Texto - GESEP

Propedêutica II
Abdome
Dr. Carlos Caron e Dr. Ivan Paredes
Dr. Ivan Paredes
Dr. Carlos Caron
Dr. Joachim Graff
Dr. Carlos Borges
Dr. Carlos Cardoso
Faculdade Evnagélica
do Parana (FEPAR)
Grupo de Estudos em
Semiologia e
Propedeutica (GESEP)
O Exame Físico do Abdome
Neste módulo estudaremos o exame físico do abdome,
estabelecendo sempre relações com a fisiologia, anatomia e clínica.
Como de costume, será abordada a Inspeção, palpação, percussão
e ausculta do sistema estudado.
Inspeção:
Percussão:
Observar o abdome estando posicionado
de pé à direita do leito.
Avalia a distribuição dos gases no abdome.
Pele - cicatrizes, estrias (estrias púrpuras
da Sd. de Cushing), veias dilatadas (cirrose
hepática), áreas hemorrágicas (manchas
azuladas nos flancos - sinal de Grey Turner;
ou em área peri-umbilical - sinal de Cullen,
que ocorrem na pancreatite aguda
hemorrágica).
Cicatriz Umbilical, com presença
inflamações ou hérnias.
de
Identifica massas sólidas ou preenchidas
por líquido.
Deve-se percutir suavemente todos os
quadrantes para avaliar a distribuição do
timpanismo e da macicez (macicez nos
dois flancos = ascite)
Percutir também a borda ântero-inferior do
tórax (à direita = macicez hepática;
esquerda = timpanismo sobre a câmara de
ar do estômago = espaço de Traube).
Setembro/2007
Divisão topográfica
do abdome:
A divisão topográfica
abdominal se faz em
quadrantes ou Seções
Quadrantes:
QSD, QID, QSE, QIE.
Seções:
Hipocôndrio direito
Epigástrio
Contorno abdominal.
Simetria de órgãos ou massas visíveis.
Peristalse sendo útil sentar-se para
visualizar o abdome de forma tangencial.
Lembre-se de que a
peristalse está
aumentada na obstrução intestinal.
Pulsações abdominais podem indicar um
aneurisma aórtico, embora as mesmas
sejam comuns nas pessoas magras.
Hipocôndrio esquerdo
Palpação:
Solicite ao paciente para respirar pela
boca.
Observar sempre a face do paciente, em
busca de eventual expressão de dor.
Flanco direito
Mesogástrio
Flanco esquerdo
Palpar inicialmente com movimentos
suaves e superficiais para identificar
hipersensibilidade abdominal, resistência
muscular e massas superficiais.
Hipogástrio
Auscultar os ruídos hidroaéreos.
Palpar então com movimentos profundos,
para definir massas abdominais.
Fossa Ilíaca esquerda
Normalmente se ausculta um único ponto
(QID)
Quando a palpação profunda for difícil use
as duas mãos, uma sobre a outra.
Auscultar aorta, renais (Sopros sistodiastólicos na artéria renal devem ser
pesquisados num ponto 2,5cm acima e
lateral à cicatriz umbilical), ilíacas e
femorais.
Irritação peritoneal = pedir ao paciente para
tossir (identifica o local de maior irritação)
! palpar suavemente com um único dedo
(mapear a região sensível) + pesquisar a
descompressão dolorosa.
Ausculta:
Atrito (tumor hepático, infecção gonocócica
hepática e infarto esplênico).
Fosa Ilíaca direita
Estruturas habitualmente
palpáveis no abdome:
Cólon sigmóide
Porções dos cólons
transverso e descendente
Pólo inferior do rim direito
Pulso da aorta abdominal
Pulso das artérias ilíacas
Promontório
Apêndice Xifóide
Localização do Baço:
9º, 10º e 11º costelas,
posterior a linha axilar
média esquerda, atrás do
estômago e acima do rim
esquerdo.
Topografia do ângulo
costovertebral:
Bordo inferior da 12º
costela e apófises
transversas das vértebras
lombares superiores.
