antibiograma

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antibiograma

ANTIBIOGRAMA
Rev.: 07
03/2013
Trabalho elaborado pela equipe do Setor Técnico da Laborclin
destinado à orientação para execução do antibiograma
pela técnica de difusão em disco de Kirby & Bauer.
Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda.
Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-210
0800-410027 – [email protected]
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Rev.: 07
03/2013
1. DEFINIÇÃO
3. AMOSTRA
Técnica destinada à determinação da sensibilidade
bacteriana in vitro frente a agentes antimicrobianos,
também conhecido por Teste de Sensibilidade a
Antimicrobianos (TSA).
- Tipo de amostra
Colônias puras de bactérias gram-positivas ou gramnegativas. Colônias provenientes de cultivo bacteriano
recente de 18 a 24 horas, isoladas a partir de meios de
cultura não seletivos.
2. INTRODUÇÃO
- Armazenamento e estabilidade
As amostras mantem-se viáveis para a execução das
análises até cerca de 24 horas de cultivo em meio não
seletivo. Além deste prazo, deve-se fazer novo repique
da cepa, cultivar por mais 24 horas em meio não
seletivo para depois proceder ao exame.
A realização do antibiograma e sua interpretação não é
uma tarefa fácil, por suas limitações e principalmente
pela crescente descoberta de novos mecanismos de
resistência, o que exige cada vez mais atualização e
treinamento dos profissionais.
A metodologia de Kirby e Bauer para antibiograma é a
mais difundida e utilizada até hoje na rotina de análises
clínicas, devido a sua praticidade de execução, baixo
custo e confiabilidade de seus resultados. Apesar de
sua relativa simplicidade de execução, a técnica de
Kirby e Bauer exige que as instruções sejam seguidas
rigorosamente de forma que os resultados obtidos
correspondam à realidade e possam ser comparados
com as tabelas internacionais.
A Laborclin oferece os discos impregnados com
antimicrobianos em duas formas, como monodiscos
(avulsos em frascos com 50 unidades) ou multidiscos
(embalagens contendo 25 “estrelas” com 12 discos em
cada).
2.1 Fatores determinantes para realização do TSA:
- Material clínico – cuidado no isolamento de microbiota
normal de determinado sítio anatômico, pois não é
indicada a realização do TSA neste tipo de amostra;
- Realização da técnica – verificar se todos os passos
estão sendo seguidos rigorosamente conforme
prescrito;
- Escolha dos antimicrobianos – a escolha dos
antimicrobianos deve ser adequado a realidade da
instituição ou hospital;
- Resistência intrínseca – cuidado ao reportar
resultados errôneos;
- Pesquisa e confirmação de mecanismos de
resistência.
- Atualização das recomendações dos grupos de
antimicrobianos para cada grupo de micro-organismo e
de seus halos de interpretação conforme indicado nas
atualizações anuais das organizações internacionais
(CLSI ou EUCAST). No Brasil a ANVISA padroniza a
utilização do CLSI para os laboratórios.
- Critério para rejeição
As amostras que já ultrapassaram o prazo máximo de
estabilidade devem ser rejeitadas para a análise,
devendo ser repicadas em meio apropriado, e usadas
colônias recentes. Outro cuidado importante consiste
em verificar a pureza do inóculo, e na dúvida, sugere-se
o repique da cepa. Em caso de contaminação, deve-se
reisolar o micro-organismo a ser testado para evitar
erros na medição dos halos.
4. INFORMAÇÕES SOBRE OS PRODUTOS
a- Princípio da técnica
O procedimento consiste no preparo de uma suspensão
de bactérias de cultivo recente, inoculação desta
suspensão na superfície de uma placa de Agar Mueller
Hinton, e adição dos discos de papel impregnados com
antimicrobianos. Após a incubação em estufa, é
analisado o padrão de crescimento ou inibição ao redor
de cada disco, sendo então medido o tamanho de cada
halo e o resultado pesquisado em tabelas apropriadas
segundo a espécie bacteriana em análise.
b- Reagentes
Discos de papel impregnados com antibióticos de forma
a cada disco apresentar uma concentração
padronizada. Cada disco possui impresso em uma de
suas faces seu código e o valor numérico de sua
concentração.
O frasco contém um disco agente indicador de
umidade, que consiste em um disco de coloração azul,
que caso modifique para rósea indica impregnação por
umidade. Neste caso, os discos devem ser inutilizados.
Os multidiscos constituem uma boa alternativa para
laboratórios com pequenas rotinas de antibiograma. As
combinações disponíveis foram estabelecidas de forma
a aproximar aos critérios de escolha do CLSI, 2013.
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Na forma de multidiscos, estão disponíveis as seguintes
combinações:
GRAM NEGATIVO
GRAM POSITIVO
URINA
Ampicilina
Cefepime
Ac. Nalidíxico
Amicacina
Ciprofloxacin
Ampicilina
Cloranfenicol
Cefalotina
Ceftazidima
Clindamicina
Cefepime
Cefalotina
Eritromicina
Ciprofloxacin
Cefepime
Gentamicina
Cloranfenicol
Cefoxitina
Oxacilina
Moxifloxacin
Cefuroxima
Penicilina-G
Gentamicina
Ciprofloxacina
Rifampicina
Norfloxacin
Gentamicina
Sulfazotrim
Nitrofurantoína
Meropenem
Tetraciclina
Sulfazotrim
Sulfazotrim
Vancomicina
Tetraciclina
Amoxicilina +
Ac. Clavulânico
c- Armazenamento e estabilidade
Os monodiscos e multidiscos podem permanecer em
temperatura ambiente por um prazo máximo de 3 dias
para fins de transporte. No laboratório ao se receber o
material, colocar imediatamente nas condições
indicadas de armazenamento, em geladeira (2-8 °C) ou
freezer (abaixo de -10 °C), condição em que não
ocorrendo contaminação microbiana ou umidificação, o
produto se manterá estável até a data de validade
expressa em rótulo.
d- Precauções e cuidados especiais
- Deixar que os discos atinjam a temperatura
ambiente antes do uso (a abertura precoce dos
mesmos causa condensação de água no interior do
frasco, aumento da umidade e conseqüente inativação
do antibiótico com queda em sua atividade);
- Se no momento da abertura do frasco o indicador
de umidade estiver com coloração rósea, descartar
o produto (presença de umidade). No caso do frasco
estar lacrado, entrar em contato com o Serviço de
Assessoria ao Cliente (SAC - 0800 410027);
- Usar pinças estéreis para manipulação dos discos,
nunca as mãos. Cuidar para não utilizar pinça quente,
pois os antimicrobianos são termosensíveis;
- Não deixar o frasco desnecessariamente aberto ou por
longos períodos em temperatura ambiente (pode haver
inativação do produto);
- A validade do produto expressa em rótulo refere-se ao
frasco fechado e com o vácuo intacto. Após sua
abertura, a validade do produto fica condicionada às
boas condições de armazenamento e manipulação.
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Recomenda-se a execução do controle de qualidade
com cepas padrão, e detectados desvios referentes aos
discos, estes deverão ser descartados e substituídos
(esta regra aplica-se principalmente aos discos de
conservação em freezer).
- O produto destina-se ao uso diagnóstico in vitro;
- O material usado deverá ser descartado após sua
esterilização pelo calor úmido a 121 °C (autoclave) por
20 minutos. Para acondicionamento do material usado,
recomendamos o uso do Detrilab (códigos 570668 ou
570670);
- Não usar materiais com o prazo de validade expirado,
ou que apresentem selo de qualidade rompido ou
violado no momento do recebimento.
5. MATERIAIS E EQUIPAMENTOS NECESSÁRIOS
(NÃO FORNECIDOS)
- Estufa bacteriológica (códigos 570700 ou 570701);
- Alças bacteriológicas em platina ou descartáveis
(códigos 570659, 570660 e 570657);
- Agar Mueller Hinton em placas 90X15mm (código
540145) ou 140X15mm (código 542518);
- Tubo com escala 0,5 Mac Farland ou tubidímetro;
- Solução salina estéril (NaCl 0,85%);
- Termômetro de máxima e mínima para controle da
estufa;
- Swabs estéreis para espalhamento da suspensão;
- Tabelas com os valores esperados de halos inibitórios;
- Bico de Bunsen.
