Obstétrico doppler

DOPPLERVELOCIMETRIA EM OBSTÉTRICA
Dra. Martha Peregri na Ferrel Ant elo 1
Dra. Márcia Konrat h de Almeida Wassl er
2
A Dopplervelocimetria em obstetrícia determina a velocidade do fluxo
sanguíneo materno (artérias uterinas) e fetal (artérias umbilical e
cerebral) que reflete a oxigenação fetal e a relação entre essas
velocidades. O ultrassom Doppler é um procedimento não invasivo
usado para avaliar a hemodinâmica fetal e materna.
INTRODUÇÃO
A gestação apresenta três áreas de velocidade do fluxo sanguíneo:
circulação materna (artérias uterinas), feto-placentária (artérias
umbilicais) e fetal (artéria cerebral média, aorta abdominal, renais, ducto venoso e seio transverso).
A técnica ultrassonográfica possibilitou a investigação direta nãoinvasiva do feto humano ( 2 ) . Foram os trabalhos de FitzGerald e
Drumm (1977) ( 5 ) , nos quais relataram o uso da “onda contínua” pela
técnica Doppler nas artérias umbilicais. E, os estudos de Gill et al
(1978) ( 7 ) ,
utilizando
o
Doppler
pulsado
para
medir
de
forma
quantitativa o fluxo umbilical, que tornaram realidade o uso clínico
da dopplerfluxometria na avaliação hemodinâmica fetal.
A Dopplervelocimetria em obstetrícia é de suma importância no
rastreio da insuficiência placentária, responsável por complicações
como pré-eclâmpsia, restrição ao crescimento intrauterino e na
identificação dos fetos com maior risco de resultados Peri natais
Fetus – Centro de Estudo Especializado em Medicina Fetal
Pós Graduação em Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrícia
1
Discente:
2
Coordenadora e Professora
2
adversos. Considerando-se o melhor método de diagnosticar a
insuficiência placentária ( 1 3 ) .
Abordaremos o uso da Dopplervelocimetria na prática obstétrica
cotidiana, sua importância na avaliação do processo circulatório das
artérias uterinas, umbilicais e cerebrais.
1. DOPPLERVELOCIMETRI A EM OBSTETRÍCI A
A dopplervelocimetria foi introduzida na obstetrícia por Fitzgerald e
Drumm (1977)
(5)
, quando utilizaram a “onda contínua” pela técnica
Doppler nas artérias umbilicais e com Gill et al (1978)
(7)
, ao
utilizarem o Doppler pulsado para medir de forma quantitativa o fluxo
umbilical. A dopplervelocimetria revolucionou a prática obstétrica,
sendo
amplamente
empregada
na
avaliação
materno-fetal
nas
gestações de alto risco, contribuindo com a redução da mortalidade
perinatal.
(15)
Baseia-se na utilização de sons de alta freqüência na investigação
do fluxo sanguíneo de um vaso. Quando uma onda sonora de alta
frequência (ultrassom) é dirigida para um alvo em movimento, e ela é
refletida com uma freqüência diferente daquela que caracterizava o
som emitido. Essa diferença de frequência é o que se chama de
efeito Doppler.
Os índices dopplervelocimétricos arteriais utilizados são: a relação
sístole/diástole (S/D ou A/B), o índice de resistência(IR) (índice de
Pourcelot) e o índice de pulsatilidade (IP). A relação A/B é a mais
simples de ser obtida e estudos mostram que este índice é tão
importante na aplicabilidade clínica, quanto os demais. É obtida pelo
valor do pico sistólico sobre o nadir da onda no fluxo diastólico
(11),(16)
.
3
Fonte: www.dopplerginecologiaobstetricia.com
O fluxo pode também ser avaliado pela análise qualitativa da onda,
de acordo com a presença ou ausência do fluxo final na diástole. A
baixa pulsatilidade é indicativa de baixa resistência distal ao fluxo e
elevado índice de pulsatilidade ocorre em elevada resistência no
leito vascular.
