NOVO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS

Ano 3 • 8ª edição |Fevereiro 2016
NOVO ROL DE
PROCEDIMENTOS DA ANS
Confira os novos procedimentos
Pág. 10
ockton Brasil expande
L
operação com aquisição da
corretora especializada VIS
enchmarking de sinistralidade
B
- Carteira de saúde Lockton
ovidades nas aplicações
N
em previdência privada
Em 2015, realizamos pesquisa
com mais de 48 mil vidas
Mais liberdade na
aplicação destes fundos
Pág. 04
Pág. 08
Pág. 20
PALAVRA DO
PRESIDENTE
CONTEÚDO
planos de saúde
03 OS PLANOS DE SAÚDE
Ricardo Sant’Ana
RESSARCEM O SUS
Graduado em Administração pela Faculdade Oswaldo Cruz em São
Paulo e com MBA em Gestão Empresarial pela FGV - SP, Ricardo
iniciou sua carreira em seguros em 1995, na área de Benefícios. Em
2013, juntou-se à equipe da Lockton Brasil para importantes desafios operacionais e estratégicos. Atualmente, exerce a liderança
em algumas áreas especiais da empresa, dentre elas, a operação da
Lockton Benefits Consulting.
Em certas ocasiões, planos de saúde
são obrigados a ressarcir o SUS
04 NOTÍCIAS LOCKTON
Prezados(as) clientes,
ockton Brasil expande operação com aquisição
L
da corretora especializada VIS
Otimize
A Lockton News compartilha com vocês assuntos relevantes no que diz respeito ao mercado
de seguros em geral, dando foco, nesta edição,
a temas como os altos valores nos gastos com
“OPME”, o novo rol de procedimentos da ANS e
as novidades nas aplicações em previdência privada. Destacamos, também, a responsabilidade do seguro massificado como via de inclusão
e acessibilidade.
06 A IMPORTÂNCIA DA CONTRATAÇÃO DO
Esperamos informá-los com nossos artigos e
agradecemos sempre o “feedback”. Portanto,
gostaríamos muito de ouvir suas opiniões sobre
possíveis temas futuros, ou mesmo melhorias
em geral que podemos fazer em nossos serviços.
08 BENCHMARKING DE SINISTRALIDADE –
Atenciosamente,
SEGURO POR PRÁTICAS TRABALHISTAS
OS PLANOS DE SAÚDE RESSARCEM O SUS
Em momentos de crise, proteja sua empresa
07 A RESPONSABILIDADE DO SEGURO
MASSIFICADO COMO VIA DE INCLUSÃO
E ACESSIBILIDADE
Confira a importância deste segmento
para o setor
CARTEIRA DE SAÚDE LOCKTON
Em 2015, realizamos uma pesquisa com
mais de 48 mil vidas
Muitos não sabem, mas os planos de saúde privados são obrigados a
ressarcir o SUS (Sistema Único de Saúde) sempre que seus beneficiários
utilizarem os recursos públicos de procedimentos que sejam cobertos
pelos respectivos planos.
Essa é uma prática já um tanto antiga e devidamente amparada pelo
Artigo 32 da Lei 9656/98.
É comum que as operadoras façam questionamentos às empresas para
saber se realmente o usuário fez uso de um determinado procedimento na rede pública para depois liberar o pagamento, evitando assim
eventuais fraudes. Por outro lado, essas despesas quando pagas pelas
operadoras, entram na composição da sinistralidade dos respectivos
contratos, o que significa que seja utilizando o plano particular ou o
recurso público, a conta final estará sendo “paga” pelas empresas e/
ou beneficiários.
Com vistas a esse recurso, os governadores vêm sinalizando de forma incisiva junto ao Governo Federal a reivindicação desses valores. No final
de 2015 este assunto foi pauta de uma reunião em Brasília entre governadores de 10 estados e o novo ministro da Fazenda, Nelson Barbosa.
10 NOVO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS:
OS DOIS LADOS DA MOEDA
Saiba como é o passo-a-passo desse ressarcimento:
Conheça os novos procedimentos cobertos
por seu plano de saúde
14 ESCRAVIDÃO MODERNA
1
2
Novas obrigações de apresentação
de relatórios para empresas de grande porte
16 ALTOS VALORES NOS GASTOS COM
“OPME” É UM DOS FATORES PARA A ALTA
SINISTRALIDADE DOS PLANOS DE SAÚDE
Saiba mais sobre o impacto desse material
aos planos de saúde
Atendimento:
os beneficiários do
Plano de Saúde são
atendidos pelo Sistema
Único de Saúde (SUS).
19 SISTEMA DE GERENCIAMENTO
3
4
Identificação:
Impugnação e recurso:
a ANS cruza os dados dos
sistemas de informações
do SUS com o Sistema de
Informações de Beneficiários
(SIB) da própria Agência para
identificar os atendimentos
a beneficiários de planos de
saúde, excluindo aqueles sem
cobertura contratual.
a operadora pode contestar as
identificações em duas instâncias
administrativas. Caso comprove que
os serviços prestados no atendimento
identificado não têm cobertura
contratual, a identificação é anulada.
Se ficar demonstrado que o contrato
cobre apenas parte do atendimento,
a identificação é retificada.
Notificação:
ANS notifica a
operadora a respeito
dos atendimentos
identificados.
DE SINISTROS – SGS
Conheça a ferramenta tecnológica
desenvolvida por nossa área de projetos
20 On the scales
Novidades nas aplicações em previdência privada
Tony Gusmão
[email protected]
CEO Lockton Brasil
Com mais de 20 anos de carreira internacional,
Tony geriu empresas na área de consultoria atuarial
na África do Sul e Inglaterra. Assumiu a posição de
CEO da Lockton Brasil em 2013 e faz parte de vários
comitês globais da Lockton Internacional.
2
Esta revista foi publicada em fevereiro de 2016 e, embora tenham sido feitos
todos os esforços para garantir que o conteúdo da revista estivesse preciso e
atualizado no momento da publicação, isto não pode ser garantido. A revista
contém artigos cujo conteúdo está sujeito a mudanças legais e regulatórias,
assim eles não se destinam a substituir o conselho de um profissional. Caso
seja necessário, entre em contato com a Lockton para obter mais informações
sobre os temas abordados.
www.lockton.com.br
5
6
Cobrança e recolhimento:
Inadimplência:
concluída a faculdade de impugnar ou recorrer,
ou decidida em última instância administrativa,
e mantida a identificação integralmente ou parcialmente, a ANS encaminha para a operadora a
notificação de cobrança dos valores devidos,
a qual tem o prazo de 15 dias para pagamento
ou parcelamento.
caso os valores devidos não sejam
pagos ou parcelados no prazo, a
operadora fica sujeita à inscrição no
Cadastro Informativo (CADIN) dos
créditos de órgãos e entidades federais
não quitados, à inscrição em dívida
ativa da ANS e à execução judicial.
7
Repasse:
os valores recolhidos a título
de ressarcimento ao SUS são
repassados pela ANS para o Fundo
Nacional de Saúde.
3
notícias lockton
NOTíCIAS
LOCKTON
notícias lockton
Com a aquisição da VIS Corretora, a plataforma Otimize (www.otimizeseguros.com.br), especializada em soluções para pessoas físicas
e PME (Pequenas e Médias Empresas), passou a fazer parte do Grupo
Lockton e proporciona um diferencial à área de Retail.
