Fibrose nefrogênica sistêmica e meio de contraste à base de

Universidade Federal de São Paulo
Escola Paulista de Medicina
Departamento de Diagnóstico por Imagem
Setor Abdome
Fibrose nefrogênica sistêmica e meio de
contraste à base de gadolínio: atualizações
dos guidelines do Comitê de Segurança em
Meios de Contraste da ESUR
Apresentação: Fabio Honda Ota (R4)
Orientadora: Patricia Prando
Data: 17/04/2013
Nephrogenic systemic fibrosis and gadolinium-based contrast media: updated ESUR Contrast Medium
Safety Committee guidelines. European Radiology, February 2013.
Introdução
• Revisão da literatura desde a publicação de 2007
• Novas evidências e atualizar estes guidelines a fim
de reduzir os riscos de FNS
• Potenciais problemas a longo prazo pela retenção
de pequenas quantidades de gadolínio também
foram consideradas
Dados históricos
• 1996: publicado 1º artigo mostrando que o meio de
contraste a base de gadolínio não era nefrotóxico
• Passou a ser usado também em exames de TC e
angiografia convencional
• 2000: Lesões na pele em pacientes renais dialíticos.
• Janeiro de 2006: Sugere-se ligação com
gadodiamida
• Agosto de 2006: mais 13 casos de exposição a
gadodiamida em pacientes em estágio final da
doença renal
Gadolínio
• É usado ligado a um quelante porque o íon de
gadolínio livre é tóxico
• Tipo de quelato difere entre os vários contrastes a
base de gadolínio
Linear
Macrocíclico
Iônico
Não-iônico (Gadodiamida)
Iônico (Gadoterato de meglumina)
Não-iônico
Patogênese da FNS
• Não é totalmente conhecida
• Excreção lenta em pacientes com doença renal
quelato de gadolínio com menor estabilidade
gadolínio
• Proliferação de fibroblastos, acúmulo de
colágeno na matriz extracelular, produção de
citocinas pró-inflamatórias e pró-fibróticas, e
fatores de crescimento pelos monócitos
Aspectos clínicos
• Descoloração da pele, edema e dor
• Progressivo e incapacitante
• Outras patologias se assemelham
(escleromixedema, esclerose sistêmica)
• Aumento da mortalidade
• Não há tratamento específico
Incidência
• Cerca de 1600 casos relatados (FDA)
• Dados sub ou superestimados
• Estudos sugerem a prevalência de 3 a 7% após
exposição com gadodiamida em pacientes com
doença renal (graus 4 e 5)
Fatores de risco relacionados ao
meio de contraste
• Gadodiamida (85%), gadopentato de dimeglumina
(13%) e gadoversetamida
• Relatos após uso de gadobutrol porém sem
completa avaliação patológica
• NÃO foram comprovados casos “unconfounded”
preenchendo os critérios de Yale com outros meios
de contraste que não fossem a gadodiamida,
gadopentato de dimeglumina e gadoversetamida
Fatores de risco relacionados ao
paciente
• Insuficiência renal
– Alto risco: sempre avaliar função renal. Atentar a IRA
– Baixo e intermediário risco: questionário
• Insuficiência hepática (não aumenta o risco)
• Neonatos (não há relatos publicados)
• Outros (cirurgia vascular recente, uso de EPO)
Efeitos a longo prazo do gadolínio
• Aparecimento de FNS anos após o uso do
contraste
• Deposição no osso: preocupação com doenças
que afetem o turnover ósseo, como a
osteoporose
• Função renal normal
Gravidez e lactação
• Forte indicação clínica: utilizar agentes de risco
intermediário ou baixo, na menor dose possível
• Amamentação:
Alto risco
suspender por 24h e descartar o leite
Hemodiálise
• Recomendado, porém não há evidências de que seja um
fator de proteção contra a FNS
Meios de contrastes a base de gadolínio
Alto Risco
Risco Intermediário
Baixo Risco
Omniscan® (gadodiamida)
Multihance® (gadobenato
de dimeglumina)
Gadovist®, Gadavist®
(gadobutrol)
Magnevist® (gadopentato
de dimeglumina)
Vasovist®, Ablavar®
(gadofosveset trissódico)
Dotarem®, Magnescope®
(gadoterato de meglumina)
Optimark®
(gadoversetamida)
Primovist®, Eovist®
(gadoxetato dissódico)
Prohance® (gadoteridol)
Contraste de alto risco
(Gadodiamida, gadopentato de dimeglumina e
gadoversetamida)
a) Contra-indicado em casos de IRC graus 4 e 5, pacientes em
diálise e com IRA
b) Contra-indicado em neonatos e gestantes
c) Deve ser usado com precaução em pacientes com IRC grau
3 com pelo menos 7 dias entre as injeções
d) Deve ser usado com precaução em crianças < 1ano
e) Não amamentar por 24h após o uso de contraste e descartar
o leite
f) Creatinina sérica e avaliação clínica é mandatória antes do
uso do contraste
g) Nunca deve ser administrado doses maiores que 0,1
mmol/Kg em qualquer paciente
Contraste de risco intermediário e
baixo
a) Devem ser usados com precaução em pacientes com IRC
graus 4 e 5, incluindo pacientes em diálise, com pelo menos
7 dias entre duas injeções
b) Pode ser usado em gestante para dar um informação clínica
essencial
c) A decisão de parar a amamentação e descartar o leite por
24h após o uso do contraste deve ser tomada pela paciente
após conversa com o médico
d) Creatinina sérica antes da administração não é mandatória.
Avaliação da função renal por questionário é suficiente
Conclusão
• Reduzir o número de casos de FNS
• Identificar doença renal e indicar qual meio de
contraste a base de gadolínio
• Possíveis efeitos a longo prazo: gestação e
amamentação, deposição no osso