PROMOCIÓN DE LA SALUD EN LA ESCUELA: LA BÚSQUEDA DE

PROMOCIÓN DE LA SALUD EN LA ESCUELA: LA BÚSQUEDA DE
DEFINICIONES EN LA ACCIÓN DEL ENFERMERO
A promoção da saúde na escola: a busca de definições na ação do enfermeiro.
Promotion of the health in the school: the search of definitions in the action of nurse
___________________________________________________________________
___
Alexandra Schmitt Rasche1
Maria Da Soledade Simeão Dos Santos2
RESUMEN:
Este estudio presenta los conceptos para los términos: salud escolar,
educación en salud y promoción de la salud, construidos desde las caracterizaciones
hechas con el examen bibliográfico agregado a la experiencia profesional del
enfermero escolar. El objetivo es caracterizar los términos presentados como manera
de clarificar las distorsiones conceptuales posibles y su interfaz con el práctico en la
actuación del enfermero en la escuela. La metodología se pauta en el abordaje
cualitativo, donde son relacionados elementos teóricos levantados desde el práctico
del enfermero de una escuela de educación básica teniendo en vista la promoción de
la salud de alumnos y empleados. Son verificados como resultados de qué manera la
actuación del enfermero en el ambiente escolar, a través de planeamiento y de
acciones conjuntas, crea elementos desencadenadores para acciones en la educación
en la salud responsable por la estructuración y el mantenimiento del ambiente
1
Mestre em Enfermagem, Professora Substituta do Departamento de Metodologia da Enfermagem da Escola
de Enfermagem Anna Nery/UFRJ. E-mail: [email protected].
2
Doutora em Enfermagem, Professora Adjunta do Departamento de Metodologia da Enfermagem da Escola
de Enfermagem Anna Nery/UFRJ. [email protected]
21
saludable, del espíritu crítico y la formación de ciudadanos responsables por la
mejora de la calidad de la vida.
Palabras Clave: Educación en Salud; Enfermero; Promoción de la Salud;
Enseñanza Básica
RESUMO:
Este estudo apresenta conceitos para os termos: saúde escolar, educação em
saúde e promoção da saúde, construídos a partir de caracterizações feitas através
de levantamento bibliográfico somado a experiência profissional do enfermeiro
escolar. O objetivo é caracterizar os termos apresentados como forma de
esclarecimento para as possíveis distorções conceituais e sua interface com as
práticas na atuação do enfermeiro na escola. A metodologia pauta-se na
abordagem qualitativa, onde são relacionados elementos teóricos levantados a
partir da prática do enfermeiro em uma escola de ensino fundamental visando à
promoção da saúde de alunos e funcionários. São verificados como resultados de
que forma a atuação do enfermeiro no ambiente escolar, através de planejamentos e
ações conjuntas, cria elementos desencadeadores para ações na educação em saúde
responsáveis pela estruturação e manutenção do ambiente saudável, o
desenvolvimento do espírito crítico e a formação de cidadãos responsáveis pela
melhoria da qualidade de vida.
Palavras-Chave: Educação em saúde. Enfermeiro. Promoção da saúd.
Ensino Fundamental.
ABSTRACT:
This study presents concepts for the terms: school health, education in health
and promotion of the health, constructed from characterizations made through
bibliographical survey added to the professional experience of the school nurse. The
22
objective is to characterize the presented terms as a way to clarify the possible
conceptual distortions and its interface with the practical in the performance of the
nurse in the school. The methodology guideline in the qualitative approach, where
theoretical elements raised from the practical of the nurse in a school of basic
education are related aiming at to the promotion of the health of students and
employees. Are verified as resulted of in what way the performance of the nurse in
the school environment, through planning and joint actions, it creates elements that
burst for action in the education in health responsible to make the structure and
maintenance of the healthful environment, the critical spirit and the formation of
responsible citizens for the improvement of the quality of life.
Keywords: Health Education. Nurs; Health Promotion. Basic Education.