Com um DNA de inovação, liderado pelo Diretor de Retail Nicholas
Weiser (ex-CEO da VIS / Otimize), foram desenvolvidas parcerias estratégicas (www.otimizeseguros.com.br/benefícios) com o objetivo
de proporcionar benefícios diferenciados aos clientes, além dos já
oferecidos pelas Seguradoras, tais como:
LOCKTON BRASIL EXPANDE OPERAÇÃO
COM AQUISIÇÃO DA CORRETORA ESPECIALIZADA VIS
A Lockton Brasil, em contínuo crescimento, acaba de adquirir a VIS
Corretora, especializada em negócios corporativos e benefícios.
“Nós vimos na VIS uma cultura de foco total no cliente e um time
muito dinâmico que complementa nossa estratégia e fortalece
ainda mais nossa expertise local”, declarou Tony Gusmão, CEO da
Lockton Brasil.
A VIS estava situada também em São Paulo, com 27 colaboradores e,
a partir de janeiro de 2016, sua equipe já estava totalmente integrada à Lockton Brasil e baseada no novo escritório da companhia na
Rua Alexandre Dumas, 2200.
Além de corretora, a VIS atuava também como consultoria de ramos
elementares e benefícios, com foco em oferecer aos clientes suporte integral na gestão de riscos, fornecendo orientação em todos os
aspectos do negócio até a atração e retenção de talentos. “Mesmo
considerando que a consolidação no mercado de corretagem e consultoria no Brasil continua em andamento, há uma quantidade limitada de empresas do porte e qualidade da VIS com profissionais tão
experientes. Nós estamos realmente felizes por termos conseguido
atraí-los para a Lockton”, complementou Tony.
“Integrar uma corretora multinacional independente com a reputação e credibilidade da Lockton trará aos nossos clientes acesso
a novos mercados, conhecimentos e serviços, além de oferecer ao
nosso time excelentes oportunidades de carreira e desenvolvimento”, disse Nicholas Weiser, CEO e co-fundador da VIS. Nicholas passou
a integrar o Comitê Executivo da Lockton Brasil a partir de 1º de
Janeiro de 2016.
OTIMIZE
Uma nova plataforma de atendimento online de seguros e benefícios
“Nosso objetivo é criar um ambiente online de soluções em seguros,
onde todas as pessoas físicas e PME (Pequenas e Médias Empresas)
possam encontrar o melhor produto e serviço em uma única plataforma, realizando a contratação de forma ágil, fácil e com o melhor
custo-benefício”, ressalta Nicholas Weiser.
Possuímos um núcleo de atendimento focado, com mais de 8 colaboradores localizados na Lockton e na Central de Atendimento (área de
Retail) para a contratação de seguros.
Para Pessoas:
5 - Responsabilidade Civil de Dentistas
6 - Responsabilidade Civil de Advogados
7 - Responsabilidade Civil de Contadores
8 - Responsabilidade Civil de Corretores de Imóveis
Outros em desenvolvimento
Desenvolvemos projetos customizados para:
Seguro de Colaboradores ( Worksite )
Brand Sponsors / Franchising & Franqueadoras
1 - Automóvel
Associações & Clubes
2 - Viagem
Sindicatos & Federações
3 - Residencial
Outros canais de distribuição de possível customização para plataforma de venda de seguros
4 - Pet
5 - Equipamentos portáteis
6 - Bicicletas
Outros em desenvolvimento
Para Empresas:
1 - Patrimonial de loja
A parceria já consolidada junto às principais Seguradoras do Mercado
de Seguros oferece processos rápidos e customizáveis, além da experiência técnica de seus consultores, proporcionando as melhores
condições conforme cada perfil de cliente.
Com esta mudança, a área de Retail da Lockton amplia sua divisão de
varejo com mais expertise e maior estrutura dedicada.
2 - Reforma de loja
3 - Odontológico Empresarial
Conheça alguns diferencias da área
4 - Responsabilidade Civil de Médicos
4
5
CONTRATAÇÃO DO SEGURO POR PRÁTICAS TRABALHISTAS
Veridiana Atanes
Lúcio Camurça
Formada em Engenharia Civil pela USP e pós-graduada em Administração de Empresas pela FGV/SP. Possui mais de 15 anos de
experiência no Mercado de Seguros com especialização, incluindo
curso no exterior, em Seguros Financeiros (Seguro Garantia, Operações Estruturadas e D&O), principalmente para os setores de
energia e infraestrutura. Ocupou cargo de destaque em grandes
corretoras antes de juntar-se a Lockton Brasil como Gerente de
Produtos Financeiros.
Quase 20 anos de experiência em Corretoras Internacionais, Bancos e mais recentemente atuava como Diretor da área de Bancassurance/Affinity da Zurich. Formado em Ciências Econômicas pela
PUC/SP, Gestão de Marketing pela Universidade Paulista e MBA com
ênfase em gestão de empresas pela FGV/SP, além de ser Corretor
habilitado em todos os ramos pela Fenaseg desde 2006.
A IMPORTÂNCIA DA CONTRATAÇÃO DO SEGURO
POR PRÁTICAS TRABALHISTAS EM MOMENTOS
DE CRISE ECONÔMICA
Segundo o Tribunal Superior do Trabalho (TST), o Brasil é o campeão
mundial em processos trabalhistas, acumulando aproximadamente 27
milhões de ações com crescimento histórico de 20% ao ano. A elevação
desta taxa de crescimento para 30% ao ano foi percebida pelos tribunais
e escritórios de advocacia em 2015 como reflexo da retração econômica
enfrentada pelo país.
O aumento do volume de reclamações trabalhistas é maior em tempos
de crise econômica não só por que o nível de demissões é maior, mas
também por que o trabalhador demitido encontra maiores dificuldades para se recolocar no mercado e termina por enxergar na Justiça
do Trabalho uma opção de obter alguma vantagem financeira. Com a
perspectiva de agravamento desta retração em 2016, antes mais concentrada no setor industrial e agora se ampliando para diversos setores
da economia, é esperado um incremento nesta taxa ainda este ano.
O pagamento de indenizações trabalhistas está impactando diretamente o fluxo de caixa das empresas que gastam anualmente em torno de
R$ 30 bilhões, sendo os maiores valores provenientes de honorários,
Seguro massificado
A RESPONSABILIDADE DO SEGURO MASSIFICADO COMO
VIA DE INCLUSÃO E ACESSIBILIDADE
Por outro lado, os órgãos reguladores, em especial a Susep, percebendo
isto, estabeleceu nos últimos anos diversas regras de regulamentação
de vendas e oferta de seguros para o setor varejista, entre elas as circulares 296, 297 e 480.
verbas rescisórias e danos morais. Uma forma de diminuir a exposição
das empresas a este risco é o Seguro por Práticas Trabalhistas também
conhecido por EPL e que tem a finalidade de proteger a empresa de reclamações trabalhistas de seus colaboradores e ex-colaboradores nas
quais sejam pleiteadas indenizações por danos morais.
Sempre que se fala do mercado de seguros de Affinity e Massificados
no Brasil, lembramos o quanto este segmento tem sido importante para
o setor como uma ferramenta alternativa de distribuição de seguros e
serviços e do quanto isto tem impulsionado tanto o volume de vendas
como os resultados das seguradoras.
O dano moral conforme nossa Constituição Federal caracteriza-se
como a ofensa ou violação dos bens de ordem moral de uma pessoa,
tais sejam os que se referem à sua liberdade, à sua honra, à sua saúde (mental ou física), à sua imagem. Seguindo o que é definido na
Constituição, os pedidos de indenizações por danos morais em ações
trabalhistas podem surgir de diversas situações tais como: assédio
moral, assédio sexual, condutas lesivas à honra ou integridade, discriminação, preconceito, imposição de metas abusivas, privação de
oportunidade de carreira e violação de privacidade. O seguro é amplo
e abrange reclamações movidas por colaboradores, ex-colaboradores,
trabalhadores temporários, ocasionais, estagiários desde que haja a
formalização da relação de trabalho entre as partes cobrindo custos de
defesa, indenizações, acordos e termos de ajustamento de conduta.
