Apneia do Sono e Disfagia Orofaríngea na Asma Grave

Transcrição

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de Fevereiro de 1808
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
Apneia do Sono e Disfagia Orofaríngea
na Asma Grave
Cristina Salles
Tese de Doutorado
Salvador (Bahia), 2013
II
Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Universitária de
Saúde, SIBI - UFBA.
S168
Salles, Iza Cristina de Castro
Apneia do sono e disfagia orofaríngea na asma grave / Iza
Cristina Salles de Castro. – Salvador, 2013.
172 f.
Orientadora: Prof. Dr. Álvaro A. Cruz.
Tese (Doutorado) – Universidade Federal da Bahia. PósGraduação em Ciências da Saúde, 2013.
1. Asma. 2. Apneia do Sono. 3. Disfagia. 4. Corticóide I.
Cruz, Álvaro A. II. Universidade Federal da Bahia. III. Título.
CDU 616.248
III
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Fundada em 18 de Fevereiro de 1808
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA
SAÚDE
Apneia do Sono e Disfagia Orofaríngea
na Asma Grave
Cristina Salles
Professor-orientador: Álvaro A. Cruz
Tese apresentada ao Colegiado do Programa de PósGraduação em Ciências da Saúde, da Faculdade de
Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia,
como pré-requisito obrigatório para a obtenção do grau
de Doutor em Ciências da Saúde.
Salvador (Bahia), 2013
IV
COMISSÃO EXAMINADORA
Membros Titulares
Paulo Augusto Moreira Camargos
Doutor em Infectologia e Medicina Tropical pela Universidade Federal de Minas Gerais
Professor da Pós-Graduação em Ciências da Saúde
Pós-Graduação em Ciências da Saúde – Universidade Federal de São João Del-Rei (MG)
Gustavo Antônio Moreira
Doutor em Psicobiologia pela Universidade Federal de São Paulo
Professor do Departamento de Psicobiologia
Departamento de Psicobiologia – Universidade Federal de São Paulo
Nilvano Alves de Andrade
Doutor em Clínica Cirúrgica pela Universidade de São Paulo e Coordenador da Residência de
Otorrinolaringologia da Santa Casa de Misericórdia da Bahia
Faculdade de Medicina da Bahia – Santa Casa de Misericórdia da Bahia
Regina Terse Trindade Ramos
Professor Adjunto II- Departamento de Pediatria
Faculdade de Medicina da Bahia - Universidade Federal da Bahia
Carla Hilário da Cunha Daltro
Professor Adjunto I da Escola de Nutrição
Professora da Pós-Graduação em Medicina e Saúde da Faculdade de Medicina da Bahia
Faculdade de Medicina da Bahia - Universidade Federal da Bahia
V
Dedicatória
Aos meus pais e irmãos, meu eterno porto seguro.
Ao meu marido, João Carlos, a cumplicidade.
Ao meu filho, Michel, Luz na minha vida.
Aos amigos, a eterna paciência.
VI
Agradecimentos
Aos Professores Álvaro A. Cruz, Regina Terse-Ramos e Adelmir Souza-Machado
(Universidade Federal da Bahia) pela orientação e direcionamento nos momentos
decisivos desse Doutorado, especialmente quando decidimos materializar o Laboratório
do Sono – Sonnar;
Às Professoras Carla Daltro e Verônica Cadena (Universidade Federal da Bahia), por
todos os conhecimentos que me ensinaram com presteza, especialmente a análise
estatística, e pelo precioso tempo que me dedicaram;
Aos Professores e amigos da Pós-graduação em Ciências da Saúde (Universidade
Federal da Bahia), pelo exemplo de persistência diante dos primeiros passos na
aprendizagem em sermos pesquisadores.
A Doutoranda da Pós-graduação em Ciências da Saúde, da Universidade Federal da
Bahia, Paula Almeida e Paula Muniz, pela realização e orientação das espirometrias
neste estudo;
Aos alunos da pós-graduação de fonoaudiologia da União Metropolitana de Educação e
Cultura e graduação da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia pela
constante dedicação me ajudando com a aplicação dos questionários, realização das
polissonografias e avaliação endoscópica da deglutição;
A Michel Castro, estudante da terceira série do Colégio Módulo (Salvador-Ba), pela
doação dos desenhos que ilustram a cartilha: “Criança Ronca?”.
A Equipe do Programa para o Controle da Asma na Bahia (ProAR) ao entender que as
dificuldades clínicas enfrentadas pelos pacientes com asma grave poderiam ser
agravadas pela Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono e a disfagia.
Aos pacientes com asma grave que através de um simples sorriso ou um olhar me
mostraram o valor da esperança de uma possível melhora na qualidade de vida.
VII
Fonte de Financiamento
1. Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES)
2. Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia (FAPESB)
VIII
“A mente que se abre
a uma nova ideia jamais
voltará ao seu tamanho original.”
Albert Einstein
9
SUMÁRIO
ÍNDICE DE GRÁFICOS
12
ÍNDICE DE TABELAS
13
ÍNDICE DE FIGURAS
15
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
16
I. RESUMO
17
II. OBJETIVOS
19
III. INTRODUÇÃO
20
IV. REVISÃO DA LITERATURA
25
IV.1. Obstrução das Vias Aéreas Superiores
25
IV.2. Asma
27
IV.3. Disfagia Orofaríngea
31
IV.4. Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono
32
IV.5. Asma, SAOS e Disfagia Orofaríngea
35
10
V. CASUÍSTICA, MATERIAL E MÉTODOS
41
V.1. Desenho de Estudo
41
V.2. Procedimentos da Coleta
42
V.3. Análise Estatística
52
V.4. Considerações Éticas
54
55
VI. RESULTADOS
VI.1. Adultos, Apneia Obstrutiva do Sono e Disfagia
Orofaríngea: Associação do Controle da Asma Grave
VII. DISCUSSÃO
55
69
VII.1. Frequência da SAOS na Asma Grave, em Adultos
69
VII.2. Frequência da SAOS na Asma Grave, em Crianças
71
VII.3. Frequência da Hipertrofia Adenotonsilar nas Crianças
com Asma Grave e a Síndrome da Apneia Obstrutiva
do Sono
73
VII.4. Comparando a Frequência da SAOS na Asma Grave
em Adultos e Crianças
74
VII.5. Associação da Apneia Obstrutiva do Sono e Falta de
Controle da Asma Grave
75
VII.6. Associação da Disfagia Orofaringea e Falta de
Controle da Asma Grave, em Adultos
78
VII.7. Frequência da Disfagia Orofaríngea em Crianças
Asmáticas Graves com Apneia Obstrutiva do Sono
81
VII.8. Fragmentação do Sono e Sonolência Excessiva
Diurna na Asma Grave
82
VII.9. Dessaturação Noturna e Asma Grave
84
VII.10. Relação entre IMC, SAOS e Asma Grave
85
VII.11. Relação entre Vias Aéreas Superiores, SAOS e
Asma Grave
87
11
VII.12. Limitações
88
VIII. CONCLUSÕES
90
IX. SUMMARY
91
X. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
93
XI. ANEXOS
112
Anexo 1: Parecer do Comitê de Ética
112
Anexo 2: Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido/Questionários
114
Anexo 3: Artigos Publicados
127
Anexo 4: Artigo Classificado na Categoria Doutorado –
Concorrendo ao Prêmio Medical Services
146
12
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1. Gráfico Box-plot comparando o índice de apneia
e hipopneia entre pacientes com asma grave
controlada e não controlada
59
GRÁFICO 2. Gráfico Box-plot comparando o número de
dessaturações entre pacientes com asma
grave controlada e não controlada.
60
GRÁFICO 3. Gráfico Box-plot comparando o número de
dessaturações entre pacientes com asma
grave controlada e não controlada
60
GRÁFICO 4. Gráfico Scater plot da correlação entre asthma
control teste e índice de apneia e hipopneia
61
13
ÍNDICE DE TABELAS
TABELA
Dados demográficos, características clínicas e
espirométricas dos pacientes adultos com asma
grave e grupo controle
56
TABELA 2. Dados da avaliação endoscópica da deglutição
dos pacientes adultos com asma grave e grupo
controle
56
TABELA
1.
espirométricas dos pacientes adultos com asma
grave controlada e não controlada.
57
TABELA 4. Dados da avaliação endoscópica da deglutição dos
pacientes adultos com asma grave controlada e
não controlada.
57
TABELA 5. Dados polissonográficos dos pacientes adultos com
asma grave e grupo controle
58
TABELA 6. Dados polissonográficos dos pacientes adultos com
asma controlada e não controlada
59
TABELA
3.
7.
espirométricas pacientes adultos asmáticos com ou
sem apneia do sono.
62
TABELA 8. Dados da avaliação endoscópica da deglutição dos
pacientes adultos asmáticos com ou sem apneia do
sono.
62
TABELA 9. Características demográficas, clínicas e espirométricas
das crianças com asma grave e grupo controle
64
TABELA 10. Frequência dos distúrbios da deglutição das crianças
com asma grave e grupo controle
64
das crianças com asma grave controlada e não
controlada.
65
com asma grave controlada e não controlada.
66
TABELA 13. Dados polissonográficos das crianças com asma grave
e grupo controle.
66
das crianças asmáticas com e sem apneia
obstrutiva do sono.
67
14
asmáticas com e sem apneia obstrutiva do sono
68
15
ÍNDICE DE FIGURAS
FIGURA 1. Classificação das Tonsilas Palatinas Segundo Brodsky
43
16
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACT
AIQ
Asthma control test
Amplitude interquartil
AOS
Apneia obstrutiva do sono
ATS
American Thoracic Society
AVE
Acidente vascular encefálico
CPAP
Continuous positive airway pressure
DRS
Distúrbio respiratório do sono
ECG
Eletrocardiograma
EEG
Eletroencefalograma
EMG
Eletromiograma
EOG
FEF
Eletrooculograma
Fluxo expiratório forçado
GINA
Global Initiative for Asthma
HAT
Hipertrofia adenotonsilar
IAH
Índice de apneia e hipopneia
IDR
Índice de distúrbio respiratório
IMC
Índice de massa corpórea
NREM
PFE
Non-rapid eye movement
Pico de fluxo expiratório
ProAR
Programa para o Controle da Asma na Bahia
PSG
Polissononografia
REM
Rapid eye movement
SAOS
Síndrome da apneia obstrutiva do sono
SED
Sonolência excessiva diurna
SUS
Sistema Único de Saúde
TTR
Tempo total de registro
TTS
Tempo total de sono
VAI
Via aérea inferior
VAS
Via aérea superior
VEF1
Volume expiratório forçado no primeiro segundo
17
I. RESUMO
Introdução: Asma grave, tratada com corticosteroide, pode se associar a
miopatia das vias aéreas superiores (VAS) e, consequentemente, a
síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS), a qual também promoveria
alterações na bainha muscular das VAS, relacionada com trauma local
durante o sono. Essas alterações musculares seriam capazes de culminar
com disfagia orofaríngea. Objetivo Geral: estudar associação entre SAOS e
disfagia orofaríngea com a falta de controle da asma grave. Objetivos
Específicos: estimar frequência da SAOS e disfagia orofaríngea em
n
crianças e adultos com asma grave. Material e Métodos: Estudo descritivo,
comparando asma grave e grupo controle. Os participantes responderam
questionários,
realizaram
exame
otorrinolaringológico,
avaliação
endoscópica da deglutição, polissonografia e espirometria. Resultados:
Adultos: SAOS foi diagnosticada em 34(43%) asmáticos graves e em
11(22%) do grupo controle (p=0,015). A frequência da SAOS foi maior na
asma não controlada quando comparada com asma controlada (76,2% vs
31,0%; p<0,001; RP: 2,5 IC95%: 1,6–3,9). Observou-se correlação inversa
entre índice de apneia e hipopneia e escore do Asthma Control Test (r S: 0,224; p=0,048). A frequência da aspiração silenciosa foi maior entre
asmáticos graves não controlados quando comparados com controlados
(9,5% vs 5,2%; p=0,043). Crianças: SAOS foi diagnosticada em 5 (29,4%)
asmáticas graves e em 6 (20%) do grupo controle (p=0,276). A frequência
da SAOS foi maior no grupo com asma não controlada quando comparada
àquele com asma controlada (29,4% vs 38,5%; p=0,602). Observou-se
18
associação entre episódios de exacerbação da asma e apneia obstrutiva do
sono: 5 (4-10) vs 2 (0-4); p=0,019. A frequência da disfagia orofaríngea foi
maior na asma grave do que grupo controle: estase para líquido (15,4% vs
0%; p=0,037) e pastoso (34,6% vs 3,8%; p=0,005), respectivamente.
Conclusão: Este estudo mostrou elevada frequência da SAOS na asma
grave; associação positiva entre SAOS e dificuldade em controlar a asma;
aqueles com SAOS têm probabilidade 2,5 vezes maior de apresentar asma
não controlada quando comparados àqueles sem SAOS. Crianças com
asma grave e SAOS apresentaram maior número de exacerbações da asma
do que crianças asmáticas sem SAOS. A frequência da aspiração silenciosa
foi maior entre asmáticos graves adultos não controlados quando
comparados com controlados.
Palavras-chaves: asma, apneia do sono, disfagia, corticoide
19
II. OBJETIVOS
Geral
Estudar a associação entre falta de controle da asma
grave e:
a. Apneia obstrutiva do sono
b. Disfagia orofaríngea
Específicos
1. Estimar a frequência da apneia obstrutiva do sono
em crianças e adultos com asma grave
2. Estimar a frequência da disfagia orofaríngea em
crianças e adultos com asma grave
20
III. INTRODUÇÃO
III.1. Asma
Segundo as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e
Tisiologia (2012) e Global Initiative for Asthma (2010), a asma é uma doença
inflamatória crônica com hiperreatividade das vias aéreas inferiores (VAI) e
limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com
tratamento, manifestando-se por episódios recorrentes de sibilância,
dispneia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao
despertar, que causa grande morbidade e impacto socio-econômico elevado.
Essa doença acomete mais de 300 milhões de pessoas no mundo, com
aproximadamente 250 mil mortes anuais (Bousquet et al., 2007). Estima-se
gasto anual com asma nos Estados Unidos de 11 bilhões de dólares (Smith
et al., 1997), onde metade desses recursos é gasta com hospitalizações.
Apenas 20% dos asmáticos têm a forma grave da doença, porém consomem
80% dos recursos destinados à asma (Smith et al., 1997).
Anualmente ocorrem cerca de 350.000 internações por asma no
Brasil, constituindo-se na quarta causa de hospitalização pelo Sistema Único
de Saúde (SUS) e a terceira causa entre crianças e adultos jovens
(Ministério da Saúde, 2000). Em 1996, os custos do SUS com internação por
asma foram de 76 milhões de reais, e o terceiro maior valor gasto com uma
doença (Ministério da Saúde, 2000). O estudo multicêntrico da asma, The
International Study of Asthma and Allergy in Childhood (1998), envolvendo
21
56 países, mostrou que o Brasil encontra-se em 8º lugar, com uma
prevalência média de 20%.
III.2. Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono
Define-se a Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) como
episódios de obstrução completa ou parcial das vias aéreas superiores
(VAS) que ocorrem durante o sono (American Academy of Sleep Medicine,
2005). O fluxo aéreo é diminuído na hipopneia ou completamente
interrompido na apneia, resultando episódios intermitentes de hipoxemia,
hipercapnia, microdespertares e fragmentação do sono (American Academy
of Sleep Medicine, 2005). Segundo Young et al., 1993, esta doença acomete
4% dos homens e 2% das mulheres (Young et al., 1993); frequência
semelhante é observada nas crianças, variando entre 1 e 4% (Lumeng &
Chervin, 2008).
A SAOS está associada a elevado gasto anual. Kapur et al. (1996),
demonstraram que a média anual de custos médicos para pacientes com
SAOS que não têm diagnóstico é de 2.720 dólares, aproximadamente o
dobro do que tem sido visto em pacientes que têm diagnóstico e tratamento
para distúrbio respiratório do sono (US$1.384). Kryger et al (1996), ao
estudarem pacientes com SAOS, também observaram que pacientes sem
diagnóstico prévio apresentaram mais do que o dobro de número de dias de
internamento hospitalar e consultas médicas.
22
Considerando-se a elevada prevalência da SAOS, acredita-se que,
quando não diagnosticada e tratada adequadamente, gera um custo
adicional anual em torno de 3,4 bilhões nos Estados Unidos (Weiss et al.,
1999). A falta de diagnóstico em casos graves da SAOS é alarmante devido
às co-morbidades associadas e ao risco de morte súbita (Weiss et al., 1999).
III.3. Disfagia Orofaríngea:
O ato de deglutir ocorre na fase expiratória da respiração e o ar
expirado, após a deglutição, atua na limpeza dos restos alimentares (Valim
et al., 2007). Segundo World Gastroenterology Organization, o termo
disfagia refere-se à percepção de que há um impedimento à passagem do
material deglutido. Pode-se referir tanto à dificuldade de iniciar a deglutição
quanto à sensação de que alimentos, independente da sua consistência,
estão retidos, de algum modo, na sua passagem entre a boca e o estômago
(World Gastroenterology Organization, 2004).
Denomina-se
disfagia
orofaríngea
ou
alta
quando
existem
comprometimentos na fase oral ou faríngea da deglutição. Os principais
exames para avaliação da disfagia orofaríngea são videofluoroscopia da
deglutição e videoendoscopia da deglutição (Almeida, 2013).
A videofluoroscopia da deglutição permite avaliação da deglutição,
desde o início da fase oral preparatória até o final da fase esofágica (Singh
et al., 2009), podendo ser utilizada em adultos e crianças, mas necessita do
aparelho de raio-x. A avaliação é realizada com alimentos líquidos, pastosos
e sólidos radiopacos com o objetivo de observar na boca: mastigação,
23
organização e ejeção; na faringe: forma, trânsito, competência palatal e
proteção das vias aéreas; no esôfago: luz, paredes, tempo de trânsito e
competência esfinctérica (Gramigna, 2006; do Nascimento et al., 2006; Jou
et al., 2009). Também permite observar acúmulo de alimento no trajeto
orofaríngeo, penetrações e aspirações (Vale-Prodomo et al., 2009). Não
permite avaliação neurológica e da sensibilidade (Almeida, 2013).
A videoendoscopia da deglutição é realizada com equipamento de
nasofibrolaringoscopia, avaliando-se toda a anatomia do trato aerodigestivo
superior e sensibilidade do mesmo (Almeida, 2013) e fornece dados
semelhantes à videofluoroscopia (Seidl et al., 2008), através da deglutição
de alimentos na consistência de líquidos, pastosos e sólidos (Almeida,
2013). A videoendoscopia da deglutição trata-se de exame de baixo custo,
sem exposição à radiação (Aviv et al., 2005).
III.4. Asma, Apneia Obstrutiva do Sono e Disfagia Orofaríngea
A asma e a SAOS são condições que envolvem despertares
frequentes associados a limitações funcionais no fluxo de ar e aumento do
esforço respiratório, com consequente dessaturação durante o sono
(Bohadana et al., 2002). Em agosto de 2007, o National Asthma Education
and Prevention Program Expert Panel Report passou a recomendar que
pacientes asmáticos de difícil controle devam ser investigados quanto aos
sintomas sugestivos da SAOS.
Tem-se postulado que o ronco e a SAOS seriam capazes de promover
alterações na bainha muscular, relacionada com o trauma local durante o
24
sono, independente da oximetria e idade do pacientes (Friberg et al., 1998).
Esse trauma seria promovido pela vibração e alongamento das estruturas
das VAS durante o ronco ou apneia obstrutiva do sono (Schafer et al.,1989),
gerando uma neuropatia, capaz de interferir na colapsibilidade da faringe, às
custas de possível comprometimento dos músculos dilatadores da faringe
(Remmers et al., 1978). Essa alteração muscular nas VAS seria capaz de
predispor a disfagia orofaríngea (Jäghagen et al.,2000; Jäghagen et al.,2004;
Valbuza et al.,2011).
Pacientes com asma grave fazem uso de altas doses de corticoide
inalatório, o que tem sido considerado como fator risco para ocorrência de
miopatias a nível das VAS (Williams et al., 1983; DelGaudio, 2002).
Teodorescu et al.,2009, afirmam que as associações entre as doses de
corticoide inalatório e a SAOS podem estar relacionadas com os conhecidos
efeitos adversos dos corticosteroides. Os autores hipotetizaram que os
corticoides inalatórios em pacientes com asma poderiam comprometer os
músculos dilatadores das VAS, funcionando como facilitador para a SAOS
(Teodorescu et al.,2009). Logo, a proposta deste estudo é avaliar
associação entre a falta de controle da asma grave com apneia obstrutiva do
sono e disfagia orofaríngea.
25
IV. REVISÃO DA LITERATURA
IV. 1. Obstrução das Vias Aéreas Superiores
As fossas nasais constituem o segmento inicial da árvore respiratória,
comunicando-se com o exterior por intermédio das narinas e com a
rinofaringe através das coanas (Hungria, 2000). A resistência à passagem
do ar pelas cavidades nasais é a mais elevada de toda a árvore respiratória,
representando cerca da metade das resistências das Vias Aéreas (Nunes,
2002). São exemplos de fatores causais da obstrução nasal: hipertrofia
adenotonsilar e rinopatias.
A
adenóide
ou
tonsila
faríngea
começa
a
desenvolver-se
aproximadamente aos seis meses de vida intrauterina, como infiltrado
linfocitário
subepitelial,
porém
torna-se
bem
definida
no
período
compreendido entre o nascimento e o segundo ano de vida (Valera et al.,
2003; Maia et al., 2008). Progressivamente, aumenta de volume até os seis
anos (Bluestone, 1992) e, posteriormente, regride até o período da
adolescência (Potsic, 1992; Kornblut, 1991).
As tonsilas palatinas estão incrustradas nas paredes do istmo da
garganta e dentro do espaço resultante do afastamento dos pilares do véu
palatino (Otacílio & Campos, 1994).
Ao nascimento, tanto as tonsilas
faríngeas quanto as palatinas são muito pequenas, entretanto, aumentam de
volume progressivamente entre o primeiro e quarto ano de vida, regridindo
posteriormente até o período da adolescência (Potsic, 1992; Kornblut, 1991).
Contudo, algumas crianças apresentam frequentes infecções das tonsilas
26
que podem ser agudas recorrentes ou crônicas, podendo resultar na
hipertrofia adenotonsilar (Potsic, 1992; Kornblut, 1991).
A obstrução nasal devido à hipertrofia adenoidiana é mais comum
entre crianças dolicofaciais, nas quais a face é mais estreita e longa e
menos
profunda.
