Linfadenectomia inguinal e pélvica

Capítulo 137
Dr. Antonio Augusto Ornellas
Linfadenectomia
inguinal e pélvica
Palavras-chave: câncer de pênis, disseminação metastática, linfadenectomia inguinal e pélvica, incisão de
Gibson, linfadenectomia videoendoscópica, retalhos miocutâneos
Introdução
A presença de invasão linfonodal é o maior fator prognóstico para a sobrevida de pacientes portadores de câncer
de pênis. A avaliação clínica dos linfonodos é difícil e micrometástases podem estar presentes em até 39% dos linfonodos negativos ao exame físico.1 Como atualmente não
existem métodos não invasivos satisfatórios para avaliar o
comprometimento metastático dos linfonodos, a linfadenectomia está indicada para o tratamento e profilaxia do
câncer de pênis. As indicações dependem da existência de
adenopatias inguinais palpáveis e do estádio do tumor peniano. Pacientes com linfonodos negativos ao exame físico
e que apresentam micrometástases só terão confirmação do
diagnóstico pelo exame histopatológico das peças cirúrgicas obtidas pela linfadenectomia. O método de avaliação
dos linfonodos inguinais também permanece controverso,
sendo difícil a diferenciação entre linfadenomegalia inflamatória reacional e metastática. A linfadenopatia inguinal
está presente em 50% dos casos de câncer de pênis, porém
isto necessariamente não quer dizer que os linfonodos estejam comprometidos pelo tumor. A ausência de metástases
linfonodais ocorre em 50% dos pacientes com linfonodos
palpáveis na região inguinal. Portanto, possivelmente operaremos pacientes desnecessariamente se submetermos todos
os pacientes a linfadenectomia rotineira. Além disso, existe
grande controvérsia a respeito do momento no qual a linfadenectomia deve ser indicada, a respeito da extensão da linfadenectomia e do tipo de intervenção cirúrgica, que varia
conforme a experiência dos diversos grupos envolvidos no
tratamento desses pacientes. Outro aspecto a ser enfatizado
1234
é a necessidade de se tratar cirurgicamente pacientes sem
possibilidade de cura com lesões metastáticas avançadas.
Abordagem das áreas de
disseminação metastática
Os linfáticos do pênis drenam para ambas as regiões inguinais através de intercomunicações dos canais linfáticos
do prepúcio, da glande e do corpo do pênis. O carcinoma
epidermoide de pênis se dissemina predominantemente
por difusão pelos canais linfáticos para os linfonodos inguinais superficiais e profundos e subsequentemente para
os linfonodos pélvicos. A drenagem dos gânglios inguinais
ocorre para os linfonodos pélvicos ipsilaterais. Embora alguns textos afirmem que linfáticos do pênis podem drenar
diretamente para os gânglios ilíacos externos, não temos
conhecimento de nenhum paciente ou relatos de literatura
nos quais isto tenha ocorrido.
Os linfonodos inguinais são divididos em grupos superficiais e profundos, os quais são separados anatomicamente pela fáscia lata da coxa. O grupo superficial é composto
por um número que varia entre 4 e 25 gânglios linfáticos
situados na camada profunda membranosa da fáscia superficial da coxa (fáscia de Camper). Foram divididos por
Daseler em cinco grupos anatômicos:2 (1) linfonodos centrais ao redor da junção safeno-femoral, (2) linfonodos supralaterais circundantes da veia circunflexa superficial, (3)
linfonodos inferolaterais ao redor veias cutâneo-femorais
laterais e circunflexas superficiais, (4) linfonodos superomediais em torno das veias pudenda externa superficiais
Técnicas cirúrgicas contemporâneas
e epigástricas superficiais, e (5) linfonodos inferomediais
em volta da veia safena magna.
Os linfonodos inguinais profundos são menores e estão situados principalmente medialmente à veia femoral
no canal femoral. O linfonodo de Cloquet é o mais cefálico deste grupo mais profundo e está situado entre a veia
femoral e o ligamento lacunar. Os linfonodos ilíacos externos recebem a drenagem dos linfonodos inguinais profundos, dos linfonodos obturatórios e dos grupos de linfonodos hipogástricos. Em seguida, ocorre a drenagem para
linfonodos da ilíaca comum e paraaórticos.