Entretanto, existe ainda um papel mais relevante para o setor que é
o de oferecer acessibilidade a milhões de brasileiros que até então
não possuíam acesso a seguros e serviços financeiros. São os não-bancarizados. Estima-se que existam cerca de 80 milhões de brasileiros
não-bancarizados.
Mudanças no sistema financeiro também estão ocorrendo em relação a
um massivo e intenso cadastramento de estabelecimentos varejistas de
pequeno e médio porte para funcionarem como correspondentes bancários para oferta de serviços financeiros e recebimento de pagamento
de contas de consumo como água, luz etc, da mesma forma que a Caixa
Econômica Federal vem fazendo com as lotéricas há anos.
A preocupação do sistema financeiro nos últimos anos em trazer para
dentro de suas agências esse público esbarra na necessidade de aumento de capital e elevados índices de investimento.
Você não precisa ser um varejista para oferecer acesso de seguros e
serviços aos seus clientes, entretanto é importante que você tenha uma
massa considerável de clientes.
Condenações de empresas por danos morais estão se tornando cada
vez mais usuais no Brasil, sendo possível encontrar constantemente
na mídia notícias relacionadas a este assunto. Caso haja interesse
em conhecer melhor esta forma de proteção, procure um consultor
da Lockton.
Desta forma, cada vez mais observamos o quanto o mercado varejista
tem sido importante para isto. Existem hoje cerca de 27 mil estabelecimentos varejistas e nestes locais os nãos-bancarizados sentem-se mais
à vontade e abertos a novos produtos, como seguros e assistências. Eles
confiam mais nesta instituição do que nas instituições financeiras, além
disto o varejo fala sua língua.
É o mercado de seguros em parceria com o setor varejista, oferecendo
acesso à informação e alternativas de proteção a uma camada da sociedade que estava à margem do setor.
Para saber mais sobre esta oportunidade entre em contato conosco.
Se você já tem uma operação de seguros massificados e está em dúvida se sua operação está 100% dentro das novas
regras estabelecidas pela Susep, fique à vontade em nos contatar. Teremos imenso prazer em poder auxiliá-lo. Temos
uma área jurídica e compliance especializada no setor de seguros e bastante atuante junto aos nossos clientes.
6
7
BENCHMARKING DE SINISTRALIDADE
Dr. Leandro Romani
Responsável pela análise estratégica de carteiras de beneficiários,
estruturação de protocolos para mapeamento de pacientes crônicos
e de alta sinistralidade, elaboração e apresentação de relatório gerencial com perfil epidemiológico e de utilização, bem como criação
e implementação de intervenções de prevenção e promoção de saúde e readequação da rede assistencial. Graduado em medicina pela
UNILUS, pós-graduado em medicina comportamental pela UNIFESP.
Experiência em operadoras e administradoras de saúde.
BENCHMARKING DE SINISTRALIDADE
59 ou mais
1,9 %
54 a 58
2,1 %
49 a 53
população total
3,5 %
Carteira referência Lockton
44 a 48
4,8 %
2015
2014
7,0 %
39 a 43
34 a 38
BENCHMARKING DE SINISTRALIDADE
CARTEIRA DE SAÚDE LOCKTON
Em 2015 a área médica da Lockton realizou um estudo com mais de
48 mil vidas, de empresas de diferentes tamanhos e segmentos, para
identificação da “Carteira de Referência Lockton” (CRL).
O objetivo principal foi avaliar a evolução de nossos clientes entre 2014
e 2015 e pontuar quais as principais características de um grupo de
clientes da Carteira Total Estudada (CTE) que possuía sinistralidade
igual ou inferior a 70%, que compôs a CRL.
29 a 33
13,6 %
24 a 28
13,9 %
19 a 23
13.8 %
00 a 18
44,8%
55,2%
CRL
28,8 %
0%
48,2%
43,0%
0%
Notamos que houve um aumento entre 2014 e 2015 de pessoas do sexo
masculino de 43,0% para 48,2% e na CRL 55,2%, e de dependentes 47,5%
para 50,9% e na CRL 51,9%.
20%
40%
60%
80%
10%
15%
100%
Primeiramente as empresas que compõem a CRL tiveram valor médio per capita maior para o prêmio R$ 240,48 e menor para o sinistro
R$135,66 quando comparadas com as empresas da Carteira Total Estudada, que apresentaram respectivamente um valor médio per capita
de R$ 191,54 para o prêmio e R$ 162,07 para o sinistro, tendo sinistralidade média de 84,6%, o mesmo valor que a ANS apresentou para as
operadoras médico hospitalares no 2º trimestre de 2015 na edição de
setembro de seu Caderno de Informação da Saúde Suplementar.
Distribuição da população por titularidade
Valores médicos per capita do prêmio
e sinistro da crl e cte
48,1%
49,1%
52,5%
0%
43,0%
0%
20%
40%
48,1%
CRL
R$ 162,07
60%
80%
100%
Dependentes
R$ 135,66
60%
80%
Feminino
100%
R$ 100,00
R$ 100,00
Ainda assim, a CRL apresenta uma taxa de internação usuário/ano de
11,3 para cada 100 usuários, bem inferior ao previsto pela ANS 13,3 e ao
R$
50,00 na CTE 11,7.
encontrado
R$ 0,00
13,3
14
12
12
11,7
10,4 10,6
11,3
6
4
5,5
4,9
3,5
2,1
3,1
2,2
0
Consulta Usuário Ano
R$ 50,00
Exame Usuário Ano
Exames Consulta
CTE
Prêmio
Em relação às faixas etárias, 56,2% dos dependentes estão concentrados entre 0 e 18 anos, enquanto que 59,6% dos titulares encontram-se
entre 19 e 33 anos, demonstrando que a CTE tem população majoritariamente jovem.
Por outro lado, as empresas da CRL apresentam percentuais mais elevados que as demais, nas faixas etárias acima de 29 anos e ainda assim
teve sinistralidade média de 56,4%.
51,9%
Mesmo apresentando uma taxa de consulta usuário/ano
de 3,5, bem
R$ 162,07
inferior ao indicador da ANS de 5,5 e da CTE de 4,9, a CRL tem uma
R$ 150,00
R$acima
135,66
média de exames por consulta de 3,1, ficando
do índice da ANS
de 2,2 e da CTE de 2,1.
2
R$ 0,00
Masculino
8
40%
Titulares
57,0%
2014
20%
R$ 191,54
R$ 200,00
8
R$ 150,00
51,8%
2015
56,4%
Outro fator que contribui para o bom resultado é a predominântem menor utilização, porém diferente do que a literatura apresenta, esta população realiza
exames rotineiramente.
masculina, R$
que240,48
reconhecidamente
R$cia
250,00
10
R$ 191,54
R$ 200,00
47,5%
56,4%
R$ 240,48
R$ 250,00
2014
48,2%
SINISTRALIDADE DA
CARTEIRA DE REFERÊNCIA
LOCKTON
R$ 300,00
50,9%
2015
CRL
SINISTRALIDADE DA
CARTEIRA DE REFERÊNCIA
LOCKTON
30%
Prêmio
frequência de eventos Sinistro
CRL
44,8%
25%
51,9%
Distribuição da população por sexo
55,2%
20%
Isso ocorreu devido a alguns fatores bem interessantes:
57,0%
2014
5%
R$ 300,00
51,8%
2015
Demografia
10,6 %
Sinistro
Carteira de Referência
12
Lockton (CRL)
14
12
13,3
Carteira Total
11,7
Estudada
(CTE)
11,3
10,4 10,6
Internação Usuário Ano
CRL
ANS
Isto sugere que a realização de exames preventivos adequadamente
prescritos e atendimentos médicos com alto grau de resolutividade, associados aos programas de qualidade de vida que muitas das empresas
da CRL já utilizam e os gerenciamentos rigorosos dos pacientes crônicos
é possível atingir excelentes patamares de sinistralidade..