Nestas
crianças,
a
faringe
é
mais
facilmente
comprometida, e basta que haja aumento de pequeno percentual da massa
adenoideana para haver uma obstrução de grande percentual da
nasofaringe (Rufino, 1999). Em crianças com morfologia braquifacial e
crescimento mais horizontal, faz-se necessário a ocupação de grande
percentual volumétricos da nasofaringe pela adenoide para que ocorra uma
obstrução da via aérea, pois, na maioria dos casos, a faringe também é
ampla (Garib et al., 2010).
Atualmente, considera-se que tanto o nariz quanto os brônquios são
partes de uma única via aérea (McLane et al., 2000), ou seja, existe uma
interação e continuidade funcional entre o nariz e o pulmão (Togias et al.,
2001). Portanto, considerando a rinite como um processo inflamatório da
cavidade nasal e admitindo-se que a mucosa nasal é contínua com a
mucosa dos seios paranasais, o termo “rinite” tende a ser substituído por
“rinossinusite” (Vignola et al., 2001). Adicionalmente, processos inflamatórios
dos seios paranasais são acompanhados de inflamação da mucosa nasal,
logo, o termo “sinusite” pode ser substituído por “rinossinusite” (Vignola et
al., 2001). Todavia, persiste o uso consagrado dos termos rinite, indicando
um processo inflamatório, envolvendo predominantemente a mucosa nasal,
e sinusite quando predomina o acometimento sinusal.
27
Pacientes com rinite alérgica podem desenvolver a respiração bucal,
comprometimento da função nasal de filtração e aquecimento do ar; com
repercussões nas vias aéreas inferiores (Braunstahl, 2003). A respiração
oral pode associar-se à redução do volume expiratório forçado, no primeiro
segundo (VEF1) em pacientes asmáticos, sendo reversível, desde que se
restabeleça a respiração nasal (Braunstahl, 2003).
Durante a respiração bucal, o palato mole desloca-se em direção à
parede posterior da faringe, fechando a VAS, ao passo que, durante a
respiração nasal, o plato mole desloca-se inferiormente e anteriormente
contra o dorso da língua. Fitzpatrick et al., em 2003, selecionaram pacientes
que apresentavam respiração nasal para realizar estudo que consistia em
observá-los durante três (3) situações. A primeira: durante a respiração
espontânea; a segunda, respiração exclusivamente nasal obtida através de
uma máscara; e a terceira, respiração exclusivamente oral, também obtida
através de uma máscara. Dessa forma, Fitzpatrick et al., em 2003,
compararam o índice de apneia e hipopneia através da polissonografia nas
três situações. Concluíram que o índice dos respiradores orais foi maior que
os respiradores nasais: 31,8 vs 3 eventos por hora/sono. Também
observaram que a resistência da VAS dos respiradores orais foi maior do
que os respiadores nasais: mediana de 12,4 vs 5,2 cmH2O.
IV.2. Asma:
A asma manifesta-se clinicamente por episódios recorrentes de
sibilância, dispneia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela
manhã ao despertar (GINA, 2010). A asma, quando não controlada,
28
caracteriza-se por: sono fragmentado e redução do tempo total de sono
(Series et al., 1994, Leiter et al., 1985); constricção da glote no momento da
broncoconstricção, devido à redução do diâmetro transversal da via aérea
(Collett et al.,1983; Collett et al.,1986); redução da capacidade funcional
durante o sono (Irvin et al., 2000); comprometimento da atividade dos
músculos respiratórios devido ao processo inflamatório sistêmico (Bjermer et
al., 2007), incluindo os músculos dilatadores das vias aéreas superiores;
presença do refluxo gastroesofágico; no entanto, em muitos casos é
assintomático (Harding et al., 2005).
Tem-se sugerido que o principal achado da fisiopatologia da asma
seja o processo inflamatório (Kudo et al., 2013), através da liberação de
mediadores químicos que induzem inflamação crônica e remodelamento das
vias aéreas inferiores, caracterizando o espessamento das VAI nessa
doença e, consequentemente, redução do calibre das mesmas, contribuindo
para
cronicidade
e
progressão
da
doença
(Kudo
et
al.,
2013).
Funcionalmente, a exacerbação da asma pode apresentar reduções do pico
de fluxo expiratório (PFE) e do volume expiratório forçado do primeiro
segundo (VEF1) (GINA, 2010).
Outro fator importante no controle da asma é a obesidade. Cottrell et
al., 2011, realizaram um estudo do tipo corte transversal em 17.994 crianças,
de 4 a 12 anos de idade. Dessas, 14% tinham diagnóstico de asma. Os
resultados desse estudo mostraram que a prevalência da asma é
diretamente proporcional ao percentual do IMC das crianças. Mais
especificamente, a prevalência de asma é maior entre as crianças que são
obesas, e ainda maior em crianças que têm obesidade mórbida, embora a
29
prevalência da asma não seja maior entre as crianças que têm sobrepeso
quando comparadas com as que têm peso normal. Então, os autores
sugerem que, a partir de um certo limiar da obesidade, os fatores
metabólicos também participam da hiperreatividade das vias aéreas
inferiores, sendo capaz de conduzir às manifestações clínicas da asma.
A rinite é considerada como fator de risco independente para asma
(Cruz, 2005). Entende-se, por conseguinte, que a asma e a rinite alérgica
são manifestações de um mesmo processo inflamatório, que acomete as
vias aéreas (ten Brinke et al., 2002). Não mais prevalece a ideia antiga de
duas entidades distintas, confinadas, cada uma delas, a um segmento
específico do aparelho respiratório (ten Brinke et al., 2002). Em uma coorte
prospectiva, realizada por Ponte et al., 2008, em Salvador, revelou-se que
há maior gravidade da asma em pacientes com rinite associada. A
coexistência da rinite crônica representa um risco três vezes maior para as
exacerbações da asma em adultos e sete vezes maior em crianças.
Segundo GINA (2010), a classificação da asma obedece a critérios de
gravidade e de controle. A classificação quanto à gravidade da asma deve
ser avaliada antes de iniciar o tratamento com glucocorticoide inalatório e
baseia-se no quadro clínico, limitação do fluxo de ar e variabilidade da
função pulmonar. A gravidade da asma pode ser classificada em quatro
categorias: asma intermitente, persistente leve, persistente moderada e
persistente grave (GINA, 2010). Estima-se que 60% dos casos de asma
sejam intermitentes ou persistentes leves, 25% a 30% moderados; e 5% a
10% graves (GINA, 2002).
30
A gravidade da asma também envolve as características da doença
de base, assim como a sua capacidade de resposta ao tratamento (GINA,
2010). Há, por exemplo, pacientes com sintomas de asma grave podem
controlá-la completamente com baixas doses de medicamentos. Além disso,
o controle da asma não é estático, podendo variar ao longo do tempo (GINA,
2010).
O controle da asma é definido como a redução ou completa remoção
dos sinais e sintomas através do tratamento estabelecido de acordo com as
diretrizes, devendo-se atentar para o controle dos sinais e sintomas diurnos
e noturnos, especialmente as exacerbações (Barranco et al., 2012). A
melhora do controle dos sintomas respiratórios da asma, a redução do
número de visitas à emergência e de internações (Stein et al., 1999; Aaron
et al., 2004; Pelegrino et al., 2007; Brandão et al., 2009), obtidas através do
uso do corticoide nasal, em pacientes asmáticos com rinite alérgica,
parecem estar relacionadas às mudanças funcionais das vias aéreas
inferiores, tornando-se plausível especular que em indivíduos com asma não
controlada deve-se intensificar o tratamento anti-inflamatório (Scichilone et
al., 2013).
Os glicocorticosteroides inalados constituem a terapia controladora
mais eficaz para asma, sendo recomendados em qualquer estágio de
gravidade (Moura et al., 2002). Baixas doses de glicocorticoide inalado
podem gerar melhora clínica, significativa e rápida, dos sintomas e função
pulmonar (Moura et al., 2002). Entretanto, a dose necessária para produzir o
melhor resultado clínico depende de fatores como dose liberada, tempo de
uso, gravidade da asma, combinação droga/inalador utilizada, idade do
31
paciente e tempo de diagnóstico da asma; quando o tratamento foi iniciado
(Moura et al., 2002).
IV.3. Disfagia Orofaríngea
A digestão inicia-se com a salivação, movimentação da língua e
mastigação, caracterizando a fase preparatória (Rodrigues,1998). Na fase
oral propriamente dita, ocorrem movimentos ondulatórios da língua,
deslocamento do bolo alimentar em direção à parede posterior da faringe
(Marchesan,1993; Sá Filho,1994 e Douglas,1998), fechamento dos pilares
das tonsilas palatinas, impedindo a penetração prematura do bolo alimentar
na faringe (Dubrul,1991). Na fase faríngea ou faringo-laríngea, o bolo
alimentar alcança a faringe (Ferraz,1984; Braga & Machado,1992;
Douglas,1998). Em paralelo, ocorrerá fechamento da nasofaringe através da
elevação do palato mole e úvula contra a parede posterior da faringe,
impedindo o refluxo do alimento para a cavidade nasal (Lino,1994). Para
esta proteção, acrescenta-se a elevação da base da língua (Lino,1994).
A contração do músculo constrictor médio e inferior permite que o
bolo alimentar dirija-se ao esôfago (Okeson,1992; Douglas,1998). Em
paralelo, mecanismos de proteção também devem ocorrer.
a. Deslocamento da epiglote em direção às aritenoides, gerando
fechamento laringofaríngeo (Douglas,1998);
b. Contração dos músculos infra-hioídeos, gerando deslocamento da
laringe para cima e para frente (Douglas,1998);
32
c. A base da língua aproxima-se do limite superior da laringe, ocluindo
as vias aéreas, impedindo a aspiração de alimentos ((Canongia,1989;
Braga & Machado,1992);
d. Adução das pregas vocais (Sá Filho,1994; Rodrigues,1998);
e. Fechamento
do
(Padovan,1985;
óstio
tubário,
Ferraz,1984;
protegendo
Braga
&
a
orelha
média
Machado,1992;
Rodrigues,1998).
Didaticamente a deglutição é dividida em fase oral preparatória, fase
oral, faríngea e esofágica. Define-se disfagia como alterações no processo
da deglutição (Sakata, 1999). A disfagia orofaríngea também pode ser
denominada disfagia "alta" pela sua localização (World Gastroenterology
Organization, 2004), ou seja, alterações na fase oral e/ou faríngea. A
disfagia pode comprometer a função do sistema respiratório (Sakata, 1999).
Principais sinais e sintomas associados à disfagia orofaríngea:
dificuldade em iniciar a deglutição, regurgitação nasal, tosse, voz anasalada,
comprometimento do reflexo de tosse, engasgos (World Gastroenterology
Organisation,2004).
Uma das formas de diagnóstico da disfagia orofaríngea é a Avaliação
Funcional da Deglutição por Fibronasofaringolaringoscopia, que é padrão
ouro para avaliação das causas estruturais da disfagia (Chang et al., 2003).
IV.4. Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono
A SAOS é definida como episódios recorrentes de obstrução completa
ou parcial das vias aéreas superiores que ocorrem durante o sono. O fluxo
aéreo é diminuído na hipopneia ou completamente interrompido na apneia, a
33
despeito do esforço inspiratório, resultando em episódios intermitentes de
hipoxemia, hipercapnia nos eventos prolongados, microdespertares e
fragmentação do sono (American Thoracic Society,1996).
Sabe-se que a faringe é uma estrutura complexa e colapsável
(Gleadhill et al., 1991), e que na fisiopatologia da SAOS ocorre o colapso da
VAS ao nível da faringe. Essencialmente, esse colapso irá ocorrer quando
houver uma redução da atividade dos músculos dilatadores da faringe,
havendo a necessidade de uma interação anatômica e neural (Gleadhill et
al., 1991). O colapso das VAS depende das características anatômicas,
controle neuromuscular das vias aéreas superiores e instabilidade
ventilatória durante o sono (Eckert et al., 2009). Redline et al., 1997,
observaram que afro-americanos têm mais chances de desenvolver a SAOS
do que os caucasianos. O homem tem duas vezes mais chances de
desenvolver a SAOS do que a mulher devido as suas características
anatômicas e hormonais (Ancoli-Israel et al., 2002).
Crianças com SAOS apresentam como fatores etiológicos o aumento
do tecido linfóide em cavum, das tonsilas palatinas, e palato duro ogival
(Arens et al., 2001). No entanto, a hipertrofia adenotonsilar é considerada
como principal fator causal da apneia obstrutiva do sono em crianças e
adolescentes (Guilleminault et al., 2005). Entretanto, Guilleminault et al., em
2007,
referem
que
45%
das
crianças
que
foram
submetidas
à
adenotensilectomia apresentam persistência da SAOS. Posteriormente,
Friedman et al., em 2010, ao realizarem revisão sistemática, concluíram que
a adenotonsilectomia é a primeira opção terapêutica para o tratamento da
SAOS na criança, no entanto, o sucesso terapêutico foi de 66,3%. Logo, a
34
hipertrofia adenotonsilar é apenas uma das causas de SAOS na criança.
Devendo-se considerar outros fatores desencadeantes tanto para os adultos,
quanto para as crianças, como rinopatias, hipertrofia de cornetos, desvio
septal e micrognatia maxilar (Rizzi et al., 2002). Lee et al., 2013, mostrou
que adultos com IMC > 27Kg/m2 têm 3 vezes mais chances de desenvolver
SAOS do que aqueles com IMC inferior a esse valor.
Através da análise direta das VAS de crianças com SAOS, observouse obstrução em vários níveis, onde as vegetações adenoidianas são
responsáveis por 57%, palato duro por 29% e tonsilas palatinas por 14%
(Isono et al., 1998). Donnelly et al., em 2002, ao estudarem as VAS
utilizando a ressonância magnética com sedação, observaram colapso
predominantemente em hipofaringe em 81% das crianças com SAOS, ao
passo que, no grupo controle composto por crianças saudáveis, não foi
observado colapso. Fregosi et al., em 2006, através da análise da regressão
linear múltipla observaram que 74,3% da obstrução das VAS nessa
população pôde ser explicada pelas tonsilas palatinas, tonsilas faríngeas e
pelo palato duro.
Na investigação diagnóstica para SAOS, deve-se pesquisar história
de ronco, padrão respiratório durante o sono, episódios de parada
respiratória durante o sono (apneia referida), sono não reparador, enurese
noturna,
cianose,
sonolência
excessiva
diurna,
problemas
de
comportamento ou aprendizagem, inclusive hiperatividade e déficit de
atenção (American Academy Pediatrics, 2002). As queixas mais frequentes
nos pacientes adultos com SAOS, comparados com não apneicos, são
presença de ronco, sufocamento noturno, sonolência excessiva diurna
35
(SED), impotência e relato de apneias noturnas pelos companheiros
(Hoffstein & Szalai, 1993). Outros sintomas comuns incluem cefaleia matinal,
sono não reparador, fadiga e alterações cognitivas (Zancanella et al., 2012).
O diagnóstico da SAOS é feito através da polissonografia, mas a
suspeita diagnóstica pode ser realizada através de questionários. No
entanto, a maioria tem origem internacional e poucos foram validados para
língua portuguesa, especialmente para crianças, devendo-se considerar
erros de interpretação, bem como aspectos culturais, que podem influenciar
na especificidade e sensibilidade destes métodos (Togeiro & Smith, 2005).
O estudo polissonográfico em um laboratório do sono é considerado
como padrão ouro para o diagnóstico dos distúrbios do sono (Wiegand &
Zwillich, 1994). A polissonografia (PSG) deve ser solicitada em pacientes
com suspeita clínica de apneia obstrutiva do sono (AOS) e diante da
presença do ronco (Morris et al., 2008; Gottlieb et al., 2000); circunferência
cervical >40 cm , obesidade (Morris et al., 2008; Viner et al., 1991; Pedrosa
et al., 2011) e hipertensão arterial (Nieto et al., 2000), principalmente diante
do quadro de hipertensão de difícil controle (Drager et al., 2010; Montgomery
et al., 2004). A PSG é recomendada para todas as crianças que apresentam
roncos frequentes e necessitam ser diferenciados de pacientes com AOS
(Montgomery et al., 2004; Lamm et al., 1999; Carrol et al., 1995).
IV.5. Asma, SAOS e Disfagia Orofaríngea
Há séculos é conhecido o agravamento dos sintomas da asma durante a
noite, assim como a grande frequência da mortalidade durante a noite e
primeiras horas da manhã. Sintomas noturnos ocorrem em 60-74% dos
36
pacientes com asma e são marcadores de controle inadequado da doença
(Shigemitsu & Afshar, 2007). Mais de onze mecanismos fisiopatológicos são
atribuídos a esse agravamento, sendo os mais importantes, sem excluir uma
possível associação entre os mesmos, o aumento da inflamação brônquica,
obesidade,
alterações
neuro-humorais
e
de
receptores,
refluxo
gastroesofágico e SAOS (Lewis, 2001). Um exemplo de associação ocorre
entre os dois últimos mecanismos, quando o aumento da pressão abdominal
nos períodos de apneia obstrutiva favorece o refluxo gastroesofágico, a
hiperreatividade e a inflamação brônquicas (Lewis, 2001).
Além de dessaturações mais graves, especialmente durante o sono
do movimento rápido dos olhos (REM), os pacientes asmáticos com difícil
controle podem ter SAOS como um mecanismo que favorece a resistência
ao tratamento. Assim, alguns autores mostraram que SAOS, comprovada
por polissonografia, pode ser muito prevalente na asma de difícil controle
(Yigla et al., 2003). A ativação neural da faringe, por variações cíclicas de
abertura e fechamento na apneia obstrutiva, é atribuída como uma causa
provável de agravamento do pico de fluxo expiratório na asma (Yigla et al.,
2003). Entretanto, um dos fatores que tem sido atribuído ao difícil controle da
asma é a elevada dose de corticosteroide inalatório, sugerindo uma possível
miopatia dose-dependente dos músculos da faringe, independente do
controle da asma (Teodorescu et al., 2009).
Especula-se que a obstrução intermitente das vias aéreas superiores
que caracterizam a apneia obstrutiva do sono pode agravar a asma
(Malakasioti et al., 2011), através da ação dos radicais livres e leucotrienos
37
sintetizados nas vias aéreas durante os episódios intermitentes de hipóxia,
desencadeando a hiperresponsividade brônquica e redução do calibre dos
brônquios nos asmáticos (Weiss et al., 1990; Doelman et al., 1990; Zhu et
al., 2005).
A patogênese envolvendo DRS e asma parece estar relacionada com
a inflamação das vias aéreas representada pelos leucotrienos e estresse
oxidativo (Malakasioti et al., 2011). Li et al., 2007, selecionaram 73 crianças
com média da idade de 11 anos e queixas de distúrbio respiratório do sono
para realizarem a polissonografia e avaliação do escarro induzido. A indução
do escarro obteve sucesso em 59% das crianças, dessas, 14 tinham SAOS
e apresentaram maior quantidade de neutrófilos na avaliação do escarro do
que as que não tinham SAOS.
Estudos têm mostrado que a elevada frequência da rinite alérgica e
sua associação com edema da mucosa nasal em pacientes com asma
aumentam a resistência nasal e o risco de distúrbios respiratórios do sono
(Kalra et al., 2006; McColley et al., 1997; Mansfield et al., 2004). Outro fator
de risco importante, tanto para a asma quanto para os distúrbios
respiratórios do sono, é a obesidade, podendo exacerbar as duas condições
(Redline et al.,1999; Visness et al., 2010).
A prevalência dos Distúrbios Respiratórios do Sono (DRS) em pacientes
com processo inflamatório das vias aéreas inferiores (VAI) foi descrita por Larsson
et al., em 2001, que através de questionários (não realizaram a polissonografia)
constataram que 17% dos pacientes, com história de asma, tiveram quadro
compatível com DRS. Ekici et al., 2005, realizaram estudo epidemiológico,
38
através de questionário, em 7.469 adultos, com média da idade de 40 anos;
desses, 2.713 tinham história de asma. Esses autores observaram que,
tanto o ronco (OR:1,7; 1,5 -1,8 IC 95%) quanto a apneia referida (OR:2,7;
2,3 -3,1 IC 95%), foram mais prevalentes em pacientes com história de asma
do que nos que não tinham história de asma.
Alharbi
et
al.,
em
2009,
selecionaram
adultos
com
asma,
independente da gravidade, para responderem a um questionário e
realizarem a polissonografia, sendo encontrada a frequência de 35,1% para
o diagnóstico da SAOS. Julien et al., em 2009, observaram que pacientes
com asma grave tiveram uma frequência de 50% para a SAOS,
diagnosticada através da polissonografia domiciliar. Teodorescu et al., em
2012, constataram que 28% dos pacientes com asma apresentaram elevado
risco para a SAOS. Em 2013, Kim et al, em 2009, observaram que 41% dos
pacientes com asma foram classificados como alto risco para SAOS. A
prevalência da SAOS em crianças com asma grave ainda é desconhecida.
Com base nesses fatos, considera-se de grande importância investigar a
prevalência da SAOS em pacientes com asma grave.
Especula-se que SAOS pode ser inclusive um fator importante nas
exacerbações de asma e que o uso da pressão positiva contínua das vias
aéreas (CPAP) pode reduzir as exacerbações, melhorar a qualidade de vida
e controlar ou reduzir o número de casos de asma de difícil controle, o que
vem sendo demonstrado através de pesquisa científica (Alkhalil et al., 2008).
O uso bem indicado e criterioso de CPAP nesses casos mostra evidências
de vários efeitos benéficos interagindo no binômio asma-SAOS, como os
39
efeitos positivos sobre a inflamação brônquica e sistêmica, a diminuição da
hiperreatividade brônquica, a melhora na arquitetura do sono, a redução do
peso corpóreo, a supressão da produção de lepitina pelo tecido adiposo, a
melhora
na
função
cardíaca
e
a
redução
importante
do
refluxo
gastroesofágico (Cabral et al., 2010).
Tem-se observado que a queixa de disfagia não é mencionada
espontaneamente por pacientes com SAOS, mas a sua percepção revela os
potenciais impactos da SAOS na qualidade de vida dos pacientes, o que é
uma motivação adicional para buscar e aderir ao tratamento (Moreira &
Cahalil, 2011). Esse aspecto é muitas vezes ignorado no tratamento da
SAOS, e os tratamentos específicos (orientação quanto as manobras para
facilitar a deglutição, ajustes posturais, e mudanças na dieta) também
podem ter um impacto positivo sobre a qualidade de vida desses pacientes
(Moreira & Cahalil, 2011). Jäghagen et al., em 2000, realizaram estudo
através da videofluroscopia e constataram que mais da metade dos
pacientes com ronco primário e SAOS apresentavam anormalidades ao
deglutir. Esse achado corrobora com a hipótese de que as lesões
neurogênicas da orofaringe em roncadores podem prejudicar a função
sensorial da mucosa e o reflexo da deglutição (Jäghagen et al., em 2000).
