difícil operacionalização, principalmente se levarmos em conta o grande número de estudos
apresentados em eventos científicos, municipais, regionais e nacionais. Por outro lado, esses
estudos de literatura cinzenta tendem a ter mais problemas metodológicos e estimativas mais
imprecisas.
51
Não foi encontrada nenhuma revisão sistemática internacional sobre esse assunto para
fins comparativos.
Existe ainda um subgrupo de estudos não incluidos que são estudos que investigam
associações específicas, sem o objetivo de estimar prevalências. Assim pesquisadores com
volumosa produção científica sobre o tema não tiveram estudos incluidos nessa revisão de
prevalência de hipertensão arterial em adolescentes brasileiros.
52
7 Conclusão
Essa revisão teve como objetivo sistematizar o conhecimento sobre um assunto de grande
relevância para a saúde pública, a prevalência de hipertensão arterial do adolescente no Brasil.
De acordo com o Censo Demográfico de 2010, realizado pelo IBGE, atualmente são
34.157.633 adolescentes no Brasil entre 10 a 19 anos, o que corresponde a 17,91% de toda a
população brasileira. Caso a prevalência de hipertensos nessa idade seja segundo nossas
estimativas, de 8,12%, isso corresponderia a quase 3 milhões de adolescentes brasileiros que
necessitam de cuidados e orientações para que quando adultos não desenvolvam doenças
cardiovasculares, contribuindo para a elevação da atual estimativa de 20% de hipertensos na
população adulta.
A análise dos estudos revistos indica a necessidade de padronização dos procedimentos
utilizados na aferição da pressão arterial de acordo com diretrizes nacionais e internacionais.
É fundamental também que esses procedimentos sejam adequadamente descritos
possibilitando que o leitor avalie o impacto das características metodológicas que sabidamente
influenciam na acurácia das medidas. A enorme variabilidade do método impediu que dados
fossem agrupados na tentativa de explicação das prevalências de hipertensão arterial
encontradas.
Apesar da heterogeneidade encontrada, a medida sumária da prevalência observada, tanto
no sexo masculino quanto no feminino, mostra que a hipertensão arterial sistêmica deve ser
monitorada na população de 10 a 20 anos e que são necessárias medidas específicas de
prevenção e controle da doença, assim como sobre seus fatores de risco. Desse modo, pode-se
esperar uma redução das complicações precoces no futuro para esses jovens, ao invés de
consequente redução da expectativa de vida dessa geração, que poderia fazer com que, pela
primeira vez, após muitas décadas essa expectativa de vida fosse menor do que a dos seus pais
(OLSHANSKY et al., 2005).
53
Referências Bibliográficas
ALVES, J.; FIGUEIRA, F. Prevenção na infância de doenças crônicas não-transmissíveis dos
adultos. In: Pediatria do IMIP. 3 ed., p.33-38. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.
ANTMAN, E. M. et al. A comparison of results of meta-analyses of randomized control trials
and recommendations of clinical experts: Treatments for myocardial infarction. JAMA,
v.268, p. 240-248. 1992.
ATALLAH, N. A. Revisões sistemáticas da literatura e metanálise. Diagnóstico &
Tratamento, v. 2, p. 12-15. 1997.
BARRETO, S. M. et al. Hypertension and clustering of cardiovascular risk factors in a
community in Southeast Brazil – The Bambuí Health and Ageing Study. Arquivo Brasileiro
de Cardiologia, v. 77, n. 6, p. 576-581. 2001.
BARTOSH, S. M.; ARONSON, A. J. Childhood hypertension. An update on etiology,
diagnosis, and treatment. Pediatric Clinics of North America, v. 46, n. 2, p. 235-252. 1999.
BRANDÃO, A. P. et al. Avaliação da pressão arterial em crianças e adolescentes. Estudo do
Rio de Janeiro. Hiperativo, v. 3, n. 2, p. 86-92, 1996.
BRANDÃO, A. P. et al. Síndrome metabólica em crianças e adolescentes. Arquivo
Brasileiro de Cardiologia, v. 85, n. 2, p. 79-81. 2005.
BRAZILIAN GUIDELINES IN ARTERIAL HYPERTENSION, IV. Arquivos Brasileiros
de Cardiologia, v. 82 Sup. 4, p. 7-22, 2004.
CANDIDO, A. P. C. et al. Cardiovascular risk factors in children and adolescents living in an
urban area of Southeast of Brazil: Ouro Preto study. European Journal of Pediatrics [S.I.],
v. 168, n. 11, p. 1373-1382. 2009.
CANNER, P. L. et al. The hypertension prevention trial: assessment of the quality of blood
pressure measurements. American Journal of Epidemiology, v. 134, n. 4, p. 379-392. 1991.
CARNEIRO, G. et al. Influência da distribuição da gordura corporal sobre a prevalência de
hipertensão arterial e outros fatores de risco cardiovascular em indivíduos obesos. Revista da
Associação Médica Brasileira. v. 49, n. 3, p. 306-311. 2003.
CHAVES, E. S.; LOPES, M. V. O.; ARAÚJO, T. L. de. Investigação de fatores de risco
associados à hipertensão arterial em grupo de escolares. Revista de Enfermagem da UERJ
[S.I.], v. 14, n. 2, p. 169-175. 2006.
54
CHRISTOFARO, D. G. D. et al. High blood pressure in adolescents of high economic status.
Revista Paulista de Pediatria [S.I.], v. 28, n. 1, p. 23-28. 2010.
COOPER, R.; ROTIMI, C. Hypertension in blacks. American Journal of Hypertension, v.
10, p. 804-812, 1997.
CORNELISSEN, V. A.; FAGARD, R. H. Effect of resistance training on resting blood
pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Hypertension, v. 23, p.
251-259. 2005.
COSTA, R. S. da C.; SICHIERI, R. Relaçäo entre sobrepeso, adiposidade e distribuiçäo de
gordura com a pressäo arterial de adolescentes no Município do Rio de Janeiro. Revista
Brasileira de Epidemiologia [S.I.], v. 1, n. 3, p. 268-79, 1998.
DA SILVA, K. S.; DE FARIAS JR, J. C. Risk factors associated with high blood pressure in
adolescents. Revista Brasileira de Medicina do Esporte [S.I.], v. 13, n. 4, 2007.
DE CAMPOS, W. et al. Physical activity, lipid consumption and risk factors for
atherosclerosis in adolescents. Arquivos Brasileiros de Cardiologia [S.I.], v. 94, n. 5, p.
601-607, 2010.
DE GAUDEMARIS, R. et al. The random-zero versus the standard mercury
sphygmomanometer: a systematic blood pressure difference. American Journal of
Epidemiology, v. 121, n. 2, p. 282-290. 1985.
De SIMONE, G. et al. Strong Heart Study Investigators: risk factors for arterial hypertension
in adults with initial optimal blood pressure: The Strong Heart Study. Hypertension, v. 47, n.
2, p. 162-167. 2006.
DIRETRIZ de prevenção da aterosclerose na infância e na adolescência, I. Arquivos
Brasileiros de Cardiologia, v. 85, Sup. 6, 2005.
DIRETRIZES Brasileiras de Hipertensão Arterial, V. Arquivos Brasileiros de Cardiologia,
v. 89, p. 24-79, 2006.
DRUMMOND, M. Jr.; BARROS, M. B. de A. Social inequalities in adult mortality in São
Paulo city. Revista Brasileira de Epidemiologia, v. 2, n. ½, p. 34-49. 1999.
55
EUROPEAN SOCIETY OF HYPERTENSION. European Society of Cardiology guidelines
for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension, v. 21, n. 6, p. 10111053. 2003.
FIRMO, J. O. A.; UCHOA, E.; LIMA-COSTA, M. F. Projeto Bambuí: fatores associados ao
conhecimento da condição de hipertensos entre idosos. Cadernos de Saúde Pública, v. 20, n.
2, p. 512-521. 2004.
FOLSOM, A. R. et al. Measured differences between fourth and fifth phase diastolic blood
pressures in 4885 adults: implications for blood pressure surveys. International Journal of
Epidemiology, v. 13, n. 4, p. 436-441. 1984.
FUCHS, F. D. et al. Prevalência de hipertensão arterial sistêmica e fatores associados na
região urbana de Porto Alegre: estudo de base populacional. Arquivo Brasileiro de
Cardiologia, v. 63, n. 6, p. 473- 479. 1995.
GAUER, O. H.; THRON, H. L. Postural changes in the circulation. In: Handbook of
physiology, section 2, v. 3, p.2409-2439. Washington, D.C.: Circulation, 1965.
GILLUM, R. F. et al. Home versus clinic blood pressure measurements. Journal of the
National Medical Association, v. 74, n. 6, p. 545-549. 1982b.
GILLUM, R. F.; PRINEAS, R. J.; HORIBE, H. Maturation vs age: assessing blood pressure
by height. Journal of the National Medical Association, v. 74, n. 1, p. 43-46. 1982a.
GOMES, B. M. R.; ALVES, J. G. B. Prevalência de hipertensão arterial e fatores associados
em estudantes de ensino médio de escolas públicas da região metropolitana do Recife,
Pernambuco, Brasil, 2006. Cadernos de Saúde Pública [S.I.], v. 25, n. 2, p. 375-381. 2009.
