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ANTIBIOGRAMA
Rev.: 05
04/2011
Trabalho elaborado pela equipe do Setor Técnico da Laborclin
destinado à orientação para execução do antibiograma
pela técnica de difusão em disco de Kirby & Bauer.
Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda.
Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-210
0800-410027 – [email protected]
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Rev.: 05
04/2011
1. DEFINIÇÃO
3. AMOSTRA
Técnica destinada à determinação da sensibilidade
bacteriana in vitro frente a agentes antimicrobianos,
também conhecido por Teste de Sensibilidade a
Antimicrobianos (TSA).
- Tipo de amostra
Colônias puras de bactérias gram-positivas ou gramnegativas. Colônias provenientes de cultivo bacteriano
recente de 18 a 24 horas, isoladas a partir de meios de
cultura não seletivos.
2. INTRODUÇÃO
- Armazenamento e estabilidade
As amostras mantem-se viáveis para a execução das
análises até cerca de 24 horas de cultivo em meio não
seletivo. Além deste prazo, deve-se fazer novo repique
da cepa, cultivar por mais 24 horas em meio não
seletivo para depois proceder ao exame.
A realização do antibiograma e sua interpretação não é
uma tarefa fácil, por suas limitações e principalmente
pela crescente descoberta de novos mecanismos de
resistência, o que exige cada vez mais atualização e
treinamento dos profissionais.
A metodologia de Kirby e Bauer para antibiograma é a
mais difundida e utilizada até hoje na rotina de análises
clínicas, devido a sua praticidade de execução, baixo
custo e confiabilidade de seus resultados. Apesar de
sua relativa simplicidade de execução, a técnica de
Kirby e Bauer exige que as instruções sejam seguidas
rigorosamente de forma que os resultados obtidos
correspondam à realidade e possam ser comparados
com as tabelas internacionais.
A Laborclin oferece os discos impregnados com
antimicrobianos em duas formas, como monodiscos
(avulsos em frascos com 50 unidades) ou multidiscos
(embalagens contendo 25 “estrelas” com 12 discos em
cada).
2.1 Fatores determinantes para realização do TSA:
- Material clínico – cuidado no isolamento de microbiota
normal de determinado sítio anatômico, pois não é
indicada a realização do TSA neste tipo de amostra;
- Realização da técnica – verificar se todos os passos
estão sendo seguidos rigorosamente conforme
prescrito;
- Escolha dos antimicrobianos – a escolha dos
antimicrobianos deve ser adequado a realidade da
instituição ou hospital;
- Resistência intrínseca – cuidado ao reportar
resultados errôneos;
- Pesquisa e confirmação de mecanismos de
resistência.
- Atualização das recomendações dos grupos de
antimicrobianos para cada grupo de micro-organismo e
de seus halos de interpretação conforme indicado nas
atualizações anuais das organizações internacionais
(CLSI ou EUCAST). No Brasil a ANVISA padroniza a
utilização do CLSI para os laboratórios.
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Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-210
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- Critério para rejeição
As amostras que já ultrapassaram o prazo máximo de
estabilidade devem ser rejeitadas para a análise,
devendo ser repicadas em meio apropriado, e usadas
colônias recentes. Outro cuidado importante consiste
em verificar a pureza do inóculo, e na dúvida, sugere-se
o repique da cepa. Em caso de contaminação, deve-se
reisolar o micro-organismo a ser testado para evitar
erros na medição dos halos.
4. INFORMAÇÕES SOBRE OS PRODUTOS
a- Princípio da técnica
O procedimento consiste no preparo de uma suspensão
de bactérias de cultivo recente, inoculação desta
suspensão na superfície de uma placa de Agar Mueller
Hinton, e adição dos discos de papel impregnados com
antimicrobianos. Após a incubação em estufa, é
analisado o padrão de crescimento ou inibição ao redor
de cada disco, sendo então medido o tamanho de cada
halo e o resultado pesquisado em tabelas apropriadas
segundo a espécie bacteriana em análise.
b- Reagentes
Discos de papel impregnados com antibióticos de forma
a cada disco apresentar uma concentração
padronizada. Cada disco possui impresso em uma de
suas faces seu código e o valor numérico de sua
concentração.
O frasco contém um disco agente indicador de
umidade, que consiste em um disco de coloração azul,
que caso modifique para rósea indica impregnação por
umidade. Neste caso, os discos devem ser inutilizados.
Os multidiscos constituem uma boa alternativa para
laboratórios com pequenas rotinas de antibiograma. As
combinações disponíveis foram estabelecidas de forma
a aproximar aos critérios de escolha do CLSI, 2011.
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Na forma de multidiscos, estão disponíveis as seguintes
combinações:
GRAM NEGATIVO
GRAM POSITIVO
URINA
Ampicilina
Cefepime
Ac. Nalidíxico
Amicacina
Ciprofloxacin
Ampicilina
Cloranfenicol
Cefalotina
Ceftazidima
Clindamicina
Cefepime
Cefalotina
Eritromicina
Ciprofloxacin
Cefepime
Gentamicina
Cloranfenicol
Cefoxitina
Oxacilina
Moxifloxacin
Cefuroxima
Penicilina-G
Gentamicina
Ciprofloxacina
Rifampicina
Norfloxacin
Gentamicina
Sulfazotrim
Nitrofurantoína
Meropenem
Tetraciclina
Sulfazotrim
Sulfazotrim
Vancomicina
Tetraciclina
Amoxicilina +
Ac. Clavulânico
c- Armazenamento e estabilidade
Os monodiscos e multidiscos podem permanecer em
temperatura ambiente por um prazo máximo de 3 dias
para fins de transporte. No laboratório ao se receber o
material, colocar imediatamente nas condições
indicadas de armazenamento, em geladeira (2-8 °C) ou
freezer (abaixo de -10 °C), condição em que não
ocorrendo contaminação microbiana ou umidificação, o
produto se manterá estável até a data de validade
expressa em rótulo.
d- Precauções e cuidados especiais
- Deixar que os discos atinjam a temperatura
ambiente antes do uso (a abertura precoce dos
mesmos causa condensação de água no interior do
frasco, aumento da umidade e conseqüente inativação
do antibiótico com queda em sua atividade);
- Se no momento da abertura do frasco o indicador
de umidade estiver com coloração rósea, descartar
o produto (presença de umidade). No caso do frasco
estar lacrado, entrar em contato com o Serviço de
Assessoria ao Cliente (SAC - 0800 410027);
- Usar pinças estéreis para manipulação dos discos,
nunca as mãos. Cuidar para não utilizar pinça quente,
pois os antimicrobianos são termosensíveis;
- Não deixar o frasco desnecessariamente aberto ou por
longos períodos em temperatura ambiente (pode haver
inativação do produto);
- A validade do produto expressa em rótulo refere-se ao
frasco fechado e com o vácuo intacto. Após sua
abertura, a validade do produto fica condicionada às
boas condições de armazenamento e manipulação.
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Recomenda-se a execução do controle de qualidade
com cepas padrão, e detectados desvios referentes aos
discos, estes deverão ser descartados e substituídos
(esta regra aplica-se principalmente aos discos de
conservação em freezer).
- O produto destina-se ao uso diagnóstico in vitro;
- O material usado deverá ser descartado após sua
esterilização pelo calor úmido a 121 °C (autoclave) por
20 minutos. Para acondicionamento do material usado,
recomendamos o uso do Detrilab (códigos 570668 ou
570670);
- Não usar materiais com o prazo de validade expirado,
ou que apresentem selo de qualidade rompido ou
violado no momento do recebimento.