Quando o escape precoce ocorre e a mastigação e respiração não são
inibidas, pode resultar em penetração laríngea, ou seja, o alimento chega ao
vestíbulo da laringe, mas não passa através da glote; mas também pode
ocorrer a aspiração traqueal, quando o alimento passa através da glote
(Jäghagen et al., em 2000; Jäghagen et al., em 2003).
40
A associação entre SAOS e asma é frequente, mas pouco
investigada. Assim como a disfagia orofaríngea e a SAOS. A síndrome da
apneia obstrutiva do sono não tratada pode contribuir para o não controle da
asma, especialmente quanto aos sintomas noturnos, podendo ser
potencializada pelo distúrbio da deglutição. Logo, o objetivo do presente
estudo é investigar associação entre apneia obstrutiva do sono, disfagia
orofaríngea e a falta de controle da asma grave.
41
V. CASUÍSTICA, MATERIAL E MÉTODO
V.1. Desenho de Estudo
Trata-se de um estudo descritivo, no qual os pacientes com asma
grave foram comparados com grupo controle. Para fazerem parte deste
estudo, os pacientes deveriam ter diagnóstico clínico e funcional de asma
grave e estarem inscritos no Programa para o Controle da Asma na Bahia
(ProAR), em Salvador-Ba, e serem selecionados de forma consecutiva. O
diagnóstico de asma grave de todos os pacientes foram estabelecidos antes
de iniciarem o tratamento no ProAR, obedecendo aos critérios do GINA
(2009), ou seja, sintomas diários de falta de ar, aperto ou chiado no peito e
tosse; limitação das atividades diárias: falta frequente na escola ou no
trabalho, sintomas com exercícios leves; frequentes e graves exacerbações
da asma, havendo a necessidade de uso do corticoide sistêmico, internação
ou com risco de vida; sintomas noturnos quase que diários (pelo menos 2
vezes por semana); necessidade do uso do broncodilatador pelo menos 2
vezes por dia; pico de fluxo expiratório ou volume expiratório forçado no
primeiro segundo pré-broncodilatador inferior a 60% do predito.
Para o grupo controle, foram selecionados pessoas da comunidade
dos pacientes com asma grave, mas não poderiam ser parentes por vínculo
de sangue. Todos os participantes do grupo controle foram submetidos as
mesmas avaliações dos pacientes com asma grave, excetuando-se a
expirometria. No grupo controle não foi utilizado o broncodilatador para
avaliação
espirométrica.
Foi
realizada
apenas
a
espirometria
pré-
broncodilatador. Dessa forma, foram compostos dois grupos para a asma
42
grave e o controle: o primeiro com idade de 5 a 17 anos; e o segundo de 18
a 64 anos. Critérios de inclusão: responder ao questionário, permitir a
realização da espirometria, do exame otorrinolaringológico, avaliação
endoscópica da deglutição, polissonografia noturna e assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido. Critérios de não inclusão: síndromes
genéticas associadas, doenças debilitantes ou neurológicas, gestação.
Todos os indivíduos do grupo asma grave e do grupo controle
deveriam realizar todas as etapas citadas acima, sendo que os profissionais
que realizavam os procedimentos estavam cegos quanto à procedência dos
mesmos, ou seja, não sabiam se faziam parte do grupo asma grave ou
controle. Para a realização da avaliação endoscópica da deglutição, contouse com dois profissionais, uma médica otorrinolaringologista e uma
fonoaudióloga, devendo haver consenso entre as duas para que fosse
estabelecido o diagnóstico do distúrbio da deglutição. Para análise da
polissonografia, contou-se com três profissionais da área da Medicina do
Sono, e o diagnóstico de distúrbio do sono foi aceito quando houve
consenso na avaliação de pelo menos dois desses profissionais.
V.2 Procedimentos da Coleta
a. Procedimentos iniciais
Os pacientes com asma grave e os responsáveis pelas crianças com
asma grave tomaram ciência dos objetivos e procedimentos da pesquisa, e
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Posteriormente,
responderam aos questionários aplicados por um dos pesquisadores. Em
43
seguida, os pacientes com asma grave foram submetidos ao exame
otorrinolaringológico,
avaliação
endoscópica
da
deglutição,
estudo
polissonográfico e espirometria.
A cor considerada foi autodefinida, de acordo com a nomenclatura
oficial dos censos demográficos, adotando como referência a cor da pele
(branca, parda ou negra). A idade foi registrada em meses de acordo com a
data de nascimento informada em prontuário. As crianças e adolescentes
foram pesadas por um único examinador, descalças, vestindo a menor
quantidade de roupa possível, numa balança Filizola. O comprimento das
crianças foi registrado pela altura determinada no plano de Frankfort, com o
estadiômetro da balança com sensibilidade de até 0,5 cm.
b. Avaliação da cavidade oral e tonsilas faríngeas
Todas as avaliações da cavidade oral foram realizadas com o
paciente em posição de Frankfurt, relaxada com a boca aberta, e
posteriormente com a boca fechada. A figura 1 apresenta a classificação das
tonsilas palatinas segundo Brodsky (1989). As tonsilas palatinas escore 3 e
4
foram
consideradas
obstrutivas;
as
demais
graduações
foram
consideradas como não obstrutivas (Kara et al, 2002).
Figura 1 - Classificação das tonsilas palatinas segundo Brodsky
Escore Brodsky
Definição
Escore 0
Tonsilas palatinas situadas dento da loja tonsilar
Escore 1
Tonsilas situadas além das lojas tonsilares, ocupando menos que
25% do espaço aéreo da orofaringe
Escore 2
Tonsilas ocupando mais do que 25 e menos que 50% do espaço
orofaríngeo
Escore 3
Tonsilas ocupando mais do que 50 e menos do que 75% do espaço
orofaríngeo
Escore 4
Tonsilas ocupam mais de 75% do espaço orofaringeano
44
As
tonsilas
faríngeas
foram
observadas
através
da
fibronasofaringoscopia com fibra ótica flexível, marca Machida acoplada a
fonte de luz (Endoview) após uso de 03 gotas em cada narina de
vasoconstrictor tópico nasal e classificadas de acordo com a ocupação do
cavum pelo tecido linfóide entre 0-100%. O tamanho da tonsila faríngea foi
estimado com base na porcentagem da área posterior da coana que estava
ocupada pelo tecido adenoidiano (Chami, 1997) e classificado em:
 Obstrutiva: quando ocupava mais de 70% da coana posterior.
 Não obstrutiva: quando ocupava menos de 70% da coana
posterior.
Os autores consideraram como hipertrofia adenotonsilar obstrutiva
quando o paciente apresentava tonsila faríngea ou palatina grau 3 ou 4.
c. Avaliação Endoscópica da Deglutição
A
realização
da
avaliação
funcional
da
deglutição
por
fibronasofaringolaringoscopia seguiu o protocolo descrito por Langmore et
al.,1988, utilizando-se o fibronasofaringolaringoscópio flexível Machida 3.2
mm e fonte de luz Machida modelo RG-2500. Durante sua realização, os
pacientes foram posicionados sentados em uma cadeira, com discreta flexão
do tronco, semelhante à posição para alimentação normal. Não foram
utilizados vasoconstritores ou anestésicos tópicos para o estudo da cavidade
nasal. O aparelho fibronasofibroscópio foi introduzido em ambas as fossas
nasais do paciente, e prosseguindo através da cavidade nasal mais ampla,
45
evitando interferência na sensibilidade laringofaríngea e processo da
deglutição.
A
primeira
fase
da
fibronasofaringolaringoscopia
avaliação
constituiu-se
funcional
na
da
deglutição
observação
estática
por
e
dinâmica das estruturas faringolaríngeas: Movimentação do palato –
avaliação da extensão do movimento do palato mole em direção à parede
posterior da faringe durante a emissão do fonema /k/ e deglutição de saliva.
A movimentação do palato mole foi considerada normal quando este
permitiu completa separação da orofaringe da nasofaringe; considerada
alterada quando houvesse déficit de oclusão em pelo menos um dos
parâmetros testados, com persistência na comunicação entre orofaringe e
nasofaringe. Estase salivar – estase de saliva nas valéculas epiglóticas,
laringofaringe, vestíbulo laríngeo e/ou pregas vocais. Considerada alterada:
acúmulo
saliva
nos
locais
citados
anteriormente.
Sensibilidade
laringofaríngea – avaliação da sensibilidade laringofaríngea nos seguintes
locais: recessos piriformes, epiglote, aritenoide, prega ariepiglótica e região
supraglótica, tanto à direita quanto à esquerda. Sensibilidade alterada: ao
tocar as áreas pré-determinadas houve ausência ou redução dos
movimentos de proteção das vias aéreas inferiores, através da adução das
pregas vocais e da região supraglótica. Mobilidade das pregas vocais –
movimentos de adução e abdução das pregas vocais durante a emissão dos
fonemas /e/ e /i/. Foi considerado alterado quando não houve movimento de
adução ou abdução dessas estruturas. Movimentos involuntários –
tremores ou movimentos involuntários das pregas vocais durante repouso e
durante emissão dos fonemas /e/ e /i/.
46
A segunda parte da avaliação funcional da deglutição consistiu na
oferta de alimentos na consistência pastosa, líquida e sólida (corados com
anilina azul). Todos os alimentos estavam na temperatura ambiente para
que não houvesse estimulação térmica das regiões testadas. Alimento na
consistência pastosa – ofereceu-se alimento pastoso padronizado (iogurte)
para determinar seu trajeto durante a deglutição. A quantidade estabelecida
foi 5 e 10 ml, ofertada em colher de sobremesa. Alimento na consistência
líquida – ofereceu-se ao paciente água corada, por meio de seringa
graduada, nas quantidades de 5 ml e 10 ml. Alimento na consistência
sólida – ofertou-se biscoito do tipo “água e sal”, nas quantidades de ¼ e ½
do tamanho total do mesmo.
Foram observadas as seguintes alterações na dinâmica da deglutição
com as diferentes consistências: Escape anterior precoce – saída do
alimento pelos lábios antes do início da deglutição. Escape anterior tardio –
saída do alimento pelos lábios após o início da deglutição. Escape posterior
precoce – deslocamento do alimento da cavidade oral em direção à
orofaringe e à laringofaringe antes do início da fase faríngea de deglutição.
Escape posterior tardio – deslocamento do alimento da cavidade oral em
direção à orofaringe e à laringofaringe após a fase faríngea da deglutição.
Estase alimentar em valéculas e epiglote – estase de alimentos na base
da língua, valéculas ou borda livre da epiglote após a fase faríngea da
deglutição. Estase alimentar em faringe – estase de alimentos na
orofaringe ou na laringofaringe após a fase faríngea da deglutição. Refluxo
nasal de alimentos – refluxo alimentar para nasofaringe durante ou após a
fase faríngea da deglutição. Penetração laríngea – presença de alimentos
47
abaixo do limite das pregas ariepiglóticas, aritenóides e borda livre da
epiglote (região supraglótica), sem ultrapassar as pregas vocais. Aspiração
traqueal – quando o alimento ultrapassou as pregas vocais, seguindo em
direção à região infraglótica e traqueia. Capacidade reativa do paciente –
presença ou não de tosse; e a efetividade da tosse após penetração laríngea
ou aspiração traqueal de alimentos. Considerada alterada quando não houve
tosse ou quando a tosse foi ineficaz em remover o alimento acumulado.
Os parâmetros avaliados foram agrupados para determinar a fase da
deglutição acometida: Fase oral - Escape anterior precoce, escape anterior
tardio, escape posterior precoce, escape posterior tardio, ejeção alimentar.
Fase faríngea - Estase alimentar em faringe, refluxo nasal de alimentos,
penetração laríngea, aspiração traqueal, estase alimentar em valéculas e
epiglote. A capacidade reativa: de acordo com a fase da deglutição
acometida.
Cada
paciente,
em
cada
consistência
alimentar
testada,
foi
caracterizado de acordo com a fase da deglutição acometida. Com isso,
cada paciente pôde apresentar alteração na fase oral, na fase faríngea, na
fase oral e faríngea, ou não apresentar alterações.
A gravidade da disfagia orofaríngea foi classificada conforme
alterações
na
Avaliação
Funcional
da
Deglutição
por
Fibronasofaringolaringoscopia. A classificação adotada seguiu a escala
proposta por Macedo Filho et al (2000): Deglutição normal (Grau 0)
contenção oral normal do alimento, ausência de estase salivar, alimentar e
de aspiração, menos de três tentativas de propulsão para clareamento do
bolo. Disfagia leve (Grau 1)– estase pós-deglutição pequena, menos de três
48
tentativas de propulsão para clareamento do bolo, ausência de regurgitação
nasal ou de penetração laríngea. Disfagia moderada (Grau 2) – estase
salivar moderada, maior estase após deglutição, mais de três tentativas de
propulsão do bolo, regurgitação nasal, penetração laríngea, porém sem
aspiração traqueal. Disfagia grave (Grau 3) – grande estase salivar com
piora acentuada dos resíduos alimentares após a deglutição, propulsão ruim
ou ausente, regurgitação nasal e aspiração traqueal.
Também foi utilizado Swallowing Performance Status Scale-Score
Description (Karnell & McCracken, 1994) : escore 1 = normal; escore 2 =
dentro dos limites funcionais: fase oral ou faríngea anormal, mas o paciente
é capaz de alimentar-se com dieta regular sem modificações ou precauções
para engolir; escore 3 = comprometimento leve: disfunção leve em via oral
ou da fase faríngea, porém sem necessidades terapêuticas para deglutir;
escore 4 = comprometimento leve-moderado, com necessidade de cuidados
terapêuticos: disfunção leve na fase oral e da faringe; requer precauções
terapêuticas
para
minimizar
o
risco
de
aspiração;
escore
5
=
comprometimento moderado: disfunção moderada em via oral ou estágio
faríngeo: aspiração observadas por exame; requer precauções para deglutir,
com o intuito de minimizar o risco de aspiração; escore 6 = disfunção
moderada a grave: disfunção moderada na fase oral ou faríngea, aspiração
observadas por exame; requer precauções para deglutir, a fim de minimizar
o risco de aspiração: precisa suplementar apoio alimentar; escore 7 =
comprometimento grave: grave.
d. Avaliação espirométrica
49
As espirometrias foram realizadas com prova farmacodinâmica para
os pacientes com asma grave, e sem prova farmacodinâmica para o grupo
controle. Para tal procedimento, utilizou-se o aparelho KOKO, sendo
possível determinar Capacidade Vital Forçada (CVF), VEF 1 e Fluxo
Expiratório Forçado entre os 25 e 75% da CVF (FEF25-75%), e avaliadas após
inalação com broncodilatador, segundo normas da American Thoracic
Society e a tabela de Knudson para crianças (American Thoracic Society,
1995). Foi aceito o nível percentual de 80%, com relação aos valores
previstos para altura e sexo, como limite inferior da normalidade para os
parâmetros Pico de Fluxo Expiratório (PFE), CVF, VEF1 e relação
VEF1/CVF. Para o FEF25-75%, aceitando-se o limite inferior de 70%. Seguindo
as recomendações do Global Initiative for Asthma (GINA, 2010).
e. Polissonografia noturna
Realizou-se estudo polissonográfico, durante pelo menos 6 horas de
sono, em ambiente silencioso, com temperatura e iluminação adequadas
para o exame. O exame foi conduzido durante toda a noite em sono
espontâneo, sem nenhuma sedação ou privação do mesmo e tendo sido
evitados alimentos estimulantes (café, chocolate, refrigerantes e chá preto).
A polissonografia foi realizada no Laboratório do Sono, através de
equipamento
computadorizado
Eletroencefalograma
(EEG)
Alice
(C4-A1,
5.
C3-A2,
Foram
registrados:
O2-A1
e
O1-A2),
Eletrooculograma (EOG), e Eletromiografia (EMG) de tibiais anteriores e
mento, eletrocardiograma (ECG). Os movimentos respiratórios foram
observados através da faixa torácica e abdominal, a saturação de oxigênio
50
através de oxímetro de pulso. Também foi utilizada tanto a cânula oronasal
como o termistor para medir o fluxo oronasal em todos os pacientes; o ronco
foi medido através de um microfone colocado na região do pescoço.
Para laudar a polissonografia, foram utilizados os critérios da “The
Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology
and Technical Specifications”, American Academy of Sleep Medicine, 2007,
para
estadiamento
e
marcação
de
eventos
na
Polissonografia,
considerando-se os estágios do sono: Estágio W (vigília), Estágio N1,
Estágio N2, Estágio N3, Estágio R (REM). O sono sincronizado ou sono
NREM (não REM): dividindo-se em três fases ou estágios (N1, N2, N3),
segundo o aumento da profundidade deste. Para a marcação dos eventos
respiratórios foram adotados os seguintes sensores e critérios: Apneia:
utilizado o termístor (termopar) oronasal. Admitindo-se redução do sinal do
termistor ≥ 90% da linha de base, com duração mínima de 10 segundos,
sendo que pelo menos 90% da duração do evento deveriam obedecer a este
critério de redução. Quando as apneias ou hipopneias fossem > 10
segundos, pelo menos 9 segundos deveriam estar dentro do critério de 90%
de queda da amplitude. A dessaturação não foi critério para marcação das
apneias. A apneia foi classificada de acordo com o esforço inspiratório
(medido pelas cintas) em: Apneia Obstrutiva – critérios para apneia
associados à presença de esforço inspiratório durante o período total da
ausência do fluxo aéreo. Apneia Central – critérios para apneia associados
à ausência de esforço inspiratório durante o período total da ausência do
fluxo aéreo. Apneia Mista – critérios para apneia associados à ausência de
esforço inspiratório durante o período inicial do evento, seguido por
51
reaparecimento do esforço inspiratório na segunda parte do evento.
Hipopneia: foi utilizado transdutor de pressão nasal (cânula nasal), e todos
os seguintes critérios: queda da amplitude do registro do transdutor de
pressão ≥ 50% da linha de base, duração mínima = 10 segundos;
dessaturação ≥ 3% ou despertar associado; pelo menos 90% da duração do
evento deveriam respeitar o critério de redução. Quando a hipopneia > 10
segundos, pelo menos 9 segundos deveriam respeitar o critério de 90% de
queda da amplitude.
Para a polissonografia também foram considerados: boa noite: horário
que as luzes foram apagadas; bom dia: horário que as luzes foram acessas;
tempo total de registro (TTR): tempo desde o “boa noite” até o “bom dia”
(min); tempo total do sono (TTS): tempo estagiado como N1, N2, N3 e REM
(min); latência do sono: tempo entre “boa noite” até a 1ª época de qualquer
estágio do sono (min); latência do sono REM: tempo entre a “latência do
sono” e a 1ª época de sono REM (min); tempo de vigília após o início do
sono: tempo de vigília durante o TTR, excluindo-se a “latência do sono”
(min); eficiência do sono: TTS/TTR x 100 (%); tempo em cada estágio do
sono (min); percentual do TTS em cada estágio: tempo em cada estágio do
sono (min)/TTS x 100; número de despertares; índice de despertares:
(número
de
despertares
x 60)/TTS;
número
total
de
despertares
relacionados ao esforço respiratório; número total de dessaturações de
oxigênio ≥ 3% ou ≥ 4%; índice de dessaturações de oxigênio ≥ 3% ou ≥ 4%.
O despertar foi marcado durante estágios N1, N2, N3 ou R, diante de uma
alteração abrupta da frequência do EEG, incluindo alfa, teta e/ou frequências
maiores que 16 Hz (mas, não fusos) por um período de pelo menos 3
52
segundos, com pelo menos 10 segundos de sono estável, precedendo a
alteração. Para a marcação de despertar durante REM foi considerado,
também, um aumento concomitante no EMG submentoniano durando pelo
menos 1 segundo. O índice total de despertares corresponde ao número de
microdespertares dividido pelo número total de horas de sono. O índice de
apneia e hipopneia obstrutiva do sono foi definido como número de apneias
obstrutivas e hiponeias obstrutivas.
Ainda
não
existe
consenso
quanto
ao
melhor
parâmetro
polissonográfico para o diagnóstico da SAOS em crianças, pois alguns
estudos consideram IAH > 5 evento/hora de sono, enquanto que outros
consideram IAH > 1 evento/hora de sono, ou ainda, o índice de apneia
obstrutiva > 1 evento/hora de sono (Moreira et al., 2013). Para a realização
deste estudo, os autores adotaram o índice de apneia e hipopneia obstrutiva
do sono para classificar os participantes como apneicos ou não apneicos. As
crianças foram consideradas como não apneicas quando o IAH foi inferior ou
igual a 1 evento/hora de sono; e apneicas quando o IAH foi maior que 1
evento/hora de sono. O índice de apneia e hipopneia obstrutiva do sono,
para os adultos, foi classificado segundo o IAH em: Não apneicos = inferior a
5 evento/hora de sono; Apneico = maior ou igual a 5 eventos/hora de sono.
V.3. Análise Estatística
Para o cálculo do tamanho amostral da Prevalência da SAOS em
pacientes com asma grave foi utilizado o programa Pepi-Sample e os
seguintes parâmetros: nível de confiança de 95%, prevalência estimada para
53
SAOS em pacientes com asma persistente grave: 20%, população de onde
foi retirada a amostra de aproximadamente 2000 pacientes com asma grave
cadastrados no ProAR; 10% como diferença aceitável da prevalência.
Então, para responder aos objetivos, o tamanho amostral foi de 60
pacientes, considerando a possibilidade de 10% de perdas; logo, a amostra
calculada foi de 66 pacientes. Para o grupo controle, foram convidadas 50
pessoas que fossem cônjuges ou acompanhantes, que não fossem
consanguíneas ou tivessem história de asma.
Foram estudadas as seguintes variáveis: idade, gênero, cor, peso,
altura, idade do diagnóstico da asma, número das hospitalizações no último
ano, número de episódios de pneumonias nos últimos 12 meses, controle da
asma, presença de queixas compatíveis com refluxo gastroesofágico,
dificuldade para respirar à noite, sono inquieto, doenças associadas,
tipologia facial, inspeção da cavidade oral e nasal, tipo da respiração,
flacidez da musculatura facial, presença de distúrbio da deglutição, dados da
avaliação da cavidade nasal, e da espirometria.
As variáveis estudadas foram: variável dependente: controle da
asma grave; e as independentes: idade, gênero, sexo, características
clínicas, achados da polissonografia, endoscopia nasosinusal, achados da
avaliação endoscópica da deglutição, e espirometria.
