boletim - SOBED-RJ

Rio de Janeiro, ano XX, fevereiro de 2015, nº 189
BOLETIM
informativo
1ª reunião científica de 2015 da SOBED-RJ será no dia 2, na Casa de Saúde São José
A diretoria da SOBED-RJ comunica a seus associados que
as reuniões científicas da entidade em 2015 serão realizadas na
Casa de Saúde São José, no Humaitá.
A primeira sessão do ano será no dia 2 de março,
segunda-feira, a partir das 19h, que contará com apresentação
de casos clínicos pelo Hospital Universitário Clementino Fraga
Filho (UFRJ) e palestra sobre Lesões Serrilhadas do Cólon, com a
Dra. Maria Aparecida Ferreira, médica endoscopista do
HCI/INCA e especialista em Endoscopia Digestiva pela SOBED, e
com o Dr. Heinrich Bender Kohnert Seidler, médico patologista
gastrointestinal, com formação em Patologia pela Tokyo Medical and Dental University, professor de Patologia da
Universidade Católica de Brasília e Universidade de Brasília e diretor do Laboratório Brasiliense. A moderação ficará a cargo
do presidente da SOBED-RJ, Dr. Ronaldo Taam. A Casa de Saúde São José fica na Rua Macedo Sobrinho, 21, no Humaitá.
CLASSIFICAÇÃO DO MÊS
Bibliografia: TAMAKI, Toru; et al.
Computer-aided colorectal tumor
classification in NBI endoscopy
using local features. Medical
Images Analysis, n.17, p.78100,2013.
Traduzido do original em inglês
por Dra. Yolanda Tolentino,
Dra. Priscila Pollo, Dr. Rodrigo
Dias e Dra. Viviane Fittipaldi.
Relação entre os achados na magnificação de imagem com NBI e histológicos
(Kanao et al. (2009)
Tipo
Hiperplásico
Adenoma
tubular
A
80%
20%
Carcinoma com invasão intramucosa até submucosa
superficial
Carcinoma com invasão submucosa
profunda
B
79,7%
20,3%
C1
46,7%
42,2%
11,1%
45,5%
54,5%
C2
C3
100%
Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva – Estadual Rio de Janeiro (SOBED-RJ)
Rua da Lapa, n° 120, salas 309 a 311, Lapa, Rio de Janeiro, RJ. CEP: 20021-180
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ÓRGÃO INFORMATIVO SOBED-RJ Edição mensal
BOLETIM SOBED-RJ, ano XX, fevereiro de 2015, nº 189
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ÍNDICE
página 1 REUNIÃO CIENTÍFICA DE MARÇO | CLASSIFICAÇÃO DO MÊS
página 2 PALAVRAS DA PRESIDÊNCIA
página 3 PÓLIPOS SERRILHADOS: O ELO PERDIDO
página 7 CASO CLÍNICO DO MÊS
página 8 PRÓXIMOS EVENTOS
página 9 RESIDÊNCIA MÉDICA EM ENDOSCOPIA
PALAVRAS DA PRESIDÊNCIA
Dr. Ronaldo Taam
O início do ano está marcado por mudanças que se fizeram necessárias em função
do cenário econômico de incertezas.
As nossas reuniões científicas foram transferidas do Colégio Brasileiro de Cirurgiões
para a Casa de Saúde São José. Elas representam um ponto de honra nas atividades da
SOBED RJ e seriam mantidas a qualquer custo. Contamos com a colaboração da direção da
Casa de Saúde São José, a quem de público agradecemos, para que elas fossem realizadas
nos moldes habituais.
As negociações com os patrocinadores estão sendo feitas e algumas empresas
parceiras de longas jornadas, como a Boston Scientific e E.Tamussino (Wilson Cook), já sinalizaram que
continuarão a prestigiar a nossa sociedade. O Sicredi, antiga Unicredi, também continuará o seu patrocínio e
estuda uma maior participação.
Em relação à árdua batalha sobre honorários médicos e valores para os procedimentos da especialidade, o
avanço conseguido foi uma proposta do grupo das UNIDAS. Os valores foram levados para a Câmara Técnica em
Endoscopia e deveremos fazer uma contraproposta. Estamos tentando agendar uma reunião com a UNIMED e
aguardamos as respostas dos colegas da Amil.
