hanseníase - Grupo Informe

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Hanseníase
HANSENÍASE
CID 10: A30
Características gerais
Descrição
Doença crônica granulomatosa, proveniente de infecção causada pelo Mycobacterium leprae.
Esse bacilo tem a capacidade de infectar grande número de indivíduos (alta infectividade), no entanto poucos adoecem (baixa patogenicidade); propriedades essas que não são em função apenas
de suas características intrínsecas, mas que dependem, sobretudo, de sua relação com o hospedeiro e o grau de endemicidade do meio, entre outros aspectos. O domicílio é apontado como importante espaço de transmissão da doença, embora ainda existam lacunas de conhecimento quanto
aos prováveis fatores de risco implicados, especialmente aqueles relacionados ao ambiente social.
O alto potencial incapacitante da hanseníase está diretamente relacionado ao poder imunogênico
do M. leprae. A hanseníase parece ser uma das mais antigas doenças que acomete o homem. As
referências mais remotas datam de 600 a.C. e procedem da Ásia, que, juntamente com a África,
podem ser consideradas o berço da doença. A melhoria das condições de vida e o avanço do conhecimento científico modificaram significativamente o quadro da hanseníase, que atualmente
tem tratamento e cura. No Brasil, cerca de 47.000 casos novos são detectados a cada ano, sendo 8%
deles em menores de 15 anos.
Agente etiológico
O M. leprae é um bacilo álcool-ácido resistente, em forma de bastonete. É um parasita intracelular, sendo a única espécie de micobactéria que infecta nervos periféricos, especificamente
células de Schwann. Esse bacilo não cresce em meios de cultura artificiais, ou seja, in vitro.
Reservatório
O ser humano é reconhecido como a única fonte de infecção, embora tenham sido identificados animais naturalmente infectados – o tatu, o macaco mangabei e o chimpanzé. Os doentes
com muitos bacilos (multibacilares-MB) sem tratamento – hanseníase virchowiana e hanseníase
dimorfa – são capazes de eliminar grande quantidade de bacilos para o meio exterior (carga bacilar
de cerca de 10 milhões de bacilos presentes na mucosa nasal).
Modo de transmissão
A principal via de eliminação dos bacilos dos pacientes multibacilares (virchowianos e dimorfos) é a aérea superior, sendo, também, o trato respiratório a mais provável via de entrada do
M. leprae no corpo.
Período de incubação
A hanseníase apresenta longo período de incubação; em média, de 2 a 7 anos. Há referências
a períodos mais curtos, de 7 meses, como também a mais longos, de 10 anos.
Período de transmissibilidade
Os doentes com poucos bacilos – paucibacilares (PB), indeterminados e tuberculóides – não
são considerados importantes como fonte de transmissão da doença, devido à baixa carga bacilar. Os pacientes multibacilares, no entanto, constituem o grupo contagiante, assim se mantendo
como fonte de infecção, enquanto o tratamento específico não for iniciado.
Secretaria de Vigilância em Saúde / MS
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Guia de Vigilância Epidemiológica | Caderno 7
Suscetibilidade e imunidade
Como em outras doenças infecciosas, a conversão de infecção em doença depende de interações entre fatores individuais do hospedeiro, ambientais e do próprio M. leprae.
Devido ao longo período de incubação, a hanseníase é menos frequente em menores de 15
anos, contudo, em áreas mais endêmicas, a exposição precoce, em focos domiciliares, aumenta a
incidência de casos nessa faixa etária. Embora acometa ambos os sexos, observa-se predominância
do sexo masculino.
Aspectos clínicos e laboratoriais
Diagnóstico clínico
O diagnóstico é essencialmente clínico e epidemiológico, realizado por meio da análise da
história e condições de vida do paciente, do exame dermatoneurológico, para identificar lesões ou
áreas de pele com alteração de sensibilidade e/ou comprometimento de nervos periféricos (sensitivo, motor e/ou autonômico).
Os casos com suspeita de comprometimento neural, sem lesão cutânea (suspeita de hanseníase neural pura), e aqueles que apresentam área com alteração sensitiva e/ou autonômica duvidosa e sem lesão cutânea evidente deverão ser encaminhados para unidades de saúde de maior
complexidade para confirmação diagnóstica. Recomenda-se que nessas unidades os mesmos sejam submetidos novamente ao exame dermatoneurológico criterioso, à coleta de material (baciloscopia ou histopatologia cutânea ou de nervo periférico sensitivo), a exames eletrofisiológicos
e/ou outros mais complexos, para identificar comprometimento cutâneo ou neural discreto e para
diagnóstico diferencial com outras neuropatias periféricas.
Em crianças, o diagnóstico da hanseníase exige exame criterioso, diante da dificuldade de
aplicação e interpretação dos testes de sensibilidade. Nesse caso, recomenda-se utilizar o “Protocolo Complementar de Investigação Diagnóstica de Casos de Hanseníase em Menores de 15 Anos”
(Portaria SVS/SAS/MS nº 125, de 26 de março de 2009).
O diagnóstico de hanseníase deve ser recebido de modo semelhante ao de outras doenças
curáveis. Se vier a causar impacto psicológico, tanto a quem adoeceu quanto aos familiares ou pessoas de sua rede social, essa situação requererá uma abordagem apropriada pela equipe de saúde,
que permita a aceitação do problema, superação das dificuldades e maior adesão aos tratamentos.
Essa atenção deve ser oferecida no momento do diagnóstico, bem como no decorrer do tratamento da doença e, se necessária, após a alta.
A classificação operacional do caso de hanseníase, visando o tratamento com poliquimioterapia é baseada no número de lesões cutâneas de acordo com os seguintes critérios:
• Paucibacilar (PB) – casos com até 5 lesões de pele;
• Multibacilar (MB) – casos com mais de 5 lesões de pele.
Diagnóstico diferencial
As seguintes dermatoses podem se assemelhar a algumas formas e reações de hanseníase e
exigem segura diferenciação: eczemátides, nevo acrômico, pitiríase versicolor, vitiligo, pitiríase rósea de Gilbert, eritema solar, eritrodermias e eritemas difusos vários, psoríase, eritema polimorfo,
eritema nodoso, eritemas anulares, granuloma anular, lúpus eritematoso, farmacodermias, fotodermatites polimorfas, pelagra, sífilis, alopécia areata (pelada), sarcoidose, tuberculose, xantomas,
hemoblastoses, esclerodermias, neurofibromatose de Von Recklinghausen.
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Hanseníase
Diagnóstico laboratorial
Exame baciloscópico – a baciloscopia de pele (esfregaço intradérmico), quando disponível,
deve ser utilizada como exame complementar para a classificação dos casos em PB ou MB. A baciloscopia positiva classifica o caso como MB, independentemente do número de lesões.
Atenção
O resultado negativo da baciloscopia não exclui o diagnóstico de hanseníase.
Exame histopatológico – indicado como suporte na elucidação diagnóstica e em pesquisas.
Quadro 1. Sinopse para classificação das formas clínicas da hanseníase
Características
Clínicas
Baciloscópicas
Formas clínicas
Áreas de hipo ou anestesia, parestesias, manchas
hipocrômicas e/ou eritemohipocrômicas, com ou
sem diminuição da sudorese e rarefação de pêlos
Negativa
Indeterminada
(HI)
Placas eritematosas, eritemato-hipocrômicas,
até 5 lesões de pele bem delimitadas, hipo ou
anestésicas, podendo ocorrer comprometimento
de nervos
Negativa
Tuberculóide
(HT)
Lesões pré-foveolares (eritematosas planas
com o centro claro). Lesões foveolares
(eritematopigmentares de tonalidade ferruginosa
ou pardacenta), apresentando alterações de
sensibilidade
Positiva (bacilos
e globias ou
com raros
bacilos) ou
negativa
Dimorfa (HD)
Eritema e infiltração difusos, placas eritematosas
de pele, infiltradas e de bordas mal definidas,
tubérculos e nódulos, madarose, lesões das
mucosas, com alteração de sensibilidade
Positiva (bacilos
abundantes e
globias)
Virchowiana
(HV)
Classificação operacional
vigente para a rede pública
Paucibacilar (PB)
Multibacilar (MB)
mais de 5 lesões
Notas:
• Na hanseníase virchowiana, afora as lesões dermatológicas e das mucosas, ocorrem também lesões viscerais.
• As m�
não ocorrendo problemas motores. Na hanseníase tuberculóide, o comprometimento dos nervos é mais precoce e intenso.
• Os casos não classificados quanto à forma clínica serão considerados, para fins de tratamento, como multibacilares.
Avaliação do grau de incapacidade e da função neural
É imprescindível avaliar a integridade da função neural e o grau de incapacidade física no
momento do diagnóstico do caso de hanseníase e do estado reacional. Para determinar o grau de
incapacidade física, deve-se realizar o teste da sensibilidade dos olhos, mãos e pés. É recomendada
a utilização do conjunto de monofilamentos de Semmes-Weinstein (6 monofilamentos: 0.05g, 0.2g,
2g, 4g, 10g e 300g), nos pontos de avaliação de sensibilidade em mãos e pés, e do fio dental (sem
sabor) para os olhos. Considera-se, grau 1 de incapacidade, ausência de resposta ao filamento igual
ou mais pesado que o de 2g (cor violeta). O formulário para avaliação do grau de incapacidade
física (Anexo III da Portaria SVS/SAS/MS nº 125, de 26 de março de 2009), deverá ser preenchido
conforme critérios expressos no Quadro 2.
Quadro 2. Critérios de avaliação do grau de incapacidade e da função neural
Grau
Características
0
Nenhum problema com os olhos, mãos e pés devido à hanseníase
1
Diminuição ou perda da sensibilidade nos olhos, diminuição ou perda da sensibilidade nas mãos e ou pés
2
Olhos: lagoftalmo e/ou ectrópio; triquíase; opacidade corneana central; acuidade visual menor que 0,1 ou não
conta dedos a 6m de distância
Mãos: lesões tróficas e/ou lesões traumáticas; garras; reabsorção; mão caída
Pés: lesões tróficas e/ou traumáticas; garras; reabsorção; pé caído; contratura do tornozelo
3
Para verificar a integridade da função neural recomenda-se a utilização do formulário de
Avaliação Neurológica Simplificada (Anexo IV da Portaria SVS/SAS/MS nº 125, de 26 de março
de 2009).
Para avaliação da força motora, preconiza-se o teste manual da exploração da força muscular,
a partir da unidade músculo-tendinosa durante o movimento e da capacidade de oposição à força
da gravidade e à resistência manual, em cada grupo muscular referente a um nervo específico.
