REVISTA SOBRACIBU

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REVISTA SOBRACIBU

Outubro 2009
Nº 2
da
da
da
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Alexandre Jazara
Eveline Braga de Albuquerque
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Alexandre Jazara
Eveline Braga de Albuquerque
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SOBRACIBU
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Prova Digital / Impressão
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Buco Maxilo Facial (SOBRACIBU)
Tel: (19) 3242-6214 (Cedar Campinas)
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Responsabilidade Editorial
E ditor i al
ISSN 2175-3725
Revista da Sociedade
Diretor: Prof. Dr. Linneu Cuffari
Editor Científico: Prof. Dr. Raymundo Miracca
Secretário: Prof. Dr. Nelson Corazza Junior
P
rezados Associados é com muito orgulho que estamos
editando o 2º número de nossa revista, procuramos melhorar
nosso padrão editorial mantendo sempre com o objetivo levar a
atualização e a consolidação da nossa especialidade junto a
classe odontológica.
Nesta fase de nossa revista estamos abrindo a oportunidade
de publicação para trabalhos estrangeiros para os idiomas
espanhol e inglês com o intuito de ampliar também nosso
universo de trabalhos científicos, outro importante aspecto de
nossa nova fase da revista é nos tornarmos uma revista
multidisciplinar sempre relacionada aos assuntos ligados a
nossa especialidade de Cirurgia e Traumatologia Buco-MaxiloFaciais abrindo para publicação de temas nas áreas afins como:
patologia, implantodontia, prótese buco-maxilo-facial entre
outras.
Neste processo estaremos em breve conseguindo a
indexação de nossa revista, trabalho que vem sendo
arduamente realizado pelo nosso ilustre membro e editor chefe
da revista da SOBRACIBU o Prof. Miracca que tanto vem se
dedicando a esta revista.
Nossa SOBRACIBU vem passando uma excelente fase de
realizações confirmada pelo sucesso do nosso congresso
ALACIBU 2009 além disso estamos realizando um intenso
trabalho nas seccionais divulgando o trabalho em prol da
especialidade, mas precisamos mais do que nunca da
participação de todos enviando trabalhos científicos seguindo
as nossas normas editoriais para que possamos manter este
sonho cada vez mais vivo.
Em reunião realizada no dia 05/10 em São Paulo as
diretorias da SOBRACIBU e do Colégio Brasileiro de Cirurgia e
Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, discutiram as perspectivas
da especialidade reunião que culminou como uma proposta de
realização de evento científico promovido por ambas as
entidades em São Paulo para este ano de 2010, fato que só vem
a fortalecer a nossa especialidade.
Os artigos publicados não refletem, necessariamente
o ponto de vista da Editora. Ficam proibidas as
reproduções de qualquer natureza, tendo todos
direitos reservados à Editora.
Paulo Afonso de Oliveira Jr.
EDITORA
Presidente da SOBRACIBU
R. Conceição da Aparecida, 15 - Vl. Buenos Aires
São Paulo - SP - CEP: 03627-120
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REVISTA DA SOBRACIBU 03
Sumário
Pág. 03
EDITORIAL
REABSORÇÃO CONDILAR PROGRESSIVA:
TRATAMENTO COMBINANDO CIRURGIA
ORTOGNÁTICA ASSOCIADA À CIRURGIA
F U N C I O N A L
D A S
A T M s .
PROGRESSIVE CONDILAR REABSORPTION:
COMBINED TREATMENT WITH ORTOGNATIC AND
FUNCTIONAL TMJ SURGERIES
CISTO ÓSSEO SOLITÁRIO: UM ESTUDO
REUNINDO ORTOPEDIA E CIRURGIA E
TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAIS
SOLITARY BONE CYST: A STUDY COMBINING
ORTHOPEDIC SURGERY AND TRAUMATOLOGY
AND ORAL AND MAXILLOFACIAL
FRATURAS MANDIBULARES EM CRIANÇAS:
UM ESTUDO RETROSPECTIVO DE 8 ANOS
MANDIBULAR FRACTURE IN CHILDREN: A
RETROSPECTIVE STUDY OF 8 YEARS
Pág. 05
Pág. 09
ALTERAÇÕES HISTOLÓGICAS DAS
MEMBRANAS PARANASAIS DE RATOS
SUBMETIDOS Á AÇÃO INTERMITENTE DA
FUMAÇA DO CIGARRO.
METHODS HISTOLOGICAL THE ALTERATIONS
OCCURRED IN THE MEMBRANES OF THE
MAXILLARIES SMOKERS SINUS RATS
Pág. 18
CANINOS RETIDOS: EXODONTIA
TRACIONAMENTO ORTODÔNTICO?
R E TA I N E D C A N I N E S : E X O D O N T I C S
ORTHODONTIC GUIDANCE?
Pág. 26
OR
ERRATA
Pág. 29
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
Pág. 30
Pág. 13
Catalogação-na-Publicação
Serviço de Documentação Odontológica
Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo
Revista SOBRACIBU / Sociedade Brasileira de Cirurgia e Traumatalogia Buco
Maxilo Facial. vol. 1, n. 1 (julho 2009) . São Paulo : SOBRACIBU,
2009- .
v. : il.
Trimestral.
Resumo em português e inglês.
ISSN 2175-3725
1. Odontologia - Periódicos 2. Cirurgia Buco Maxilo Facial - Periódicos
I. Sociedade Brasileira de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial.
CDD 617.6005
BLACK D05
04 REVISTA DA SOBRACIBU
OU
REABSORÇÃO CONDILAR PROGRESSIVA: TRATAMENTO
COMBINANDO CIRURGIA ORTOGNÁTICA ASSOCIADA À
CIRURGIA FUNCIONAL DAS ATMs.
PROGRESSIVE CONDILAR REABSORPTION: COMBINED TREATMENT WITH
ORTOGNATIC AND FUNCTIONAL TMJ SURGERIES
Paulo Afonso de Oliveira Jr*
Pérsio Azenha Faber**
Fernando C.M. Antunes†
Aladim Gomes Lameira Júnior††
Recebido em 23/06/2009
Aprovado em 02/09/2009
RESUMO
A reabsorção condilar progressiva é atualmente conhecida como uma doença progressiva que afeta as articulações têmporo
mandibulares, tendo repercussões funcionais e estéticas, destacando entre elas maloclusão e perfil classe II progressiva associada a
mordida aberta anterior e elevado plano mandibular.
Embora exista uma série de protocolos de tratamento propostos para a RCP, talvez o protocolo de tratamento mais utilizado
seja o proposto por Wolford & Cardenas 1999 34, que preconiza cirurgia ortognática combinada a cirurgia das ATMs
concomitantemente, a vantagem deste tratamento combinado e proporcionar a estabilidade oclusal e articular em um único ato
cirúrgico.
No presente relato iremos discutir a aplicação deste método no tratamento de uma paciente MC sexo feminino 30 anos
submetida a cirurgia ortognática concomitante a cirurgia das ATMs artroplastia e reposicionamento discal bilateral .
Palavras-Chave: Côndilo, Reabsorvição, Ortoguinatica, Cirurgia da ATM
Abstract
The condilar progressive reabsorption now is known as a progressive disease that affects the TMJ (temporo mandibular joint)
lead to conduct functional and aesthetic repercussions, highlighting among them mal occlusion and classII progressive profile
associated with the previous bite and high mandibular plan.
Although a big serie of treatment protocols for RCP exists, maybe the more used protocol belongs and were proposed by
Wolford & Cardenas 199934, that suggests a kind of surgery that combine orthognatic and TMJ surgery simultaneously. This combined
treatment provides oclusal stability in a single surgical procedure.
In this present issue we discusses the application of this method in MC, a 30 years old white female that was submitted to a
concomitant ortognatic surgery associated with TMJ artroplasty and bilateral discal repositioning.
Key words: Condilar, Reabsorption, Orthognathic, tmj surgery
Introdução
A reabsorção condilar idiopática progressiva atualmente
conhecida por este nome recebeu
anteriormente várias
denominações por inúmeros autores entre elas podemos destacar
: atrofia condilar18 ; condilise25; osteoartrose9; necrose avascular
da cabeça do côndilo28 ; reabsorção condilar10 e remodelação
disfuncional1.
Phillips & Bell 197832 foram os primeiros a relatar a atrofia dos
côndilos mandibulares em paciente submetidos a cirurgias de
avanços mandibulares, neste relato os autores relacionam a
recidiva pós-operatória com a atrofia dos côndilos mandibulares.
Arnett & Tamborello5 1990 foram os primeiros autores a
utilizarem o termo reabsorção condilar progressiva (RCP) e
realizarem um estudo profundo sobre as causas envolvidas neste
processo, relacionando torques mediais e laterais nos côndilos
durante a fixação interna rígida em cirurgias ortognáticas e
alterações na posição côndilo-fossa e côndilo-disco como
importantes fatores etiológicos relacionados a RCP.
Arnett et al 199613,14 justificam a prevalência da RCP em
mulheres em uma relação de (9:1) a respostas biológicas
moduladas pelo hormônios como o estrógeno e progesterona17 .
Também tem-se especulado que fatores relacionados ao
metabolismo das fibrocartilagens associados a diferenciais no
suprimento sangüíneo e na drenagem venosa possam levar
alterações degenerativas nestas fibrocartilagens.
A verdadeira patogênese da RCP ainda não é definitivamente
determinada, existe uma série de hipóteses que sustentam
possíveis mecanismos associados
entre outros fatores aos
hormônios femininos. Por exemplo, Wolford & Cardenas 199934
associam estas alterações hormonais a fatores intracapsulares
responsáveis pela ruptura das estruturas de sustentação do disco
articular, iniciando assim o processo que culminará com a luxação
do disco articular bem como traumas intra-articulares que também
são considerados como desencadeadores da RCP.
O diagnóstico da RCP é obtido através de dados clínicos e
radiográficos a escala de morfologia condilar, proposta por Rabey
33
1977 , pode ser utilizada na avaliação quantitativa do grau de RCP,
embora as características radiográficas obtidas através de uma
ortopantomografia sejam bastante evidentes. Outras
características clínicas devem ser destacadas como: 1- afetar
predominantemente as mulheres (9:1); 2- sua incidência abrange
a faixa etária de 10-40 anos raramente atingindo mulheres com
mais de 40 anos; 3- oclusão dentária classe II; 4- presença ou não
de mordida aberta anterior; 5- plano mandibular aumentado e
retrusão mandibular progressiva.
Muitos autores descrevem a associação da RCP com
tratamentos ortodônticos e cirurgias ortognáticas (1-10). Algumas
doenças do tecido conjuntivo ou autoimunes também podem
promover a reabsorção condilar entre elas: artrite reumatóide;
artrite psorítica, lúpus eritematoso , síndrome de Sjögrem,entre
outras .
Entre os tratamentos preconizados para a RCP podemos
destacar: a) uso de placas oclusais miorrelaxantes; b) tratamento
ortodôntico sem carga e cirurgia ortognática de 6 a 12 meses após
a remissão; c) artroscopia e artrocentese ( lavagem da ATM); d)
* Mestre em Ciências, Coordenador do Curso de Especialização em CTBMF da APCD/Santa Casa de Misericórdia de Piracicaba
** Mestre em Ciências, Chefe do Departamento de CTBMF da Santa Casa de Piracicaba
† Mestre em Ciências ,Especialista em Ortodontia
†† Especialista em CTBMF
substituição da articulação afetada por enxerto costocondral; e)
cirurgia ortognática exclusivamente da maxila , pois alguns
autores preconizam que as cirurgias mandibulares principalmente
as cirurgias de avanço mandibular podem por aumento da carga
mecânica deflagrar ou mesmo acentuar a RCP32,15 .
Wolford & Cardenas 199519, propuseram um novo protocolo
de tratamento cirúrgico para a RCP onde realizavam a cirurgia
ortognática associada a cirurgia articular , onde preconizaram na
cirurgia articular e remoção dos tecidos sinoviais hiperplásicos com
reposicionamento discal através de próteses ligamentares
(ancoras de 2.0mm tipo Mitek) propostas por Cottrell et al 199322 ,
tratamento que se mostrou eficaz para estabilização do complexo
côndilo disco, , tratamento que passou a ser muito difundido a
partir da década de 90 para os distúrbios internos da ATM .
Associado a cirurgia articular os autores preconizavam a realização
da cirurgia ortognática em um único tempo cirúrgico.
Relato do Caso
A paciente M.C 33 anos portadora de sintomatologia dolorosa
nas ATMs, tratada inicialmente com placa miorrelaxante que
posteriormente possibilitou o diagnostico de severa relação classe
II esquelética com presença de mordida aberta anterior. O exame
clinico evidenciou nítidos sinais clínicos de artropatia das ATMs
apresentando também importante limitação mecânica, com
restrição da abertura bucal e crepitação articular.
Foto 1: Ortopantomografia
evidenciando severa RCP no
côndilo direito
fisoterapêutic
os
com a
paciente,
sem contudo
que a mesma
t e n h a
apresentado
melhoras
significativas
principalment
e no tocante a
a b e r t u r a
bucal.
Na tentativa
de avaliar o
s t a t u s d e Foto 5 : Ressonância magnética mostrando
p r o c e s s o s deslocamento discal sem redução
remodeladores nas ATMs solicitou-se cintilografias ósseas da
cabeça , esses
e x a m e s
evidenciaram
a existência
de processos
remodeladore
s presentes (
fotos 7 e 8 )
sem contudo
termos uma
definição clara
de quais
s e r i a m
exatamente
e s s e s
Foto 6: RM das ATMs
processos
mas deixavam subentendido que estavam presentes .
Foto 2 : RCP também no côndilo
esquerdo
Os exames radiográficos evidenciavam sinais de reabsorção
condilar bilateralmente (fotos 1 e 2 ) , na tomografia
computadorizada das articulações foi possível visualizar
osteofitoses em ambas as ATMs (fotos 3,4) e na ressonância
magnética evidenciando o deslocamento discal (fotos 5e 6 ).
Após a
terapia inicial
com placa
miorrelaxante
a paciente foi
submetida a
tratamento
o r t o d ô n t i c o,
para a qual já
h a v i a
planejamento
cirúrgico
conjugado
orto-cirúrgico
para avanço
mandibular.
Foto 3 : osteofitoses no pólo medial e região condilar
Foto 7 : cintilografia óssea da
cabeça mostrando captação de
radioisótopos na ATM D
Foto 8 : cintilografia da ATM
esquerda evidenciando também
a captação e conseqüente
processo de remodelação óssea
presente
Com base neste quadro foi proposto e realizado no caso um
tratamento cirúrgico combinando cirurgia ortognática a cirurgia
funcional das articulações têmporo mandibulares sessões de
fisioterapia foram iniciadas no pós-operatório imediato 10 dias
após a cirurgia.
Tendo em vista a presença de
um processo ativo em ambas as
articulações , optamos por
cirurgia articular associada a
cirurgia ortognática , onde
iniciamos pela cirurgia articular
central
A
limitação da
abertura bucal
foi constatada
durante toda a
f a s e
d e
p r e p a r o
o r t o d ô n t i c o,
É importante
ressaltar que
durante o
p r e p a r o
ortodôntico
f o r a m
u t i l i z a d o s Foto 4: áreas de osteofitoses e desgaste articular
r e c u r s o s sugerindo o contato ósseo direto
Foto 9: Acesso pré auricular
endoaural
com acesso pré auricular
endoaural (fotos 9,10)
Seguindo
protocolo proposto
por Wolford & Cardenas34 (fotos
11,12 e 13) .
Foto 10: retirada do tecido sinovial
Após a retirada de tecido hiperplásico
hiperplásico sinovial foi realizada a artroplastia com retirada das
osteofitoses e regularização da superfície articular sendo o
complexo côndilo disco estabilizado com a utilização de ancoras de
titânio de 2,0mm de diâmetro (fotos 10,11,12,13 e 14) .
A cirurgia ortognática foi realizada na seqüência no mesmo
ato cirúrgico(foto 15) , no período pós operatório imediato 10o dia
iniciou-se tratamento fisioterápico.
Foto 21: radiografia pós operatória
evidenciando a FIR e as ancoras
para estabilização do complexo
côndilo-disco
A paciente apresentou uma boa
evolução com estabilidade dos
resultados e com melhoras
gradativas da abertura bucal e
desaparecimento dos sintomas
dolorosos .
