revisão de psoríase - International Psoriasis Council

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REVISÃO DE PSORÍASE
RECURSOS
O Conselho Internacional de Psoríase
tem o prazer de levar a você novas oportunidades educativas para aprimorar
seus conhecimentos sobre como tratar
pacientes com psoríase.
Nesta edição
P1
P2
P8
P18
Revisão dos cinco principais artigos clínicos
Carta do Presidente
Foco na psoríase Resumo da Reunião Anual da AAD
Notícias do IPC
PRÓXIMOS EVENTOS DO IPC
5 de outubro de 2013
Encontro com Especialistas do IPC
Istambul, Turquia
22º Congresso da Academia Europeia de
Dermatologia e Venereologia
19 de outubro de 2013
Encontro com Especialistas do IPC
Kaunas, Lituânia
11º Congresso da Associação Báltica de
Dermatovenereologistas
REVISÃO SEMESTRAL DOS CINCO PRINCIPAIS ARTIGOS
JULHO A DEZEMBRO DE 2012
1. Estudo clínico patrocinado pelo IPC revela que
crianças com psoríase são mais propensas a excesso
de peso A obesidade induz níveis maiores de
envolvimento cutâneo?
8 a 13 de junho de 2015
Vancouver, Canadá
23º Congresso Mundial de Dermatologia
Paller A, Mercy K, Kwasny M, et al. Association of Pediatric Psoriasis
Severity With Excess and Central Adiposity: An International Cross-Sectional
Study. Arch Dermatol. November 19, 2012:1-11 epub & JAMA Dermatol. 2013
Feb;149(2):166-76.
PROGRAMAS DE EMC DISPONÍVEIS
Resumo
Webcast: Encontro com especialistas
em Huntington Beach, Califórnia
Webcast: Encontro com especialistas
em Praga, República Tcheca
Artigo: Resumo do 21º Congresso da
EADV em Praga, República Tcheca
e revisão de tratamentos novos e
emergentes para psoríase
Artigo: Resumo do 70º Encontro
Anual da Academia Americana de
Dermatologia, San Diego, Califórnia
Para mais informações, acesse
nosso site em
www.psoriasiscouncil.org
Esta edição inclui a publicação de um estudo multicêntrico internacional e
transversal com 409 crianças com psoríase patrocinado pelo IPC. O estudo foi
criado para avaliar a relação entre o excesso de adiposidade e a adiposidade
central e a gravidade da psoríase, utilizando 205 crianças sem psoríase como
controles pareados. A doença foi classificada como leve (escore Physician’s
Global Assessment (PGA) ≤3 e área de superfície corporal ≤10%) ou grave (PGA
máximo >3 e área de superfície corporal >10%). O excesso de adiposidade (índice
de massa corporal ≥85º percentil) foi observado em 37,9% das crianças com
psoríase (n = 155) vs. 20,5% dos controles (n = 42), mas não houve diferenças
significativas quanto à gravidade. A razão de chances (IC 95%) da obesidade
global (índice de massa corporal ≥95º percentil) em crianças com psoríase vs.
controles foi de 4,29 (1,96-9,39) e foi mais elevada para a psoríase grave
(4,92; 2,20-10,99) que para formas leves da doença (3,60; 1,56-8,30),
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Carta do Presidente
Prezados colegas,
Em nome do Conselho Internacional de
Psoríase (IPC) e dos coeditores deste
número, o Professor Peter Foley do St.
Vincent Hospital (Melbourne) em Fitzroy,
na Austrália, e a Drª. Gladys Aires Martins do
Hospital Universitário de Brasília, tenho o
prazer de apresentar a edição de junho de
2013 da Revisão de Psoríase do IPC.
Neste número, o IPC apresenta mais uma vez uma seleção semestral
dos cinco principais artigos clínicos e de pesquisa publicados na
segunda metade de 2012, selecionados entre manuscritos impressos
ou eletrônicos (epub) publicados entre 1º de julho e 31 de dezembro
de 2012. Os conselheiros do IPC escolheram artigos relevantes
e votaram naqueles que consideraram mais importantes para a
literatura. Salientando a nossa agenda de pesquisa tenho orgulho
de anunciar que nossos conselheiros selecionaram um estudo
clínico patrocinado pelo IPC, cujo tema foi a relação entre psoríase
pediátrica e o índice de massa corporal. O estudo foi uma iniciativa
de grande porte, realizada sob a liderança da Professora Amy Paller
da Feinberg School of Medicine da Northwestern University. Para
uma organização pequena como o IPC, foi audacioso conduzir um
estudo clínico global que recrutou mais de 600 pacientes de países
tão distantes entre si quanto Chile, Canadá e Malásia. Lembro-me
bem da dedicação, do estresse e das discussões com os membros
do IPC sobre desafios logísticos e financeiros que enfrentamos. A
moral da história é “quem pode sonhar, pode fazer!” O manuscrito
final foi publicado no Archives of Dermatology e traz novos
conhecimentos sobre a psoríase. O estudo propõe aos dermatologistas uma abordagem holística ao tratamento de crianças
com psoríase, incluindo consideração de questões relacionadas ao
peso corporal, antes de iniciar tratamento. Embora tenha trazido
respostas importantes, o estudo é apenas o começo de uma
avaliação científica mais profunda dos objetivos do IPC, que vem
buscando definir a relação entre a psoríase e várias comorbidades
cardiovasculares e metabólicas. Com o estudo pediátrico, o IPC
ganhou confiança e vem contemplando voos ainda mais altos,
em especial a iniciativa mais recente de concluir o mapa genético
da psoríase. O projeto foi iniciado recentemente em laboratórios
em Londres, Kiel (Alemanha) e Ann Arbor (Michigan) e analisará
mais de 20.000 amostras genéticas. Baseado na ampla literatura já
disponível sobre estudos de associações em todo o genoma (GWAS,
genome-wide association study) e identificação de polimorfismos
de um único nucleotídio (SNP, single-nucleotide, polymorphism),
estamos encontrando cada vez mais termos novos ao avançar pela
genética. Dois artigos dentre os cinco que selecionamos ilustram
bem essa tendência. O primeiro é o estudo de Lu et al., que buscou
identificar elementos genéticos (SNPs) presentes tanto na psoríase
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como em doenças que predispõem a um risco maior de dislipidemia,
hipertensão e doença coronária.
O segundo estudo foi realizado por Tsoi e colaboradores e
identificou 15 novos lócus de suscetibilidade associados à psoríase,
contribuindo para nossos conhecimentos sobre a arquitetura
genética da doença. Os artigos restantes abordam intervenções
terapêuticas e seus efeitos sobre outras doenças além da psoríase
(p.ex. infarto do miocárdio) em períodos prolongados, além de
importantes considerações inflamação sistêmica crônica. Esperamos
que nossos resumos dessas importantes publicações sejam úteis e
informativos para você.
Também tenho o prazer de comunicar o sucesso do workshop
organizado pelo IPC no Congresso International Investigative
Dermatology, realizado no dia 7 de maio em Edimburgo, Escócia.
O programa, intitulado Estratificação da Psoríase: Métodos e
Utilidade Clínica, foi dirigido pela Drª. Catherine Smith do St John’s
Institute of Dermatology de Londres e pelo Professor Errol Prens, do
Departamento de Imunologia da Erasmus University, de Roterdã. A
página 18 apresenta um resumo do evento.
Este número inclui também uma revisão dos avanços clínico-científicos apresentados no 71º Congresso de Dermatologia da American
Academy of Dermatology, realizado em Miami Beach, Florida, por
um futuro líder em pesquisas em psoríase, o Dr. Mahir Patel, que
está terminando um fellowship de pesquisa clínica de dois anos com
foco em psoríase sob a supervisão do Dr. Alan Menter do Baylor
University Medical Center, de Dallas.
Em 2013, o IPC promoverá uma vigorosa agenda visando a
influenciar significativamente o tratamento da psoríase. No ano
passado, o IPC patrocinou “Encontros com especialistas” em
Huntington Beach, Califórnia; Praga, República Tcheca; Durban,
África do Sul; e Buenos Aires, Argentina. O IPC também organizou
um simpósio no 3º Congresso Mundial de Psoríase e Artrite
Psoriática em Estocolmo e um workshop sobre “Mecanismos
da doença” na 42ª Reunião Anual da ESDR em Veneza, Itália. A
seção “Próximos eventos” (capa) traz mais informações sobre os
“Encontros com especialistas” que serão realizados esse ano.
Esperamos que esta publicação traga informações relevantes e
que os conhecimentos, experiências e insights de nossos membros
ajudem você a tratar seus pacientes com psoríase ou artrite
psoriática.
Para obter mais cópias da Revisão de Psoríase do IPC ou saber mais
sobre o IPC, acesse www.psoriasiscouncil.org.
Atenciosamente,
Professor Peter van de Kerkhof, MD, PhD
Presidente, Conselho Internacional de Psoríase
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Cont. da capa
especialmente nos Estados Unidos (7,60; 2,47-23,34 e
4,72; 1,43-15,56, respectivamente). A circunferência da
cintura estava acima do 90º percentil em 9,3% dos
controles (n = 19), 14,0% dos pacientes com psoríase leve
(n = 27) e 21,2% dos casos de psoríase grave (n = 43). As
incidências foram mais elevadas nos Estados Unidos:
12,0% [n = 13], 20,8% [16] e 31,1% [32], respectivamente. A
relação cintura/altura foi mais elevada em crianças com
psoríase (0,48) que em controles (0,46), mas não foi infl
uenciada pela gravidade da doença. Crianças que
apresentavam psoríase leve ao entrar no estudo e depois
desenvolveram psoríase grave não apresentaram
diferenças significativasnoexcessodeadiposidade
central em relação a crianças cuja psoríase manteve-se
em níveis graves.