GREENLAND S.; ROTHMAN K. J.; LASH T. L. Modern epidemiology. 3 ed. New York:
Lippincott Williams & Wilkins, 2008.
HAYASHI, T. et al. Walking to work and the risk for hypertension in men: the Osaka Health
Survey. Annals of Internal Medicine, v. 130, p. 21-26. 1999.
HELLER, R. F. et al. Blood pressure measurement in the United Kingdom Heart Disease
Prevention Project. Journal of Epidemiology and Community Health, v. 32, n. 4, p. 235238. 1978.
HIGGINS, J. P. T.; GREEN, S. Cochrane handbook for systematic reviews of
interventions. Wiley, 2008.
56
HIGGINS, J. P. et al. Measuring inconsistency in meta-analyses. British Medical Journal,
v.327, n. 7414, p.557-560. 2003.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Pesquisa de Orçamentos
Familiares (POF): antropometria e estado nutricional de crianças, adolescentes e adultos no
Brasil, 2008-2009. “Disponível
em: <http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/condicaodevida/pof/2008_2009_enc
aa/default.shtm>.”Acesso em 25.mar.2012.
KANNEL, W. B. Bishop lecture: contribution of the Framingham sStudy to preventive
cardiology. Journal of the American College of Cardiology, v. 15, n. 1, p. 206-211. 1990.
KAVEY, R. E. W. et al. American Heart Association. Guidelines for primary prevention of
atherosclerotic cardiovascular disease beginning childhood. Circulation, v. 107, p. 15621566. 2003.
KEARNEY, P. M. et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet,
v. 365, p. 217-223, 2005.
KLEIN, C. H. et al. Hipertensão arterial na Ilha do Governador, Rio de Janeiro, Brasil: II.
Prevalência. Cadernos de Saúde Pública, v. 11, n. 3, p. 389-394. 1995.
KOHLMANN Jr, O. III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial. Arquivos Brasileiros
de Endocrinologia e Metabologia, v. 43, n. 4, p. 257-286. 1999.
KNUIMAN, M. W. et al. Familial correlations, cohabitation effects, and heritability for
cardiovascular risk factors. Annals of Epidemiology, v. 6, p. 188-194. 1996.
KRAUS, J. F. et al. Relationship of demographic characteristics of interviewers to blood
pressure measurements. Journal of Community Health, v. 8, n. 1, p. 3-12. 1982.
LEWINGTON, S. et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality:
a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet, v.
360, n. 9349, p. 1903-1913. 2002.
LOPES, H. F. Hipertensão e Inflamação: papel da obesidade. Revista Brasileira de
Hipertensão, v. 14, n. 4, p. 239-244. 2007.
MANCILHA-CARVALHO, J. de J.; SILVA, N. A. de S. The Yanomami Indians in the
INTERSALT Study. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 80, p. 289-300. 2003.
57
MARTINS, I. S. et al. Doenças cardiovasculares ateroscleróticas, dislipidemias, hipertensão,
obesidade e diabetes melito em população da área metropolitana da Região Sudeste do Brasil:
III – Hipertensão. Revista de Saúde Pública, v. 31, n. 5, p. 466-471. 1997.
MCNIECE, K. L. ET AL. Prevalence of hypertension and pre-hypertension among
adolescents. The Journal of Pediatrics, v. 150, n. 6, p. 640-644, 644.e1. 2007.
MILLAR-CRAIG, M. W.; BISHOP, C. N.; RAFTERY, E. B. Circadian variation of bloodpressure. Lancet, v. 311, n. 8068, p. 795-797. 1978.
MION JR, D.; PIERIN, A. M. G. How accurate are sphygmomanometers? Journal of
Human Hypertension, v. 12, p. 245-248. 1998.
MITCHELL, P. L.; PARLIN, R. W.; BLACKBURN, H. Effect of vertical displacement of the
arm on indirect blood-pressure measurement. The New England Journal of Medicine, v.
271, p. 72-74. 1964.
MONEGO, E. T.; JARDIM, P. C. B. V. Determinantes de risco para doenças
cardiovasculares em escolares. Arquivos Brasileiros de Cardiologia [S.I.], v. 87, n. 1, p. 3745. 2006.
MOURA, A. A. et al. Prevalência de pressão arterial elevada em escolares e adolescentes de
Maceió. Journal of Pediatrics, v. 80, p. 35-40. 2004.
MULROW, C. D. Rationale for systematic reviews. British Medical Journal, v.309, p. 597599. 1994.
NATIONAL HEART, LUNG, AND BLOOD INSTITUTE. Report of the Second Task Force
on Blood Pressure Control in Children-1987. Task Force on Blood Pressure Control in
Children. Pediatrics, Bethesda, Maryland. v. 79, n. 1, p. 1-25, 1987.
NETER, J. E. et al. Influence of weight reduction on blood pressure: a meta-analysis of
randomized controlled trials. Hypertension, v. 42, p. 878-884. 2003.
NISKANEN, L. et al. Inflammation, abdominal obesity, and smoking as predictors of
hipertension. Hypertension, v. 44, p. 859 865. 2004.
O´BRIEN, E. et al. Blood pressure measuring devices: recommendations of the European
Society of Hypertension. British Medical Journal, v. 322, p. 531-536, 2001.
58
O´BRIEN, E. et al. The British Hypertension Society protocol for the evaluation of automated
and semi-automated blood pressure measuring devices with special reference to ambulatory
systems. Journal of Hypertension, v. 8, p. 607- 619. 1990.
OLIVEIRA, A. M. A. de. Et al. Fatores ambientais e antropométricos associados à
hipertensão arterial infantil. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia, v. 48,
p. 849-854, 2004.
OLSHANSKY, S. J. et al. A potencial decline in life expectancy in the United States in the
21st Century. The New England Journal of Medicine, v. 352, n. 11, p. 1138-1145. 2005.
OXMAN, A. D.; GUYATT, G. H. The science of reviewing research. Annals of the New
York Academy of Sciences, v.703, p. 125-133. 1993.
PAFFENBARGER, R. S, Jr. et al. Physical activity and hypertension: an epidemiological
view. Annals of Medicine, v. 23, p. 319-327. 1991.
PAIXÃO, M. P. C. P.; FERNANDES, K. G. Hábitos alimentares e níveis pressóricos de
adolescentes de escola pública em Itabira (MG). Revista SOCERJ [S.I.], v. 22, n. 6, p. 347355. 2009.
PARK, M. K.; MENARD, S. W.; YUAN C. Comparison of auscultatory and oscillometric
blood pressure. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, v. 155, p. 50-53. 2001.
PASSOS, V. M. A.; ASSIS, T. D.; BARRETO, S. M. Hipertensão arterial no Brasil:
estimativa da prevalência a partir de estudos de base populacional. Epidemiologia e Serviços
de Saúde, v. 15, n. 1, p. 35-45, 2006.
PERLOFF, D. et al. Human blood pressure determination by sphygmomanometry.
Circulation, v. 88, n. 5, pt 1, p. 2460-2470. 1993.
PETERS, B. S. E. et al. Metabólitos séricos da vitamina D não se correlacionam com pressão
arterial em adolescentes. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia [S.I.], v.
53, n. 4, p. 416-424, 2009.
PETRIE, J. C. et al. Recommendations on blood pressure measurement. British Medical
Journal (Clinical Research Ed.), v. 293, n. 6547, p. 611-615. 1986.
PRINEAS, R. J. Measurement of blood pressure in the obese. Annals of Epidemiology, v. 1,
n. 4, p. 321-336, 1991.
59
PRINEAS, R. J. et al. The Minneapolis children's blood pressure study. Part 1: standards of
measurement for children's blood pressure. Hypertension, v. 2, n. 4, pt. 2, p. 118-224. 1980.
PRINEAS, R. J.; JACOBS, D. Quality of Korotkoff sounds: bell vs diaphragm, cubital fossa
vs brachial artery. Preventive Medicine, v. 12, n. 5, p. 715-719. 1983.
RADER, D. J. Effect of insulin resistance, dyslipidemia, and intra-abdominal adiposity on the
development of cardiovascular disease and diabetes mellitus. American Journal of
Medicine, v. 120, S12-18, 2007.
RODRIGUES, A. N. et al. Cardiovascular risk factors in a population of brazilian school
children. Brazilian Journal of Medical and Biological Research [S.I.], v. 39, n. 12, p. 16371642. Dec./2006.
ROELOFS, R. et al. Relationship between asthma and high blood pressure among adolescents
in Aracaju, Brazil. Journal of Asthma [S.I.], v. 47, n. 6, p. 639-643. 2010.
ROSA, G. M. L. et al. Índice de massa corporal e circunferência da cintura como marcadores
de hipertensão arterial em adolescentes. Arquivos Brasileiros de Cardiologia [S.I.], v. 88, n.
5, p. 573-578, 2007.
ROSE, G. Seasonal variation in blood pressure in man. Nature, v. 189, p. 235, 1961.
ROSS, R. Atherosclerosis – an inflammatory disease. New England Journal of Medicine, v.
340, p. 115-126, 1999.