Foto11:
Disco articular apresentando
perfuração
Foto 12 : Artroplastia remoção
das osteofitoses com
broca
diamantada seguida regularização
da superfície articular
Foto 22:
Vista oclusal pré operatória
Foto 23: Vista oclusal final
Discussão
Foto 13:
Foto14: ancora de 2,0mm
Reposicionamento do disco articular
Foto 15: Estabilização do
Complexo côndilo- disco
Foto 16: osteotomia
sagital de mandíbula
com fixação interna Rígida
Durante estas ultimas duas décadas observamos uma
grande evolução dos métodos de diagnósticos para os distúrbios da
ATM e no tratamento dos mesmos.
Wolford, em 200331 demonstrou a possibilidade de realizar a
cirurgia ortognática concomitantemente com a cirurgia das ATMs,
evidenciando que estes procedimentos podem e são
complementares evidenciando que a estabilidade oclusal só é
perpetuada quando obtemos a concomitante
estabilidade
articular ,porque esta a longo prazo irá interferir diretamente na
estabilidade oclusal em virtude da extrema interdependência de
ambas.
Por vezes nos tornamos bastante relutantes ao indicar
cirurgias articulares, por julgar que as mesmas são extremamente
invasivas e passiveis de severas complicações, fato que não é
verdadeiro. Pois a cirurgia articular quando devidamente bem
indicada apresenta bons resultados.
Para uma correta indicação julgamos importante uma
minuciosa avaliação clinica sempre associada à confirmação dos
exames imaginológicos adequados, para um preciso diagnóstico.
Essa premissa da estabilidade articular e oclusal também nos
parece bastante razoável e compatível com os princípios
terapêuticos universais, também aplicáveis ao tratamento
ortocirúrgico das deformidades dentofaciais , embora existam
outras possibilidades terapêuticas o fato da paciente apresentar
importantes sintomas mecânicos articulares( crepitação e
limitação da abertura bucal) e estes não terem apresentado
melhoras com outras terapias clinicas parece já se tratar de uma
indicação precisa para a cirurgia articular concomitante.
Conclusão
Foto 17:
Sutura da cápsula articular
Foto 19:
abertura bucal pós operatória
Foto18 :
abertura bucal pré operatória
Foto 20: Sutura final e resultado
estético tardio
A associação da cirurgia ortognática a cirurgia articular se
apresentam como procedimentos complementares sempre que
processos remodeladores articulares proliferativos como nos casos
das hiperplasias condilares ou regressivos como no caso das
reabsorções condilares progressivas, pois apenas através das
cirurgias articulares temos como eliminar, reduzir ou mesmo
estabilizar estes processos instalados nas articulações
temporomandibulares. Pois como é nítido deduzir estes processos
remodeladores são fatores desestabilizadores das relações
oclusais estando diretamente associados com a estabilidade dos
resultados obtidos com a cirurgia ortognática, sendo, portanto
procedimentos compatíveis e complementares.
Em particular no caso das reabsorções condilares
progressivas outras etiologias podem também estar diretamente
relacionados a estes processos remodeladores como, por exemplo,
os fatores hormonais, estando, contudo indicada a cirurgia
articular por promover a estabilização das estruturas articulares e
deste modo perpetuando as relações oclusais obtidas com a
cirurgia ortognática .
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un
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CISTO ÓSSEO SOLITÁRIO: UM ESTUDO REUNINDO ORTOPEDIA
E CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAIS
SOLITARY BONE CYST: A STUDY COMBINING ORTHOPEDIC SURGERY AND
TRAUMATOLOGY AND ORAL AND MAXILLOFACIAL
Alexandre Shigueru Ueda*
Linneu Cuffari**
RESUMO
Este trabalho tem como objetivos: realizar uma revisão de literatura, reunindo artigos relacionados ao Cisto Ósseo Solitário (COS),
nas áreas médica e odontológica; apontar as dificuldades no diagnóstico do COS, e indicar a viabilidade, ou não, do uso das formas de
tratamento empregadas em Ortopedia e Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais. O estudo dos aspectos clínicos, etiologia e
diagnóstico da lesão são muito semelhantes nas duas áreas. O COS é normalmente assintomático e suas características radiográficas são
semelhantes a diversas outras patologias. Com relação ao tratamento, a Ortopedia tem utilizado mais alternativas à simples exploração
cirúrgica, como a infiltração de corticoesteróides, uso de enxertos ósseos para preenchimento da cavidade da lesão ou o simples
acompanhamento clínico.
O estudo do COS, reunindo estudos das áreas médica e odontológica, proporciona uma visão mais ampla com relação à etiologia,
diagnóstico e formas de tratamento da lesão.
A maioria dos métodos de tratamento utilizados em Ortopedia podem ser aplicados em face, mas a escolha da abordagem utilizada,
deve considerar a localização, tamanho e sintomas da lesão, além da experiência e bom senso do profissional.
Palavras-Chave: Cisto Ósseo Solitário
Abstract
This study aimed to: conducting a literature review, gathering articles related to Solitary Bone Cyst (SBC), in the medical and dental
care, indicate difficulties in the diagnosis of SBC, and indicate the feasibility or not the use of forms of treatment employed in Orthopedics
and Maxillofacial Surgery. The study of clinical aspects, etiology and diagnosis of the lesion are very similar in both areas. With regard to
treatment, Orthopedics has used more alternatives to surgical exploration, as the infiltration of corticosteroids, use of bone grafts to fill
the cavity of the lesion or simple follow-up.
The study of SBC should be conducted, in which studies of the medical and dental care, providing a broader view on the etiology,
diagnosis and treatment.
Most of the treatment methods used in orthopedics can be applied to the face, but the choice of the approach, must consider the
location, size and symptoms of injury, experience and common sense of the professional.
Key words: Solitary Bone Cyst
INTRODUÇÃO
O cisto ósseo solitário(COS) é uma lesão que pode acometer
qualquer estrutura óssea do corpo humano e, por essa mesma
razão, podem ser encontrados estudos tanto na área de cirurgia
Bucomaxilofacial, como na área de Ortopedia.
A maior parte dos estudos não relaciona uma área à outra, o
que pode levar a dúvidas com relação à fatos como o primeiro
relato da lesão, terminologias diferentes, além de métodos de
tratamentos distintos.
É definido pela OMS como uma lesão não-neoplásica,
caracterizado por se apresentar como um cisto intraósseo
revestido de tecido conjuntivo, sem a presença de epitélio1
(figura 1). A primeira descrição de um cisto ósseo solitário foi
registrada em 1876, quando o médico Virchow2 se deparou com
uma lesão em úmero ao realizar uma autópsia. Na área de
odontologia, Lucas3 (1929) fez o primeiro relato de um caso clínico
da lesão em mandíbula; lesão que receberia a denominação de
(fig.01)
(fig.02)
*Aluno do Curso de Especialização em CTBMF da APCD Vila Mariana
** Prof Ms resp.Farmacologia UNISANTA e Especialização em CTBMF da APCD Vila Mariana
cisto ósseo traumático.
Uma das maiores dificuldades no estudo do COS é o grande
número de denominações diferentes para o que vem a ser a
mesma patologia. Dentre os termos mais comuns estão: cisto
hemorrágico (Figura 1),cisto ósseo traumático (Figura 2), cisto de
extravasamento, cisto ósseo unicameral. Mesmo sendo Cisto
Ósseo Solitário a terminologia adotada pela OMS, a denominação
mais comum na área de Cirurgia Bucomaxilofacial é de Cisto Ósseo
Traumático.
(Fig. 6 - Material Coletado. Diagnóstico
Fig. 1)
Etiologia
O grande número de termos usados, também reflete o
desconhecimento quanto a exata etiologia da lesão. Uma das
teorias mais aceitas foi descrita por Cohen4 (1960) , que após
estudar o fluido presente em lesões de 6 pacientes, conclui que
uma obstrução venosa local causaria o acúmulo de fluído
intersticial, levando ao rápido crescimento e remodelação em osso
esponjoso.
Prevalência
O Cisto Ósseo Solitário corresponde a 1% das lesões císticas
maxilo-mandibulares relatadas5.
Guerra et al6 (2003) alta prevalência do cisto traumático em
pacientes em tratamento ortodôntico, na segunda década de vida.
A alta prevalência da lesão nesses pacientes justifica-se pelo fato
de que a segunda década de vida, além de ser a faixa etária de
maior prevalência do cisto, é também a época em que o tratamento
ortodôntico é mais procurado6.
Com relação ao gênero, não há um consenso sobre qual
gênero é mais acometido pelo cisto ósseo traumático. Alguns
autores como Campanacci7 (1986), Beasaley8 (1955), Saito5
(1992) relatam que a lesão tem predileção por indivíduos do sexo
masculino, enquanto para Baqain9 (2005) e Matsumura10 (2003) há
um maior acometimento em mulheres. Hansen11 (1974) e Jacobs12
(1955) não encontraram relação entre gênero e prevalência da
lesão.
Características Clínicas
O Cisto traumático é normalmente assintomático, sendo
d i a g n o s t i c a d o
acidentalmente por meio
de exames radiográficos de
rotina13. Na maior parte dos
casos, não ocorre perda da
sensibilidade dos dentes
adjacentes à lesão ou
mesmo presença de
mobilidade dos mesmos14.
(Fig. 3)
Pode se desenvolver em
qualquer osso do corpo, havendo casos relatados até mesmo em
ossos da coluna vertebral15, mas sua localização mais frequente
são os ossos longos como
fêmur e úmero 1 6 , 1 7 , 1 8 . Em
odontologia, a maior parte dos
casos acomete mandíbula, nas
regiões de sínfise e corpo1-19,20.
(Figuras 3 a 6).
Como diagnóstico
diferencial pode-se citar cisto
ósseo aneurismático, lesão
central de células gigantes e
queratocisto21.
(Fig. 4)
(Fig. 5 - Biópsia)
a expansão das corticais
ósseas25. Fraturas patológicas
são mais frequentes em ossos
longos do corpo, mas pode
ocorrer em mandíbula26.
Radiograficamente, a lesão se
apresenta como uma cavidade
unilocular bem definida, de
paredes finas e apresentando
um formato de arcadas entre as
Uma porcentagem de 10 a 30
% dos pacientes pode
apresentar dor22. Sensibilidade
dos dentes pode ser outro
sintoma presente em alguns
casos19, assim como
parestesia23, atraso na erupção
de dentes permanentes24 e
deslocamento do canal
mandibular14. Outra
característica menos frequente é
raízes dos dentes envolvidos13
(Figura 7). O exame de
ressonância magnética é
indicado para distinguir tal
lesão de outros cistos
odontogênicos ou tumores.
Nele não é observada presença
de cápsula de tecido epitelial25.
O diagnóstico definitivo é
(Fig. 7)
obtido através da exploração
cirúrgica da cavidade, na qual a ausência de cápsula de tecido
epitelial é confirmada13. O interior da cavidade pode-se apresentar
vazio ou com a presença de conteúdo sanguinolento14. A presença
ou não de fluido no interior do cisto traumático está relacionado
com a idade da lesão. Lesões recentes apresentam sangue ou
conteúdo serosanguíneo em seu interior, e o volume de líquido em
seu interior viria a diminuir com o passar do tempo até a lesão se
apresentar como uma cavidade vazia 22.
Tratamento
Há divergências quanto às formas de tratamento do cisto
ósseo traumático e elas condizem com a falta de conhecimento em
relação à natureza e ao comportamento biológico da lesão.
Por ser uma lesão rara em adultos, alguns profissionais
sugerem que a doença evolui uma cura espontânea e questionam a
necessidade de tratamento cirúrgico da mesma27, 28.
A grande maioria dos autores defende a intervenção cirúrgica
da lesão, com o argumento de que além de confirmar o
diagnóstico, a simples exploração da cavidade com curetagem das
paredes da lesão proporciona a cura da lesão13.
Em ortopedia, a curetagem com posterior preenchimento da
cavidade com enxerto óssea é uma manobra muito utilizada. O
índice de sucesso é de 55 a 65%, sendo que os casos de insucesso
necessitam de nova intervenção cirúrgica por recidiva da lesão29, 30,
31, 32, 33
.
Ressecção subtotal é defendida por alguns ortopedistas
como um meio de evitar a recidiva da lesão32, 33, 34.
O uso de injeções de corticóides no interior da lesão tem
crescido nos últimos anos, com bons resultados. Em 1974, foi
descria uma técnica em que medidas iguais ou superiores a 40 mg
de acetato de metilprednisolona eram injetadas na cavidade da
lesão. No período de 12 a 20 meses eram realizadas de 3 a 4
aplicações do corticoesteróide. O resultado do estudo mostrou que
55% dos casos obtiveram cura total da lesão e 45% mostraram
melhora do quadro, com diminuição da cavidade e formação óssea.
24% dos pacientes necessitaram de apenas de uma injeção de
corticóide18.
Em um estudo de 1998, uma técnica semelhante à infusão
percutânea foi descrita35. Mas, nesse caso o corticóide foi
substituído por matriz óssea desmineralizada. Após um
acompanhamento de 2 anos, 9 de 11 pacientes tiveram cura total
da lesão.
Enxertos autógenos de medula óssea, normalmente
retirados da crista ilíaca, apresentaram resultados animadores. O
método também é semelhante à injeção de corticóide. A parede da
lesão é perfurada por uma agulha e o conteúdo da lesão é aspirado.
Com a ajuda da agulha a cavidade é explorada para que eventuais
septos sejam eliminados. Após esses procedimentos é realizada a
injeção de medula óssea. O estudo mostrou que essa técnica não é
tão efetiva em cistos grandes e multiloculados, devendo ser usada
com critério36.
Em um estudo publicado em 2002, foi utilizada injeção
percutânea de matriz óssea desmineralizada associada a enxerto
autógeno de medula óssea. Nesse trabalho, 23 pacientes que
apresentavam a lesão ativa receberam essa infusão no interior da
lesão e foi feito um acompanhamento clínico de 15 meses. Os
resultados mostraram que em 78% dos casos houve melhora
clínica da lesão com uma só injeção. Os autores concluíram a
efetividade do tratamento e sua vantagem com relação à injeção
de corticoesteróides, por ser necessária menos aplicações, e à
intervenção cirúrgica, devido a menor morbidade37.
DISCUSSÃO
Uma das dificuldades do estudo do Cisto Ósseo Solitário é a
existência de inúmeras terminologias para essa mesma patologia.
Tal fato, deve-se à existência de discordâncias com relação à
etiologia da lesão.
Realizar estudos sobre tal lesão ficando restrito aos trabalhos
científicos da área de bucomaxilo ou de ortopedia, como se fossem
patologias distintas faz com que o estudo da mesma fique
prejudicado. Em geral, estudos sobre etiologia, diagnóstico e
características clínicas levam as duas áreas a resultados
semelhantes, por se tratar da mesma patologia. A maior diferença
no estudo da lesão entre as duas áreas está no método de
tratamento, onde a ortopedia têm usado mais alternativas à
exploração cirúrgica.
Com relação ao diagnóstico, por ser uma lesão normalmente
assintomática, sua presença é primeiramente notada em
radiografias de rotina e esse é um ponto importante no estudo
recente do Cisto Ósseo Solitário. Com o maior acesso da população
aos serviços médico e odontológico e, consequentemente, maior
acesso a exames de imagem, houve um aumento no número de
casos relatados da lesão nas últimas décadas. Por ser uma
patologia que atinge mais jovens entre a primeira e segunda
década de vida, muitas das ocorrências na área odontológica têm
sido relatadas, em um primeiro momento, por ortodontistas, visto
que o tratamento ortodôntico é realizado normalmente nessa faixa
etária e, muitas vezes, os exames radiográficos solicitados para a
obtenção da cefalometria são os primeiros exames de imagem
realizados pelo paciente em região de face durante sua vida.