6. PROCEDIMENTO TÉCNICO
Retirar as placas e os frascos com os discos da
geladeira cerca de 20-30 minutos para que adquiram a
temperatura ambiente antes da execução da prova.
a- Com uma alça bacteriológica em platina devidamente
flambada e resfriada, tocar na colônia recente (18-24h);
b- Suspender as colônias em solução salina estéril
(NaCl 0,85%) até se obter uma turvação compatível
6
com o grau 0,5 da escala Mac Farland (1x10 UFC/mL).
Para este passo deve ser utilizado um tubo aferido na
escala 0,5 de Mac Farland como comparativo (solicite
ao seu vendedor) ou um turbidímetro.
c- Embeber um swab estéril na suspensão bacteriana,
comprimindo-o contra as paredes do tubo para tirar o
excesso da suspensão, e semear em seguida de forma
suave em todas direções na placa (cinco direções),
procurando abranger toda a superfície;
d- Aguardar (não mais que 15 minutos) a superfície do
agar secar;
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e- Com auxílio de uma pinça
colocar os monodiscos ou
superfície do meio inoculado,
pressão com a ponta da pinça
dos discos;
flambada e resfriada,
multidiscos, sobre a
exercendo uma leve
para uma boa adesão
f- Incubar a placa com os discos
o
bacteriológica a 36 C por 18 a 24 horas;
em
estufa
g- Resultados:
Com o auxílio de uma régua, paquímetro ou dispositivo
semelhante, medir o diâmetro dos halos inibitórios de
cada disco, e consultar uma tabela apropriada para
determinar se a bactéria em análise é sensível,
intermediário ou resistente ao antimicrobiano testado.
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- A temperatura de incubação deve ser rigorosamente
controlada;
- O tempo de incubação indicado não deve ser nem
abreviado nem aumentado, sob risco de se obterem
resultados falsamente diminuídos (pouco tempo) ou
falsamente aumentados (mais tempo);
- Para as placas com tamanho 90x15 mm recomendase a colocação de no máximo 5 discos, já para a placa
com 140x15 mm podem ser colocados até 12 discos.
Esta sugestão visa impedir que o contato entre os
antimicrobianos difundidos no meio, podendo fornecer
distorções ligadas a sinergismo ou outros tipos de
interação.
8. CONTROLE DE QUALIDADE
7. PRECAUÇÕES E CUIDADOS ESPECIAIS
- Seguir padronização técnica para execução da prova
(CLSI, 2013);
- O meio de Mueller Hinton utilizado deve estar com pH,
composição química (íons cálcio, íons magnésio, timina
e timidina) e espessura do agar adequados;
- As placas devem ter espessura média de 4 mm não
podendo ser inferiores a 3 mm ou superiores a 5 mm
(respectivamente provocam resultados falsamente
aumentados ou diminuídos);
- Inóculos mais carregados (acima do padrão 0,5 da
escala Mac Farland) fornecem resultados falsamente
diminuídos e inóculos mais fracos resultados
falsamente aumentados;
- A pré-incubação da placa em estufa por 5 minutos
após a inoculação com o swab é importante para
remover o excesso de umidade, que pode causar a
difusão errática do antibiótico após a implantação dos
discos;
- Observar critérios para escolha dos antibióticos
apropriados para a bactéria em análise e suas
resistências intrínsecas;
- Aguardar para que os materiais atinjam a temperatura
ambiente no momento do uso;
- O uso de swabs com base de algodão e haste de
madeira não são recomendados. Vários trabalhos
mostraram que os ácidos graxos naturais presentes no
material interferirem no crescimento bacteriano;
- Materiais necessários
Cepas padrão ATCC ou derivadas - utilizadas até o
quinto repique.
- Escherichia coli ATCC 25922;
- Staphylococcus aureus ATCC 25923;
- Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853
- Periodicidade
Testar cada novo lote (dos discos e dos meios de
cultura) em uso com a cepa padrão e em periodicidade
definida pelo laboratório segundo sua rotina e
necessidade.
- Interpretação e avaliação
Espera-se que cada cepa testada produza um halo
inibitório dentro dos limites estabelecidos para controle.
Estes são estão definidos a seguir na Tabela 1.
Considerando que depois de aberto o frasco a
tendência do antibiótico é de ter sua potência diminuída
com o passar do tempo, é normal o decréscimo dos
valores dos halos de inibição. Uma vez que os valores
atinjam pontos muito próximos ou inferiores aos limites
mínimos preconizados, recomenda-se que os discos
sejam desprezados.
Resultados alterados no controle de qualidade implicam
em revisão completa de todos os componentes do
sistema analítico. Nestas circunstâncias não se
recomenda a liberação dos resultados até que sejam
investigadas as causas do desvio de controle.
Não é recomendado o uso de cepas clínicas para
controle de qualidade, uma vez que na maior parte dos
casos estas cepas já passaram por diversos estágios
de adaptação ao meio ambiente, exposição a
antibióticos e outras drogas que determinam a
modificação de seu comportamento. As cepas ATCC
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podem ser utilizadas apenas até o quinto repique, o que
garante sua integridade de resposta para controle de
qualidade.
9. SUGESTÕES DO CLSI PARA ESCOLHA DE
DISCOS PARA ANTIBIOGRAMA
As sugestões referem-se a padrões adotados nos
Estados Unidos, e indicados pela ANVISA. São
referenciados no grupo A as drogas de primeira escolha
para o antibiograma, no grupo B as de segunda escolha
e no grupo C as drogas suplementares, testadas
quando o primeiro e segundo grupos não se mostrarem
eficazes. Para amostras de urina, recomenda-se a
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adição das drogas que estão descritas no grupo
Urinário.
Como o próprio nome indica, sugestões para uma
escolha mais racional de antibióticos. A recomendação
original é a de que se o micro-organismo testado for
sensível aos antibióticos do grupo A apenas estes
resultados sejam liberados, assim, as drogas do grupo
B são testadas apenas quando se verificar alto índice
de resistência ao grupo A, o mesmo raciocínio aplicado
ao grupo C em relação ao grupo B.
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Tabela 1: Sugestão do FDA Clinical Indications para grupos de agentes antimicrobianos
GRUPO A
(escolha primária reportar)
Enterobacteriaceae
Ampicilina (d)
Ceftazidima
Azitromicina(c) ou
Claritromicina(c) ou
Eritromicina(c)
Clidamicina(c)
Oxacilina
*Cefazolina
Gentamicina
Tobramicina
Penicilina
Gentamicina
Tobramicina
Piperacilina
Trimetropin-Sulfametoxazol
Amicacina
Amicacina
GRUPO C
(reportar seletivamente)
GRUPO B (escolha primária – reportar seletivamente)
Aztreonam
GRUPO U (teste
suplementar para
urina)
Staphylococcus spp.
P. aeruginosa
Amoxacilina-clavulanato
Ampicilina-sulbactam
Piperacilina-tazobactam
Ticarcilina-clavulanato
Cefuroxima
Cefepime
Cefotetam
Cefoxitina
Cefotaxima(d) ou
Ceftriaxona(d)
Ciprofloxacin(d)
Levofloxacin(d)
Ertapenem
Imipenem
Meropenem
Doripenem
Piperacilina
TrimetropinSulfametoxazol
Ceftarolina
* Daptomicina
Linezolida
Enterococcus spp.
Ampicilina
Penicilina
* Daptomicina
Linezolida
Telitromicina(c)
Cefepime
Doxacilina
Minociclina
Tetraciclina (a)
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Doripenem
Imipenem
Meropenem
Vancomicina
Rifampina
Vancomicina
PiperacilinaTazobactam
Ticarcilina
Aztreonam
Ceftazidima
Cloranfenicol(c)
Gentamicina (alto grau de
resistência –somente
screen)
Ciprofloxacina ou
Levofloxacina ou
Ofloxacina
Ceftarolina
Moxifloxacina
Gentamicina
Cloranfenicol(c,d)
Estreptomicina (alto grau
de resistência –somente
screen)
Tetraciclina (a)
Quinupristina-dalfopristina
Cefalotina(b)
Lomefloxacina
Nofloxacin
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Norfloxacina
Nitrofurantoína
Nitrofurantoína
Lomefloxacina ou
Ofloxacian
Norfloxacina
Nitrofurantoína
Sulfisoxazole
Trimetropim
Lomefloxacina ou
Ofloxacin
Nofloxacin
Sulfisoxazole
Trimetropim
Tetraciclina (a)
* somente para MIC, para teste de disco difusão não está disponível
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Tabela 1: Sugestão do FDA Clinical Indications para grupos de agentes antimicrobianos (continuação)
GRUPO A
(escolha primária
- reportar)
Acinetobacter spp.