Cabanas3 recomenda a biópsia de linfonodos sentinelas
que seriam os primeiros sítios de metástases do carcinoma
de pênis na tentativa de identificar metástases para linfonodos inguinais sem submeter a linfadenectomia os pacientes
portadores de carcinoma epidermoide invasivo. Embora
pelos relatos de Cabanas 90% dos pacientes com achados
normais na biópsia de linfonodo sentinela tenham sobrevivido, outros autores apresentaram resultados menos satisfatórios com essa técnica, relatando o desenvolvimento de
extensas metástases regionais depois de uma biópsia negativa para a malignidade.4,5 Em nossos pacientes a biópsia de linfonodos conseguiu detectar metástases inguinais
precocemente em 26% dos pacientes avaliados contra 32%
no trabalho de Cabanas. Dos 23 pacientes com linfonodos
negativos, 15 foram seguidos e 10 desenvolveram doença
metastática no tempo máximo de 44 meses. Nossa falha
de detecção de metástases linfonodais ocultas foi de 67%
e portanto, não recomendamos a biópsia de linfonodos.6
Como alternativa, Pettaway e colaboradores (1995) avaliaram uma técnica de biópsia estendida do linfonodo sentinela, durante a qual todos os gânglios linfáticos entre o
ligamento inguinal e a veia pudenda superficial externa foram removidos. Esta abordagem também foi abandonada,
uma vez que resulta numa taxa de falsos negativos entre
15% e 25%.7,8 Izawa e colaboradores9 revisaram os resultados com a biópsia tradicional dos linfonodos sentinelas
nos pacientes sem linfonodos inguinais palpáveis. Quando
a biópsia tradicional foi o procedimento de escolha encontraram uma taxa de recorrência de 16% (24/150) entre sete
séries publicadas. Estender a área de dissecção não melhorou esses resultados (20% de recorrência, 5/25 pacientes).
A técnica de linfocintilografia com injeção intradérmica peritumoral de tecnécio 99 mm tenta melhorar a sensibilidade do método de detecção do linfonodo sentinela.
A técnica tem início no dia anterior à cirurgia com uma
injeção intradérmica de tecnécio Tc 99m nanocoloide em
pelo menos três ou quatro pontos ao redor do tumor primário. A linfocintilografia anterior dinâmica é realizada subsequentemente em intervalos definidos. A localização do
linfonodo sentinela é marcada sobre a pele. Pouco tempo
antes da cirurgia, 1 mL de corante azul patente, é injetado
em volta do tumor de modo semelhante. O linfonodo sentinela marcado pelo azul patente e detectado pela radioatividade intraoperatoriamente por meio da utilização de uma
sonda de detecção de raios gama é ressecado. Infelizmente
resultados falso-positivos e falso-negativos têm limitado a
aplicação desta técnica.10 Inicialmente uma taxa de falsonegativo de 18% foi relatada com esta abordagem.11 A linfocintigrafia pré-operatória combinada com mapeamento
linfático intraoperatório (com azul patente e manipulação
com gamma probe para detectar radiação) foi associada,
na experiência do Instituto Nacional de Câncer Holandês,
com uma taxa de falso-negativos de 16% (6/37 pacientes).12 Mais recentemente, os autores alteraram a abordagem com a adição de exploração inguinal de rotina mesmo
na ausência de detecção do radiofármaco. É realizada então uma palpação intraoperatória procurando por linfonodos anormais, e uma análise anatomopatológica minuciosa
dos linfonodos excisados como meio de reduzir o número
de resultados falso-negativos. Essas manobras adicionais
diminuíram a taxa de falso-negativo de 5%, mantendo um
baixo risco de complicações.13 No entanto, considerada
sua complexidade esse procedimento ainda não pode ser
utilizado rotineiramente em nossos hospitais.
A detecção de linfonodos positivos também pode ser
realizada por intermédio de ultrassonografia pré-operatória e biópsia inguinal aspirativa com agulha fina de todos
os gânglios linfáticos de aparência anormal. No entanto
só tem valor quando o resultado é positivo.14 Foi descrito,
num estudo preliminar, o estadiamento de pacientes com
carcinoma de pênis utilizando para tal a análise citológica
do material obtido por esta técnica dos linfonodos inguinais suspeitos. No entanto, a sensibilidade da técnica foi
de apenas 39%. A aspiração direta de linfonodos palpáveis
inguinais é facilmente executada, e em estudo recente exibiu uma sensibilidade de 93%. Em caso positivo, fornece
informações imediatas com as quais podemos aconselhar
os pacientes sobre tratamentos adicionais.15
A aplicação da RNM com contraste paramagnético
(nanopartículas de ferro) pode ser utilizada na identificação pré-operatória de comprometimento linfonodal em pacientes com câncer de pênis. Apesar de esse exame ainda
estar sob investigação, os resultados iniciais foram animadores, com taxa de detecção maior do que 90%.16 Contudo,
a fabricação desse contraste foi descontinuada em 2009 dificultando a avaliação do método. Talvez futuramente se
esse contraste estiver novamente disponível, novos trabalhos possam definir o papel real desse exame no diagnóstico e seguimento dos pacientes com câncer de pênis.
