Sofrimento Fetal
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Sofrimento Fetal
6º CONGRESSO DOS MÉDICOS AUDITORES E CODIFICADORES CLÍNICOS DO PROCESSO CLÍNICO AO FINANCIAMENTO HOSPITALAR Ana Gonçalves, Filomena Sousa, Tereza Paula Sofrimento Fetal – Índice Relembrando alguns conceitos Anatomia da circulação fetal Fisipatologia do equilibrio ácido-base fetal Avaliação do bem estar fetal Regras de codificação Casos Clínicos Sofrimento Fetal O Termo “Sofrimento Fetal” surgiu de uma necessidade de se reconhecer antecipadamente os fetos que poderiam estar em risco de um desfecho perinatal adverso Hipóxia fetal asfixia neonatal -> paralisia cerebral Sofrimento Fetal – Hipóxia Fetal Hipóxia – Diminuição da pressão de oxigénio a nivel tecidular • Placenta • Shunts cardiovasculares • Ductus Venoso • Foramen Ovale • Canal Arterial Sofrimento Fetal – Hipóxia Fetal Hipóxia – Diminuição da pressão de oxigénio a nivel tecidular • Acidose respiratória • Acidose Metabólica • pH • Défice de bases Alteração da perfusão da placenta Acumulaçã o CO2 Diminuição da saturação O2 PCO2 Metabolismo anaeróbio pH Acidose Respiratória ácido lático pH Acidose metabólica Sofrimento Fetal – Hipóxia Fetal Hipóxia – Diminuição da pressão de oxigénio a nivel tecidular • Acidose respiratória • Acidose Metabólica • Ph • Défice de bases o pH<7,0 o Défice Bases ≥ 12 mmol/l Sofrimento Fetal – Asfixia neonatal Asfixia Neonatal (ACOG) – qualquer situação em que ocorra hipóxia e acidose metabólica na sequência da qual se verifique lesão tecidular Mas apenas 4% dos casos de paralisia cerebral se devem a eventos intra-parto!! Sofrimento Fetal – Asfixia neonatal Cardiotocografia (CTG) Ecografia Sofrimento Fetal – CTG Categoria I Tranquilizador • FCF 110-160bpm • Variabilidade 5-25bpm • Desacelerações tardias ou variáveis: ausentes • Desacelerações precoces: presentes ou ausenres • Acelereções: presentes ou ausentes Categoria II • Traçados não incluidos nas catergorias I e III Categoria III Não Tranquilizador • Variabilidade ausente + Desacelerações tardias ou variáveis recorrentes/ Bradicárdia • Padrão Sinusoidal Sofrimento Fetal – CTG o Etiologia • Restrição de crescimento Fetal, Infecção congénita, anemia materna… o Achados CTG • Alterações da FCF basal (taquicardia/bradicardia) • Diminuição da variabilidade • Desacelerações tardias o Etiologia • Compressão/Prolapso do cordão hiperestimulação uterina, rotura uterina… o Achados CTG • Desacelerações variáveis ou prolongadas umbilical, DPPNI, Sofrimento Fetal – Ecografia o Avaliação indirecta da perfusão/oxigenação de diferentes centros neurológicos responsáveis pela regulação de: • • • • Tónus muscular (+/-) 2/0 Movimentos fetais (+/-) Máx 8/8 Movimentos respiratórios (>30seg) Líquido Amniótico (Normal/Oligoamnios) o Avaliação de mecanismos de adaptação fetal à hipóxia (centralização) • • • • Vasoconstrição Artérias Umbilicais Vasodilatação da artéria cerebral média Alteração do fluxo do Ductus venoso Pulsatilidade da veia umbilical Sofrimento Fetal – Ecografia Variável Risco de asfixia CTG Falsos positivos 99% Perfil Biofísico Sensibilidade 50% para compromisso fetal; VPN 99,9% Estudo doppler O seu valor na avaliação do bem-estar fetal aumenta nas populações de alto risco pHmetria Complicações moderadas/graves ocorrem em 10% dos fetos com DB ≥ 12 Sofrimento Fetal Estado Fetal não Tranquilizador Sofrimento Fetal – Regras de Codificação Sofrimento Fetal – Regras de Codificação o Desde 1998 a CID inclui no código de sofrimento fetal (fetal distress) a designação acidemia fetal (fetal acidemia) Perante uma pHmetria do cordão que revele acidose metabólica (pH<7,0 + DB≥12), deve ser utilizado o código de sofrimento fetal/EFNT Sofrimento Fetal – Regras de Codificação o Delivery / Complicated (by) / Fetal distress o 656.3 Fetal distress 656 Other known or suspected fetal and placental problems affecting management of mother 656.3 Fetal distress [0,1,3] Fetal metabolic acidemia 5º Dígito 0: não especificado como episódio de cuidado ou não aplicável Excludes: abnormal fetal acid-base balance 1: com parto, com ou sem menção de abnormality in fetal heart rate or rhythm condição anteparto fetal bradycardia 2: com parto, com menção a fetal tachycardia complicação pós-parto meconium