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
A escola é apresentada pelo Ministério da Saúde em seus Informes
Técnicos Institucionais, como um cenário importante para a construção de uma nova
cultura de saúde, fortalecendo as capacidades individuais e da comunidade e a
criação de ambientes saudáveis.1
A partir deste cenário e suas práticas, apresentamos definições para os
termos: saúde escolar, educação em saúde e promoção da saúde, buscando fortalecer
a qualidade das discussões técnicas entre profissionais da saúde e da educação.
Nosso objetivo é caracterizar os termos: saúde escolar, educação em saúde e
promoção da saúde de forma a esclarecer as possíveis distorções conceituais e sua
interface com as práticas na ação do enfermeiro escolar. O esclarecimento destes
conceitos e as ações propostas pelas atividades a eles associadas permitirão definir
as atividades do enfermeiro no ambiente escolar. O termo enfermeiro escolar, que
designa a função do enfermeiro que atua na escola, foi apresentado pela primeira vez
no Brasil em 1936 por Edith Fraenkel nos Anais de Enfermagem.2
23
Utilizamos os conceitos construídos por especialistas, somado a nossa
experiência de trabalho no ambiente escolar. Para realização desta caracterização
optamos por uma revisão de literatura, também pelo desejo de levantar artigos da
área das ciências da saúde que trouxessem a tona o termo enfermeiro escolar e
observar como estavam sendo vistos no cenário nacional os conceitos a serem
caracterizados. A revisão ocorreu durante o ano 2006 e não foi feito um corte
temporal para seleção dos artigos, partimos de artigos desde a década de 30 quando
no Brasil aparece pela primeira vez o termo enfermeiro escolar, até os dias atuais.
Utilizamos como base a página SCIELO (Acesso pela internet: www.scielo.br), e
como descritores os termos: saúde escolar com 64 artigos, educação em saúde com
162 artigos, educação sanitária com 08 artigos e saúde e educação com 126 artigos.
Dos títulos e resumos encontrados, a partir dos descritores, foram selecionados 19
artigos por aderência aos termos: saúde escolar, enfermagem e escola de ensino
fundamental. Dos artigos selecionados realizamos a leitura e análise, resultando em
uma categorização temática a partir do objetivo proposto, atender a caracterização
dos termos: saúde escolar, educação em saúde e promoção da saúde.
Cabe salientar como limitação do estudo a seleção dos artigos, esta não
correspondeu à totalidade de publicações por utilizarmos como meio de acesso aos
artigos somente o meio eletrônico.
Somada a revisão da literatura, a experiência na atuação como enfermeiro
escolar demonstrou a dificuldade de caracterização destes conceitos, destacando-se
quando utilizados nas atividades de planejamento e construção das propostas
pedagógicas e quando envolvem profissionais da saúde e educação. Entraves de
comunicação ocorrem por desentendimentos conceituais e são refletidos nas ações
em saúde, quando da construção das propostas pedagógicas. Consideramos
necessária clareza das ações que partem do entendimento das bases teóricas e de
onde emergirão objetivos planejados conjuntamente.
A comunicação, entre os diferentes profissionais: docentes, direção escolar
e profissionais da saúde, que atuam na escola deve passar pelo uso de uma
24
linguagem e objetivos comuns. Entendemos que através do diálogo e do
planejamento conjunto das ações atingiremos uma homogenidade de ações, ou seja,
ações continuadas e consistentes.
Da compreensão desses conceitos e da linguagem comum, poderão ser
traçados os diferentes níveis de atuação dos profissionais da saúde e educação no
desenvolvimento do tema saúde para seus educandos, assim como seus
desdobramentos para a comunidade escolar. Compreendemos ser necessário abrir
espaços para discussão do tema saúde e sua promoção no ambiente escolar, de forma
a tornar as ações para saúde claras, exeqüíveis e efetivas no seu desenvolvimento
dentro do currículo escolar.