A prova prática para o Título de Especialista foi realizada no início de fevereiro e transcorreu de modo
exemplar. Constatamos um baixo índice de filiação dos candidatos à SOBED, o que acreditamos que ocorra pelo
objetivo de associação como titular após os resultados das provas. Vale ressaltar que a sociedade será mais forte e
terá maior poder de negociação quanto maior e mais efetiva for a participação de seus associados.
GESTÃO 2014 - 2016
presidente RONALDO TAAM
vice-presidente LUIZ ARMANDO RODRIGUES VELLOSO
2
1ª secretária LILIAN MACHADO SILVA
1º tesoureiro FLAVIO ABBY
2ª secretária PAULA PERUZZI ELIA
2º tesoureiro JOÃO CARLOS DE ALMEIDA SOARES
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BOLETIM SOBED-RJ, ano XX, fevereiro de 2015, nº 189
PÓLIPOS SERRILHADOS: O ELO PERDIDO
P. BULOIS; Serrated Polyps: the Missing Link.
Acta Endosc. (2014) 44:410-413. DOI 10.1007/s10190-014-0405-x.
INTRODUÇÃO
Os pólipos serrilhados representam mais de
um terço dos pólipos colorretais. Até 1996, os pólipos
hiperplásicos (PH) eram os únicos pertencentes a
esta categoria. O potencial neoplásico das lesões de
morfologia similar e ditas mistas era bem
estabelecido desde o começo dos anos 90[1]. Os
mecanismos moleculares de carcinogênese dos
adenomas serrilhados são diferentes. De
diagnóstico difícil, eles necessitam de atenção
particular pelos endoscopistas e
anatomopatologistas, visto que a subestimação de
sua frequência e de seu potencial evolutivo poderia
explicar o aparecimento de alguns casos de câncer de
intervalo.
DEFINIÇÃO E FREQUÊNCIA
Os pólipos serrilhados pertencem a um grupo
heterogêneo de lesões epiteliais cuja definição é
morfológica. Eles se caracterizam por uma aparência
serrilhada ou fenestrada ou dentada das criptas
epiteliais[2]. Esses aspectos não pré-determinam
sua natureza hiperplásica ou adenomatosa nem a
presença de displasias. A última classificação da OMS
publicada em 2010 distingue três tipos de pólipos
serrilhados:
Ÿ Os PH que nunca desenvolvem displasias;
Ÿ Os pólipos/ adenomas serrilhados sésseis (P/AFS) ;
Ÿ Os adenomas serrilhados tradicionais (AFT), em
geral pediculados, que são os mais raros [3].
Cada uma dessas lesões está associada a uma
localização preferencial, em mais de 80% dos casos:
distal para PH e AFT, proximal (colon direito) para os
P/AFS [2]. Globalmente, a diferença entre estes três
s u b t i p o s c o n s i s t e n a l o c a l i za ç ã o d a zo n a d e
proliferação no centro das criptas fenestradas [4]. No
caso dos PH, esta zona de proliferação se situa na
base das criptas de maneira idêntica à mucosa
normal. Ela é deslocada para a lateral das criptas nos
P/AFS, resultando na dilatação das suas bases. No
caso dos AFT, a zona de proliferação é representada
por múltiplas pequenas ectopias crípticas nos
bordos laterais das criptas originais. Essa
classificação deveria substituir os termos mais
antigos como «adenoma denteado » ou « pólipo
misto ». Do mesmo jeito, o termo polipose serrilhada
substitui na classificação da OMS, aquele de
polipose hiperplásica. Esta entidade é definida pela
presença de pelo menos um dos três seguintes
critérios:
Ÿ No mínimo cinco pólipos serrilhados proximais (a
montante do sigmoide) dos quais dois ou mais
medindo mais que 10 mm de diâmetro;
Ÿ Pólipo serrilhado proximal em pacientes com
antecedentes familiares de primeiro grau de
polipose serrilhada;
Ÿ Acima de 20 pólipos serrilhados, independente do
tamanho ou localização[3].
Não se dispõe de seguimento prospectivo
sobre evolução desses pacientes. A frequência da
polipose serrilhada poderia ser da ordem 1/150 em
pacientes que realizam a colonoscopia de
rastreamento [5]. Em estudo retrospectivo, o risco
de câncer colorretal foi estimado em 7% em cinco
anos após o diagnóstico de polipose serrilhada[6].
