Hemorragia
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Hemorragia
Hemorragias uterinas anormais Joana Palmira Almeida 175 ª REUNIÃO DA SPG Viana do Castelo, 9 de março de 2013 Abordagem das Hemorragias uterinas anormais em idade reprodutiva: Nomenclatura confusa e inconsistente Métodos padronizados para investigação e categorização etiológica das potenciais causas Realização de estudos populacionais e comparação de conclusões entre investigadores Introdução Sistema de classificação universal: Adequação à investigação / educação Exequibilidade clínica Questionário Ginecologistas e Endocrinologistas 1 (discorda totalmente), 2 (discorda), 3 (concorda), 4 (concorda plenamente) elementos diagnósticos de hemorragia uterina anormal técnicas e métodos de abordagem Sessão plenária e grupos de trabalho (26-28 Fevereiro 2005, Washington) média de cada resposta concordância de resultados) Questionários modificados perante áreas de desacordo Comissão científica compilação e distribuição novo questionário sobre elementos controversos Congresso Mundial da FIGO 2009 Cidade do Cabo modificações minor e apresentação elaboração de DOCUMENTO “VIVO” para análise periódica Métodos Hemorragia Hemorragia menstrual abundante Hemorragia uterina disfuncional Menorragia intermenstrual Hemorragia que ocorre entre menstruações claramente definidas como cíclicas e previsíveis; “metrorragia” Hemorragia aguda Hemorragias uterinas anormais episódio hemorrágico em quantidade suficiente para justificar intervenção imediata com ou sem contexto de HUA crónica Duração, volume e previsibilidade do fluxo Determinação de Hb e/ou Ht Ecografia TV Avaliação da cavidade uterina Despiste de coagulopatias anormal em volume ou regularidade e presente durante a maior parte dos últimos 6 meses sem necessidade de intervenção imediata Hemorragia crónica Abordagem Resultados Sistema de Estruturais Não Estruturais imagem / AP classificação PALM-COEIN P Polyp C Coagulopathy A Adenomyosis O Ovulatory dysfunction L Submucosal Leiomyoma Others E Endometrial M Malignancy / hyperplasia I Iatrogenic N Not yet classified Resultados P Polyp endometriais ou endocervicais Presentes ou Ausentes Avaliação ecográfica e /ou histeroscópica com ou sem AP Distinção de endométrio polipóide Não incluída: Subclassificação (dimensão, localização, número, morfologia e histologia) Resultados A Adenomyosis Diagnóstico ecográfico (RM) Não incluída: Subclassificação (focal / multifocal, volume / extensão) Necessidade de uniformizar critérios imagiológicos e AP Resultados Leiomyoma Designação preferida a “mioma” ou “fibroma” Classificação primária: Presença ou ausência (ecografia) L Classificação secundária: Localização submucosa versus outras Classificação terciária Não incluídos: Tamanho do útero, número e localização uterina Resultados Sistema de sub-classificação de Leiomiomas 3 contacta com endométrio; 100% intramural intramural 6 1 < 50% intramural 2 ≥ 50% intramural 2 7 4 subseroso ≥ 50% intramural 5 1 4 0 3 intracavitário pediculado 0 5 subseroso <50% intramural subseroso pediculado Outros (ex:cervical,parasita) Leiomiomas híbridos relação simultânea com endométrio (primeiro dígito) e serosa (segundo dígito) 6 2-5 7 8 submucoso e subseroso com < 50% do diâmetro nas cavidades endometrial e peritoneal Resultados Subclassificação de acordo com sistema da OMS ou FIGO Causas potenciais de hemorragia uterina anormal, embora menos comum em mulher em idade reprodutiva M Malignidade e hiperplasia Resultados Resultados C Inclui casos sob anti-coagulação 13% das mulheres com hemorragia menstrual abundante têm distúrbios da hemostase (DVW) Frequência da contribuição para HUA não estabelecida Anormalidades bioquímicas frequentemente assintomáticas ou minimamente sintomáticas Coagulopathy (HUA-C) Resultados Hemorragia variável em quantidade e previsibilidade Ausência de produção cíclica de progesterona Ovulações episódicas da peri-menopausa Endocrinopatias (SOP, hiperPRL,hipotiroidismo) Iatrogenia (esteróides sexuais, ADT, fenotiazinas) O Ovulatory dysfunction (HUA-O) Resultados Hemorragia menstrual abundante Deficiência local de vasoconstritores (endotelina-1, Pg F2alfa) ou produção excessiva de activador do plasminogénio Aumento local de vasodilatadores (Pg E2 e I2) E Endometrial (HUA-E) Hemorragia prolongada ou intermenstrual Inflamação / infecção endometrial (C. trachomatis) Anomalias da resposta inflamatória endometrial Alterações da angiogénese Diagnóstico de exclusão em mulheres normovulatórias Resultados Efeito direto no endométrio Interferência com mecanismos da coagulação Perturbação do controlo sistémico da ovulação I Esteróides exógenos (hemorragia de disrupção) Antidepressivos tricíclicos e fenotiazinas Iatrogenic (HUA-I) Resultados Malformações artério-venosas Hipertrofia miometrial Endometriose Entidades mal definidas ou inadequadamente pesquisadas Apenas identificáveis por testes bioquímicos ou de biologia molecular N Not yet classified (HUA-N) Distúrbio da ovulação Leiomioma tipo 2 Anotação HUA P0 A0 L1(SM) M0 – C0 O1 E0 I0 N0 HUA-LSM; O Recomendações Excluir gravidez para investigação Inferir origem uterina Avaliação analítica - hemograma Avaliar componentes do sistema de classificação Determinação do estado ovulatório Rastreio dos distúrbios hemostáticos Avaliação endometrial/cavidade endometrial Avaliação miometrial … Avaliação inicial HISTÓRIA CLÍNICA ESTRUTURADA Doenças crónicas Medicação habitual Estilo de vida HUA crónica Regularidade menstrual Função ovulatória Rastreio eventual de coagulopatias ---- Hemorragia menstrual abundante primária --1--- Hemorragia pós-parto, Hemorragia peri-operatória, Hemorragia associada a tratamentos dentários --2--- epistáxis 1-2 x/mês, equimoses 1-2x/mês, gengivorragias frequentes, HF de sintomas hemorrágicos Avaliação complementar analitica Exame físico Avaliação uterina Exame Físico Idade + fatores de risco pessoais e genéticos Avaliação uterina Risco de hiperplasia e/ou neoplasia Risco de anomalia estrutural Sim Sim Não Ecografia TV Biópsia endometrial Sim Cavidade normal Não amostra adequada? Histeroscopia ou Histerossonografia Não Sim Hiperplasia atípica/cancro? lesão identificada? Não Não Sim HUA-M HUA-E ou O Sim HUA-L sm HUA-P HUA-A Inconclusivo RM BENEFICIA a ciência básica e investigação … a comunicação entre colegas e médico-doente …a aplicação de terapêutica médica ou cirúrgica Uma classificação universal das HUA em idade reprodutiva Objetivo da FIGO com a participação dos 6 continentes: avaliar adequação prática da abordagem RM: não incluída como obrigatória por indisponibilidade universal Sistema de classificação por clínicos / investigadores com vasta experiência: facilitar a abordagem multi-institucional da epidemiologia, etiologia e tratamento da HUA estimular meta-análises de ensaios clínicos Revisão periódica por organização internacional: Grupo de trabalho em distúrbios menstruais da FIGO Comentários