COMENTÁRIO A incidência de psoríase em crianças
mais que dobrou desde o início da década de 70,
coincidindo com uma epidemia de obesidade na
civilização ocidental. As pesquisas atuais indicam que
crianças com psoríase têm, qualquer que seja
a gravidade da doença, duas vezes mais chances
de apresentar adiposidade excessiva e aumento da
adiposidade central que crianças sem psoríase. Nos
Estados Unidos, crianças com psoríase grave tinham
sete vezes mais chances de serem obesas que crianças
Conselho Diretor do IPC
Peter van de Kerkhof,
Presidente, Países Baixos
Alan Menter,
Antecessor do Presidente,
Estados Unidos
Alexa B. Kimball,
Vice Presidente,
Estados Unidos
Christopher E.M. Griffiths,
Secretário e PresidenteEleito, Reino Unido
Craig L. Leonardi, Tesoureiro,
Estados Unidos
Hervé Bachelez, França
Jonathan Barker,
Reino Unido
Robert Holland III,
Estados Unidos
Wolfram Sterry, Alemanha
Christy Langan, CEO
e Diretora Executiva,
Estados Unidos
Conselheiros do IPC
África
Gail Todd, África do Sul
Ásia
Murlidhar Rajagopalan,
India
Arnon D. Cohen, Israel
Hidemi Nakagawa, Japão
Vermén Verallo-Rowell,
Filipinas
Wai-Kwong Cheong,
Cingapura
Colin Theng, Cingapura
Austrália
Peter Foley, Austrália
Europa
Georg Stingl, Áustria
Robert Strohal, Áustria
Lars Iversen, Dinamarca
Knud Kragballe, Dinamarca
Lone Skov, Dinamarca
Saber mais | Cuidar melhor
Claus Zachariae, Dinamarca
J.P. Ortonne, França
Carle Paul, França
Matthias Augustin,
Alemanha
Wolf-Henning Boehncke,
Alemanha
Ulrich Mrowietz,
Alemanha
Alexander Nast, Alemanha
Jorge Prinz, Alemanha
Kristian Reich, Alemanha
Robert Sabat, Alemanha
Diamant Thaçi, Alemanha
Brian Kirby, Irlanda
Sergio Chimenti, Itália
Alberto Giannetti, Itália
Giampiero Girolomoni, Itália
Luigi Naldi, Itália
Carlo Pincelli, Itália
Menno Alexander de Rie,
Países Baixos
Elke MGJ de Jong,
Países Baixos
sem a doença. Devido à associação entre inflamação
psoriática sistêmica e aumento do risco metabólico,
deve-se iniciar monitoramento precoce e modificar
o estilo de vida. Embora apontem para evidências
de uma ligação entre esses fatores, as pesquisas
não explicam nenhuma relação de causa e efeito. A
pesquisadora principal foi a Drª. Amy Paller (Feinberg
School of Medicine, da Northwestern University),
que afirmou que os achados não surpreendem, pois
o índice de massa corporal das crianças com psoríase
foi bem mais elevado. Mas ao especular sobre qual
doença exacerba a outra, uma hipótese é que a
massa corporal elevada é a principal estimuladora
de doenças metabólicas, das quais a psoríase é
um componente. Os achados indicam que os dermatologistas devem adotar uma abordagem mais
holística ao tratar crianças com psoríase e considerar
problemas relacionados ao peso corporal antes de
escolher o tratamento. O IPC pretende continuar suas
pesquisas em determinar a relação entre a psoríase e
anomalias metabólicas e cardiovasculares.
Errol Prens, Países Baixos
Marieke B. Seyger,
Países Baixos
Esteban Dauden, Espanha
Carlos Ferrandiz, Espanha
Luis Puig Sanz, Espanha
Mona Ståhle, Suécia
Michel Gilliet, Suíça
Jean-H. Saurat, Suíça
Ian Bruce, Reino Unido
Arthur David Burden,
Reino Unido
Robert Chalmers,
Reino Unido
Andrew Finlay, Reino Unido
Ruth Murphy,
Reino Unido
Frank O. Nestle, Reino Unido
Tony Ormerod, Reino Unido
Nick Reynolds, Reino Unido
Catherine Smith,
Reino Unido
Richard Warren,
Reino Unido
América do Norte
Robert Bissonnette, Canadá
Marc Bourcier, Canadá
Wayne Gulliver, Canadá
Charles W. Lynde, Canadá
Richard Langley, Canadá
Kim Papp, Canadá
Yves Poulin, Canadá
Ronald Vender, Canadá
Andrew Blauvelt,
Estados Unidos
Kevin Cooper,
Estados Unidos
Charles Ellis, Estados Unidos
Joel Gelfand, Estados Unidos
Kenneth Gordon,
Estados Unidos
Alice Gottlieb,
Estados Unidos
Francisco “Pancho” Kerdel,
Estados Unidos
Gerald Krueger,
Estados Unidos
James Krueger,
Estados Unidos
Mark Lebwohl,
Estados Unidos
Amy S. Paller,
Estados Unidos
David Pariser,
Estados Unidos
Mark Pittelkow,
Estados Unidos
Linda Stein Gold, Estados
Unidos
Bruce Strober,
Estados Unidos
Jashin Wu, Estados
Unidos
América do Sul
Edgardo Chouela,
Argentina
Fernando M. Stengel,
Argentina
Gladys Aires Martins, Brasil
Ricardo Romiti, Brasil
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2. Algumas variações genéticas mais
prevalentes na psoríase predispõem
a comorbidades cardiovasculares e
metabólicas
Lu Y, Chen H, Nikamo P, et al. Association of
Cardiovascular and Metabolic Disease Genes with
Psoriasis. J Invest Dermatol. 2013;(133):836–839. Publicado
online em novembro de 2012.
Resumo
Este estudo oferece uma possível explicação para a
associação entre psoríase e diversas comorbidades
cardiovasculares e metabólicas em pelo menos um
subconjunto de pacientes geneticamente bem definidos.
Vários bancos de dados e opiniões de especialistas foram
empregados para identificar polimorfismos genéticos
que foram associados estatisticamente com doença
coronária (DC), índice de massa corporal (IMC) elevado,
hiperlipidemia (colesterol e triglicerídios elevados)
e diabetes melito tipo 2. Esses polimorfismos foram
“cruzados” com quatro outros ensaios de associação
de genoma inteiro em várias coortes com psoríase
com mais de 10.000 indivíduos dos EUA, Suécia e Reino
Unido. Procedimentos estatísticos foram empregados
para verificar a relevância de cada associação genética
com psoríase, proporcionando 80% de potência para
detectar variantes genéticas com RC = 1,2 e intervalo
de 95% de confiança. Os resultados apontaram para
sete polimorfismos de um único nucleotídio (SNPs)
associados tanto com a psoríase como com risco maior
de dislipidemia (rs2247056, rs3177928, rs492602 e
rs181362), aumento da pressão arterial (rs805303,rs653178
e rs3184504) ou risco mais elevado de DC (rs3184504).
Observou-se que três desses SNPs (rs2247056, rs3177928
e rs805303) encontravam-se na região do gene do HLA no
cromossomo 6, o HLA-C*06:02, que é reconhecidamente
associado à psoríase. Entretanto, quatro SNPs não
identificados de HLA foram identificados nos genes FUT2,
UBE2L3 e SH2B3 ou nas proximidades. O FUT2 codifica
uma alfa-(1,2) fucosiltransferase que determina a secreção
de antígenos de grupos sanguíneos em células epiteliais
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e em secreções corporais. O UBE2L3 codifica uma enzima
conjugadora de ubiquitina envolvida na proliferação
celular e na função imune. O SH2B3 codifica uma proteína
adaptadora com papéis sinalizadores pleiotrópicos na
regulação da diferenciação de linfócitos, indução de
VCAM-1 e E-selectina em células endoteliais pelo fator de
necrose tumoral .
COMENTÁRIO Esses resultados corroboram as
crescentes evidências de uma associação entre
psoríase e diversas comorbidades cardiovasculares. Os dados também demonstram que alguns
elementos genéticos estão presentes tanto na
psoríase e nessas doenças, predispondo a um
risco maior de dislipidemia, hipertensão e DC. A
função dos genes identificados pode trazer novas
informações sobre a relação genética e fenotípica
entre a psoríase e essas comorbidades. O FUT2 foi
associado recentemente a suscetibilidade à psoríase
e à doença de Crohn, diabetes tipo 1 e infecção
por norovírus, o que indica um importante papel
imunológico. O UBE2L3 participa de proliferação de
células imunes e está associado com suscetibilidade
a outras patologias imunomediadas como doença
celíaca, artrite reumatoide, doença de Crohn e lúpus
eritematoso sistêmico. Da mesma forma, o SH2B3
também influencia a função do fator de necrose
tumoral  e a formação de trombos, o que pode
explicar sua influência sobre a suscetibilidade tanto
a doenças autoimunes como a doenças cardiovasculares relacionadas ao endotélio. São necessários
mais estudos para definir melhor a relação (causal
ou potencializante) entre esses SNPs em pacientes
com psoríase ou subgrupos destes pacientes e as
respectivas comorbidades cardiovasculares.