5. MATERIAIS E EQUIPAMENTOS NECESSÁRIOS
(NÃO FORNECxIDOS)
- Estufa bacteriológica (códigos 570700 ou 570701);
- Alças bacteriológicas em platina ou descartáveis
(códigos 570659, 570660 e 570657);
- Agar Mueller Hinton em placas 90X15mm (código
540145) ou 140X15mm (código 542518);
- Tubo com escala 0,5 Mac Farland ou tubidímetro;
- Solução salina estéril (NaCl 0,85%);
- Termômetro de máxima e mínima para controle da
estufa;
- Swabs estéreis para espalhamento da suspensão;
- Tabelas com os valores esperados de halos inibitórios;
- Bico de Bunsen.
6. PROCEDIMENTO TÉCNICO
Retirar as placas e os frascos com os discos da
geladeira cerca de 20-30 minutos para que adquiram a
temperatura ambiente antes da execução da prova.
a- Com uma alça bacteriológica em platina devidamente
flambada e resfriada, tocar na colônia recente (18-24h);
b- Suspender as colônias em solução salina estéril
(NaCl 0,85%) até se obter uma turvação compatível
6
com o grau 0,5 da escala Mac Farland (1x10 UFC/mL).
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Para este passo deve ser utilizado um tubo aferido na
escala 0,5 de Mac Farland como comparativo (solicite
ao seu vendedor) ou um turbidímetro.
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f- Incubar a placa com os discos
o
bacteriológica a 36 C por 18 a 24 horas;
em
estufa
g- Resultados:
Com o auxílio de uma régua, paquímetro ou dispositivo
semelhante, medir o diâmetro dos halos inibitórios de
cada disco, e consultar uma tabela apropriada para
determinar se a bactéria em análise é sensível,
intermediário ou resistente ao antimicrobiano testado.
c- Embeber um swab estéril na suspensão bacteriana,
comprimindo-o contra as paredes do tubo para tirar o
excesso da suspensão, e semear em seguida de forma
suave em todas direções na placa (cinco direções),
procurando abranger toda a superfície;
7. PRECAUÇÕES E CUIDADOS ESPECIAIS
- Seguir padronização técnica para execução da prova
(CLSI, 2011);
d- Aguardar (não mais que 15 minutos) a superfície do
agar secar;
- O meio de Mueller Hinton utilizado deve estar com pH,
composição química (íons cálcio, íons magnésio, timina
e timidina) e espessura do agar adequados;
- As placas devem ter espessura média de 4 mm não
podendo ser inferiores a 3 mm ou superiores a 5 mm
(respectivamente provocam resultados falsamente
aumentados ou diminuídos);
e- Com auxílio de uma pinça
colocar os monodiscos ou
superfície do meio inoculado,
pressão com a ponta da pinça
dos discos;
flambada e resfriada,
multidiscos, sobre a
exercendo uma leve
para uma boa adesão
- Inóculos mais carregados (acima do padrão 0,5 da
escala Mac Farland) fornecem resultados falsamente
diminuídos e inóculos mais fracos resultados
falsamente aumentados;
- A pré-incubação da placa em estufa por 5 minutos
após a inoculação com o swab é importante para
remover o excesso de umidade, que pode causar a
difusão errática do antibiótico após a implantação dos
discos;
- Observar critérios para escolha dos antibióticos
apropriados para a bactéria em análise e suas
resistências intrínsecas;
- Aguardar para que os materiais atinjam a temperatura
ambiente no momento do uso;
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- O uso de swabs com base de algodão e haste de
madeira não são recomendados. Vários trabalhos
mostraram que os ácidos graxos naturais presentes no
material interferirem no crescimento bacteriano;
- A temperatura de incubação deve ser rigorosamente
controlada;
- O tempo de incubação indicado não deve ser nem
abreviado nem aumentado, sob risco de se obterem
resultados falsamente diminuídos (pouco tempo) ou
falsamente aumentados (mais tempo);
- Para as placas com tamanho 90x15 mm recomendase a colocação de no máximo 5 discos, já para a placa
com 140x15 mm podem ser colocados até 12 discos.
Esta sugestão visa impedir que o contato entre os
antimicrobianos difundidos no meio, podendo fornecer
distorções ligadas a sinergismo ou outros tipos de
interação.
8. CONTROLE DE QUALIDADE
- Materiais necessários
Cepas padrão ATCC ou derivadas - utilizadas até o
quinto repique.
- Escherichia coli ATCC 25922;
- Staphylococcus aureus ATCC 25923;
- Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853
- Periodicidade
Testar cada novo lote (dos discos e dos meios de
cultura) em uso com a cepa padrão e em periodicidade
definida pelo laboratório segundo sua rotina e
necessidade.
- Interpretação e avaliação
Espera-se que cada cepa testada produza um halo
inibitório dentro dos limites estabelecidos para controle.
Estes são estão definidos a seguir na Tabela 1.
Considerando que depois de aberto o frasco a
tendência do antibiótico é de ter sua potência diminuída
com o passar do tempo, é normal o decréscimo dos
valores dos halos de inibição. Uma vez que os valores
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atinjam pontos muito próximos ou inferiores aos limites
mínimos preconizados, recomenda-se que os discos
sejam desprezados.
Resultados alterados no controle de qualidade implicam
em revisão completa de todos os componentes do
sistema analítico. Nestas circunstâncias não se
recomenda a liberação dos resultados até que sejam
investigadas as causas do desvio de controle.
Não é recomendado o uso de cepas clínicas para
controle de qualidade, uma vez que na maior parte dos
casos estas cepas já passaram por diversos estágios
de adaptação ao meio ambiente, exposição a
antibióticos e outras drogas que determinam a
modificação de seu comportamento. As cepas ATCC
podem ser utilizadas apenas até o quinto repique, o que
garante sua integridade de resposta para controle de
qualidade.
9. SUGESTÕES DO CLSI PARA ESCOLHA DE
DISCOS PARA ANTIBIOGRAMA
As sugestões referem-se a padrões adotados nos
Estados Unidos, e indicados pela ANVISA. São
referenciados no grupo A as drogas de primeira escolha
para o antibiograma, no grupo B as de segunda escolha
e no grupo C as drogas suplementares, testadas
quando o primeiro e segundo grupos não se mostrarem
eficazes. Para amostras de urina, recomenda-se a
adição das drogas que estão descritas no grupo
Urinário.
Como o próprio nome indica, sugestões para uma
escolha mais racional de antibióticos. A recomendação
original é a de que se o micro-organismo testado for
sensível aos antibióticos do grupo A apenas estes
resultados sejam liberados, assim, as drogas do grupo
B são testadas apenas quando se verificar alto índice
de resistência ao grupo A, o mesmo raciocínio aplicado
ao grupo C em relação ao grupo B.
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Tabela 1: Sugestão do FDA Clinical Indications para grupos de agentes antimicrobianos
GRUPO U (teste
suplementar para
urina)
GRUPO C
(reportar seletivamente)
GRUPO B (escolha primária – reportar seletivamente)
GRUPO A
(escolha primária reportar)
Enterobacteriaceae
P. aeruginosa
Staphylococcus spp.
