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VOLUME 9
OUTUBRO-DEZEMBRO DE 1983
NÚMERO 4
ÓRGÃO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA
Fundador: Alberto Gentile
Redator-Chefe: Rubem de Andrade Arruda
Editor: Haward Kano
Cons. Editorial:
Paulo José Pereira Bringel,
José Sheinkman,
Milton Velmovitsky
SUMÁRIO
EDITORIAL
RESSECÇÃO TRANSURETRAL (RTU) DE PRÓSTATA NO CÃO - ESTUDO DAS REPERCUSSÕES NA FUNÇÃO
RENAL E NO FLUXO E COMPOSIÇÃO DA LINFA
ETIOPATOGENIA DA VARICOCELE, MODO E LOCAIS DE TÉRMINO DAS VEIAS TESTICULARES PRINCIPAIS
FRATURA DO PÊNIS DURANTE INTERCURSO SEXUAL - RELATO DE UM CASO
LINFOMA MALIGNO GIGANTE SECUNDÁRIO EM TESTÍCULOS - RELATO DE UM CASO
ESTENOSE E RUTURA DE URETRA POSTERIOR - REVISÃO DE 22 CASOS COM A CIRURGIA DE BADENOCH
ESTUDO POPULACIONAL DA INCIDÊNCIA DE PATOLOGIAS UROLÓGICAS
FÍSTULA PIELODUODENAL - RELATO DE UM CASO
TORÇÃO CONGÊNITA DE PÊNIS - APRESENTAÇÃO DE QUATRO CASOS
TUMORES MALÍGNOS DE RIM - ESTUDO DE 42 CASOS
SARCOMA ALVEOLAR DE PARTES MOLES RETROPERITONEAL - RELATO DE UM CASO
Diretoria Biênio 1983/1985
Presidente:
Apparicio da Silva de Assis (MG)
Presidente Eleito:
José Ewerton do Amaral (PA)
l? Vice-Presidente:
Eudes Fernandes Andrade (DF)
2? Vice-Presidente:
Antonio Carlos da Costa Cavalcanti (PE)
P. Vice-Presidente:
Mario Marrese (SP)
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Mário Roberto Garcia Marques (ES)
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2? Tesoureiro.'
Gerardo de Aguiar Chaves (PI)
Arnaldo de Melo Figueiredo (MG)
Secretário-Geral:
P. Tesoureiro:
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Secretária Secção Sede:
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J ornai Brasileiro de Urologia
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Editor do J.B. U.:
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Francisco Eduardo Barbosa Ferreira Gomes
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Rubens Amancio Corrêa Hoelz
Sebastião Carlos Lima Barbosa
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Décio Streit
Douglas Pedroso
Humberto Vieira Berrutti
José Nicolau Olijnyk
Lauderi Luiz Ladwig
Mário Rech
Paulo Renato Motta
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Antonio Carlos Medina Dias
Antonio Barbosa de Oliveira Filho
Antonio Zanovelo Filho
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Cristovão Machado Barbosa Filho
Domij1gos Savio Duarte
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(RJ)
(RJ)
(RI)
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(RS)
(RS)
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(SP)
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(SP)
Emilio José Pinto Neto
Evandro Soares
Eduardo Kyotaka Kawakami
Eli Celice Dias
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José Juraci de Souza
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Mario Luiz da Silva Paranhos
Marcos Teixeira Cesar
Miguel Anselmo Ruiz
Miguel Zerati Filho
Michel Cheade Bittar
Murillo Antonio Moraes de Almeida
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Francisco José Mesquita
José Martins Neto
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Lúcio Flávio Gonzaga Silva
Luiz Robério de Alencar Gonçalves
Raimundo Cavalcante de Andrade
Severino José Queiroz Neto
(SP)
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(C E)
Dídimo Carvalho Teles
José Carlos de Almeida
Luciano Gonçalves de Souza Carvalho
Silvério Freire de Carvalho Filho
Antonio Eduardo de Padua Fonseca
Antonio Mourthé Filho
Afonso Abàod Fernandes
Clayton Franco Moraes
Carlos Henrique Esteves Guedes
Murilo Spinelli Pinto
Farley Carneiro e Silva
Paulo Eduardo Douat
Pedro Frâncio
Volnir Domingucs Franco
Valter Nunes Coelho
Evandro Falcão do Nascimento
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Heráclito Montenegro Neto
Wilton Bezerra da Silva Filho
Paulo Gilberto Seixas Henriques
Gonçalo de Albuquerque Vilarinho
Ivo Antonio Vieira
Darcio Erthal Sorace
Atilio Laertes Moreira
GéJcia de Almeida Barbosa França
José Francisco da Silveira
José Leonel Cafezeiro Argôlo
João Bosco de Almeida Duarte
Gustavo Caserta Lemos
Luiz Homero Pessotti
Raul Quirino de Sá
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(DF)
(DF)
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O «Jornal Brasileiro de Urologia" destina-se à publicação de trabalhos que contribuam para o progresso e a
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J. Br. Ural. - Vai. 9
N~4 - 1983
título do artigo; ponto; título do periódico - grifado;
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Ex.: SOUTO, C. A. V.; LISBOA, J. F.;THORELL,E.retroperitoneal gigante. J. Bras. Urol., Rio de
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Para citação de livros, indicar: autor, título da publicação original - quando tradução indicar o tradutor; número da edição; local de publicação; editor; ano de publicação~ número de páginas ou de volumes.
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4~ ed. Philadelphia, F. A. Davis Co., 1962,
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O preço da assinatura está incluído na anuidade devida à SBU. Aceita-se permuta com publicações congêneres.
192
EDITORIAL
Com o presente número o Jornal Brasileiro de Urologia completa
nove anos de publicação ininterrupta, sendo oportuno prestar esclarecimentos aos novos membros da Sociedade Brasileira de Urologia sobre
os esforços despendidos para sua edição.
Criado para suprir a falta de órgão de divulgação da urologia
nacional, representante da SBU, livre de qualquer casuísmo ou influência de grupos comerciais em seu texto técnico-científico, o objetivo foi
alcançado.
Sustentado com recursos obtidos das assinaturas dos associados e
de veiculação de anúncios comerciais éticos- sem comprometimento
da matéria científica ~, a arrecadação não tem permitido aumentar o
número de páginas ou contratar um serviço profissional de editores. São
poucos os sócios e pequena a tiragem. Todo o trabalho, desde o inicial
em juntar trabalhos, prepará-los para a composição, revisá-los, transportá-los, até a distribuição pelo correio, tem sido feita pelos próprios
colegas constituintes do grupo de redação do J B U. Equipes sucessivas,
eleitas periodicamente, desempenham estas funções com amadorismo,
porém com desprendido esforço e dedicação.
Os trabalhos publicados espelham o posicionamento da cultura
urológica brasileira, pois são contribuições genuínas de autores radicados nas diversas regiões do país, apresentadas em congressos especialiJ. Br. Ural. ~ Vai. 9 N a 4 - 1983
zados ou enviados ao JBU, constituindo a memória da urologia nacional.
Essas informações explicam as falhas de reVlsao, os eventuais
atrasos no cronograma e mesmo menor qualificação de alguma matéria
publicada. A justificativa porém depende da compreensão de todos
os consócios, de tal maneira que não haja motivo para críticas mordazes
e intolerantes, senão para cooperação efetiva e que o JBU se finne no
conceito de Órgão Oficial de Divulgação da SBU, com qualificação
científica, regularidade de distribuição e composição gráfica perfeitas.
Certos de que o JBU continuará sua firme trajetória, conquistando, graças à sua confiabilidade, um lugar definitivo na literatura urológica, auguramos aos colegas que darão continuidade à sua publicação,
um período fecundo, em que sejam vencidas todas as dificuldades e <>
JB U alcance notoriedade internacional.
J. Br. Urol. - Vai. 9 N'?4 - 1983
ressecção transuretral (RTU) de próstata no cão estudo das
repercussões na função renal e no fluxo e composição da linfa
MILTON FLAVIO MARQUES, LAUTENS CHLAGER, CARLOS GOMES DE ARAÚJO,
HERCULANO DIAS BASTOS, JOSÉ CARLOS SOUZA TRINDADE
do Departamento de Urologia da Fac. de Medicina de Botucatu - UNESP - Botucatu - SP
INTRODUÇÃO
Outros autores por sua vez, em estudos clínicos, estimaram entre 20 e 30% a participação da via intravenosa na absorção do líquido de irrigação (13, 29).
MADSEN E NABER em 1974 (23) e IGLÉSIAS e
col. em 1975 (17) valorizaram tmabém a via extravascular como porta de entrada do líquido de irrigação.
Contudo, permanece obscura ou mesmo ignorada a participação que eventualmente a circulação linfática possa
desempenhar (17).
Nos trabalhos clínicos, a ausência de uma melhor
padronização dos vários fatores que interferem nas
repercussões da RTU no Grganismo humano torna difícil a interpretação de alguns resultados obtidos.
Dentro deste contexto, merece destaque a proposta
de TRINDADE e col. em 1976 (33) de utilizar o cão
como modelo animal de ressecção transuretral da próstata. Com esse modelo, tornou-se possível a padronização de variáveis consideradas importantes no desencadeamento das repercussões da RTU tais como: altura
do frasco de irrigação, tipo de líquido de irrigação utilizado, características da RTU, operador, tempo de
RTU, hidratação, calibre do ressectoscópio, drenagem
vesical e anestesia utilizada.
Iniciaram-se então, no Departamento de Urologia da
Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP), os estudos experimentais de RTU de próstata e dedicando
especial atenção às repercussões imediatas desta cirurgia
em parâmetros linfáticos e de função renal.
Com o objetivo de evidenciar a existência de diferenças nas repercussões da RTU quando da utilização de
diferentes líquidos de irrigação TRINDADE em 1978
(34) assumiu a linha de pesquisa com líquido de irrigação hipotônico e hemolítico (água destilada), orientando-nos no estudo da RTU com o uso de solução isôtonita e não hemolítica (manito a 5%) (19,20);
Embora a ocorrência· de oligúria pós-RTU, muitas
vezes seguida de insuficiência renal, fosse melhor descrita por CREEVY (5) e McLAUGHLIN e col. (22) em
1947, autores como BUMPUS (3) em 1937, já dirigiam
sua atenção para as complicações da ressecção transuretral da próstata resultantes do comprometimento do
sistema cardiovascular e da função renal.
Inicialmente, a síndrome de oligúria pós-RTU foi
atribuída à hemoglobinemia elevada encontrada concomitantemente em muitos pacientes com essa síndrome
(5, 11, 12, 18, 22, 36): Embora os autores que mediram
os níveis de hemoglobina plasmática, antes e após as
ressecções prostáticas, tivessem comumente encontrado
valores insuficientes para produzir, por si só, lesão renal
(6, 12, 15, 18, 30, 36), a preocupação com a ocorrência
de hemólise levou os urologistas a pesquisarem outros
líquidos de irrigação que, evitando-a, reduzissem os
riscos para os pacientes.
O emprego de soluções não hemolíticas diminuiu
consideravelmente a incidência da síndrome de oligúria
pós-RTU (11) e, mesmo não a evitando completamente,
foi considerado por EMMETT e col. (8) em 1959, como
o maior avanço isolado da técnica de RTU nos últimos
20 anos.
Os trabalhos de LANDSTEINER e FINCH em 1947
(18), e posteriormente os de BULKLEY e col. em 1954
(2, 1), GRIFFIN e col. em 1955 (13), HAGSTROM em
1955 (14), HARRISON e col. em 1956 (15), MALUF e
col. em 1956 (27), HOYT e col. em 1958 (16) e FILLMAN e col. em 1959 (9), valorizaram na gênese da síndrome de oligúria, a hipervolemia e a hiponatremia decorrentes da absorção do líquido de irrigação durante a
RTU, abrindo um novo e amplo campo de estudos.
A maioria dos autores refere que a absorção do líquido de irrigação se faz nos seios venosos prostáticos.
Alguns admitem que ela também ocorre nos espaços
peri-prostático e retroperitoneal.
1 - Animais estudados
CONGER e KARAFIN em 1957 (4) demonstraram,
por meio de uretrocistografia realizada em 200 pacientes
imediatamente após RTU da próstata, que 48 (24%) apresentavam graus variados de extravasamento do meio do
contraste.
Foram utilizados 35 cães adultos, machos, sem raça
definida, com peso entre 12 e 26 kg, fornecidos pelo
Biotério do "Campus" de Botucatu, da Universidade
Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho".
MATERIAL E MÉTODOS
153
J. Br. Urol. - Vai. 9 N<?4 - 1983
creatinina a 3%, na dose de 1,0 mljkg de peso corpóreo.
Durante o restante da experiência receberam uma solução de creatinina a 0,6%, com fluxo de aproximadamente 0,1 ml/kg de peso corpóreo/minuto. Este fluxo foi
mantido com o auxílio de uma bomba injetora marca
Harvard Apparatus, modelo 2681.
Gearance osmolar e de água livre - expressos em ml/
minuto. Para a determinação das osmolaridades plasmática e urinária utilizou-se a mesma metodologia referida
para a determinação da osmolaridade linfática.
2 - Grupos experimentais
Grupo-Controle (GC) - constituído por 12 cães nos
quais, após a preparação do modelo experimental, procedeu-se exclusivamente à irrigação da uretra prostática
e da bexiga com solução de mmitol a 5%, durante 1
hora.
Grupo Ressecado (GR) - constituído por 12 cães
que, após a preparação experimental, foram submetidos
à ressecção transuretral da próstata (RTU), durante 1
hora, utilizando-se o manitol a 5% como líquido de
irrigaç~o.
4 - Seqüência experimental
Grupo Perfurado (GP) - constituído por 11 cães
que, como o grupo anterior, foram submetidos à ressecção transuretral da próstata. Ao ftm dos primeiros 30
minutos da RTU, produzia-se perfuração da cápsula,
prostática, prosseguindo-se com a ressecção até o tempo
total de 1 hora.
