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Litíase Urinária
Apesar do progresso dos
meios de
diagnóstico e de tratamento,
a litíase
continua sendo uma das
causas mais
freqüentes de consulta
urológica
Litíase Urinária
A formação de cálculos urinários é devida à
precipitação e cristalização de sais da urina quando
ocorre supersaturação urinária e/ou diminuição dos
inibidores da cristalização
Inibidores da cristalização
➪ citrato
➪ pirofosfato
➪ magnésio
➪ macromoléculas / glicosaminoglicanos
Litíase Urinária
Supersaturação da Urina
Diminuição do volume urinário
Baixa ingestão hídrica
Desidratação
Aumento dos sais minerais
Distúrbios metabólicos
Alterações fisiológicas
Litíase Urinária
Cálculos calcários
Cálculos não-calcários
pH
baixo
pH elevado
Hipercalciúria - 60%
Hiperuricosúria - 10%
Acido úrico puro - 5%
Cistina - cistinúria
Hiperoxalúria - 5%
Hipocitratúria - 5%
Cálculos de estruvita- 15%
Infecção urinária → urease
Proteus, Klebsiella, Pseudomonas
Litíase Urinária
Hipercalciúria: cálcio na urina > de 200 mg/24 hs
➭ Hipercalciúria Absortiva
Absorção exagerada de cálcio pelo intestino delgado
➭ Hipercalciúria Reabsortiva
➭ Hipercalciúria
Renal
Produção excessiva de PTH - hiperparatireoidismo
Defeito na reabsorção do cálcio no túbulo renal
Litíase Urinária
Hipercalciúria Absortiva
Tipo I - Aumento da permeabildade da mucosa intestinal ao
cálcio
Tipo II - Oferta exagerada de cálcio à mucosa intestinal
Tipo III - Há hipofosfatemia que estimula o PTH a aumentar
a permeabilidade da mucosa intestinal ao cálcio para compensar
a perda de fosfato
A perda de cálcio pelos rins impede a hipercalcemia
Litíase Urinária
Hipercalciúria Reabsortiva
➭ Conseqüente à hipercalcemia ocasionada pela
superprodução de PTH
➭ O PTH elevado pelo hiperparatireoidismo,
reabsorve cálcio dos ossos e músculos o que
ocasiona elevação do cálcio sérico.
➭ Há diminuição compensadora do fósforo
plasmático e importante eliminação do cálcio
pelos rins numa tentativa de diminuir a calcemia
Litíase Urinária
Hipercalciúria Renal
o aumento da
➭ A perda de cálcio pelo rim estimula
produção de PTH pelas paratireóides.
secundário normaliza a
➭ Este hiperparatireoidismo
hipercalcemia.
calcemia, mas não causa
Defeito na reabsorção de cálcio nos túbulos renais.
Hiperuricosúria: ácido úrico na urina > 750 mg/24
hs
Litíase Urinária
Importante fator na formação de cálculos calcários
➪ Hiperuricosúria em presença de pH da urina acima de 5,5
causa supersaturação de urato mono sódico com formação de
urato monosódico coloidal ou cristalino que servirá de matriz
para a formação do cálculo
➪ Os sais de oxalato de cálcio, por um processo de nucleação
heterogênea (epitaxia), se agregam sobre esta matriz formando
um cálculo de oxalato de cálcio
Hiperoxalúria: oxalato na urina acima de 45 mg/24 hs
Litíase Urinária
Aumento da síntese do oxalato
➪ Hiperoxalúria primária tipo I e II
➪ Deficiência de piridoxina
Aumento da disponibilidade do oxalato
➪ Ácido ascórbico
➪ Etilenoglicol
➪ Metoxifluorano
Superprodução de oxalato
➪ Hiperoxalúria entérica
➪ Dieta rica em oxalato
➪ Desequilíbrio intraluminal: cálcio e oxalato
Litíase Urinária
Hipocitratúria: citrato na urina inferior a 320 mg/24hs
➪ Aumenta a solubilidade do cálcio diminuindo saturação do Ca
➪ Diminui a aglomeração do oxalato de cálcio
➪ Impede a nucleação heterogênea do cálcio
➪ Diminui a cristalização do cálcio induzido pelo urato
➪ Diminui o crescimento do cristal de oxalato de cálcio
Litíase Urinária
Hipocitratúria
• Alteração isolada
• Associada a outros distúrbios metabólicos
➪ hiperoxalúria entérica,
➪ acidose tubular renal
➪ uso de tiazídicos
➪ ingestão de grandes quantidades de carne
vermelha.