10
8
6
4
9
5,5
4,9
3,5
2,1
3,1
2,2
NOVO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS
NOVO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS
Bárbara Belliene
Responsável pela área de Benefícios de nossa filial no Rio de Janeiro.
Possui 13 anos de experiência no Mercado Segurador, adquirida em
corretoras de grande porte nacionais e multinacionais, sempre focada em Benefícios.
AMPLIAÇÕES
ESPECIALIDADE
NOVO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS:
OS DOIS LADOS DA MOEDA
Como adiantamos em nossa 6ª edição do Lockton News, publicada
em julho de 2015, a ANS efetuou uma nova Consulta Pública, que deu
origem à atualização do Rol de Procedimentos.
Desde 02/01/2016, os beneficiários passaram a contar com 21 novos
procedimentos, de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. As alterações valem para consumidores com planos de saúde de assistência
médica contratados após 1º de janeiro de 1999 e também para os beneficiários de planos adaptados à Lei nº 9.656/98.
As novidades incluem exames laboratoriais, além de mais um medicamento oral para tratamento residencial de câncer e, também, ampliações da quantidade de sessões dos procedimentos já cobertos, tais
como: consultas com fonoaudiólogo, nutricionistas, fisioterapeutas
e psicoterapeutas.
NOVO ROL
FONOAUDIOLOGIA
OLHO
CORAÇÃO
Implante de polímero intravítreo de liberação
controlada para tratamento uveíte e edema
macular por oclusões venosas e diabetes.
48
48
96
De
para
sessões por ano
Pacientes com transtornos globais do desenvolvimento,
tais como autismo e Síndrome de Asperger; disfasia
e afasia; pacientes portadores de implante coclear
De
para
sessões por ano
Pacientes portadores de agnosia e apraxia
a
De
sessões por ano
FISIOTERAFIA
consulta para cada nova doença
De para
consultas
PSICOTERAPIA
para
De
sessões
12 24
PRINCIPAIS INCLUSÕES DO NOVO ROL
principais inclusões do novo rol
24
Pacientes com gagueira e transtornos
da fala e da linguagem
1
12
2
18
Implante de cardiodesfibrilador multissítio
TRV-D dispositivo que que ajuda a evitar
morte súbita em doentes cardíacos.
Tratamento com pantofotocoagulação a laser
para retinopatia da prematuridade.
Implante de Monitor de Eventos (Looper)
utilizado para diagnosticar perda da
consciência por causas indeterminadas.
DEFICIÊNCIA AUDITIVA
INCLUSÕES
DOENÇAS REUMATOLÓGICAS
E INFLAMATÓRIAS
Implante de prótese auditiva andorada no
osso para tratamento de deficiências auditivas.
Terapia imunobiológica subcutânea
para artrite psoriásica, Crohn e espondilite
anquilosante.
ESPECIALIDADE
Anti-CCP: exame laboratorial de sangue
utilizado para auxílio diagnóstico
de artrite e reumatóide.
CÂNCER
HLA B27: exame laboratorial de
sangue utilizado para auxílio diagnóstico
de espondilites.
Enzalutamida: medicamento oral para
tratamento de câncer de próstata.
Fornecimento de medicação para o
controle da dor como efeito adverso na
terapia antineoplástica. Laserterapia para
o tratamento da inflamação da mucosa
devido a quimioterapia ou radioterapia.
FONOAUDIOLOGIA
NOVO ROL
96
Pacientes que se submeteram ao implante de prótese
auditiva ancorada no osso
Inclusão de
sessões por ano
NUTRIÇÃO
Inclusão de
sessões por ano
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Tratamento da hiperatividade vesical com
aplicação de toxina botulínica.
Termoterapia transpupilar a laser para
tratamento de melanoma.
Gestantes e mulheres em amamentação
12
DENGUE
Antígeno NS1 do vírus da dengue, anticorpos IGG e IGM (teste rápido):
exames laboratoriais de sangue utilizados para auxílio diagnóstico de dengue.
10
11
NOVO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS
Entre as novidades deste Rol de Procedimentos estão: o implante de
Monitor de Eventos (Looper) utilizado pra diagnosticar perda da consciência por causas indeterminadas; implante de cardiodesfibrilador
multissítio, que ajuda a prevenir morte súbita; implante de prótese auditiva ancorada no osso para o tratamento das deficiências auditivas;
e a inclusão do Enzalutamida, medicamento oral para tratamento do
câncer de próstata, entre outros procedimentos.
NOVO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS
Em vários países, inclusive no Brasil, os custos de atenção à saúde aumentam sensivelmente desde os anos 80, sendo os principais vetores de
custos ao setor da saúde: incorporação de novas tecnologias, envelhecimento populacional e desperdício. A incorporação de novas tecnologias
e o envelhecimento, principalmente, explicam porque em vários países
os custos com saúde aumentam acima da inflação geral da economia. A
incorporação de novas tecnologias médicas é o fator que mais encarece
a saúde. Nos Estados Unidos, estima-se que entre 27% e 48% do crescimento dos gastos com saúde desde 1960 foi devido às novas tecnologias.
Além disso, estudos mostram que a incorporação de novas tecnologias é
impulsionada pela maior taxa de cobertura de seguros saúde.
Além de inclusões, a ANS ampliou o uso de outros procedimentos já
ofertados no rol da agência. Entre os quais, a ampliação do tratamento
imunobiológico subcutâneo para artrite psoriásica e a ampliação do uso
de medicamentos para tratamento da dor como efeito adverso ao uso
de antineoplásicos. Também houve aumento do número de sessões com
fonoaudiólogo, de 24 para 48 ao ano para pacientes com gagueira e idade superior a sete anos e transtornos da fala e da linguagem; de 48 para
96, para quadros de transtornos globais do desenvolvimento e autismo;
e 96 sessões, para pacientes que se submeteram ao implante de prótese
auditiva ancorada no osso. Vale destacar ainda a ampliação das consultas em nutrição, de seis para 12 sessões, para gestantes e mulheres em
amamentação. Além da ampliação das sessões de psicoterapia de 12
para 18 sessões; entre outros.
Segundo o diretor-presidente da ANS, José Carlos Abrahão, o impacto
financeiro nas operadoras será analisado no ano que vem e, se houver
necessidade de aumento, ele só ocorrerá no período determinado de
reajuste dos planos em 2017. “Durante todo o ano de 2016 a equipe
técnica estará fazendo o acompanhamento da utilização das demandas
que nós vamos ter e, a partir daí, quando chegarmos ao final de 2016,
nós vamos avaliar se isso vai impactar dentro das mensalidades que
serão apresentadas em 2017”, explicou.
Abrahão informou, que historicamente, o reajuste provocado por
mudanças no rol obrigatório é variável e costuma ficar entre 0,5% e
1%, dependendo da demanda de utilização dos novos procedimentos
e medicamentos.
Este é o momento oportuno para um profundo olhar em seu contrato: analisar os principais ofensores de custos (cost drivers), estudar a
viabilidade de redesenho dos planos, eliminação de up grade facultativo, inclusão de fator moderador (exemplo: co-participação), adoção
de programas de gestão de crônicos e acompanhamento de gestantes,
além de programas de qualidade de vida, entre outros.
Somente a adoção de medidas que aprimorem a eficiência da gestão de
seu contrato trarão resultados perenes e sustentáveis.