Ceftazidima
Ciprofloxacin
Levofloxacin
Imipenem
Meropenem
Stenotrophomonas
maltophilia
Cefepime
Cefotaxima
Ceftriaxona
Doxiciclina
Minociclina
Tetraciclina (a)
Piperacilina
* outras
não-enterobactérias(e)
Ceftazidima
Trimetropin-Sulfametoxazol
Gentamicina
Tobramicina
Amicacina
GRUPO B (escolha primária – reportar
seletivamente)
Burkholderia
cepacia
Gentamicina
Tobramicina
Piperacilina
Ceftazidima
* Cloranfenicol(c)
* Ceftazidima
Amicacina
* Cloranfenicol(c)
Aztreonam
Levofloxacin
Cefepime
Minociclina
Ciprofloxacin
Levofloxacin
* Levofloxacin
Meropenem
Minociclina
* Ticarcilinaclavulanato
Imipenem
Meropenem
* Ticarcilina-clavulanato
GRUPO U
(teste
suplementar
para urina)
GRUPO C
(reportar
seletivamente)
Cefotaxima
Ceftriaxona
Cloranfenicol(c)
Lomefloxacin ou
Ofloxacin
Norfloxacin
Sulfosoxazol
Tetraciclina (a)
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Tabela 1A: Sugestão do FDA Clinical Indications para Micro-organismos Fastidiosos.
Haemophillus
influenzae e
Haemophillus
parainfluenzae
GRUPO A
(escolha
primária reportar)
Ampicilina
Neisseria
gonorrhoeae
Ceftriaxona
Cefixime
Ciprofloxacina
Trimetropinsulfametoxazol
Tetraciclina
GRUPO B (escolha primária – reportar
seletivamente)
Cefuroxima
(parenteral)
Streptococcus
pneumoniae
Strptococcus ßhemolitico
Streptococcus spp
Grupo Viridans
Eritromicina
Clindamicina
Penicilina *
Ampicilina *
Penicilina (disco de
oxacilina)
Trimetropinsulfametoxazol
Eritromicina
Cefepime
Cefotaxima
Ceftriaxona
Clindamicina
Doxiciclina
Gemifloxacin
Levofloxacin
Moxifloxacin
Ofloxacin
Meropenem
Cefepime ou
Cefotaxima ou
Ceftriaxona
Cefepime
Cefotaxima
Cetriaxona
Vancomicina
Vancomicina
Amoxacilina
Amoxaclinina/ácido
clavulânico
Ceftarolina
Ceftarolina
Cloranfenicol
Cefuroxima *
Daptomicina
Penicilina ou
Ampicilina
Telitromicina
Cefotaxima ou
Ceftazidima ou
Ceftriaxona
Cloranfenicol *
Tetraciclina
Vancomicina
GRUPO C
(reportar seletivamente)
Meropenem
Azitromicina
Claritromicina
Aztreonan
Amoxaclinina/ácido
clavulânico
Cefaclor
Cefprozil
Cefixime ou
Cefpodoxima
Cefepime ou
Cefpodoxima ou
Cefdinir
Ceftarolina **
Cefuroxima (oral)
Ciprofloxacina ou
Levofloxacina ou
Moxifloxacina ou
Ofloxacina
Cefoxitina
Cefuroxima
Cloranfenicol
Levofloxacina
Ofloxacina
Ciprofloxacina
ou Ofloxacina
Penicilina
Ertapenem *
Imipenem *
Linezolida
Linezolida
Espectinomicina
Rifampicina
Gemifloxacina
Ertapenem ou
Imipenem
Rifampicina
Tetraciclina
Telitromicina
Cefotaxima ou
Ceftriaxona
Tetraciclina
Cloranfenicol
Clindamicina
Eritromicina
Linezolida
Quinupristinadaldopristina
** somente para Haemophillus influenzae
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Tabela 2: Controle de Qualidade por teste de Disco Difusão.
S. aureus
ATCC 25923
P. aeruginosa
ATCC 27853
E. coli
ATCC 35218
NAL
30 µg
22-28
-
-
-
AMI
AMC
30 µg
20/10 µg
19-26
18-24
20-26
28-36
18-26
-
17-22
AMP
ASB
10 µg
10/10 µg
16-22
19-24
27-35
29-37
-
6
13-19
AZI
ATM
CFC
CFZ
CPM
CFM
CFX
CFL
CFT
CTX
CFO
CEZ
CAZ
CRO
CRX
CIP
CLA
CLI
CLO
DOX
ERI
-
15 µg
30 µg
100 µg
30 µg
30 µg
5 µg
30 µg
5 µg
30 µg
30 µg
30 µg
30 µg
10 µg
30 µg
75 µg
30 µg
30 µg
30 µg
10 µg
30 µg
30 µg
30 µg
30 µg
5 µg
15 µg
2 µg
30 µg
10 µg
10 µg
30 µg
10 µg
15 µg
10 µg
200 µg
28-36
23-29
23-27
21-27
24-28
31-37
23-27
26-32
15-21
26-32
15-21
24-29
25-29
28-34
29-35
28-34
23-29
23-28
21-27
25-32
29-35
20-26
30-40
21-27
11-17
27-35
18-24
29-36
12-20
22-30
21-26
27-31
29-35
25-32
23-29
25-34
29-37
26-34
29-37
22-28
24-33
25-31
17-23
23-29
19-25
27-33
16-20
22-28
27-35
22-30
26-32
24-30
19-26
33-42
23-29
24-31
22-30
14-22
25-33
23-29
18-24
24-30
-
-
23-29
18-22
22-29
17-23
25-33
11-17
28-35
13-21
-
-
Observações
E. coli
ATCC 25922
Ácido
Nalidíxico
Amicacina
Amoxicilina +
clavulanato
Ampicilina
Ampicilina +
Sulbactam
Azitromicina
Aztreonam
Carbenicilina
Cefaclor
Cefazolina
Cefdinir
Cefepime
Cefixime
Cefmetazole
Cefalexina
Cefamandole
Cefalotina
Cefetamet
Cefonicid
Cefoperazona
Cefotaxima
Cefotetan
Cefoxitina
Cefpodoxima
Cefprozil
Ceftazidima
Ceftriaxona
Cefuroxima
Ciprofloxacina
Claritromicina
Clindamicina
Cloranfenicol
Colistina
Doripenem
Doxiciclina
Ertapenem
Eritromicina
Estreptomicina
Fosfomicina
Concentração
Agente
Código
Valores de halos inibitórios esperados para Controle de Qualidade (mm)
-
Condições para o teste:
- Meio: para Disco Difusão - Agar Mueller Hinton 90x15mm ou 140x15mm
- Inoculo: suspensão realizada direto da colônia “over night”, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland
- Incubação: temperatura de 35±2ºC, por 20 a 24 horas em ar ambiente.
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Concentração
E. coli ATCC
25922
S. aureus ATCC
25923
P. aeruginosa
ATCC 27853
E. coli ATCC
35218
Gatifloxacin
Gentamicina
Gentamicina
GTF
GEN
GEN
5 µg
10 µg
120 µg
30-37
19-26
-
27-33
19-27
-
20-28
17-23
-
-
Imipenem
Levofloxacin
Linezolida
Lomefloxacin
Moxifloxacin
Meropenem
Netilmicina
Nitrofurantoína
Norfloxacin
Oxacilina
Ofloxacin
Penicilina G
Piperacilina
Piperacilina +
Tazobactam
Polimixina B
Rifampicina
Sulfametoxazol/
Trimetropin
Ticarcilina
Ticarcilina +
clavulanato
Teicoplamina
Tetraciclina
Tigeciclina
Tobramicina
Trimetoprim
Vancomicina
IPM
LVX
LMX
MFX
MER
NIT
NOR
OXA
OFX
PEN
PPT
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29-37
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24 - 30
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27-36
20-28
19-26
22-28
17-25
27-33
17-23
22-29
17-21
25 - 33
25-33
12 - 18
24-30
13-19
8-10
23-29
26-34
24-32
14-18
-
-
TIC
10 µg
5 µg
30 µg
10 µg
5 µg
10 µg
30 µg
300 µg
10 µg
1 µg
5 µg
10 un
100 µg
100/10
µg
300 un
5 µg
1,25/
23,75 µg
75 µg
75/10 µg
24-30
24-30
29-37
21-27
20-28
6
21-25
TET
TIG
TOB
TRI
VAN
30 µg
30 µg
15 µg
10 µg
5 µg
30 µg
18-25
20-27
18-26
21-28
-
15-21
24-30
20-25
19-29
19-26
17-21
9-13
20-26
-
-
Agente
POL
RIF
SUT
Observações
Código
Valores de halos inibitórios esperados para Controle de Qualidade (continuação)
E. faecalis ATCC 29212:
16-23 mm
-
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Rev.: 07
03/2013
Tabela 3: Valores de halos inibitórios esperados para Enterobacteriaceae.