in liquor 3: complicação ou condição anteparto 4: condição ou complicação pós-parto Sofrimento Fetal – Regras de Codificação o Alterações do CTG o Delivery / Complicated (by) / fetal heart rate or frequency o 659.7 Abnormality in fetal heart rate or rythm 659 Other indications for care or intervention related to labor and delivery, not elsewhere classified 659.7 Abnormality in fetal heart rate or rhythm [0, 1, 3] Depressed fetal heart tones Fetal: bradycardia tachycardia Fetal heart rate decelerations Non-reassuring fetal heart rate or rhythm Sofrimento Fetal – Regras de Codificação o Líquido meconial o Delivery (Pregnancy) / Complicated (by) / Meconium in liquor o 656.8 Other specified fetal and placental problems 656 Other known or suspected fetal and placental problems affecting management of mother 656.8 Other specified fetal and placental problems [0,1,3] Abnormal acid-base metabolism Intrauterine acidosis Lithopedian Meconium in liquor Subchorionic hematoma Sofrimento Fetal – Regras de Codificação A valorização da presença de mecónio no líquido amniótico ou do traçado do CTG depende da interpretação assumida pelo médico (de que o mecónio/CTG é sinal de EFNT). Pode haver mecónio no líquido amniótico ou alterações no CTG sem que haja indício ou diagnóstico de EFNT. Sofrimento Fetal – Regras de Codificação o Delivery / complicated (by) / indication NEC 659.9 Unspecified indication for care or intervention related to labour and delivery 659 Other indications for care or intervention related to labor and delivery, not elsewhere classified 659.9 Unspecified indication for care or intervention related to labor and delivery Sofrimento fetal - Casos Clínicos Casos Clínicos 36 anos I.O: 1001 (1 CST anterior) IG: 39s+2d MI: Início de trabalho de parto (4cm de dilatação) – 12:40 Vigilância intraparto: Analgesia loco-regional – 13:20 17:10 – Desaceleração prolongada com pouca variabilidade; aos 4 min de desaceleração, após rotura artificial de bolsa de águas (líquido meconial) decide-se cesariana emergente por suspeita de sofrimento fetal (CTG categoria II + mecónio) 17:26 – CST; RNNV, M, 3250g, I.A 9/10 Alta no terceiro dia de puerpério (sem intercorrências) CTG Mecónio Multipara idosa Cesariana Anterior Nado vivo 659.71 656.81 659.61 654.21 V270 741 Casos Clínicos Cesariana 7309 RABA em TP Epid introdução catéter 0390 Epid injecção anestésico 0391 X X X X X Casos Clínicos 28 anos I.O: 0000 IG: 40s+1d MI: Rotura prematura de membranas – líquido claro (03:15) Vigilância intraparto: Indução TP com misoprostol Início de trabalho de parto às 9:20 Analgesia loco-regional – 09:40 Durante o período expulsivo CTG categoria II (não tranquilizador) 12:50 – Forceps Naegele aplicado em OIDA, medio, por SF; episiotomia RNNV, M, 3010g, IA: 7/9 Alta no segundo dia de puerpério (sem intercorrências) RPM<24h IG >40semanas CTG SF Nado vivo 658.11 645.11 659.71 656.31 V270 Casos Clínicos 721 Forceps Naegele 9659 Indução com Misoprostol Epid introdução catéter 0390 Epid injecção anestésico 0391 X X X X X Casos Clínicos 40 anos I.O: 0000 IG: 36s+5d MI: Indução de TP por RCF tardio Vigilância intraparto: Indução TP com perfusão de ocitocina – 9:00 Início de trabalho de parto às 15:30 Durante o TP CTG com FCF 170bpm, baixa variabilidade e desacelerações tardias repetidas (categoria III) 18:50 – Cesariana em TP por estado fetal não tranquilizador, sob anestesia loco-regional RNNV, M, 2485g, IA: 6/8 pHmetria do cordão: ph 6,95; EB 14 Alta no terceiro dia de puerpério (sem intercorrências) RCF Nulipara idosa Parto pré-termo CTG Acidemia metabólica Nado vivo 656.51 X 659.51 X 644.21 X 659.71 656.31 V270 Cesariana Indução PO X X X Casos Clínicos 741 734 Sofrimento Fetal “O objectivo primário da Medicina Materno-Fetal é evitar a asfixia do feto. No entanto, não sendo este objectivo possível de obter com os conhecimentos actuais, limitamo-nos a pretender diagnosticar a existência de hipóxia fetal em estadios suficientemente precoces que nos permitam evitar a morte intra-uterina ou sequelas neonatais permanentes.” 6º CONGRESSO DOS MÉDICOS AUDITORES E CODIFICADORES CLÍNICOS DO PROCESSO CLÍNICO AO FINANCIAMENTO HOSPITALAR Ana Gonçalves, Filomena Sousa, Tereza Paula
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