Para tabulação e análise dos dados, foi utilizado o programa
estatístico SPSS 16.0 (Statistical Package for the Social Sciences). As
variáveis quantitativas foram expressas através de média ± desvio padrão ou
mediana e amplitude interquartil (AIQ). As variáveis qualitativas foram
54
expressas através de frequências simples e relativas. Para comparação de
duas médias, foram utilizados os testes t de Student ou Mann-Whitney. Para
comparação de proporções, foi utilizado teste do Qui-quadrado ou teste
exato de Fisher. Para testar a correlação entre as variáveis, foi utilizado teste
de Spearman. Os valores de p<0,05 foram considerados significantes.
V.4. Considerações Èticas
Este projeto “Prevalência da Apneia Obstrutiva do Sono em Pacientes
com Asma Grave” foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas da
Universidade Federal da Bahia. Protocolo: 088/2010 (Anexo 1). Os pacientes
com mais de 18 anos e os responsáveis pelas crianças, ao concordarem em
participar do trabalho, assinaram termo de consentimento livre e esclarecido
(Anexo 2), conforme determina a Resolução 196/96 do Conselho Nacional
de Saúde. As crianças acima de 8 anos também assinaram o termo de
consentimento.
55
VI. RESULTADOS
VI.1.
Adultos, apneia Obstrutiva do Sono e Disfagia Orofaríngea:
Associação do Controle da Asma Grave.
Para o estudo da “Apneia Obstrutiva do Sono e Disfagia
Orofaríngea: Associação do Controle da Asma Grave”, cento e quarenta
adultos (idade > 18 anos) foram convidados a participar, sendo 86 com
asma grave e 54 controles. Dentre os pacientes com asma grave, 7 (8,1%)
foram excluídos: uma paciente faleceu antes mesmo de realizarmos sua
avaliação, e os outros não tinham disponibilidade de tempo para completar
todas as etapas da pesquisa. Logo, para análise final, ficaram 79 pacientes
adultos com asma grave (91,9%). No grupo controle, 4 (7,4%) foram
excluídos porque não tinham disponibilidade de tempo para completar todas
as etapas da pesquisa; assim, para análise final, ficaram 50 controles
adultos (92,6%). De acordo com os critérios de classificação da asma pelo
GINA, 61 pacientes (77,2%) tinham asma não controlada, apesar do
tratamento adequado, em acordo com os critérios das diretrizes; e 18
(22,8%) tinham asma controlada. Consideramos a asma parcialmente
controlada
como
asma
não
controlada.
Os
dados
demográficos,
características clínicas, espirométrica dos adultos com asma grave e grupo
controle estão representados na tabela 1, e os achados da avaliação
endoscópica da deglutição estão na tabela 2.
56
Tabela 1 – Dados demográficos, características clínicas e espirométricas dos adultos com asma grave e
grupo controle
Variáveis
Pacientes
Grupo controle
Valor p
com asma
(n=50)
(n=79)
Idade, média (DP),anos *
56(11)
52(12)
0,097
Sexo feminino,% Ϯ
65 (82)
36 (72)
0,188
29(5)
28(5)
0,352
Circunferência cervical, média (DP),cm *
36 (3)
36(5)
0,896
Circunferência abdominal, média(DP),cm *
95(12)
96(11)
0,647
PA sistólica, média(DP),mmHg *
127(16)
126(18)
0,772
PA diastólica, média(DP),mmHg *
81(9)
79(11)
0,291
IMC, média (DP), kg/m2
*
Pacientes respiração oral, No.(%)
Ϯ
36 (46)
26 (52)
0,476
Pacientes rinite crônica, No.(%) Ϯ
78 (99)
46 (92)
0,074
Dosagem corticosteroide por dia (budesonida) µg,
(mediana/quartis) **
Corticóide tópico nasal por dia (budesonida) µg,
CVF %, (mediana/quartis) **
1000(960-1360)
0(0-0)
0,000
160 (160 – 160)
0 (0 – 0)
0,000
80(66-92)
95(86-103)
0,000
VEF1, %, (mediana/quartiles) **
66(54-81)
96(84-103)
0,000
Hospitalização (últimos 12 meses), No(%)
Ϯ
19 (24)
3 (6)
0,008
Pneumonia (últimos 12 meses), No(%)Ϯ
2 (3)
1 (2)
0,845
Escala Epworth, média (DP) *
15 (6 -18)
9 (4 – 15)
0,021
*Teste de Student; **Teste de Mann-Whitney, Ϯ Teste do qui-quadrado. DP= desvio padrão; IMC= índice de massa
corpórea; PA: pressão arterial; VEF1: volume expiratório forçado no primeiro segundo; CVF: capacidade vital
forçada.
Tabela 2 – Dados da avaliação endoscópica da deglutição dos adultos com asma grave e grupo controle*
Grupo controle
Pacientes com asma
Variáveis
(n=79)
(n=50)
Deglutição: estase líquido, No(%)
20 (25)
1 (2)
Deglutição: estase pastoso, No(%)
Deglutição: estase sólido, No(%)
Valor p
0,000
24 (30)
4 (8)
0,003
12 (15,2)
5 (10,0)
0,396
Deglutição: escape, No(%)
6 (7,6)
3 (6,0)
0,513
Deglutição: penetração laríngea, No(%)
4 (5,1)
0(0)
0,136
Deglutição: aspiração silenciosa, No(%)
* Teste do qui-quadrado ou teste exato de Fisher
5 (6,3)
3 (6,0)
0,940
A tabela 3 compara os dados demográficos, características clínicas e
espirométricas dos 79 pacientes adultos com asma grave controlada e não
controlada. Na tabela 4, encontram-se os dados da avaliação endoscópica
da deglutição.
57
Tabela 3– Dados demográficos, características clínicas e espirométricas dos adultos com asma grave
controlada e não controlada.
Variável
Asma controlada
Asma não controlada
Valor p
(n=58)
(n=21)
54,7(11,0)
56,4(1,6)
0,566
Sexo feminino, n (% )
49 (84,5)
16 (76,2)
0,394
28,7 (5,2)
29,8(5,3)
0,421
35,8 (3,5)
37,3 (2,9)
0,070
93,7 (11,7)
99,4(10,3)
0,042
124 (16)
131 (15)
0,104
80 (10)
82 (7)
0,225
Idade início da asma, (mediana/quartis),anos
25 (10 -39)
21 (11- 30)
0,398
Pacientes respiração oral, No.(%) Ϯ
28 (48,2)
8 (38,1)
0,422
57 (98,3)
21(100,0)
1,000
Dosagem corticosteroide por dia (budesonida) µg,
960(960-1.360)
1.360(960-1.360)
0,265
160 (160- 160)
160 (160- 160)
0,741
ACT escore, média (DP) *
22,0 (2,6)
13,4 (3,6)
0,000
CVF% , (mediana/quartis) **
82 (68-94)
76 (60-84)
0,571
VEF1, %, (mediana/quartis) **
66 (56-81)
61 (52-72)
0,602
Hospitalização (últimos 12 meses), No(%)Ϯ
9 (15.5)
10 (47,6)
0,006
0 (0)
2 (9,5)
0,017
12 (6 -18)
17 (14 – 20)
0,043
*
*Teste de Student; **Teste de Mann-Whitney, Ϯ Teste do qui-quadrado. DP= desvio padrão; IMC= índice de massa
forçada.
Tabela 4– Dados da avaliação endoscópica da deglutição em adultos com asma grave controlada e não
controlada*
Variável
Asma controlada
Valor p
(n=58)
(n=21)
13 (22,4)
7 (33,3)
0,241
17 (29,3)
7 (33,3)
0,467
9 (15,5)
3 (14,3)
0,893
3 (5,2)
2 (9,5)
0,483
4 (6,9)
0(0)
0,217
3 (5,2)
2 (9,5)
0,043
A síndrome da apneia obstrutiva do sono, determinada através da
polissonografia de noite inteira, considerando IAH > 15 eventos/hora, foi
observada em 43% (n=34) dos pacientes adultos com asma grave e em 22%
(n=11) do pacientes adultos do grupo controle (p=0,015). A tabela 5 compara
58
as variáveis polissonográficos entre os pacientes com asma grave e grupo
controle.
Tabela 5 – Dados polissonográficos dos pacientes adultos com asma grave e grupo controle
Variáveis
Pacientes com asma
Grupo controle
(n=79)
(n=50)
Valor p
Latência sono, (mediana/quartis),min **
10 ( 2 - 27)
7 ( 0,5 – 18)
0,353
Latência REM, (mediana/quartis),min **
106 ( 67 – 199)
103 ( 66 – 162)
0,458
Tempo total sono, média (DP), min*
336 + 80
316 + 75
0,159
Eficiência do sono, média (DP),% *
78 + 13
74 + 15
0,195
Sono N1 (% TTS),(mediana/quartis) **
1,7 ( 0,6 – 4,5)
1,5 (0,6 – 2,4)
0,134
Sono N2 (% TTS), média (DP),% *
59 + 16
63 + 12
0,102
Sono N3 (% TTS),(mediana/quartis),min **
15,3 (8,1 – 20,7)
16,1 (9,8 – 22,2)
0,837
Sono REM (% TTS),(mediana/quartis),min **
21 (11,5 – 28,6)
19,3 (13,7 24,6)
0,432
Tempo acordado após adormecer,
68,8 (33,6 – 102,4)
69,1 (45,5 – 112)
0,378
Número despertares (mediana/quartis) **
75 (57 – 117)
61 (38,5 – 108)
0,113
Índice apneia e hipopneia, (mediana/quartis) **
8,3 (2,8 – 19,8)
3 (1,3 – 13,7)
0,727
Saturação basal O2, média (DP) *
95 + 1
96 + 2
0,123
Saturação mínima O2, média (DP) *
86 + 7
89 + 6
0,101
Número de dessaturações, média (DP) *
10 (2 – 24)
0 (0 – 4)
0,000
(mediana/quartis),min **
*Teste de Student; **Teste de Mann-Whitney, Ϯ Teste do qui-quadrado ou teste exato de Fisher; DP: desvio padrão;
IMC= índice de massa corpórea; TTS: tempo total de sono ; REM: Rapid eye moviment ; O2 = oxigênio.
Ao compararmos os grupos asma grave controlada e não controlada,
identificamos a síndrome da apneia obstrutiva do sono, a qual foi
determinada através da polissonografia de noite inteira, considerando-se IAH
> 15 eventos/hora. Esta foi observada em 18 (31%) dos 58 pacientes com
asma controlada, e em 16 (76,2%) dos 21 pacientes adultos com asma não
controlada (p=0,000). A tabela 6 compara as variáveis polissonográficas
entre os pacientes com asma grave controlada e não controlada.
59
Tabela 6 – Dados polissonográficos dos pacientes adultos com asma controlada e não controlada
Variáveis
Asma Controlada
Asma Não(n=58)
controlada (n=21)
Valor p
10 ( 1,3 - 28)
12 ( 3 – 22)
0,978
105 ( 68 – 199)
111 ( 66 – 214)
0,706
Tempo total sono, média (DP), min*
332 + 83
346 + 71
0,480
77 + 13
78 + 13
0,830
2,3 ( 1 – 4,9)
1 (0,4 – 1,9)
0,027
57 + 14
66 + 18
0,032
16,8 (8,5 – 22,6)
10,9 (7,4 – 17,8)
0,051
21,8 (14,2 – 28,1)
13,3 (10,5 – 33,6)
0,239
62 (31 – 103)
74 (39,3 – 102)
0,594
69 (51 – 95)
97 (72 – 133,5)
0,017
Índice Apneia e Hipopneia, (mediana/quartis) **
5,3 (2 – 15)
16,7 (10,7 – 25,1)
0,004
95 + 2
95 + 1
0,579
87 + 7
86 + 6
0,941
9 (0 – 20)
24 (8 – 52)
0,009
(mediana/quartis),min **
Ϯ
*Teste de Student; **Teste de Mann-Whitney, Teste do qui-quadrado ou teste exato de Fisher; DP: desvio padrão;
Os gráficos 1, 2 e 3 exibem a diferença do número de IAH, número de
dessaturações, número de despertares entre os pacientes com asma grave
Gráfico 1: Gráfico Box-plot comparando o índice de apneia e hipopneia entre pacientes com asma grave
IAH: índice de apneia e hipopneia; GINA: Global Initiative for Asthma
60
Gráfico 2: Gráfico Box-plot comparando o número de dessaturações entre pacientes com asma grave controlada e
não controlada
GINA: Global Initiative for Asthma
Gráfico 3: Gráfico Box-plot comparando o número de despertares entre pacientes com asma grave controlada e
não controlada
GINA: Global Initiative for Asthma
Observou-se correlação inversa entre o IAH e o ACT (spearman = 0,224; p = 0,048), conforme gráfico 4 (quatro).
61
Gráfico 4: Gráfico Scater plot da correlação entre asthma control teste e índice de apneia e hipopneia
IAH: índice de apneia e hipopneia; ACT: asthma control test
A prevalência de SAOS foi maior no grupo com asma não controlada
quando comparado àquele com asma controlada (76,2% vs 31,0%; p <
0,001; RP: 2,5 IC95%: 1,6 – 3,9).
A comparação dos 79 pacientes adultos asmáticos com ou sem
apneia do sono pode ser observada na tabela 7: dados demográficos,
características clínicas e espirométricas; e na tabela 8: dados da avaliação
endoscópica da deglutição.
62
Tabela 7– Dados demográficos, características clínicas, espirométricas dos adultos asmáticos com ou sem
apneia do sono.
Variável
Com apneia obstrutiva
Sem apneia obstrutiva
Valor p
do sono (n=34)
do sono (n=45)
58(10)
52(12)
0,043
27 (79,4)
38 (84,4)
0.386
30 (4)
27(5)
0,012
37(3)
35 (5)
0.032
97 (10)
93(12)
0,128
128 (13)
125 (18)
0,357
80 (8)
81 (10)
0,546
Idade início da asma,(mediana/quartis),anos
23 (13 -31)
23 (10- 39)
0,762
16 (47,1)
20 (44,4)
0.498
34 (100)
44(97,8)
0,382
Dosagem corticosteróide por dia (budesonida) µg,
1000(800-1200)
800(800-1200)
0,601
160 (160- 160)
160 (160- 160)
0,102
ACT escore, média (DP) *
18 (5)
20 (4)
0.059
CVF%, (mediana/quartis) **
78 (62-91)
81 (68-92)
0,579
65 (53-77)
65 (55-83)
0,342
Hospitalização (últimos 12 meses), No(%)Ϯ
8 (23,5)
11 (24,2)
0,570
1 (2,9)
1(2,2)
0,840
17 (7 -18)
12 (6 – 18)
0,224
Sexo feminino, n (%)
Ϯ
*
Ϯ
*Teste de Student; **Teste de Mann-Whitney, Teste do qui-quadrado. DP= desvio padrão; IMC= índice de massa
forçada.
Tabela 8– Dados da avaliação endoscópica da deglutição dos pacientes adultos asmáticos com ou sem
apneia do sono*.
Variável
Com apneia
Sem apneia obstrutiva
Valor p
obstrutiva do sono
do sono (n=45)
(n=34)
12 (35,3)
8 (17,8)
0,066
13 (38,2)
11 (24,4)
0,187
8 (23,5)
4 (8,9)
0,073
5 (14,7)
1 (2,2)
0,038
1 (2,9)
3( 6,7)
0,455
3 (8,8)
2 (4,4)
0,429
A média da dose de corticoide inalatório entre os pacientes asmáticos
adultos, com e sem estase alimentar para líquido, foi de 1.200 + 200µg vs
900 + 200µg; p=0,001, respectivamente, ao passo que a média da dose de
corticoide inalatório entre os asmáticos adultos, com e sem estase alimentar
63
para pastoso, foi de 1.100 + 300µg vs 950 + 200µg; p=0,040,
respectivamente.
VI.2. Crianças, Apneia Obstrutiva do Sono e Disfagia Orofaríngea:
Associação do Controle da Asma Grave
Dentre as 32 crianças com asma grave, com idade menor que 18
anos, 2 (3,2%) foram excluídas porque não preenchiam os critérios de
inclusão, logo, para análise final de dados, ficaram 30 (93,7%) crianças.
Para constituir o grupo controle, foram convidadas 30 crianças que não
tinham história, sinais ou sintomas de asma. De acordo com os critérios de
classificação da asma pelo GINA (2010), 17 crianças (56,7%) tinham asma
não controlada, apesar do tratamento adequado, em acordo com os critérios
das diretrizes; e 13 (22,8%) tinham asma controlada. As características
demográficas, clínicas e espirométricas das crianças com asma grave e
grupo controle estão representadas na tabela 9. Nenhuma criança
apresentou distúrbio da deglutição relacionada com o escape precoce ou
aspiração.
64
Tabela 9–Características demográficas, clínicas e espirométricas das crianças com asma grave e grupo
controle
Variável
Total
Pacientes com
Pacientes sem
(n=60)
asma grave (n=30)
asma(n=30)
Idade, média (DP),anos
p-valor
9,0 (3,5)
8,6 (3,6)
9,3(3,4)
0,423
27 (45,0)
12 (40)
15 (50,0)
0,604
48 (80,0)
23 (76,7)
25 (83,3)
0,748
1,0 (0 – 2,8)
2,0 (0 – 3,0)
1,0 (0 – 2,2)
0,561
120 (0 - 400)
400 (250 -500)
0 (0 -0)
0,000
0 (0 – 100)
100 (100 -200)
0 (0 – 0)
0,000
CVF1, %, (mediana/quartiles) **
100(87,1- 116,6)
85,5(71.0 – 95,7)
106,4 (95,7-118,6)
0,000
98 ( 83,5-114,0)
82,0 (62,5- 96,7)
100(95,1-117,7)
0,005
Sexo feminino,No%
Ϯ
Etnia - negros,No% Ϯ
Score Z IMC, média (DP), kg/m
2
*
Corticosteroide dose por dia
(budesonida)µg, (mediana/quartis) **
Corticóide tópico nasal/dia (budesonida),
µg,(mediana/quartis) **
Hospitalizações(últimos 12 meses), No(%)
Ϯ
12 (20)
12 (40)
0 (0)
0,000
Pneumonias (últimos 12 meses), No(%) Ϯ
5 (8.3)
5 (16.7)
0 (0)
0,020
Tonsila faríngea,media (DP), percentual da
50 (30 -70)
60 (40 – 70)
40 (30 -60)
0,035
Tonsila palatina obstrutiva,No (%) Ϯ
19 (31,7)
11 (36,7)
8 (26,7)
0,290
Tonsila palatina/faríngea obstrutiva,No (%)Ϯ
26 (43,3)
15 (50)
11 (36,7)
0,217
42 (70,0)
23 (76,7)
19 (63,3)
0,199
36 (60)
30 (100)
6 (16,7)
0,619
ocupação do cavum*
Ϯ
Pacientes rinite , No.(%) Ϯ
Ϯ
*Teste de Student; **Teste de Mann-Whitney, Teste do qui-quadrado. DP= desvio padrão; IMC= índice de massa
corpórea; VEF1: volume expiratório forçado no primeiro segundo; CVF: capacidade vital forçada.
Das crianças estudadas, 4 do grupo asma grave e 4 do grupo controle
não permitiram a completa avaliação endoscópica da deglutição, logo, para
essa etapa da pesquisa, ficaram 26 crianças de cada grupo, as quais estão
representadas na tabela 10. Nenhuma criança apresentou distúrbio da
deglutição relacionada com o escape precoce ou aspiração
Tabela 10– Frequência dos distúrbios da deglutição das crianças com asma grave e grupo controle *
Variável
Total
Crianças com asma grave
Crianças
(n=52)
(n=26)
sem asma
( n=26)
4 (6,7)
4 (15,4)
0 (0)
0,037
p-valor
10 (16,7)
9 (34,6)
1(3,8)
0,005
6 (10)
5 (19,2)
1 (3,8)
0,083
1 (1,7)
1 (3,8)
0 (0)
0,313
65
A tabela 11 compara as características demográficas, clínicas e
espirométricas das 17 crianças com asma grave controlada e das 13 com
asma grave não controlada. A rinite crônica foi observada em 100% das
crianças com asma grave.
Tabela 11 – Características demográficas, clínicas e espirométricas das crianças com asma grave
Variable
Asma grave controlada
Asma grave não controlada
(n=17)
(n=13)
p- valor
8,9 (3,7)
8,2(3,5)
0,602
Sexo feminino,No% Ϯ
8 (47,1)
4 (30,8)
0,367
15 (88,2)
11 (84,6)
1,000
2,0 (1,5 – 3,0)
0 (-0,5 – 1,5)
0,034
400 (250 - 500)
500 (250 - 650)
0,509
100( 100 - 140)
100 ( 100 - 200)
0,221
CVF1, %, (mediana/quartiles) **
86( 80 - 89)
71 ( 62 - 98)
0,415
VEF1, %, (mediana/quartiles) **
87(41-105)
77(65-84)
0,328
Exacerbações da asma (últimos 12 meses),
3 (0 - 4,5)
4 (1 – 10)
0,159
5(35,3)
6(46,2)
0,547
1 (5,9)
4 (30,8)
0,070
60 (30 – 75)
60 (40 – 70)
0,718
7 (41,2)
4 (30,8)
0,558
Tonsila palatina/faríngea obstrutiva,No (%) Ϯ
8 (47,1)
7 (53,8)
0,713
14 (82,4)
9 (69,2)
0,400
Etnia - negros,No%
Ϯ
Score Z IMC, média (DP), kg/m2
*
Corticosteroide dose por dia (budesonid)µg,
Corticóide tópico nasal/dia (budesonida), µg,
No(%)
Ϯ
Hospitalizações(últimos 12 meses), No(%) Ϯ
Pneumonias (últimos 12 meses), No(%)
Ϯ
Tonsila faríngea,media (DP), percentual
ocupação do cavum *
Ϯ
*Teste de Student; ** Teste de Mann-Whitney, Teste do qui-quadrado. DP= desvio padrão; IMC= índice de massa
corpórea; VEF1: volume expiratório forçado no primeiro segundo; CVF: capacidade vital forçada.
A frequência dos distúrbios da deglutição das crianças com asma
grave controlada e não controlada estão representadas na tabela 12.
66
Tabela 12 – Frequência dos distúrbios da deglutição das crianças com asma grave controlada e não
controlada*
Variable
Asma grave controlada
Asma grave não
(n=15)
controlada (n=11)
p- valor
3 (20)
1 (9)
0,446
4 (26,7)
5 (45,5)
0,320
5 (33,3)
0 (0)
0,033
1 (6,7)
0 (0)
0,382
A frequência do ronco habitual (3x/semana) em crianças com asma
grave vs controle: 19 (63,3%) vs 8 (26,7%); p=0,009. Considerando-se a
apneia obstrutiva do sono, determinada através da polissonografia de noite
inteira, como IAH > 1 evento/hora, permitiu-se o diagnóstico em 30% (n=9)
das crianças com asma grave, e 20% (n=6) das crianças do grupo controle
(p=0,276). A tabela 13 compara os dados polissonográficos entre as
crianças com asma grave e o grupo controle.
