avaliao da sobrecarga de ferro_i_marlyuellendahl

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REFERÊNCIA DO AUTOR.
Avaliação da sobrecarga de ferro
pela RM: técnicas
técnicas,, quantificação e
interpretação
Marly Uellendahl MD, PhD
Conflitos de Interesse
• Boarding Nacional de Quantificação de
Sobrecarga de Ferro em parceria com a Novartis.
Ressonância magnética
cardíaca
A RMC tem sido estabelecida como a melhor forma de
“fenotipar
fenotipar”
” o coração com IC
•“Gold standard”
standard” na avaliação da função cardíaca,
volumes e massa , podendo no mesmo exame
realizar a caracterização tecidual para quantificação
da massa infartada, avaliação da viabilidade e
determinação da etiologia da IC.
Moon JC, Prasad SK. Curr Cardiol Rep. 2005 Jan;7(1):39Jan;7(1):39-44
Principais patologias associadas a sobrecarga de ferro
• Hemocromatose secundária ou
hemossiderose
• Talassemias major, minor, intermedia
• Anemia Falciforme homozigota e
heterozigota
• S-beta: forma combinada
Outras patologias associadas a sobrecarga de
ferro::
ferro
• Congênitas:
•
Anemia de Blackfan Diamond
•
Diseritropoiese congênita
• Aplasia de medula óssea
• Câncer
• Não transfusional: Hemocromatose hereditária
Distribuição Talassemia no Brasil
Fonte: ABRASTA 2012
Doença falciforme no Brasil
Maranhão
AS 4% (1:23)
DF 1:1.400
MA
PE
São Paulo
AS 2,6% (1:35)
DF 1:4.000
Goiás
AS 4% (1:25)
DF 1:1.400
BA
Bahia
AS 5,3% (1:17)
DF 1:650
GO
MG
SP
Estimativa anual:
3.500 casos de doença falciforme
200.000 casos com traço falciforme
Minas Gerais
AS 3% (1:23)
DF 1:1.400
RJ
Rio de Janeiro
AS 4% (1:21)
DF 1:1.200
RS
AS= traço falciforme
DF= doença falciforme
Fonte: MS Brasil, 2009
Pernambuco
AS 4% (1:23)
DF 1:1.400
Rio Grande do Sul
AS 2% (1:65)
DF 1:10.000
Sobrecarga de Ferro secundária a
transfusões
• 1 bolsa de sangue = 200 a 250
mg de Fe
• Pacientes
dependentes
de
transfusões = excesso de ferro
de ~ 0,4 a 0,5 mg/kg/dia (1
g/mês)
• Sinais de sobrecarga de ferro =
vistos após 10 a 20 transfusões
• Sobrecarga de ferro tem impacto
significante sobre a morbidade e
a mortalidade
NEJM, 1999 Volume 341:1986-1995
Resultados da sobrecarga de ferro
 Ferro livre (NTBI, LPI)
LPI = labile plasma iron
TGF = transforming growth factor
Geração de radicais hidroxil livres
Peroxidação lipídica
Lesão de Organelas
Fragilidade Lisossomal
TGF-β 1
Síntese de colágeno
Modificação Enzimática
Morte Celular
Cohen AR & Porter JB. In: Steinberg MH, et al, eds. Cambridge University Press;2001:979–1027
Fibrose
Resultados da sobrecarga de ferro no
coração
Coração
Coração: redução da função da cadeia
respiratória mitocondrial
ATP - insuficiência cardíaca
Impacto da sobrecarga de ferro ao longo dos anos sem
quelação
FERRO (gramas)
cardiopatia
hipoparatireoidismo
hipotireoidismo
diabetes
hipogonadismo
arritmia
fibrose hepá ca
→
IDADE (anos)
cirrose
Piga, 2005
Flávia P. Junqueira
Importância de avaliar sobrecarga cardíaca de ferro
•
• A falência cardíaca secundária a sobrecarga de ferro
ainda é a causa de morte mais comum entre os pacientes
com Talassemia
Talassemia.. 98
98%
% dos pacientes com T2*<
*<10
10 ms
evoluem para insuficiência cardíaca (Anderson, LJ et
al..EHJ
al
2001;;22
2001
22::2171
2171--2179
2179,,
Kirk
P
et
al..
al
Circulation 2009
2009;;120
120::961
961--8).