SALGADO, C. M.; CARVALHAES, J. T. A. C. Arterial hypertension in childhood. Jornal
de Pediatria, v. 79, sup. 1, p. S115-124. 2003.
SILVA, M. C. P.; RAMOS, C. H. B.; DA COSTA, R. F. Estado nutricional e níveis
pressóricos de escolares adolescentes da cidade de Cubatão - SP, Brasil. Revista Brasileira
de Crescimento e Desenvolvimento Humano. [S.I.], v. 18, n. 3, p. 288-297. 2008.
SINAIKO, A. R. Hypertension in children. The New England Journal of Medicine, v. 335,
n. 26, p. 1968-1973. 1996.
SINAIKO, A. R.; GOMEZ-MARIN, O.; PRINEAS, R. J. Diastolic fourth and fifth phase
blood pressure in 10-15-year-old children: The Children and Adolescent Blood Pressure
Program. American Journal of Epidemiology, v. 132, n. 4, p. 647-655, 1990.
SOROF, J. M. et al. Overweight, ethnicity, and the prevalence of hypertension in school-aged
children. Pediatrics, v. 113, p. 475-482, 2004.
60
SOUZA, F. G. M.; ARRUDA, S. F. S. Níveis pressóricos de escolares adolescentes e
indicadores de risco para hipertensão arterial. Online Brazilian Journal of Nursing. [S.I.],
v. 5, n. 1, 2006.
SPRAFKA, J. M. et al. The effect of cuff size on blood pressure measurement in adults.
Epidemiology. Cambridge, Mass., v. 2, n. 3, p. 214-217. 1991.
STRANGES, S. et al. Relationship of alcohol drinking pattern to risk of hypertension: a
population-based study. Hypertension, v. 44, p. 813-819, 2004.
STROUP, D. F. et al. Meta-analysis of observational studies in epidemiology: a proposal for
reporting: Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE) Group. JAMA,
v. 283, n. 15, p. 2008-2012. 2000.
TASK FORCE ON BLOOD PRESSURE CONTROL IN CHILDREN. Update on the 1987
Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents: a Working Group
Report from the National High Blood Pressure Education Program. National High Blood
Pressure Education Program Working Group on Hypertension Control in Children and
Adolescents. Pediatrics, v. 98, p. 649-658. 1996.
THE FOURTH report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in
children and adolescents. Pediatrics, v. 114, n. 2, sup. 4th Report, p. 555-576. 2004.
THE SEVENTH Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension, v. 42, n. 1206, 2004.
UTHMAN, O. A. Prevalence and pattern of HIV-related malnutrition among women in subSaharan Africa: a meta-analysis of demographic health surveys. BMC Public Health, v. 8, n.
226. 2008.
VANHALA, M. J. et al. Obesity type and clustering of insulin resistance-associated
cardiovascular risk factors in middle-aged men and women. International Journal of
Obesity and Related Metabolic Disorders, v. 22, p. 369-374. 1998.
VASAN, R. S. et al. Assessment of frequency of progression to hypertension in nonhypertensive participants in the Framingham Heart Study: a cohort study. Lancet, v. 358, p.
1682-1686, 2001.
WEISS, R. et al. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. New
England Journal of Medicine, v. 350, p. 2362-2374. 2004.
61
WHELTON, P. K. et al. The effects of nonpharmacologic interventions on blood pressure of
persons with high normal levels: results of the trials of hypertension prevention, Phase I.
JAMA, v. 267, p. 1213-1220, 1992.
WHELTON, S. P. et al. Effect of aerobic exercise on blood pressure: a meta-analysis of
randomized, controlled trials. Annals of Internal Medicine, v. 136, p. 493-503, 2002.
WHITE, W. B. et al. National Standard for measurement of resting and ambulatory blood
pressures with Automated Sphygmomanometers. Hypertension, v. 21, p. 504-509, 1993.
WILSON, P. W. F. et al. Clustering of metabolic factors and coronary heart disease. Archives
of Internal Medicine, v. 159, p. 1104-1109, 1999.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Issues of communication and risk: World Health
Report 2002: from non-communicable diseases & mental health (NMH) communications.
Geneva, 2002.
XIN, X. et al. Effects of alcohol reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized
controlled trials. Hypertension, v. 38, p. 1112-1117, 2001.
62
APÊNDICE A - “PREVALÊNCIA DE HIPERTENSÃO
ADOLESCENTES BRASILEIROS: REVISÃO SISTEMÁTICA”
ARTERIAL
ENTRE
“PREVALENCE OF ARTERIAL HYPERTENSION AMONG BRAZILIAN
ADOLESCENTS: SYSTEMATIC REVIEW”
Título corrido:
BRASILEIROS
HIPERTENSÃO
ARTERIAL
ENTRE
ADOLESCENTES
Erika da Silva Magliano 1
Luciane Gaspar Guedes1
Evandro Silva Freire Coutinho 2
Katia Vergetti Bloch1
1
Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio
de Janeiro, Brasil.
Endereço: Avenida Horácio Macedo, S/N – Próximo a Prefeitura Universitária
Ilha do Fundão, Cidade Universitária
CEP 21941-598
Rio de Janeiro - RJ, Brasil
Tel: (21) 2598-9280
[email protected]
[email protected]
[email protected]
2
Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil.
Endereço: Rua Leopoldo Bulhões 1480, Manguinhos. CEP 21041-210
Tel: (21) 2598-2622
[email protected]
Contribuições dos autores: ES Magliano participou da busca bibliográfica, seleção dos
artigos, extração e análise dos dados e redação do manuscrito. LG Guedes participou da
seleção dos artigos e redação do manuscrito. KV Bloch participou da seleção dos artigos,
extração e análise dos dados e redação do manuscrito. ESF Coutinho participou da análise dos
dados e redação do manuscrito.
63
RESUMO
Este artigo apresenta uma revisão sistemática/metanálise de estudos que mediram a
prevalência de hipertensão arterial entre adolescentes no Brasil. Buscou-se identificar artigos
publicados até setembro de 2010, sendo que a busca foi realizada em seis bases de dados
eletrônicas. Não foram utilizados quaisquer limites de data para busca. Gráficos do tipo
Forest plot foram construídos com prevalências de hipertensão arterial na população total e
por sexo. A heterogeneidade foi avaliada através da estatística I 2 e modelos de meta-regressão
foram ajustados com o intuito de identificar suas possíveis fontes. De 3631 artigos
inicialmente identificados, 17 foram considerados elegíveis para a revisão sistemática. A
medida de prevalência combinada através de modelos de efeitos aleatórios foi de 8,12% (6,24
– 10,52) para a população total, 8,75% (5,81 – 12,96) para o sexo masculino e 6,31% (4,41 –
8,96) para o sexo feminino. Observou-se grande variação nos resultados de prevalência de
hipertensão arterial e nos métodos para a sua avaliação entre os estudos realizados com
adolescentes brasileiros, o que demonstra a necessidade de que sejam utilizados
procedimentos padronizados e validados de mensuração da hipertensão arterial.
Palavras-chave: hipertensão arterial, adolescente, Brasil, revisão sistemática, metanálise.
64
Abstract
This article presents a systematic review / meta-analysis of studies that measured the
prevalence of hypertension among adolescents in Brazil. We tried to identify articles
published up to September 2010, and the search was conducted in six electronic databases. No
date search limits were used. Forest plot type charts were built prevalences of arterial
hypertension in the total population and by gender. Heterogeneity was assessed using the I2
statistic, and meta-regression models were adjusted in order to identify their possible sources.
Of 3631 articles initially identified, 17 were eligible for the systematic review. The measure
of combined prevalence using random effects models was 8.12% (6.24-10.52) for the total
population, 8.75% (5.81-12.96) for males and 6 31% (4.41-8.96) for females. There was great
variation in the results of prevalence of arterial hypertension and in methods for its
assessment among the studies of Brazilian adolescents, which demonstrates the need to use
standardized and validated procedures for measurement of arterial hypertension.
Keywords: hypertension, teenager, Brazil, systematic review, meta-analysis.
65
INTRODUÇÃO
Em todo o mundo, as doenças cardiovasculares são a principal causa de morte na
população geral, sendo ainda responsáveis por um elevado número de anos potenciais de vida
perdidos ajustados para incapacidade (DALY). Schramm et al., 2004, utilizando o indicador
DALY, demonstraram através de seu estudo que há um predomínio no Brasil de doenças não
transmissíveis, correspondendo a 66,3% da carga de doença, seguida das doenças
transmissíveis, com 23,5%.
Passos et al., em artigo de revisão de prevalência de hipertensão no Brasil, a partir de
1990, observaram em 13 estudos selecionados, uma prevalência em adultos de
aproximadamente 20%, variando de 24,8% a 44,4% (PASSOS; ASSIS; BARRETO et al.,
2006).
Estudos como os de Oliveira et al., 2004 e da Silva et al., 2007, sugerem que tem ocorrido
o aumento de doenças associadas à obesidade e ao excesso de peso, levando a um maior
número de adolescentes com complicações cardiovasculares, como a elevação da pressão
arterial. A Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF 2008-2009) aponta para dieta dos
brasileiros como uma alimentação com reduzido em nutrientes e de alto teor calórico, também
em adolescentes. Além disso, somam-se a ausência de atividade física e os hábitos
sedentários, temas abordados na Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE – 2009) e
obtemos um panorama de aumento de sobrepeso e obesidade nessa faixa etária.