Aplica-se a manobra de
Giordano para avaliar
sensibilidade renal.
Fígado:
Percussão = medir o diâmetro vertical em
LHCD (6 a 12cm) e na linha médio
esternal (4 a 8cm).
Palpação = Colocar mão esquerda por
debaixo do paciente (paralelo a 11º e 12º
costelas) fazendo compressão para
frente. A mão direita é colocada á direita
do abdome do paciente lateralmente ao
músculo reto com as pontas dos dedos
abaixo da borda inferior da macicez
hepática. Pedir para o paciente respirar
profundamente. A borda inferior do fígado
fica palpável a cerca de 4cm abaixo do
rebordo costal direito na LHCD, durante a
inspiração. Pode-se utilizar a “técnica da
mão em garra”, principalmente se o
paciente for obeso.
Baço:
O baço, quando aumenta, o faz no
sentido anterior, inferior e medial.
Percussão = Percutir região inferior
esquerda da parede torácica anterior
(Espaço de Traube), que se apresenta
maciça a percussão na vigência de
esplenomegalia. Verificar a presença do
sinal da percussão esplênica (percutir o
espaço intercostal mais baixo na LAAE !
timpanismo ! pedir para o paciente
inspirar profundamente ! percutir
novamente ! permanece timpânico se
não houver esplenomegalia).
Palpação = Com a mão esquerda por trás
do paciente faça pressão para dentro da
região inferior da caixa torácica ! solicitar
ao paciente para inspirar profundamente
! com a mão direita por debaixo do
rebordo costal esquerdo tente palpar a
ponta ou a margem do baço fazendo
pressão para dentro.
Manobra de Schuster = Paciente em
decúbito lateral direito com MIE fletido e
MID estendido + MSE atrás da cabeça.
Rins:
Rim direito = Com a mão esquerda por
trás do paciente logo abaixo e
paralelamente à 12º costela ! elevar a
mão esquerda tentando deslocar o rim
para frente ! posicionar a mão direita
firme e profundamente no quadrante
superior direito logo abaixo do rebordo
costal ! pedir ao paciente para o
paciente inspirar profundamente ! tentar
capturar o rim entre as duas mãos.
Rim esquerdo = Com a mão esquerda por
trás do paciente faça pressão para dentro
do flanco esquerdo do paciente ! solicite
ao paciente para inspirar profundamente
! com a mão direita palpe
profundamente o quadrante superior
esquerdo.
Avaliação de hipersensibilidade renal =
punho-percussão dos ângulos costovertebrais.
Ascite:
Abdome protuberante, com flancos
abaulados, sugere a possibilidade de líquido
ascítico. O teste da macicez móvel é de
extrema importância (a macicez desloca-se
para o lado de maior declive, ao passo que
o timpanismo se desloca para cima). O teste
da onda líquida também traz subsídios,
apesar de apenas se tornar positivo quando
a ascite é óbvia (sinal do piparote).
Identificação de órgão ou massa em
abdome ascítico:
Devem-se manter os dedos de uma das
mãos esticados e firmes, colocando-os
sobre a superfície abdominal para assim
exercer um breve movimento de
compressão diretamente no sentido da
estrutura a ser detectada. Este movimento
desloca o líquido de forma que a superfície
da estrutura se torna palpável.
Avaliação de possível apendicite:
Dor peri-umbilical irradiada para FID que se
torna localizada nesta região com a
evolução. A defesa voluntária inicial pode
ser substituída por rigidez muscular
involuntária. Pode-se também avaliar a
descompressão dolorosa que sugere
inflamação peritoneal (sinal de Blumberg). A
dor no QID durante uma compressão
exercida no QIE sugere apendicite (sinal de
Rovsing).
Sinal do psoas ! Colocar a mão acima do
joelho direito do paciente e pedir que eleve
a coxa contra a sua mão.
Sinal do obturador ! Flexionar a coxa
direita do paciente com o joelho dobrado e
realizar a rotação interna da perna na altura
do quadril. A dor hipogástrica direita
constitui sinal positivo.