Os itens da seqüência experimental encontram-se
detalhados em trabalho anterior dos autores (21). Aqui
apresentaremos a seqüência utilizada:
4.1 - Jejum alimentar de pelo menos 12 horas.
4.2 - Pesagem do animal.
4.3 - Anestesia endovenosa com Nembutal(R) na
dose de 10 mgjkg de peso corpóreo. Empregou-se como
medicação pré-anestésica o cloridrato de morfina, intramuscular, na dose de 3 mg/kg de peso.
4.4 - Dissecção de vasos.
4.5 - Laparotomia mediante para cateterização uretral bilateral e cistotomia.
4.6 - Toracotomia esquerda para cateterização do
duto torácico.
4.7 - Uretrostomia perineal utilizando a técnica de
TRINDADE e col. em 1976 (33) com pequenas modificações (19, 20).
4.8 - Hidratação parenteral para permitir um estudo
adequado da função renal. Os cães foram hidratados por
via intravenosa, de acordo com o seguinte esquema:
3 - Atributos estudados
3.1 - Volume de líquido absorvido
3.2 - Variáveis linfáticas
Pressão linfática no duto torácico - expressa em cm
de H2 O e obtida pela leitura direta no manômetro. Como
ponto zero foi fIxado a altura do cateter no duto torácico e para cada leitura aguardou-se, durante 5 minutos,
a estabilização da coluna líquida.
Fluxo linfático no duto torácico - expresso em mI!
kg/min. e obtido mediante o fluxo livre da linfa no duto
torácico, em recipiente heparinizado, durante um período contínuo de 25 minutos.
Sódio e Potássio da linfa - expresso em mEq/1 e
determinados pela fotometria de chama.
Osmolaridade da linfa - expressa em mOsm/kg de
H 2 0. Para sua determinação, utilizou-se osmômetro
(Laboratory Osmometer Model 34), que se baseia no
método de diminuição do ponto de congelamento.
fase rápida - durante 1 hora, com solução glicosada
a 5% na dose de 40 ml/kg de peso corpóreo;
fase de manutenção - após a fase rápida e mantida
até o fim do experimento, com solução glicoftsiológica
(5% de glicose e 0,45 de NaCI), na dose de 0,3 ml/kg
de peso corpóreo/mino
3.3 - Variáveis de Função Renal
Fluxo urinário - expresso em mljkg/min e obtido
pelo fluxo livre de urina dos cateteres ureterais, em recipiente apropriado, durante o período de 30 minutos.
A urina de ambos ureteres foi colhida conjuntamente
e o fluxo obtido representa o fluxo urinário médio
para o período.
Gearance de creatinina - expresso em ml/min/kg de
peso corpóreo. Todos os períodos de "clearance" tiveram duração de 30 minutos e para a dosagem de creatinina empregou-se a técnica descrita por MALNIC e
MARCONDES em 1969 (26).
Para a realização do "clearance" de creatinina, todos
os cães receberam por via intravenosa, ao ftm da fase
rápida da hidração, um "prime" de solução aquosa de
J. Sr. Urol. - Vol. 9 N<?4 - 1983
4.9 - Tratamento experimental
Grupo-Controle - irrigação da uretra prostática e
bexiga.
Grupo Ressecado - RTU da próstata.
Grupo Perfurado - RTU da próstata com perfuração
da cápsula.
Na RTU utilizou-se o ressectoscópio infantil (STORZ),
camisa 13,5 ch e a lente de 0 0 .
4.10 - Necropsia
A distribuição dos .cães nos grupos se fez por sorteio
após o item 4.8 da seqüência experimental.
154
5 - Momentos estudados
Fluxo linfático no duto torácico (Fig. 2) - Nas análises em separado dos grupos observaram-se, em todos,
diferenças significantes entre os momentos Mo e MI ,
sendo os fluxos de linfa menores em Mo do que em
MI ·
Comparando-se os valores dos grupos em cada momento estudado, eles não diferiram entre si.
Os dados relativos aos atributos estudados foram obtido nos seguintes momentos:
Mo
imediatamente antes do início da fase rápida
da hidratação parenteral.
MI
imediatamente antes da RTU.
M2
30 minutós após o início da RTU (meio da
RTU e momento da perfuração).
M3
60 minutos após o início da RTU (fim da
RTU).
M4
60 minutos após o término da RTU.
Não foram estudadas as variáveis de função renal no
momento Mo, devido à intensa oligúria do cão não hidratado.
F luxo linfa
ml/Kg/min.
---
0.1000
0.0800
GR
GC
-._._._._._._._.- .•
GP
0.0600
0.0400
6 - Método estatístico
0.0200
Para análise estatística dos dados utilizou-se o modelo
linear geral mutivariado (MGLM), que pressupõe variáveis com distribuição normal e matriz de variância e
covariância desconhecidas.
Para verificação da significância dos resultados adotou-se a = 0,05, onde a é o erro do tipo I.
o
2
4
3
MOMENTOS
Fig. 2 - Fluxo Linfático no Duto Torácico (mljkg/min). Cães
dos grupos controle, ressecado e perfurado nos momentos estudados (média).
Sódio na linfa (Fig. 3) - Nas análises em separado
dos grupos observou-se, em todos, valores de sódio
maiores em Mo do que em M I . Apenas no grupo ressecado observou-se também diferença entre os momentos
M I e M2 sendo os valores em M 1 maiores do que em
Mz .
Comparando-se os valores dos grupos em cada momento, eles não diferiram entre si.
RESULTADOS
VOLUME DO LÍQUIDO ABSORVIDO
Em nenhum dos cães do grupo-controle houve absorção do líquido de inigação. Nos cães do grupo ressecado
a absorção média foi de 56,0 mI (O - 240 ml), enquanto
que no grupo perfurado a média de "absorção" (absorção real + extravasamento) foi de 772 ml(142 a 2490ml).
Pressão linfática no duto torácico (Fig. 1) - Nas
análises em separado dos grupos, apenas no grupo
perfurado observou-se diferença significante entre os
valores de pressão linfática; neste grupo os valores de
pressão linfática foram menores em Mo do que em MI .
Comparando-se os valores dos grupos em cada momento estudado eles não diferiram entre si.
Na· linfa
mEq/1
160
140
._~_-:~~~.:-~--:..::-;; ~~
120
GP
100
P.L.
om.HZO
o
24
22
.,. ........... -.- ..........
2
4
MOMENTOS
Fig. 3 - Sódio da Linfa (mEq/l). Cães dos grupos controle,
ressecado e perfurado nos momentos estudados (média).
20
18
Potássio na linfa (Fig. 4) - Na análise em separado
do grupo-controle, observou-se valores de potássio da
linfa maiores em M1 do que em M2 . Nas análises em
separado dos grupos ressecados e perfurados, observamse valores de potássio menores em M3 do que em M4 .
Comparando-se os valores dos grupos em cada momento, eles diferiram entre si nos momentos M2 e M3 ,
16
o
4
MOMENTOS
Fig.l - Pressão Linfática no Duto Torácico (cm H 2 0). Cães dos
grupos controle, ressecado e perfurado nos momentos estudados
(média).
155
J. Br. Urol. - Vol. 9 N?4 - 1983
onde os valores de potássio na linfa foram maiores no
grupo ressecado do que nos grupos controle e perfurado.
Flulto urina
ml/KQ/min.
c
,~
"
......
0.0600
\. ........
0.0:100
K+ linfa
'.",
InEq/1
0.0400
!l.0
-~-------..-.-
".0
_------ ..
._._ .•
._.- ...... -.-.
GR
0.0300
GP
o
..
2
~~~
.... -:: .....
- ;::........... G P
GC
S.O
o
-........ -.-.
..
2
MOMENTOS
Fig. 6 - Fluxo Urinário (mljkg/min). Cães dos grupos controle,
ressecado e perfurado nos momentos estudados (média).
MOMENTOS
Oearance de creatinina (Fig. 7) - Não se observou
qualquer diferença significativa, nas análises em separado
ou comparou-se os grupos experimentais em cada mo-
Fig. 4 - Potássio da Linfa (mEq/l). Cães dos grupos controle,
ressecado e perfurados nos momentos estudados (média).
Osmolaridade da linfa (Fig. 5) - Nas análises em
separado dos grupos controle, ressecado e perfurado,
observaram-se diferenças significantes entre os momentos Mo e Ml' sendos os valores maiores em Mo do que
em M1 para todos os grupos.
CL. crIO!.
ml/KQ/mln.
3.0
2.0
~---=-_~._~_-_-_-_~:""! ~6
GR
1.0
2
3
..
MOMENTOS
Olln.llnfa
.. O.m/KII HeO
310
SOO
..... __ ._._._._._.- ...
290
280
270
Fig. 7 - "Clearance" de Creatinina (ml/min/kg). Cães dos grupos
controle, ressecado e perfurado nos momentos estudados (média).
GP
GC
GR
o
3
..
Oearance osmolar (Fig. 8) - Nas análises em separado dos grupos experimentais, apenas no grupo perfurado observou-se diferença significante entre os
momentos, sendo os valores do "clearance" osmolar
maior em M3 do que em M2 para este grupo.
MOMENTOS
Fig. 5 - Osmolaridade da Linfa (mOsmjkg de H 2 0). Cães dos
grupos controle, ressecado e perfurado nos momentos estudados
(média).
VARIÁVEIS DE FUNÇÃO RENAL
CL.olmol.
ml/min.
2.0
Fluxo urinário (Fig. 6) - Nas análises em separado
dos grupos experimentais, apenas no grupo perfurado
observou-se diferença significante entre momentos,
sendo os valores de fluxo urinário maiores em M1 do
que emM 2 •
1.15
1.0
..
J. Br. Ural. - Vai. 9 N?4 - 1983
MOMENTOS
Fig. 8 - "Clearance" Osmolar (ml/min). Cães dos grupos controle, ressecado e perfurado nos momentos estudados (média).
156
Get1rance de água livre (Fig. 9) - Não se observou
qualquer diferença significante, nas análises em separado
ou comparando-se os grupos experimentais, em cada
momento estudado.
mento, entre os grupos, frente ao esquema de hidratação adotado ressaltam a necessidade de um ajuste no
modelo experimental que permita, em trabalhos posteriores, um melhor dimencionamento deste parâmetro
linfático.
Pela análise dos resultado de sódio linfático pudemos
demonstrar, em todos os grupos, o efeito dilucional da
hidratação evidenciada pela diminuição do sódio linfático entre os momentos Mo - Mt. Apenas um grupo
ressecado, na segunda metade da ressecção (trecho
M2 - M3), houve uma queda isolada do sódio e para
a qual não temos explicação. A tendência à queda verificada no grupo perfurado no trecho M3 - M4, embora
sem significado estatístico, acompanharam a queda por
nós observada para o sódio plasmático no mesmo período (20,21).
Na análise dos valores do potássio plasmático tivemos,
para o grupo-controle, uma diminuição dos seus valores
entre os momentos M1 e Mz, sem que detectássemos um
fator que justificasse esta queda. Nos grupos ressecado e
perfurado tivemos valores de potássio maiores em M4 do
que em M3' Este fato, também verificado no plasma (20,
21), provavelmente decorre do trauma cirúrgico e da
hiponatremia acentuada verificada nos animais neste
momento. De forma menos intensa este mesmo comportamento pode ser verificado para o grupo controle
(Fig.4).
Em todos os grupos experimentais pudemos evidenciar o efeito dilucional da hidratação adotada sobre a
osmolaridade da linfa. Nos animais do grupo perfurado
ocorreu uma tendência à elevação da osmolaridade do
trecho M3 - M4' Isto se deveu provavelmente ao tipo
de líquido de irrigação utilizado (Manitol a 5%) e, de
certa forma, pode sugerir uma participação da circulação
linfática na reabsorção do líquido extravasado.
eL. "20 IIvr.(-_......_ - - . . _ _ - - . - - - - - . . . - - ..l/mln.
2
..
MOMENTOS
-0.5
-1.0
-1.11
Fig. 9 - "Clearance" de Agua Livre (ml/min). Cães aos grupos
controle, ressecado e perfurados nos momentos estudados
(média).
DISCUSSÃO
Como dissemos anteriormente, não existem na literatura· trabalhos clínicos ou experimentais que, de maneira objetiva e direta, estudem a participação da circulação linfática na absorção do líquido de irrigação
durante a RTU da próstata. Desta forma, foi pioneira
a iniciativa de TRINDADE em 1978 (34), propondo-se
a estudar essa participação ao acrescentar ao modelo
por ele proposto (33) cateterismo do duto torácico.
Este autor comprovou a importância da hidratação
no fluxo e composição da linfa e, tendo em vista o
comportamento discordante verificado entre seus
grupos experimentais (controle e ressecado), principalmente para os níveis de sódio e medida da osmolaridade linfática, concluiu pela participação do sistema
linfático no mecanismo de absorção do líquido de irrigação.
Em nosso estudo inicial (19), aplicando o mesmo
modelo, pudemos constatar apenas o efeito do esquema
de hidratação adotado e uma tendência à elevação da
pressão linfática no grupo ressecado, todavia sem significação estatística.
No presente estudo os efeitos da hidratação manifestaram-se pela elevação significante do fluxo linfático
entre os momentos Mo e M1 para todos os grupos. Nos
grupos controle e ressecado, embora de forma não significativa estatisticamente, essa tendência manteve-se
até o final da experiência. Contrariamente no grupo
perfurado houve uma tendência à diminuição do fluxo
durante o período em que durou o tratamento experimental (ressecção + perfuração), desaparecendo na fase
de recuperação do animal.