Halos de inibição (mm)
Agente
Código
Discos
Observação
R
I
S
Ácido Nalidíxico
NAL
10 µg
≤13
14-18
≥19
Amicacina
Amoxicilina +
Clavulanato
Ampicilina
AMI
AMC
30 µg
20/10 µg
≤14
≤13
15-16
14-17
≥17
≥18
AMP
10 µg
≤13
14-16
≥17
Ampicilina + Sulbactam
Aztreonam
Cefaclor
Cefalotina
ASB
ATM
CFC
CFL
10/10 µg
30 µg
30 µg
30 µg
≤11
≤17
≤14
≤14
12-14
18-20
15-17
15-17
≥15
≥21
≥18
≥18
Cefamandole
Cefazolina
Cefepime
Cefdinir
Cefetamet
Cefixime
Cefmetazole
Cefonicid
Cefoperazona
Cefotaxima
Cefotetan
Cefoxitina
Cefpodoxima
Cefprozil
CFZ
CPM
CFT
CFM
CTX
CFO
-
30 µg
30 µg
30 µg
5 µg
10 µg
5 µg
30 µg
30 µg
75 µg
30 µg
30 µg
30 µg
10 µg
30 µg
≤14
≤19
≤14
≤16
≤14
≤15
≤12
≤14
≤15
≤22
≤12
≤14
≤17
≤14
15-17
20-22
15-17
17-19
15-17
16-18
13-15
15-17
16-20
23-25
13-15
15-17
18-20
15-17
≥18
≥23
≥18
≥20
≥18
≥19
≥16
≥18
≥21
≥26
≥16
≥18
≥21
≥18
Ceftarolina
Ceftazidima
Ceftibuten
CAZ
-
30 µg
30 µg
30 µg
≤19
≤17
≤17
20-22
18-20
18-20
≥23
≥21
≥21
Ceftizoxima
Ceftriaxona
Cefuroxima (oral)
Cefuroxima (parenteral)
Ciprofloxacina (para
enterobactérias que não
Salmonella spp e S. typhi)
Ciprofloxacina (para
Salmonella spp e S. typhi
extraintestinal)
Cloranfenicol
Doripenem
Doxiciclina
Ertapenem
Enoxacin
Fosfomicina
Gatifloxacin
Gentamicina
Imipenem
Kanamicina
Levofloxacin (para
enterobactérias que não
Salmonella spp e S. typhi)
CRO
CRX
CRX
CIP
30 µg
30 µg
30 µg
30 µg
5 µg
≤21
≤19
≤14
≤14
≤15
22-24
20-22
15-22
15-17
16-20
≥25
≥23
≥23
≥18
≥21
CIP
5 µg
≤20
21-30
≥31
CLO
DOX
GEN
IPM
LVX
30 µg
10 µg
30 µg
10 µg
10 µg
200 µg
5 µg
10 µg
10 µg
30 µg
5 µg
≤12
≤19
≤10
≤18
≤14
≤12
≤14
≤12
≤19
≤13
≤13
13-17
20-22
11-13
19-21
15-17
13-15
15-17
13-14
20-22
14-17
14-16
≥18
≥23
≥14
≥22
≥18
≥16
≥18
≥15
≥23
≥18
≥17
* Apenas para isolados do trato
urinário e para todos isolados de
Salmonella spp.
Resultados podem ser usados como
preditivos para amoxicilina
Pode predizer resultados para
cefapirina, cefradina, cefalexina,
cefaclor e cefadroxil.
Não aplicável em Morganella spp
Não usar disco difusão para
Providencia spp pois foram
relatados casos de falsa
sensibilidade por este método.
Apenas para ser testado e reportado
em amostra de urina.
Uso não indicado na rotina de urina
* para Salmonella spp e S. typhi deve
ser realizado MIC
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Rev.: 07
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Tabela 3: Valores de halos inibitórios esperados para Enterobacteriaceae (continuação)
Agente
Tobramicina
Lomefloxacin
Loracarbef
Mecilinam
Meropenem
Minociclina
Moxalactam
Netilmicina
Nitrofurantoína
Norfloxacin
Piperacilina
Piperacilina +
Tazobactam
Ofloxacin
Sulfametoxazol +
Trimetoprim
Sulfonamidas
Streptomicina
Ticarcilina +
clavulanato
Tetraciclina
Tobramicina
Trimetoprim
Código
Discos
Observação
R
I
S
LMX
MER
NET
NIT
NOR
-
10 µg
10 µg
10 µg
10 µg
10 µg
30 µg
30 µg
30 µg
300 µg
10 µg
100 µg
≤12
≤18
≤14
≤11
≤19
≤12
≤14
≤12
≤14
≤12
≤17
13-14
19-21
15-17
12-14
20-22
13-15
15-22
13-14
15-16
13-16
18-20
≥15
≥22
≥18
≥15
≥23
≥16
≥23
≥15
≥17
≥17
≥21
PPT
100/10 µg
≤17
18-20
≥21
OFX
5 µg
≤12
13-15
≥16
SUT
23,75/1,25 µg
≤10
11-15
≥16
SUL
-
250 ou 300 µg
10 µg
≤12
≤11
13-16
12-14
≥17
≥15
TIC
75/10 µg
≤14
15-19
≥20
TET
TOB
TRI
30 µg
10 µg
5 µg
≤11
≤12
≤10
12-14
13-14
11-15
≥15
≥15
≥16
Uso indicado para urina
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- Screening para pesquisa de ESBL
- Para cepas de E. coli, K. pneumoniae e K. oxytoca .
Antibiótico
Halo
Cefpodoxima
Ceftazidima
Aztreonam
Cefotaxima
Ceftriaxona
≤ 17 mm
≤ 22 mm
≤ 27 mm
≤ 27 mm
≤ 25 mm
- Para Proteus mirabilis
Antibiótico
Halo
Cefpodoxima
Ceftazidima
Cefotaxima
≤ 22 mm
≤ 22 mm
≤ 27 mm
Teste confirmatório para produção de ESBL:
- Método de duplo disco difusão: testar a cepa frente a dois discos, um contendo a cefalosporina de terceira geração e o
outro, disposto a 20 mm de distância, contendo o inibidor de beta-lactamase (amoxacilina + ácido clavilânico). O
aparecimento de uma “zona fantasma” ou o alargamento do halo de inibição da cefalosporina, confirma a produção de
ESBL.
- As setas mostram a formação da zona fantasma e alargamento da zona de inibição.
- Resultados: A pesquisa de ESBL é indicada para confirmação da presença das enzimas para fim de controle
epidemiológico. Não é indicado que qualquer resultado das cefalosporinas sejam editados.
- Controle de Qualidade:
Escherichia coli ATCC 25922: controle negativo
Klebsiella pneumoniae ATCC 700603: controle positivo
Antimicrobiano
Cefpodoxima
Ceftazidima
Aztreonam
Cefotaxima
Ceftriaxona
Halo esperado
9-16 mm
10-18 mm
9-17 mm
17-25 mm
16-24 mm
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Teste Fenotípico Confirmatório para pesquisa de KPC
Quando utilizados estes novos critérios de interpretação, os laboratórios clínicos não necessitam realizar o
Teste de Hodge Modificado, exceto em casos de controles epidemiológicos e de infecção.