Os estudos sobre a etiologia do Cisto Ósseo Solitário
parecem cada vez mais apontar o bloqueio da drenagem venosa na
região da lesão como uma das causas da lesão. Blum38, já apontava
um prejuízo no suporte sanguíneo e consequente atividade
osteoclástica, como fator etiológico, teoria reforçada por Cohen4,
que apontou para uma obstrução venosa, causando um acúmulo
de fluido intersticial e rápido aumento da remodelação do osso
esponjoso, após a análise do fluido presente nas lesões. O estudo
de Chigira39 também vai de encontro á origem vascular da lesão,
ao afirmar que a pressão parcial de oxigênio no fluido contido no
interior da cavidade é muito menor do que a encontrada em
sangue venoso ou arterial contra lateralmente à lesão. A presença
de altos níveis de radicais livres citotóxicos relatado por Komiya40 é
outro ponto a favor dessa teoria, pois, de acordo com o autor, tais
radicais livres só poderiam ser liberados devido à isquemia
causada pelo bloqueio da drenagem venosa local, contribuindo
para a destruição óssea causada pelo cisto.
O motivo de maior controvérsia a respeito a etiologia do Cisto
Ósseo Solitário é a respeito de um agente traumático como fator
etiológico da lesão. O trauma é defendido como fator etiológico por
alguns autores3-41 e descartada por outro que afirma que o
componente traumático não está presente na maioria dos casos42.
Alguns estudos recentes têm relatado casos de COS durante
ou após tratamento ortodôntico43,44. Nesses estudos, o uso de
forças excessivas durante a movimentação ortodôntica foi
apontada como provável trauma causador da lesão, embora
recomendem mais estudos a respeito, devido à quase inexistência
de trabalhos publicados. O mesmo pode-se dizer sobre o uso de
força excessiva na exodontia como fator etiológico45.
Com relação ao tratamento, a simples exploração cirúrgica
da cavidade cística têm sido o método mais utilizado e
recomendado em estudos da área de bucomaxilo13--46, enquanto
que em ortopedia, a exploração cirúrgica seguida de enxerto ósseo
é o método clássico de tratamento30-34-39.
Por ser uma lesão rara em adultos, alguns autores em ambas
as áreas, sugerem que o COS têm cura espontânea e por esse
mesmo motivo, defendem o simples acompanhamento clínico da
lesão27, 28, 47.
Um método de tratamento que têm sido bastante empregado
nos últimos anos em ortopedia é a infiltração de corticóide no
interior da cavidade cística18-34. Tal método é de simples execução e
possui bons índices de sucesso, assim como a injeção de matriz
óssea desmineralizada35, medula óssea36 ou até mesmo, uma
associação entre matriz óssea desmineralizada e medula óssea37.
A maior diversidade de métodos de tratamento na área de
ortopedia pode ser reflexo da necessidade de alternativas em
decorrência da localização da lesão em diferentes ossos do corpo,
sujeitos a forças de impacto diferentes e localização anatômicas
diferentes, enquanto que na área de CTBMF, as lesões acometem
quase que exclusivamente mandíbula e raramente maxila48 e
outros ossos da face49, além de haver raros casos de fratura
patológica em mandíbula em detrimento a ossos longos do corpo 26.
Os autores não chegaram a um consenso em relação ao cisto
ósseo traumático, quanto ao gênero e prevalência da lesão
.
5-7, 8, 9,10, 11, 12
CONCLUSÃO
A - O estudo do Cisto Ósseo Solitário pode e deve ser
realizado sempre que possível, reunindo estudos das áreas médica
e odontológica, proporcionando uma visão mais ampla com
relação à etiologia, diagnóstico e formas de tratamento da lesão.
B - O Cisto Ósseo Solitário é normalmente assintomático e
suas características radiográficas são semelhantes a diversas
outras patologias. Por esses motivos, embora a lesão seja
detectada, em um primeiro momento, em exames radiográficos de
rotina, o seu diagnóstico definitivo é dado após a exploração
cirúrgica da cavidade da lesão.
C - Deve-se estudar as diversas formas de tratamento
empregadas na Ortopedia para a resolução dos quadros de Cisto
Ósseo Solitário, mas a escolha da abordagem utilizada, tanto na
Ortopedia, quanto na Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial,
deve levar em consideração a localização, tamanho e sintomas da
lesão, além da experiência e do bom senso do profissional.
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ESPAÇO RESERVADO
PARA SEU ANÚNCIO
FRATURAS MANDIBULARES EM CRIANÇAS: UM ESTUDO
RETROSPECTIVO DE 8 ANOS1
MANDIBULAR FRACTURE IN CHILDREN: A RETROSPECTIVE STUDY OF 8
YEARS1
Jéssica de Carvalho Campos*
Marcos Kazuo Yamamoto**
Rogério Bonfante Moraes***
João Gualberto C. Luz****
RESUMO
Foi realizado um estudo retrospectivo de fraturas mandibulares em crianças menores de 12 anos de idade atendidas num serviço
hospitalar. Foram detectados 36 casos de fraturas mandibulares isoladas no período de 1998 a 2006, que corresponderam a 12,1% das
fraturas mandibulares em geral. Quinze crianças com vinte e quatro fraturas foram incluídas neste estudo. Idade, gênero, tipo e
localização da fratura, etiologia, tratamento empregado e resultados foram avaliados. O tempo mínimo de acompanhamento foi de 6
meses. A média de idade foi de 7,5 anos. Foi encontrada a média de 1,6 fraturas por criança. Houve maior freqüência para o gênero
masculino (60%), fratura do tipo simples (91,7%), em região de corpo mandibular (41,7%) e com desvio (54,2%). O principal fator
etiológico foi o atropelamento (46,6%), seguido por queda de laje (20%). O tratamento mais empregado foi o cirúrgico (58,3%),
predominando a região de corpo, com o sistema de 1.5-mm de miniplacas e parafusos (57,1%), enquanto que o tratamento incruento
(41,7%) predominou para as fraturas de côndilo. Os meios de fixação foram removidos após seis meses de pós-operatório. Não houve
complicações como infecção, pseudo-artrose ou anquilose durante o período de avaliação. Foi concluído que as fraturas mandibulares em
crianças são pouco freqüentes. Os principais fatores etiológicos, atropelamento e queda de laje, favoreceram o aumento da gravidade das
fraturas e conseqüentemente o maior emprego do tratamento cirúrgico com miniplacas. Todas as fraturas condilares foram tratadas de
forma conservadora por meio de terapia funcional. Novos estudos com longo prazo de acompanhamento são necessários para avaliar as
possíveis conseqüências no desenvolvimento mandibular.
Palavras-Chave: fraturas mandibulares – criança – incidência – etiologia – terapêutica – resultado de tratamento.
Abstract
A retrospective study of mandibular fractures in children under 12 years of age seen at a hospitalar service was made. Were detected
36 cases of isolated mandibular fractures in the period 1998 to 2006, which corresponded to 12.1% of the mandibular fractures in general.
Fifteen children with twenty-four fractures were included in this study. Age, gender, type and location of the fracture, etiology, treatment
and results were evaluated. The minimum follow-up was 6 months. The mean age was 7.5 years. The mean of 1.6 fractures per child was
found. There was a higher frequency of males (60%), simple type (91.7%), in the mandibular body (41.7%) and displaced fracture
(54.2%). The main etiologic factor was hit by a car (46.6%), followed by fall from roof (20%). Surgical treatment was more used (58.3%),
predominantly in the body region, 1.5-mm system (57.1%), while the closed treatment (41.7%) predominated to condylar fractures. The
miniplates and screws were removed after six months postoperatively. There were no complications such as infection, non-union or
ankylosis during the evaluated period. It was concluded that mandibular fractures in children are uncommon. The main etiologic factors,
hit by a car and fall from roof, favored increase of severity of the fractures, and consequently more use of surgical treatment with
miniplates. Condylar fractures were conservatively treated with functional therapy. Further studies with long-term follow-up are needed
to assess the possible consequences on the development of the mandible.
Key words: mandibular fractures – child – incidence – etiology – therapeutics – treatment outcome
INTRODUÇÃO
As fraturas mandibulares em crianças ocorrem com menor
incidência do que em adultos1. A estrutura óssea da mandíbula na
criança apresenta elasticidade, sendo capaz de suportar um
considerável impacto sem resultar em fratura2. Quando esta
ocorre, geralmente o deslocamento é mínimo3, sendo o côndilo o
sítio anatômico mais atingido1.
Os fatores etiológicos geralmente incluem quedas, acidentes
automobilísticos, acidentes em parques de diversões, eventos
esportivos e ataque por animais4.
Os sinais e sintomas das fraturas dos ossos faciais em crianças são
similares aos observados em pacientes adultos. O exame clínico ou
mesmo os exames de imagens podem ser dificultados pelo
comportamento infantil. O traço de fratura na maxila ou na
mandíbula, nos exames radiográficos, pode ser mascarado devido
à presença dos germes dentários5.
Diversos métodos de tratamento podem ser empregados
para as fraturas mandibulares. Considerando algumas
características peculiares às crianças, como o rápido processo de
reparo, excelente remodelamento ósseo e a presença de germes
dentários no interior do osso, o tratamento pelo método
conservador é o mais empregado. Geralmente utiliza-se de
bloqueio maxilomandibular por curto período e/ou intensa terapia
funcional6.
Estudos sobre traumas maxilofaciais são úteis para
identificar os principais fatores etiológicos e planejar estratégias
preventivas, assim como avaliar a eficácia dos métodos de
tratamentos e seus resultados, reduzindo os riscos de alterações
psicológicas aos pacientes e familiares devido à importância
funcional e estética desta área1. Assim, o objetivo deste estudo foi
avaliar retrospectivamente as fraturas mandibulares em crianças,
observando incidência, etiologias, tratamentos empregados e
resultados.
MATERIAIS E MÉTODOS
Foi realizado um estudo retrospectivo no período de 1998 a
2006, em crianças com até 12 anos de idade, portadoras de
fraturas mandibulares isoladas, admitidas no serviço de Cirurgia e
*Especialista em CTBMF EAP APCD Central / SP
**Doutorando em CTBMF Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo FOUSP
***Especialista em CTBMF EAP APCD Central / SP, Mestrando em CTBMF Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo FOUSP
****Professor Associado da disciplina de Traumatologia Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo FOUSP, Coordenador do Curso de
Especialização em CTBMF EAP APCD Central / SP
1 Monografia apresentada à Escola de Aperfeiçoamento Profissional da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas (EAP APCD Central) para obtenção do título de especialista em
Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial.
Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital Municipal Dr. Arthur
Ribeiro Saboya. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa local.
Figura 9 - Pós-operatório mostrando boa Figura 10 - Aspecto facial pós-operatório
abertura bucal.
de fratura mandibular mostrando a
recuperação da simetria facial.
Figura 1 - Aspecto facial de uma criança
com 6 anos de idade portadora de fratura
mandibular esquerda e condilar direita
em decorrência de queda de bicicleta.
Notar importante hematoma no lado
esquerdo e assimetria facial.
Figura 2 - Maloclusão apresentada por
criança com fratura de corpo mandibular
esquerdo e côndilo à direita. Notar
amarria em escada provisória.
Os dados foram obtidos com base nos prontuários. Foram
anotadas as características das fraturas que haviam sido obtidas
nos exames clínico (Figuras 1 e 2) e imaginológico (radiografias e
tomografia computadorizada) (Figuras 3 e 4), bem como as
encontradas durante os procedimentos cirúrgicos. Casos de
prontuários incompletos ou não encontrados não foram incluídos
neste estudo.
Figura 3 - Corte coronal de tomografia
computadorizada mostrando fratura de
corpo esquerdo com grande desvio e
côndilo direito com rotação medial.
Figura 4 - Reconstrução 3D de tomografia
computadorizada de uma criança com
fratura de corpo mandibular à esquerda.
Inicialmente foram obtidos dados pessoais, como idade e
gênero. A seguir foi anotada a etiologia do trauma. Os dados das
fraturas coletados foram localização, tipo de traço e ocorrência de
desvio. O tipo de tratamento realizado também foi coletado,
incluindo via de acesso, tipo de fixação e manutenção do bloqueio
Figura 5 - Transoperatório de criança
com fratura de corpo mandibular
esquerdo com grande desvio.
Figura 6 - Transoperatório mostrando
redução de fratura de corpo esquerdo
extensa.
maxilomandibular (BMM) (Figuras 5 a 8). Todos os casos de fratura
de processo condilar receberam tratamento incruento, na forma de
terapia funcional. Os casos seguiram acompanhamento por pelo
menos 6 meses (Figuras 9 e 10).
Figura 7 - Transoperatório com oclusão
já estabelecida e amarria em escada.
Figura 8 - Transoperatório mostrando a
fixação com placa e parafusos do sistema
2.0 mm. Notar o emprego de parafuso
isolado (Lag lcrew).
RESULTADOS
Foram encontrados 36 casos de crianças com fraturas
mandibulares isoladas. O total de casos de fraturas mandibulares,
incluindo adultos, atendidos no período foi de 297, sendo que as
crianças corresponderam a 12,1%. Um total de 15 crianças, com
24 fraturas de mandíbula fizeram parte do estudo, apresentando a
média de 1,6 fraturas/criança. As demais foram excluídas devido à
falta de documentação necessária, não acompanhamento pelos
responsáveis, bem como dados insuficientes nos prontuários no
restante da amostra coletada.
A idade média foi de 7,5 anos (Tabela 1). De acordo com o
desenvolvimento da dentição, 5 crianças apresentavam-se no
estágio de dentição decídua (até 5 anos) e 10 crianças em estágio
de dentição mista (6 a 12 anos). O gênero masculino foi o mais
freqüente com 9 casos (60%). A causa mais comum foi o
atropelamento, ocorrendo em 46,6% dos casos, seguido por
queda de laje (20%), queda de bicicleta (13,3%), queda da própria
altura (6,6%), ferimento por projétil de arma de fogo (6,6%) e
coice de cavalo (6,6%).
Tabela 1 - Distribuição das crianças (n=15) portadoras de
fraturas de mandíbula, de acordo com idade, gênero e etiologia das
fraturas.
Criança
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Idade
9
8
11
5
12
8
9
6
9
4
4
5
8
5
9
Gênero
Feminino
Masculino
Masculino
Masculino
Masculino
Masculino
Masculino
Feminino
Masculino
Feminino
Masculino
Masculino
Feminino
Feminino
Feminino
Causa
Atropelamento
Queda de laje
FPAF*
Queda da própria altura
Atropelamento
Queda de bicicleta
Atropelamento
Coice de cavalo
Atropelamento
Atropelamento
Queda de laje
Queda de bicicleta
Atropelamento
Queda de laje
Atropelamento
*FPAF = ferimento por projétil de arma de fogo
Classificando as fraturas quanto ao tipo, ocorreram 22
fraturas simples (91,7%) e 2 fraturas cominutivas (8,3%). O local
mais acometido foi a região de corpo mandibular, com 10 fraturas
em 8 crianças, sendo 2 casos bilaterais. A região do côndilo
mandibular foi o segundo local mais acometido, com 6 fraturas,
sendo duas isoladas e quatro associadas a outros sítios de fratura
mandibular. Houve 3 fraturas de parassínfise, 2 de sínfise e 3 do
processo alveolar, as quais eram concomitantes com sínfise ou
parassínfise (Tabela 2). Classificando as fraturas quanto à
presença de deslocamento dos cotos, observou-se que 13 fraturas
apresentaram deslocamentos (54,2%), e destas, 9 eram em
região de corpo ou parassínfise. Onze fraturas (45,8%) não
apresentaram deslocamentos.
Tabela 2 - Distribuição das fraturas de mandíbula (n=24) de
acordo com a criança, localização, tipo de traço e ocorrência de
desvio.
Criança
Localização
Tipo de Traço
1
2
3
4
5
5
6
6
7
7
8
9
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
14
15
Côndilo E
Côndilo D
Corpo D
Corpo E
Côndilo E
Sínfise
Corpo D
Corpo E
Côndilo D
Parassínfise E
Corpo D
Corpo D
Parassínfise D
Processo Alveolar
Parassínfise D
Processo Alveolar
Corpo D
Côndilo D
Corpo E
Corpo D
Sínfise
Côndilo D
Processo Alveolar
Corpo E
Simples
Simples
Cominutiva
Simples
Simples
Simples
Simples
Simples
Simples
Simples
Cominutiva
Simples
Simples
Simples
Simples
Simples
Simples
Simples
Simples
Simples
Simples
Simples
Simples
Simples
Ocorrência de
Desvio
Não
Não
Sim
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
O tratamento incruento foi aplicado em 10 fraturas, sendo a
terapia funcional utilizada para todas as fraturas condilares (n=6)
e a amarria em escada utilizada para as fraturas do processo
alveolar (n=3) e em 1 fratura simples e sem desvio de corpo
mandibular. Nos tratamentos cruentos foram utilizadas as vias de
acesso intra oral (6 casos) ou extra oral (8 casos). A redução aberta
com fixação interna estável foi utilizada em 12 fraturas. O sistema
de fixação, por meio de placas e parafusos de titânio, mais
empregado foi o de 1.5-mm (8 casos), seguido do sistema de 2.0mm (4 casos). A fixação por fio de aço ocorreu em 2 casos de
fraturas de sínfise e parassínfise, pela falta de placas adequadas
(Tabela 3).