Como os métodos não invasivos falham ao avaliar o
comprometimento metastático dos linfonodos, vários autores indicam a linfadenectomia para o tratamento e profilaxia do câncer de pênis.1,17-19 A técnica de linfadenectomia
clássica não é isenta de morbidade20 apesar de séries contemporâneas apresentarem índices aceitáveis de complicações.21 Relatos atuais têm mostrado que, com adequados
cuidados técnicos durante a cirurgia e no pós-operatório,
em mãos experientes o índice de complicações da linfadenectomia convencional pode ser reduzido para apro-
1235
ximadamente 50%.21 Em função da discrepância entre o
estadiamento clínico e os achados anatomopatológicos a
linfadenectomia é recomendada como tratamento profilático no carcinoma epidermoide invasivo do pênis. Entre
1972 e 1987 fizemos um estudo com pacientes submetidos
a 200 linfadenectomias consecutivas comparando os diversos tipos de incisão. A incisão de Gibson‚ normalmente
utilizada pelos urologistas para o acesso ao ureter distal,
permite a realização da linfadenectomia ilioinguinal, sem
qualquer outra incisão complementar com uma taxa de
morbidade mais baixa. Em 49% dos 92 pacientes por nós
inicialmente estadiados como N1 e N2 foram encontradas
metástases inguinais comprovadas pela linfadenectomia.1,6
Curiosamente o percentual de pacientes estadiados como
N1 em que a linfadenectomia foi positiva alcançou 70%
em contraposição a 42% de positividade nos pacientes
estagiados como N2. Possivelmente essa discrepância da
avaliação clínica dos pacientes estadiados como N1 e N2
quando confrontada com a avaliação cirúrgica seja atribuída à inflamação causada pela lesão primária. Quando o
aumento dos linfonodos foi unilateral talvez o fator inflamatório não estivesse presente justificando um diagnóstico
clínico mais apurado nos pacientes estadiados como N1.
Metástases inguinais estavam presentes em 39% dos 23
pacientes N0, cujos linfonodos eram negativos ao exame
clínico.1,6 Já que alguns pacientes desenvolvem metástases inguinais após a linfadenectomia negativa é justo supor
que esses números representam uma estimativa conservadora do comprometimento microscópico dos linfonodos
examinados. A detecção de metástases no material submetido ao patologista depende do número de cortes por
linfonodo examinado e de quanto o patologista se esforçou para procurar e diagnosticar o tumor. Dos pacientes
tratados inicialmente com cirurgia peniana, nos quais se
aplicou o princípio do “esperar para ver”, 46 tiveram que
ser submetidos a linfadenectomia caracterizando um resgate cirúrgico. Na abordagem tardia 94% dos 17 pacientes
estadiados inicialmente como N0 assim como 100% dos
quatro estadiados inicialmente como N1 e 100% dos nove
estagiados como N3 apresentavam metástases inguinais.
Apesar do tempo decorrido entre a cirurgia peniana e a linfadenectomia, 40% dos dez estagiados inicialmente como
N2 permaneciam com os linfonodos negativos para a malignidade ao exame histopatológico.1,6 A taxa de sobrevida
em cinco anos dos nossos pacientes submetidos a amputação peniana concomitantemente com a linfadenectomia foi
de 62%, comparativamente bem maior e com significância
estatística (p < 0,001) que a taxa de 8% obtida após cinco
anos de sobrevida dos pacientes submetidos a linfadenectomia tardia. Os pacientes com linfadenectomia negativa
precoce apresentaram maior sobrevida em cinco anos do
que os submetidos a linfadenectomia precoce positiva. A
taxa de sobrevida para os primeiros foi de 87% contra 29%
para os segundos. Portanto, embora a presença de metástases para linfonodos inguinais tenha resultado em um pior
1236
prognóstico, a linfadenectomia está associada a sobrevida
a longo prazo e a cura potencial de 29% a 60% dos pacientes.1,18,22 Além disso, a ressecção imediata de metástases clinicamente ocultas é associada a uma sobrevida
melhorada quando comparada com a ressecção retardada
de linfonodos positivos.23 Quando comparamos os resultados das linfadenectomias positivas realizadas em nossos
pacientes, encontramos uma taxa de sobrevida no caso de
linfadenectomia precoce após dois e cinco anos de 29%
contra respectivamente 14 e 0% no caso das linfadenectomias tardias.1,6 Se o tumor se espalhou para os linfonodos
pélvicos, a sobrevida em longo prazo foi inferior a 10%.
Outro estudo retrospectivo comparou o resultado clínico
das linfadenectomias precoces e tardias num total de 40
pacientes com carcinoma de pênis T2-3 e metástases para
linfonodos. Todos os pacientes inicialmente apresentavam
linfonodos impalpáveis bilateralmente. Em 20 pacientes
(50%) metástases foram removidas quando se tornaram
clinicamente aparentes durante um meticuloso seguimento
(intervalo mediano de 6 meses, variando de 1 a 24). Em
20 pacientes (50%) a ressecção das metástases inguinais
ocorreu após serem detectadas na biópsia dinâmica do
linfonodo sentinela antes de se tornarem palpáveis. A sobrevida doença-específica em 3 anos dos pacientes com
linfonodos positivos detectados durante a observação foi
35% e naqueles submetidos à cirurgia precoce 84% (log
rank p = 0,0017).23 Esses dados não nos permitem o luxo
de esperar, pois a simples vigilância clínica não é capaz
de detectar metástases cedo o bastante para influenciar a
sobrevida. A linfadenectomia profilática oferece benefício
de sobrevida aos pacientes com câncer de pênis quando
comparada com a linfadenectomia de resgate na vigência
do acometimento linfonodal que se manifesta na evolução
da doença.1 Por outro lado, possivelmente operaremos alguns pacientes desnecessariamente se submetermos todos
os pacientes a linfadenectomia rotineira.