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3. Inibidores de TNF proporcionam
redução estatisticamente significativa
do risco de infarto do miocárdio em
pacientes com psoríase
Wu JJ, Poon KY, Channual JC, Shen AY. Association
between tumor necrosis factor inhibitor therapy and
myocardial infarction risk in patients with psoriasis. Arch
Dermatol. Nov 1 2012;148(11):1244-1250.
Resumo
Wu et al. realizaram um estudo de coorte retrospectivo
com seis anos de duração (2004 a 2010) para investigar
o efeito do tratamento anti-TNF sobre a incidência de
infarto do miocárdio (IM). O estudo acompanhou uma
coorte de pacientes diagnosticados com psoríase ou
artrite psoriática e foi realizado na empresa de saúde
Kaiser Permanente Southern California (KPSC). Isso é
importante para a validade dos resultados, pois a KPSC
e uma grande empresa de plano de saúde, que atendeu
cerca de 3,2 milhões de clientes nos últimos dez anos. Os
segurados recebem a maioria dos serviços de saúde em
instalações da KPSC, incluindo medicamentos receitados
obtidos nas farmácias da KPSC. Tomado em conjunto,
este sistema integrado permite criar um banco de dados
completo de informações sobre saúde em toda a rede de
clínicas e hospitais da KPSC. A população do estudo era
formada por 8.845 pacientes, dos quais 1.673 receberam
inibidores de TNF por pelo menos dois meses (coorte
de inibidor de TNF), 2.097 receberam outros agentes
sistêmicos ou fototerapia (coorte oral/fototerapia)
e 5.075 não foram tratados com fototerapia, TNF ou
qualquer outro tratamento sistêmico (coorte tópica).
O conjunto das coortes foi observado por um período
com duração mediana de 4,3 anos (intervalo interquartil
de 2,9 a 5,5 anos), totalizando 42.424 pacientes-ano
de acompanhamento. A coorte sofreu um total de 221
episódios (2,5%) de MI, que correspondem a uma taxa
global de 5,21 IMs por 1.000 pacientes-ano. As incidências
de IM em pacientes nas coortes tratadas com inibidor
de TNF, agente oral ou fototerapia e medicamentos
tópicos foram 3,05, 3,85 e 6,73 por 1.000 pacientes-ano,
Saber mais | Cuidar melhor
respectivamente (p <0,001). Depois de ajustar para fatores
de risco para MI, a coorte tratada com inibidor de TNF
apresentou risco de IM 50% menor que a coorte tópica
(razão de chances ajustada 0,50; IC 95% 0,32-0,79). Os
pacientes no grupo tratado com medicamento oral ou
fototerapia apresentaram risco de IM 46% menor que o da
coorte tratada com medicamentos tópicos (RC 0,54; IC 95%
0,38-0,77).
COMENTÁRIO Embora cada vez mais evidências na
literatura venham associando a psoríase a várias
comorbidades metabólicas e cardiovasculares, os
efeitos dos esquemas terapêuticos sobre esta relação
ainda não foram completamente investigados. Se
a inflamação crônica sistêmica for a causa básica
da psoríase e das comorbidades associadas, as
estratégias terapêuticas que visam a reduzir a
atividade inflamatória sistêmica devem produzir os
melhores resultados clínicos. Para tanto, as reduções
estatisticamente significativas observadas no risco
e na incidência de IM em pacientes tratados com
inibidores de TNF foram calculadas e comparadas com
as quedas observadas com agentes tópicos. O uso de
inibidores de TNF para psoríase também foi associado
a redução estatisticamente não-significativa da
incidência de MI em comparação com agentes orais
ou fototerapia, que talvez também produzam efeitos
anti-inflamatórios. Os agentes orais utilizados foram
ciclosporina, acitretina e metotrexato, e a fototerapia
incluiu ultravioleta B de banda larga (UV-B), UV-B
de banda estreita e psoraleno-UV-A. Os resultados
obtidos complementam observações anteriores do
banco de dados CORRONA, de pacientes com artrite
reumatoide, que também documentou diminuição
do risco de eventos cardiovasculares (incluindo IM)
em pacientes tratados com antagonistas de TNF.
São necessárias mais pesquisas par definir melhor o
potencial do tratamento anti-TNF em reduzir o risco
de eventos adversos cardiovasculares graves em
pacientes com doenças inflamatórias sistêmicas.
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4. O mapa da arquitetura genética da
psoríase ganhou novos genes
Tsoi LC, Spain SL, Knight J, et al. Identification of 15 new
psoriasis susceptibility loci highlights the role of innate
immunity. Nat Genet. Nov 11, 2012;44(12):1341-1348.
Resumo
Muitos artigos recentes identificaram novos lócus
genéticos associados à psoríase, que tendem a aparecer
em regiões específicas do cromossomo, especialmente
em genes ligados à função de células TH17. Para
corroborar e aprofundar essas observações, Tsoi et al.
participaram do projeto de um dispositivo, um array
especialmente adaptado para polimorfismos de um único
nucleotídio (SNP). O imunochip contém 196.524 variantes
obtidas de análises genéticas anteriores de bancos de
dados de 12 doenças inflamatórias imunomediadas
diferentes, incluindo a psoríase, e permite replicar mais
detalhadamente e mapear com mais resolução lócus
significativos ao longo de todo o genoma, aumentando
a capacidade de avaliar melhor a contribuição de SNPs
menos significativos. O imunochip foi utilizado para
analisar cinco bancos de dados genéticos da União
Europeia e dos EUA, com um total de 10.588 pacientes
com psoríase e 22.806 controles. O estudo conseguiu
identificar 15 novos lócus de suscetibilidade, elevando
para 36 o número total de lócus associados à psoríase
em indivíduos europeus. Também foram identificados
cinco sinais independentes em lócus já conhecidos. Esses
dados constituem uma importante contribuição para
nossos conhecimentos da base genética da psoríase, e
espera-se que sirvam de base para aprimorar estratégias
terapêuticas e a evolução clínica dos pacientes.
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COMENTÁRIO A grande quantidade de
determinantes genéticos encontrados na psoríase
e em doenças inflamatórias imunomediadas
relacionadas demonstram a importância da pele
na imunidade inata e adquirida. Os novos lócus
identificados por Tsoi et al. apresentaram associação
com genes que participam da regulação de células T
(p.ex. RUNX3, TAGAP e STAT3), respostas antivirais
mediadas por interferon (DDX58), ativação de
macrófagos (ZC3H12C) e sinalização do fator nuclear
por (NF)-kB (CARD14 e CARM1). Essas descobertas são
compatíveis com avanços recentes no entendimento
da patogênese da psoríase, que envolve tanto a
imunidade adaptativa como a inata. Com esses novos
achados, o número cumulativo de lócus significativos
para pacientes de ascendência europeia com psoríase
aumentou para 36. Para se compreender melhor
a psoríase e as comorbidades a ela associadas, é
essencial entender como as variantes desses genes
interagem entre si e influenciam a doença.
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REVISÃO SEMESTRAL DOS CINCO PRINCIPAIS ARTIGOS
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5. Avaliação da eficácia e segurança
do ustekinumabe como uma possível
solução para controlar a psoríase por
períodos prolongados
Kimball AB, Papp KA, Wasfi Y, et al. Long-term efficacy
of ustekinumab in patients with moderate to severe
psoriasis treated for up to 5 years in the PHOENIX 1 study.
J Eur Acad Dermatol Venereol. Dec 20, 2012. Epub ahead of
print.
Resumo
Para determinar se tratamentos imunobiológicos são
apropriados para tratamento de manutenção da psoríase,
são necessários estudos mais prolongados. Nesta
publicação, Kimball et al. acompanharam 517 pacientes
tratados com ustekinumabe por cinco anos para verificar
se a resposta clínica e o perfil de segurança são constantes
e permitem o uso da droga para tratamento crônico da
doença. Os pacientes foram randomizados inicialmente
para tratamento com placebo ou ustekinumabe (45 ou
90 mg nas semanas 0, 4 e depois a cada 12 semanas). Os
pacientes que receberam com placebo passaram para o
grupo ustekinumabe na semana 12. Além disso, os casos de
resposta parcial puderam passar a receber o ustekinumabe
de 8 em 8 semanas. As respostas clínicas até a semana
244 foram avaliadas usando-se o Psoriasis Area and
Severity Index (PASI) na população global do estudo. Os
critérios de avaliação de segurança foram avaliados até a
semana 264. Os resultados indicam que a resposta clínica
inicial geralmente se manteve até a semana 244 e que
o PASI 75 foi obtido em 63,4% e 72,0% dos pacientes que
receberam as doses de 45 e 90 mg, respectivamente. As
taxas de imunogenicidade mantiveram-se baixas até o ano
5. Apenas 5,2% dos pacientes desenvolveram anticorpos
contra o ustekinumabe. O estudo estendido foi calculado
com 3.104 pacientes-ano de acompanhamento. As taxas
globais de eventos adversos (EAs), EAs sérios, infecções
graves, malignidade e eventos adversos cardiovasculares
graves mantiveram-se geralmente consistentes durante
o estudo e comparáveis entre Um achado interessante
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foi que as incidências cumulativas de EAs em geral, EAs
que exigiram interrupção do tratamento, EAS, infecções,
malignidade e EACG (eventos adversos cardiovasculares
graves) foram geralmente semelhantes às de pacientes
tratados com ustekinumabe 45 ou 90 mg, sugerindo
que não houve diferenças entre as doses. Houve 32
infecções graves em 30 pacientes, 14 relatos de câncer de
pele não-melanoma e 15 relatos de outras malignidades.