A análise da pressão linfática não nos permitiu qualquer observação conclusiva. As diferenças de comporta-
VARIÁ VEIS DE FUNÇÃO RENAL
Os estudos clínicos da diurese no pós-operatório da
RTU não complicada demonstraram apenas os efeitos
conhecidos do trauma cirúrgico, isto é, discreta e transitória diminuição da' diurese (36, 2, 29, 24). ROSS e
col. em 1963 (31) verificaram após a RTU discreta
diminuição da capacidade de concentração urinária e
que a anestesia geral estimularia a antidiurese.
Poucos são os trabalhos experimentais na área.
MAHONEY e col. em 1965 (25) demonstraram uma
diminuição da fIltração glomerular em cães que receberam 75 ml/kg de água ou Cytal(R) por via intraperitoneal. GLENN e col. em 1965 (1) verificaram, em cães,
que a administração intraperitoneal e Cytal(R) promove
uma redução mais acentuada da diurese que quando
administrada em igual volume por via intravenosa.
WAKIM e col. em 1971 (35) observaram, em cães nos
quais promovia uma super-hidratação, compressão intrínseca do parênquima renal com inchaço intracapsular
157
J. Sr. Urol. - Vol. 9 N<?4 - 1983
e edema parenquimatoso; essas alterações contribuíram
para uma oligúria no pós-operatório.
Em trabalho anterior não observamos uma diferença
significativa da diurese em cães submetidos à RTU,
quando comparados ao grupo controle, embora houvesse uma tendência à queda da diurese durante a
RTU (19). TRlNDÀDE em 1978 (34) constatou, em
cães submetidos a RTU, alteração da função renal
expressa pela diminuição significante dos "clearances"
de creatinina e osmolar e queda da carga filtrada de
sódio.
No presente estudo a diminuição da diurese encontrada no grupo perfurado poderia indicar uma maior
agressão cirúrgica neste grupo em função do objetivo
pretendido, que era a perfuração da cápsula prostáiica.
Esperávamos, todavia, que essa diminuição da diurese
se acentuasse após a perfuração, mas ela não ocorreu.
Esse comportamento poderia ser explicado pela hidratação prévia que, de certa forma, protegeria a função
renal, como também pelo possível efeito osmótico que
a absorção do manitol extravasado pudesse ter exercido.
Esses mesmos eventos poderiam explicar a não observância de alterações nos valores dos "clearances" de
creatinina e de água livre em todos os momentos estudados.
Semelhantemente ao ocorrido para a diurese, houve
uma diminuição significativa do "clearance" osmolar no
grupo perfurado no trecho M 1 - M z que persistiu, embora sem significação estatística, no trecho M 2 - M3'
Neste mesmo trecho encontramos a mesma tendência
no grupo perfurado. Nos animais do grupo controle
não pudemos demonstrar qualquer alteração do "clearance" osmolar.
TRINDADE em 1978 (34) obteve resultado semelhante com o emprego do mesmo modelo experimental.
Esses achados confirmam a verificação clínica de
que pacientes submetidos à RTU de próstata apresentam uma discreta diminuição da capacidade de concentração renal (31).
animais. Não foi possível demonstrar repercussões em
parâmetros de função renal dependentes da RTU com
ou sem perfuração da cápsula prostática.
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RESUMO
Com o objetivo de avaliar as repercussões imediatas
da RTU da próstata em função renal e no fluxo e composição da linfa, empregaram-se o modelo de RTU no
cão (TRINDADE e col., 1974) e o manitol a 5% como
líquido de irrigação. Para estudar separadamente as
repercussões dependentes exclusivamente da RTU não
complicada e aquelas decorrentes da perfuração da
cápsula prostática, com extravasamento do líquido de
irrigação, os animais foram distribuídos em 3 grupos
experimentais: (1) controle, (2) ressecado e (3) perfurado.
A RTU com e sem perfuração causou elevação do
potássio da linfa, que foi atribuída à hiponatremia
acentuada e ao trauma cirúrgico provocado nesses
J. Br. Urol. - Vol. 9 N?4 - 1983
158
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20. LAUTENSCHLAGER, M. F. M. Ressecção transuretral da
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159
J. Br. Uro!. - Vol. 9 NC?4 - 1983
etiopatogeniada varicocele, modo e locais de término das veias
testiculares principais
AMBRÓSIO, J. D. - JURKIEWICZ, A. L. - PRATES, J. C. - BANDEIRA, S. T. F.
da Escola Paulista de Medicina
INTRODUÇÃO
MOLDOVAN & POPESCU (1976) concluíram que o
ângulo de desembocadura entre as veias gonadal e renal
esquerdas não tem implicação patogênica na varicocele.
Segundo os autores, os ângulos reto e agudo foram
encontrados em proporção igual, isto é, 42% para cada,
tendo o obtuso alcançado a taxa de 15%. Para os autores, admitindo-se a teoria de MORGAGNI, metade da
população deveria ter varicocele.
Estudamos o modo de término das veias testiculares
com relação à etiopatogenia da varicocele segundo dois
aspectos anatômicos: o ângulo de desembocadura e seus
ramos terminais.
a) Ângulo de desembocadura
b) Ramos terminais
As referências bibliográficas responsabilizando o ângulo de 900 entre as veias testicular e renal esquerdas
como importante fator na etiopatogenia da varicocele
são tão numerosas que a princípio parece difícil refutar
tal afirmativa. MORGAGNI e ASTLEY COOPER,
segundo FAGARASANU (1938), foram os primeiros
estudiosos a chamar a atenção para essa característica
anatômica.
N~LATON apud BRINTON (1856) raramente encontrou a veia gonadal esquerda em posicionamento de
90 0 à veia renal, o que coincide com as observações do
próprio BRINTON em pacientes varicocelosos.
Para BRANCO RIBEIRO (1943) a incidência em
ângulo reto nada explica, pois existem numerosas veias
que assim terminam em vasos coletores, com ausência
de refluxo venoso.
LANE (1955) e POPELIER (1973) observaram distintamente, após venografia, a veia testicular esquerda
dilatada, incompetente, com término em ângulo agudo
na veia renal homóloga em dois pacientes com varicoceIe esquerda.
Através de exames flebográficos, MOUCHA (1960)
afirmou que a noção de coluna sangüínea testicular
longa e pesada ou a terminação em ângulo reto na veia
renal respondem por 50% dos casos de varicocele esquerda.
CLEGG (1970) observou que o retorno venoso
reno-testicular esquerdo é maicr quando o ângulo entre
a terminação da veia testicular e a porção distal da veia
renal é igualou superior a 900 .
Ao contrário de BRINTON, VOLTER et alli (1975)
observaram a veia testicular esquerda terminar em ângulo reto na renal homóloga em todos os casos estudados
e, em 54 observações (90%), existiam outras condições
anatômicas para uma corrente retrógrada, com registro
de apenas três casos de varicocele esquerda.
J. Br. Urol. - Vol. 9 N?4 - 1983
A ramificação terminal da veia testicular foi anotada
por autores como CHARPY (1902), PICK & ANSON
(1940), ANSON & KURTH (1955) e VOLTER et alü,
porém, sem mencionarem uma possível relação entre
varicocele e o modo de terminação venosa, exceção
feita a VILLANUEVA OSÓRIO (1949), que assinalou
a trifurcação da veia testicular esquerda na veia renal
em um indivíduo varicoceloso.
Não obstante a terminação da veia testicular esquerda
na veia renal homóloga ser citada por todos os autores,
as seguintes variações foram observadas: na veia suprarenal, por CHARPY, CHIARUGI (1930), ANSON et
alii(1948),ANSON &KURTHeMERKLIN &MICHELS .
(1958); na hemiázigos, por CHIARUGI e ANSON et
alii; na veia lombar, por CHARPY, CHIARUGI e ANSON & KURTH; na cava inferior, por CHIARUGI e
GRILLO-LÓPEZ (1971), tendo o autor italiano também mencionado o término na veia ilíaca externa.
Localização do óstio gonadal direito na veia venal
homóloga foi observada por CHARPY, CHIARUGI,
RUPERT (1913; 1915), PICK & ANSON (15%), excepcionalmente por BRANCO RIBEIRO (1947), ANSON
et alü (21,7%), HIGGINSON ALEJANDRO (1961),
AHLBERG et alii (1966 - 10%), ARMSTRONG (1970),
GRILLO-LÓPEZ, COMHAIRE & KUNNEN (1976) e
RAVNIKA apud TCHALGANOV (1976 - 10%). SURRACO apud BRANCO RIBEIRO (1947) observou em
80% dos casos o término da veia testicular direita no
golfo da veia renal homóloga. PICK & ANSON (0,6%)
e AHLBERG et alii lembram da raridade da localização
do óstio testicular direito na veia renal esquerda.
AHLBERG et alii e COMHAIRE & KUNNEN evidenciaram em seus estudos apenas três casos de varicocele
com desembocadura da veia testicular direita na veia
renal homóloga, tendo sido encontrada disposição
160
de acordo com os estudos de CLEGG. A figo 1 representa
esta última situação anatômica, porém, com ausência
de varicocele.
anatômica semelliante em outros indivíduos não portadores da patologia_
ARMSTRONG e RAVNIKA apud TCHALGANOV,
enfatizam o término venoso testicular na veia renal
direita como responsável pela varicocele direita.
HIGGINSON ALEJANDRO considera a desembocadura venosa testículo-renal direita como anomalia
circulatória e que, havendo predisposição congênita
ou hipersimpaticotonia, é possível a varicocele direita.
Estas discordâncias levaram-nos a efetuar o presente
estudo com a fmalidade de verificar uma possível relação entre o modo e os locais de término das veias testiculares principais na etiopatogenia da varicocele.
MATERIAL E MÉTODO
Dissecou-se 18 regiões retroperitoneais e 18 escrotos
e conteúdo de indivíduos adultos (12 brancos e 6 não
brancos), escolhidos ao acaso, preparados através de
injeção intra-arterial de aldeído fórmico a 10% pela
carótida comum, complementando-se com injeções
intramusculares da mesma solução. O número de varicocele primária assim se distribuiu: 2 à direita, 3 à esquerda e 5 bilaterais.
As veias testiculares acima do ânulo inguinal profundo foram classificadas em principal e acessória, com
base no local de terminação. Analisamos o modo e
locais de término das veias testiculares principais, isto é,
aquelas que terminam na cava inferior ou nas veias
renais direita ou esquerda, ou na associação cava-renal.
Os nossos resultados estão de acordo com Nl:lATON,
BRINTON, LANE, MOLDOVAN & POPESCU e POPELIER, e não correspondem às conclusões de MOUCHA
e de VOLTER et alii, referentes à freqüência da angulação. Outrossim, se houvesse relação entre varicocele e
ângulo reto reno-testicular e se fosse real a freqüência
dessa forma de desembocadura, como afirma a extensa
bibliografia, a incidência da patologia seria extremamente elevada, fato não observado pelos resultados das
análises estatísticas populacionais que oscilam entre
10 a 20%. Não se deve olvidar a possibilidade de a veia
testicular direita terminar em ângulo reto na renal
homóloga, o que aumentaria, extrapolando o raciocínio que os autores fazem à esquerda, a incidência da
patologia à direita.
É oportuno afirmar que nos lados varicocelosos em
que ocorreu a angulação de 90 0 , esta não era presença
única e sim, outros fatores associaram-se na formação
de um substrato propício, tão bem acentuado por
VOlTER et alii, tais como: artéria renal esquerda arqueando sobre a veia renal no ponto diretamente oposto
ao óstio da veia testicular, arcos anastomóticos com a
veia testicular longa, veia testicular acessória e um anel
venoso circum-aórtico, com a veia renal pré·aórtica
"en ba'ionnette".
Concordamos com as opiniões de BRANCO RIBEIRO (I943) e MOlDOVAN & POPESCU, ao reafirmar
que o ângulo reto da veia testicular em sua desembocadura na veia renal, por si só, parece não ter a imensa
prepotência sobre a etiologia e incidência da varicocele,
contrariando uma idéia genérica e universal.
RESULTADOS E COMENTÁRIOS
a) Ângulo de desembocadura
Em 8 lados esquerdos varicocelosos, a angulação de
90 0 entre as veias testicular e renal se registrou em
quatro casos (50%) e, em 10 lados esquerdos sem varicocele, o ângulo reto esteve presente em três casos
(20%).
Em 7 lados direitos varicocelosos, apenas em uma
vez (14,28%) ocorreu a angulação de 900 entre as veias
testicular e renal direitas e, em 11 lados direitos sem
varicocele, ocorreu em dois casos (I 8,18%).
A afirmação dos autores sobre a terminação da veia
testicular esquerda em ângulo reto com a veia renal,
parece-nos extremamente subjetiva, havendo necessidade em se analisar os ângulos lateral e medial entre as
veias testicular e renal para o alcance de uma conclusão
real. A desembocadura será em ângulo reto quando
cada ângulo lateral e medial corresponder a 900 . Assim,
o ângulo lateral sendo reto e o medial obtuso, a coluna
sangüínea testicular terá a mesma direção e sentido do
fluxo renal, com facilidade de escoamento gonadal. Os
dois ângulos sendo obtusos, traduzem uma veia renal
em V, com facilitação para o refluxo reno-testicular,
b) Ramos terminais
Em 7 lados direitos varicocelosos, a bifurcação da
veia testicular ocorreu em quatro casos (57,14%), sendo
reno-caval em três casos (42,85%) e somente na cava
inferior em um caso (14,29%), Em 10 lados esquerdos
sem varicocele a veia testicular bifurcou-se na veia renal
161
J, Br, Urol. - Vol, 9 N 0 4 - 1983
em um caso (lO%).Em 8 lados esquerdos varicocelosos
e em 11 lados direitos sem varicocele, não registramos
nenhum caso de bifurcação venosa testicular.
CHARPY menciona a trifurcação à direita, o que
não foi observado no material de PICK & ANSON, que
assinalaram a quadruplicação venosa, fato extremamente raro. Não registramos esses achados anatômicos
no atual estudo.