Em crianças e adolescentes, a hipertensão é definida como níveis de pressão arterial
persistentes em medidas repetidas, iguais ou maiores ao percentil 95 para idade, estatura, e
sexo. A hipertensão arterial cresceu na última década entre crianças e adolescentes, como
reflexo do aumento da prevalência de obesidade nessas faixas etárias (MUNTNER et al., 2004
e GARCIA et al., 2004). Esse quadro se traduz por aumento da hipertensão primária, em
relação à secundária, nesse grupo etário (SOROF et al., 2004).
Os trabalhos brasileiros sobre hipertensão arterial na adolescência são locais, e, portanto,
sem representatividade nacional. O objetivo desse estudo foi realizar uma revisão sistemática
de estudos de prevalência de hipertensão arterial sistêmica em adolescentes no Brasil para
avaliar a magnitude do problema no país.
66
METODOLOGIA
Esta revisão sistemática/metanálise procurou identificar artigos publicados de 1990 até
setembro de 2010, sendo a busca realizada nas bases de dados eletrônicas MEDLINE
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/),
LILACS
(http://lilacs.bvsalud.org/),
SCIELO
(www.scielo.org), WEB OF SCIENCE (http://apps.webofknowledge.com), SCOPUS
(http://www.scopus.com/home.url) e ADOLEC (http://www.adolec.br/php/index.php). As
referências bibliográficas dos estudos encontrados também foram pesquisadas, a fim de
localizar estudos que não foram identificados pela busca.
A seleção dos descritores utilizados no processo de revisão foi efetuada mediante consulta
ao DeCs (Descritores em Ciências da Saúde da BIREME) e ao MeSH (Medical Subject
Headings, do Pubmed). A busca foi realizada em língua portuguesa e/ou inglesa (dependendo
da base de dados) utilizando-se três blocos de conceitos: o primeiro com os termos
relacionados à idade (“criança” e “adolescente”); o segundo bloco com os termos
relacionados à hipertensão arterial (“pressão arterial” e “hipertensão”); e o terceiro bloco com
termos relacionados ao Brasil (“Brasil”, “Brazil” e cada um dos estados separadamente).
Recorreu-se ao operador lógico “OR” para combinar os descritores dentro de cada bloco e ao
operador lógico “AND” para combinar os blocos entre si. Utilizou-se também o recurso de
“truncagem” dos termos quando necessário. Não foram utilizados limites de busca para data,
idioma, desenho de estudo ou tamanho de amostra.
Os critérios para inclusão dos artigos foram: (a) amostra incluindo adolescentes (10 a 20
anos) mesmo que abrangendo outras faixas de idade, desde que os dados fossem apresentados
separadamente para os adolescentes; (b) mensuração da pressão arterial; (c) coleta de dados
realizada no Brasil; (d) artigo original de pesquisa com seres humanos. Foram excluídos
estudos de revisão ou com amostra exclusiva de adolescentes em condições específicas de
saúde (obesos, hipertensos, diabéticos, etc). Optou-se por não incluir teses, dissertações e
monografias, visto que a realização de uma busca sistemática das mesmas é inviável
logisticamente.
A seleção dos artigos foi realizada primeiramente com base na leitura do título e resumo
dos artigos e, em seguida, pela leitura dos artigos pré-selecionados na íntegra. Essa seleção foi
feita sempre em pares (ESM e LGG) e, nos casos de discordância, foi consultada uma terceira
pessoa (KVB). Nos casos em que havia mais de uma publicação com os dados do mesmo
estudo, o artigo mais completo foi selecionado.
67
A classificação de hipertensão para crianças e adolescentes foi realizada de acordo com as
curvas de distribuição da pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD)
por sexo, faixa etária e estatura, observando-se os valores correspondentes aos diversos
percentis. Valores abaixo do percentil 90 foram considerados normais, desde que inferiores a
120/80 mmHg; valores entre os percentis 90 e 95, como limítrofe (“pré-hipertensão”, de
acordo com o The Fourth Report on The Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure in Children and Adolescents, 2004), e valores iguais ou superiores ao percentil 95,
como hipertensão arterial, salientando-se que qualquer valor igual ou superior a 120/80 em
adolescentes, desde que inferior ao percentil 95, deve ser considerado limítrofe.
Além das prevalências de hipertensão arterial foram extraídas dos artigos informações
relativas ao local e período da coleta de dados, tipo de população, método de avaliação e
classificação da hipertensão arterial. Os dados de prevalência nessa revisão foram obtidos
apenas dos estudos que classificaram como hipertensão arterial valores de pressão arterial
acima do percentil 95.
Gráficos do tipo Forest plot foram construídos com prevalências de hipertensão arterial
na população total e por sexo, quando disponíveis. Para obtenção das medidas-sumário, foram
utilizados modelos de efeitos aleatórios em decorrência da grande heterogeneidade dos
resultados. Para combinar as medidas de prevalência, inicialmente foram feitas
transformações logit para lidar com a assimetria da distribuição. Essas prevalências foram
ponderadas pelo inverso da variância do logit (UTHMAN, 2008). Em seguida, esses valores
combinados foram reconvertidos para prevalências. A heterogeneidade entre os estudos foi
avaliada através da estatística I² (HIGGINS et al., 2003). Modelos de meta-regressão foram
ajustados com o intuito de identificar possíveis fontes de heterogeneidade das prevalências.
As variáveis consideradas para essa análise foram: faixa etária, região, idade, percentual
de adolescentes do sexo masculino na população estudada, tipo de amostra, tamanho de
amostra, diretriz utilizada, instrumento de aferição, local do estudo, ano da coleta, uso de
manguito adequado para a circunferência do braço, número de medidas realizadas, intervalo
entre as medidas e número de medidas utilizadas para cálculo da pressão arterial.
As análises foram realizadas com os programas STATA versão 9.0 (StataCorp, 20042007) e StatsDirect 2.7.8b (StatsDirect Ltda, 2011).
68
RESULTADOS
Na Figura 1 é apresentado o fluxograma do processo de seleção dos artigos. De 3.631
artigos inicialmente identificados (após a retirada de duplicidades), 17 foram considerados
elegíveis para a revisão sistemática, sendo um obtido a partir da leitura das referências.
As características dos estudos encontram-se na Tabela 1. A maioria foi realizada na
região Sudeste (8 estudos), seguida pelas região Nordeste (6 estudos) e Sul (2 estudos).
Apenas um estudo foi realizado na região Centro-Oeste. Não foi incluído nenhum estudo
realizado em municípios da região Norte.
A maior parte dos estudos teve seus dados coletados a partir do ano 2000, sendo que
apenas dois deles fizeram a coleta entre 1990 e 2000 (Brandão et al, 1996 e Costa et al, 1998).
Apenas um deles de base domiciliar (Costa et al, 1998).
O tamanho da amostra variou de 71 até 3.906 adolescentes, sendo que quatro dos 17
estudos foram realizados com amostras de até 249 indivíduos, cinco com amostras de 250 até
499 adolescentes, quatro com amostras de 500 até 999 adolescentes e quatro com amostras de
mais de mil indivíduos.
Quanto ao método de mensuração da pressão arterial, 12 estudos pelo método
auscultatório e cinco estudos pelo oscilométrico (CANDIDO et al., 2009; CHRISTOFARO et
al., 2010; COSTA et al., 1998; ROSA et al., 2007 e ROELOFS et al., 2010).
69
Scielo Português: 110
Scielo Inglês: 243
Lilacs Português: 1903
Lilacs Inglês: 1158
Duplicatas
removidas: 1125
Duplicatas
removidas: 97
Web of Science: 202
Scielo: 256
Adolec: 1368
Scopus: 821
Lilacs: 1936
Medline: 476
Total das bases antes
de retiradas duplicatas:
5059
Duplicatas: 1428
Total de referências
para avaliação: 3631
Exclusão por título:
2553
Exclusão por resumo:
964
Entrada por Referências: 1
Exclusão pelo artigo:
98
Artigos completos
incluídos: 17
Figura 1: Fluxograma da seleção dos artigos
Houve grande diversidade com relação aos procedimentos considerados na mensuração
da pressão arterial. Foram utilizados diferentes tamanhos de manguitos na maioria dos
estudos, o que é recomendado. Porém, o número de medidas realizadas, o intervalo entre
essas medidas e a medida utilizada para análise foram muito heterogêneos entre os estudos.
Muitos artigos não mencionaram todas essas variáveis do processo de aferição da pressão
arterial. Quando o método de aferição não era descrito detalhadamente, mas os autores
citavam uma referência, geralmente uma diretriz, considerou-se que o estudo utilizou a
técnica descrita na referência.