Em séries de casos de autópsia, a avaliação da
prevalência de pólipos serrilhados na população
geral situa-se entre 13 e 40%, correspondendo, na
grande maioria dos casos, à PH [7,8]. A terminologia
e classificação dessas lesões foram amplamente
modificadas ao longo dos últimos anos e é difícil
obter uma ideia precisa da epidemiologia dos
d iferentes s u bt ip o s b a s ea n d o - s e em est u d o s
antigos. Os AFT representam menos de 1% de todos
os pólipos colônicos acometendo tanto as mulheres
como homens [9]. Eles são amplamente ligados ao
tabagismo. Os P/AFS são mais frequentes, estimados
entre 1 e 9% de todos os pólipos, e presentes em
cerca de 0,6% e das colonoscopias de rastreamento
em pacientes com risco intermediário[10]. Seus
principais fatores de risco são a idade, sexo feminino,
tabagismo e obesidade.
O TA B A G I S M O E A O B E S I D A D E : V I A S D E
CARCINOGÊNESE DO CÓLON
As três principais vias de carcinogênese que
foram descritas nas lesões colorretais
compreendem: as instabilidades cromossômicas,
3
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aquelas dos microsatélites (MSI) e a de
hipermetilação das ilhotas CpG do DNA(CIMP)
[11,12]. Mesmo que essas anomalias possam estar
presentes simultaneamente, em graus diversos, no
mesmo tumor, esta classificação molecular permite
distinguir características clínicas próprias:
epidemiologia, distribuição topográfica,
prognóstico e resposta a tratamento. Ela se aplica
igualmente nas lesões clínicas pré neoplásicas. A
carcinogênese relacionada aos adenomas
serrilhados difere da via clássica própria aos outros
tipos de lesões adenomatosas [12]. Para os cânceres
resultantes de adenomas clássicos, as anomalias
moleculares mais frequentes são relacionadas às
mutações que ativam o gene APC, que inativam K-ras
e às instabilidades genéticas ao nível dos
cromossomos (fenótipo LOH, perda de
heterozigose) com fenótipo tumoral apresentando
estabilidade de microssatélites. A via de
carcinogênese dos pólipos serrilhados está mais
associada à mutações que ativam o B-raf, CIMP e
instabilidade genética nos nucleotídeos (MSI). Os
adenocarcinomas resultantes desta via expressam
mais frequentemente o fenótipo MSI-H(tabela 1). Os
mecanismos moleculares são similares àqueles
encontrados no curso do câncer que se desenvolve
no contexto do HNPCC.
IMPACTO NO DESENVOLVIMENTO DOS CÂNCERES
DE INTERVALO
O papel protetor da colonoscopia em relação
ao câncer colorretal está bem estabelecido para as
lesões distais, e menos para as neoplasias proximais
[13]. Aproximadamente dois terços dos cânceres de
intervalo estão situados no colon proximal[14]. As
anomalias moleculares do tipo MSI e CIMP são mais
encontradas entre as neoplasias de intervalo, suas
frequências foram multiplicadas por três nesta
situação [14,15]. Esses argumentos indiretos
s u ge re m o p a p e l d o s p ó l i p o s s e r r i l h a d o s n o
aparecimento dessas lesões. O diagnóstico
endoscópico dos P/AFS é difícil. Eles representam
igual dificuldade para anatomopatologistas :
modificações recentes da classificação,
multiplicidade de critérios diagnósticos e vieses
ligados à orientação das amostras de fragmentos
enquanto apenas biópsias simples são realizadas
[11]. Um trabalho prospectivo recente estudou
especificamente os pólipos serrilhados na
população de risco intermediário submetida à
colonoscopia de rastreamento: 7 192 pacientes com
4 335 pólipos, dos quais 46 P/AFS [16].
A taxa de detecção de P/AFS diagnosticados
para 100 pacientes teve grande variabilidade tanto
entre diferentes endoscopistas (de 0 à 2,2 ; p = 0,02)
como entre os anatomopatologistas (de 0 à 4 ; p <
0,001). Essas variabilidades ilustram as dificuldades
do diagnóstico destas lesões e sugerem uma
subestimação de sua frequência real. A cronologia
da carcinogênese dos P/AFS é provavelmente
diferente daquela das outras lesões pré neoplásicas
do colon e reto [17]. Os pólipos serrilhados poderiam
permanecer muito tempo benignos, durante 10 a 15
anos, antes de acumularem mutações genéticas e
epigenéticas suficientes para se transformar em
adenocarcinomas. Uma vez esse processo sendo
deflagrado, a evolução poderia ser acelerada,
s o b ret u d o d e v i d o à f re q u ê n c i a d e m u ta çõ e s
indutoras do fenótipo MSI.