Litíase Urinária
Cálculo de Ácido Úrico Puro
Não Calcário
Causado por urina extremamente
ácida
O pH urinário abaixo de 5,5
aumenta a
não dissociado,
quantidade de ácido úrico
de cálculo de ácido úrico puro
permitindo a formação
Os cálculos de ácido úrico puro são radiotransparentes
Litíase Urinária
Cálculo de Cistina
Não Calcário
➪ A cistinúria é conseqüente a uma alteração
hereditária autossômica recessiva
do transporte de
aminoácidos
➪ A cistina é pouco
solúvel na urina e o diagnóstico de
cistinúria é feito pelo teste do nitroprussiato sódico na
urina ou pela dosagem de cistina urinária
Causado pela cistinúria: mais de 250 mg cistina na urina/ 24 hs
Litíase Urinária
Cálculo de Infecção
Não Calcário
➪ O pH de urina acima de 7 precipita cristais de fosfato
amoníaco magnesiano permitindo a formação de struvita
e grandes cálculos coraliformes
infecção urinária por germe
➪ O processo inicia com
produtor de urease,
que desdobra a uréia liberando gás
carbônico e amônia,
elevando o pH urinário
Cálculos Formados por Medicamentos
Litíase Urinária
Cálculo de Fosfato e Oxalato de Cálcio
➪ Acetazolamida
➪ Vitamina C
➪ Antiácidos com fósforo
➪ Dieta hipercálcica
➪ Teofilina
➪ Uricosúricos
Radiotransparentes
Cálculo de Indinavir
Cálculo de Sulfadiazina
Cálculo de Trianterene
Cálculo de Ácido Úrico
Indinavir
Sulfadiazina
Trianterene
Uricosúricos
Litíase Urinária
Diagnóstico
Hipercalciúria absortiva
➩ Ca urinário elevado e calcemia normal
Hipercalciúria reabsortiva
➩ Ca urinário elevado, Ca sérico elevado e P baixo
Hipercalciúria renal
➩ Ca urinário elevado, P sanguíneo baixo e calcemia normal
Hiperuricosúria
➩ aumento do ácido úrico na urina de 24 horas
Hiperoxalúria
➩ aumento da oxalúria e diminuição do citrato
Hipocitratúria
➩ citrato urinário diminuído
Litíase Urinária
Diagnóstico
Cálculo de ácido úrico puro
➩ pH abaixo de 5
Situações que retêm
partículas formando núcleos
Cálculo de cistina
➩ cistinúria e teste do nitroprussiato sódico
Cálculo de infecção
➩ germes desdobradores da uréia e pH > 7
➩ rim esponja medular - corpos estranhos- obstrução urinária
diagnóstico por imagem
Diagnóstico Diferencial das Hipercalciúrias
Litíase Urinária
➭Hipercalciúria absortiva tipo I
Ca urinário elevado mesmo com dieta de uma semana pobre em
cálcio e sal (400 mg de Ca e 100 mEq Na)
➭Hipercalciúria absortiva tipo II
Ca. urinário normal com uma semana de dieta hipocálcica e
hipossódica
➭Hipercalciúria absortiva tipo III
Cálcio urinário normal após dieta rica em fósforo
➭Hipercalciúria renal
Ca urinário elevado e P sangüíneo baixo
Litíase Urinária
Tratamento Hipercalciúria
➪ Hipercalciúria absortiva tipo I
Fosfato celulose de Na e Tiazídico
➪ Hipercalciúria absortiva tipo II
Dieta pobre em Ca e eventualmente Tiazídico
➪ Hipercalciúria absortiva tipo III Ortofosfato
➪ Hipercalciúria renal Tiazídico
➪ Hipercalciúria reabsortiva Paratireoidectomia
Litíase Urinária Litíase Urinária
Tratamento
➪ Hiperuricosúria
Alopurinol - Citrato - Dieta pobre em purinas
➪ Hiperoxalúria
Dieta pobre em oxalato - Citrato de K - Citrato de Mg
➪ Hipocitratúria
Citrato de potássio - Citrato de Mg
Litíase Urinária
Tratamento
➩ Cálculo de Cistina → Cistinúria
➩ Cálculo de infecção ➩ Cálculo de Ácido Úrico Puro
Citrato - Alopurinol - Dieta pobre em purinas
D-penicilamina - AMPG - Captopril
Citrato de potássio - Citrato de mg
Remoção dos cálculos - Renacidina
Tratamento da infecção
Ac. Acetohidroxâmico - Acidificação urinária
Litíase Urinária
Tratamento de cálculos cálcicos
Algoritimo simplificado de Pak*
Calcemia, uricemia e oxalúria normais
Pacientes sem infecção urinária ou doença intestinal
➭ Hipercalciúria:
Tiazídico: 50mg HCTZ 2- 4 vezes/dia
Citrato de potássio: 20mEq 2 vezes /dia
➭ Normocalciúria: Citrato de potássio
Pak, C, Lancet 351:1797-1801, 1998
Litíase Urinária
Perspectivas Futuras
➭ Pesquisa de causas infecciosas: Nanobactérias
➭ Medicações para redução de Oxalato endógeno e
Oxalúria: piridoxina e magnésio
➭ Suplementação dietética com gordura de óleo de peixe,
rica em ácido α-linoléico
➭ Elucidação de fatores hereditários envolvidos