Também houve 10 casos de EACG, sendo 8 no grupo
tratado com 45 mg e 2 no grupo que recebeu 90 mg, que
ocorreram em pacientes com três ou mais fatores de risco
cardiovascular estabelecidos. Em resumo, o ustekinumabe
manteve eficácia estável e mostrou-se seguro durante
mais de cinco anos de tratamento contínuo de pacientes
com psoríase, reproduzindo o padrão observado em
estudos clínicos mais breves.
COMENTÁRIO Experimentos como esse contribuem
para definir o verdadeiro potencial de tratamentos
contra a inflamação crônica associada à psoríase.
A extensão prolongada é diferente dos registros
tradicionais, que descrevem os resultados em
situações onde o medicamento é utilizado.
Entretanto, o ambiente controlado permite obter
dados mais detalhados durante os cinco anos do
estudo. Portanto, resultados de análises como
esses ajudam os dermatologistas a determinar
a possibilidade de sucesso do tratamento em
pacientes com psoríase que talvez sejam candidatos
a tratamentos com agentes imunobiológicos como
o ustekinumabe. Por exemplo, é interessante notar
que muitos pacientes apresentaram eliminação da
doença cutânea com respostas PASI 90 de 39,7%
nos grupos que receberam 45 mg e 49% nos que
receberam 90 mg. Paralelamente a essas respostas
clínicas, a qualidade de vida relacionada à saúde
medida pelo DLQI também se manteve de forma
consistente durante os cinco anos do período de
avaliação do estudo. Os resultados confirmaram que
o ustekinumabe é uma opção terapêutico eficaz, bem
tolerado e apropriado para tratamento de longo
prazo de pacientes com psoríase moderada a grave.
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RELATÓRIO DA 71ª REUNIÃO ANUAL DA AAD
Psoríase em foco: Relatório da 71ª Reunião da American Academy of Dermatology
em Miami Beach, Flórida
Por Mahir Patel
Sobre o autor
O Dr. Mahir Patel está concluindo um fellowship de pesquisa clínica de dois anos de duração, com
foco em psoríase e sob a supervisão do Dr. Alan Menter no Baylor University Medical Center,
Dallas, onde começará em julho a residência em dermatologia. Ele é formado em bioquímica pelo
Austin College de Sherman, Texas, e em medicina pelo University of Texas Southwestern Medical
Center em Dallas.
A psoríase e a artrite psoriática forma tópicos de destaque
nas discussões na Reunião Anual da American Academy
of Dermatology, realizada em março em Miami Beach,
na Flórida. Palestrantes de renome dos EUA e de outros
países apresentaram os resultados de vários estudos
relacionados ao tratamento dessas doenças.
Artrite psoriática
Entre os estudos discutidos estavam o PSUMMIT I e II, dois
ensaios randomizados, duplo-cegos e controlados com
placebo que avaliaram os efeitos do bloqueio de IL-12/23 na
artrite psoriática. O PSUMMIT I foi um estudo que durou
108 semanas em que 615 pacientes com artrite psoriática
foram randomizados para tratamento com ustekinumabe
45 ou 90 mg ou placebo nas semanas 0 e 4 e depois a cada
12 semanas. O principal endpoint foi a porcentagem de
pacientes que atingiram ACR20 na semana 24, que foi 49,5%
no grupo de 90 mg, 42,4% no grupo de 45 mg e 22,5% no
grupo placebo.
O PSSUMIT II foi um estudo de 60 semanas de duração
que acompanhou pacientes com ou sem exposição
prévia a bloqueadores de TNF. Os participantes foram
randomizados para receber 45 ou 90 mg de ustekinumabe
ou placebo. O ACR20 na semana 24 foi 43,8%, 43,7% e 20,2%,
respectivamente, nos grupos que receberam ustekinumabe
90 mg, 45 mg ou placebo. Portanto, ambos os endpoints
envolvendo ACR20 na semana 24 foram atendidos em
ambos os estudos, com ou sem exposição prévia ao
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Saber mais | Cuidar melhor
TNF. O ustekinumabe apresentou perfil de segurança
semelhante ao observado em estudos clínicos anteriores.
Os efeitos do ustekinumabe sobre o ACR20 em pacientes
com artrite psoriática foram cerca de 25% menores que os
de três agentes anti-TNF- (adalimumabe, etanercepte e
infliximabe) no mesmo momento em estudos anteriores
com o mesmo projeto.
A eficácia de agentes que agem sobre a via IL-17 vem
sendo estudada em vários ensaios clínicos da psoríase
em placa. Entretanto, pouco se sabe sobre os efeitos da
ação sobre IL-17 na artrite psoriática. Um estudo de prova
de conceito com seis semanas de duração, randomizado,
multicêntrico e controlado com placebo examinou os
efeitos do secukinumabe, um anticorpo anti-IL17A, sobre
a artrite psoriática. A taxa de resposta de ACR20 após seis
semanas foi atingida em 39% dos pacientes tratados com
secukinumabe e 23% dos que receberam placebo, sendo
que houve uma tendência de pacientes nunca expostos
a TNF- apresentarem melhor resposta. Nenhum dos
resultados foi considerado estatisticamente significativo.
Será preciso tratar uma coorte maior de pacientes por um
período mais prolongado para definir melhor a relação
entre o secukinumabe e a artrite psoriática, além de novos
estudos utilizando novos agentes que agem sobre IL-17.
Os efeitos do inibidor de PDE4 experimental apremilast
sobre a artrite psoriática também foram avaliados.
A resposta ACR20 na semana 12 foi de 43% no grupo
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20 mg/dia, 35% com 40 mg/dia e 10% com placebo,
respectivamente. Os eventos adversos descritos com mais
frequência foram diarreia, náusea e cefaleia.
O abatacepte é um anticorpo anti-CTLA-4 que inibe a
ativação de células T inibindo competitivamente a ligação
de CTLA-4 a CD80 ou CD86. A droga é aprovada atualmente
para artrite reumatoide e artrite inflamatória juvenil, e
estudos de fase I mostraram eficácia moderada contra a
psoríase em placa. Um estudo de infusão IV de 10 mg/kg
durante 30 minutos em pacientes com artrite psoriática nos
dias 1, 15, 29 e a cada 28 dias mostrou resposta ACR20 após
169 dias de 48% em comparação com 19% no grupo placebo.
Isso também foi destacado na seção seis das diretrizes de
2011 da American Academy of Dermatology (“Guidelines
of Care for the Management of Psoriasis and Psoriatic
Arthritis”), que recomendam orientar o tratamento de
acordo com a presença ou ausência de artrite psoriática.
Em pacientes com psoríase com doença articular refratária
a anti-inflamatórios não-esteroides (AINEs), o tratamento
de primeira linha pode consistir em metotrexato com um
sem um inibidor de TNF. O ustekinumabe pode ser indicado
em casos onde os inibidores de TNF são contraindicados ou
em pacientes que não responderam.
Tratamento tópico
Uma revisão de tratamentos tópicos para psoríase também
foi apresentada. Observou-se que a grande maioria dos
pacientes com psoríase recebe esse tipo de tratamento.
Como a adesão do paciente é um fator limitante para o
tratamento tópico, as preferências do paciente quanto
ao veículo devem ser sempre consideradas ao selecionar
um tratamento desse tipo, especialmente em pacientes
com psoríase do escalpo, que muitas vezes não aderem
ao tratamento porque não gostam de usar determinados
veículos nessa região. Em geral, a adesão do paciente é
essencial para o sucesso do tratamento tópico, e isso deve
ser enfatizado durante todo o processo de educação e
orientação do paciente.
Os agentes tópicos em desenvolvimento para soríase foram
discutidos. Essa área vem sendo bastante negligenciada
Saber mais | Cuidar melhor
devido ao maior interesse no desenvolvimento de novos
agentes biológicos. Algumas novas classes de agentes
tópicos em desenvolvimento são os bloqueadores de
receptores de fator de crescimento neural, inibidores
de Janus quinase, inibidores de MEK1/MEKK1, agonistas
de receptores de corticoides, rosa bengala mais luz
ambiente, inibidores de fosfodiesterase 4, inibidores de
STST e antagonistas de panselectina. Os apresentadores
destacaram bastante a inibição da via JAK/STAT por agentes
tópicos. Algumas vantagens em relação aos corticoides
tópicos utilizados atualmente são a ausência de supressão
do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal e de atrofia
cutânea. Os inibidores de JAK tópicos em desenvolvimento
atualmente incluem o tofacitinibe, ASP015K e INCB018424.
Em um estudo de fase IIa, multicêntrico, randomizado,
duplo-cego e controlado por veículo, 71 pacientes foram
randomizados para tratamento com tofacitinibe 2% ou
placebo, com duas pomadas diferentes como veículo e
aplicação duas vezes ao dia por quatro semanas (Ports,
2013). Os resultados mostraram que o tofacitinibe tópico
foi bem tolerado e eficaz. O evento adverso fisgada foi
relatado, mas sua incidência foi semelhante em todos os
grupos. O agente INCB018424 é um inibidor de JAK 1 e
2, que também foi avaliado em um estudo de prova de
conceito (Punwani, 2012). Vinte e nove pacientes foram
randomizados para tratamento com INCB018424 0,5% ou
1,0% uma vez por dia, 1,5% duas vezes por dia, veículo ou
dois comparadores ativos, calcipotrieno 0,005% ou creme
de dipropionato de betametasona 0,05% por 28 dias. Os
resultados mostraram que o creme a 1,0% ou 1,5% melhora
a espessura das lesões, eritema e descamação, além de
reduzir a área da lesão em comparação com placebo. Houve
poucos eventos adversos relatados.