Tabela 13 – Dados polissonográficos das crianças com asma grave e grupo controle
Variáveis
Crianças com asma
Grupo controle
grave (n=30)
(n=30)
Valor p
8,2 ( 4 - 12)
20 ( 3 – 35)
0,045
161 ( 119 – 202)
159 ( 102 – 187)
0,351
Tempo total sono, média (DP), min
*
356 + 52
326 + 52
0,032
61 + 11
76 + 12
0,299
1,3 ( 0,6 – 2,1)
0,7 (0,1 – 1,9)
0,226
51 + 6
54 + 4
0,089
27 (22 – 32)
27 (22 – 33)
0,578
13 (11 – 18)
12 (11 - 21)
0,936
60 (29 – 99)
54 (11 – 101)
0,378
56 (41 – 61)
39 (28 – 53)
0,021
Índice Apneia e Hipopneia, (mediana/quartis) **
0,7 (0,3 – 7,6)
0,4 (0 – 1,4)
0,092
98 + 1
97 + 1
0,737
88 + 8
93 + 4
0,008
0 (0 – 2,7)
0 (0 – 0)
0,026
(mediana/quartiles),min **
Ϯ
*Teste de Student; **Teste de Mann-Whitney, Teste do qui-quadrado ou teste exato de Fisher; DP: desvio
padrão; IMC= índice de massa corpórea; TTS: tempo total de sono ; REM: Rapid eye moviment ; O2 = oxigênio.
A SAOS determinada através da polissonografia de noite inteira,
considerando IAH > 1 evento/hora, foi observada em 29,4% (n=5) das
67
crianças com asma controlada, e em 38,5% (n=5) das crianças com asma
não controlada (p=0,602).
Não foram observadas associações estatisticamente significantes das
variáveis polissonográficos entre as crianças com asma grave controlada e
não controlada. A tabela 14 compara as características demográficas,
clínicas e espirométricas das 30 crianças asmáticas com e sem apneia
obstrutiva do sono.
Tabela 14 – Características demográficas, clínicas e espirométricas das crianças asmáticas com e sem
apneia obstrutiva do sono
Variable
Sem apneia obstrutiva do
do sono (n=9)
sono (n=21)
p-value
Idade, média (DP),anos*
7,0 (3,4)
9,0 (3,5)
0,113
Sexo feminino,No% Ϯ
3 (33,3)
9 (42,9)
0,626
Etnia - negros,No%
Ϯ
9 (100)
17 (81)
0,160
Score Z IMC, média (DP), kg/m2 *
1,0 (- 0,5 – 3,0)
2 (0 – 2,5)
0,853
Corticosteroide dose por dia (budesonid)µg,
400 (250 - 500)
400 (250 - 800)
0,415
100( 100 - 140)
100 ( 100 - 200)
0,659
CVF1, %, (mediana/quartis) **
86( 85 - 98)
80 ( 70 - 92)
0,307
87(86-100)
77 (50 - 95)
0,164
Exacerbações da asma (últimos 12 meses),
5 (4 - 10)
2 (0 – 4)
0,019
4 (44,4)
8 (38,1)
0,745
3 (33,9)
2 ( 9,5)
0,109
50 (40 – 75)
60 (40 – 70)
0,854
4 (44,4)
7 (33,3)
0,563
Tonsila palatina/faríngea obstrutiva,No (%) Ϯ
5 (55,6)
10 (47,6)
0,690
8 (88,9)
15 (71,4)
0,300
Corticóide tópico nasal/dia (budesonida), µg,
No(%)
Ϯ
Hospitalizações(últimos 12 meses), No(%) Ϯ
Pneumonias (últimos 12 meses), No(%)
Ϯ
Tonsila faríngea,media (DP), percentual
ocupação do cavum *
Ϯ
*Teste de Student; ** Teste de Mann-Whitney,
Ϯ
Teste do qui-quadrado. IMC= índice de massa corpórea; VEF1:
volume expiratório forçado no primeiro segundo; CVF: capacidade vital forçada.
A tabela 15 apresenta a frequência dos distúrbios da deglutição das
crianças asmáticas com e sem apneia obstrutiva do sono.
68
Tabela 15 – Frequência dos distúrbios da deglutição das crianças asmáticas com e sem apneia obstrutiva
do sono*
Variable
Sem apneia obstrutiva do sono
do sono (n=8)
(n=18)
p-value
0 (0)
4 (21,1)
0,187
3 (42,9)
6 (31,6)
0,592
0 (0)
5 ( 26,3)
0,131
0 (0)
1 (5,3)
0,536
*Teste do qui-quadrado ou teste exato de Fisher
69
VII. DISCUSSÃO
Este estudo avaliou a associação da apneia obstrutiva do sono e
disfagia orofaríngea com a falta de controle da asma grave, contribuindo
com os seguintes achados: a frequência da SAOS para pacientes com asma
grave (43%) foi maior do que no grupo controle (22%), e também foi maior
na asma grave não controlada (77,2%) do que na controlada (18%); crianças
com asma grave associaram-se com 1,97 vezes mais ronco alto do que o
grupo controle; foi observada correlação inversa entre apneia obstrutiva do
sono e controle da asma. A prevalência de SAOS foi maior no grupo com
asma não controlada quando comparado àquele com asma controlada
(76,2% vs 31,0%; p < 0,001; RP: 2,5 IC95%: 1,6 – 3,9). As medidas da
circunferência cervical e IMC foram mais elevadas para os adultos com
asma grave que apresentaram apneia obstrutiva do sono em comparação
com os que não apresentaram apneia obstrutiva do sono. Adultos com asma
grave e estase alimentar (líquido e pastoso) faziam uso de maior dose de
corticoide inalatório quando comparados com os que não tinham disfagia
orofaríngea.
VII.1. Frequência da SAOS na Asma Grave em Adultos
No presente estudo, a frequência da SAOS em adultos com asma
grave foi quase o dobro da frequência encontrada no grupo controle.
Realizando-se a comparação da frequência da SAOS em pacientes
com asma grave com os dados da literatura, pode-se observar que em um
70
dos estudos epidemiológicos, de base populacional, realizado em São
Paulo, com questionário e polissonografia, revelou que 32,8% da amostra
teve diagnóstico de SAOS (Tufik et al., 2010). Peppard et al., 20013.,
realizaram estudo semelhante nos Estados Unidos através do Wisconsin
Sleep Cohort Study e encontraram a prevalência de 17% entre os homens
com idade entre 50-70 anos, e 9% entre mulheres nessa faixa etária. Esses
achados estão em conformidade com os resultados do presente estudo, e
sugere que a apneia obstrutiva do sono é mais frequente em pacientes com
asma grave.
Esse
resultado
reflete
a
frequência
da
SAOS,
através
da
polissonografia noturna, realizada em laboratório do sono sob a supervisão
do técnico especializado, em pacientes com asma grave. Resultado
semelhante foi obtido por Yigla, et al., em 2003, quando selecionaram 22
pacientes com asma grave, realizaram polissonografia noturna em
laboratório do sono, consideraram RDI > 20 episódios/hora para definir
SAOS, e observaram que 9 (40,9%) pacientes com asma grave tiveram
diagnóstico de SAOS.
Em outro estudo Julien et al., em 2003,
caracterizaram a SAOS em pacientes com asma grave através do IAH > 15
eventos/hora de sono, e observaram que 23 dos 26 (88%) pacientes com
asma grave tiveram diagnóstico de SAOS. Nesse estudo, optaram pela
polissonografia domiciliar (Julien et al., 2003), no entanto, esta modalidade
caracteriza-se pela realização do estudo do sono sem a supervisão de um
profissional treinado (Polese et al., 2010). Em 2007, foi publicado pela
American Academy of Sleep Medicine uma normatização para não
realização da polissonografia domiciliar em pacientes com sintomas de
71
SAOS, associados a comorbidades (Collop et al., 2007). Ciftci et al., 2005,
realizaram estudo com 43 pacientes adultos com sintomas noturnos da
asma, independente da gravidade, em uso das medicações preconizadas
pelo Global Initiative for Asthma e que, há pelo menos seis meses,
apresentavam queixa de ronco. De acordo com a polissonografia, dezenove
dos 21 pacientes tinham SAOS. Dessa forma, os achados do presente
estudo convergem para a consideração do National Asthma Education and
Prevention Program Expert Panel Report 3 que orienta a investigação para a
SAOS em pacientes com asma não controlada.
VII.2. Frequência da SAOS na Asma Grave em Crianças
As crianças com asma grave tiveram associação com ronco alto, mas
não tiveram maior frequência da SAOS do que o grupo controle. Na revisão
de literatura, foi observado que o estudo de Sulit et al., em 2005, teve o
objetivo de comparar a SAOS em crianças com asma (não levando em
consideração a gravidade desta doença) e grupo controle, incluindo a
avaliação através da polissonografia. Aplicaram questionário em 188
crianças com asma e 600 controles e, posteriormente, realizaram a
polissonografia e constataram que não houve diferença entre a frequência
da SAOS nesses dois grupos. Em outro estudo, Redline et al.,1999,
selecionaram 126 crianças, das quais 17 tinham diagnóstico de asma, e 28%
das crianças com asma tiveram diagnóstico de SAOS.
A semelhança na frequência da SAOS entre crianças com asma
grave e grupo controle pode estar relacionada com os seguintes pontos:
72
primeiro, a principal causa de obstrução das VAS em crianças é a hipertrofia
adenotonsilar; segundo, as crianças com asma grave desta pesquisa
estavam fazendo uso de corticoide nasal, pois 100% dessas tiveram quadro
compatível com rinite crônica; terceiro, o tecido linfoide da tonsila palatina e
faríngea em crianças com SAOS é rico em receptores alfa-glucocorticoide,
de tal forma que o tratamento com corticoide nasal em crianças seria capaz
de minimizar a gravidade da SAOS (Goldbart et al., 2005). Logo, através do
presente estudo, não se pode afastar a possibilidade de que o tratamento
com corticoide nasal em crianças com asma grave reduziu a frequência da
SAOS, uma vez que crianças com asma grave e SAOS não apresentaram
maior frequência de hipertrofia adenotonsilar do que as que não tiveram
SAOS.
Essa hipótese está embasada nos estudos realizados por Brouillette
et al., em 2001, que realizaram estudo para comparar a eficácia do
corticoide nasal durante seis semanas, em crianças com SAOS, havendo
redução do IDR para o grupo que usou corticoide nasal, enquanto que no
grupo controle houve aumento desse índice. Em outro estudo, KheirandishGozal & Gozal, 2008, selecionaram crianças com SAOS e também utilizaram
corticoide nasal durante seis semanas, observando redução do tamanho da
tonsila faríngea, avaliada através de raio-x de cavum, e normalização do IAH
em 54% dos crianças. Em 2009, Kheirandish-Gozal et al., realizaram cultura
de células das tonsilas faríngeas e palatinas de crianças com diagnóstico de
SAOS, revelando que o corticoide nasal foi capaz de reduzir a proliferação
celular e que existe relação dose-dependente dos efeitos do corticoide.
73
Também mostraram que o corticoide nasal reduziu a expressão do TNF- α,
Interleucina-6 e interleucina-8.
VII.3. Frequência da Hipertrofia Adenotonsilar nas Crianças com Asma
Grave e Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono
As crianças com asma grave apresentaram maior frequência de
tonsilas palatinas e tonsilas faríngeas obstrutivas, quando comparadas com
o grupo controle. Esse resultado pode estar relacionado com o fato de que o
tecido linfoide faringeano é o local primário de proliferação do vírus sincicial
respiratório, aumentando a expressão de neutrófilos e leucotrienos no tecido
adenotonsilar de crianças com apneia obstrutiva do sono (Goldbart et al.,
2005; Goldbart et al., 2007). O vírus sincicial respiratório é capaz de induzir
a sibilância nos primeiros anos de vida (Stein et al., 1999), exercendo efeito
neuroimunomodulador no trato respiratório inferior, que é mediado pela
substância P, fator de crescimento e neutrófilos (Tortorolo et al., 2005;
Piedimonte et al., 1999). Também é capaz de aumentar a síntese de
leucotrienos, mantendo a via aérea inflamada (Piedimonte et al., 2005).
Essas características poderiam explicar o aumento da prevalência da
hipertrofia adenotonsilar e distúrbios respiratórios do sono em crianças com
asma (Kaditis et al., 2010).
74
VII.4. Comparando a Frequência da SAOS na Asma Grave em Adultos e
Crianças:
Talvez a diferença da frequência entre adultos e crianças com asma e
SAOS deva-se à evolução da doença (SAOS) ao longo dos anos: primeiro,
Friberg et al., 1998, estudaram fragmentos do músculo palatofaringeo em
pacientes com SAOS e compararam com grupo controle (sem SAOS), sendo
observado que 71% dos pacientes com SAOS apresentaram sinais de lesão
neurogênica, como a atrofia fascicular e que 67% das fibras musculares do
grupo SAOS eram do tipo IIA e apenas 26% fibras tipo I; ao passo que o
grupo controle, praticamente não apresentou lesão morfológica, e a fibra
muscular era predominantemente tipo I. As fibras tipo II são mais
susceptíveis à fadiga, sendo menos efetivas para manter a patência da VAS
por período prolongado. Essa predominância de fibras do tipo II pode ser
vantajosa nos pacientes com SAOS por estarem relacionadas com o
recrutamento brusco dos músculos dilatadores das VAS para gerar abertura
rápida desta estrutura, durante os períodos da apneia.
Segundo, a atividade muscular é importante fator na preservação da
patência das VAS, tanto das crianças quanto dos adultos, durante o sono
(Valera et al., 2004), mas as crianças possuem maior capacidade de
modular o fluxo aéreo através da resposta mediada via centro respiratório,
através do aumento do tônus neuromotor basal, e, em resposta a estímulos
como pressão subatmosférica, hipercapnia ou hipóxia (Valera et al., 2004).
Esta resposta diminui a chance das VAS sofrerem colapso, e é inversamente
proporcional à idade da criança (Valera et al., 2004). Por isso, a frequência
75
dos DRS na população em geral é menor na criança do que nos adulto
(Valera et al., 2004).
Terceiro, deve-se considerar o conceito de loop gain, ou seja, a
relação entre a resposta ventilatória e os distúrbios da ventilação, durante o
sono. Esta resposta ventilatória é diretamente proporcional à resposta dos
quimiorreceptores centrais e periféricos. Quanto maior o loop gain, maior
será a instabilidade do sistema respiratório (Burgess, 2012), maior será o
índice de apneia e hipopneia, caracterizando a gravidade da SAOS.
VII.5. Associação da Apneia Obstrutiva do Sono e Falta de Controle da
Asma Grave
A SAOS em pacientes com asma comporta-se como um mecanismo
que favorece a resistência ao controle da asma (Gutierrez et al., 2013). No
presente estudo, observamos que 76,2% dos adultos que tinham asma não
controlada e 31% dos adultos com asma controlada tiveram diagnóstico de
apneia obstrutiva do sono, ao passo que, essa frequência para as crianças
com asma controlada foi de 29,5% e para a asma não controlada foi de
38,5%. A razão de prevalência da SAOS foi 2,5 maior no grupo com asma
não controlada quando comparada àquele com asma controlada.
Esse
resultado está em acordo com Teodorescu et al., 2010, que avaliaram 472
asmáticos através de questionários, exame físico, avaliação quanto ao
controle da asma e espirometria e constataram que a presença da SAOS
estava associada com 3,6 vezes mais chances de ter asma não-controlada.
O aumento da pressão abdominal nos períodos de apneia obstrutiva do sono
76
favorece ao refluxo gastroesofágico, a hiperreatividade e a inflamação
brônquicas (Lewis et al., 2001). Os pacientes asmáticos de difícil controle
podem ter incremento dos episódios da apneia obstrutiva do sono e
dessaturação da oxi-hemoglobina, especialmente durante o sono Rapid Eye
Moviment (REM) (Gutierrez et al., 2013).
Ao compararmos os pacientes com asma grave controlada e não
controlada, foi possível observar maior número do índice de apneia e
hipopneia. Os nossos resultados estão em acordo com os resultados obtidos
por Teodorescu et al., 2009, que avaliaram pacientes asmáticos que faziam
uso regular de corticoide inalatório em baixas doses, e observaram que
estes apresentaram 2,29 mais chances de desenvolver SAOS do que
pacientes que não usavam corticoide inalatório. Para aqueles que faziam
uso de doses médias de corticóide inalatório, a chance aumentou para 3,67;
e quando faziam uso de altas doses de corticoide inalatório a chance
aumentou para 5,43. Teodorescu et al.,2009, afirmam que as associações
entre as doses de corticóide inalatório e a SAOS podem estar relacionadas
com os conhecidos efeitos adversos dos corticosteroides. Os corticoides
inalatórios podem ser fator de risco para a ocorrência de miopatias nas VAS
(Williams et al., 1983; DelGaudio, 2002). Os autores hipotetizaram que o
corticoide inalatório poderia comprometer os músculos dilatadores das VAS,
funcionando como facilitador para SAOS (Teodorescu et al.,2009).
Quanto às associações relacionadas ao controle da asma e IAH,
observou-se correlação inversa nos pacientes adultos com asma grave. As
crianças com SAOS também apresentaram maior número de excerbações
77
da asma quando comparadas com as crianças não apneicas. Ciftci et
al.,2005, relataram melhor controle do quadro da asma ao tratarem a SAOS
em pacientes com asma grave. Esses autores estudaram 43 pacientes
asmáticos com sintomas noturnos e queixa de ronco, que foram submetidos
a duas polissonografias; a primeira para investigação diagnóstica da SAOS e
a segunda para o tratamento da SAOS através do CPAP. De acordo com a
primeira polissonografia, 21 dos 43 pacientes (48,83%) tiveram SAOS, e
dezenove dos 21 pacientes com SAOS apresentaram IAH > 15, os quais
foram encaminhados para o tratamento com CPAP. Dezesseis dos 19
pacientes completaram o estudo e foram constatadas melhorias dos
sintomas noturnos da asma com o uso do CPAP.
O uso bem indicado e criterioso do CPAP tem apresentado benefícios
para o binômio asma-SAOS, com efeitos favoráveis sobre a inflamação
brônquica e sistêmica, redução da hiper-reatividade brônquica, melhora na
arquitetura do sono, redução do peso corpóreo, supressão da produção de
lepitina, pelo tecido adiposo, melhora na função cardíaca e redução
significativa do refluxo gastroesofágico (Alkhalil et al., 2008).
No entanto, Julien et al., 2009, ao estudarem pacientes com asma,
constataram que não houve correlação estatisticamente significante entre os
índices de gravidade dos distúrbios do sono e as medidas que definem o
controle da asma. Martin et al., 1991, basearam-se na hipótese de que o
CPAP nasal, em pacientes asmáticos com apneia do sono, seria capaz de
diminuir a hipóxia noturna, reduzir a intensidade do tônus vagal e melhorar o
volume pulmonar. Realizaram tratamento com CPAP nasal em pacientes
78
asmáticos sem apneia obstrutiva do sono, observando que esses pacientes
não apresentaram boa adaptação ao CPAP nasal e que não houve melhora
da função pulmonar.
VII.6. Associação da Disfagia Orofaríngea e Falta de Controle da Asma
Grave em Adultos
No presente estudo, foi revelada elevada frequência do distúrbio de
deglutição entre os pacientes adultos com asma grave. Este é o primeiro
trabalho que investiga a associação entre SAOS e disfagia em pacientes
com asma grave. Tem sido sugerido que o ronco e a SAOS sejam capazes
de promover alterações na bainha muscular, relacionadas com o trauma
local, independente da oximetria e da idade do pacientes (Friberg et al.,
1998). Esse trauma seria promovido pela vibração e alongamento das
estruturas das vias aéreas superiores durante o ronco ou apneia obstrutiva
do sono (Schafer et al.,1989), gerando uma neuropatia, capaz de interferir
na colapsibilidade da faringe, às custas de possível comprometimento dos
músculos dilatadores da faringe (Remmers et al., 1978).
A frequência da aspiração silenciosa foi maior entre pacientes adultos,
com asma grave não controlada, quando comparados com aqueles com
asma grave controlada. Do mesmo modo, crianças com asma grave
apresentaram maior frequência de estase de alimentos na faringe quando
comparadas com grupo controle. Esse resultado está embasado nos
estudos a seguir: Williamson et al., 1995, observaram que 34% dos
pacientes tratados com dipropionato de beclometasona ou budesonida
79
inalatória apresentaram disfunção laríngea dose-dependente ao corticoide
inalatório. Também verificaram que essa disfunção estava relacionada com
a paralisia das pregas vocais, atribuindo esta à ação local do corticosteroide
inalatório. Bhalla et al., 2009, referiram que pacientes com asma que faziam
uso de corticoide inalatório poderiam desenvolver miopatia, observada
através da eletromiografia. Lavy et al., 2000, estudaram 22 pacientes com
disfunção laríngea, devido ao uso de corticoide inalatório, dos quais 58%
apresentaram modificações na camada mucosa, 43% apresentaram
alteração
quanto
a
mobilidade
e
40%
apresentaram
hiperfunção
supraglótica. Um estudo clínico realizado por Ihre et al., 2004, demonstrou
que o corticoide inalatório é capaz de gerar alteração na função tanto da
laringe quanto da faringe, e que a aspiração durante a deglutição associa-se
com disfunção da musculatura intrínseca da laringe.
Através da videofluoroscopia, Jäghagen et al., em 2000, compararam
41 pacientes com queixa de ronco e 15 voluntários sem queixa de ronco
através da videofluoroscopia e detectaram distúrbios da deglutição em 54%
(n=22) dos pacientes com distúrbios respiratórios do sono quando
comparados com 7% (n=1) dos controles. No entanto, Jäghagen et al., em
2000, não parearam os pacientes por idade, e o grupo da SAOS
apresentava idade mais elevada que o grupo controle. Posteriormente, em
2003, Jäghagen et al., selecionaram 66 pacientes com ronco para realizarem
polissonografia e videofluoroscopia, com média da idade de 48 anos. Para o
grupo controle, foram selecionados 15 pacientes sem queixa de disfagia ou
ronco, com média da idade de 50 anos. Observaram que 55% daqueles que
tiveram SAOS grave apresentaram distúrbio de deglutição, assim como 61%
80
dos 23 pacientes que tiveram SAOS moderada e 43% dos 23 que tiveram
SAOS leve. Apenas 7% dos pacientes do grupo controle apresentaram
distúrbio de deglutição. Jäghagen et al., observaram que o escape precoce
ocorreu em 32 (48%) dos pacientes com SAOS e em 1 (7%) dos controles.