Ficarra e colaboradores24 observaram, num estudo
com 175 pacientes portadores de carcinoma epidermoide
de pênis, no qual 71 (40,6%) apresentavam comprometimento linfonodal, que a embolização venosa ou linfática
representava um importante parâmetro na predição dos
pacientes com comprometimento metastático. Assim,
pacientes com linfonodos clinicamente negativos, porém
com embolização venosa ou linfática na peça cirúrgica do
tumor primário deveriam ser submetidos a linfadenectomia inguinal imediata. O mesmo banco de dados deu origem a um nomograma para avaliação do acometimento
linfonodal considerando-se o estádio clínico e informações anatomopatológicas.25 Um estudo do nosso grupo
demonstrou que a embolização linfovascular e ausência
de coilocitose foram fatores prognósticos independentes
para o risco de metástases linfáticas e que pacientes com
coilocitose e sem embolização linfática tiveram as melhores taxas de sobrevida em 5 anos.26
Nos últimos anos, todos os esforços para reduzir a
Técnicas cirúrgicas contemporâneas
morbidade do manejo do acometimento linfonodal foram
com base em procedimentos cirúrgicos com redução da
área de dissecção. No entanto, todas essas técnicas são
acompanhadas de relatos de recidiva inguinal no seguimento.27-29 Para pacientes com linfonodos clinicamente
negativos ou discretamente aumentados uma opção seria
uma linfadenectomia limitada proposta por Catalona.30
As vantagens da dissecção limitada seriam de prover
mais informações que a biópsia de linfonodos, evitando
a não-identificação do linfonodo sentinela pela remoção
de todos os linfonodos potencialmente comprometidos
assim como a da redução da morbidade cirúrgica em
comparação com a linfadenectomia clássica. A taxa de
falsos-negativos para este procedimento, em termos da
detecção de doença metastática inguinal, varia de 0% a
5,5%, na maioria dos trabalhos publicados.27,31-34 Como
algumas vezes o linfonodo metastático pode estar situado
fora da área da dissecção limitada35, esta opção deve ser
avaliada com cuidado.
Com o objetivo de diminuir a morbidade cirúrgica da
linfadenectomia inguinal convencional, em 2003, o acesso
videoendoscópico foi descrito por Bishoff36 e padronizado,
em 2006, por Marcos Tobias-Machado.37 Recentemente
esta técnica laparoscópica demonstrou ser viável podendo reduzir a morbidade pós-operatória.38 Num estudo, nos
quais os pacientes foram submetidos a linfadenectomia
radical inguinal aberta de um lado, e linfadenectomia videoendoscópica no lado contralateral, conseguiu-se retirar
um número semelhante de linfonodos de ambos os lados,
e não houve recidivas ou progressão da doença num seguimento médio de 18 meses.39
Essa técnica visa reduzir a morbidade, mantendo
a radicalidade e os mesmos princípios oncológicos da
técnica convencional. A técnica laparoscópica com utilização de portal único40 é o próximo passo no cenário
da cirurgia minimamente invasiva. Estudos com maior
número de amostras e com maior tempo de seguimento
podem demonstrar se essa técnica é realmente vantajosa. Na literatura já há relato de utilização da plataforma
robótica para realização da linfadenectomia inguinal
no câncer de pênis.41 No entanto, ainda não há estudos
comparativos.
Técnicas de abordagem cirúrgica
para linfadenectomia
A técnica de linfadenectomia clássica não é isenta de
morbidade apesar de séries contemporâneas apresentarem
índices aceitáveis de complicações. Para minimizar cicatrizes, incisões da parede abdominal anterior devem seguir
linhas de clivagem Langer. Essas linhas são orientadas ao
longo das linhas de estresse e são paralelas às fibras de
colágeno da derme. A pele é apoiada na fáscia de Camper,
uma camada solta de tecido adiposo que varia em espessura com o estado nutricional do paciente. As artérias ilíaca
circunflexa superficial, pudenda externa, e vasos epigástricos superficiais inferiores que são ramos dos vasos femorais passam por essa camada. Baronofsky42 demonstrou,
em 1948, que a vascularização da pele no nível desse tecido adiposo subcutâneo é horizontal. Isso explica os altos
percentuais de necrose de bordas da pele observados em
caso de incisões verticais que interrompem o fornecimento
de sangue. Os vasos epigástricos inferiores superficiais são
encontrados durante incisões inguinais e podem também
causar distúrbios de coagulação durante a colocação de
portas laparoscópicas pélvicas.
