I- Promover a regulação dos procedimentos, ofertados pela

Transcrição

GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DO ESTADO DO PARÁ
DIRETORIA DE ASSISTÊNCIA
ORDEM DE SERVIÇO nº 001/2012
BELEM-PÁ, 16 de Março de 2012
O Presidente do IASEP, no uso de suas atribuições legais, e com
base no art.13, incisos I e XI do Decreto nº 2.502, de 20 de setembro
de 2010, que regulamenta a Lei nº 6.571, de 08 de agosto de 2003; e
Considerando, que é dever da Presidência planejar, organizar, orientar e controlar as atividades
desenvolvidas pelo IASEP, referente a gestão assistencial para os segurados Titular e dependentes do
Plano Assist.;
Considerando, que a customização de procedimentos e encargos financeiros, devem se coadunar com
a programação orçamentária e financeira do Plano Assist.;
Considerando, que a regulação dos procedimentos ambulatoriais e hospitalares devem ser adotados,
em todas as fases, da concessão até a utilização pelos segurados Titulares e dependentes do Plano
Assist.;
Considerando, que é dever de otimizar os procedimentos, prestados pelos credenciados do Plano
Assist,, no sentido de promover o atendimento do segurado titular e dependente; e ,
Considerando, que os princípios da politica de assistência aos segurados, devem obedecer parâmetros
rígidos de controle e utilização dos procedimentos guarnecidos pelo Plano Assist.;
RESOLVE:
IPromover a regulação dos procedimentos, ofertados pela rede
credenciada aos segurados titulares e dependentes do Plano Assist., nos termos dos anexos I
e II, com vista que, cada prestador de serviços, observe os procedimentos a serem adotados
para cada fase de atendimento e cobrança de faturas ambulatoriais e hospitalares, com base
na Lei nº6.439/2002 e seu Decreto nº2.772/2010.
IIFica o Departamento de Assistência-DAS, incumbido de
promover a devida adequação e execução da presente Ordem de Serviço.
IIIA presente portaria entra em vigor na data de sua publicação,
revogando as demais disposições em contrário.
Cumpra-se, registre-se e publique-se.
Kleber Tayrone Teixeira Miranda
Presidente do IASEP
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ANEXO I
HOSPITAIS E CLINICAS CREDENCIADAS - CAPITAL
NORMATIZAÇÕES PARA COBRANÇA DE FATURAS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES
Para que sejam evitadas glosas durante a análise das faturas, solicitamos o cumprimento das
seguintes normas
I- COBRANÇA DE ATENDIMENTOS AMBULATORIAIS:
1 -ATENDIMENTOS AMBULATORIAIS ELETIVOS
É obrigatório o preenchimento dos seguintes campos: Nome do segurado e assinatura legível
do mesmo, N° do Termo de Adesão, hipótese diagnóstica, assinatura e carimbo do solicitante,
carimbo e assinatura do credenciado, data da realização do exame ou do procedimento e
registro dos códigos dos serviços. Solicitações de exames com ou sem autorização prévia,
devem estar corretamente preenchidos em todos os campos e sem rasuras.
Estes procedimentos, assim como os exames de alto custo, deverão ter autorização
prévia. Serão válidos somente os procedimentos constantes das Guias de Solicitação de
Procedimentos ou Exames requeridos pelo médico assistente. Portanto, não devem ser
acrescentados procedimentos a mais, após a autorização da Gerência de Regulação do
IASEP;
Nos procedimentos gessados em sala específica, a cobrança da taxa da sala englobará a
colocação e a retirada do aparelho gessado, a utilização das instalações permanentes, o
auxilio por técnico de enfermagem e a utilização de equipamentos;
Não será realizado pagamento de cobrança de taxa de sala para imobilizações feitas com
atadura de crepe e esparadrapo, enfaixamentos, tipóias, simples colocação de saltos em
aparelhos gessados previamente instalados, talas não gessadas, imobilizações com
materiais descartáveis e reutilizáveis;
Procedimentos realizados em consultório não terão pagamento de taxa de sala, exceção
para endoscopia diagnóstica ou cirúrgica desde que exista sala especifica para a realização
do procedimento, anexa ao consultório;
Nos honorários dos procedimentos ortopédicos e traumatológicos está incluído o valor da
consulta, exceto para casos de entorses, distensões musculares e tenossinovites, que terão
pagos a consulta e a imobilização realizada;
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Exames: Para os exames de cultura com antibiograma é necessário apresentar o resultado
que comprove a positividade da cultura. Os exames laboratoriais e radiológicos devem vir
acompanhados das requisições médicas, codificados e valorizados pela tabela negociada.
Nos exames especializados tais como: Tomografia, Ressonância Magnética, Ultrasonografia etc. anexar a autorização prévia e os laudos (resultados)
Os segurados capazes devem assinar os documentos sem rasuras. A assinatura de
terceiros será aceita somente quando o segurado estiver impedido pelo seu estado clínico
geral, ou quando o segurado for menor de idade,
A cobrança dos serviços realizados deverá ser de acordo com o CH (coeficiente de
honorários), utilizado pelo IASEP e definida na Lista Referencial vigente;
É obrigatória a apresentação do original de cada solicitação no ato da cobrança não sendo
acatadas cópias, a não ser em casos especiais, como os tratamentos seriados, devendo a
assinatura, na cópia, ser original.
2 - ATENDIMENTOS AMBULATORIAIS SEQUENCIAIS
As solicitações para sessões de acupuntura, fisioterapia, fonoaudiologia, hemodiálise,
nutrição, RPG, terapia ocupacional e quimioterapia deverão ser obrigatoriamente avaliadas
e autorizadas pela Regulação do IASEP;
As sessões deverão ser lançadas no Sistema e-saúde, no ato da realização de cada
sessão, pois não serão remuneradas as sessões que não estejam constando no Sistema
informatizado;
A cobrança de Tratamento Seriado caso passe de um mês para outro, deverá ser
apresentada em duas etapas. Na primeira parcial da cobrança deverá ser anexada cópia do
formulário de solicitação do tratamento, devidamente autorizado, com a assinatura original
do paciente, acompanhado da ficha de tratamento seriado original, referente as sessões
realizadas naquele mês, e lançadas no Sistema e-saúde. Na segunda parcial da cobrança
deverá ser apresentado o formulário de solicitação original, acompanhado da ficha de
tratamento seriado original referente ao restante das sessões realizadas, devidamente
assinada pelo paciente e lançada no Sistema e-saúde;
As avaliações de acupuntura, fisioterapia, fonoaudiologia e psicoterapia são consideradas
como sessões, não mais sendo cobradas como consultas, restritas aos médicos e
cirurgiões dentistas;
Para o registro das avaliações e das sessões do tratamento seriado deverá ser usado o
formulário próprio do IASEP que é disponibilizado pela Coordenadoria de Economia em
Saúde.
3- ATENDIMENTOS AMBULATORIAIS DE URGÊNCIA:
Os Atendimentos de Urgência deverão ser cobrados com a ficha do atendimento, com
identificação e idade do paciente, data, hora do atendimento e da alta, quadro clínico,
impressão diagnóstica e conduta terapêutica. Todos os atendimentos deverão ser carimbados
e assinados pelo médico assistente e pelo prestador bem como pelo paciente;
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Os procedimentos cirúrgicos realizados em caráter de urgência; se necessário retorno, deverão
ser acompanhados em regime ambulatorial;
Deve ser observado o que se segue:
Os laudos devem ser legíveis, com descrição do quadro clínico, que permita a análise
técnica;
As cobranças de taxas devem obedecer à Lista Referencial do IASEP, não devendo ter
superposição de taxas de urgência e observação;
As taxas deverão ser cobradas sob a seguinte orientação: a taxa de observação só poderá
ser cobrada para pacientes que necessitem ficar em observação médica pelo prazo mínimo
de 1h ou até 6h em assistência na urgência, O quadro clínico e a medicação administrada,
deverão ser compatíveis com a necessidade de o paciente ocupar um leito de observação.
Não deverá ser cobrada superposição de taxas, como: taxa ambulatorial + taxa de
curativos; Não deverão ser cobradas taxas com acréscimos de urgência, devidas somente
aos serviços profissionais;
As medicações prescritas deverão seguir os padrões de assistência de urgência e ter o
registro da prescrição médica e checagem pela enfermagem;
Os exames laboratoriais e de alto custo, devem ter relação com quadros de urgência e
serem essenciais para o esclarecimento diagnóstico e a conduta terapêutica a ser adotada.
As solicitações devem estar registradas na ficha de atendimento e a cobrança dos exames
deverá ser acompanhada dos resultados e ou laudos; Exames complementares de
caráter eletivo não são liberados para os atendimentos de urgência;
Curativos: Somente curativos de urgência, desde que justificados, poderão ser realizados
sem autorização prévia. Materiais e anti-sépticos estão inclusos nas taxas;
Para os atendimentos de urgência que gerarem internação a cobrança da urgência deverá
ser apresentada de forma separada da internação
II - COBRANÇAS DE FATURAS HOSPITALARES
A solicitação de Guia de Internação deverá ser realizada no prazo máximo de 24h úteis, após
a internação do paciente;
A Guia de Internação deverá ser anexada à fatura hospitalar devidamente visada e carimbada
pelos auditores, médico e de enfermagem do IASEP;
1. Após o fechamento da fatura e antes do encaminhamento das mesmas para cobrança, os
prontuários deverão ser disponibilizados em tempo hábil, (72 h) para a análise destas faturas.
As auditoras de enfermagem, avaliarão materiais, medicamentos, oxigenioterapia, etc.,
agilizando o processo de conferência para pagamento das faturas hospitalares e evitando-se
glosas posteriores destes itens.
Somente após as análises preliminares das auditorias médica e de enfermagem, o Hospital
deverá apresentar as faturas para cobrança. Faturas não auditadas serão devolvidas. O
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fechamento das faturas deve ser feito de maneira continuada, para que a auditoria técnica de
enfermagem do IASEP seja efetivada diariamente nos hospitais.
Após a alta do paciente, as Guias de Internação, devem ser visadas pelo médico auditor.
Somente após a análise preliminar das Auditorias Médica e de Enfermagem, os Hospitais
deverão apresentar as faturas no protocolo do IASEP com cumprimento ao cronograma
de entrega.
2. O Hospital deverá garantir o acesso diário às suas dependências e documentação do
paciente, aos médicos e enfermeiros auditores do IASEP;
Para a cobrança das faturas hospitalares observar
1. INTERNAÇÕES CLÍNICAS
1.1 – Mudança/acréscimo de procedimento: Os casos de mudança de procedimento, com
realização no mesmo serviço credenciado, deverão ser solicitados em formulário próprio do
IASEP devidamente justificados e autorizados pelo médico auditor do Instituto. Acréscimo de
procedimento deverá ser feito em laudo justificativo e ter o visto do auditor
1.2 - Visitas
A cobrança das visitas médicas deverá ser compatível com o tempo de permanência do
paciente, sendo que somente será paga uma visita diária;
Para validar a cobrança das visitas, a prescrição de medicamentos e procedimentos e a
evolução médica devem estar registradas diariamente nos prontuários, assinadas e
carimbadas pelo médico assistente, assim como as demais avaliações médicas de
especialistas, os tratamentos fisioterápicos, dialíticos e os nutricionais;
As interconsultas para pareceres e acompanhamento de outros especialistas, deverão ser
solicitadas previamente e justificadas pelo médico assistente e anexadas à conta hospitalar
com o visto do médico auditor,.
Não será remunerada a visita hospitalar do médico assistente durante a permanência do
paciente em UTI; Somente será remunerada a visita de médico especialista em UTI no caso
de apresentação de justificativa detalhada da necessidade da visita e descrição no
prontuário quanto aos dados da anamnese, exame físico e propostas terapêuticas, que
deverá passar pela avaliação do médico auditor do IASEP;
1.3 - Prorrogações da permanência hospitalar deverão ser solicitadas durante a internação do
paciente, para que sejam avaliadas pelo médico auditor do IASEP. Não serão autorizadas
prorrogações após a alta, assim como qualquer outro procedimento/exame.