Sete (11%) apresentaram estase de alimento e a penetração laríngea em 3
(5%) dos 66 pacientes. Não houve associação estatisticamente significante
entre os distúrbios de deglutição e o IAH. Em 2004, Jäghagen et al.,
investigaram distúrbio de deglutição através da videofluoroscopia em 42
pacientes
que
iriam
ser
submetidos
a
uvulopalatofaringoplastia
e
uvulopalatoplastia. Constataram que 17% desses apresentavam sintomas de
distúrbio de deglutição e entre os que não apresentavam esses sintomas foi
constatado o distúrbio de deglutição através da videofluoroscopia em 51%.
Concluem, enfim, que pacientes com SAOS apresentam disfagia subclínica.
Em 2011, Valbuza et al., selecionaram 11 pacientes com SAOS e sem
queixas de distúrbio da deglutição, com idade média = 48 anos; os quais
foram comparados com 14 voluntários sem queixas de ronco ou distúrbio da
deglutição, com idade média = 47 anos. Esses pacientes foram submetidos
à avaliação endoscópica da deglutição e observou-se que dentre os
pacientes que tinham SAOS, 64% apresentaram escape precoce e 55%
estase alimentar em faringe. Não foi constatado nenhum caso de penetração
laríngea ou aspiração traqueal. No grupo controle, não houve distúrbio da
deglutição.
Parece que o tratamento da SAOS favorece a melhora da disfagia
orofaríngea. Okada et al., em 2000, estudaram dois pacientes com SAOS
grave e distúrbio da deglutição; a primeira com 58 anos, IMC = 29,4 kg/m2 ,
81
IAH = 32,9 eventos/hora. Iniciou tratamento com CPAP = 8cmH20, além de
um programa para redução de peso corporal. Após um ano, foi reavaliada e
constatado, através da polissonografia sem CPAP, que o IAH = 7,4
eventos/hora, com IMC = 25 kg/m2, sem apresentar disfagia orofaríngea. A
segunda paciente, 45 anos, IMC = 42,4 kg/m 2, IAH = 42,9 eventos/hora,
iniciou tratamento com CPAP = 12 cmH20 e programa para redução de peso
corporal. Após um ano, foi reavaliada e apresentava IMC = 28,4 kg/m 2, IAH
= 6,6 eventos/hora, sem uso do CPAP e também não mais apresentava
sinais ou sintomas de disfagia orofaríngea.
VII.7. Frequência da Disfagia Orofaríngea em Crianças Asmáticas
Graves com Apneia Obstrutiva do Sono
Este é o primeiro estudo que avalia frequência da disfagia orofaríngea
em crianças com asma grave. Não foi observada diferença estatisticamente
significante quanto à frequência da disfagia orofaríngea em crianças com
asma grave apneicas ou não quando comparadas com o grupo controle.
Uma possível explicação para esse resultado é a ausência de diferença
quanto às características das fibras musculares das VAS entre as crianças
com e sem SAOS. Vuono et al., 2007, encontraram que 71% das crianças
sem DRS e 70% das que tinham SAOS ou ronco primário tiveram alteração
nas fibras musculares. Esses resultados opõem-se ao que tem sido
observado nos adultos com SAOS, pois se trata de uma doença progressiva,
começando com o simples ronco e evoluindo até a SAOS (Friberg et al.,
82
1998. Um dos mecanismos que justificam essa evolução é a lesão
neurogênica ao nível dos músculos dilatadores das VAS (Edström et al.,
1992; Lindman et al., 2002; Remmers et al., 1978; Brouillette et al., 1979;
Woodson et al., 1991). Em adultos, o grau de obstrução das VAS é
diretamente proporcional ao número de lesões histopatopatológicas e,
consequentemente, ao grau de evolução da SAOS, sugerindo tratar-se de
lesão neurogênica progressiva (Friberg et al., 1998). Talvez as crianças
apresentem mecanismos de proteção das VAS que dificultem a expressão
clínica do comprometimento das VAS durante a deglutição. Diante do que foi
exposto, necessita-se de novos estudos para definir os mecanismos
envolvidos na disfagia orofaríngea em pacientes com asma grave e SAOS.
VII.8. Fragmentação do Sono e Sonolência Excessiva Diurna na Asma
Grave
A sonolência excessiva diurna (SED) corresponde à incapacidade de
se manter acordado e em alerta durante os principais períodos de vigília do
dia, resultando em sonolência e lapsos de sono não intencionais (Stores et
al., 2007; Giorelli et al., 2012). No presente estudo, pacientes com asma
grave apresentaram o escore da Escala de Epworth mais elevado do que o
grupo controle; assim como o escore da Escala de Epworth e o número de
despertares durante o sono foi maior para adultos com asma grave não
controlada quando comparados com os que tinham asma controlada. Tanto
os adultos quanto as crianças com asma não controlada apresentaram sono
mais fragmentado, devido ao maior número de despertares, quando
83
comparados com pacientes com asma controlada. Janson et al.,1996,
através de estudo populacional, constataram que a hiperreatividade
brônquica associou-se ao aumento da frequência da fadiga diurna,
sonolência excessiva diurna, despertar precoce, maior percentual de tempo
acordado durante a noite e menor eficiência de sono. A SED é um sintoma
que deve ser diferenciado da fadiga, pois, ao contrário da SED, sua
recuperação exige repouso em vez de sono (Janson et al.,1996). Na fadiga,
a manutenção dos níveis motor e de energia mental torna-se mais difícil com
o aumento da duração do exercício (Janson et al.,1996).
Calhoun
et
al.,
2011,
estudaram
508
crianças
através
de
questionários e polissonografia, observando prevalência de 15% para SED,
a qual pôde afetar negativamente o rendimento escolar. Nesse estudo, os
preditores independentes para SED foram circunferência abdominal, relato
de ansiedade pelos pais/sintomas depressivos e dificuldade em adormecer,
bem como o histórico de asma.
Stores et al., 1998, avaliaram qualidade do sono e SED em crianças
com asma, através de versão modificada da Escala de Epworth. Em uma
escala de 0 a 3, as mães avaliaram a probabilidade da criança adormecer
em sete situações, com base no comportamento da criança ao longo do mês
anterior, chamando a atenção para a diferença entre cochilar e
simplesmente
sentir-se
cansado.
Verificaram
que
o
nível
de
comprometimento da qualidade do sono das crianças com asma foi muito
maior do que nos controles (33 x 0; p <0,01). Além disso, a SED foi
significativamente maior nas crianças asmáticas do que no grupo controle
(19 x 14; p < 0,05).
84
A SED pode ser explicada pelos episódios recorrentes de tosse e
dispnéia durante o sono, característicos da asma, e que, possivelmente,
levam à fragmentação do sono noturno. Deve-se considerar que tanto a
asma quanto a SAOS envolvem despertares frequentes associados a
limitações funcionais no fluxo de ar e aumento do esforço respiratório, com a
consequente dessaturação durante o sono (Larsson et al., 2001). Estudos
através da polissonografia vêm demonstrando que uma das importantes
alterações do sono associada à asma noturna é a fragmentação do sono por
despertares frequentes. Esses despertares variam quanto a duração e a
quantidade ao longo da noite (Calhoun et al., 2011).
VII.9. Dessaturação Noturna e Asma Grave
Os pacientes com asma grave podem apresentar dessaturações mais
graves e SAOS, favorecendo a resistência ao tratamento da asma (Cabral et
al., 2010). No presente estudo, foi observado que tanto adultos quanto
crianças com asma grave apresentam maior número de dessaturações
durante o sono quando comparados com o grupo controle, assim como os
pacientes adultos com asma grave não controlada também apresentaram
maior número de dessaturações durante o sono, quando comparados com
pacientes com asma grave controlada. Esse eesultado está em acordo com
Julien et al., 2009, que estudaram pacientes com asma e relataram que a
média da saturação arterial noturna de oxigênio foi significativamente menor
nos pacientes com asma grave do que no grupo controle. Sabe-se que à
noite tende a haver maior gravidade dos sintomas da asma, assim como
85
maior proporção de mortalidade durante a noite e primeiras horas da manhã
(McNicholas et al., 2000). Sintomas noturnos ocorrem entre 60-74% dos
pacientes com asma e são marcadores de controle inadequado da doença
(Hudgel et al., 1984). Por conseguinte, os sintomas de DRS são comuns em
pacientes asmáticos, e associam-se com gravidade da asma (Hudgel et al.,
1984). Resultado discrepante, relacionando dessaturação noturna e asma,
foi encontrado em outro estudo. Nikolaou et al., 2003, mostraram que em
asmáticos a dessaturação noturna não foi mais frequente do que no grupo
controle, no entanto, esses autores avaliaram um grupo de estudo com
asmáticos, sem levar em consideração a gravidade e o controle, opondo-se
ao presente estudo, que considerou apenas pacientes com asma grave.
VII.10. Relação entre IMC, SAOS e Asma Grave
A obesidade é considerada como um dos fatores causais para a
SAOS. As medidas da circunferência cervical e IMC foram mais elevadas
para adultos com asma grave que apresentaram SAOS em comparação com
os que não apresentaram SAOS. Peppard et al., em 2000, avaliaram 690
adultos em dois momentos diferentes (um basal e 4 anos após) através da
polissonografia e exames clínicos, com idade média inicial de 46 anos,
sendo que 56% desses eram do sexo masculino. Os dados iniciais
mostraram que pacientes com IMC > 30 kg/m2 (n=268) tiveram IAH = 7,4
eventos/h; aqueles com sobrepeso 30 < IMC > 25 kg/m2 (n=241) tiveram IAH
= 2,6; e os que tiveram IMC < 25 kg/m2 (n=181) tiveram IAH = 1,2. Após
quatro anos, foi observado que em 39 dos pacientes que não tinham SAOS
moderada-grave (IAH > 15 eventos/h) houve acréscimo no peso em 3,9kg.
86
Dentre os 46 dos participantes que tinham SAOS moderada-grave, 17
ganharam em média 3,1Kg, mas não houve mudança no IAH. Dentre os que
tinham IAH dentro da normalidade, tiveram acréscimo médio no peso de 2,2
Kg. Ao realizarem ajuste para sexo, idade, IMC, tabagismo, foi observado
que o acréscimo de peso correlacionava-se positivamente com o IAH, ou
seja, em um paciente que tenha ganhado 10% a mais de peso, espera-se
aumento em aproximadamente 32% no IAH; assim como redução em 10%
do peso, implicará em redução de 26% no IAH. O ganho de 10% no peso
corporal aumentou em seis vezes a chance de desenvolver SAOS
moderada-grave.
Alguns estudos mostram que a elevada prevalência da SAOS em
pacientes com asma parece estar associada à obesidade (Alkhalil et al.,
2008). Essa associação entre asma e SAOS piora o quadro clínico da asma,
pois a SAOS pode estimular o ganho do peso corporal, desempenhando
papel significativo na gravidade da asma (Alkhalil et al., 2009). A SAOS
interfere na homeostase dos lípidos e na inflamação sistêmica; e quando
associada à obesidade também afeta a regulação glicêmica, interferindo na
sensibilidade à insulina, independentes do IMC (Gozal et al., 2008).
Compactuando com esses achados, Komakula et al., em 2007, observaram
que pacientes com asma apresentam níveis de IMC, leptina e adiponectina
associados à redução dos níveis do óxido nítrico exalado.
Cottrell et al., 2011, realizaram estudo do tipo corte transversal em
17.994 crianças, de 4 a 12 anos de idade; dessas, 14% tinham diagnóstico
de asma. Os resultados deste estudo mostraram que a prevalência da asma
é diretamente proporcional ao percentual do IMC das crianças. Mais
87
especificamente, a prevalência de asma é maior entre as crianças que são
obesas, e ainda maior em crianças que têm obesidade mórbida. Embora, a
prevalência da asma não seja maior entre crianças que têm sobrepeso
quando comparadas com as que têm peso normal. Então, os autores
sugerem que, a partir de certo limiar da obesidade, os fatores metabólicos
também participam da hiperreatividade das VAI, sendo capaz de conduzir às
manifestações clínicas da asma.
VII.11. Relação entre Vias Aéreas Superiores, SAOS e Asma Grave
No atual estudo, noventa e nove porcento dos adultos e 100% das
crianças com asma grave apresentaram rinite crônica.
Essa elevada
frequência de rinite crônica pode contribuir para o processo inflamatório e
redução da patência das VAS (Alkhalil et al.,2009) e, consequentemente,
com elevada frequência da SAOS na asma grave, especialmente quando
não controlada. A rinite crônica, associada à obstrução nasal, tem sido
considerada como fator de risco para os DRS (Young et al., 1997). Pacientes
com rinite alérgica e obstrução nasal têm 1,8 mais chances de desenvolver
DRS de moderada-grave intensidade quando comparados com aqueles que
não têm obstrução nasal (Young et al., 1997). Na criança, o diagnóstico da
rinite aumenta em três vezes a chance de desenvolver o ronco habitual
quando comparadas com aquelas que não têm rinite crônica (McColley et
al., 1997). No entanto, quando fazem uso de corticoide nasal, pode diminuir
a frequência da SAOS. Kiely et al., 2004, partindo do princípio de que o
aumento da resistência na cavidade nasal poderia contribuir para obstrução
88
das VAS, conduziram estudo com pacientes que apresentavam ronco e
sintomas de rinite. Foram submetidos à avaliação clínica, avaliação da
resistência nasal medida através de pneumotacógrafo e polissonografia
antes e após quatro semanas de tratamento com corticosteroide (proprionato
de fluticasona). Após esse período, foi observado que IAH foi menor no
grupo que fez uso da fluticasona quando comparado com grupo controle (17
vs 24,3; p=0,001).
VII.12. Limitações
Uma das limitações do presente estudo refere-se ao fato de que,
apesar da avaliação endoscópica da deglutição ser um dos métodos mais
práticos, mais versáteis e mais utilizados para o diagnóstico da disfagia alta,
especialmente para reduzir os riscos para pneumonia, nem sempre
contamos com a colaboração dos pacientes, especialmente das crianças,
fazendo com que houvesse redução do tamanho amostral inicial. Entretanto,
essas perdas estão em acordo com dados da literatura, pois, quando a
criança chora durante o exame, dificilmente poderemos concluí-lo. Apesar
do presente estudo não ter como objetivo averiguar o comprometimento da
atividade muscular das vias aéreas superiores, em pacientes com asma
grave, a qual pode estar relacionada com a ação dos corticoides inalatórios
ou por possível neuropatia ocasionada pela apneia obstrutiva do sono,
chamamos a atenção para a necessidade de investigações futuras para
melhor elucidação desses pontos que podem interferir no controle da asma.
Sugere-se também futuros estudos contemplando os diferentes estágios da
89
gravidade da asma, assim como diferentes dosagens do corticoide inalatório
e investigação do refluxo gastroesofágico através de medidas objetivas.
90
VIII. CONCLUSÕES
•
Este estudo mostrou que adultos com asma grave apresentaram
elevada frequência da SAOS;
•
Pacientes com asma grave apresentaram maior frequência de estase
alimentar do que o grupo controle;
•
Pacientes com asma e SAOS tiveram maior frequência de disfagia
orofaríngea do que aqueles sem SAOS.
91
XI. SUMMARY
Background: Patients with severe asthma are frequently treated with
corticosteroids and incur the risk of steroid-induced myopathy affecting the
upper airways and hence the obstructive sleep apnea syndrome (OSAS)
which also cause changes in upper airway muscle sheath, related to local
trauma during sleep. These changes in muscle would be able to culminate
with oropharyngeal dysphagia. Objective:To study the association between
OSAS and oropharyngeal dysphagia with lack of control severe asthma.
Specific Objectives: To estimate the frequency of OSAS and oropharyngeal
dysphagia in children and adults with severe asthma. Design and Methods:
Material and Methods: A descriptive study comparing severe asthma and
control group, analysing completed questionnaires, endoscopic evaluation of
swallowing, polysomnography and spirometry. Results: Adults: OSAS was
diagnosed in 34 (43 %) and severe asthmatics in 11 (22 %) in the control
group (p=0.015). The frequency of OSAS was higher in uncontrolled asthma
compared with controlled asthma (76.2% vs 31.0%, p<0.001; RP: 2.5
95%CI:1.6 to 3.9). We observed an inverse correlation between apnea and
hypopnea index, and the Asthma Control Test (rs:- 0.224, p=0.048). The
frequency of silent aspiration was higher in asthma patients uncontrolled
compared with controlled (9.5% vs 5.2%, p=0.043). Children: OSAS was
diagnosed in 5 severe asthma (29.4%) and 6 (20%) in the control group
(p=0.276). The frequency of OSAS was higher in patients with uncontrolled
asthma when compared to that with controlled asthma (29.4 % vs 38.5%,
p=0.602). We observed an association between episodes of exacerbation of
92
asthma and obstructive sleep apnea: 5(4-10) vs. 2(0-4), p=0.019. The
frequency of oropharyngeal dysphagia in severe asthma was higher than the
control group: for liquid stasis (15.4% vs 0%, p=0.037) and pureé (34.6% vs
3.8%, p=0.005), respectively. Conclusion: This study showed a high
frequency of OSAS in severe asthma, positive association between OSAS
and uncontrolled severe asthma; those with OSAS have 2.5 times more likely
to present uncontrolled asthma compared to those without OSAS. Children
with severe asthma and OSAS had a higher number of exacerbations of
asthma than asthmatic children without OSAS. The frequency of silent
aspiration was higher among adults with uncontrolled severe asthma
compared to controlled.
Keywords: asthma, sleep apnea, dysphagia, corticosteroid.
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112
XI. ANEXOS
ANEXO 1: PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA
113
114
ANEXO 2: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
E QUESTIONÁRIOS
115
CONSENTIMENTO DA PARTICIPAÇÃO DA PESSOA COMO SUJEITO
(quando menores de 18 anos)
Eu,____________________________________________________,RG________________
_____CPF_____________________,
pai
(mãe)
ou
responsável
pelo
menor_______________________________________________, estou sendo convidado
(a) e concordo que o meu filho(a) ou tutelado (a) participe do estudo: , como sujeito. Fui
devidamente informado e esclarecido pelo pesquisador_______________________ sobre a
pesquisa PREVALÊNCA DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO EM ADOLESCENTES COM
ASMA PERSISTENTE GRAVE. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a
qualquer momento, sem que isto leve a qualquer penalidade ou interrupção de meu
acompanhamento/assistência/ tratamento. Esta pesquisa tem como objetivo identificar se o
paciente apresenta doença respiratória obstrutiva durante o sono. Fui informado (a) sobre
os possíveis desconfortos, benefícios e, sobretudo, os direitos do meu filho(a) ou tutelado
(a)
de abandonar o estudo caso eu queira, sem prejuízo para o atendimento ou
tratamento.Também fui informado(a) que os dados colhidos serão mantidos em sigilo,
sendo utilizados, resguardando a identificação do paciente, para fins de publicação científica
em revistas especializadas e de relatórios técnicos dirigidos a instituições de saúde e de
pesquisa; ou seja, os dados serão publicados sem constar o nome do paciente(ou iniciais
do nome) e o meu endereço. As implicações da participação voluntária, incluindo a
natureza, duração e objetivo do estudo, os métodos e meios através dos quais deve ser
conduzido e as inconveniências que poderão ser naturalmente esperados foram explicados
por______________________________________________ (nome do investigador) no
_____________________________________________(endereço e telefone).
Autorizo a realização do estudo do sono durante toda uma noite (polissonografia
noturna) para o objeto deste estudo e para identificar se meu meu filho(a) ou tutelado (a)
apresenta algum distúrbio respiratório do sono. Autorizo também a realização do exame
para avaliação das cavidades nasais, chamado endoscopia nasosinusal, para o objeto deste
estudo e, para identificar se meu filho(a) ou tutelado (a) apresenta alguma alteração das
cavidades nasais. Também autorizo a avaliação endoscópica da deglutição para o objeto
116
deste estudo, bem como para identificar se meu filho(a) ou tutelado (a) apresenta alguma
dificuldade ao engolir os alimentos.Entendo também que eu tenho o direito para a qualquer
momento revogar o meu consentimento e retirar o nome do meu filho(a) ou tutelado (a) do
estudo sem sofrer nenhuma punição ou interrupção da assistência ou tratamento. Além
disso, compreendo que será solicitada a realização desses exames após 60 dias de
tratamento com otorrinolaringologista, pneumologista, fisioterapeuta (exercícios para corrigir
a respiração), fonoaudióloga (exercícios para corrigir a deglutição) e CPAP (aparelho para
ser utilizado quando tem dificuldade para respirar durante a noite). Minha recusa em
participar deste estudo não resultará em punições ou perda de benefícios a que meu filho(a)
ou tutelado (a) tenha direito.
Salvador, ___________________________________.
Assinatura do sujeito responsável ou impressão digital:
Assinatura do menor de idade, quando apto a fazê-lo:
Investigadores Principais:
Dr. Álvaro Cruz
Drª. Regina Terse
Universidade Federal da Bahia
Drª. Iza Cristina Salles de Castro
117
Questionário utilizado para avaliação clínica dos pacientes com asma persistente
grave e controles, acompanhadas em um Centro de Referência em Salvador-BahiaBrasil.
NOME
____________________________________________________________________
Registro no PROAR:
________________________________________________________
Endereço:
__________________________________________________________________
Telefone:
___________________________________________________________________
Responsável pela criança:
______________________________________________________
A.
Dados demográficos e gerais:
Data do exame otorrinolaringológico (dia/mês/ano)
Data de nascimento (dia/mês/ano)
Idade (anos/meses)
Gênero
Peso (Kg)
Altura (cm)
Prematuro (quantas semanas?)
Escolaridade materna
Escolaridade paterna
Renda mensal familiar
Quando teve diagnóstico de asma:
Masculino ( )
Feminino ( )
118
B. QUESTIONÁRIO : RINITE ALÉRGICA: fazer um circulo ao redor da
condição da criança
Sintomas Intermitentes
Sintomas Persistentes
= 4 dias por semana OU < 4 semanas
> 4 dias por semana E > 4 semanas
Leve
Moderados a Graves
• sono normal
um ou vários dos seguintes:
• actividades diárias, desporto e lazer sem alterações
• alterações do sono
• sem interferência no desempenho profissional e/ou
escolar
• alteração nas actividades diárias, desporto,
lazer
• sem sintomas incômodos
• interferência no desempenho profissional
e/ou escolar
• sintomas incómodos e perturbadores
REFERÊNCIA: Adaptado de Rinite Alérgica e o seu Impacto na Asma (ARIA). Tratamento dos Sintomas da Rinite
Alérgica na Farmácia: ARIA na Farmácia. 2003. Disponível em http://www.whiar.org.
