Full text - Sociedade Brasileira de Cefaleia
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ARTIGO DE REVISÃO EXAME CEFALIÁTRICO NA INFÂNCIA Marco Antônio Arruda Doutor em Neurologia, Membro do Comitê de Cefaléias na Infância da International Headache Society, Coordenador do Ambulatório de Cefaléias na Infância do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo e do Instituto de Neurologia e Cefaléia de Ribeirão Preto. HCFMRPUSP PALAVRAS-CHAVE Cefaléia; Infância; Adolescência; Semiologia; Diagnóstico. INTRODUÇÃO O diagnóstico das cefaléias depende fundamentalmente das informações dadas pelo paciente sobre a sua dor, aliadas aos dados obtidos no exame físico. Nas cefaléias primárias, como a migrânea e a cefaléia do tipo tensional, a anamnese fornece as mais valiosas informações para o diagnóstico, enquanto a ausência de anormalidades ou achados específicos no exame físico-neurológico afastam a possibilidade de uma cefaléia secundária subjacente (aleatoriamente associada ou mimetizando a cefaléia primária). Embora alguns advoguem a existência de achados específicos no exame físico de pacientes com migrânea, tais como o dermografismo, as extremidades frias, a hipotensão postural e outros, não existem evidências científicas suficientes que comprovem tal associação. Em um contingente de pacientes com cefaléia do tipo tensional é possível identificar a contração exagerada e a dor à palpação de músculos do escalpe, do pescoço e da cintura escapular. Embora tal achado não seja específico desta cefaléia, permite selecionar pacientes que se beneficiarão de terapia física (fisioterapia, biofeedback) complementar à medicamentosa. Outras cefaléias primárias, como a cefaléia idiopática em facadas e a hemicrânia paroxística crônica, também não apresentam achados específicos no exame físico-neurológico. Na cefaléia em salvas, o exame físico-neurológico intercrítico (realizado entre os paroxismos de dor) pode evidenciar a presença de injeção conjuntival, obstrução nasal, miose, ptose e edema palpebral ipsolaterais à dor ou, mais raramente, bilateralmente (Arruda et al., 2000). Mas onde o exame físico-neurológico assume importância maior é no diagnóstico das cefaléias secundárias, sobretudo naquelas de curso agudo, como a cefaléia associada a infecções de vias aéreas superiores, infecções intracranianas, hipertensão arterial e ruptura de má-formações arteriovenosas e aneurismas. Nestas situações, o exame físico-neurológico não direciona a investigação complementar, quando esta se faz necessária. A literatura relata a maior freqüência de anormalidades no exame físico-neurológico de pacientes com cefaléias agudas do que em pacientes com cefaléias crônicas. Na verdade, as cefaléias agudas realmente representam o maior desafio para a perícia do especialista em cefaléia ou mesmo do pediatra, sobretudo quando se depara com uma criança com exame neurológico normal. Aliás, considerando as limitações da criança na verbalização das informações sobre a sua cefaléia, o exame físico-neurológico torna-se nesta situação um instrumento fundamental para o diagnóstico. O exame físico-neurológico pode ser dividido em três etapas: exame físico geral e dos aparelhos, exame neurológico e exame cefaliátrico. EXAME FÍSICO GERAL E DOS DIVERSOS AP ARELHOS APARELHOS “O exame físico geral do paciente neurológico não deve ser negligenciado e, desde que bem conduzido, pode proporcionar elementos valiosos para a orientação diagnóstica” (Sanvito, 1996). A inspeção inicial deve ir à busca de sinais somastoscópicos que indiquem a possibilidade de síndromes neurogenéticas que eventualmente cursem com anormalidades estruturais do Sistema Nervoso e cefaléias secundárias. A inspeção da pele e anexos pode evidenciar a presença de anormalidades na pigmentação (manchas cor de café com leite, manchas hipocrômicas), angiomas e tumorações (neu- Migrâneas e Cefaléias, vol 5, nº 1, abril/maio/junho 2002 Exame cefaliátrico.p65 19 19 07/05/03, 18:33 MARCO ANTONIO ARRUDA rofibromas, adenomas, fibromas periungueais) que indiquem a possibilidade de uma síndrome neurocutânea (facomatose). Com freqüência não desprezível, a neurofibromatose e a esclerose tuberosa podem cursar com tumores no Sistema Nervoso Central, hipertensão intracraniana e, conseqüentemente, cefaléia. A Doença de Sturge-Weber, caracterizada por nevo vinhoso