1.4 – Fisioterapias
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As sessões de fisioterapia deverão ser solicitadas e justificadas pelo médico assistente e
visadas pelo médico auditor do IASEP, no hospital, com evolução diária do fisioterapeuta
registrada no prontuário do paciente;
1.5 – Oxigenioterapia
Quando se fizer necessário o uso de no paciente internado, deverá ser anexada à conta
hospitalar, a ficha de controle de consumo realizado;
1.6 – Nutrição
As prescrições de nutrições enterais e parenterais deverão ser solicitadas e justificadas pelo
médico assistente e visadas pelo médico auditor do IASEP, devendo ser registradas no
prontuário do paciente, diariamente pelo médico nutrólogo; Não serão aceitas prescrições e
visitas de nutricionista. Suplementos alimentares devem ser prescritos pelo médico assistente e
avaliados pelo médico auditor.
1.7 – Fonoaudiologia
As sessões de fonoaudiologia deverão ser solicitadas e justificadas pelo médico assistente
e após análise criteriosa da indicação pelo auditor hospitalar, de acordo com o quadro
clínico, poderão ser liberadas até 10 sessões iniciais, que deverão ser registradas no
prontuário, com evolução diária pelo fonoaudiólogo..Novas sessões serão liberadas
mediante laudo justificativo detalhado do médico assistente e avaliação da evolução clínica
do paciente pelo médico auditor.
1.8 - Medicamentos/materiais
Devem ser usados preferencialmente medicamentos genéricos. A não utilização destes
deverá ser justificada pelo médico assistente.
A cobrança de medicamentos deve seguir a Lista Referencial do IASEP, utilizando o preço
máximo ao consumidor (PMC) constante no Guia Farmacêutico Brasíndice (ICMS 17%). Os
medicamentos onde não conste o preço máximo ao consumidor que não sejam de uso
restrito aos Hospitais e Clínicas, serão pagos pelo preço de fábrica, do referido Guia, com
acréscimo de até 20%, ou pelo valor constante no Diário Oficial ou ainda por índice
contratado entre as partes. A cobrança dos medicamentos listados no anexo A, deverá vir
acompanhada dos laudos justificativos do médico assistente, com o visto do médico auditor
do IASEP;
A Cobrança de materiais descartáveis deve seguir a Lista Referencial do IASEP vigente;
1.9 – Exames
Não serão pagos exames realizados em pacientes internados que sejam para indicação de
cirurgia eletiva.
Exames rotina e de alto custo deverão ser apresentados como anexos as solicitações
médicas, com justificativa e acompanhados dos resultados ou laudos
Os exames de alto custo devem ter o visto do médico auditor do IASEP e nas faturas
deverão ser anexados os laudos com resultados.
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2 - INTERNAÇÕES CIRÚRGICAS
Os procedimentos cirúrgicos de urgência, deverão ser regularizados até 24 horas após a
realização do procedimento e a cobrança deverá ser feita, juntando-se a solicitação com
justificativa dos procedimentos realizados, com o visto do auditor, assim como o boletim
cirúrgico/anestésico, assinados pelo cirurgião e anestesista e a ficha de material de sala de
cirurgia;
Procedimentos cirúrgicos eletivos deverão ter, além destes itens, a autorização prévia do
Plano de Saúde com a devida codificação
Não será paga diária correspondente ao dia anterior a realização da cirurgia eletiva quando
esta não precisar de preparo especial;
O Boletim Anestésico deve ser preenchido logo após o procedimento cirúrgico, com carimbo
e assinatura do médico cirurgião assistente, auxiliares participantes do procedimento e do
anestesista.
Os medicamentos utilizados na sala de cirurgia devem estar prescritos pelo Anestesista no
Boletim de Anestesia;
A ficha de registro de material técnico utilizado na sala de cirurgia deve estar assinada pelo
Cirurgião assistente;
Mudanças ou acréscimo de procedimentos cirúrgicos deverão ser solicitados pelo médico
assistente, com laudo justificativo, autorizados pelo auditor hospitalar e comprovados pelo
exame anatómo-patológico
Os Hospitais devem anexar à fatura, cópias dos Boletins Cirúrgico e anestésico além da
ficha de
registro do material técnico utilizado na sala de cirurgia.
;3 – OPME
As cobranças de materiais de alto custo, especiais, órteses e próteses, devem ter
autorização prévia, mediante laudo justificativo do médico assistente, contendo as
especificações técnicas do produto e serão fornecidos pelo IASEP, através dos
fornecedores credenciados;
Para os procedimentos de emergência, os Hospitais poderão utilizar os materiais especiais
disponíveis no próprio hospital, devendo a regularização junto ao IASEP, ser realizada no
primeiro (1º) dia útil após a realização do procedimento;
O preço de OPME apresentado na cobrança deverá ser de acordo com a Lista Referencial
do IASEP. Quando o produto utilizado não constar nesta Lista, a cobrança deverá ser feita
com a apresentação do orçamento e o pagamento será feito com Nota Fiscal, após cotação
do material no mercado pelo Setor de Regulação do IASEP, acrescido da taxa de
comercialização de no máximo 20% (vinte por cento);
As cobranças dos fornecedores de OPME devem ser apresentadas com o original da
autorização e o original do oficio autorizador emitido pela Presidência do IASEP, mais a
guia de fornecimento de material e os invólucros originais dos materiais utilizados,
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datados, carimbados e assinados pelo auditor hospitalar, no mês subsequente ao
procedimento realizado considerando necessidade de confronto com a documentação da
cirurgia e o relatório do médico auditor do IASEP, para efeito de pagamento..Não serão
pagos os materiais que não apresentarem os invólucros originais
Para as OPME que não apresentarem etiquetas como é o caso dos parafusos usados em
cirurgias ortopédicas, deve ter comprovação radiológica pós-operatória, para efeito de
pagamento;
III - APRESENTAÇÃO DAS COBRANÇAS DOS SERVIÇOS REALIZADOS
As cobranças deverão ser apresentadas cumprindo a relação de documentos
obrigatórios a seguir:
Apresentação da capa de lote em quatro (04) vias, emitida pelo sistema e-saúde, exceto
para serviços hospitalares considerando que o sistema para essa área ainda está em
desenvolvimento
Relação em 02 vias, identificando o nome do paciente em ordem alfabética, tipos de
internação: clínica ou cirúrgica e valor da fatura
Cópias da Ficha de material de sala de cirurgia, Boletim Cirúrgico
Ficha de controle de utilização de gasoterapia;
, etc.);
Os documentos apresentados não poderão conter emendas e ou rasuras, cuja ocorrência
ficará passível de glosa;
As faturas devem ser encaminhadas com cópias carbonadas, para que as mesmas sejam
devolvidas após a análise, junto com o relatório de glosas, com a finalidade de que o
prestador tome conhecimento dos motivos das glosas.
IV- Recursos de glosa
O prazo máximo para entrada dos recursos de glosas é de 30(trinta) dias para os
procedimentos ambulatoriais e de 60 (sessenta) dias para os procedimentos hospitalares,
após o pagamento das faturas.
valores e justificativa
técnica para a solicitação de revisão de conferência e auditoria
Questionamentos sobre preços de materiais deverão vir acompanhados das notas fiscais.
Para melhor análise os recursos deverão ser acompanhados das cópias dos prontuários e
faturas conferidas e ou auditadas bem como das cópias carbonadas, entregues junto com o
relatório de glosa.
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LISTA DE MEDICAMENTOS DE USO HOSPITALAR EM PACIENTES INTERNADOS QUE
REQUEREM JUSTIFICATIVA MÉDICA
BASE FARMACOLÓGICA E EXEMPLOS DE NOME COMERCIAL
BASE FARMACOLÓGICA
Cloridrato de Tirofiban
Caspofungina
Anfotericina B, e outros Antifúngicos injetáveis
Aztreonam
Cefoperazoma
Cefpiroma
Filgastrina
Imunoglobulina Anti RH (D)
Cefepime
Cefoxitina
Meropenem
Sufentanila
Surfactante
Seroptase
Teicoplamina
Gatifloxacina
Imipenema/ Cilastatina
Piperacilina sódica + Tazobactama
Cloridrato de remifentanil
NOME COMERCIAL
Agastrat
Fluconazol
Ambisome, Cancidas, Zoltec e outros
Azactam e similares
Cefobib e similares
Cefron e similares
Granulokine (Depende de autorização da
área de regulação de oncologia do IASEP)
Partogama - Matergan
Maxcef
Mefoxin
Meronem
Sufenta
Curosurf e ou Similares
Streptoquinase
Targocid
Tequin
Tienam
Tazocin
Ultiva
O uso dos medicamentos de alto custo deverá ser justificado através de laudo do médico
assistente, com letra legível, assinatura e carimbo e visado pelo médico auditor do IASEP,
devendo ser anexado à fatura de cobrança. Numa mesma solicitação poderão constar até
03 (três) medicamentos de alto custo, com as devidas justificativas.
A critério do médico auditor do IASEP, para qualquer medicamento poderá ser solicitado
laudo justificativo, inclusive medicamentos novos de alto custo, não incluídos na lista
apresentada, ou novo laudo para medicamentos já avaliados anteriormente.
O mesmo critério será adotado para os curativos especiais industrializados com por
exemplo: Placas de Duoderm, Safigel entre outros.
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PROTOCOLOS PARA SOLICITAÇÃO DE EXAMES NOS ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA
AMBULATORIAIS
Nos atendimentos de Urgências Ambulatoriais, os exames de diagnósticos deverão ser
compatíveis com os quadros clínicos de urgência.
1.
EXAMES:
HEMOGRAMA
GASOMETRIA
CA
Mg
SÓDIO
POTÁSSIO
GLICOSE
LÍPASE
AMILASE
BILIRRUBINAS
ENZIMAS CARDÍACAS ► CK-MB
TROPONINA
TROPONINA T
MIOGLOBINA
ELETROCARDIOGRAMA
RAIO-X SIMPLES
2. EXAMES DE ALTO CUSTO
Estes exames deverão ser obrigatoriamente solicitados com laudos justificativos para avaliação
posterior da auditoria analítica.
Devem estar relacionados com o quadro clínico de urgência e essenciais para definir a
conduta médica
Os laudos com resultados devem ser anexados à fatura.
INDICAÇÕES PARA EXAMES DE ALTO CUSTO:
 TOMOGRAFIAS: nos casos de traumas em que o Raio-X seja insuficiente para um
diagnóstico mais preciso ou suspeita de AVC
 ULTRASSONOGRAFIAS: nos casos de dores abdominais agudas ou hemorragias
As solicitações fora destas indicações devem ter compatibilidade com o quadro clínico de
urgência e terem justificativa detalhada pelos médicos urgentistas.
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EXAMES DE MÉDIA COMPLEXIDADE
PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE USG DOPLLER DE VASOS (ATÉ 03 VASOS).
CÓDIGO: 33.01.023-4
INDICAÇÕES:
- Trombose venosa profunda;
- Tromboflebite;
- Edema de membros inferiores;
- Úlcera venosa;
- Avaliação do sistema venoso superficial e profundo;
- Varizes;
- Embolia pulmonar e paradoxal;
- Trauma do vaso.
PRÉ-REQUISITOS:
- História Clínica;
- Exame Físico;
- Raio X Simples (conforme o caso).
PROFISSIONAIS SOLICITANTES:
- Angiologista;
- Cardiologista;
- Neurologista;
- Neurocirurgião;
- Cirurgião vascular.
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PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE DOPLLER DAS ARTÉRIAS RENAIS.
CÓDIGO: 33.01.023-4
INDICAÇÕES:
- Hipertensão Renovascular;
- Sopro;
- Rejeição de enxerto transplantado;
- Tumores renais e supra-renais;
- Avaliação e acompanhamento de transplante renal.
PRÉ-REQUISITOS:
- Exame Físico;
- Angiologista;
- Cardiologista;
- Neurologista;
- Neurocirurgião;
12
PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE DOPLLER DA ARTÉRIA AORTA ABDOMINAL.