DETECÇÃO, TRATAMENTO E SEGUIMENTO
O s p ó l i p o s s e r r i l h a d o s s ã o d ef i n i d o s e
considerados nas recomendações da HAS que foram
recentemente publicadas sobre o seguimento
colonoscópico após polipectomia [18].
Detecção :
As características dos pólipos serrilhados
TABELA 1 Carcinogênese serrilhada e carcinogênese clássica ( Buecher et al, 12)
4
Via dos pólipos serrilhados
Via dos adenomas clássicos
Lesões iniciais
Adenomas serrilhados clássicos
Adenomas serrilhados tradicionais
Pólipos adenomatosos planos, sésseis ou
pediculados
Anomalias moleculares
Mutações ativadoras de B-raf
CIMP
Fenótipo MSI
Mutações inativadoras do gene APC
Mutações ativadoras do K-ras
Fenótipo LOH
Fenótipo tumoral
Adenocarcinomas proximais de fenótipo
Adenocarcinomas de fenótipo MSS
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estão resumidas na tabela 2 [19,20]. O aspecto típico
de PH é aquele de uma lesão de pequeno tamanho,
retosigmoidiana, plana ou séssil. Os AFT são
geralmente mais volumosos, às vezes pediculados,
e n d o s co p i ca m e nte s i m i l a re s a o s p ó l i p o s n ã o
serrilhados. O rastreamento e a caracterização dos
P/AFS são mais difíceis. Frequentemente planos e da
mesma coloração que a mucosa normal
circunjacente, eles são na maioria dos casos
recobertos por uma camada de muco que os torna de
coloração ferrugem ou amarelada na iluminação
branca e vermelha na coloração eletrônica [21]. A
lavagem desta camada de muco não deve ser
realizada antes de precisar a topografia dessas lesões
visto que podem ser particularmente difíceis de
localizar. Em estudo prospectivo consagrado sobre
os aspectos endoscópicos dos P/AFS e sobre 158
l e s õ e s , Ta d e p a l l i e a l [ 2 2 ] i d e n t i f i c a r a m a s
características seguintes: camada de muco (64 % dos
casos), bordas marcadas por resíduos ou bolhas
(52%), alterações dos contornos e bordas (37 %) e
desaparecimento de marcas vasculares subjacentes
(32 %).
Na medida em que sua diferença arquitetural
se situa na parte profunda das criptas, é difícil
distinguir endoscopicamente os PH dos P/AFS pela
análise de sua superfície. Em trabalho recente, os
autores sugerem a introdução da classificação de
padrão de pits de Kudo, um subtipo II-O que se
caracterizaria pelas criptas mais abertas e
arredondadas que o tipo II clássico [23]. Esse aspecto
seria pouco sensível, mas específico para os P/AFS e
correlacionados com a presença de mutações B-raf e
d e C I M P. N a p rát i ca , to d o p ó l i p o d e a s p e c to
serrilhado com mais de 10 mm e/ou situado à
montante do colon sigmoide deve ser ressecado e
analisado, mesmo que suas características
morfológicas sugiram PH. Nenhuma técnica de
imagem endoscópica (cromoendoscopia, coloração
eletrônica ou autofluorescência) acrescentou
eficácia na otimização da detecção de pólipos
serrilhados [21]. No entanto, o interesse pela
c ro m o e n d o s c o p i a m e re c e s e r re ava l i a d o e m
paralelo ao desenvolvimento dos endoscópios de
alta definição conforme sugerido pelo trabalho de
Pohl e al [24].
TRATAMENTO
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O t rata mento en d o s có p ico d o s p ó lip o s
serrilhados não apresenta nenhuma especificidade,
além das dificuldades de delimitar as margens das
lesões mais planas. Isto pode ser facilitado pela
cromoendoscopia, coloração eletrônica ou injeção
submucosa de contraste. A ressecção por alça fria, a
mucosectomia e a dissecção submucosa permitem
recuperar material anatômico possibilitando análise
anatomopatológica completa. Elas devem ser
preferidas em relação a ressecção com pinça ou
através de técnicas de destruição. A escolha da
modalidade de tratamento depende da localização,
da forma e do tamanho do pólipo. Em caso de
impossibilidade ou de insucesso no tratamento
endoscópico, a conduta cirúrgica deve ser discutida.