A cirurgia paliativa é realizada em pacientes com câncer de pênis avançado que apresentam metástases para a
região inguinal. Esses pacientes apresentam linfonodos
fixos ou ulcerados, uni ou bilateralmente, que têm de ser
ressecados juntamente com a pele a eles aderida, resultando, muitas vezes, em grandes defeitos difíceis de ser
corrigidos. No passado eram considerados fora de qualquer possibilidade cirúrgica terapêutica, porém, a partir de
1983, começamos a operá-los visando, senão a cura, a sua
reintegração social com um fim de vida mais digno junto
aos seus familiares. Quando os defeitos causados pela exérese da lesão são grandes o bastante para impedir o fechamento primário da ferida operatória pode-se lançar mão
de vários artifícios. Já que o carcinoma de epidermoide do
pênis é raro, não existem estudos prospectivos a respeito
de reconstrução de defeitos inguinais. Assim, novas estratégias de tratamento têm de ser desenvolvidas. Podemos
utilizar retalhos miocutâneos do tensor da fáscia lata, retalhos miocutâneos abdominais ou mesmo enxertos livres de
pele para cobrir as áreas cruentas deixadas pela ressecção
das metástases. O tensor da fáscia lata é um retalho versátil, com muitos usos em cirurgia plástica reconstrutiva.43
Como é um retalho pediculado com alcance até a parte inferior do abdômen e a virilha, tornou-se uma opção atraente para reconstruir defeitos de tecidos moles após a ablação
do tumor. O retalho abdominal utilizando-se o pedículo da
epigástrica inferior profunda também pode ser usado com
sucesso para reconstruir as regiões inferior abdominal, inguinal e genital.44,45 Essas técnicas miopreservadoras oferecem muitas vantagens, como mínima mobilidade na área
doadora, amplo arco de rotação, design do retalho mais
versátil, e uma reconstrução mais fácil do que aquela em
que utilizamos enxertos livres. Nesses retalhos miocutâneos, o músculo, a pele e o tecido celular subcutâneo são
transpostos em bloco, preservando o suprimento sanguíneo e a inervação.
Técnica cirúrgica da linfadenectomia
ilioinguinal com a incisão de Gibson
A linfadenectomia inguinal bilateral é indicada como
tratamento complementar à excisão da lesão primária, exceto nos pacientes acima de 70 anos com condições clínicas pouco satisfatórias, portadores de insuficiência vascular venosa de membros inferiores, ou outras patologias
1237
que comprometerão sua sobrevida. A técnica a seguir é a
mesma descrita primeiramente por Ornellas e colaboradores em 1984 e 199120,46 e novamente publicada em 2007.47
É semelhante à descrita por Fraley e Hutchens.48 sem a
utilização de incisão distal complementar.
O paciente é colocado em posição supina com a perna
fixada em rotação externa moderada. Os pontos anatômicos mais importantes são a sínfise pubiana e a espinha ilíaca anterossuperior. A operação começa com uma incisão
de Gibson de 10 cm de extensão feita 2 cm acima do ligamento inguinal. As extremidades da incisão são curvadas
para cima de modo a permitir o máximo de vascularização
do retalho inferior (Figura 1).
Figuras 3A e 3B. Vasos ilíacos e nervo obturador totalmente dissecados
após exérese dos linfonodos pélvicos.
Figura 1. Técnica de linfadenectomia ilioinguinal com a incisão de Gibson.
Uma incisão de 10 cm de extensão é feita 2 cm acima do ligamento inguinal.
A incisão é aprofundada abaixo da fáscia do músculo
oblíquo externo que é incisada juntamente com os músculos oblíquo interno e transverso permitindo acesso ao
espaço retroperitoneal. Essa incisão da parede abdominal
fornece uma excelente exposição dos vasos ilíacos quando
o peritônio é afastado medialmente (Figura 2).
Figura 2. A abordagem com a incisão de Gibson permite tanto o acesso aos
linfonodos pélvicos quanto aos linfonodos inguinais superficiais e profundos.
Inicia-se então a dissecção inguinal, seguindo-se um
plano no retalho inferior paralelo ao nível da fáscia de Scarpa do músculo da coxa até aproximadamente 12 cm abaixo
da incisão, onde o ápice do triângulo femoral é alcançado
(Figuras 4A e 4B).
Figuras 4A e 4B. O plano superficial entre a fáscia de Scarpa e a pele é
desenvolvido até o ápice do triângulo femoral.
Todo o tecido frouxo e adventício que circunda os
grandes vasos e o nervo obturador que contém os vasos
linfáticos e os linfonodos ilíacos, é removido, completando-se a linfadenectomia ilíaca (Figuras 3A e 3B).
1238
Técnicas cirúrgicas contemporâneas
Figura 6. A peça cirúrgica é removida rente aos vasos femorais e aos músculos
adutor e sartório, que são deixados limpos até o vértice do triângulo femoral.
No limite distal inferior de nossa dissecção a veia safena é isolada e seccionada entre ligaduras de algodão 0
(Figura 5).
Após a linfadenectomia inguinal não é necessário fazer
a transposição do músculo sartório para cobrir os vasos
femorais (Figuras 7A e 7B).
Figura 5. Ligadura da veia safena distalmente no ápice do triângulo femoral.
Figuras 7A e 7B. Aspecto da ferida operatória após a retirada dos linfonodos
inguinais.
Em seguida, no limite superior da dissecção inguinal, o
tecido fibrogorduroso da fáscia de Scarpa é incisado expondo a aponeurose do músculo oblíquo externo, prosseguindo-se em direção ao ligamento inguinal. A origem do músculo sartório, na espinha ilíaca anterossuperior, é exposta.