Fototerapia
É comumente aceito que a luz ultravioleta B de banda
estreita (NB-UVB) é mais eficaz que a UVB de banda larga
e menos eficaz porém mais segura que a PUVAterapia (luz
ultravioleta A mais o agente sensibilizador psoraleno).
Portanto, muitos dermatologistas a consideram um
tratamento de primeira linha.
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Uma revisão sistemática de 29 estudos randomizados
foi realizada para comparar a eficácia do PUVA com a
da NB-UVB, incluindo três estudos que compararam
diretamente os dois tratamentos (Archier, 2012). Os
resultados sugerem que o PUVA é mais eficaz, mas os
dermatologistas preferem NB-UVB como tratamento de
primeira linha porque o PUVA é mais difícil de administrar
e pode ser carcinogênico a longo prazo. Os riscos
carcinogênicos do PUVA e do NB-UVB em pacientes
com psoríase crônica emplaca foram avaliados por uma
revisão sistemática da literatura que analisou 49 estudos
publicados na Europa e nos EUA (Archier, 2012).
A revisão constatou um risco maior de câncer de pele
após PUVA em ambas as regiões, sendo que o risco foi
maior na população dos EUA. Entretanto, outros estudos
prospectivos em pacientes com psoríase tratados com
NB-UVB ainda são necessários para uma avaliação mais
definitiva do risco de carcinogênese.
Uma revisão da associação de fototerapia com agentes
sistêmicos ou biológicos também foi apresentada. Os
resultados mostraram que o tratamento com etanercepte
associado a fototerapia NB-UVB foi clínica, histológica e
imunologicamente mais eficaz após seis semanas que a
monoterapia com etanercepte.
Tratamento sistêmico
O metotrexato continua sendo o agente sistêmico mais
utilizado no mundo inteiro para tratamento prolongado de
psoríase em placa moderada a grave. Estudos duplo-cegos
e controlados com placebo do metotrexato na psoríase
crônica em placas mostraram uma resposta medida pelo
Psoriasis Area Severity Index (PASI) 75 de 40%, que ficou
evidente entre 12 e 16 semanas. O estudo RESTORE1
comparou a eficácia do infliximabe com a do metotrexato
usando o PASI 75 na semana 16 como endpoint primário
(Barker, 2011). A porcentagem de pacientes tratados com
infliximabe atingiu PASI 75 foi significativamente maior no
grupo tratado com infliximabe que entre aqueles tratados
com metotrexato (78% versus 42%, respectivamente).
Um modelo farmacogenético clínico foi utilizado para
10 Saber mais | Cuidar melhor
predizer a resposta à monoterapia com metotrexato
em 75 pacientes com artrite reumatoide nos quais as
DARMDs falharam (Fransen, 2012). Os escores de risco
para ausência de resposta foram calculados após seis
meses em pacientes que receberam monoterapia com
metotrexato utilizando-se quatro fatores clínicos e quatro
genes com polimorfismos: MTHFD1, AMPD1, ITPA e ATIC.
Após seis meses, 25 pacientes haviam respondido e 50
não responderam. O modelo farmacológico preditivo
classificou 75% dos pacientes em resposta prevista e
resposta não-prevista de acordo com os escores de risco
calculados. O valor preditivo negativo calculado foi 81%, e
o valor preditivo positivo foi 47%. Portanto, o estudo indica
que o modelo farmacogenético é capaz de predizer a
ausência de resposta ao tratamento com metotrexato.
Uma coorte prospectiva de observação de 21 pacientes
analisou a possibilidade de utilizar ciclosporina apenas
nos fins de semana (5 mg/kg em dois dias de fins de
semana) após eliminação da doença cutânea em vez das
doses de manutenção tradicionais de (2-3 mg/kg dia)
(Fernandes, 2013). Os resultados mostraram respostas
medidas por PASI 75 semelhantes após 32 semanas: 80%
em pacientes tratados em finais de semana e 75% nos
tratados continuamente. Houve quatro eventos adversos
no grupo tratado continuamente e um na coorte tratada
no fim de semana, mas nenhum deles foi estatisticamente
significativo. Os resultados sugerem que o tratamento em
finais de semana pode ser uma opção para manutenção
em pacientes com psoríase que responderam bem à
ciclosporina.
A eficácia da acitretina em baixas ou em altas doses foi
comparada no tratamento da psoríase em dois estudos
duplo-cegos, randomizados e controlados com placebo
de oito semanas de duração, seguidos por uma extensão
aberta de 16 semanas (Haushalter, 2012). Os pacientes
foram randomizados para tratamento com placebo ou
acitretina 10, 25, 50 ou 75 mg em uma fase duplo-cega e
com permissão para ajustes de dose durante a extensão
aberta. O tratamento em altas doses foi definido como
50 mg/dia e o de baixas doses como 25 mg/dia. Os
endpoints primários foram a avaliação estática global pelo
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RELATÓRIO DA 71ª REUNIÃO ANUAL DA AAD
pesquisador e a redução da área de superfície corporal
(ASC) acometida. Após 24 semanas, a acitretina em
baixas doses foi bem-sucedida em 47% dos casos, contra
29%-33% em outros grupos de tratamento. O tratamento
com acitretina em baixas doses também proporcionou
a melhora mais acentuada de ASC (73%, contra 28%-54%
nos outros grupos). Este estudo reforça o conceito de se
iniciar acitretina em baixas doses enquanto houver eficácia
clínica.
casos tratados com infliximabe, 50% com adalimumabe
e 40% com etanercepte. Doze eventos adversos sérios
foram relatados, incluindo sete infecções bacterianas. Os
tratamentos biológicos foram interrompidos em 19% dos
casos por questões de segurança. Apenas um terço dos
pacientes estava recebendo o mesmo agente biológico
após um ano. Isso indica que os agentes biológicos podem
ser eficazes a curto prazo mas menos efetivos e associados
a efeitos colaterais a longo prazo.
Agentes biológicos
Psoríase ungueal
Outro tema discutido no congresso foi a utilização
prolongada (cinco anos) de ustekinumabe para psoríase
moderada a grave. Foram compilados dados de segurança
de quatro estudos clínicos em que o ustekinumabe foi
utilizado para tratar psoríase, em que 3.117 pacientes
receberam uma ou mais doses do fármaco, 1.482
pacientes foram tratados por pelo menos quatro anos e
838 pacientes por pelo menos cinco anos (Papp, 2013).
As taxas de eventos adversos (sérios ou não) foram
analisadas, com especial atenção para infecções, câncer
de pele não-melanoma, outras malignidades e eventos
cardiovasculares graves. O perfil de eventos adversos foi
semelhante nos grupos tratados com 45 mg e 90 mg. As
taxas de eventos adversos foram semelhantes às obtidas
com outros agentes biológicos, e as taxas de mortalidade
geral e outras malignidades foram semelhantes às
esperadas na população geral dos EUA (Papp). Não houve
aumento nem diminuição significativa da incidência de
EACG (eventos adversos cardíacos graves).
Embora seja muito negligenciada, a psoríase ungueal
prejudica significativamente a qualidade de vida dos
pacientes. Vários estudos randomizados controlados e
estudos de casos que empregaram o índice de gravidade da
psoríase ungueal (NAPSI, nail psoriasis severity index) como
parâmetro de avaliação sugerem que tratamentos como
adalimumabe, briakinumabe, etanercepte, golimumabe,
infliximabe e ustekinumabe melhoram os escores NAPSI
(Jemec, 2012). As melhoras observadas geralmente
correspondem à melhora do acometimento cutâneo e da
artrite psoriática.
Psoríase eritrodérmica
A segurança e a eficácia dos medicamentos
biológicos contra psoríase eritrodérmica ainda não foi
completamente avaliada. Um estudo multicêntrico
retrospectivo do French Psoriasis Group acompanhou
durante três ou seis meses 28 pacientes com psoríase
eritrodérmica (mais de 90% da ASC envolvida e um total
de 42 exacerbações) tratados com os agentes biológicos
infliximabe, adalimumabe, etanercepte, ustekinumabe
e efalizumabe. Após 12 a 14 semanas de tratamento,
houve melhora de 75% da ASC ou do PASI % em 48% dos
Saber mais | Cuidar melhor
Psoríase pustulosa generalizada aguda
Um estudo mononacional, multicêntrico e retrospectivo
foi realizado em pacientes com psoríase pustulosa
generalizada aguda tratada com agentes anti-TNF no
departamento de dermatologia em um hospital na França.
(Viguier, 2012). Onze pacientes participaram do estudo.
Os agentes anti-TNF produziram respostas rápidas, em
especial o infliximabe. Cinco pacientes interromperam o
tratamento devido a eventos adversos.