CÓDIGO: 33.01.023-4
INDICAÇÕES:
- Angina;
- Massa pulsátil;
- Sopro abdominal;
- Aneurisma;
- Dissecção Aórtica;
- Avaliar enxerto pós-cirurgia.
PRÉ-REQUISITOS:
- Exame Físico;
- Angiologista;
- Cardiologista;
- Neurologista;
- Neurocirurgião;
13
PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE DOPLLER DOS MEMBROS SUPERIORES.
CÓDIGO: 33.01.023-4
INDICAÇÕES:
- Edema;
- Fístula Artério-venosas;
- Hemangioma;
- Trombose Venosa.
PRÉ-REQUISITOS:
- Exame Físico;
- Angiologista;
- Cardiologista;
- Neurologista;
- Neurocirurgião;
14
PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO E DOPLLER DAS ARTÉRIAS DOS MEMBROS
INFERIORES.
CÓDIGO: 33.01.023-4
INDICAÇÕES:
- Síndrome de compressão da subclávia;
- Trombose Arterial Aguda;
- Embolia;
- Arterite/Endarterite em fístula A-V;
- Parestesia;
- Hemangioma;
- Traumatismo com pressão ou lesão vascular.
PRÉ-REQUISITOS:
- Exame Físico;
- Angiologista;
- Cardiologista;
- Neurologista;
- Neurocirurgião;
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PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE VEIAS CERVICAIS.
CÓDIGO: 33.01.033-1
INDICAÇÕES:
- Síndrome de compressão da Veia Cava Superior;
- Sopro Cervical Contínuo (Fístula artério-venosa).
.
PRÉ-REQUISITOS:
- Exame Físico;
- Angiologista;
- Cardiologista;
- Neurologista;
- Neurocirurgião;
16
PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE ECODOPPLER DE CAROTIDAS C/ MAPEAMENTO
DE FLUXO A CORES.
CÓDIGO: 20.01.018-4
INDICAÇÕES:
- Isquemia cerebral transitória ou prolongada;
- Sincope;
- Sopro carotídeo;
- Massa pulsátil cervical;
- síndrome vertiginosa;
- Amaurose Unilateral;
- Avaliar roubo da subclávia (suspeita);
- Avaliação para cirurgia de artérias carótidas e/ou vertebrais.
PRÉ-REQUISITOS:
- Exame Físico;
- Angiologista;
- Cardiologista;
- Neurologista;
- Neurocirurgião;
17
PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE ULTRASSONOGRAFIA DE MAMA.
CÓDIGO: 33.01.012-9
PRÉ-REQUISITOS:
- Exame Físico;
- US prévio (se houver).
INDICAÇÕES:
- Identificação e caracterização de anormalidades palpáveis;
- Para guiar procedimentos invasivos (Obs: Aspiração de cistos e aspiração com agulha fina
para procedimentos pré-cirurgicos e biopsia);
- Para avaliar problemas associados com implantes mamários;
- Massas palpáveis em mulheres com idade abaixo de 35 anos;
- Mastologista;
- Ginecologista;
- Oncologista.
18
PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL TOTAL.
CÓDIGO: 33.01.002-1
INDICAÇÕES:
- Lesões Tumorais (císticas e sólidas);
- Aneurismas;
- Colelitíase;
- Nefrolitíase;
- Estudo de retroperitônio;
- Orientar biopsia para punção de lesões tumorais;
- Alterações morfofuncionais (má formação de vísceras);
- Dor abdominal;
- Hepatoesplenomeglia.
PRÉ-REQUISITOS:
- Exame Físico;
- Raio X simples (conforme o caso).
- O médico deverá ser especialista da área/médicos da rede.
19
PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE ULTRASSONOGRAFIA DA PRÓSTATA POR VIA
ABDOMINAL E TRANSRETAL.
CÓDIGO 33.01.015-3: US da próstata via abdominal
CÓDIGO 33.01.016-1: US da próstata via transretal
INDICAÇÕES:
- Câncer prostático (suspeita);
- Hipertrofia prostática benigna;
- Prostatite;
- Infertilidade;
- Abcessos;
- Prostatismo;
- US com DOPPLER útil para detectar aumento da vascularização (selecionar sítios para
biopsia)
PRÉ-REQUISITOS:
- Exame Físico;
- US prévio (se houver)
- Urologista;
- cirurgião Geral;
- Oncologista.
20
PROTOCOLO
URINÁRIO.
PARA
SOLICITAÇÃO
DE
ULTRASSONOGRAFIA
CÓDIGO: 33.01.003-0
INDICAÇÕES:
- Tumores;
- Má formações;
- Rim policístico;
- Insuficiência Renal;
- Hipertensão Arterial;
- Hipertensão Arterial Sistêmica Renovascular 9suspeita);
- Disfunção miccional.
PRÉ-REQUISITOS:
- Exame Físico;
- Raio X simples (conforme o caso)
- Urologista;
- Cirurgião Geral;
- Clínico Geral;
- Nefrologista;
- Oncologista;
- Pediatra;
21
DO
APARELHO
PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE ULTRASSONOGRAFIA DO ABDOMEN SUPERIOR.
CÓDIGO: 33.01.001-3
INDICAÇÕES:
- Colelitóase;
- Hepatopatias;
- Tumores;.
PRÉ-REQUISITOS:
- Exame Físico;
- Geriatra;
- Cirurgião Geral;
- Clínico Geral;
- Gastroenterologista;;
- Cirurgião Pediátrico;
- Pediatra;
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PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE ULTRASSONOGRAFIA DAS ARTICULAÇÕES.
CÓDIGO: 33.01.004-8
INDICAÇÕES:
- Tendinites;
- Cistos Sinoviais;
- Lesão por Esforço Repetido (LER);
- Disfunção da Articulação Temporo-mandibular;
- Derrames Articulares;
- Bursites;
- Espessamento de Bainha Tendinosa de qualquer natureza.
PRÉ-REQUISITOS:
- Exame Físico;
- Ortopedista;
- Reumatologista.
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PROTOCOLO
PARA SOLICITAÇÃO
OCULAR/ÓRBITA (MONONUCLEAR)
CÓDIGO: 33.01.009-9
INDICAÇÕES:
- Tumores;
- Infecções;
- Corpo Estranho Intra ou Retrobulbar;
- Aumento de Volume;
- Extrusão (principalmente unilateral)..
PRÉ-REQUISITOS:
- Exame Físico;
- Oftalmologista.
24
DE
ULTRASSONOGRAFIA
DO
GLOBO
PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE ULTRASSONOGRAFIA TRANSFONTANELA.
CÓDIGO: 33.01.027-7
INDICAÇÕES:
- Hidrocefalia;
- Estenose dos vasos intracranianos de maior calibre;
- Avaliar efeitos hemodinâmicos e repercussão de doença obstrutiva das carótidas
extracraniana;
- Avaliar roubo da subclávia;
- Monitorar vasoespasmo;
- Rastrear comprometimento da circulação cerebral na Anemia Falciforme.
PRÉ-REQUISITOS:
- Exame Físico;
- Neurologista.
25
PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE ULTRASSONOGRAFIA DO TÓRAX.
CÓDIGO: 33.01.018-8
INDICAÇÕES:
- Derrame Pleural;
- Pleuropatias;
- Patologias do diagrama;
- Patologias do mediastino.
PRÉ-REQUISITOS:
- Exame Físico;
- Raio X do Tórax PA/Perfil.
- Cirurgião Torácico;
- Pneumologista.
26
PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE ULTRASSONOGRAFIA DE BOLSA ESCROTAL.
CÓDIGO: 33.01.012-9
INDICAÇÕES:
- Aumento da bolsa escrotal;
- Tumores;
- Varicocele;
- Cistos de cordão;
- Infecções;
- Torções.
PRÉ-REQUISITOS:
- Exame Físico;
- Urologista;
- Pediatra;
- Cirurgião Geral;
- Cirurgião Pediátrico.
27
PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE ULTRASSONOGRAFIA DA TIREOIDE.
CÓDIGO: 33.01.012-9
INDICAÇÕES:
- Hipotireoidismo;
- Hipertireoidismo;
- Cistos;
- Tumores.
PRÉ-REQUISITOS:
- Exame Físico;
- Exames de Laboratório (TSH, T4, T3).
- Endocrinologista;
- Oncologista;
- Cirurgião Geral;
- Cirurgião de Cabeça e Pescoço;
- Cirurgião Torácico;
28
PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE ULTRASSONOGRAFIA BIDIMENSIONAL COM OU
SEM DOPPLER (ECOCARDIOGRAMA) E ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL C/
MAPEAMENTO DE FLUXO A CORES
CÓDIGO: 20.01.013-3/ 20.01.010-9/20.01014-1
INDICAÇÕES:
- Lesão valvular;
- Miocardiopatias;
- Cardiopatias congênitas.
PRÉ-REQUISITOS:
- Exame Físico;
- ECG com laudo;
- Teste Ergométrico (se houver).
- Cardiologista;
- Pneumologista;
- Geneticista;
29
- Geriatra.
PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE TESTE DE ESFORÇO OU ERGOMÉTRICO.
CÓDIGO: 20.01.002-8
INDICAÇÕES:
- Angina do peito;
- Dor torácica;
- ECG com alteração do seguimento ST;
- Risco de Doença Arterial Coronariana;
- Hipertensão Ventricular Esquerda;
- WPW (Wolf-Parkinson-White);
- Marca-Passo ventricular;
- IAM;
- Histórico Familiar de Coronariopatia;
- Arritimias.
PRÉ-REQUISITOS:
- Exame Físico;
- ECG Prévio
- Cardiologista;
- Cirurgião Vascular.
30
PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE ELETROCARDIOGRAMA (ECG).
CÓDIGO: 20.01.001-0
INDICAÇÕES:
- Pré – operatório;
- Sincope ou pré-sincope;
- Angina Pectóris;
- Dor Torácica;
- Dispnéia;
- Fadiga extrema ou inexplicada;
- Hipertensão Arterial Pulmonar;
- Arritmias;
- Hipertensão Arterial Sistêmica;
- AVC recente;
- Uso de medicamentos que possam alterar o ritmo cardíaco.
PRÉ-REQUISITOS:
- Exame Físico;
-- ECG prévio (se houver).
- Cardiologista;
- Pneumologista;
- Cirurgião Vascular;
- Clínico Geral;
- Pediatra.
31
PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DE PRESSÃO
ARTERIAL - 24 HORAS (MAPA).
CÓDIGO: 20.02.005-8
INDICAÇÕES:
- Avaliação de sintoma causados pela Hipertensão Arterial Sistêmica (Palpitações, cefaléia
occipital, dispnéia paroxística ou não, fadiga, prostração, mal estar geral com ou sem palidez,
pré-síncope ou síncope);
- Avaliar Pressão Arterial limítrofe;
Avaliar abruptas variações da pressão arterial sistêmica (uso de medicamentos, idosos,
diabéticos, menopausadas e grávidas);
- Avaliar tratamento da hipertensão Arterial Sistêmica;
- Avaliar paciente suspeito de Hipertensão Arterial sistêmica do jaleco branco;
- Avaliar paciente suspeito de Hipertensão Arterial sistêmica do lábil ou episódica;
- Avaliar Hipotensão Arterial e síncope hipotensiva;
- Avaliar suspeita de disfunção autonômica.;
PRÉ-REQUISITOS:
- Exame Físico Detalhado;
- ECG com laudo;
- Teste Ergométrico (se houver).
- Cardiologista;
- Cirurgião Cardiovascular.
32
PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA.
CÓDIGO: 23.01.003-7
INDICAÇÕES:
- Hemorragia Digestiva Alta;
- Esofagite de Refluxo;
- Úlcera Gástrica com pesquisa de Helicobacter Pylori;
- Úlcera Duodenal com pesquisa de Helicobacter Pylori;
- Câncer Gástrico;
- Hérnia de Hiato;
- Cirrose Hepática;
- Varizes Esofagianas;
- Anemia a esclarecer;
- Metástases;
- Disfagia;
- Odinofagia.