Ampicilina (d)
Ceftazidima
Azitromicina(c) ou
Claritromicina(c) ou
Eritromicina(c)
Clidamicina(c)
Oxacilina
*Cefazolina
Gentamicina
Tobramicina
Penicilina
Gentamicina ou
Tobramicina
Piperacilina
Sulfazotrim
Amicacina
Amicacina
Aztreonam
* Daptomicina
Linezolida
Amoxacilina-clavulanato
Ampicilina-sulbactam
Piperacilina-tazobactam
Ticarcilina-clavulanato
Cefepime
Cefotetam
Cefoxitina
Cefotaxima(d) ou
Ceftriaxona(d)
Ciprofloxacin(d)
Levofloxacin(d)
Ertapenem
Imipenem
Meropenem
Doripenem
Piperacilina
Sulfazotrim
Cefepime
Penicilina
* Daptomicina
Linezolida
Quinupristina-dalfopristina
Doxacilina
Minociclina
Tetraciclina (a)
Vancomicina
Rifampina
Vancomicina
PiperacilinaTazobactam
Ticarcilina
Aztreonam
Ceftazidima
Cloranfenicol
Ampicilina
Telitromicina(c)
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Imipenem
Meropenem
Cefuroxima
Enterococcus spp.
Cloranfenicol(c)
Gentamicina (alto grau de
resistência –somente
screen)
Ciprofloxacina ou
Levofloxacina ou
Ofloxacina
(c,d)
Moxifloxacina
Gentamicina
Estreptomicina (alto grau
de resistência –somente
screen)
Tetraciclina (a)
Quinupristina-dalfopristina
Cefalotina(b)
Lomefloxacina ou
Ofloxacian
Norfloxacina
Nitrofurantoína
Sulfisoxazole
Trimetropim
Lomefloxacina ou
Ofloxacin
Nofloxacin
Lomefloxacina
Nofloxacin
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Norfloxacina
Nitrofurantoína
Nitrofurantoína
Sulfisoxazole
Tetraciclina (a)
Trimetropim
* somente para MIC, para teste de disco difusão não está disponível
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Tabela 1: Sugestão do FDA Clinical Indications para grupos de agentes antimicrobianos (continuação)
GRUPO A
(escolha primária
- reportar)
Acinetobacter spp.
Ampicilina-sulbactam
Ceftazidima
Ciprofloxacin
Levofloxacin
Imipenem
Meropenem
Stenotrophomonas
maltophilia
Piperacilina-tazobactam
Ticarcilina-clavulanato
Cefepime
Cefotaxima
Ceftriaxona
Doxiciclina
Minociclina
Tetraciclina (a)
* outras
não-enterobactérias(e)
Ceftazidima
Sulfazotrim
Sulfazotrim
Gentamicina
Tobramicina
Amicacina
GRUPO B (escolha primária – reportar
seletivamente)
Burkholderia
cepacia
Gentamicina
Tobramicina
Piperacilina
Ceftazidima
* Cloranfenicol(c)
* Ceftazidima
Amicacina
* Cloranfenicol(c)
Aztreonam
Levofloxacin
Cefepime
Minociclina
Ciprofloxacin
Levofloxacin
* Levofloxacin
Meropenem
Minociclina
* Ticarcilinaclavulanato
* Ticarcilina-clavulanato
Piperacilina
GRUPO U
(teste
suplementar
para urina)
GRUPO C
(reportar
seletivamente)
Sufazotrim
Imipenem
Meropenem
Doripenem
Piperacilina-tazobactam
Ticarcilina-clavulanato
Sufazotrim
Cefotaxima
Ceftriaxona
Cloranfenicol(c)
Lomefloxacin ou
Ofloxacin
Norfloxacin
Sulfosoxazol
Tetraciclina (a)
* somente para MIC, para teste de disco difusão não está disponível
Comentários
a- Organismos sensíveis a tetraciclina podem ser também considerados sensíveis a doxiciclina e moniciclina, porém se
foram intermediários ou resistentes a tetraciclina podem, ou não, ser sensíveis a doxiciclina e moniciclina.
b. O critério de interpretação para cefalotina pode ser usado somente para resultados preditivos em agentes orais, como
cefadroxil, cefpodoxima e cefalexima.
c- Não utilizado rotineiramente para organismos isolados em infecção urinária.
d- Quando isoladas cepas de Shigella e Salmonella testar preferencialmente ampicilina, uma quinolona e sulfazotrim,
adicionando cloranfenicol e cefalosporina de terceira geração para cepas isoladas de amostras não-fecais.
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e. Outras não-enterobactérias incluem Pseudomonas spp e organismos fastidiosos, não-fermentadores da glicose,
bacilos gram-negativos, exceto Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Burkolderia cepacia e Stenotrophomonas
maltophilia, pois para estes micro-organismos os antimicrobianos constam em listas específicas.
- A seleção mais apropriada dos agentes microbianos deve ser realizada em conjunto pelo corpo clínico, laboratório e
farmácia, juntamente com a Comissão de Infecção hospitalar. As decisões devem considerar eficácia, prevalência de
resistência para minimizar a emergência de resistências.
Tabela 1A: Sugestão do FDA Clinical Indications para Micro-organismos Fastidiosos.
Haemophillus spp
Neisseria
gonorrhoeae
GRUPO A
(escolha
primária reportar)
Ampicilina
Trimetropinsulfametoxazol
GRUPO C
(reportar seletivamente)
GRUPO B (escolha primária – reportar
seletivamente)
Ampicilina-sulbactam
Cefuroxima
(parenteral)
Cefotaxima ou
Ceftazidima ou
Ceftriaxona
Cloranfenicol *
Streptococcus
pneumoniae
Strptococcus ßhemolitico
Streptococcus spp
Grupo Viridans
Eritromicina
Penicilina (disco de
oxacilina)
Trimetropinsulfametoxazol
Clindamicina
Eritromicina
Penicilina *
Ampicilina *
Cefepime
Cefotaxima
Ceftriaxona
Clindamicina
Gemifloxacin
Levofloxacin
Moxifloxacin
Ofloxacin
Meropenem
Cefepime ou
Cefotaxima ou
Ceftriaxona
Cefepime
Cefotaxima
Cetriaxona
Vancomicina
Vancomicina
Amoxacilina
Amoxaclinina - ácido
clavulânico
Cefuroxima *
Cloranfenicol
Cloranfenicol
Penicilina ou
Ampicilina
Tetraciclina
Vancomicina
Meropenem
Azitromicina
Claritromicina
Aztreonan
Amoxaclinina - ácido
clavulânico
Cefaclor
Cefprozil
Cefixime ou
Cefpodoxima
Cefepime ou
Cefpodoxima ou
Cefdinir
Cefuroxima
Cefoxitina
Cefuroxima
Cloranfenicol
Levofloxacina
Ofloxacina
Ciprofloxacina
ou Ofloxacina
Penicilina
Ertapenem *
Imipenem *
Linezolida
Linezolida
Espectinomicina
Rifampicina
Ciprofloxacina ou
Levofloxacina ou
Moxifloxacina ou
Ofloxacina ou
Gemifloxacina
Ertapenem ou
Imipenem
Rifampicina
Tetraciclina
Telitromicina
Cefotaxima ou
Ceftriaxona
Daptomicina
Clindamicina
Eritromicina
Linezolida
Tetraciclina
* somente para MIC, para teste de disco difusão não está disponível
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Tabela 2: Controle de Qualidade por teste de Disco Difusão.