PICK & ANSON não encontraram diferenças significativas em relação ao lado, tendo VOLTER et alii observado maior incidência da bifurcação à direita, fato
também verificado no presente estudo, sendo considerado como ocasional por ANSON & KURTH.
Ora, se a quase totalidade das veias testicularesesquerdas termina na veia renal homóloga, e se esse local
de término fosse preponderante na etiologia da varicocele, a incidência da patologia à esquerda atingiria
cifra elevada, fato que não ocorre em verdade - 3,33%
para VOLTER et alii. Outrossim, se em nosso material
a varicocele esteve presente 8 vezes (44,44%), a terminação venosa testicular na veia renal esquerda não pode
ser enfocada como fator de importância, existindo,
nesses casos, outras tantas particularidades anatômicas
associadas, uma infra-estrutura morfológica tão propícia
à instalação da patologia, que toma difícil considerar
o término venoso testículo-renal como um fator isolado
na etiopatogenia da varicocele.
Os nossos resultados vão de encontro ao extenso
número de autores que opinam sobre a maior freqüência da desembocadura da veia testicular direita na cava
inferior - PICK & ANSON (76,1%), não concordando
com os resultados SURRACO e de ANSON & KURTH.
Poder-se-ia concluir que a terminação reno-caval da
veia testicular direita influenciaria o surgimento da
varicocele, mas, se isso fosse real, VOLTER et alü teriam
observado uma maior incidência da patologia em ambos
os lados e não apenas três casos de varicocele esquerda,
quando o total de bifurcação e trifurcação em ambos
os lados atingira 73% dos casos. Além disso, em nossos
quatro casos de varicocele direita com bifurcação da veia
testicular, este não foi o único panorama anatômico
ch am ativo , devendo salientar a presença de volumosas
tributárias e importantes anastomoses relativas ao
sistema venoso testicular. Se a bifurcação à direita,
por si só, fosse uma razão realmente importante, a incidência de varicocele à esquerda seria maior nos casos
de veia testicular bifurcada, pela ausência da via derivativa à veia cava inferior.
Com respeito à observação de VILLANUEVA OSÓRIO, acreditamos que a ramificação venosa testicular
em sua porção terminal, por si só, não tem influência
na etiopatogenia da varicocele.
No tocante aos locais de término, em 7 lados direitos
varicocelosos, a terminação na cava inferior ocorreu em
3 casos, na cava inferior e veia renal direita em 3 casos,
na veia renal direita em um caso e na veia renal esquerda
em um caso, no total de 8 veias testiculares,
Em 11 lados direitos não varicocelosos, a desembocadura na cava inferior ocorreu em 10 casos e, em duas
observações, na veia renal direita, numa somatória de
13 veias testiculares.
Ar
Observamos na figo 2 o término da veia testicular direita na veia renal esquerda, fato qualificado de raro
por PICK & ANSON e por AHLBERG et alii. Autores
procuram associar o desaguar da veia testicular direita
na renal homóloga com a presença de varicocele, apesar
de IV ANISSEVICH (1961) e alguns seguidores não admitirem a existência de varicocele direita primária. Se
esses autores contrários dão importância à desembocadura na renal esquerda, também o deveriam fazer quando da termiriação na veia renal direita, pois ambas as
situações se comportam de forma muito semelhante.
Dessa forma, GRILLO-LÓPEZ enfatiza os locais de
término das veias testiculares em três casos de situs
in versus, correlacionando a existência da varicocele
direita com a desembocadura da veia gonadal direita
na veia renal homóloga, inclusive alertando no sentido
da presença da varicocele direita como possível indicador
da situação inversus. Discordamos desse autor, com
base em nossos achados e nos de outros autores, em
Todas as veias testiculares principais esquerdas terminaram na veia renal homóloga, em concordância com
AHLBERG et alii e VaLTER et a1ii, sem observarmos
os outros locais de término mencionados na literatura.
Provavelmente, essas variações tenninais não têm influencia na etiologia da varicocele, exceção feita às
veias hemiázigos e supra-renal. No primeiro caso, na
dependência do nível de desembocadura da veia gonadal, deve-se analisar o trajeto de ambas as veias - testicular e hemiázigos - passíveis de sofrerem a ação do
pulso aórtico contra o plano ósseo representado pela
coluna vertebral. No segundo caso, existe a possibilidade
da ação adrenérgica sobre a veia testicular.
J. Br. Urol. - Vol. 9 N?4 - 1983
VT
162
RESUMO
que a existência da varicocele direita ocorreu na ausência de situs in versus. Como explicaria esse autor e
muitos outros, os casos de ausência de varicocele com
desembocadura da veia testicular direita na renal homóloga? E a existência da varicocele nos casos em que o
óstio venoso testicular direito se localiza na cava inferior?
Os autores estudam em 18 regiões retroperitoneais
e 18 escrotos e conteúdo o modo (ângulo de desembocadura e ramos terminais) e os locais de término das
veias testiculares principais na etiopatogenia da varicocele. Concluem que, isoladamente, estes fatores
parecem não contribuir na gênese da patologia.
A imposição desses autores de que o término venoso
gonadal é fundamental na etiologia da varicocele deve
ser refutada com veemência, pois a bibliografia demonstra o caráter repetitivo entre os estudiosos, havendo
necessidade de novas linhas de pensamento, ampliação
da metodologia de pesquisa e bom senso analítico.
SUMMARY
In 18 retroperitoneal regions and 18 scrotums the
authors studied the mode (angle of penetration and
terminal branches) and the sites of main testicular vein
endings in the etiopathogeny of varicocele. They came
to the conclusion that isolatedly these factors do not
seem to interfere in the genesis ofthe pathology.
É possível que a desembocadura da veia testicular
direita na veia renal homóloga possa ser mais um fator
na gênese da varicocele, porém nunca o único, da mesma
forma que o término da veia testicular esquerda na renal
homóloga não pode, por si só, ser responsabilizado pela
patologia. Para BRANCO RlliEIRO (1943) a pressão
mais elevada da veia renal esquerda indica uma velocidade maior do seu conteúdo ao vaso de menor pressão,
atuando a circulação renal como um sifão sobre a corrente testicular. "Assim, ao invés de refluxo, teríamos
um escoamento facilitado da veia espermática esquerda".
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Em duas observações próprias notamos a presença
de varicocele direita associada com o término venoso
testículo-renal, inclusive na veia renal esquerda e, em
outros dois casos, a patologia não existiu, apesar da
desembocadura no sistema venoso renal.
Outrossim, o término reno-caval em três casos de
varicocele direita não permite a afirmação de que essa
terminação dicotômica seja fator importante na gênese
da patologia, pois outros autores a encontraram na
ausência da moléstia como VOLTER et alii e PICK &
ANSON.
Finalmente, salientamos o fato de a existência de
numerosas tributárias e anastomoses relacionadas com a
veia testicular direita - ao contrário de ANSON & KURTH, bem como a drenagem da veia supra-renal direita
na veia testicular homóloga. O local de término parece
não ser, por si só, fator preponderante na etiopatogenia
da varicocele.
"O número de diferentes fatores forma o cenário de
uma varicocele" (WEHNER, 1927 apud SPOTOFT,
1942).
CONCLUSÃO
O modo de terminação (ângulo de desembocadura e
ramos terminais) e os locais de término das veias testiculares principais direita e esquerda não apresentaram
valores estatísticos significantes em relação ao ládo com
varicocele e ao grupo étnico. Isoladamente, estes fatores
parecem não contribuir na etiopatogenia da varicocele.
163
J. Br. Ural. - Vai. 9 N?4 - 1983
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J. Br. Urol. - Vol. 9 N<?4 - 1983
164
fratura do pênis durante intercurso sexual
relato de um caso
JA YME S. SOUZA, I. RAlAB, JOSÉ A. BRITO, JOAMEL B. DE MELLO, NELSON TOLÓI JR.
do Hospital Jaraguá - São Paulo - SP
INTRODUÇÃO
encontrava-se aumentada de volume, bastante dolorosa
à palpação. Os testículos eram palpáveis não exibindo
alterações. Não apresentava sangramento uretral, tendo
micção voluntária após a internação.
Foi instituído tratamento com analgésicos e antinflamatórios.
Na manhã seguinte, notou-se a presença de volumoso
hematoma na bolsa escrotal, tendo sido feita punção
com saída de sangue.
Levado à cirurgia, passado sonda vesical com feitura
de incisão longitudinal na bolsa escrotal, saída de grande
quantidade de sangue e posterior identificação de rutura
de 3,Ocms (±) na base do pênis, rutura esta que foi suturada com pontos separados de catgut cromado. Colocado
dreno de Penrose, que foi retirado no 39P.0., tendo o
paciente tido alta após 7 dias. No momento, o paciente
encontra-se bem, com o hábito sexual normal.
A fratura do pênis com rotura dos corpos cavernosos
é uma entidade de ocorrência rara. A lesão uretral associada ocorre, segundo alguns autores, em 40% dos casos
(1 a 9).
Como fatores ,etiológicos temos movimentos bruscos sobre o pênis ereto, faux pas de coit, introdução
do pênis dentro de objetos com finalidade de masturbação, senilidade. O acidente durante o coito é menos
freqüente. A infecção peri-uretral pode predispor a
rutura.
Geralmente o paciente relata ter ouvido um som
de estalido seguido de interrupção da ereção. Dor intensa pode ocorrer, seguida de inchaço, distorção do
órgão e vermelhidão local. A caracterização patológica
é a rutura da túnica albugínea, do corpo cavernoso com
hemorragia, formação de hematoma e distorção do órgão. Extravasamento de sangue ocorre ao longo do
pênis, escroto, podendo chegar à região perineal. Hematúria e retenção urinária podem sugerir rutura uretral.
O tratamento pode ser conservador com a imobilização do pênis, passagem de sonda de Foley, bolsas de
gelo, antibioticoterapia e sedativos ou cirúrgico com
abordagem da lesão e sutura com fio absorvível, conduta esta preconizada no nosso serviço.
Nos casos de lesão uretral a cateterização retrógada,
quando possível, ou feitura de cistotomia se impõem.
O prognóstico é geralmente bom, ocorrendo somente
em 10% dos casos deformidades permanentes do pênis,
ereções incompletas ou dificuldade no coito (2, 3).
DISCUSSÃO
A fratura do pênis é entidade rara e consiste na lesão
da túnica albugínea, corpos cavernosos, podendo alcançar a uretra. Os sinais e sintomas geralmente são característicos. O tratamento conservador pode levar a complicações como incapacidade sexual. Atualmente dá-se
preferência à intervenção cirúrgica com correção imediata.
Os princípios do tratamento cirúrgico são: (a) sutura
da lesão (b) evacuação do hematoma (c) hemostasia rigorosa (d) drenagem.
O prognóstico, quando se opta pela cirurgia, é geralmente bom.
Justificamos esta publicação pois, além de patologia
de ocorrência rara, o presente caso apresentava-se de
maneira anômala, o que retardou em algumas horas o
tratamento definitivo.
APRESENTAÇÃO DO CASO
J.F.S., branco, 20 anos, solteiro, natural de São Paulo, deu entrada no H.J. no dia 13/ago/BO, às 23:00 horas, queixando-se de dores e inchaço na bolsa escrotal.
Relatava que há aproximadamente 2 horas, durante
coito, após movimento brusco sobre o pênis, realizado
pela sua companheira, sentiu dor intensa na região escrotal que, no entanto, não o impediu de completar o
coito. Após o término do ato sexual, notou que houve
aumento do volume da bolsa escrotal e persistência da
dor.
Ao exame físico apresentava pênis de conformação
nonnal sem desvios ou hematomas. A bolsa escrotal
RESUMO
Os autores apresentam um caso de fratura de pênis
em paciente jovem durante o intercurso sexual. Comentam sobre a etiologia, quadro clínico e o tratamento,
ressaltando a importância da cirurgia imediata.
SUMMARY
The authors present a case of fracture of the penis
in a young pacient during sexual intercourse. They
165
J. Br. Urol. - Vol. 9
N~4
- 1983
comment about etiology, clinic features and treatment.
Ear/y operation with repair of the rnpture offers the best
guarantee of cure.
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J. Br. Urol. - Vol. 9 N<?4 - 1983
166
linfoma malígno gigante: secundários em testículo - relato de
um caso
WALTER J. KOFF
da Faculdade de Medicina da Uníversidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre - RS
início da radioterapia piorou o cansaço, a sonolência e
a perda de peso que chegou a 12 Kg, em seis meses, fator
que lhe trouxe ao Hospital.
Referia ser portador de hidrocele de pequenas dimensões há mais de 40 anos, que surgiu após contusão acidental, que contudo aumentou muito nos últimos 6 meses.
O exame físico mostrou um homem em regular estado de nutrição e saúde, com fala arrastada, pálido, mucosas descoradas, a TA era de 120/85, o pulso 80 e a freqüência respiratória 24.
Havia uma massa tumoral de 2,5 cm entre os pilares
da faringe, no lado esquerdo, e palpava-se esta massa
na região submandibular esquerda. A ausculta cardíaca
e pulmonar eram normais.
No exame da genitália notava-se e palpava-se uma
.enorme massa testicular à direita, dura, algo irregular,
medindo mais de 20 cm no comprimento, 15 na máior
largura e 10 cm de espessura, ocupando e deformando a
hemibolsa escrotal direita, com total oclusão do pênis,
que mergulhava no interior da pele que recobría o tumor. O testículo esquerdo era facilmente palpado e parecia difusamente' aumentado, no mínimo com o dobro
do volume normal. (Fig. 1, 2 e 3).
INTRODUÇÃO
Envolvimento secundário ou metástico de testículos
é raro. Num estudo de 5000 necrópsias de ,acientes com
tumores variados, em apenas 3 haviam metástases testiculares (3). A maior parte deles são achados de necrópsia e não têm interesse clínico maior.