O TEMA SAÚDE NA ESCOLA E SUA EVOLUÇÃO HISTÓRICA NO BRASIL
A partir de 1920, o Instituto de Hygiene de São Paulo incumbe a escola
primária da tarefa de “formação da consciência sanitária”, com a denominação de
“higiene escolar”. Tal modelo era baseado no modelo alemão de “Polícia médica”
cuja finalidade era o controle de doenças contagiosas. 3, 4
Nesta concepção higienista, a escola através de imposições e normas
realizava o controle sanitário dos ambientes e dos hábitos de higiene dos indivíduos.
Conclui-se que foi a partir destas concepções que a escola, na década de 70, era
responsabilizada pelo controle do quadro vacinal de seus alunos e hoje ainda adota
os métodos de campanhas – Dias Nacionais ou Dias D – que tentam focalizar e
tratar de maneira isolada alguns problemas de saúde como a dengue, malária,
tuberculose.5
A partir dos anos 50, para além das abordagens normativas da higiene
escolar, surgem algumas propostas que representaram um movimento no sentido de
biologização das questões relacionadas à aprendizagem escolar. Nesta concepção o
fracasso escolar tentava ser explicado por distúrbios de nutrição, auditivos, visuais.
25
O controle desses distúrbios passava a ser responsabilidade da área da saúde na
escola.4
Na escola, ainda em nossos dias, é remetido ao indivíduo a responsabilidade
por adoecer, supondo-se que a escola ensina hábitos de higiene e a prática de hábitos
saudáveis como forma básica de não se contrair doenças, cabe ao indivíduo a sua
prática, resultando por si só no controle de doenças e epidemias.
Surge, na década de 70, a Medicina Escolar cujo objetivo era a realização
de exames físicos de forma massificada para o ingresso na escola e durante o
período em que o aluno nela permanecia até a conclusão de sua formação
fundamental, acreditava-se ser realizado, deste modo, o controle de “doenças”. O
crescimento da demanda da escola e a insuficiência dos serviços de saúde levaram a
centralização do atendimento para alunos com “déficit de aprendizagem” ou
“distúrbios de comportamento”, fortalecendo a visão comportamentalizada da saúde
e intensificando a idéia de medicalização da saúde na escola 4,6
A idéia da medicalização, mantida até hoje, revela a carência de ações na
assistência básica à saúde onde pela premência da solução trata-se prioritariamente
dos agravos na saúde.
A busca pela “nova idéia de saúde” surge através da Carta de Otawa (1986),
baseada no princípio da saúde positiva, a partir dela abrem-se espaços para
discussão de como trabalhar saúde, também na escola, de forma mais global e
integradora.7
Na década de 80, passou-se a discutir a promoção da saúde de forma mais
exaustiva, estabelecendo-se metas e analisando-se saúde não mais a partir do prisma
individual, mas sim do comunitário. Torna-se assim necessário pensar em ambiente
e comunidade escolar que compreendem não somente alunos e professores, mas
também pais e funcionários da escola e o seu entorno escolar. 6
26
OS CONCEITOS DE SAÚDE APLICADOS NA ESCOLA E AS PRÁTICAS DO
ENFERMEIRO:
1. A saúde escolar
O termo saúde escolar está mais intimamente relacionado à década de 70,
onde os profissionais da educação estavam acostumados com a presença do
enfermeiro na escola esporadicamente ou em campanhas de saúde em uma ação
“medicalizadora” para solução de questões médicas e essencialmente curativas. A
busca de soluções por parte das políticas públicas de saúde para as carências
existentes levavam a uma forma de interpretação onde o enfermeiro somente poderia
contribuir nas ações curativas, por serem elas mais urgentes. Assim, o enfermeiro
observando as necessidades e deparando-se com as limitações do setor de saúde,
tendo em vista também uma perspectiva medicalizadora, passava a entender esta
ação como sua principal atividade no âmbito da escola. 4,6
A saúde escolar, nas instituições de ensino, encontra-se baseada em uma
proposta de orientação aos professores para detecção de doenças e realização de seus
devidos encaminhamentos no controle agravos, assim, oferecendo melhores
condições de aprendizagem aos seus alunos. É sustentada pelo princípio de que
através do ensino de hábitos saudáveis nos conteúdos da disciplina de ciências
poderia-se tornar o indivíduo responsável pelo controle de sua saúde8,5.