Impactos no Custo do Benefício Saúde
As alterações no Rol da ANS são de fato relevantes e desempenham um importante papel de caráter social e assistencialista, entretanto há um custo.
Hoje elas representam um dos fatores que compõem a chamada “inflação médica”, ou Variação dos Custos Médico Hospitalares (VCMH), que historicamente está bem acima da inflação econômica.
BENCHMARKING DE INFLAÇÃO MÉDICA
Carries/Insurance Companies
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Average
Allianz
11.73%
10.04%
12.92%
12.92%
18.92%
17.93%
14.08%
Amil (São Paulo)
13.98%
11.67%
12.37%
15.49%
18.73%
17.29%
14.92%
Bradesco
11.76%
8.77%
13.40%
13.29%
17.41%
16.17%
13.47%
Care Plus
6.39%
7.29%
12.43%
14.71%
13.95%
17.99%
12.13%
Central Nacional Unimed
11.32%
5.61%
7.81%
4.51%
7.84%
não divulgado
7.42%
Golden Cross
12.82%
12.82%
12.80%
15.32%
19.70%
19.70%
15.53%
Linox
9.97%
12.73%
12.36%
15.49%
18.73%
17.29%
14.43%
Marítima
11.74%
11.86%
13.54%
14.84%
15.87%
18.76%
14.44%
Notre Dame
9.87%
9.79%
15.12%
18.57%
N/A
18.11%
14.29%
Omint
12.80%
11.20%
15.80%
12.30%
10.49%
14.87%
12.91%
Porto Seguro
12.28%
9.95%
12.92%
15.89%
17.87%
13.98%
13.82%
Seguros Unimed
14.98%
8.53%
11.13%
13.98%
20.75%
15.29%
14.11%
Sul América
11.41%
9.87%
13.80%
13.12%
17.71%
15.65%
13.59%
N/A
N/A
10.50%
10.50%
20.75%
N/A
13.92%
Unimed ABC
11.34%
12.41%
12.21%
13.29%
15.54%
18.54%
13.89%
Unimed Campinas (IPCA)
5.91%
6.50%
5.84%
5.83%
6.28%
6.17%
6.09%
Unimed Rio
10.51%
13.30%
13.30%
11.00%
N/A
17.62%
13.15%
11%
10%
12%
13%
16%
16%
12.00%
Tempo
Average
N/A - Not Available - Carteira incorporada pela Seguros Unimed • IPCA - Valor acumulado até Junho/15
12
Fontes:
1) Site da ANS, em 31.12.2015. • 2) http://www.ebc.com.br/noticias/2015/10/novos-procedimentos-em-planos-de-saude-nao-provocarao-reajuste-imediato-diz-ans,
em 13/01/2016 • 3) http://www.iess.org.br/TD0052VCMHeInflacao.pdf - em 13/01/2016 • 4) http://revistaapolice.com.br/2015/09/planos-de-saude-regular-precos-nao-e-solucao-para-conter-reajustes/ - em 13/01/2016
13
ESCRAVIDÃO MODERNA
ESCRAVIDÃO MODERNA
Mapeie as cadeias de fornecimento. Isso será essencial para o enten-
ESCRAVIDÃO MODERNA
AÇÕES E PRÓXIMOS PASSOS.
dimento dos riscos e exposições em diversos níveis de fornecedores.
Dê prioridade para as áreas de alto risco.
Dê prioridade para geografias de alto risco, talvez em referência às
Surgem novas obrigações de apresentação de relatórios para empresas de grande porte a fim de garantir que as cadeias de fornecimento
sejam livres de mão de obra escrava.
O governo britânico afirmou que a partir de outubro de 2015, as organizações comerciais que conduzem negócios no Reino Unido e têm
um faturamento global de no mínimo £ 36 milhões serão obrigadas a
publicar anualmente em seu site uma exposição das medidas que tenham tomado neste exercício financeiro para garantir que suas cadeias
de suprimentos estejam livres de mão de obra escrava. Entidades de
dentro ou de fora do Reino Unido serão afetadas.
Khurram Shamsee
suas políticas de suborno e corrupção.
Ceri Fuller
De acordo as circunstâncias em particular da sua empresa, alguns ou
todos os passos a seguir poderão ser necessários:
Khurram Shamsee e Ceri Fuller,
os advogados trabalhistas da DAC Beachcroft,
gentilmente escreveram este briefing, que esboça a nova
legislação e define o que você pode fazer para estar
pronto para cumprir as novas leis.
Certifique-se de que escravidão e tráfico humano sejam descritos na
política de RSE.
Expanda a sua política de denúncia de irregularidades para que cubra
Coloque as políticas de contratos claros no lugar.
Certifique-se que as proteções contratuais estejam adequadas nos
contratos de fornecimento, incluindo as garantias, exigências de informação e direitos de autoria que garantam e forcem os fornecedores a cumprir com a Lei.
Realize inspeções no local.
quaisquer preocupações sobre escravidão ou tráfico de pessoas.
Envie mensagens consistentes para toda a cadeia de fornecimento.
Práticas de audição para garantir que todos os colaboradores estejam
Treine colaboradores, fornecedores locais e agentes.
recebendo o salário mínimo nacional e têm o direito de trabalhar.
Revise as políticas de cumprimento de lei em prática, bem como
Nomeie alguém que terá a responsabilidade geral de garantir cumpri-
provisões contratuais e relacionamentos de cadeia de fornecimento
a fim de identificar falhas e riscos antes que a exigência de relatórios
entre em prática.
mento com a Lei, incluindo a assinatura da declaração.
Foram implementadas políticas relacionadas com a escravidão mo-
SERÁ UMA OFENSA sob a Lei da
Escravidão Moderna de 2015 submeter
qualquer indivíduo à escravidão,
servidão, trabalho forçado ou
compulsório e tráfico humano
derna, incluindo os devidos processos de diligência e auditoria.
O treinamento disponível e fornecido para os que trabalham em ges-
tão de cadeia de fornecimento, bem como o resto da organização.
Os principais riscos relacionados com a escravidão e tráfico de seres
humanos, incluindo a forma como os riscos são avaliados e gerenciados na organização e suas cadeias de fornecimento.
Principais indicadores de desempenho permitirão a terceiros avaliar
a eficácia das atividades descritas na declaração.
Empresas subsidiárias deverão produzir sua própria declaração caso o
seu volume de negócios atinja o limiar de £ 36 milhões, mas eles podem
replicar ou modificar a declaração de sua empresa matriz.
No momento da escrita, não foi confirmado precisamente quando o dever entrará em vigor.
A declaração terá de ser produzida a cada exercício financeiro, junto
a uma breve descrição do modelo de negócios e os relacionamentos da
cadeia de fornecimento da organização.
Alternativamente, organizações podem publicar uma declaração de que
não foram tomadas medidas para garantir que suas cadeias de suprimentos sejam livres de escravidão, mas isso não é muito atraente em
termos de marca e reputação.
A declaração deve ser aprovada pelo conselho de administração e assinada por um diretor.
É provável que não haverá disposições transitórias para que as declarações não sejam requeridas quando a execução financeira da empresa
seja perto da data em que o dever entrará em vigor. Organizações comerciais que não cumprirem as exigências serão sujeitas a um processo
civil por parte do Secretário de Estado do Reino Unido, que as obrigarão
a cumprir a lei.
Orientações estatuárias
estão sendo redigidas
O Governo do Reino Unido fornecerá orientação e informação abrangendo as cinco áreas-chave expostas acima,
bem como conselhos sobre quando e onde as declarações
devem ser publicadas.