A dissecção continua lateralmente sobre o músculo sartório
e medialmente sobre o músculo adutor longo. O tecido fibrogorduroso e a fáscia que cobrem o músculo sartório são
incisados para definir a margem lateral da dissecção. O mesmo é feito sobre o músculo adutor longo para definir a margem medial. A ressecção deve incluir os linfáticos e linfonodos inguinais superficiais e profundos além da fáscia que
cobre os músculos que formam as bordas lateral e medial do
triângulo femoral. O tecido fibrogorduroso e os linfonodos,
que circundam os vasos femorais, são dissecados e excisados em bloco juntamente com o espécime. Prosseguindo a
dissecção distalmente, a inserção da safena na veia femoral
e seus ramos são identificados, ligados com fio de algodão
2-0 e seccionados. O restante da dissecção é simples: a peça
é removida rente aos vasos femorais, que são deixados limpos, até o ápice do triângulo femoral (Figura 6).
Deve-se ter o cuidado de ligar o tecido celular subcutâneo
ao longo das margens, distal, medial, e lateral da dissecção
para diminuir a drenagem de linfa para a ferida operatória.
Uma estreita faixa de pele entre 0,5 e 1 cm de largura é removida da borda do retalho de pele inferior
e a ferida suturada com pontos simples de mononylon
1239
4-0. Cateteres de sucção são mantidos como drenagem
durante seis dias no pós-operatório (Figura 8).
Quando utilizamos a incisão de Gibson a incidência de
necrose de retalho é baixa.20 Em nossa série não observamos a presença de linfonodos ilíacos comprometidos com
ou sem doença metastática inguinal. Trabalhos recentes
têm demonstrado que os canais linfáticos não drenam diretamente do pênis para a região pélvica e que consequentemente os pacientes não têm metástases ilíacas sem envolvimento dos linfonodos inguinais. Embora pacientes com
metástases pélvicas limitadas possam ser curados com a
linfadenectomia, aqueles com doença ilíaca extensa raramente são curados. Acreditamos que quando os linfonodos
ilíacos são positivos a operação é paliativa e não é possível
controlar a doença cirurgicamente.
possível. Para o 2o portal realiza-se uma segunda incisão
de 1,5 cm, 6 cm medialmente ao vértice do triângulo femoral, também com dissecção sob visão para criar espaço
para trabalho (Figura 9).
Figura 9. Posição do membro inferior e localização dos portais de acesso.
Figura 8. Fechamento da ferida operatória. Drenos de portovac são mantidos
por pelo menos 7 dias no pós-operatório.
Cortesia do Dr. Marcos Tobias-Machado.
Pode ser possível identificar o trajeto da safena por
este acesso. Os espaços criados pelos 2 portais apresentam-se como um espaço único de trabalho. Ambas as
incisões são portas de entrada para trocartes de 10 mm,
fixados à pele por meio de sutura em bolsa de algodão
0. No portal inicial introduzimos a óptica de 0 grau e no
portal medial a pinça do bisturi harmônico e o clipador.
Um terceiro portal de 5 mm é colocado em posição simétrica ao 2o acesso, 6 cm lateralmente ao vértice do triângulo femoral, para pinças de apreensão e aspirador. O
cirurgião e o câmera operam lateralmente ao membro em
pé ou sentados confortavelmente. O espaço é completado
por meio da insuflação inicial de CO2 com pressão de
10 mmHg com rápida distensão do espaço, podendo a
pressão ser mantida em 5 mmHg durante o procedimento. A transiluminação permite boa orientação relativa à
progressão da área de dissecção e a manutenção de um
retalho cutâneo espesso (Figura 10).
Técnica cirúrgica da linfadenectomia
inguinal videoendoscópica
Esta técnica é a mesma publicada em 2007 em parceria
com o Dr. Marcos Tobias-Machado.47
A perna é flexionada sobre a coxa de maneira a evidenciar o triângulo femoral que é marcado com tinta sobre
a pele. Após a marcação, a perna é estendida e fixada à
mesa com abdução e rotação externa da coxa. O monitor
de vídeo é posicionado do lado contralateral ao cirurgião
na altura da cintura pélvica do paciente.
O primeiro acesso é obtido a 2 cm do vértice do triângulo femoral em sentido distal. Realiza-se incisão de 1,5
cm na pele e no subcutâneo abaixo da fáscia de Scarpa,
sendo desenvolvido plano subcutâneo com tesoura e subsequentemente com manobra digital em extensão máxima
1240
Figura 10. Disposição da equipe cirúrgica na linfadenectomia inguinal
laparoscópica.
Cortesia do Dr. Marcos Tobias-Machado.
Técnicas cirúrgicas contemporâneas
O descolamento retrógrado do retalho cutâneo é realizado com bisturi harmônico, tendo como limites o músculo adutor longo medialmente, a fáscia lata recobrindo
o músculo sartório lateralmente e o ligamento inguinal
superiormente. É possível identificar a veia safena medialmente, o cordão espermático e o anel inguinal externo em
posição superomedial e ramos do nervo femoral lateralmente que podem ser preservados. É fundamental que o
plano seja obtido junto à pele para que todo o tecido linfático superficial seja removido. Muito cuidado deve ser
tomado no emprego do bisturi harmônico ou do cautério
junto à pele, principalmente em pacientes portadores de
linfonodos palpáveis, quando se faz necessária a secção a
frio sob risco de necrose cutânea.