da face acompanhando o território trigeminal, angiomatose de leptomeninge ipsolateral ao nevo, síndrome deficitária motora contralateral, epilepsia, retardo mental e glaucoma, pode cursar com episódios “stroke-like” acompanhados de cefaléia do tipo vascular. A presença de palidez, hipocromia de mucosas, púrpura e pletora pode apontar para a possibilidade de determinadas hemopatias que podem cursar com cefaléia secundária: anemia falciforme (amolecimentos e focos hemorrágicos no SNC), policitemia vera (acidentes vasculares cerebrais isquêmicos), púrpura trombótica trombocitopênica (hemorragia cerebral) e outras. A medida da temperatura da criança é fundamental nas cefaléias agudas. Embora a febre por si só possa provocar cefaléia de características tipicamente vasculares, vários estudos sobre cefaléias agudas na infância mostram que as infecções de vias aéreas superiores são a causa mais comum neste contexto (Burton et al, 1997; Kan et al, 2000). No mesmo contexto, é importante a avaliação do estado de hidratação da criança, eventualmente desidratada por vômitos incoercíveis de uma crise de migrânea ou por uma infecção gastrointestinal. Nesta situação, a correção do distúrbio metabólico pode ser fundamental para o alívio da cefaléia. A palpação dos pulsos periféricos pode evidenciar anormalidades que indiquem o diagnóstico de uma síndrome vascular (por ex., Síndrome de Takayasu) ou os efeitos adversos do abuso de ergotamina (pulsos finos ou de difícil palpação). Em pacientes com migrânea, um tônus noradrenérgico acentuado pode provocar sudorese excessiva, palidez e extremidades frias. A medida da pressão arterial, por sua vez, é de suma importância, seja na criança com cefaléia aguda, seja naquela que procura um serviço especializado por conta de uma cefaléia crônica. Crises hipertensivas são com freqüência observadas em crianças com glomerulonefrite difusa aguda e, como sabemos, elevações agudas da pressão arterial podem com freqüência provocar cefaléia. E, neste mesmo contexto, nunca devemos deixar de pensar na possibilidade de feocromocitoma. Por outro lado, redução dos níveis pressóricos freqüentemente é observada nas crises de migrânea. A ausculta cardíaca pode revelar a presença de estalidos que indiquem a possibilidade de prolapso de válvula mitral, cuja associação com a migrânea é pleiteada na literatura. Sopros cardíacos podem indicar a existência de cardiopatias congênitas alertando para a possibilidade de uma de suas mais temidas complicações, os abscessos cerebrais, que 20 Exame cefaliátrico.p65 podem secundariamente provocar cefaléia. A ausculta pulmonar pode indicar a presença de anormalidades respiratórias, muitas vezes agudas, como a asma, que secundariamente podem provocar hipóxia e cefaléia. A avaliação do trato digestivo pode surpreender a presença de sinais de estase gástrica muitas vezes observados nas crises de migrânea. EXAME NEUROLÓGICO É fundamental considerar nesta etapa semiológica as peculiaridades do exame neurológico na infância. Em pacientes com cefaléia, o exame neurológico visa buscar sinais localizatórios que indiquem uma cefaléia secundária. Anormalidades da marcha, fala, motricidade, coordenação, equilíbrio, sensibilidade e dos pares cranianos podem assim indicar um diagnóstico topográfico apurado e dirigir adequadamente a investigação complementar de uma cefaléia secundária. A presença de alterações do estado mental, sinais meningorradiculares e papiledema indicam a investigação imediata de infecções meníngeas, hemorragia subaracnóide e outras causas de hipertensão intracraniana. Embora raras, as seguintes algias craniofaciais podem cursar com envolvimento de nervos cranianos e já foram descritas na infância e adolescência: Neuralgia Trigeminal Sintomática (Marshal & Rosman, 1977; Kato et al, 1995; Raieli et al, 2001; Arruda et al, 2001), Síndrome Paratrigeminal de Raeder (Shevell et al, 1993; Radforg et al, 1999), Síndrome de Tolosa-Hunt (Terrence & Samaha, 1973; Maezawa et al, 1991; Pina et al, 1993; Nezu et al, 1995; Toro et al., 2001), Síndrome de Gradenigo (Freigola et al, 1992; Tutuncuoglu et al, 1993), Neuralgia do Nervo Intermediário de Wrisberg (Sharan et al, 1980), Síndrome de Ramsay-Hunt (Kimitsuki & Komiyama, 1999; Hato et al, 2000) e Neuralgia do Glossofaríngeo (Yglesias et al, 1996; Chlds et al, 2000). Aconselhamos