Os critérios de graduação da força muscular podem ser expressos como forte, diminuída e
paralisada ou de zero a cinco, conforme o Quadro 3.
Quadro 3. Critérios de graduação da força muscular
Força
Descrição
Forte
5
Realiza o movimento completo contra a gravidade, com resistência máxima
Diminuída
4
Realiza o movimento completo contra a gravidade, com resistência parcial
3
Realiza o movimento completo contra a gravidade
2
Realiza o movimento parcial
1
Contração muscular sem movimento
0
Paralisia (nenhum movimento)
Paralisada
Reações hansênicas
Os estados reacionais ou reações hansênicas são alterações do sistema imunológico, que se
exteriorizam como manifestações inflamatórias agudas e subagudas, que podem ocorrer mais frequentemente nos casos MB (Quadro 4). Elas podem ocorrer antes (às vezes, levando à suspeição
diagnóstica de hanseníase), durante ou depois do tratamento com Poliquimioterapia (PQT):
• Reação Tipo 1 ou reação reversa (RR) – caracteriza-se pelo aparecimento de novas lesões
dermatológicas (manchas ou placas), infiltração, alterações de cor e edema nas lesões antigas, com ou sem espessamento e dor de nervos periféricos (neurite).
• Reação Tipo 2, cuja manifestação clínica mais frequente é o eritema nodoso hansênico
(ENH) – caracteriza-se por apresentar nódulos subcutâneos dolorosos, acompanhados ou
não de febre, dores articulares e mal-estar generalizado, com ou sem espessamento e dor de
nervos periféricos (neurite).
Os estados reacionais são a principal causa de lesões dos nervos e de incapacidades provocadas pela hanseníase. Portanto, é importante que o diagnóstico das reações seja feito precocemente,
para se dar início imediato ao tratamento, visando prevenir essas incapacidades.
Frente à suspeita de reação hansênica, recomenda-se:
• confirmar o diagnóstico de hanseníase e fazer a classificação operacional;
• diferenciar o tipo de reação hansênica;
• investigar fatores predisponentes (infecções, infestações, distúrbios hormonais, fatores
emocionais e outros).
O diagnóstico dos estados reacionais é realizado através do exame físico geral e dermatoneurológico do paciente. Tais procedimentos são também fundamentais para o monitoramento do
comprometimento de nervos periféricos e avaliação da terapêutica antirreacional.
A identificação dos mesmos não contraindica o início do tratamento (PQT/OMS). Se os estados reacionais aparecerem durante o tratamento, esse não deve ser interrompido, mesmo porque
reduz significativamente a frequência e a gravidade dos mesmos. Se forem observados após o
tratamento específico para a hanseníase, não é necessário reiniciá-lo e sim iniciar a terapêutica
antirreacional.
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Hanseníase
Quadro 4. Síntese das reações hansênicas (tipo 1 e 2) em relação à classificação
operacional da hanseníase: casos paucibacilares e multibacilares
Episódios reacionais
Tipo 1
Reação reversa
Tipo 2
Eritema nodoso hansênico (ENH)
Formas clínicas
Paucibacilar
Multibacilar
Início
Causa
Manifestações
clínicas
Antes do tratamento PQT ou
nos primeiros 6 meses do tratamento
Pode ser a primeira manifestação
da doença
Pode ser a primeira manifestação
da doença
Pode ocorrer durante ou após
o tratamento com PQT
Processo de hiper-reatividade imunológica,
em resposta ao antígeno (bacilo ou
fragmento bacilar)
Processo de hiper-reatividade imunológica, em
resposta ao antígeno (bacilo ou fragmento
bacilar)
Aparecimento de novas lesões que podem
ser eritemato-infiltradas (aspecto erisipelóide)
As lesões preexistentes permanecem inalteradas
Reagudização de lesões antigas
Dor espontânea nos nervos periféricos
Aumento ou aparecimento
de áreas hipo ou anestésicas
Há aparecimento brusco de nódulos
eritematosos, dolorosos à palpação
ou até mesmo espontaneamente,
que podem evoluir para vesículas,
pústulas, bolhas ou úlceras
É frequente
Comprometimento
sistêmico
Não é frequente
Edema de mãos e pés
Fatores associados
Aparecimento brusco de mão
em garra e pé caído
Hematologia
Pode haver leucocitose
Apresenta febre, astenia, mialgias, náuseas
(estado toxêmico) e dor
articular
Edema de extremidades
Irite, epistaxes, orquite, linfadenite
Neurite. Comprometimento gradual dos
troncos nervosos
Leucocitose, com desvio à esquerda,
e aumento de imunoglobulinas
Anemia
Lenta
Evolução
Podem ocorrer sequelas neurológicas
e complicações, como abcesso de nervo
Rápida
O aspecto necrótico pode ser
contínuo, durar meses e apresentar
complicações graves
Tratamento poliquimioterápico – PQT/OMS
O tratamento é eminentemente ambulatorial. Nos serviços básicos de saúde, administra-se
uma associação de medicamentos, a poliquimioterapia (PQT/OMS). A PQT/OMS mata o bacilo e
evita a evolução da doença, prevenindo as incapacidades e deformidades por ela causadas, levando
à cura. O bacilo morto é incapaz de infectar outras pessoas, rompendo a cadeia epidemiológica da
doença. Assim sendo, logo no início do tratamento a transmissão da doença é interrompida e, se
realizado de forma completa e correta, garante a cura da doença. A PQT/OMS é constituída pelo
conjunto dos seguintes medicamentos: rifampicina, dapsona e clofazimina, com administração
associada. Essa associação evita a resistência medicamentosa do bacilo que ocorre, com frequência, quando se utiliza apenas um medicamento, impossibilitando a cura da doença. É administrada
através de esquema padrão, de acordo com a classificação operacional do doente em paucibacilar
e multibacilar.
A informação sobre a classificação do doente é fundamental para se selecionar o esquema
de tratamento adequado ao seu caso. Para crianças com hanseníase, a dose dos medicamentos do
esquema padrão é ajustada de acordo com a idade e peso. Já no caso de pessoas com intolerância
a um dos medicamentos do esquema padrão, são indicados esquemas alternativos. A alta por cura
é dada após a administração do número de doses preconizado pelo esquema terapêutico, dentro
do prazo recomendado.
O tratamento da hanseníase é ambulatorial, utilizando os esquemas terapêuticos padronizados (Figuras de 1 a 4 e Quadro 5).
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Figura 1. Cartela (PB)
Dose mensal
supervisionada
Dose diária
auto-administrada
Dapsona
Rifampicina
Dapsona
Figura 2. Cartela (MB)
Dose mensal
supervisionada
Dapsona
Clofazimina
Rifampicina
Dose diária
auto-administrada
Dapsona
Clofazimina
Figura 3. Cartela (PB) para crianças
Dose mensal
supervisionada
Dapsona
(50mg)
Rifampicina
(150mg)
Medicação diária
auto-administrada
Rifampicina
(300mg)
Dapsona
(50mg)
Figura 4. Cartela (MB) para crianças
Dapsona
(50mg)
Dose mensal
supervisionada
Clofazimina
(50mg)
Rifampicina
(150mg)
Medicação diária
auto-administrada
Rifampicina
(300mg)
Dapsona
(50mg)
Clofazimina
(150mg)
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Hanseníase
Quadro 5. Esquemas terapêuticos padronizados
Faixa
Adulto
Criança
Cartela PB
Cartela MB
Rifampicina (RFM): cápsula de 300mg (2)
Rifampicina (RFM): cápsula de 300mg (2)
Dapsona (DDS): comprimido de 100mg (28)
–
Clofazimina (CFZ): cápsula de 100mg (3) e cápsula
de 50mg (27)
Rifampicina (RFM): cápsula de 150mg (1) e cápsula
de 300mg (1)
Rifampicina (RFM): cápsula de 150mg (1) e cápsula
de 300mg (1)
–
Clofazimina (CFZ): cápsula de 50mg (16)
Nota: a gravidez e o aleitamento não contraindicam o tratamento PQT.
Esquemas terapêuticos
Os esquemas terapêuticos deverão ser utilizados de acordo com a classificação operacional
(Quadros 6 e 7).
Quadro 6. Esquemas terapêuticos utilizados para Paucibacilar: 6 cartelas
Rifampicina (RFM): dose mensal de 600mg (2 cápsulas de 300mg), com administração supervisionada
Adulto
Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg, supervisionada, e dose diária de 100mg, autoadministrada
Criança
Rifampicina (RFM): dose mensal de 450mg (1 cápsula de 150mg e 1 cápsula de 300mg), com administração
supervisionada
Dapsona (DDS): dose mensal de 50mg, supervisionada, e dose diária de 50mg, autoadministrada
Duração: 6 doses.
Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada.
Critério de alta: o tratamento estará concluído com 6 doses supervisionadas, em até 9 meses. Na 6ª dose, os pacientes
deverão ser submetidos ao exame dermatológico, avaliação neurológica simplificada e do grau de incapacidade física e
receber alta por cura.
Quadro 7. Esquemas terapêuticos utilizados para Multibacilar: 12 cartelas
Rifampicina (RFM): dose mensal de 600mg (2 cápsulas de 300mg), com administração supervisionada
Adulto
Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg, supervisionada, e uma dose diária de 100mg, autoadministrada
Clofazimina (CFZ): dose mensal de 300mg (3 cápsulas de 100mg), com administração supervisionada, e
uma dose diária de 50mg, autoadministrada
Rifampicina (RFM): dose mensal de 450mg (1 cápsula de 150mg e 1 cápsula de 300 mg), com
administração supervisionada
Criança
Dapsona (DDS): dose mensal de 50mg, supervisionada, e uma dose diária de 50mg, autoadministrada
Clofazimina (CFZ): dose mensal de 150mg (3 cápsulas de 50mg), com administração supervisionada, e uma
dose de 50mg, autoadministrada, em dias alternados
Duração: 12 doses.
Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada.
Critério de alta: o tratamento estará concluído com 12 doses supervisionadas, em até 18 meses. Na 12ª dose, os
pacientes deverão ser submetidos ao exame dermatológico, avaliação neurológica simplificada e do grau de incapacidade
física, e receber alta por cura.
Os pacientes MB que não apresentarem melhora clínica, ao final do tratamento preconizado de 12 doses (cartelas),
deverão ser encaminhados para avaliação nas unidades de maior complexidade, para verificar a necessidade de um
segundo ciclo de tratamento, com 12 doses.