70
Tabela 1: Características dos Estudos Incluídos
Faixa
Ano coleta
N
de dados
Total
1987
3906
Rio de
Janeiro
SE
10-15
2006
487
Ouro Preto
SE
10-14
2001-2002
179
Fortaleza
NE
2008
233
Londrina
S
1995-1996
646
Rio de
Janeiro
SE
12-19
51.4
2005
674
João
Pessoa
NE
14-17
2008
497
Curitiba
S
Gomes et al, 2009
2006
1878
Recife
Monego et al, 2006
2001-2002
2118
Moura et al, 2004
2000-2002
898
Referência
Brandão et al,
1996
Candido et al,
Numero Medidas/
Tratamento medidas
Medida utilizada
discrepantes
Auscultatório
3/ Terceira medida
somente.
SI
Task Force 1987
48.5
Oscilométrico
3
≥ p90, repetia por
ausculta
V DBHA 2006
12-18
50.3
Auscultatório
SI
SI
IV DBHA 2004
10-15
51.5
Oscilométrico
2/ Média de 2
SI
The Fourth Report
2004
V DBHA 2006
Oscilométrico
2/ Média de 2
terceira medida e
descartava a
primeira.
V JNC 1983
44.9
Auscultatório
2/ Média de 2
SI
The Fourth Report
2004
10-18
52.3
Auscultatório
2/ Média de 2
terceira medida.
The Fourth Report
2004
NE
14-20
39.3
Auscultatório
1
SI
Goiânia
CO
10-14
49.7
Auscultatório
2/ Segunda medida
SI
V DBHA 2006
Task Force 1996
Task Force 1996
Maceió
NE
11-17
42.3
Auscultatório
2/ Avalia as duas
medidas
separadamente.
SI
Cidade
Região
Etária
(anos)
%
Masculino
Instrumento
2009
Chaves et al, 2006
Christofaro et al,
2010
Costa et al, 1998
Da Silva et al,
2007
De Campos et al,
2010
Diretriz
Task Force 1996
III Consenso
Brasileiro de
Hipertensão
Arterial 1999
71
Paixão et al, 2009
2006
71
Itabira
SE
11-16
46.5
Auscultatório
3/média das duas
últimas (V DBHA)
SI
Peters et al, 2009
2006
205
Indaiatuba
SE
16-20
51.7
Auscultatório
3/ Média das duas
últimas medidas
SI
2003-2005
380
Vitória
SE
10-14
46.6
Auscultatório
3/ Média de 3
SI
Roelofs et al, 2010
2008
1002
Aracaju
NE
12-17
44.1
Oscilométrico
3/ Média das duas
últimas medidas.
SI
Rosa et al, 2007
2003-2004
456
Niterói
SE
12-17
44.5
Oscilométrico
6/ Média de 6
SI
Silva et al, 2008
2007
704
Cubatão
SE
10-15
47.3
Auscultatório
3/média das duas
últimas (V DBHA)
SI
V DBHA 2006
Souza et al, 2006
2004
302
São Luís
NE
12-18
31.4
Auscultatório
3
SI
IV DBHA 2004
Rodrigues et al,
2006
CO – Centro-Oeste, NE – Nordeste, S – Sul, SE – Sudeste, SI – Sem Informação.
V DBHA 2006
V DBHA 2006
The Fourth Report
2004
IV DBHA 2004
Task Force 1996
The Fourth Report
2004
The Fourth Report
2004
IV DBHA 2004
72
As prevalências de hipertensão arterial geral e por sexo encontram-se na Tabela 2. Foram
excluídos estudos que só apresentaram valores de pressão arterial limítrofes (p90-p95) ou que
agruparam valores limítrofes com hipertensão arterial, apresentando o resultado como a
prevalência de pressão arterial > p90. Observou-se uma grande variação dessas estimativas,
sendo para a população geral, a menor delas 2,7% (SOUZA et al., 2006) e a maior 20,1%
(CHAVES et al., 2006).
Tabela 2: Prevalência de Hipertensão Arterial Total e por Sexo
Referência
N Total
N Masculino/N
feminino
Brandão et al,
1996
Candido et al,
2009
3906
487
236/251
179
Chaves et al, 2006
90/89
Christofaro et al,
233
2010
120/113
646
Costa et al, 1998
332/314
Da Silva et al,
674
2007
303/371
De Campos et al,
497
2010
260/237
1878
Gomes et al, 2009
738/1140
2118
Monego et al, 2006
1052/1066
898
Moura et al, 2004
380/518
71
Paixão et al, 2009
33/38
205
Peters et al, 2009
106/99
Rodrigues et al,
380
2006
177/203
1002
Roelofs et al, 2010
442/560
456
Rosa et al, 2007
203/253
704
Silva et al, 2008
333/371
302
Souza et al, 2006
95/207
SI – Sem Informação
Prevalência
Total (%)
Prevalência
Masculina (%)
Prevalência
Feminina (%)
(IC95%)
(IC95%)
(IC95%)
8,7
SI
SI
(7,89-9,66)
3,3*
3,8*
2,8*
(2,03-5,31)
(1,99-7,15)
(1,34-5,74)
20,1
SI
SI
(14,86-26,61)
12,4
10,6
14,2
(8,75-17,28)
(6,22-17,49)
(8,90-21,91)
8,9*
10,9
7
(6,94-11,35)
(7,97-14,73)
(4,65-10,40)
7,4
10,2
5,1
(5,65-9,64)
(7,26-14,14)
(3,27-7,86)
12,6*
13,8
11,5
(9,96-15,81)
(10,11-18,55)
(8,02-16,22)
17,3
24
13*
(15,65-19,07)
(21,05-27,21)
(11,17-15,08)
2,9*
2,8*
3,1*
(2,26-3,71)
(1,95-3,98)
(4,41-8,96)
10,6*
11,8*
9,6*
(8,75-12,79)
(8,92-15,44)
(7,34-12,45)
4,2
9
0
(1,36-12,26)
(3,00-24,57)
(0,005-31,30)
12,2
SI
SI
(8,37-17,42)
3,4
3,4
3,4
(1,98-5,78)
(1,54-7,35)
(1,62-7,00)
14,7*
17
12,9
(12,64-17,03)
(13,77-20,80)
(10,36-15,94)
4,6
5,9
3,6
(3,02-6,95)
(3,38-10,10)
(1,90-6,74)
9,5
SI
SI
(7,56-11,92)
2,7
6,1
1,1*
(1,36-5,27)
(2,73-13,09)
(0,30-3,94)
* Valores estimados calculados
No sexo masculino o menor valor encontrado foi de 2,8% (MONEGO et al., 2006) e o
maior o de 24% (GOMES et al., 2009), enquanto que no sexo feminino foram de 0%
73
(PAIXÃO et al., 2009) e 14,2% (CHRISTOFARO et al., 2010), respectivamente. De uma
forma geral, as prevalências foram maiores no sexo masculino em relação ao sexo feminino,
com exceção dos estudos de Christofaro et al, 2010 e Monego et al, 2006.
A Figura 2 (A, B e C) mostra a medida sumária encontrada na população geral, por sexo
e por região, respectivamente.
Metanálise da Prevalência de Hipertensão Arterial na População Total
3,30 (2,03, 5,31)
8,90 (6,94, 11,35)
4,20 (1,36, 12,26)
PETERS, B. S. E. et al.
12,19 (8,37, 17,42)
3,40 (1,98, 5,78)
4,60 (3,02, 6,95)
SILVA, M. C. P. D. et al.
9,52 (7,56, 11,92)
BRANDÃO, A. P. et al.
8,73 (7,89, 9,66)
Região Sudeste
6,73 (5,14, 8,79)
CHAVES, E. S. et al.
20,10 (14,86, 26,61)
7,40 (5,65, 9,64)
17,30 (15,65, 19,07)
MOURA, A. A. et al.
10,60 (8,75, 12,79)
2,70 (1,36, 5,27)
ROELOFS, R. et al.
14,70 (12,64, 17,03)
Região Nordeste
11,19 (7,97, 15,50)
12,40 (8,75, 17,28)
12,60 (9,96, 15,81)
Região Sul
12,53 (10,32, 15,13)
2,90 (2,26, 3,71)
2,90 (2,26, 3,70)
Medida Sumário
8,12 (6,24, 10,52)
1
2
5
10
100
Prevalência (%)
Figura 2A – Forest Plot das Prevalências de Hipertensão Arterial nos Adolescentes na população total por
região.
74
Metanálise da Prevalência de Hipertensão Arterial no Sexo Masculino
3,80 (1,99, 7,15)
10,91 (7,97, 14,73)
9,00 (3,00, 24,57)
3,40 (1,54, 7,35)
5,90 (3,38, 10,10)
Região Sudeste
6,09 (3,58, 10,16)
10,20 (7,26, 14,14)
24,00 (21,05, 27,21)
MOURA, A. A. et al.
11,80 (8,92, 15,44)
6,10 (2,73, 13,09)
ROELOFS, R. et al.
17,00 (13,77, 20,80)
Região Nordeste
13,56 (8,93, 20,07)
10,60 (6,22, 17,49)
13,80 (10,11, 18,55)
Região Sul
12,86 (9,85, 16,64)
2,80 (1,95, 3,98)
2,80 (1,96, 3,99)
Medida Sumário
8,75 (5,81, 12,96)
1
2
5
10
100
Prevalência (%)
Figura 2B – Forest Plot das Prevalências de Hipertensão Arterial nos Adolescentes no sexo masculino por
região.