• 83%
83% dos pacientes com T2* <20 ms apresentam arritmia
(Kirk P et al
al..Circulation 2009
2009;;120
120::961
961--8).
• A cardiomiopatia induzida por ferro é tratável e reversível
com a terapia de quelação do ferro
ferro.. A quelação melhora a
fração de ejeção, que tem impacto na redução da
mortalidade..
mortalidade
Importância de avaliar sobrecarga cardíaca de ferro
•
• A sobrecarga hepática de ferro está associada a
hepatocarcinoma
(Ko
C
et
al..
al
Liver
International.. 2007
International
2007;;27
27((10
10)):1394
1394--1401
1401)).
• São necessários métodos para quantificar o ferro
• A quantificação de ferro pela RM auxilia no
diagnóstico da sobrecarga de ferro, na
identificação de pacientes em risco, no
acompanhamento da terapia de quelação de ferro
Avaliação da sobrecarga de ferro
•
• A dosagem da ferritina é um bom método?
• A ferritina sérica não reflete a sobrecarga cardíaca e hepática (N Engl
Jmed 1976
1976;;294
294::333
333–
–334
334)).
• A sobrecarga hepática não tem, necessariamente, correlação com
al.. EHJ 2001
2001;;22
22::2171
2171--2179
2179)).
a sobrecarga cardíaca (Anderson, LJ et al
Coração
Coração
Fígado
Fígado
Avaliação da sobrecarga de ferro
•
• A biópsia é um bom método
método?
?
• Método invasivo
• A distribuição do ferro pode não ser
homogênea e a biópsia não vai refletir
adequadamente o problema
problema.. No caso do
coração a biópsia é predominantemente
epicárdica..
epicárdica
• Temos algum método melhor para “ cortar
cortar”
” o
coração?
coração
?
Noções de Física de Ressonância
Bo
Princípios Físicos
Núcleos
Campos magnéticos
Hidrogênio
1.5 Tesla
Excitação por radiofreqüência
Freq. Larmor = 63.86 Mhz
Emissão de rádio sinal
Sinal de Eco
Captação por antena
Processamento do sinal
Conceitos básicos
• Seqüência de pulso são pulsos de RF
aplicados de forma repetida durante um
estudo de RM
• TR (repetition time) : intervalo de tempo entre
duas aplicações de RF
• TE (echo time): intervalo de tempo entre o
pulso de RF e a leitura do sinal gerado
TR e TE
Ponderação das imagens
TR
TE
T1W
Curto
Curto
T2W
Longo
Longo
DPW
Longo
Curto
Componentes do Sistema de
Ressonância
A Ressonância Magnética
A presença do ferro nos tecidos promove
uma perturbação no campo magnético,
provocando queda da intensidade de
sinal – encurta o valor do T2*
Sequências GRE T2*
-Multiecho
-Single echo
-Bright blood
-Dark blood
Ressonância Magnética Cardíaca
Método não invasivo
Seguro
Não utiliza radiação ionizante
Não utiliza contraste iodado
Alta resolução espacial (< 0,5 mm)
Multiplanar
Reconstrução 3D
Menor variação intraintra-examinador e interinter-examinador
Limitações
Maior custo de implantação
Menor disponibilidade
Claustrofobia (< 2%)
Situações incompatíveis com o
campo magnético
Contraindicações
Clips metálicos cerebrais
Marca--passo/CDI e Próteses Cocleares
Marca
Não são contracontra-indicações
Próteses valvares
Stents coronários
CINE RM