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PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO
SANCOR SEGUROS VIDA MULHER
(INDIVIDUAL)
Cotação nº:
Proposta nº:
Apólice nº:
CLIENTE Nº:
PREPOSTO Nº:
AGÊNCIA Nº:
RENOVAÇÃO:
INÍCIO DE VIGÊNCIA DA APÓLICE:
FIM DE VIGÊNCIA DA APÓLICE:
CARIMBO SANCOR SEGUROS:
PROPONENTE
Nome Completo:
Data de Nascimento:
CPF:
RG:
Nacionalidade:
Órgão Emissor:
Profissão / Atividade:
Data de Emissão:
Estado Civil:
Endereço:
Sexo:
Nº:
Bairro:
Complemento:
Município:
DDD/Telefone:
CEP:
DDD/Celular:
UF:
E-mail:
IMPORTÂNCIA SEGURADA (R$)
COBERTURAS
X
X
X
Morte - M
X
X
Assistência Funeral Familiar
R$ 3.300,00
Sorteio
R$ 5.000,00
Seguro Mulher – (Câncer de Mama, Ovário ou Útero)
Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente - IPA
* Garantia Especial de Câncer: a cobertura terá 50% da importância segurada na cobertura de Morte.
SERVIÇOS ADICIONAIS
VALOR
Cláusula Compromissória de Arbitragem - Regida pela Lei n° 9.307, de 23 de setembro de 1996: “Surgindo qualquer diferença quanto à indenização a ser paga por esta Apólice, essa deverá ser referida a um
Árbitro a ser nomeado pelas partes, de acordo com as disposições estabelecidas por lei. Se qualquer diferença pelo presente contrato for referida a arbitragem, o pronunciamento de uma sentença será condição
prévia para qualquer direito de ação contra a Seguradora.”
A Seguradora Sancor Seguros, através do convênio firmado com a Aplub Capitalização S/A – APLUBCAP, neste ato cede, a título gratuito ao Proponente, direito de participar de um sorteio mensal no valor de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais), do qual será deduzido o valor do imposto de renda, conforme legislação vigente. O plano de Assistência Funeral Familiar será extensivo, além do Segurado principal, ao seu cônjuge e
descendentes em 1º grau menores de 21 anos de idade.
NOME DO BENEFICIÁRIO
CPF
PARENTESCO
PARTICIPAÇÃO
EM %
Cada Segurado, a qualquer tempo, poderá expressamente designar ou substituir os Beneficiários do plano de seguro. A soma do percentual não poderá ultrapassar os 100%.
Nos casos em que não houver indicação do beneficiário, aplicar-se-á o disposto no Art. 792 e parágrafo único, do Código Civil Brasileiro, a seguir: "Art. 792 - Na falta de indicação da pessoa ou
beneficiário, ou se por qualquer motivo não prevalecer a que for feita, o capital será pago por metade ao cônjuge não separado judicialmente, e o restante aos herdeiros do segurado, obedecida a
ordem da vocação hereditária. Parágrafo Único - Na falta das pessoas indicadas neste artigo, serão beneficiários os que provarem que a morte do segurado os privou dos meios necessários à
subsistência."
TABELA DO PLANO DE SEGURO
Coberturas: Morte + Seguro Mulher – (Câncer de Mama, Ovário ou Útero) + IPA
Custo mensal (com IOF)
PLANO
1
2
3
Importância
Segurada
60 a 64 anos
71,12
94,41
127,04
142,24
188,82
254,07
283,24
381,11
30 a 34 anos
35 a 39 anos
40 a 44 anos
R$ 50.000,00
11,22
15,92
21,27
32,04
50,24
R$ 100.000,00
22,44
31,84
42,54
64,07
100,48
33,67
47,76
150,72
213,36
R$ 150.000,00
45 a 49 anos
55 a 59 anos
16 a 29 anos
96,11
63,81
50 a 54 anos
PRÊMIO
Prêmio Líquido
(Faturamento mínimo
R$ 25,00):
IOF:
COBRANÇA
R$
••
R$
••
FORMA DE PAGAMENTO:
Débito em conta corrente
Ad. Fracionamento:
R$
Prêmio Total:
R$
••
PERIODICIDADE DO PAGAMENTO:
Boleto bancário
Mensal
Bimestral
Trimestral
Semestral
Anual
AUTORIZAÇÃO PARA DÉBITO EM CONTA CORRENTE
PROPONENTE É O TITULAR DA CONTA:
Sim
Não (PREENCHIMENTO E ASSINATURA OBRIGATÓRIOS)
Eu,
, portador do CPF
, concordo com a forma de pagamento ora especificada e autorizo a debitar em minha
conta corrente nº
, da agência nº
, no dia do vencimento
, o valor necessário para pagamento do prêmio do Seguro. Declaro estar ciente de que as parcelas mensais
do seguro estarão quitadas após a confirmação, pelo banco, do débito em minha conta corrente, no respectivo vencimento.