- TESTE DE HODGE MODIFICADO:
Para as amostras nas quais o teste de triagem for positivo para produção de KPC, pode ser realizado o Teste
de Hodge Modificado como teste confirmatório fenotípico.
- Preparar uma suspensão de Escherichia coli ATCC 25922 em soro fisiológico estéril (NaCl 0,9%), a partir de colônias
isoladas em placa de ágar não seletivo, ajustada para a escala 0,5 de McFarland.
- Realizar uma diluição 1:10 em soro fisiológico estéril. Em seguida com auxílio de um swab inocular esta diluição na
superfície de uma placa de ágar Mueller Hinton.
- Colocar um disco de imipenem no centro da placa.
- Ao redor deste disco fazer estrias com as amostras suspeitas.
- Incubadas a 37°C por 18 a 24 horas.
O teste de Hodge é considerado positivo quando houver um alargamento da área de crescimento bacteriano
na inserção com o limite externo do halo de inibição (Fonte: Metodologia descrita no Consenso em Detecção de Resistência Bacteriana,
2008).
FONTE: CLSI, 2013.
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Tabela 4: Valores de halos inibitórios esperados para Pseudomonas aeruginosa
Agente
Código
Discos
Observação
R
I
S
Ácido Nalidíxico
Amicacina
Aztreonam
Ceftazidima
Cefepime
Cefoperazona
Cefotaxima
Ceftriaxona
Ciprofloxacin
Colistina
Doripenem
Gatifloxacina
NAL
CAZ
CPM
CTX
CRO
CIP
-
10 µg
30 µg
30 µg
30 µg
30 µg
75 µg
30 µg
30 µg
5 µg
10 µg
10 µg
5 µg
≤13
≤14
≤15
≤14
≤14
≤15
≤14
≤13
≤15
≤10
≤15
≤14
14-18
15-16
16-21
15-17
15-17
16-20
15-22
14-20
16-20
16-18
15-17
≥19
≥17
≥22
≥18
≥18
≥21
≥23
≥21
≥21
≥11
≥19
≥18
Gentamicina
Imipenem
Meropenem
Lomefloxacin
Levofloxacin
Netilmicina
Norfloxacin
Ofloxacin
Piperacilina
Piperacilina +
tazobactam
Polimixina B
Ticarcilina
Ticarcilina +
clavulanato
Tobramicina
GEN
IM
MER
LMX
LVX
NOR
OFX
PPT
10 µg
10 µg
10 µg
10 µg
5 µg
30 µg
10 µg
5 µg
100 µg
100/10 µg
≤12
≤15
≤15
≤18
≤13
≤12
≤12
≤12
≤14
≤14
13-14
16-18
16-18
19-21
14-16
13-14
13-16
13-15
15-20
15-20
≥15
≥19
≥19
≥22
≥17
≥15
≥17
≥16
≥21
≥21
TIC
300 U
75 µg
75/10 µg
≤11
≤15
≤15
16-23
16-23
≥12
≥24
≥24
-
10 µg
≤12
13-14
≥15
Uso indicado para Urina
Uso parenteral
Uso parenteral
Somente para ser testado e reportado em
amostras do trato urinário
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Tabela 5: Valores de halos inibitórios esperados para Burkholderia cepacia
Agente
Código
Ceftazidima
Cloranfenicol
Levofloxacin
Meropenem
Minociclina
CTX
CLO
LEV
MER
-
Sulfazotrim
SUT
Ticarcilina-ácido
clavulânico
-
Discos
Observação
R
I
S
30 µg
5 µg
10 µg
30 µg
1,25/
23,75 µg
≤17
≤15
≤14
18-20
16-19
15-18
≥21
≥20
≥19
≤10
11-15
≥16
-
≤10
11-15
≥16
Só existem valores definidos pata MIC
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Tabela 6: Valores de halos inibitórios esperados para Acinetobacter spp
Agente
Código
Discos
Observação
R
I
S
Ampicilina+Sulbactam
Amicacina
Ceftazidima
Cefepime
Cefotaxima
Ceftriaxona
Ciprofloxacin
Colistina
ASB
AMI
CAZ
CPM
CTX
CRO
CIP
-
10/10 µg
30 µg
30 µg
30 µg
30 µg
30 µg
5 µg
-
≤11
≤14
≤14
≤14
≤14
≤13
≤15
-
12-14
15-16
15-17
15-17
15-22
14-20
16-20
-
≥15
≥17
≥18
≥18
≥23
≥21
≥21
-
Doxiciclina
Gatifloxacina
Gentamicina
Imipenem
Levofloxacin
Meropenem
Minociclina
Piperacilina
Piperacilina+tazobactam
Polimixina B
DOX
GEN
IPM
LEV
MER
PPT
POL
30 µg
5 µg
10 µg
10 µg
5µg
10µg
30µg
100 µg
100/10µg
-
≤9
≤14
≤12
≤13
≤13
≤13
≤12
≤17
≤17
-
10-12
15-17
13-14
14-15
14-16
14-15
13-15
18-20
18-20
-
≥13
≥18
≥15
≥16
≥17
≥16
≥16
≥21
≥21
-
Sulfazotrim
SUL
≤10
11-15
≥16
Tetraciclina
Ticarcilina
Ticarcilina+clavulanato
Tobramicina
TET
TIC
TOB
1,25/
23,75µg
30µg
75µg
75/10µg
10µg
≤11
≤14
≤14
≤12
12-14
15-19
15-19
13-14
≥15
≥20
≥20
≥15
Só existem valores
definidos pata MIC
Só existem valores
definidos pata MIC
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Tabela 7: Valores de halos inibitórios esperados para Stenotrophomonas maltophilia
Agente
Código
Discos
Observação
R
I
S
Ceftazidima
CAZ
-
-
-
-
Miociclina
Levofloxacin
Sulfazotrim
Ticarcilina-ácido clavulânico
LEV
SUT
-
30 µg
5 µg
1,25/23,75 µg
-
≤14
≤13
≤10
-
15-18
14-16
11-15
-
≥19
≥17
≥16
-
Cloranfenicol
CLO
-
-
-
-
Só existem valores
definidos pata MIC
Só existem valores
definidos pata MIC
Só existem valores
definidos pata MIC
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03/2013
Tabela 8: Valores de halos inibitórios esperados para Staphylococcus spp
Agente
Código
Discos
Observação
R
I
S
Ampicilina
Ampicilina + sulbactam
Amoxicilina + clavulanato
Amicacina
Azitromicina
Cefazolina
Cefepime
Cefmetazol
Cefonicid
Cefoperazona
Cefotaxima
Cefotetan
Ceftazidima
Ceftriaxona
Cefuroxima (parenteral)
Cefuroxima (oral)
Cefalotina
Cefaclor
Cefpodoxima
Cloranfenicol
Clindamicina
AMP
ASB
AMC
AMI
AZI
CFZ
CPM
CTX
CAZ
CRO
CRX
CRX
CFL
CFC
CLO
CLI
10 µg
10/10 µg
20/10 µg
30 µg
15 µg
30 µg
30 µg
30 µg
30 µg
75 µg
30 µg
30 µg
30 µg
30 µg
30 µg
30 µg
30 µg
30 µg
10 µg
30 µg
2 µg
≤28
≤11
≤19
≤14
≤13
≤14
≤14
≤12
≤14
≤15
≤14
≤12
≤14
≤13
≤14
≤14
≤14
≤14
≤17
≤12
≤14
12-14
15-16
14-17
15-17
15-17
13-15
15-17
16-20
15-22
13-15
15-17
14-20
15-17
15-22
15-17
15-17
18-20
13-17
15-20
≥29
≥15
≥20
≥17
≥18
≥18
≥18
≥16
≥18
≥21
≥23
≥16
≥18
≥21
≥18
≥23
≥18
≥18
≥21
≥18
≥21
Ciprofloxacin
Claritromicina
Cefoxitina
CIP
CLA
CFO
5 µg
15 µg
30 µg
Doripenem
Doxiciclina
Enofloxacin
DOX
-
10 µg
30 µg
10 µg
≤15
≤13
≤21
≤24
≤12
≤14
16-20
14-17
13-15
15-17
≥21
≥18
≥22
≥25
≥30
≥16
≥18
Eritromicina
Ertapenem
Gentamicina
Imipenem
Kanamicina
Linezolida
ERI
ETP
GEN
IPM
-
15 µg
10 µg
10 µg
10 µg
30 µg
30 µg
≤13
≤15
≤12
≤13
≤13
≤20
14-22
16-18
13-14
14-15
14-17
-
≥23
≥19
≥15
≥16
≥18
≥21
Induzir resistência a Clindamicina
realizando o D-test
S. aureus e S. lugdunensis
ENPC exceto S. lugdunensis
aprovado pela FDA p/
S. saprophyticcus e
S. epidermides (mas não para
S. aureus)
Examinar halo de inibição
utilizando luz transmitida. Para
confirmação de resistência utilizar
método por MIC.