PRÉ-REQUISITOS:
- História de patologia pregressa e história familiar;
- Exame Físico com ênfase no aparelho digestivo.
- Gastroenterologista;
- Proctologista;
- Cirurgião Geral;
- Pediatra;
33
e Clínico a nível hospitalar.
PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE COLONOSCOPIA.
CÓDIGO: 23.01.002-9
INDICAÇÕES:
- Hemorragia Digestiva Baixa;
- Doenças Inflamatórias Intestinais;
- Diarréia Crônica;
- Tumor Maligno e Benigno de cólon;
- Doença Diverticular do Cólon;
- Pólipos do Cólon;
- Corpo Estranho;
- Angiodisplasia.
PRÉ-REQUISITOS:
- História clínica detalhada com antecedentes pessoais e familiares relacionados à patologia;
- Exame Físico específico do aparelho digestivo;
-.Ultrassonografia, retosigmoidoscopia ou exame radiológico anterior.
- Proctologista;
- Cirurgião Geral;
34
PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE RETOSIGMOIDOSCOPIA.
CÓDIGO: 23.01.005-3/ 23.01.006-1
INDICAÇÕES:
- Tumores;
- Sangramento retal;
- Diarréia;
- Eliminação de muco nas fezes;
- Dor abdominal.
PRÉ-REQUISITOS:
- História Clínica completa;
- Exame Físico.
- Proctologista;
- Oncologista
- Pediatra;
- Geriatra;
35
PROTOCOLO
PARA
RASTREAMENTO.
SOLICITAÇÃO
DE
MAMOGRAFIA
CÓDIGO: 32.08.005-0
INDICAÇÕES:
- Mulheres com idade igual ou superior a 40 anos;
- Nódulos;
- Alterações da pele das mamas;
- Fluxo papilar;
- Linfonodo axilar suspeito;
- Mulheres em tratamento de reposição hormonal;
- Achado anormal em mamografia anterior.
TEMPO PARA REPETIÇÃO DO EXAME:
- Qualquer queixa, a qualquer momento para acompanhamento;
- 35 anos: se grupo de risco = Repetição anual;
- 40 anos sem queixas= Repetição anual;
- 40 – 50 anos= Repetição anual ou bianual;
- Após 50 anos = Repetição anual.
PRÉ-REQUISITOS:
- História clínica;
- Exame Físico;
-.US ou mamografia prévia (se houver).
- Mastologista;
- Oncologista;
- Ginecologista;
36
BILATERAL
PARA
PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE DENSITOMETRIA ÓSSEA.
CÓDIGO: 32.08.011-5
INDICAÇÕES:
- Hipoestrogenismo;
- Menopausa;
- Terapia de reposição hormonal (seguimento);
- Osteoporose (seguimento);
- Fratura não traumática;
- Síndrome de má absorção;
- Calciúria de 24 horas;
- Raio X de coluna e/ou fêmur sugestivo de osteoporose;
- Hiperparatireoidismo;
- Endocrinopatias com perda de massa óssea;
- Uso crônico de corticóide;
- Insuficiência renal crônica;
- Rins policísticos;
- Fratura patológica, Comorbidade, Iatrogenia (prioridade).
PRÉ-REQUISITOS:
- Exame Laboratoriais (Distúrbios Hormonais);
- Raio X Simples (fraturas, cifose, osteopenia).
Obs: Pacientes a partir de 65 anos não necessitam de pré-requisito.
- Ginecologista; - Ortopedista; - Endocrinologista; - Geriatra.
37
PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE VIDEOLARINGOSCOPIA.
CÓDIGO: 24.01.001-4/ 51.01.038-0
INDICAÇÕES:
- Distonia;
- Respiração Bucal;
- Epistaxe de repetição;
- Estridor;
- Disfagia;
- Tumores;
- Anomalias congênitas de laringe;
- Granuloma das cordas vocais;
- Pólipos das cordas vocais;
- Estenose subglótica congênita ou adquirida (pós – entubação traqueal prolongada);
- Refluxo gastroesofágico.
PRÉ-REQUISITOS:
- Exame Otorrinolaringológico completo.
- Otorrinolaringologista.
38
PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE ELETROENCEFALOGRAMA.
CÓDIGO: 22.01.001-7
INDICAÇÕES:
- Convulsão Maior, Menor e Focal (Diagnóstico, acompanhamento e planejamento terapêutico);
- Encefalopatia metabólica;
- Narcolepsia;
- Cefaléia (para pesquisa de fator determinante cerebral);
- intoxicação por drogas;
- Ausência (todos os tipos);
- Determinar morte cerebral em comatosos.
PRÉ-REQUISITOS:
- História clínica detalhada;
- Exame Físico com ênfase nos dados neurológicos principalmente focais..
- Neurologista;
- Neurocirurgião;
- Neuropediatra.
PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE CLISTER OPACO.
39
CÓDIGO: 32.06.010-6
INDICAÇÕES:
- Constipação crônica refratária ao tratamento clínico;
- Doença de Crohn;
- Doença Diveticular;
- Neoplasias;
- Massas abdominais;
- Obstrução intestinal sub-aguda;
- Alteração do hábito intestinal (constipação/diarréia alternantes);
- Fístula entero-vesicais.
PRÉ-REQUISITOS:
- Exame Físico;
-. Raio X Simples de abdome com laudo.
- Proctologista;
- Cirurgião Geral;
PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE CATETERISMO CARDIACO
40
CÓDIGO: 40.08.009-9/ 40.08.026-9
PACOTE IASEP: 80.01.101-6
INDICAÇÕES:
-Identificação da natureza e a gravidade do defeito mecânico*;
-Indicação de terapêutica cirúrgica*;
-Visualizar as artérias coronarianas;
-Pós-operatório em caso de sintomas residuais*;
-Avaliar o funcionamento de prótese valvular*;
-Avaliar lesão residual do miocárdio ventricular*;
-Pesquisa de lesões valvares;
-Múltiplos êmbolos pulmonares;
-Avaliar presença de lesões potencialmente susceptíveis de curas
cirúrgicas:
insuficiência
estenose sub aórtica hipertrófica.
mitral,
coronariopatia,
pericardite
costrictiva,
-ECG com presenças de áreas extensas de comprometimento;
-Cintilografia com lesão isquêmica;
-Angina após revascularização.
Exames
PRÉ-REQUISITOS:
obrigatórios
para
estas
-História Clínica, -Exame Físico, -Raio-x de tórax, -Ecocardiograma,
-Cardiologista, -Cirurgião cardiovascular
PRIORIDADES:
-Pós-operatório de revascularização do miocárdio;
- Angina instável com dor em repouso e pós infarto;
- Pós operatório e Angioplastia Trancutânea (STENT
PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE TOMOGRAFIA
41
indicações.
TOMOGRAFIA DE MEDIASTINO E PULMÃO
CÓDIGO: 34.01.013-0
INDICAÇÕES
-Alargamento do mediastino,
-Dissecção de aneurisma,
-Síndrome da compressão de veia cava superior,
-Suspeita de mediastinite,
-Alterações endócrinas ou metabólicas de origem mediastinal,
-Estudar transição cervico- torácica ou tóraco- abdominal,
-Estadiamento dos tumores do esôfago e pulmão,
-Rouquidão por lesão do laríngeo recorrente,
-Pesquisa de adenomegalia,
-Diferenciar abcesso de empiema,
-Pesquisa de metástases pulmonares,
-Pesquisa de foco de infecção e neoplasias,
-Avaliação de enfisema pulmonar para avaliação de cirurgia redutora de pulmão,
-Hemopstise
-Broquiectasias.
PRÉ-REQUISITOS:
-História Clínica,
-Exame Físico,
-RX simples com laudo,
-Oncologista, -Infectologista, -Pneumologista, -Cirurgião torácico -Cirurgião cardiovascular
Hematologista, -Reumatologista; -Clinica médica (nível hospitalar) e - Cardiologista
TOMOGRAFIA DE CRÂNIO E SELA TURCICA
42
CÓDIGO: 34.01.006-8
INDICAÇÕES:
-Traumatismo, -Hemorragias, -Tumores (diagnóstico e estadiamento), -Metástases (detecção e
acompanhamento),
-Processos Expansivos, -AVCs ,-Doenças Degenerativas do Encéfalo, Aneurismas, -Convulsões recentes a esclarecer, -Cefaléia grave a esclarecer, -Hidrocefalia, -Distúrbio
do comportamento*, -Estudo da hipófise*
PRÉ-REQUISITOS:
-Exame Físico,
-RX simples com laudo,
-Exame do Liquor (se doença infecciosa).
-Neurologista, -Neurocirurgião,
Pescoço. -Endocrinologista *,
internação hospitalar)
-Ortopedista, -Oncologista, -Infectologista, -Cirurgião Cabeça e
-Psiquiatra*, -Geriatra*. Dermatologista. -Clínica médica (nível
PRIORIDADES:
- Pesquisa de metástase cerebral;
- Crise convulsiva a esclarecer de origem recente.
-AVC
-Traumatismo craniano
TOMOGRAFIA DE TÓRAX
43
CÓDIGO: 34.01.013-0
INDICAÇÕES:
-Traumatismo,
-Sangramentos (vias aéreas),
-Tumores (diagnóstico e estadiamento),
-Metástases (detecção e acompanhamento),
-Nódulos não-neoplásicos (avaliação e acompanhamento),
-Pneumopatias Intersticiais,
-Mediastino, Hilos, Pleura (avaliação),
-Bronquiectasias (acompanhamento),
-Síndrome de compressão da veia cava superior.
-Doenças da aorta (aneurisma/dissecção)
-Troboembolismo pulmonar
-Investigar comprometimento de órgãos devido: micoses sistêmicas,
colagenoses e sarcoidoses.
-Fraturas de costelas com lesão pulmonar ou pleural
PRÉ-REQUISITOS:
-História Clínica, -Exame Físico, -RX do tórax PA/Perfil (com laudo).
-Pneumologista, -Oncologista, -Cirurgião Geral, -Cirurgião torácico. –Cardiologista , -Cirurgião cardíaco
-Dermatologista , -Ortopedista, -Clinica médica (nível internação hospitalar), -Hematologista
PRIORIDADES:
-Traumatismo - Sangramento (vias aéreas)
44
TOMOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL, DORSAL OU LOMBAR
- Código ate três Segmentos: 34.01.003-3
- Código segmento adicional: 34.01.004-1
INDICAÇÕES:
-Fratura (suspeita),
-Estenose do Canal Medular (suspeita),
-Metástases (detecção e acompanhamento),
-Processos Expansivos,
-Hérnia Discal.
-Má formação congênita (hemi- vértebras)
-Dores crônica de coluna (após RX )
-Esclarecimento de diagnóstico
PRÉ-REQUISITOS:
-Exame Físico,
-RX simples de coluna (com laudo).
-Ortopedista, -Neurocirurgião,
Hematologista
-Neurologista,
-Oncologista.
PRIORIDADES:
-Trauma, -Processos expansivos, - Metastases, - Tumores
TOMOGRAFIA DOS SEIOS DA FACE
45
–Reumatologista,
-Mastologista,-
CÓDIGO: 34.01.008-4
INDICAÇÕES:
-Sinusopatia crônica,
-Trauma facial,
-Pólipos mal caracterizados por radiografia dos seios da face,
-Tumores.
PRÉ-REQUISITOS:
-Exame Físico,
-RX dos Seios da Face com Laudo.
-Otorrinolaringologista,
-Oncologista.
-Cirurgião de cabeça e pescoço.