C. DADOS RELATIVOS À ASMA :
Hospitalização nos últimos 12 meses?
Quantas?
Sim ( )
Não ( )
Quando?
Número médio de dias que cada hospitalização dura:
Pneumonias nos últimos 12 meses?
Sim ( )
Não ( )
Sim ( )
Não ( )
Alguém na sua família tem asma?
Sim ( )
Não ( )
Alguém na sua família tem rinite alérgica?
Sim ( )
Não ( )
Alguém fuma onde a criança mora?
Sim ( )
Não ( )
Quantas?
Quando?
Tem tosse seca?
Quantas vezes que isso acontece por semana?
Existe um período do dia que o horário da tosse é mais freqüente?
119
D. ASTHMA CONTROL TEST (ACT) – quando > 12 anos o próprio paciente
responde; quando <12 anos, os pais ou responsáveis respondem.
Nas últimas 4 semanas, com que frequência a asma impediu seu (sua) filho (a) de fazer
coisas no trabalho, na escola ou em casa?
(1) O tempo todo
(2) A maior parte do tempo
(3) Algumas vezes
(4) De vez em quando
(5) Nunca
Durante as últimas 4 semanas, com que freqüência seu (sua) filho (a) teve falta de ar?
(1) Mais de uma vez ao dia
(2) Uma vez ao dia
(3) Três a seis vezes por semana
(4) Uma a duas vezes por semana
(5) Nunca
Nas últimas 4 semanas, com que frequência seu (sua) filho (a) teve sintomas da asma
(chiado no peito, tosse, falta de ar, aperto no peito ou dor) acordaram você durante a noite
ou de manhã mais cedo do que de costume ?
(1) Quatro ou mais noites por semana
(2) Duas ou mais noites por semana
(3) Uma vez por semana
(4) Uma ou duas vezes
(5) Nunca
Nas últimas 4 semanas, com que frequência seu (sua) filho (a) usou sua medicação de
alívio, como o inalador ou seu nebulizador (como por exemplo, salbutamol ou fenoterol) ?
(1) Três ou mais vezes por dia
(2) Uma ou duas vezes por dia
(3) Duas ou três vezes na semana
(4) Uma vez por semana ou menos
(5) Nunca
Como você avaliaria o controle da asma seu (sua) filho (a) durante as últimas quatro
semanas?
(1) Não controlada
(2) Mal controlada
(3) Um pouco controlada
(4) Bem controlada
(5) Completamente controlada
Total de pontos:
> 20 : asma controlada
Entre 16 e 19: parcialmente controlada; < 15 : não controlada
SCORE
120
Nos últimos 12 meses, seu(a) filho(a) tem utilizado medicamento via oral?
Sim ( )
Não ( )
Sim ( )
Não ( )
Sim ( )
Não ( )
Sim ( )
Não ( )
Há quanto tempo seu(a) filho (a) tem usado esse medicamento via oral?
Qual o medicamento via oral que seu(a) filho(a) tem tomado?
Qual a dosagem do medicamento via oral que seu(a) filho(a) tem
tomado?
Nos últimos 12 meses, seu(a) filho(a) tem utilizado medicamento
inalatório via oral?
Há quanto tempo seu(a) filho (a) tem usado esse medicamento
inalatório?
Qual o medicamento via oral que seu(a) filho(a) tem usado?
Qual a dosagem do medicamento inalatório via oral que seu(a) filho(a)
tem usado?
Nos últimos 12 meses, seu(a) filho(a) tem utilizado medicamento
inalatório nasal?
Há quanto tempo seu(a) filho (a) tem usado esse medicamento via oral?
Qual o medicamento inalatório nasal que seu(a) filho(a) tem usado?
Qual a dosagem do medicamento nasal que seu(a) filho(a) tem usado?
Nos últimos 12 meses, seu(a) filho(a) tem necessitado fazer uso de algum
outro medicamento?
Há quanto tempo seu (a) filho (a) tem usado esse medicamento via oral?
Qual o medicamento que seu (a) filho (a) tem usado?
Qual a dosagem desse medicamento e com que frequência tem
utilizado?
E. MEDICAMENTOS EM USO:
121
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO- maior ou igual a 18 anos
Eu____________________________________________________,RG________________
_____CPF_____________________, estou sendo convidado(a) e concordo em participar
do
estudo,
como
sujeito.
Fui
devidamente
informado
e
esclarecido
pelo
pesquisador_______________________ sobre a pesquisa PREVALÊNCA DA APNÉIA
OBSTRUTIVA DO SONO EM PACIENTES COM ASMA PERSISTENTE GRAVE. Foi-me
garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a
qualquer penalidade ou interrupção de meu acompanhamento/assistência/ tratamento. Esta
pesquisa tem como objetivo identificar se o paciente apresenta doença respiratória
obstrutiva durante o sono. Fui informado (a) sobre os possíveis desconfortos, benefícios e,
sobretudo, os meus direitos de abandonar o estudo caso eu queira, sem prejuízo para o
atendimento ou tratamento.Também fui informado(a) que os dados colhidos serão mantidos
em sigilo, sendo utilizados, resguardando a identificação do paciente, para fins de
publicação científica em revistas especializadas e de relatórios técnicos diigidos a
insttuições de saúde e de pesquisa; ou seja, os dados serão publicados sem constar o
nome do paciente(ou iniciais do nome) e o meu endereço. As implicações da participação
voluntária, incluindo a natureza, duração e objetivo do estudo, os métodos e meios através
dos quais deve ser conduzido e as inconveniências que poderão ser naturalmente
esperados foram explicados por______________________________________________
(nome
do
investigador)
no
_____________________________________________(endereço e telefone).
Autorizo a realização do estudo do sono durante toda uma noite (polissonografia
noturna) para o objeto deste estudo e para identificar se eu apresento algum distúrbio
respiratório do sono. Autorizo também a realização do exame para avaliação das cavidades
122
nasais, chamado endoscopia nasosinusal, para o objeto deste estudo e, para identificar se
eu apresento alguma alteração das cavidades nasais. Também autorizo a avaliação
endoscópica da deglutição para o objeto deste estudo, bem como para identificar se eu
apresento alguma alteração ao engolir os alimentos. Entendo também que eu tenho o direito
para a qualquer momento revogar o meu consentimento e retirar-me do estudo sem sofrer
nenhuma punição ou interrupção da assistência ou tratamento. Além isso, compreendo que
será solicitado a realização desses exames após 60 dias de tratamento com
otorrinolaringologista, pneumologista, fisioterapeuta (exercícios para corrigir a respiração),
fonoaudióloga (exercícios para corrigir a deglutição) e CPAP (aparelho para ser utilizado
quando tem dificuldade para respirar durante a noite). Minha recusa em participar deste
estudo não resultará em punições ou perda de benefícios a que tenho direito.
Salvador, ___________________________________.
Assinatura do sujeito responsável ou impressão digital:
Investigadores Principais:
Dr. Álvaro Cruz
Drª. Regina Terse
Drª. Iza Cristina Salles de Castro
123
Questionário utilizado para avaliação clínica dos pacientes com asma persistente
grave, acompanhadas em um Centro de Referência em Salvador-Bahia-Brasil.
NOME
____________________________________________________________________
Registro no PROAR:
________________________________________________________
Endereço:
__________________________________________________________________
Telefone:
___________________________________________________________________
A. DADOS DEMOGRÁFICOS E GERAIS:
Data do exame otorrinolaringológico (dia/mês/ano)
Data de nascimento (dia/mês/ano)
Idade (anos/meses)
Gênero
Masculino ( )
Feminino ( )
Peso (Kg)
Altura (cm)
Circunferência cervical(cm)
Circunferência abdominal (cm)
Prematuro (quantas semanas?)
Solteiro ( ) Casado ( ) Divorciado ( ) Viúvo ( )
Escolaridade do paciente:
Escolaridade do cônjuge:
Quando teve diagnóstico de asma:
Hospitalização nos últimos 12 meses?
Quantas?
Número médio de dias que cada hospitalização dura:
Sim ( )
Quando?
Não ( )
Não sei ( )
124
Pneumonias nos últimos 12 meses?
Sim ( )
Quantas?
Não ( )
Não sei ( )
Quando?
B. QUESTIONÁRIO - RINITE ALÉRGICA:
Sintomas Intermitentes
Sintomas Persistentes
= 4 dias por semana
> 4 dias por semana
OU < 4 semanas
E > 4 semanas
Leve
Moderados a Graves
• sono normal
um ou vários dos seguintes:
• actividades diárias, desporto e lazer sem alterações
• alterações do sono
• sem interferência no desempenho profissional e/ou
• alteração nas actividades diárias, desporto,
lazer
escolar
• interferência no desempenho profissional
e/ou escolar
• sem sintomas incômodos
• sintomas incómodos e perturbadores
REFERÊNCIA: Adaptado de Rinite Alérgica e o seu Impacto na Asma (ARIA). Tratamento
dos Sintomas da Rinite Alérgica na Farmácia: ARIA na Farmácia. 2003. Disponível em
http://www.whiar.org.
C. ESCALA DE SONOLÊNCIA DE EPWORTH
SITUAÇÃO
CHANCE DE COCHILAR
1. Sentado e lendo
0
1
2
3
2. Vendo televisão
0
1
2
3
3. Sentado em um lugar público, sem atividade (sala de
espera, cinema, reunião)
0
1
2
3
4. Como passageiro de trem, carro ou ônibus andando
uma hora sem parar
0
1
2
3
5. Deitado para descansar
circunstâncias permitem
0
1
2
3
6. Sentado e conversando com alguém
0
1
2
3
7. Sentado, calmamente, após almoço sem álcool
0
1
2
3
8. Se estiver de carro, enquanto ara por alguns minutos
0
1
2
3
à
tarde,
quando
as
125
no trânsito ntenso
0=nenhuma chance de cochilar, 1=pequena chance de cochilar, 2=moderada chance de
cochilar, 3=alta chance de cochilar. Será utilizado o valor de 10 como divisor de
normalidade da escala de Epworth assim como em sua versão original.
D. ASTHMA CONTROL TEST (ACT) – PACIENTES > 12 ANOS
Nas últimas 4 semanas, com que frequência sua asma o impediu de fazer coisas no
trabalho, na escola ou em casa?
(6) O tempo todo
(7) A maior parte do tempo
(8) Algumas vezes
(9) De vez em quando
(10) Nunca
Durante as últimas 4 semanas, com que frequência você teve falta de ar?
(6) Mais de uma vez ao dia
(7) Uma vez ao dia
(8) Três a seis vezes por semana
(9) Uma a duas vezes por semana
(10) Nunca
Nas últimas 4 semanas, com que frequência seus sintmas da asma (chiado no peito, tosse,
falta de ar, aperto no peito ou dor) acordaram você durante a noite ou de manhã mais cedo
do que de costume?
(6) Quatro ou mais noites por semana
(7) Duas ou mais noites por semana
(8) Uma vez por semana
(9) Uma ou duas vezes
(10) Nunca
Nas últimas 4 semanas, com que frequência você usou sua medicação de alívio, como o
inalador ou seu nebulizador (como por exemplo, salbutamol ou fenoterol)?
(6) Três ou mais vezes por dia
(7) Uma ou duas vezes por dia
(8) Duas ou três vezes na semana
(9) Uma vez por semana ou menos
(10) Nunca
Como você avaliaria o controle da sua asma durante as últimas quatro semanas?
(6) Não controlada
(7) Mal controlada
(8) Um pouco controlada
(9) Bem controlada
(10) Completamente controlada
Total de pontos:
> 20 : asma controlada
SCORE
126
Entre 16 e 19: parcialmente controlada
< 15 : não controlada
E. MEDICAMENTOS EM USO:
Nos últimos 12 meses, você tem utilizo algum medicamento via oral?
Sim ( )
Não ( )
Sim ( )
Não ( )
Sim ( )
Não ( )
Sim ( )
Não ( )
Há quanto tempo você tem usado esse medicamento via oral?
Qual o medicamento via oral que você tem tomado?
Qual a dosagem do medicamento via oral que você tem tomado?
Nos últimos 12 meses, você tem utilizado medicamento inalatório via
oral?
Há quanto tempo você tem usado esse medicamento inalatório via
oral?
Qual o medicamento via oral que você tem usado?
Qual a dosagem do medicamento inalatório que você tem usado?
Nos últimos 12 meses, você tem utilizado medicamento inalatório
nasal?
Qual o medicamento nasal que você tem usado?
Qual a dosagem do medicamento inalatório nasal que você tem
usado?
Nos últimos 12 meses, você tem necessitado fazer uso de algum outro
medicamento?
Qual o medicamento que você tem usado?
Qual a dosagem desse medicamento e com que frequência tem
utilizado?
127
ANEXO 3: ARTIGOS PUBLICADOS
128
ANEXO 3: ARTIGOS PUBLICADOS
ANEXO 4: ARTIGO CONCORRENDO AO PRIMEIRO LUGAR
PRÊMIO CLINICAL MEDICAL
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
ANEXO 4: ARTIGO CONCORRENDO AO PRIMEIRO LUGAR
PRÊMIO CLINICAL MEDICAL
147
UNIVERSIDADE FEDERAL DA
BAHIA
Programa de Pós-graduação em Ciências da
Saúde
Associação Entre Apneia Obstrutiva do Sono e Asma
Grave Não Controlada
Salvador
2013
148
UNIVERSIDADE FEDERAL DA
BAHIA
Programa de Pós-graduação em Ciências da
Saúde
Associação Entre Apneia Obstrutiva do Sono e Asma
Grave Não Controlada
Autores:
Iza Cristina Salles de Castro
Regina Terse Trindade-Ramos
Carla Daltro
Paula Almeida
Verônica Maria Cadena Lima
Adelmir Sousa Machado
Álvaro A. Cruz
Salvador
2013
149
I. RESUMO
Introdução: Há séculos é conhecido o agravamento dos sintomas da
asma durante a noite, assim como maior mortalidade durante a noite e
primeiras horas da manhã. Sintomas noturnos ocorrem em 60-74% dos
asmáticos e são marcadores de controle inadequado da doença. A
Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) corresponde a
obstrução parcial ou completa das vias aéreas superiores (VAS) durante
o sono, gerando hipercapnia e hipoxemia recorrentes. Além de
dessaturações mais graves, os pacientes asmáticos de difícil controle
podem ter SAOS como um mecanismo que favorece a resistência ao
tratamento. Não foi encontrado nenhum estudo na literatura da América
Latina que tenha investigado a SAOS em pacientes com asma grave.
Objetivo Principal: Investigar possível associação entre índice de apneia
e hipopneia (caracteriza SAOS), e escore do Asthma Control Test (ACT)
(questionário para avaliação do controle da asma), validado no Brasil.
Objetivo Secundário: estimar a prevalência da SAOS em pacientes com
asma grave e grupo controle. Material e Métodos: Estudo do tipo corte
transversal com 79 asmáticos graves e 50 controles. Todos foram
submetidos à aplicação de questionário, espirometria e polissonografia
noturna (adotado o índice de apneia e hipopneia (IAH) > 15 eventos/hora
para diagnóstico da SAOS). Resultados: SAOS foi diagnosticada em 34
(43%) dos asmáticos graves e em 11 (22%) do grupo controle (p=0,015).
A prevalência de SAOS foi maior no grupo com asma não controlada
150
quando comparado àquele com asma controlada (76,2% vs 31,0%; p <
0,001; RP: 2,5 IC95%: 1,6 – 3,9). Observou-se correlação inversa entre o
IAH e ACT (rS: - 0,224; p = 0,048). Conclusão: Este estudo mostrou
elevada prevalência da SAOS nos pacientes com asma grave e uma
associação positiva e estatisticamente significante entre SAOS e a
dificuldade em controlar a asma. Aqueles com SAOS têm probabilidade
2,5 vezes maior de apresentar asma não controlada quando comparados
àqueles sem SAOS.
Palavras-chaves: asma, apneia do sono, adulto.
151
I. INTRODUÇÃO
A asma é uma doença inflamatória crônica com hiperreatividade das
vias aéreas inferiores (VAI) e limitação variável ao fluxo aéreo, reversível
espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se, particularmente à
noite e pela manhã ao despertar1, causa grande morbidade e impacto socioeconômico elevado1. Estima-se um gasto anual com asma nos Estados
Unidos de 11 bilhões de dólares2. Metade desses recursos é gasta com
hospitalizações. Apenas 20% dos asmáticos têm a forma grave da doença,
porém consomem 80% dos recursos destinados à asma2. Anualmente
ocorrem cerca de 350.000 internações por asma no Brasil, constituindo-se a
quarta causa de hospitalização pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e a
terceira causa entre crianças e adultos jovens3. Em 1996, os custos do SUS
com internação por asma foram de 76 milhões de reais, e o terceiro maior
valor gasto com uma doença. Um estudo multicêntrico da asma realizado em
56 países mostrou que o Brasil encontra-se em 8º lugar, com uma
prevalência média de 20%4.
A Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) corresponde a
episódios de obstrução completa ou parcial das vias aéreas superiores
152
(VAS) que ocorrem durante o sono5. O fluxo aéreo é diminuído na hipopnéia
ou completamente interrompido na apnéia, resultando episódios
intermitentes de hipoxemia, hipercapnia, microdespertares e fragmentação
do sono5. Segundo Young et al., 1993, esta doença acomete 4% dos
homens e 2% das mulheres6.
As publicações relacionando SAOS e asma grave são raras a nível
internacional e ausentes na América Latina, logo a proposta principal deste
estudo é investigar possível associação entre índice de apneia e hipopneia,
que caracteriza a SAOS, e o escore do Asthma Control Test (ACT),
questionário utilizado para investigar o controle da asma, validado no Brasil.
II. REVISAO DE LITERATURA:
A SAOS e asma noturna são consideradas como processos distintos
que partilham sinais e sintomas semelhantes, que podem se sobrepor e se
confundirem. Essas patologias podem resultar em sono fragmentado e
sonolência
excessiva
diurna7.
Podem
manifestar-se
por
episódios
recorrentes de asfixia, tosse e falta de ar durante o sono. Ambas envolvem
despertares frequentes associadas a limitações funcionais no fluxo de ar e
aumento do esforço respiratório, com a consequente dessaturação durante o
sono8. A presença dos Distúrbios Respiratórios do Sono (DRS) e da asma
noturna no mesmo indivíduo não é incomum7. Larsson et al.7, através de
questionário constataram que 21,3% dos pacientes com queixa de sibilo
também apresentavam apnéia do sono assistida e que 17% das que tinham
diagnóstico de asma apresentavam apnéia do sono assistida. Isto pode ser
devido em parte à alta prevalência de cada doença na população em geral 7.
153
No entanto, isso também pode ser resultado da patogênese sobreposta 7.
Theodoropoulos et al.9, observaram que o ronco, em adultos, foi referido em
86% dos asmáticos, sendo que o ronco habitual mostrou associação com a
asma mais grave. Logo, tem-se observado que os sintomas de DRS são
comuns em pacientes asmáticos e se associa com a gravidade da asma.
DRS geralmente produzem efeitos adversos sobre a asma. A função
respiratória também é menor durante o sono Rapid Eye Moviment (REM),
com uma diminuição no volume corrente e da capacidade residual funcional
e maior variação respiratória, predispondo a maior labilidade na oxigenação
e ventilação10. A hipóxia intermitente na SAOS conduz a uma nova
diminuição tanto na VEF1 quanto na capacidade vital10. Pacientes com
SAOS e asma noturna apresentam pico mais baixo nas taxas de fluxo
expiratório. Sendo assim, a pressão positiva contínua nas vias aéreas
(CPAP) é altamente eficaz no tratamento da SAOS e DRS, também tem-se
mostrado melhora dos sintomas dos asmáticos que também apresentam
SAOS. Entretanto, o uso de CPAP em asmáticos e que não são apnéicos,
não tem se mostrado eficaz, além de poder prejudicar a qualidade do sono 10.
A asma se caracteriza por uma inflamação da via aérea que acarreta
limitação ao fluxo aéreo, seja através de broncoconstricção, edema de via
aérea, formação crônica de muco ou remodelamento brônquico 11. Takemura
e col.12, estudaram pacientes sem outro processo inflamatório, porém
asmáticos em uso de corticóide inalatório, e pacientes asmáticos que não
estavam usando corticóide inalatório, e observaram valores elevados da
proteína C no grupo dos pacientes asmáticos que não estavam usando o
154
corticóide inalatório. Por outro lado, pacientes com SAOS são expostos
cronicamente a hipóxia recorrente e a fragmentação do sono, apresentando
um processo inflamatório crônico de tal forma que os níveis da proteína Creativa apresentam-se elevados13. Esses estudos confirmam que ocorre
uma sobreposição do processo inflamatório entre pacientes asmáticos que
têm apneia obstrutiva do sono, o que pode vir a agravar a asma.
Com base nesses fatos, consideramos de grande importância
investigar a apneia obstrutiva do sono em pacientes com asma grave.
III. OBJETIVOS
Objetivo Principal: Investigar possível associação entre índice de apneia e
hipopneia (que caracteriza a SAOS), e escore do Asthma Control Test (ACT)
(questionário para controle da asma), validado no Brasil.
Objetivo Secundário: Estimar a prevalência da SAOS em pacientes com
asma persistente grave em um centro de referência em Salvador-Bahia.
IV. METODOLOGIA:
Desenho do estudo: prospectivo do tipo corte transversal.
Técnica de amostragem: Fizeram parte deste estudo, pacientes com
diagnóstico clínico e funcional de asma grave e inscritos no Programa para
o Controle da Asma na Bahia (ProAR), em Salvador-Ba, os quais foram
155
selecionados de forma consecutiva. Para o grupo controle foram
selecionados cônjuges dos pacientes com asma grave ou pessoas
voluntárias que faziam parte da comunidade dos pacientes.
Critérios de inclusão para o grupo asma grave: ter diagnóstico
da asma grave, estar registrado e em acompanhamento no ProAR, idade
entre 18-65 anos, responder ao questionário, permitir realização da
espirometria com prova broncodilatora e polissonografia noturna. Critérios
de Não inclusão: síndromes genéticas, doenças debilitantes, doenças
neurológicas, gestação.
Critérios de inclusão e não-inclusão para o grupo controle:
foram adotados os mesmos critérios para o grupo asma grave, no entanto
NÃO poderiam ter história de asma.