A safena é identificada e dissecada cranialmente até a
fossa oval A artéria femoral é identificada no assoalho do
triângulo femoral – limite de dissecção lateral – com abertura da sua fáscia em toda a sua extensão. A Ligadura distal
do bloco ganglionar é feita no vértice do triângulo femoral.
O tecido fibroareolar é afinado com o bisturi ultrassônico
e o controle e secção final é obtida com clips. A liberação do tecido ganglionar até os grandes vasos é realizada
acima do assoalho femoral. A ligadura distal da safena é
feita com clipes de polímero ou metálicos. O controle dos
ramos da safena pode ser feito com bisturi harmônico ou
com clipes e o da croça da safena com clipes de polímero
ou metálicos próximo à veia femoral. A liberação final da
peça medial à veia safena é realizada ligando-se a porção
proximal dos linfáticos no canal femoral com clipes. A remoção da peça se faz pelo portal de 15 mm e a drenagem
com portovac pelo orifício do portal de 5 mm. Em seguida
se sutura as incisões de 15 mm (Figura 11).
Figura 11. Aspecto pós-operatório das incisões e do dreno.
baseados no reto abdominal ou no tensor da fáscia lata.51
Inicialmente, é feita uma incisão circular, com 2 cm
de margem de segurança, englobando a massa inguinal
metastática composta por pele aderida ou ulcerada, tecido celular subcutâneo e linfonodos infiltrados pela tumoração (Figura 12).
Figura 12. A incisão deve englobar com margens de segurança a massa
metastática aderida à pele e os linfonodos infiltrados pela tumoração.
Qualquer outra estrutura do períneo, abdômen ou região inguinal que esteja infiltrada por tumor deve ser ressecada em bloco com a peça cirúrgica. A incisão é aprofundada e a veia safena é ligada e seccionada no limite inferior
distal de nossa dissecção. A massa é mobilizada no seu
limite superior. A fáscia que cobre os músculos sartório e
adutor longo é incisada e deve ser retirada juntamente com
a tumoração. A crossa da veia safena e seus ramos tributários são identificados na inserção da veia femoral, ligados
com fio de algodão 2-0 e seccionados. Os vasos femorais,
se possível são deixados limpos até o ápice do triângulo
femoral (Figura 13).
Figura 13. A massa é retirada rente aos vasos juntamente com a fáscia que
cobre os músculos sartório e adutor longo.
Técnica cirúrgica de ressecção de metástase
inguinal e de rotação de retalhos miocutâneos
Quando as circunstâncias exigirem sacrifício de uma grande área de tecido inguinal, o fechamento primário poderá ser
obtido por meio da pele escrotal49, da parede abdomina50, ou
nos casos de defeitos mais extensos com retalhos miocutâneos
1241
Na maior parte de nossas reconstruções de defeitos
na região inguinal ou perineal foi utilizada a rotação de
um retalho miocutâneo com músculo tensor da fáscia
lata. Esse músculo faz proeminência na região lateral
da coxa no seu terço superior, logo abaixo da espinha
ilíaca e serve de limite de separação entre a região inguino-crural e a região glútea. Continua-se com a fáscia
lata na região lateral da coxa, através do trato íleotibial,
até a face lateral da tíbia. A transição do músculo para
a fáscia lata ocorre entre o terço proximal e o terço médio da coxa. Ele está localizado lateralmente ao músculo sartório e corre superficialmente ao músculo vasto
lateral. Sua vascularização é feita pelo ramo terminal
da artéria circunflexa lateral do fêmur que por sua vez
é ramo da artéria femoral profunda. A artéria entra no
músculo na superfície profunda do seu terço superior e
está localizada entre 6 a 10 cm distalmente à espinha
ilíaca anterossuperior (Figura 14).
da borda anterolateral da crista ilíaca. Nas extremidades
desse traço, que correspondem à espinha ilíaca anterossuperior, anteriormente, e ao trocânter maior do fêmur, posteriormente, marcam-se duas linhas para baixo, que vão
em direção ao côndilo lateral da tíbia e ao joelho. O limite
inferior ficará a uns 4 a 8 cm acima do joelho (Figura 15).
Figura 15. Delimitação dos limites máximos que podem ser utilizados para
incisão e rotação do retalho miocutâneo de tensor da fáscia lata.
Figura 14. Reconstrução de defeito inguinal com retalho miocutâneo de
tensor da fáscia lata. A vascularização do retalho é feita pelo ramo terminal
da artéria circunflexa lateral profunda que, por sua vez, é ramificação da
artéria femoral profunda.
O retalho miocutâneo do tensor da fáscia lata é caracterizado pela grande quantidade de tecido que pode ser mobilizada, pela constância de seu pedículo e pela facilidade
de reparação da zona doadora na grande maioria dos casos.
O limite superior de 10 a 15 cm é traçado ao longo
1242
As dimensões do retalho serão de acordo com a localização e o tamanho do defeito a ser reparado, permanecendo dentro dos limites mencionados.