O governo também se comprometeu a fornecer orientações
sobre como as empresas podem identificar a escravidão
moderna, além de boas práticas para os processos de diligência. A orientação legal está sendo elaborada. O governo
disse que vai trabalhar com as partes interessadas durante seu desenvolvimento a fim de que reflita o feedback
da consulta. O que provavelmente incluirá detalhes sobre
como a conformidade com os requisitos de comunicação
serão monitorados.
14
15
SINISTRALIDADE DOS PLANOS DE SAÚDE
SINISTRALIDADE DOS PLANOS DE SAÚDE
Ricardo Sant’Ana
Tabela 2
Graduado em Administração pela Faculdade Oswaldo Cruz em São
Paulo e com MBA em Gestão Empresarial pela FGV - SP, Ricardo iniciou sua carreira em seguros em 1995, na área de Benefícios. Em
2013, juntou-se à equipe da Lockton Brasil para importantes desafios
operacionais e estratégicos. Atualmente, exerce a liderança em algumas áreas especiais da empresa, dentre elas, a operação da Lockton
Benefits Consulting.
A OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) tem sido um dos
principais fatores de alavancagem do aumento da inflação médica
e, sobretudo, motivo de aumento da sinistralidade em alguns planos
de saúde.
Atualmente, as OPMEs são responsáveis por uma parcela considerável
dos custos das operadoras de saúde. Em um estudo realizado pelo IESS
Tabela 1
ortopedia
Cardiologia
Produtos
para a saúde
(Instituto de Estudos de Saúde Suplementar), foi demonstrado que,
entre os anos 2007 e 2012, o gasto hospitalar com materiais usados
em internação de uma operadora de saúde na modalidade autogestão
cresceu 120,4% acima da inflação, passando de R$ 42,2 milhões para
R$ 93,1 milhões. Além dos altos custos encontrados no mercado, diferentes hospitais e operadoras de saúde adquirem o mesmo produto por
valores muito discrepantes entre si.
Cardiologia
Produto (nº de
registro na Anvisa)
Mínimo
Médio
Máximo
Diferença entre o valor
máximo e mínimo
Indutores, Bainhas e Agulhas para
procedimentos eletrofisiológicosb
Across Introdutor Transseptal com
agulha (SL1) (10332340238)
R$ 1.015,00
R$ 1.015,00
R$ 5.367,60
R$ 4.622,60
455,00%
Stent com fármacoa
Sent coronário com eluição de
trapidil intrepide (10350530050)
R$ 8.400,00
R$ 16.417,50
R$ 24.435,00
R$ 16.035,00
191,00%
Stent com fármacoa
Stent coronário Nobori
(80012280103)
R$
7.500,00
R$ 18.330,00
R$
29.160,00
R$
21.660,00
289%
Cateter para eletrofisiologiab
Biosense Webter Cód:
D710DRP10RT (100132590665)
R$ 3.080,00
R$ 6.412,85
R$ 9.745,69
R$ 6.665,69
216%
Prótese de quadrilc
Accolade TMZF - haste femoral Sistema de quadril não cimentado
Stryker (80005430152)
R$ 2.282,00
R$ 12.650,00
R$ 19.000,00
R$ 16.718,00
733%
Prótese de quadrilb
Haste femoral sem rebordo não
cimentada KA12 - Corail AMT
(80145900848)
R$ 2.467,00
R$ 8.060,46
R$ 15.600,00
R$ 13.133,00
532%
Prótese de ombrob
Componente umeral para
protese de ombro global Depuy
(10132590576)
R$ 7.220,56
R$ 11.424,00
R$ 22.600,00
R$ 15.379,44
213%
Implante para coluna
- prótese discala
Disco cerviral Pretige LP TM
(10099430149)
R$ 46.849,05
R$ 74.968,04
R$ 74.968,04
R$ 36.315,92
78%
Nota: a) Preços informados por Entidade Representativa do Setor Saúde Suplementar. Os preços expressam os valores de referência pagos por operadoras de saúde no
Brasil. Período: julho de 2010. • b) Preços informados por Operadoras de Saúde e Unidades de Autogestão de Saúde filiados a Unidas (União Nacional das instituições de
Autogestão em Saúde) Período: fev 2011-mar/2011 • c) Preços informados por empresa do ramo de auditória médica, referentes aos valores pagos por operadoras de
saúde no Brasil. A amostra utilizada é representativa de cerca de 18% do mercado de material médico no período de outubro de 2008 a setembro de 2009. • d) Porcentagem da diferença entre o valor máximo e o mínimo (valor máximo-valor / valor mínimo)
Preço médio de produtos para a saúde pago por hospitais privados nas capitais São Paulo, Brasília,
Porto Alegre, Fortaleza e Belém e comparação dos preços encontrados em outras capitais com o preço
de São Paulo (menor preço).
Produto (nº de
registro na Anvisa)
Preço médio pago por operadoras de saúde
Produtos
para a saúde
ortopedia
ALTOS VALORES NOS GASTOS COM “OPME” É
UM DOS FATORES PARA A ALTA SINISTRALIDADE
DOS PLANOS DE SAÚDE
Preço mínimo, médio e máximo de produtos para a saúde pago por operadores de saúde e as diferenças
entre os valores máximo e mínimo.
Fonte: Estudo de sistematização de informações de produtos para a saúde de uso cardiovascular.
Preço médio pago por hospitais privados em diferentes capitaisd
São Paulo
Brasília
Porto Alegre
Fortaleza
Belém
R$ 552,10
R$ 1.193,90
R$ 1.252,70
R$ 1.690,00
R$ 1.810,30
1
2,2
2,3
3,1
3,3
Indutores, Bainhas e Agulhas
para procedimentos
eletrofisiológicosb
Across Introdutor Transseptal com
agulha (SL1) (10332340238)
Stent com fármacoa
Sent coronário com eluição de
trapidil intrepide (10350530050)
R$ 12.202,40
R$ 17.118,80
R$ 16.394,00
R$ 17.695,00
R$ 18.200,00
1
1,4
1,33
1,5
1,5
Stent com fármacoa
Stent coronário Nobori
(80012280103)
R$ 12.660,70
R$ 17.123,10
R$ 17.961,50
R$ 19.407,50
R$ 19.326,80
1
1,4
1,4
1,5
1,5
Cateter para eletrofisiologiab
Biosense Webter Cód:
D710DRP10RT (100132590665)
R$ 1.950,80
R$ 4.717,20
R$ 4.724,00
R$ 5.106,30
R$ 5.103,90
1
2,4
2,4
2,6
2,6
Prótese de quadrilc
Accolade TMZF - haste femoral Sistema de quadril não cimentado
Stryker (80005430152)
R$ 5.362,10
R$ 5.739,00
R$ 5.704,50
R$ 6.414,00
R$ 6.466,00
1
1,1
1,1
1,2
1,2
Prótese de quadrilb
Haste femoral sem rebordo não
cimentada KA12 - Corail AMT
(80145900848)
R$ 5.853,20
R$ 7.054,60
R$ 6.573,50
R$ 8.424,00
R$ 9.228,00
1
1,2
1,1
1,4
1,6
Prótese de ombrob
Componente umeral para
protese de ombro global Depuy
(10132590576)
R$ 6.186,60
R$ 8.211,80
R$ 9.871,00
R$ 10.037,00
R$ 10.260,70
1
1,3
1,6
1,6
1,7
Implante para coluna
- prótese discala
Disco cerviral Pretige LP TM
(10099430149)
R$ 33.449,60
R$ 35.982,40
R$ 35.047,80
R$ 39.190,00
R$ 41.893,40
1
1,1
1,1
1,2
1,3
Motivo dos altos custos de OPMEs nos planos
de saúde:
a)Falta de padronização da nomenclatura e da classificação
dos produtos
Para iniciar a discussão dos altos custos das OPMEs presentes no mercado, é necessário entender a dificuldade dos provedores em encontrar
o produto adequado no mercado, em razão da falta de padronização
da nomenclatura.