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Notas
• Em crianças ou adulto com peso inferior a 30kg, ajustar a dose de acordo com o peso conforme as orientações do Quadro 8.
Quadro 8. Equemas terapêuticos utilizados para crianças ou adultos com peso inferior a
30kg
Dose mensal
Rifampicina (RFM) – 10 a 20mg/kg
Dose diária
–
Dapsona (DDS) – 1,5mg/kg
Dapsona (DDS) – 1,5mg/kg
Clofazimina (CFZ) – 5mg/kg
Clofazimina (CFZ) – 1mg/kg
• Nos casos de hanseníase neural pura, o tratamento com PQT dependerá da classificação
(PB ou MB), conforme avaliação do centro de referência; além disso, faz-se o tratamento
adequado do dano neural. Os pacientes deverão ser orientados para retorno imediato à
unidade de saúde, em caso de aparecimento de lesões de pele e/ou de dores nos trajetos
dos nervos periféricos e/ou piora da função sensitiva e/ou motora, mesmo após a alta por
cura.
• Em mulheres na idade reprodutiva, deve-se atentar ao fato que a rifampicina pode interagir
com anticoncepcionais orais, diminuindo a sua ação.
Efeitos colaterais dos medicamentos e condutas
Os medicamentos em geral, aqueles utilizados na poliquimioterapia e no tratamento dos estados reacionais, também podem provocar efeitos colaterais. No entanto, os trabalhos bem controlados, publicados na literatura disponível, permitem afirmar que o tratamento PQT/OMS raramente precisa ser interrompido em virtude de efeitos colaterais.
A equipe da unidade básica precisa estar sempre atenta para essas situações, devendo,
na maioria das vezes, encaminhar a pessoa à unidade de referência para receber o tratamento
adequado.
A seguir, são apresentados os possíveis efeitos colaterais dos medicamentos utilizados na
PQT/OMS e no tratamento dos estados reacionais, bem como as principais condutas a serem
adotadas para combatê-los. O diagnóstico desses efeitos colaterais é fundamentalmente baseado
nos sinais e sintomas por eles provocados.
Efeitos colaterais da rifampicina
Cutâneos – rubor de face e pescoço, prurido e rash cutâneo generalizado.
Gastrointestinais – diminuição do apetite e náuseas. Ocasionalmente, podem ocorrer vômitos, diarreias e dor abdominal leve.
Hepáticos – mal-estar, perda do apetite, náuseas, podendo ocorrer também icterícia. São
descritos dois tipos de icterícias: a leve ou transitória e a grave, com danos hepáticos importantes.
A medicação deve ser suspensa e o paciente encaminhado à unidade de referência se as transaminases e/ou bilirrubinas aumentarem mais de duas vezes o valor normal.
Hematopoéticos – trombocitopenia, púrpuras ou sangramentos anormais, como epistaxes.
Podem também ocorrer hemorragias gengivais e uterinas. Nesses casos, o paciente deve ser encaminhado ao hospital.
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Hanseníase
Anemia hemolítica – tremores, febre, náuseas, cefaleia e, às vezes, choque, podendo também
ocorrer icterícia leve. Raramente ocorre uma síndrome “pseudogripal”, quando o paciente apresenta: febre, calafrios, astenia, mialgias, cefaleia, dores ósseas. Esse quadro pode evoluir com eosinofilia, nefrite intersticial, necrose tubular aguda, trombocitopenia, anemia hemolítica e choque.
Esta síndrome, muito rara, se manifesta a partir da 2ª ou 4ª dose supervisionada, devido à hipersensibilidade por formação de anticorpos anti-rifampicina, quando o medicamento é utilizado
em dose intermitente.
A coloração avermelhada da urina não deve ser confundida com hematúria.
A secreção pulmonar avermelhada não deve ser confundida com escarros hemoptóicos.
A pigmentação conjuntival não deve ser confundida com icterícia.
Efeitos colaterais da clofazimina
Cutâneos – ressecamento da pele, que pode evoluir para ictiose, alteração na coloração da
pele e suor. Nas pessoas de pele escura, a cor pode se acentuar; nas pessoas claras, a pele pode ficar
com uma coloração avermelhada ou adquirir um tom acinzentado, devido à impregnação e ao ressecamento. Esses efeitos ocorrem mais acentuadamente nas lesões hansênicas e regridem, muito
lentamente, após a suspensão do medicamento.
Gastrointestinais – diminuição da peristalse e dor abdominal, devido ao depósito de cristais de clofazimina nas submucosas e linfonodos intestinais, resultando na inflamação da porção
terminal do intestino delgado. Esses efeitos poderão ser encontrados, com maior frequência, na
utilização de doses de 300mg/dia por períodos prolongados, superiores a 90 dias.
Efeitos colaterais da dapsona
Cutâneos – síndrome de Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa ou eritrodermia.
Hepáticos – icterícias, náuseas e vômitos.
Hemolíticos – tremores, febre, náuseas, cefaleia, às vezes choque, podendo também ocorrer icterícia leve, metaemoglobinemia, cianose, dispneia, taquicardia, fadiga, desmaios, anorexia
e vômitos.
Outros efeitos colaterais raros podem ocorrer, tais como insônia e neuropatia motora
periférica.
Efeitos colaterais dos medicamentos utilizados nos episódios reacionais
Efeitos colaterais da talidomida
• Teratogenicidade;
• sonolência, edema unilateral de membros inferiores, constipação intestinal, secura de mucosas e, mais raramente, linfopenia;
• neuropatia periférica, não comum no Brasil, pode ocorrer em doses acumuladas acima de
40g, sendo mais frequente em pacientes acima de 65 anos de idade.
Efeitos colaterais dos corticosteróides
• Hipertensão arterial;
• disseminação de infestação por Strongyloides stercoralis;
• disseminação de tuberculose pulmonar;
• distúrbios metabólicos: redução de sódio e potássio, aumento das taxas de glicose no sangue, alteração no metabolismo do cálcio, levando à osteoporose e à síndrome de Cushing;
• gastrointestinais: gastrite e úlcera péptica;
• outros efeitos: agravamento de infecções latentes, acne cortisônica e psicoses.
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Condutas gerais em relação aos efeitos colaterais dos medicamentos
A equipe de saúde deve estar sempre atenta para a possibilidade de ocorrência de efeitos
colaterais dos medicamentos utilizados na PQT e no tratamento dos estados reacionais, devendo
realizar imediatamente a conduta adequada.
Condutas no caso de náuseas e vômitos incontroláveis
• Suspender o tratamento;
• encaminhar o paciente para a unidade de referência;
• solicitar exames complementares, para realizar diagnóstico diferencial com outras causas;
• investigar e informar à unidade de referência se os efeitos ocorrem após a ingestão da dose
supervisionada de rifampicina, ou após as doses autoadministradas de dapsona.
Condutas no caso de icterícia
• Suspender o tratamento se houver alteração das provas de função hepática, com valores
superiores a duas vezes os normais;
• encaminhar o paciente à unidade de referência;
• fazer a avaliação da história pregressa: alcoolismo, hepatite e outras doenças hepáticas;
• solicitar exames complementares necessários para realizar diagnóstico diferencial;
• investigar se a ocorrência deste efeito está relacionada com a dose supervisionada de rifampicina ou com as doses autoadministradas de dapsona.
Condutas no caso de anemia hemolítica
• Suspender o tratamento;
• encaminhar o paciente à unidade de referência ou ao hematologista para avaliação e conduta;
• investigar se a ocorrência desse efeito está relacionada com a dose supervisionada de rifampicina ou com as doses autoadministradas de dapsona.
Condutas no caso de metaemoglobinemia
• Leve – suspender o medicamento e encaminhar o paciente para unidade de referência; observar, pois geralmente ela desaparece, gradualmente, com a suspensão do medicamento;
• Grave – encaminhar para internação hospitalar.
Condutas no caso de síndrome pseudogripal
• Suspender a rifampicina imediatamente, encaminhar o paciente para unidade de referência
e avaliar a gravidade do quadro;
• nos quadros leves, administrar anti-histamínico, antitérmico e deixar o paciente sob observação por, pelo menos, 6 horas;
• nos casos moderados e graves, encaminhar o paciente à unidade de referência para administrar corticosteróides (hidrocortisona, 500mg/250ml de soro fisiológico – 30 gotas/minuto, via intravenosa) e, em seguida, (prednisona via oral, com redução progressiva da dose
até a retirada completa.
Condutas no caso de efeitos cutâneos provocados pela clofazimina
Prescrever a aplicação diária de óleo mineral ou creme de ureia, após o banho, e orientar para
evitar a exposição solar, a fim de minimizar esses efeitos.
Condutas no caso de farmacodermia leve até síndrome de Stevens-Johnson,
dermatite esfoliativa ou eritrodermia provocados pela dapsona
Interromper definitivamente o tratamento com a dapsona e encaminhar o paciente à unidade
de referência.
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Hanseníase
Condutas no caso de efeitos colaterais provocados pelos corticosteróides
• Observar as precauções ao uso de corticosteróides;
• encaminhar imediatamente à unidade de referência.
Ao referenciar a pessoa em tratamento para outro serviço, enviar, por escrito, todas as informações disponíveis: quadro clínico, tratamento PQT, resultados de exames laboratoriais (baciloscopia e outros), número de doses tomadas, se apresentou episódios reacionais, qual o tipo,
se apresentou ou apresenta efeito colateral à alguma medicação, causa provável do quadro, entre
outras.
Esquemas terapêuticos alternativos
A substituição do esquema padrão por esquemas alternativos deverá acontecer, quando necessária, sob orientação de serviços de saúde de maior complexidade.
Tratamento de reações hansênicas
Para o tratamento das reações hansênicas é imprescindível:
• diferenciar o tipo de reação hansênica;
• avaliar a extensão do comprometimento de nervos periféricos, órgãos e outros sistemas;
• investigar e controlar fatores potencialmente capazes de desencadear os estados reacionais;
• conhecer as contraindicações e os efeitos adversos dos medicamentos utilizados no tratamento da hanseníase e em seus estados reacionais;
• instituir, precocemente, a terapêutica medicamentosa e medidas coadjuvantes adequadas
visando a prevenção de incapacidades;
• encaminhar os casos graves para internação hospitalar.
Atenção
A ocorrência de reações hansênicas não contraindica o início da PQT/OMS, não implica na
sua interrupção e não é indicação de reinício da PQT, se o paciente já houver concluído seu
tratamento.