Os tumores que metastatizam para os testículos podem ser carcinomas, mieloma múltiplo, sarcomas ou tinfomas. A raridade do envolvimento do testículo nos linfomas malignos foi demonstrado por Watson e col. que
estudando 1073 casos de linfoblastomas secundários do
trato geniturinário encontraram apenas 2 casos de metástases de linfoma.em testículo e 1 caso de leucemia (6) ..
Até 1972, apenas 140 casos haviam sido descritos, de
envolvimento de testículos em linfoma malígno de qualquer tipo e destes apenas uns poucos haviam se apresentado mascarados de tumor primário (5).
Recentemente observamos um caso de linfoma malig-:,
no envolvendo ambos os testículos com aumento gigante
de um deles, que por sua raridade merece ser descrito.
Nenhum dos casos relatados até agora aprentam o volume tumoral observado neste paciente:'Nele, o local mais
óbvio de metástase tumoral eram os testículos e odiagnóstico não iniciou neste local porque o paciente apresentava hidrocele antiga que o levou a encarar o aumento significativo de um dos testículos como sendo banal.
RELATO DO CASO
D.C.S.L., registro HC 198150, 60 anos de idade,
masculino, foi admitido no Hospital de Clínicas de Porto Alegre em 21 de julho de 1981, com queixas principais de perda de peso, sonolência e tumor escrotal.
Relatava o paciente que há mais de 6 meses vinha
apresentando edema de membros inferiores e cansaço
fácil aos médios esforços. Há aproximadamente 1 mês
atrás aumentou o edema e a dispnéia, tendo então sido
hospitalizado com o diagnóstico de insuficiência cardíaca descompensada, estando então hipertenso. Foi trata.do e recebeu alta com alguma melhora. Logo a seguir
passou a apresentar dificuldade à deglutição, dor na garganta e aumento de volume da região submandibular.
Foi realizada biópsia neste local cujo diagnóstico foi de
linfoma. Iniciou então radioterapia tendo até à época
realizado 7 sessões de um total previsto de 25. Após o
Fig. 1: Vista frontal da bolsa escrota/, notando-se enorme massa
tumor bocelada à direita e testiculo difusamente aumentado à
esquerda. A seta aponta ao pênis embutido devido ao aumento
escrota/o
167
J. Br. Ural. - Vai. 9 N~4 - 1983
Dois dias depois da punção pericárdica o paciente
apresentou súbito episódio de vômitos e logo após bradicardia, alterações eletrocardiográficas e assisto lia_ Houve
tentativa de recuperação da parada cardiorrespiratória
sem sucesso tendo falecido em assistolia. Não foi realizada necrópsia a pedido da família.
DISCUSSÃO
Apesar do linfoma maligno ser o tumor que mais freqüentemente metastatiza para os testículos, em geral o
envolvimento que ocasiona é pequeno, às vezes só é
achado em necrópsia, e quase nunca desperta atenção
precoce. É verdade que alguns casos foram descritos, nos
quais a· primeira manifestação da doença foi a produção
de uma massa testicular havendo então inicialmente suspeita de neoplasia testicular primária (1).
Em uma revisão de 2.898 necrópsias em pacientes
mortos por linfomas, no "University of Michigan Medical Center", Lalli encontrou envolvimento do trato urinário em apenas 50 e em nenhum deles havia lesões testiculares (4). Este relato bem demonstra a raridade deste
envolvimento. Por outro lado, Johnson, em 1972, descreveu 13 pacientes com linfoma maligno secundário de
testículo, sendo este o estudo mais extenso já publicado
sobre o assunto.
Contudo, nem neste, nem em qualquer outro relato
semelhante encontramos um tumor secundário testicular de tão grande volume como neste nosso paciente.
A neoplasia tinha quase o tamanho de uma bola de futebol, se bem que irregular, e prolongava-se para a região
inguinal, ocupando parte do quadrante inferior direito
do paciente. O diagnóstico havia sido estabelecido apenas 1 mês antes da biópsia testicular, através de uma
biópsia de região submandibular de uma massa relativamente pequena, de menos de 3 em de diâmetro. O enorme aumento de volume testicular havia passado despercebido, talvez em grande parte porque o paciente afirmava ter hidrocele há mais de 40 anos e ter o tumor
crescido num período de 6 meses.
Ao tempo do diagnóstico a massa era irressecável cirurgicamente e tudo o que pode ser feito foi o diagnóstico, pois o doente faleceu 2 dias após ter sido submetido a pericardiocentese. Por sinal, também o líquido pericárdico mostrou células malignas do tipo linfoma não
Hodgkiniano.
A presença de um linfoma linfocítico, também chamado linfocitoma secundário em testículo já havia sido
relatado por outros autores, mas não freqüentemente (7).
Na hipótese do paciente haver sobrevivido, teria sido
tratado com quimioterapia e talvez radioterapia sobre a
massa escrotal e caso houvesse diminuição do tumor o
mesmo teria sido ressecado algum tempo após. Obviamente, o prognóstico num doente com tal envolvimento
tumoral, a · ponto de ter metástases pericárdicas, seria
muito mau. A morte sobreveio por complicações de pun-
Fig. 2: Vista lateral esquerda visualizando-se melhor o volume
e forma irregular do tumor. A seta aponta o sentido craniaL
Fig. 3: Vista lateral direita do mesmo caso. A seta aponta o sentido cranial.
No abdômen palpava-se uma grande massa dura, irregular, bocelada, ocupando a fossa ilíaca direita, parte do
flanco do mesmo lado e hipogástrico.
Havia edema moderado de membros inferiores.
Os exames laboratoriais eram os seguintes: uréia
127 mg%, creatinina 2,8 mg%, ácido úrico 17 mg%, fosfatase alcalina 49 UI/L, SGOT 170 U/L, SGPT U/L, sódio 126 mEq/l, potássio 5,1 mEq/l; Hematócrito 46%
e hemoglobina 13,9 g%; leucócitos 17.100 com 855 bastonetes e 187000 plaquetas. O exame qualitativo de urina mostrava ph 5,5 , densidade 1016, proteína 1+, hemoglobina 1+,3 leucócitos p/campo, 20 hemácias p/campo,
5 cilindros hialinos p/campo e 1 granuloso.
No Rx de tórax notava-se grande aumento da área
cardíaca com aparente distensão da veia cava. O pericárdio foi então puncionado retirando-se 400 ml de líquido
amarelo turvo, cujo exame citológico foi positivo para
células malignas de linfoma não Hodgkiniano (tipo indiferencíado de Burkitt). Uma medulograma realizada logo
a seguir não mostrou alterações significativas.
Após consultoria com o Serviço de Urologia o pacJente foi submetido à biópsia testicular, tendo o exame anátomo-patológico mostrado linfoma linfocítico pouco diferenciado , difuso, com extensas áreas de necrose.
J. Br . Ural. - Vai. 9 N?4 - 1983
168
ção de derrame pericárdico e possivelmente envolvimento tumoral cardíaco. O tumor testicular era absolutamente indolor, apesar de seu imenso tamanho, não havendo possibilidade de se saber de possível envolvimento do aparelho urinário, pois não houve ocasião infelizmente de realizar necrópsia.
One case of a giant secundary malignant lynphoma of
the testicle is reported, with such a huge tumor that no
similar case could be found in the literature.
The tumor had more than 20 cm in diameter, infiltrating the right lower abdomen. The biopsy showed poorly
differentiated lynphocytic lynphoma with areas of
necrosis.
RESUMO
Two days after the biopsy the patient died following
a pericardiocentesis to aspirate a large collection of fluid
caused also by the lynphoma.
O envolvimento secundário de testículos no linfoma
maligno é uma eventualidade rara, havendo, até 1972,
apenas 140 casos descritos.
O caso de um paciente com linfoma secundário gigante do testículo direito é descrito, apresentando tal volume que nenhum semelhante poude ser encontrado na literatura.
O tumor media mais de 20 cm no maior diâmetro, estendendo-se para a fossa ilíaca direita. A biópsia mostrou
a presença de linfoma linfocítico pouco diferenciado,
com extensas áreas de necrose.
O paciente faleceu 2 dias após a biópsia, depois de
ter sido submetido à pericardiocentese para aliviar um
grande derrame pericárdico, cuja etiologia também era
linfomatosa.
BIBLIOGRAFIA
1. ECKERT, H., SMITH, J. P. Malignant lymphoma of the
testis. Brit. Med. J., 2: 891,1963.
2. JOHNSON, D. E., BUTLER, J. J., LUCE, J. K. Histiocytic
reticulum celil sarcoma presenting as a testicular tumor.
J. Urol., 107 : 425 - 28,1972.
3. KLlNGER, M. F. Secondary tumores of genito-urinary tract.
J. Urol., 65: 144 - 53, 1951.
4. LALLl, A. F. Lymphoma and the urinary tract. Radiology,
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S. PIENKOS, E. J., JABLOKOW, V. R. Secondary testicular tumors. Cancer, 30: 481 - 85, 1972.
6. WATSON, E. M., SAUER, H. R., SADUGOR, M. A. Manifestation of the lymphoblastomas in the genito-urinary
tract. J. Urol., 61 : 626 - 42, 1949.
7. WEIMAR, G., CULP, D. A., LOENING, S., NARA YANA, A.
Urogenital envo1vement by malignant lymphomas. J.
Urol., 125 : 230 - 1,1981.
SUMMARY
Secundary testicular involvement from malignant
lynphoma is rare. Less than 140 cases were reported in
the literature until 1972.
169
J. Br. Ural. - Vai. 9 N<?4 - 1983
estenose e rutura de uretra posterior - revisão de 22 casos com a
cirurgia de badenoch
RENATO DA CUNHA OLIVEIRA - JÉsus RESENDE DE CARVALHO - SHIGUEO IWAMOTO
da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro - Uberaba -MG
INTRODUÇÃO
Agora as pernas do paciente são elevadas e colocadas
em posição de talha perineal. Com o beniquê na uretra
posterior é levado até o ponto da estenose e outro beniquê, por via retrógrada é levado até o mesmo ponto. É
feita incisão perineal e abertura na uretra na área lesada
que é ressecada, restando os 2 cotos normais (fig. 1).
A rutura e estenose de uretra posterior continuam
sendo problemas de difícil solução. A literatura existente
sobre o tratamento destas patologias é extensa porém,
ainda sem um consenso comum (1 a 5).
São de uso mais correntes as cirurgias de Johansen,
Leadbetter. Turner-Warwich, a transpública, Badenoch,
etc. Quase todas realizadas em mais de um tempo cirúrgico, excessão à transpúbica e à cirurgia de Badenoch
(Telescopagem).
Optamos pela Cirurgia de Badenoch pela simplicidade
e facilidade de execução, por não necessitar de condições
e materiais especializados e principalmente pelos bons resultados obtidos por nós, até agora.
Nestes últimos 8 anos reunimos 22 casos por nós operados.
Assim distribuídos:
Cirurgia em fase crônica de lesão . . . . . . . . . ..
Cirurgia em fase aguda de lesão .......... "
Quanto à causa conseguimos identificar:
Inflamatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Traumática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pós operatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . "
Indeterminada . . . . . . . . . . . . . . . . ..... "
18
04
Telescopagem propriamente dita: uma sonda n? 18 ou
20 adaptada ao beniquê perineal é exteriorizada na região supra púbica. Esta sonda é introduzida no coto distal ± 3 a 4 cm. (fig. 2) e dado 2- 4 pontos em categut
00 cromado fixando-a na uretra (fig. 3). Ressecamos o
tecido esponjoso no cotodistal (± 1 a 2 cm) e esta parte
será introduzidora luz da uretra proximal.
08
08
02
04
DIAGNÓSTICO
É feito pela uretrocistografia retrógrada e miccional e
a urografia excretora.
MÉTODO
Cirurgia de Badenoch - Telescopagem
Técnica operatória:
Anestesia: Raquideana ou Geral
Posição: Decúbito dorsal, inicialmente para cistostomia.
Os segmentos uretrais telescopados são fixados com
pontos separados dados na parede da uretra bulbar e
capsula prostática (são 2 a 3 pontos) (fig. 4 e 5). A sonda
uretral é fixada sob tensão ha parede abdominal.
Após abrir e inspecionar a parede da bexiga é feito
um estudo do colo vesical e uretra prostática.
Inicialmente será colocada sonda uretral rígida nl? 14
e estabelecida a distância do colo vesical e lesão.
J. Br. Urol. - Vol. 9 NI?4 - 1983
170
CASUÍSTICA
Nome
Idade
Causa
Fase Trat.
Data Cirurgia
Local. Lesão
Resultado
01
J. M. L.
25
Traumatismo
Estenose Crônica
04/73
Membranosa
Bom
02
J.A. C.
66
Pos Prostatectomia
Crônica
11/80
Membranosa
Prostática
Bom
03
P.A.G.
21
Traumatismo
Crônica
01/76
Membrana
Excelente
04
J.S. V.
56
Pos Prostatectomia
Crônica
01/75
Bulbar
Excelente
05
O.A.S.
40
Inflamatória
Clínica
03/81
Bulbar
Excelente
06
C.S.O.
10
Traumatismo
Crônica
10/72
Membranosa
Excelente
07
A.C.
33
Traumatismo
Aguda
04/80
Bulbar
Excelente
08
O.R.S.
53
Traumatismo
Aguda
08/74
Membranosa
Excelente
09
J. R.
50
Traumatismo
Aguda
08/74
Bulbar
Excelente
10
B. S.
60
Inflamatória
Crônica
09/73
Bulbar
Bom
11
L. S. C.
34
Indeterminada
Crônica
12/76
Bulbar
Excelente
12
H.S.
13
Traumatismo
Crônica
10/76
Membrana
Sem
Resultado
13
C.S.A.