A falta de padronização dificulta a procura e a escolha adequada do
produto por parte do provedor, dificultando a comparação de preços
durante a sua compra.
Além disto, a nomenclatura utilizada pela Anvisa não segue os padrões
internacionais e os fornecedores não seguem as normas da Agência, utilizando seus próprios códigos e nomes para os produtos.
b)Falta de critérios à inserção do produto no mercado
A dificuldade em encontrar a OPME mais adequada para o paciente
também se dá pela enorme variedade de opções existentes no mercado. Um dos motivos para isso são as rápidas inovações que envolvem
esses produtos, as quais proporcionam, muitas vezes, produtos mais
caros sem que necessariamente promova uma melhora real na saúde
dos pacientes.
saúde, uma vez que os fabricantes repassam os custos das pesquisas
para os consumidores. Esses produtos podem, muitas vezes, estar protegidos por patentes, o que pode aumentar ainda mais o seu valor final.
Em contrapartida à rápida inovação, os dados clínicos para o lançamento de OPME no mercado são frequentemente inadequados e limitados, o
que faz com que a abordagem regulatória que envolve esses itens seja
baseada na avaliação da conformidade e vigilância pós-mercado.
c)Estruturas de custos dos produtos para a saúde relacionadas
ao seu alto custo:
Quando comparados com medicamentos, os altos valores dos produtos
para a saúde encontrados no mercado, especificamente para OPME,
podem ser resultados da própria estrutura de custos desses produtos.
Pode-se destacar:
a
falta de estabelecimento de preços máximos, como ocorre
com medicamentos;
o
s custos de aquisição (incluindo infraestrutura associada) e os custos
de funcionamento (incluindo manutenção e consumíveis);
as rápidas inovações desses produtos;
a curva de aprendizado que os envolve - os resultados clínicos produzidos por esses produtos muitas vezes dependem de treinamentos,
competências e experiências dos provedores;
os custos irrecuperáveis, para provedores, planos de saúde, sistema
público de saúde e usuários, relacionados a esses produtos.
A rápida inovação desses produtos acarreta um aumento dos custos em
16
17
SINISTRALIDADE DOS PLANOS DE SAÚDE
Falhas de mercado no setor de OPMEs
a) Oligopólio diferenciado:
Atualmente, existe um oligopólio mundial no setor de produtos para a
saúde, o qual é dominado por um grupo restrito de grandes empresas
internacionais que produzem equipamentos sofisticados e de alto valor
unitário. As 20 maiores empresas mundiais respondiam, em 2009, por
70% da produção mundial.
)
d
Aspectos do setor de saúde relacionados ao alto custo
dos produtos
á características dos serviços de saúde no Brasil que também impacH
tam no custo final desses produtos. Pode-se citar, dentre essas, o tamanho dos hospitais brasileiros, caracterizadas por estruturas pequenas
e fragmentadas, a predominância de um corpo clínico aberto e uma
cadeia de valor grande. A seguir, cada uma dessas características será
melhor detalhada.
e) Hospitais pequenos
Para se obter vantagens em economia de escala, hospitais devem operar com número desejável de 100 a 450 leitos, sendo que hospitais com
aproximadamente 230 leitos tentem a ser mais eficientes.
Mesmo assim, a maior parte dos hospitais brasileiros são pequenos para
operarem eficientemente, sendo que 65% têm menos de 50 leitos e
apenas 13% têm 100 leitos ou mais.
Em outras palavras, os hospitais de maior dimensão, com uma gestão
informada e racional, tendem a potenciar economias de escala, obtendo melhores níveis de eficiência do que as unidades pequenas. Algumas
explicações possíveis para a presença de economias de escala passam
pela existência de redução dos custos administrativos, oportunidades
de especialização na aplicação de recursos, redução da capacidade subutilizada, aumento do poder de mercado, maior volume de atendimentos e maior poder de barganha junto aos fornecedores.
Essa é a razão de algumas operadoras de saúde estarem criando
áreas e procedimentos que auxiliam na compra do material, buscando
preços menores.
f) Corpo clínico aberto
A decisão de quanto e qual é o tipo de produto para a saúde que será
utilizado é fortemente influenciada pelo médico. Portanto, talvez mais
importante que o tamanho do hospital, sejam as diferenças em seu corpo clínico e as preferências que os médicos têm em relação às OPMEs.
g) Cadeia de valor: acúmulo de lucratividade e impostos
As margens de comercialização podem ser observadas em toda a cadeia
de valor das OPME, e não só dos hospitais para as operadoras. Isso, inevitavelmente, reflete-se nos custos do sistema de saúde como um todo.
Além do acúmulo da lucratividade entre os participantes da cadeia de
valor das OPME, há o acúmulo de impostos que incidem durante a comercialização do produto. Em um estudo da Anvisa, foram destacados
os seguintes tributos:
IPI (Imposto sobre Produtos Industrializados);
ICMS (Imposto sobre Operações Relativas à Circulação de Mercadorias
e sobre Prestações de Serviços de Transporte Interestadual, Intermunicipal e de Comunicação);
Pis/Cofins (Programa de Integração social e Programa de Formação do
Patrimônio do Servidor Público/ Contribuição para Financiamento da
Seguridade Social);
Pis/Cofins - importação e II (Imposto de Importação).
18
A ABIMO (Associação Brasileira da Indústria de Artigos e Equipamentos
Médicos e Odontológicos) divulgou que, em 2013, 38,3% das empresas
do setor estavam localizadas no estado de São Paulo. Esse dado pode
fazer parte das justificativas do valor pago pelos produtos para saúde no estado de São Paulo ser menor do que quando comparados a
outros estados.
b) Assimetria de Informação
Uma dessas falhas de mercado é a assimetria de informação que caracteriza um mercado com diferentes compradores, pagando diferentes preços por um mesmo produto para uma mesma empresa. Isso
muitas vezes acontece pela proibição da divulgação dos preços pagos,
estabelecido em contratos realizados entre os fornecedores e serviços
de saúde.
Além disso, os fabricantes têm a vantagem de possuírem mais informações do que os usuários – eles conhecem o funcionamento e limitações
de seu produto e a estrutura de custo envolvida. Enquanto que o usuário
(demanda do mercado) possui informações muitos fragmentadas sobre
o próprio produto e sobre os substitutos disponíveis.
Como mais um ponto de assimetria, destaca-se o fato da operadora de
saúde não ter controle sobre a negociação realizada entre o fornecedor
da tecnologia e o prestador. Isso faz com que a decisão de quais tipos de
produtos para a saúde devem ser comprados seja fortemente influenciada por médicos e suas preferências.
SISTEMA DE GERENCIAMENTO DE SINISTROS
Simone Ramos
Com mais de 20 anos de experiência, Simone iniciou carreira em
Manaus em seguradoras de renome. Atuando em São Paulo desde
de 2001, juntou-se à equipe da Lockton Brasil há mais de 5 anos e
é especialista na área comercial em desenvolvimento de soluções
customizadas para seus clientes.
SISTEMA DE GERENCIAMENTO DE SINISTROS – SGS
A Lockton é uma corretora voltada para soluções customizadas e,
devido a uma nova demanda de nossos clientes, percebemos a necessidade de desenvolvermos uma ferramenta tecnológica que possibilitasse
o acesso em tempo real de todos os sinistros avisados e, ao mesmo
tempo, permitisse a gestão detalhada de sinistro como ferramenta determinante de prevenção de perdas e que irá influenciar nos resultados
da apólice. O principal era que a ferramenta oferecesse ao nosso cliente, relatórios precisos e ricos em informação para buscar uma redução
significativa de custos na precificação da apólice e na melhoria considerável no gerenciamento de risco.