SEGUIMENTO
Segundo as recomendações recentes da HAS,
o seguimento dos pólipos adenomatosos serrilhados
após ressecção completa segue a mesma regra dos
adenomas clássicos com dois níveis de risco:
controle em cinco anos na ausência de displasia e
co nt ro l e e m t rê s a n o s e m ca s o d e d i s p l a s i a ,
independente do grau, considerando o pólipo como
de alto rico. Nos PH, o controle de 5 anos só é
recomendado em pólipos de 10 mm ou localizados
acima do sigmoide. É aconselhável sensibilizar os
anatomopatologistas para confirmação da natureza
hiperplásica e não ignorar adenomas serrilhados.
Enfim, os PH inferiores a 10 mm e localizados
distalmente no retosigmóide não são objetos de
controle sistemático.
CONCLUSÃO
Os pólipos serrilhados representam mais de
um terço dos pólipos colorretais.As modificações
recentes da nomenclatura conduzem atualmente ao
abandono dos termos antigos de pólipos mistos ou
de adenomas serrilhados em preferência aos termos
de PH, AFT e P/AFS. Excetuando-se os PH, eles têm
potencial neoplásico bem documentado e através de
mecanismos moleculares diferentes daqueles
implicados nos adenomas tradicionais, podendo
explicar seu papel no surgimento do câncer de
intervalo.A detecção de pólipos/adenomas
s e r r i l h a d o s é a l g u m a s v e ze s , d i f í c i l p a ra o s
endoscopistas e para os anatomopatologistas, que
devem se apropriar de critérios histológicos para
conduzir a um diagnóstico comfiável e reprodutível.
5
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Tabela
2
TABELA
2 Características
endoscópicas dos pólipos serrilhados
Pólipo hiperplásico
Adenoma serrilhado tradicional
Pólipo/adenoma serrilhado séssil
Localização preferencial
Distal
Distal
Proximal
Características endoscópicas
Plano ou séssil
Séssil ou pediculado
Plano ou séssil
Tamanho médio(mm)
<5
>5
>5
Padrão de pit
Tipo I ou II
Tipo II ou III
Tipo II ou II-O
Potencial de degeneração
Ausente
Presente
Presente
Após ressecção endoscópica de P/AFS e AFT, as regras
de seguimento pela colonoscopia foram objeto de
recente atualização com controle em três anos ou
cinco anos de acordo com a presença ou não de
displasia.
CINCO PONTOS PRINCIPAIS
Ÿ Os pólipos serrilhados (segundo classificação da
OMS 2010) constituem três tipos de lesões: os
pólipos hiperplásicos que jamais apresentam
displasia, os adenomas/pólipos serrilhados sésseis
frequentes no colon direito e os adenomas
serrilhados tradicionais, em geral pediculados, os
quais são os mais raros;
Ÿ O mecanismo de carcinogênese dos adenomas
serrilhados é diferente daquele da via clássica
adenoma/adenocarcinoma. Assim, um adenoma
serrilhado, independente do grau de displasia, é
atualmente considerado como pólipo de alto risco
necessitando de seguimento em três anos (HAS
2013);
Ÿ A sua detecção é, por vezes, difícil pelos
endoscopistas e pelos anatomopatologistas que
devem conhecer os critérios histológicos destas
lesões a fim de um diagnóstico confiável e
reprodutível ;
Ÿ Todos os pólipos de aspecto serrilhado de mais de
10 mm e/ou situados acima do retosigmóide devem
ser ressecados de maneira à obter análise
anatomopatológica completa;
Ÿ A s n ova s re co m e n d a çõ e s ( H A S 2 0 1 3 ) e stã o
disponíveis no intuito de otimizar o seguimento após
ressecção destas lesões que poderiam ser
responsáveis por uma fração importante dos
cânceres de intervalo.
REFERÊNCIAS:
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6
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and recommendations from an expert panel. Am J Gastroenterol 2012;107:1315–30. 22
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morphological analysis of sessile serrated polyps observed during routine colonoscopy
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Suzuki H, Kamimae S, Nojima M. A novelpit pattern identifies the precursor of colorectal
cancer derived from sessile serrated adenoma. Am J Gastroenterol 2012;107:460–9. 24
Pohl J, Schneider A, Vogell H, Mayer G, Kaiser G, Ell C. Pancolonic chromoendoscopy with
indigo carmine versus standard colonoscopy for detection of neoplastic lesions: a
randomised two-centre trial. Gut 2011;60:485–90.
Traduzido do original em francês, por Dra.