06
Inflamatória
Crônica
01/77
Membranosa
Bom
14
J. F. S.
44
Traumatismo
Aguda
05/77
Bulbar
Excelente
15
A.G.S.
45
Inflamatória
Crônica
01/78
Bulbar
Bom
16
J. D.F.
54
Inflamatória
Crônica
08/78
Bulbar
Excelente
17
N.M.C.
48
Inflamatória
Crônica
09/74
Bulbar
Excelente
18
J.A.N.
39
Inflamatória
Crônica
02/78
Bulbar
Excelente
19
J. M. S.
42
Inflamatória
Crônica
05/76
Bulbar
20
B.C.R.
54
Indeterminada
Crônica
06/78
Bulbar
21
D.B.F.
47
Indeterminada
Crônica
07/80
Bulbar
22
J.M.F.
53
Indeterminada
Crônica
10/75
Bulbar
A incisão é fechada em planos com pontos separados;
os profundos com categut 00 simples, e pele com Donati
mononylon 4-0. A bexiga é fechada, exteriorizando a
sonda uretral na região supra púbica. É deixada cistostomia com sonda de Mallecot.
Pós-operatório: a sonda uretral solta espontaneamente
com 10 a 14 dias e em seguida coloca-se sonda de Foley n? 24 pela uretra, que deve ficar 10 a 15 dias.
Pós-operatório tardio: o paciente é seguido e calibrada
periodicamente a uretra com beniquê.
171
J. Sr. Urol. - Vol. 9 NS:>4 - 1983
3
4
Ruím - dilatação em períodos menores que 20 dias
Sem resultado - o paciente não consegue ficar em
sonda.
Em nossa casuística são: 12 casos sem dilatação, 5 casos considerados bons, 1 caso sem resultado e 4 casos
sem seguimento.
DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
Somos defensores da dilatação uretral pura e simples
para aqueles casos em que ela trás alívio prolongado ao
paciente.
Optamos pela cirurgia para casos de difícil controle.
Nos casos de traumatismo de uretra posterior optamos
pela telescopagem na fase aguda desde que as condições
locais do paciente sejam satisfatórias.
Concluímos que em nossas mãos a telescopagem é á
cirurgia pela qual melhores resultados obtivemos, o que
nos convence de seguirmos esta técnica.
SUMÁRIO
'Os autores apresentam os resultados da cirurgia de
Badenoch (Telescopagem) para correção do estreitamento ou rutura da uretra posterior em 22 casos.
SUMMARY
The authors present the results of Badenoch surgery
to correct the stricture or rupture of posterior urethra
in 22 cases.
BffiUOGRAFIA
1. BANDENOCH, A. W. Pul-through operation for impassable
traumatic stricture of the urethra. Brit. J. Uroi., Edinburg 22:404-409, 1950.
2. KAISER, T. L. FARROW, F. Inury of the bladder and prostato _. membranous urethra associated with fractures of
the bone pelvis. S. G. O. 120: 99-112,1965.
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estenoses uretrais. Rev. Paul. Med. 74:239-244, 1969.
4. RODRIGUES NETTO, N. Jr. Afecções Traumáticas da uretra. Ars Curandi, São Paulo, 2:33-50, abrill971.
5. TRAFFORD, H. S. Traumatique ruptures of the posterior
urethra with a review of 32 civilian cases. Brit. J. Urol.,
Edinburg 27: 165-171, 1969.
CLASSIFICAÇÃO:
Os resultados são considerados:
2
Excelente - não necessita dilatação
Bom - dilatações ocasionais de fácil execução
J. Br. Urol. - Vol. 9 N<?4 - 1983
172
estudo populacional da incidência de patologias urológicas
MARCO ANTÓNIO FORTES - LUIZ FELIPE A. VIEIRA ALVES - PAULO JOSÉ PEREIRA BRINGEL
do Hospital Naval Marcílio Dias - Rio de Janeiro - RJ
INTRODUÇÃO
N'?
%
Brancos
1771
65,54
Pardos
532
19,68
54
1,99
345
12,76
Raças
Numerosos trabalhos têm sido publicados evidenciando a incidência das mais diversas patologias que acometem nossa população.
Através dessas infonuações os profissionais da área
de saúde têm obtido subsídios para conhecer e tratar
melhor essas patologias nos últimos anos.
No entanto, na população de uma maneira geral,
ainda é grande o desconhecimento das doenças, suas
causas e seus efeitos.
Especificamente nos casos de patologias urológicas
encontramos ainda jovens que chegam aos 18 - 20
anos portadores de fimose, hipospádias, críptorquidia
e hidrocele, mostrando total ignorância com relação
às suas patologias e possibilidades terapêuticas.
A ignorância dos pais aliada a pouca infonnação
que os jovens recebem nos bancos escolares faz com
que um grande número de pessoas se defronte com um
"INCAPAZ" ou "INAPTO" quando vão ser admitidos
em um trabalho ou incorporados às forças anuadas.
O objetivo deste trabalho é mostrar a incidência de
patologias urológicas notadas à inspeção de um grupo
oriundo dos mais diversos recantos do País durante a
realização de exames pré-admissionais à Escola de Formação de Oficiais da Marinha Mercante e a convocação
de recrutas à Escola de Fonuação dos Reservistas Navais.
Amarelos
Negros
Total
2702
100
RESULTADOS
Os números exatos e percentuais encontrados em
cada patologia estão indicados no quadro abaixo:
N?
%
Criptorquidia
11
0,40
Hipospádia
03
0,11
Hidrocele
16
0,59
239
8,84
84
3,10
352
13,06
Patologias
Fimose
MATERIAL E M:f:TODO
Varicocele
Este estudo foi baseado nas inspeções de saúde a que
se submeteram candidatos a Oficiais da EFOMM e aos
recrutas da EFRN no período de janeiro de 1981 a
outubro de 1983.
Foram inspecionados 2702 jovens entre 17 a 20
anos do sexo masculino, oriundos de 17 estados da
Federação.
Foram selecionados para levantamento estatístico
somente as patologias urológicas diagnosticadas à inspeção, sendo que os casos de varicocele e criptorquidia
mereceram exames mais apurados como manobra de
Valsalva e palpação da região inguinal respectivamente.
Não foram considerados os casos de pacientes já
tratados anterionuente e/ou de pacientes portadores de
outras patologias que não dizem respeito à pesquisa.
Com relação à cor, os jovens estavam assim distribuídos:
Total
Dos 84 pacientes portadores de varicocele, somente
um caso era à direita. Nenhum caso de varicocele bilateral.
O percentual de varicocelosos na raça negra era de
1,3% e na raça branca de 3,3% confirmando estudos
anteriores (1 e 2).
É importante salientar que 4 dos 16 pacientes com
hidrocele já haviam sido submetidos a cirurgias anteriores para correção do mesmo problema; e 5 dos 16
pacientes eram portadores de hidrocele bilateral.
Nos casos de pacientes com funose foram considerados somente aqueles em que os indivíduos nunca haviam conseguido expor por completo a glande.
173
J. Br. Urol. __ Vai. 9 N<?4 - 1983
o
SUMMARY
Dos 3 portadores de hipospádia somente um já
havia sido submetido à correção cirúrgica; mas havia
interrompido o tratamento por problemas particulares.
Convém salientar ainda que a grande maioria desses
pacientes desconhecia as causas e as complicações dessas patologias confessando·se em grande parte surpresos
com o diagnóstico dos peritos.
2702 candidates were inspecioned to EFOMM and
EFRN from January 1981 to October 1983, between
seventeen to twenty years old.
The resuIts are similar to the previous studies (1, 2, 3)
like the high incidence of phimosis and varicocele. They
still show the low incidence of varicocele in negro and
discuss the great disinformation of the people about
these patologies and their complications.
RESUMO
Foram inspecionados 2702 candidatos à EFOMM e a
EFRN no período de janeiro de 1981 a outubro de 1983
com uma faixa etária entre 17 a 20 anos, e o estudo consistiu na determinação de incidência de patologia urológica à inspeção destes jovens.
Os resultados obtidos vêm de encontro a estudos
anteriores (1, 2, 3) como a alta incidência de fimose e
varicocele. Mostra ainda a baixa incidência de varicocele
na raça negra e discute a grande desinformação por parte
da população com relação a essas patologias e suas complicações.
J. Br. Urol. - Vai. 9 N?4 - 1983
1. BAUMRUCKER, G. O. - Incidence of testicular pathology.
BULL U S ARMY MED. DEP. 5: 312,1946.
2. BETTI, R., RODRIGUES NETTO, N. Jr. - Estudo populacional da incidência de varicocele. JORNAL BRASILEIRO DE UROLOGIA, 8 (2): 125-127, 1982.
3. OSTRE, J. - Further fate of the foreshin: Incidence of
preputial adhesions, phimosis, and smegma among
Danish boys. ARCH DIS CHILDHOOD. 43: 200,
1968.
174
fístula pieloduodenal - relato de um caso
FRAGOMENI, J. C. P. - PINTO, E. P. - SILVA, C. W. T. - ALMEIDA, J. C.
do Hospital das Forças Armadas - Brasília - DF
INTRODUÇÃO
Revendo a literatura encontramos pouca ocorrência
de fístulas envolvendo duodeno e pelve renal (l). c
Estas fístulas podem ócorrer por causas várias como:
ingesta de corpo estranho (4), divertículo duodenal,
calculose (1), Traumatismo, tumores, iatrogênica e
infecção; causas estas compiladas por Rosner (5), em
1979.
São normalmente fístulas com sintomatologia aberrante pela presença de suco gástrico no trato urinário
e infecções urinárias decorrentes (3). Tendo-nos sido
dado tratar um caso de fístula Pieloduodenal de origem
traumática, achamos que seria de interesse relatá-lo
tendo em vista a raridade , modo com que se apresentou e principalmen te a aparência radiológica bastante
incomum.
DESCRIÇÃO DO CASO
J. A. R., masculino, branco, 39 anos, bancário, Reg.
HFA-I07582 , deu entrada no hospital dia 27/01/81
procedente do interior (GO), onde foi operado de
Urgência em conseqüência de uma ferida abdominal
por arma de fogo.
Acompanhava relato cirúrgico que revelava ter sido
feito suturas de cólon, 211 porção de duodeno e pólo inferior do rim direito.
O paciente evoluiu com quadro de infecção drenando
urina pelo pemose deixado em flanco direito. Tendo se
imaginado tratar-se de fístula Reno-Cutânea foi tratado
conservadoramente, havendo remissão espontânea.
ContiRuando o paciente a apresentar quadro clínico
e laboratorial de infecção urinária, em 12/02/81 foi o
mesmo submetido a Urografia excretora que mostrou
deformidade saculiforme a nível de junção pieloureteral
direita (Fig. 1).
Como o paciente continuava não responder ao tratamento antibiótico, repetiu-se a Urografia em 18/03/81
que mostrou exclusão funcional do rim D.
A seguir efetuado cistoscopia e pielografia retrógrada. Quando da injeção de solução contrastante observou-se extravasamento do mesmo de maneira irregular,
contrastando o duodeno (Figs. 2 e 3).
Em 31/03/81 foi levado à cirurgia.
Através de uma incisão para-retal interna direita
transumbilical com via transperitoneal.
Fig. 1 - Urografia excretora mostrando deformidade saculiJorme a n {vel de junção pieloureteral direita,
Inicialmente rebatimento do cólon medianamente e
liberação duodenal. Foram ressecadas as bordas da fístula com especial anteção ao esfíncter de Oddi (Fig. 4).
Duodeno fechado em 2 planos (Fig. 5).
Foi procedida em seguida a nefrectomia direita por
ligadura parcelada do pedículo renal junto à veia cava
devido a grande fibrose local.
Drenagem extraperitoneal da sutura, duodenal e
loja renal. Sonda nasogástrica no pós-operatório.
Evoluiu apresentando abscesso subfrênico que não
necessitou drenagem cirúrgica;
Alta hospitalar em 20/05/81 com bom estado clínico
e laboratorial.
175
J . Br. Urol. - VaI. 9 N?4 - 1983
Fig. 5 - Aspecto após sutura do duodeno.
DISCUSSÃO
Encontramos na literatura apresentação deste tipo
de fístula em divertículo duodenal infectado, tumores
e lesões traumáticas (1).
No caso que apresentamos não nos foi dado atender
o paciente na urgência, cabendo indagações se a fístula
se formou pela deiscência de sutura duodenal ou por
lesão concomitante de pelve renal que passou desapercebida o que é comum nos hematomas de retroperitônio.
Fig. 2 - Pielografia retrógrada contrastando duodeno.
Parece-nos que a fístula se fez tardiamente pois o
paciente foi submetido a nefrectomia D., aproximadamente 2 meses após acidente, não tendo havido destruição maior do retroperitônio pelo suco digestivo.
Quanto à tática cirúrgica usada optamos por uma
incisão anterior transabdominal e extensa para melhor
acesso aos órgãos digestivos principalmente duodeno
e necessidade de boa exposição do pedículo renal.
Optamos pela descompressão digestiva por S. N. G.
porque a sutura duodenal nos pareceu boa e pela segu"rança da drenagem retroperitoneal.
Fig. 3 - Transoperatório mostra pertuito fistuloso em duodeno.
...-
.~~ . ~."
.
"-1
RESUMO
;~.,.i}.:.
..
. ..
~~.
Os autores apresentam um caso de fístula pieloduodenal de origem traumática discutindo suas etiologias e tratamento_
I
.
<>.;,.
-'I
·1.
~.
..
~.
SUMMARY
. ~
~.
't
. ';'
The authors present a case of traumatic pyelo duodenal fistulae.
The etiology, pathology and treatment are discussed.
~
Fig. 4 - Bordas do orifício duodenal ressecadas.