O retalho é incisado primeiramente em seu limite inferior incluindo a fáscia. São dados alguns pontos, fixando a
fáscia à derme profunda para evitar danos aos vasos perfurantes. A borda anterior e posterior também são incisadas
até abaixo da fáscia lata. A dissecção segue da região inferior para a superior, sempre num plano subfascial sobre o
músculo vasto lateral. Pode-se encontrar vasos subdérmicos ao longo da incisão anterior que são ramos perfurantes
miocutâneos do músculo reto do fêmur. A dissecção contínua proximalmente até o comprimento desejado ser alcançado. Na porção proximal o músculo é elevado junto com
a fáscia. O pedículo vascular é visualizado na superfície
medial profunda do músculo 6 a 10 cm da espinha ilíaca
anterossuperior, afastando-se medialmente o músculo reto
do fêmur. A artéria circunflexa lateral do fêmur emerge
entre o reto do fêmur e o vasto lateral. Antes de entrar no
tensor da fáscia lata, há um ramo superior para o músculo
glúteo mínimo, que deve, geralmente, ser ligado. Identificado o pedículo, completando-se as incisões na pele, a
origem do músculo é dissecada na crista ilíaca (Figura 16).
Técnicas cirúrgicas contemporâneas
Figura 16. O pedículo vascular é identificado na superfície medial profunda
do tensor da fáscia lata e está situado entre 6 a 10 cm distalmente da
espinha ilíaca anterossuperior.
O retalho gira num ponto, aproximadamente 8 a 10
cm distal à crista ilíaca, podendo rodar até 180 graus, cobrindo a região inguinal, a região perineal, alcançando o
ânus ou estender-se para cobrir a parte baixa do abdômen
(Figura 17).
Figura 17. Após o defeito causado pela ressecção da massa metastática ser
preenchido pelo retalho, a zona doadora é fechada.
Figura 18. Marcação de retalho miocutâneo abdominal. A incisão deve
respeitar a irrigação sanguínea do retalho e permitir a sua rotação para cobrir
o defeito inguinal.
Um pedículo vascular longo e robusto é ideal para
progressão ou rotação de retallhos ilhados na intensão de
cobrir defeitos adjacentes da parede abdominal (Figuras
19A e 19B).
Figuras 19A e 19B. Retalho ilhado miocutâneo abdominal. A) Aspecto antes
da rotação. B) Aspecto da ferida operatória e da área doadora após todas as
suturas terem sido realizadas.
Em alguns casos preferimos utilizar retalhos abdominais. A marcação na pele deve ser feita assim como no
retalho miocutâneo de tensor de fáscia lata respeitando a
vascularização na área doadora (Figura 18).
1243
A zona doadora geralmente não constitui problema.
Na maioria dos casos, principalmente nos indivíduos
magros, ela pode ser fechada diretamente. Nos pacientes obesos, se houver dificuldade de fechamento da zona
doadora, poder-se-á utilizar sobre ela enxerto livre de
pele. Eventualmente temos que utilizar técnicas combinadas com retalhos bilaterais e enxertos livres de pele
para cobrir grandes defeitos decorrentes da ressecção de
massas que acometem as regiões abdominal, inguinais e
perineal (Figuras 20A e 20B).
Figuras 20A e 20B. Técnicas combinadas para corrigir grande defeito
decorrente de ressecção massa metastática. A) Aspecto após total exerese do
tumor. B) Aspecto final após rotação bilateral de retalho miocutâneo de tensor
da fáscia lata complementado o fechamento com enxerto livre de pele.
O papel da dissecção inguinal paliativa nos pacientes
que apresentam extensas metástases regionais tem recebido pouca atenção da literatura médica. Frequentemente o
cirurgião é pressionado a resolver uma situação insolúvel.
Ocasionalmente, porém, o desbridamento cirúrgico aliado
a técnicas de reconstrução promove algum grau de paliação
para pacientes com doença locorregional avançada. Nossos
resultados em curto prazo com as cirurgias paliativas higiênicas foram bons já que esse tipo de tratamento foi proposto
senão para visar a cura, para proporcionar aos pacientes uma
reintegração social e já que não houve mortalidade operatória. A maior parte dos nossos pacientes voltou ao convívio
de seus familiares sem as feridas infectadas causadas por
recidivas e metástases. Em longo prazo os resultados não foram tão bons. Quando analisamos a sobrevida dos pacientes,
apenas um sobreviveu mais de 24 meses e apenas três estavam vivos um ano após a cirurgia. Recentemente recuperamos para o nosso seguimento 2 pacientes vivos com mais de
5 anos de evolução (Figura 21).
Figura 21. Aspecto de um paciente submetido a rotação de retalho
miocutâneo de tensor da fáscia lata após 5 anos de realização da cirurgia.
1244
Técnicas cirúrgicas contemporâneas
Para realizar cirurgia dessa magnitude, uma equipe
experiente, requerendo cooperação de múltiplos especialistas, é obrigatória. Todos os detalhes da cirurgia devem
ser discutidos no pré-operatório, de forma a propiciar a
melhor abordagem segundo as circunstâncias.
Cirurgias complexas como desarticulações ou hemipelvectomias devem ser avaliadas cuidadosamente, inclusive com a seleção precisa dos pacientes que estarão aptos
a obter benefícios com estas.
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