Tabela 3 - Distribuição das fraturas de mandíbula (n=24) de
acordo com a criança, localização da fratura, via de acesso, tipo de
tratamento, manutenção de bloqueio maxilomandibular (BMM) e
realização de terapia funcional.
Criança
Localização
1
2
Côndilo E
Côndilo D
Via de
Acesso
Incruento
Incruento
3
4
5
5
Corpo D
Corpo E
Côndilo E
Sínfise
Extra Oral
Incruento
Incruento
Intra Oral
6
Corpo D
Extra Oral
6
7
7
Corpo E
Extra Oral
Côndilo D
Incruento
Parassínfise E Extra Oral
8
Corpo D
Extra Oral
9
Corpo D
Extra Oral
10
10
Parassínfise D Intra Oral
Proc. Alveolar Incruento
11
11
Parassínfise D Intra Oral
12
12
Corpo E
Côndilo D
Extra Oral
Incruento
13
Corpo E
Intra Oral
13
Corpo D
Intra Oral
14
14
14
15
Sínfise
Intra Oral
Côndilo D
Incruento
Corpo E
Extra Oral
Tipo de
Manutençã
Tratamento o de BMM
Conservador
Não
Conservador
Não
Placa sistema
2.0 mm
Sim
Amarria escada
Não
Conservador
Não
Fio de aço
Não
Placa sistema
1.5 mm
Sim
Placa sistema
1.5 mm
Sim
Conservador
Não
Fio de aço
Não
Placa sistema
2.0 mm
Não
Placa sistema
2.0 mm
Não
Placa sistema
1.5 mm
Não
Amarria escada
Não
Placa sistema
2.0 mm
Não
Amarria escada
Não
Placa sistema
1.5 mm
Não
Conservador
Não
Placa sistema
1.5 mm
Não
Placa sistema
1.5 mm
Não
Placa sistema
1.5 mm
Não
Conservador
Não
Amarria escada
Não
Placa sistema
1.5 mm
Não
Terapia
Funcional
sim
sim
Não
sim
sim
Não
Não
Não
sim
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
sim
Não
Não
Não
sim
Não
Não
Todas as crianças tratadas de modo cruento que receberam
fixação interna estável com placas ou miniplacas tiveram a
remoção das mesmas num período de pelo menos 6 meses de pósoperatório. Os pacientes foram acompanhados pelo período de 6
meses a 1 ano. Não houve qualquer complicação, como infecção,
pseudo-artrose, restrição aos movimentos mandibulares ou
anquilose da articulação temporomandibular, no período do
estudo.
DISCUSSÃO
Neste estudo foram avaliadas a incidência, as etiologias, os
tratamentos e os resultados dos tratamentos das fraturas
mandibulares em crianças. Os achados deste estudo
demonstraram que a incidência das fraturas mandibulares em
crianças é relativamente baixa quando comparada com a dos
adultos7. A maioria dos relatos observados na literatura aponta que
a incidência das fraturas faciais em crianças varia de 1 a 15% de
todas as fraturas faciais8. Porém, dentro da população pediátrica,
as fraturas mandibulares são consideradas significantes4. Um
estudo mostrou que as fraturas mandibulares em crianças
representam 4,5% das fraturas de face na população, e 20% de
todas as fraturas mandibulares9. A elasticidade óssea é um fator de
proteção. A alta concentração de osso esponjoso comparado ao
cortical, associado à presença dos germes dentários, contribui
para uma maior elasticidade e estabilidade da mandíbula em
crescimento. Assim, a força requerida para produzir uma fratura
em crianças é maior do que nos adultos10.
A média de idade encontrada neste estudo foi de 7,5 anos,
concordando com os achados de um estudo anterior11. Outros
estudos têm relatado médias de idade variando de 2 a 11,2
anos12,13. Embora, em crianças abaixo dos 5 anos as quedas sejam
mais freqüentes, poucas fraturas ocorrem nas mesmas, pois estas
são relativamente pequenas, com baixa massa corpórea
resultando num trauma de menor intensidade, além de
apresentarem áreas de cartilagem entre os ossos que absorvem e
distribuem as cargas14.
O principal fator etiológico encontrado neste estudo foi o
atropelamento com 46,6% dos casos, seguido de queda de laje e
queda de bicicleta. O grupo de crianças avaliadas nesse estudo
representa o perfil epidemiológico da população atendida neste
serviço hospitalar, que é de baixa renda. Isto pode explicar os
fatores etiológicos das fraturas, pois a falta de supervisão dos
responsáveis, bem como a arquitetura inadequada das habitações,
possivelmente influenciou na alta incidência dos atropelamentos,
assim como as quedas de laje. Em oposição, observa-se que nos
países desenvolvidos a principal etiologia encontrada é queda de
bicicleta5,15,16, seguida de acidentes automobilísticos7,17-21. Por outro
lado, para os adultos, a violência interpessoal é o principal fator
etiológico das fraturas faciais22,23, causa não observada nos estudos
em crianças. Nesse estudo foi encontrado um caso de ferimento
por projétil de arma de fogo. A prevenção da violência através da
educação escolar é de fundamental importância para reduzir a
incidência dos traumas faciais quando adultos18.
Quanto à localização das fraturas mandibulares em crianças,
diversos estudos demonstraram que a região condilar é o local
mais acometido, com incidência em torno de 35 a 40% dos
casos10,11,13,16,18-20,24. Em nosso estudo, por outro lado, foi encontrada
a região de corpo mandibular como a mais acometida, com 41,7%
dos casos, seguida da região condilar com 25%. Uma possibilidade
é que a alta intensidade dos traumas sofridos pelas crianças deste
estudo pode ter favorecido a ocorrência das fraturas no local exato
do impacto, e não na região do côndilo mandibular, que é a região
de maior fragilidade. Outra possibilidade é a de que casos de
fraturas de côndilo isoladas receberam tratamento ambulatorial,
não participando da amostra estudada. As fraturas de processo
alveolar também podem estar subestimadas, pois as crianças com
este tipo de fratura tendem a não ficar internadas25.
Os objetivos de tratamento das fraturas mandibulares em
crianças são: obter a união óssea, normalizar a oclusão, restaurar
as funções normais, e evitar impedimentos ao crescimento
normal6. É importante observar que um preciso alinhamento ósseo
não é um dos objetivos principais. Isto ocorre, pois seriam
necessários métodos mais agressivos de tratamento, incluindo
redução aberta, para garantir este alinhamento. Além disso,
pequenas maloclusões dos dentes decíduos serão corrigidas pela
erupção dos dentes permanentes e crescimento do alvéolo, assim
como pequenas irregularidades ósseas melhorarão com o
desenvolvimento mandibular, se a função normal for mantida6.
As principais diferenças que devem ser consideradas no
tratamento das crianças em relação aos adultos dizem respeito à
dificuldade de instalação dos aparelhos de bloqueio
maxilomandibular, presença de germes dentários no interior do
osso, a alta capacidade de reparo em um curto período de tempo,
Maxillofac Surg Clin North Am 2009;17:81-91.
excelente remodelamento ósseo e o menor risco de complicações
diante de tratamentos simplificados6,26.
Desta forma, o tratamento das fraturas mandibulares em
crianças geralmente é de modo conservador. Para as fraturas
condilares utiliza-se terapia funcional intensa, o que ocorreu em
todos os casos deste tipo de fratura no presente estudo. Outras
fraturas são geralmente tratadas por um curto período de bloqueio
maxilomandibular (2 semanas)6,10. No grupo de crianças pequenas,
entre 2 a 4 anos de idade, o tratamento das fraturas mandibulares
consiste efetivamente no uso de amarria interdental devido à
presença de todos os dentes decíduos erupcionados com as raízes
totalmente formadas. Se houver alguma falha ou ausência de
algum elemento, a amarria com barra também pode ser
utilizada4,14. No grupo de crianças entre 5 a 8 anos de idade, o
tratamento apresenta um grande problema quanto à fixação da
mandíbula. Os dentes são pouco utilizados para bloqueio devido às
raízes dos decíduos estarem em reabsorção e os permanentes não
estarem completamente erupcionados ou com as raízes
totalmente formadas. Essas dificuldades podem ser superadas
pelo emprego da goteira de Gunning9,14, cerclagens mandibulares,
ou suspensões no osso zigomático, na espinha nasal e na abertura
piriforme4,6. No grupo de crianças com idades entre 9 a 11 anos os
incisivos e os primeiros molares permanentes podem ser utilizados
para a instalação da barra, já que as raízes estão totalmente
formadas e com erupção completa, facilitando a fixação14.
Indicações para o tratamento cirúrgico são limitadas às
grandes maloclusões e deslocamentos ósseos2,4,19. No presente
estudo, a redução aberta e fixação interna com miniplacas foi o
método mais utilizado possivelmente devido à maior gravidade das
fraturas, se comparada a outros relatos. Os métodos de fixação
interna devem levar em conta os germes dentários em
desenvolvimento e todo o esforço deve ser feito para evitar
danificá-los6. Assim, as miniplacas devem ser instaladas o mais
próximo possível da base mandibular5. Na prevenção de
deformidades de crescimento ósseo, a remoção das placas de
titânio deve ocorrer tão logo o tratamento tenha terminado, sendo
em geral 6 meses após sua instalação3. As placas e parafusos
bioabsorvíveis constituem um método bem tolerado e eficiente de
fixação das fraturas faciais em crianças27. A principal vantagem do
uso dessas placas é a não necessidade de um novo procedimento
cirúrgico para a sua remoção, o que ocorre no caso das placas de
metal28.
Em crianças, as fraturas mandibulares apresentam raras
complicações10. As de maior gravidade são as anquiloses
temporomandibulares e os distúrbios no crescimento ósseo. A
anquilose geralmente está associada a fraturas condilares
intracapsulares em crianças entre 2 e 5 anos de idade, se ocorrer
demora em iniciar o tratamento, ou em casos em que as fraturas
não são diagnosticadas e consequentemente não são tratadas,
bem como se o bloqueio maxilomandibular for mantido por um
tempo prolongado12. O distúrbio no crescimento mandibular está
mais relacionado às fraturas em regiões condilares do que em
qualquer outro sítio anatômico. Infecções e pseudo-artroses são
raras devido à alta capacidade de reparação observada nas
crianças3. No presente estudo não foi observada qualquer
complicação durante o período de avaliação dos pacientes. Porém,
a avaliação de possíveis alterações no desenvolvimento
mandibular depende de longo tempo de acompanhamento dos
pacientes.
22. Palma VC, Luz JGC, Correia FAS. Freqüência de fraturas faciais em
pacientes atendidos num serviço hospitalar. Rev Odontol Univ São Paulo
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CONCLUSÕES
23. Camino Júnior R, Luz JGC, Fava AS. Descrição epidemiológica de fraturas
mandibulares: análise de 148 casos. RPG. Rev Pós Grad 2004;11:337-44.
Neste estudo retrospectivo sobre as fraturas mandibulares
em crianças pode-se concluir que a incidência destas fraturas é
baixa se comparada aos adultos. Os principais fatores etiológicos,
atropelamento e queda de laje, favoreceram o aumento da
gravidade das fraturas e conseqüentemente o maior emprego do
tratamento cirúrgico com miniplacas. Todas as fraturas condilares
foram tratadas de forma conservadora por meio de terapia
funcional. Novos estudos com longo prazo de acompanhamento
são necessários para avaliar a influência das fraturas no
desenvolvimento ósseo.
24. Thorén H, Hallikainen D, Iizuka T, Lindqvist C. Condylar process fractures
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Biodegradable fixation of mandibular fractures in children: stability and early
results. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;100:17-24.
ALTERAÇÕES HISTOLÓGICAS DAS MEMBRANAS PARANASAIS DE
RATOS SUBMETIDOS Á AÇÃO INTERMITENTE DA FUMAÇA DO
CIGARRO.
METHODS HISTOLOGICAL THE ALTERATIONS OCCURRED IN THE
MEMBRANES OF THE MAXILLARIES SMOKERS SINUS RATS
Pedro Carvalho Feitosa
RESUMO
A finalidade deste estudo foi comparar através de métodos histológicos as alterações ocorridas nas membranas dos seios maxilares
de ratos fumantes com ratos não-fumantes. Foram utilizados 32 ratos Wistar machos com idade média de quatro meses e peso médio de
400 g. Os animais foram casualmente distribuídos em dois grupos de 16 animais cada. Os animais do grupo 1 (grupo experimental),
foram expostos à intermitente fumaça do cigarro. Os animais do grupo 2 (grupo controle) foram os animais que não ficaram expostos à
fumaça do cigarro. Após 45 dias, oito ratos de cada grupo (controle e experimental) foram sacrificados e deles removida a membrana
paranasal para análise histológica comparativa. Após 60 dias do início da pesquisa, a mesma técnica foi realizada para os animais
restantes (oito do grupo controle e oito do grupo experimental). Os resultados histológicos demonstraram que a fumaça do cigarro pode
alterar demasiadamente a mucosa do seio maxilar dos ratos fumantes em muitos aspectos, como por exemplo, nas integridade ciliares,
nas ocorrências de metaplasias, e na presença de células caliciformes, com uma diferença significante quando comparado com os ratos
não-fumantes. Portanto, o conhecimento deste resultado demonstra ser indispensável no planejamento de cirurgias de levantamento de
assoalho sinusal em pacientes fumantes com a região posterior da maxila severamente reabsorvida, pois existe uma íntima relação do
fumo com a alteração ocorrida na membrana sinusal, o que leva esta mucosa ficar mais susceptível à perfuração.
Palavras-Chave: tabaco, seio maxilar, enxerto, ratos
ABSTRACT
The purpose of this study was to compare through methods histological the alterations occurred in the membranes of the maxillaries
smokers' sinus rats with rats not-smokers. They were used thirty-two male Wistar rats with average age of four months and middleweight
of 400 g. The animals were randomly assigned into two groups of 16 animals each. The animals of the group 1 (experimental group), were
exposed to the intermittent smoke of the cigarette. The animals of the group 2 (control group) were the animals that were not exposed to
the smoke of the cigarette. After 45 days, eight rats of each group (control and experimental) were sacrificed and their removed the
paranasal membrane for analysis histological comparative. After 60 days of the beginning of the research, the same technique was
accomplished for the remaining animals (eight of the control group and eight of the experimental group). The results histological
demonstrated that the smoke of the cigarette can change excessively the mucous of the maxillary smokers' sinus rats in some aspects has
in the ciliary integrities, in ocurrences metaplasias, and the of goblet cells, with a significant difference when compared with the rats notsmokers. Therefore, the knowledge of this result demonstrates be indispensable in the surgeries planning of maxillary sinus floor
elevation in patient smokers with the posterior region of maxilla severely reabsorbed, because there is an intimate relation of the tobacco
with the alteration occurred in the sinus membrane, what it carries this mucosa to become more susceptible to the perforation.
Key words: tobacco, maxillary sinus; grafts, rats
INTRODUÇÃO E PROPOSIÇÃO
O tabagismo é um dos principais problemas de saúde
pública. Embora alguns aspectos científicos ainda possam ser
estudados, as relações de causas e efeitos entre o tabaco e várias
moléstias já foram plenamente demonstradas (DAUD, 2003).
A composição química da fumaça do cigarro se diferencia em
duas fases fundamentais: gasosa e particulada. Os mais
importantes constituintes da fase gasosa, sob o ponto de vista
toxicológico, são o monóxido de carbono, óxido de nitrogênio,
amônia, aldeídos (acroleína, acetaldeído), nitrosaminas voláteis
(metilnitrosamina, dimetilnitrosamina) e nitrilas (ácido cianídrico,
acetonitrila). Os constituintes da fase particulada são o alcatrão,
nicotina e água. A nicotina é, em termos farmacológicos, o
ingrediente mais ativo da fumaça do cigarro e um dos agentes
tóxicos mais potente e rapidamente fatal que se conhece
(SILVERSTEIN, 1992).