Yolanda Tolentino, Dr. Rodrigo Dias,
Dra. Viviane Fittipaldi e Dra. Priscila Pollo.
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CASO CLÍNICO DO MÊS
Dra. Fabiana Sartore, Dra. Viviane Fittipaldi
BSA, 20 anos, é encaminhada ao serviço de endoscopia para investigação de anemia e queda de vitamina
B12. Clinicamente, assintomática.
Associando as imagens endoscópica e tomográfica, fez-se o diagnóstico de Pâncreas Anular, uma
anomalia congênita de ocorrência rara, que consiste em uma porção de tecido pancreático circundando o
duodeno. A maioria dos pacientes permanece assintomática, como a do caso exposto. Nos casos sintomáticos,
pode haver síndrome de obstrução duodenal (distensão abdominal, vômitos), pancreatite, hemorragia
digestiva.
Imagem 1 primeira EDA - nota-se abaulamento na segunda porção duodenal e pseudodivertículo bulbar
Imagem 2
EDA 3 meses depois
Imagem 3 imagem tomográfica evidenciando pâncreas anômalo, envolvendo, em parte, o duodeno
7
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PRÓXIMOS EVENTOS
5-7
MAR
DIGESUL 2015 – CONGRESSO SUL BRASILEIRO DE DOENÇAS DIGESTIVAS
LOCAL Recanto Cataratas Resort, Foz do Iguaçu, Paraná.
INFORMAÇÕES www.digesul.com.br
9-11
ABR
IX SIMPÓSIO INTERNACIONAL DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA
LOCAL Hotel Jatiúca, Maceió, Alagoas
INFORMAÇÕES www.twixar.me/Zng
TEL/FAX: (82) 3325-3468 | 3325-7590 Comunic Eventos
24-25
ABR
INTERGASTRO & TRAUMA 2015
LOCAL Centro de Convenções e Exposições de Campinas, SP.
INFORMAÇÕES www.intergastro.com.br | [email protected]
15-16
MAI
I CONGRESO INTERNACIONAL E INTERDISCIPLINARIO ARGENTINO DE DISFAGIA Y TRASTORNOS
DEGLUTORIOS DE LA PREVENCION A LA RECUPERACION
LOCAL Universidad Cattolica Argentina (UCA), Puerto Madero, Buenos Aires, Argentina
INFORMAÇÕES www.congresodisfagia.com
16-19
MAI
8
DIGESTIVE DISEASE WEEK - DDW 2015
LOCAL Washington, EUA
INFORMAÇÕES www.ow.ly/GRXaj
21-23
MAI
CONGRESSO SUDESTE DE VIDEOCIRURGIA
LOCAL Vila Galé, Angra dos Reis, RJ
INFORMAÇÕES www.videocirurgiasudeste.com.br
TEL/FAX: (21) 2215-4476 [email protected]
4-6
JUN
11º CONGRESSO INTERNACIONAL DE CÂNCER GÁSTRICO
LOCAL World Trade Center São Paulo, Brooklin Novo, São Paulo, SP.
INFORMAÇÕES www.11igcc.com.br | [email protected]
TEL/FAX: (11) 3061-1495
7
www.sobedrj.com.br
BOLETIM SOBED-RJ, ano XX, fevereiro de 2015, nº 189
PATROCINADORES RIO
RESIDÊNCIA MÉDICA EM ENDOSCOPIA
CREDENCIAMENTO PELO MEC NO RIO DE JANEIRO
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
GAFFRÉE E GUINLE
ENDEREÇO
Rua Mariz e Barros, 775, Tijuca, Rio de
Janeiro, RJ. CEP - 20270-004.
CONTATOS
(21) 2264-5844
[email protected]
RESPONSÁVEIS
Luis Gustavo Périssé
Ronaldo Taam
INSTITUTO NACIONAL
DO CÂNCER (INCA)
ENDEREÇO
Praça Cruz Vermelha, 23, Centro, Rio de
Janeiro, RJ. CEP: 20230-130
CONTATOS
(21) 3207-1000
www.inca.gov.br
RESPONSÁVEL
Gustavo Francisco de Souza e Mello
Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva – Estadual Rio de Janeiro (SOBED-RJ)
Rua da Lapa, n° 120, salas 309 a 311, Lapa, Rio de Janeiro, RJ. CEP: 20021-180
Telefones: (21) 2507-1243 | Fax: (21) 3852-7711
www.sobedrj.com.br | [email protected]
ÓRGÃO INFORMATIVO SOBED-RJ
Edição mensal