Fatores que podem afetar os índices do fluxo ao Doppler:
•
Idade
gestacional:
quando
se
relacionam
os
resultados
da
análise Doppler com os valores de referência, sempre utilizar
curvas de correção para a idade gestacional;
•
Posição materna: a gestante deverá estar em decúbito semielevado com ligeira inclinação lateral prevenindo a hipotensão
supina;
•
Frequência cardíaca fetal: Ocorrendo uma queda na frequência
cardíaca fetal a fase diastólica se prolonga e a diástole final
declina. Quanto maior é a frequência cardíaca fetal, menor é o
4
ciclo
cardíaco.
Realizar
a
análise
Doppler
com
frequência
cardíaca fetal de preferência nos limites da normalidade.
•
Movimento respiratório fetal: o exame deve ser realizado nos
período de apnéia fetal e na ausência de soluços ou excessivo
movimento fetal;
•
Aumento na pressão do transdutor no abdome materno sobre o
pólo cefálico pode alterar o fluxo cerebral, reduzindo o fluxo
diastólico.
•
Segmento do cordão onde é feita a análise da amostra pode
alterar os índices dopplervelocimétricos. A análise Doppler que
melhor representa o fluxo arterial, com redução progressiva nos
índices de resistência é a análise no topo placentário do cordão
umbilical.
2. CIRCULAÇ ÃO ÚTERO-PLACENTÁRI A
Figura 2 - O s u pr im ent o s a n gu í ne o do ú ter o é f or nec i d o p e l as ar t é r i as u t er i n as e
o var i a nas .
5
Fonte: www.dopplerginecologiaobstetricia.com
F ig u r a 3 - Ar t ér i as ut e r i nas s ã o r am os d a ar t ér ia il í ac a in t er n a.
Estes vasos se anastomosam no corno uterino (fig.3) e dão origem
as artérias arqueadas que percorrem lateralmente o útero.
artérias
no
endométrio
e
miométrio
superficial
que
As
formam
o
suplemento materno para a placenta e o feto são as artérias basal e
espiralada. As paredes dessas artérias têm um complemento normal
de tecido muscular e elástico similar ao de outras artérias médias e
pequenas durante a gestação.
As mudanças fisiológicas nas artérias espirais permitem aumento do
fluxo para suprir as necessidades de nutrição e oxigenação fetopacentária.
As
transformam-se
artérias
em
vasos
espirais
tortuosos
pela
e
ação
do
dilatados,
trofoblasto
com
ausência
completa da camada de músculo-elástica. A conversão de artéria
espiral em artéria útero-placentário ocorre em dois estágios:
Inicialmente, no primeiro trimestre da gestação (8 a 12 semanas) a
invasão trofoblástica converte os segmentos deciduais das artérias
espirais. No segundo estágio essa conversão ocorre nos segmentos
miometriais
no
segundo
trimestre
(12
a
24
semanas).
Como
consequência da migração trofoblástica, o circuito vascular uterino
se transforma em um leito arterial de baixa resistência e alto fluxo
circulatório, inclusive durante a diástole. (Pinnenborg et al, 1983)
(17)
6
3. FLUXO NA ARTÉRI A UMBILICAL
A dopplervelocimetria das artérias umbilicais (figura 4) permite a
identificação da insuficiência placentária no sofrimento fetal que
apresenta alto índice de morbimortalidade neonatal. O procedimento
é realizado com a colocação do transdutor no abdome materno que é
manipulado para obter a onda Doppler característica da artéria e
veia. Identificando a alça livre do cordão e sua inserção na placenta.
Nicolaides et al 2000 ( 1 4 ) .
Fonte: www.dopplerginecologiaobstetricia.com
F ig u r a 4 - A an á l is e Do p pl er qu e m el hor r epr es e nt a o f l ux o ar t er ia l é n o to p o
p lac e nt ár io do c or d ã o um bi l ic a l .
Estudos tem demonstrados que existe uma expansão contínua do
sistema vascular feto-placentário durante a gestação, Maulik 1989 ( 1 2 ) .
Sendo que, com o avanço da gestação a onda Doppler da artéria
umbilical
demonstra
um
progressivo
aumento
na
diastólica final e um declínio dos índices de resistência.
velocidade
7
Fonte: www.dopplerginecologiaobstetricia.com
Figura 5 - No Doppler das artérias umbilicais a resistência periférica é dada pelas arteríolas do
sistema viloso terciário, que na gravidez normal esta em crescente expansão.