Hiperestesia cutânea ! Comprimir a prega
cutânea em diversos pontos da parede
abdominal do paciente, entre o polegar e o
indicador, sem beliscá-lo.
Avaliação de possível colecistite:
Deve-se pesquisar o sinal de Murphy, que
consiste em hipersensibilidade do HD
através de palpação com mão em garra sob
o rebordo costal, no ponto onde a borda
lateral do músculo reto faz intersecção com
o gradil costal ! pede-se para o paciente
inspirar profundamente e, enquanto ele está
expirando, as mãos em garra se
aprofundam no rebordo costal direito ! o
paciente suspende abruptamente a
expiração se houver inflamação de vesícula
biliar (sinal de Murphy).
Principais Sinais Relacionados ao Abdome
Hérnias
Hérnia Inguinal Indireta
Inspeção:
Inspecionar região inguinal e femoral cuidadosamente, em busca de
abaulamentos.
Solicitar ao paciente para fazer força para baixo.
Palpação:
Tentar palpar hérnias inguinais.
Introduzir o dedo indicador, invaginando a pele escrotal, e seguir o cordão
espermático, até encontrar o anel inguinal externo, de formato triangular.
Peça ao paciente para tossir ou fazer força e pesquise eventuais massas
colidindo contra o dedo.
Hérnia inguinal direta = origina-se acima do ligamento inguinal, próximo
ao anel inguinal externo fazendo compressão lateral no dedo indicador.
Hérnia inguinal indireta = origina-se acima do ligamento inguinal, no
anel inguinal interno, fazendo compressão na ponta do dedo indicador.
Hérnia femoral = origina-se abaixo do ligamento inguinal, sendo mais
lateral.
Próstata
Hérnia Inguinal Direta
Examinar o paciente sempre em decúbito lateral esquerdo.
Com o toque retal, examina-se a superfície posterior da próstata, sendo
então possível os seguintes achados:
Próstata normal = estrutura arredondada com cerca de 2,5cm de
comprimento. Pode-se perceber o sulco mediano entre os dois lobos
laterais. lembre-se de que apenas a superfície posterior da próstata é
palpável, não sendo assim possível detectar as lesões anteriores.
Hiperplasia prostática benigna = Glândula com aumento
simétrico,estando regular e firme, apesar de discretamente elástica. O
sulco mediano pode estar apagado.
Prostatite = A sua forma aguda se caracteriza por febre, estando a
glândula muito sensível ao toque. Apresenta-se firme, quente e
edemaciada.
Câncer de próstata = A glândula se apresenta com uma área nodular de
endurecimento, podendo estar com os seus bordos irregulares e com
apagamento do sulco mediano.
Próstata
Hérnia Femoral
Professores
Bibliografia Consultada:
BATES, B. Propedêutica Médica. 8ª ed. Guanabara Koogan, 2004.
Dr. Ivan Paredes
SEIDEL, H. M. et al. Mosby Guia de Exame Físico. 6ª ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2007.
Dr. Carlos Caron
EPSTEIN, O.; et al. Exame Clínico. 3ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004.
Dr. Joachim Graf
TALLEY, N.J., O’CONNOR, S. Exame Clínico – Um guia do diagnóstico
físico. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.
Dr. Carlos Borges
Dr. Carlos Cardoso
Sites de Interesse:
http://www.martindalecenter.com/MedicalClinical_Exams.html: site tipo
“portal” sobre propedêutica e semiologia, contendo vídeos, textos, imagens,
etc.
http://www.conntutorials.com/video.html: vídeos de propedêutica separados
por áreas como cabeça e pescoço, cardiovascular, neurológico, etc.
Contato com o grupo de professores:
[email protected]
Home Page da Disciplina:
http://web.mac.com/ivanjose/GESEP
GESEP (Grupo de Estudos de Semiologia e Propedêutica)
Faculdade Evangélica do Paraná
Padre Anchieta, 2770. Campina do Siqueira
80730-000
Curitiba - PR