As reações com ou sem neurites devem ser diagnosticadas por meio da investigação cuidadosa dos sinais e sintomas específicos, valorização das queixas e exame físico geral, com ênfase na
avaliação dermatológica e neurológica simplificada. Essas ocorrências deverão ser consideradas
como situações de urgência e encaminhadas às unidades de maior complexidade para tratamento
nas primeiras 24 horas.
Nas situações onde há dificuldade de encaminhamento imediato, os seguintes procedimentos
deverão ser aplicados até a avaliação:
• orientar repouso do membro afetado, em caso de suspeita de neurite;
• iniciar prednisona na dose de 1 a 2mg/kg peso/dia, devendo-se tomar as seguintes precauções para a sua utilização: garantia de acompanhamento médico, registro do peso, da
pressão arterial, da taxa de glicose no sangue, tratamentos profiláticos da estrongiloidíase e
da osteoporose.
O acompanhamento dos casos com reação deverá ser realizado por profissionais com maior
experiência ou por unidades de maior complexidade. Para o encaminhamento, deverá ser utilizada a ficha de referência/c,*ontrarreferência padronizada pelo município, contendo todas as
informações necessárias, incluindo a data do início do tratamento, esquema terapêutico, número
de doses administradas e o tempo de tratamento.
O tratamento dos estados reacionais é geralmente ambulatorial e deve ser prescrito e supervisionado por um médico.
11
• Reação Tipo 1 ou reação reversa (RR)
› Iniciar prednisona na dose de 1 a 2 mg/kg/dia, conforme avaliação clínica;
› manter a poliquimioterapia, se o doente ainda estiver em tratamento específico;
› imobilizar o membro afetado com tala gessada, em caso de neurite associada;
› monitorar a função neural sensitiva e motora;
› reduzir a dose de corticóide, conforme resposta terapêutica;
› programar e realizar ações de prevenção de incapacidades.
Na utilização da prednisona, devem ser tomadas algumas precauções:
› registro do peso, da pressão arterial e da taxa de glicose no sangue para controle;
› fazer o tratamento antiparasitário com medicamento específico para Strongiloydes stercoralis, prevenindo a disseminação sistêmica desse parasita (Tiabendazol 50mg/kg/dia,
em 3 tomadas, por 2 dias, ou 1,5g/dose única; ou Albendazol, na dose de 400mg/dia,
durante 3 dias consecutivos).
› a profilaxia da osteoporose deve ser feita com Cálcio 1.000mg/dia, Vitamina D 400800UI/dia ou Bifosfonatos (por exemplo, Alendronato 10 mg/dia, administrado com
água, pela manhã, em jejum).
Recomenda-se que o desjejum ou outra alimentação matinal ocorra, no mínimo, 30 minutos
após a ingestão do comprimido da alendronato).
• Reação Tipo 2 ou eritema nodoso hansênico (ENH)
› A talidomida é a droga de escolha na dose de 100 a 400mg/dia, conforme a intensidade
do quadro (para mulheres em idade fértil, observar a Lei nº 10.651, de 16 de abril de
2003, que dispõe sobre o uso da talidomida). Na impossibilidade do seu uso, prescrever
prednisona, na dose 1 a 2mg/kg/dia:
- manter a poliquimioterapia, se o doente ainda estiver em tratamento específico;
- introduzir corticosteróide em caso de comprometimento neural, segundo o esquema já referido;
- imobilizar o membro afetado em caso de neurite associada;
- monitorar a função neural sensitiva e motora;
- reduzir a dose da talidomida e/ou do corticóide, conforme resposta terapêutica;
- programar e realizar ações de prevenção de incapacidades.
› Outras indicações da corticoterapia para reação tipo 2 (ENH)
- mulheres grávidas e sob risco de engravidar: irite ou iridociclite; orquiepididimite;
- mãos e pés reacionais: glomerulonefrite; eritema nodoso necrotizante; vasculites;
- artrite: contraindicações da talidomida.
› Conduta nos casos de reação crônica ou subintrante – a reação subintrante é a reação
intermitente, cujos surtos são tão frequentes que, antes de terminado um, surge o outro.
Esses casos respondem ao tratamento com corticosteróides e/ou talidomida, mas, tão logo
a dose seja reduzida ou retirada, a fase aguda recrudesce. Nesses casos recomenda-se:
- observar a coexistência de fatores desencadeantes, como parasitose intestinal, infecções concomitantes, cárie dentária, estresse emocional;
- utilizar a clofazimina, associada ao corticosteróide, no seguinte esquema: clofazimina em dose inicial de 300mg/dia por 30 dias, 200mg/dia por mais 30 dias e 100mg/
dia por mais 30 dias.
› Esquema terapêutico alternativo para reação tipo 2 – utilizar a pentoxifilina. na dose de
1.200mg/dia, dividida em doses de 400mg de 8/8 horas, associada ou não ao corticóide.
Pode ser uma opção para os casos onde a talidomida for contraindicada, como em mulheres em idade fértil. A pentoxifilina pode beneficiar os quadros com predomínio de
vasculites.
Reduzir a dose conforme resposta terapêutica, após pelo menos 30 dias, observando a
regressão dos sinais e sintomas gerais e dermatoneurológicos.
12
Hanseníase
› Tratamento cirúrgico das neurites – este tratamento é indicado depois de esgotados
todos os recursos clínicos para reduzir a compressão do nervo periférico por estruturas
anatômicas constritivas próximas. O paciente deverá ser encaminhado para avaliação
em unidade de referência de maior complexidade, para descompressão neural cirúrgica,
de acordo com as seguintes indicações:
- abscesso de nervo;
- neurite que não responde ao tratamento clínico padronizado, em 4 semanas;
- neurites subintrantes;
- neurite do nervo tibial após avaliação, por ser, geralmente, silenciosa e, nem sempre, responder bem ao corticóide. A cirurgia pode auxiliar na prevenção da ocorrência de úlceras plantares.
› Dor neural não controlada e/ou crônica – a dor neuropática (neuralgia) pode ocorrer
durante o processo inflamatório, associado ou não à compressão neural, ou por sequela
da neurite, devendo ser contemplada no tratamento da neuropatia.
Pacientes com dores persistentes, com quadro sensitivo e motor normal ou sem piora, devem
ser encaminhados aos centros de referência para o tratamento adequado.
• Para pacientes com quadro neurológico de difícil controle, as unidades de referência poderão também adotar protocolo clínico de pulsoterapia com metilprednisolona endovenosa,
na dose de 1g por dia, até melhora acentuada dos sinais e sintomas, até o máximo de 3 pulsos seguidos, em ambiente hospitalar, por profissional experiente, quando será substituída
por prednisona via oral.
• Para pacientes com dor persistente e quadro sensitivo e motor normal ou sem piora, poderão ser utilizados antidepressivos tricíclicos (Amitriptilina, Nortriptilina, Imipramina, Clomipramina) ou fenotiazínicos (Clorpromazina, Levomepromazina) ou anticonvulsivantes
(Carbamazepina, Oxicarbamazepina, Gabapentina, Topiramato).
Seguimento de casos
Os pacientes devem ser agendados para retorno a cada 28 dias. Nessas consultas, eles tomam
a dose supervisionada no serviço de saúde e recebem a cartela com os medicamentos das doses a
serem autoadministradas em domicílio. Essa oportunidade deve ser aproveitada para avaliação do
paciente, esclarecimento de dúvidas e orientações. Além disso, deve-se reforçar a importância do
exame dos contatos e agendar o exame clínico e a vacinação dos contatos.
O cartão de agendamento deve ser usado para registro da data de retorno à unidade de saúde
e para o controle da adesão ao tratamento.
Os pacientes que não comparecerem à dose supervisionada deverão ser visitados, no máximo,
em 30 dias, nos seus domicílios, com o objetivo de manter o tratamento e evitar o abandono.
No retorno para tomar a dose supervisionada, o paciente deve ser submetido à revisão sistemática por médico responsável pelo monitoramento clínico e terapêutico. Essa medida visa identificar reações hansênicas, efeitos adversos aos medicamentos e dano neural. Em caso de reações
ou outras intercorrências, os pacientes devem ser examinados em intervalos menores.
Técnicas de autocuidados devem fazer parte das orientações de rotina do atendimento mensal, sendo recomendada a organização de grupos de pacientes e familiares ou outras pessoas de sua
convivência, que possam apoiá-los na execução dos procedimentos recomendados. A prática das
técnicas de autocuidado deve ser avaliada sistematicamente, para evitar piora do dano neural por
execução inadequada. Em todas as situações, o esforço realizado pelos pacientes deve ser valorizado para estimular a continuidade das práticas de autocuidado.
Os efeitos adversos às medicações que compõem a PQT não são frequentes, que, em geral,
são bem toleradas. Mais de 25 milhões de pessoas já utilizaram a PQT, nos últimos 25 anos.
13
Nos casos suspeitos de efeitos adversos às drogas da PQT, deve-se suspender temporariamente o esquema terapêutico, com imediato encaminhamento do paciente para avaliação em unidades de saúde de média ou alta complexidade, que contarão com o apoio de exames laboratoriais
complementares e que farão a prescrição da conduta adequada.
Casos de hanseníase que apresentem outras doenças associadas (AIDS, tuberculose, nefropatias, hepatopatias, endocrinopatias), se necessário, devem ser encaminhados às unidades de saúde
de maior complexidade para avaliação.
Critérios de alta por cura
O encerramento da poliquimioterapia deve ser estabelecido segundo os critérios de regularidade ao tratamento: número de doses e tempo de tratamento, de acordo com cada esquema
mencionado anteriormente, sempre com avaliação neurológica simplificada, avaliação do grau de
incapacidade física e orientação para os cuidados após a alta. Situações a serem observadas:
Condutas para pacientes irregulares – os pacientes que não completaram o tratamento preconizado PB (6 doses, em até 9 meses) e MB (12 doses, em até 18 meses) deverão ser avaliados
quanto à necessidade de reinício ou possibilidade de aproveitamento de doses anteriores, visando
a finalização do tratamento dentro do prazo preconizado.
Condutas para indicação de outro ciclo de tratamento em pacientes MB – para o paciente
MB sem melhora clínica ao final das 12 doses PQT/OMS, a indicação de um segundo ciclo de 12
doses de tratamento deverá ser baseada na associação de sinais de atividade da doença, mediante
exame clínico e correlação laboratorial (baciloscopia e, se indicada, histopatologia), em unidades
de referência.