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03/2013
Tabela 8: Valores de halos inibitórios esperados para Staphylococcus spp (continuação)
Agente
Levofloxacin
Lomefloxacin
Moxifloxacin
Meticilina
Meropenem
Nitrofurantoína
Norfloxacin
Ofloxacin
Oxacilina
Para S. aureus e S. lugdunensis
Código
LEV
LMX
MFX
MER
NIT
NOR
OFX
OXA
Discos
5 µg
10 µg
5 µg
5 µg
10 µg
300 µg
10 µg
5 µg
1 µg
Observação
R
I
S
≤15
≤18
≤20
≤9
≤13
≤14
≤12
≤14
-
16-18
19-21
21-23
10-13
14-15
15-16
13-16
15-17
-
≥19
≥22
≥24
≥14
≥16
≥17
≥17
≥18
-
30µg de
cefoxitina
≤21
-
≤22
Piperacilina + tazobactam
Penicilina
PPT
PEN
100/10 µg
10 un
≤17
≤28
-
≥18
≥29
Rifampicina
Sulfazotrim
RIF
SUT
≤16
≤10
17-19
11-15
≥20
≥16
Sulfonamida
SUL
≤12
13-16
≥17
Teicoplamina
Ticarcilina-ácido clavulânico
Trimetoprim
Tobramicina
Tetraciclina
TEI
TRI
TOB
TET
5 µg
23,75/1,25
µg
250/300
µg
30 µg
75/10 µg
5 µg
10 µg
30 µg
≤10
≤22
≤10
≤12
≤14
11-13
11-15
13-14
15-18
≥14
≥23
≥16
≥15
≥19
Vancomicina (para S. aureus)
VAN
30 µg
-
-
-
Vancomicina (para estaficlococos
coagulase negativa)
VAN
30 µg
-
-
-
Não reportar sensibilidade para
Oxacilina por disco difusão. Para
isso utilizar o disco de Cefoxitina
como substituto.
Cefoxitina é utilizada como
substituta para Oxacilina. Reportar
sensibilidade ou resistência
baseada no teste da cefalotina.
Para estafilococos resistentes a
oxacilina, reportar a penicilina
como resistente ou não reportar.
O sulfisoxazol é a droga
representativa deste grupo
Este teste não é mais
recomendado pelo CLSI, para
verificação da sensibilidade do
S. aureus, por não apresentar
resultados confiáveis pelo
método de difusão em disco.
Deve ser realizada a MIC.
As MICs esperados são:
Sensível: ≤ 2 µg/mL
Intermediário: 4-8 µg/mL
Resistente: ≥ 16 µg/mL
Este teste não é mais
recomendado pelo CLSI, para
verificação da sensibilidade do
Estafilococos coagulase
negativa, por não apresentar
resultados confiáveis pelo
método de difusão em disco.
Deve ser realizada a MIC.
As MICs esperados são:
Sensível: ≤ 4 µg/mL
Intermediário: 8-16 µg/mL
Resistente: ≥ 32 µg/mL
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Rev.: 07
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RESISTÊNCIA À CLINDAMICINA
Cepas de S. aureus e ENPC (estafilococos não produtores de coagulase) resistentes a macrolídeos podem apresentar
resistência constitutiva ou induzida a Clindamicina ou podem ser resistentes apenas aos macrolídeos dependendo do
mecanismo envolvido. A resistência induzida à clindamicina pode ser detectada através do D-teste ou Teste da zona D,
em que são colocados um disco de clindamicina e um disco de eritromicina afastados a uma distância de 15 a 26 mm, e
após a incubação, caso não se apresente o achatamento do halo inibitório da clindamicina reporta-se a cepa como
sensível a esta.
Caso seja visualizado o achatamento do halo de inibição entre os discos, deve ser reportado resistência a clindamicina,
mesmo que o teste in vitro tenha dado sensível.
CLINDAMICINA SENSÍVEL
Eri
Cli
20 mm
CLINDAMICINA RESISTENTE
Eri
Cli
20 mm
Cepas que apresentem crescimento enevoado no halo inibitório da clindamicina é considerada resistente independente
do teste de resistência induzida.
OBS: para Streptococcus ß-hemolítico = utilizar distância de 12mm.
RESISTÊNCIA A PENICILINAS
Historicamente a resistência dos estafilococos às penicilinas penicilinase - estáveis é referida como resistência à
meticilina, desta forma o acrônimo MRSA (para S. aureus meticilina-resistente) ou MRS (Staphylococcus meticilinaresistente), neste trabalho os termos são expressos como resistência a determinada droga (oxacilina resistente,
meticilina-resistente etc.);
Para S. aureus e ENPC (Staphylococcus não produtores de coagulase), resultados para cefens, parenterais e orais,
combinações com inibidores de beta-lactamase e carbapenems, se testados, são reportados de acordo com os
resultados usando-se os critérios de interpretação;
Para S. aureus resistentes à oxacilina e ENPC meticilina-resistentes, outros agentes beta-lactâmicos como penicilinas e
combinações com inibidores de beta-lactamase, cefens e carbapenems, pode surgir sensibilidade a estes agentes in
vitro, porém sem eficácia clínica. Resultados destas drogas devem ser reportados como resistentes ou não reportados.
Isto deve-se a casos documentados de infecções por MRS com respostas fracas à terapia por beta-lactâmicos, ou ainda
em base de dados clínicos de tratamento;
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Detecção de resistência à oxacilina: testes para mec-A (determinante genético do MRSA) ou para proteína expressa por
mec-A, a penicilina-binding protein 2a (PBP 2a) são os métodos mais acurados para predizer a resistência à oxacilina
podendo ser usados para confirmar os resultados dos testes de difusão por disco para estafilococos isolados de
materiais provenientes de infecções severas. As cepas que não carregam mec-A ou não produzem PBP 2a são
reportadas como oxacilina sensíveis. Devido à rara ocorrência de outros mecanismos de resistência, se o MIC
(concentração inibitória mínima) for executado em conjunto com o teste por difusão para oxacilina µ 4 µg/mL e a cepa
a
for mec-A ou PBP 2 negativa, reportar como oxacilina resistente;
Teste fenotípico primário para resistência mediada por mec-A em estafilococos: usar disco de cefoxitina (30 µg) – na
presença da cefoxitina o mec-A é expresso em níveis mais elevados que a oxacilina:
S. aureus/S. lugdunensis:
µ 22 mm (Oxacilina Sensível) ou [ 21 mm (Oxacilina resistente)
ENPC:
µ 25 mm (Oxacilina Sensível) ou [ 24 mm (Oxacilina resistente)
Reportar os resultados do disco de cefoxitina como oxacilina resistente ou sensível;
- Ler a Cefoxitina com luz refletida;
- Drogas de escolha nos casos de resistência ou sensibilidade à oxacilina:
Perfil da
Oxacilina
Primeira escolha
Segunda escolha
SENSÍVEL
Oxacilina
Nafcilina
Cefalosporinas, vancomicina, combinações
com inibidores, carbapenems, macrolídeos,
clindamicina, fluoroquinona
RESISTENTE
Vancomicina
Teicoplamina
Linezolida, sulfazotrim
Os estafilococos sensíveis a penicilina são também sensíveis a outras penicilinas (combinações com inibidores de betalactamase, cefens e carbapenems. Cepas penicilina-resistentes, oxacilina-sensíveis são consideradas resistentes às
penicilinas lábeis porém sensíveis a outras penicilinas penicilinase estáveis, combinações com inibidores de betalactamase, cefens e carbapenems. Estafilococos oxacilina-resistentes são resistentes todos os antibióticos betalactâmicos. Desta forma sensibilidade ou resistência antibióticos beta-lactâmicos de largo espectro é deduzida partindose do teste com penicilina e oxacilina;
Desde o ano de 2009, o CLSI não recomenda que o teste de susceptibilidade a vancomicina seja realizado pelo método
de disco difusão, e sim pelo método de determinação da concentração inibitória mínima (CIM), pelo aumento do número
de casos de S. aureus vancomicina intermediário (VISA) e vancomicina resistente (VRSA).