75
Metanálise da Prevalência de Hipertensão Arterial no Sexo Feminino
2,800 (1,340, 5,740)
7,000 (4,650, 10,400)
0,005 (0,005, 31,300)
3,400 (1,620, 7,000)
3,600 (1,900, 6,740)
Região Sudeste
4,100 (2,570, 6,490)
5,100 (3,270, 7,860)
13,010 (11,170, 15,080)
MOURA, A. A. et al.
9,600 (7,340, 12,450)
1,100 (0,300, 3,940)
ROELOFS, R. et al.
12,900 (10,360, 15,940)
Região Nordeste
8,490 (5,750, 12,350)
14,200 (8,900, 21,910)
11,500 (8,020, 16,220)
Região Sul
12,420 (9,350, 16,320)
3,100 (2,210, 4,320)
3,100 (2,210, 4,330)
Medida Sumário
6,310 (4,410, 8,960)
0,001
0,01
0,1 0,2
0,5 1
2
5
10
100
Prevalência (%)
Figura 2C – Forest Plot das Prevalências de Hipertensão Arterial nos Adolescentes no sexo feminino por
região.
Para a análise na população total, foram incluídos os 17 estudos, sendo a heterogeneidade
muito elevada (I2 = 95,3%). A medida combinada (prevalência) pelo modelo de efeitos
aleatórios foi de 8,12%. A maior prevalência por região foi encontrada no Sul (12,53%) e a
menor no Centro-Oeste (2,9%).
Treze estudos foram incluídos para a estimativa combinada no sexo masculino, com I2 =
94,1%. A prevalência combinada foi de 8,75%, sendo a maior na região Nordeste (13,56%) e
a menor na região Centro-Oeste (2,80%).
Para o sexo feminino, foram incluídos também 13 estudos com I 2 = 90,4%. A medida
combinada foi de 6,31%. A maior prevalência foi encontrada na região Sul (12,42%) e a
menor na região Centro-Oeste (3,1%).
76
A única variável capaz de explicar parcialmente a heterogeneidade encontrada foi região.
Na Tabela 3, são apresentados os valores dos parâmetros da meta-regressão sendo a região
Sudeste a categoria de referência. Tanto na população total quanto em ambos os sexos, as
regiões Nordeste e Sul apresentaram maiores valores de prevalência e a região Centro-Oeste
os menores valores, em relação à região de referência. Nenhuma das demais variáveis
analisadas mostrou-se associada com a variação das prevalências de hipertensão arterial, tanto
para a população total como separadamente por sexo.
Tabela 3: Parâmetros da Meta-regressão para a Variável Região na População Total e por Sexo
Região
Sudeste
Nordeste
Sul
População Total
(n=17)
OR
P valor
(IC95%)
1
Homens
(n=13)
OR
(IC95%)
1
P valor
Mulheres
(n=13)
OR
(IC95%)
1
P valor
1,776
(0,861 – 3,66)
0,110
2,420
(1,106 – 5,285)
0,031
2,125
(0,772 – 5,847)
0,126
2,067
(0,724 – 5,90)
0,159
2,140
(0,769 – 5,950)
0,127
3,534
(0,981 – 12,728)
0,053
Centro0,4320
Oeste
(0,110 – 1,717)
IC = Intervalo de Confiança
0,212
0,4410
(0,123 – 1,578)
0,180
0,7754
(0,158 – 3,801)
0,726
DISCUSSÃO
Essa revisão sistemática mostrou uma grande variação nos resultados de prevalência de
hipertensão arterial entre os estudos realizados com adolescentes brasileiros. Os métodos de
aferição variaram bastante, mas não explicaram a heterogeneidade entre as prevalências,
provavelmente por não existirem subgrupos de estudos utilizando métodos semelhantes para
serem comparados. Observou-se ainda uma predominância de estudos nas regiões sudeste e
nordeste. Embora tenha sido identificado um perfil de hipertensão arterial por regiões, o
pequeno número de estudos das regiões Centro-Oeste e Sul incluídos nesta revisão não
permite uma análise mais detalhada desse resultado.
As prevalências foram maiores em indivíduos do sexo masculino. Esse resultado vai ao
encontro do estudo de Sorof et al., 2004, realizado com 5.102 escolares americanos, com
idade entre 10-19 anos, no qual a prevalência de hipertensão nos adolescentes do sexo
77
masculino (23%), foi maior do que a do sexo feminino (16%), considerando-se a medida de
pressão arterial numa primeira ocasião.
A única variável que pareceu explicar parcialmente a heterogeneidade foi a região do
país. A região Sul, com dois estudos incluídos, foi a que apresentou maior prevalência de
hipertensão arterial, tanto na população geral quanto no sexo feminino, e a 2ª maior no
masculino. A região Centro-oeste foi a que apresentou a menor prevalência, mas só teve um
estudo incluído. Comparando-se as duas regiões que tiveram um maior número de estudos
incluídos, observou-se maior prevalência na região Nordeste do que na Sudeste.
Dentre as características dos estudos que poderiam explicar uma maior prevalência de
hipertensão arterial no Nordeste, podemos enumerar: maior faixa etária; inclusão da primeira
medida da pressão arterial e menor número de medidas. Além disso, os seis estudos desta
região foram todos em capitais, enquanto que no Sudeste, cinco de oito estudos foram
realizados fora de capitais.
Por outro lado, nos estudos da região Sudeste havia um maior percentual de homens e o
aparelho oscilométrico, que tende a superestimar os valores de pressão arterial, foi utilizado
com maior freqüência para aferição da pressão arterial (PARK; MENARD; YUAN, 2001).
Esses fatores parecem ter tido menor impacto do que os citados anteriormente.
Sorof et al., 2004, encontrou uma prevalência da pressão arterial elevada de 19,4% na
primeira avaliação de adolescentes, sendo que a prevalência foi de 9,5% entre os que
apresentaram medidas acima do percentil 95 e foram novamente avaliados após uma a duas
semanas e de 4,5% numa terceira avaliação. Esses resultados refletem o já conhecido
fenômeno de regressão à média que norteia a recomendação de que sejam realizadas medidas
em mais de uma ocasião para que se estabeleça o diagnóstico de hipertensão. É possível
supor, portanto, que as prevalências estimadas estejam superestimadas, uma vez que a
realização de medidas em duas ou mais ocasiões diferentes é de difícil operacionalização em
estudos populacionais.
A ausência de muitas informações sobre características dos métodos utilizados nos
estudos e a grande variabilidade do método de aferição detectada, certamente dificultou a
análise mais adequada de como essas diferenças poderiam explicar a heterogeneidade
encontrada. A primeira medida tende a ser mais elevada e a utilização dessa medida
isoladamente tende a superestimar a prevalência de hipertensão. A média entre a primeira e a
segunda ou entre a segunda e terceira medidas tendem a apresentar valores mais
78
representativos e são mais adequados do que a utilização de apenas uma medida, mesmo que
essa seja a segunda ou a terceira medida (OLIVEIRA, R. G. et al., 1999).
Poucos estudos tinham alguma informação sobre obesidade, maturação sexual, ou outros
dados sobre as populações que pudessem explicar a heterogeneidade entre as prevalências por
outros fatores além das diferenças metodológicas. Além disso, a falta de representatividade
das amostras dos estudos, já que a maioria utilizou amostras por conveniência, também pode
ter contribuído para a grande heterogeneidade encontrada, uma vez que grupos específicos de
escolares podem ter características diferentes da população de escolares como um todo.
Conclusão
Essa revisão teve como objetivo sistematizar o conhecimento sobre um assunto de grande
relevância para a saúde pública, a prevalência de hipertensão arterial em adolescentes no
Brasil.
A análise dos estudos revistos indica a necessidade de padronização dos procedimentos
utilizados na aferição da pressão arterial de acordo com diretrizes nacionais e internacionais.
É fundamental também que esses procedimentos sejam adequadamente descritos
possibilitando que o leitor avalie o impacto das características metodológicas que sabidamente
influenciam na acurácia das medidas.
Apesar da heterogeneidade encontrada a medida sumária da prevalência observada para
ambos os sexos, ainda que possivelmente superestimada, mostra que a hipertensão arterial
sistêmica deve ser monitorada na população de 10 a 20 anos e que são necessárias medidas
específicas de prevenção e controle da doença e de seus fatores de risco. Isso evitaria
complicações futuras para esses jovens, como consequente redução da expectativa de vida
dessa geração, o que poderia fazer com que, pela primeira vez, após muitas décadas essa
expectativa de vida fosse menor do que a dos seus pais (OLSHANSKY et al., 2005).
79
Referências Bibliográficas
BRANDÃO, A. P. et al. Avaliação da pressão arterial em crianças e adolescentes. Estudo do
Rio de Janeiro. Hiperativo, v. 3, n. 2, p. 86-92, 1996.
CANDIDO, A. P. C. et al. Cardiovascular risk factors in children and adolescents living in an
urban area of Southeast of Brazil: Ouro Preto Study. European Journal of Pediatrics [S.I.],
v. 168, n. 11, p. 1373-1382, 2009.