Hanseníase e gestação – em que pese a recomendação de se restringir a ingestão de drogas no
primeiro trimestre da gravidez, os esquemas PQT/OMS, para tratamento da hanseníase, têm sua
utilização recomendada. Contudo, mulheres com diagnóstico de hanseníase e não grávidas devem
receber aconselhamento para planejar a gestação após a finalização do tratamento de hanseníase.
As alterações hormonais da gravidez causam diminuição da imunidade celular, fundamental
na defesa contra o M. leprae. Portanto, é comum que os primeiros sinais de hanseníase, em uma
pessoa já infectada, apareçam durante a gravidez e no puerpério, quando também podem ocorrer
os estados reacionais e os episódios de recidivas. A gestação, nas mulheres portadoras de hanseníase, tende a apresentar poucas complicações, exceto pela anemia, comum em doenças crônicas. Os
recém-nascidos, porém, podem apresentar a pele hiperpigmentada pela clofazimina, ocorrendo a
regressão gradual da pigmentação após a parada da PQT/OMS.
Hanseníase e tuberculose – para o paciente com tuberculose e hanseníase deve ser mantido
o esquema terapêutico apropriado para a tuberculose (lembrando que, nesse caso, a dose de rifampicina, de 600mg, será administrada diariamente), acrescido dos medicamentos específicos para a
hanseníase, nas doses e tempos previstos no esquema padrão PQT/OMS:
• para os casos paucibacilares, acrescenta-se a dapsona;
• para os casos multibacilares, acrescenta-se a dapsona e a clofazimina até o término do tratamento da tuberculose, quando deverá ser acrescida a rifampicina do esquema padrão da
hanseníase;
• para os casos que não utilizam a rifampicina no tratamento da tuberculose, por
contraindicação dessa droga, utilizar o esquema substitutivo próprio para estes casos, na
hanseníase;
• para os casos que não utilizam a rifampicina no tratamento da tuberculose por resistência do
Mycobacterium tuberculosis a essa droga, utilizar o esquema padrão PQT/OMS da hanseníase.
14
Hanseníase
Hanseníase e infecção pelo HIV e/ou Aids – para o paciente com infecção pelo HIV e/ou aids
e hanseníase, deve ser mantido o esquema PQT/OMS, de acordo com a classificação operacional.
Hanseníase e outras doenças – em casos de associação da hanseníase com doenças hepáticas,
renais ou hematológicas, a escolha do melhor esquema terapêutico para tratar a hanseníase deverá
ser discutida com especialistas das referidas áreas.
Prevenção e tratamento de incapacidades físicas
A principal forma de prevenir a instalação de deficiências e incapacidades físicas é o diagnóstico precoce. A prevenção de deficiências (temporárias) e incapacidades (permanentes) não deve
ser dissociada do tratamento PQT. As ações de prevenção de incapacidades e deficiências fazem
parte da rotina dos serviços de saúde e recomendadas para todos os pacientes.
A avaliação neurológica deve ser realizada:
• no início do tratamento;
• a cada 3 meses durante o tratamento, se não houver queixas;
• sempre que houver queixas, tais como: dor em trajeto de nervos, fraqueza muscular, início
ou piora de queixas parestésicas;
• no controle periódico de pacientes em uso de corticóides, em estados reacionais e
neurites;
• na alta do tratamento;
• no acompanhamento pós-operatório de descompressão neural, com 15, 45, 90 e 180 dias.
Autocuidados
A prevenção das incapacidades físicas é realizada através de técnicas simples e de orientação
ao paciente para a prática regular de autocuidado. Técnicas simples são procedimentos a serem
aplicados e ensinados ao paciente pelas unidades básicas de saúde, durante o acompanhamento do
caso e após a alta, com o propósito de prevenir incapacidades e deformidades físicas decorrentes
da hanseníase.
Autocuidados são procedimentos que o próprio paciente, devidamente orientado, deverá realizar regularmente no seu domicílio.
Indicação de cirurgia de reabilitação
O paciente com incapacidade instalada, apresentando mão em garra, pé caído e lagoftalmo,
bem como outras incapacidades, tais como madarose superciliar, desabamento da pirâmide nasal,
queda do lóbulo da orelha, atrofia cutânea da face, deverão ser encaminhados para avaliação e indicação de cirurgia de reabilitação em centros de referência de alta complexidade, de acordo com
os seguintes critérios: ter completado o tratamento PQT e estar sem apresentar estados inflamatórios reacionais há, pelo menos, 1 ano.
Situações pós-alta por cura
Reações pós-alta por cura
Pacientes que, no momento da alta por cura, apresentam reações ou deficiências sensitivomotoras e/ou incapacidades deverão ser monitorados. Os pacientes deverão ser orientados para
retorno imediato à unidade de saúde, em caso de aparecimento de novas lesões de pele e/ou de
dores nos trajetos dos nervos periféricos e/ou piora da função sensitiva e/ou motora.
O acompanhamento dos casos após a alta consiste no atendimento às possíveis intercorrências que possam ocorrer com as pessoas que já concluiram o tratamento PQT/OMS.
As pessoas que apresentarem intercorrências após a alta deverão ser tratadas na unidade básica de saúde, por profissional de saúde capacitado, ou em uma unidade de referência ambulatorial,
15
por médico treinado. Somente os casos graves, bem como os que apresentarem reações reversas
graves deverão ser encaminhados para hospitalização.
É importante diferenciar um quadro de estado reacional de um caso de recidiva. No caso de
estados reacionais, a pessoa deverá receber tratamento antirreacional, sem reiniciar, porém, o tratamento PQT/OMS. No caso de suspeita de recidiva, o paciente deverá ser encaminhado para um
centro de referência para confirmação da recidiva e reinício do tratamento PQT/OMS.
Recidiva
Os casos de recidiva em hanseníase são raros em pacientes tratados regularmente, com
os esquemas poliquimioterápicos. Geralmente, ocorrem em período superior a 5 anos após
a cura.
É considerado um caso de recidiva aquele que completar com êxito o tratamento PQT/OMS
e que, depois, venha, eventualmente, desenvolver novos sinais e sintomas da doença.
A maior causa de recidivas é o tratamento PQT/OMS inadequado ou incorreto. O tratamento, portanto, deverá ser repetido integralmente, de acordo com a classificação paucibacilar ou
multibacilar. Deve haver a administração regular dos medicamentos, pelo tempo estipulado no
esquema.
Nos paucibacilares, muitas vezes é difícil distinguir a recidiva da reação reversa. No entanto,
é fundamental que se faça a identificação correta da recidiva. Quando se confirmar uma recidiva,
após exame clínico e baciloscópico, a classificação do doente deve ser criteriosamente reexaminada para que se possa reiniciar o tratamento PQT/OMS adequado.
Nos multibacilares, a recidiva pode manifestar-se como uma exacerbação clínica das lesões
existentes e com o aparecimento de lesões novas. Quando se confirmar a recidiva, o tratamento
PQT/OMS deve ser reiniciado.
No caso de recidiva, a suspensão da quimioterapia dar-se-á quando a pessoa em tratamento tiver completado as doses preconizadas, independente da situação clínica e baciloscópica, e
significa, também, a saída do registro ativo, já que não mais será computada no coeficiente de
prevalência.
Critérios clínicos para a suspeição de recidiva
O diagnóstico diferencial entre reação e recidiva deverá ser baseado na associação de exames
clínico e laboratoriais, especialmente, a baciloscopia, nos casos MB. Os casos que não responderem ao tratamento proposto para os estados reacionais deverão ser encaminhados a unidades de
referência para confirmação de recidiva.
Os critérios clínicos, para o diagnóstico de recidiva (Quadro 9), segundo a classificação operacional são:
• Paucibacilares (PB) – paciente que, após alta por cura, apresentar dor no trajeto de nervos,
novas áreas com alterações de sensibilidade, lesões novas e/ou exacerbação de lesões anteriores, que não respondem ao tratamento com corticosteróide, por pelo menos 90 dias.
• Multibacilares (MB) – paciente que, após alta por cura, apresentar: lesões cutâneas e/ou
exacerbação de lesões antigas; novas alterações neurológicas, que não respondem ao tratamento com talidomida e/ou corticosteróide nas doses e prazos recomendados; baciloscopia
positiva; ou quadro clínico compatível com pacientes virgens de tratamento.
16
Hanseníase
Quadro 9. Critérios clínicos para diagnóstico de recidiva
Características
Reação
Recidiva
Período de ocorrência
Frequente durante a PQT e/ou menos
frequente no período de 2 a 3 anos após
término do tratamento
Em geral, período superior a 5 anos
após término da PQT
Surgimento
Súbito e inesperado
Lento e insidioso
Lesões antigas
Algumas ou todas podem se tornar
eritematosas, brilhantes, intumescidas e
infiltradas
Geralmente imperceptíveis
Lesões recentes
Em geral, múltiplas
Poucas
Ulceração
Pode ocorrer
Raramente ocorre
Regressão
Presença de descamação
Ausência de descamação
Comprometimento neural
Muitos nervos podem ser rapidamente
envolvidos, ocorrendo dor e alterações
sensitivo-motoras
Poucos nervos podem ser envolvidos,
com alterações sensitivo-motoras de
evolução mais lenta
Resposta a medicamentos
antirreacionais
Excelente
Não pronunciada
Fonte: Adaptado do Manual da OMS, 2a ed. 1989.
Apesar da eficácia comprovada dos esquemas PQT/OMS, a vigilância da resistência medicamentosa deve ser iniciada. Para tanto, as unidades de referência devem encaminhar coleta de
material de casos de recidiva confirmada em multibacilares, aos centros nacionais de referência
indicados para esse fim.
Aspectos epidemiológicos
O Programa Nacional de Controle da Hanseníase (PNCH) assume como objetivo de saúde
pública o controle da doença (WHO, 2008) e privilegia, nesse aspecto, o acompanhamento epidemiológico por meio do coeficiente de detecção de casos novos, em substituição ao indicador de
prevalência pontual, optando pela sua apresentação por 100.000 habitantes, para facilitar a comparação com outros eventos. O foco é a atenção integral e uma ação integrada em regiões, estados
e municípios envolvidos nos clusters identificados, que representam áreas com maior risco, onde
se encontram a maioria dos casos, para reduzir as fontes de transmissão (Figura 5).
Essas áreas concentram 53,5% dos casos detectados, em apenas 17,5% da população brasileira
residente em extensas áreas geográficas, sede de muitas tensões, o que adiciona maior complexidade a intervenções efetivas. Determinantes sociais e históricos, associados à ocupação da Amazônia
Legal e à manutenção de iniquidades sociais na região Nordeste, ajudam a explicar o acúmulo de
pessoas infectadas, em se tratando de doença de longo período de incubação.