Fica o
Banco do Brasil
Sicoob isento de quaisquer responsabilidades, caso algum pagamento não seja efetuado por determinação de minha parte ou por insuficiência de saldo para suportar os débitos.
Local
Data
Assinatura do titular da conta
DECLARAÇÃO PESSOAL DE SAÚDE
Responda às questões abaixo apenas com "SIM" ou "NÃO" (POR EXTENSO). Caso seja necessário especificar qualquer informação, use a tabela posterior.
TITULAR:
QUESTÕES:
(apenas SIM ou NÃO)
1. Você se encontra em plena atividade de trabalho? Se responder "Não", especifique. Se responder “Não” por estar aposentado(a), informe o motivo e a data de aposentadoria.
2. Sofre atualmente ou sofreu de alguma moléstia que o(a) tenha obrigado a consultar médicos, hospitalizar-se ou afastar-se de suas atividades de trabalho; tem ou teve doença
como diabetes, câncer, hérnia, doença renal, cardíaca, circulatória, pulmonar, digestiva ou hipertensão arterial? Especifique.
3. Sofre ou sofreu de alguma doença não relacionada acima? Especifique.
4. Faz uso habitual de algum medicamento por orientação médica? Especifique.
5. Tem deficiência de órgãos, membros ou sentidos? Explique, indicando o grau de deficiência.
6. Foi submetido(a) a alguma internação clínica ou cirúrgica? Quando? Especifique.
7. Já recebeu indenização de seguro devido a acidente ou doença? Indique motivo, ano e Seguradora.
8. Já teve proposta de seguro de vida e acidentes pessoais recusada por qualquer seguradora? Em caso afirmativo, indicar a época e a seguradora.
9. Pratica paraquedismo, voo livre, mergulho ou exerce atividade profissional ou amadora a bordo de aeronaves de quaisquer características? Especifique.
10. Tem outros seguros de Vida e/ou Acidentes Pessoais ou alguma Proposta de Seguro em fase de aceitação em outra seguradora? Caso positivo, qual seguradora e desde quando?
Altura (m):
11. Informe peso e altura.
Peso (kg):
12. É fumante ou foi fumante de cigarros ou outros produtos relacionados ao tabaco? Se responder "Sim", discrimine e especifique há quanto tempo e qual a quantidade diária no quadro a seguir.
ESPECIFICAÇÕES (INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES)
Nº DA QUESTÃO
OBSERVAÇÕES
PESSOAS POLITICAMENTE EXPOSTAS
“Em conformidade com a Circular SUSEP n° 341, pessoas politicamente expostas são os agentes públicos que desempenham ou tenham desempenhado, nos últimos cinco anos, no Brasil ou em países, territórios e dependências estrangeiros, cargos, empregos ou
funções públicas relevantes, assim como seus representantes, familiares e outras pessoas de seu relacionamento próximo.” Você se enquadra nesse perfil?
SIM
NÃO
DECLARAÇÕES
Autorizo a inclusão de meu nome na apólice de seguro emitida pela Sancor Seguros do Brasil. A aceitação dessa proposta está sujeita à análise técnica da Seguradora, com base nas respostas do questionário de risco apresentado, as quais
declaro que foram por mim prestadas e são verdadeiras e completas; sendo apurada qualquer divergência naquelas que serviram de base para a taxação do risco, por omissão ou incorreção desses dados, estou ciente de que poderei perder o direito a uma
eventual indenização, nos termos previstos no art. 766 do Código Civil Brasileiro e na legislação pertinente. Estou de acordo que, havendo necessidade, enviarei relatórios ou exames médicos, para análise confidencial pela assessoria médica, à Seguradora.