Amicacina
Amoxicilina +
clavulanato
Ampicilina
Ampicilina +
Sulbactam
Azitromicina
Aztreonam
Carbenicilina
Cefaclor
Cefazolina
Cefepime
Cefixime
Cefmetazole
Cefalexina
Cefamandole
Cefadroxil
Cefetamet
Cefonicid
Cefoperazona
Cefotaxima
Cefotetan
Cefoxitina
Cefpodoxima
Cefprozil
Ceftazidima
Ceftriaxona
Cefuroxima
axetil (oral)
Cefuroxima
sódica
Ciprofloxacina
Claritromicina
Clindamicina
Cloranfenicol
Daptomicina
Doripenem
Doxiciclina
Ertapenem
Estreptomicina
Eritromicina
Observações
E. coli ATCC
35218
P. aeruginosa
ATCC 27853
S. aureus
ATCC 25923
E. coli ATCC
25922
Concentração
Agente
Código
Valores de halos inibitórios esperados para Controle de Qualidade (mm)
AMI
AMC
30 µg
20/10 µg
19-26
18-24
20-26
28-36
18-26
-
17-22
AMP
ASB
10 µg
10/10 µg
16-22
19-24
27-35
29-37
-
6
13-19
AZI
ATM
CFC
CFZ
CPM
CFM
CFX
CFD
CFT
CTX
CFO
CEZ
CAZ
CRO
CRX
15 µg
30 µg
100 µg
30 µg
30 µg
30 µg
5 µg
30 µg
30 µg
30 µg
30 µg
10 µg
30 µg
75 µg
30 µg
30 µg
30 µg
10 µg
30 µg
30 µg
30 µg
30 µg
28-36
23-29
23-27
21-27
31-37
23-27
26-32
15-21
26-32
15-21
24-29
25-29
28-34
29-35
28-34
23-29
23-28
21-27
25-32
29-35
20-26
21-26
27-31
29-35
23-29
25-34
29-37
26-34
29-37
22-28
24-33
25-31
17-23
23-29
19-25
27-33
16-20
22-28
27-35
23-29
18-24
24-30
23-29
18-22
22-29
17-23
-
-
CRX
30 µg
20-26
27-35
-
-
CIP
CLA
CLI
CLO
DOX
EST
ERI
5 µg
15 µg
2 µg
30 µg
30 µg
10 µg
30 µg
10 µg
300 µg
15 µg
30-40
21-27
27-35
18-24
29-36
-
22-30
26-32
24-30
19-26
18-23
33-42
23-29
24-31
22-30
25-33
28-35
13-21
-
-
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-
E. faecalis 29212: 14-20
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ANTIBIOGRAMA
Observações
E. coli ATCC
35218
P. aeruginosa
ATCC 27853
S. aureus ATCC
25923
E. coli ATCC
25922
Código
Agente
Concentração
Valores de halos inibitórios esperados para Controle de Qualidade (continuação)
Gatifloxacin
Gentamicina
Gentamicina
GTF
GEN
GEN
5 µg
10 µg
120 µg
30-37
19-26
-
27-33
19-27
-
20-28
16-21
-
Imipenem
Levofloxacin
Lomefloxacin
Moxifloxacin
Meropenem
Netilmicina
Nitrofurantoína
Norfloxacin
Oxacilina
Ofloxacin
Penicilina G
Piperacilina
Piperacilina +
Tazobactam
Rifampicina
Streptomicina
Sulfametoxazol
+ Trimetoprim
Sulfonamidas
IPM
LVX
LMX
MFX
MER
NIT
NOR
OXA
OFX
PEN
PPT
26-32
29-37
27-33
28 - 35
28-34
22-30
20-25
28-35
29-33
24 - 30
24-30
25-30
23-29
28 - 35
29-37
22-31
18-22
17-28
18-24
24-28
26-37
27-36
20-28
19-26
22-28
17 - 25
27-33
17-23
22-29
17-21
25 - 33
25-33
12 - 18
24-30
12 - 20
23-29
26-34
14 - 22
24-32
-
-
-
-
-
-
TIC
10 µg
5 µg
10 µg
5 µg
10 µg
30 µg
300 µg
10 µg
1 µg
5 µg
10 un
100 µg
100/10
µg
5 µg
10 µg
23,75 /
1,25µg
250 ou
300 µg
75 µg
75/10 µg
24 - 30
24-30
29-37
21 - 27
20-28
21-25
TET
TOB
TRI
VAN
30 µg
10 µg
5 µg
30 µg
18-25
18-26
21-28
-
24-30
19-29
19-26
17-21
19-25
-
-
Ticarcilina
Ticarcilina +
clavulanato
Tetraciclina
Tobramicina
Trimetoprim
Vancomicina
RIF
SUT
SUL
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E. faecalis 29212: 16-23
mm
-
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ANTIBIOGRAMA
Tabela 3: Valores de halos inibitórios esperados para Enterobacteriaceae.
Halos de inibição (mm)
Agente
Código
Discos
Observação
R
I
S
Ácido Nalidíxico
Amicacina
NAL
AMI
10 µg
30 µg
≤13
≤14
14-18
15-16
≥19
≥17
Amoxicilina +
Clavulanato
Ampicilina
Ampicilina + Sulbactam
Aztreonam
Cefaclor
Cefalotina
AMC
20/10 µg
≤13
14-17
≥18
AMP
ASB
ATM
CFC
CFL
10 µg
10/10 µg
30 µg
30 µg
30 µg
≤13
≤11
≤17
≤14
≤14
14-16
12-14
18-20
15-17
15-17
≥17
≥15
≥21
≥18
≥18
Cefamandole
Cefazolina
Cefepime
Cefetamet
Cefixime
Cefmetazole
Cefonicid
Cefoperazona
Cefotaxima
CFZ
CPM
CFT
CFM
CTX
30 µg
30 µg
30 µg
10 µg
5 µg
30 µg
30 µg
75 µg
30 µg
≤14
≤19
≤14
≤14
≤15
≤12
≤14
≤15
≤22
15-17
20-22
15-17
15-17
16-18
13-15
15-17
16-20
23-25
≥18
≥23
≥18
≥18
≥19
≥16
≥18
≥21
≥26
Cefotetan
Cefoxitina
Cefpodoxima
Cefprozil
CFO
-
30 µg
30 µg
10 µg
30 µg
≤12
≤14
≤17
≤14
13-15
15-17
18-20
15-17
≥16
≥18
≥21
≥18
Ceftazidima
Ceftriaxona
Cefuroxima axetil (oral)
Cefuroxima sódica
(parenteral)
Ciprofloxacina
Cloranfenicol
Doripenem
Doxiciclina
Ertapenem
Gatifloxacin
Gentamicina
Imipenem
Kanamicina
Levofloxacin
CAZ
CRO
CRX
CRX
30 µg
30 µg
30 µg
30 µg
≤17
≤19
≤14
≤14
18-20
20-22
15-22
15-22
≥21
≥23
≥18
≥23
CIP
CLO
DOX
GEN
IPM
LVX
5 µg
30 µg
10 µg
30 µg
10 µg
5 µg
10 µg
10 µg
30 µg
5 µg
≤15
≤12
≤19
≤10
≤19
≤14
≤12
≤19
≤13
≤13
16-20
13-17
20-22
11-13
20-22
15-17
13-14
20-22
14-17
14-16
≥21
≥18
≥23
≥14
≥23
≥18
≥15
≥23
≥18
≥17
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Uso indicado para Urina
Para Salmonella e Shigella pode
ocorrer resistência in vivo.
Representa também amoxicilina
Ver cefalotina
Pode predizer resultados para
cefapirina, cefradina, cefalexina,
cefaclor e cefadroxil.
Não aplicável em Morganella spp
Não aplicável em Morganella spp
Em amostras de LCR testar em lugar
da cefalotina e cefazolina
Não aplicável em Morganella spp
Foram relatados casos de falsa
sensibilidade em cepas de
Providencia spp. Não usar para esta
bactéria.