-Traumatologista
PRIORIDADES:
-Trauma
-Processos expansivos
- Metastases
- Tumores
TOMOGRAFIA DO ABDOME SUPERIOR
46
CÓDIGO: 34.01.001-7
INDICAÇÕES:
-Abscessos, -Traumatismos, -Tumores (diagnóstico e estadiamento), -Processos expansivos,
-Ruptura de órgãos (suspeita), -Metástases, -Aneurismas, -Pancreatites, -Hemorragias (pós-cirurgia,
pós-cateterismo, pós-tratamento anticoagulante). -Investigar comprometimento de órgãos: micoses
sistêmicas, colagenoses e sarcoidoses. -Linfonodomegalia -Cálculo renal
PRÉ-REQUISITOS:
-Exame Físico,
-RX simples de abdome (de pé ou deitado)
-USG, se houver
-Cirurgia Geral, -Cirurgião vascular, -Cirurgião pediátrico, -Gastroenterologista, -Oncologista, Endocrinologista, Proctologista, -Nefrologista, -Urologista, -Dermatologista, -Hematologista, -Clínica
médica (internação hospitalar)
PRIORIDADE:
-Aneurisma
-Pancreatite necro –hemorrágica
-Tumor renal/cálculo renal em rim único
-Traumatismo
-Urgências hospitalares.
TOMOGRAFIA DA PELVE
47
CÓDIGO: 34.01.010-6
INDICAÇÕES:
-Traumatismos,
-Processos expansivos,
-Metástases (detecção e acompanhamento).
CONTRA-INDICAÇÃO:
-Gravidez.
PRÉ-REQUISITOS:
-Exame Físico,
-USG de pelve.
-Cirurgião Geral,
-Oncologista,
-Ginecologista.
TOMOGRAFIA DE ARTICULAÇÕES
48
CÓDIGO: 34.01.002-5
-Articulações Esterno-Claviculares,
-Articulações dos Ombros
- Articulações dos Cotovelos
- Articulações dos Punhos
- Articulações Sacro-Ilíacas
- Articulações Coxo-Femurais
- Articulações dos Joelhos
- Articulação dos tornozelos
-Lombo-sacra
INDICAÇÕES:
-Traumatismos,
-Tumores (diagnóstico e estadiamento), -Processos expansivos, -Metástases
(detecção e acompanhamento), -Fraturas (cominutivas)
PRÉ-REQUISITOS:
-História Clínica, -Exame Físico, -RX da Articulação com Laudo, -USG Articular.
-Ortopedista, -Oncologista, -Reumatologista,
PRIORIDADES:
-Processo expansivo, -Fraturas (cominutivas) , -Má formação congênita
OBSERVAÇÃO: Nos casos de pacientes internados ou atendidos na urgência e emergência, o
profissional solicitante poderá ser o clinico geral.
As TC solicitadas aos pacientes hospitalizados serão autorizadas pelo auditor.
PROTOCOLO PARA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NUCLEAR
49
ANGIORESSONÂNCIA CEREBRAL
CÓDIGO: 36.01.001-4
INDICAÇÕES
-Investigação de doença ateromatosa extracraniana: estudo das artérias carótidas
-Mesentérica superior, artéria ilíaca e femural,
-Estudo das doenças estenóticas e oclusivas das artérias cervicais, arco aórtico, e aneurisma da aorta
abdominal e torácica.
-Hipertensão arterial grave ou forte suspeita de origem renal
PRÉ-REQUISITOS:
-Exame Físico,
-Doppler de carótidas alterado
-USG com Doppler
-Angiologista, -Cardiologista, -Cirurgião Vascular, -Cirurgião Cardíaco, -Cirurgião Torácico, -Cirurgião
Pediátrico , -Nefrologista, -Hematologista
PRIORIDADES:
-Portador de hipertensão severa < 16 anos ou > 55 anos
-Pacientes internados em unidades hospitalares
50
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CRÂNIO E ENCÉFALO
CÓDIGO: 36.01.001-4
INDICAÇÕES:
-Avaliar fossa cerebral posterior e tronco cerebral, -AVC isquémico, -Infartos cerebrais múltiplos
(suspeita), -Demência, -Tumores (diagnóstico), -Metástases (detecção), -Lesões orbitárias ou Trato
Visual, -Infecções, -Esclerose Múltipla.
CONTRA-INDICAÇÕES:
-Cefaléias, -Vertigens, -Hemorragias Cerebrais, -Aneurisma.
PRÉ-REQUISITOS:
-Exame Físico,
-RX Crânio com Laudo,
-TC Crânio, se necessário.
-Neurologista, -Neurocirurgião, -Cirurgião Cabeça e Pescoço,
Oftalmologista, -Hematologista
PRIORIDADE:
-Lesão orbitária,
-Tumores cerebrais
51
-Oncologista, -Infectologista,
-
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NUCLEAR DE TÓRAX
CÓDIGO: 36.01.007-3
INDICAÇÕES:
-Avaliar Artérias Pulmonares,
-Avaliar Massas Hilares, Parenquimatosas e Pleurais,
-Avaliar Anomalias do Arco Aórtico e aorta descendente
-Tumores Neurais e Mediastinais.
-Tumores cardíacos
-Implantes Metálicos (Marca-Passo Cardíaco, Próteses Metálicas Ósseas, Stents, etc).
PRÉ-REQUISITOS:
-Exame Físico,
-RX tórax PA/Perfil com Laudo
-TC Tórax, se necessário.
-Pneumologista,
-Oncologista,
-Cirurgião Geral,
-Cirurgião Torácico.
-Cardiologista
-Cirurgião cardíaco
52
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NUCLEAR DE ABDOMEN
CÓDIGO: 36.01.009-0
INDICAÇÕES:
-Metástase Hepática,
-Adenoma de Supra-Renal,
-Diferenciar Tumor Hepático e Hemangioma.
-Doenças dos ductos pancreáticos e vias biliares,
-Suspeita de metástase em veia cava inferior
-Sangramentos, -Fratura de Órgão Sólido (suspeita), -Implantes Metálicos.
PRÉ-REQUISITOS:
-Exame Físico,
-RX simples de Abdome com Laudo,
-USG Abdome,
-TC Abdome, se necessário.
-Cirurgião Geral, -Cirurgião pediátrico, -Gastroenterologista, -Oncologista, -Endocrinologista,
-Nefrologista, -Urologista, -Hematologista,
PRIORIDADES:
-Seguimento de portadores de cálculo renal com insuficiência renal instalada.
53
RESSONÂNCIA
MAGNÉTICA
NUCLEAR
DA
COLUNA
VERTEBRAL
CÓDIGO: 36.01.002-2/ 36.01.003-0/ 36.01.004-9
INDICAÇÕES:
-Tumores Ósseos Primários (suspeita),
-Metástases,
-Processos Expansivos,
-Hérnia de Disco,
-Infecções (suspeita),
-Complicações pós- operatórias,
-Esclerose múltipla
-Investigação de tuberculose extra- pulmonar
-Prurido braquiradial
-Notalgia parestésica
-Fraturas (detecção), -Implantes Metálicos (ex: marca-passo)
PRÉ-REQUISITOS:
-Exame Físico,
-RX simples com Laudo,
-TC com Laudo, se necessário.
-Ortopedista,
-Neurologista, -Neurocirurgião,
Dermatologista, -Hematologista,
PRIORIDADES:
-Processos expansivos
54
-Infectologista, Reumatologista, -Tisiologista, -
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NUCLEAR DE ARTICULAÇÕES. .
CÓDIGO: 36.01.013-8
- Articulações Temporo-Mandibular (Bilateral), - Ombro, - Cotovelo-Punho (Unilateral), - Coxo-Femural
(Bilateral), - Joelho (Unilateral), - Tornozelo ou Pé (Unilateral), -Sacro –ilíacas, - Esterno- claviculares
INDICAÇÕES:
-Traumatismos Articulares, -Derrames Articulares (suspeita), -Fraturas Ocultas, -Alterações de partes
moles (Lesões Ligamentares, nervos)
-Fraturas Simples (detecção), -Tendinites e Sinovites, -Implantes Metálicos,
PRÉ-REQUISITOS:
-Exame Físico,
-RX simples com Laudo,
-USG Articular com Laudo (quando indicado)
PROFISSIONAL SOLICITANTE:
-Ortopedista, -Reumatologista, -Neurologista, -Oncologista, -Cirurgião de tórax
PRIORIDADES
-Alterações de partes moles (lesões ligamentares, nervos)
-Traumatismos articulares
-Fraturas ocultas
-Derrames articulares(suspeita)
55
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NUCLEAR DE PELVE
CÓDIGO: 36.01.010-3
INDICAÇÕES:
-Tumores,
-Metástases,
-Processos Inflamatórios, Linfoproliferativos ou Indefinidos no RX, US ou TC.
– Sangramentos Traumáticos,
– Implantes Metálicos.
PRÉ-REQUISITOS:
– História Clínica,
– Exame Físico,
– US Pélvico com Laudo,
– TC da Pelve (se for o caso).
– Cirurgião Geral,
– Ginecologista,
– Oncologista,
– Infectologista.
PRIORIDADES:
-Urgências
-Tumores
56
PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE CINTILOGRAFIA DO SISTEMA CARDIO-VASCULAR
CÓDIGO: 31.01.001-6/ 31.01.002-4/ 31.01.004-0/ 31.01.005-9/ 31.01.006-7/ 31.01.007-5/
31.01.008-3/ 31.01.009-1/ 31.01.010-5/ 31.01.011-3/ 31.01.012-1
-Angiografia Radioisotópica: 31.01.001-6
-Quantificação de “Shunt” Periférico: 31.01.011-3
-Cintilografia para Avaliação de Fluxo Venoso (Angiologista)
-Cintilografia para Avaliação de F. Venoso das Extremidades (Angiologista): 31.01.007-5
-Venografia Radioisotópica (Angiologista) 31.01.012-1
-Cintilografia do Miocárdio (Necroses) 31.01.002-4
-Cintilografia Sincronizada das Câmaras Cardíacas
-Cintilografia do Miocárdio em Stress 31.01.006-7
-Cintilografia do Miocárdio em Repouso 31.01.005-9
-Cintilografia para Quantificação de “Shunt” da direita para a esquerda 31.01.010-5
-Estudo do “Shunt” de Lee Veen 31.01.011-3
INDICAÇÕES:
- Isquemia (localização e extensão),
-Quantificar Fluxos Anômalos,
-Alterações da Contratilidade Miocárdica,
-Diferenciar Isquemia Miocárdica de Necrose Miocárdica,
-Coronariopatias (seguimento),
-Pacientes sob Quimioterapia Cardiotóxica (seguimento)
-Pós IAM,
-Avaliação funcional e prognóstica na Insuficiência Cardíaca,
-Procedimento de Revascularização (acompanhamento),
-Avaliar funcão biventricular global.
57
PRÉ-REQUISITOS:
História Clínica,
− Exame Físico,
− Angiografia simples (se indicado) – Angiologista,
− DOPPLER de Vaso Periférico – Angiologista,
− ECG,
− Ecocardiograma,
− Teste de Esforço indicado
− Cateterismo (se indicado).
-Cardiologia,
-Cirurgião Cardíaco,
-Cirurgião vascular
-Hemodinamicista,
-Angiologista.
PRIORIDADES:
-Pós-infarto
-Pacientes internados em Unidades Hospitalares.
58
PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE CINTILOGRAFIA DO SISTEMA NEUROLÓGICO
CÓDIGO: 31.07.007-8/ 31.07.001-9/ 31.07.002-7/ 31.07.004-3/ 31.07.003-5/ 31.07.005-1/
31.07.006-0/ 31.07.008-6
- Fluxo Sanguíneo Cerebral 31.07.007-8
- Cintilografia Radioisotópica Cerebral: 31.07.001-9
- Cisternocintilografia 31.07.002-7
- Pesquisa de Fístula Liquórica 31.07.004-3
- Pesquisa de Transito Liquórico 31.07.003-5
- Mielocintilografia 31.07.005-1
- Ventriculocintilografia de Perfusão Cerebral com Tálio: 31.07.006-0/ 31.07.008-6
INDICAÇÕES:
− Detectar Isquemia,
− Fluxo Liquórico,
− Doenças Degenerativas,
− Avaliar Extensão de AVC,
−Pós-Carotidoangioplastia (controle).
PRÉ-REQUISITOS:
− História Clínica,
− Exame Físico,
− EEG com Laudo,
− TC e/ou RMN.
-Neurologista,
-Oncologista,
- Neurocirurgião.