Variáveis estudadas: idade, sexo, cor, peso, altura, idade dos
primeiros sintomas da asma e dos distúrbios respiratórios do sono, idade do
diagnóstico da asma, número de hospitalizações no último ano, número de
episódios de pneumonias, medidas das espirometrias, dificuldade para
respirar à noite, sono inquieto. Variável dependente: controle da asma; e as
independentes:
idade,
sexo,
características
clínicas,
achados
da
espirometria e dados polissonográficos.
O questionário Asthma Control Test (ACT) foi validado no Brasil
por Roxo et al., e é constituído por cinco perguntas que investigam os
sintomas, uso de medicação de alívio e efeito da asma nas atividades diárias
sem a necessidade de medidas de função pulmonar14,15. Este questionário
apresenta elevada sensibilidade (93%) e especificidade (74%) para
156
discriminar a asma controlada da asma não controlada16. Consideramos a
asma parcialmente controlada como asma não controlada.
As espirometrias foram realizadas com prova farmacodinâmica para
os pacientes com asma grave, e sem prova farmacodinâmica para o grupo
controle. Para tal procedimento foi utilizado o aparelho KOKO, sendo
possível determinar Capacidade Vital Forçada (CVF), VEF 1 e Fluxo
Expiratório Forçado entre os 25 e 75% da CVF (FEF25-75%), e avaliadas após
inalação com broncodilatador, segundo normas da American Thoracic
Society e a tabela de Knudson para crianças. Foi aceito o nível percentual
de 80%, com relação aos valores previstos para altura e sexo, como limite
inferior da normalidade para os parâmetros Pico de Fluxo Expiratório (PFE),
CVF, VEF1 e relação VEF1/CVF. Para o FEF25-75%, aceitando-se o limite
inferior de 70%. Seguindo as recomendações do Global Initiative for
Asthma1.
Os pacientes com asma grave e grupo controle foram submetidos ao
estudo polissonográfico, em ambiente silencioso, com temperatura e
iluminação adequada para o exame. O exame foi conduzido durante toda a
noite em sono espontâneo, sem nenhuma sedação ou privação do mesmo e
tendo sido evitados alimentos estimulantes (café, chocolate, refrigerantes e
chá preto). A polissonografia foi realizada no Laboratório do Sono, através
de
equipamento
Eletroencefalograma
computadorizado
(EEG)
(C4-A1,
Alice
5.
C3-A2,
Foram
O2-A1
registrados:
e
O1-A2),
Eletrooculograma (EOG), e Eletromiografia (EMG) de tibiais anteriores e
mento, eletrocardiograma (ECG). Os movimentos respiratórios foram
observados através da faixa torácica e abdominal, a saturação de oxigênio
157
através de oxímetro de pulso. Também foi utilizada tanto a cânula oronasal
como o termistor para medir o fluxo oronasal em todos os pacientes, o ronco
foi medido através de um microfone colocado na região do pescoço.
Para laudar a polissonografia, foram utilizados os critérios da “The
Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology
and Technical Specifications”, American Academy of Sleep Medicine17,
2007, para estadiamento e marcacao de eventos na Polissonografia,
considerando-se os estagios do sono: Estágio W (vigília), Estágio N1,
Estágio N2, Estágio N3, Estágio R (REM). O sono sincronizado ou sono
NREM (não REM): dividindo-se em três fases ou estágios (N1, N2, N3),
segundo o aumento da profundidade deste. Para a marcação dos eventos
respiratórios foram adotadas os seguintes sensores e critérios: Apneia: o
sensor utilizado foi o termístor (termopar) oronasal. Admitindo-se uma
redução do sinal do termistor ≥ 90% da linha de base, com duração mínima
de 10 segundos, sendo que pelo menos 90% da duração do evento deveria
obedecer a este criterio de redução. Quando as apneias ou hipopneias > 10
segundos, pelo menos 9 segundos deveriam encontrar o critério de 90% de
queda da amplitude. A dessaturação não foi critério para marcação das
apneias. A apneia foi classificada de acordo com o esforço inspiratório
(medido pelas cintas) em: Apneia Obstrutiva – critérios para apneia citados
acima associados a presença de esforço inspiratório durante o período total
da ausência do fluxo aéreo.
Apneia Central – critérios para apneia citados acima associados a ausência
de esforço inspiratório durante o período total da ausência do fluxo aéreo;
Apneia Mista – critérios para apneia citados acima associados a ausência de
158
esforço inspiratório durante o período inicial do evento, seguido por
reaparecimento do esforço inspiratório na segunda parte do evento.
Hipopneia: o sensor utilizado foi o transdutor de pressão nasal (cânula
nasal), e todos os seguintes critérios: queda da amplitude do registro do
transdutor de pressão ≥ 50% da linha de base, duração mínima = 10
segundos; dessaturação ≥ 3% ou despertar associado; pelo menos 90% da
duração do evento encontra o critério de redução. Quando a hipopneia > 10
segundos, pelo menos 9 segundos deveriam encontrar o critério de 90% de
queda da amplitude. boa noite: horário que as luzes foram apagadas; bom
dia: horário que as luzes foram acessas; tempo total de registro (TTR):
tempo desde o “boa noite” até o “bom dia” (min); tempo total do sono (TTS):
tempo estagiado como N1, N2, N3 e REM (min); latência do sono: tempo
entre “boa noite” até a 1ª época de qualquer estágio do sono (min); latência
do sono REM: tempo entre a “latência do sono” e a 1ª época de sono REM
(min); tempo de vigília após o início do sono: tempo de vigília durante o TTR,
excluindo-se a “latência do sono” (min); eficiência do sono: TTS/TTR x 100
(%); tempo em cada estágio do sono (min); percentual do TTS em cada
estágio: tempo em cada estágio do sono (min)/TTS x 100; número de
despertares; índice de despertares: (número de despertares x 60)/TTS;
número total de despertares relacionados ao esforço respiratório; número
total de dessaturações de O2 ≥ 3% ou ≥ 4%; índice de dessaturações de O2
≥ 3% ou ≥ 4%. O despertar foi marcado durante estágios N1, N2, N3 ou R
diante de uma alteração abrupta da frequência do EEG incluindo alfa, teta
e/ou frequências maiores que 16 Hz (mas, não fusos) por um período de
pelo menos 3 segundos, com pelo menos 10 segundos de sono estável,
159
precedendo a alteração. Para a marcação de despertar durante REM foi
considerado, também, um aumento concomitante no EMG submentoniano
durando pelo menos 1 segundo. O índice total de despertares corresponde
ao número de microdespertares dividido pelo número total de horas de sono.
O índice de apneia e hipopneia obstrutiva do sono foi definido como número
de apneias obstrutivas e hiponeias obstrutivas.
O paciente foi considerado como apneico quendo o índice de apneia
e hipopneia obstrutiva do sono > 15 eventos/hora de sono.
Ética em pesquisa: Projeto aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisas da Universidade Federal da Bahia (Parecer 088/2010). O
paciente ao concordar em participar do trabalho deverá assinar termo de
consentimento livre e esclarecido. Pacientes com apneia obstrutiva do sono
estão sendo tratados e acompanhados pela Dra Iza Cristina Salles de
Castro.
Análise estatística: Para o cálculo do tamanho amostral da
Prevalência da SAOS em pacientes com asma grave foi utilizado o programa
Pepi-Sample e os seguintes parâmetros: nível de confiança de 95%,
prevalência estimada para SAOS em pacientes com asma persistente grave:
20%, população de onde será retirada a amostra de aproximadamente 2000
pacientes com asma grave cadastrados no PROAR; 10% como diferença
aceitável da prevalência. Então, para responder aos objetivos, o tamanho
amostral foi de 60 pacientes, considerando a possibilidade de 10% de
perdas, logo a amostra calculada foi de 66 pacientes. Para o grupo controle
160
foram convidados 50 pessoas que fossem cônjuges ou acompanhantes que
não fossem co-sanguíneos e sem história de asma.
Para tabulação e análise dos dados foi utilizado o programa
estatístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). As variáveis
quantitativas foram (AIQ). As variáveis qualitativas foram expressas através
de frequências simples e relativas. Para comparação de duas médias foram
utilizados os testes t de Student ou Mann-Whitney. Para comparação de
proporções foi utilizado teste do Qui-quadrado ou teste exato de Fisher. Para
testar a correlação entre as variáveis foi utilizado teste de Spearman. A
medida de associação utilizada foi a razão de prevalência e seu respectivo
intervalo de confiança. Foram considerados significantes valores de p <
0,05.
V. RESULTADOS
Foram selecionados 79 pacientes com asma grave e 50 controles
(sem asma). De acordo com os critérios de classificação da asma pelo
GINA, 61 pacientes (77,2%) tinham asma não controlada, apesar do
tratamento adequado, em acordo com os critérios das diretrizes; e 18
(22,8%) tinham asma controlada. Os dados demográficos, características
clínicas, espirométricas dos pacientes adultos com asma grave e grupo
controle estão representadas na Tabela 1.
161
Tabela 1 – Dados demográficos, características clínicas e espirométricas dos pacientes adultos com asma
grave e grupo controle
Variáveis
Pacientes com asma
Grupo controle
Valor p
(n=79)
(n=50)
56(11)
52(12)
0,097
Sexo feminino,%
65 (82)
36 (72)
0,188
29(5)
28(5)
0,352
36 (3)
36(5)
0,896
IMC, média (DP), kg/m
2
Circunferência cervical, média (DP),cm
Circunferência abdominal, média(DP),cm
95(12)
96(11)
0,647
3.190(3.190 -5.268)
4.682(3.640-7.141)
<0,001
36 (46)
26 (52)
0,476
CVF %, (mediana/quartis)
80(66-92)
95(86-103)
<0,001
VEF1, %, (mediana/quartis)
66(54-81)
96(84-103)
<0,001
19 (24)
3 (6)
0,008
2 (3)
1 (2)
0,845
Renda familiar anual (US$)
(mediana/quartis)
Pneumonia (últimos 12 meses), No(%)
IMC= índice de massa corpórea; PA: pressão arterial; VEF1: volume expiratório forçado no primeiro segundo;
CVF: capacidade vital forçada.
A tabela 2 compara os dados demográficos, características clínicas e
espirométricas dos 79 pacientes adultos com asma grave controlada e não
controlada.
Tabela 2– Dados demográficos, características clínicas e espirométricas dos pacientes adultos com asma grave
Variável
Asma controlada com
tratamento
apesar do tratamento
(N=58)
(N=21)
54,7(11,0)
56,4(1,6)
Valor p
0,566
Sexo feminino, n (% )
49 (84,5)
16 (76,2)
0,394
28,7 (5,2)
29,8(5,3)
0,421
Circunferência cervical, média (DP),cm
35,8 (3,5)
37,3 (2,9)
0,070
Circunferência abdominal, média(DP),cm
Renda familiar anual (US$)
(mediana/quartis)
Idade início da asma, (mediana/quartis),anos
93,7 (11,7)
99,4(10,3)
0,042
3.184 (3.348- 5.853)
3.190 (3.190- 3.804)
0,344
25 (10 -39)
21 (11- 30)
0,398
28 (48,2)
8 (38,1)
0,422
Pacientes rinite crônica, No.(%)
57 (98,3)
21(100,0)
1,000
ACT escore, média (DP)
22,0 (2,6)
13,4 (3,6)
<0,001
CVF% , (mediana/quartis)
82 (68-94)
76 (60-84)
0,571
VEF1, %, (mediana/quartis)
66 (56-81)
61 (52-72)
0,602
9 (15.5)
10 (47,6)
0,006
0 (0)
2 (9,5)
0,017
Pneumonia (últimos 12 meses), No(%)
IMC= índice de massa corpórea; PA: pressão arterial; VEF1: volume expiratório forçado no primeiro segundo;
CVF: capacidade vital forçada.
162
A síndrome da apneia obstrutiva do sono foi observada em 34 (43%) dos
pacientes adultos com asma grave e em 11 (22%) dos pacientes adultos do
grupo controle (p=0,015). A tabela 3 compara as variáveis polissonográficos
entre os pacientes com asma grave e grupo controle.
Tabela 3 – Dados polissonográficos dos pacientes adultos com asma grave e grupo controle
Variáveis
Pacientes com asma
Grupo controle
(n=79)
(n=50)
Valor p
Latência sono, (mediana/quartis),min
10 (2 - 27)
7 ( 0,5 – 18)
0,353
Latência REM, (mediana/quartis),min
106 (67 – 199)
103 (66 – 162)
0,458
336 + 80
316 + 75
0,159
Eficiência do sono, média (DP),%
78 + 13
74 + 15
0,195
1,7 (0,6 – 4,5)
1,5 (0,6 – 2,4)
0,134
59 + 16
63 + 12
0,102
Sono N3 (% TTS),(mediana/quartis),min
15,3 (8,1 – 20,7)
16,1 (9,8 – 22,2)
0,837
Sono REM (% TTS),(mediana/quartis),min
21 (11,5 – 28,6)
19,3 (13,7 24,6)
0,432
68,8 (33,6 – 102,4)
69,1 (45,5 – 112)
0,378
Número despertares (mediana/quartis)
75 (57 – 117)
61 (38,5 – 108)
0,113
Total eventos respiratórios (mediana/quartis)
49 (15 – 99)
15 (6,7 – 77)
0,024
Índice Apneia e Hipopneia, (mediana/quartis)
8,3 (2,8 – 19,8)
3 (1,3 – 13,7)
0,727
Saturação basal O2, média (DP)
95 + 1
96 + 2
0,123
Saturação mínima O2, média (DP)
86 + 7
89 + 6
0,101
10 (2 – 24)
0 (0 – 4)
0,000
Sono N1 (% TTS),(mediana/quartis)
Sono N2 (% TTS), média (DP),%
Tempo acordado após adormecer
(mediana/quartis),min
Número de dessaturações, média (DP)
MC= índice de massa corpórea; TTS: tempo total de sono ; REM: Rapid eye moviment ; O2 = oxigênio.
Comparando os grupos com asma grave controlada e não controlada
observou-se maior frequência de SAOS no grupo com asma grave não
controlada (31% vs 76,2%; p<0,001). A tabela 4 compara as variáveis
polissonográficas entre os pacientes com asma grave controlada e não
controlada.
163
Tabela 4 – Dados polissonográficos dos pacientes adultos com asma controlada e não controlada
Asma Controlada
Asma Não(n=58)
Variáveis
controlada
(n=21)
Latência sono, (mediana/quartis),min
10 ( 1,3 - 28)
12 ( 3 – 22)
Valor p
0,978
Latência REM, (mediana/quartis),min
105 ( 68 – 199)
111 ( 66 – 214)
0,706
332 + 83
346 + 71
0,480
Eficiência do sono, média (DP),%
77 + 13
78 + 13
0,830
Sono N1 (% TTS),(mediana/quartis)
2,3 ( 1 – 4,9)
1 (0,4 – 1,9)
0,027
Sono N2 (% TTS), média (DP),%
57 + 14
66 + 18
0,032
Sono N3 (% TTS),(mediana/quartis),min
16,8 (8,5 – 22,6)
10,9 (7,4 – 17,8)
0,051
Sono REM (% TTS),(mediana/quartis),min
21,8 (14,2 – 28,1)
13,3 (10,5 – 33,6)
0,239
62 (31 – 103)
74 (39,3 – 102)
0,594
Número despertares (mediana/quartis)
69 (51 – 95)
97 (72 – 133,5)
0,017
Total eventos respiratórios (mediana/quartis)
35 (11 – 82)
93 (49 – 127)
0,005
Índice Apneia e Hipopneia, (mediana/quartis)
5,3 (2 – 15)
16,7 (10,7 – 25,1)
0,004
Saturação basal O2, média (DP)
95 + 2
95 + 1
0,579
Saturação mínima O2, média (DP)
87 + 7
86 + 6
0,941
Número de dessaturações, média (DP)
9 (0 – 20)
24 (8 – 52)
0,009
(mediana/quartis),min
Observou-se correlação inversa entre o IAH e o ACT (rs= - 0,224; p = 0,048),
conforme gráfico 1.
164
Gráfico 4: Gráfico Scater plot da correlação entre asthma control teste e índice de apneia e hipopneia
VI.DISCUSSÃO
VI.1. Prevalência da SAOS em pacientes com asma grave
Este é o primeiro estudo realizado na América Latina que avalia a
Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono em pacientes com asma grave e
observou-se uma alta prevalência desta síndrome neste grupo.
Esse
resultado reflete a prevalência de uma população geral de um centro de
referência em asma grave, que investigou a apneia obstrutiva do sono,
através da polissonografia noturna, realizada em laboratório do sono sob a
supervisão de técnico especializado. Resultado semelhante foi obtido por
Yigla, et al18. quando selecionaram 22 pacientes com asma grave,
realizaram polissonografia noturna em laboratório do sono, consideraram
RDI > 20 episódios/hora de sono para definir SAOS, e observaram que 9
(40,9%) pacientes com asma grave tiveram diagnóstico de SAOS.
165
Em outro estudo Julien et al.19, selecionaram pacientes adultos com
asma leve, moderada e grave, para realizarem a polissonografia domiciliar.
Pacientes com asma grave tiveram IAH = 23,6 + 1,8 eventos/hora; asma
moderada de IAH = 19,5 + 3.3 eventos/hora; e para a asma leve o IAH = 9,9
+ 1,07 eventos/hora (p < 0,001). Ao caracterizarem a apneia obstrutiva do
sono através do IAH > 5 eventos/hora de sono associada a Escala de
Epworth > 11, observaram que 50% pacientes com asma grave tiveram
diagnóstico de apneia obstrutiva do sono. Julien et al.19, optaram pela
polissonografia domiciliar, no entanto, esta modalidade caracteriza-se pela
realização do estudo do sono sem a supervisão de um profissional
treinado20. A American Academy of Sleep Medicine, em 2007, a contraindicação para a realização da polissonografia domiciliar em pacientes com
sintomas de SAOS associados a comorbidades21. Ciftci et al.10, realizaram
estudo com 43 pacientes adultos com sintomas noturnos da asma,
independente da gravidade, em uso das medicações preconizadas pelo
Global Initiative for Asthma e que há pelo menos seis meses apresentavam
queixa de ronco. De acordo com a polissonografia, dezenove dos 21
pacientes com SAOS, apresentaram IAH > 15.
Larsson et al.7, realizaram entrevista estruturada, exames clínicos,
além de testes de função pulmonar e polissonografia noturna em 46
pacientes com história de tosse crônica, expectoração ou chiado recorrente.
Desses, 52% tinham história de ronco e apresentaram IAH > 10
eventos/hora. Dos pacientes que tinham queixa de sibilância, foi observado
166
que 21,3% apresentavam apneia do sono e que 17% dos que tinham
diagnóstico de asma apresentavam apneia do sono.
Dessa forma, os achados do presente estudo convergem para a
orientação do National Asthma Education and Prevention Program Expert
Panel Report 3 que recomenda a investigação para a SAOS em pacientes
com asma grave não-controlada22.
VI.2 Associação Entre Apneia Obstrutiva do Sono e Controle
Inadequado da Asma Grave
No presente estudo, observou-se que os indivíduos com asma grave
não controlada apresentavam uma maior frequência de SAOS quando
comparado àqueles com asma sob controle. São várias as hipóteses que
tentam justificar a elevada prevalência da SAOS em pacientes asmáticos,
uma delas é o fato de que a SAOS e a asma noturna estão comumente
associadas com a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), que também,
pode se manifestar de forma mais acentuada à noite e resultar em sintomas
similares, independente desses transtornos23. Estas 3 entidades podem
apresentar sintomas comuns e manifestações sinérgicas, compartilhando
etiologias em comum, cada uma contribuindo com a presença e gravidade
da outra
23,24
. A DRGE pode resultar em consequências nas VAS e
inflamação das vias aéreas inferiores (VAI). O aumento da pressão negativa
inspiratória gerada para superar a obstrução da VAS durante os episódios
de apnéia podem precipitar o refluxo gástrico25. A SAOS geralmente
167
associa-se a respiração bucal, podendo levar a inspiração do ar seco e
broncoconstricção posterior. Em suma, cada distúrbio pode causar ou
agravar o outro26.
No presente estudo foi observado correlação inversa entre o IAH e o
ACT. Tem sido sugerido que asma e corticosteróides inalados podem
resultar em disfunção dos músculos da faringe, predispondo à obstrução das
VAS9. Teodorescu et al.9, quando avaliaram pacientes asmáticos que faziam
uso regular de corticóide inalatório em baixas doses, observaram que estes
apresentaram 2,29 mais chances de desenvolver SAOS do que pacientes
que não usavam corticóide inalatório; aqueles que faziam uso de doses
médias de corticóide inalatório, a chance aumentou para 3,67; e quando
faziam uso de altas doses de corticoide inalatório a chance aumentou para
5,43. Teodorescu et al.9, afirmaram que as associações entre as doses de
corticóide inalatório e a SAOS, podem estar relacionadas com os conhecidos
efeitos adversos dos corticosteróides. Os corticóides inalatórios podem ser
fator risco para a ocorrência de miopatias a nível da via aérea superior 27,28.
Os autores hipotetizaram que os corticóides inalatórios em pacientes com
asma poderiam comprometer os músculos dilatadores das vias aéreas
superiores, funcionando como facilitador para a SAOS 29. Esses mesmos
autores constataram que o risco de desenvolver SAOS é inversamente
proporcional ao volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1)9.
Uma das limitações do nosso estudo refere-se ao pequeno tamanho
amostral, pois selecionamos pacientes com asma grave que corresponde a
cerca de 10% dos pacientes que têm asma, mas enfatizamos a relevância
deste estudo pois esta classe de pacientes com asma consome cerca de
168
80% dos recursos destinados a asma2. Apesar do presente estudo não ter
como objetivo averiguar o comprometimento da atividade muscular das vias
aéreas superiores em pacientes com asma grave, a qual pode estar
relacionada com a ação dos corticoides inalatórios ou por possível
neuropatia ocasionada pela apneia obstrutiva do sono, chamamos a atenção
para a necessidade de investigações futuras para melhor elucidação desses
pontos que podem interferir no controle da asma.
VII.CONCLUSÃO:
Este estudo mostrou elevada prevalência da SAOS nos pacientes
com asma grave e uma associação positiva e estatisticamente
significante entre SAOS e a dificuldade em controlar a asma. Aqueles
com SAOS têm probabilidade 2,5 vezes maior de apresentar asma não
controlada quando comparados àqueles sem SAOS.
VIII. AGRADECIMENTOS:
Agradecemos aos graduandos de medicina da Universidade Federal
da Bahia, as fonoaudiólogas da Pós-graduação da União Metropolitana de
Educação e Cultura, e a Equipe do ProAR.
169
IX. FONTE DE FINANCIAMENTO:
FAPESB (Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado da
Bahia)
CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de
Nível Superior)
X. REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
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