Encontra-se centrada na forma de ensino biologicista, onde apenas são
discutidos agentes causadores de doença e os agravos na saúde do ser humano pela
contaminação, não levando em consideração a realidade daquela escola, mas apenas
seguindo o conteúdo proposto pelo livro didático. 4,9
O enfermeiro, nesta proposta, realiza atividades como campanhas para
controle de acuidade visual e auditiva, ou ainda, junto com o nutricionista poderiam
promover campanhas de orientação para alimentação saudável, mas tais ações são
pontuais e com datas e períodos de realização e conclusão definidos. Campanhas são
27
desencadeadas pelo surgimento do tema na imprensa, como o surto de dengue, por
exemplo, mas dificilmente estendem-se durante todo o ano letivo.
O processo de convencimento da pouca eficácia destas ações depende de
propostas de trabalho em parcerias, do desejo de mudança e de busca de novos
paradigmas a partir de uma visão crítica da atuação do enfermeiro junto à
comunidade escolar.
A integração dos conhecimentos da saúde e da educação e a fusão dos
saberes populares e científicos com uma abertura para discussão das prioridades
junto à comunidade escolar, permitem dar concretude as ações em saúde no
ambiente escolar.
Acreditamos ser o modelo da prática da “saúde escolar” adotando apenas o
modelo medicalizador pouco eficiente, mas o enfermeiro a partir de uma proposta
inicial e contando com o apoio de um modelo já institucionalizado e desenvolvido
no currículo escolar poderá propor novas e continuadas ações em saúde, valer-se
deste modelo como desencadeador de ações e despertando o interesse pelo tema
saúde na escola.
2. A educação em saúde
A educação em saúde deve superar a conceituação biomédica de ausência
de doenças, para ser uma fonte de vida. Ela não se destina apenas à prevenção de
doenças, mas preparar o indivíduo para a luta por uma vida saudável. Neste
paradigma o indivíduo deve ser estimulado a tomar decisões sobre sua vida criando
uma noção de autonomia e um ideal de autogoverno.10
A simples transmissão da informação, muito pouco ou nada significa para o
receptor, para que o conhecimento seja significativo ele deve ser reelaborado pelo
indivíduo que rearranja seu repertório de conceitos e informações e com os quais dá
sentido aos acontecimentos e situações orientando sua ação.11
A educação enquanto proposta social não pode ser pensada como simples
transmissão ou passagem de conhecimentos para outrem. A educação deve
28
instrumentalizar indivíduos e comunidades na compreensão de suas realidades de
forma a permitir que estes possam interferir no cotidiano.12
A afirmação de Candeias, “a educação em saúde (não confundir com
informação em saúde) procura desencadear mudanças de comportamento individuais
e representa combinações de experiências de aprendizagem delineadas em vistas a
facilitar ações voluntárias e conducentes à saúde”, salientando a importância da
vivência do indivíduo.11
Dentro da ação do enfermeiro escolar, destacamos os termos facilitar que
significa criar a oportunidade, possibilitar ou predispor que a comunidade escolar
discuta sobre o tema saúde; voluntariedade que significa propor a discussão sem
coerção e com plena compreensão e aceitação por parte desta comunidade escolar
dos objetivos educativos implícitos e explícitos nas ações desenvolvidas e ação que
diz respeito a medidas comportamentais adotadas pelo indivíduo ou grupo para
alcançar um efeito intencional sobre sua saúde.