CHAVES, E. S.; LOPES, M. V. O.; ARAÚJO, T. L. de. Investigação de fatores de risco
associados à hipertensão arterial em grupo de escolares. Revista de Enfermagem da UERJ
[S.I.], v. 14, n. 2, p. 169-175, 2006.
CHRISTOFARO, D. G. D. et al. High blood pressure in adolescents of high economic status.
Revista Paulista de Pediatria [S.I.], v. 28, n. 1, p. 23-28, 2010.
COSTA, R. S. D.; SICHIERI, R. Relaçäo entre sobrepeso, adiposidade e distribuiçäo de
gordura com a pressäo arterial de adolescentes no Município do Rio de Janeiro. Revista
Brasileira de Epidemiologia [S.I.], v. 1, n. 3, p. 268-79, 1998.
DA SILVA, K. S.; DE FARIAS JR, J. C. Risk factors associated with high blood pressure in
adolescents. Revista Brasileira de Medicina do Esporte [S.I.], v. 13, n. 4, 2007.
DE CAMPOS, W. et al. Physical activity, lipid consumption and risk factors for
atherosclerosis in adolescents. Arquivos Brasileiros de Cardiologia [S.I.], v. 94, n. 5, p.
601-607, 2010.
DIRETRIZES Brasileiras de Hipertensão Arterial, V. Arquivos Brasileiros de Cardiologia,
v. 89, p. 24-79, 2006.
DIRETRIZES Brasileiras de Hipertensão Arterial, VI. Arquivos Brasileiros de Cardiologia,
v. 95, n. 1, Supl. 1, p. 1-51, 2010.
GARCIA, F. D. et al. Avaliação de fatores de risco associados com elevação da pressão
arterial em crianças. Jornal de Pediatria, v. 80, n. 1, p. 29 - 34, 2004.
GOMES, B. D. M. R.; ALVES, J. G. B. Prevalência de hipertensão arterial e fatores
associados em estudantes de Ensino Médio de escolas públicas da Região Metropolitana do
Recife, Pernambuco, Brasil, 2006. Cadernos de Saúde Pública [S.I.], v. 25, n. 2, p. 375-381,
2009.
HIGGINS, J. P. et al. Measuring inconsistency in meta-analyses. British Medical Journal,
v.327, n. 7414, p.557-60, 2003.
80
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA (IBGE). Pesquisa de
Orçamentos Familiares: antropometria e estado nutricional de crianças, adolescentes e
adultos no Brasil, 2008-2009.
“Disponível
em: <http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/condicaodevida/pof/2008_2009_enc
aa/default.shtm>.”Acesso em 27.maio.2012.
INSTITUTO NRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA (IBGE). Pesquisa
Nacional de Saúde do Escolar - 2009. “Disponível
em: <http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/pense/pense.pdf>.”Acesso em
27.maio.2012.
MONEGO, E. T.; JARDIM, P. C. B. V. Determinantes de risco para doenças
cardiovasculares em escolares. Arquivos Brasileiros de Cardiologia [S.I.], v. 87, n. 1, p. 3745, 2006.
MOURA, A. A. et al. Prevalência de pressäo arterial elevada em escolares e adolescentes de
Maceió. Jornal de Pediatria (Rio J) [S.I.], v. 80, n. 1, p. 35-40, 2004.
MUNTNER, P. H. e J. et al. Trends in blood pressure among children and adolescents. The
Journal of The American Medical Association, v. 291, n. 17, p. 2107 – 2013, 2004.
OLIVEIRA, C. L. et al. Obesidade e síndrome metabólica na infância e adolescência. Revista
de Nutrição, v. 17, n. 2, p. 237-245, 2004.
OLIVEIRA, R. G. Et al. Pressão arterial em escolares e adolescentes – O estudo de Belo
Horizonte. Jornal de Pediatria, v. 75, n. 4, p. 256-266, 1999.
OLSHANSKY, S. J. et al. A potencial decline in life expectancy in the United States in the
21st Century. The New England Journal of Medicine, v. 352, n. 11, p. 1138 – 1145, 2005.
PAIXÃO, M. P. C. P.; FERNANDES, K. G. Hábitos alimentares e níveis pressóricos de
adolescentes de escola pública em Itabira (MG). Revista SOCERJ [S.I.], v. 22, n. 6, p. 347355, 2009.
PARK, M. K.; MENARD, S. W.; YUAN C. Comparison of auscultatory and oscillometric
blood pressure. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, v. 155, p. 50-53, 2001.
PASSOS, V. M. A.; ASSIS, T. D.; BARRETO, S. M.. Hipertensão arterial no Brasil:
estimativa da prevalência a partir de estudos de base populacional. Epidemiologia e Serviços
de Saúde, v. 15, n. 1, p. 35 – 45, 2006.
81
PETERS, B. S. E. et al. Metabólitos séricos da vitamina D não se correlacionam com pressão
arterial em adolescentes. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia [S.I.], v.
53, n. 4, p. 416-424, 2009.
RODRIGUES, A. N. et al. Cardiovascular risk factors in a population of Brazilian
schoolchildren. Brazilian Journal of Medical and Biological Research [S.I.], v. 39, n. 12, p.
1637-1642, Dec 2006.
ROELOFS, R. et al. Relationship between asthma and high blood pressure among adolescents
in Aracaju, Brazil. Journal of Asthma [S.I.], v. 47, n. 6, p. 639-643, 2010.
ROSA, G. M. L. et al. Índice de massa corporal e circunferência da cintura como marcadores
de hipertensão arterial em adolescentes. Arquivos Brasileiros de Cardiologia [S.I.], v. 88, n.
5, p. 573-578, 2007.
SILVA, M. C. P.; RAMOS, C. H. B.; DA COSTA, R. F. Estado nutricional e níveis
pressóricos de escolares adolescentes da cidade de Cubatão - SP, Brasil. Revista Brasileira
de Crescimento e Desenvolvimento Humano [S.I.], v. 18, n. 3, p. 288-297, 2008.
SOROF, J. M. et al. Overweight, ethnicity, and the prevalence of hypertension in school-aged
children. Pediatrics, v. 113, p. 475 – 482, 2004.
SOUZA, F. G. M.; ARRUDA, S. F. S. Níveis pressóricos de escolares adolescentes e
indicadores de risco para hipertensão arterial. Online Brazilian Journal of Nursing (Online)
[S.I.], v. 5, n. 1, 2006.
SCHRAMM, J. M. A. et al. Transição epidemiológica e o estudo de cargas de doença no
Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, v. 9, n. 4, p. 897-908, 2004.
THE FOURTH report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in
children and adolescents. Pediatrics, v. 114, n. 2, sup. 4th Report, p. 555-576. 2004.
THE SEVENTH Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension, v. 42, n. 1206, 2004.
UTHMAN, O. A. Prevalence and pattern of HIV-related malnutrition among women in subSaharan Africa: a meta-analysis of demographic health surveys. BioMed Central Public
Health, v. 8, n. 226, 2008.
82
APÊNDICE B – Busca Detalhada nas Bases
Busca Pubmed – 13/09/2010 – http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
(child*[Title/Abstract] OR adolesc*[Title/Abstract] OR adolescent[MeSH] OR child[MeSH])
AND
("blood
pressure"[MeSH]
OR
"blood
pressure"[Title/Abstract]
OR
hypertension[MeSH] OR hypertension[Title/Abstract] OR hypert*[Title/Abstract]) AND
(brazil*[Title/Abstract] OR brazil[Title/Abstract] OR brazil[MeSH] OR brasil[Title/Abstract]
OR
"minas
gerais"[Title/Abstract]
OR
"são
paulo"[Title/Abstract]
OR
"espírito
santo"[Title/Abstract] OR "rio de janeiro"[Title/Abstract] OR bahia[Title/Abstract] OR
pará[Title/Abstract]
OR
"mato
grosso"[Title/Abstract]
OR
"mato
grosso
do
sul"[Title/Abstract] OR goiás[Title/Abstract] OR "rio grande do sul"[Title/Abstract] OR
ceará[Title/Abstract] OR pernambuco[Title/Abstract] OR "santa catarina"[Title/Abstract] OR
amazonas[Title/Abstract] OR maranhão[Title/Abstract] OR tocantins[Title/Abstract] OR
piauí[Title/Abstract]
paraná[Title/Abstract]
OR
OR
rondônia[Title/Abstract]
acre[Title/Abstract]
OR
roraima[Title/Abstract]
OR
OR
amapá[Title/Abstract]
OR
paraíba[Title/Abstract] OR "rio grande do norte"[Title/Abstract] OR alagoas[Title/Abstract]
OR sergipe[Title/Abstract] OR "distrito federal"[Title/Abstract]) Publication Date from 1990
to 2010
Busca Scopus – 13/09/2010 – http://www.scopus.com/home/url
(TITLE-ABS-KEY(child* OR adolesc*) AND TITLE-ABS-KEY("blood pressure" OR
hypertension OR hypert*) AND TITLE-ABS-KEY(brazil* OR brazil OR brasil OR "minas
gerais" OR "são paulo" OR "espírito santo" OR "rio de janeiro" OR bahia OR pará OR "mato
grosso" OR "mato grosso do sul" OR goiás OR "rio grande do sul" OR ceará OR pernambuco
OR "santa catarina" OR amazonas OR maranhão OR tocantins OR piauí OR rondônia OR
roraima OR paraná OR acre OR amapá OR paraíba OR "rio grande do norte" OR alagoas OR
sergipe OR "distrito federal")) AND PUBYEAR AFT 1989
Isi Web of Science – 13/09/2010 – http://apps.webofknowledge.com
TS=(child* OR adolesc*) AND TS=("blood pressure" OR hypertension OR hypert*) AND
TS=(brazil* OR brazil OR brasil OR "minas gerais" OR "sao paulo" OR "espirito santo" OR
"rio de janeiro" OR bahia OR para OR "mato grosso" OR "mato grosso do sul" OR goias OR
83
"rio grande do sul" OR ceara OR pernambuco OR "santa catarina" OR amazonas OR
maranhao OR tocantins OR piaui OR rondonia OR roraima OR parana OR acre OR amapa
OR paraiba OR "rio grande do norte" OR alagoas OR sergipe OR "distrito federal")
Timespan=1990-2010. Databases=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI.