59
PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE CINTILOGRAFIA DO SISTEMA ENDÓCRINO
CÓDIGO: 31.03.001-7/ 31.03.005-0/ 31.03.004-1/ 31.03.007-6
- Cintilografia com ou sem Captação: 31.03.001-7
- Cintilografia com teste de Supressão (T3 ou T4): 31.03.005-0
- Cintilografia com teste de Estímulo (TSH): 31.03.004-1
- Cintilografia para Tratamento de Hipertireoidismo Tipo Plumer :
- Cintilografia para Tratamento de Hipertireoidismo Tipo Graves :
-Cintilografia de Paratireóide: 31.03.007-6
INDICAÇÕES:
− Distúrbios Funcionais da Tireóide e Paratireóide
− Tireóide Ectópica (identificação),
− Tumores e Nódulos (diagnóstico),
− Hipertireoidismo Tipo Graves e Plumer (tratamento),
− Carcinoma Diferenciado Tireoidiano (tratamento de metástases),
− Tireoidite (diagnóstico),
−Lesões suspeitas e Tratamento Hormonal (acompanhamento).
PRÉ-REQUISITOS:
− Exame Físico,
− Exames Laboratoriais,
− USG.
-Endocrinologista,
-Oncologista,
-Cirurgião Geral.
-Cirurgião Cabeça e Pescoço
60
PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE CINTILOGRAFIA DO SISTEMA DIGESTIVO
CÓDIGO: 31.02.006-2/ 31.02.007-0/ 31.02.008-9/ 31.02.009-7/ 31.02.005-4/ 31.02.012-7
- Cintilografia para Avaliação do Trânsito Esofágico: 31.02.006-2
- Cintilografia para Avaliação do Trânsito Esofágico Semi: 31.02.007-0
- Cintilografia para Avaliação do Trânsito Gástrico: 31.02.008-9
- Cintilografia para Pesquisa de Refluxo Gástrico-Esofágico 31.02.009-7
-Cintilografia para Pesquisa de Diverticulose de Meckel: 31.02.005-4
-Cintilografia para Pesquisa de Hemorragia Digestiva: 31.02.012-7
INDICAÇÕES:
− Análise do Transito Esofágico e Gástrico para Esvaziamento e Refluxo,
− Gastroparesia (diabéticos).
PRÉ-REQUISITOS:
− Exame Físico.
-Gastroenterologista,
-Cirurgião Geral,
-Cirurgião Pediátrico,
-Pediatra.
61
PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE CINTILOGRAFIA DE FÍGADO, BAÇO E VIAS BILIARES
CÓDIGO: 31.02.003-8/ 31.02.004-6/ 31.02.010-0
-Cintilografia do Fígado e Baço: 31.02.003-8
- Cintilografia de Fígado e Vias Biliares: 31.02.004-6
-Cintilografia do Fluxo Sanguíneo Hepático (quantitativo e qualitativo): 31.02.010-0
INDICAÇÕES:
− Traumas e Cirurgias Hepáticas com suspeita de perda da integridade das Vias Biliares,
− Detectar Escapes Biliares por trauma ou cirurgia,
− Disfunção dos Esfincteres.
CONTRA INDICAÇÕES:
− Cálculos Biliares,
− Colecistite Infecciosa.
PRÉ-REQUISITOS:
− Exame Físico,
− US do Abdome Superior,
− TC (conforme o caso).
– Gastroenterologista,
– Cirurgião Geral,
– Cirurgião Pediátrico,
– Pediatra,
– Neonatologista.
- Cirurgião Gástrico
62
PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE CINTILOGRAFIA DO SISTEMA HEMATOLÓGICO
CÓDIGO: 31.05.007-7/ 31.05.003-4/ 31.05.006-9/ 31.05.005-5/ 31.05.004-2
Cintilografia para pesquisa de Hemorragia não Ativa
- Cintilografia para pesquisa de Hemorragia Ativa
- Demonstração do Sequestro de Hemácias pelo Baço em Radioisótopos 31.05.007-7
- Demonstração da Volemia com Radioisótopos 31.05.003-4
- Determinação da Sobrevida das Hemácias com Radioisótopos 31.05.006-9
- Determinação do Volume Eritrocitário com Radioisótopos 31.05.005-5
- Determinação do Volume Plasmático com Radioisótopos 31.05.004-2
INDICAÇÕES:
− Visualizar e Quantificar Hemorragia em qualquer Órgão ou Segmento com determinação da Volemia,
− Hemorragias de origem obscura,
− AVC Hemorrágico,
− Sequestro de Hemácias,
− Determinar tempo de sobrevida das Hemácias. CONTRA INDICAÇÕES:
− Hemorragia Esôfago-Gástrica,
− AVC Isquêmico.
PRÉ-REQUISITOS:
− História Clínica, − Exame Físico, − Exames Laboratoriais, − TC do Crânio (AVC), − RMN (se
indicado).
– Hematologista,
– Angiologista,
– Nefrologista,
– Neurocirurgião,
– Pediatra.
63
PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
CÓDIGO: 31.09.002-8/ 31.09.001-0/ 31.09.003-6
- Cintilografia Pulmonar (Inalação): 31.09.002-8
- Cintilografia Pulmonar para Pesquisa de Aspiração: 31.09.001-0
- Cintilografia Pulmonar (Perfusão): 31.09.003-6
INDICAÇÃO:
− Embolia Pulmonar (Diagnóstico e Extensão).
− Pneumopatias Inflamatórias simples,
− Tumores (Diagnóstico).
PRÉ-REQUISITOS:
− Exame Físico,
− RX do Tórax PA/Perfil com Laudo,
− TC do Tórax (conforme o caso).
PROFISSIONAL SOLICITANTE:
– Pneumologista,
- Cirurgião Torácico
64
PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE CINTILOGRAFIA RENAL
CÓDIGO: 31.04.009-8/ 31.04.006-3/ 31.04.005-5/ 31.04.003-9/ 31.04.002-0/ 31.04.008-0
- Cintilografia Renal /Renograma Qualitativa e/ou Quantitativa: 31.04.009-8
- Determinação da Filtração Glomerular com Radioisótopos 31.04.006-3
- Determinação do Fluxo Plasmático com Radioisótopos 31.04.005-5
- Cistocintilografia Indireta: 31.04.003-9
- Cistocintilografia Direta : 31.04.002-0
- Estudo Renal Dinâmico com ou sem Diurético 31.04.008-0
INDICAÇÕES:
− Verificar Função do Rim Direito ou Esquerdo (Fluxo, Déficit Glomerular, Obstrução de Vias
Excretoras, Função Tubular),
− Hipertensão Renovascular,
− Avaliar Cicatrizes Remanescentes de Infecções Renais,
− Quantificar Córtex Renal Funcionante (segmento de Pielonefrite por Refluxo),
− Avaliar envolvimento Renal de Tumores,
− Avaliar Diagnóstico Diferencial entre Tumor e Hipertrofia da Coluna de Bertin),
−Avaliar Refluxo Vesico-Uretral (CISTOCINTILOGRAFIA).
− Tumores (diagnóstico e estadiamento), − Cálculo Renal, Vesical ou Uretral, − Alterações Morfológicas
somente. − Infecção do trato urinário
PRÉ-REQUISITOS:
− História Clínica, - Exame Físico, − Exames Laboratoriais, US Rim/Vias Urinárias, − Urofluxometria (se
houver).
– Urologista, – Nefrologista, – Pediatra,
PRIORIDADES:
-Infecção urinária de repetição (avaliar cicatrizes renais), -Seguimento de crianças com refluxo vesicouretral
65
PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE CINTILOGRAFIA DO CORPO INTEIRO
CÓDIGO: 31.06.002-1/ 31.08.001-4
- Cintilografia para Pesquisa de Corpo Inteiro: 31.06.002-1
- Cintilografia Óssea com gálio 67: 31.08.001-4
INDICAÇÕES:
− Tumores (Diagnóstico e Estadiamento),
− Metástases (Diagnóstico e Acompanhamento),
− Osteomielite (Diagnóstico e Acompanhamento),
− Necroses Ósseas,
− Fratura de Stress,
− Avaliar Integridade de Próteses Articulares,
− Dores Ósseas (Diagnóstico),
− Doença de Paget.
CONTRA INDICAÇÃO:
− Processos alérgicos às substâncias farmacológicas utilizadas no procedimento
PRÉ-REQUISITOS:
− História Clínica, − Exame Físico, − TC (se houver).
– Ortopedista,
– Oncologista,
– Endocrinologista,
– Infectologista,
- Hematologista
PRIORIDADES:
-Tumores
66
PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE CINTILOGRAFIA DAS ARTICULAÇÕES
CÓDIGO: 31.06.001-3
INDICAÇÕES:
− Necrose da Cabeça do Fêmur,
− Processos Expansivos Gerais,
− Pioartrites.
− Lesões Ligamentares, Condrais ou dos Meniscos (vistas na RMN),
− Fraturas (Diagnóstico).
PRÉ-REQUISITOS:
− Exame Físico,
− US Articulação,
− RMN
- Ortopedista
- Oncologista
67
LISTA REFERENCIAL DE PREÇO DO IASEP
MATERIAIS DESCARTÁVEIS
N
NOMENCLATURA
VALOR
UNIDADE IASEP
1
AGULHA DESCARTÁVEL
UN.
0,25
2
3
AGULHA INSULINA 13 X 4.5
AGULHA PARA ANESTESIA PERIDURAL
UN.
UN.
0,28
32,00
4
AGULHA PARA FISTULA
UN.
1,95
5
AGULHA PARA RAQUIANESTESIA/ SPINAL
UN.
23,00
6
ALCOOL 70%
ML.
0,04
7
ALCOOL IODADO
ML.
0,02
8
ALGODÃO (BOLA)
UN.
0,03
9
ALGODÃO 500GR
PCT
4,50
10
ALGODÃO BOLA C/ ALCOOL
UN.
0,04
11
ATADURA DE ALGODAO ORTOPEDICO 08 CM
RL.
0,50
12
13
RL.
RL.
0,65
0,84
14
RL.
0,96
15
RL.
1,10
16
ATADURA DE CREPE 06 CM
RL.
1,14
17
RL.
1,52
18
RL.
1,90
19
RL.
2,28
20
RL.
2,36
21
RL.
2,50
22
RL.
3,03
23
RL.
3,78
24
ATADURA DE GASE 06 CM
RL.
0,40
25
RL.
0,50
26
RL.
0,60
27
RL.
0,60
o
68
28
ATADURA DE GESSO 06 CM
UN.
1,00
29
UN.
1,30
30
UN.
1,85
31
UN.
2,24
32
UN.
3,15
33
UN.
3,80
34
BOLSA DE COLOSTOMIA C/ KARAYA
UN.
28,30
35
BOLSA DE COLOSTOMIA SIMPLES
U
0,80
36
CATETER PARA OXIGENIO NASAL
UN.
1,15
37
CATETER PARA OXIGENIO TIPO OCULOS
UN.
2,50
38
39
CATETER PERIFERICO/JELCO/INSITE/ABOCATH
COLCHÃO CAIXA DE OVO
UN.
UN.
5,10
80,00
40
COLETOR DE URINA - SISTEMA FECHADO
UN.
10,00
41
COLETOR DE URINA ADULTO SISTEMA ABERTO
UN.
1,00
42
COLETOR DE URINA FEMININO INFANTIL
UN.
1,04
43
COLETOR DE URINA IMASCULINO INFANTIL
UN.
1,04
44
COMPRESSA CIRURGICA 45 X 50CM
UN.
2,00
45
COMPRESSAS CIRURGICA 23 X 25CM
UM.
1,50
46
CORD – CLAMP
UN.
0,92
47
CURATIVO ALCOCHOADO
UN.
1,00
48
DRENO DE PENROSE No 01 S/GAZE
PC.
0,64
49
DRENO DE PENROSE No 02 S/GAZE
50
PC.
0,75
o
PC.
0,85
o
DRENO DE PENROSE N 03 S/GAZE
51
DRENO DE PENROSE N 04 S/GAZE
PC.
1,00
52
DRENO DE SUCÇÃO 1/8 3.2
UN.