ídem cefotaxima
Uso não indicado na rotina de urina
Ver item 9
Ver tetraciclina
Ver item 9
Ver amicacina
Ver item 9
Ver amicacina
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ANTIBIOGRAMA
Tabela 3: Valores de halos inibitórios esperados para Enterobacteriaceae (continuação)
Halos de inibição (mm)
Agente
Código
Discos
Observação
R
I
S
Tobramicina
Lomefloxacin
Meropenem
Netilmicina
Nitrofurantoína
Norfloxacin
Piperacilina +
Tazobactam
Ofloxacin
Sulfametoxazol +
Trimetoprim
LMX
MER
NET
NIT
NOR
10 µg
10 µg
10 µg
30 µg
300 µg
10 µg
≤12
≤18
≤19
≤12
≤14
≤12
13-14
19-21
20-22
13-14
15-16
13-16
≥15
≥22
≥23
≥15
≥17
≥17
PPT
100/10 µg
≤17
18-20
≥21
OFX
5 µg
≤12
13-15
≥16
SUT
23,75/1,25 µg
≤10
11-15
≥16
Sulfonamidas
SUL
250 ou 300 µg
≤12
13-16
≥17
Ticarcilina +
clavulanato
TIC
75/10 µg
≤14
15-19
≥20
Tetraciclina
TET
30 µg
≤11
12-14
≥15
Tobramicina
Trimetoprim
TOB
TRI
10 µg
5 µg
≤12
≤10
13-14
11-15
≥15
≥16
Ver item 9
Ver amicacina
Uso indicado para urina
O disco de sulfsoxazol pode
representar este grupo
Sensibilidade presumida para
doxiciclina e minociclina. Quando
intermediários à tetraciclina podem
ser sensíveis aos demais.
Ver amicacina
Observações e comentários:
1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 °C +/- 2 por 16-18h em ar ambiente;
2. Para cepas de Salmonella sp e Shigella sp isoladas de amostras fecais, testar e relatar rotineiramente apenas
quinolonas, ampicilina e sulfazotrim. Nas cepas isoladas de materiais extraintestinais, testar e relatar adicionalmente
cefalosporinas de terceira geração, e cloranfenicol. As cefalosporinas de primeira e Segunda gerações são ativas
apenas in vitro.
3. Enterobacter, Citrobacter e Serratia desenvolvem resistência durante tratamentos prolongados com cefalosporinas de
terceira geração, apesar de resultados favoráveis de sensibilidade quando do antibiograma inicial;
4. Cefalotina pode ser usada para predizer a atividade da cefapirina, cefradina, cefalexina, cefaclor e cefadroxil.
Cefazolina, cefuroxima, cefpodoxima, cefprozil e loracarbef, quando em espécimes urinários, devem ser testados
isoladamente pois algumas cepas podem ser susceptíveis a estes agentes mesmo resistentes à cefalotina.
5. Cepas de Klebsiella spp e E. coli quando produzem beta-lactamases de espectro estendido (ESBL) podem ser
clinicamente resistentes à terapia com penicilinas, cefalosporinas ou aztreonam, a despeito de sensibilidade aparente
nos testes in vitro. Considerar estas cepas potencialmente produtoras de ESBL.
6. Através dos estudos das propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas existem NOVOS critérios de
interpretação para as cefalosporinas e aztreonam, estabelecidos na tabela. Cefepime e Cefuroxima também foram
reanalisados, porém não houveram mudanças em seus parâmetros de avaliação. Quando utilizados estes novos
critérios na interpretação dos halos não é necessário a realização dos testes confirmatórios para a detecção de ESBL.
Os testes confirmatórios para ESBL podem ser utilizados para controles de infecção e epidemiologia.
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7. Screening para pesquisa de ESBL
- Para cepas de E. coli, K. pneumoniae e K. oxytoca .
Antibiótico
Halo
Cefpodoxima
Ceftazidima
Aztreonam
Cefotaxima
Ceftriaxona
[ 17 mm
[ 22 mm
[ 27 mm
[ 27 mm
[ 25 mm
- Para Proteus mirabilis
Antibiótico
Halo
Cefpodoxima
Ceftazidima
Cefotaxima
[ 22 mm
[ 22 mm
[ 27 mm
8. Teste confirmatório para produção de ESBL:
- Método de duplo disco difusão: testar a cepa frente a dois discos, um contendo a cefalosporina de terceira geração e o
outro, disposto a 20 mm de distância, contendo o inibidor de beta-lactamase (amoxacilina + ácido clavilânico). O
aparecimento de uma “zona fantasma” ou o alargamento do halo de inibição da cefalosporina, confirma a produção de
ESBL.
- As setas mostram a formação da zona fantasma e alargamento da zona de inibição.
- Resultados: A pesquisa de ESBL é indicada para confirmação da presença das enzimas para fim de controle
epidemiológico. Não é indicado que qualquer resultado das cefalosporinas sejam editados.
- Controle de Qualidade:
Escherichia coli ATCC 25922: controle negativo
Klebsiella pneumoniae ATCC 700603: controle positivo
Antimicrobiano
Cefpodoxima
Ceftazidima
Aztreonam
Cefotaxima
Ceftriaxona
Halo esperado
9-16 mm
10-18 mm
9-17 mm
17-25 mm
16-24 mm
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9. Teste Fenotípico Confirmatório para pesquisa de KPC
Quando utilizados estes novos critérios de interpretação, os laboratórios clínicos não necessitam realizar o
Teste de Hodge Modificado, exceto em casos de controles epidemiológicos e de infecção.
- TESTE DE HODGE MODIFICADO:
Para as amostras nas quais o teste de triagem for positivo para produção de KPC, pode ser realizado o Teste
de Hodge Modificado como teste confirmatório fenotípico.
- Preparar uma suspensão de Escherichia coli ATCC 25922 em soro fisiológico estéril (NaCl 0,9%), a partir de colônias
isoladas em placa de ágar não seletivo, ajustada para a escala 0,5 de McFarland.
- Realizar uma diluição 1:10 em soro fisiológico estéril. Em seguida com auxílio de um swab inocular esta diluição na
superfície de uma placa de ágar Mueller Hinton.
- Colocar um disco de imipenem no centro da placa.
- Ao redor deste disco fazer estrias com as amostras suspeitas.
- Incubadas a 37°C por 18 a 24 horas.
O teste de Hodge é considerado positivo quando houver um alargamento da área de crescimento bacteriano
na inserção com o limite externo do halo de inibição. (Fonte: Metodologia descrita no Consenso em Detecção de Resistência Bacteriana,
2008).
FONTE: CLSI, 2011.