O coeficiente de detecção em menores de 15 anos é prioridade da política atual de controle
da hanseníase no país, por indicar focos de infecção ativos e transmissão recente. Essa informação
fortalece o esforço pelo alcance da meta do PAC (Mais Saúde/MS), de redução do coeficiente de
detecção dos casos novos em menores de 15 anos de idade em 10,0%, no país, até 2011.
A hanseníase apresenta tendência de estabilização dos coeficientes de detecção no Brasil, mas
ainda em patamares muito altos nas regiões Norte, Centro-oeste e Nordeste. O coeficiente de de-
17
tecção de casos novos é função da incidência real de casos e da agilidade diagnóstica dos serviços
de saúde. O valor médio do indicador para o Brasil, no período, foi de 25,44/100.000 habitantes,
tendo oscilado de 29,37/100.000, em 2003, para 20,52/100.000, em 2008.
A comparação entre os coeficientes na população total e em menores de 15 anos permite observar semelhança no comportamento evolutivo dos indicadores, com queda mais acentuada na série
temporal de menores de 15 anos, ao final do período estudado. O valor médio do coeficiente em menores de 15 anos, no período acompanhado, foi de 7,01/100.000 habitantes, variando de 5,74/100.000,
em 1994, a 8,28/100.000, em 1997, com tendência de queda ao final do período (Gráfico 1).
O Gráfico 2 apresenta a evolução do coeficiente de detecção de casos novos nas regiões, de
1990 a 2008. Observa-se, no período, uma maior ocorrência de casos nas regiões Norte e Centrooeste, seguidas da região Nordeste. A região Norte apresentou, no período estudado, um coeficiente médio de 70,13/100.000 habitantes, declinando de 84,40/100.000 em 1997 para 54,34/100.000,
em 2007. Na região Centro-oeste, o coeficiente apresentou um valor médio de 61,76/100.000 habitantes, variando de 72,58/100.000, em 1997, para 41,19/100.000, em 2007. A média do coeficiente, para o período, referente à região Nordeste foi de 32,23/100.000 habitantes, apresentando o
valor anual mais baixo de 23,37/100.000, em 1994, e elevando para 38,75/100.000, em 2004. Na
região Sudeste, a média do coeficiente foi de 13,40/100.000 habitantes, com um valor máximo
de 16,16/100.000, em 1997, e mínimo de 8,81, em 2008. Na região Sul, foram registrados os valores mais baixos do país, a média foi de 7,48/100.000, oscilando entre 5,66/100.000, em 1994, e
8,67/100.000, em 1996.
Figura 5. Os 10 primeiros clusters de casos de hanseníase, identificados por meio do
coeficiente de detecção de casos novos e população, por municípios. Brasil, 2005 a 2007
7
1
6
5
8
10
4
3
2
9
Fonte: Penna, 2008
18
Hanseníase
Gráfico 1. Coeficiente de detecção geral de casos de hanseníase e em menores de 15 anos.
Brasil, 1994 a 2008
Coeficiente de detecção por 100 mil habitantes
35,0
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Coeficiente geral
Coeficiente <15 anos
Fonte: SVS/MS
Gráfico 2. Coeficiente de detecção geral de casos de hanseníase por região.
Brasil, 1990 a 2008
90
Taxa por 100 mil habitantes
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Brasil
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-oeste
Fonte: SVS/MS
Vigilância epidemiológica
A vigilância epidemiológica envolve a coleta, processamento, análise e interpretação dos dados referentes aos casos de hanseníase e seus contatos. Ela subsidia recomendações, a promoção
e a análise da efetividade das intervenções. É fundamental a divulgação das informações obtidas,
como fonte de planejamento das intervenções a serem desencadeadas.
A vigilância epidemiológica deve ser organizada em todos os níveis de atenção, da unidade
básica de saúde à alta complexidade, de modo a garantir informações acerca da distribuição, da
magnitude e da carga de morbidade da doença nas diversas áreas geográficas. Ela propicia o acompanhamento rotineiro das principais ações estratégicas para o controle da hanseníase.
19
Objetivos
• Detectar e tratar precocemente os casos novos, para interromper a cadeia de transmissão e
prevenir as incapacidades físicas.
• Realizar exames dermatoneurológicos de todos os contatos de casos de hanseníase, com o
objetivo de detectar novos casos e iniciar o tratamento o mais precocemente possível, evitando a ocorrência de outros casos.
Os objetivos do Programa Nacional de Controle da Hanseníase são:
• fortalecer a inserção da política sobre hanseníase nos pactos firmados entre gestores das
três esferas de governo e nos instrumentos de macroplanejamento das políticas públicas de
abrangência nacional;
• realizar ações de promoção, proteção à saúde, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação, envolvendo toda a complexidade da atenção à saúde;
• fomentar a ampliação da cobertura das ações com descentralização e prioridade à sua inclusão na atenção básica e na estratégia Saúde da Família;
• preservar a autonomia e a integridade física e moral das pessoas acometidas pela hanseníase e humanizar o atendimento;
• fortalecer as parcerias com a sociedade civil, visando à mobilização social e ao controle
social das políticas de saúde relacionadas à hanseníase.
Definição de caso
A pessoa que apresenta um ou mais dos seguintes sinais cardinais e que necessita de tratamento poliquimioterápico:
• lesão e/ou área da pele com diminuição ou alteração de sensibilidade;
• acometimento de nervo periférico, com ou sem espessamento associado a alterações sensitivas e/ou motoras e/ou autonômicas; e
• baciloscopia positiva de esfregaço intradérmico.
Notificação
A hanseníase é uma doença de notificação compulsória em todo território nacional e de
investigação obrigatória. Cada caso diagnosticado deve ser notificado na semana epidemiológica
de ocorrência do diagnóstico, utilizando-se a ficha de notificação e investigação, do Sistema de
Informação de Notificação de Agravos (Sinan), nos três níveis de atenção à saúde. A notificação
deve ser enviada em meio físico, magnético ou virtual, ao órgão de vigilância epidemiológica
hierarquicamente superior, permanecendo uma cópia no prontuário. As fichas de notificação
dos casos devem ser preenchidas por profissionais das unidades de saúde onde o paciente foi
diagnosticado.
A notificação de casos de recidiva deverá ser realizada pelo serviço de referência que procedeu a confirmação diagnóstica. Após avaliação, os casos confirmados e sem complicação, deverão
ser contrarreferenciados para tratamento e acompanhamento na unidade básica.
Descoberta de casos
Caso novo de hanseníase é aquele que nunca recebeu qualquer tratamento específico.
A descoberta de caso é feita por meio da detecção ativa e passiva (demanda espontânea e
encaminhamento).
• A detecção ativa de casos de hanseníase prevê a busca sistemática de doentes, pela equipe
da unidade de saúde, por meio das seguintes atividades:
› investigação epidemiológica de contatos;
› exame de coletividade, com inquéritos e campanhas;
› exame das pessoas que demandam espontaneamente os serviços gerais de unidade de
saúde, por outros motivos que não sinais e sintomas dermatológicos ou neurológicos;
20
Hanseníase
› exame de grupos específicos, em prisões, quartéis, escolas, de pessoas que se submetem
a exames periódicos, entre outros;
› mobilização da comunidade adstrita à unidade, principalmente em áreas de alta magnitude da doença, para que as pessoas demandem os serviços de saúde sempre que apresentarem sinais e sintomas suspeitos.
Em todas essas situações, deve ser realizado o exame dermatoneurológico para o diagnóstico
de hanseníase.
Existem condições importantes para que o diagnóstico da hanseníase seja feito precocemente, referentes à população, às unidades de saúde e aos profissionais de saúde:
• a população deve conhecer os sinais e sintomas da doença e deve estar informada de que a
hanseníase tem cura, sobre o tratamento e estar motivada a buscá-lo nas unidades de saúde
de seu município;
• as unidades de saúde devem ter seus serviços organizados para desenvolver as atividades de
controle da hanseníase, garantindo o acesso da população aos mesmos;
• os profissionais de saúde devem estar capacitados para reconhecer os sinais e sintomas da
doença, isto é, para diagnosticar e tratar os casos de hanseníase;
• os profissionais de saúde devem estar capacitados para realizar ações de promoção de
saúde.
Vigilância de casos em menores de 15 anos
As unidades de saúde dos municípios, diante de um caso suspeito de hanseníase em menores
de 15 anos, devem preencher o “Protocolo Complementar de Investigação Diagnóstica de Casos
de Hanseníase em Menores de 15 Anos” – PCID - <15 (Anexo II, da Portaria SVS/SAS/MS nº
125/2009) e, se confirmado o caso, remeter esse protocolo à SMS, com a ficha de notificação do
Sinan, anexando cópia no prontuário do paciente.
As SMS, mediante a análise do PCID <15, encaminhada pela unidade de saúde, devem avaliar
a necessidade de promover a investigação/validação do caso ou de referenciá-lo para serviços com
profissionais mais experientes, ou referência regional/estadual, para confirmação do diagnóstico.
As SES, através do PCH, ao identificarem o caso no sistema de informação, devem confirmar com as SMS ou Regionais de Saúde correspondentes, o preenchimento do PCID <15,
ou solicitar cópia do mesmo, quando necessário, para avaliarem a necessidade de confirmação
diagnóstica.
O Ministério da Saúde, através do PCNH, ao identificar o caso no sistema de informação,
deve confirmar com as SES, o preenchimento do protocolo, ou solicitar cópia do mesmo, quando
necessário, para avaliar a necessidade de validação do caso.
Vigilância de recidivas
As unidades de saúde dos municípios, diante de um caso suspeito de recidiva, devem preencher a “ficha de intercorrências pós-alta por cura” (Anexo VI, da Portaria SVS/SAS/MS nº
125/2009) e, encaminhar o caso para a unidade de referência mais próxima. Uma vez confirmado
o caso, remeter a ficha para a secretaria municipal de saúde, juntamente com a ficha de notificação
do Sinan, anexando cópia no prontuário do paciente.
As secretarias estaduais de saúde (SES), através das Coordenações Estaduais do Programa de
Controle de Hanseníase, ao identificarem o caso de recidiva no sistema de informação, devem confirmar, com as SMS ou Regionais de Saúde correspondentes, o preenchimento da ficha ou solicitar
cópia da mesma, quando necessário, para avaliarem a necessidade de confirmação diagnóstica.