Um estudo acompanhou 15 pacientes com psoríase
pustulosa generalizada moderada a grave e avaliou as
respostas após depleção seletiva de linfócitos de linhagem
mieloide por meio de aférese adsortiva de granulócitos
e macrófagos (GMA), realizada em sessões semanais
durante cinco semanas (Ikeda, 2013). Após 5 sessões, 12
pacientes foram considerados respondedores com base
nos escores de gravidade GPP iniciais. O estudo concluiu
que o GMA foi seguro e eficaz e sugeriu que linhagens de
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granulócito-macrófago desempenham importante papel na
patogênese da psoríase pustulosa generalizada.
Psoríase pustulosa
O consenso da National Psoriasis Foundation (NPF) sobre
tratamento da psoríase pustulosa também foi apresentado
(Robinson, 2012). A literatura disponível atualmente sobre
psoríase pustulosa ainda é deficiente e são necessários
estudos mais detalhados. O consenso da NPF recomenda
escolher opções de tratamento de acordo com o grau
de acometimento e a gravidade da doença. Segundo a
publicação, a acitretina, a ciclosporina, o metotrexato e o
infliximabe são os principais tratamentos de primeira linha,
e o adalimumabe, etanercepte e PUVA são tratamentos de
segunda linha.
Psoríase e ganho de peso
Os relatos publicados indicam que o tratamento com
agentes anti-TNF pode levar a ganho de peso, mas ainda
não há evidências disso em pacientes tratados com
ustekinumabe. Em um estudo prospectivo e multicêntrico,
os efeitos do ustekinumabe (n=79) e do infliximabe (n=83)
sobre o IMC de pacientes com psoríase crônica em placas
foram comparados diretamente (Gisondi, 2013). Depois de
sete meses de tratamento, os pacientes que receberam
infliximabe apresentaram aumento estatisticamente
significativo do IMC (2,1% ± 4,5) em comparação com
pacientes tratados com ustekinumabe (0,1% ± 3,3 kg).
Portanto, o estudo demonstrou que o ustekinumabe não
causa, ao contrário do infliximabe, aumento do IMC. Essa
diferença pode ser levada em consideração ao selecionar
agentes biológicos (Gisondi).
Muitos pacientes se queixam de que os agentes anti-TNF
perdem eficácia ao longo do tampo. Uma possível
explicação é a imunogenicidade do medicamento e o
desenvolvimento de anticorpos. Uma meta-análise de
17 estudos, sendo 1 randomizado e controlado e 16 de
observação, avaliou a relação entre anticorpos antifármaco
e variações das taxas de resposta (Garces, 2012). Os
ensaios acompanharam 865 pacientes com indicação de
tratamento para artrite reumatoide, espondiloartrite,
12 Saber mais | Cuidar melhor
psoríase e doença inflamatória intestinal. Os anticorpos
contra o adalimumabe e o infliximabe reduziram a resposta
ao medicamento em 68%, e o uso concomitante de
metotrexato mostrou-se capaz de atenuar este efeito. Não
foi encontrado nenhum anticorpo contra o etanercepte.
Portanto, a associação de imunossupressores pode reduzir
a imunogenicidade e melhorar a resposta.
A insatisfação com o tratamento continua sendo um
problema frequente em pacientes com doença grave a
moderada, mas ainda é mal compreendida. Os motivos
de interrupção do tratamento foram estudados em 1.095
pacientes com psoríase moderada a grave (Yeung, 2013).
Alguns motivos relatados com frequência foram custos
relacionados a copagamentos de seguro para fototerapia,
efeitos colaterais do metotrexato e perda de eficácia dos
agentes anti-TNF.
Houve discrepâncias entre as taxas de resposta descritas
em estudos clínicos e na prática clínica. Uma revisão
retrospectiva de 36 pacientes consecutivos tratados com
ustekinumabe em um centro de referência em Barcelona
constatou que a resposta global foi melhor em pacientes
que pesavam menos de 100 kg (Ruiz Salas, 2012) e que
pacientes que nunca haviam sido expostos a agentes
biológicos obtiveram respostas PASI 75 melhores após
24 semanas que os que já haviam sido expostos a tais
medicamentos (85% versus 50%, respectivamente).
Os dados práticos obtidos com agentes anti-TNF-α foram
reportados em um estudo retrospectivo de um grande
banco de dados de pagamentos por planos de saúde
nos EUA, que continua 2.534 pacientes que iniciaram
tratamento com etanercepte e 1.919 com adalimumabe
(Bonafede, 2013). Os dados concluíram que 46,4% e
continuaram tomando etanercepte e 56,8% adalimumabe
por pelo menos 12 meses, 49% e 56,3% interromperam
o tratamento, 23,8% e 22,4% reiniciaram e 14,9% e 11,3%
trocaram de tratamento em 12 meses. Portanto, as
modificações foram mais frequentes em 12 meses após o
início do tratamento com etanercepte ou adalimumabe.
Uma análise do estudo REVEAL, um ensaio de 52 semanas
de duração em casos de psoríase moderada a grave,
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revelou dados sobre retratamento após interrupção do
adalimumabe. O tratamento contínuo com adalimumabe
40 mg em semanas alternadas foi comparado com o de
pacientes retratados após um período de interrupção. As
taxas de resposta PASI 75 foram 84%, 84% e 86% após 0, 12
e 24 semanas no grupo de tratamento contínuo e 40%, 71%
e 79% no grupo de retratamento. As melhores respostas
ao retratamento foram observadas em pacientes que
mantiveram resposta igual ou superior a PASI 50 quando
iniciaram a fase de retratamento. Ambos os grupos
apresentaram taxas semelhantes de eventos adversos.
Dados de segurança
Em um estudo do British Society for Rheumatology
Biologics Register, os autores compararam uma coorte
de 11.881 pacientes tratados com agentes anti-TNF para
artrite reumatoide com uma coorte de 3.673 pacientes
com artrite reumatoide tratados com DARMDs não
biológicas (Galloway, 2013). O estudo observou um
aumento estatisticamente significativo do risco de herpes
zóster em pacientes que receberam anti-TNF, mas não
constatou aumento estatisticamente significativo do risco
de infecções de pele ou tecidos moles.
Embora o aumento da incidência de infecções graves
associado a drogas anti-TNF tenha sido bem demonstrado,
ainda não se sabe se esse efeito varia de acordo com o
agente empregado. O registro Dutch Rheumatoid Arthritis
Monitoring (DREAM) foi utilizado para examinar a relação
entre o momento da primeira infecção grave em um
período de cinco anos (van Dartel, 2012). Os resultados
mostraram que o risco de infecção grave foi semelhante
em pacientes com artrite reumatoide tratados com
adalimumabe ou infliximabe e menor em pacientes com
artrite reumatoide tratados com etanercepte.
A associação entre agentes anti-TNF-α e risco de câncer
foi explorada com mais profundidade pelo estudo Safety
Assessment of Biological Therapeutics (Avaliação da
Segurança de Tratamentos Biológicos), que empregou
dados de quatro fontes e um total de 40.000 pacientes com
artrite reumatoide, doença inflamatória intestinal, psoríase
e artrite psoriática. A avaliação comparou tratamentos
Saber mais | Cuidar melhor
anti-TNF com outras opções de tratamento específicas para
a doença (Haynes, 2013). Os resultados mostraram que o
risco de câncer em curto prazo não foi mais elevado entre
os pacientes tratados com agentes anti-TNF que naqueles
que receberam outros tratamentos.
Comorbidades
A progressão do tratamento da psoríase geralmente
consiste em emolientes de venda livre, tratamentos tópicos
mais potentes, fototerapia e, nos casos mais resistentes,
tratamento sistêmico. Um novo paradigma vem propondo
a utilização de agentes biológicos em associação com
agentes sistêmicos ou fototerapia em pacientes que
não responderam aos tratamentos tópicos. O agente
selecionado para tratamento deve ser escolhido de acordo
com as comorbidades e fatores de risco associados à
psoríase em cada paciente. Os médicos devem criar uma
“grade” mental ao analisar opções de tratamento e
considerar os seguintes fatores ao selecionar o tratamento,
gravidez, enzimas hepáticas, diabetes, hipertensão, câncer
de pele, quantidade de consumo de álcool, dislipidemia,
medicamentos e doença cardiovascular.
Mehta et al. encontraram mais evidências de que a
psoríase é uma doença sistêmica em um estudo de 2011
que acompanhou seis pacientes com doença moderada
a grave. O estudo empregou tomografia por emissão de
pósitrons com 18F-fluorodeoxiglicose (FDG-PET/TC) para
detectar inflamação. Os resultados mostraram vários focos
de inflamação, tanto na pele como no fígado, articulações,
tendões, aorta ascendente e descendente.
Houve também uma apresentação dos últimos dados
sobre a associação entre agentes imunobiológicos e
eventos adversos cardiovasculares graves (EACGs).
Bigby apresentou um contra-argumento em um estudo
intitulado “Associação entre agentes biológicos para
psoríase crônica em placa e eventos cardiovasculares:
uma meta-análise de estudos randomizados controlados”
publicado em 24 de agosto de 2011 no Journal of the
American Medical Association. O estudo de Ryan et al.
sugeriu que a associação entre inibidores de IL-12/23 e
eventos cardiovasculares graves criou preocupações,
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mas foi estatisticamente insignificante e a potência do
estudo foi insuficiente, o que exigiria mais pesquisas. O
contra-argumento de Bigby sugeriu que a taxa de EACGs
na população com IL-12/23 estudada no artigo original
por Ryan et al foi de 0,012, valor dez vezes maior que a
taxa básica observada no grupo placebo em 22 estudos.