A associação entre a fumaça do cigarro e a regeneração
tecidual prejudicada é bem reconhecida na prática clínica. Há
resultados documentados mostrando que os constituintes tóxicos
do cigarro, particularmente da nicotina, do monóxido de carbono e
do hidrogênio cianídrico, mostram ser mecanismos potenciais
capazes de prejudicar a reparação tecidual (SILVERSTEIN, 1992).
A afinidade do monóxido de carbono de se ligar à
hemoglobina é 200 vezes maior que a do oxigênio.
Conseqüentemente, o monóxido de carbono inibe a ligação do
oxigênio, diminuindo a capacidade de transporte de oxigênio da
hemoglobina e reduzindo a quantia de oxigênio para a periferia.
Além de aumentar o nível da carboxihemoglobina na circulação
sanguinea, diminuindo a dissociacao de oxigenio para as celulas
sanguineas vermelhas e a difusao para dentro dos tecidos. Como
consequencia, ocorre uma hipoxia celular e uma reparacao
tecidual prejudicada. Esta reparacao tecidual tambem requer uma
formacao enzimatica. O efeito primario do hidrogenio cianidrico e a
inibicao do sistema enzimatico necessario para o metabolismo
oxidativo e transporte de oxigenio em nivel celular (SHERWIN;
GASTWIRTH, 1990).
Evidencias experimentais tem demonstrado que a fumaca do
cigarro pode influenciar negativamente o resultado da reparacao
apos os procedimentos terapeuticos periodontais (GROSSI et al.,
1996). Outros estudos tem colocado a fumaca do cigarro como um
significante fator de risco para os implantes dentais (BAIN; MOY,
1993; DE BRUYN; COLLAERT, 1994; JONES; TRIPLETT, 1992;
LINDQUIST; CARLSSON; JEMT, 1996, 1997).
Inadequada altura ossea alveolar e um comum impedimento
para a colocacao de implantes na maxila posterior. Esta falta de
altura pode ser o resultado da perda da crista ossea e/ou da
pneumatizacao do seio maxilar. Enxerto na regiao de assoalho de
seio maxilar e um metodo de conseguir uma altura ossea suficiente
para a regiao posterior permitindo a colocacao de implantes
dentarios (BOYNE; JAMES, 1980). Alguns acidentes podem ocorrer
durante esta cirurgia de levantamento de assoalho sinusal, dentre
eles, a perfuracao da mucosa sinusal. Esta perfuracao ocorre com
mais frequencia no momento da fratura da parede lateral, e no ato
intempestivo de movimentar esta mucosa para a colocacao de
enxerto. Tem-se entao este trauma como a maior complicacao do
levantamento de assoalho sinusal no transoperatorio (TEN
BRUGGENKATE; VAN DEN BERGH, 1998).
*Especialista em C.T.B.M.F, mestre em Implantodontia pela UNISA
Dissertação apresentada à Universidade de Santo Amaro, para obtenção do título de mestre, pelo programa de Pós-Graduação em Odontologia. Área de concentração em
Implantodontia, sob a orientação do Prof. Dr. Alfredo Gromatzky
E geralmente aceito que todo esforco deve ser feito para
evitar esta complicacao, entretanto, isto nao e sempre possivel,
pois a mucosa sinusal e extremamente friavel, fina e de facil
perfuracao (MOMTAHENI; SCHWEITZER; MUENCHINGER, 1994).
A perfuracao da mucosa pode causar a perda do material
enxertado dentro do seio e como consequencia provocar uma
sinusite (QUINEY; BRIMBLE; HODGE, 1990; UEDA; KANEDA,
1992).
O fumo cada vez mais tem sido associado como um fator de
complicacao na taxa de sobrevida dos implantes nos seios
maxilares enxertados (SCHWARTZ-ARAD; HERZBERG; DOLEV,
2004). Muitos relatos na literatura tem mostrado altas taxas de
insucesso em fumantes reabilitados com enxertos sinusais em
maxilas severamente atroficas (HASS et al., 1996; OLSON et al.,
2000), mas nao se conhece na literatura trabalhos que evidenciam
o motivo que leva a membrana a ser tornar friavel e de facil
perfuracao.
O objetivo deste trabalho e relatar a relacao do fumo com a
perfuracao da mucosa paranasal de ratos submetidos a acao
intermitente da fumaca de cigarro por um periodo de 45 e 60 dias,
mostrar as alteracoes histologicas ocorridas nestas mucosas que
fazem com que as tornem mais susceptiveis a perfuracao. O
trabalho e uma pesquisa experimental realizado com ratos Wistar
submetidos a acao intermitente de fumaca de cigarro que tem
como objetivo alem de evidenciar a semelhanca da mucosa sinusal
de humanos com a mucosa paranasal de ratos, mostrarem que a
mucosa paranasal pode ser alterada de forma prejudicial quando
comparada a mucosa paranasal de ratos que nao foram expostos a
fumaca do cigarro.
REVISAO DA LITERATURA
Silverstein (1992) em uma revisao de literatura relatou que o
habito de fumar pode afetar a resposta do hospedeiro a placa
bacteriana, bem como ter efeito prejudicial sobre a reparacao. Este
autor sugere que existe uma estreita ligacao entre a acao de tres
toxinas da fumaca do cigarro (a nicotina, o monoxido de carbono e
o hidrogenio cianidrico) e o retardo na reparacao. A nicotina e um
vasoconstrictor que reduz o fluxo sanguineo nutricional para a
superficie, resultando isquemia tecidual e o impedimento da
reparacao do tecido injuriado. Ela tambem aumenta a adesividade
plaquetaria, criando o risco de trombo microvascular e isquemia
tecidual. Alem reduzir a proliferacao de eritrocitos, fibroblastos e
macrofagos. O monoxido de carbono diminui o transporte e o
metabolismo de oxigenio, considerando que o hidrogenio
cianidrico inibe o sistema enzimatico necessario para o
metabolismo oxidativo e transporte de oxigenio a nivel celular. O
autor relata que quando a fumaca do cigarro e inalada dentro dos
pulmoes, muito dos seus constituintes toxicos, incluindo a
nicotina, estao em um tamanho particulado que podem posicionar
nos cilios ou passar pela barreira ciliar, sofrendo absorcao tecidual
e entrar na corrente sanguinea ganhando assim, acesso para
outras partes do corpo. Outras toxinas, como o monoxido de
carbono e o hidrogenio cianidrico, sao inaladas na fase gasosa.
Esses componentes tem um efeito inibitorio na reparacao tecidual,
e a combinacao dessas tres toxinas, e a causa da anoxia tecidual,
hipoxia celular, vasoconstriccao, diminuicao da capacidade de
transporte de oxigenio e celulas sanguineas, e alteracao do
sistema enzimatico requerido para a reparacao.
Enquanto uma alta taxa de sucesso dos implantes
osteointegrados geralmente tem sido encontrada em muitos
relatos, alguns autores tem descrito sobre os pacientes que
perdem desproporcionalmente altos numeros de implantes. Isto
levou Bain e Moy (1993) a avaliar os varios fatores que predispoem
a falha de implantes em um grupo de 540 pacientes que receberam
2194 implantes Branemark entre 1984 e 1990. Eles concluiram
que o percentual de fracasso dos implantes em fumantes era
significantemente mais elevado quando comparados com os nao
fumantes. Seus resultados mostraram uma taxa de falha geral de
4,76 % em pacientes nao-fumantes contra 11,3 % nos fumantes
(p < 0,01). Quando somente a maxila foi considerada, houve falha
de 17,9 % nos fumantes e apenas 7,3 % nos nao-fumantes (p <
0,001). A diferenca na mandibula foi menor, com 4,64 % de falhas
em fumantes e 2,4 % em nao-fumantes, com diferenca
significante apenas na regiao anterior da mandibula.
Kumar; Jaffin e Berman (2002) avaliaram o efeito do fumo na
obtencao da osseointegracao inicial quando superficies
modificadas de implantes dentais foram utilizadas. Durante um
periodo de 18 meses foram colocados 1183 implantes em 461
pacientes. Duzentos e sessenta e nove implantes foram colocados
em 72 fumantes, e 914 implantes foram colocados em 389 nãofumantes. O grupo de fumantes consistiu em pacientes que
fumavam meio pacote ou mais de cigarros por dia. A taxa total de
sucesso para os pacientes fumantes e não-fumantes na obtenção
de osseointegração foi de 98.1 %. 97 % dos implantes colocados
foram bem sucedidos na obtenção de osseointegração em
pacientes fumantes e 98.4 % dos implantes colocados em
pacientes não-fumantes foram bem sucedidos na obtenção de
osseointegração (P < 0,5). Análise de sucesso dos implantes em
cada arco revelou que na maxila, 16 dos 826 implantes falharam
na osteointegração, tendo uma taxa de sucesso de 97,5 %. Na
mandíbula, sete dos 357 implantes falharam na osteointegração
com uma taxa de sucesso de 98,0 %. A taxa de sucesso não foi
estatisticamente significante entre os arcos. Análises dos sucessos
dos implantes baseado no tipo de osso revelaram as seguintes
taxas de sucesso: 95,6 % em osso tipo I, 97,7 % em osso tipo II,
98,2 % em osso tipo III, e 99,3 % em osso tipo IV. Nenhuma
diferença estatisticamente significante foi notada para o sucesso
dos implantes baseado no tipo de osso. Eles concluíram que, a
superfície de um implante pode ser um determinante crítico na
obtenção de osseointegração em pacientes que fumam e que,
neste estudo retrospectivo a um curto prazo, o fumo não teve um
papel significante na obtenção de osseointegração de implantes
dentais com superfície modificada.
A influência do fumo nos procedimentos
cirúrgicos realizados em maxila atrófica
Smiler (1997) através de uma revisão de literatura comparou
três variações cirúrgicas de elevação de assoalho sinusal e
colocação de enxerto. A osteotomia articulada, a osteotomia
elevada, e a completa osteotomia. Foram discutidos os resultados
cirúrgicos de cada uma das técnicas assim como suas possíveis
complicações. Entre as complicações, o autor incluiu o retardo na
reparação da incisão, perfuração e rasgo da mucosa sinusal,
infecção do enxerto, e insuficiente qualidade e /ou quantidade de
osso formado. O autor relata, que o fumo é a maior causa do
retardo da reparação e que este influencia direto e indiretamente
na exposição e perda do enxerto em longo prazo. Para os paciente
fumantes, o autor sugere, parar de fumar por 10 dias a duas
semanas antes da cirurgia e o máximo possível depois da cirurgia.
Geurs et al. (2001) numa análise radiográfica quantitativa
retrospectiva determinaram os efeitos dos materiais enxertados e
a ação do fumo na manutenção das alturas dos enxertos por três
anos. Modelos de análises de variância com comparação planejada
foram construídos para comparar a mudança do enxerto médio
através do material enxertado e a condição do fumo. Foram
utilizadas para esta pesquisa três radiografias panorâmicas. Uma
radiografia era realizada antes da cirurgia para avaliar a quantia de
osso; Uma segunda panorâmica era feita após a colocação dos
implantes e a terceira panorâmica era realizada após
aproximadamente três anos. Os dados coletados incluíram a idade
e sexo do paciente, se o paciente era fumante ativo, tempo de
colocação de implante, marca e tipo de implante, e tipo de
superfície. Um total de 145 enxertos sinusais em 100 pacientes
com 349 implantes foi analisado. Foram usados nos totais nove
diferentes tipos de enxertos. Após aproximadamente três anos,
um total de 20 implantes foram perdidos. Dos 329 implantes que
permaneceram para análise, 62 foram colocados em pacientes
fumantes, e 267 em pacientes que negaram usar tabaco. Dos
implantes colocados nos fumantes, 12,7 % foram perdidos. Nos
não-fumantes, 4,8 % dos implantes foram perdidos. O efeito do
fumo nos implantes perdidos revelou uma diferença
estatisticamente significante na permanência dos implantes (P <
0,05). A perda média de altura de enxerto sinusal nos fumantes e
não-fumantes era de 1,75 mm e 1,36 mm, respectivamente. Não
houve diferença estatisticamente significante na perda de altura
para fumantes comparados com não fumantes. Eles concluíram
que, o fumo impactou na sobrevida do implante nos enxertos
sinusais, mas não foi relevante na perda da altura dos enxertos
sinusais.
Schwartz-Arad; Herzberg; Dolev (2004) estudaram a
prevalência das complicações cirúrgicas dos procedimentos de
enxerto sinusais e seus impactos na permanência dos implantes. O
estudo consistiu de 70 pacientes (25 homens e 45 mulheres), com
idade entre 32 a 75 anos (média de 52 anos), que passaram por 81
procedimentos de enxertos sinusais de 1995 a 2000. No total,
foram colocados 212 implantes do tipo parafuso nos seios
enxertados e restaurados com próteses fixas metalo-cerâmicas.
Complicações pós e transoperatórias foram completamente
documentadas registrando sinais clínicos, tempo de ocorrência, e
regime de tratamento. A perfuração da mucosa sinusal foi a maior
complicação transoperatória, observada em 36 dos 81 seios (44
%). A perfuração da mucosa foi fortemente associada com o
aparecimento de complicações pós-operatórias (P < 0,001). Dos
212 implantes colocados, nove falharam (na osseointegração)
durante o primeiro ano. Essas falhas ocorreram em quatro
pacientes dos quais três eram fumantes pesados, todos tiveram
enxertos com osso autógenos, e dois dos fumantes pesado cujos
implantes falharam teve perfuração na mucosa (como complicação
transoperatória) e sangramento (como complicação pósoperatória). O paciente que teve falha e não era fumante, não
sofreu complicações trans ou pós-operatória.
Detalhes anatômicos do epitélio paranasal do
rato Wistar e a relação com o fumo
Vidic e Greditzer (1971) utilizando 25 espécies adultas de
ratos relataram que o epitélio que forra o seio maxilar é derivado do
epitélio da cavidade nasal onde são basicamente do mesmo tipo
morfológico embora o epitélio nasal possa mostrar uma camada de
cílios mais densa que o epitélio maxilar. Este epitélio apresenta-se
como pseudoestratificado ciliado colunar. Assim como comparado
ao epitélio na cavidade nasal, porém, ele mostra algumas
características morfológicas específicas. O epitélio maxilar, quando
cobre a glândula maxilar, é composto principalmente de células
basais. Esta porção do epitélio se assemelha a um epitélio colunar
ciliado simples. Lipídios livres, proteínas livres, e glicogênio e/ou
mucosubstâncias neutras são demonstradas através de reações
histoquímicas nos epitélios maxilares.
Vidic; Rana e Bhagat (1974) investigaram os efeitos da
fumaça do cigarro no epitélio maxilar e a glândula maxilar de ratos.
Eles também relataram sobre a mudança morfológica no epitélio e
na glândula como uma causa da dosagem de fumaça e por fim,
relataram as mudanças morfológicas no epitélio e na glândula
durante o período de pesquisa. Um grupo de ratos saudáveis de
ambos os sexos foi usado para esta investigação. Os animais foram
expostos à fumaça de cigarro durante 6, 14 e 15 dias por seis
minutos. Em um dia experimental, os animais foram confinados
duas vezes por seis minutos em uma câmara cilíndrica (capacidade
de 6500 cc). Para cada minuto experimental, cinco baforadas (70
cc de fumaça por baforada) de fumaça de cigarro com filtro foram
introduzidas dentro da câmara através de um aparelho de fumar.
Deste ponto, em uma seqüência experimental, 2100 cc de fumaça
de cigarro foi circulado através da câmara. Três animais (grupo 1)
foram sacrificados imediatamente após seis minutos
experimental; Três do grupo 2, após seis minutos experimental e
quatro dias de pesquisa; três (grupo 3) imediatamente após seis
dias experimental; três (grupo 4) após 14 dias experimental e um
dia de pesquisa; três (grupo 5) após 14 dias experimental e seis
dias de pesquisa; três (grupo 6) após 14 dias experimental e treze
dias de pesquisa; e três (grupo 7) após 15 dias experimental.