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Tabela 4: Valores de halos inibitórios esperados para Pseudomonas aeruginosa
Halos de inibição (mm)
Agente
Ácido Nalidíxico
Ceftazidima
Cefepime
Cefoperazona
Cefotaxima
Ceftriaxona
Ciprofloxacin
Gentamicina
Imipenem
Meropenem
Lomefloxacin
Levofloxacin
Norfloxacin
Ofloxacin
Piperacilina +
tazobactam
Polimixina B
Ticarcilina +
clavulanato
Tobramicina
Código
Discos
Observação
R
I
S
NAL
CAZ
CPM
CTX
CRO
CIP
GEN
IM
MER
LMX
LVX
NOR
OFX
PPT
10 µg
30 µg
30 µg
75 µg
30 µg
30 µg
5 µg
10 µg
10 µg
10 µg
10 µg
5 µg
10 µg
5 µg
100/10 µg
≤13
14
14
15
14
13
15
12
13
13
18
13
12
12
17
14-18
15-17
15-17
16-20
15-22
14-20
16-20
13-14
14-15
14-15
19-21
14-16
13-16
13-15
-
≥19
18
18
21
23
21
21
15
16
16
22
17
17
16
18
TIC
300 U
75/10 µg
11
14
-
12
15
-
10 µg
12
13-14
15
Uso indicado para Urina
Observações:
1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 °C +/- 2, por 16-18h em ar ambiente;
2. Em cepas isoladas de pacientes portadores de fibrose cística recomenda-se prolongar a incubação até 24h antes de
se reportar a sensibilidade;
3. A P. aeruginosa pode desenvolver resistência durante terapia prolongada com qualquer antibiótico. Pode-se reavaliar
periodicamente;
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Tabela 5: Valores de halos inibitórios esperados para Burkholderia cepacia
Halos de inibição (mm)
Agente
Código
Ceftazidima
Cloranfenicol
Levofloxacin
Meropenam
Minociclina
CTX
CLO
LEV
MER
-
Sulfazotrim
SUT
Discos
30 µg
5 µg
10 µg
30 µg
1,25/
23,75 µg
Observação
R
I
S
17
15
14
18-20
16-19
15-18
21
20
19
10
11-15
16
Só existem valores definidos pata MIC
Só existem valores definidos pata MIC
Observações:
1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 °C +/- 2 por 20-24h;
2. Apesar de outros antibióticos poderem ser aprovados para terapia, não existem estudos suficientes que permitam
estabelecer os pontos de corte para difusão por discos;
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Tabela 6: Valores de halos inibitórios esperados para Acinetobacter spp
Halos de inibição (mm)
Agente
Código
Discos
Ampicilina+Sulbactam
Amicacina
Ceftazidima
Cefepime
Cefotaxima
Ceftriaxona
Ciprofloxacin
Doxiciclina
Gentamicina
Imipenem
Levofloxacin
Meropenem
Piperacilina
Piperacilina+tazobactam
Sulfazotrim
ASB
AMI
CAZ
CPM
CTX
CRO
CIP
DOX
GEN
IPM
LEV
MER
PPT
SUL
Tetraciclina
TET
10/10 µg
30 µg
30 µg
30 µg
30 µg
30 µg
5 µg
30 µg
10 µg
10 µg
5µg
10µg
100µg
100/10µg
1,25/
23,75µg
30µg
Ticarcilina
Ticarcilina+clavulanato
Tobramicina
TIC
TOB
75µg
75/10µg
10µg
Observação
R
I
S
11
14
14
14
14
13
15
9
12
13
13
13
17
17
10
12-14
15-16
15-17
15-17
15-22
14-20
16-20
10-12
13-147
14-15
14-16
14-15
18-20
18-20
11-15
15
17
18
18
23
21
21
13
15
16
17
16
21
21
16
11
12-24
25
14
14
12
15-19
15-19
13-14
20
20
15
* Ver tetraciclina
A sensibilidade a
tetracilcina permite
deduzir a sensibilidade a
doxiciclina e minociclina
Observações:
1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 °C +/- 2 por 20-24h;
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Tabela 7: Valores de halos inibitórios esperados para Stenotrophomonas maltophilia
Halos de inibição (mm)
Agente
Miociclina
Levofloxacin
Sulfazotrim
Código
LEV
SUT
Discos
30 µg
5 µg
1,25/23,75 µg
Observação
R
I
S
14
13
10
15-18
14-16
11-15
19
17
16
Observações:
1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 °C +/- 2 por 20-24h em ar ambiente;
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Tabela 8: Valores de halos inibitórios esperados para Staphylococcus spp
Halos de inibição (mm)
Agente
Código
Discos
Observação
R
I
S
Ampicilina
Ampicilina + sulbactam
Amoxicilina + clavulanato
Amicacina
Azitromicina
AMP
ASB
AMC
AMI
AZI
10 µg
10/10 µg
20/10 µg
30 µg
15 µg
28
11
19
14
13
12-14
15-16
14-17
29
15
20
17
18
Cefazolina
Cefepime
Cefmetazol
Cefonicid
Cefoperazona
Cefotaxima
Cefotetan
Ceftazidima
Ceftriaxona
Cefuroxima (parenteral)
CFZ
CPM
CTX
CAZ
CRO
CRX
30 µg
30 µg
30 µg
30 µg
75 µg
30 µg
30 µg
30 µg
30 µg
30 µg
14
14
12
14
15
14
12
14
13
14
15-17
15-17
13-15
15-17
16-20
15-22
13-15
15-17
14-20
15-17
18
18
16
18
21
23
16
18
21
18
Cefalotina
Cefaclor
Cefpodoxima
Cloranfenicol
Clindamicina
Ciprofloxacin
Claritromicina
CFL
CFC
CLO
CLI
CIP
CLA
30 µg
30 µg
10 µg
30 µg
2 µg
5 µg
15 µg
14
14
17
12
14
15
13
15-17
15-17
18-20
13-17
15-20
16-20
14-17
18
18
21
18
21
21
18
Cefoxitina
CFO
30 µg
Doxiciclina
Enrofloxacin
DOX
-
30 µg
10 µg
21
24
12
14
13-15
15-17
22
25
16
18
Ertapenem
ETP
10 µg
15
16-18
19
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Não testado rotineiramente em
urina
Oral: R 14 mm / I 15-22 mm /
R23 mm
1
Não testado rotineiramente em
urina
S. aureus e S. lugdunensis
ENPC exceto S. lugdunensis
aprovado pela FDA p/ ENPC (não
para S. aureus)
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Tabela 8: Valores de halos inibitórios esperados para Staphylococcus spp (continuação)
Halos de inibição (mm)
Agente
Código
Discos
Gentamicina
Imipenem
Loracarbef
Levofloxacin
Lomefloxacin
Moxifloxacin
Meropenem
Nitrofurantoína
Norfloxacin
Ofloxacin
Oxacilina
GEN
IPM
LEV
LMX
MFX
MER
NIT
NOR
OFX
OXA
10 µg
10 µg
30 µg
5 µg
10 µg
5 µg
10 µg
300 µg
10 µg
5 µg
1 µg
Piperacilina + tazobactam
Penicilina G
Rifampicina
Sulfazotrim
PPT
PEN
RIF
SUT
Sulfonamida
SUL
Trimetoprim
Tetraciclina
TRI
TET
100/10 µg
10 un
5 µg
23,75/1,25
µg
250/300
µg
5 µg
30 µg
Vancomicina
VAN
30 µg
Observação
R
I
S
12
13
14
15
18
20
13
14
12
14
10
17
17
28
16
10
13-14
14-15
15-17
16-18
19-21
21-23
14-15
15-16
13-16
15-17
11-12
17-19
11-15
15
16
18
19
22
24
16
17
17
18
13
18
18
29
20
16
12
13-16
17
10
14
11-15
15-18
16
19
-
-
-
S. aureus e S. lugdunensis
ENPC exceto S. lugdunensis
Ver observações
O sulfisoxazol é a droga
representativa deste grupo
Este teste não é mais
recomendado pelo CLSI, para
verificação da sensibilidade do
S. aureus, por não apresentar
resultados confiáveis pelo
método de difusão em disco.
Deve ser realizada a MIC. Os
MICs esperados são:
Sensível: ≤ 2 µg/mL
Intermediário: 4-8 µg/mL
Resistente: ≥ 16 µg/mL
1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 °C +/- 2 por 16-18h (e 24h para oxacilina,
meticilina e vancomicina) em ar ambiente;
2. Cepas de S. aureus e ENPC (estafilococos não produtores de coagulase) resistentes a macrolídeos podem
apresentar resistência constitutiva ou induzida a Clindamicina ou podem ser resistentes apenas aos macrolídeos
dependendo do mecanismo envolvido. A resistência induzida à clindamicina pode ser detectada através do “D-teste”,
em que são colocados um disco de clindamicina e um disco de eritromicina afastados a uma distância de 20 mm, e após
a incubação, caso não se apresente o achatamento do halo inibitório da clindamicina reporta-se a cepa como sensível a
esta.
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Caso seja visualizado o achatamento do halo de inibição entre os discos, deve ser reportado resistência a clindamicina,
mesmo que o teste in vitro tenha dado sensível.