Adolec – 13/09/2010 – http://www.adolec.br/php/index.php
criança$ OR adolesc$ [Palavras] and "pressão arterial" OR hipertensão OR hipert$
[Palavras] and brasil$ OR brasil OR "minas gerais" OR "são paulo" OR "espírito santo" OR
"rio de janeiro" OR bahia OR pará OR "mato grosso" OR "mato grosso do sul" OR goiás OR
"rio grande do sul" OR ceará OR pernambuco OR "santa catarina" OR amazonas OR
maranhão OR tocantins OR piauí OR rondônia OR roraima OR paraná OR acre OR amapá
OR paraíba OR "rio grande do norte" OR alagoas OR sergipe OR "distrito federal" [Palavras]
Lilacs – 13/09/2010 – http://lilacs.bvsalud.org/
Inglês: child$ OR adolesc$ [Words] and "blood pressure" OR hypertension OR hypert$
[Words] and brazil$ OR brazil OR brasil OR "minas gerais" OR "são paulo" OR "espírito
amapá OR paraíba OR "rio grande do norte" OR alagoas OR sergipe OR "distrito federal"
[Words]
Português: criança$ OR adolesc$ [Palavras] and "pressão arterial" OR hipertensão OR
hipert$ [Palavras] and brasil$ OR brasil OR "minas gerais" OR "são paulo" OR "espírito
amapá OR paraíba OR "rio grande do norte" OR alagoas OR sergipe OR "distrito federal"
[Palavras]
Scielo – 22/09/2010 – http://www.scielo.org
Português: SciELO.org > Pesquisa > (criança$ OR adolesc$) and ("pressão arterial" OR
hipertensão OR hipert$) and (brasil$ OR brasil OR "minas gerais" OR "são paulo" OR
84
"espírito santo" OR "rio de janeiro" OR bahia OR pará OR "mato grosso" OR "mato grosso
do sul" OR goiás OR "rio grande do sul" OR ceará OR pernambuco OR "santa catarina" OR
amazonas OR maranhão OR tocantins OR piauí OR rondônia OR roraima OR paraná OR acre
OR amapá OR paraíba OR "rio grande do norte" OR alagoas OR sergipe OR "distrito
federal")
Inglês: SciELO.org > Search > (child$ OR adolesc$) and ("blood pressure" OR hypertension OR
hypert$) and (brazil$ OR brazil OR brasil OR "minas gerais" OR "são paulo" OR "espírito
goiás OR "rio grande do sul" OR ceará OR pernambuco OR "santa catarina" OR amazonas OR
maranhão OR tocantins OR piauí OR rondônia OR roraima OR paraná OR acre OR amapá OR
paraíba OR "rio grande do norte" OR alagoas OR sergipe OR "distrito federal")
85
APÊNDICE C – Ficha de Extração de Dados
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
1. Ano de Estudo (coleta de dados / Publicação): ______/__________
2. Local do Estudo ( )
1. domicílio
2. escola
3. trabalho
4.outro: _______________
3. Cidade do Estudo:_________________
4. Estado do Estudo:_________________
5. Região: ( )
1. N 2. NE
3. Co
4.SE
5. S
MÉTODOS
6. Desenhos de Estudo ( )
1.Inquérito
2.Coorte (estudo de base)
7. Tipo de População ( )
1. População Geral
2. Grupo-específico – Qual? ________________
8. Amostra: ( )
1. Aleatória simples
2. Conglomerado
3. Estratificada
4. Voluntários
5. Outra: _______________________
99. Não Informou
Obs.:_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
86
Aferição da PA
9. Instrumento de Aferição da PA: ( )
1. Esfigmomanômetro aneróide
2. Esfigmomanômetro de coluna de mercúrio
3. Aparelho digital. Qual? _______________
99. Não Informou
10. Número de Medidas de Aferição da PA: ( )
1. Uma
2. Duas 3. Três
4. Quatro ou mais
99. Não informou
Obs.:_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Qual Medida utilizou? ( )
1. 1a
2. 2a
3. Média de 2
4. Média de 3
5. Descartou a 1ª ou a mais discrepante e usou média de 2 ou 3
6. Outra. Qual? ____________________________
99. Não Informou
Critério para discrepância
2. Diferença de PAS e PAD  ____
1. Não usou
3. Diferença de PAS ____ e de PAD ____
12. Descreve treinamento dos examinadores? ( )
1.Sim
2.Não, mas diz que fez
3.Não, diz que não fez
4.Não, não informa se fez
13. Guideline Utilizado ( )
1. The Fourth Report
2. IV DBHA
3. V DBHA
4.
_______________________________________________________________
Outro:
87
99. Não informou
14. Classificação da Pressão Arterial: ( )
1. Percentil >90%
2. Percentil >95%
3. Percentil >99%
4. PAS140mmHg e PAD90mmHg
5.
Outro:
_______________________________________________________________
99. Não informou
15. Manguito: (
)
1. Padrão – 13 x 26 cm
2. Variados de acordo com a circunferência do braço (40%)
99. Não informou
Características da População
14. Sexo ( )
1. Masculino (n/%): ________ 2.Sexo Feminino (n/%):__________
15. Total de Participantes: ___________
16. Faixa(s) Etária(s): _________
Média de Idade: ________
DP: __________
Características que possam explicar heterogeneidade
17. Obesidade: Prevalência___________
IC 95%
18. Sobrepeso e Obesidade: Prevalência___________________ IC 95%
19. IMC: Média _____________ DP __________ EP ________
20. Obesidade central: Prevalência___________
IC 95%________
21. Circunf. Abdominal:
Média (masc)_____________ DP __________ EP ________
Média (fem) _____________ DP __________ EP ________
88
22. Diabetes: Prevalência___________
IC 95%________
Comentários:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
DESFECHO
23. Média da Pressão Arterial: ( )
1. Sim 2. Não
24. Pop. total:
PAS _______
DP ______
EP_______
IC 95% _________
PAD _______
DP ______
EP_______
IC 95% _________
25. Por sexo:
Masculino: PAS _______
DP ______
EP_______
IC 95% _________
PAD _______
DP ______
EP_______
IC 95% _________
Feminino: PAS _______
DP ______
EP_______
IC 95% _________
PAD _______
DP ______
EP_______
IC 95% _________
26. Por faixa etária:
_________: PAS _______
DP ______
EP_______
IC 95% _________
PAD _______
DP ______
EP_______
IC 95% _________
_________: PAS _______
DP ______
EP_______
IC 95% _________
PAD _______
DP ______
EP_______
IC 95% _________
_________: PAS _______
DP ______
EP_______
IC 95% _________
PAD _______
DP ______
EP_______
IC 95% _________
_________: PAS _______
DP ______
EP_______
IC 95% _________
PAD _______
DP ______
EP_______
IC 95% _________
27. Por IMC:
89
28. Por outras características (raça, comorbidades, etc):
_________: PAS _______ DP ______ EP_______
IC 95% _________
PAD _______ DP ______ EP_______
IC 95% _________
_________: PAS _______
DP ______
EP_______
IC 95% _________
PAD _______
DP ______
EP_______
IC 95% _________
29. Prevalência de Hipertensão Arterial: ( ) 1. Sim 2. Não
30. Critério adotado pelo estudo para os dados de prevalência:
1. PAS140mmHg e PAD90mmHg
2.  p95
3.  p90
4.
Outro:
_______________________________________________________________
31. Pop. total: P_________
IC 95%: _______________
32. Por sexo:
Masculino:_________
IC 95%: _______________
Feminino:__________
IC 95%: _______________
1. Por faixa etária (qual/is):
__________ P_________
IC 95%: _______________
__________ P_________
IC 95%: _______________
__________ P_________
IC 95%: _______________
__________ P_________
IC 95%: _______________
23. Por IMC:
__________ P_________
IC 95%: _______________
___________P_________
IC 95%: _______________
__________ P_________
IC 95%: _______________
__________ P_________
IC 95%: _______________
90
24. Por outras características (raça, comorbidades, etc):
__________ P_________
IC 95%: _______________
__________ P_________
IC 95%: _______________
__________ P_________
IC 95%: _______________
__________ P_________
IC 95%: _______________
Comentários:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ

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