Então surgiu o Sistema de Gerenciamento de Sinistro – SGS, uma ferramenta tecnológica desenvolvida pela nossa área de projetos, que permite o acompanhamento em tempo real do andamento de cada sinistro
por meio de uma interface única de simples utilização para consulta
e visualização de dashboard estatísticos. Trata-se de uma tecnologia
integrada com acesso via web, que analisa dados oriundos de diversas
fontes, facilitando o processo de gestão dos sinistros e implementação
de medidas de prevenção de riscos.
O SGS possibilita também a customização do plano de gerenciamento de risco e consequentemente, uma redução de custo e otimização
do GR, o que futuramente irá impactar no custo do seguro. Atualmente, desenvolvemos o sistema para sinistros de transportes, todavia a
mesma ferramenta, com as devidas customizações, poderá ser utilizada para quaisquer sinistros de ramos que apresentam frequência em
ocorrências, cuja capacidade e possibilidades são inúmeras conforme a
necessidade de cada cliente.
Para reduzir a relação entre o provedor e o fornecedor, a ANS, em 2013,
preconizou que o profissional requisitante tem a obrigação de, quando
assim solicitado pela operadora de plano privado de assistência à saúde,
justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 3 (três)
marcas de produtos de fabricantes diferentes. Ainda assim, a própria
operadora de saúde não tem controle sobre o preço que irá pagar, uma
vez que não participa da negociação de preço do produto.
c) Corrupção
Outro fator que impacta nos custos das OPMEs é a corrupção que envolve a comercialização desses produtos e o sistema de saúde como
um todo.
Após algumas denúncias de fraudes com órteses e próteses no sistema
de saúde, o Governo Federal vem tomando iniciativas para a correção do problema. Dentre elas, foi instituído o Grupo de Trabalho Interinstitucional sobre Órteses e Próteses, pelos ministérios da Saúde,
Fazenda e Justiça em janeiro de 2015, para apresentar medidas que
buscam corrigir irregularidades e inadequações do mercado de dispositivos médicos.
Ressalta-se, por fim, que os altos valores pagos pelos produtos para a
saúde se traduzem em custos maiores para as operadoras de saúde e,
consequentemente, reajustes maiores para os beneficiários dos planos
de saúde. Sendo assim, reduzir as distorções que envolvem esse mercado é de interesse tanto de hospitais, quanto das operadoras de saúde e
dos beneficiários. Para tanto, um problema complexo como esse pede
uma solução complexa, envolvendo diversas ações e todos os atores do
sistema de saúde brasileiro.
Texto adaptado do estudo realizado pelo IESS (Instituto de Estudos de Saúde
Suplementar) – Textos para discussão nº 55-2015.
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On the scales
organograma
On the scales
Confira as novas contratações
ao seu dispor
(Informações legais)
NOVIDADES NAS APLICAÇÕES
EM PREVIDÊNCIA PRIVADA
James Kawano
Diretor de Placement
Foi aprovada em 13 de novembro de 2015, pelo Conselho Monetário Nacional (CMN) a resolução 4.444, que dá mais liberdade na aplicação dos
fundos de previdência privada, aumentando portfólio e a diversificação
dos produtos.
Com esta modernização, os fundos de Previdência, podem aplicar em
fundos com diversos tipos de papéis, índices de ações ou de preços que
possuem cotas negociadas na bolsa.
Como aconteciam com os fundos de pensão (fechados), os fundos de
previdência PGBL e VGBL (abertos) agora podem aplicar até 10% no
exterior, ou seja, em instrumentos de variação cambial.
Outra grande inovação, será no limite que os fundos podem aplicar em
renda variável, que no varejo passa de 49% para 70% da carteira. Para
investidores qualificados, não há limite, passando a ser 100% dos recursos investidos em ações.
É considerado qualificado o investidor que tiver recursos líquidos para
investir acima de R$ 1 milhão.
Este aumento do percentual em renda variável de 70% no varejo e
100% ao investidor qualificado, representa de fato um avanço com
esta resolução.
A legislação deve entrar em vigor em 180 dias, prazo que será utilizado
para o mercado adaptar suas carteiras.
Conclusão
O portfólio de gestores independentes tende a aumentar, pois eles devem se interessar cada vez mais por esse mercado, replicando nos fundos de previdência, o que já oferecem dentro de suas casas.
Desta forma, o tipo de gestão e a estratégia do gestor passam a ser
tão ou mais valorizadas do que os critérios de decisão utilizados anteriormente pelo participante, como o nome da seguradora, a taxa de
carregamento e a taxa de gestão.
Há uma tendência dos bancos de varejo em montarem uma “plataforma
aberta”, ofertando fundos com gestão de terceiros.
O perfil do consumidor de previdência privada deve mudar, atraindo
investidores de alta renda. Atualmente, a falta de sofisticação dos
fundos limita a comercialização deste produto ao varejo, através da
rede bancária.
Formado em Engenharia Metalúrgica pela Universidade
de São Paulo (POLI), com pós-graduação em Engenharia
de Segurança do Trabalho. Tem atuado por mais de 15
anos no mercado de seguros com passagens em grandes
corretoras e seguradoras, com implementação de apólices e gerenciamento de risco em diversos países da
América Latina.
Atuou também como Diretor de Infraestrutura, adquirindo experiência em seguros de construção, energia,
infraestrutura, resseguro, gerenciamento de riscos,
sinistros e programas mundiais. Por meio da experiência adquirida em cursos e negociações realizadas em
Londres, integra a equipe Lockton desde dezembro
de 2015.
Nicholas Weiser
Diretor Executivo & Retail
Formado em Administração de Empresas e pós-graduado em Corporate Finance pela Universidade Mackenzie.
Possui mais de 15 anos de experiência no Mercado de
Seguros, com especialidades em programas de seguros
complexos e internacionais, regulação de sinistros, seguros aeronáuticos, riscos industriais, resseguro, loss
prevention, gerenciamento de riscos, mas principalmente em infraestrutura e Energy, além da experiência
internacional. Ocupou posições de destaque em grandes corretoras. Atualmente, se uniu à Lockton Brasil em
dezembro de 2015 para assumir a área de Retail.
Filipe Maciel
Superintendente de Benefícios
Veridiana Atanes
Gerente de Produtos Financeiros
Formada em Engenharia Civil pela USP e pós-graduada
em Administração de Empresas pela FGV/SP. Possui
mais de 15 anos de experiência no Mercado de Seguros com especialização, incluindo curso no exterior,
em Seguros Financeiros (Seguro Garantia, Operações
Estruturadas e D&O), principalmente para os setores de
energia e infraestrutura. Ocupou cargo de destaque em
grandes corretoras antes de juntar-se à Lockton Brasil
como Gerente de Produtos Financeiros.
Formado em Administração de Empresas com ênfase
em Comércio Exterior na Universidade Paulista (UNIP)
e pós-graduado em Marketing pela Escola Superior de
Propaganda & Marketing (ESPM). Possui mais de 18 anos
no mercado segurador, sempre focado em soluções
na área de Benefícios e Recursos Humanos, incluindo
gestão em saúde e atendimento para clientes multinacionais, com experiência em programas regionais e
mundiais. Ingressou na Lockton em dezembro de 2015.
Francisco Clares
Gerente Jurídico
Graduado em Direito pelas Faculdades Metropolitanas Unidas (FMU-SP), e com pós-graduação em Direito
Processual Civil pela PUC-SP. É advogado desde 2004,
atuando no mercado de seguros há 7 anos, tanto em
seguradora, quanto em escritórios voltados ao setor.
Atualmente é o responsável pelo Setor Jurídico e de
Compliance da Lockton Brasil.
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