CLINDAMICINA SENSÍVEL
Eri
Cli
20 mm
CLINDAMICINA RESISTENTE
Eri
Cli
20 mm
Cepas que apresentem crescimento enevoado no halo inibitório da clindamicina é considerada resistente independente
do teste de resistência induzida.
3. Historicamente a resistência dos estafilococos às penicilinas penicilinase - estáveis é referida como resistência à
meticilina, desta forma o acrônimo MRSA (para S. aureus meticilina-resistente) ou MRS (Staphylococcus meticilinaresistente), neste trabalho os termos são expressos como resistência a determinada droga (oxacilina resistente,
meticilina-resistente etc.);
4. Para S. aureus e ENPC (Staphylococcus não produtores de coagulase), resultados para cefens, parenterais e orais,
combinações com inibidores de beta-lactamase e carbapenems, se testados, são reportados de acordo com os
resultados usando-se os critérios de interpretação;
5. Para S. aureus resistentes à oxacilina e ENPC meticilina-resistentes, outros agentes beta-lactâmicos como
penicilinas e combinações com inibidores de beta-lactamase , cefens e carbapenems , pode surgir sensibilidade a estes
agentes in vitro, porém sem eficácia clínica. Resultados destas drogas devem ser reportados como resistentes ou não
reportados. Isto deve-se a casos documentados de infecções por MRS com respostas fracas à terapia por betalactâmicos, ou ainda em base de dados clínicos de tratamento;
6. Detecção de resistência à oxacilina: testes para mec-A (determinante genético do MRSA) ou para proteína expressa
por mec-A, a penicilina-binding protein 2a (PBP 2a) são os métodos mais acurados para predizer a resistência à
oxacilina podendo ser usados para confirmar os resultados dos testes de difusão por disco para estafilococos isolados
de materiais provenientes de infecções severas. As cepas que não carregam mec-A ou não produzem PBP 2a são
reportadas como oxacilina sensíveis. Devido à rara ocorrência de outros mecanismos de resistência, se o MIC
(concentração inibitória mínima) for executado em conjunto com o teste por difusão para oxacilina m 4 µg/mL e a cepa
a
for mec-A ou PBP 2 negativa, reportar como oxacilina resistente;
7. Teste fenotípico primário para resistência mediada por mec-A em estafilococos: usar disco de cefoxitina (30 µg) – na
presença da cefoxitina o mec-A é expresso em níveis mais elevados que a oxacilina:
S. aureus/S. lugdunensis:
ENPC:
m 22 mm (Oxacilina Sensível) ou [ 21 mm (Oxacilina resistente)
m 25 mm (Oxacilina Sensível) ou [ 24 mm (Oxacilina resistente)
Reportar os resultados do disco de cefoxitina como oxacilina resistente ou sensível;
- Ler a Cefoxitina com luz refletida;
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8. Drogas de escolha nos casos de resistência ou sensibilidade à oxacilina:
Perfil da
Oxacilina
Primeira escolha
Segunda escolha
SENSÍVEL
Oxacilina
Nafcilina
Cefalosporinas, vancomicina, combinações
com inibidores, carbapenems, macrolídeos,
clindamicina, fluoroquinona
RESISTENTE
Vancomicina
Teicoplamina
Linezolida, sulfazotrim
9. Os estafilococos sensíveis a penicilina são também sensíveis a outras penicilinas (combinações com inibidores de
beta-lactamase, cefens e carbapenems. Cepas penicilina-resistentes, oxacilina-sensíveis são consideradas resistentes
às penicilinas lábeis porém sensíveis a outras penicilinas penicilinase estáveis, combinações com inibidores de betalactamase, cefens e carbapenems. Estafilococos oxacilina-resistentes são resistentes todos os antibióticos betalactâmicos. Desta forma sensibilidade ou resistência antibióticos beta-lactâmicos de largo espectro é deduzida partindose do teste com penicilina e oxacilina;
10. Desde o ano de 2009, o CLSI não recomenda que o teste de susceptibilidade a vancomicina seja realizado pelo
método de disco difusão, e sim pelo método de determinação da concentração inibitória mínima (CIM), pelo aumento do
número de casos de S. aureus vancomicina intermediário (VISA) e vancomicina resistente (VRSA).
O grande problema do método de disco difusão é que este teste não detecta com eficiência os VISA, principalmente as
amostras heterogenias. Os critérios de interpretação para o S. aureus é de até 2 µg/mL para as amostras sensíveis, de
4 a 8 µg/mL para as intermediárias e para as resistentes acima de 16 µg/mL.
Por este motivos, os testes de sensibilidade a vancomicina podem ser realizados em placas prontas de BHI contendo
2 µg/mL de vancomicina, o que representa uma etapa do CIM, assim as cepas que não crescerem podem ser
consideradas sensíveis, com eficiência.
Caso haja a formação de um filme bacteriano ou de apenas uma colônia caracteriza resistência heterogenia a
vancomicina, sendo necessário o encaminhamento destas amostras para laboratórios de referência para a detecção do
gene VanA.
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Tabela 9: Valores de halos inibitórios esperados para Enterococcus spp
Halos de inibição (mm)
Agente
Ampicilina
Cloranfenicol
Ciprofloxacin
Doxiciclina
Eitromicina
Levofloxacin
Linezolid
Norfloxacin
Penicilina G
Rifampicina
Tetraciclina
Teicoplamina
Vancomicina
Código
AMP
CLO
CIP
DOX
ERI
LEV
LNZ
NOR
PEN
RIF
TET
TEC
VAN
Discos
10 µg
30 µg
5 µg
30 µg
15 µg
5 µg
30 µg
10 µg
10 un
5 µg
30 µg
30 µg
30 µg
Observação
R
I
S
14
12
15
12
13
13
20
12
14
16
14
10
14
13-17
16-20
13-15
14-22
14-16
21-22
13-16
17-19
15-18
11-13
15-16
15
18
21
16
23
17
23
17
15
20
19
14
17
Observações:
1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 °C +/- 2 por 16-18h (24h para vancomicina) em ar
ambiente;
2. Para Enterococcus spp, cefalosporinas, aminoglicosídeos (exceto para screening de altos níveis de resistência a
aminoglicosídeos), clindamicina e SX+T são ativos in vitro, mas clinicamente desenvolvem resistência;
3. Sinergismo entre ampicilina, penicilina ou vancomicina e os aminoglicosídeos ( gentamicina ou estreptomicina para
testes de resistências a altos níveis de aminoglicosídeos) pode ser previsto por meio dos testes de triagem (screening
para altos níveis de resistência);
4. Dadas as poucas alternativas, cloranfenicol, eritromicina, tetraciclinas e rifampicinas podem ser usados para
enterococos vancomicina-resistentes (VRE), porém recomenda-se consulta ao médico assistente;
5. Sreening para Resistência a Altos Níveis de Aminoglicosídeos (HLAR)
Antibiótico
Gentamicina
Estreptomicina
Potência
120 mg
300 mg
Resistente
6
6
Intermediário
7-9
7-9
Sensível
10
10
Obs. Para controle destes discos recomenda-se cepa de E. faecalis ATCC 29212
Zonas entre 7-9 mm fornecem resultados inconclusivos, indicando-se testes em diluição ou MIC;
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Tabela 10: Valores de halos inibitórios esperados para Streptococcus spp
Código
Agente
Ampicilina
Azitromicina
Cefepime
Cefotaxima
Ceftriaxona
Cloranfenicol
Clindamicina
Claritromicina
Eritromicina
Levofloxacin
Ofloxacin
Penicilina G
Tetraciclina
Vancomicina
AMP
AZI
CPM
CTX
CRO
CLO
CLI
CLA
ERI
LEV
OFX
PEN
TET
VAN
Discos
10 µg
15 µg
30 µg
30 µg
30 µg
30 µg
2 µg
15 µg
15 µg
5 µg
5 µg
10 un
30 µg
30 µg
Halos de inibição (mm)
R
I
S
13
17
15
16
15
13
12
18
-
14-17
18-20
16-18
17-20
16-20
14-16
13-15
19-22
-
24
18
24
24
24
21
19
21
21
17
16
24
23
17
Observação
Observações:
1. Testar usando Mueller Hinton Agar com 5% de sangue de carneiro, incubando por 20-24h a 33-37 °C com atmosfera
de 5% de CO2;
2. O grupo beta-hemolítico cujo termo é empregado na tabela, inclui os grupos formadores de colônias grandes A
(S. pyogenes), B (S. agalactiae), C ou G. Cepas beta-hemolíticas formadoras de colônias pequenas como grupo A, C, F
ou G (S. anginosus) são consideradas pertencentes ao grupo viridans, que inclui também S. mitis, S. oralis,
S.