28,00
53
ELETRODOS
UN.
0,85
54
EQUIPO BOMBA DE INFUSÃO
UN.
168,00
55
EQUIPO BOMBA DE INFUSÃO FOTOSSENSIVEL
UN.
182,00
56
EQUIPO BOMBA DE INFUSÃO NUTRIÇÃO ENTERAL
UN.
90,00
57
EQUIPO BURETA
UN.
5,00
58
EQUIPO EUROFIX
UN.
13,60
59
60
EQUIPO PARA SORO – MACRO
EQUIPO PARA SORO – MICRO
UN.
UN.
1,05
1,50
61
ESPARADRAPO
CM.
0,02
62
ETER
ML.
0,02
69
63
FITA PARA GLICEMIA
UN.
2,50
64
GAZE 7,5 X 7,5CM
UN.
0,04
65
INTROCAN
UN.
9,00
66
LÂMINA DE BISTURI
UN.
0,75
67
LANCETA PARA GLICEMIA
UN.
0,80
68
LUVA CIRURGICA
PAR
2,00
69
LUVA PARA PROCEDIMENTO
PAR
0,80
70
LUVA TUBOLAR
UN.
15,00
71
MALHA TUBOLAR 04 X15
MT.
3,00
72
MALHA TUBULAR 06 X 15
MT.
5,00
73
74
MT.
MT.
5,00
6,00
75
MT.
8,00
76
MT.
8,00
77
MT.
9,00
78
MT.
10,00
79
MT.
12,00
80
MICROPORE
CM.
0,03
81
PLASTIBEL
UN.
28,00
82
POLIFIX 02 VIAS
UN.
7,00
83
POVIDINE TOPICO
ML.
0,03
84
PULSEIRA DE IDENTIFICAÇÃO
UN.
0,92
85
RESPIRON
UN.
32,00
86
SCALP
UN.
0,92
87
SERINGA DE INSULINA C/ AGULHA
UN.
0,95
88
SERINGA S/ AGULHA DE 01 CC
UN.
1,00
89
UN.
0,55
90
UN.
0,70
91
UN.
1,00
92
SERNGA S/ AGULHA DE 03 CC
UN.
0,35
93
SONDA CLISTEROPACO C/ BALÃO
UN.
26,10
94
SONDA DE ASPIRAÇÃO TRAQUEAL No 06
UN.
0,65
95
SONDA DE ASPIRAÇÃO TRAQUEAL No 08
96
97
70
UN.
0,90
o
UN.
4,00
o
UN.
9,36
SONDA DE FOLEY 02 VIAS - N 08 E 10
SONDA DE FOLEY 02 VIAS - N 12, 14, 16, 18, 20 E 24.
98
SONDA DE FOLEY 03 VIA - No 18, 20, 22 E 24
UN.
10,80
99
SONDA END. DESCARTÁVEL No 2.5 ( S/ BALÃO)
UN.
8,99
UN.
10,23
UN.
6,95
UN.
13,99
UN.
13,20
UN.
16,00
100
101
o
SONDA END. DESCARTÁVEL N 3.0 E 4.0 ( S/ BALÃO)
o
102
SONDA END. DESCARTÁVEL N 3.5 ( S/ BALÃO)
SONDA END. DESCARTÁVEL
No 5.0, 6.0, 7.5, 8.0 E
BALÃO)
103
SONDA END. DESCARTÁVEL No 7.0 ( C/ BALÃO)
104
o
SONDA END. DESCARTÁVEL N 9.0 ( C/ BALÃO)
o
8.5 ( C/
105
SONDA GASTRICA N 08 E 10
UN.
0,87
106
SONDA GASTRICA No 12 E 14
UN.
1,38
107
SONDA GASTRICA No 16
UN.
1,44
UN.
2,01
108
o
SONDA GASTRICA N 18
o
109
SONDA RETAL N 06 A 12
UN.
0,38
110
SONDA RETAL No 14
UN.
0,62
111
SONDA RETAL No 16
112
UN.
0,92
o
UN.
1,15
o
SONDA RETAL N 18
113
SONDA RETAL N 20
UN.
1,32
114
SONDA RETAL No 22
UN.
1,52
115
SONDA URETRAL 04
UN.
0,82
116
117
SONDA URETRAL 06
SONDA URETRAL 08
UN.
UN.
0,87
0,96
118
SONDA URETRAL 10, 12 E 14
UN.
0,81
119
SONDA URETRAL 16 E 18
UN.
1,46
120
TALA DE ALUMINIO
CM.
0,81
121
TALAFIX
UN.
2,25
122
TORNEIRINHA 02 VIAS
UN.
1,50
123
TORNEIRINHA 03 VIAS
UN.
2,50
124
TRANSOFIX
UN.
1,20
125
TUBO ENDOTRAQUEAL
UN.
11,00
OBS. FIOS DE SUTURA - BRASÍNDICE (ESPECIFICAR FABRICANTE E CODIGO DO PRODUTO)
71
ANEXO II
HOSPITAIS
E
CLINICAS
INTERIOR DO ESTADO
CREDENCIADAS
–
NORMATIZAÇÕES PARA COBRANÇA DE FATURAS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES
Para que sejam evitadas glosas durante a análise das faturas, solicitamos o cumprimento das
seguintes normas
I - ATENDIMENTOS AMBULATORIAIS ELETIVOS
eenchimento dos seguintes campos: Nome do segurado e assinatura legível
do mesmo, N° do Termo de Adesão, hipótese diagnóstica, assinatura e carimbo do solicitante,
carimbo e assinatura do credenciado, data da realização do exame ou do procedimento e
registro dos códigos dos serviços. Solicitações de exames com ou sem autorização prévia,
devem estar corretamente preenchidos em todos os campos e sem rasuras.
Estes procedimentos, assim como os exames de alto custo, deverão ter autorização prévia.
Serão válidos somente os procedimentos constantes das Guias de Solicitação de
Procedimentos ou exames requeridos pelo médico assistente. Portanto, não devem ser
acrescentados procedimentos a mais, após a autorização da Gerência de Regulação do
IASEP;
Nos procedimentos gessados em sala específica, a cobrança da taxa da sala englobará a
colocação e a retirada do aparelho gessado, a utilização das instalações permanentes, o
auxilio por técnico de enfermagem e a utilização de equipamentos;
Não será realizado pagamento de cobrança de taxa para imobilizações feitas com atadura
de crepe e esparadrapo, enfaixamentos, tipóias, simples colocação de saltos em aparelhos
gessados previamente instalados, talas não gessadas, imobilizações com materiais
descartáveis e reutilizáveis;
Procedimentos realizados em consultório não terão pagamento de taxa de sala, exceção
para endoscopia diagnóstica ou cirúrgica desde que exista sala especifica para a realização
do procedimento, anexa ao consultório;
Nos honorários dos procedimentos ortopédicos e traumatológicos está incluído o valor da
consulta, exceto para casos de entorses, distensões musculares e tenossinovites, que terão
pagos a consulta e a imobilização realizada;
Exames: Para os exames de cultura com antibiograma é necessário apresentar o resultado
que comprove a positividade da cultura. Os exames laboratoriais e radiológicos devem vir
acompanhados das requisições médicas, codificados e valorizados pela tabela negociada.
Nos exames especializados tais como: Tomografia, Ressonância Magnética, Ultrasonografia etc. anexar a justificativa e os laudos (resultados)
72
Os segurados capazes devem assinar os documentos sem rasuras. A assinatura de
terceiros será aceita somente quando o segurado estiver impedido pelo seu estado clínico
geral, ou quando o segurado for menor de idade,
A cobrança dos serviços realizados deverá ser de acordo com o CH (coeficiente de
honorários), utilizado pelo IASEP e definida na Lista Referencial vigente;
É obrigatória a apresentação do original de cada solicitação no ato da cobrança não sendo
acatadas cópias, a não ser em casos especiais, como os tratamentos seriados, devendo a
assinatura, na cópia, ser original.
2 - ATENDIMENTOS AMBULATORIAIS SEQUENCIAIS
As solicitações para sessões de acupuntura, fisioterapia, fonoaudiologia, hemodiálise,
nutrição, RPG, terapia ocupacional e quimioterapia deverão ser obrigatoriamente avaliadas
e autorizadas pela Agência do Município;
As sessões deverão ser lançadas no Sistema e-saúde, no ato da realização de cada
sessão, pois não serão remuneradas as sessões que não estejam constando no Sistema
informatizado;
A cobrança de Tratamento Seriado caso passe de um mês para outro, deverá ser
apresentada em duas etapas. Na primeira parcial da cobrança deverá ser anexada cópia do
formulário de solicitação do tratamento, devidamente autorizado, com a assinatura original
do paciente, acompanhado da ficha de tratamento seriado original, referente as sessões
realizadas naquele mês, e lançadas no Sistema e-saúde. Na segunda parcial da cobrança
deverá ser apresentado o formulário de solicitação original, acompanhado da ficha de
tratamento seriado original referente ao restante das sessões realizadas, devidamente
assinada pelo paciente e lançada no Sistema e-saúde;
As avaliações de acupuntura, fisioterapia, fonoaudiologia e psicoterapia são consideradas
como sessões, não mais sendo cobradas como consultas, restritas aos médicos e
cirurgiões dentistas;
Para o registro das avaliações e das sessões do tratamento seriado deverá ser usado o
formulário próprio do IASEP que é disponibilizado pela Coordenadoria de Economia em
Saúde.
3 - ATENDIMENTOS AMBULATORIAIS DE URGÊNCIA:
Os Atendimentos de Urgência deverão ser cobrados com a ficha do atendimento, com
identificação e idade do paciente, data, hora do atendimento e da alta, quadro clínico,
Todos os atendimentos deverão ser carimbados
e assinados pelo médico assistente e pelo prestador bem como pelo paciente;
Os procedimentos cirúrgicos realizados em caráter de urgência; se necessário retorno, deverão
ser acompanhados em regime ambulatorial;
Deve ser observado o que se segue:
técnica;
73
As cobranças de taxas devem obedecer à Lista Referencial do IASEP, não devendo ter
superposição de taxas de urgência e observação;
ser cobrada para pacientes que necessitem ficar em observação médica pelo prazo mínimo
de 1h ou até 6h em assistência na urgência, O quadro clínico e a medicação administrada,
deverão ser compatíveis com a necessidade d
Não deverá ser cobrada superposição de taxas, como: taxa ambulatorial + taxa de
aos serviços profissionais;
tência de urgência,
registro checagem pela enfermagem;
Os exames laboratoriais e de alto custo, devem ter relação com quadros de urgência
e serem essenciais para o esclarecimento diagnóstico e a conduta terapêutica a ser
adotada. As solicitações devem estar registradas na ficha de atendimento e a cobrança
dos exam
Exames
complementares de caráter eletivo não são permitidos para os atendimentos de
urgência;
Curativos: Somente curativos de urgência, desde que justificados, poderão ser realizados
sem autorização. Materiais e anti-sépticos estão inclusos nas taxas;
Para os atendimentos de urgência que gerarem internação a cobrança da urgência deverá
ser apresentada de forma separada da internação
II - COBRANÇAS DE FATURAS HOSPITALARES
A solicitação de Guia de Internação deverá ser realizada no prazo máximo de 24h após a
internação do paciente;
A cobrança das faturas hospitalares deverá ser acompanhada das cópias dos registros dos
atendimentos e serviços realizados para análise pela auditoria do IASEP, verificando-se a
compatibilidade entre o que está sendo cobrado e o realizado
1. INTERNAÇÕES CLÍNICAS
1.1 – Mudança/acréscimo de procedimento: Para casos de mudança de procedimento, com
realização no mesmo serviço credenciado, deverá ser solicitada em formulário próprio do
IASEP devidamente justificada.. Acréscimo de procedimento deverá ser feito em laudo
justificativo.