Além destes animais, muitos ratos foram investigados como
um grupo de controle para normal morfologia do epitélio maxilar e
glândula maxilar. Após serem sacrificados, a mucosa do seio junto
com a glândula foram dissecadas e fixadas para serem observadas
em microscópio óptico. Os autores obtiveram os seguintes
resultados: no grupo 1 experimental, mudanças morfológicas
foram similares em todos os animais. O epitélio do seio maxilar
aumentou em espessura e simultaneamente perdeu as células
ciliares colunares. Migrações leucocitárias infiltraram a submucosa
ao redor de vasos sanguíneos dilatados. Alguns leucócitos
polimorfosnucleares (PMNL) atravessaram a mucosa e invadiu o
epitélio e a luz dos ductos excretores terminais, onde
microabcessos contendo um pouco de células brancas apareceram
no seio maxilar. No grupo experimental 2, o tecido deste grupo
experimental sofreram mudanças adicionais, após o fim do
experimento. Uma característica foi o acúmulo de pus (PMNL) no
espaço do seio maxilar. A migração das células intersticiais foi mais
pronunciada em direção ao lúmem maxilar do que em direção ao
ducto excretor terminal. Nos grupos experimentais 3, 4, e 7, o
número de camadas nucleares foram agora aumentado acima de
dez nos epitélios maxilares, considerando que os cílios não foram
mais evidentes na superfície. Um grande número de migração
celular foi observado entre as células epiteliais, quando pequena
coleção de linfócitos, leucócitos, e macrófagos formaram um
extenso abscesso epitelial. O número de células migratórias e o
diâmetro dos abscessos epiteliais aumentaram proporcionalmente
com a duração do experimento. Conseqüentemente, as células
foram mais freqüentemente observadas na luz do seio e nos ductos
excretores nos grupos 4 e 7 mais do que no grupo 3. Enquanto a
mucosa era desintegrada através de numerosos leucócitos que
migraram, parte da submucosa que é livre do tecido glandular
mostrou uma reação inflamatória aguda. Então, o número de
células aumentou na submucosa, especialmente na proximidade
dos vasos sanguíneos dilatados. Várias mudanças morfológicas na
glândula maxilar desses animais também ocorreram. Nos grupos 5
e 6 as mudanças morfológicas indicaram uma severa reação à
fumaça de cigarro. Os epitélios maxilares dos animais com duas
semanas de pesquisa mostraram-se morfologicamente normais.
Em raros instantes, o epitélio permaneceu espesso e ainda
ocorrendo abscessos. Os cílios reapareceram na superfície do
epitélio maxilar e nos ductos excretores terminais. Baseando neste
experimento, os autores concluíram que, os componentes da
fumaça do cigarro causam um efeito direto no epitélio maxilar e na
glândula maxilar. Além do que, a espessura do epitélio maxilar
aumenta e as reações inflamatórias ocorrem ao longo da
submucosa.
MATERIAIS E MÉTODO
Materiais
Para medir o nível de carboxihemoglobina no sangue dos
ratos foram utilizados para este experimento, tubos capilares para
a retirada do sangue arterial, tubos de ensaio contendo EDTA,
pipetas de 100ml, Beckers e o aparelho de espectrofotômetro para
a leitura do nível de carboxihemoglobina no sangue dos ratos. Os
produtos utilizados na mistura com o sangue dos ratos foram:
ditionito de sódio, solução de amônia e água destilada.
Para que houvesse a inalação da fumaça do cigarro pelos
ratos, foi desenvolvida uma caixa plástica com as seguintes
dimensões: 417 mm x 627 mm x 289 mm (largura x comprimento
x altura respectivamente) e com um volume de 65 litros (dados
fornecidos pelo fabricante). Esta caixa foi dividida em dois
compartimentos, o de combustão do cigarro e o de inalação de
fumaça proveniente do compartimento anterior. Para uma
combustão mais rápida do cigarro foi utilizado um cilindro de ar
comprimido com uma mangueira de silicone ligando cilindro-caixa.
O cigarro utilizado na pesquisa possuía na sua composição 11 mg
de alcatrão, 0,9 mg de nicotina e 12 mg de monóxido de carbono.
Método
Foram utilizados nesta pesquisa 32 ratos Wistar (Rattus
norvergicus), machos adultos (peso médio 400 g), nascidos e
criados no laboratório de pesquisa do biotério do Laboratório
Universitário de Análises Toxicológicas (UNITOX), da Universidade
de Santo Amaro (UNISA), em São Paulo, Brasil. Os animais foram
divididos aleatoriamente em dois grupos de 16 ratos: um grupo
denominado de controle (grupo de animais que não foram
expostos à fumaça do cigarro) e outro denominado experimental
(grupo de animais que foram expostos à fumaça do cigarro). Cada
grupo foi alojado em quatro gaiolas (sendo quatro gaiolas para o
grupo experimental e quatro para o grupo controle). Os ratos do
grupo experimental ficaram expostos à fumaça produzida por dez
cigarros durante dez minutos, duas vezes ao dia, por 45 e 60 dias.
Para isto, foi desenvolvida uma caixa plástica, em que a exposição
da fumaça resultante da combustão destes cigarros forçou a
inalação pelos ratos. Esta caixa foi dividida em dois
compartimentos, o compartimento para inalação da fumaça pelos
ratos e o compartimento de combustão. No compartimento de
combustão, havia um orifício por onde entrava o ar do cilindro,
através de uma mangueira de silicone ligando cilindro-caixa. A
liberação de ar estava na ordem de 10 l/min tempo, ar e tempo
suficientes para a combustão de dez cigarros que eram fixados
com o filtro voltado para a entrada de ar em um suporte fixador de
cigarros, que constituía de uma madeira com dez perfurações na
medida de 8 mm cada, com isso a fumaça era expelida pela ponta
do cigarro. Neste mesmo compartimento, havia a porção
separadora que evitava o toque dos ratos nos cigarros. Esta porção
separadora dispunha de 20 orifícios com 10 mm de diâmetro para a
passagem da fumaça do cigarro. O compartimento de inalação de
fumaça, onde os ratos eram alojados tinha as seguintes
dimensões: 417 mm x 500 mm x 289 mm (largura x comprimento
x altura respectivamente). Na caixa ainda havia dez pequenos
orifícios em dois locais (canto inferior da caixa) para a saída da
fumaça. Este compartimento era suficiente para que se
distribuíssem os 16 ratos de maneira satisfatória. Entre cada
exposição, os ratos foram afastados da câmara de inalação e
fornecidos a eles ar fresco, comida e água. Este sistema de
inalação de fumaça para os ratos foi elaborado em 1962, descrito
por Dontenwill e Mohr (1962), modificado por vários outros
autores (CENDON et al., 1997; LE MESURIER; STEWART; LYKKE,
1981; NOCITI JÚNIOR et al., 2002) até a elaboração e ajuste da
mesma para este experimento que se mostrou como um método
simples e eficaz.
Método de verificação do nível
carboxihemoglobina no sangue dos ratos
de
microscópico óptico para verificação das alterações das mucosas
sinusais de ratos “fumantes” comparados com ratos “nãofumantes”. Após 60 dias do início da pesquisa, foi realizada a
mesma técnica para os 16 ratos restantes (8 “fumantes” e 8 “nãofumantes”), para remoção da mucosa sinusal de cada rato e
posterior análise histológica através do microscópico óptico.
Método estatístico
Para a análise estatística dos dados obtidos para a verificação
do nível de carboxihemoglobina foi aplicado o teste t de student
(VIEIRA, 1980), duas amostras em par para médias, com nível de
significância de 0,05.
Para análise estatística dos dados para verificação das
alterações histológicas das mucosas sinusais dos ratos “fumantes”
com os ratos “não-fumantes” foi utilizado o teste exato de Fisher.
Seqüência fotográfica do experimento
Com 45 dias de exposição de fumaça de cigarro, 12 ratos
foram separados aleatoriamente (seis do grupo controle e seis do
experimental) para que fossem verificadas as medidas do nível de
carboxihemoglobina em cada rato, com a finalidade de
confirmação de que o tempo e o período de exposição da fumaça do
cigarro eram suficientes para que os animais do grupo
experimental fossem considerados “fumantes”. Para este
experimento, foi coletado sangue arterial de cada rato através de
um tubo capilar colocado na região do epicanto do olho, próximo à
glândula lacrimal. Os ratos foram anestesiados por indução com
éter. O sangue colhido foi colocado em um tubo estéril contendo
EDTA (anticoagulante) e levado no mesmo período ao Laboratório
de Análises Clínicas da Universidade de Santo Amaro - UNISA para
a realização do método de medição do nível de
carboxihemoglobina. O método utilizado seguiu o protocolo de van
Assendelft (1970 apud DACIE; LEWIS, 1991), sendo diluído 0,1 ml
de sangue de cada rato em 20 ml de amônia (esta já diluída em 0,4
ml/l de água destilada) e adicionados 20 mg de ditionito de sódio. A
diluição do sangue foi colocada em um Becker e deixada em
descanso por 15 minutos para posteriormente fazer a leitura e
medir a absorbância (A) no espectrofotômetro em 538 nm e 578
nm. Calculado o quociente A538/A578 e a leitura da porcentagem
de HbCO no sangue, foi realizada a seguinte equação:
Fig. 01 Vista superior. Dois compartimentos,
o de recebimento da fumaça de cigarro (A)
e o de combustão do cigarro (B).
Fig. 01
Fig. 02 Perfurações para saída da fumaça
Fig. 02
Fig. 03 Suporte fixador dos cigarros.
Fig. 03
Fig. 04 Retirada do sangue
para verificação do nível de
carboxihemoglobina.
Uma concentração de até 1 % de HbCO no sangue é
considerado normal em pacientes não-fumantes (MOSELY;
FINSETH, 1977). Portanto, foi constatada uma diferença no exame
de carboxihemoglobina do grupo controle para o grupo
experimental, confirmando que os animais do grupo experimental
foram considerados “fumantes”. Com isto, foi iniciada a pesquisa
sobre a influência da fumaça do cigarro na mucosa sinusal de ratos
expostos à fumaça do cigarro.
Metodologia Cirúrgica
Após 45 dias do início da pesquisa, 16 ratos foram
selecionados aleatoriamente (8 “fumantes” e 8 “não-fumantes”)
para remoção da mucosa sinusal de cada rato para posterior
análise histológica através do microscópico óptico. Antes de serem
sacrificados, em cada rato foi realizada uma infusão com formol a
10% injetado no nariz com uma seringa de insulina com agulha
sem ponta para atingir a mucosa sinusal com a finalidade de
mantê-la mais íntegra ao ser retirada. Após serem sacrificados, foi
realizada a tricotomia na região da cabeça de cada rato seguida de
uma incisão mediana iniciando na parte mais anterior até o crânio,
e a divulsão da pele para abordar o seio maxilar e remover os
septos nasais para retirada da mucosa sinusal. A mucosa foi então
separada do septo, colocada de maneira espiral em pedaço de
papel filtro com medidas de 2 cm2, e depois colocado em um vidro
com formol a 10 % e levado para preparo das lâminas. A mucosa
sinusal foi embebida em parafina, para a formação dos blocos que
foram seccionados perpendicularmente num eixo Anteroposterior. Secções seriais de 7 à 15 µ de espessura foram
preparadas. As secções foram submetidas às colorações de
hematoxilina-eosina e tricrômio de Mallory e levadas ao
Fig. 04
Fig. 05 Crânio seco do rato
(vista frontal).
Fig. 05
Fig. 06 Crânio seco do rato
(vista lateral).
Fig. 06
Fig. 07 Mucosa sinusal
Fig. 07
Fig. 08 Mucosa sinusal em plano.
Fig. 08
Teste Exato de Fisher
RESULTADOS
Previamente aos resultados histológicos, foi realizada uma
análise estatística para medir os níveis de carboxihemoglobina no
sangue dos ratos com a finalidade de verificar se estes seriam
considerados “fumantes” em relação aos do grupo controle
(considerados “não-fumantes”). Quanto aos resultados
histológicos observados nas mucosas sinusais dos ratos
submetidos à ação da fumaça do cigarro, destacaram-se as
alterações nas integridades ciliares, a ocorrência de metaplasias e
as alterações nas células caliciformes.
“Fumantes”
1,75
1,46
1,87
1,96
1,28
1,64
“Não Fumantes”
0,68
0,75
0,6
0,67
0,44
0,56
Tabela 1- Níveis de carboxihemoglobina no sangue dos ratos.
Teste-t: Duas amostras presumindo variâncias
equivalentes
“Não “Fumantes”
Fumantes”
Média
1,66
0,62
Variância
0,07
0,01
Desvio padrão
0,26
0,11
Observações
6
6
Variância agrupada
0,04
Gl
10
Stat t
9,19
Valor p
0,0000034
t crítico bi-caudal
2,23
“Fumantes”
“Não Fumantes”
5
7
2
1
Presença de Células
Caliciformes Saudáveis
Caliciformes
Prejudicadas
Total
7
Presença de células caliciformes
As células foram divididas em saudáveis (maior presença de
células caliciformes) e prejudicadas (menor presença de células
caliciformes). No experimento realizado após 45 dias de exposição
à fumaça de cigarro, apenas duas mucosas do grupo dos ratos
“fumantes” (n= 7) tiveram suas células caliciformes prejudicadas
(28,57 %) No experimento realizado com 60 dias, cinco mucosas
apresentaram suas células caliciformes prejudicadas (62,5 %) no
grupo dos “fumantes” (n= 8). O resultado estatístico da
comparação Presença de Células Caliciformes Saudáveis com
Presença de Células Caliciformes Prejudicadas dos ratos
“fumantes” com os ratos “não-fumantes” para 45 dias foi
semelhante (p = 0,3), e para 60 dias, o resultado foi
significantemente diferente (p = 0,01).
12
3
15
Análise 60 dias
“Fumantes”
“Não Fumantes”
Total
3
7
10
5
0
5
Caliciformes Saudáveis
Caliciformes
Prejudicadas
Total
8
7
15
Valor de p: 0,0186480
Tabela 3 - Presença de células caliciformes
Integridade ciliar das mucosas sinusais
Os resultados mostraram que quanto maior a presença de
cílios e comprimento ciliares, mais saudáveis são as mucosas
sinusais analisadas. E, ao contrário, quanto maior a aderência e/ou
ausência dos cílios menos saudáveis estavam as mucosas sinusais
analisadas. No experimento realizado com 45 dias, três mucosas
(n= 7) dos ratos “fumantes”, apresentaram-se com integridades
ciliares prejudicadas (42,85 %). No experimento realizado com 60
dias o grupo dos ratos “fumantes” (n= 8) apresentou todas as
mucosas com integridades ciliares prejudicadas (100 %). O
resultado estatístico da comparação Integridades Ciliares
Saudáveis com Integridades Ciliares Prejudicadas dos ratos
“fumantes” com os ratos “não-fumantes” foi semelhante para 45
dias (p = 0,077), e significantemente diferente para 60 dias (p =
0,0013).
Análise 45 dias
“Não Total
Fumantes”
4
8
12
3
0
3
7
8
15
Valor de p: 0,0769230
“Fumantes”
Integridades Ciliares Saudáveis
Integridades Ciliares Prejudicadas
Total
Tes te Ex ato de Fis her
A nálise 60 dia s
“Não To ta l
Fum ante s”
0
6
6
8
1
9
8
7
15
V alor de p: 0,0013986
“Fuma ntes ”
Integridade s Ciliares Sa udá veis
Integridade s Ciliares Prejudic adas
Total
Tabela 2 - Resultado estatístico do teste t de student.
A tabela 2 mostra que existe diferença significativa entre as
médias analisadas, sendo p = 0,0000034. Portanto, este valor
ficou abaixo dos 5 % (p < 0,05) do nível de significância. Em
termos práticos, podemos afirmar que todos os ratos expostos à
fumaça do cigarro por 45 dias podem ser considerados “fumantes”.
Total
8
Valor de p: 0,3692307
Níveis de carboxihemoglobina (HbCO) no sangue
Após 45 dias de exposição à fumaça do cigarro, seis ratos
“fumantes” e seis ratos “não-fumantes” foram aleatoriamente
escolhidos para o teste de níveis de carboxihemoglobina. A tabela
1 apresenta o nível de carboxihemoglobina de cada rato que, para
ser considerado “fumante”, o nível de carboxihemoglobina varia de
1 a 20 % e em “não-fumantes” varia de 0.5 a 1 % (MOSELY;
FINSETH, 1977).