O grande problema do método de disco difusão é que este teste não detecta com eficiência os VISA, principalmente as
amostras heterogenias. Os critérios de interpretação para o S. aureus é de até 2 µg/mL para as amostras sensíveis, de
4 a 8 µg/mL para as intermediárias e para as resistentes acima de 16 µg/mL.
Por este motivos, os testes de sensibilidade a vancomicina podem ser realizados em placas prontas de BHI contendo
2 µg/mL de vancomicina, o que representa uma etapa do CIM, assim as cepas que não crescerem podem ser
consideradas sensíveis, com eficiência.
Caso haja a formação de um filme bacteriano ou de apenas uma colônia caracteriza resistência heterogenia a
vancomicina, sendo necessário o encaminhamento destas amostras para laboratórios de referência para a detecção do
gene VanA.
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DETECÇÃO DA PRODUÇÃO A BETA-LACTAMASE
Para detecção de produção de beta-lactamase é utilizado o Teste da Borda. Neste teste é utilizado um disco
de penicilina de 10µg em um inoculo compatível com a escala 0,5 de Mac Farland, semeado em Agar Mueller
Hinton. Deve ser verificado o tipo de crescimento na borda do halo de inibição, conforme figura a seguir:
Borda Definida = ß-lactamase negativa
Penicilina - S
Borda Difusa = ß-lactamase positiva
Penicilina - R
Fonte: CLSI, 2013 – M100-S23.
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Tabela 9: Valores de halos inibitórios esperados para Enterococcus spp
Agente
Código
Ampicilina
Cloranfenicol
Ciprofloxacin
Doxiciclina
Eritromicina
Fosfomicina
Levofloxacin
Linezolid
Nitrofurantoína
Norfloxacin
Penicilina
Rifampicina
Tetraciclina
Teicoplamina
Vancomicina
AMP
CLO
CIP
DOX
ERI
LEV
LNZ
NIT
NOR
PEN
RIF
TET
TEC
VAN
Discos
10 µg
30 µg
5 µg
30 µg
15 µg
200 µg
5 µg
30 µg
300 µg
10 µg
10 un
5 µg
30 µg
30 µg
30 µg
Observação
R
I
S
≤16
≤12
≤15
≤12
≤13
≤12
≤13
≤20
≤14
≤12
≤14
≤16
≤14
≤10
≤14
13-17
16-20
13-15
14-22
13-15
14-16
21-22
15-16
13-16
17-19
15-18
11-13
15-16
≥17
≥18
≥21
≥16
≥23
≥16
≥17
≥23
≥17
≥17
≥15
≥20
≥19
≥14
≥17
- Para Enterococcus spp, cefalosporinas, aminoglicosídeos (exceto para screening de altos níveis de resistência a
aminoglicosídeos), clindamicina e SX+T são ativos in vitro, mas clinicamente desenvolvem resistência;
- Sinergismo entre ampicilina, penicilina ou vancomicina e os aminoglicosídeos ( gentamicina ou estreptomicina para
testes de resistências a altos níveis de aminoglicosídeos) pode ser previsto por meio dos testes de triagem (screening
para altos níveis de resistência);
- Dadas as poucas alternativas, cloranfenicol, eritromicina, tetraciclinas e rifampicinas podem ser usados para
enterococos vancomicina-resistentes (VRE), porém recomenda-se consulta ao médico assistente;
- SREENING PARA RESISTÊNCIA A ALTOS NÍVEIS DE AMINOGLICOSÍDEOS (HLAR)
TIPO TESTE
Método
Meio
Concentração antibiótico
Resultados
Controle de qualidade
GENTAMICINA HLAR
Disco Difusão
Mueller Hinton Ágar
120µg de gentamicina em disco
6mm – resistente
7 a 9 mm – inconclusivo
≥10 mm - sensível
E. faecalis ATCC 29212
Resultado esperado:
16 a 23mm
STREPTOMICINA HLAR
Disco Difusão
Mueller Hinton Ágar
300µg de streptomicina em disco
6mm – resistente
7 a 9 mm – inconclusivo
≥10 mm - sensível
E. faecalis ATCC 29212
Resultado esperado:
14 a 20mm
VANCOMICINA HLAR
Disco Difusão
N/A
N/A
N/A
N/A
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Tabela 10: Valores de halos inibitórios esperados para Streptococcus pneumoniae
Código
Agente
Discos
R
I
S
Observação
Amoxacilina (meningites e
não meningites)
Azitromicina
Cefepime (meningites e
não meningites)
Cefotaxima (meningites e
não meningites)
Ceftriaxona (meningites e
não meningites)
Cloranfenicol
Clindamicina
AMO
-
-
-
-
Apenas por MIC
AZI
CPM
15 µg
30 µg
≤13
-
14-17
-
≥18
-
Apenas por MIC
CTX
30 µg
-
-
-
Apenas por MIC
CRO
30 µg
-
-
-
Apenas por MIC
CLO
CLI
30 µg
2 µg
≤20
≤15
16-18
≥21
≥19
Claritromicina
Doxiciclina
Eritromicina
Levofloxacin
Linezolida
Ofloxacin
Penicilina
CLA
ERI
LEV
OFX
PEN
≤16
≤24
≤15
≤13
≤12
-
17-20
25-27
16-20
14-16
13-15
-
≥21
≥24
≥21
≥17
≥21
≥16
≥20
-
15 µg
30 µg
15 µg
5 µg
30 µg
5 µg
1 µg de
oxacilina
-
-
-
-
Apenas por MIC
-
-
-
-
-
Apenas por MIC
RIF
TET
VAN
5 µg
30 µg
30 µg
≤16
≤18
-
17-18
19-22
-
≥19
≥23
≥17
Penicilina parenteral
(não-meningites)
Penicilina parenteral
(meningites)
Rifampicina
Tetraciclina
Vancomicina
Resistência por indução da
clindamicina pode ser testada
utilizando o D-Teste por disco
difusão.
- Meio: para Disco Difusão - Agar Mueller Hinton com 5% de sangue de carneiro 90x15mm ou 140x15mm
- Inóculo: suspensão realizada direto da colônia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland
- Incubação: temperatura de 35±2ºC, por 20 a 24 horas, em tensão de 5% de CO2.
OBS: Se for realizado o teste de resistência a clindamicina para S. pneumoniae, deve ser incluída a Pesquisa da
Resitência Induzida a Clindamicina (D-teste).
Meio: Mueller Hinton com 5% de sangue de carneiro
Antibiótico: disco de eritromicina (15µg) e disco de clindamicina (2µg)
Condição de incubação: 35±2ºC / 5%CO2
Tempo de incubação: 20 a 24 horas
Controle de Qualidade: S. pneumoniae ATCC 49619
NÃO INDUÇÃO
Cli
INDUÇÃO
Eri
Eri
Cli
12mm
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Tabela 11: Valores de halos inibitórios esperados para Streptococcus ß-hemolítico
Código
Agente
Ampicilina
Azitromicina
Cefepime
Cefotaxima
Ceftriaxona
Cloranfenicol
Clindamicina
Claritromicina
Eritromicina
Levofloxacin
Linezolida
Ofloxacin
Penicilina
Tetraciclina
Vancomicina
AMP
AZI
CPM
CTX
CRO
CLO
CLI
CLA
ERI
LEV
OFX
PEN
TET
VAN
Discos
10 µg
15 µg
30 µg
30 µg
30 µg
30 µg
2 µg
15 µg
15 µg
5 µg
30 µg
5 µg
10 un
30 µg
30 µg
R
I
S
≤13
≤17
≤15
≤16
≤15
≤13
≤12
≤18
-
14-17
18-20
16-18
17-20
16-20
14-16
13-15
19-22
-
≥24
≥18
≥24
≥24
≥24
≥21
≥19
≥21
≥21
≥17
≥21
≥16
≥24
≥23
≥17
Observação
- Meio: para Disco Difusão - Agar Mueller Hinton com 5% de sangue de carneiro 90x15mm ou 140x15mm
- Incubação: temperatura de 35±2ºC, por 20 a 24 horas, em tensão de 5% de CO2.