Encontramos na prática que a educação em saúde constitui apenas uma
fração das atividades técnicas voltadas para a saúde, prendendo-se especificamente à
habilidade de organizar logicamente o componente educativo dos programas que
podem se desenvolver em diversos ambientes inclusive a escola.11,13
Alguns autores, como Oliveira, costumam definir a educação em saúde em
modelo tradicional e modelo radical. No modelo tradicional ou modelo preventivo
de educação em saúde, o objetivo principal é a prevenção de doenças enfatizando o
aspecto individual, ou seja, mudanças comportamentais a nível individual em um
exercício de persuasão onde podemos concluir que apenas um bom instrumento de
transmissão de informação resulte em entendimento e mudanças. Observamos hoje
este tipo de ação nos trabalhos realizados para o controle de transmissão do HIV, ou
ainda para o controle do uso abusivo do álcool.10
Pelo modelo radical, o objetivo está centrado no incremento da consciência
crítica das pessoas meta esta, relacionada ao termo conscientização. A educação em
saúde pelo modelo radical ao invés de trabalhar com os indivíduos, considerados
29
alvos isolados, busca atingir seus objetivos trabalhando os grupos. Parte de uma
premissa mais recente de abordagem em educação utilizando a metodologia de
grupo, onde ocorrem trocas de idéias e experiências potencializando o resultado de
mudanças de comportamento pelo grupo, além de abrir espaços para discussão do
ambiente e das ações de toda a comunidade.10
O enfermeiro, enquanto desencadeador destas ações proporciona a criação
destes espaços de educação em saúde. Mas há que se salientar que nem sempre os
resultados são aqueles esperados pelo profissional, pois devem ser respeitadas as
escolhas e nem sempre o senso comum vai ao encontro do que a formação técnica
aponta como a atitude em saúde “correta”, sendo este o maior entrave na utilização
da metodologia radical. Ela deverá ser conduzida de forma a respeitar as conclusões
do grupo, mas estabelecendo-se consensos relativos às práticas saudáveis em saúde.
Oliveira ressalta também: “os modos de vida são padrões de escolhas
(comportamentais) feitas a partir das alternativas disponíveis às pessoas, conforme
suas circunstâncias socioeconômicas e suas facilidades para escolher certos modos
de vida em detrimento de outros”. Assim em saúde padrões de comportamento não
são fixos, pois dependem do fluxo da vida e de formas de viver.10
Cabe ao enfermeiro na realização de atividades de educação em saúde
aplicar técnicas de condução de grupos de forma a tornar possível o uso da
metodologia radical que é dada pela participação ativa dos sujeitos na atividade.
Propostas de educação em saúde mais participativas e que valorizem saberes
construídos de forma conjunta traduzem-se em resultados mais eficientes e
duradouros.
3. A promoção da saúde na escola
No texto do Ministério da Saúde encontramos “promover saúde é tocar nas
diferentes dimensões humanas, é considerar a afetividade, a amorosidade e a
capacidade criadora, e a busca da felicidade como igualmente relevantes e como
indissociáveis das demais dimensões. Por isso, a promoção da saúde é vivencial e é
30
colocada ao sentido de viver e aos saberes acumulados pela ciência e pelas tradições
culturais locais e universais”.1
A promoção da saúde traz como princípios norteadores um conjunto de
valores éticos como a vida, a solidariedade, a eqüidade e a cidadania e uma série de
estratégias que visam concretizar a cooperação e as parcerias.6
A promoção da saúde é definida por Candeias “como uma combinação de
apoios educacionais e ambientais que visam a atingir ações e condições de vida
conducentes à saúde”. Destacamos o termo ambiental por se tratar não somente de
apoios educacionais, mas também o meio ambiente enquanto protetor da saúde.11
Este conceito ultrapassa os limites tradicionais e impõe que se pense não
somente nos fatores comportamentais, mas na interação constituída pela cultura, por
normas e pelo ambiente socioeconômico que são denominados “estilos de vida”.
A promoção da saúde na escola exige da ação do enfermeiro, empenho
naquilo que a escola e os profissionais da educação esperam em relação à saúde do
escolar. Estão aí incluídas todas as atividades que envolvem os tratamentos nos
agravos da saúde, mas requer e busca principalmente que este profissional envolva a
comunidade em uma combinação de apoios educacionais e ambientais que visem
atingir ações e condições de vida que garantam a saúde. Desta forma também as
práticas educativas (educação em saúde) adquiram relevância e imperiosidade nas
ações em saúde.