Portanto, o número necessário para causar lesão é de
83 e, portanto, não é possível descartar a possibilidade
de que haja uma diferença. Um estudo semelhante de
Tzellos et. empregou outra abordagem estatística e
analisou a incidência de EACGs durante a fase controlada
por placebo de estudos randomizados de monoterapia
com agentes anti-IL-12/23 para tratamento da psoríase,
excetuando-se casos de artrite psoriática (Tzellos, 2013).
Em comparação com placebo, a diferença na incidência
de EACGs foi significativa em pacientes que receberam
agentes inibidores de IL-12/23. Portanto, a associação entre
agentes IL-12/23 e EACGs ainda está sendo discutida e são
necessários novos estudos em registros para se chegar a
conclusões definitivas.
sobre opções de tratamento nesse grupo de pacientes.
Mulheres grávidas podem tanto desenvolver a doença
pela primeira vez como sofrer exacerbações durante
a gravidez, mas a doença é mais frequente no período
pós-parto imediato.
Cada vez mais evidências indicam que os inibidores de
TNF-α reduzem a incidência de doença cardiovascular em
pacientes com artrite reumatoide ou psoríase. O registro
CORRONA acompanhou 10.156 pacientes com artrite
reumatoide entre 2001 e 2006 e pesquisou infarto do
miocárdio (IM), ataques isquêmicos transitórios (AIT),
acidentes vasculares e óbitos relacionados a fatores
cardiovasculares. O relatório concluiu que os bloqueadores
de TNF reduzem, o metotrexato não afeta e a prednisona
aumenta o risco cardiovascular (Greenberg, 2011). Da
mesma forma, um estudo de 2012 realizado por Wu e
colaboradores na empresa de plano de saúde Kaiser
Permanente Southern California mostrou que tratamentos
com inibidores de TNF reduzem significativamente a
incidência de IM em comparação com tratamentos tópicos
em 48%. A página 5 desta edição apresenta uma revisão
clínica deste estudo.
Em 2010, Bandoli et al. realizaram um estudo em 170
mulheres grávidas com psoríase, que foram comparadas
com mulheres grávidas de controle. Das 170 pacientes
com psoríase, 128 receberam agentes biológicos durante
a gravidez. Os dados mostraram incidências maiores
de obesidade e tabagismo em mulheres grávidas com
psoríase e uso significativamente menor de suplementos
vitamínicos pré-natais que em pacientes grávidas
sem psoríase. Em geral, a ênfase foi em cuidados
preventivos, incluindo triagem pré-natal, orientação sobre
alimentação, exercícios, consumo de álcool e tabagismo e
suplementação de ácido fólico.
Gravidez e psoríase
Yang et al. exploraram a controvérsia sobre os efeitos
da psoríase no peso ao nascer em um estudo de 2011 em
1.463 mulheres grávidas com psoríase em que 44,1% das
pacientes apresentaram formas graves da doença e foram
Como mulheres grávidas geralmente são excluídas de
estudos de psoríase, existem poucos dados disponíveis
14 Saber mais | Cuidar melhor
Embora o metotrexato e a acitretina não prejudiquem
o feto, existem poucos estudos de outros agentes
biológicos como o adalimumabe, etanercepte, infliximabe
e ustekinumabe para se determinar o efeito em pacientes
grávidas com psoríase (Bae, 2012). Os registros atuais
ainda não contêm informações suficientes. Segundo a
National Psoriasis Foundation dos EUA, os emolientes
tópicos e corticoides tópicos de potência baixa a
moderada constituem o tratamento de primeira linha para
mulheres grávidas e o ultravioleta B de banda estreita é
um agente de segunda linha (Bae). Os inibidores de TNF e
a ciclosporina também podem ser usados cuidadosamente
se necessário. A ciclosporina deve ser interrompida antes
do parto, pois é secretada no leite materno.
Um relato de caso de uma mulher de 22 anos com
história prolongada de psoríase pustulosa refratária e
artrite psoriática foi apresentada (Andrulonis, 2012). Ela
foi tratada com ustekinumabe durante a gravidez, não
apresentou complicações e deu à luz um bebê saudável.
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comparadas com 11.704 controles. Observou-se um risco
1,4 vez maior de baixo peso ao nascer em pacientes com
doença mais grave que em controles. Não foram relatados
aumentos do risco de doença leve.
Psoríase em idosos
A população idosa vem crescendo rapidamente, e
a psoríase é uma das doenças dermatológicas mais
prevalentes nessa faixa etária. O tratamento precisa
superar dificuldades como envelhecimento do sistema
imunológico e comorbidades. Devido a esses fatores,
muitos profissionais de saúde hesitam em iniciar
tratamentos sistêmicos (Wong, 2012). A eficácia de
longo prazo e a segurança do tratamento contínuo com
inibidores de TNF, etanercepte e adalimumabe foi avaliada
em 89 pacientes acima de 65 anos (Esposito, 2012). Os
resultados mostraram resposta persistente, boa adesão ao
tratamento e perfil de segurança favorável. A associação
entre vacinação para herpes zóster e a incidência da
doença em idosos acima de 65 anos tratados com anti-TNF
para várias doenças imunomediadas foi avaliada durante
e 42 dias após a vacinação. Dos 633 pacientes tratados
com inibidores de TNF, os riscos de zoster ou varicela não
mudaram nos primeiros 42 dias. Na verdade, o estudo
mostrou redução da incidência de herpes zóster em 47%
durante um período de acompanhamento com duração
mediana de dois anos (Zhang, 2012).
Psoríase pediátrica
O risco de obesidade em pacientes pediátricos com
psoríase foi avaliado em uma análise transversal de 409
pacientes de 5 a 17 anos de idade nas Américas do Norte e
do Sul, Europa e Ásia, sob orientação do IPC. O estudo de
2012 de Paller e colaboradores é descrito na seção revisão
clínica na página 1 desta edição.
Um estudo de 20 pacientes com psoríase e idade entre
8 e 17 anos mostrou mais evidências de associação entre
síndrome metabólica e psoríase em pacientes pediátricos.
Os participantes do estudo foram comparados com
crianças da mesma idade e do mesmo sexo com acne
vulgar, verrugas ou nevos benignos. Trinta porcento
Saber mais | Cuidar melhor
dos pacientes pediátricos com psoríase apresentaram
evidências de síndrome metabólica, contra apenas 5% no
grupo cont5role (Au, 2012).
O autor gostaria de agradecer ao Dr. Alan Menter, Drª.
Alice Gottlieb, Dr. Robert Kalb, Dr. Steven Feldman, Dr. Neil
Korman, Dr. Craig Leonardi, Dr. Bruce Strober, Dr. Lawrence
Eichenfield, Dr. James Elder, Dr. Craig Elmets, Dr. Joel Gelfand,
Dr. James Krueger, Drª. Abby Van Voorhees, Drª. Amy Paller e
Dr. Kristian Reich por suas contribuições a este artigo.
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RELATÓRIO DA 71ª REUNIÃO ANUAL DA AAD
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NOTÍCIAS DO IPC
Conselheiros do IPC
Novos conselheiros nomeados
A Diretoria do IPC nomeou no início deste ano três novos
conselheiros. Os conselheiros do IPC exercem cargos
consultivos e contribuem com seus conhecimentos para
pesquisa, tratamento e educação em psoríase, apoiando
programas, eventos e iniciativas do IPC. Eles contribuirão
com opiniões qualificadas sobre temas atuais pertinentes
ao tratamento e pesquisa em psoríase, participam de
mesas-redondas, escrevem publicações para revistas de
primeira linha e fazem apresentações em congressos no
mundo inteiro. Os novos conselheiros são:
Profª. Lone Skov – Copenhagen,
Dinamarca
Professora e Consultora do Departamento
de Alergia e Dermatologia, Hospital
Gentofte
Antes de exercer seus cargos atuais, a Drª. Linda Stein
Gold foi médica sênior e diretora adjunta de pesquisa
em dermatologia do Henry Ford Health System. Ela se
formou pela faculdade de medicina de Universidade
da Pensilvânia, na Filadélfia, concluiu internato no
Departamento de Medicina Interna do Hospital da
Universidade da Pensilvânia e residência em dermatologia
no Hospital Henry Ford em Detroit. A Drª. Linda Stein Gold
atuou como pesquisadora em vários estudos clínicos e dá
frequentes palestras em todos os Estados Unidos sobre
tópicos relacionados a dermatologia, como psoríase,
alopecia, infecções virais, dermatite atópica e infecções
fúngicas. Especializada em tratamentos tópicos, ela
publicou vários artigos e frequentemente é convidada para
dar palestras sobre esses temas.
Dr. Jashin J. Wu – Los Angeles,
Estados Unidos
Faculdade de Ciências Médicas,
Universidade de Copenhagen, Dinamarca
Diretora Adjunta do Programa, Diretora
de Pesquisa em Dermatologia
Além de seus cargos atuais, a Drª. Lone Skov é uma
das chefes da clínica ambulatorial do Departamento
de Dermatologia e Venereologia do Hospital Gentofte.
Ela liderou iniciativas para organizar a educação
teórica em dermatologia na Dinamarca e foi diretora
do Departamento de Dermatologia e Venereologia do
hospital. Ela é formada pela faculdade de medicina
da Universidade de Copenhagen, onde também
defendeu sua tese de doutorado, e sua especialidade é
a dermatovenereologia. Além disso, ela é professora de
palestrante de dermatologia e venereologia, publicou 88
artigos em revistas científicas, três capítulos de livros e
trabalha como revisora para várias publicações médicas e
científicas.