Análise 45 dias
Tabela 4 - Integridade ciliar.
Metaplasias
Os resultados mostraram que, no experimento realizado com
45 dias de exposição da fumaça de cigarro, seis ratos (n= 7) do
grupo experimental apresentaram metaplasias em suas mucosas
(85,71 %). No experimento realizado com 60 dias, sete ratos do
grupo “fumante” (n= 8) apresentaram metaplasias em suas
mucosas (87,5 %). Os resultados estatísticos das comparações
Mucosas Saudáveis com Ocorrência de metaplasia dos ratos
“fumantes” com os ratos “não-fumantes” foram significantemente
diferentes para 45 dias (p = 0,030) e para 60 dias (p = 0,033).
Análise 45 dias
“Fumantes”
“Não Fumantes”
1
6
6
2
Mucosas saudáveis
Ocorrrência de metaplasia
nas mucosas
Total
7
8
Valor p: 0,0304584
Total
7
8
15
Teste Exato de F isher
exposição à fumaça de cigarro mostrando o epitélio pseudoestratificado ciliado com alterações evidentes. Coloração H E. A:
Aumento x 10. B: Aumento x 40.
Análise 60 dias
“F umantes”
“Não -F umantes”
Total
Muc osas s audáveis
1
5
6
Oc or rr ência de m etapl as ia
nas m ucosas
7
2
9
8
7
15
Total
DISCUSSÃO
V alor de p: 0,0335664
Tabela 5 - Metaplasias.
Seqüência fotográfica dos resultados
B
A
Microscopia óptica da
mucosa sinusal de rato do grupo
controle após 45 dias do início da
pesquisa mostrando o epitélio pseudo-estratificado ciliado com
células caliciformes. Coloração H E. A: Aumento x 10. B: Aumento
x 40.
Microscopia óptica da mucosa sinusal de rato do grupo
experimental após 45 dias de exposição à fumaça de cigarro
B
A
mostrando o epitélio pseudoestratificado ciliado com células
caliciformes em início de
destruição. Coloração H E. A: Aumento x 10. B: Aumento x 40.
Microscopia óptica da mucosa sinusal de rato do grupo
controle após 60 dias do início da pesquisa mostrando o epitélio
A
pseudo-estratificado ciliado com
células caliciformes. Coloração H
E. A: Aumento x 10. B: Aumento
x 40.
Microscopia óptica da
mucosa sinusal de rato do grupo
experimental após 60 dias de
A
B
B
Não existem dúvidas de que o efeito ativo da fumaça do
cigarro afeta o organismo humano de uma maneira geral.
Inúmeros relatos descrevem os efeitos deletérios provocados pelo
cigarro na cavidade oral; um aumento no acúmulo de placa
bacteriana (ARNO et al., 1959; SHEIHAM, 1971), uma alta
incidência de gengivite e periodontite (FELDMAN; BRAVACOS;
ROSE, 1993; HABER et al., 1993), o aumento da reabsorção da
crista alveolar (SOLOMON; PRIORE; BROSS, 1968), uma alta taxa
de perda de dentes (HOLM, 1994), a perda da osseointegração nos
implantes endósseos (BAIN; MOY, 1993; DE BRUYN; COLLAERT,
1994) e as complicações dos enxertos ósseos nas cirurgias de
levantamento de assoalho sinusais (KAN et al., 1999; LEVIN et al.,
2004) têm sido encontrados. Entretanto, poucos estudos mostram
as conseqüências da fumaça do cigarro nas alterações ocorridas
nas mucosas sinusais, deixando-as mais susceptíveis às
perfurações durante as cirurgias de levantamento de assoalho
sinusal.
A colocação de implantes osteointegrados na maxila atrófica
é freqüentemente limitada devido à falta de suporte ósseo. A
técnica de elevação do assoalho de seio maxilar para reabilitar
estes pacientes tem sido uma excelente alternativa. Uma das
maiores complicações durante este procedimento é a perfuração
da mucosa sinusal. É geralmente aceito que todo esforço deve ser
feito para evitar esta perfuração, apesar de não ser sempre
possível devido esta mucosa sinusal ser extremamente friável, fina
e de fácil perfuração (MOMTAHENI; SCHWEITZER;
MUENCHINGER, 1994).
Esta pesquisa investigou a influência da fumaça do cigarro
nas alterações das mucosas sinusais de ratos considerados
“fumantes” (animais do grupo experimental) comparados com
“não - fumantes” (animais do grupo controle). O seio maxilar é a
única cavidade paranasal desenvolvida nos ratos. O forramento do
seio, que é derivado do epitélio nasal, é em maioria sítios ciliares e
colunares, ocasionalmente, pseudoestratificado. O seio maxilar
em animais não expostos à fumaça do cigarro (grupo controle) é
forrado com epitélio desprovido de células secretoras de muco
sendo, portanto, a secreção do seio proveniente das glândulas
maxilares e do tipo serosa (VIDIC; RANA; BHAGAT, 1974).
Portanto, a hipersecreção da glândula e o aparecimento de células
caliciformes no epitélio podem ocorrer nos animais que são
induzidos a agentes irritantes, no caso da pesquisa aos ratos
submetidos à exposição da fumaça do cigarro.
Durante a pesquisa foi verificado que a fumaça do cigarro
tem um efeito deletério direto na estrutura da mucosa sinusal.
Foram analisadas três alterações histológicas das mucosas
sinusais: alteração nas células caliciformes, nas integridades
ciliares e a presença de metaplasia.
A mucosa da região respiratória das fossas nasais é
constituída por um epitélio pseudo-estratificado colunar ciliado.
Esse epitélio reveste a maior parte das vias aéreas superiores,
sendo freqüentemente chamado de epitélio respiratório. Este
epitélio consiste em seis tipos celulares, identificáveis ao
microscópio eletrônico. O tipo mais abundante é a célula colunar
ciliada, que apresenta cerca de 300 cílios na sua superfície apical. A
função dos cílios é, através dos seus batimentos sincronizados,
impelir para cima o muco que contém as partículas de poeira
drenando-o para as fossas nasais. Em termos quantitativos, vêm
em segundo lugar as células caliciformes, secretoras de muco. Nas
áreas mais expostas ao ar, o epitélio se apresenta mais baixo (não
tão espesso quanto o da fossa nasal) e com menor números de
células caliciformes O muco secretado por estas células tem a
função de umedecer o ar inspirado e captar os resíduos impróprios
ao organismo (HAM e COMARCK, 1983).
Os resultados histológicos relativos à presença de células
caliciformes na mucosa sinusal de ratos “fumantes” e “nãofumantes” com 45 e 60 dias demonstraram que, após 45 dias do
início da pesquisa, dois ratos (n= 7) do grupo experimental (grupo
submetido à exposição da fumaça do cigarro) apresentaram suas
mucosas sinusais com células caliciformes prejudicadas (28,57
%). Isto significa que, em 45 dias, o fumo ainda não provocou
efeitos severamente prejudiciais nestas células. Com 60 dias de
exposição de fumaça, os resultados mostraram que cinco ratos (n=
8) do grupo experimental apresentaram suas mucosas com células
caliciformes prejudicadas (62,5 %). O resultado estatístico da
comparação ratos com presença de células caliciformes saudáveis
para 45 dias e ratos com presença de células caliciformes
prejudicadas (‘fumantes”e “não-fumantes”) foi semelhante (p =
0,3), isto é, neste período de tempo (45 dias), as células
caliciformes dos ratos “fumantes” ainda não haviam sido
totalmente alteradas diferentemente dos ratos “fumantes” de 60
dias de exposição à fumaça do cigarro, que apresentaram
alterações quanto a presença de células caliciformes em cinco
ratos. Portanto, para 60 dias, o resultado estatístico da
comparação ratos com presença de células caliciformes saudáveis
e ratos com presença de células caliciformes prejudicadas
(‘fumantes” e “não-fumantes”) foi significantemente diferente (p
= 0,01).
Ortug (2003) mostrou através de um microscópio eletrônico
de varredura, as alterações ocorridas nas mucosas nasais de ratos
expostos à fumaça do cigarro. O resultado de seu estudo
demonstrou alterações importantes como a diminuição da
atividade mucociliar, diminuição do comprimento dos cílios,
aderência e desorientação ciliar além da diminuição da quantidade
de células caliciformes. Este fato também foi comprovado nesta
pesquisa.
A análise histológica da integridade ciliar, após 45 dias do
início desta pesquisa, mostrou que três ratos (n= 7) do grupo
experimental (grupo submetido à exposição da fumaça do cigarro)
apresentaram integridades ciliares prejudicadas em suas mucosas
(42,85 %). Após 60 dias de exposição de fumaça, os resultados
mostraram que oito ratos (n= 8) do grupo experimental
apresentaram integridades ciliares prejudicadas em suas mucosas
(100 %). O resultado estatístico da comparação Integridades
Ciliares Saudáveis com Integridades Ciliares Prejudicadas em 45
dias (para “fumantes” e “não-fumantes”) foi semelhante (p =
0,077), isto é, neste período de tempo, as integridades ciliares dos
ratos “fumantes” ainda não haviam sido totalmente alteradas, ao
contrário dos ratos “fumantes” de 60 dias que apresentaram
alterações nas mucosas ciliares. Portanto, o resultado estatístico
da comparação Integridades Ciliares Saudáveis com Integridades
Ciliares Prejudicadas em 60 dias (para “fumantes” e “nãofumantes”) foi significantemente diferente (p = 0,0013).
Junqueira e Carneiro (1995) relataram que em determinadas
condições patológicas, certas células podem sofrer alterações e
dar origem a um novo tipo de tecido. Esse processo se chama
metaplasia, uma alteração considerada reversível que pode
ocorrer nos epitélios pseudo-estratificados dos tratos respiratórios
de fumantes crônicos sob a ação irritante do fumo o que pode ser
substituído por epitélio estratificado pavimentoso e cúbico com
células em paralelo e com mitoses típicas. Outro relato na
literatura mostra que, no caso de exposição prolongada da fumaça
do cigarro sobre a mucosa sinusal, podem ocorrer mudanças no
epitélio respiratório levando a uma metaplasia característica de
carcinoma in situ (FALK; KOTIN; ROWLETTE, 1963 apud VIDIC;
RANA; BHAGAT, 1974). Os resultados estatísticos da minha
pesquisa foram confirmados pelo relato desses autores, que
encontraram uma grande proporção de metaplasia nos ratos do
grupo experimental.
Outro estudo sobre os efeitos da fumaça do cigarro no
epitélio maxilar de ratos realizado por Vidic; Rana e Bhagat (1974)
demonstrou que os componentes da fumaça do cigarro causam um
efeito direto no epitélio maxilar, alterando sua morfologia. O
epitélio perde as células ciliares colunares e simultaneamente tem
um aumento na sua espessura, além do que também reações
inflamatórias ocorrem ao longo da submucosa. Estes resultados
assemelham-se aos resultados encontrados nesta pesquisa, onde
ficou bem demonstrado a metaplasia ocorrida na mucosa dos ratos
“fumantes” em 45 e 60 dias.
As alterações patológicas ocorridas nesses períodos foram a
transformação do epitélio pseudo-estratificado em cúbico e as
formações de mitoses atípicas. Após 45 dias do início desta
pesquisa, seis ratos (n= 7) do grupo experimental (grupo
submetido à exposição da fumaça do cigarro) apresentaram
metaplasias em suas mucosas sinusais (85,71 %). Após 60 dias de
exposição de fumaça, os resultados mostraram que sete ratos (n=
8) do grupo experimental apresentaram metaplasias em suas
mucosas sinusais (87,5 %). Os resultados estatísticos das
comparações Mucosas Saudáveis com a Ocorrência de metaplasia
(dos ratos “fumantes” e “não-fumantes”) foram significantemente
diferentes para 45 dias (p = 0,03) e para 60 dias (p = 0,03).
Portanto, as alterações encontradas nas mucosas sinusais de
ratos expostos à fumaça de cigarro foram:
1.Aderência ou ausência de cílios, que dificulta a remoção de
impurezas do seio maxilar;
2.Presença de metaplasias, causando um aumento da
espessura da mucosa sinusal;
3.Diminuição ou ausência de células caliciformes,
dificultando a produção de muco.
Estas alterações ocorridas nas mucosas de ratos expostos à
fumaça de cigarro demonstram uma certa preocupação durante as
cirurgias de levantamento de assoalho sinusal realizadas em
pacientes fumantes uma vez que, a mucosa sinusal de ratos é
histologicamente semelhante à mucosa sinusal de humanos
(Junqueira e Carneiro, 1995).
ANEXO A- Avaliação dos resultados em quantidade de cruzes
Ratos
Integridade
Cili ar
Metap las ia
Presença de células
c al iciformes
Experimental 45 dias Liso 1
+++
+++
++++
Experimental 45 dias Cabeça 1
+++
++++
++
Experimental 45 dias D orcal 1
++++
+++
++
Experimental 45 dias D orso 1
++
+++
+++
+++
++
++++
Experimental 45 dias Cauda 1
++
++
++++
Inconclusivo
Inc onc lusivo
Inconcl usivo
++
++++
+++
Controle 45 dias Cauda 2
+++
+++
++++
Controle 45 dias Liso 2
++++
++
++++
Controle 45 dias D orcal 2
++++
++
+++
+++++
++
++++
+++++
++
++
++++
+
++++
++++
++
+++
Controle 45 dias D orso 1
+++
+++
++++
++
+++
+
+
++++
+
+ +
++++
+++
++
+++
++
++
+++
+++
+
+++
++
+
+++
++
++
++
+++
++++
+
+++
Controle 60 dias Cabeça 1
+++
+++
+++
Inconclusivo
Inc onc lusivo
Inconcl usivo
++++
++
+++
++++
++
+++
Controle 60 dias Cabeça 2
++
+++
+++
++++
++
+++
+++
+++
+++
Legenda para Integridade Cili ar e para Células Caliciformes:
+ a ++
- Prejudicadas
+++
- Moderada
++++ a +++++
- Saudáveis
Legenda para Metaplasias
+ a ++
- Saudáveis
+++
- Moderada
++++ a +++++
- Pres ença de Metaplasia
CONCLUSÃO
O resultado desta pesquisa comprovou que as mucosas sinusais de
ratos expostos à ação da fumaça de cigarro por um período de 45 e
60 dias sofreram alterações histológicas de grande relevância
quando comparado com as mucosas sinusais de ratos que não
foram expostos à ação da fumaça do cigarro.
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ANÚNCIO
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CANINOS RETIDOS: EXODONTIA OU TRACIONAMENTO
1
ORTODÔNTICO?
1
RETAINED CANINES: EXODONTICS OR ORTHODONTIC GUIDANCE?
*Rubens Camino Junior
**Nairo Galiás de Souza Vargas
***João Gualberto de Cerqueira Luz
RESUMO
Depois dos terceiros molares, os dentes mais comumente retidos são os caninos permanentes, que são de grande importância na
oclusão dentária e na estética facial. O tratamento a ser instituído é, em geral, uma decisão mútua entre algumas especialidades
odontológicas. Neste estudo foram analisados os dados de 70 procedimentos realizados em pacientes portadores de dentes caninos
permanentes retidos. Foi verificado que, os dentes caninos permanentes retidos foram mais freqüentes em mulheres (70%), localizados
no arco superior (92,6%), na posição intra-óssea (88,6%) e retro-alveolar (44,3%). Houve uma maior incidência para os dentes caninos
superiores do lado esquerdo (52,9%), destes 61,4% sofreram exodontias e 38,5% a desinclusão cirúrgico-otodôntica. Os pacientes com
indicação para o tracionamento ortodôntico tinham idades entre 12 a 17 anos e com posicionamento alveolar ou verticalizado (51,9%).
Assim, o procedimento cirúrgico predominante foi a exodontia, associada a caninos retidos no arco superior, que eram intra-ósseo e retroalveolares.
Palavras-Chave: Canino-Cirurgia, Dente impactado-Cirurgia
Abstract
After the third molars, the most commonly retained teeth are the permanent canines, which are of great importance in dental
occlusion and facial aesthetics. The treatment to be instituted is usually a mutual decision among some dental specialties. In this study,
data from 70 procedures performed in patients with retained permanent canines were evaluated. It was found in this work that the
canines were more frequent in women (70%), located in the upper arch (92.6%), intraosseous (88.6%) and retroalveolar (44.3%)
positioned. From these, 61.4% underwent exodontics, and 38.5% orthodontic guidance. Patients with indication to the orthodontic
guidance were aged between 12 to 17 years, and with alveolar or vertical positioning (51.9%). Thus, the predominant surgical procedure
was exodontics, associated to retained canines in the upper arch, which were intraosseous and retroalveolar.