Nas
alterações
dopplervelocimétrica
a
presença
de
lesões
placentárias podem ser confirmadas pelo estudo anatomopatológico
das placentas, no qual se observa a redução do número de artérias,
inadequado
desenvolvimento
de
vilos
terciários
e
presença
de
infartos ou tromboses, Sebire et al 2001 ( 1 9 ) . Considerando-se que das
alterações dopplervelocimétricos na artéria umbilical a ausência de
diástole e o fluxo diastólico reverso são sinais de insuficiência
placentária grave, W oo et al. 1987 ( 2 4 )
4. FLUXO DA ARTÉRI A CEREBRAL MÉDI A
A técnica começa com a identificação do polígono de W illis e a ACM
fetal, de onde será obtido o sonograma típico da mesma e aferido
eletronicamente o seu índice de resistência. Para se estudar as
artérias cerebrais, busca-se um plano transversal, na base do crânio
fetal, no nível dos pedúnculos cerebrais, apresentando a vantagem
de ser encontrada facilmente durante o exame ultrassonográfico e,
8
devido a sua localização anatômica, permite a obtenção de ângulos
adequados entre o feixe sonoro e o vaso avaliado, obtendo-se, desta
forma, sonograma sem artefatos 3,4.
(10),(12)
A artéria cerebral média (figura 5) se origina da artéria carótida
interna, sendo um vaso de grande importância, por irrigar grande
parte do território cerebral. É responsável pelo fluxo sangüíneo da
região cortical e subcortical, incluindo o córtex ao nível da fissura de
Sylvius e áreas mais profundas como o putâmen e o globo pálido
(14)
.
Fonte: www.dopplerginecologiaobstetricia.com
F ig u r a 6 - Us an d o o f l ux o a c or es , a ar t ér ia c er e br a l m éd ia p o de s er v is ib i l i za d a
c om o um r am o m aio r e l at er a l d o p o lí g on o d e W illis , p er c o r r e nd o â n ter ol at er a lm en t e o b or d o e ntr e a f os s a c er e br a l m édi a e a nt er io r .
O cursor do Doppler pulsado é colocado na porção deste vaso para
obter a onda de velocidade do fluxo (Pedro Pires, 2006).
Devido ao IP ser maior na artéria cerebral média do que na carótida
interna ou na artéria cerebral anterior e posterior, é importante saber
exatamente qual o vaso cerebral que está sendo analisado pelo
Doppler. Pois, com o desenvolvimento da gestação a velocidade do
9
fluxo sangüíneo aumenta resultando da redução o IP. W ladmiroff et
al 1986 ( 2 3 ) .
A avaliação Dopplervelocimétrica é realizada através da análise de
índices que relacionam a sístole (S ou A), a diástole (D ou B) e a
velocidade média do fluxo (VM), ou a forma da onda de velocidade
de fluxo (OVF). As relações mais utilizadas para o estudo das
artérias são: Sístole/Diástole, Índice de Pulsatilidade (A-B/VM), e
Índice de Resistência (A-B/A). Para estudar o território venoso,
principalmente o ducto venoso e a veia cava inferior, utiliza-se o
Índice de Pulsatilidade para as veias (S-a/VM), onde “a” é a
velocidade durante a contração atrial.
Fonte: www.dopplerginecologiaobstetricia.com
F ig u r a 7 - A ar t ér ia c er eb r a l m é di a i d en tif ic a d a em um c or t e tr ans v er s o do
c ér e br o f e ta l o bt i d o a o ní v e l d o d i âm etr o b i par i et a l, m ov e nd o- s e o tr a ns du tor em
d ir eç ã o à b as e do c r â n io a o n í ve l d a as a m e nor do os s o es f en ó id e .
Nesse corte, a artéria carótida interna se situa logo adiante dos
pedúnculos cerebrais, na forma de dois pontos pulsáteis,
que
correspondem à sua secção transversa. A artéria cerebral anterior se
situa, logo adiante desta. Por outro lado, a artéria cerebral média é
visualizada em ambos os lados das carótidas internas, apresentando
10
uma
pulsatilidade
Finalmente,
posteriores
as
se
muito
clara,
pulsações
situam
próxima
puntiformes
pouco
atrás
e
à
incisura
das
ao
de
artérias
lado
dos
Sylvius.
cerebrais
pedúnculos
cerebrais.