Kaiser Permanente Los Angeles Medical
Center
Drª. Linda Stein Gold – Detroit, Estados
Unidos
Jashin J. Wu se formou pela Northwestern University
Medical School, concluiu o internato em Medicina
Interna no Baylor College of Medicine e a residência em
dermatologia na Universidade da Califórnia em Irvine.
O Dr. Wu interessa-se por psoríase, pesquisa clínica e
“dermatologia acadêmica”, já realizou mais de 35 ensaios
clínicos e escreveu mais de 125 capítulos de livros e artigos
listados no PubMed, tanto já publicados como aguardando
publicação. Seu trabalho foi publicado em revistas de
prestígio como o New England Journal of Medicine
(NEJM), Journal of the American Medical Association
(JAMA), JAMA Dermatology, Journal of the American
Academy of Dermatology (JAAD) e British Journal of
Dermatology.
Diretora de Dermatologia e Pesquisa Clínica,
Diretora da Divisão de Dermatologia
Henry Ford Health System, Detroit e West
Bloomfield, Michigan, EUA
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NOTÍCIAS DO IPC
Educação e aproximação
Tratamento
Programas de encontro com especialistas
O British Journal of Dermatology aceitou recentemente
um manuscrito do IPC para publicação
Punta del Este, Uruguai
A 31º Reuniâo Anual de Dermatologistas Latino-Americanos
(RADLA) foi realizado no fim de semana em 26 de abril
de 2013. O IPC e a SOLAPSO (Sociedad Latinoamericana
de Psoriasis) apresentaram “Encontro com especialistas:
Discussão didática de estudos de casos”. O membro do
conselho do IPC Dr. Alan Menter (Texas) e os conselheiros
Dr. Edgardo Chouela (Argentina) e Dr. Ricardo Romiti
(Brasil) fizeram apresentações conjuntas com a presidente
da SOLAPSO Drª. Nélida Raimondo (Argentina) e com o Dr.
Néstor Macedo (Uruguai). Cada um apresentou um caso
difícil de psoríase para discussão conjunta. A plateia também
foi convidada a participar.
Paris, França
Em 4 de junho de 2013, o IPC organizará um “Encontro com
especialistas: Discussão didática de casos” na 4ª Conferência
da Rede Internacional de Psoríase em Paris. O programa
será liderado pelo Dr. Wolfram Sterry (Alemanha), membro
do conselho do IPC. Os outros palestrantes serão os
conselheiros Dr. Nick Reynolds (Grã Bretanha), Dr. Wayne
Gulliver (Canadá) e o Dr. Colin Theng (Cingapura).
Hong Kong, China
O 9º Congresso Asiático de Dermatologia também será
realizado em junho em Hong Kong. O IPC patrocinará o
“Encontro com especialistas: Discussão didática de casos”
como parte do programa. O programa será dirigido pelo
Dr. Christopher Griffiths (Grã Bretanha), que é membro
do conselho do IPC. O conselheiro Dr. Alan Menter
(Estados Unidos) será um dos apresentadores junto com a
conselheira Drª. Vermén Verrallo-Rowell (Filipinas) e o Dr.
Steven Loo (Hong Kong).
18 Saber mais | Cuidar melhor
“The mechanistic basis for psoriasis immunopathogenesis:
translating genotype to phenotype”, de Hervé Bachelez,
Manuelle Viguier, Paul W. Tebbey, Michelle Lowes, Mayte
Suárez-Fariñas, Antonio Costanzo e Frank O. Nestle (2013)
British Journal of Dermatology. Em preparação para
publicação.
O Curso Virtual de Psoríase Baseada em Evidências
começará na Colômbia
O evento atenderá à necessidade de um curso virtual de
alta qualidade com análise aprofundada da fisiopatologia,
imunologia e tratamento da psoríase. A Associação
Colombiana de Dermatologia (ASOCOLDERMA) e o
Grupo Colombiano de Artrite Psoriática (COLSPOR) estão
promovendo o primeiro curso de psoríase baseado em
evidências na Colômbia. O objetivo inicial do curso é
oferecer certificação para dermatologistas colombianos,
mas o programa também será disseminado entre médicos
em toda a América Latina. O IPC apoiou o programa como
um importante recurso educativo para a região.
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NOTÍCIAS DO IPC
Pesquisa
Simpósio do IPC: “Estratificação da psoríase:
Métodos e utilidade clínica”
Projeto de Genética do IPC: “Completando o Mapa
Genético da Psoríase”
Em 7 de maio de 2013, o IPC patrocinou um simpósio satélite
no congresso International Investigative Dermatology (IID)
em Edimburgo, no Reino Unido. O objetivo foi identificar
mecanismos que permitam subdividir populações com
psoríase a fim de determinar a suscetibilidade à doença
e a resposta ao tratamento. Mais de 130 participantes
compareceram simpósio, que foi liderado pela Drª.
Catherine Smith (St John’s Institute of Dermatology,
Londres) e por Errol Prens (Erasmus University, Roterdã),
que também fizeram apresentações sobre “Por que
estratificar a psoríase?” e “Marcadores imunobiológicos
da resposta ao tratamento”, respectivamente. Também
subiram ao pódio J.T. Elder (Universidade de Michigan,
Estados Unidos, “Abordagens Genéticas à Estratificação”),
Gertjan Wolbink (Sanquin Blood Supply, Países Baixos,
“Imunogenicidade de TNFi”, James Krueger (Rockefeller
University, Estados Unidos, “Avanços em Transcriptômica
Tecidual”) e Mike Barnes (William Harvey Research Institute,
Reino Unido), que destacou métodos de integrar dados
para suporte à estratificação. Uma publicação resumindo o
simpósio está sendo elaborada.
O IPC vem mantendo um vigoroso programa de estudos
clínicos visando a definir os tipos de variantes raras e
envolvendo alterações proteicas em mais de 10.000
casos de psoríase e 10.000 controles. As informações
ajudarão a esclarecer a arquitetura genética da psoríase,
melhorando as terapias direcionadas e o desenvolvimento
de marcadores para monitorar a progressão da doença e
a resposta aos medicamentos. O IPC continua angariando
fundos para o projeto, que está sendo realizado por
pesquisadores de laboratórios de pesquisas genéticas dos
professores J.T. Elder e Gonçalo Abecasis (Universidade
de Michigan, EUA), Jonathan Barker e Richard Trembach
(King’s College, Londres, Reino Unido) e Andre Franke
(Universidade Christian-Albrechts, Kiel, Alemanha). Esta
parceria deverá criar as bases para abordagens inovadoras
e novas estratégias de tratamento, além de definir como
cada paciente responderá ao tratamento, criando uma
ponte entre o genótipo e o fenótipo da doença. Um
resumo do projeto foi publicado no manuscrito “The quest
for psoriasis susceptibility genes in the post-genomewide
association studies era: charting the road ahead,” Capon &
Barker 2012, Br J Dermatol, Jun;166(6):1173-1175.
O Dr. James T. Elder é pesquisador da Universidade de
Michigan foi um dos apresentadores no simpósio de maio do
IPC, realizado em Edimburgo.
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AGRADECIMENTOS E PATROCINADORES
Saber mais | Cuidar melhor
O Conselho Internacional de Psoríase é uma organização global
dirigida por dermatologistas e dedicada a inovação em todos os
aspectos da psoríase através da educação, pesquisa e tratamento.
Nossa visão é melhorar o conhecimento científico e levar o melhor
tratamento possível a todos os pacientes com psoríase.
REVISÃO DE PSORÍASE DO IPC
AGRADECIMENTOS
Coeditores
Drª. Gladys Aires Martins, Brasília, Brasil
Professor Peter Foley, Fitzroy, Austrália
O IPC gostaria de agradecer aos coeditores Drª. Gladys Aires Martins (Brasília) e
o Professor Peter Foley (Fitzroy, Austrália) por suas contribuições para edição
de junho de 2013 da Revisão de Psoríase do IPC.
Autores
Paul Tebbey, PhD, MBA
Mahir Patel, MD
DECLARAÇÕES DOS EDITORES
Drª. Gladys Aires Martins, Brasília, Brasil
MEMBROS CORPORATIVOS
2013
President’s Council US
AbbVie
Executive’s Council US
Amgen
Celgene Corporation
Eli Lilly and Company Galderma
Director’s Council US
Novartis
Sandoz
Pfizer
Os membros corporativos oferecem
verba sem impor condições para apoio
à missão do IPC.
Conselho Internacional de Psoríase
1034 S. Brentwood Blvd., Suite 600
St. Louis, MO 63117 EUA
Tel +1 972.8 61.0503
Fax +1 214.242.3391
www.psoriasiscouncil.org
A Drª. Gladys Aires Martins possui vínculos com as empresas
farmacêuticas Janssen-Cilag, Leo Pharma, Pfizer e Abbott,
atuando como membro de conselho, consultora e palestrante,
além de participar de estudos clínicos.
Professor Adjunto Peter Foley, Fitzroy, Austrália
O Professor Peter Foley foi membro de vários conselhos em
nível nacional, regional e global, atuando como pesquisador,
palestrante ou consultor, além de receber verbas educativas
para viagens da Amgen, AbbVie, BMS, Celgene, CSL, Eli Lilly,
Galderma, GSK/Stiefel, Janssen, Leo, Merck, Novartis, Pfizer e
Roche.
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