salivarius, S. bovis etc.;
3. Estreptococos do grupo viridans isolados de sítios corporais estéreis (sangue, ossos , LCR) devem ser testados em
relação à penicilina usando a técnica por MIC;
4. Quando o estreptococo isolado é sensível à penicilina, deve ser considerado igualmente sensível à ampicilina,
amoxicilina, combinações de ampicilina e amoxicilina com inibidores de beta-lactamase, cefaclor, cefazolina, cefotaxima,
ceftriaxona, cefuroxima, cefpodoxima, cefalotina, cefapirina, imipenem, e meropenem;
5. Estreptococos beta-hemolíticos resistentes aos macrolídeos podem apresentar resistência constitutiva ou induzida à
clindamicina (metilação do 23s rRNA codificado por gene erm (também referido como MLSb – macrolídeo, lincomicina e
estreptogramina). Para testar, coloca-se um disco de eritromicina (15 mg) distante 12 mm de um disco de clindamicina
(2 mg) e correr o antibiograma conforme determinado para o gênero. Observar que a indução caracteriza-se pela
deformação de halo da clindamicina em “D”
NÃO INDUÇÃO
Cli
INDUÇÃO
Eri
Eri
Cli
12mm
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R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Polimixina B e
Colistina
R
Nitrofurantoína
R
Tetraciclina
Cefalosporinas II:
Cefuroxima
Ticarcilina
Piperacilina
R
Cefamicinas:
Cefalotina,
Cefotetan
R
R
R
R
Cefalosporina I:
Cefazolina,
Cefalotina
Citrobacter freundii
Citrobacter koseri
Enterobacter aerogenes
Enterobacter cloaceae
Escherichia coli
Escherichia hermannii
Hafnia alvei
Klebsiella pneumoniae
Morganella morganii
Proteus mirabilis
Proteus penneri
Proteus vulgaris
Providencia rettgeri
Providencia Stuart
Salmonella e Shigella spp.
Serratia marscens
Yersinia enterocolitica
Ampicilinasulbactam
Organismo
Amoxacilinaclavulonato
Agente
antimicrobiano
Ampicilina
Tabela 11: Resistência Intrínseca para Enterobacteriaceae.
R
Não há resistência intrínseca para beta-lactâmicos neste micro-organismo
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Não há resistência intrínseca para beta-lactâmicos neste micro-organismo
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Não há resistência intrínseca para beta-lactâmicos neste micro-organismo
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Observação:
Cefalosporinas III (3º geração), cefepime, aztreonam, ticarcilina-clavulonato, piperacilina-tazobactam
carbapenêmicos não estão listados pois não apresentam resistência intrínseca em Enterobacteriaceae.
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10. QUESTÕES REFERENTES À LEITURA E INTERPRETAÇÃO DOS HALOS INIBITÓRIOS E CRESCIMENTO
1. Luz Refletida x Luz Transmitida
Na maioria dos casos recomenda-se o uso da luz refletida, ou seja, a placa é posicionada abaixo da fonte de luz
tendo como fundo um anteparo escuro. Nos casos em que se observe halos inibitórios tênues, como verificados em
estafilococos com a oxacilina ou nos enterococos com a vancomicina, recomenda-se o uso de luz transmitida, ou
seja, a placa deve ser posicionada contra a fonte luminosa. De qualquer forma, o observador deve determinar o
melhor ângulo de leitura em qualquer que seja o tipo de fonte ou de iluminação utilizado (posiciona-se em vários
ângulos).
2. Halos inibitórios anormais
Há casos em que os halos inibitórios apresentam anormalidades, como crescimento de algumas colônias ou
mesmo crescimento irregular. Muitas situações são atribuídas a fatores característicos de certas bactérias e
antibióticos, cabendo ao laboratório padronizar sua forma de tratamento.
2.1 Halo duplo
Observa-se na zona de inibição uma diferença de densidade no halo. Considera-se a leitura da zona mais clara;
2.2 Crescimento de colônias dentro da zona inibitória
Esta situação pode ser devida a sub-populações resistentes dentro da amostra, ou a algum contaminante presente.
A tomada de ação nestes casos é cuidadosa, pois em ambos os casos podem haver reflexos negativos em
qualquer decisão tomada sem maiores avaliações. Inicialmente recomenda-se o reisolamento da(s) colônia(s) e sua
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identificação. Tratando-se de espécie diferente, caracteriza-se a contaminação da amostra, recomendando-se
purificar o inoculo original por repiques.
Tratando-se da mesma espécie, é feito novo antibiograma, se na repetição não foi verificado o crescimento de
colônias dentro da zona de inibição o resultado é validado, do contrário, considera-se como halo inibitório a zona
livre de colônias conforme na figura acima.
2.3 Bordos difusos
Neste caso há dificuldade em se estabelecer o halo em função de crescimento fraco muito próximo a zona de
inibição propriamente dita. Neste caso, procurar observar qual a exata delimitação entre a zona aonde o
crescimento está bem definido, ignorando o crescimento pobre.
2.4 Proteus
As cepas de Proteus costumam produzir o véu ou swarming em meios considerados não-pobres em eletrólitos,
como o caso do Mueller Hinton. Assim, é normal que o véu possa encobrir a zona de inibição de crescimento,
dificultando a sua visualização. Deve-se procurar um posicionamento mais eficaz da placa ante a fonte luminosa e
considerar a area aonde a demarcação é evidente.
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2.5 Sulfazotrim
O Sulfametoxazol + Trimetoprim apresenta particularidades no desenvolvimento de zonas de inibição em Mueller
Hinton Agar devido a sua interação com antagonistas presentes no meio. Com isto a zona de inibição pode
apresentar uma diminuição gradual de crescimento até indicar a completa inibição. A medida do halo deve
considerar a região aonde se observou uma redução de cerca de 80% do crescimento.
2.6 Resistência homogênea e heterogênea em S. aureus
Caso num antibiograma de S. aureus verifique-se no disco de oxacilina um fenômeno semelhante ao swarming do
Proteus, este fato é significativo e significa resistência heterogênea. Na resistência homogênea o crescimento é
confluente até o disco.
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11. REFERÊNCIAS
CLSI publication M100-S21 Suggested Grouping of US-FDA Approved Antimicrobial Agents That Should Be
Considered for Routine Testing and Reporting on Nonfastidious Organisms by Clinical Laboratories, 2011.
OLPLUSTIL, C. P. et al. Procedimentos Básicos em Microbiologia Clínica. 3.ed. Sarvier: São Paulo, 2010.
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