1.2 - Visitas
A cobrança das visitas médicas deverá ser compatível com o tempo de permanência do
paciente, sendo que somente será paga uma visita diária;
74
Para validar a cobrança das visitas, a prescrição de medicamentos e procedimentos e a
evolução médica devem estar registradas diariamente nos prontuários, assinada e
carimbada pelo médico assistente, assim como as demais avaliações médicas de
especialistas, os tratamentos fisioterápicos, dialíticos e os nutricionais;
As interconsultas para pareceres e acompanhamento de outros especialistas, deverão ser
justificadas pelo médico assistente e anexadas à conta hospitalar
Não será permitida a cobrança de visita hospitalar do médico assistente durante a
permanência do paciente em UTI; Somente será ressarcida a visita de médico especialista
em UTI, no caso de apresentação de justificativa detalhada da necessidade da visita e
descrição no prontuário quanto aos dados da anamnese, exame físico e propostas
terapêuticas.
1.3 - Prorrogações da permanência hospitalar deverão ser solicitadas por fax, durante a
internação do paciente, para que sejam avaliadas pelo médico auditor do IASEP. A
necessidade da permanência hospitalar deverá ser justificada pelo quadro clínico e medicação
prescrita. Não serão autorizadas prorrogações após a alta, assim como qualquer outro
procedimento/exame.
1.4 – Fisioterapias
As sessões de fisioterapia deverão ser solicitadas e justificadas pelo médico assistente e ,
com evoluções diárias do fisioterapeuta, registradas no prontuário do paciente e anexadas
às faturas;
1.5 – Oxigenioterapia
Quando se fizer necessário o uso de no paciente internado, deverá ser anexada à conta
hospitalar, a ficha de controle de consumo realizado;
1.6 – Nutrição
As prescrições de nutrições enterais e parenterais deverão ser solicitadas e justificadas pelo
médico assistente, devendo ser registradas no prontuário do paciente, diariamente pelo médico
nutrólogo; Não serão aceitas prescrições e visitas de nutricionista
1.7 - Medicamentos/materiais
Devem ser usados preferencialmente medicamentos genéricos. A não utilização destes
deverá ser justificada pelo médico assistente.
A cobrança de medicamentos deve seguir a Lista Referencial do IASEP, pelo preço
máximo ao consumidor (PMC) constante no Guia Farmacêutico Brasíndice (ICMS 17%). Os
medicamentos onde não conste o preço máximo ao consumidor que não sejam de uso
restrito aos Hospitais e Clínicas, serão pagos pelo preço de fábrica, do referido Guia, com
acréscimo de até 20%, ou pelo valor constante no Diário Oficial ou ainda por índice
contratado entre as partes.
75
assistente, com letra legível, assinatura e carimbo, devendo ser solicitado via fax à
Regulação do IASEP e anexado a fatura de cobrança, para análise da Auditoria Analitica.
A cobrança de materiais descartáveis deve seguir a Lista Referencial do IASEP vigente;
1.8 – Exames
Os exames deverão ter compatibilidade com o quadro clínico e devem ser
fundamentais para definir a conduta médica
Não serão pagos exames realizados em pacientes internados que sejam para indicação de
cirurgia eletiva.
Exames rotina e de alto custo deverão ser apresentados com as solicitações médicas,
com justificativa e acompanhados dos resultados ou laudos
2 - INTERNAÇÕES CIRÚRGICAS
Os procedimentos cirúrgicos de urgência, deverão ser regularizados até 24 horas após a
realização do procedimento.
A cobrança deverá ser feita, juntando-se à fatura, a solicitação com justificativa dos
procedimentos realizados, assim como o boletim cirúrgico/anestésico, assinados pelo
cirurgião e anestesista e a ficha de material de sala de cirurgia;
Procedimentos cirúrgicos eletivos deverão ter, além destes itens, a autorização prévia do
plano de saúde com a devida codificação
Não será paga diária correspondente ao dia anterior à realização da cirurgia eletiva quando
esta não precisar de preparo especial;
O Boletim Anestésico deve ser preenchido com carimbo e assinatura do médico cirurgião
assistente, auxiliares participantes do procedimento e do anestesista.
Os medicamentos utilizados na sala de cirurgia devem estar prescritos pelo Anestesista no
Boletim de Anestesia;
A ficha de registro de material técnico utilizado na sala de cirurgia deve estar assinada pelo
Cirurgião assistente;
;3 – OPME
As cobranças de materiais de alto custo, especiais, órteses e próteses, devem ter
autorização prévia, do Setor de Regulação, mediante laudo justificativo do médico
assistente, contendo as especificações técnicas do produto para serem avaliados pela
Regulação do IASEP.
O preço de OPME apresentado na cobrança deverá ser de acordo com a Lista Referencial
do IASEP. Quando o produto utilizado não constar nesta Lista, a cobrança deverá ser feita
com a apresentação do orçamento e o pagamento será feito com Nota Fiscal, após
76
cotação do material no mercado pelo Setor de Regulação do IASEP, acrescido da taxa de
comercialização de no máximo 20% (vinte por cento);
Devem ser anexados às faturas os invólucros originais, como condição para validar o
pagamento destes materiais.
III - APRESENTAÇÃO DAS COBRANÇAS DOS SERVIÇOS REALIZADOS
As cobranças deverão ser apresentadas cumprindo a relação de documentos
obrigatórios a seguir:
Apresentação da capa de lote em quatro (04) vias, emitida pelo sistema e-saúde, exceto
para serviços hospitalares considerando que o sistema para essa área ainda está em
desenvolvimento
Relação em 02 vias, identificando o nome do paciente em ordem alfabética, tipos de
internação: clínica ou cirúrgica e valor da fatura
Ficha de controle de utilização de gasoterapia;
,TC, RNM, etc.);
Os documentos apresentados não poderão conter emendas e ou rasuras, cuja ocorrência
ficará passível de glosa;
As faturas devem ser encaminhadas com cópias carbonadas, para que as mesmas sejam
devolvidas após a análise, junto com o relatório de glosas, com a finalidade de que o
prestador tome conhecimento dos motivos das glosas.
IV- Recursos de glosa
O prazo máximo para entrada dos recursos de glosas é de 30(trinta) dias para os
procedimentos ambulatoriais e de 60 (sessenta) dias para os procedimentos hospitalares,
após o pagamento das faturas.
para a solicitação de revisão de conferência e auditoria
Questionamentos sobre preços de materiais deverão vir acompanhados das notas fiscais.
Para melhor análise os recursos deverão ser acompanhados das xerox dos prontuários e
faturas conferidas e ou auditadas.
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LISTA DE MEDICAMENTOS DE USO HOSPITALAR EM PACIENTES INTERNADOS QUE
REQUEREM JUSTIFICATIVA MÉDICA
BASE FARMACOLÓGICA E EXEMPLOS DE NOME COMERCIAL
BASE FARMACOLÓGICA
Cloridrato de Tirofiban
Caspofungina
Anfotericina B, e outros Antifúngicos injetáveis
Aztreonam
Cefoperazoma
Cefpiroma
Filgastrina
Imunoglobulina Anti RH (D)
Cefepime
Cefoxitina
Meropenem
Sufentanila
Surfactante
Seroptase
Teicoplamina
Gatifloxacina
Imipenema/ Cilastatina
Piperacilina sódica + Tazobactama
Cloridrato de remifentanil
NOME COMERCIAL
Agastrat
Fluconazol
Ambisome, Cancidas, Zoltec e outros
Azactam e similares
Cefobib e similares
Cefron e similares
Granulokine (Depende de autorização da
área de regulação de oncologia do IASEP)
Partogama - Matergan
Maxcef
Mefoxin
Meronem
Sufenta
Curosurf e ou Similares
Streptoquinase
Targocid
Tequin
Tienam
Tazocin
Ultiva
assistente, com letra legível, assinatura e carimbo, devendo ser solicitado via fax à
Regulação do IASEP e anexado a fatura de cobrança
Em uma mesma solicitação poderão constar até 03 (três) medicamentos de alto custo, com
as devidas justificativas.
A critério do médico auditor do IASEP, para qualquer medicamento poderá ser solicitado
laudo justificativo, inclusive medicamentos novos de alto custo, não incluídos na lista
apresentada, ou novo laudo para medicamentos já avaliados anteriormente.
O mesmo critério será adotado para os curativos especiais industrializados com por
exemplo: Placas de Duoderm, Safigel entre outros.
78
PROTOCOLOS PARA SOLICITAÇÃO DE EXAMES NOS ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA
AMBULATORIAIS
Nos atendimentos de Urgências Ambulatoriais, os exames de diagnósticos deverão ser
compatíveis com os quadros clínicos de urgência.
2.
EXAMES:
HEMOGRAMA
GASOMETRIA
CA
Mg
SÓDIO
POTÁSSIO
GLICOSE
LÍPASE
AMILASE
BILIRRUBINAS
ENZIMAS CARDÍACAS ► CK-MB
TROPONINA
TROPONINA T
MIOGLOBINA
ELETROCARDIOGRAMA
RAIO-X SIMPLES
2. EXAMES DE ALTO CUSTO
Estes exames deverão ser obrigatoriamente solicitados com laudos justificativos para avaliação
posterior da auditoria analítica.
Devem estar relacionados com o quadro clínico de urgência e essenciais para definir a
conduta médica
Os laudos com resultados devem ser anexados à fatura.
INDICAÇÕES PARA EXAMES DE ALTO CUSTO:
 TOMOGRAFIAS: nos casos de traumas em que o Raio-X seja insuficiente para um
diagnóstico mais preciso ou suspeita de AVC
 ULTRASSONOGRAFIAS: nos casos de dores abdominais agudas ou hemorragias
As solicitações fora destas indicações devem ter compatibilidade com o quadro clínico de
urgência e terem justificativa detalhada pelos médicos urgentistas.
79
PROTOCOLOS DE PROCEDIMENTOS EM OFTALMOLOGIA
1. CONSULTAS
1.1. FAZ PARTE DA CONSULTA:
- Tonometria
- Fundoscopia
1.2. EXAMES ABAIXO SOMENTE COM AUTORIZAÇÃO:
- Biomicroscopia
- Acuidade Visual
- Exame da motilidade ocular
2. PACIENTES COM GLAUCOMA OU HIPERTENSÃO OCULAR
1 Gonioscopia
2 Paquimetria
3 Curva diária de pressão
APÓS OS RESULTADOS DOS 3 (TRÊS) PRIMEIROS PROCEDIMENTOS ACIMA OS
DEMAIS SERÃO LIBERADOS DE ACORDO COM A NECESSIDADE E A AUTORIZAÇÃO
DO MÉDICO AUDITOR.
4 Campo visual
5 Mapeamento de retina
6 Tomografia de coerência óptica
CATARATA
2 Biometria
APÓS OS RESULTADOS DOS 2 (DOIS) PRIMEIROS PROCEDIMENTOS ACIMA OS
DO MÉDICO AUDITOR.
3 Ultrassonografia de globo ocular
80
4 Microscopia especular
5 Ceratoscopia
RETINA (Diabetes, Hipertensão, Deslocamentos, Doenças Maculares)
2 Retinografia simples
3 Retinografia fluorescente (Angiofluoresceinografia)
APÓS OS RESULTADOS DOS 3 (TRÊS) PRIMEIROS PROCEDIMENTOS ACIMA OS
DO MÉDICO AUDITOR.
4 Campo visual
5 Tomografia de coerência óptica
ALTERAÇÕES / LESÕES DE CÓRNEA
1 Topografia de córnea
APÓS O RESULTADO DO PROCEDIMENTO ACIMA OS DEMAIS SERÃO LIBERADOS DE
ACORDO COM A NECESSIDADE E A AUTORIZAÇÃO DO MÉDICO AUDITOR.
2 Ceratoscopia
3 Microscopia especular
QUALQUER OUTRO TIPO DE EXAME OU PROCEDIMENTO
NÃO CITADO OU
RELACIONADO A OUTRAS PATOLOGIAS SÓ SERÁ LIBERADO APÓS COMPROVAÇÃO DA
NECESSIDADE COM RESULTADOS DIAGNÓSTICOS E AUTORIZAÇÃO DO MÉDICO
AUDITOR.
81

I- Promover a regulação dos procedimentos, ofertados pela

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