As secretarias municipais e estaduais de saúde, mediante a análise dessas fichas, devem avaliar
a necessidade de promover a validação do caso ou de referenciá-lo para serviços com profissionais
mais experientes, referências regionais/estaduais, para confirmação do diagnóstico.
21
As unidades de referência devem avaliar a possibilidade de resistência medicamentosa, nesses
casos, e encaminhar material para os exames laboratoriais nos centros nacionais de referência.
Atenção às áreas de ex-colônias de hanseníase
Apesar do isolamento compulsório, no Brasil, ter sido abolido em 1962, muitas pessoas permaneceram residindo em ex-colônias ou em seus arredores. Outras foram internadas por razões
sociais até o início dos anos 80, em alguns estados. Recomenda-se, portanto, que essas populações
sejam alvo das seguintes ações de vigilância e controle de hanseníase:
• vigilância de contatos ou exame de coletividade;
• investigação dos casos de recidiva, pela possibilidade de ocorrência de resistência medicamentosa em pessoas submetidas a monoterapia irregular com dapsona;
• ações de prevenção e reabilitação física, psicossocial e profissional;
• integração dessas instituições à rede de serviços do SUS.
• identificação de qual paciente se enquadra nos critérios da Lei nº 11.520, de 18 de setembro
de 2007.
Primeiras medidas a serem adotadas
Assistência ao paciente
Tratamento específico – o tratamento da hanseníase é eminentemente ambulatorial. O esquema terapêutico utilizado é a PQT/OMS. Os medicamentos devem estar disponíveis em todas
as unidades de saúde de municípios endêmicos. A alta por cura é dada após a administração do
número de doses preconizadas, segundo o esquema terapêutico administrado.
Prevenção e tratamento de incapacidades físicas – todos os casos de hanseníase, independentemente da forma clínica, deverão ser avaliados quanto ao grau de incapacidade no momento
do diagnóstico e, no mínimo, uma vez por ano, inclusive na alta por cura.
Toda atenção deve ser dada ao diagnóstico precoce do comprometimento neural. Para tanto,
os profissionais de saúde e pacientes devem ser orientados para uma atitude de vigilância do potencial incapacitante da hanseníase. Tal procedimento deve ter em vista o tratamento adequado
para cada caso e a prevenção de futuras deformidades. Essas atividades não devem ser dissociadas
do tratamento quimioterápico, estando integradas na rotina dos serviços, de acordo com o grau
de complexidade dos mesmos.
Roteiro para investigação epidemiológica
A investigação epidemiológica tem por finalidade a descoberta de casos entre aqueles que
convivem ou conviveram com o doente e suas possíveis fontes de infecção.
A partir do diagnóstico de um caso de hanseníase deve ser feita, de imediato, a sua investigação epidemiológica.
As pessoas que vivem com o doente de hanseníase correm maior risco de serem contaminadas do que a população em geral. Por isso, a vigilância de contatos intradomiciliares é muito
importante.
Para fins operacionais, considera-se contato intradomiciliar toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido com o doente de hanseníase, nos últimos 5 anos.
A investigação consiste no exame dermatoneurológico de todos os contatos intradomiciliares
dos casos novos detectados e no repasse de orientações sobre período de incubação, transmissão e
sinais e sintomas precoces da hanseníase, bem como em relação ao aparecimento de seus sinais e
sintomas, indicando, nesses casos, a procura da unidade de saúde.
22
Hanseníase
Vacinação BCG (bacilo de Calmette-Guërin)
Recomendações
A vacina BCG-ID deverá ser aplicada nos contatos intradomiciliares, sem presença de sinais
e sintomas de hanseníase, no momento da avaliação, independentemente de serem contatos de
casos PB ou MB. A aplicação da vacina BCG depende da história vacinal e segue as recomendações
do Quadro 10.
Quadro 10. Recomendações para aplicação de BCG-ID nos contatos intradomiciliares de
hanseníase
Avaliação da cicatriz
Vacinal conduta
Sem cicatriz
Prescrever uma dose
Com uma cicatriz de BCG
Prescrever uma dose
Com duas cicatrizes de BCG
Não prescrever nenhuma dose
Fonte: Caderno da Atenção Básica nº 21/2008.
Atenção: todo contato de hanseníase deve receber orientação de que a BCG não é uma
vacina específica para este agravo e, nesse grupo, é destinada, prioritariamente, aos contatos
intradomiciliares.
Notas
• Contatos intradomiciliares de hanseníase com menos de 1 ano de idade, já vacinados, não
necessitam da aplicação de outra dose de BCG.
• Contatos intradomiciliares de hanseníase com mais de 1 ano de idade, já vacinados com a
primeira dose, devem seguir as instruções do quadro anterior.
• Na incerteza de cicatriz vacinal ao exame dos contatos intradomiciliares, recomenda-se
aplicar uma dose, independentemente da idade.
As contraindicações para aplicação da vacina BCG são as mesmas referidas pelo Programa
Nacional de Imunização (PNI), disponíveis no seguinte endereço eletrônico:
• http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_pos-vacinacao.pdf.
É importante considerar a situação de risco dos contatos possivelmente expostos ao HIV e
outras situações de imunodepressão, incluindo corticoterapia. Para pessoas HIV positivas ou com
AIDS, devem ser seguidas as recomendações específicas para imunização com agentes biológicos
vivos ou atenuados disponíveis no seguinte endereço eletrônico: www.aids.gov.br/final/biblioteca/
imunização/imuniza.htm.
Análise de dados
Para a operacionalização e eficácia da vigilância epidemiológica da hanseníase na obtenção e
fornecimento de informações fidedignas e atualizadas sobre a doença, seu comportamento epidemiológico e atividades de controle, faz-se necessário um sistema de informação efetivo e ágil.
O sistema de informação é componente fundamental da vigilância epidemiológica, subsidiando-a na tomada de decisão de planejamento das atividades de controle da doença, bem como
na sua execução: informação – decisão – ação.
Cada unidade de saúde deve manter um arquivo organizado com a definição do fluxo das
informações, atribuição de responsabilidades, prazos e periodicidade.
23
As informações geradas são úteis para o diagnóstico e a análise da situação de saúde da população e para o processo de planejamento (identificação de prioridades, programação de atividades,
alocação de recursos, avaliação das ações). Portanto, é necessário que todos os profissionais de
saúde, bem como a comunidade, tenham acesso a essas informações.
Acompanhamento de casos
Informações relativas ao acompanhamento dos casos são úteis para a avaliação da efetividade
do tratamento e para o monitoramento da doença.
A pessoa com hanseníase deverá ser agendada para a tomada da dose supervisionada a cada
28 dias, utilizando-se cartões de agendamento para o registro da data de retorno à unidade de
saúde e controle da adesão ao tratamento.
No ato do comparecimento à unidade de saúde para receber a medicação específica preconizada e de modo supervisionado, o paciente deve ser submetido à revisão sistemática por médico
e/ou enfermeiro responsável pelo monitoramento clínico e terapêutico, objetivando identificação
de reações hansênicas, efeitos colaterais ou adversos aos medicamentos em uso e surgimento de
dano neural.
Recomenda-se aproveitar a presença do paciente na unidade de saúde para agendar os contatos intradomiciliares para exame clínico, orientação e administração da vacina BCG, conforme
preconizado.
O prontuário da pessoa com hanseníase deverá ser o mesmo utilizado para os demais atendimentos realizados na unidade de saúde, acrescido de anexos constituídos por impressos específicos como cópia da ficha de notificação, ficha de avaliação neurológica simplificada e do grau de
incapacidade física e de informações evolutivas sobre o acompanhamento do caso.
O arquivamento dos prontuários dos casos de hanseníase, em registro nas unidades, deve
obedecer aos processos administrativos internos da organização institucional. É importante reiterar que constem do prontuário os seguintes formulários:
• cópia da ficha de notificação;
• protocolo complementar de diagnóstico de hanseníase em menores de 15 anos;
• formulário para avaliação do grau de incapacidade;
• formulário para avaliação neurológica simplificada;
• formulário de vigilância de contatos intradomiciliares de hanseníase;
• outros formulários que se fizerem necessários para o acompanhamento eficiente dos doentes.
Informações sobre a evolução clínica e psicossocial, administração das doses supervisionadas
e vigilância de contatos deverão constar do registro regular, no prontuário de todos os pacientes.
Os casos de suspeição diagnóstica de hanseníase em menores de 15 anos devem seguir protocolo do PNCH/SVS/MS, de acordo com Nota Técnica nº 14/2008.
Por ser a hanseníase uma doença infecciosa crônica, os casos notificados demandam atualização das informações do acompanhamento pela unidade de saúde, por meio do preenchimento
do boletim de acompanhamento de casos, do Sinan.
O boletim de acompanhamento de casos deve ser encaminhado pela unidade de saúde, ao
final de cada mês, ao nível hierárquico superior, informatizado, contendo as seguintes informações: data do último comparecimento, classificação operacional atual, esquema terapêutico atual,
número de doses de PQT/OMS administradas, episódio reacional durante o tratamento, número
de contatos examinados e, em caso de saída, tipo,data e o grau incapacidade na alta por cura.
A saída por “abandono” deverá ser informada quando o doente, que ainda não concluiu o
tratamento, não compareceu ao serviço de saúde nos últimos 12 meses, independente da classificação operacional.
O município é responsável por imprimir e enviar mensalmente às unidades de saúde, o boletim de acompanhamento, para atualização das informações. Após atualização, as unidades de
saúde deverão devolvê-lo à vigilância epidemiológica para a digitação no Sinan.
24
Hanseníase
As alterações dos casos no Sinan só poderão ser feitas no primeiro nível informatizado.
O fluxo de informações em hanseníase deverá ser construído segundo a lógica do envio sistemático dos dados e atualização permanente do sistema de informações, desde o nível municipal
até a esfera federal.
Indicadores
Indicadores são aproximações quantificadoras de um determinado fenômeno. Podem ser
usados para ajudar a descrever determinada situação e para acompanhar mudanças ou tendências
em um período de tempo. Os indicadores de saúde permitem a comparabilidade entre diferentes
áreas ou diferentes momentos e fornecem subsídios ao planejamento das ações de saúde. Os indicadores para o monitoramento da hanseníase constam na Portaria SVS/SAAS/MS nº 125, de 26
de março de 2009 (Quadro 11a e 11b).
Classificação dos indicadores
Podem ser classificados em dois grandes grupos, de acordo com o tipo de avaliação a que se
destinam: epidemiológicos e operacionais.