O formato de onda espectral que é obtido com o Doppler da artéria
cerebral media (figura 7) pode ser analisado e quantificado por
vários métodos. Mais frequente usa-se o índice de Pourcelot (IP).
5. APLICAÇ ÃO DO DOPPLER EM OBSTETRÍCA
As principais indicações para o estudo dopplervelocimétricos nas
artérias umbilical e cerebral média fetal são:
•
Doppler alterado das uterinas entre 20 e 24 semanas;
•
Antecedentes de feto morto, parto prematuro e RCIU;
•
Estados hipertensivos na gravidez;
•
Prenhez gemelar;
•
Isoimunização;
•
Suspeita de RCIU na gestação atual;
•
Amadurecimento precoce placentário (Grau II < 32 semanas e
Grau III < 34 semanas);
•
Oligohidrâmnio a esclarecer;
•
Hipertireoidismo;
•
Diabetes com vasculopatia;
•
Doença auto imune/ anticorpos antifosfolípides e anticardiolipina;
•
Uso de anti-coagulante e/ ou anti-agregante plaquetário;
•
Defeito congênito fetal/ cromossomopatias;
•
Alterações funiculares (artéria umbilical única, nó de cordão,
tumores, circular etc).
Aplicação
do
Doppler
das
artérias
uterinas
na
rastreio
da
insuficência placentária - no período entre 20 e 24 semanas a
elevação na resistência e/ ou incisura das artérias, em gestantes de
11
alto
ou
baixo
risco,
está
associada
ao
aumento
no
risco
de
desenvolvimento de pré-eclâmpsia e RCIU, porém o limite para que a
incisura desapareça é de 26 semanas, para estimativa de risco de
hipertensão gestacional.
Aplicação
do
Doppler
umbilical
/
cerebral
na
insuficiência
placentária – no declínio do rendimento cardíaco e desenvolvimento
do fluxo venoso anormal com incremento na resistência do ducto
venoso e desaparecimento do fluxo na contratação atrial;
Aplicação do Doppler na doença hemolítica perinatal (DHPN) – os
índices de resistências nas artérias uterinas, umbilical e cerebral são
normais e não se relacionam com o grau de anemia fetal. O pico
sistólico da artéria cerebral média apresenta boa correlação com o
grau de anemia fetal;
Aplicação do Doppler no diabetes gestacional – Os índices de
resistência nas artérias uterinas, umbilical e cerebral são normais e
não se relacionam com o controle glicêmico. O incremento nos
índices de resistências da artéria umbilical é associado com o
desenvolvimento de pré-eclâmpsia e/ ou RCIU;
Aplicação do Doppler na amniorrexe prematura – Os índices de
resistências das artérias uterinas, umbilical e cerebral não apresenta
valores significativamente diferentes de gestantes sem amniorrexe e
não diferencia casos com e sem infecção intra-amniótica;
Aplicação do Doppler na gestação pós-termo – Os índices de
resistências
nas
artérias
uterinas
são
normais.
Os
índices
de
resistências na artéria umbilical podem ser normais ou aumentadas e
na artéria cerebral média podem ser diminuídos;
Aplicação do Doppler na prenhez gemelar – Os índices de
resistência nas artérias uterinas são menores que em gestações
únicas e não servem como parâmetro de rastreio para pré-eclâmpsia
e/ou RCIU. Aumento na resistência da artéria umbilical representa
maior o risco de desenvolvimento de RCIU e resultados perinatais
12
adversos.
O
insuficiência
RCIU
em
placentária
gestação
apresenta
gemelar
as
determinado
mesmas
por
alterações
hemodinâmicas observadas em gestação única.
Na síndrome de transfusão feto-fetal severa ocorre uma redução na
resistência ao fluxo na artéria cerebral média do feto receptor e
redução da velocidade média na artéria cerebral média do doador.
Adicionalmente ocorre uma redução na velocidade e aumento na
resistência ao fluxo no ducto venoso em doador e receptor.
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