o leitor a consultar o livro do professor Wilson Farias da Silva, que descreve estes quadros com maestria (Silva, 1998). EXAME CEFALIÁTRICO O “exame cefaliátrico” foi criado pelo Professor Edgard Raffaelli Junior, pioneiro no estudo das cefaléias no Brasil, e, de forma inédita na literatura, representa um roteiro para o exame de estruturas do crânio e pescoço em pacientes com queixa de cefaléia. São examinadas sistematicamente estruturas ósseas, nervosas, musculares e vasculares que podem estar direta ou indiretamente relacionadas com a cefaléia ou dor facial. A partir do modelo proposto pelo Professor Raffaelli desenvolvemos um roteiro adaptado à criança que recentemente validamos no Ambulatório de Cefaléia na Infância do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de RibeiMigrâneas e Cefaléias, vol 5, nº 1, abril/maio/junho 2002 20 07/05/03, 18:33 EXAME CEFALIÁTRICO NA INFÂNCIA rão Preto (Guimarães et al, 2001). Estas são as etapas do exame cefaliátrico: 1. Crânio: perímetro cefálico, inspeção, palpação e percussão. 2. Artérias: ausculta e palpação. 3. Nervos: compressão. 4. Músculos: palpação e compressão. 5. Cavidade oral. 6. Coluna cervical. 7. Seios da Face: compressão e percussão. 8. Globos Oculares: compressão. 9. Orelhas: otoscopia. 10. Manobra de Naffziger. Crânio O exame inicia-se pela inspeção do crânio à procura de alterações da forma e do tamanho bem como de assimetrias. Na inspeção é importante verificar sinais de trauma (cefaléias pós-traumáticas aguda e crônica e cefaléia das contusões e hematomas intracranianos). A literatura refere a eventual observação de veias cefálicas e cervicais dilatadas em pacientes com hipertensão intracraniana. O perímetro cefálico deve ser medido em crianças com cefaléia, sobretudo naquelas de menor idade, para o diagnóstico de macro e microcefalias e mesmo para o acompanhamento diagnóstico e/ou terapêutico. A palpação das suturas cranianas é feita à procura de disjunção que indique a possibilidade de hipertensão intracraniana. A palpação do couro cabeludo deve identificar pontos dolorosos, pontos de gatilho da dor e sinais de traumatismo. O sinal do pote rachado é descrito na literatura como um indicativo de hipertensão intracraniana. A percussão é feita de um lado do crânio enquanto o examinador apõe sua orelha do outro lado para escutar o som que se produz. Artérias A ausculta do crânio e pescoço visa identificar sopros produzidos em má-formações arteriovenosas e aneurismas. No crânio, habitualmente auscultam-se as órbitas, as regiões temporais e as mastóides, e, no pescoço, as artérias carótidas. A ausculta de estalidos nas articulações têmporo-mandibulares pode indicar disfunção desta articulação que, eventualmente, provoca dor facial e, menos freqüentemente, cefaléia (Arruda & Arruda, 2001). A palpação da artéria carótida pode provocar dor exagerada que associada a edema local sugere o diagnóstico de carotidínia. Nas crises de migrânea, ou mesmo no período pós-crítico imediato, a artéria temporal superficial pode estar dolorida à palpação, e a região subjacente pode encontrar-se edemaciada, ipsolateral à dor ou bilateralmente. Nervos A compressão de nervos contra um anteparo ósseo normalmente provoca dor, no entanto, aqui terá valor diagnóstico apenas em duas situações: quando a dor provocada for exagerada e/ou quando simular a dor da qual, originalmente, o paciente se queixa. Os seguintes nervos são comprimidos: supra-orbitário, infra-orbitário, ramos do trigêmeo, occipital maior e occipital menor. Músculos Os músculos do crânio e do pescoço devem ser palpados e comprimidos visando identificar contração muscular exagerada e dor à palpação. Os seguintes músculos devem ser avaliados: frontal, temporal, masseter, pterigóideo, esternocleidomastoideo, escalenos, occipital, suboccipital, trapézio e elevador da escápula. Cavidade oral A orofaringe deve ser examinada para a identificação de sinais de infecção que eventualmente podem provocar cefaléia. O estado de conservação e higienização dos dentes também deve ser avaliado. De uma forma grosseira podemos avaliar a oclusão dentária observando se a linha dos incisivos centrais superior coincide com a inferior e se há desvios laterais à abertura da boca. Estes são sinais indiretos de máoclusão que, uma vez presentes, nos auxiliam no encaminhamento dos pacientes para