Indicadores epidemiológicos – medem a magnitude ou transcendência do problema de saúde pública. Referem-se, portanto, à situação verificada na população ou no meio ambiente, num
dado momento ou determinado período. Ex: coeficiente de detecção de casos e proporção de casos
com deformidades detectados no ano.
Indicadores operacionais – medem o trabalho realizado, seja em função da qualidade ou
quantidade. Ex: proporção de examinados entre os contatos intradomiciliares registrados dos casos novos de hanseníase no ano.
Notas
• Para monitorar a ocorrência de recidiva, recomenda-se que as gerências estaduais e municipais investiguem as entradas por recidiva no Sinan e a utilização do formulário de intercorrências após a alta.
• Todos os indicadores listados devem ser calculados utilizando-se dados de casos residentes
na unidade federada, independente do local de detecção e/ou tratamento.
• Além dos indicadores listados, as variáveis da ficha de notificação/investigação também
devem ser analisadas, inclusive quanto à completitude e consistência.
• O planejamento das atividades de controle da hanseníase é um instrumento de sistematização de nível operativo que perpassa todas as ações, que vão do diagnóstico situacional,
estratégia de intervenção e monitorização à avaliação dos resultados alcançados.
• O conhecimento de dados básicos é indispensável ao planejamento. Dentre outros,
destacam-se:
› população alvo (da unidade de saúde, município ou estado);
› número de casos de hanseníase em registro ativo;
› número de contatos intradomiciliares de casos novos;
› casos de hanseníase com incapacidades físicas.
25
Quadro 11a. Indicadores de monitoramento e avaliação da hanseníase
Indicadores da força de morbidade, magnitude e perfil epidemiológico
Indicador
Construção
Coeficiente de detecção anual
de casos novos de hanseníase
por 100.000 habitantes
Numerador: casos novos residentes em
determinado local e diagnosticados no
ano da avaliação
Denominador: população total
residente, no mesmo local e período
Utilidade
Medir força
de morbidade,
magnitude e
tendência da
endemias
Fator de multiplicação: 100.000
Coeficiente de detecção
anual de casos novos de
hanseníase, na população
de 0 a 14 anos, por 100.000
habitantes
Numerador: casos novos em menores
de 15 anos de idade residentes em
determinado local e diagnosticados no
ano da avaliação
Denominador: população de 0 a 14
anos, no mesmo local e período
Numerador: casos novos com grau 2
de incapacidade física no diagnóstico,
residentes em determinado local e
detectados no ano da avaliação
Denominador: casos novos com
grau de incapacidade física avaliado,
residentes no mesmo local e período
Hiperendêmico: > 40,0/100.000 hab.
Muito alto: 20,00 a 39,99/100.000 hab.
Alto: 10,00 a 19,99 /100.000 hab.
Médio: 2,00 a 9,99 /100.000 hab.
Baixo: <2,00/100.000 hab.
Hiperendêmico: >10,00/100.000 hab.
Medir força da
transmissão recente
da endemia e sua
tendência
Muito alto: 5,00 a 9,99 /100.000 hab.
Alto: 2,50 a 4,99 /100.000 hab.
Médio: 0,50 a 2,49 /100.000 hab.
Baixo: <0,50/100.000 hab.
Proporção de casos de
hanseníase com grau 2
de incapacidade física, no
momento do diagnóstico,
entre os casos novos
detectados e avaliados no
ano1
Parâmetros
Avaliar a efetividade
Alto: >10%
das atividades da
detecção oportuna
Médio: 5-9,9%
e/ou precoce de
Baixo: <5%
casos
Fator de multiplicação: 100
Coeficiente anual de
prevalência de hanseníase
por 10.000 habitantes
Numerador: casos residentes em
determinado local e em tratamento, em
31/12 do ano de avaliação
Denominador: População total
residente, no mesmo local e no ano de
avaliação
Hiperendêmico: >20,0/10.000 hab.
Medir a magnitude
da endemia
Numerador: casos com grau 2 de
incapacidade física na alta por cura,
residentes em determinado local e
curados no ano da avaliação
Denominador: casos com grau de
incapacidade física avaliados na alta
por cura, no mesmo local e período
Alto: 5,0 a 9,9 /10.000 hab.
Médio: 1,0 a 4,9 /10 000 hab.
Baixo: <1,0 /10.000 hab.
hanseníase curados com
grau 2 de incapacidade física
dentre os casos avaliados no
momento da alta por cura,
no anoa
Muito alto: 10,0 a 19,9 /10.000 hab.
Avaliar a
transcendência da
doença e subsidiar
a programação de
ações de prevenção
e tratamento de
incapacidades, após
a alta por cura
Alto: >10%
Médio: 5-9,9%
Baixo: <5%
a) Indicador calculado somente quando o percentual de casos com grau de incapacidade física avaliado for maior ou igual a 75%.
26
Hanseníase
Quadro 11b. Indicadores de monitoramento e avaliação da hanseníase
Indicadores da qualidade das ações e serviços (operacionais)
Indicador
Proporção de casos novos de
hanseníase com o grau de
incapacidade física avaliado
no diagnóstico
Construção
Numerador: casos novos de hanseníase
com o grau de incapacidade física
avaliado no diagnóstico, residentes em
determinado local e detectados no ano
da avaliação
Denominador: casos novos de
hanseníase residentes, no mesmo local
e diagnosticados no ano da avaliação
Proporção de cura de
hanseníase entre os casos
novos diagnosticados nos
anos das coortesa, b
Numerador: casos novos residentes em
determinado local, diagnosticados nos
anos das coortes e curados até 31/12
do ano da avaliação
Denominador: total de casos
novos residentes, no mesmo local, e
diagnosticados nos anos das coortes
Proporção de casos curados,
no ano, com grau de
incapacidade física avaliado
Numerador: casos curados, no ano,
com o grau de incapacidade física
avaliado por ocasião da cura, residentes
em determinado local
Denominador: total de casos curados
no ano, residentes no mesmo local
Utilidade
Parâmetros
Medir a qualidade
do atendimento
nos serviços de
saúde e monitorar
os resultados
das ações da
Programação de
Ações em Vigilância
em Saúde (PAVS)
Avaliar a qualidade
da atenção e do
acompanhamento
dos casos novos
diagnosticados até
a completitude
do tratamento.
Monitorar o Pacto
pela Vida (Portaria
GM /MS no 325, de
21 de fevereiro de
2008)
Medir a qualidade
do atendimento
nos serviços de
saúde e monitorar o
resultado das ações
da PAVS
Bom: >90%
Regular: 75-89,9%
Precário: <75%
Bom: >90%
Regular: 75-89,9%
Precário: <75%
Bom: >90%
Regular: 75-89,9%
Precário: <75%
Proporção de examinados
entre os contatos
intradomiciliares registrados
dos casos novos de
hanseníase, no ano
Numerador: contatos intradomiciliares
examinados referentes aos casos novos,
residentes em determinado local, e
diagnosticados no ano de avaliação
Denominador: total de contatos
intradomiciliares registrados referentes
aos casos novos, residentes no mesmo
local e diagnosticados no ano de
avaliação
hanseníase em abandono de
tratamento, entre os casos
novos diagnosticados nos
anos das coortesa
Numerador: casos residentes em
determinado local, informados como
abandono, entre os casos novos diagnosticados nos anos das coorteso
Denominador: total de casos
novos residentes, no mesmo local, e
diagnosticados nos anos das coortes
Avaliar a
capacidade dos
serviços em
realizar a vigilância
de contatos
intradomiciliares
de casos novos de
hanseníase, para
detecção de novos
casos. Monitorar o
resultado das ações
da PAVS
Avaliar a qualidade
da atenção e do
acompanhamento
dos casos novos
diagnosticados até
a completitude do
tratamento
Bom: >75%
Regular: 50-74,9%
Precário: <50%
Bom: <10%
Regular: 10-24,9%
Precário: >25%
a) Indicador a ser calculado por local de residência atual do paciente. Deverão ser retirados do denominador apenas os casos considerados como erro diagnóstico.
b) Os anos das coortes são diferenciados conforme a classificação operacional e a data de diagnóstico de hanseníase:
• Paucibacilar (PB): todos os casos novos paucibaciliares que foram diagnosticados 1 ano antes do ano da avaliação;
• Multibacilar (MB): todos os casos novos multibaciliares que foram diagnosticados 2 anos antes do ano da avaliação.
27
Educação em saúde
A comunicação e educação em saúde é um dos componentes estruturantes do Programa
Nacional de Controle da Hanseníase, compreendendo três eixos: ações de comunicação em saúde;
educação permanente; e mobilização social. Essas ações devem ser conduzidas sempre em consonância com as políticas vigentes.
Nesse processo, deve-se promover a participação de diferentes atores sociais no planejamento, execução e avaliação, favorecendo a democratização e a descentralização dessas ações.
As ações de comunicação são fundamentais à divulgação das informações sobre hanseníase
dirigidas à população em geral, e, em particular, aos formadores de opinião (professores, jornalistas, líderes religiosos), aos profissionais de saúde e pessoas atingidas pela doença e de sua
convivência. Essas ações devem ser realizadas de forma integrada à mobilização social. As práticas de educação em saúde para controle da hanseníase devem basear-se na política de educação
permanente e na política nacional de promoção da saúde. Elas atividades devem compreender a
atenção integral, o estímulo à investigação, o autoexame dos contatos intradomiciliares, o autocuidado, a prevenção e tratamento de incapacidades físicas e suporte psicológico, durante e após
o tratamento.
A educação permanente em saúde, ao proporcionar a formação dos profissionais de saúde,
gestores e usuários, é uma estratégia essencial à atenção integral humanizada e de qualidade, ao
fortalecimento do SUS e à garantia de direitos e da cidadania. Para tanto, faz-se necessário estabelecer ações intersetoriais, envolvendo os setores da Educação e da Saúde, de acordo com as diretrizes para implementação da política nacional de educação permanente em saúde.
Recomenda-se que a educação permanente em saúde contemple, para o controle da hanseníase, a reorientação das práticas de formação, atenção, gestão, formulação de políticas e controle social, e seja realizada de forma intersetorial, com outras áreas governamentais, sociedades
científicas, conselhos reguladores e órgãos formadores de profissionais da saúde e entidades não
governamentais.
De acordo com as recomendações do Pacto pela Saúde, caberá às três esferas de governo trabalhar, em parceria, com as demais instituições e entidades da sociedade civil, para a divulgação
de informações atualizadas sobre a hanseníase e atenção integral ao portador de hanseníase ou de
suas sequelas.
28

hanseníase - Grupo Informe

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