Avaliação da vitalidade fetal
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Avaliação da vitalidade fetal
AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DA VITALIDADE FETAL Conrado Milani Coutinho Avaliação da vitalidade fetal “O objetivo-chave do teste pré-parto deve ser permitir ao médico manter as mãos afastadas do feto saudável em vez de retirá-lo baseado em empirismos, como os fatores de risco.” Garite TJ & Freeman RK, 1979 Indicações para avaliação da vitalidade fetal anteparto • • • • • • • • Hipertensão Diabetes Doenças do colágeno Aloimunização Rh ou outras Tireoidopatias Oligoâmnio RCIU Pós-datismo • • • • • • • Doença renal crônica Anemia materna ou fetal Cardiopatia materna cianosante Hemoglobinopatias Antecedente de óbito fetal ↓ movimentação fetal Tabagismo (> 10 cigarros / dia) Gestação de Alto Risco Huddleston. Clinical Obstetrics and Gynecology, 2002 História natural da insuficiência placentária Bem-estar fetal Comprometimento da nutrição RCIU Função respiratória (placenta) Hipoxia fetal Prejuízo da função respiratória Comprometimento respiratório severo Acidose Óbito Prematuridade X Hipoxia Avaliação da vitalidade fetal anteparto Anamnese Exame físico Percepção dos MF Medida da altura uterina Evidência I-B I-A Ausculta da FCF Mangesi L, Hofmeyr GJ. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2011 Avaliação da vitalidade fetal anteparto Amnioscopia Métodos biofísicos Métodos laboratoriais Cardiotocografia pH fetal Ultrassonografia • Avaliação do L.A. Evidência III-B • Perfil Biofísico Fetal • Dopplervelocimetria Avaliação do Líquido Amniótico Insuficiência Placentária RCIU Redução da diurese fetal Oligoidramnia Compressão do cordão umbilical Sofrimento fetal Schrimmer and Moore. Clinical Obstetrics and Gynecology, 2002 Avaliação do Líquido Amniótico A ultrassonografia padrão de 2º e 3º trimestres deve conter uma estimativa qualitativa ou semiquantitativa do volume do líquido amniótico Evidência B ACOG Practice Bulletin #101. Ultrasonography in pregnancy. Obstet Gynecol, 2009 Metodologia: Avaliação subjetiva Medida única do bolsão mais profundo Índice de Líquido Amniótico (ILA) Medida única do bolsão mais profundo Medida do maior bolsão vertical com, pelo menos, 1 cm de largura Volume de L.A. Oligoâmnio Normal Polidrâmnio Bolsão mais profundo (cm) <2 2a8 >8 Chamberlain MB et al. Am J Obstet Gynecol, 1984 Magann EF et al. Am J Obstet Gynecol, 2000 Índice de Líquido Amniótico (ILA) Soma das dimensões do maior bolsão vertical de cada quadrante que não contenha cordão ou partes fetais, com o transdutor perpendicular ao solo A B D C Phelan JP et al. J Reprod Med, 1987 Abaixo de 20 sem: apenas 2 bolsões inferiores Magann EF et al. Am J Obstet Gynecol, 2000 Índice de Líquido Amniótico (ILA) Volume de L.A. a termo ILA (cm) Reduzido (severo): oligoâmnio ≤5 Reduzido (moderado) 5,1 a 8,0 Normal 8,1 a 18,0 Elevado (moderado) 18,1 a 24,0 Elevado (severo) > 24 Adaptado de Phelan JP et al. J Reprod Med. 1987 Magann EF et al. Am J Obstet Gynecol, 2000 ILA X Maior bolsão vertical Amostra: 5 RCT - 3.226 pacientes Resultados: Admissões em UTI pH fetal < 7,1 Mecônio APGAR < 7 no 5º minuto Evidência I-A oligoâmnio (RR 2,39. IC95% 1,73-3,28) induções T. parto (RR 1,92. IC95% 1,50-2,46) cesáreas por SFA (RR 1,46. IC95% 1,08-1,96) Nabhan Ashraf F, Abdelmoula Yaser A. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2011 Perfil Biofísico Fetal O teste assume que o rendimento biofísico do sistema orgânico reflete a sua integridade funcional e que a ausência de rendimento deste sistema deve ser considerada como evidência de disfunção do mesmo até que se prove o contrário Variáveis Biofísicas do PBF Reatividade cardíaca fetal ± 28a Movimentos respiratórios fetais ± 20a Movimentos somáticos fetais ± 7/ 8a Tônus fetal ± 7/ 8a Líquido amniótico E M B R I O G Ê N E S E H I P O X I A PBF: Avaliação Variável Reatividade cardíaca Normal Pontos 2 AT associadas a MF 2 1 salva (> 30 seg) / 30 min 2 Movimentos somáticos ≥ 3 mov. tronco / membros 2 Tônus Episódio rápido de flexão / extensão; abertura / fechamento 2 Movimentos respiratórios Líquido amniótico Bolsão vertical de 2 cm 2 Nome Resultados / Score Cardiotocografia Reativa: ≥2 acelerações em 20 (CTG) minutos (pode estender até 40 minutos) Não reativa: <2 acelerações em 40 minutos Perfil Biofísico Fetal Para cada componente presente é atribuído 2 pontos; score máximo é 10/10 • Normal: ≥8/10 ou 8/8 excluindo CTG • Duvidoso: 6/10 • Anormal: ≤4/10 Falso Falso negativo positivo 0,20,65% 55-90% 0,070,08% Perfil Biofísico Normal: CTG reativa e ILA >5 cm 0,08% Fetal Modificado Anormal: CTG não reativa e/ou ILA ≤5 cm 40-50% 60% Adaptado de Signore C, Spong C, Freeman RK. UpToDate, 2011 PBF: Recomendações Em gestações de alto risco e onde houver disponibilidade e expertise, o PBF é recomendado para a avaliação da vitalidade fetal Quando o resultado é anormal, o médico assistente deve ser informado imediatamente. A conduta subsequente será determinada pela situação clínica geral Evidência I-A Evidência III-B Fetal health Surveillance. Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline. SOGC Clinical Practice Guideline, 2007 PBF 8/8 Doppler em Obstetrícia V = Fr(C) (cos θ) 2F0 Transdutor C = 1540 m/s “Cores da Luz Emitida pelas Estrelas Duplas” Über das farbige Licht der Doppelsterne, 1842 Johann Christian Andreas Doppler 1803 - 1853 Doppler em Obstetrícia Índice de resistência Índice de pulsatilidade IR = S – D D IP = S – D VM S D S D S D Índice de pulsatilidade para veias IPV = S – a VM S Adaptado de Incisura Doppler arterial materno Artérias uterinas Artérias uterinas Método de rastreamento em gestações de alto risco Hipertensão RCIU Valor ↑4-8X preditivo negativo 80 a 99% Artérias uterinas Alteração IR > 0,57 IP > P95 Incisura protodiastólica bilateral Artérias uterinas Recomendações Em gestações de alto risco e onde houver disponibilidade e expertise, o doppler das artérias uterinas é recomendado na USG de 17 a 22 semanas Quando o resultado é anormal, repete-se entre 24 e 26 semanas. Encaminhar para especialista capacitado se o resultado for confirmado Evidência II-A Evidência III-C Fetal health Surveillance. Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline. SOGC Clinical Practice Guideline, 2007 Doppler arterial fetal Artéria Umbilical Artéria Umbilical Informações sobre a perfusão da unidade feto-placentária Anormalidades surgem após comprometimento de 60 a 70% do território vascular placentário Thompson RS & Trudinger BJ. Ultrasound Med Biol, 1990 Artéria umbilical: IP e IR IP IR James et al., High Risk Pregnancy: Management Options, 2006 Artéria umbilical Índices possuem VP semelhantes Critérios de normalidade: IR ou IP < P95 Ausência de fluxo diastólico zero ou reverso Risco de morte fetal Artéria Umbilical Incidência de sequelas neurológicas: ↑ com estudo doppler anormal Fluxo ausente ou reverso: Redução de fluxo: 12% Fluxo normal: 0 % 35% Valcamonico et al., 1994 RCIU e alterações no doppler da artéria umbilical: ↓ desenvolvimento intelectual ↓ função neuromotora Wienerroither et al., 2001 Artéria umbilical em gestações de alto risco Revisão sistemática de literatura Amostra 18 RCT: 10.000 pacientes Evidência I-A Resultados: Mortes perinatais (RR 0,71. IC95 0,52-0,98) induções T. parto (RR 0,89. IC95 0,80-0,99) cesáreas (RR 0,90. IC95 0,84-0,97) Partos instrumentados (RR 0,95. IC95 0,80-1,14) Apgar < 7 no 5º minuto (RR 0,92. IC95 0,69-1,24) Alfirevic Z et al. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2011 Artéria umbilical Recomendações Não deve ser usada para rastreamento em gestações de risco habitual Deve estar disponível para auxílio diagnóstico e no seguimento de gestantes com suspeita de insuficiência placentária/RCIU Anormalidade configura indicação de resolução da gestação ou propedêutica avançada de vitalidade fetal Evidência I-A Evidência II-1B Fetal health Surveillance. Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline. SOGC Clinical Practice Guideline, 2007 Artéria cerebral média Centralização Hemodinâmica Fetal Sinal precoce de hipoxia SNC Coração Adrenais Pulmões Intestinos mm, ossos A capacidade de selecionar órgãos alvos reflete a integridade funcional do sistema fetal Artéria cerebral média Centralização fetal Redução da impedância ↑ velocidade diastólica Valores anormais IR < 0,70 IP < P5 Artéria cerebral média IR IP Tarzamni MK et al. Arch Iranian Med, 2009 Artéria cerebral média Anemia fetal Método: Velocidade do pico sistólico da artéria cerebral média (VPS ACM) prévio a cordocenteses diagnósticas e terapêuticas Artéria cerebral média Anemia fetal Estudo: 41 fetos não anêmicos 35 com anemia leve 4 com anemia moderada 31 com anemia severa (12 hidrópicos) Sensibilidade para anemia moderada e severa: 100% Taxa de falsos positivos: 12% Evita 70% dos procedimentos invasivos Mari et al., The New England Journal of Medicine, 2000 Artéria cerebral média Anemia fetal Mari et al., The New England Journal of Medicine, 2000 Ducto venoso Ducto arterioso Fígado Forame oval Ducto venoso Placenta Ducto venoso Ducto venoso Complementa avaliação de vitalidade e decisão sobre interrupção de gestações prétermo S D a Avaliação normal: IPV < 1,0 Ducto venoso IPV ≥ 1,0, onda a zero ou reversa: Preditor de hipoxia e associação com acidose fetal Veia umbilical Racionalização da propedêutica Artéria umbilical anormal Centralização Descentralização Veias precordiais anormais Doppler Pulsação VU Redistribuição do débito cardíaco Redução da função cardíaca Coração Insuficiência AV Aumento da circulação coronariana Redução do líquido amniótico Óbito fetal Redução da atividade fetal Perda da variabilidade PBF Desacelerações tardias pO2 pH pH Falência de múltiplos órgãos James et al., High Risk Pregnancy: Management Options, 2006 Racionalização da propedêutica CTG não reativa AUmb com diástole zero ou reversa % com o achado ACM anormal Ducto venoso anormal Movimentos respiratórios ausentes Oligohidrâmnio Movimentos somáticos ausentes Tônus reduzido -7 dias -4 dias -1 dia Dias antes do parto Parto Signore C et al., Obstet Gynecol, 2009 Vitalidade: Relação Custo X Benefício Método Sensibilidade Especificidade Custo Invasão Profissionais capacitados Movimentação Fetal ↑ ↓↓ Sem custo Não Geral Amnioscopia / Amniocentese ↓ ↓ Baixo Não / Sim Geral Cardiotocografia ↑↑ ↓ Baixo Não Muito difundido PBF / ILA ↑↑ ↑ Médio (USG) Não Ultrassonografista Doppler ACM e Art. Umbilical ↑↑↑ ↑↑ Médio (USG-doppler) Não Ultrassonografista (experiência) pH fetal ↑↑↑↑ ↑↑↑↑ Alto (USG e lab) Sim Pouco cordocentese OBRIGADO PELA ATENÇÃO!
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