- O grupo beta-hemolítico cujo termo é empregado nesta tabela, inclui os grupos formadores de colônias grandes:
A (S. pyogenes), B (S. agalactiae), C ou G. Cepas beta-hemolíticas formadoras de colônias pequenas: grupo A, C, F ou
G (S. anginosus) são consideradas pertencentes ao grupo viridans, que inclui também S. mitis, S. oralis, S. salivarius,
S. bovis etc.;
PESQUISA DE RESISTENCIA INDUZIDA A CLINDAMICINA
Estreptococos beta-hemolíticos resistentes aos macrolídeos podem apresentar resistência constitutiva ou induzida à
clindamicina (metilação do 23s rRNA codificado por gene erm (também referido como MLSb – macrolídeo, lincomicina e
estreptogramina). Para testar, coloca-se um disco de eritromicina (15 µg) distante 12 mm de um disco de clindamicina (2
mg) e correr o antibiograma conforme determinado para o gênero. Observar que a indução caracteriza-se pela
deformação de halo da clindamicina em “D”
NÃO INDUÇÃO
Cli
INDUÇÃO
Eri
Eri
Cli
12mm
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Tabela 12: Valores de halos inibitórios esperados para Haemophilus influenzae e
Haemophilus parainfluenzae
Agente
Código
Ampicilina
Amoxacilina-ácido clavuilânico
Azitromicina
Aztreonam
Cefepime
Cefotaxima
Ceftazidima
Cefuroxima
Ceftriaxona
Cefpodoxima
Cefaclor
Ciprofloxacina
Cloranfenicol
Claritromicina
Doripenem
Ertapenem
Imipenem
Levofloxacin
Meropenem
Ofloxacin
Piperacilina-Tazobactam
AMP
AMC
AZI
AZT
CPM
CTX
CAZ
CRO
CPD
CIP
CLO
CLA
ERT
IMI
LEV
MER
OFX
PIP
Rifampicina
Sulfazotrim
RIF
SUT
Tetraciclina
TET
Discos
10 µg
10/10 µg
20/10 µg
15 µg
30 µg
30 µg
30 µg
30 µg
30 µg
30 µg
30 µg
30 µg
5 µg
30 µg
15 µg
10 µg
10 µg
10 µg
5 µg
10 µg
5 µg
100/
10 µg
5 µg
1,25/
23,75 µg
30 µg
R
I
S
≤18
≤19
≤19
≤16
≤16
≤25
≤10
-
19-21
17-19
17-1926-28
11-12
-
≥22
≥20
≥20
≥12
≥26
≥26
≥26
≥26
≥20
≥26
≥21
≥20
≥21
≥29
≥13
≥16
≥19
≥16
≥17
≥20
≥16
≥21
≤20
≤10
17-19
11-15
≥20
≥16
≤25
26-28
≥29
Observação
- Meio: para Disco Difusão – HTM (Haemophilus Test Medium)
- Incubação: temperatura de 35±2ºC, em tensão de 5% de CO2.
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Rev.: 07
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R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Polimixina B e
Colistina
R
Nitrofurantoína
R
Tetraciclina
Cefalosporinas II:
Cefuroxima
Ticarcilina
Piperacilina
R
Cefamicinas:
Cefalotina,
Cefotetan
R
R
R
R
Cefalosporina I:
Cefazolina,
Cefalotina
Citrobacter freundii
Citrobacter koseri
Enterobacter aerogenes
Enterobacter cloaceae
Escherichia coli
Escherichia hermannii
Hafnia alvei
Klebsiella pneumoniae
Morganella morganii
Proteus mirabilis
Proteus penneri
Proteus vulgaris
Providencia rettgeri
Providencia Stuart
Salmonella e Shigella spp.
Serratia marscens
Yersinia enterocolitica
Ampicilinasulbactam
Organismo
Amoxacilinaclavulonato
Agente
antimicrobiano
Ampicilina
Tabela 11: Resistência Intrínseca para Enterobacteriaceae.
R
Não há resistência intrínseca para beta-lactâmicos neste micro-organismo
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Observação:
Cefalosporinas III (3º geração), cefepime, aztreonam, ticarcilina-clavulonato, piperacilina-tazobactam
carbapenêmicos não estão listados pois não apresentam resistência intrínseca em Enterobacteriaceae.
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e
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10. QUESTÕES REFERENTES À LEITURA E INTERPRETAÇÃO DOS HALOS INIBITÓRIOS E CRESCIMENTO
1. Luz Refletida x Luz Transmitida
Na maioria dos casos recomenda-se o uso da luz refletida, ou seja, a placa é posicionada abaixo da fonte de luz
tendo como fundo um anteparo escuro. Nos casos em que se observe halos inibitórios tênues, como verificados em
estafilococos com a oxacilina ou nos enterococos com a vancomicina, recomenda-se o uso de luz transmitida, ou
seja, a placa deve ser posicionada contra a fonte luminosa. De qualquer forma, o observador deve determinar o
melhor ângulo de leitura em qualquer que seja o tipo de fonte ou de iluminação utilizado (posiciona-se em vários
ângulos).
2. Halos inibitórios anormais
Há casos em que os halos inibitórios apresentam anormalidades, como crescimento de algumas colônias ou
mesmo crescimento irregular. Muitas situações são atribuídas a fatores característicos de certas bactérias e
antibióticos, cabendo ao laboratório padronizar sua forma de tratamento.
2.1 Halo duplo
Observa-se na zona de inibição uma diferença de densidade no halo. Considera-se a leitura da zona mais clara;
2.2 Crescimento de colônias dentro da zona inibitória
Esta situação pode ser devida a sub-populações resistentes dentro da amostra, ou a algum contaminante presente.
A tomada de ação nestes casos é cuidadosa, pois em ambos os casos podem haver reflexos negativos em
qualquer decisão tomada sem maiores avaliações. Inicialmente recomenda-se o reisolamento da(s) colônia(s) e sua
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identificação. Tratando-se de espécie diferente, caracteriza-se a contaminação da amostra, recomendando-se
purificar o inoculo original por repiques.
Tratando-se da mesma espécie, é feito novo antibiograma, se na repetição não foi verificado o crescimento de
colônias dentro da zona de inibição o resultado é validado, do contrário, considera-se como halo inibitório a zona
livre de colônias conforme na figura acima.
2.3 Bordos difusos
Neste caso há dificuldade em se estabelecer o halo em função de crescimento fraco muito próximo a zona de
inibição propriamente dita. Neste caso, procurar observar qual a exata delimitação entre a zona aonde o
crescimento está bem definido, ignorando o crescimento pobre.
2.4 Proteus
As cepas de Proteus costumam produzir o véu ou swarming em meios considerados não-pobres em eletrólitos,
como o caso do Mueller Hinton. Assim, é normal que o véu possa encobrir a zona de inibição de crescimento,
dificultando a sua visualização. Deve-se procurar um posicionamento mais eficaz da placa ante a fonte luminosa e
considerar a area aonde a demarcação é evidente.
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2.5 Sulfazotrim
O Sulfametoxazol + Trimetoprim apresenta particularidades no desenvolvimento de zonas de inibição em Mueller
Hinton Agar devido a sua interação com antagonistas presentes no meio. Com isto a zona de inibição pode
apresentar uma diminuição gradual de crescimento até indicar a completa inibição. A medida do halo deve
considerar a região aonde se observou uma redução de cerca de 80% do crescimento.
2.6 Resistência homogênea e heterogênea em S. aureus
Caso num antibiograma de S. aureus verifique-se no disco de oxacilina um fenômeno semelhante ao swarming do
Proteus, este fato é significativo e significa resistência heterogênea. Na resistência homogênea o crescimento é
confluente até o disco.
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11. REFERÊNCIAS
CLSI publication M100-S23 Suggested Grouping of US-FDA Approved Antimicrobial Agents That Should Be
Considered for Routine Testing and Reporting on Nonfastidious Organisms by Clinical Laboratories, 2013.
OLPLUSTIL, C. P. et al. Procedimentos Básicos em Microbiologia Clínica. 3.ed. Sarvier: São Paulo, 2010.
Página 32 de 32

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