J . Br. Urol . - Vol . 9 N<?4 - 1983
176
3. HORWICH, M. A reno-jejunal fistula. Brit. J. Surg., England,
49: 109 a 110, 1961.
4. PICKARD, L. R., TEPAS, J. J., AGARWAL, B. L. HALLER,
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2. BIANCHl, G. & FRANZOLIN, N. Renojejunal fistula caused
by Xanthogranulomatous Pyelonephritis. Brit. J. Urol.,
Verona, Italy, 52: 66,1980.
177
J. Sr. Urol. - Vol. 9 N?4 - 1983
torção congênita de pênis - apresentação de 4 casos
ANTONIO LAÉRCIO BOT ASSO - WILSON SIMAS - JOÃO CARLOS MACARINI LAMARTINE MARTINS DE OLIVEIRA JUNIOR
do Hospital e Maternidade Santo Antonio de Campinas - Campinas - SP
Apresentava ainda uma torção peniana de 90 0 no sentido anti-horário. Testículo de tamanho e posição normais.
Exames laboratoriais normais.
Urografia excretora normal.
Uretrocistografia miccional: Uretra sem anormalidades, colo vesical aberto. Presença de refluxo vesico uretral bilateral grau L Bexiga de contorno irregular. Paciente recuperando-se muito bem; já consegue deambular
com apoio.
Não foi indicada cirurgia para correção da anomalia
genital.
A torção congênita de penis foi primeiramente descrita por Verneuil em Paris, no ano de 1857 (16). Trata-se de uma anomalia bastante rara e freqüêntemente
vem acompanhanda de outras malformações, principalmente hipospádias ou epispádias (1 a 15).
Quatro casos são apresentados nessa oportunidade.
O primeiro, com estreitamento do meato uretral; o
segundo, o terceiro e o quarto, sem outras anormalidadades.
Caso 1:
W. A. S. C.; 4 meses, preto brasileiro, natural .de
Campinas - SP.
Paciente traziuo ao nosso serviço pela mãe, com
dificuldade para urinar. Relata a mãe, que a criança
urinava fino e longe.
No exame urológico, ficaram caracterizados um meato uretral estreito, de localização normal, bem como
uma torção peniana de aproximadamente 600 para a
esquerda (sentido anti-horário). Os testículos oCupavam uma posição normal.
Exames de laboratório eram normais, bem como
os exames radiológicos (urografia, excretora, uretrocistografia miccional).
Internado para meatotomia uretralexternal e uretrocistoscopia.
A uretrocistoscopia estava normal exceto no curso
espiralado da uretra. Trinta dia após a meatotomia
uretral a criança estava urinando bem, com jato urinário grosso.
Nesse caso, não foi indicada cirurgia corretiva .da
torção peniana.
Caso 3
O. L. S., 14 anos, branco, brasileiro, natural de Campinas - SP.
Paciente com torção peniana desde o nascimento, sem
queixas urinárias, porém apresentando problemas de
ordem psicológica, devido à anomalia.
No exame físico, constatou-se testículos em posição
normal, torção peniana de 90 0 no sentido anti-horário.
Exames laboratorias normais.
Na urografia excretora, constatou-se uma duplicidade pielo ureteral incompleta à esquerda.
Uretrocistografia normal.
Feita cirurgia pela técnica Culp modificada; paciente
evoluiu otimamente no pós-operatório.
Agora, com 1 ano de pós-operatório, apresenta perfeito relacionamento com os colegas, desaparecendo os
•problemas psíquicos anteriores.
Caso 4
A. S. N., 6 meses, branco, brasileiro, natural de
Sumaré - SP.
Trazido ao nosso serviço pelos pais, muito preocupados devido anomalia peniana que o garoto apresentava
e desejando uma cirurgia corretiva para o filho. Apresentava uma torção de 45 0 no sentido horário, desde·
o nascimento; bolsa escrotal sem anormalidades, testículos de posição normal.
Exames laboratoriais e radiográficos nolTIlais.
Uretrocistoscopia: sem alterações.
Realizada cirurgia pela técnica de Culp modificada.
Sete meses de pós-operatório, apresentando ótimo aspecto; família satisfeita.
Caso 2
P. F. A.; 13 anos, branco, brasileiro, natural de Campinas - SP.
Paciente admitido na emergência do Hospital e Maternidade Santo Antonio, atingido por projétil de arma
de fogo, com perfuração abdominal, atingindo também a
medula.
Feito laparotomia explorada, foram constatadas perfurações intestinais. Quando foi solicitada avaliação
urológica, o paciente apresentava paraplegia, incontinência urinária e fecal.
J. Br. Urol. - Vai. 9 N'?4:- 1983
178
DISCUSSÃO
A causa dessa anomalia é desconhecida. Acredita-se
que seja devido a desenvolvimento inadequado do corpo
cavernoso.
Caracteriza-se pela rotação do pênis no seu eixo longitudinal; geralmente o grau de torção fica em torno de
900 ou menos, podendo ser tanto para a direita do
observador (sentido horário) quanto para a esquerda
(sentido anti-horário).
Caso não existam outras anomalias associadas e desde
que o paciente se ache assintomático, não há indicação
cirúrgica; a menos que, como em 2 dos nossos casos, o
fator psicológico tenha grande influência no doente ou
cause preocupações nos .familiares em se tratando de
criança.
Vale a pena destacar a importância do fator psicológico, em portadores dessa afecção.
Existe na literatura, caso de torção de 1800 em que
o indivíduo tinha perfeitas funções urinárias e sexuais.
A técnica por nós utilizada foi a àe Culp modificada.
É feita uma incisão circular a 0,5 cm da glande. A pele
e fascia de dartos são incisadas; em seguida, deslocadas
no sentido proxímal do pênis até a sua base. O próximo
passo seria a rotação da pele e túnica de dartos naposição normal, com ressutura da pele na mucosa.
1. AYGUESPARSSE, M.: Torsion congenitale du pénis, avec-
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
RESUMO
Os autores apresentam quatro casos de torção congênita de pênis e discutem tratamento cirúrgico.
14.
SUMMARY
15.
The authors present four cases of congenital torsions
of the penis and discuss the cirurgical treatment.
16.
179
hypospadias pénien antérieur. J. de Méd. de Bordeaux,
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J. Br. Urol. - Vol. 9 N04 - 1983
tumores malignos de rim - estudo de 42 casos
MÁRIO PEDRO DOS SANTOS - LUIZ RONALDO VIEIRA - LUCIANO GONÇALVES DE SOUZA
CARVALHO - JESUS MENDONÇA FERNANDES
do Hospital de Base do Distrito Federal- Brasília - DF
INTRODUÇÃO
Tumor de Wilms
Casos
1<:> mês. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Do 1<:> mês ao 1<:> ano . . . . . . . . . . . . . . . . . ,
No 2<:> ano. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Do 3? ao 5? ano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Do 6? ao 9? ano ... . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Anualmente o Hospital de Base do Distrito Federal
atende, em média, quatro tumores de rim por ano.
Trata-se de uma patologia rica em sintomatologia e que
pode ser diagnosticada através de vários métodos.
Nosso trabalho objetiva fazer um estudo retrospectivo
dos casos tratados no HBDF, fazendo uma análise que
interessa desde a queixa principal até a evolução clínica
de cada caso.
5. Raça
O
02
04
07
02
Casos
Branca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Preta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31
11
MATERIAL
6. Tempo de evolução
Foram estudados 42 casos de tumores reinais atendidos na Unidade de Urologia do Hospital de Base do
Distrito Federal, na década de 1970.
Casos
Tumor de rim
01 mês a 01 ano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . "
10
01 a 05 anos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08
Mais de 05 anos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . "
02
Não determinado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 07
RESULTADO
Tumor de Wilms
O a 01 mês . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
01 a 03 meses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
03 a 06 meses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
06a01 ano, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Não determinado
Casos
1. Diagnóstico histopatológico
Hipernefromas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . '.' 20
Tumores de Wilms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Tumores Metastásicos para Rim . . . . . . . . . . . . 03
Tumores de Bacinete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04
Tumor de rim
J. Br. Urol. - Vai. 9 N<?4 - 1983
Casos
Dor lombar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Alteração miccional . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anorexia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Dor Abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cefaléia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sesação de peso no flanco, dor lombar bilateral,
dispnéia, tontura, astenia . . . . . . . . . . . . . . . '
Casos
20
22
Casos
01
01
01
05
13
02
05
Tumor abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hematúria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Emagrecimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Febre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alterações digestivas . . . . . . . . . . . . . . ....
Tumor no flanco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hipertenção arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vômitos .. " . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
180
08
07
07
03
02
01
Casos
9. Sinais
4. Idade
O a 13 anos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13 a 30 anos
31 a 30 anos
41 a 50 anos
51 a 60 anos
61 a 70 anos
71 a 80 anos
02
05
05
01
02
.
.
.
.
7. Sintomas
Casos
2. Rim doente
Direito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Esquerdo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 01
3. Sexo
Masculino
Feminino
Casos
.
.
.
.
.
.
.
.
16
14
11
05
05
04
04
04
Normal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Não foi realizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Edema dos MMII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 03
Expectoração . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 02
Estado geral comprometido, aumento da mandíbula direita, tumefação dolorosa do terço médio
da perna esquerda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 01
10. Exames laboratoriais
15. Medicina nuclear
11. RX de abdome
Casos
Cintilografia hepática. . . . . . . . . . . . . . . . . ..
(metástases)
Casos
Anemia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Piúria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Hematúria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Proteinúria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Uremia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . ..
Leucocitose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Oxalúria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Hiperglicemia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Fosfatúria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Hiperpotassemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
01
34
02
16. Outros exames radiológicos
22
21
14
08
03
02
02
02
01
01
Casos
Tórax
Normal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Nódulos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Condensação parenquimatosa . . . . . . . . . . . ..
Alteração do diafragma . . . . . . . . . . . . . . . ..
Hiperinsuflação pulmonar .......... :....
Paquipleurite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Desvio do medias tino . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Derrame pleural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Casos
27
07
03
02
02
02
01
01
Casos c '1P!,
Clister opaco
c."",,,'
Velamento do hemiabdome . . . . . . . . . . . . . .
Silhueta renal alterada . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Rechaçamento do cólon .......... " . . . ..
Calcificações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Distensão de alças . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Hepatomegalia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Esplenomegalia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Normal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Não foi realizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Normal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Exclusão funcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Deformidade e falha pielocalícial . . . . . . . . . ..
Aumento de volume renal . . . . . . . . . . . . . . .
Alteração no contorno renal ............ "
Caliectasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Calcificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Retardo de função . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Realizada sem laudo . . . . . . . . . . . . ..... "
Não realizada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Massa bem vascularizada com vasos abertos
Massa sem alteração vascular. . . . . . . . . . . . ..
Oclusão arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Parênquima normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Realizada sem laudo .,. . . . . . . . . . ...... .
Não foi realizada
14. Cavografia
01
Casos
Crânio
Normal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Aumento da cela túrcica . . . . . . . . . . . . . . . .
Metástase no crânio. . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Pielografia retrógrada
14
12
02
02
02
02
02
08
05
02
01
01
Casos
Falha de enchimento . . . . . . . . . . . . . . . . . "
02
17. Metástases
Tumor de rim
Não houver metástases . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Para veia cava. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Para pulmão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Para fígado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Costela, coluna vertebral, parede abdominal, bacia,
couro cabeludo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
07
01
01
01
Tumor de Wilms
Não houve metástases . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Para pulmão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,
Para fígado .. , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Para veia cava. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... .
Para gânglios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
09
22
Casos
.
.
.
.
Casos
Normal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Casos
13. Arteriografia renal
03
EED
Casos
12. Urografia excretora
Obstrução da veia cava inferior ., .........
Deslocamento da veia cava . . . . . . . . . . . . . .
Trombos da veia ilíaca . . . . . . . . . . . . . . . . .
Trombose da veia renal direita . . . . . . . . . . . .
10
03
02
03
01
01
01
06
19
Metastásico
02
01
01
01
13
05
04
03
01
Casos
09
06
03
03
01
Casos
Da suprarrenal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Do pulmão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Do ovário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
181
Casos
01
01
01
J. Sr. Urol. - Vol. 9 N~4 - 1983
24. Localização do tumor
Casos
18. Embolização da artéria renal
F oi realizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 02
Não foi realizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
19. Radioterapia
Casos
11
08
Todo o rim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , ..
Pólo inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pólo Superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pelves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ambos os rins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Não constatado . . . . . . . . . . . . . .
Tumor de rim
Casos
Pós-operatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05
Pré-operatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 02
Não foi feita ...... . . . . . ............ . 20
06
04
01
12
25. Complicações cirúrgicas
Tumor de Wilms
Pós-operatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....
Pré-operatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pré e pós-operatório . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Não foi feita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
.
.
.
Casos
10
O
01
04
Não houve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Insuficiência respiratória . . . . . . . . . . . . . . . .
lÍeo paralítico . . . . . . . . . . . . . . . . , ..... .
Hemorragia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
Lesão de cava, insuficiência cardíaca congestiva,
extravasamento de tumor para a cavidade, absceso de parede, abertura de pleura, lesão de aorta,
abscesso subhepático, abscesso loja renal, hipotenção arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
20. Quimioterapia
Casos
Tumor de Wilms
Realizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09
Não realizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06
.
.
.
.
.
.
Nefrectornia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N efroureterectomia. . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Nefrectomia + limpeza ganglionar ..........
Nefrectomia + lobectomia . . . . . . . . . . . . . . .
Nefrectomia+ biópsia de gânglio. . . . . . . . . ..
Biópsia de rim . . . . . . . . . . . . . . . . ...... ,
Sem descrição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sem tratamento cirúrgico. . . . . . . . . . . . . . ..
23. Aspecto macroscópico do tumor
Peso médio 681 g, peso maior 2400 Kg, peso
menor 128 g superfície irregular . . . . . . . . . . . .