O enfermeiro escolar deve valer-se de referenciais como as concepções de
saúde positiva e da educação em saúde, pautadas no desenvolvimento das
potencialidades humanas e na capacidade de transformação da realidade, sendo estes
integrantes dos direitos fundamentais da pessoa.
Por saúde positiva compreendemos todos os conceitos relacionados ao
princípio de saúde integral (aspectos biopsicoeconomicosociais) e onde toda a
discussão parte do princípio da saúde e não da doença. A ação esta baseada na
prevenção e não no tratamento dos agravos em saúde.
31
Em Pereira, encontramos a definição de que “saúde não são apenas
processos de intervenção na doença, mas processos de intervenção para que o
indivíduo e a coletividade disponham de meios para a manutenção ou recuperação
do seu estado de saúde, no qual estão relacionados os fatores orgânicos,
psicológicos, sócio-econômicos e espirituais”. Consideramos ainda que a prática de
saúde é exercida em qualquer espaço social, visto que o campo da saúde é muito
mais amplo do que o da doença. 14
A promoção da saúde na escola compromete-se com a formação de um
cidadão autônomo e crítico e conseqüentemente com uma ação transformadora para
a melhoria das condições de vida. Está voltada para provocar mudanças de
comportamento organizacional capazes de beneficiar a saúde de forma ampla na
comunidade escolar.
O conceito de promoção em saúde traduz o envolvimento comunitário no
processo de formação em saúde visando uma proposta de prevenção em saúde. Cabe
ao enfermeiro ser o estimulador para o desenvolvimento destas práticas e para o
comprometimento de toda comunidade escolar na construção de ambientes
saudáveis.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Por ambiente escolar compreendemos não somente o espaço físico que a
escola ocupa, mas também seu entorno e os individuas que interagem neste
ambiente. Com suas condições de acesso ao: transporte, saneamento e com ele
recolhimento de lixo, distribuição de água potável, manutenção de reservatórios e
instalações elétricas, mobiliário, manutenção do prédio e todas as questões de
segurança. Acesso à merenda escolar, sua qualidade e condições de preparo,
presença de animais como ratos e seu controle, enfim todos os fatores que possam
permitir condições saudáveis de trabalho para seus profissionais e de estudo para
seus alunos. Pensar saúde na escola é estar atento para o ambiente escolar.
32
A escola representa um espaço socialmente reconhecido para desenvolver o
ato pedagógico, é uma instituição em que o ser humano passa longa e importante
etapa de sua vida, sendo assim, a escola juntamente com a família contribui para
construção de valores pessoais e dos significados atribuídos a objetos e situações,
entre eles a saúde.6
Por escola saudável entendemos aquela que possui um ambiente solidário e
propício ao aprendizado e por isso engajada na estimulação da criação de entornos
favorecedores à saúde e na aprendizagem de comportamentos que permitam a
proteção do meio ambiente, na conservação de recursos naturais e no engajamento
cada vez maior da população em projetos de promoção da saúde.6
A promoção da saúde no ambiente escolar constitui-se em uma meta a ser
atingida pelo enfermeiro em sua ação no ambiente escolar. Não queremos com este
artigo afirmar que as ações curativas em saúde são menos importantes, mas
entendemos ser necessário rever as nossas práticas enquanto enfermeiro escolar e na
realização de atividades que recuperem e principalmente preservem à saúde através
do envolvimento e comprometimento da comunidade escolar.
Entendemos assim, ser necessário conhecer os paradigmas que orientam as
definições de saúde escolar, educação em saúde e promoção da saúde apresentadas
neste artigo, permitindo desta forma apoiar discussões conceituais necessárias para a
elaboração de planejamentos conjuntos entre profissionais da saúde e educação,
assim como as atividades do enfermeiro escolar.
Salientamos que a experiência no trabalho de enfermeiro escolar como um
“novo” campo de atuação, permite escolhas do jeito de “fazer saúde” na escola, não
existindo jeito errado, mas “jeito novo” e principalmente engajado na ação
comprometida com o bem estar e o envolvimento de todos os segmentos da escola.
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