Key words: Canine-surgery, impacted tooth-surgery
INTRODUÇÃO
A retenção do dente canino permanente está intimamente
relacionada à fatores locais, sistêmicos e hereditários,
necessitando assim, de uma atuação e compartilhamento nas
decisões entre os dentistas ortodontista e o cirurgião
bucomaxilofacial, evitando desta forma, alguns transtornos
decorrentes desta situação1,2.
A presença da retenção destes dentes corresponde a 0,9% a 3,3%
da população, sendo mais frequente no gênero feminino, de
localização palatina (85%), e 8 a 10% com retenção bilateral3,4,5,6.
Métodos eficazes, como um criterioso exame clínico e os de
imagens, são de fundamental importância para um adequado
diagnóstico, ressaltando-se as corretas indicações e o
planejamento do tratamento a ser instituído3,7.
Diante da incidência e as controvérsias geradas pelas
modalidades nos tratamentos dos dentes caninos permanentes
retidos, objetivamos fazer um estudo destas indicações frente a
essa ocorrência.
Figura 1 - Tratamento por exodontia do
13 retido
Figura 2 - Tratamento por desinclusão
cirúrgico-ortodôntica do dente 33.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram selecionados e avaliados 70 procedimentos realizados
em dentes caninos permanentes retidos pelos alunos do curso de
Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da
Escola de Aperfeiçoamento Profissional da Associação Paulista de
Cirurgiões Dentistas Central, em um período de dois anos. Para o
estabelecimento do diagnóstico clínico foi confeccionada uma ficha
que continha dados relevantes como, qual o dente retido, o seu
posicionamento conforme a classificação proposta por Marzola
(1995)8, a indicação, o tratamento proposto (Figuras 1 e 2),
planejamento, descrição do procedimento e, finalizando, sua
evolução clínica. Para os métodos imaginológicos, foram
selecionadas as incidências radiográficas panorâmicas (Figura 3),
oclusais (Figura 4), periapicais (Figura 5) e a tomografia
computadorizada 3D Cone Beam (Figura 6).
Figura 3 - Radiografia panorâmica onde
observa-se o dente 13 retido (seta).
Figura 4 - Radiografia oclusal da maxila,
onde observa-se o dente 13 retido (seta).
F i g u r a
5
Radiografias
periapicais
da maxila,
onde realizou-se
a t é c n i c a
de localização
do dente 13
retido.
1
Monografia apresentada à Escola de Aperfeiçoamento Profissional da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas Central para obtenção do título de Especialista em Cirurgia e
Traumatologia Buco-Maxilo-Facial.
*Residência, Especialização e Mestrado em CTBMF.
**Especialista em CTBMF pela EAP APCD CENTRAL.
***Professor Associado de Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da FOUSP, Coordenador do curso de Especialização em CTBMF da EAP APCD CENTRAL.
posicionamentos.
Tabela 4 - Posicionamento dos dentes caninos retidos em relação
ao processo alveolar.
Posicionamento do
Número de
dente canino retido
procedimentos
Porcentagem
Pré- alveolar
11
15,7%
Trans-alveolar
10
14,3%
Retro-alveolar
31
44,3%
Alveolar ou
18
25,7%
verticalizado
Total
70
100%
Figura 4
Os dados referentes aos pacientes com indicação para
desinclusão cirúrgico-ortodôntica e o posicionamento em relação
ao processo alveolar encontram-se na Tabela 5. Predominou o
posicionamento alveolar ou verticalizado (51,9%) nos casos com
indicação para a desinclusão cirúrgico-ortodôntica.
Tabela 5 - Pacientes com indicação para desinclusão cirúrgicoortodôntica e o posicionamento em relação ao processo alveolar.
Figura 6 - Tomografia computadorizada 3D Cone Beam da maxila, onde
observa-se o dente 13 retido na posição retro-alveolar.
Os pacientes que apresentavam retenção bilateral foram
contabilizados duas vezes, sendo realizada uma ficha clínica para
cada procedimento executado.
RESULTADOS
Os resultados referentes à distribuição dos pacientes em
relação ao gênero, encontram-se na Tabela 1. Verificou-se que, de
70 procedimentos realizados, 49 foram em mulheres, havendo
uma prevalência de 70% para o gênero feminino.
Tabela 1 - Distribuição dos procedimentos realizados em relação
ao gênero.
Gênero
Masculino
Feminino
Total
Número de
procedimentos
21
49
70
Porcentagem
30%
70%
100%
Na
Tabela
2
estão os resultados dos dentes que
apresentaram-se retidos. Observou-se que houve uma maior
incidência para os caninos superiores (92,9%) em comparação
com os caninos inferiores (7,1%), destacando-se o lado esquerdo
(52,9%).
Tabela 2- Tipos de dentes retidos.
Dente
Canino superior
direito
Canino superior
esquerdo
Canino inferior direito
Canino inferior
esquerdo
Total
Número de
procedimentos
28
Porcentagem
40%
37
52,9%
2
3
2,8%
4,3%
70
100%
Posicionamento do
dente canino
retido
Pré- alveolar
Trans-alveolar
Retro-alveolar
Alveolar ou
verticalizado
Total
Pacientes com
indicação para
desinclusão
cirúrgicoortodôntica
2
0
11
14
27
Porcentagem
7.4%
0%
40,7%
51,9%
100%
Na Tabela 6 observamos a distribuição das modalidades cirúrgicas
realizadas. Os resultados mostraram um maior número de
procedimentos para ás exodontias (61,5%) em comparação á
desinclusão cirúrgico-ortodôntica (38,5%).
Tabela 6 - Tipos de modalidades cirúrgicas realizadas.
Número de
Modalidade
procedimentos
Porcentagem
cirúrgica
Desinclusão
cirúrgico27
38,5%
ortodôntica
Exodontia
43
61,5%
Total
70
100%
O Gráfico 1 ilustra a faixa etária dos pacientes que foram
indicados para a cirurgia de desinclusão cirúrgico-ortodôntica.
Dentre os pacientes com indicação para a desinclusão cirúrgicoortodôntica, houve prevalência para aqueles na faixa etária entre
12 e 17 anos (69,2%).
Gráfico 1- Relação da faixa etária com o número de casos
indicados para desinclusão cirúrgico-ortodôntica.
A Tabela 3 demonstra a distribuição do posicionamento dos
dentes em relação ao tecido que recobre o dente canino retido.
Houve uma prevalência da retenção do tipo intra-óssea (88,6%)
comparada à retenção do tipo subgengival (11,4%).
Tabela 3 - Classificação do posicionamento quanto ao tecido de
recobrimento.
Tipo de
posicionamento
Intra-ósseo
Subgengival
Total
Número de dentes
62
8
70
Porcentagem
88,6%
11,4%
100%
A Tabela 4 mostra a distribuição do tipo de retenção quanto
ao posicionamento dos dentes caninos em relação ao
processo alveolar. Observou-se um predomínio da posição retroalveolar (44,3%) e um equilíbrio entre os outros tipos de
DISCUSSÃO
O diagnóstico nos dentes caninos permanentes retidos é
realizado por meio da associação dos achados clínicos e
imaginológicos, e estas informações são fundamentais na decisão
e no planejamento do tratamento proposto3,7,8.
Ao exame clínico, alguns sinais são indicativos da presença
dos dentes caninos permanentes retidos, como a presença dos
dentes caninos decíduos após os quatorze anos de idade; ausência
da bossa canina; abaulamento intra-ósseo vestibular ou palatino e
migração distal dos dentes incisivos laterais com ou sem desvio da
linha média3,7,8.
A avaliação imaginológica é imperativa e deve ser realizada
utilizando-se inicialmente as técnicas radiográficas convencionais,
como as do tipo panorâmica, oclusal, periapicais e, principalmente
para um diagnóstico mais fidedigno, as tomografias
computadorizadas, com destaque para o método do feixe cônico
(Cone Beam)5.
Em relação ao tratamento, cada caso deve ser avaliado
detalhadamente e, as opções incluem desde uma ulotomia, a
exodontia, mais comumente utilizada atualmente, a técnica de
desinclusão cirúrgico-ortodôntica, até mesmo o autotransplante e,
também, o tracionamento associado à apicotomia1,4,7,8.
A decisão quanto ao tipo da modalidade de tratamento a ser
instituída, deve ser uma ação conjunta entre os especialistas
ortodontistas e os cirurgiões bucomaxilofaciais, pois esta relação
interdisciplinar influencia numa proposta bem indicada e
conduzida e também no índice de sucesso nos resultados3,5,7,8.
Este trabalho fez um estudo sobre as possíveis indicações no
tratamento dos dentes caninos permanentes retidos e, verificouse que a incidência relacionada ao gênero mostrou uma predileção
para o feminino (70%). Esta assemelha-se aos achados na
literatura que afirmam que este tipo de retenção em mulheres, é
duas vezes mais comum do que em homens3,4,5,6,8.
À respeito da prevalência para os dentes caninos permanentes
retidos superiores (92,9%), ser maior que para os inferiores, há
um consenso desta situação ser mais frequentemente observada
na maxila, pois está geralmente relacionada a uma resultante de
fatores locais como, discrepância entre o tamanho do dente e o
comprimento do arco; retenção prolongada ou perda precoce dos
dentes caninos decíduos; ausência ou anomalia de forma dos
dentes incisivos laterais; posição ectópica do germe dental;
presença de supranumerários, lesões císticas ou neoplásicas e até
a presença de uma dilaceração radicular3,5,7,8.
Verificou-se também, uma superioridade no posicionamento
intra-ósseo (88,6%) e em posição retro-alveolar (44,3%),
resultados que estão de acordo com outros trabalhos4,8.
Os pacientes com indicação para a desinclusão cirúrgicoortodôntica apresentaram seus dentes caninos permanentes
retidos, na maioria dos casos, nas posições alveolar ou
verticalizado (51,9%) e retro-alveolar (40,7%), isto porque, são
estes posicionamentos que necessitam de maiores cuidados pela
maior complexidade que envolve o procedimento cirúrgico nestas
situações1,4,8. O posicionamento pré-alveolar nos pacientes com
indicação para a desinclusão cirúrgico-ortodôntica, tiveram um
percentual de 7,4%, pois, a etiologia desse tipo de retenção é a
falta de espaço1,4,8. Isso explica a discrepância com a retenção tipo
retro-alveolar (40,7%), onde a causa não é a falta de espaço e,
sim, a presença óssea, perda de uma guia de erupção, seja por
ausência ou perda do dente incisivo lateral, ou anquilose da raiz do
dente canino decíduo, que promove uma inclinação da coroa do
dente canino permanente em direção ao palato, tornando por estas
razões, este posicionamento o mais indicado para a desinclusão
cirúrgico-ortodôntica1,4,8.
O posicionamento que teve mais indicação para a
desinclusão cirúrgico-ortodôntica foi o alveolar ou vertical
(51,9%), porque este, é o posicionamento mais favorável no
aproveitamento do tratamento ortodôntico1,4. Esta indicação
envolve alguns pré-requisitos, como condições de posicionamento
e a fase de desenvolvimento da raiz1,4, o que levou a uma maior
prevalência de indicações para exodontias (61,4%). O prognóstico
favorável para uma desinclusão cirúrgico-ortodôntica envolve
algumas variáveis, como a motivação pessoal do paciente com
relação á utilização de um aparato ortodôntico, o próprio
posicionamento do dente, a saúde periodontal, a necessidade de
espaço no arco dental e a fase em que encontra-se a formação
radicular, pois, para que esta modalidade de tratamento possa ter
sucesso, o folículo pericoronário necessita de espaço para
promover a reabsorção óssea e direcionar a erupção1,3,4.
Houve uma prevalência para as indicações de desinclusão
cirúrgico-ortodôntica para pacientes entre 12 a 17 anos de idade
(69,2%), isto porque, este procedimento não causa anquilose, ou
ela pré-existia, ou foi induzida por um procedimento cirúrgico
traumático, onde houve luxação dos ligamentos e manipulação
excessiva do folículo pericoronário1,3,4.
Neste estudo foram realizados 27 procedimentos cirúrgicos de
desinclusão cirúrgico-ortodôntica por meio de uma exposição
coronária do dente canino permanente retido para colagem de um
acessório ortodôntico e, estes foram realizados com retalho de
espessura total e reposicionamento no seu local de origem, por ser
a melhor abordagem e obter melhores resultados1,4,8. Esta cirurgia
deve ser realizada da forma mais conservadora possível, ou seja,
uma ostectomia suficiente e, se possível, uma manipulação
mínima do folículo pericoronário, para que desta maneira, tenhase um bom acesso à área de colagem do acessório ortodôntico, não
promovendo assim, lesões na junção amelocementária1,4,8.
A manutenção de um dente canino permanente retido pode
gerar mais freqüentemente reabsorção ou desvio do dente incisivo
lateral, originar processos patológicos como, o desenvolvimento
de cistos e mais raramente infecções1,4,8. São descritos também,
processos dolorosos intensos causados por compressão de
terminações nervosas e dores orofaciais que regridem após sua
exodontia8.
CONCLUSÃO
Os resultados neste estudo sobre as indicações dos
procedimentos realizados em pacientes portadores de dentes
caninos permanentes retidos permitem concluir que houve uma
maior incidência para os caninos superiores, predominando a
modalidade do tratamento por exodontia, com maior freqüência
em mulheres, na posição intra-óssea e retro-alveolar. Ressalta-se
também que o posicionamento mais favorável para a desinclusão
cirúrgico-ortodôntica, por meio da exposição cirúrgica e colagem
de acessório ortodôntico, foi o alveolar ou vertical, na faixa etária
compreendida entre 12 a 17 anos.
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Edição Julho 2009; Revista :Matéria 3º Molar Inferior, Incluso
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3º Molar Inferior, Incluso
Invertido, Ectópico e no
Ramo da Mandibula
(published erratum in
Revista SOBRACIBU;
2009; 1 (1):20-22)
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drogas e substâncias químicas utilizadas, incluindo nome genérico, dose e via de
administração.
Resultados: Devem ser apresentados em uma sequência lógica no texto com o mínimo
possível de discussão, acompanhados de tableas apropriadas. Relatar os resultados de
análise estatísticas. Não utilizar referências nesta seção.
Discussão: Deve explicar e interpretar os dados obtidos, relacionando-os ao
conhecimento já existente e aos obtidos em outros estudos relevantes. enfatizar os
aspectos novos e importantes do estudo e as conclusões derivadas. não repetir em
detalhes dados já citados na seções da introdução ou Resultados. Incluir implicações para
pesquisas futuras.
Conclusão: Deve ser pertinente aos objetivos propostos e justificados nos próprios
resultados obtidos. A hipótese do trabalho deve ser respondida.
Referências: Máximo de 30. a exatidão das referências bibliográficas é de
responsabilidade dos autores. IMPORTANTE: A utilização de referências atuais é de
fundamental importância para o aceite do trabalho. As referências devem ser
numeradas de acordo com a ordem de citação e apresentadas em sobrescrito no texto.
Sua apresentação deve seguir a normatização do estilo Vancouver, conforme orientações
fornecidas no site da National Library of Medicine:
HTTP://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html. Nas publicações com 7 ou
mais autores, citam-se os 6 primeiros e em seguida, a expressão latina et al. Deve-se
evitar a citação de comunicações pessoais, trabalhos em andamento e não publicados.
Tabelas: Devem ser fornecidos em folhas separadas no final do texto. A legenda deve
acompanhar a tabela.
Figuras-Normais gerais: As ilustrações (fotos, gráficos, desenhos, quadros, etc.),
serão consideradas no texto como figuras. Devem ser entregues duas cópias impressas
ARARAQUARA
De 17 à 19 de Março de 2010
Hotel Colina Verde
São Pedro - SP
PRESENÇAS INTERNACIONAIS JÁ CONFIRMADAS
Dr. STELLA (DALLAS - USA)
Dr. DANIELE BOTTICELLI (ITÁLIA)
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