Autorizo a Seguradora a obter informações sobre meu estado de saúde, no presente e no passado, junto aos médicos que me assistiram, dispensando para esse fim o sigilo profissional, de acordo com o artigo 102 do Código de Ética Médica de 1988.
Declaro que recebi e concordo com as Condições Gerais do Seguro em questão e que estou ciente de que as mesmas encontram-se disponíveis no site www.sancorseguros.com.br, dispensando a Sancor Seguros do Brasil de enviá-las impressass via Correios.
CONDIÇÕES PARTICULARES
Ingresso: Mulheres entre as idades de 16 e 64 anos.
Atividades não aceitas: Operárias da construção civil, Mergulhadoras profissionais, Segurança patrimonial e pública, Vigilantes, Polícia Militar e Civil. Profissionais que utilizem motocicleta como meio de trabalho (motogirl).
Correspondentes de guerra. Motoristas de táxi e caminhão. Marceneiras. Bombeiras. Pessoas que trabalhem com explosivos, radiação, energia atômica e/ou radiação.
TAXAS
Haverá reenquadramento e correção para diferentes idades do proponente conforme as seguintes tabelas de faixa etária.
TAXA MENSAL (por mil) POR FAIXA ETÁRIA (acréscimo de 0,38% de IOF.)
MORTE
GARANTIA ESPECIAL DE CÂNCER
FAIXA ETÁRIA:
TAXA MENSAL:
FAIXA ETÁRIA:
TAXA MENSAL:
16 a 29 anos
0,1196
16 a 29 anos
0,0104
30 a 34 anos
0,1768
30 a 34 anos
0,0832
35 a 39 anos
0,2236
35 a 39 anos
0,2028
40 a 44 anos
0,3614
40 a 44 anos
0,3562
45 a 49 anos
0,6526
45 a 49 anos
0,4992
50 a 54 anos
1,0426
50 a 54 anos
0,5512
55 a 59 anos
1,4820
55 a 59 anos
0,6006
60 a 64 anos
2,1112
60 a 64 anos
0,6422
65 a 69 anos
3,4060
A partir de 65 anos
0,6812
70 a 74 anos
5,6628
75 a 79 anos
9,2274
80 a 89 anos
18,0336
FAIXA ETÁRIA:
A partir de 89 anos
36,1036
A partir de 16 anos
INVALIDEZ TOTAL E PARCIAL PERMANENTE POR ACIDENTE
TAXA MENSAL:
0,0988
INFORMAÇÕES GERAIS
I. O registro desse plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação à sua comercialização.
II. As condições contratuais/regulamento desse produto protocolizadas pela sociedade/entidade junto à SUSEP poderão ser consultadas no endereço eletrônico www.susep.gov.br, de acordo com o número de processo constante da apólice/proposta.
III. O segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros, no site www.susep.gov.br, por meio do número de seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF.
IV. Esse seguro é por prazo determinado, tendo a seguradora a faculdade de não renovar a apólice na data do vencimento, sem devolução dos prêmios pagos nos termos da apólice.
V. A celebração ou alteração do contrato de seguro somente poderá ser feita mediante proposta assinada pelo proponente, seu representante legal ou por corretor de seguros habilitado.
VI. Sua comercialização estará restrita aos estados do PARANÁ, SANTA CATARINA e RIO GRANDE DO SUL.
Local
CORRETOR Nº:
Data
SUSEP:
Assinatura do proponente
Assinatura do corretor de seguros
Processo SUSEP nº 15414.900053/2013-61 CNPJ: 17.643.407/0001-30
Sancor Seguros do Brasil S.A. - Av. XV de Novembro, 871 - Sala 1 - CEP 87020-025 - Centro - Maringá - PR - Brasil - Telefones: 0800-888-0392 ou 4003-0392 (capitais e regiões metropolitanas).
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