Nódulos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . "
Áreas hemorrágicas . . . . . . . . . .......... .
Necrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Massa esbranquiçada . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Compressão parenquimatosa . . . . . . . . . . . . . .
Calcificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aspecto cístico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Destruição parenquimatosa. . . . . . . . . . . . . . .
J. Br. Urol. - VaI. 9 N?4 - 1983
Tumor renal
Sem acompanhamento . . . . . . . . . . . . . . . . .
Óbito pós-operatório mediato . . . . . . . . . . . .
Dois anos sem metástase . . . . . . . . . . . . . . .
Três anos: TU de Bexiga . . . . . . . . . . . . . . . .
Casos
18
16
03
01
01
03
22. Tratamento cirúrgico
23
04
03
02
01
26. Acompanhamento
Tumor de rim
Casos
Realizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 02
Não realizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
21. Via de acesso
Laparotomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lombotomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Toracofrenolaparotomia . . . . . . . . . . . . . . .
Lomboabdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sem descrição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Não houve cirurgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Casos
Casos
.
.
.
.
Tumor de Wilms
Sem acompanhamento . . . . . . . . . . . . . . . . .
Óbito pós-operatório mediato . . . . . . . . . . . .
Dois anos sem metástase . . . . . . . . . . . . . . .
Cinco anos sem metástase . . . . . . . . . . . . . . .
Casos
22
11
01
01
01
02
01
03
17
06
02
02
Casos
.
.
.
.
07
06
01
01
COMENT ÁRIOS
Verificamos que nas três primeiras décadas o tumor
de rim é raro. Não encontramos nenhum caso de hipernefroma na infância, o que confirma a excepcionalidade
do fato (1, 2). O único caso em nosso relato deve-se a
um neuroblastoma metastático para rim.
Em 30 - 45% dos casos os primeiros sintomas são devidos a seus efeitos tóxicos, endócrinos ou metastáticos
e não diretamente relacionados à massa tumoral {7).
Hematúria, dor lombar e massa palpável, tríade conhecida como das principais manifestações de tumor renal,
não foi muito freqüente. Atinge 10-15% na opinião de
vários autores (4).
A hipertensão arterial encontrada em quatro casos
tem etiologia controvertida mas provavelmente deve-se
à renina elaborada ou pelo tumor ou pelo parênquima
comprimido pelo tumor (6). As lesões de mandíbula é da
perna devem-se às metástases à distância caracterizando
o estádio IV em que se encontram a maioria dos casos
estudados.
Casos
13
08
06
04
04
02
02
02
01
182
Tecem comentários sobre o quadro clínico, métodos diagnósticos, tratamentos realizados, principalmente analisando os vários aspectos da conduta cirúrgica.
Relatam o diagnóstico histopatológico e o acompanhamento de alguns casos.
A bioquímica de sangue é normal na maioria dos
pacientes portadores de tumor renaL
A urografia excretora foi sugestiva de tumor em mais
de 12 casos, entretanto o diagnóstico de precisão é feito
através da arteriografia renal (5). A cavografia nos orienta principalmente quanto à indicação cirúrgica.
Utilizamos embolização com gelfoam em pacientes
sem condições de se submeterem a cirurgia e essa conduta teve o objetivo de controlar a dor, diminuir a hematúria, diminuir a possibilidade de novas metástases, diminuir o estímulo hormonal tumoral, oc1uir fístulas arteriovenosas, etc. (8).
Foi realizado tratamento cirúrgico mesmo nos casos
em que havia metástases à distância (estádio IV), admitindo-se, como vários autores, ser este o melhor procedimento (3, 10). A cirurgia oncológica no câncer de rim
é feita ressecando-se o órgão, a cápsula adiposa, a fáscia,
cápsula suprarrenal e gânglios linfáticos regionais. A melhor via de acesso é a toracofrenolaparotomia; com ela
é possível uma inspeção retroperitoneal e abdominal,
além de fácil acesso ao pedículo do rim (9).
A maior dificuldade do nosso estudo foi a análise do
acompanhamento dos pacientes. A maioria deles, por
problemas de educação e/ou sócio-econômico, rião
regressa ao serviço para controle.
SUMMARY
The authors presents 42 cases of kidney malignants
tumors diagnosed, between 1970 and 1980 by the
HBDF Departments of Urology.
They discuss the clinicaI aspects, diagnostic procedures and treatment, and foccuse the cirurgical technics
used in each case.
Histopathology diagnosis and follow up are included
in some cases.
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RESUMO
Os autores apresentam 42 casos de tumores malignos de rim, atendidos no Serviço de Urologia do Hospital da Base do Distrito Federal, na década de 1970.
183
J. Br. Urol. - Vai. 9 N?4 - 1983
sarcoma alveolar de partes moles retroperitoneal de um caso
relato
PAULO MAURICIO BUSO GOMES, VERA REGINA' LOBO, HERZEN DE JESUS VIEIRA E
PAULO JOSÉ PEREIRA BRINGEL
do Hospital Naval Marcilío Dias - Rio de Janeiro ~ RJ
Exame clínico revelou massa endurecida a nível de
hipocôndrio esquerdo. Urografia excretora (Fig. 1)
mostrava hidronefrose esquerda com deslocamento
cranial do rim e desvio lateral do meter. Cintilografia
(Fig. 2) mostrou, ainda no rim esquerdo, retardo de
eliminação do radiomaterial ~m relação ao seu homólogo. Ultra-sonografia (Fig. 3) confirmou massa tumoral sólida retroperitoneal. Exames laboratoriais hematológicos, e" bioquímicos dentro dos limites normais assim como Rx de tórax.
Cintilografia óssea mostrou áreas de maior atividade
no 2ç> arco costal posterior direito, 11 I? arco costal pos.
terior esquerdo e 21? vértebra lombar.
INTRODUÇÃO
O sarcoma alveolar de partes moles (S.A.P.M.) é uma
. neoplasia maligna rara e foi descrita com essa designação
pela primeira vez por Christopherson (1), embora outros tumores de padrão histológico semelhante já tivessem sido publicados por outros autores sob as designações de rnioblastoma de células granulares, rabdomiomas, lipossarcomas e angiossarcomas.
Sua raridade está bem caracterizada na série de Ekfors
(3) que no período de 1960-69 identificou 2 casos de
S.A.P.M. entre 246 tumores de partes moles. Cocty (2)
em sua revisão de 158 casos de tumores retroperitoneais
também só observou 2 casos de S.A.P.M. Segundo Enzinger (4) , que reviu o maior número de casos de S.A.P.M.
(143), esta neoplasia representa cerca de 0,5% de todos
os tumores de partes moles.
Tem sido descrito com maior freqüência nos membros inferiores e muito raramente no retroperitônio.
As duas maiores séries relatadas na literatura, Lieberman
(8) ~ 53 casos e Enzinger (4) ~ 143 casos, não continham tumores retroperitoneais. Mathew (9) publicou
um caso de S.A.P.M. retroperitoneal e Font (7) descreveu 17 casos em órbita.
Atualmente vários autores têm procurado estabelecer a histogênese desses tumores, que apesar de vários estudos histoquímicos (3, 5, 8) e ultra-estruturais (6, 7, 11)
permanece incerta. Da mesma forma, é controversa a
melhor forma de tratamento para esses tumores que
cursam freqüentemente com metástases à distância e
curta sobrevida.
Até o momento o mais importante fator para diagnóstico, além do padrão alveolar, é o achado de cristais
em forma de agulha, P.A.S. positivos após diástase, visíveis à microscopia óptica, observado pela maioria dos
autores, no citoplasma de células tumorais.
RELATO DO CASO
Paciente de 32 anos, mulher, branca, natural do
Maranhão (Reg. 62471) que há cerca de 6 meses sofria
de dor lombar esquerda, que se irradiava para flanco e
fossa ilíaca esquerda, além de massa no hipocôndrio esquerdo. Os sintomas se intensificaram gradativamente
e se acompanharam de emagrecimento de 8 kg.
J. Br. Urol. - Vol. 9 N'?4 - 1983
Fig. 1 - Urografia excretora mostrando hidronefrose esquerda
com deslocamento cranial do rim esquerdo e desvio lateral do
ureter.
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Exame anátomo-patológico mostrou (Figs. 4, 5 e 6)
massa tumoral encapsulada medindo 17,5 x 13 x 10 cm
comprimindo ureter. O rim mantinha lobulação fetal e
revelava aos cortes dilatação do sistema pielocalicial.
Superfície de corte mostrava aspecto lobulado, superfície branco~amarelada com algumas áreas de necrose e
hemorragia.
Fig, 4 - Massa encapsulada medindo 17,5 x 13 x 10 cm e o rim
com lobulação fetal.
Fig. 2 - Cintilografia mostrando retardo de alimentaçaõ do
radiomaterial à esquerda.
Fig. 5 - Superf(cie de corte alternando áreas brancacentas lobuladas com áreas de hemorragia e necrose.
Fig. 3 - Ultra-sonografia confirma massa sólida retroperitoneal.
A paciente foi levada à laparotomia exploradora, e na
ocasião foi ressecada grande massa tumoral aderida à
musculatura lombar, aorta, peritônio, rim e ureter esquerdo. Foi realizada também nefroureterectomia esquerda em bloco. com o tumor. Exame da cavidade não
revelava lesões hepáticas ou ganglionares.
Fig. 6 - Detalhe da peça evidenciando compressão ureteral.
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J. Br. Ural. - VaI. 9 N?4 - 1983
À microscopia foi observada neoplasia maligna mostrando ninhos bem deflnidos de células grandes, poliédricas, citoplasma claro e núcleos vesiculosos com um
grande nucléolo (Fig. 7). Estes ninhos estavam separados
por fendas vasculares, revestidas por camada endotelial
configurando arranjo alveolar. Esse aspecto foi visualizado com melhor clareza nas preparações coradas pelo
método de Gomori para fibras reticulares (técnicas padronizadas), (Fig. 8) pela coloração de P.AS. com diástase (técnica padronizada) verificamos células de estruturas cristalinas em forma de agulha. (Fig. 9).
Fig. 9 - Detalhe de corte corado pelo PAS após diástase. Presen- '
ça de cristais característicos em forma de agulha (seta) . 1000 x.
Meses após a cirurgia a paciente veio a falecer com
metástases ósseas disseminadas.
COMENT ÁRIOS
Os cristais em forma de agulha foram descritos à
microscopia eletrônica por Shipkey (10) e segundo
esse autor, já tinham sido relatados, em cortes corados
pelo P.AS. por Masson em seu livro "Tumeurs Humaines"_
Fig. 7 - Aspecto alveolar do tumor permeado por fendas vasculares. Col PAS - 200 x.
Vários autores (3, 6,7,8,9 , 10, 11)consideramesse
achado como característico do S.A.P.M., uma vez que
não foram observados cristais idênticos em nenhuma
outra neoplasía.
À microscopia eletrônica conforme descrito em vários
trabalhos (6, 7, 9, 10, 11) estas estruturas cristalinas apresentam periodicidade de 8 a 10 um.
Fisher (6) suspeitava de origem miógena uma vez que
encontrou cristalóides à microscopia eletrônica semelhantes aos observados nos rabdomiomas.
Welsh (11) identificou semelhanças com para-gangliomas de corpo carotídio.
Recentemente Mathew (9) realizou estudo detalhado
de um caso, à microscopia eletrônica oferecendo evidências de que esses tumores poderiam ser originários da
crista neural, uma vez que identificou fibras de mielina
e axônios míelinizados além da presença de corpos anguIados em células tumorais. Ele identificou a presença
de raros cristais.
Fig. 8 - Corte corado pela reticul{na de Gomori, demonstrando
fibras reticulares envolvendo grupos de células. 300 x.
Nós acreditamos, baseados em estudos da literatura,
que esses tumores possam ser realmente originários das
células de Schwan mas não dispomos de microscopia
eletrônica na rotina para o estudo desses casos. Todavia,
o achado dos cristais P.AS. positivos, técnica bastante
simples tem sido considerada por todos como suficiente
para o diagnóstico de S.AP.M.
Cerca de um mês após a cirurgia, como permanecessem os sintomas dolorosos, foi iniciado esquema de
poliquimioterapia com 800 mg de ciclofosfamida (500
mg/m 2 ), 70 mg de Adriamicina (50 mg/m 2 ) e 1 rngde
Vincristina.
O esquema foi repetido após 1 mês. Houve remissão
da sintomatologia dolorosa.
J. Sr . Urol. - Vai. 9 N<?4 - 1983
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RESUMO
Um único caso de Sarcoma Alveolar de Partes Moles
S.A.P.M. foi observado no Hospital Naval Marcílio
Dias. no período de 1976 a novembro de 1983. Nesse
intervalo foram diagnosticados por biópsia ou ressecção
cirúrgica um total de 63 sarcomas de partes moles. Há
evidências de que os cristais em forma de agulha, P.A.S.
positivos, diástase resistentes, observados em algumas
células tumorais, sejam características da doença e importantes no diagnóstico diferencial com outros tumores.
SUMMARY
One case of alveolar soft-part sarcoma was observed
in the "Hospital Naval Marcilio Dias" between January,
Ig76 and November, 1983. In this period of time had
heen diagnosed by biopsy or surgical ressection a total
of sixty-three soft-part sarcoma, in the same hospital.
There are evidences that the needle-like, PAS positive
cristals, which are reslstents to diastase digestion observed in some tumoral cells, are features of the disease
and importants in the diferential diagnosis with anothers
tumors.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÂFICAS
1. CHRISTOPHERSON, W. M., FOOTE, F. W., STEWART, F.
W., Soft-part Sarcomas: Structurally Characteristic Tumors of Uncertain Hístogenesis, Cancer, 1952; 5 :100111.
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J. Sr. Urol. - Vol. 9 N<?4 - 1983

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