um profissional especializado. No entanto, devemos ter em mente que os distúrbios de oclusão são uma causa rara de cefaléia e dor facial. Se a queixa é de dor do tipo neurálgica no fundo da garganta, irradiando-se para os territórios das artérias carótidas interna ou externa, devemos pensar na possibilidade de Síndrome de Eagle. Nesta síndrome, a dor decorre do contato entre as apófises estilóides e a parede das carótidas estimulando fibras do plexo simpático perivascular. Devemos proceder à palpação da loja amigdaliana, localizada entre os pilares anterior e posterior, onde poderá ser sentida a megapófise estilóide, bem como ser provocada a mesma dor referida pelo paciente. A Síndrome de Eagle já foi descrita na infância e, portanto, deve ser lembrada no contexto acima descrito (Holloway et al, 1991; Quereshy et al, 2001). Coluna cervical As anormalidades da coluna cervical podem cursar com cefaléia ou dor cervical, embora seja de rara observação na infância e adolescência. O exame da coluna cervical em uma criança ou adolescente com queixa de cefaléia é basicamente realizado através da compressão do processo espinhoso de C2 a C7 e da avaliação da amplitude dos movimentos. Para a análise da amplitude dos movimentos podemos usar um goniômetro. Através deste instrumento podemos medir o ângulo de cada um dos movimentos estudados: flexão Migrâneas e Cefaléias, vol 5, nº 1, abril/maio/junho 2002 Exame cefaliátrico.p65 21 21 07/05/03, 18:33 MARCO ANTONIO ARRUDA e extensão, rotação e inclinação. A presença de limitações da movimentação cervical ou dor exagerada à palpação dos processos espinhosos indica a investigação radiológica deste segmento. Seios da face Como pode provocar dor, deixamos esta parte do exame cefaliátrico para o final, contando ter uma maior contribuição da criança para o exame. Existe um consenso na literatura especializada de que as sinusites crônicas não provocam cefaléia crônica; portanto, a hipótese de uma sinusite ser a causa de uma cefaléia se restringe ao contexto das cefaléias ou dores faciais agudas. Neste contexto, outros sintomas como descarga nasal purulenta, obstrução nasal e febre com freqüência estão presentes. A compressão digital e a percussão dos seios frontal e maxilares devem ser realizadas. Valor diagnóstico será dado se estas manobras provocarem dor exagerada ou simular a dor referida pelo paciente. Globos oculares O glaucoma agudo de ângulo fechado pode provocar cefaléia, embora seja de raríssima observação na infância. Nesta etapa do exame cefaliátrico, os globos oculares são simultaneamente comprimidos e a resistência que se sente em cada um dos polegares é comparada. É um dado indireto e grosseiro da pressão intraocular que pode ser de valia em crianças com dificuldade visual e dor ocular ou orbitária de instalação abrupta. Orelhas O pavilhão auricular deve ser examinado à procura de sinais de trauma ou lesões herpéticas. A otoscopia deve ser realizada dada à possibilidade das otites médias agudas provocarem dor em região temporal ou adjacências. Manobra de Naffziger Esta manobra nos ajuda a identificar pacientes com hipertensão intracraniana. É realizada colocando-se a criança em decúbito dorsal e o examinador sentado na cabeceira do leito, por trás da criança. Nesta posição, ele comprime as veias jugulares externas na altura da região lateral do pescoço. Se após alguns minutos houver exacerbação da cefaléia (se a criança estivesse com cefaléia no momento do exame) ou o seu desencadeamento, devemos pensar na possibilidade de aumento da pressão intracraniana e encaminhar a investigação complementar. REFERÊNCIAS 1. Arruda MA, Bordini CA, Ciciarelli MC, Stuchi S, Speciali JG. Cefaléias incomuns na infância. Relato de uma caso de Cefaléia em Salvas. Tema livre apresentado no XIV Congresso Brasileiro de Cefaléia e II Congresso Latino-americano de Cefaléia, São Paulo, 2000. 2. Sanvito WL. Propedêutica neurológica básica. São Paulo: Editora Atheneu, São Paulo, 1996. 3. Burton LJ, Quinn B, Pratt-Cheney JL, Pourani M. Headache etiology in a pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 1997;13(1):1-4. 4. 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Casemiro de Abreu, 544 14020-060 – Ribeirão Preto-SP [email protected] Migrâneas e Cefaléias, vol 5, nº 1, abril/maio/junho 2002 Exame cefaliátrico.p65 23 23 07/05/03, 18:33